Prise en charge de la douleur du cancer chez l`adulte

Prise en charge de la douleur du cancer chez l`adulte
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Prise en charge de la douleur du
cancer chez l’adulte
Copyright AFSOS, version validée le 07/12/2012
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Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Coordination
Évelyne ARBIOL (Centre Léon Bérard, Lyon); Henry NAHAPETIAN (Hopital des Charmettes, Lyon); Nicole VUILLEMIN
(ONCOLOR), Ivan KRAKOWSKI (Centre Alexis Vautrin, Nancy)
Membres du groupe de travail
Évelyne ARBIOL (Centre Léon Bérard, Lyon); Pierre BASSET (CH Chambéry); Leïla BEN ABDESSELEM (Réseau
Espace Santé Cancer); Isabelle BLANCHET (CH Montélimar); Olivier BREDEAU (CH Roanne); Patricia BOULOT (CH
Trévoux ); Laurent CHASSIGNOL (RRC-RA); Gisèle CHVETZOFF (Centre Léon Bérard, Lyon); Ghizlaine
BOUTENBAT (ONCOLOR); Fabien BROCARD (ONCOLOR); Roselyne CREUX (CH Privas); Martine DUCLAUX (CH
Montélimar); Sophie GUJARRO (RRC-RA); Isabelle KLEIN (ONCOLOR); Ivan KRAKOWSKY (Centre Alexis Vautrin,
Nancy); Sylvie LABAYE (Centre médical Spécialisé Praz Coutant ); Hélène LABROSSE (réseau Espace Santé
Cancer); Dominique LAVILLAT (ONCOLOR); Violette MORALES (CH Vienne); Henry NAHAPETIAN (Hopital des
Charmettes, Lyon); Angeline NUE (ONCOLOR); Colette PEYRARD (CH Vienne); Bernadette RENAUD (HAD Soins et
Santé, Lyon); Hubert ROUSSELOT (ONCOLOR) ; Anne Marie SABY (CH Val d’Ardèche); Monique SUPIOT (RRCRA); Gilles VILLOT (Centre médical Spécialisé Praz Coutant ) ; Nicole VUILLEMIN (ONCOLOR).
Contributeurs (participants aux ateliers des J2R du 06/12/2012)
Delphine BAUDOUIN (CH Aix en Provence); Valérie BIES (CH Tarbes); Sandrine BOULIN (ONCOPACA); Patricia
BOULOT (CH Trévoux); Karine DANNO (Ste Foy Les Lyon); Etienne DUFLOT (Nancy); Elisabeth ESQUERRE (Bagnères
de Bigorre); Angela EVERS (ONCOPACA); Sylvaine GUIBERTEAU (Saint Denis); Michelle KUSZ-MONFORT (Nancy);
Didier MAYEUR (CH Versailles); Philippe POULAIN (CH Tarbes); Rachel PYSNIAK (CHU Saint Etienne); Stéphanie
RANQUE GARNIER (CHU Timone, Marseille); Adib SIHAM (CHU Saint Etienne); Véronique TEQUI (Centre Léon Bérard,
Lyon)
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Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Justification / Sommaire du référentiel
•Ce référentiel présente les principes de prise en charge des douleurs chez l'adulte porteur d'une tumeur ou d'une
hémopathie maligne.
• La stratégie de prise en charge dépend de la nature cancéreuse ou non de la douleur et de son mécanisme
d'action. Elle s'appuie sur une phase d'évaluation et différents types de traitements (médicamenteux spécifique ou
non , radiothérapie antalgique , techniques interventionnelles , psychothérapie, etc.).
• « La qualité et l’efficacité de la prise en charge de la douleur sont évaluées à périodicité définie sur le plan
institutionnel et la traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier du patient est assurée. ».
Douleur nociceptive
8
Douleur neuropathique
29
Techniques complémentaires pouvant avoir un effet antalgique
36
Annexes
41
Références bibliographiques
74
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Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Pour mesurer une même dimension
(intensité de la douleur), utilisez la
même échelle lors d’évaluation initiale
et du suivi.
La présentation d’une échelle au
patient doit être faite de manière
relativement
standardisée,
avec
suffisamment d’explications et après
s’être
assuré
de
la
bonne
compréhension du patient.
Le patient à mal
Préconisation : évaluation
• Interrogatoire :
- Historique, caractère, intensité, localisation,
- Évaluation de la douleur par des échelles d’autoévaluation : EVA, EN, EVS, QDSA
abrégé, DN4, NPSI ( pages 43 à 51) ou d’hétéroévaluation :personne âgée non
communicante : DOLOPLUS2, ECPA et ALGOPLUS : ( pages 52 à 58)
- Traitements actuels de la douleur.
•
•
•
•
Examen clinique (neurologique +++)
+/- examens biologiques, explorations et imagerie à visée diagnostique.
Évaluation de l’état psycho-socio-familial.
Retentissement sur la qualité de vie (QLQ-C30), dans le cadre d’études cliniques (recherche)
ou d’évaluation oncogériatrique : pas de score.
Douleur en rapport avec le cancer ?
oui
non
•
Préconisation
• Avis oncologique de principe pour traitement
spécifique, éventuellement en RCP,
• Associer à la sémiologie de la douleur.
Douleur liée aux actes invasifs,
• Douleur iatrogène,
• Douleur d’autres causes.
Douleurs mixtes
Douleur nociceptive
 page 5
Douleur
neuropathique
 page 29
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Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Douleur nociceptive
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Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Douleur nociceptive
Table des matières
Définition, principes de traitement
7
Traitements de la douleur nociceptive
8
Rotation des opioïdes
14
Conversion d’un opioïde à un autre
15
Planification des relais
16
Prise en charge des accès douloureux paroxystiques
21
Gestion des effets indésirables des opioïdes
24
Prise en charge d’un surdosage d’opioïde
25
Arrêt d’un traitement par opioïdes per os
26
Prise en charge des douleurs induites ou provoquées
27
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Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Le patient a mal
Définition
Ces douleurs correspondent à une activation des voies de la douleur à partir des nocicepteurs par une stimulation nociceptive
(lésion tissulaire). Le fonctionnement du système nerveux reste intact.
Elles correspondent à un excès de stimulation des terminaisons libres ou des récepteurs.
Ces douleurs répondent habituellement aux antalgiques.
Remarque : les douleurs sont souvent mixtes associant une composante nociceptive et neuropathique.
Principes de traitement
« Le traitement antalgique médicamenteux des douleurs nociceptives chez le malade cancéreux s’appuie en grande partie sur
les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS-WHO). Ces recommandations OMS ont connu une certaine
adaptation depuis leur 1ère adaptation en langue anglaise en 1986 (ORGANISATIONMON1986). »
Les traitements spécifiques oncologiques (chirurgie, chimiothérapie, hormonothérapie, immunothérapie radiothérapie) ont un
rôle en tant que traitement symptomatique dans le traitement de la douleur tout au long de la prise en charge, quel que soit le
stade de la maladie; par leur action antitumorale. Même en phase palliative, un avis oncologique peut être envisagé.
Les recommandations de l’OMS :
- prescription par voie orale,
- prescription à intervalles réguliers,
- prescription en respectant l’échelle de l’OMS à 3 niveaux,
- prescription personnalisée,
- prescription avec un constant souci du détail.
L’échelle OMS à 3 niveaux représente une méthode simple, efficace pour assurer une prise en charge de la douleur cancéreuse
(ORGANISATIONMON1997). L’utilisation de coantalgiques doit être envisagée systématiquement à chaque niveau de l’échelle.
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Traitement de la douleur
nociceptive
 page 8
7
* Les chiffres associés à l’EVA ne sont
qu’indicatifs.
C’est l’approche clinique qui doit guider la
décision thérapeutique.
EVA* ≤ 30
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Traitement de la douleur nociceptive
30 < EVA ≤ 70
 page 9
EVA > 70
 page 10
Palier I de l’OMS : non opioïdes
• Paracétamol,
• +/- coantalgiques : AINS,
antispasmodiques, anxiolytiques,
corticoïdes et myorelaxants  page
62
Maladie hyperalgique
Préconisation
• Titration morphine IV
 page 63
• Avis d’experts.
Douleur soulagée après 24 heures ?
oui
Préconisation
Surveillance : réévaluation
régulière de la douleur et de
l’efficacité du traitement.
non
Préconisation
Réévaluation.
30 < EVA ≤ 70
 page 9
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•
•
•
•

Adaptation individuelle des doses,
Administration selon un horaire fixe,
Évaluation de l’efficacité,
Informer le patient des objectifs du traitement des
effets indésirables, de leur prévention.
8
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Traitement de la douleur nociceptive : 30 < EVA ≤ 70
Palier II de l’OMS : opioïdes faibles  page 59
+/- palier I
+/- coantalgiques  page 62
• Codéine +/- paracétamol,
• Tramadol +/- paracétamol,
• Opium +/- paracétamol.
Douleur soulagée après 24 heures ?
oui
non
Préconisation
Surveillance : réévaluation
régulière de la douleur et de
l’efficacité du traitement.
Préconisation
Réévaluation.
EVA > 70
 page 10
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9
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Traitement de la douleur nociceptive : EVA > 70
Palier III de l’OMS : opioïdes forts  pages 60 et 61
+/- palier I
+/- coantalgiques  page 62
•
•
•
•
Morphine,
Fentanyl,
Oxycodone,
Hydromorphone.
Douleur soulagée ?
oui
Préconisation
• Vérification de l’observation du traitement,
• Surveillance : réévaluation régulière de
l’efficacité du traitement.
non
Patient hyperalgique
Maladie
hyperalgique
 page 8
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Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Traitement de la douleur nociceptive : Mise en route
d’un traitement opioïde
Préconisation

Si le patient prend régulièrement plus de 3 à 4 doses supplémentaires réparties dans la journée (hors douleur des
soins), ces interdoses doivent être intégrées dans la dose totale quotidienne de morphine après 1 à 2 jours de
traitement. Cette intégration se fera de façon individuelle en tenant compte de l’efficacité du traitement.
• La morphine libération prolongée (LP) n’est pas recommandée d’emblée chez les personnes fragiles *. Néanmoins, si elle
est utilisée, les posologies seront réduites de moitié et/ou espacées.
* Sont considérés comme des malades « fragiles » par le groupe d’experts, les malades présentant une ou a fortiori plusieurs
des caractéristiques suivantes : grand âge, mauvais état général (par exemple : performance status OMS égal ou supérieur à
3), insuffisance rénale ou hépatique, hypoprotidémie …
•
En matière de prescription, la prise en compte de ces caractéristiques obéit au respect du principe de sécurité.
• Une auto-évaluation (notamment à domicile) ou une hétéro-évaluation quotidienne, voire pluriquotidienne, est nécessaire
afin de juger de l’efficacité antalgique et de détecter les effets indésirables.
• La morphine à libération immédiate (LI) doit être prescrite parallèlement pour la prévention et le contrôle des accès
douloureux prévisibles ou non prévisibles (interdoses).
Mise en route d’un traitement
opioïde : l’exemple de la morphine
 page 12
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Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Mise en route d’un traitement opioïde : l’exemple de
la morphine
Douleur soulagée ?
oui
non
Préconisation
La dose de départ est de 10 mg par prise toutes
les 4 heures. Cette dose est également
recommandée en cas de recours d’emblée au
niveau 3 OMS pour des douleurs très intenses.
Cela correspond à une dose totale de 60 mg
par jour de morphine.
Préconisation
Morphine LP : 30 mg matin et soir après
un passage par un niveau 2 OMS bien
conduit. Cette dose est également
recommandée en cas de recours
d’emblée au niveau 3 OMS pour des
douleurs très intenses.
Douleur soulagée ?
oui
Préconisation
• Poursuite du traitement.
• Après 2 à 3 jours, si les malades
sont équilibrés sous morphine LI, il
est recommandé de prescrire une
morphine LP. La dose quotidienne
totale doit être répartie en une
prise toutes les 12 heures
(MOSCONTIN®, SKENAN®).
non
Préconisation
Le malade peut prendre une dose de 5 à
10 mg (environ 10 % de la dose
journalière) toutes les heures sans
dépasser 4 prises successives en 4 heures
avant d’en référer au médecin.
Poursuite du
traitement
 page 13
Douleur soulagée ?
oui
non
Patient hyperalgique
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Préconisation
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Réévaluation en hospitalisation est nécessaire.
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Poursuite du traitement
Douleur soulagée ?
oui
Préconisation
Titration ultérieure :
Il peut être nécessaire d’augmenter ultérieurement la dose de
morphine. La mise à disposition de forme LI permet une augmentation
plus fine que l’augmentation des doses par paliers d’environ 50 %
recommandée par l’OMS [ORGANISATIONMON1997]. Aujourd’hui, la
morphine LI permet une adaptation du traitement plus rapide et plus
sûre. Si le malade doit prendre régulièrement plus de 3 à 4 interdoses
par jour (interdoses de 10 % de la dose journalière; hors douleurs des
soins), ces interdoses doivent être intégrées dans la dose totale
quotidienne de morphine après 2 à 3 jours environ.
Si le malade est totalement soulagé mais que les effets indésirables
sont trop gênants, il faut se poser la question d’une diminution de la
dose de morphine à libération prolongée.
Dans tous les cas, chez un malade traité auparavant par un autre
opioïde fort, la dose de départ doit être adaptée en tenant compte des
coefficients de conversion de doses équiantalgiques.
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non
Préconisation
• Vérification de l’observance du traitement,
• Identifier
la
présence
d’une
composante
neuropathique et la traiter,
• Revoir les traitements coantalgiques,
• Evaluer la composante anxio-dépressive,
• Effectuer soit :
- une rotation d’opioïdes par changement de la
molécule,
- changer de voie d’administration de l’opioïde.
Rotation des opioïdes
 page 14
13
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Rotation des opioïdes
Définition
La rotation des opioïdes se définit par le changement d’un opioïde par un autre et se pratique en cas de diminution du ratio
bénéfice / risque.
Indications
• Survenue d’effets indésirables rebelles (en particulier : troubles des fonctions cognitives, hallucinations, myoclonies et
nausées), malgré un traitement symptomatique adéquat (le plus souvent lors de fortes doses d’opioïdes).
• Survenue exceptionnelle d’un phénomène de résistance aux opioïdes, défini non seulement par une absence d’efficacité de
l’opioïde, mais également par une absence d’effet indésirable malgré une augmentation massive et rapide des doses de
l’opioïde.
Réalisations
• Il est possible de réaliser une rotation des opioïdes entre tous les agonistes purs : morphine, fentanyl, hydromorphone,
oxycodone.
• Pour réaliser une rotation, il n’existe pas de critères de choix validés permettant de privilégier l’ordre ou le choix des opioïdes
en dehors des précautions d’emploi et contre – indications de chacun.
• La rotation doit tenir compte des doses équiantalgiques, mais il est toujours conseillé de privilégier la sécurité à la rapidité
d’action en prenant la valeur la plus faible des coefficients de conversion.
• Les études récentes montrent qu’il faut être prudent lors de l’utilisation des tables d’équiantalgique.
Conversion d’un opioïde
à un autre
 page 15
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14
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Conversion d’un opioïde à un autre
 Avant d’effectuer une
conversion il est important
de considérer :
• La présence d’insuffisance
hépatique ou rénale,
• Le sexe, l’âge, la race
(données génétiques),
• Les variations individuelles.
Préconisation
• Calculer la posologie du nouvel opioïde à partir d’une table
d’équiantalgie  page 66
• La réduction de 25 % ou 50 % tiendra compte de l’état clinique
du patient et de la dose de l’opioïde initial.
Etat clinique du patient : fragile, jeune
âge, personne âgée ?
oui
non
Préconisation
Réduction de 50 % de la valeur de
conversion.
Préconisation
Réduction de 25 % de la conversion
proposée.
Préconisation
• Réévaluer l’intensité de la douleur, l’efficacité du traitement, les
caractéristiques du patient. Un second ajustement +/- 15 à 30 %
peut être nécessaire.
• Appliquer les stratégies de réévaluation et de titration : en
augmentant les doses si besoin par paliers de 10 % par jour.
Maniement de la
morphine
 pages 64 et 65
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Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Planification des relais
Morphine injectable PSE ou PCA (IV ou SC) vers une morphine orale LP
Arrêt morphine
continue injectable
Morphine continue
(IV ou SC)
Dose équianalgésique
H0
H2
Morphine
orale LP
1ère prise
Morphine LP
H 12
Préconisations
A partir de H2
• Interdose morphine LI orale
(1/10 à 1/6 de la dose totale des 24 h
équivalence orale)
• Intervalle minimum entre 2 prises : 1 h
maximum 4 doses en 4 h.
• Si EVA reste > 30, pas d’interdose
supplémentaires.Appeler le médecin
Morphine orale LP
2ème prise
Morphine injectable PSE ou PCA (IV ou SC) vers patch de Fentanyl TTS
Morphine continue
(IV ou SC) + bolus
100 %
Morphine
50 %
Morphin
e
Arrêt
Morphin
e
Dose équianalgésique
H0
H6
H 12
Fentanyl TTS
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1er patch
Préconisations
A partir de H12
• Si EVA > 30, interdoses morphine LI orale
(1/10 à 1/6 de la dose totale des 24 h
équivalence orale)
• Intervalle minimum entre 2 prises : 1 h
maximum 4 doses en 4 h
• Si EVA reste > 30, pas d’interdoses
supplémentaires.Appeler le médecin
H 72
2ème
patch
16
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Planification des relais
Fentanyl TTS vers morphinique LP
Enlever le
patch
Fentanyl TTS
H0
Dose équianalgésique
H 12
Préconisations
A partir de H0
• Si EVA > 30, interdoses morphine LI (1/10 à 1/6 de la dose
totale des 24 h équivalence orale)
• Intervalle minimum entre 2 prises : 1 h maximum 4 doses
en 4 h
• Si EVA reste > 30, pas d’interdoses supplémentaires.
Appeler le médecin
Morphine LP
Morphine LP,
dose
équianalgésique
pour 12 h
Fentanyl TTS vers morphinique injectable PCA ou PSE (IV ou SC)
Fentanyl TTS
Retrait
patch
H0
Morphine
injectable
oulePCA
Copyright AFSOS, versionPSE
validée
07/12/2012
Mode
seul
* En l’absence d’un débit continu
pendant les 12 premières heures et
en raison du risque d’obstruction de
la voie veineuse centrale, il est
recommandé de faire une perfusion
d’hydratation en parallèle.
H6
bolus*
Début du débit
continu : 50 % de la
dose équivalence +
bolus à la demande
Réévaluation régulière de la
douleur du patient et
réadaptation des doses .
H 12
100 % de la dose
équivalence + bolus à la
demande
17
Planification des relais
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Fentanyl TTS vers morphinique LP
Enlever le
patch
Fentanyl TTS
H0
Dose équianalgésique
H 12
Préconisations
A partir de H0
• Si EVA > 30, interdoses morphine LI (1/10 à 1/6 de la dose
totale des 24 h équivalence orale)
• Intervalle minimum entre 2 prises : 1 h maximum 4 doses
en 4 h
• Si EVA reste > 30, pas d’interdoses supplémentaires.
Appeler le médecin
Morphine LP
Morphine LP,
dose
équianalgésique
pour 12 h
Fentanyl TTS vers morphinique injectable PCA ou PSE (IV ou SC)
Fentanyl TTS
Retrait
patch
H0
Morphine
injectable
PSE ou PCA
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Mode bolus*
seul
* En l’absence d’un débit continu
pendant les 12 premières heures et
en raison du risque d’obstruction de
la voie veineuse centrale, il est
recommandé de faire une perfusion
d’hydratation en parallèle.
H6
Début du débit
continu : 50 % de la
dose équivalence +
bolus à la demande
 Réévaluation régulière de la
douleur du patient et
réadaptation des doses .
H 12
100 % de la dose
équivalence + bolus à la
demande
18
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Les accès douloureux paroxystiques
Définitions
L’accès douloureux paroxystique est une exacerbation passagère d’une douleur chronique par ailleurs contrôlée par un traitement de fond (AMM)
En cancérologie, on distingue selon leur évolution dans le temps:
o
La douleur de fond, douleur continue : douleur présente au moins 12 heures par jour ou nécessitant un traitement de fond pendant au
moins la moitié des jours de la semaine. Elle est jugée contrôlée lorsqu’elle n’est plus perçue comme habituellement intense par le patient.
Un traitement de fond peut être considéré comme efficace lorsque (SOR 2002) :
• La douleur de fond est absente ou d’intensité faible
• Le sommeil est respecté
• Il existe < 4 accès douloureux par jour
• Les traitements des accès ont une efficacité > 50%
• Les effets indésirables des traitements sont mineurs ou absents
• Les activités habituelles sont possibles ou peu limitées
o
La douleur de fin de dose : douleur intense survenant systématiquement 2 à 3 heures avant l’horaire de prise d’une nouvelle dose
d’opioïdes à libération prolongée et s’installant progressivement
o
L’accès douloureux paroxystique (ADP) : exacerbation transitoire et de courte durée de la douleur d’intensité modérée à sévère qui
survient sur une douleur de fond stable, bien contrôlée par un traitement opioïde fort (SFETD mars 2008).
Les ADP ont été définis pour la première fois par Portenoy dans la douleur cancéreuse, en 1990 sous le nom de « breakthrough pain » (BTP).
Ces douleurs paroxystiques ne sont pas encore reconnues dans des pathologies autres que cancéreuses.
Chez un patient ayant des douleurs chroniques d’origine cancéreuse, des accès douloureux paroxystiques peuvent survenir malgré un traitement
de fond par opioïdes forts à posologie stable. Les ADP surviennent sans lien ni avec la dose ni avec le rythme d’administration du traitement de
fond. La prévalence des ADP varie entre 41% et 89%, selon les études. Ils sont présents chez environ 65% des patients traités pour des douleurs
chroniques cancéreuses dans l’étude de Portenoy (Portenoy et al., 1990). On observe une quantité de 1 à 5 ADP par jour et par patient.
Ils peuvent être déclencher par des :
• Actes prévisibles :
• Mouvement : marche, activité, se lever, s’asseoir, mouvement dans le lit
• Autres : déglutition, défécation, ingestion, miction, soins
• Copyright
Actes AFSOS,
imprévisibles
toux, régurgitation,
version:validée
le 07/12/2012 distension intestinale, distension urétrale
Reconnaitre un ADP
 Page 20
19
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
* Douleur de fond équilibrée:
• échelle numérique EN <4
• Sommeil non perturbé par la
douleur
• Activités habituelles possibles,
peu limitées par la douleur
• Maximum 4 épisodes de douleurs
modérées à intenses par jour
Reconnaitre un ADP
Douleur cancéreuse justifiant d’un traitement par opioïde fort
Douleur de fond équilibrée par le
traitement opioïde fort * ?
oui
non
Traitement de fond équilibré
Traitement de fond non équilibré
Douleurs surviennent avant l’horaire de prise
médicamenteuse prévu dans le cadre du
traitement de fond ?
oui
Douleur de fin de dose
Préconisation
• Revoir le traitement de fond
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Préconisation
• Revoir le traitement de fond
non
Accès douloureux
paroxystique
Préconisation
• Prise en charge de l’ADP
 Pages 21 et 22
20
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Prise en charge des accès douloureux paroxystiques - 1
Le fentanyl par voie transmuqueuse d’action
déjà sous traitement de fond optimal par opioïdes forts.
rapide (FAR)
est un traitement efficace des ADP chez les patients
Cinétique : L’absorption du citrate de fentanyl se fait à la fois par voie transmuqueuse, responsable d’un passage sanguin rapide,
et par voie digestive pour une fraction déglutie. La galénique du fentanyl et la voie d’administration utilisée modifient la
biodisponibilité, la concentration plasmatique et la durée d’action.
Voie gingivale
Voie sublinguale
Voie intra-nasale
Biodisponibilité
65 %
54 %
89 %
Pic plasmatique
30-50 minutes
30-47 minutes
Proche de la voie IV
Indications : Les patients concernés sont déjà sous le traitement de fond optimal par opioïdes forts c’est-à-dire prenant:
-au moins 60mg/jour d’équivalent sulfate de morphine par voie orale depuis au moins une semaine
-ou 30mg d’oxycodone par jour ou 8mg d’hydromorphone par voie orale
-ou 25 microgramme/heure de fentanyl transdermique ou une dose équiantalgique d’un autre opioïde fort.
Le citrate de fentanyl est indiqué pour traiter les ADP quel que soit l’opioïde fort utilisé en traitement de fond. Il n’est pas indiqué
chez des patients traités par opioïdes fort administrés par une pompe d’analgésie autocontrôlée (PCA) qui permet un soulagement
rapide et efficace des ADP (accord professionnel).
Le paroxysme est atteint en moins de 3 minutes. Dans 50% des cas la douleur dure moins de 30 minutes selon la littérature. Dans
une étude française réalisée dans 45 centres, sur 512 patients, on a dénombré sur 7 jours des ADP chez 84,1% des patients.
L’intensité de l’ADP sur une EVA de 100mm était de 71 ± 17. (étude ADEPI)
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Les 5 spécialités de
fentanyl transmuqueux et
leurs particularités
 Page 67
21
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Prise en charge des accès douloureux paroxystiques - 2
Prise en charge d’un ADP
 Il n’y a pas d’équivalence
d’activité entre deux formes
différentes de la même dose de
fentanyl. En cas de changement de
la forme, il faut reprendre la titration
au début.
Evaluation du
traitement des ADP
 Page 23
Préconisation
• Commencer par la plus faible dose de
fentanyl transmuqueux FAR disponible
• Attendre 15 minutes après dissolution du
comprimé ou 10 minutes après
pulvérisation nasale
Attendre au moins 4h
avant de traiter un
nouvel ADP
Soulagement satisfaisant de la
douleur ?
non
oui
Dose efficace obtenue
Préconisation
• Ré administration de la même dose
• Envisager la dose immédiatement
supérieur pour l’accès suivant
Cinq spécialités à base de fentanyl FAR sont actuellement indiquées dans le traitement des ADP liés au cancer.  Page 67
Aucun de ces médicaments n’a démontré d’avantage clinique par rapport aux autres. Le choix se fait en fonction du mode d’administration,
en accord avec le patient et en tenant compte des affections éventuellement associées.
La survenue de plus de quatre ADP par jour pendant plusieurs jours consécutifs doit conduire à une réadaptation du traitement de fond
après une réévaluation globale des mécanismes et des causes de la douleur.
Les effets indésirables à surveiller sont ceux relatifs à tous les opioïdes (accord professionnel).
En aucun cas, la pharmacocinétique des fentanyl d’action rapide (FAR) ne permet une titration pour équilibrer le traitement de fond.
Conditions de prescription : Le fentanyl est un stupéfiant. Sa prescription, toujours sur ordonnance dite sécurisée, est limitée à 28
jours. Sa délivrance est fractionnée, de 7 jours maximum, sauf mention expresse du prescripteur « délivrance en une fois ». Le taux de
Copyright AFSOS,
version
validée
22
remboursement
est
de 65
%. le 07/12/2012
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Evaluation du traitement des accès douloureux paroxystiques
Traitement d’un ADP par fentanyl transmuqueux
Bonne tolérance ?
non
oui
EN ≤ 4 et/ ou efficacité  50% ?
oui
Traitement efficace
Préconisation
• Ré évaluation régulière du
rapport bénéfice/risque
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Traitement entrainant des effets
indésirables significatifs
non
Traitement non efficace
Préconisation
• Réévaluation du mécanisme de
la douleur
• Majoration de la posologie
Préconisation
• Revoir le traitement de fond si
composante neuropathique
• Et/ou changement d’opioïde
fort pour les ADP
23
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Gestion des effets indésirables des
opioïdes*
Préconisations
Réévaluer le type et l’intensité de la douleur
* Les plus fréquents en début de traitement sont la constipation, les nausées / vomissements, les troubles dysphoriques, la somnolence.
Apparaissant plus volontiers en cours de traitement le prurit, la rétention urinaire, les hallucinations, …
Constipation :
• Hygiène de vie
• Diététique
• Traitement préventif des paliers II et III :
- Lubrifiant à huile de paraffine,
- Laxatif osmotique : MOVICOL®, FORLAX®
• Traitement curatif
- Laxatif péristalgène : MODANE®, JAMYLENE®
- et un lavement évacuateur : MICROLAX®, NORMACOL®
Remarque : possibilité d’associer plusieurs classes
• Voir recommandations SFAP :
La constipation sous opioïdes, conseils hygiéno-diététiques
La constipation chez le patient relevant de soins palliatifs,
prévention et traitement hors conseils hygiéno-diététiques.
Confusion / hallucination :
• Rechercher systématiquement une étiologie (troubles
métaboliques, fécalome, globe vésical, insuffisance rénale,
métastases cérébrales, troubles psychologiques, iatrogènes …)
• Diminuer les doses d’opioïdes.
• Eventuellement HALDOL à 2mg / mL : 2 gouttes, 3 fois par
jour.
Copyright
AFSOS, versionrotation
validée le
07/12/2012
• Eventuellement
des
opioïdes.
Nausée, vomissement :
Traitement adapté au mécanisme avec par exemple :
• Par stase gastrique : PRIMPERAN® ou MOTILIUM®
• Par stimulation de la zone gâchette : HALDOL® à 2 mg /mL : 5
gouttes, 3 fois par jour pour débuter.
Somnolence :
Ne pas confondre la somnolence pathogène avec « la dette
de sommeil » au début du traitement opioïde.
Prurit :
• Traitement spécifiques diminuer la posologie de 25 %.
• Rotation des opioïdes.
• Agoniste-antagoniste : nalbuphine NUBAIN® 0,2-0,4
mg/kg/24h au PSE en continu (accord professionnel)
Rétention urinaire :
• Sondage évacuateur.
• XATRAL 10 LP 1 CP
24
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
 C’est le risque principal, bien
qu’exceptionnel si les règles de
prescription sont bien suivies. On le
reconnaît devant une somnolence
importante
et
l’apparition
d’une
dépression respiratoire avec bradypnée
à moins de 10 inspirations / mn.
Prise en charge d’un surdosage d’opioïde
oui
Préconisation
Appeler le médecin pour réadapter le
traitement.
* NALOXONE® : C’est la clinique et le
contexte qui feront poser ou non l’indication
de la NALOXONE tant les conséquences sont
pénibles pour le patient avec reprise brutale
des douleurs et risque d’agitation syndrome
de manque.
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Echelle de RUDKIN
 page 63
RUDKIN = 2 et FR < 10/ mm ?
non
RUDKIN ≥ 3 et FR < 8 / mn
Préconisations
• Appeler le médecin, arrêter le traitement opioïde,
oxygène, stimuler le malade.
• Préparer une seringue de l’antidote : la
NALOXONE (NARCAN®, NALOXONE®*,
NALONE®) : 1 ampoule de 0,4 mg / 1 mL + 9 mL
de sérum physiologique à utiliser en IVD ou SC si
voie IV impossible :
-On injecte 1 mL toutes les 2 minutes soit 0,04
mg jusqu’à restauration d’un rythme
respiratoire suffisant, FR > 10 / mn.
-Puis perfusion dose titration dans 250 mL sur
3 à 4 heures (Cf. VIDAL)
• Garder une voie d’abord : au-delà de 4 heures
importance de la surveillance.
25
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Arrêt d’un traitement par opioïde pers os
Préconisation
Diminuer progressivement les doses par palier de 25
% environ dans un premier temps puis diminution en
fonction de la clinique.
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26
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Douleurs induites ou provoquées
Définition
« la douleur induite se dit d’une douleur de courte durée, causée par le médecin, une thérapeutique, un soin, dans des circonstances
de survenue prévisibles et donc susceptible d’être prévenue par des mesures adaptées » (BOURREAU, 2005)
Liste non exhaustive des soins et actes générateurs de douleur
Identifier et lister au sein du service les soins techniques potentiellement douloureux : première étape de la prévention de la
douleur.
•
•
•
•
Ponction veineuse ou artérielle,
Injection intramusculaire ou sous cutanée
Prélèvements pulpaires (glycémie)
Ponction biopsie médullaire, ascite, de
plèvre
• Fibroscopie
• Actes de radiologie
• Pansements: retrait d’adhésifs
• Mobilisations: toilettes, changes, transferts,
brancardages)
• Aspirations nasopharyngées
• Pose et retrait de sonde: gastrique, urinaire
• Actes de kinésithérapie motrice ou
respiratoire
• Petite chirurgie: suture, curetage
Douleurs iatrogènes immédiates ?
oui
Douleurs immédiates (aiguës, subaiguës,
+/- répétitives)
• Induites par des soins, geste à visée
diagnostique ou thérapeutique.
• Inhérentes à des traitements (chirurgie,
médicaments …)
non
Douleurs retardées (séquelles de certains
traitements)
• Chirurgie,
• Médicaments (chimiothérapie,
hormonothérapie…)
• Radiothérapie.
 La mise en œuvre d’une intervention à visée antalgique doit impérativement respecter le délai d’action et tenir
compte de la durée d’action de l’intervention retenue.
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27
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
* Evaluation systématique d’un
geste invasif douloureux par une
personne formée utilisant un
matériel adapté.
Prévention des douleurs induites ou provoquées
Evaluation* d’un geste invasif
douloureux ?
oui
non
Préconisations
• Informer le patient du geste à caractère
douloureux, il doit être consentant et pouvoir
exprimer ses préférences quand au choix d’une
stratégie antalgique.
• Traitement par des anxiolytiques.
Préconisation
Réévaluation de la pénibilité du geste.
consulter : bon usage
des médicaments lors
des soins douloureux
Type de traitements ?
Anesthésie locale
Préconisations
• Par application locale mélange prilocaïne –
Lidocaïne EMLA®)
-Application 1 à 2 heures avant le
geste,
-Profondeur de l’anesthésie en
fonction de la durée d’application
(3
mm à 1 heure, 5 mm à 2
heures)
-Contre indications exceptionnelles
en
dehors de l’allergie, plaie,
radiothérapie et
exclusivement sur
une peau saine.
• Par infiltration de xylocaïne, pour une anesthésie
plus profonde
-Respecter le délai d’action (3 minutes),
-Association des 2 possibles.
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Prémédication par voie
générale
Mélange équimolaire oxygène –
protoxyde d’azote (MEOPA®,
KALINOX®, ENTONOX®)
Préconisations
• Antalgique : palier III
-Respecter le délai d’action : 1 h per os, 30
min SC, 10 min IV,
-Respecter la posologie : 5 à 10 mg de
morphine orale, 5 mg SC ou IV si patient
naïf de morphine, une interdose de 1/6ème
à 1/10ème si traitement de fond,
-Associer un antiémétique si besoin.
• Anxiolytique si besoin en plus selon les
modalités habituelles, par exemple :
-demi-vie courte : XANAX®, HYPNOVEL®
-respecter le délai d’action.
Préconisations
• Analgésie de surface et anxiolytique,
• Effet optimal après 3 minutes d’inhalation,
• Disparition de l’effet en quelques minutes
à l’arrêt de l’inhalation,
• Associations possibles : antalgique et
anxiolytique,
• Contre indications rares : HTIC,
pneumothorax, occlusion digestive,
• Respecter les consignes patients :
masque transparent, garder le contact
verbal,
• Respecter les conditions de stockage et
d’utilisation*
• Autres techniques non médicamenteuses
(hypnose, relaxation) peuvent28être
associées.
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Douleur neuropathique
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29
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Douleur neuropathique
Table des matières
Définition, caractéristiques, épidémiologiques, situations
31
Symptomatologie de la douleur neuropathique, la quintette symptomatique
32
Comment établir le diagnostic de la douleur neuropathique
33
Traitement de la douleur neuropathique
34
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30
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Douleur neuropathique
Définition : « douleur secondaire à une lésion ou une maladie affectant le système somato - sensoriel ».
Caractéristiques :
- Douleurs secondaires à une lésion du système nerveux central ou périphérique, quelle qu’en soit l’étiologie.
- Douleur le plus souvent chroniques et séquellaires (sauf SEP ou neuropathies aigues).
- Survenue fréquente avec un intervalle libre variable, de quelques heures à plusieurs années, après la lésion causale.
- Caractéristiques séméiologiques propres.
- Toujours associées à un déficit sensitif plus ou moins systématisé.
- Traitements spécifiques.
Épidémiologie en cancérologie :
La prévalence en cancérologie n’est pas connue :
- Difficile à évaluer (contexte).
- Origine et filières de soins variées.
- Lésion neurologique méconnue.
- Lésion neurologique connue, mais lien causal non établi.
- Forte prévalence des douleurs mixtes : composantes nociceptive et neuropathique.
Cependant :
- Douleurs périphériques très largement majoritaires.
- Prévalence élevée des douleurs iatrogènes consécutives à un acte chirurgical (thoracotomie, laparotomie, amputation,
chirurgie délabrante, chirurgie ORL).
- Polyneuropathie médicamenteuses (chimiothérapie) assez fréquemment douloureuses.
Situations douloureuses iatrogènes :
- Douleurs post-chirurgicales.
- Douleurs chimio-induites : Alcaloïdes de la pervenche : vincristine; Sels de platines : Cisplatine et Oxaliplatine;
Taxanes : Paclitaxel; Epothilones : Bortezomib.
- Douleurs survenant après radiothérapie.
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31
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Symptomatologie* de la douleur neuropathique
La quintette symptomatique
Douleur spontanée
Continue :
• Superficielle : brûlure.
• Profonde : étau.
Paroxystique :
• Décharge électrique,
• Coups de poignard,
• Elancements.
Douleur provoquée
Allodynie :
• Dynamique (frottement
cutanée)
• Statique (pression)
• Thermique.
Hyperalgésie :
• Chaud,
• Froid,
• Piqûre.
Association très fréquente à des symptômes non douloureux : paresthésies / dysesthésies
* Définitions des symptômes
• Allodynie : sensation douloureuse provoquée par une stimulation normalement non douloureuse.
• Hyperalgésie : sensation douloureuse anormalement intense provoquée par une stimulation douloureuse normalement moins intense.
• Hyperpathie : sensation douloureuse intense et durable survenant après sommation spatiale et temporelle de stimuli faiblement
douloureux.
• Hyperesthésie : majoration de la sensibilité.
• Hypoesthésie : diminution de la sensibilité.
• Dysesthésie : sensations anormales et désagréables mais non douloureuses, spontanées ou provoquées.
• Paresthésies : sensations anormales spontanées non douloureuses et non désagréables à type de picotements ou fourmillements.
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32
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Comment établir le diagnostic de la douleur neuropathique ?
•
Combinaison de symptômes positifs (douleur) et négatifs (déficit neurologique) évocateurs :
- Symptômes douloureux caractéristiques,
- Déficit sensitif parfois difficile à mettre en évidence
•
Topographie systématisée de la douleur et du déficit au minimum dans un territoire relativement bien systématisé sur le plan
neurologique.
•
Aide au diagnostic : questionnaire DN4  pages 47 et 48
•
Examens complémentaires inutiles pour le diagnostic syndromique.
•
Lésion neurologique correspondante identifiée ou suspectée par l’anamnèse ou l’examen clinique : rechercher si besoin.
•
Avis : consultation de la douleur.
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33
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Objectifs médicamenteux réalistes :
• Soulagement, mais pas toujours
guérison,
• Amélioration de la qualité de vie et
limitation du handicap,
• Usage combiné de thérapeutiques
diverses, dont non
médicamenteuses,
• Persistance des signes liés au
déficit sensitif (engourdissement,
paresthésies)
Traitement de la douleur neuropathique
Préconisations
• Informer le patient,
• Traitements médicamenteux (instauration progressive par titration
et par polythérapie fréquente) : monothérapie en première
intention. Prise en charge propre de comorbidité (anxiété et
dépression)
Monothérapie en première intention
Tricyclique (clomipramine,
imipramine, amitryptiline)
Lidocaïne topique (lésion focale)
Gabapentine
(Prégabaline)
Préconisation
Si efficacité partielle ou intolérance :
Substitution ou association de 2 classes en deuxième intention.
En cas de contre-indication ou d’échec de l’une des classes
thérapeutique ou en cas de mauvaise tolérance de l’association.
Préconisation
Morphine ou IRS-NA en troisième intention. Les opioïdes peuvent
être utilisées plus tôt dans le cas de la douleur cancéreuse mixte.
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En cas d’échec : capsaïcine  page 35
34
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Patch de capsaïcine à 8% QUTENZA®
QUTENZA® est indiqué pour le traitement des douleurs neuropathiques périphériques chez les adultes non diabétiques, seul ou en
association avec d’autres médicaments antalgiques. Médicament réservé à l’usage hospitalier, prescrit par un médecin spécialiste
de la douleur et commandé par des structures qui ont reçu une formation théorique et pratique quand à sa manipulation et à son
application;
QUTENZA® est contre-indiqué en cas d’hypersensibilité à la substance active ou à l’un de ses excipients.
Précautions d’emploi : QUTENZA® ne doit pas être utilisé:
• pour traiter les patients souffrant de neuropathie diabétique douloureuse,
• sur une peau lésée ou irritée, ni sur le visage, le cuir chevelu ou à proximité des muqueuses,
• chez les enfants et les adolescents.
Prudence chez la femme enceinte et le patient hypertendu;
Caractéristiques : Patch pour application cutanée contenant 8% de capsaïcine (agoniste du récepteur TRPV1) avec effet de
désensibilisation des fibres nerveuses épidermiques et donc à priori un soulagement de la douleur.
Le principe actif du produit est la capsaïcine synthétisée chimiquement. C’est un agoniste hautement sélectif du récepteur TRPV1
impliqué dans la transmission et la modulation des signaux douloureux. Ce récepteur est exprimé par les nocicepteurs cutanés, leur
exposition à de fortes concentrations de capsaïcine induit leur désensibilisation et donc a priori un soulagement de la douleur.
Posologie : QUTENZA® patch à usage unique, doit être appliqué sur les régions cutanées les plus douloureuses, après repérage
par le médecin (en utilisant jusqu’à 4 patchs au maximum) et sur une peau intacte, non irritée et sèche, et laissé en place pendant
30 minutes pour les pieds et 60 minutes pour les autres endroits du corps. Les traitements par QUTENZA® peuvent être répétés
tous les 90 jours, si la persistance ou le retour de la douleur le justifie.
Patients souffrant d’insuffisance rénale et/ou hépatique : Aucun ajustement posologique n’est nécessaire chez les patients souffrant
d’insuffisance rénale ou hépatique.
QUTENZA® doit être reservé aux patients en échec aux traitements conventionnels des douleurs neuropathiques autres
que diabétiques et dans des structures spécialisées de prise en charge de la douleur compte tenu de la procédure
encadrant son mode d’application.
 QUTENZA® doit être appliqué par un médecin ou un professionnel des soins formé et sous la supervision d’un médecin compte
Copyright AFSOS, version
le 07/12/2012
tenu devalidée
la procédure
encadrant son mode d’application.
35
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Techniques complémentaires
pouvant avoir un effet antalgique
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36
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Les techniques complémentaires pouvant avoir un effet antalgique
Table des matières
Techniques complémentaires pouvant avoir un effet antalgique
38
Traitement de la douleur par des approches psychothérapiques
39
Autres techniques complémentaires
40
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37
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Techniques complémentaires pouvant avoir un effet antalgique
Techniques interventionnelles
Techniques anesthésiques :
• Blocs nerveux :
- périphériques,
- sympathiques.
• Injections :
- péridurale,
- intrathécale,
- ICVentriculaire
Techniques radiologiques :
• Alcoolisation
• Phénolisation
• Radiofréquence
• Embolisation
• Chimioembolisation
Techniques chirurgicales :
• Cimentoplastie
L’effet antalgique est optimisé si une
radiothérapie est associée.
• Vertébroplastie
• Thermocoagulation
• Section neurologique : périphérique et
centrale.
• Techniques de stimulation
neurologique : centrale
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Radiothérapie
Objectifs :
La radiothérapie ne vise pas exclusivement
l’effet antalgique, mais aussi la prévention des
fractures et tassements vertébraux, la
décompression médullaire, l’amélioration de la
mobilité et la reprise d’une certaine autonomie.
En situation palliative, elle a pour objectifs
l’amélioration de la qualité de vie.
Techniques
psychothérapiques
 page 39
Rééducation
fonctionnelle
 page 40
Mécanismes :
Les mécanismes sont multiples : un effet antitumoral d’autant plus important que la tumeur
primitive est radiosensible de la résorption
osseuse, la diminution du risque fracturaire,
l’effet antalgique spécifique.
Indications :
Les indications sont principalement les
métastases osseuses, mais la radiothérapie
peut concerner toute autre localisation
douloureuse
Radiothérapie
antalgique des
métastases osseuses
 pages 70 et 71
38
Toutes les prises en charge
psychothérapiques impliquent une
adhésion et une participation
active du patient. L’objectif n’est
pas de se substituer au patient
mais de lui faire découvrir et
utiliser au mieux ses ressources
vitales.
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Traitement de la douleur par des approches psychothérapiques
Psychothérapie verbale
Méthodes psychocorporelles
Les thérapies cognito-comportementales (TCC)
La relaxation
• La thérapie comportementale est une méthode de traitement fondée sur les lois
du conditionnement et de l’apprentissage. Elle a pour objet de réduire le
symptôme gênant pour le sujet. L’objet du travail est le symptôme et non la
cause, enracinée dans l’inconscient.
• La relaxation est une forme de détente profonde. Ses effets produisent une baisse du
rythme cardiaque et respiratoire, une augmentation de la température corporelle, une
vasodilatation, un relâchement musculaire. La relaxation apporte également un bienêtre psychique, une sensation de tranquillité et de calme.
• Il existe plusieurs méthodes de relaxation basées sur la contraction ou le
relâchement musculaire, et sur des exercices de concentration mentale ou
respiratoire.
• La méthode consiste en l’apprentissage de comportements différents.
L’acquisition de tout nouveau comportement bénéfique doit être renforcé par le
patient et par l’entourage.
• La thérapie cognitive vise à conduire le sujet à adopter des stratégies de
modification des cognitions inadaptées (idées fausses autour de la douleur).
• La thérapie cognito-comportementale vise, tout en modifiant le comportement, à
prendre conscience des pensées et des systèmes de croyance dysfonctionnels
pour mettre en place d’autres systèmes de réflexion.
• C’est une psychothérapie structurée : 15 à 20 séances d’une heure par semaine.
Les thérapies d’inspiration psychanalytique (TIP)
• Les thérapies d’inspiration psychanalytique et la psychanalyse ont pour objectif
de permettre l’émergence des facteurs inconscients par le biais de libres
associations émises par le sujet. Le travail porte sur l’interprétation du conflit
inconscient et l’analyse du transfert.
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• La pratique de la musique (musicothérapie) ou de l’art (art-thérapie) sont d’autres
méthodes qui peuvent également avoir un effet relaxant et bénéfique sur la douleur.
L’hypnose .
• L’hypnose peut être définie comme un état passager de conscience modifiée,
d’hypovigilance et de dissociation permettant des suggestions thérapeutiques.
L’état de conscience modifié induit par l’hypnose entraîne des modifications
sensorielles et affectives qui permettent au sujet de modifier l’information
douloureuse au niveau cortical en faisant disparaître l’aspect psychologique : la
souffrance.
Les indications de l’hypnose :
- les douleurs aiguës chirurgicales, obstétricales, des grands brûlés,
- les douleurs chroniques, les douleurs cancéreuses, les migraines.
• Tout le monde est hypnotisable à condition d’être demandeur, d’adhérer pleinement
et d’accepter de lâcher prise.
• L’utilisation de l’hypnose dans la douleur a pour but de réduire de façon significative,
en la traitant sans accumulation d’effets secondaires et d’élever son seuil de
perception. Elle permet surtout d’apprendre au patient une technique qu’il pourra
utiliser (l’auto-hypnose), de diminuer l’angoisse, de réinvestir le corps.
L’apprentissage s’effectue sur 3 à 5 séances.
39
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Autres techniques complémentaires pouvant avoir un effet antalgique
TENS :
C’est une méthode de traitement symptomatique de la douleur utilisant un courant électrique adapté aux fibres nerveuses. Cette
méthode consiste à appliquer sur la peau un courant grâce à des électrodes autocollantes pour stimuler certaines fibres nerveuses qui
vont venir freiner la transmission de la douleur. Le TENS procure une sensation de fourmillement ou de vibration comme un massage à
l’endroit de la douleur. Cette sensation n’est pas douloureuse. Le TENS ne traite pas la cause de la douleur, il supprime la sensation
désagréable de la douleur rebelle qui est souvent vécue comme un véritable handicap pour la vie quotidienne.
Mésothérapie :
Technique d’injections en intradermique ou sous-cutané de mélanges de médicaments micro dosés (XYLOCAINE®, FONZYLANE®,
COLTRAMYL® …) pharmacologiquement actifs, en injections locales en un ou plusieurs des points gâchettes : mésoperfusion lente en
30 minutes, ou locorégionale en nappage. Elle associe une stimulation mécanique tégumentaire à l’action pharmacologique.
Acupuncture :
Méthode thérapeutique qui consiste à implanter des aiguilles métalliques dans le revêtement cutané, sur des points précis choisi en
fonction de la symptomatologie clinique et des données de la pulsologie traditionnelle chinoise.
Toucher thérapeutique :
Il peut diminuer la douleur par un toucher massage doux, relaxant et englobant. Il augmente la sensation de bien être. Il permet un
réinvestissement du corps dans un vécu agréable et l’apaisement de la douleur.
Réflexologie :
Chaque partie du corps a un point correspondant à la plante du pied, à l’oreille (auriculothérapie) et à la main. La réflexologie plantaire
est un protocole de massage de détente, de remise en circulation des fonctions principales de maintien en équilibre du corps (physique
et émotionnel) suivi d’une stimulation des espaces correspondants aux zones douloureuses dans le corps permettant un soulagement.
Cette technique peut s’appliquer également aux troubles du sommeil, à l’anxiété et à la constipation. L’auriculothérapie se pratique en
cabinet par la pose d’aiguilles sur les points réflexes correspondants à la zone du corps touchée.
Ces techniques peuvent être utilisées de manière complémentaire, elles n’ont pas fait la preuve d’une efficacité versus placebo.
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40
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Annexes
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Annexes Prise en charge de la douleur du cancer
Table des matières
Outils d’évaluation
Echelle visuelle d’évaluation (EVA)
Echelle numérique (EN) et échelle verbales simple (EVS)
Echelle qualitative – questionnaire douleur de Saint Antoine (QDSA) – forme abrégé
Questionnaire DN4
Questionnaire NPSI (Neuropathic Pain Symptom Inventory – 2004)
Echelle DOLOPLUS 2® (Evaluation comportementale de la douleur)
Echelle ECPA
Echelle ALGOPLUS
chez l’adulte
43
44
45
47
49
52
56
58
Traitements médicamenteux
Palier II de l’OMS – Opioïdes faibles
Associations des paliers
Les indications des opioïdes de palier III
Traitements des coantalgiques médicamenteux
Titration de la morphine IV
Maniement de la morphine
Tableau d’équivalence
Particularités des 5 spécialités de fentanyl transmuqueux
Principe généraux de prescription de PCA – fiches techniques
59
60
61
62
63
64
66
67
68
Autres traitements
Traitement des métastases osseuses
Complément sur la radiothérapie
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70
72
42
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Echelle visuelle analogique (EVA)
a. Face patient :
Son extrémité gauche est marquée « pas de douleur ». Elle est reliée par un trait bleu à l’extrémité droite marquée « douleur
maximale imaginable ». L’infirmière demande au patient de déplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce
qu’il perçoit de l’intensité de sa douleur.
b. Face de mesure :
L’infirmière retourne alors la réglette sur son envers qui est gradué de 0 à 10 cm (Conformément aux Recommandations fixées par la
Direction Générale de la Santé le 7 janvier 1999, lors de l’évaluation de la douleur à l’aide de l’échelle E.V.A. : « l’intensité de la
douleur est mesurée en millimètres par la distance entre la position du trait rouge du curseur et l’extrémité « pas de
douleur ». le chiffre est arrondi au millimètre le plus proche » de droite vers la gauche. Elle peut alors visualiser le score d’EVA
localisé par le trait rouge du curseur que le patient a positionné. Elle réalise périodiquement une même évaluation afin d’informer le
médecin sur l’efficacité du traitement antalgique ou de l’adapter selon le protocole thérapeutique.
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43
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Echelle numérique (EN)
Entourer ci-dessous la note de 0 à 10 qui décrit le mieux l’importance de votre douleur au moment présent :
Echelle verbale simple (EVS)
Quel est le niveau de votre douleur au moment présent ?
Copyright AFSOS, version validée le 07/12/2012
0
Douleur absente

1
Faible

2
Modéré

3
Intense

4
Extrêmement
intense

44
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Echelle qualitative – Questionnaire Douleur de Saint Antoine
QDSA – forme abrégée
Les qualificatifs sensoriels ou affectifs précisent la description de la douleur perçue.
Proposer au patient de décrire la douleur telle qu’il la ressent en général.
Lui demander de sélectionner les qualificatifs qui correspondent à ce qu’il ressent.
Dans chaque groupe de mots, lui demander de choisir le mot le plus exact.
Lui demander de préciser la réponse en donnant au qualificatif qu’il a choisi une note de 0 à 4 selon le code suivant :
• 0 / absent, pas du tout
• 1 / faible, un peu
• 2 / modéré, moyennement
• 3 / fort, beaucoup
Cette échelle est exclusivement qualitative. Il n’y a pas de score pour évaluer le malade.
Elle est utilisée surtout en consultation ou en cas de difficulté diagnostique sur le vécu douloureux du patient.  page 46
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45
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Echelle qualitative – Questionnaire Douleur de Saint Antoine
QDSA – forme abrégée
0
Absent
non
1
Faible
un peu
2
Modéré
modérément
3
Fort
beaucoup
4
Extrêmement fort
extrêmement
Élancements
Pénétrante
Décharge
électriques
Coup de poignard
En étau
Tiraillement
Brûlure
Fourmillements
Lourdeur
Épuisante
Angoissante
Obsédante
Insupportable
Énervante
Exaspérante
Déprimante
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46
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Questionnaire DN4 – un outil simple pour rechercher les douleurs
neuropathiques (1)
Pour estimer la probabilité d’une douleur neuropathique, le patient doit répondre à chaque item des 4 questions ci-dessous par
« oui » ou « non ».
Question 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?
OUI
NON
1. Brûlure


2. Sensation de froid douloureux


3. Décharge électrique


Question 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants :
OUI
NON
4. Fourmillements


5. Picotements


6. Engourdissements


7. Démangeaisons


Copyright AFSOS, version validée le 07/12/2012
47
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Questionnaire DN4 – un outil simple pour rechercher les douleurs
neuropathiques (2)
Pour estimer la probabilité d’une douleur neuropathique, le patient doit répondre à chaque item des 4 questions ci-dessous par « oui »
ou « non ».
Question 3 : la douleur est-elle localisée ou augmentée par :
OUI
NON
8. Hypoesthésie au tact


9. Hypoesthésie à la piqûre


Question 4 : la douleur est-elle provoquée au augmentée par :
10. Le frottement
OUI = 1
OUI
NON


NON = 0
Score du patient : …../10
MODE D’EMPLOI
Lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique, le questionnaire DN4 est utile comme outil de diagnostic.
Ce questionnaire se répartit en 4 questions représentant 10 items à cocher :
- Le praticien interroge lui-même le patient et remplit le questionnaire
- A chaque item, il doit apporter une réponse « oui » ou « non »
- A la fin du questionnaire, le praticien comptabilise les réponses, 1 pour chaque « oui » et 0 pour chaque « non »
- La somme obtenue donne le Score du patient, noté sur 10.
Si le score du patient est égal ou supérieur à 4 / 10, le test est positif (sensibilité à 82,9 %; spécificité à 89,9 % )
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48
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Questionnaire NPSI (neuropathic Pain Symptom Inventory - 2004)
Intensité des douleurs spontanées
Q1. Douleur ressentie comme une brûlure ?
Q2. Douleur ressentie comme un étau ?
Q3. Douleur ressentie comme une compression ?
Q4. Douleurs spontanées présentes : en permanence / 8 à 12 h / 4 à 7 h / 1 à 3 h / < 1 h
Intensité des crises douloureuses
Q5. Crises douloureuses ressenties comme des décharges électriques ?
Q6. Crises douloureuses ressenties comme des coups de couteau ?
Q7. Crises douloureuses présentées ? > 20 / 11 à 20 / 6 à 10 / 1 à 5 / aucune
Intensité des douleurs provoquées
Q8. Douleurs provoquées ou augmentées par le frottement sur la zone douloureuse ?
Q9. Douleurs provoquées ou augmentées par la pression sur la zone douloureuse ?
Q10. Douleurs provoquées ou augmentées par le contact avec un objet froid sur la zone douloureuse ?
Intensité des sensations anormales
Q11. A type de picotements ?
Q12. A type de fourmillements ?
10 descripteurs (EN 0 à 10) – Score global : 100
2 items : durée douleurs spontanées / fréquence paroxysmes douloureux
(score / item plus sensible que score global)
Détails  pages 50 et 51
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49
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Inventaire des symptômes de la douleur neuropathique
questionnaire NPSI (1)
•
Liste de 12 questions élaborées à partir des symptômes (descripteurs subjectifs) considérés comme évocateurs de la douleur
neuropathique (validés comme tels au cours de l’élaboration de la DN4)
•
Auto-questionnaire
Nous voudrions savoir si vous avez des douleurs spontanées, c’est-à-dire des douleurs en l’absence de toute stimulation. Pour
chacune des questions suivantes, entourez le chiffre qui correspond le mieux à l’intensité de vos douleurs spontanées en
moyenne au cours des 24 dernières heures. Entourez le chiffre 0 si vous n’avez pas ressenti ce type de douleur.
Veuillez n’entourez qu’un seul chiffre.
•
Cotation de l’intensité des symptômes en 11 points ou estimation de leur fréquence :
Q1. Votre douleur est-elle ressentie comme une brûlure ?
Aucune
brûlure
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Brûlure maximale
imaginable
- Intensité des douleurs spontanées
Q1. Douleur ressentie comme une brûlure ?
Q2. Douleur ressentie comme un étau ?
Q3. Douleur ressentie comme une compression ?
Q4. Douleurs spontanées présentes : en permanence / 8 à 12 h / 4 à 7 h / 1 à 3 h / < 1 h
- Intensité des crises douloureuses
Q5. Crises douloureuses ressenties comme des décharges électriques ?
Q6. Crises douloureuses ressenties comme des coups de couteau ?
Q7. Crises douloureuses présentées ? > 20 / 11 à 20 / 6 à 10 / 1 à 5 / aucune
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50
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Inventaire des symptômes de la douleur neuropathique
questionnaire NPSI (2)
- Intensité des douleurs provoquées
Q8. Douleurs provoquées ou augmentées par le frottement sur la zone douloureuse ?
Q9. Douleurs provoquées ou augmentées par la pression sur la zone douloureuse ?
Q10. Douleurs provoquées ou augmentées par le contact avec un objet froid sur la zone douloureuse ?
- Intensité des sensations anormales
Q11. A type de picotements ?
Q12. A type de fourmillements ?
• Calcul des scores
- Score global (10 questions cotées) sur 100,
- Sous scores :
Brûlures (douleurs spontanées superficielles) :
Q1 = ………………………. / 10
Constriction (douleurs spontanées profondes) :
(Q2 + Q3) / 2 = ……………/ 10
Douleurs paroxystiques :
(Q5 + Q6) / 2 = ……………/ 10
Douleurs évoquées :
(Q8+ Q9 +Q10) / 3 = ……./ 10
Paresthésies / dysesthésies :
(Q11 + Q12) / 2 = …………./ 10
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51
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Echelle DOLOPLUS – 2® (Evaluation comportementale de la douleur) (1)
Elle est basée sur une évaluation comportementale de la douleur chez la personne âgée.
Conseil d’utilisation :
 Coter en équipe pluridisciplinaire (au minimum médecin + soignant) pendant la visite, ou en réunion
d’équipe.
 Intégrer l’échelle dans le dossier soins du patient.
 Coter 0 en cas d’item inadapté (exemple : item 7 pour un malade grabataire en position fœtale).
 Ne pas comparer les scores de patients différents.
 Réévaluation biquotidienne jusqu’à sédation des douleurs.
 Une courbe des scores peut-être judicieuse et significative.
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52
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Echelle DOLOPLUS – 2® (Evaluation comportementale de la douleur) (2)
Nom :
Prénom :
Service :
EVALUATION COMPORTEENTALE DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEE
ECHELLE DOLOPLUS -2©
Dates
OBSERVATION COMPORTEMENTALE
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
1. Plaintes somatiques
2. Positions antalgiques au repos
3. Protection des zones douloureuses
4. Mimique
5. Sommeil
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• Pas de plaintes………………………………………………………………………………
• Plaintes uniquement à la sollicitation ………………………………………………….
• Plaintes spontanées occasionnelles …………………………………………………….
• Plaintes spontanées continues …………………………………………………………..
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
• Pas de protection ……………………………………………………………………………
• Protection à la sollicitation n’empêchant pas la poursuite de l’examen ou des soins
…………………………………………………………………………………………….
• Protection à la sollicitation empêchant tout examen ou les soins ………………...
• Protection au repos, en l’absence de toute sollicitation …………………………….
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
• Mimique habituelle ………………………………………………………………………….
• Mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation ……………………………
• Mimique semblant exprimer la douleur en l’absence de toute sollicitation …….
• Mimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle ………………..
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
• Pas de position antalgique ………………………………………………………………..
• Le sujet évite certaines positions de façon occasionnelles ………………………..
• Position antalgique permanente et efficace …………………………………………..
• Position antalgique permanente inefficace …………………………………………….
• Sommeil habituel…………………………………………………………………………….
• Difficultés d’endormissement ……………………………………………………………
• Réveils fréquents (agitation motrice) ………………………………………………….
• Insomnie avec retentissement sur les phases d’éveil ……………………………….
3
3
53
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Echelle DOLOPLUS – 2® (Evaluation comportementale de la douleur) (3)
RETENTISSEMENT PSYCHO-MOTEUR
6. Toilette et/ou habillage
7. Mouvements
• Possibilités habituelles inchangées ……………………………………………………………………………….
• Possibilités habituelles peu diminuées (précautionneux mais complet) ……………………..
• Possibilité habituelles très diminuées, toilette et/ou habillage étant difficiles et partiels ..
• Toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition à toute tentative
…………………………………………………………………………………………………………………………….
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
• Possibilités habituelles inchangées ……………………………………………………………………………….
•Possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminue son périmètre de
marche, …) …………………………………………………………………………….
• Possibilités habituelles actives et passives limitées (même aidé, le malade évite ses mouvements)
……………………………………………………………………………………………………………………
• Mouvements impossibles, toute mobilisation entraînant une opposition ………………….
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
• Inchangée
………………………………………………………………………………………………………………………
• Intensifié (la personne attire l’attention de manière inhabituelle) …………………………….
• Diminuée (la personne s’isole) ……………………………………………………………………………………
• Absence ou refus de toute communication …………………………………………………………………
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
• Participation habituelle aux différentes activités (repas, animations, ateliers thérapeutiques)
………………………………………………………………………………………………………………………….
• Participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation …………………………..
• Refus partiel de participation aux différentes activités ………………………………………..
• Refus de toute vie sociale …………………………………………………………………………
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
• Comportement habituel ……………………………………………………………………………
• Troubles du comportement à la sollicitation itératifs ………………………………………..
• Troubles du comportement à la sollicitation permanents …………………………………….
•Troubles du comportement permanents (en dehors de toute sollicitation) ………………….
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
RETENTISSEMENTS PSYCHO-SOCIAL
8. Communication
9. Vie sociale
10. Troubles du comportement
Copyright AFSOS, version validée le 07/12/2012
Copyright
SCORE
54
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Echelle DOLOPLUS – 2® (Evaluation comportementale de la douleur) (4)
Lexique :
Afin d’éviter les erreurs d’interprétation linguistique et d’améliorer l’efficience de l’échelle, un lexique est proposé définissant de façon plus précise
chacun des items.
 Plaintes somatiques : Le patient exprime sa douleur par la parole, le geste ou les cris – pleurs – gémissements.
 Positions antalgiques : Position corporelle inhabituelle visant à éviter ou à soulager la douleur.
 Protection de zones douloureuses : Le malade protège une ou plusieurs zones de son corps par une attitude ou certains gestes de défense.
 Mimique : Le visage semble exprimer la douleur au travers des traits (grimaçants, tirés, atones) et du regard (regard fixe, vide, absent, larmes).
 Sollicitation : Toute sollicitation quelle qu’elle soit (approche d’un soignant, mobilisation, soins, etc..)
 Toilette / Habillage : Evaluation de la douleur pendant la toilette et/ ou l’habillage, seul ou avec aide.
 Mouvements : Evaluation de la douleur dans le mouvement : changement de position - transferts – marche, seul ou avec aide.
 Communication : Verbale ou non verbale.
 Vie sociale : Repas, animations, activités, ateliers thérapeutiques, accueil des visites, etc.
 Troubles du comportement : Agressivité, agitation, confusion, indifférence, glissement, régression, demande d’Euthanasie, etc.
Conseils d’utilisation :
 Coter en équipe pluridisciplinaire ( au minimum médecin + soignant) pendant la visite, ou en réunion d’équipe.
 Intégrer l’échelle dans le dossier de soins du patient.
 Coter 0 en cas d’item inadapté (exemple : item 7 pour un malade grabataire en position fœtale)
 Ne pas comparer les scores de patients différents.
 Réévaluation bi-quotidienne jusqu’à sédation des douleurs.
 Réévaluation quotidienne systématique ensuite.
 Une courbe des scores peut-être judicieuse et significative.
 Si score < 5, on ne peut pas affirmer que le malade est douloureux. Il ne faut hésiter à faire un test antalgique diagnostique.
Copyright AFSOS, version validée le 07/12/2012
55
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Echelle ECPA (1)
Nom :
Prénom :
Service :
Date :
SCORE TOTAL (sur 32) :
I. Observation avant les soins
1. Expression du visage : REGARD et MIMIQUE
0 : Visage détendu
1 : Visage soucieux
2 : Le sujet grimace de temps en temps
3 : Regard effrayé et/ou visage crispé
4 : Expression complètement figée
2. POSITION SPONTANEE au repos
(recherche d’une attitude ou d’une position antalgique)
0 : Aucune position antalgique
1 : Le sujet évite une position
2 : Le sujet choisit une position antalgique
3 : Le sujet recherche sans succès une position antalgique
4 : Le sujet reste immobile comme cloué par la douleur
3. MOUVEMENTS (ou MOBILITE) du patient (hors et/ou dans le
lit)
0 : Le sujet bouge ou ne bouge pas comme d’habitude *
1 : Le sujet bouge comme d’habitude* mais évite certains
mouvements
2 : Lenteur, rareté des mouvements contrairement à son habitude*
3 : Immobilité contrairement à son habitude *
4 : Rareté des mouvements** ou forte agitation, contrairement à son
habitude*
4. RELATION A AUTRUI
Il s’agit de tout type de relation quel qu’en soit le type : regard, geste,
expression …
0 : Même type de contact que d’habitude*
1 : Contact plus difficile à établir que d’habitude*
2 : Evite la relation contrairement à l’habitude*
3 : Absence de tout contact contrairement à l’habitude*
4 : Indifférence totale contrairement à l’habitude*
* Se référer aux jours précédents
** ou prostration
N.B. : les états végétatifs correspondent à des patients ne pouvant être évalués par cette échelle
Copyright AFSOS, version validée le 07/12/2012
56
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Echelle ECPA (2)
II. Observation pendant les soins
5. Anticipation ANXIEUSE aux sujet soins
0 : Le sujet ne montre pas d’anxiété
1 : Angoisse du regard, impression de peur
2 : Sujet agité
3 : Sujet agressif
4 : Cris, Soupirs, gémissements
6. Réactions pendant la MOBILISATION
0 : Le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder
une importance particulière
1 : Le sujet a un regard attentif et semble craindre la mobilisation
ou les soins
2 : Le sujet retient de la main ou guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 : Le sujet adopte une position antalgique lors de la mobilisation
ou des soins
4 : Le sujet s’oppose à la mobilisation ou aux soins
Copyright AFSOS, version validée le 07/12/2012
7. Réaction pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 : Aucune réaction pendant les soins
1 : Réaction pendant les soins, sans plus
2 : Réaction au TOUCHER des zones douloureuses
3 : Réaction à l’EFFLEUREMENT des zones
douloureuses
4 : L’approche des zones est impossibles
8. PLAINTES exprimées PENDANT les soins
0 : Le sujet ne se plaint pas
1 : Le sujet se plaint si le soignant s’adresse à lui
2 : Le sujet se plaint en présence du soignant
3 : Le sujet gémit ou pleure silencieusement dès qu’on le
soigne
4 : Le sujet crie ou se plaint violemment dès qu’on le
soigne
57
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Echelle ALGOPLUS (évaluation de la douleur)
Identification du patient
Date de l’évaluation de la douleur :
Heure :
Professionnel de santé ayant réalisé l’évaluation :
Echelle d’évaluation comportementale de la douleur aigue chez la personne âgée présentant des troubles de communication
verbales.
Par ligne, coter 1 si un signe ou comportement est présent :
1. Faciès : Froncement des sourcils, grimaces, crispation, rictus, dents serrées, faciès figé
2. Regard : regard absent, regard implorant
3. Plaintes orales : « Aie », « Ouille », « j’ai mal », gémissements, cris
4. Corps : désignation ou protection d’une zone, limitation ou refus de mobilité
5. Comportements inadaptés : agitation, agressivité, agrippement
TOTAL OUI
…………./ 5
Si score total ≥ 2, le patient est douloureux
Si score est = 1, le patient sera à réévaluer
Copyright AFSOS, version validée le 07/12/2012
58
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
PALIER II DE L’OMS : opioïdes faibles
DCI
CODEINE
CODEINE
+
PARACETAMOL
OPIUM
+ CAFEINE
+ PARACETAMOL
SPECIALITES
(liste non exhaustive)
DICODIN®
60 mg toutes les 12 heures
CODOLIPRANE®
DAFALGAN CODEINE®
EFFERALGAN CODEINE®
…
2 comprimés de 500 mg toutes les 4 à
6 heures
TRAMADOL
+
PARACETAMOL
Gélules : 1 à 2 toutes les 4 heures
(maximum 10 gélules par jour)
Suppositoire : 2 à 3 par jour (maximum
6 suppositoires par jour)
LAMALINE®
Voie orale : MONOCRIXO
LP, MONOALGIC®
TRAMADOL
POSOLOGIE
®
- Surveillance de la constipation,
- Si insuffisance hépato-rénale, 50 % de la dose,
- Interactions avec tout médicament agissant
sur le SNC,
- Nausées,
- Somnolence.
- Surveillance de la constipation, non
recommandé : dosage d’opioïdes en dessous
des doses validées.
- Si insuffisance hépato-rénale, 50 % de la dose,
- Interactions avec tout médicament agissant sur
le SNC,
- Possibilité d’insomnie (caféine).
1 prise toutes les 24 heures
Voie orale :
TOPALGIC ® LI, LP;
CONTRAMAL ® LI, LP.
Forme LP: 1 prise toutes les 12h
Forme LI: 1 prise toutes les 4 à 6
heures
Dose maximum : 400mg/j
Voie parentérale:
Ampoule de 100 mg pour 2
ml
CONTRAMAL ®
TOPALGIC ®
Délai d’action : 20 minutes
Une perfusion de 100 mg toutes les 4 à
6 heures
Dose maximum : 600 mg /j
IXPRIM®
ZALDIAR® (forme
effervescente pauvre en Na
intérêt pour GEP)
Copyright AFSOS, version validée le 07/12/2012
SURVEILLANCE
1 à 2 comprimés toutes les 6 heures.
Délais d’action : 30 minutes
- Surveillance de la constipation,
- Si insuffisance hépato-rénale 50 % de la dose,
- Interactions avec tout médicament agissant sur
le SNC,
- Vertiges,
- Nausées,
- Céphalées,
- Somnolence.
Même que TRAMADOL et PARACETAMOL
59
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Associations des paliers
Associations
des paliers
Niveau
Palier I
Palier II
Traitement
PARACETAMOL (attention à la forme effervescente qui contient du sel)
• Per os : (DAFALGAN®, DOLIPRANE®, EFFERALGAN®, …) : 1 gramme toutes les 6 heures. Maximum 4 g / 24 heures.
• Voie parentérale : PERFALGAN® 1 gramme . Maximum 4 g / 24 heures.
OPIOIDES FAIBLES (ASSOCIES OU NON AVEC PARACETAMOL)
• Codéine : CODOLIPRANE®, EFFERALGAN® CODEINE, DAFALGAN® CODEINE …Dihydrocodéine LP (12 heures) : DICODIN®
• Opium : LAMALINE®, contient de la caféine, comprimés et suppositoires,
• Tramadol + Paracétamol : IXPRIM®, ZALDIAR® : 1 à 2 comprimé(s) toutes les 4 à 6 heures ; maximum 6 à 8 / 24 heures.
- Tramadol LI à 50 mg et LP à 50, 100, 150, 200 mg : ZAMUDOL®, CONTRAMAL®, TOPALGIC®, MONOCRIXO® …
- TAKADOL® LI 100 mg sécable effervescent, MONOALGIC®
- Tramadol soluté,
OPIOIDES FORTS
• Morphine LP (durée d’action : 12 heures)
- MOSCONTIN® comprimés à 10, 30, 60, 100 et 200 mg à avaler sans croquer, ni sucer, ni piler.
- SKENAN® gélules à 10, 30, 60, 100 et 200 mg.
 Morphine LI (durée d’action : 4 heures)
- ACTISKENAN® gélules à 5, 10, 20 et 30 mg.
- SEVREDOL® comprimés à 10 et 20 mg.
- ORAMORPH® (solution buvable, en dosettes) : 10, 30 et 100 mg.
- ORAMORPH® (solution liquide, en gouttes) : 4 gouttes = 5 mg.
- MORPHINE / voie parentérale continue ou discontinue (SC, IV) : ampoules de 1, 10, 20, 50, 100, 200, 400 et 500 mg/ml.
Palier III
 Fentanyl
- Dispositif transdermique : Fentanyl Chlorhydrate (DUROGESIC®, MATRIFEN®) : à 12, 25, 50, 75 et 100 µg/h.
- Dispositif transmuqueux : ACTIQ®, bâtonnets à 200, 400, 600, 800, 1200 et 1600 µg/h.
- Spray nasal : INSTANYL® : 50, 100 et 200 µg/h, PECFENT®100 et 400 µg
- Comprimé sublingual : ABSTRAL® : 100, 200, 300, 400, 600 et 800 µg/h.
- Comprimé gingival : EFFENTORA® : 100, 200, 400, 600 et 800 µg/h.
 Oxycodone
- LP (durée d’action : 12 heures) : OXYCONTIN® à 5, 10, 20, 40, 80 et 120 mg.
- LI (durée d’action : 4 heures) : OXYNORM®, gélules à 5, 10, 20 mg; OXYNORMORO® sublingual ou per os à 5, 10 et 20 mg.
- Voie parentérale : OXYNORM® (IV ou SC) : 10, 20, 50 et 200 mg.
 Hydromorphone
- LP (durée d’action : 12 heures) : SOPHIDONE® à 4, 8, 16 et 24 mg.
Copyright AFSOS, version validée le 07/12/2012
60
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Les indications des opioïdes de paliers III
OPIOIDES LI :
Morphine : Douleurs persistantes, intenses ou rebelles aux autres antalgiques, en particulier douleurs d’origine cancéreuse.
Oxycodone : Traitement des douleurs sévères qui ne peuvent être correctement traitées que par des analgésiques opioïdes forts; en
particulier dans les douleurs d’origine cancéreuses.
Fentanyl : Traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients recevant déjà un traitement de fond morphinique.
OPIOIDES LP :
Sulfate de morphine (MOSCONTIN®, SKENAN®) : Initiation d’un traitement sauf chez les patients « fragiles ». Relais d’un
traitement morphinique à libération immédiate (dose pour dose)
Hydromorphone (SOPHIDONE®) : Traitements des douleurs chroniques d’origine cancéreuse, intenses ou rebelles aux autres
antalgiques. Rotation des opioïdes en cas d’antalgie insuffisante ou d’effets secondaires avec d’autres opioïdes. Pour les interdoses
: morphine ou oxycodone à libération immédiate.
Fentanyl transdermique (DUROGESIC®, MATRIFEN®) : Traitements des douleurs chroniques d’origine cancéreuse, intenses ou
rebelles aux autres antalgiques, en cas de douleurs stables. Pour les interdoses : morphine ou oxycodone à libération immédiate. La
dose maximale recommandée est de 400 µg/h.
Oxycodone (OXYCONTIN®) : Traitements des douleurs sévères qui ne peuvent être correctement traitées que par des analgésiques
opioïdes forts ; en particulier dans les douleurs d’origine cancéreuse.
OPIOIDES INJECTABLES
Morphine injectable : En première intention, si douleur sévère nécessitant un traitement rapide ou si la voie orale est impossible. En
seconde intention, si douleur ou effets secondaires non contrôlés avec un traitement PO.
Oxycodone injectable : alternative à la morphine
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61
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Traitements des coantalgiques médicamenteux
Per os
Par voie parentérale
Observations
AINS
(Maintenir le principe de la cure
courte + protection gastrique
souhaitable)
ADVIL® , BIPROFENID®
100 mg 1 matin et soir
PROFENID® 50 mg / 6 à 8 heures en IV
souhaitable (max. 200 mg / jour)
Mise en garde : Néphrotoxicité
Risque de néphrotoxicité si association avec le
méthotréxate et/ou les diurétiques, formellement
déconseillée.
CORTICOIDES
(les posologies de l’ordre de
500 mg à 1 g par jour peuvent
être proposées sans références
d’AMM dans les indications
d’hypertension intracrânienne
et compressions médullaires)
En moyenne 1 à 2 mg par kg de poids /
jour.
Jusqu’à 4 mg par kg de poids / jour.
Privilégier les cures courtes.
•
•
ANXIOLYTIQUES
Benzodiazépines
LEXOMIL® : ¼ x 3 / jour
XANAX® : 0,25 1 x 2 / jour
HYPNOVEL® à doses anxiolytiques : 0,5 mg
/ h en continu au PSE.
Non Benzodiazépines
ATARAX® : cp à 25, 100 mg
BIPHOSPHONATES
CLASTOBAN® 800 : 2 cp le matin, dans
un grand verre d’eau, à distance des
repas.
LYTOS® : 520 mg, 2 cp le soir
MYORELAXANTS
COLTRAMYL ®: 1 cp , 2 à 4 fois / jour
MIOREL ®: 1 gel, 2 à 4 fois / jour
MYOLASTAN® : ½ à 1 cp, 1 à 2 fois / jour
ANTISPASMODIQUES
DEBRIDAT® : 1 cp de 100 mg, 3 fois par
jour
DECITEL® : 1 cp à 50 mg, 3 fois / jour
SPASFON® : cp ou Lyoc à 80 mg, jusqu’à
6 par jour en moyenne.
LIORESAL® : cp à 10 mg : montée
posologique lentement progressive (de 15
mg jusqu’à 120 mg/j) par paliers de 3
jours.
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ANTISPASTIQUES
Surveillance de la glycémie.
Les posologies de l’ordre de 500 mg à 1 g par jour
peuvent être proposées sans références d’AMM
dans les indications d’hypertension intracrânienne
et compressions médullaires.
ATARAX® : amp à 100 mg
AREDIA ® : 90 mg dans 500 cc de SGI, en 2
heures.
Adapter à la Clairance Créatinine.
ZOMETA ® : une amp de 4 mg en perfusion
de 15 minutes, toutes les 4 semaines.
DEBRIDAT® : en moyenne 2 amp de 50 mg,
3 fois par jour, en IV.
SCOBUREN® : 2 à 4 amp de 20 mg, en SC
ou IV répartis sur les 24 heures ou
administration continue au PSE.
SPASFON® : 3 à 6 amp par 2
4 heures, en IV.
SPASFON ® :Déconseiller d’associer aux opioïdes.
Somnolence transitoire, vertige.
62
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
 Pas d’équivalence entre les 2
échelles EN et EVA
Titration de la morphine IV
 Bolus IV de 1 à 3 mg de morphine,
 Réinjection à intervalle régulier, toutes les 5 à 10 minutes jusqu’à obtention d’un certain soulagement de la douleur évaluée
par l’échelle EN ou EVA (EVA ≤ 30).
 Surveillance de l’apparition d’une sédation (échelle de sédation : RUDKIN) et/ou d’une dépression respiratoire évaluée par
une échelle de respiration.
 Surveillance de la TA.
Échelle de sédation (Rudkin)
Échelle de respiration
S1 = patient complètement éveillé et orienté
R0 = normale et FR > 10
S2 = patient somnolent
R1 = ronflement et FR > 10
S3 = patient avec les yeux fermés mais répondant à l’appel
R2 = irrégulière ou FR < 10
S4 = patient avec les yeux fermés mais répondant à une stimulation tactile légère (traction de
l’oreille)
R3 = pause, apnée
S5 = patient avec les yeux fermés mais ne répondant à une stimulation tactile légère
 Pas de dose plafond si bonne tolérance,
 Entretien par des faibles doses répétées de morphine calculées à partir de la qualité initiale nécessaire pour soulager le
patient.
En cas de surdosage la situation est réversible par le Naloxone (NARCAN®), antagoniste des morphiniques
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63
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
 Pas d’équivalence entre les 2
échelles EN et EVA
Maniement de la morphine (1)
Détermination des doses : principe de conversion
 Morphine IV / morphine orale = 1/3
 Morphine SC / morphine orale = 1/2
 Calcul des interdoses de morphiniques à LI.
 Les interdoses de morphiniques LI seront calculées comme suit et réévaluées.
Interdoses de morphiniques LI per os
SEVREDOL®, ACTISKENAN®, OXYNORM®, ORAMORPH®
1/6ème à 1/10ème de la dose orale des 24 heures
Il est recommandé d’observer un intervalle d’une heure entre les interdoses et de ne pas administrer plus de 3
interdoses durant les 4 heures. Évaluation par l’échelle EN ou EVA, si EVA > 30, ne pas refaire d’interdoses sans
appeler le médecin.
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Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
 Si conversion versus fentanyl
transdermique la dose peut être
en fonction des RCP des
fabricants
Maniement de la morphine (2)
Oxycodone injectable
Indications :
Traitement des douleurs sévères qui ne peuvent être correctement traitées que par des abalgésiques opioïdes forts; en
particulier dans les douleurs d’origine cancéreuses.
Autres opioïdes
Les autres opioïdes (NUBAIN®, AZERTY®) n’ont pas d’intérêt dans le traitement de la douleur cancéreuse.
Doses équianalgésiques approximatives de différents antalgiques de palier 3
DCI
Produits
Estimation de l’équivalence avec la morphine orale
Fentanyl transdermique
DUROGESIC®
MATRIFEN®
25 g de Fentanyl, patch pour
72 heures
60 mg de morphine orale par 24
heures
Hydromorphone
SOPHIDONE®
4 mg d’hydromorphone
30 mg de morphine orale
Oxycodone
OXYCONTIN®
OXYNORM®
1 mg d’oxycodone
2 mg de morphine orale
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65
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Tableau d’équivalence
Morphine LP orale
mg / 24 heures
Fentanyl
Patch / 72 heures
DUROGESIC®
MATRIFEN®
20 (10 • 0 • 10)
30 (15 • 0 • 15)
Morphine IV
mg / 24 heures
Morphine LI SC
mg / 24 heures
OXYCONTIN®
SOPHIDONE®
OXYNORM IV
OXYNORM IV
6,5
10
10
15
12 µg/h
20 (10 • 0 • 10)
25 µg/h
80 (30+10 • 0 • 30+10)
120 (60 • 0 • 60)
Hydromorphone LP orale
mg / 24 heures
10 (5 • 0 • 5)
40 (2x10 • 0/2x10)
60 (30 • 0 • 30)
Oxycodone LP orale
mg / 24 heures
30 (15 • 0 • 15)
20
8 (4 • 0 • 4)
40 (20 • 0 • 20)
50 µg/h
160 (60+2x10 • 0 •
60+2x10)
60 (20+10 • 0 •
20+10)
16 (8 • 0 • 8)
80 (40 • 0 • 40)
180 (60+30 • 0 • 60+30)
75 µg/h
240 (60+60 • 0 • 60+60)
100 µg/h
Etc.…
Ne pas dépasser
4 x 100 µg / heure
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24 (8+4 • 0 • 8+4)
120 (40+20 • 0 •
40+20)
Etc…
32 (16 • 0 • 16)
Rq: 2ème intention si
tolérance ou effet II à la
morphine
20
30
25
40
40
60
50
80
60
90
80
120
Etc…
Etc…
66
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Particularités des 5 spécialités de fentanyl transmuqueux
Utilisation et conseils aux patients
Temps nécessaire avant évaluation et
renouvellement de prise
ABSTRAL ®
Comprimé à placer sous la langue, le plus
loin possible.
Ne pas avaler le comprimé.
Laisser fondre sans sucer, ni mâcher ni
croquer.
La dissolution intervient souvent en moins
d’une minute.
15 minutes après la mise en place sous la
langue
ACTIQ ®
Comprimé à placer contre la face interne de
la joue, puis déplacé à l’aide de l’applicateur.
Laisser fondre sans sucer, ni mâcher, ni
croquer.
30 minutes après le début d’utilisation
EFFENTORA ®
Comprimé à placer entre la fosse canine et
la gencive ou sous la langue.
La dissolution intervient en 15 à 25 minutes.
Au-delà de 30 minutes, si le comprimé n’est
pas complétement dissous, le patient peut
l’avaler avec un peu d’eau.
30 minutes après le début d’utilisation.
Solution à pulvériser dans une narine.
Recommander au patient d’être en position
assise ou debout lors de l’administration.
Avertir le patient qu’il ne peut pas sentir
l’administration et qu’ils ne doivent pas se
réadministrer de dose en cas de doute.
10 minutes après la pulvérisation.
Solution à pulvériser dans une narine.
Recommander au patient d’être en position
assise ou debout lors de l’administration.
Avertir le patient qu’il ne peut pas sentir
l’administration mais qu’il peut se fier au
« clic » sonore et à la modification de
l’affichage du compteur de dose pour avoir
confirmation de la délivrance effective du
médicament.
15 à 30 minutes après la pulvérisation
INSTANYL ®
PECFENT ®
observations
En cas de sécheresse buccale, humidifier la muqueuse
buccale avec de l’eau avant de placer le comprimé.
Le second comprimé ne doit être pris
que 30 minutes après la pose du
premier.
La réadministration doit être faite dans
l’autre narine.
La réadministration doit être faite dans
l’autre narine.
Utilisation déconseillée en cas de congestion nasale
traitée par vasoconstricteur local
Contre indication en cas d’obstruction sévère des voies
aériennes, d’epistaxis chronique ou de radiothérapie de
la face.
Ces deux spécialités sont à proposer :
- Chez les patients présentant des mucites buccales
ou lésions bucco-gingivales
- Chez les patients qui ont du mal à observer le
mode d’administration du comprimé (asthénie,
vomissement, troubles de la déglutition…)
- Chez les patients en invalidité ou avec des troubles
cognitifs: recours à un tiers
 A ce jour aucune de ces spécialités n’a démontré un avantage clinique par rapport aux autres.
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67
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Principes généraux de prescription de PCA – fiches techniques
Fiche 1 : Prescription de PCA CADD Legagy
Fiche 2 : Prescription de PCA GEMSTAR - ABBOT
Fiche 3 : Fiche de surveillance PCA – Douleur Chronique .  page 69
Copyright AFSOS, version validée le 07/12/2012
68
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Fiche de surveillance PCA – douleur chronique
Date
Heure
Surveillance / _____ H
Infirmière (nom lisible)
Fréquence respiratoire
(Si FR < 8/mN dépression
respiratoire)
EVA (0 à 100 mm)
Sédation
1: éveillé
2: évaillable (verbale)
3: éveillable (tactile)
4: non éveillable
Effets secondaires
-Constipation (C)
- Vomissement (V)
- Prurit (P)
- Rétention urinaire (RU)
Volume résiduel (mL)
Bilan / 24 h (matin) +
remise à zéro des doses
reçues et tentées (en
systématique)
Dose totale en mg tous
les matins (permet de
savoir la quantité restante
de morphine dans la
cassette)
Recharge cassette
Nb de doses reçues :
Nb de doses reçues :
Nb de doses reçues :
Nb de doses tentées :
Nb de doses tentées :
Nb de doses tentées :
Dose totale :
Dose totale :
Dose totale :
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
Remise à zéro de la dose
totale au changement de
cassette
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69
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Traitements des métastases osseuses
Métastases osseuses localisées ?
oui
Métastases osseuses des
os longs
Risque de fracture ?
oui
Préconisations
• Chirurgie,
• Puis
radiothérapie
(30 Gy en 10
fractions)
non
Préconisation
Radiothérapie
localisée (8 Gy
en 1 fraction à
30 Gy en 10
fractions)
Copyright AFSOS, version validée le 07/12/2012
Tube digestif dans le
champ
Préconisations
• Radiothérapie localisée
(8 Gy en 1 fraction à 30
Gy en 10 fractions)
• +/- sétrons,
• +/- antidiarrhéiques.
non
Métastases
osseuses diffuses
 page 71
Métastases osseuses
localisées rachidiennes*
Préconisations
• Chirurgie,
• Puis radiothérapie (30
Gy en 10 fraction)
• Corticoïdes.
* Critères de Bates (1992)
Aide à la décision du traitement
radiothérapique (irradiation
externe exclusive) pour les
métastases osseuses
rachidiennes.
• espérance de vie très courte,
• évolution lente,
• Pas de compression franche,
• moelle cervicale haute indemne,
• Atteinte de la queue de cheval,
• Multiples vertébrale stable,
• Histologies favorables : LMNH –
70
myélome – sein prostate.
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Traitements des métastases osseuses diffuses
Traitement médical spécifique ?
oui
Discussion en RCP
Radiothérapie localisée sur les
foyers hyperalgiques.
En l’absence de traitement
myélotoxique discuter en RCP
l’indication ponctuelle d’une
radiothérapie métabolique  page
73
Copyright AFSOS, version validée le 07/12/2012
non
Métastases osseuses fixantes en
scintigraphie ?
oui
Préconisations
• Radiothérapie métabolique  page 73
• Radiothérapie hémicorporelle  page 72
non
Préconisations
Radiothérapie
hémicorporelle  page 72
71
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Complément sur la radiothérapie (1)
Contre-indications : Fracture pathologique (prendre un avis chirurgical), compression médullaire aiguë.
Radiothérapie localisée :
• Champ d’irradiation : classiquement, tout le segment osseux atteint.
• Métastase osseuse rachidienne :
- la vertèbre métastatique incluant les apophyses transverses, et extension aux parties molles.
- 1 vertèbre sus et sous-jacente à la vertèbre atteinte.
- 2 vertèbres sus et sous-jacentes si épidirite.
• Schémas d’irradiation : pas de consensus. Le schéma dépend de l’efficacité et de la tolérance des tissus sains, avec comme objectif premier le
contrôle de la douleur.
5 schémas d’irradiation selon l’OMS qui dépendent du contrôle de la maladie et de son pronostic :
-OMS 0-1 : 30 Gy en 10 fractions et 2 semaines.
-OMS2 : 20 Gy en 5 fractions et 5 jours.
-Split course : 3 x 5 Gy en 3 jours, repos 1 semaine puis 5 x 3 Gy en 5 jours.
-OMS 3-4 : 8 Gy en 1 fraction, si altération de l’état général ou paraplégie installée, ou visée antalgique.
• Effet antalgique : parfois dans les 24 heures. Optimisation de l’effet de l’irradiation avec le temps. Effet maximum quelques semaines après
l’arrêt du traitement. Une aggravation transitoire est possible (effet « flare »)
Compression médullaire :
référentiel prise en charge en urgence
Radiothérapie antalgique des autres localisations : Les schémas d’irradiations sont les mêmes que celui des métastases osseuses. Le choix
dépend du statut OMS et de l’état général du patient.
Radiothérapie hémicorporelle : Ce traitement, cité plutôt pour mémoire, nécessite une hospitalisation en raison du risque hématologique
important.
Il s’applique à des lésions osseuses multiples et diffuses chez des patients avec un pronostic à court terme.
- Hémicorps supérieur : 6 Gy en 1 fraction.
- Hémicorps inférieur : 8 Gy en 1 fraction.
- Traitements associés :
- + hydratation IV
- + antinauséeux dont sétrons
- + corticoïdes
- +/- antidiarrhéiques.
- Intervalle entre les deux séances de radiothérapie : 1 mois , selon la NFS.
- Tolérance médiocre : toxicité digestive et hématologique (11 % DC Salazar 1986)
- Résultats
: efficacité
> 80
(métastases osseuses). Effet antalgique dans les 24 heures chez 25 % des patients, maintenu dans 75 %72des cas
Copyright
AFSOS, version
validée
le %
07/12/2012
jusqu’au décès.
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Complément sur la radiothérapie (2)
Radiothérapie métabolique :
Elle est indiquée pour les lésions multiples et qui fixent à la scintigraphie osseuse. Les radio-isotopes se fixent sur les sites
osseux en activités métabolique en épargnant le tissu sain. La toxicité hématologique est constante, de 4 à 8 semaines
après injection. La radiothérapie métabolique est contre- indiquée dans les localisations vertébrales avec atteinte du mur
postérieur.
Strontium 89
METASTRON® (analogue calcique)
QUADRAMET®
(Samarium 153 + Diphosphonate)
Caractéristiques physiques
-Demi-vie = 50,5 jours
- β- exclusif
-Demi-vie = 46,3 jours
- β- et γ
Caractéristiques biologiques
Élimination urinaire lente
Élimination urinaire rapide et importante (35 % de la dose
administrée éliminée dans les urines au bout de 12 heures.
Indications
Prostate
-Tous primitifs concernés
-Métastases multiples
-Métastases hyperfixantes à la scintigraphie osseuse
-Métastases douloureuses
Dispositions
-Arrêt de toute médication calcique 2 semaines
avant
- hospitalisation non nécessaire
- surveillance NFS 2ème – 8ème semaine
-Surcharge hydrique avant l’injection
-1 jour d’hospitalisation
-Recueil des urines sur les 6 premières heures
-Surveillance NFS 2ème – 8ème semaine
ATTENTION AUX ASSOCIATIONS MYELOTOXIQUES
Résultats
-25 % d’échecs
-75 % de réponses (25 % RC – 50 % RP)
Possible augmentation transitoire des douleurs
Effets : début
max
durée totale
10 – 20 jours après injection
à 6 semaines
6 mois (2-10)
1 semaine après injection
à 4 semaines
16 semaines
Possibilité de répéter l’injection
Oui, après 3 mois
Oui, après 8 semaines
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Pas de limite au nombre des réinjections hormis toxicité hématologique et insuffisance rénale
73
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Références bibliographiques
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Management, vol38, n°3, september 2009.
• Coluzzi PH. Cancer pain management:newer perspectives on opioïds and episodic pain. Am J Hosp Palliat Care 1998;15:13-22.
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• Haute Autorité de Santé . Grille AE V2010 – Chapitre 2, partie 1 – référence 12, version juin 2009.
• Haute Autorité de Santé. Les médicaments des accés douloureux paroxystiques du cancer. Fiche de bon usage du médicament;
mars 2010
• Mick G. « Moyens thérapeutiques pour les douleurs neuropathiques » mars 2008: www.sfetd-douleur.org
• Portnenoy RK. Breakthrough pain : definition, prevalence and characteristics. Pain 1990 Jun; 41 (3) : 273-81
• Poulain P, et al. Mise au point sur l’utilisation du fentanyl transmuqueux chez le patient présentant des douleurs d’origine cancéreuse.
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• Roger C, et al. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. The Journal of Pain, vol10, n°2,
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Copyright AFSOS, version validée le 07/12/2012
74
Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Références bibliographiques
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l’enfant atteints d’un cancer, mise à jour septembre 2003.
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• Zeppetella J et al. Management of breakthrough Pain 286-266 Cancer Pain 2008. Editeur : Hodder Arnold
• Zeppetella J. Opioids for cancer breakthrough pain : a pilot study reporting patient assessment of time to meaningful pain relief.
J
Pain Syptom Manage. 2008 May; 35 (5) : 563-7. Epub 2008 Feb 6
• www.algo974.org
• www.cnrd.fr
• Douleur et cancer – Prévenir et soulager la douleur tout au long de la maladie – Guide d’information pour les personnes malades et
leurs proches. Juin 2007:
Copyright AFSOS, version validée le 07/12/2012
75
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