MODE D`EMPLOI NON RESIDENT

MODE D`EMPLOI NON RESIDENT
MODE D’EMPLOI
NON RESIDENT
MONFINANCIER VIE
Pour établir votre contrat MonFinancier Vie, nous vous remercions de bien vouloir réunir
les éléments suivants :
Le bulletin de souscription complété et signé en France.
La copie recto verso de votre pièce d’identité (en cours de validité).
Le chèque en Euros tiré sur un compte bancaire domicilié en France dont vous êtes le
titulaire et à l’ordre exclusif d’E-Cie Vie.
L’attestation sur l’honneur de non résidence fiscale.
Le Dossier Client.
L’autorisation de prélèvement et un RIB (en cas de
mise en place de versements programmés).
MonFinancier Vie : un des seuls contrats d’assurance vie « non résident » permettant la
gestion en ligne (versements, arbitrages...).
Merci de renvoyer votre dossier complet à l’aide de l’enveloppe retour
Ou
Sur enveloppe libre :
MonFinancier - 4, rue Beaumanoir - 35000 Rennes
Besoin d’aide ?
contact@monfinancier.com
Bulletin de souscription
Renvoyez votre dossier de souscription complet à :
MonFinancieR
Service Adhésion
4 rue Beaumanoir - 35000 Rennes
MonFinancieR -
e-cie vie, Société Anonyme au capital de 69 119 530 euros
Entreprise régie par le Code des assurances - 440 315 612 RCS Paris
Siège social : 7/9 boulevard Haussmann - 75009 Paris
Société appartenant au Groupe Generali immatriculé
sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026
Société de courtage d’assurance
N° ORIAS 07031613 - SARL au capital de 10 000 € - Siren 494 162 233 RCS Rennes
Siège social : 4 rue Beaumanoir - 35000 Rennes
Site internet : www.monfinancier.com
e-mail : contact@monfinancier.com
MonFinancier Vie
Contrat d’assurance sur la vie libellé en unités de compte et/ou en euros
Codes produits : Durée Viagère : P5501
Durée Déterminée : P5502
Bulletin de souscription
Souscripteur/Assuré
Co-Souscripteur/Co-Assuré
Tous les champs sont obligatoires. À défaut votre Bulletin de souscription ne pourra être accepté et vous sera retourné.
Vous devez joindre la (ou les) copie(s) recto-verso d’une pièce officielle d’identité en cours de validité.
M.
Mme
M.
Mlle
Mme
Nom et Prénom
Nom et Prénom
Nom de jeune fille
Nom de jeune fille
Adresse
Adresse
Code postal
Code postal
Ville
Ville
Date de naissance
Date de naissance
À
À
Département
Profession*
Département
Profession*
CSP**
CSP**
Téléphone
Téléphone
E-mail
E-mail
@
@
La co-souscription n’est possible que pour les couples mariés sous le régime de la communauté légale ou sous le régime de la communauté
universelle. Sauf stipulation contraire, le versement du capital, en cas de décès, sera effectué au premier (1er) décès. Une copie du contrat
de mariage doit être jointe au Bulletin de souscription.
Versement du capital au second décès***
* Si vous êtes retraité(s) ou sans emploi merci d’indiquer la dernière profession exercée.
** Reprendre le numéro de CSP (Catégorie Socio-professionnelle dans le document « Pièces à fournir »).
*** Le versement du capital au second décès n’est possible que dans le cadre de la communauté universelle avec clause d’attribution
intégrale de la communauté au conjoint survivant.
Versement : montant et répartition
Montant total du versement initial :
€ (minimum de 1 000 euros)
(somme en toutes lettres)
Mode de règlement (tout versement en espèces est exclu) :
Par chèque ci-joint n°
ouvert auprès de la banque :
établi exclusivement à l’ordre de e-cie vie et tiré sur le compte du Souscripteur
Par virement (joindre obligatoirement une copie de l’avis d’exécution de virement) sur le compte de e-cie vie n°30003 - 03391 - 0005001332716
ouvert dans les livres de la Société Générale.
Support(s) sélectionné(s) (libellé(s))
Codes ISIN
Minimum 250 euros par support
Fonds en euros Eurossima
€
€
€
€
Total
Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : MonFinancier.com - Exemplaire 3 : Souscripteur/Co-Souscripteur
€
Versement : montant et répartition (suite)
Versements libres programmés (1) : J’opte pour un montant de
(joindre un RIB ou un RICE et remplir la demande d’autorisation de prélèvements)
Mensuelle (minimum 75 €)
Trimestrielle (minimum 150 €)
Je répartis mes Versements libres programmés comme suit :
Support(s) sélectionné(s) (libellé(s))
€ selon une périodicité :
Semestrielle (minimum 300 €)
Codes ISIN
Annuelle (minimum 500 €)
Minimum 50 euros par support
Fonds en euros Eurossima
€
€
€
€
Total
€
(1) Les Versements libres programmés sont incompatibles avec les options suivantes : Sécurisation des plus-values, Dynamisation des plus-values et Rachats
partiels programmés.
Durée du contrat
Durée Viagère
Durée Déterminée :
ans (minimum 8 ans)
Accès à la consultation et aux transactions en ligne
En souscrivant au contrat MonFinancier Vie, je demande à recevoir mon code d’accès confidentiel afin de pouvoir consulter ou gérer mon
contrat en ligne. Ce code sera attribué sous réserve de respecter les règles prévues par l’article « Souscription, consultation et gestion
du contrat en ligne » et de l’Annexe 3 « Consultation et gestion en ligne » de la Note d’Information valant Conditions Générales.
Options
1• Garantie de prévoyance :
Le bénéfice de la garantie de prévoyance n’est accordé que si l’(les) Assuré(s) est (sont) âgé(s) de plus de 12 ans, et de moins de 75 ans.
J'opte pour la garantie plancher.
4 J’ai bien pris connaissance des caractéristiques de la garantie que j’ai souscrite, ainsi que son mode de tarification, définie dans
l’annexe « option Garantie de prévoyance » de la note d’information valant conditions Générales.
2• options de gestion : Si vous souhaitez souscrire une option de gestion prévue au contrat, veuillez renseigner le Bulletin d’options.
Bénéficiaires
En cas de vie de l’Assuré :
En cas de décès de l’Assuré :
4 L’Assuré (contrat de Durée Déterminée uniquement)
Le conjoint ou le partenaire de PACS de l’Assuré, à défaut, les enfants de l’Assuré, nés ou à naître, vivants
ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut les héritiers de l’Assuré.
Ou autre(s) Bénéficiaire(s) :
, à défaut les héritiers de l’Assuré.
Vous pouvez également rédiger votre clause bénéficiaire de la façon la plus complète possible sur l’annexe jointe à votre Bulletin.
Valeurs de rachat
ce tableau doit être obligatoirement complété, à défaut, le Bulletin de souscription ne pourra être accepté et me sera renvoyé ainsi
que mon versement.
1 - caractéristiques du contrat :
• Frais d’entrée sur versements : 0 %
• (a) montant du versement initial brut et net de frais d’entrée :
€
Ne pas compléter (b) si la garantie de prévoyance est souscrite
• (b) montant du versement initial brut et net de frais d’entrée affecté au support en euros :
€
Ce montant investi correspond à la valeur de rachat minimale au terme de chacune des huit premières années du contrat sur le support en euros.
2 - Tableau des valeurs de rachat et montant cumulé des versements bruts :
Je complète le tableau avec les valeurs (a) et (b) indiquées précédemment dans le tableau ci-dessous.
Année
Montant cumulé des versements bruts effectués
sur le contrat, exprimé en euros
Support euros : valeurs de rachat minimales
personnalisées exprimées en euros (Ne pas
compléter si la garantie de prévoyance est souscrite)
1
(a) : __________________€*
(indication manuscrite par le client)
(b) : __________________€*
(indication manuscrite par le client)
2
3
4
5
6
7
8
idem
idem
* valeur identique pour les huit (8) ans
Si j’ai souscrit la garantie de prévoyance, alors il n’existe pas de valeur de rachat minimale exprimée en euros. Des simulations des valeurs
de rachat avec prise en compte de la garantie de prévoyance sont indiquées à l’article « Montant cumulé des versements bruts et valeurs de
rachat au terme des huit premières années » de la Note d’Information valant Conditions Générales.
Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : MonFinancier.com - Exemplaire 3 : Souscripteur/Co-Souscripteur
Signatures
Merci de bien vouloir apposer votre (vos) signature(s) dans les deux cadres ci-dessous.
Je reconnais avoir reçu les prospectus simplifiés des unités de compte sélectionnées dans le présent Bulletin de souscription dont la liste
figure en Annexe Financière, et pris connaissance de leurs principales caractéristiques. Les prospectus simplifiés des unités de compte présentes
au contrat sont disponibles sur simple demande auprès de mon Courtier ou via le site Internet des sociétés de gestion.
Je déclare avoir été clairement informé qu’en investissant sur des unités de compte,
je prenais à ma charge le risque lié à la variation des cours de chacune de celles que j’ai
souscrites.
Signature(s) du Souscripteur
et du co-Souscripteur
précédée(s) de la mention « lu et approuvé »
Je déclare avoir reçu et pris connaissance des caractéristiques principales des unités
de compte souscrites. En signant, j’atteste les avoir reçues. À défaut de signature, mon
Bulletin ne pourra être accepté et me sera renvoyé ainsi que mon versement.
À défaut de réception de vos conditions Particulières dans un délai de trente (30) jours, veuillez contacter e-cie vie.
Fait à
le
,
Signature du Souscripteur/assuré
précédée de la mention « lu et approuvé »
Signature du co-Souscripteur/co-assuré
précédée de la mention « lu et approuvé »
Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, je dispose d’un droit d’accès et de rectification des données qui me
concernent. Je peux exercer ce droit en m’adressant à e-cie vie - 7/9 boulevard Haussmann - 75009 Paris - Tél. : 01 58 38 28 00. Ces informations
sont destinées à l’Assureur et sont nécessaires au traitement de mon dossier. Ces informations sont susceptibles d’être transmises à des tiers
pour les besoins de la gestion de mon contrat, notamment à mon Courtier. Par la signature de ce document, j’accepte expressément que les
données me concernant leur soient ainsi transmises.
Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : MonFinancier.com - Exemplaire 3 : Souscripteur/Co-Souscripteur
WBC5501BSA (P5501/P5502) - Mars 2011 - Gestion des imprimés
Je reconnais avoir reçu et pris connaissance de la Note d’Information valant Conditions
Générales du contrat MonFinancier Vie figurant dans la Proposition d’assurance remise avec le double du présent Bulletin de souscription, et
notamment des conditions d’exercice du droit de renonciation. Celui-ci me permet de renoncer au présent contrat dans un délai de trente (30) jours
calendaires révolus à compter de la date de signature du Bulletin de souscription, date à laquelle j’ai été informé de la conclusion du contrat, par
lettre recommandée avec avis de réception, adressée à e-cie vie - Service Épargne en ligne - 11 boulevard Haussmann - 75311 Paris Cedex 09. Un
modèle de lettre de renonciation figure à l’article « Renonciation au contrat » de la Note d’Information valant Conditions Générales.
Bulletin d’options
Renvoyez votre dossier de souscription complet à :
MonFinancieR
Service Adhésion
4 rue Beaumanoir - 35000 Rennes
MonFinancieR -
e-cie vie, Société Anonyme au capital de 69 119 530 euros
Entreprise régie par le Code des assurances - 440 315 612 RCS Paris
Siège social : 7/9 boulevard Haussmann - 75009 Paris
Société appartenant au Groupe Generali immatriculé
sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026
Société de courtage d’assurance
N° ORIAS 07031613 - SARL au capital de 10 000 € - Siren 494 162 233 RCS Rennes
Siège social : 4 rue Beaumanoir - 35000 Rennes
Site internet : www.monfinancier.com
e-mail : contact@monfinancier.com
MonFinancier Vie
Contrat d’assurance sur la vie libellé en unités de compte et/ou en euros
Codes produits : Durée Viagère : P5501
Durée Déterminée : P5502
Bulletin d’options
Souscripteur/Assuré
Co-Souscripteur/Co-Assuré
Vous devez joindre la (ou les) copie(s) recto-verso d’une pièce officielle d’identité en cours de validité.
Tous les champs sont obligatoires.
M.
Nom
Mme
Mlle
M.
Nom
Mme
Prénom
Prénom
Nom de jeune fille
Nom de jeune fille
Adresse
Adresse
Code postal
Code postal
Ville
Ville
Date de naissance
Date de naissance
À
Département
À
Département
Rachats partiels programmés - Transferts programmés - Sécurisation des plus-values - Dynamisation
des plus-values - Limitation des moins-values ou Limitation des moins-values relatives
J’opte pour les Rachats partiels programmés (Joindre un RIB ou un RICE)
Conditions de mise en place : valeur atteinte de 5 000 € minimum sur le contrat.
Cette option est incompatible avec les options Versements libres programmés, Transferts programmés, Sécurisation des plus-values et
Dynamisation des plus-values.
Périodicité et montant du rachat
Mensuelle
€ (min. 100 €)
Trimestrielle
€ (min. 300 €)
Semestrielle
€ (min. 500 €)
Annuelle
€ (min. 1 000 €)
Les Rachats partiels programmés s’effectueront à partir du fonds en euros Eurossima et/ou des unités de compte sélectionnées.
Je choisis les supports à désinvestir :
Support(s) sélectionné(s) (libellés)
Codes ISIN
Minimum 100 euros par support
€
€
€
€
J’opte pour l’option fiscale :
Prélèvement libératoire forfaitaire (précisez si le montant à désinvestir est brut
ou net
de prélèvement fiscal)
Déclaration des produits dans le revenu imposable
J’opte pour les Transferts programmés
Conditions de mise en place : valeur atteinte de 10 000 € sur le fonds en euros Eurossima.
Cette option est incompatible avec les options Rachats partiels programmés, Dynamisation des plus-values et Sécurisation des plus-values.
Périodicité et montant de l’arbitrage :
Mensuelle :
€ (minimum de 500 euros)
Trimestrielle :
€ (minimum de 500 euros)
Du fonds en euros Eurossima vers le(s) support(s)
sélectionné(s) (libellés)
Codes ISIN
Minimum 250 euros par support
€
€
€
€
€
Total
Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : MonFinancier.com - Exemplaire 3 : Souscripteur/Co-Souscripteur
€
Rachats partiels programmés - Transferts programmés - Sécurisation des plus-values - Dynamisation
des plus-values - Limitation des moins-values ou Limitation des moins-values relatives (suite)
J’opte pour la Sécurisation des plus-values
Conditions de mise en place : valeur atteinte de 10 000 € minimum sur le contrat.
Cette option est incompatible avec les options Versements libres programmés, Transferts programmés, Dynamisation des plus-values
et Rachats partiels programmés.
Je choisis le(s) fonds et le pourcentage de plus-value de référence qui sera sécurisé :
DE
5%
10 %
15 %
20 %
La totalité des fonds présents et à venir :
OU
Du(des) fonds suivant(s) (libellé) :
Vers
le fonds
en euros
Eurossima
Codes ISIN
J’opte pour la Dynamisation des plus-values
Conditions de mise en place : valeur atteinte de 10 000 € minimum sur le fonds en euros Eurossima.
Cette option n’est pas compatible avec les options Versements libres programmés, Rachats partiels programmés, Transferts programmés
et Sécurisation des plus-values.
Je choisis le(s) support(s) de dynamisation suivant(s), je les indique dans l’ordre de priorité souhaité :
Du (des) fonds suivant(s) (libellé(s)) :
Code ISIN
1 support :
er
2ème support :
3ème support :
La répartition sera fonction du nombre de supports de dynamisation choisis et se fera conformément à la Note d’Information valant
Conditions Générales.
J’opte pour la Limitation des moins-values ou
la Limitation des moins-values relatives.
Ces options sont exclusives l’une de l’autre.
Je choisis le(s) fonds et le pourcentage de moins-value de référence :
5%
Du(des) fonds suivant(s) (libellé(s)) :
10 %
15 %
20 %
Vers
le fonds
en euros
Eurossima
Codes ISIN
Signatures
Merci de bien vouloir apposer votre (vos) signature(s) dans le cadre ci-dessous.
Je reconnais avoir pris connaissance des modalités de fonctionnement des différentes options.
Je reconnais avoir reçu les prospectus simplifiés des unités de compte, sélectionnées dans le présent Bulletin, et pris connaissance de leurs
principales caractéristiques. Les prospectus simplifiés des unités de compte présentes au contrat sont disponibles sur simple demande auprès
de mon Courtier ou via son site www.monfinancier.com.
Je déclare avoir été clairement informé qu’en investissant sur les unités de compte, je prenais à ma charge le risque lié à la variation
des cours de chacune de celles que j’ai souscrites.
Fait à
le
,
Signature du Souscripteur/assuré
précédée de la mention « lu et approuvé »
Signature du co-Souscripteur/co-assuré
précédée de la mention « lu et approuvé »
Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, je dispose d’un droit d’accès et de rectification des données qui me
concernent. Je peux exercer ce droit en m’adressant à e-cie vie - 7/9 boulevard Haussmann - 75009 Paris - Tél. : 01 58 38 28 00. Ces informations
sont destinées à l’Assureur et sont nécessaires au traitement de mon dossier. Ces informations sont susceptibles d’être transmises à des tiers
pour les besoins de la gestion de mon contrat, notamment à mon Courtier. Par la signature de ce document, j’accepte expressément que les
données me concernant leur soient ainsi transmises.
Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : MonFinancier.com - Exemplaire 3 : Souscripteur/Co-Souscripteur
WBC5501BM7A (P5501/P5502) - Mars 2011 - Gestion des imprimés
Je reconnais avoir pris connaissance des modalités de fonctionnement des options Limitation des moins-values et Limitations des moins-values
relatives concernant notamment les dates de constatation en moins-values et de réalisation des arbitrages.
Réservé Cie
ADHÉSION
ou CONTRAT N°
e-cie vie, société appartenant au Groupe Generali,
immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances
Société Anonyme au capital de 62 362 780 euros
Entreprise régie par le Code des assurances 440315 612 RCS Paris
Siège Social : 7/9, boulevard Haussmann - 75009 Paris
Nous vous prions de joindre OBLIGATOIREMENT À CE DOCUMENT
UN RELEVÉ D’IDENTITÉ BANCAIRE (RIB) OU DE CAISSE D’ÉPARGNE (RICE).
N’OUBLIEZ PAS DE SIGNER LA DEMANDE ET L’AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
DEMANDE DE PRÉLÈVEMENT
Organisme bénéficiaire
La présente demande est valable jusqu’à annulation de ma part à notifier en temps
voulu à l’organisme bénéficiaire.
Nom, prénom et adresse du débiteur
e-cie vie
(1)
11 boulevard Haussmann
75311 Paris Cedex 09
Nom et adresse de l'établissement teneur du compte à débiter
à reporter dans la partie “Autorisation de prélèvement”
(2)
Nom de l’établissement
Numéro
Voie
Date
Signature
Code postal
Ville
Pays
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d’accès auprès du créancier ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n° 80-10 du 1er avril 1980 de la Commission
Nationale Informatique et Libertés. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification
de vos données auprès du siège de Generali Vie.
J'autorise l'Établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés
par l’organisme bénéficiaire désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par
simple demande à l'Établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec l’organisme bénéficiaire.
Compte à débiter
Code
Établissement
Guichet
529851
Nom et adresse de l'établissement teneur du compte à débiter
N° national d'Émetteur
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
(2)
Clé
RIB
N° du compte
IBAN (International Bank Account Number)
Nom, prénom et adresse du débiteur
(1)
Organisme bénéficiaire
e-cie vie
11 boulevard Haussmann
75311 Paris Cedex 09
Date
Signature
(1)
(2)
Vos nom et adresse.
Nom et adresse de votre organisme bancaire ou de Caisse d’Épargne.
WB0001DMC - Juin 2010 - Gestion des Imprimés
BIC (Bank Identification Code)
ATTESTATION SUR L’HONNEUR DE NON RESIDENCE FISCALE
NATURE DES REVENUS : intérêts
DESIGNATION DU BENEFICIAIRE DES REVENUS :
Nom et prénom ou raison sociale :
Profession :
Adresse complète du domicile ou siège social :
DECLARATION DU BENEFICIAIRE DES REVENUS :
Le soussigné certifie :
 être le bénéficiaire effectif des revenus pour lesquels la présente attestation est
complétée ;
 avoir la qualité de résident fiscal de ………………….. ;
 ne pas posséder en France d’établissement ou de base fixe auxquels se rattachent les
revenus ;
 que ces revenus ont été ou seront déclarés à l’administration des impôts de l’Etat de
résidence.
Le…………….. A……………..
Signature de l’intéressé(e) attestant sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés cidessus
Article 441-7 Code pénal :
Est puni d'un an d'emprisonnement et de 15000 euros d'amende le fait :
1° D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ;
2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ;
3° De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié.
Les peines sont portées à trois ans d'emprisonnement et à 45000 euros d'amende lorsque l'infraction est
commise en vue de porter préjudice au Trésor public ou au patrimoine d'autrui.
Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des données
qui vous concernent. Vous pouvez exercer ce droit en vous adressant à Generali Vie - 11 boulevard Haussmann, 75009 Paris - tél :
01 58 38 85 45. Ces informations sont destinées à Generali Vie et sont nécessaires au traitement de votre dossier. Ces informations
sont susceptibles d'être transmises à des tiers pour les besoins de la gestion de votre dossier, notamment à votre conseiller. Vous
acceptez expressément que les données vous concernant leur soient ainsi transmises.
dossieR ClieNt PeRsoNNe Physique
Les informations ci-après sont recueillies en application des articles L 561-5
et L 561-6 du code monétaire et financier
Nouveau client
Client existant.
N° de client
N° de contrat
Ancienneté de la relation avec Generali :
moins d’un an
plus d’un an
10 - Identité de la personne physique contractante
100
- ideNtifiANts
Civilité :
Mr
Mme
Mlle
Nom et prénom
Nom de jeune fille
Adresse
Nationalité (s) :
FRANCE
UNION EUROPÉENNE
PAYS HORS UNION EUROPÉENNE. Préciser
Date de naissance
Lieu de naissance
situation familiale
CÉLIBATAIRE
MARIÉ(E)
UNION LIBRE
Activité professionnelle (si retraité(e) profession antérieure)
Profession actuelle ou dernière profession exercée
Code CSP
Si TNS : code NAF
N° de SIREN
Résidence fiscale
FRANCE
UNION EUROPÉENNE
PAYS HORS UNION EUROPÉENNE
si la résidence fiscale est hors de france, compléter l’annexe “non résident”.
Préciser le pays de résidence fiscale
101
- doCumeNts PRéseNtés
CNI
PASSEPORT
PERMIS DE CONDUIRE
CARTE DE SÉJOUR OU DE RÉSIDENT
Paiement de la prime par débit du compte bancaire du souscripteur ouvert auprès d’un établissement de crédit situé sur le territoire français
(CHÈQUE BANCAIRE OU AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT + RIB OU AVIS D’EXÉCUTION DU VIREMENT + RIB)
11 - Cocontractant(e)
Est-il prévu un cocontractant(e) à la souscription :
OUI
NON
si oui, compléter l’annexe “Cocontractant(e)”
12 - Données financières et patrimoniales
120 - Revenus annuels du foyer
0 € à 25 000 €
> 25 000 € à 50 000 €
> 50 000 € à 75 000 €
> 75 000 € à 100 000 €
> 100 000 € à 150 000 €
> 150 000 € à 300 000 €
> 300 000 € Préciser
(1) Voir le guide pratique
121 - estimation du patrimoine du foyer
€ (facultatif)
0 € à 100 000 €
> 100 000 € à 300 000 €
> 300 000 € à 500 000 €
> 500 000 € à 1 000 000 €
> 1 000 000 € à 2 000 000 €
> 2 000 000 € à 5 000 000 €
> 5 000 000 € à 10 000 000 €
> 10 000 000 € Préciser
€ (facultatif)
WB0036DSA - Octobre 2010
1
dossieR ClieNt PeRsoNNe Physique
13 - Origine des fonds affectés à l’opération
Renseigner les dates et/ou montants correspondants aux rubriques cochées
Nature
date
montant affecté à l’opération
Épargne
Revenus
Héritage
Donation
Cession d’actifs
Mobiliers
Immobiliers
Professionnels
Autres (préciser)
Gains au jeu (justificatif obligatoire)
Autres (préciser)
(justificatif obligatoire)
totAl
14 - Type de versement et objectifs du versement
140
- tyPe de VeRsemeNt
Souscription nouvelle
Versement supplémentaire sur contrat N°
Montant annualisé du versement périodique ou du versement programmé
Montant de la prime unique ou du versement libre
141
€
€
- obJeCtifs du VeRsemeNt (cocher un ou plusieurs objectifs)
Transmettre un capital à mes héritiers ou à des tiers
Constituer un capital à horizon de plus de 8 ans
Financer un projet futur
Disposer de revenus complémentaires
15 - Moyen de paiement
La prime est-elle payée par débit du compte bancaire du souscripteur :
OUI
NON compléter l’annexe “Instrument de paiement”
L’instrument de paiement émane-t-il d’un établissement de crédit situé sur le territoire français :
OUI
NON compléter l’annexe “Instrument de paiement”
Clause CNil (Article l 561-45 du Code monétaire et financier) :
Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données
vous concernant. Ces informations sont nécessaires au traitement de votre dossier notamment dans le cadre de l’application des
dispositions des articles l 561-5 à l 561-23 du Code monétaire et financier. À défaut, votre demande de souscription ou de
versement ne pourra pas être prise en compte. Vous pouvez exercer votre droit d’accès auprès de la commission nationale
de l’informatique et des libertés, 8 rue Vivienne - 75002 Paris.
J’atteste de l’exactitude des informations ci-dessus et je reconnais avoir été informé que celles-ci sont obligatoires. Par ailleurs,
j’autorise l’intermédiaire d’assurance à communiquer à l’assureur en application des articles l 561-7 et l 561-8 du Code
monétaire et financier, toutes les informations pertinentes pour l’exercice des diligences énoncées à l’article l 561-6 du Code
monétaire et financier. les données recueillies pourront faire l’objet de transmission à des tiers autorisés et à d’autres sociétés
du groupe Generali.
Fait à
, le
e-cie vie
Société appartenant au Groupe Generali
immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances
Société Anonyme au capital de 62 362 780 euros
Entreprise régie par le Code des assurances - 440 315 612 RCS Paris
Siège Social : 7/9 boulevard Haussmann - 75009 Paris
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WB0036DSA - Octobre 2010
signature du Client
ANNexe NoN RésideNt(e)
- PeRsoNNe Physique
Les informations ci-après sont recueillies en application des articles L561-5
et L561-6 du code monétaire et financier
31 - Contractant(e) ou cocontractant(e)
Nom et prénom
Date de naissance
Lieu de naissance
exercez-vous ou avez-vous exercé depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative
importante ? voir au verso.
OUI
NON
Si oui :
Quelle fonction ?
Dans quel pays ?
une personne de votre famille ou de votre entourage exerce-t-elle ou a-t-elle exercé au cours des 12 derniers mois
une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante ? voir au verso
OUI
NON
Si oui :
Quelle fonction ?
Dans quel pays ?
Quel est le lien avec le contractant ?
si une réponse positive est apportée à l’une des questions ci-dessus, un justificatif sur l’origine des fonds devra être
joint au dossier.
Clause CNil (Article l 561-45 du Code monétaire et financier) :
Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données
vous concernant. Ces informations sont nécessaires au traitement de votre dossier notamment dans le cadre de l’application des
dispositions des articles l 561-5 à l 561-23 du Code monétaire et financier. À défaut, votre demande de souscription ou de
versement ne pourra pas être prise en compte. Vous pouvez exercer votre droit d’accès auprès de la commission nationale
de l’informatique et des libertés, 8 rue Vivienne - 75002 Paris.
J’atteste de l’exactitude des informations ci-dessus et je reconnais avoir été informé que celles-ci sont obligatoires. Par ailleurs,
j’autorise l’intermédiaire d’assurance à communiquer à l’assureur en application des articles l 561-7 et l 561-8 du Code
monétaire et financier, toutes les informations pertinentes pour l’exercice des diligences énoncées à l’article l 561-6 du Code
monétaire et financier. les données recueillies pourront faire l’objet de transmission à des tiers autorisés et à d’autres sociétés
du groupe Generali.
Fait à
, le
e-cie vie
Société appartenant au Groupe Generali
immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances
Société Anonyme au capital de 62 362 780 euros
Entreprise régie par le Code des assurances
440 315 612 RCS Paris
Siège Social : 7/9 boulevard Haussmann - 75009 Paris
(1) Voir le guide pratique
signature du Client
Generali Vie,
Société appartenant au Groupe Generali
immatriculé sur le registe italien des groupes d’assurances
Société Anonyme au capital de 285 863 760 euros
Entreprise régie par le Code des assurances
602 062 481 RCS Paris
Siège Social : 11, boulevard Haussmann - 75009 Paris
WB0036DSA - Octobre 2010
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ANNexe NoN RésideNt(e)
- PeRsoNNe Physique
32 - Définition des personnes politiquement exposées
soNt CoNsidéRés Comme des PeRsoNNes PolitiquemeNt exPosées (P.P.e)
:
1 - les personnes qui résident dans un autre état membre de l’union européenne ou un pays tiers et qui exercent
ou ont cessé d’exercer depuis moins d’un an, l’une des fonctions suivantes, pour le compte d’un autre état.
11 - Chef d’Etat, chef de gouvernement, membre d’un gouvernement national ou de la Commission Européenne ;
12 - Membre d’une assemblée parlementaire nationale ou du Parlement européen ;
13 - Membre d’une cour suprême, d’une cour constitutionnelle ou d’une autre haute juridiction dont les décisions ne sont pas, sauf
circonstances exceptionnelles, susceptibles de recours ;
14 - Membre d’une cour des comptes ;
15 - Dirigeant ou membre de l’organe de direction d’une banque centrale ;
16 - Ambassadeur, chargé d’affaires, consul général et consul de carrière ;
17 - Officier général ou officier supérieur assurant le commandement d’une armée ;
18 - Membre d’un organe d’administration, de direction ou de surveillance d’une entreprise publique ;
19 - Dirigeant d’une institution internationale publique créée par un traité.
2 - les non-résidents membres directs de la famille d’une personne visée au 1/.
21 - Le conjoint ou le concubin notoire ;
22 - Le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d’une loi étrangère ;
23 - En ligne directe, les ascendants, descendants et alliés, au premier degré, ainsi que leur conjoint, leur partenaire lié par un pacte civil
de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d’une loi étrangère.
3 - les non-résidents connus pour être étroitement associés à une personne visée au 1/.
31 - Toute personne physique identifiée comme étant le bénéficiaire effectif d’une personne morale conjointement avec ce client ;
32 - Toute personne physique connue comme entretenant des liens d’affaires étroits avec ce client.
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CODES
Codes CSP
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23
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72
73
76
81
82
99
- Agriculteurs exploitants
- Artisans
- Commerçants et Assimilés
- Chefs d'entreprise de 10 salariés ou plus
- Professions libérales
- Cadres de la Fonction publique
- Professeurs, professions scientifiques
- Professions de l'information, des arts et des spectacles
- Cadres administratifs et commerciaux d'entreprise
- Ingénieurs et cadres techniques d'entreprise
- Instituteurs et assimilés
- Professions intermédiaires de la santé et du travail social
- Clergé, religieux
- Professions Intermédiaires administratives de la Fonction publique
- Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises
- Techniciens
- Contremaîtres, agents de maîtrise
- Employés civils et agents de service de la Fonction publique
- Policiers et militaires
- Employés administratifs d'entreprise
- Employés de commerce
- Personnels des services directs aux particuliers
- Ouvriers qualifiés
- Ouvriers non qualifiés
- Ouvriers agricoles
- Anciens agriculteurs exploitants
- Anciens artisans, commerçants, chefs d'entreprise
- Anciens cadres et professions intermédiaires
- Anciens employés et ouvriers
- Chômeurs n'ayant jamais travaillé
- Autres personnes sans activité professionnelle
- Non renseigné (Inconnu ou sans objet)
Codes NAF
A - Agriculture, sylviculture et pêche
B - Industries extractives
C - Industrie manufacturière
D - Production et distribution d'électricité, de gaz, de vapeur et d'air conditionné
E - Production et distribution d'eau assainissement, gestion des déchets et dépollution
F - Construction
G - Commerce réparation d'automobiles et de motocycles
H - Transports et entreposage
I - Hébergement et restauration
J - Information et communication
K - Activités financières et d'assurance
L - Activités immobilières
M - Activités spécialisées, scientifiques et techniques
N - Activités de services administratifs et de soutien
O - Administration publique
P - Enseignement
Q - Santé humaine et action sociale
R - Arts, spectacles et activités récréatives
S - Autres activités de services
T - Activités des ménages en tant qu'employeurs activités indifférenciées des ménages en tant que producteurs de biens et services
pour usage propre
U - Activités extra-territoriales
(1) Voir le guide pratique
WB0036DSA - Octobre 2010
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