Givrage

Givrage
Incidents en transpor t aérien
Numéro 1 - janvier 2004
Edito
L
e souci de la sécurité et la lutte contre les accidents sont des priorités
du transport aérien. Les nombreuses réflexions menées sur ce sujet
montrent que le travail sur les incidents est un moyen d’identifier des
problèmes liés à la sécurité et d’anticiper des solutions. A différents niveaux,
constructeurs, exploitants, contrôle aérien, aéroports, des systèmes de retour
d’expérience ont été mis en place. Pour faire suite à des recommandations
de l’OACI et de la Commission européenne, un système de traitement des
incidents au niveau des Etats doit venir compléter cette démarche. L’arrêté
du 18 avril 2003, définissant la liste des incidents qui doivent être déclarés au
BEA en est le point de départ. Sur la base des événements notifiés et le cas
échéant des rapports internes des exploitants, le BEA sélectionne des
événements qui mettent en évidence des enseignements de sécurité
susceptibles d’intéresser le plus grand nombre. Un travail de validation, de
recherches supplémentaires et de mise en forme est alors effectué pour, au
final, présenter ces événements dans cette publication et sur le site internet
du BEA. De cette manière, les enseignements tirés de ces incidents pourront
être largement diffusés et utilisés, l’objectif étant de tirer au mieux parti de
cette mine d’informations que sont les rapports d’incidents.
Cette publication achève la mise en place de ce système. Les incidents qui y
sont présentés sont issus de compte-rendus adressés au BEA dans les
derniers mois. Le travail d’enquête, effectué en étroite collaboration avec les
exploitants et les constructeurs, a permis de faire ressortir les circonstances
et les causes d’événements qui ont tous pour point commun d’être survenus
en conditions givrantes.
La neige et la glace ont été à l’origine de nombreux accidents à travers le
monde(1). Même si les risques sont bien identifiés et très largement connus,
certaines circonstances peuvent conduire à des décisions influencées par
des appréciations sous-estimées ou des biais de confirmation, se traduisant
par des situations inattendues pour les équipages. De telles situations sont
illustrées dans ce premier numéro.
Voir, entre autres :
B737 Washington (USA), 13 janvier 1982
F28 Dryden (Canada), 10 mars 1989
MD-81 Götrorra (Suède), 27 décembre 1991
ATR 42 Roselawn (USA), 25 octobre 1998
1
Bureau d’Enquêtes et d’Analyses
pour la sécurité de l’aviation civile
Bâtiment 153
Aéroport du Bourget
93352 Le Bourget Cedex
FRANCE
Tél. : +33 (1) 49 92 72 00
Fax : +33 (1) 49 92 72 03
incidents@bea.aero
Sommaire :
Blocage des volets en approche ......................................................................................................................... 2
Givrage du plan fixe horizontal et de la gouverne de profondeur ......................................................................... 2
Blocage de la profondeur par des résidus réhydratés de fluide antigivre ............................................................. 5
Difficultés de contrôle sur l’axe de tangage occasionnées par de la glace autour des câbles de profondeur ...... 6
Blocage des volets en approche
Déroulement du vol
Un Embraer 135 effectue un vol hivernal. Il
neige et la température au sol est de 0 °C. Un
dégivrage de l’avion est effectué au point de
stationnement avec une solution composée de
75 % de fluide type II et de 25 % d’eau. L’avion
étant au contact d’une passerelle côté gauche,
le véhicule de dégivrage se positionne à
l’arrière de l’aile qu’il arrose en partant du bord
de fuite. Environ cinq minutes après cette
opération, l’équipage sort les volets et décolle.
La rentrée des volets et le vol se déroulent sans
anomalie.
2
Les incidents décrits
ont été désidentifiés,
c’est-à-dire que les
renseignements relatifs
aux personnes, à la
date, au lieu, à
l’exploitant, et dans la
plupart des cas, au
type d’aéronef, ne sont
pas mentionnés.
Seuls le contenu et la
représentativité en
terme de sécurité sont
pris en compte et ceci
pour que les
enseignements
puissent être le plus
possible généralisés.
En approche, alors que l’équipage commande
la sortie des volets, un message « FLAP FAIL »
indiquant la perte totale du système de volets
apparaît à l’EICAS. La check-list correspondante est effectuée. La première approche
réalisée en même temps que le traitement de
cette panne ne permet pas l’atterrissage.
L’équipage remet les gaz, prévient le contrôle
de la panne et effectue une nouvelle approche
suivie d’un atterrissage volets rentrés (0°).
Renseignements complémentaires
Le message de panne est lié à une défaillance
dans la ligne mécanique des volets : flexibles,
vis sans fin, freins de transmission. La
transmission du mouvement est réalisée par
des flexibles constitués de câbles acier/
carbone passant dans des gaines en Teflon.
L’exploitant a lancé une campagne d’inspection
sur tous les flexibles des systèmes de volets.
Les services chargés du suivi de navigabilité
ont été informés de cet événement et de ses
circonstances.
gaine du flexible
flexible
Remarque : il est possible que l’injection sous
pression du produit de dégivrage par le bord de
fuite ait favorisé cet état. Le manuel OACI sur les
activités de dégivrage et d’antigivrage au sol décrit
comme méthode habituelle de dégivrage/
antigivrage des ailes et stabilisateurs la
pulvérisation du liquide du bord d’attaque au bord
de fuite et du point le plus élevé de la cambrure au
point le plus bas.
Givrage du plan fixe horizontal et de la
gouverne de profondeur
Déroulement du vol
incidents en transport aérien
Au cours du démontage de ces flexibles, de
l’eau s’est écoulée. C’est cette eau qui, en
gelant au cours du vol, entièrement effectué à
des températures négatives, a provoqué le
blocage de la transmission du mouvement des
volets.
Un biturbopropulseur avec un équipage
composé d’un instructeur en place droite
(TRE/TRI) et d’un commandant de bord en
adaptation en ligne en place gauche, totalisant
tous deux plus de 1 100 heures sur le type,
quitte le parking en début d’après-midi et roule
vers le point d’arrêt. Pendant le roulage, il subit
une averse de neige d’une durée de cinq
minutes environ. L’équipage de conduite
constate du poste de pilotage qu’il s’agit de
neige fondante qui ne tient pas au contact de
l’avion. Après discussion, il décide de ne pas
demander le dégivrage de l’avion et poursuit
le roulage. L’équipage change de point d’arrêt
à cause de l’encombrement de celui
initialement prévu. Trois à quatre minutes
avant l’arrivée au nouveau point d’arrêt,
l’averse de neige s’arrête. Après avoir observé
que la neige fond effectivement, l’équipage
décolle douze minutes après avoir quitté le
parking.
L’instructeur est PF. Le pilote automatique est
activé après la rentrée des volets à une altitude
de 3 500 pieds. En montée, peu de temps
avant d’atteindre le niveau de vol 90, un
message « Caution Icing » apparaît.
L’équipage effectue la procédure «De-Icing»
et se stabilise au niveau de vol 90. Moins
d’une minute plus tard, autorisé au niveau 110,
il reprend la montée. Il constate, lors des
actions « niveau 100 », la présence d’un
message « Pitch Mistrim » et recherche en
vain dans le QRH (Quick Reference
Handbook), au chapitre commandes de vol,
la check-list « Pitch Mistrim ». L’avion ne se
stabilisant pas au niveau 110, le PF
déconnecte le pilote automatique. Il éprouve
des difficultés à mettre l’avion en palier et doit
exercer des efforts à piquer importants sur la
commande de profondeur, avec le Pitch Trim
en butée « down ».
profondeur délivre pendant plus de dix
secondes un équivalent d’effort supérieur à
cinq daN. Il indique qu’une situation « hors
trim» existera à la déconnexion du pilote
automatique. Cela peut se produire lorsque le
pitch trim est bloqué « mécaniquement », ou
bien lorsqu’il a atteint une butée (down ou up)
et que son action est insuffisante pour
compenser les efforts délivrés par le moteur
du PA sur la gouverne de profondeur.
Afin de sortir des conditions givrantes et après
autorisation du contrôle, l’équipage monte au
niveau de vol 150. Les efforts à appliquer sur
les commandes de vol étant toujours
importants, un retour sur l’aérodrome de
départ est demandé. La descente s’effectue
avec le Pitch Trim en butée et les mêmes
efforts sur la commande de profondeur.
L’atterrissage est envisagé avec un braquage
des volets à 15°. Les efforts excessifs
diminuent, puis disparaissent en finale lorsque
la vitesse est réduite vers 130 nœuds.
Explication aérodynamique du phénomène
Au sol, il est constaté qu’une couche de givre
d’environ 0,5 cm recouvre la partie supérieure
de la gouverne de profondeur ainsi que le plan
fixe horizontal (pas de givre sur le trim de
profondeur).
Le FCOM (manuel d’utilisation du constructeur)
précise que, lors d’un décollage avec de la
glace résiduelle ou lors d’un givrage fort, le
moment de charnière de la profondeur peut
être affecté. C’est ce qui s’est passé lors de
ce vol, avec comme conséquence un hors trim
d’environ 2°.
3
L’analyse des paramètres du vol permet de
vérifier que la stabilité de l’avion n’a pas été
affectée car les braquages de la gouverne de
profondeur enregistrés ne présentent pas de
différences significatives avec les braquages
calculés d’un avion non pollué, à masse et
centrage identiques.
Renseignements complémentaires
Préparation du vol
35
300
TRIM en butée à
piquer
30
250
Ground
Speed
25
Elevator (°) - Trim (°)
Pendant la visite prévol de l’avion, qui était
resté trois heures sur l’aire de stationnement,
l’instructeur avait constaté :
- qu’il n’y avait pas de neige ou de glace sur
l’avion,
- que le sol et l’avion étaient humides.
L’équipage avait pris en compte l’existence de
conditions givrantes pour les limitations et le
calcul des paramètres.
: Profil
(Extrados empennage
givré) givré)
DFDR DFDR
: Profil
de de
volvol(Extrados
empennage
200
PA OFF
20
150
ADU active
Pitch mistrim
15
IAS
100
PA ON
Stick forces
daN
10
Flight
level
50
5
0
0
-50
TRIM
Elevator
-5
14:36:00
14:46:00
14:56:00
-100
15:06:00
Times
Interprétation de l’alarme « Pitch Mistrim »
L’analyse des paramètres montre que le trim
de profondeur a commencé son déroulement
à piquer dès la rotation. Il a atteint la butée
« down » avant la rentrée des volets à 2 500
pieds en montée. Il n’a quitté cette position que
lors de la diminution de vitesse pendant
l’approche.
Le message « Pitch Mistrim » signale que le
couple du servomoteur de la gouverne de
Description du phénomène
Le contrôle en tangage de l’avion est assuré
par un plan fixe horizontal, une gouverne de
profondeur et un trim tab (compensateur de
profondeur).
Pour bouger ou équilibrer la gouverne de
profondeur, le pilote ou le pilote automatique
n° 1 - janvier 2004
IAS (Kt) - Level flight - Stick Forces (daN)
L’équipage, lors de la préparation du vol, 45
minutes avant le départ, avait retenu les
informations météorologiques suivantes :
- risque de neige sur Paris,
- risque de givrage modéré à fort sur Paris (fin
du SIGMET une heure trente avant le vol),
- trois aérodromes accessibles à l’arrivée.
doit produire un effort qui, au travers d’une
cinématique, s’oppose aux forces aérodynamiques qui s’appliquent sur la gouverne et le
tab de profondeur. Cet effort contre le moment
de charnière de la gouverne de profondeur.
X2
X1
X3
F3
F2
F1
R Gouv
figure 1
4
Dans le cas où de la glace se forme sur la partie
supérieure du plan horizontal et de la gouverne,
il y a modification de la couche limite à l’arrière
du profil, ce qui a pour effet d’entraîner la
gouverne à cabrer.
qui augmente les efforts à produire pour diminuer
l’assiette de l’avion (cf. figure 3).
Dangers d’un hors trim de profondeur
Outre les difficultés de pilotage évoquées dans
la description de l’événement, une disparition
brutale de la cause du hors trim de profondeur
(par exemple, si la glace située sur la partie
supérieure de l’empennage part brutalement)
va entraîner la gouverne de profondeur à
piquer, augmentant ainsi la vitesse de l’avion.
Les efforts de récupération peuvent être
importants et cette situation peut conduire à
une perte de contrôle.
Le FCOM fournit les précisions suivantes :
le moment de charnière sur la profondeur
peut être affecté par des conditions
externes. Par expérience, le cas le plus
probable semble être celui du décollage
avec de la glace résiduelle sur la partie
arrière (temps de rémanence du fluide
dégivrage /antigivrage dépassé). Le givrage
peut également être un facteur.
Enseignements
X2
X1
A la suite de cet événement, l’exploitant a mis
en œuvre le plan d’action correctif suivant :
X3
F3
F2
- Rappel aux équipages sur l’application de la
procédure de dégivrage / antigivrage lors d’une
chute ou averse de neige pendant le
stationnement ou le roulage.
F1
RGouv
figure 2
Pour rétablir l’équilibre il faut donc mettre
davantage de trim à piquer, ce qui réduit la
capacité du trim à stabiliser l’avion lorsque la
vitesse augmente. Lorsque la butée « down »
du trim est atteinte, le moment de charnière
de la gouverne ne peut plus être annulé, ce
- Modification de la partie B du manuel
d’exploitation afin que les équipages de
conduite trouvent facilement la check-list
correspondant au message « Pitch Mistrim ».
L‘équipage l’avait recherchée au chapitre
commandes de vol alors qu’elle se trouvait au
chapitre pilote automatique. On peut noter par
ailleurs que, sur un avion de la même famille
mais d’une série différente, cette information
se trouvait bien au chapitre commandes de vol.
- Sensibilisation des équipages de conduite à
ce type d’événement au cours des
entraînements réguliers.
X2
X1
X3
F3
F2
F1
figure 3
incidents
en transport
aérien
incidents
en transport
aérien
RGouv
Remarque : l’exploitant a par ailleurs déterminé que
la masse de givre sur le plan fixe horizontal et sur
la gouverne de profondeur entraîne un recul
d’environ 5 % du centrage, l’avion restant dans les
limites de l’enveloppe de vol.
Blocage de la profondeur par des résidus
réhydratés de fluide antigivre
.Cet incident a fait l’objet d’un rapport d’enquête
publié par le BEA (référence hb-r990192) et
disponible sur son site Internet.
Déroulement du vol
Un avion biréacteur effectue son premier vol
de la journée par un matin d’hiver. La
température est de 2 °C et il pleut faiblement.
Lors de la visite prévol le commandant de bord
vérifie l’absence de dépôt de givre et de glace.
Après le décollage, l’avion pénètre dans les
nuages à environ 4 000 pieds et en sort vers
15 000 pieds.
En montée vers le niveau 250, l’alarme « Pitch
Trim » (trim profondeur) du PA s’allume. Le
copilote est alors PF.
Le commandant de bord modifie la répartition
des tâches dans le poste de pilotage. Il reprend
le pilotage et la navigation et confie les
communications radio au copilote.
Le PA est déconnecté : la colonne de
profondeur est trouvée très dure à manœuvrer.
Vers le niveau 240 la colonne de profondeur
est totalement bloquée.
L’équipage signale au contrôle des problèmes
de commandes de vol et demande un demitour vers l’aérodrome de départ.
dégivrages au cours de la descente.
Un guidage radar pour une longue finale est
suggéré à l’équipage qui demande alors un
alignement à 12 NM.
L’équipage récupère l’usage de la profondeur
à environ mille pieds et atterrit sans dommage
dix-sept minutes après l’apparition de l’alarme.
5
Au sol, des résidus de produit de dégivrage
en cours de décongélation sont découverts
dans les articulations entre les gouvernes de
profondeur et les compensateurs d’évolution.
Renseignements complémentaires
Le contrôleur vers lequel est transféré l’avion
éloigne un trafic potentiellement gênant et
prévient l’équipage de ne pas hésiter à lui
communiquer toute demande d’assistance
souhaitée. L’équipage requiert alors la priorité
pour l’approche.
Lors d’un nouveau transfert de contrôle, l’ATC
demande à l’équipage s’il déclare une
emergency ; la réponse est affirmative ; le
contrôle demande alors l’affichage de 7700 au
transpondeur et fait à nouveau changer
l’équipage de fréquence radio.
Le nouveau contrôleur propose des caps radar
pour un ILS et demande le nombre de PAX à
bord. L’équipage répond et précise que
l’urgence est due à un blocage de la profondeur
et que l’avion n’est plus pilotable qu’au trim :
en effet, en pilotage manuel le CDB contrôle
l’avion en tangage grâce au compensateur du
stabilisateur. Suspectant un problème de
givrage, l’équipage effectue plusieurs
Chaîne de profondeur
Sur le type d’avion considéré, les deux gouvernes de profondeur sont contrôlées par le
déplacement de compensateurs d’évolution
connectés aux manches par des câbles.
Si le mouvement de ces compensateurs
(control tabs) n’est plus libre, le manche ne
peut plus être déplacé pour contrôler l’avion
en tangage.
Le mouvement en incidence du plan horizontal
réglable permet également de contrôler le
tangage de l’aéronef. Le système de
commande de ce trim est classique par
interrupteurs de manche.
L’équipage, ayant subi un blocage de la
commande primaire de la profondeur, ne
pouvait plus contrôler l’avion en tangage qu’à
l’aide du trim stabilisateur.
1 - janvier
n° 1 n°
- novembre
2003
2004
Caractéristiques des fluides antigivre
Les résidus retrouvés ont été analysés. Ils se
composent de gel provenant d’un polymère
acrylique utilisé comme épaississant dans les
fluides de dé/antigivrage
de type II et IV, ainsi que
Résidu prélevé
d’une très faible quantité
sur l’avion
de propylène glycol
avant et après
(inférieure à 1 %), de
hydratation
débris de peinture et
photo 1
d’eau (photo 1).
Le processus de formation de ces résidus a
pu être reproduit : les fluides de type II et IV
perdent 90 % de leur masse en 40 heures, par
évaporation de l’eau et des glycols sous un
courant d’air sec à température ambiante.
6
Produit de
type IV avant
et après
hydratation
L’extrait sec formé par cette évaporation est
majoritairement constitué du polymère
acrylique de l’épaississant.
Hydraté ultérieurement (par une pluie fine, par
exemple) cet extrait sec produit un volume très
important de gel (98 % d’eau, effet éponge
- photo 2). La température de congélation de
ce gel est proche de 0 °C.
Opérations de maintenance
photo 2
Remarque : les procédures de maintenance
attiraient l’attention sur la possibilité de
présence de ce type de résidu mais leur faible
épaisseur rendait difficile leur détection
visuelle. Par ailleurs, la détection de l’extrait
sec formé est impossible au cours d’une visite
prévol avec les moyens normalement
disponibles.
Enseignements
Cet incident est dû à la présence de résidus
d’épaississants des fluides d’antigivrage dans
les charnières entre les gouvernes de
profondeur et les compensateurs de
profondeur. Ces résidus, séchés puis
réhydratés par la pluie et congelés au cours
de la montée à des températures négatives,
ont entraîné un blocage des gouvernes de
profondeur.
La procédure d’inspection a été modifiée par
l’exploitant après l’incident. Elle consiste à
pulvériser de l’eau afin de réhydrater les
éventuels résidus qui deviennent alors
aisément détectables comme on le voit sur la
photo 1.
L’intervalle entre les inspections a été réduit
pour effectuer une vérification périodique,
fonction du nombre d’applications de fluide de
type II et IV.
La durée de l’inspection est d’environ trente
minutes et, si des résidus sont trouvés, une
procédure de nettoyage ou de dé/antigivrage
en deux étapes doit être entreprise (celle-ci
nécessite environ deux heures) .
Remarque : à l’heure actuelle, il n’existe pas de procédure normalisée d’inspection liée à l’utilisation de
fluides d’antigivrage sur les avions garantissant la détection de résidus secs (délais entre les inspections,
principe de réhydratation, méthodes de détection...).
Difficultés de contrôle sur l’axe de
tangage occasionnées par de la glace
autour des câbles de profondeur
Déroulement du vol
L’événement a lieu au début du mois d’avril.
Après deux étapes, l’équipage d’un biturbopropulseur doit effectuer une étape très courte
à partir d’un aérodrome disposant de peu de
moyens d’assistance. Une averse de neige
affecte alors l’aérodrome. Elle durera
approximativement une heure.
incidents en transport aérien
Peu avant le départ, les ailes et la cellule de
l’avion sont couvertes de neige. La période
hivernale étant passée, l’appareil de dégivrage
n’est plus maintenu en ordre de marche depuis
deux semaines. Il n’est pas possible de le
remettre en œuvre rapidement car cela
nécessite un préchauffage de plusieurs
heures. Un retard est annoncé au service
opération de la compagnie. En même temps
une pression commerciale, par l’intervention
d’un passager, est exercée sur l’équipage pour
la réalisation de ce vol.
L’équipage recherche une solution pour
déneiger l’avion. Les ailes sont déneigées à
l’aide de balais. La neige est ainsi déblayée et
fond rapidement. Compte tenu des limitations
de l’escale, il n’y a pas non plus d’escabeau,
car seul l’appareil de dégivrage en est muni.
En l’absence du chef d’escale, il n’est pas
possible d’accéder à cet équipement. La
méthode retenue pour déneiger le plan fixe
horizontal qui se trouve à huit mètres de
hauteur est de manœuvrer la gouverne de
profondeur en vérifiant que de la neige
s’évacue et que de l’eau s’écoule entre le plan
fixe et la gouverne.
Le décollage et la montée s’effectuent
normalement dans une couche nuageuse. En
passant 3 000 pieds, l’équipage constate que
du givre commence à se déposer sur l’avion.
Le pilote automatique est activé et la montée
se poursuit. Trois minutes après le décollage,
l’avion est en ciel clair aux alentours du niveau
100. Après avoir commandé une modification
d’assiette ayant pour effet de faire accélérer
l’avion, le copilote, qui est PF, constate que la
commande de profondeur recule vers lui.
L’équipage réagit en effectuant la procédure
de déroulement de trim de profondeur. Une
fois le pilote automatique déconnecté, la
commande de profondeur s’avère difficile à
manœuvrer et l’avion a tendance à monter.
L’équipage lance un message de détresse et
décide de descendre au niveau 60. En effet, il
savait, par l’analyse météorologique effectuée
avant le vol, que l’isotherme 0 °C était à ce
niveau et qu’il se retrouverait en ciel clair une
fois à une vingtaine de nautiques de
l’aérodrome de départ. Le choix de cette
altitude pouvait donc permettre de se
débarrasser d’un éventuel dépôt de givre.
Le fonctionnement normal de la commande
de profondeur est effectivement récupéré aux
alentours de ce niveau. La fin du vol et
l’atterrissage se poursuivent sans autre
incident.
Au sol, l’inspection de la chaîne de profondeur
de l’avion n’a pas fait apparaître de
dysfonctionnement. On ne découvre pas non
plus de dépôt de glace. Les enregistreurs de
vol sont déposés.
Renseignements complémentaires
Une inspection ultérieure de la zone située
derrière la cloison de pressurisation a révélé
la présence de débris (rivets) sur le plancher
de la cellule. C’est dans cette zone que se
situent les deux drains d’évacuation d’eau de
cette partie de l’avion.
Remarque : l’installation d’un deuxième drain avait
fait l’objet d’une consigne de navigabilité à la suite
d’événements où la congélation d’eau stagnante
avait causé le blocage des passages de câbles
de la profondeur. Par ailleurs, une inspection de
cette zone est prévue dans le manuel de
maintenance. Il est également prévu une
vérification de l’état des drains au cours de la visite
avant vol.
Ci-dessous sont représentées les évolutions
des paramètres FDR aux alentours de
l’événement rapporté par l’équipage.
L’enregistrement n’étant pas de bonne qualité,
on note de nombreux points aberrants. On peut
néanmoins relever les tendances des
évolutions de ces paramètres.
Position de la commande de profondeur
3
2
1
0
7
-1
-2
Position du trim de profondeur
8
6
4
2
0
-2
-4
-6
-8
On peut identifier trois séquences distinctes
illustrées sur les courbes par les séparations
en pointillés :
- Dans un premier temps, on observe que la
position de la commande de profondeur et celle
du trim varient dans le même sens vers une
diminution d’assiette. Ceci est conforme à une
action du PA pour piloter l’assiette. Durant cette
phase, la puissance de montée étant affichée,
la vitesse augmente.
- Ensuite, et sans que l’équipage ait effectué
d’action, le PA commande via le trim une action
à piquer plus prononcée sans déplacement de
la commande de profondeur. On observe
ensuite des oscillations du trim et de la
commande de profondeur. Ces oscillations se
caractérisent par une opposition de phase
entre le trim et la commande de profondeur,
c’est-à-dire que le trim paraît agir en premier,
suivi par un ordre opposé de la commande de
profondeur.
- La troisième phase se caractérise par une
stabilisation relative du trim alors qu’on observe
des oscillations de la commande de profondeur
autour du neutre. Un déplacement rapide du
n°n°11 -- novembre
janvier 2004
2003
trim vers la position à piquer intervient ensuite,
immédiatement suivi d’un retour vers une
position légérement négative.
L’interprétation du mouvement de recul de la
commande de profondeur et de la sensation
de dureté aux commandes peut se faire en
faisant appel à un scénario établi après des
travaux conduits avec le constructeur et
l’exploitant. Sur la base des paramètres, des
caractéristiques du système et des actions
rapportées ou supposées de l’équipage
(compte tenu des procédures et pratiques) et
d’inspections ultérieures effectuées sur l’avion
l’événement peut s’expliquer de la manière
suivante :
- Le phénomène est apparu alors que la vitesse
était en évolution de 170 kts vers 200 kts.
8
La montée en condition givrante a conduit à la
congélation de cette eau stagnante. Les
phénomènes de friction au niveau du passage
des câbles ont pu engendrer des efforts
importants sur la commande de profondeur.
Ainsi, le PA a pu connaître un fonctionnement
anormal, avec notamment des difficultés pour
stabiliser l’avion, ce qui a conduit aux
oscillations observées dans la phase 2.
Constatant les mouvements inhabituels de la
commande de profondeur, l’équipage a
déconnecté le PA et a appliqué la procédure
déroulement de trim. Les efforts importants
ressentis aux commandes peuvent également
être liés à cette friction anormale.
Enseignements
La descente vers une altitude où la
température était positive explique l’arrêt du
phénomène.
DET. A
CABIN
SEALS
Passage des câbles des commandes de vol
au niveau de la cloison de pressurisation
arrière.
- Le pilote automatique était activé dans un
mode de maintien d’assiette. A un moment qui
n’a pu être identifié avec certitude le PA a été
déconnecté. Pour exercer le contrôle en
tangage, le PA commande, à l’aide de moteurs
électriques, une position de la commande de
profondeur, immédiatement suivie par une
compensation du trim.
La neige recouvrant l’avion avant le départ
était fort probablement lourde et collante. Elle
adhérait notamment au fuselage et par
conséquent à l’empennage horizontal. La
température extérieure augmentant avant le
décollage, la neige s’est transformée en eau
qui a pénétré dans le caisson de dérive,
vraisemblablement par le panneau de mise à
l’air libre.
Cette eau n’a pas pu s’échapper totalement
avant le décollage par les drains prévus à cet
effet, car cette zone de l’avion était plus ou
incidents en transport aérien
moins recouverte de débris.
Le facteur prépondérant de cet événement est
le dégivrage incomplet de l’avion. Le contexte
a conduit le commandant de bord à
entreprendre le vol malgré une incertitude
concernant l’état de la surface du plan
horizontal. Il était possible de retrouver des
conditions de vol en dessous de l’ISO 0 °C.
Cependant, la manifestation de phénomènes
inattendus a mis les pilotes dans une situation
de stress important.
La présence de débris à proximité des drains
a contribué à la rétention d’eau. Les possibles
conséquences d’une obstruction montrent
l’importance de la vigilance autour de ces
éléments.
L’exploitant a pris les mesures suivantes à la
suite de l’incident :
- La période de disponibilité du dégivrage à
cette escale a été prolongée jusqu’à la fin du
mois d’avril.
- Un moyen de vérification de l’état de la
profondeur a été mis en place dans toutes les
escales.
- Une information et un approfondissement des
connaissances sur le givrage et le dégivrage
ont été dispensés aux équipages.
Ministère de l’Equipement, des Transports, du Logement, du Tourisme et de la Mer
Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la sécurité de l’aviation civile
Directeur de la publication : Paul-Louis Arslanian
Responsable de la rédaction : Pierre Jouniaux - Conception-réalisation : division communication
e-mail : incidents@bea.aero
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