Stress des infirmires - Chaires de l`IAE Grenoble

Stress des infirmires - Chaires de l`IAE Grenoble
L’IMPACT DU STRESS PROFESSIONNEL ET DU DESEQUILIBRE
EFFORT/RECOMPENSE SUR L’INTENTION DE DEPART DES INFIRMIERES
Rodolphe Colle
IAE de Grenoble et CEROG – IAE d’Aix-en-Provence
Virginie Moisson
CEROG-IAE d’Aix-en-Provence
Université Paul Cézanne Aix-Marseille III
Contact :
Rodolphe Colle
183, bd de la Libération – 13001 Marseille
06-30-10-72-28
rodolphe.colle@iae-aix.com
Virginie Moisson
Clos le Serre– 84 160 Cadenet
06-24-46-51-06
virginie.moisson@iae-aix.com
Résumé :
La thématique du stress professionnel est aujourd’hui un véritable phénomène de mode
regroupant sous son vocable bon nombre de symptômes et conséquences. Depuis peu, le
modèle du déséquilibre effort/récompense de Siegrist (1996) vient enrichir les modèles de
stress en proposant une approche basée sur la dissonance entre des coûts élevés et des gains
faibles. La compréhension de l’intention de départ des infirmières est ici envisagée selon la
combinaison du stress professionnel et du déséquilibre effort/récompense.
Une étude menée par questionnaires auprès de 405 infirmières du secteur hospitalier ainsi que
des entretiens semi directifs ont permis de mettre en évidence le lien entre stress et
déséquilibre effort/récompense d’une part, et intention de départ volontaire d’autre part.
Mots-clés : Stress professionnel ; intention de départ des infirmières ; déséquilibre
effort/récompense.
Introduction
En réponse aux besoins des personnes âgées dépendantes et à l’augmentation de la précarité,
le système de santé français doit répondre à de nouvelles préoccupations. L’hôpital est donc
amené à modifier ses modes de gestion et d’organisation dans un contexte où d’une part nous
assistons à une amélioration des thérapeutiques, à l’arrivée de nouvelles technologies
réduisant considérablement la durée moyenne de séjour, et d’autre part, où nous devons gérer
de nouveaux besoins de santé (liés notamment au vieillissement de la population et à une
population en difficulté sociale). Toutefois, les modes de gestion existants et ayant prouvé
leur efficacité ne peuvent être transférés tels quels au domaine spécifique de la santé
(Franchisteguy, 2001). Pour assurer leurs réussites, une implication de tous les acteurs est à
notre sens indispensable. Or, force est de constater que les infirmières restent de moins à
moins dans le secteur hospitalier. Nous assistons à un malaise chez les soignants. En France,
15% des infirmières et des aides soignantes ont l’intention de quitter le métier (Estryn-Béhar,
2004) et déplorent un travail de plus en plus stressant et un manque de reconnaissance
généralisé (hiérarchie, patients, société). Aujourd’hui la pénurie d’infirmières constitue un
problème majeur auquel les dirigeants auront à faire face dans les années à venir1 . Ce
contexte amène les employeurs à mettre en place différentes mesures dans le but de favoriser
le recrutement et la rétention de la main d’œuvre infirmière. Ainsi, l’objectif est de
développer des stratégies favorisant un environnement de travail sain pour le personnel de la
santé et les patients. En effet, il a été mis en évidence que les employés qui travaillent dans le
secteur de la santé souffrent davantage du stress que dans d’autres professions (Hodgson et
al., 1993).
Ainsi après avoir connu de nombreuses crises, surtout financières, le système hospitalier
français doit aujourd’hui faire face à un nouveau défi : fidéliser son équipe soignante.
Alors que les hôpitaux représentent souvent le premier employeur dans les villes, peu de
recherches s’intéressent à cette problématique. Pourtant, on comptabilise 20 000 postes
d’infirmières vacants en France (Sené-Bourgeois, 2003) : la durée de vie professionnelle
oscille entre 8 et 10 ans pour les infirmières. Dès lors, il nous semble prometteur de nous
intéresser aux causes du départ de ce métier de vocation. Quels facteurs poussent les
infirmières à quitter leur hôpital ? Le stress professionnel expliquerait-il les taux de démission
élevés des infirmières ?
La problématique de cette communication consiste à étudier si le stress professionnel combiné
à la perception d’un déséquilibre entre efforts et récompenses explique en grande partie
l’intention de départ des infirmières.
Les épidémiologistes, médecins, ergonomes, économistes ou sociologues aboutissent, avec
des méthodologies diverses, au même constat (Askenazy et al., 2006) : le mouvement global
d’amélioration progressive des conditions de travail qui avait caractérisé le XXème siècle
s’est inversé au tournant des années 1990. On assiste à un développement de nouvelles
pathologies telles que les troubles musculo-squelettiques (TMS) ou l’épuisement
professionnel. Ainsi, le stress au travail apparaît comme un des problèmes de santé émergents
majeurs de nos organisations (Sahler et al., 2007). Dans un environnement perçu comme de
plus en plus compétitif et où chacun doit assumer les multiples contraintes de la vie familiale
et professionnelle, la pression semble peser de plus en plus lourdement sur les épaules des
salariés.
1
Plusieurs facteurs contribuent à créer cette pénurie : le vieillissement de la main d’œuvre infirmière, la
restructuration du système de santé, un taux d’absentéisme élevé mais aussi des départs prématurés.
1
Dans ce contexte, pour un manager, s’intéresser au stress dans l’organisation, c’est alors
reconnaître et accepter que l’entreprise n’est pas uniquement un lieu d’accomplissement, mais
aussi un lieu de contrainte et de souffrance (Abord de Chatillon, 2004).
Depuis plusieurs années, le stress compte parmi les priorités en matière de santé et de sécurité
au travail. Preuve en serait le nombre croissant d’articles parus dans la presse professionnelle,
d’enquêtes et de reportages, de journées de formation et des démarches d’accompagnement
proposées par les cabinets de conseil portant sur ce thème 2 .
Les conditions de travail caractérisées par de nombreux efforts (contrainte de temps, heures
supplémentaires, travail physique…) pour peu de récompenses conduisent les salariés à
percevoir un déséquilibre entre des coûts jugés élevés et des gains faibles. Selon une enquête
récente de la Fondation européenne pour l’amélioration des conditions de travail (2007), 29%
des salariés européens souffrent de problèmes de santé liés au stress d’origine professionnelle.
Symptôme, cause ou conséquence : le concept de stress est complexe.
Nous nous proposons donc de dresser dans un premier temps, un état de l’art théorique et
empirique afin de préciser les différents concepts et de proposer un modèle de recherche (1).
Dans un deuxième temps, nous exposerons les deux études empiriques menées dans cette
recherche : une étude quantitative qui valide les hypothèses de recherche et une étude
qualitative qui interprète ces résultats (2). Enfin, une relecture théorique et une discussion
nous conduiront à affiner ces résultats (3).
1. Intention de départ, stress professionnel, déséquilibre effort/récompense :
proposition d’un modèle théorique
1.1. L’intention de départ volontaire
La question du départ volontaire d’un salarié revient aujourd'hui à l’ordre du jour dans
certains secteurs du fait de l’annonce de pénuries de main-d’œuvre. Des politiques de
fidélisation sont dès lors mises en place dans les entreprises soucieuses de conserver certains
de leurs salariés. Dans le cas des ingénieurs ou dans le secteur médical, par exemple, trois
types de problèmes peuvent apparaître du fait de la démission d’un salarié : la détention d’une
expertise particulière, la détention d’une information confidentielle et/ou vitale, et la place du
salarié dans un réseau (de fournisseurs, de patients ou d’experts, par exemple).
La littérature sur l’intention de départ volontaire fournit une base de recherche importante.
Pour autant, le choix d’une définition n’est pas aisé. Neveu (1994) préconise de retenir la
définition du roulement proposée par Price (1977, p.4) : « Le roulement est l’ampleur du
mouvement individuel qui franchit la frontière d’appartenance à un système social » (p.4).
Toutefois, cette définition ne distingue pas entre le départ volontaire et le départ à l’initiative
de l’employeur. En effet, il est possible de classer les formes de départ en trois catégories : les
départs initiés par l’employeur, les départs à l’initiative du salarié et les départs qui se situent
entre ces deux extrêmes. Par ailleurs, Price (1977) n’étudie pas directement l’intention de
départ mais, plus largement, le roulement.
Nous avons opté pour la définition proposée par Colle (2006, p.44) qui envisage l’intention de
départ volontaire comme « une attitude qui conduit à une rupture de l’appartenance à un
système social à l’initiative exclusive du salarié ». A l’instar de la définition du roulement
2
D’ailleurs, certaines entreprises conscientes du coût financier et humain lié au stress professionnel développent
des approches individuelles telles que les massages, les services aux salariés, le coaching… A titre d’exemple,
on peut citer l’entreprise Renault qui a mis en place dès 1998 un observatoire médical du stress, de l’anxiété et
de la dépression (OMSAD).
2
présentée par Price (1977), celle retenue ici aborde le départ volontaire sous un angle
individuel, dans une perspective dynamique et en s’appuyant sur la notion d’appartenance à
un système social. Mais elle s’attache en outre au caractère volontaire du roulement et
reconnaît que le départ volontaire se produit à l’initiative du salarié.
1.2. Le stress professionnel
Il existe de nombreuses définitions du stress et l’ambiguïté de ces définitions illustre la
globalité du concept : le nombre important de facteurs de stress ou stresseurs, la complexité
des interactions, le nombre de disciplines évoquées.
Dans le cadre de cette étude, nous nous inscrivons dans une perspective psychosociale en
considérant le stress au travail comme « une relation entre une personne donnée et un
environnement donné dans laquelle l’individu considère que les sollicitations de
l’environnement mettent à l’épreuve ou dépassent ses capacités d’ajustement. Elle se traduit
par une altération du bien-être et peut conduire à des stratégies d’ajustement » (Roques,
1999, p. 89). Cette définition, voisine de celle de Lazarus et Folkman (1984), met en avant
plusieurs points. En premier lieu, le stress est approché de manière relationnelle : c’est la mise
en correspondance d’un environnement et d’un individu qui permet de parler de stress. Cela
met l’accent sur les spécificités de l’individu et de son milieu. L’individu est sollicité par cet
environnement : pression des délais, menaces en cas d’échec, enjeu de la responsabilité,
contradiction dans les demandes sont les aspects les plus communs de ces sollicitations. Cela
n’exclut d’ailleurs pas une forme de défi. On peut parler de stress, toutefois, lorsque des
manifestations physiques, psychologiques et comportementales apparaissent : fatigue,
difficultés à se lever le matin, maux de tête ou d’estomac, allergies et problèmes cutanés
accompagnent des sentiments de frustration, d’abandon ou d’anxiété. Les comportements
évoquent le repli sur soi ou l’agressivité. Pour faire face à ce type de situation et retrouver un
état apaisé, l’individu peut avoir recours à des stratégies d’ajustement.
1.3. Le déséquilibre effort/récompense
Le modèle « Effort-Reward Imbalance » 3 de Siegrist (1996) avance que le stress peut être
défini en termes de déséquilibre entre un coût élevé et un gain faible. Autrement dit, le stress
au travail résulterait d’un effort jugé important combiné à l’obtention d’une faible
récompense. Ce modèle compte trois sources importantes de récompenses : monétaires, socioémotionnelles (l'estime) et celles portant sur les perspectives de promotion et la sécurité de
l'emploi. L’auteur distingue deux sources d’efforts : une source extrinsèque et une source
intrinsèque. Les efforts extrinsèques, proches de la demande de Karasek (1979),
correspondent aux contraintes professionnelles (contraintes de temps, interruptions,
responsabilités, heures supplémentaires, efforts physiques, travail de plus en plus exigeant).
Les efforts intrinsèques (ou surinvestissement) sont les caractéristiques individuelles du
travailleur dans le cadre professionnel (motivation individuelle, besoin d’approbation).
Les travaux relatifs au modèle de Siegrist ont souvent fait l’objet d’études dans le domaine
médical (Hollet, 2006) en mettant notamment l’accent sur le déséquilibre et les maladies
cardiovasculaires (Siegrist, 1996), les maladies coronariennes (Bosma et al., 1998),
l’hypertension et le cholestérol (Siegrist et al., 1997). A notre connaissance, il n’y a aucune
3
« Déséquilibre effort récompense » (traduction de Niedhammer et al., 2000).
3
étude en gestion des ressources humaines sur le modèle de Siegrist et les intentions de départ
volontaire.
1.4. Proposition d’un modèle de recherche
L’objet de cette communication est de comprendre les facteurs explicatifs de l’intention de
départ volontaire des infirmières. Les modèles classiques de l’intention de départ volontaire
semblent indiquer que celle-ci résulterait de conditions de travail peu compatibles avec les
attentes des personnes (p. ex. Mobley et al., 1979). Dans le cadre de cette recherche, nous
nous proposons de nous centrer sur deux facteurs principaux de l’intention de départ : le stress
professionnel et le déséquilibre effort/récompense perçu. En effet, les infirmières en milieu
hospitalier sont particulièrement confrontées à des situations potentiellement stressantes
(Loriol, 2004 ; Moisson et Roques, 2005). Ce stress, combiné à une perception de
déséquilibre, pourrait expliquer le taux élevé de démissions dans la population infirmière
hospitalière. Au-delà de l’aspect individuel via l’altération du bien-être (Roques, 1999), les
conséquences du stress professionnel interviennent également au niveau de l'organisation
(Beehr et Newman, 1978). Le stress peut ainsi avoir des manifestations comportementales qui
peuvent être actives ou passives (Matteson et Ivancevich, 1987). Dans un objectif de
réduction de leur perception de mal-être au travail, les salariés déploient ainsi des stratégies
d’ajustement (Lazarus et Folkman, 1984).
Le stress professionnel a rarement été étudié en tant que déterminant de l’intention de départ
volontaire. Toutefois,celle-ci est considérée comme un bon indicateur de la capacité d’une
entreprise à offrir des conditions de vie au travail appréciables : « même si l’évolution du
turnover est étroitement dépendante des opportunités que peuvent trouver les démissionnaires
sur le marché du travail, il n’en reste pas moins que cet indicateur véhicule des informations
utiles sur l’adéquation entre les attentes des personnes et les conditions de travail proposées
par les organisations » (Igalens, 1999, p.1255).
Le modèle des catastrophes de Sheridan et Abelson (1983) suggère un processus de décision
de départ volontaire dynamique. La tension et le stress au travail y sont présentés comme des
déterminants de l’intention de départ. Celle-ci résulterait de l’effet conjoint d’une implication
organisationnelle faible et d’un niveau de stress élevé. Ainsi, Sheridan et Abelson (1983)
considèrent qu’une situation dans laquelle l’implication organisationnelle et le stress perçu
par la personne seraient faibles pourrait résulter sur une insatisfaction au travail du fait du peu
de bénéfices reçus en échange de l’appartenance à l’organisation, mais l’intention de départ
volontaire resterait improbable.
Nous pouvons donc formuler l’hypothèse suivante :
H1. Le stress professionnel influence de manière positive et significative l’intention de départ
volontaire des infirmières.
A notre connaissance, le modèle du déséquilibre effort/récompense n’a jamais été utilisé dans
les recherches sur l’intention de départ volontaire. En revanche, des études ont mis en
évidence le rôle du déséquilibre sur le développement de maladies cardiovasculaires (Siegrist
et al., 1997) et coronariennes (Bosma et al., 1998), sur un accroissement de l’hypertension et
du taux de cholestérol (Siegrist et al., 1997), sur le burnout (Hollet, 2006) et sur le bien-être
(Van Vegchel et al., 2001). Toutes ces études soutiennent donc déjà l'hypothèse théorique
selon laquelle cette inadéquation entre efforts et récompenses a des conséquences négatives
pour les personnes en situation de travail.
4
Par ailleurs, des recherches sur l’intention de départ volontaire font apparaître le rôle prégnant
des perceptions liées au travail (p. ex. Mobley et al., 1979). Le déséquilibre
effort/récompense, en tant que variable liée au travail, pourrait alors avoir une influence sur
l’intention de retrait. Par exemple, Lee et al. (1999) ont proposé un modèle de l’intention de
départ volontaire qui se fonde sur la théorie des images de Beach (1990) selon laquelle le
passage au crible est le mécanisme le plus important dans la compréhension des décisions de
départ. Il est possible d’envisager qu’un déséquilibre effort/récompense, lors du passage au
crible des conditions de travail, serait perçu comme un élément essentiel dans la prise de
décision de quitter l’organisation.
De même, différents modèles de l’intention de départ ont souligné le rôle de la satisfaction au
travail dans l’intention de départ volontaire (McFarlane-Shore, 1990 ; Neveu, 1994 ; Lee et
al., 1999). Or, des études ont mis en évidence un lien significatif entre la perception d’une
inadéquation entre efforts fournis et récompenses reçues d’une part, et la satisfaction au
travail d’autre part (Siegrist, 1996, 1998). Par raisonnements en cascade, il est dès lors
possible de subsumer que le déséquilibre peut influencer l’intention de départ des infirmières.
Enfin, Hollet (2006) a étudié ce lien auprès d’une population de commerciaux. Toutefois, les
résultats obtenus ne permettent pas d’établir une telle relation. Ce résultat peut s’expliquer par
les caractéristiques de la population étudiée. En effet, il est fréquent que les commerciaux
perçoivent une rémunération liée à leur performance. Or, les efforts évoqués par Siegrist dans
sa théorie ne concernent pas seulement la performance des personnes. De la même manière,
les récompenses ne se limitent pas à la seule rémunération. Dans le cas des infirmières, nous
pouvons considérer que le besoin de récompense dépasse largement la rémunération et
qu’elles seront davantage sensibles à la réciprocité entre les efforts fournis et les récompenses
reçues en retour.
Dès lors, nous pouvons formuler l’hypothèse suivante :
H2. La perception d’un déséquilibre effort/récompense influence de manière positive et
significative l’intention de départ volontaire des infirmières.
L’objet de cette communication est d’étudier les liens éventuels entre le stress professionnel
et le déséquilibre effort/récompense d’une part, et l’intention de départ volontaire d’autre part.
Les deux hypothèses de recherches ayant été justifiées et explicitées, nous nous proposons de
tester le modèle théorique suivant auprès d’une population infirmière hospitalière :
Figure 1 : Modèle de recherche
5
2. Le cas des infirmières en milieu hospitalier : le stress et le déséquilibre
effort/récompense, deux déterminants majeurs de l’intention de départ
Une étude quantitative menée auprès de 405 infirmières en milieu hospitalier est présentée
(2.1.) avant que les résultats soient interprétés au regard d’une étude qualitative
complémentaire (2.2.).
2.1. Etude quantitative : une mise en exergue de l’influence du stress et du
déséquilibre effort/récompenses sur l’intention de départ
Avant d’examiner les résultats des tests des hypothèses que nous venons de formuler (2.1.2.),
nous détaillons dans cette partie le corpus méthodologique mobilisé (2.1.1.).
2.1.1. Méthodologie de la recherche
La présentation du cadre méthodologique mis en oeuvre concerne la population étudiée et les
instruments de mesure utilisés.
Echantillon de l’étude
Nous avons interrogé des infirmières dans le secteur hospitalier. Sur 1712 personnes
contactées, 405 questionnaires exploitables ont été retenus pour l’analyse. Le taux de réponse
de l’enquête s’élève donc à 24%, ce qui est acceptable.
La moyenne d’âge de notre échantillon est de 38,6 ans, pour une ancienneté moyenne de 7 ans
dans le poste, de 11 ans dans l’hôpital et de 14 ans dans le métier. La grande majorité des
répondants sont des femmes (88,9%). La plupart vivent en couple (79%) et ont en moyenne
1,3 enfant à charge.
Différents types d’hôpitaux sont concernés : publics (73,8%), privés à but non lucratif
(12,3%) et privés à but lucratif (13,8%). Enfin, les personnes interrogées travaillent dans une
grande variété de services hospitaliers : urgences, cancérologie, oncologie, bloc opératoire…
Ces chiffres sont relativement proches de ceux de la population infirmière française, au regard
d’une étude de la DREES (2004). En effet, la moyenne d’âge de la population infirmière
française en milieu hospitalier s’élève à 42,4 ans et est proche de celle de notre échantillon.
De même, cette population est composée à 86,4 % de femmes. La répartition des infirmières
par secteur est relativement proche entre l’échantillon de notre étude et la population nationale
(secteur public : 75,1%, secteur privé à but non lucratif : 16,8%, secteur privé à but lucratif :
8,1%). Le biais de non-réponse de notre étude devrait donc être particulièrement faible.
Instruments de mesure
Les échelles de mesure utilisées sont des échelles d’accord en sept points, de type Likert (1 =
pas du tout d’accord ; 7 = tout à fait d’accord). Leur unidimensionnalité a été évaluée par des
analyses factorielles exploratoires et leur fiabilité testée par des alpha de Cronbach. Le tableau
1 présente les caractéristiques des échelles de mesure utilisées dans cette recherche :
6
Tableau 1 : Caractéristiques des échelles de mesure
Variable
mesurée
Echelle
utilisée
Nombre
d’items
Nombre de
dimensions
Consistance
interne
Exemple d’item
Stress
professionnel
Lemyre et al.
(1990)
9
1
a = 0,92
Je me sens préoccupé, tourmenté ou anxieux.
Effort
Niedhammer et
al. (2000)
6
1
a = 0,78
J’ai beaucoup de responsabilités à mon
travail.
Récompense
Niedhammer et
al. (2000)
11
1
a = 0,84
Je reçois le respect que je mérite de la part de
mes supérieurs hiérarchiques.
Intention de
départ volontaire
Wayne et al.
(1997)
6
1
a = 0,94
J’ai l’intention de quitter mon entreprise dans
un futur proche.
Concernant la mesure du déséquilibre effort/récompense, Niedhammer et al. (2000) proposent
deux échelles distinctes : mesure du degré d’efforts extrinsèques et mesure du niveau des
récompenses reçues. L’évaluation du déséquilibre s’obtient par un ratio du score des efforts
extrinsèques sur le score des récompenses. Celui-ci est calculé en utilisant un coefficient de
pondération de manière à donner le même poids aux deux scores par la formule suivante :
Ratio =
11 Efforts extrinsèques
×
6
Récompenses
Un ratio égal à 1 s’interprète comme un équilibre entre les efforts extrinsèques et les
récompenses. Un ratio supérieur à 1 indique un déséquilibre.
Le questionnaire recueille également des informations concernant diverses caractéristiques
démographiques des répondants que nous avons mesurées par des questions fermées à
plusieurs modalités et des questions ouvertes suivies d’un post-codage.
2.1.2. Résultats
Afin de tester les hypothèses de recherche, des régressions linéaires ont été réalisées au
moyen du logiciel SPSS. Elles permettent d’étudier les liaisons entre une variable dépendante
et un ensemble de variables indépendantes (Tenenhaus, 1996).
Les coefficients de corrélation entre les variables, étudiés au préalable afin de s’assurer que
les variables entrant dans le modèle ne sont pas colinéaires sont tous inférieurs au seuil de
0,80 (tableau 2), valeur au-delà de laquelle la colinéarité est considérée comme problématique
(Lewis-Beck, 1991). En outre, la corrélation entre les deux variables indépendantes est
largement inférieure à 0,5, ce qui est satisfaisant : la condition d’indépendance entre les
variables indépendantes est donc respectée.
Tableau 2 : Matrice des corrélation
Stress
Déséquilibre
Intention de départ
1
Stress
Déséquilibre
0,424**
1
Intention de départ
0,369**
0,371**
** La corrélation est significative au niveau 0,01
* La corrélation est significative au niveau 0,05
7
1
Les hypothèses relatives à l’intention de départ volontaire visent à évaluer l’influence du
stress professionnel combiné au déséquilibre effort/récompense. Une analyse des régressions
a dès lors été réalisée entre ces deux groupes de variables (tableau 3).
Tableau 3 : Régressions de l’intention de départ sur le stress et le déséquilibre
Intention de départ volontaire
Coefficients
Bêta
Hypothèses
Stress professionnel
0,343***
H1
Déséquilibre
effort/récompense
0,805***
H2
***
p < 0.001
**
p < 0.01
*
p < 0.05
Les hypothèses vérifiées sont indiquées en gras
Les résultats de la régression linéaire font apparaître une relation positive et significative entre
le stress au travail et le déséquilibre d’une part, et l’intention de départ volontaire d’autre part.
Dès lors, les hypothèses H1 et H2 sont validées par les données de notre étude. Ces premiers
résultats montrent que, globalement, l’intention de quitter l’organisation est liée à un niveau
de stress élevé et à un déséquilibre effort/récompense perçu.
Les deux variables indépendantes étudiées expliquent 19% de la variance de l’intention de
départ volontaire (R² = 0,192). Ce résultat est relativement satisfaisant, dans la mesure où
d’autres variables pouvant être intégrées dans le modèle de l’intention de départ volontaire
ont été volontairement occultées dans le cadre de cette étude. Qu'est-ce qui peut expliquer
cette influence du stress professionnel et du déséquilibre effort/récompenses sur l’intention de
départ des infirmières en milieu hospitalier ? Quelles autres variables omises jusqu’à présent
pourraient être inclues dans le modèle de recherche afin d’affiner les résultats et d’améliorer
la compréhension de l’intention de départ ?
Il serait intéressant de discuter ce résultat afin d’en interpréter le sens plus en détail. Une
étude qualitative complémentaire conduite après cette étude quantitative a pour objet
d’apporter quelques éléments de réponse à ces interrogations.
2.2. Etude qualitative : une interprétation de l’influence du stress et du déséquilibre
effort/récompenses sur l’intention de départ
L’interprétation du matériau que nous avons recueilli donne à mieux comprendre les raisons
des départs précoces des infirmières en milieu hospitalier. Afin d’approfondir et de discuter
les résultats obtenus au moyen de l’étude quantitative précédente, nous sommes passés du
regard général à l’étude d’une situation en particulier : celle d’un service d’urgences de nuit
dans un centre hospitalier public. Les résultats permettent d’obtenir une meilleure
compréhension de l’influence du stress professionnel et du déséquilibre effort/récompense sur
l’intention de départ volontaire des infirmières. Dans la présente partie, des verbatims issus
des entretiens viendront illustrer l’analyse de nos résultats.
8
2.2.1. Méthodologie de la recherche
Objectifs de l’étude
Nous avons choisi de compléter l’étude quantitative par une approche qualitative. En dépit de
leur caractère riche et rigoureux, les méthodes quantitatives ne sont pas exemptes de limites et
de risques. Plusieurs recherches sur le stress professionnel ont signalé les risques liés à
l’utilisation des questionnaires, notamment dans l’étude des stratégies d’ajustement (Lazarus
et Folkman, 1984 ; Roques, 1999). En effet, celles-ci présentent un caractère contextuel alors
que les questionnaires mesurent souvent les stratégies d’ajustement habituelles et non pas
celles mises en œuvre dans la situation précise qui est étudiée (Dewe, 1992).
Ainsi, le chercheur qui se limiterait à une étude quantitative courrait le risque de s’attacher
davantage à la forme et à la rigueur de la démarche qu'au fond. Grawitz (1993, p. 322) parle
d'un « formalisme excessif, qui a détourné l'attention du contenu réel de la recherche pour
l'attacher aux rites et opérations liturgiques ». Une étude qualitative peut souligner des
corrélations, des liens de cause à effet ou des liens d'association, qui certes ne sont pas
démontrés statistiquement significatifs, mais souvent sont plus riches en explications
potentielles.
Nous partageons ainsi le point de vue de Bourdieu (1980, p.29), selon lequel les deux types
d’analyse (qualitative et quantitative) se complètent : « En fait, les analyses que l’on dit
"qualitatives" ou pis "littéraires" sont capitales pour comprendre, c'est-à-dire expliquer
complètement ce que les statistiques ne font que constater, pareilles en cela à des statistiques
de pluviométrie ».
Echantillon de l’étude
12 infirmières ont été interrogées dans le cadre de cette étude. Les caractéristiques de cet
échantillon sont présentées dans le tableau 4.
Tableau 4 : Caractéristiques de l’échantillon
Activité
Etablissement public de
santé (1200 salariés)
Effectifs
12
Région
PACA
Statut
Temps complet
Service
Urgences (nuit)
Genre
10 Femmes
2 Hommes
Moyenne d’âge
44 ans
Ancienneté dans le métier
19 ans
9
Collecte de données
Ces entretiens semi-directifs, d’une durée moyenne d’1h30 ont été intégralement retranscrits
et validés a posteriori par les personnes interrogées. Ils ont été effectués dans le cadre d’une
observation participante auprès de ces infirmières urgentistes de nuit.
L’entretien contenait un certain nombre de questions ouvertes et était articulé en trois temps :
Tableau 5 : Guide d’entretien simplifié
Intitulé de la partie
Description des
conditions de travail
Gestion des
difficultés perçues
en situation de
travail
Exemple de
question
J’aimerais que vous
me parliez de votre
travail au sein des
urgences de nuit
Face à ces
situations graves,
comment réagissezvous ?
Stratégies
d’ajustement
déployées
Quel est votre état
d’esprit après une
nuit difficile ?
2.2.2. Résultats
L’objectif principal de cette étude qualitative était d’interpréter les résultats issus de l’étude
quantitative à la lumière de l’analyse d’entretiens approfondis d’infirmières en milieu
hospitalier. L’influence du stress professionnel et du déséquilibre effort/récompenses sur
l’intention de départ volontaire ayant été mise en évidence dans l’étude quantitative, il nous
reste à creuser les ressorts de cette relation. En quoi le stress professionnel est-il un facteur
d’intention de départ ? Quels composants compris dans le concept de déséquilibre
effort/récompenses expliquent l’intention de départ ?
Tout d’abord, il semble ressortir de l’analyse qualitative un niveau élevé d’intention de
quitter l’hôpital. Pour certaines des infirmières interrogées, le fait de penser qu’elles ne
feront pas carrière dans leur établissement constitue une stratégie d’ajustement et un
soulagement face à des situations de travail jugées difficiles. Ainsi une infirmière interrogée
déclarait : « C’est un métier enrichissant sur beaucoup de points (personnel, relationnel,
philosophique) mais terriblement usant en ce qui me concerne. Peut-être cela est du à mes
choix : 15 ans de réanimation, 4 ans de néonatologie et 2 ans de bloc. Je vais arrêter cette
activité et j’en suis heureuse. Fini le stress et les responsabilités (de vie ou de mort) !!! ».
Les conditions de travail dégradées du métier d’infirmières semblent être un facteur de départ
volontaire. Il semblerait que la charge de travail se soit accrue ces dernières années. Ainsi,
une infirmière confie : « La charge de travail a augmenté : avant on gérait environ 35 cas par
nuit, aujourd’hui il y a 70 admissions. Notre ancien établissement comptait 1000 m2
aujourd’hui il en fait 3000, aussi on n’avait plus le temps de tourner dans les couloirs, en
porte ». Cette diminution de la qualité de vie au travail par une augmentation de la charge de
travail est source de stress et peut conduire à un niveau élevé de burnout 4 : « Depuis ces
dernières années, la charge de travail est de plus en plus importante en général, d’où une
situation difficile et épuisante… ».
4
Epuisement professionnel.
10
Malgré une attention portée par les managers à cette présence de conditions de travail
difficiles (« une enquête sur la surcharge de travail est en cours par la médecine du
travail »), il apparaît que la dégradation des conditions de travail soit une réalité qui
s’amplifie depuis quelques années. Ces premiers résultats confirment une enquête de la
DREES (2004) sur les conditions de travail et l’organisation du travail à l’hôpital : celle-ci
fait état de contraintes de rythmes de travail plus élevées qu’en 1998.
Les causes avancées pour expliquer l’augmentation de la charge de travail sont diverses. Pour
certains, il s’agit de la mise en œuvre de la loi relative à la réduction du temps de travail :
« Les motifs réels que vivent les soignants sont le manque de personnel et l’application des
35h !! Cela a entraîné un changement d’horaire souvent moins avantageux pour les soignants
(moins de RTT…) donc plus de charges psychologiques, émotionnelles et de travail
physique ». Pour d’autres, la pénurie de main-d’oeuvre rencontrée dans le métier d’infirmière
serait la cause principale de l’accroissement de la charge de travail. Ce métier semble donc
pris dans un cycle vicieux, dans la mesure où la pénurie de main-d’œuvre induit une pénibilité
accrue des conditions de travail, celle-ci influençant ensuite l’intention de départ des
infirmières.
Finalement, au vu des résultats obtenus, ce qui semble primer dans le secteur hospitalier
(public et privé), c’est un contexte de travail caractérisé par un niveau de stress élevé causé
principalement par une surcharge de travail, des horaires de travail difficiles, un contact avec
la souffrance et la mort. Toutefois, les infirmières sont conscientes de ces difficultés
inhérentes à leur profession et aiment leur métier : « j’adore mon travail et, même à 47 ans,
j’ai toujours envie d’exercer aux urgences ». Se pose alors la question de savoir pourquoi
quitter la profession prématurément.
Il n’est pas possible de répondre uniquement au regard de la dégradation des conditions de
travail. La réponse semble se trouver du côté du déséquilibre effort/récompense. En effet, si
comme nous venons de le constater les efforts à fournir sont élevés, les récompenses reçues
en retour peuvent réduire ce déséquilibre et induire un niveau satisfaisant de satisfaction chez
les infirmières. Ainsi, la perception d’efforts jugés élevés serait acceptable si ces dernières
percevaient des récompenses à la hauteur des efforts déployés.
Or, sur l’ensemble des infirmières interrogées, il apparaît que la majorité est en déséquilibre.
Cette non réciprocité entre efforts et récompenses semble s’expliquer notamment par
l’absence de soutien organisationnel perçu. « Il n’y a personne qui est là pour m’écouter,
pour me dire « allez coco vide un peu ton sac pour t’alléger et sois zen ». Je n’ai pas
quelqu’un en face de moi qui me donne des clés pour vider mon esprit, l’hôpital ne fait rien
pour nous ! On se sent parfois oubliées ! ». Ces propos pourraient expliquer en partie
l’intention de départ volontaire des infirmières. En effet, ces dernières énoncent un abandon
de la part de l’organisation.
En revanche, les infirmières peuvent souvent faire appel à un soutien social de la part de leur
entourage. Ainsi, cette personne « qui tient le coup » nous confiait que c’est la présence des
collègues de travail qui l’incitait à rester dans son établissement : « « Il m’arrive d’envisager
de quitter l’hôpital puis je me dis que j’ai de véritables copines ici, sur qui je peux compter. Il
y a un véritable esprit d’équipe ». Le soutien social jouerait donc une part importante dans le
lien entre stress professionnel et intention de départ volontaire.
11
Ces résultats corroborent avec ceux obtenus par l’enquête Presst-Next 5 portant sur la santé, la
satisfaction et l’abandon du métier de soignant dans 10 pays européens (Estyn-Behar, 2004).
Un environnement de travail stressant combiné à un manque de soutien psychologique serait
un des facteurs clés de ce turnover.
Les résultats de l’étude qualitative mettent également en exergue un manque de
reconnaissance de la part de la hiérarchie : « Les cadres ne voient même pas le travail que
l’on fournit ». Il n’y a « aucune reconnaissance et considération de la part de la direction et
de la surveillante (mythomane, menteuse, dangereuse, vicieuse et méchante), harcèlement
physique et moral avec elle. La direction ne bouge pas le petit doigt. Nous nous sentons de
plus en plus en insécurité, mal payées : esclavage moderne ! ».
Ce manque de reconnaissance semble être un facteur d’intention de départ volontaire pour les
infirmières interrogées. Face aux conditions de travail dégradées, des gestes de
reconnaissance pourrait réduire cette intention de départ. Le déséquilibre effort/récompenses
est ici au cœur des attentes des infirmières. Même s’il s’agit d’un sentiment parfois difficile à
exprimer, chaque personne semble avoir profondément besoin de reconnaissance au travail.
Les salariés interrogés ont besoin de démonstration sans ambiguïté du fait de leurs
réalisations. Les pratiques de travail et la personne doivent être appréciées à leur juste valeur.
Il ne suffit pas que la personne soit rémunérée, elle doit être reconnue d’autres manières.
Enfin, une variable non incluse dans notre modèle théorique de départ a été évoquée par
plusieurs infirmières interrogées : le conflit vie privée – vie professionnelle. Ce dernier peut
se définir comme une sorte de conflit inter-rôles dans lequel les pressions de rôles venant du
travail et de la famille sont dans une certaine mesure mutuellement incompatibles (Kahn et
al., 1964 ; Greenhaus et Beutell, 1985).
Ainsi, une infirmière démissionnaire interrogée nous confiait : « Ma spécialité IBODE 6 me
manque, mais c’est un choix professionnel pour ma vie de famille, avec des horaires adaptés
pour une infirmière avec des enfants en bas âge ». Le métier d’infirmière, notamment dans
certains services plus contraignants, permet en effet difficilement de concilier vie privée et vie
professionnelle. Ce critère semble être parfois déterminant dans la décision de quitter un
établissement : « je suis en cours de mutation dans l’espoir de trouver un établissement où je
puisse (…) combiner mon travail et ma famille ». De manière plus radicale encore, la
difficulté de conciliation vie privée – vie professionnelle peut entraîner une intention de
quitter un métier pourtant affectionné : « j’ai envie de voir autre chose, d’avoir un rythme de
travail plus adapté à ma vie sociale et familiale ».
3. Discussion et mise en perspective
L’ensemble de ces résultats mérite d’être discuté au regard du cadre théorique mobilisé.
Il est fréquent que les études portant sur l’intention de départ volontaire se limitent à une
articulation autour de trois axes : la satisfaction au travail, l’implication organisationnelle et
l’engagement au travail (p. ex. McFarlane-Shore, 1990 ; Neveu, 1994). Les résultats obtenus
dans la présente recherche invitent à élargir l’étude des facteurs de l’intention de départ en
positionnant le regard davantage en amont. Nous avons tenté de comprendre quels sont les
facteurs, dans un environnement marqué par la pénurie de personnel soignant, qui conduisent
les infirmières à avoir l’intention de quitter leur hôpital. Nous nous sommes alors penchés sur
5
Presst-Next (Promouvoir en Europe Santé et Satisfaction des Soignants au Travail) est un projet européen
financé par la Commission européenne, qui porte sur la situation de travail et de vie des personnels soignants
ainsi que les difficultés qu’ils rencontrent dans l'exercice de leur métier.
6
Infirmière de bloc opératoire diplômée d’Etat.
12
les modèles de stress et sur le déséquilibre effort/récompense pour tenter d’expliquer
l’intention de départ. Notre exploration des déterminants de l’intention de départ volontaire
des infirmières nous conduit à retenir une approche plus proche de celle de Mobley et al.
(1979) qui fait apparaître le rôle prégnant des conditions de travail.
Nous avons ainsi proposé un modèle théorique qui renouvelle et approfondit la
compréhension de l’intention de départ volontaire des infirmières en milieu hospitalier. La
combinaison du stress professionnel et du déséquilibre effort/récompense semble avoir une
influence significative sur l’intention de départ.
Cette relation a été explicitée et interprétée au moyen d’une étude qualitative. Ainsi, nous
avons mis en évidence la présence de conditions de travail dégradées ayant un caractère
stressant. En effet, de nombreuses études ont montré que l’intensification du travail peut
déboucher sur des pathologies liées au stress (Coutrot et Wolff, 2005). Toutefois, les
infirmières interrogées ne semblent pas trop affectées par la pénibilité de ces conditions de
travail. Il semblerait que ce soit davantage le déséquilibre entre le niveau des efforts consentis
et celui des récompenses obtenues en retour qui soit le facteur décisif de l’intention de départ
volontaire. Les résultats de la présente étude prolongent donc ceux déjà conduits sur le
déséquilibre effort/récompense (Siegrist, 1996 ; Bosma, 1998 ; Van Vegchel et al., 2001 ;
Hollet, 2006) : ceux-ci ne reliaient pas la perception d’un déséquilibre effort/récompense à
l’intention de départ. De manière plus générale, nous pouvons penser que ce déséquilibre peut
avoir des conséquences sur divers comportements et attitudes au travail.
Le modèle théorique testé, validé et interprété dans le cadre de cette étude pourrait faire
l’objet de modifications et se voir complété à la lumière des résultats de l’étude qualitative.
Diverses variables semblent avoir une importance primordiale dans la compréhension du
phénomène de stress et du déséquilibre effort/récompense pouvant conduite à une intention de
départ volontaire.
Ainsi, le conflit vie privée – vie professionnelle pourrait être inclus dans le modèle, au même
titre que la perception d’un soutien organisationnel et d’un soutien social. Ainsi, des
infirmières stressées et percevant un déséquilibre effort/récompense seraient d’autant plus
enclines à quitter leur hôpital qu’elles percevraient un niveau élevé de conflit vie privée – vie
professionnelle ainsi qu’un faible soutien organisationnel et un faible soutien social.
De la même manière, des variables contextuelles et individuelles pourraient venir modérer la
relations : l’âge et l’ancienneté des infirmières ou encore le secteur d’activité. Concernant
celui-ci, notre échantillon est composé essentiellement d’infirmières travaillant dans des
hôpitaux publics, au même titre que la moyenne nationale. Il est possible de considérer que
certaines de ces infirmières, bien que percevant un niveau élevé de stress et un fort
déséquilibre effort/récompense, ne feront pas la démarche de quitter une situation, certes
difficile, mais présentant une sécurité de l’emploi. Cette hypothèse rejoint les discours de
personnes membres de la direction qui ont pu être interrogées dans le cadre de cette étude.
Celles-ci affirmaient que, bien souvent, si les infirmières sont dans la plainte et la souffrance,
elles ne quitteront pas leur emploi. Nous pouvons donc poser l’hypothèse que le secteur de
l’établissement (public, privé à but non lucratif, privé à but lucratif) peut modérer la relation
entre d’une part le stress et le déséquilibre effort/récompense, et d’autre part l’intention de
départ des infirmières.
Dès lors, un nouveau modèle de recherche enrichi pourrait se présenter comme suit :
13
Figure 2 : Modèle de recherche enrichi
Il est possible d’interroger également l’influence que peut avoir le déséquilibre
effort/récompense sur le stress professionnel. En effet, diverses études ont montré qu’une
inadéquation entre les efforts et les récompenses pouvait avoir des conséquences négatives
pour les personnes en situation de travail, notamment sur le burnout (Hollet, 2006) et sur le
bien-être (Van Vegchel et al., 2001). Dès lors, il nous est possible de formuler une hypothèse
relative à l’influence positive du déséquilibre sur le stress professionnel.
Par ailleurs, au vu des résultats obtenus, il est possible de s’interroger sur le phénomène de
perte de vocation. En effet, il s’agit d’une question fréquemment soulevée à propos des
infirmières (ODIS, 2002). Autrefois, la profession infirmière était largement occupée par les
religieuses. Aujourd’hui la plupart des étudiants qui se dirigent dans cette voie sont assurés de
trouver rapidement un emploi sur le marché du travail. La profession d’infirmière serait alors
davantage choisie pour ces débouchés que pour sa vocation (Franchisteguy, 2001). Ceci
pourrait expliquer alors en partie l’abandon prématuré de la profession d’infirmière en milieu
hospitalier.
Face à la difficulté de fidéliser son personnel soignant, certains établissements font le choix
de subventionner les études infirmières afin de bénéficier en contrepartie d’un contrat
d’exercice en fin d’études pou un nombre d’années défini au préalable. Toutefois, il nous
semble que ce type de solutions aurait davantage pour effet de retenir les infirmières que de
les fidéliser 7 . Dès lors, le développement de la reconnaissance et la réduction du déséquilibre
effort/récompense semblent devoir être des prédicteurs plus fiables de l’intention de rester
dans l’organisation.
Enfin, ce modèle pourrait être répliqué sur d’autres populations. Si ces premiers résultats
semblent mettre en évidence une influence du stress professionnel et du déséquilibre
effort/récompense sur l’intention de départ des infirmières, qu’en est-il pour d’autres
7
Pour une distinction entre rétention et fidélité (ou attachement), voir Meyssonnier R. (2005), L’attachement des
salariés à leur entreprise, ses déterminants et ses conséquences. Le cas des ingénieurs, Thèse de doctorat, IAE
d’Aix-en-Provence.
14
populations ? Nous avons souligné précédemment que Hollet (2006) n’a pas pu établir une
telle relation pour les commerciaux. Pourtant, cette population connaît également un niveau
élevé de stress et celui-ci peut-être à l’origine d’intentions de départ volontaire (Grima, 2007).
Toutefois, cette forme de stress est sans doute éloignée de celle des infirmières. D’autres
populations pourraient être plus pertinentes dans une optique d’étude comparée : les
enseignants ou les opérateurs en centre d’appel téléphonique.
15
Conclusion
L’objet de cette recherche était d’étudier l’influence du stress professionnel et du déséquilibre
effort/récompense perçus sur l’intention de départ volontaire des infirmières. Les résultats ont
montré qu’une telle relation pouvait être mise en évidence.
Cette étude permet de mieux comprendre les ressorts de la fidélisation des infirmières en
milieu hospitalier : l’explication de cette notion est améliorée. La contribution essentielle de
cette étude est d’avoir proposé un modèle explicatif de la fidélisation des infirmières. Certes,
le modèle n’a pas été validé dans son intégralité, mais force est de constater que certaines
variables semblent avoir un impact important sur la fidélisation des infirmières. Ainsi, nous
avons constaté que la présence de conditions de travail réduisant la perception de stress et de
déséquilibre effort/récompense n’était pas neutre par rapport à la fidélisation.
Notre contribution alimente la réflexion sur une question actuelle à enjeu majeur : celle des
démissions des infirmières en secteur hospitalier. En effet, la pénurie d’infirmières constitue
un problème crucial auquel les dirigeants ont à faire face dès aujourd'hui et dans pour les
années à venir (Bariet, 2002).
Sur le plan méthodologique, la recherche présente un certain nombre de points sur lesquels
des améliorations pourraient être apportées. Tout d’abord, il est nécessaire de tenir compte des
méthodes d’enquêtes utilisées et de la rationalité des individus interrogés. En effet, nous nous
sommes intéressés à des questionnaires à remplir soi-même et de ce fait empreints de
subjectivité. Ainsi, nous ne mesurons pas réellement l’intention de départ, mais l’intention de
départ déclarée dans un questionnaire. Neveu (1996) préconise un moyen permettant de
contrôler directement l’honnêteté des réponses fournies : il faut tenir compte dans le
questionnaire de l’effet de « désirabilité sociale » (selon lequel la personne répond en fonction
d’une norme sociale qui modifie son choix initial) et de l’effet d’« autocontrôle » (selon
lequel la personne est soucieuse de l’image qu’elle transmet aux autres). Toutefois, malgré
leur pertinence, ces procédures auraient eu pour conséquence d’alourdir considérablement le
questionnaire (Neveu, 1996).
Ensuite, concernant le départ volontaire, la principale limite réside dans le fait que nous ne
dépassons pas le stade de l’intention. Une étude longitudinale permettrait d’étudier le
comportement de départ, afin de renforcer ou d’infirmer la validité de notre approche.
Enfin, dans le cadre de cette étude, nous envisageons l’intention de départ sous ses aspects
négatifs. Il nous faut toutefois noter qu’un certain taux de roulement 8 peut avoir des effets
positifs pour l’organisation. Ainsi, le roulement peut permettre l’apparition d’idées nouvelles
et la remise en question par les nouveaux collaborateurs de méthodes traditionnelles
obsolètes. Il peut également avoir un effet sur la moyenne d’âge de l’entreprise en évitant un
vieillissement des effectifs. Néanmoins, force est de constater que la fidélité des infirmières
reste un problème majeur dans les organisations.
Les conclusions tirées de cette recherche peuvent s’adresser aux gestionnaires
d’établissements hospitaliers confrontés à un taux élevé de turnover chez ses infirmières. La
capacité à expliquer les facteurs de l’intention de départ volontaire de cette population aux
caractéristiques spécifiques présente de forts enjeux pour les gestionnaires des établissements
de santé. Le besoin de reconnaissance et de soutien organisationnel et social apparaissent
jouer un rôle dans la relation liant l’intention de départ volontaire avec le stress professionnel
et le déséquilibre effort/récompense.
8
Turnover.
16
La discussion finale ouvre de nombreuses perspectives de recherches empiriques et théoriques
qu’il conviendrait de conduire à l’avenir. Ceci dans un objectif d’une meilleure
compréhension de la démission des infirmières et d’une amélioration de leurs conditions de
travail.
17
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