Evaluation de la prise en charge de l`ostéoporose après fracture du

Evaluation de la prise en charge de l`ostéoporose après fracture du
Académie d’Orléans –Tours
Université François-Rabelais
FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
Année 2013
N°
Thèse
pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
Diplôme d’Etat
Par
ERNY Florence
Née le 3 décembre 1984 à Grenoble (38)
Présentée et soutenue publiquement le 8 mars 2013
Evaluation de la prise en charge de l'ostéoporose après
fracture du poignet chez les femmes de plus de 50 ans
Utilisation des bases de données de santé
Jury
Président de Jury : Monsieur le Professeur Philippe Goupille
Membres du jury : Monsieur le Professeur Denis Mulleman
Monsieur le Professeur Emmanuel Rusch
Monsieur le Docteur Philippe Tauveron
Madame le Docteur Emilie Marteau
1er septembre 2012
UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS
FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
DOYEN
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VICE-DOYEN
Professeur Daniel ALISON
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********
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Professeur Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004
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Professeur Alain AUTRET
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PROFESSEURS HONORAIRES
MM. Ph. ANTHONIOZ - A. AUDURIER – Ph. BAGROS - G. BALLON – P.BARDOS - J. BARSOTTI - A. BENATRE Ch. BERGER –J. BRIZON - Mme M. BROCHIER - Ph. BURDIN - L. CASTELLANI - J.P. FAUCHIER - B. GRENIER
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Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction
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Biologie cellulaire
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Biologie cellulaire
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Mmes HUAS Caroline Médecine Générale
RENOUX-JACQUET Cécile
Médecine Générale
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ROBERT Jean Médecine Générale
CHERCHEURS C.N.R.S. – INSERM
MM.
BIGOT Yves
Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 6239
BOUAKAZ Ayache
Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930
Mmes BRUNEAU Nicole
Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930
CHALON Sylvie Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930
MM.
COURTY Yves Chargé de Recherche CNRS – U 618
GAUDRAY Patrick
Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 6239
GOUILLEUX Fabrice
Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 6239
Mmes GOMOT Marie Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930
HEUZE-VOURCH Nathalie
Chargée de Recherche INSERM – U 618
MM.
LAUMONNIER Frédéric Chargé de Recherche INSERM - UMR CNRS-INSERM 930
LE PAPE Alain Directeur de Recherche CNRS – U 618
Mmes MARTINEAU Joëlle
Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930
POULIN Ghislaine
Chargée de Recherche CNRS – UMR CNRS-INSERM 930
CHARGES D’ENSEIGNEMENT
Pour l’Ecole d’Orthophonie
Mme DELORE Claire Orthophoniste
MM.
GOUIN Jean-Marie
Praticien Hospitalier
MONDON Karl Praticien Hospitalier
Mme PERRIER Danièle
Orthophoniste
Pour l’Ecole d’Orthoptie
Mme LALA Emmanuelle
M.
MAJZOUB Samuel
Praticien Hospitalier
Praticien Hospitalier
Pour l’Ethique Médicale
Mme BIRMELE Béatrice
Praticien Hospitalier
SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette Faculté,
de mes chers condisciples
et selon la tradition d’Hippocrate,
je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur
et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,
et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux
ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira
les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas
à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres,
je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime
si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre
et méprisé de mes confrères
si j’y manque.
Remerciements
A Denis, sans qui ce travail n’aurait pas été possible. Merci pour ta disponibilité
perpétuelle pour les différents travaux que nous avons mené ensemble.
A Delphine, ma première chef dans le service ! Merci pour ta bonne humeur, ton
enseignement et ta grande contribution à ce projet.
A Edwige Rivoire, merci de nous avoir accordé l’accès aux bases de données de la
CPAM. Merci aux statisticiens de la CPAM pour leur aide et leur contribution au
projet.
Au soutien de l’INSERM (responsable de la demande d’accès aux données du
SNIIRAM) et du GRIO pour ce projet.
Au centre de l’ostéoporose pour leur soutien, au CIC pour avoir données l’idée des
bases de données, à Ken Haguenoer, Bruno Giraudeau, Emmanuel Rusch, Sabine
Baron et Raphaël Rogez pour leurs judicieux conseils.
A Isabelle, avec toi, c’est toujours un plaisir d’apprendre. Merci pour ton
apprentissage, ta gentillesse et ta rigueur.
A Saloua, merci pour ton apprentissage, notamment en échographie.
A Monsieur le professeur Goupille, merci pour ces années passées à travailler à vos
côtés.
A tous les médecins que j’ai rencontrés pendant mon internat et qui m’ont apporté
beaucoup sur le plan médical et personnel.
A tous mes co-internes de rhumatologie et d’ailleurs, à l’équipe d’Orléans et aux
belles rencontres amicales que j’ai pu faire à Tours. Merci pour tous ces moments
partagés et ces délires qui aident à travailler dans la bonne humeur ! Toutes ces
soirées à partager nos expériences médicales ou autres resteront dans ma mémoire.
A tout le service de rhumatologie, secrétaires, infirmières et aides-soignants, ma
seconde maison, merci pour votre soutien, votre aide, votre accueil et votre bonne
humeur au quotidien. Grâce à vous, toutes ces heures à travailler dans le service
passent plus vite.
A ma famille, pour m’avoir soutenue pendant toutes ces années. Merci de votre
patiente et de votre compréhension.
A Thomas, qui m’a épaulé pendant ces dernières années d’internat pas toujours
faciles. Merci pour ta présence à mes côtés, ta gentillesse et ton soutien.
A mes amis grenoblois, avec qui j’ai débuté mes années médicales.
Merci à tous ceux qui font ce que je suis aujourd’hui.
Evaluation de la prise en charge de
l'ostéoporose après fracture du poignet chez
les femmes de plus de 50 ans
Utilisation des bases de données de santé
Travail dans le cadre du projet POP : Prévention de l’ostéoporose après fracture du
poignet
1
Sommaire
Introduction générale .................................................................................................. 3
Partie 1 : Evaluation du diagnostic de l’ostéoporose après fracture du poignet via la
Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) d’Indre et Loire .................................. 4
1. La base de données de la CPAM d’Indre et Loire ............................................ 4
2. Méthode ............................................................................................................ 5
3. Résultats ........................................................................................................... 6
4. Discussion ........................................................................................................ 7
5. Conclusion ........................................................................................................ 8
Partie 2 : Evaluation du diagnostic de l’ostéoporose après fracture du poignet via le
système national inter-régime de l’assurance maladie (SNIIRAM) ............................. 9
1. La base de données du SNIIRAM .................................................................... 9
2. Extraction des données .................................................................................. 10
2.1
L’échantillon généraliste des bénéficiaires (EGB) .................................... 10
2.2
La création d’un échantillon spécifique..................................................... 11
3. Méthode .......................................................................................................... 11
3.1
La création d’un échantillon spécifique..................................................... 11
3.2
L’échantillon généraliste des bénéficiaires (EGB) .................................... 13
3.3
Démarches pour l’accès aux données : faisabilité et historique ............... 14
4. Discussion ...................................................................................................... 15
4.1
Avantage des bases de données de santé .............................................. 15
4.2
Limite des bases de données de santé .................................................... 16
5. Conclusion ...................................................................................................... 16
Conclusion générale ................................................................................................. 17
Références bibliographiques .................................................................................... 18
Annexes.................................................................................................................... 22
2
Introduction générale
L’ostéoporose est une pathologie fréquente, touchant principalement la femme
ménopausée et induisant une fragilité osseuse. Elle est responsable de fracture, le
plus souvent du poignet, du col fémoral et de vertèbres. On considère que 40 à 50%
des femmes de plus de 50 ans auront une fracture au cours de leur vie et 16% une
fracture du poignet (1,2). Chaque année en France, on recense environ 35000
fractures du poignet par an (3–5). L’incidence annuelle des fractures non vertébrales
est estimée à 1% par an en France (6). Trente à 50% des femmes de plus de 50 ans
ont un facteur de risque ostéoporotique (7,8) et devraient bénéficier d’une
densitométrie osseuse (DMO).
La fracture du poignet est un signe précoce de fragilité osseuse et devrait inciter au
dépistage de l’ostéoporose. En effet, après fracture du poignet, la DMO est abaissée
(9–12) et le risque de faire une fracture tout site confondu est multiplié par 2, par 1.3
à 1.9 pour une fracture du col et par 5.2 pour une fracture vertébrale (13–17). La
mortalité est augmentée après une fracture ostéoporotique majeure (18–22), la plus
sévère étant celle du col avec 20 à 30% de décès dans l’année (2,23–25). La
morbidité est également élevée avec une forte probabilité de perte d’autonomie, de
handicap physique, de douleur chronique ou d’institutionnalisation (26,27). Les coûts
de prise en charge sont importants (4,5,28). La prise en charge secondaire après
fracture notamment du poignet est donc essentielle. D’autant plus que celle-ci
survient plus précocement que celle du col fémoral (6,29). De plus, il existe
aujourd’hui des traitements efficaces pour réduire le risque de fracture.
Les bases de données de santé en France sont une source d’informations de santé
publique encore inexploitée, pouvant permettre une évaluation des pratiques
professionnelles. L’objectif de l’étude Prévention de l’ostéoporose après fracture du
poignet (POP) est i) d’évaluer la prise en charge secondaire de l’ostéoporose par la
réalisation d’une densitométrie osseuse et/ou l’introduction d’un traitement antiostéoporotique après fracture du poignet, chez les femmes de plus de 50 ans, en
région Centre, et ii) de mettre en place des stratégies afin d’améliorer la prévention
secondaire de l’ostéoporose. Les bases de données interrogées pour l’étude sont
celles de la Sécurité sociale. La première partie de cette thèse concerne celle de la
3
Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) d’Indre et Loire pour une première
estimation du dépistage de l’ostéoporose. La deuxième concerne celle du système
national d’information inter-régime de l’assurance maladie (SNIIRAM).
Le projet POP est une collaboration Ville-Université initiée par des médecins
rhumatologues exerçant dans le secteur public hospitalier (Service de rhumatologie
de Tours et d’Orléans) et libéral (Centre de l’ostéoporose à Tours). Il associe
également les compétences de médecins épidémiologistes et de statisticiens. Le
projet est soutenu par le Centre d’investigation clinique (CIC Inserm 202) qui
possède les moyens méthodologiques pour mettre en œuvre une étude
interventionnelle.
Partie 1 : Evaluation du diagnostic de l’ostéoporose après fracture du poignet
via la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) d’Indre et Loire
L’objectif principal de cette première partie de l’étude POP est d’évaluer la prise en
charge secondaire de l’ostéoporose par la réalisation d’une densitométrie osseuse
et/ou l’introduction d’un traitement anti-ostéoporotique après fracture du poignet,
chez les femmes de plus de 50 ans, en région Centre. La DMO est un bon reflet du
dépistage et de la prévention secondaire de l’ostéoporose. Les objectifs secondaires
sont d’estimer le délai de réalisation d’une DMO et d’introduction du traitement après
fracture et d’évaluer les facteurs influençant la réalisation d’une DMO (âge,
déclaration d’une affection longue durée (ALD)).
1. La base de données de la CPAM d’Indre et Loire
La base de données SIAM-ERASME (Système informationnel de l’assurance
maladie - Extraction recherche analyse pour un suivi médico-économique) de la
CPAM d’Indre et Loire permet un recueil sur deux ans glissant des données de
remboursement de soins. Cette base n’inclut que les données des établissements
privés (hors hospitalisation). Elle enregistre les consommations de soins,
médicaments et actes de biologie des personnes affiliées au régime général. Elle
inclut l’identification des professionnels de santé (prescripteurs et exécutants) et des
4
établissements sanitaires et sociaux prestataires de soins. Il ne s’agit pas d’une base
anonyme, les bénéficiaires étant identifiés par le numéro d’inscription au répertoire
national (NIR) de l’assuré, leur date et leur rang de naissance ; elle contient par
ailleurs les nom, prénom, date de naissance, sexe, adresse et qualité des
bénéficiaires (assuré, ayant droit conjoint ou enfant) (30).
2. Méthode
Les patientes âgées de plus de 50 ans ayant eu un acte d’immobilisation ou de
réduction pour fracture du poignet entre le 1er août 2010 et le 30 juin 2012, ont été
identifiées via des codes de la Classification commune des actes médicaux (CCAM).
Les codes choisis étaient : MZMP004 (Confection d'un appareil rigide au poignet
et/ou à la main pour immobilisation initiale de fracture du membre supérieur, sans
réduction), MZMP013 (Confection d'un appareil rigide antébrachiopalmaire pour
immobilisation initiale de fracture du membre supérieur, sans réduction) et MCEP01
(Réduction orthopédique de fracture ou de décollement épiphysaire de l'extrémité
distale d'un os ou des 2 os de l'avant-bras).
Les patientes ayant eu une DMO durant la même période et/ou reçu un traitement de
l’ostéoporose
(calcium-vitamine
D,
bisphosphonates,
ranelate
de
strontium,
raloxifène et tériparatide) sur la période prolongée jusqu’au 28 août 2012 ont ensuite
été identifiées. La réalisation de la DMO était identifiée par le code CCAM PAQK007
(ostéodensitométrie sur 2 sites par méthode biphotonique). Les médicaments étaient
identifiés via leur classe thérapeutique et leurs codes correspondants (calcium,
vitamine D, diphosphonates, autres médicaments des désordres musculaires et du
squelette, modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERMS)). Nous
avons également étudié si l’âge et le fait d’être déclaré en affection longue durée
(ALD) étaient des facteurs associés à la réalisation d’une DMO.
Les analyses statistiques ont été réalisées par les statisticiennes de la CPAM d’Indre
et Loire. Une analyse descriptive et un test du khi2 ont été pratiqués. Le logiciel
Excel a été utilisé.
Les résultats nous ont été communiqués de façon anonyme, sous forme de clé. Une
demande à la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) n’a donc
5
pas été nécessaire. L’accessibilité aisée à ces données nous a incitée à utiliser cette
base de données, même si les données sont partielles, car limitées au domaine du
privé, hors hospitalisation. Cela nous a permis de réaliser une première estimation du
dépistage de l’ostéoporose en région Centre.
3. Résultats
Entre le 1er août 2010 et le 30 juin 2012, nous avons identifié 250 cas de fracture du
poignet. L’âge médian était de 73 ans. Trente-six femmes (14,4%) ont réalisé une
DMO. Douze femmes (4,8%) avaient eu la DMO avant la fracture repérée. Sur les
238 autres, 24 (10%) ont eu une DMO après fracture dans un délai médian d'environ
4 mois (figure 1).
La réalisation d’une DMO était différente selon les tranches d’âge. Parmi les 36
femmes ayant eu une DMO, 13 (36,1%) avaient entre 60 et 70 ans et 32 (89%)
avaient moins de 80 ans (figure 2). De plus, 18,6% des femmes fracturées ont eu
une DMO entre 50 et 80 ans contre 5,1% après 80 ans. L’existence d’une ALD ne
semble pas associée à la réalisation d’une DMO. En effet, parmi les 87 femmes en
ALD, 93% n’ont pas eu de DMO alors que la moyenne pour l’ensemble des 250
femmes est de 86% (p = NS) (tableau 1).
Cent trente-trois femmes (53,2%) étaient traitées pour l'ostéoporose (calcium et/ou
vitamine D seul : n = 80, bisphosphonates : n = 46, raloxifène : n = 5, ranélate de
strontium : n = 7) dont 51 (20,4%) après la fracture repérée. Sur les 7 patientes
traitées par le ranélate de strontium, 4 ont également reçu des bisphosphonates
avant ou après ce traitement. Sur les 250 femmes fracturées, 53 (21,2%) ont eu un
traitement anti-ostéoporotique autre qu’une simple supplémentation vitaminocalcique. Parmi les 24 femmes ayant eu la DMO après fracture, 20 ont reçu un
traitement, dont 10 après la fracture. La prise de traitement est influencée par la
réalisation d’une DMO (tableau 2). Plus de la moitié des femmes avec DMO ont un
traitement anti-ostéoporotique après fracture (raloxifène, acide alendronique,
ibandronique, risédronique, zolédronique, et ranelate de strontium) contre 15% des
femmes sans DMO (p ˂ 0,0000005). Il y avait 3,6 fois plus de traitements antiostéoporotiques
remboursés
chez
les
femmes
ayant
eu
une
DMO.
La
6
supplémentation vitamino-calcique est le traitement le plus remboursé, suivi par les
bisphosphonates (tableau 3). Aucune femme n’a reçu de tériparatide.
Le délai d’introduction de traitement après fracture allait de 0 à 774 jours, avec un
délai médian de 3,7 mois.
Cent dix patientes (44%) n’ont eu ni DMO, ni traitement.
4. Discussion
Notre étude est la première évaluation sur base de données CPAM en France, de la
prise en charge de l’ostéoporose après fracture du poignet. Elle témoigne
globalement de la faible prise en charge, avec seulement 10% de DMO et 20% de
traitement introduit après la fracture. Ceci concorde avec les résultats de la littérature
d’après lesquels 23 à 35% des femmes sont traitées après fracture (31–35). Sur
1162 femmes fracturées au poignet de plus de 55 ans aux Etats-Unis dans l’étude de
Freedman et al. (33), 33 (2,8%) ont eu une DMO et 266 (22,9%) ont eu un traitement
instauré. Nous observons que la DMO après fracture est plus fréquemment réalisée
dans notre étude par rapport à celle de Freedman et al. En 2006, la Haute autorité
de santé (HAS) avait émis des recommandations claires et instauré le
remboursement de la DMO dans un grand nombre d’indications, dont les fractures
périphériques (36). Même si notre estimation est approximative, le chiffre de 10% de
DMO après fracture du poignet reste insuffisant.
L’âge semble influer sur la réalisation d’une DMO après fracture : parmi les 36
femmes ayant eu une DMO, plus de 36% ont entre 60 et 70 ans, alors que cette
tranche d’âge représente moins de 23% des femmes étudiées. La plupart des DMO
étaient réalisées avant 70 ans. La prise en charge de l’ostéoporose diminuait
également avec l’âge dans l’étude de Freedman et al. L’association à une
comorbidité, reflétée par la déclaration en ALD ne représente par contre pas un
facteur prédictif de réalisation d’une DMO dans notre étude.
Notre étude comporte plusieurs limites. Nous avons estimé la proportion de femmes
ayant eu une densitométrie et un traitement anti-ostéoporotique après fracture du
poignet. Il n’est cependant pas certain que la prise en charge diagnostique et
thérapeutique soit directement liée avec l’évènement fracturaire. En effet, certaines
7
femmes ont pu faire une DMO ou recevoir un traitement anti-ostéoporotique sans
que cela n’ait de rapport avec la fracture.
Les bases de données médicales ne permettent pas de connaître le contexte des
fractures (traumatique ou de faible énergie), les facteurs de risque ostéoporotiques,
les antécédents de fracture, les comorbidités ou les facteurs environnementaux.
Dans notre population, un tiers des femmes a eu une DMO avant fracture. Il est
possible qu’une autre fracture ostéoporotique soit survenue avant la période étudiée
ou que des facteurs de risque ostéoporotique aient conduit à la réalisation de la
DMO. La période d’analyse relativement brève nous paraît tout de même suffisante
pour l’étude de la réalisation d’une DMO et l’introduction d’un traitement après la
fracture.
Après
une
fracture
du
poignet,
il
est
préconisé
d’après
les
nouvelles
recommandations sur l’ostéoporose de réaliser une DMO et le score FRAX et de
mettre en œuvre, en fonction de ceux-ci, un traitement anti-ostéoporotique. Notre
étude ne permet pas de mesurer l’impact de ces nouvelles recommandations.
L’étude est limitée au secteur privé, du fait de la base de données utilisée. Il est
théoriquement possible que certaines femmes aient pu avoir une DMO dans le
secteur public. Il semble cependant peu vraisemblable qu’une patiente s’étant
adressée au secteur privé pour la fracture se soit ensuite adressée au secteur public
pour la DMO. Une étude complémentaire comprenant les données des secteurs
privé et public serait nécessaire pour confirmer nos résultats. L’état des lieux sur la
prise en charge de l’ostéoporose pourra nous permettre de mettre en place une
filière de soin.
5. Conclusion
Seulement 10% des femmes de plus de 50 ans bénéficient d’une DMO après
fracture du poignet dans un délai médian de 4 mois. Un traitement est introduit chez
20% des femmes après fracture et il s’agit le plus souvent d’une simple
supplémentation vitamino-calcique. Il semble nécessaire d’améliorer le dépistage et
le traitement de l’ostéoporose après fracture du poignet. Une étude complémentaire
sur le privé et le public serait nécessaire pour confirmer ces résultats.
8
Partie 2 : Evaluation du diagnostic de l’ostéoporose après fracture du poignet
via le système national inter-régime de l’assurance maladie (SNIIRAM)
L’objectif principal de cette deuxième partie de l’étude POP est de confirmer la
première estimation de la prise en charge secondaire de l’ostéoporose par la
réalisation d’une densitométrie osseuse et/ou l’introduction d’un traitement antiostéoporotique après fracture du poignet, chez les femmes de plus de 50 ans, en
région Centre, puis en France. Les objectifs secondaires sont d’estimer le délai de
réalisation d’une DMO et d’introduction du traitement après fracture, d’évaluer les
facteurs influençant la réalisation d’une DMO (âge, déclaration d’une ALD,
départements de résidence) et d’identifier la discipline du médecin prescripteur de la
DMO. La base de données utilisée pour cette seconde analyse est celle du
SNIIRAM.
1. La base de données du SNIIRAM
Le SNIIRAM (37–39) est une base de données nationale créée en 2004 et alimentée
par tous les régimes d'assurance maladie dont les régimes spéciaux. Il regroupe les
données de ville (via le remboursement des soins) et les données hospitalières de la
base de données du programme de médicalisation des systèmes d'information
(PMSI), des actes et des consultations externes (médicaments spéciaux, dispositifs
médicaux implantables, prélèvement d'organe.). Il s'agit d'une base de données
médicalisée, exhaustive, individuelle (par bénéficiaires) et anonyme. Les informations
individuelles sont conservées pendant trois ans, plus l'année en cours (figure 3).
Les informations contenues sur le patient sont : les informations administratives,
l’âge, le sexe, la commune et le département de résidence, éventuellement la
couverture médicale universelle (CMU) et l’aide médicale d'Etat (AME), date et cause
de décès, le diagnostic via la classification internationale des maladies et recours aux
services de santé n°10 (CIM-10) et les ALD, le remboursement d'actes, de
médicaments, le professionnel de santé et le pharmacien (figure 4).
La base de données étant anonyme, chaque patient est identifié grâce à un numéro
anonyme. Ce numéro, composé de 16 caractères, est obtenu par un procédé de
9
hachage-cryptage, à partir de trois traits d'identification : le numéro de Sécurité
social, la date de naissance et le sexe. L’algorithme permettant l'anonymisation
intègre une fonction d'occultation d'informations nominatives (FOIN). Il est doté des
propriétés suivantes : reproductibilité (même numéro anonyme à partir des mêmes
données d'identité), irréversibilité (impossibilité de retourner aux informations initiales
avec le numéro anonyme), discrimination (numéros anonymes différents à partir de
traits d'identifications qui seraient proches), spécificité (probabilité très faible d'obtenir
le même numéro avec des données administratives différentes). Le procédé est
approuvé par la CNIL.
Toutes les hospitalisations se rapportant à un même patient peuvent donc être
reliées entre elles grâce au numéro anonyme, que ce soit dans les services de
médecine, de chirurgie, d’obstétrique, de soins de suite et réadaptation,
d’hospitalisation à domicile et de psychiatrie ; de même que les consommations de
soins extrahospitalières. Ce procédé s’appelle le chaînage des données (40,41). Il
permet un suivi longitudinal de la prise en charge du patient ainsi que des études
épidémiologiques, en préservant l'anonymat. A noter que le retour au dossier
médical est impossible, le procédé d'anonymisation par hachage-cryptage étant
irréversible.
2. Extraction des données
La volumétrie de l'entrepôt SNIIRAM interdit de travailler directement sur les
données. La restitution des données peut se faire sous plusieurs formes. Nous en
développerons ici deux : l'échantillon généraliste des bénéficiaires (EGB) et la
création d’un échantillon spécifique de population. Les autres formes de restitution
des données (données agrégées ou tableaux de bord et données de consommation
inter-régime (DCIR)) ne seront pas abordées.
2.1 L’échantillon généraliste des bénéficiaires (EGB)
L’EGB est constitué d'environ 600000 bénéficiaires pris au hasard parmi ceux de la
Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), la
Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA) et le Régime social des
10
indépendants (RSI), formant ainsi un échantillon au 1/97eme de la population
française. Il est représentatif à 86% de la population française, ne contenant pas
d'assurés couverts par les sections locales mutualistes ni les régimes spéciaux. Il
contient des informations exhaustives et prospectives, prévues pour une durée de 20
ans à partir de 2003. Un accès à l’EGB peut être demandé dans le cadre d’une offre
standard par des organismes tel que l’Institut national de santé et de la recherche
médicale (INSERM).
Une formation est nécessaire pour avoir accès et exploiter les données de l’EGB. Il
faut être familiarisé au logiciel SAS Guide (Statistical analysis system), faire une
formation à l’architecture générale du SNIIRAM et une autre spécifique à l’EGB.
2.2 La création d’un échantillon spécifique
Un échantillon spécifique peut être créé pour l'ensemble des données de
remboursements de soins pour une population cible ou un événement particulier,
dans le cadre d’une offre non standard. Celui-ci est réalisé après avis de l'IDS
(Institut de données de santé) (42) puis de la CNIL. Les membres de l’IDS ainsi que
des organismes à des fins d'études et de recherche à but non lucratif peuvent faire
cette demande. Après acceptation, le dossier est mis dans une file d’attente, en
fonction des priorités de gestion de risque et de santé publique.
3. Méthode
3.1 La création d’un échantillon spécifique
Une demande de création d’un échantillon spécifique est en cours, où l’événement
particulier est une fracture du poignet diagnostiquée entre le 1 er janvier 2010 et le 31
décembre 2012 chez les femmes de plus de 50 ans en région Centre. On regardera
parmi ces femmes, lesquelles ont eu une DMO et/ou un traitement antiostéoporotique. Il sera également évalué le délai de réalisation d’une DMO et
d’introduction du traitement après fracture, les facteurs influençant la réalisation
d’une DMO (âge, déclaration d’une ALD, départements de résidence) et la discipline
du médecin prescripteur de la DMO. Les patientes prises en charge en ville sont
11
identifiées par le SNIIRAM et celles en hospitalisation par le PMSI qui est inclus dans
les données du SNIIRAM.
Par rapport à la première partie de l’étude sur les données de la CPAM, celle-ci
inclura les données du public et du privé. Elle sera donc plus représentative de la
population de la région Centre et inclura un plus grand nombre de patientes. L’intérêt
de la création d’un échantillon spécifique est qu’elle permet l’exhaustivité des
données de remboursement des soins. Il y a un grand intérêt à l’étude des données
de ville via la base de donnée SNIIRAM car moins de 20% des patientes fracturées
du poignet sont hospitalisées (2).
Les fractures du poignet sont identifiées par les codes CCAM de réduction et
d’immobilisation utilisés pour la première partie de l’étude POP (MZMP004,
MZMP013, MCEP01), mais aussi ceux des diagnostics de fracture pour repérer les
patientes hospitalisées et ayant eu une chirurgie (et donc pas d’attelle ou de plâtre).
Ces codes appartenant à la classification CIM-10 sont : S525 correspondant à «
Fracture de l'extrémité inférieure du radius », S5250 « Fracture de l'extrémité
inférieure du radius fermée », S5251 « Fracture de l'extrémité inférieure du radius
ouverte », S526 « Fracture de l'extrémité inférieure du cubitus », S5260 « Fracture
de l'extrémité inférieure du cubitus fermée », S5261 « Fracture de l'extrémité
inférieure du cubitus ouverte », S527 « Fracture multiple de l'avant-bras », S5270 «
Fracture multiple de l'avant-bras fermée », S5271 « Fracture multiple de l'avant-bras
ouverte », S529 « Fracture de l'avant-bras, siège non précisé », S5290 « Fracture de
l'avant-bras, siège non précisé fermée », S5291 « Fracture de l'avant-bras, siège non
précisé fermée », S697 « Lésions traumatiques multiples du poignet », S698 «
Autres lésions traumatiques précisées du poignet », S699 « Lésion traumatique du
poignet, sans précision ». La DMO est identifiée par le code CCAM PAQK007 déjà
utilisé auparavant. Les traitements à visée anti-ostéoporotiques évalués sont :
calcium et vitamine D, bisphosphonates (alendronate, étidronate, risédronate,
zolédronate), analogue de la parathormone (tériparatide), ranélate de strontium,
denosumab et raloxifène.
Le demandeur de création de l’échantillon spécifique est l’INSERM, étant inclus dans
la liste des organismes à des fins d'étude et de recherche à but non lucratif. La
12
cellule de présélection de l'institut thématique Santé publique de l'Inserm a accepté
en décembre 2012 de se porter responsable du projet au titre des lois informatiques
et libertés et des lois de bioéthique. Deux formulaires ont été renseignés pour la
demande d’accès aux bases de données SNIIRAM (formulaire pour la demande de
constitution de l’échantillon spécifique et formulaire de demande d’utilisation des
données du SNIIRAM). Un avis est en attente auprès du Comité consultatif sur le
traitement de l’information en matière de recherche dans le domaine de la santé
(CCTIRS), pour lequel il faut compter 2 mois d’attente. L’avis de l’IDS sera ensuite
pris, puis celui de la CNIL, pour lequel il faut compter encore 4 mois.
Une fois les données récupérées, elles seront analysées par les statisticiens de la
CPAM d’Indre et Loire, Mme Aurélie Auvinet et M. Bruno Bourgitteau. Les
statisticiens ont été formés à l’architecture des données du SNIIRAM, respectivement
en 2008 pour Mme Auvinet et en 2004 pour M. Bourgitteau. Une analyse factorielle
comme une analyse des correspondances multiples sera réalisée sous le logiciel
SAS Guide. Une bourse a été attribuée au projet POP en janvier 2013 par le Groupe
de recherche et d’information sur les ostéoporoses (GRIO).
3.2 L’échantillon généraliste des bénéficiaires (EGB)
Une demande d’accès à l’EGB est également en cours. Celle-ci permettra d’évaluer
la prise en charge de l’ostéoporose en France sur l’échantillon de population de
600000 patients environ et de confirmer les estimations réalisées en région Centre.
Comme pour l’étude sur l’échantillon spécifique, nous regarderons la prise en charge
de l’ostéoporose chez les patientes âgées de plus de 50 ans fracturées du poignet.
L’EGB ayant été créé en 2003, il sera intéressant de voir l’évolution de prescription
des DMO avant et après les recommandations de l’HAS de 2006. La demande est
faite également au nom de l’INSERM qui peut faire une demande directe. Une
demande au CNIL n’est a priori pas nécessaire. L’analyse des données sera
également réalisée par les statisticiens de la CPAM. La formation spécifique à l’EGB
sera faite prochainement.
13
3.3 Démarches pour l’accès aux données : faisabilité et historique
Ces demandes d’accès aux bases SNIIRAM ont été faites à la suite d’une longue
démarche. Le projet POP a été créé en mars 2008. Initialement, nous envisagions de
réaliser une étude après un passage aux urgences ou en service d’orthopédie pour
fracture du poignet chez les femmes de plus de 50 ans à Tours. Les patientes
devaient être repérées par le codage PMSI et un questionnaire devait leur être
envoyé. Cette méthode avait l’inconvénient de données manquantes nombreuses
prévisibles et de biais de mémorisation. Suite à une rencontre avec les
épidémiologistes du CHRU en octobre 2010, notamment le Dr Bruno Giraudeau,
l’utilisation des bases de données médicales a été évoquée.
L’accessibilité aux bases de données a été ensuite la question principale. Le projet a
été présenté en février 2011 à l’Unité responsable de l’épidémiologie hospitalière
(UREH) puis en mars 2011 au comité de pilotage de l’UREH. Nous avons, suite au
conseil de l’UREH, contacté le Dr Raphael Rogez, président de l’Union régionale des
praticiens de santé (URPS) et interlocuteur privilégié de l’Agence régionale de santé
(ARS) pour les études concernant le libéral et l’ambulatoire. Le Dr Rogez n’avait
qu’un accès partiel aux bases SNIIRAM. La demande à son directeur régional
d’accès aux bases s’est soldée par un échec en octobre 2011, devant la nécessité
d’un programme scientifique national et la priorité donnée à d’autres projets de
recherche. Les relances de l’UREH pour aboutir à un accès aux bases se sont
également soldées par des échecs. Une demande directe à l’ARS paraissait illusoire,
devant la réponse négative au Dr Rogez, et un accès pour l’instant partiel de l’ARS
aux bases de données SNIIRAM.
Suite à une réunion en juin 2012 avec les différents intervenants du projet, il a été
décidé de faire une demande directe à l’IDS avec pour organisme responsable
l’INSERM. Il a été décidé de réaliser une étude préliminaire sur les données de la
CPAM d’Indre et Loire, celles-ci étant accessibles rapidement et facilement, sans
qu’une autorisation du CNIL soit nécessaire. Durant l’été nous avons donc pris
contact avec Mme Langlais directrice de la CPAM puis Mme Auvinet. Les résultats
obtenus en septembre 2012 ont fait l’objet d’une présentation orale au congrès de la
Société française de rhumatologie (SFR) le 10 décembre 2012 et un article est en
14
cours de rédaction. Parallèlement, les démarches d’accès à l’EGB et de création d’un
échantillon ont été réalisées.
Cette étude permettra un état des lieux du dépistage de l'ostéoporose postménopausique en région Centre et en France. Si ces résultats confirment ceux de
l’étude de la CPAM, une étude d'intervention puis une filière de soins visant à
améliorer le dépistage de l'ostéoporose sera mise en place. Cette analyse pourrait
être répétée tous les 3 ans afin de suivre l’évolution de la prise en charge secondaire
de l’ostéoporose, suite à la mise en œuvre de programmes d’éducation
thérapeutique en région Centre dans les prochaines années.
4. Discussion
4.1 Avantage des bases de données de santé
Les bases de données médicales ont initialement été créées dans un but médico
économique mais représentent une source d’information très intéressante pour la
santé publique. Elles présentent de nombreux avantages (43) : un recueil quasi
exhaustif des données, une absence de biais de sélection et de mémorisation, des
effectifs immenses pour les analyses, la quasi absence de perdu de vue. L’intérêt
pour les études épidémiologiques à grande échelle est non négligeable, avec un
avantage financier et temporel par rapport aux études randomisées et contrôlées qui
sont coûteuses.
Il y a également une possibilité de suivi épidémiologique. Le chaînage anonyme des
données permet de relier entre elles les hospitalisations d’un même patient où
qu’elles aient lieu. Chaque parcours de soin d'un patient peut être tracé par son
numéro anonyme. Les informations contenues sont uniformes au niveau national,
grâce à la classification des diagnostics (CIM-10) ou des actes (CCAM). Il est par
contre nécessaire de développer des algorithmes complexes alliant diagnostics
principal et associé, actes spécifiques et traitements associés à la pathologie. Il ne
faut pas se baser uniquement sur le diagnostic principal, ce qui représente un
important travail méthodologique en amont. L’utilisation des données du SNIIRAM
nécessite une bonne connaissance de celles-ci et de leur signification réelle.
15
Les études sur les bases de données peuvent apporter des informations sur la
prévalence de l'ostéoporose, le coût des fractures, l'observance et la compliance au
traitement. On peut observer des effets secondaires à long terme.
4.2 Limite des bases de données de santé
Les informations étant anonymisées, un retour au dossier médical des patients pour
avoir des informations complémentaires n’est pas possible ; par exemple sur les
facteurs de risque de fracture, le contexte de fractures. Les bases de données ne
contiennent pas de nombreuses données, qui peuvent être essentielle pour certaines
études, comme un résultat d’examen clinique ou para clinique, des données sociales
ou environnementales.
Le second problème peut se trouver plus en amont de la chaîne. Il est possible que
le PMSI et les données du SNIIRAM contiennent des erreurs de codage (44). Un
mauvais code pouvant être utilisé ou un diagnostic non codé. L'exhaustivité du
codage n'est pas encore complète et la qualité du codage n’a jamais été évaluée.
Ceci crée un biais d’enregistrement. Par ailleurs, les études sur base de données ne
sont pas randomisées. Il peut donc avoir un biais de sélection.
Enfin, le chaînage des données peut également être défectueux. Un défaut de
recueil d'un des trois traits d'identification nécessaire à l'élaboration du numéro
anonyme peut rendre impossible le chaînage des séjours d'un même patient. Une
étude a montré que sur l’année 2002 (45), dans les hôpitaux du Rhône Alpes, 12,4%
des hospitalisations comportaient une anomalie de chaînage. Le plus souvent, il
manquait un des trois traits d’identification. Mais ceci s’est probablement amélioré
depuis 2002, le chaînage ayant débuté en 2001. Le problème est également lié à
l'utilisation du numéro de Sécurité sociale ; celui-ci changeant au cours de la vie et
pouvant être utilisé par une personne et ses ayants droit. Si on exclut les problèmes
liés au numéro de Sécurité sociale, les erreurs de codage avec le numéro FOIN ne
représentent plus que 1% des hospitalisations (45).
5. Conclusion
La base de données SNIIRAM est une source d’information intéressante en
rhumatologie. Un travail méthodologique en amont est par contre nécessaire pour
16
obtenir des résultats fiables. L’accessibilité à cette base est à ce jour encore difficile.
Deux études sont actuellement en cours pour estimer la prise en charge de
l’ostéoporose après fracture du poignet en région Centre chez la femme de plus de
50 ans, en utilisant la création d’un échantillon spécifique et l’échantillon généraliste
des bénéficiaires.
Conclusion générale
Malgré une morbi-mortalité augmentée après fracture, des coûts importants de prise
en charge, des méthodes de diagnostiques fiables et des traitements efficaces,
l’ostéoporose paraît être une pathologie sous-diagnostiquée. Une première
estimation dans le secteur privé via la base de données de la CPAM d’Indre et Loire
a montré que seules 10% des femmes de plus de 50 ans bénéficient d’une DMO et
20% d’un traitement à visée anti-ostéoporotique après fracture du poignet, en région
Centre. Une étude sur le secteur public et privé via la base de données SNIIRAM est
en cours pour confirmer ces résultats. L’accessibilité difficile aux bases de données
de santé est un facteur limitant pour les études épidémiologiques. Si cette deuxième
étude confirme la faible prise en charge de l’ostéoporose après fracture, une filière
de soin pourra être instaurée pour améliorer le dépistage et le traitement de
l’ostéoporose.
17
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37. Institut des données de santé. Présentation su SNIIRAM [Internet]. www.institutdes-donnees-de-sante.fr; Disponible sur: http://www.institut-des-donnees-desante.fr/upload/06_etudes_recherches/01_form/Presentation_du_SNIIRAM_Oct
_2012.pdf
38. Ministre des affaires sociales de de la santé. Arrêté du 11 juillet 2012 relatif à la
mise en œuvre du système national d’information interrégimes de l’assurance
maladie [Internet]. JORF n°0171 juill 25, 2012. Disponible sur:
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT00002622118
0&dateTexte=&categorieLien=id
20
39. Lenormand F. Le système d’information de l’assurance maladie, le SNIIRAM et
les échantillons de bénéficiaires. Courrier des statistiques [Internet]. juin
2005;(113-114). Disponible sur: http://www.insee.fr/fr/ffc/docs_ffc/cs113g.pdf
40. Ministère de la santé et des sports. Guide méthodologique de production des
informations relatives à l’activité médicale et à sa facturation en médecine,
chirurgie, obstétriques et odontologie [Internet]. Bulletin officiel numéro 2010/5
bis; 2010. Disponible sur: http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/ste_ 20100005_
0001_p000.pdf
41. Agence technique de l’information sur l’hospitalisation. Aide à l’utilisation des
informations de chainage [Internet]. 2011. Disponible sur: http://www.atih.
sante.fr/ index.php?id=0009700001FF
42. Mise à disposition et utilisation des données du SNIIRAM : mode d’emploi
[Internet].
2012.
Disponible
sur:
http://www.institut-des-donnees-desante.fr/upload/06_etudes_recherches/01_form/Mode_d_emploi_pour_l_utilisati
on_des_donny_es_du_SNIIRAM_Sept_2012.pdf
43. Goldberg M. Administrative data bases: could they be useful for epidemiology?.
Rev Epidemiol Sante Publique. sept 2006;54(4):297‑303.
44. Geoffroy-Perez B, Imbernon E, Gilg Soit Ilg A, Goldberg M. Comparison of the
French DRG based information system (PMSI) with the National Mesothelioma
Surveillance Program database. Rev Epidemiol Sante Publique. déc
2006;54(6):475‑483.
45. Trombert-Paviot B, Couris C-M, Couray-Targe S, Rodrigues J-M, Colin C, Schott
A-M. Quality and usefulness of an anonymous unique personal identifier to link
hospital stays recorded in French claims databases. Rev Epidemiol Sante
Publique. juin 2007;55(3):203‑211.
21
Annexes
Figure 1 : Réalisation d’une densitométrie osseuse (DMO) après fracture en
fonction du temps. Résultats indiqués en pourcentage cumulé de réalisation d’une
DMO (1.0 = 100%). Un tiers des femmes a eu une DMO avant fracture.
Figure 2 : Répartition des femmes et des densitométrie osseuse (DMO) en
fonction de l’âge.
2.a : Répartition des 250 femmes (en pourcentage) par tranche d’âge
2.b : Répartition des 36 densitométrie osseuse (DMO) (en pourcentage) par tranche
d’âge
22
Tableau 1 : Influence de l’ALD dans la réalisation d’une densitométrie osseuse
(DMO)
Femmes avec une ALD
Réalisation d'une DMO
Nombre de femmes
Oui
Oui
6 (6,9%)
Non
81 (93,1%)
Total
87 (100%)
Oui
30 (18,4%)
Non
133 (81,6%)
Total
163 (100%)
Oui
36 (14,4%)
Non
214 (85,6%)
Total
250 (100%)
Non
Total
ALD : Affection Longue Durée
23
Tableau 2 : Traitement anti-ostéoporotique en fonction de la réalisation d’une
densitométrie osseuse (DMO)
DMO
Traitement
Type
Total
Oui
Traitement anti-ostéoporotique
20 (55,6%)
Calcium et/ou Vitamine D
10 (27,8%)
Oui (n=36)
Non
-
Oui
Non (n=214)
6 (16,7%)
Traitement anti-ostéoporotique
33 (15,4%)
Calcium et/ou Vitamine D
70 (32,7%)
Non
-
111 (51,9%)
Total
250
Traitement anti-ostéoporotique : raloxifène, alendronate, ibandronate, risédronate,
zolédronate, et ranelate de strontium
Tableau 3 : Type de traitement prescrit selon la réalisation d’une densitométrie
osseuse (DMO)
Calcium
Vitamine D
BP
SERMS
RS
Tous (n=133)
75 (56,4)
95 (71,4)
46 (34,6)
5 (3,8)
7 (5,3)
Avec DMO (n= 30)
24 (80,0)
21 (70,0)
18 (60,0)
2 (6,7)
3 (10,0)
Sans DMO (n= 103)
51 (49,5)
74 (71,8)
28 (27,2)
3 (2,9)
4 (3,9)
Résultats présenté en nombres (pourcentage)
BP = Bisphosphonates, SERMS = modulateurs sélectifs des récepteurs aux
oestrogènes, RS = Ranélate de strontium.
24
Figure 3 : Alimentation du SNIIRAM par les données hospitalières et de ville.
AMO : assurance maladie obligatoire, BGNA : budget global national, PMSI : programme de médicalisation des
systèmes d’information, EGB : échantillon généraliste des bénéficiaires, DCIR : données de consommation interrégime.
Source : site de l’IDS : http://www.institut-des-donnees-de-sante.fr/
Figure 4 : Contenu et organisation des données du SNIIRAM
BGNA : budget global national, PMSI : programme de médicalisation des systèmes d’information, AMO :
assurance maladie obligatoire, PS : professionnels de santé, LPP : liste des produits et prestations, CCAM :
classification commune des actes médicaux, GHS : groupe homogène de séjours, ALD : affection longue durée,
CIM : classification internationale des maladies, MP : maladie profesionnelle, RG : régime général, SLM : sections
locales mutualistes, MCO : médecine chirurgie obstétrique, PSY : psychiatrie, SSR : soins de suite et
réadaptation, HAD : hospitalisation à domicile.
Source : site de l’IDS : http://www.institut-des-donnees-de-sante.fr/
25
Vu, le Directeur de Thèse
Vu, le Doyen
de la Faculté de médecine de TOURS
Académie d’Orléans – Tours
Université François-Rabelais
Faculté de Médecine de TOURS
ERNY Florence
Thèse n°
25 pages – 3 tableaux – 4 figures
Résumé :
Introduction – Malgré des méthodes diagnostiques fiables et des traitements
efficaces, l’ostéoporose paraît sous diagnostiquée. Le but de notre étude est
d’évaluer le diagnostic et la prise en charge de l’ostéoporose des femmes de plus de
50 ans après fracture du poignet en région Centre, en interrogeant les bases de
données de la Sécurité sociale.
Méthode – La base de données de la Caisse primaire d’assurance maladie d’Indre
et Loire permet un recueil sur 2 ans des données des établissements privés. Les
patientes de plus de 50 ans fracturées entre le 1.08.10 et le 30.06.12 ont été
analysées. Celles ayant eu une DMO (Densitométrie osseuse) et/ou un traitement de
l’ostéoporose ont été identifiées.
Résultats - 250 femmes ont eu une fracture du poignet sur la période évaluée ; 12
(4,8%) ont eu une DMO avant la fracture et 24 (10%) après la fracture, avec un délai
médian de 4 mois. Cent trente-trois femmes (53,2%) ont reçu un traitement pour
l’ostéoporose, majoritairement une supplémentation vitamino-calcique, dont 51
(20,4%) après la fracture, avec un délai médian de 3,7 mois.
Perspectives - Deux études sont actuellement en cours, sur les données du public
et du privé en utilisant la base de données du système national d’information interrégime de l’assurance maladie. La première via la création d’un échantillon
spécifique des femmes de plus de 50 ans de la région Centre et la deuxième via
l’échantillon généraliste des bénéficiaires, représentatif au 1/97 e de la population
française.
Conclusion – Sur une première estimation des données du privé, seulement 10%
des femmes de plus de 50 ans bénéficient d’une DMO et 20% d’un traitement antiostéoporotique après la fracture. Une deuxième estimation est en cours sur les
données du public et du privé. Il semble nécessaire d’améliorer la prise en charge
secondaire de l’ostéoporose.
Mots clés : - ostéoporose
- fracture du poignet
- densitométrie osseuse
- base de données de santé
Jury :
Président de Jury : Monsieur le Professeur Philippe Goupille
Membres du jury : Monsieur le Professeur Denis Mulleman
Monsieur le Professeur Emmanuel Rusch
Monsieur le Docteur Philippe Tauveron
Madame le Docteur Emilie Marteau
Date de la soutenance : 8 Mars 2013
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