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RAPPORT D=ENQUÊTE SUR UN ACCIDENT MARITIME
M98W0245
CHUTE D'UNE EMBARCATION DE SAUVETAGE
DU VRAQUIER * IOLCOS GRACE +
MOUILLAGE * K +
PORT DE VANCOUVER (COLOMBIE-BRITANNIQUE)
LE 9 NOVEMBRE 1998
Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a enquêté sur cet accident dans le seul but de
promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les
responsabilités civiles ou pénales.
Rapport d=enquête sur un accident maritime
Chute d=une embarcation de sauvetage
du vraquier * IOLCOS GRACE +
Mouillage * K +
Port de Vancouver (Colombie-Britannique)
le 9 novembre 1998
Rapport numéro M98W0245
Sommaire
Pendant un exercice d=embarcation, l=embarcation de sauvetage complètement fermée de bâbord est tombée à
l'eau. Le croc avant s=est ouvert prématurément; l=embarcation a piqué du nez et a basculé au-delà de l=axe
vertical. Le croc arrière s'est alors ouvert. L=embarcation est tombée d'une hauteur d=environ sept mètres et a
heurté l'eau sur le côté, avant de chavirer et de se mettre à flotter à l'envers. L'embarcation transportait six
occupants : quelques-uns ont réussi à évacuer l'embarcation, d'autres ont été repêchés par des plongeurs. Le
sixième occupant a été repêché par les plongeurs, mais il avait succombé à ses blessures.
This report is also available in English.
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Autres renseignements de base
o
* IOLCOS GRACE +
Embarcation n 2
Numéro officiel
37082
Sans objet
Port d=immatriculation
Panama
Sans objet
Pavillon
Panama
Sans objet
Type
Vraquier
Embarcation de sauvetage
complètement fermée
38 022 tonneaux
Sans objet
Longueur
233,7 m
6,5 m
Tirant d'eau
7,25 m
Sans objet
Construction
1990, Hitachi Zosen Corporation
Maizuru, Japon
1989, Shigi Shipbuilding Co. Ltd.
Osaka, Japon
Groupe propulseur
Un moteur diesel de 7 620 BHP (ch au
frein)
Un moteur diesel
Équipage
22 personnes
Peut accueillir 25 personnes comme
embarcation de sauvetage et 6
personnes comme canot de secours.
Propriétaires
Magnum Maritime S.A.
Panama
Sans objet
Jauge brute
1
Équipage du * IOLCOS GRACE +
Au moment de l=accident, le * IOLCOS GRACE + avait un équipage de 22 personnes composé notamment de
Grecs, d'Ukrainiens et de Philippins. Les communications à bord se faisaient en anglais, qui était une langue
seconde pour tous les membres de l'équipage. En avril 1998, le navire avait changé de propriétaires et avait
reçu un nouvel équipage. En septembre 1998, d'autres officiers et matelots avaient été remplacés. Le navire
était armé en personnel et exploité conformément à la réglementation en vigueur.
1
Les unités de mesure dans le présent rapport sont conformes aux normes de l=Organisation maritime
internationale (OMI) ou, à défaut de telles normes, elles sont exprimées selon le système
international (SI) d'unités.
-3-
L'embarcation de sauvetage no 2
Les embarcations de sauvetage du * IOLCOS GRACE+ sont complètement fermées et faites de plastique
renforcé à la fibre de verre. Conçues pour servir à la fois d=embarcations de sauvetage et de bateaux de secours,
leur poids estimatif à la mise à l=eau est de 4 500 kg comme embarcation de sauvetage avec 25 occupants et de
3 075 kg comme canot de secours avec 6 occupants. On utilise des paires de bossoirs fabriqués par la Manabe
Zoki Co. Ltd. pour mettre les embarcations à l=eau; les crocs situés à chaque bout s=ouvrent simultanément
grâce à un levier situé à bord de l=embarcation de sauvetage.
L'accident
Alors que le * IOLCOS GRACE+ attendait un poste à quai à Vancouver (C.-B.), le capitaine a ordonné
d=exécuter un exercice d=embarcation à 10 h, le lundi 9 novembre; il s=agissait du premier exercice complet
d=embarcation qu=il commandait depuis son arrivée sur le navire en septembre 1998. Tous les membres de
l=équipage sauf ceux qui étaient de quart y ont participé. Il s=agissait du premier exercice complet exécuté avec
embarquement dans les embarcations depuis le transfert du navire à ses nouveaux propriétaires sept mois plus
tôt. Seuls quelques membres de l=équipage avaient un peu d'expérience avec les embarcations de sauvetage
complètement fermées. Lors des exercices d'embarcation précédents, on avait simplement amener
l=embarcation vide au niveau du pont des embarcations en se servant du treuil. Aucun document n'indique ce
qu'il faut faire pour manoeuvrer l'embarcation une fois au niveau du pont des embarcations.
On a d=abord amené l=embarcation de tribord, avec cinq personnes à bord, commandées par le deuxième
officier. Ce dernier a amené l=embarcation en agissant sur le câble de frein de treuil à distance, qui passe à
l=intérieur de l=embarcation. Pendant l=opération, le second mécanicien a remarqué que l'embarcation descendait
plus rapidement que d'habitude, et comme il était proche du treuil de bossoir, il a abaissé la manette de frein
pour engager le frein d=arrêt et ralentir la descente. Quand l=embarcation est arrivée au niveau de l=eau, on a
ouvert les crocs puis on a manoeuvré l=embarcation au moteur. On a ensuite récupéré l'embarcation puis on l'a
replacée à poste aux bossoirs.
L=équipage s=est ensuite préparé à amener l=embarcation de bâbord. Selon l'information recueillie, le second,
qui était le responsable à bord de l'embarcation et qui avait remarqué la vitesse de descente de l=embarcation de
tribord avant que le deuxième mécanicien intervienne, aurait demandé au capitaine de placer quelqu=un proche
du frein de treuil pendant la mise à l'eau, mais cela n=a pas été fait. Six hommes, dont le second, le deuxième
mécanicien, le quatrième mécanicien, le maître d=équipage, un graisseur et le garçon de cabine, sont montés à
bord de l=embarcation pendant qu=elle était à poste aux bossoirs. Tout d=abord, lorsque le second a exercé une
traction sur le câble du frein de treuil à distance, l=embarcation n=a pas bougé, et cela même quand le maître
d=équipage et le graisseur lui ont prêté main-forte. Le second a alors utilisé son émetteur radio pour prévenir le
capitaine que le frein ne se desserrait pas, mais l=embarcation a commencé à bouger un peu et le capitaine a
donné au second l=ordre de l=amener. Lorsque le second a exercé une traction sur le câble du frein à distance,
l=équipage de l=embarcation a senti que l'embarcation s=écartait largement des bossoirs.
Des membres de l'équipage sur le pont des embarcations ont vu l'embarcation de sauvetage se balancer
violemment à quelques reprises pendant qu=elle descendait jusqu=à environ 3 m sous les têtes de bossoirs.
Pendant qu'elle se balançait, l=embarcation a heurté le bord du pont, et le croc avant s=est ouvert. Le troisième
officier, qui se trouvait sur l=aileron de passerelle, a vu l'embarcation basculer au-delà de la verticale et
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commencé à se retourner. Tout le poids de l'embarcation reposait maintenant sur le croc arrière qui s'est alors
ouvert, et l'embarcation est tombée en vrille et a heurté l'eau sur le côté avant de chavirer. Avant que
l'embarcation chavire, le quatrième mécanicien et le maître d=équipage ont réussi à sortir par la porte latérale,
mais la porte s=est refermée derrière eux et ils n=ont pas réussi à l=ouvrir pour que les autres puissent sortir. La
porte semblait bloquée de l=intérieur.
Le graisseur et le second mécanicien ont fini par ouvrir la porte et ils sont sortis de l'embarcation. Une
embarcation de plaisance les a aussitôt recueillis. Entre-temps, les membres de l=équipage qui se trouvaient sur
le pont du navire avaient amené deux échelles de corde, et trois d=entre eux étaient descendus porter secours à
leurs coéquipiers dans l=eau. L=aéroglisseur de la Garde côtière canadienne (GCC) est arrivé sur les lieux
35 minutes après l=accident, avec des plongeurs à bord. Les plongeurs ont réussi à pénétrer à l=intérieur de
l=embarcation de sauvetage pour secourir le second. Un bateau-école de plongée local est aussi arrivé avec
d=autres plongeurs qui ont aidé les plongeurs de la GCC à arrimer l=embarcation. Après avoir passé les garants
autour de la quille, l=embarcation a été soulevée légèrement pour que les plongeurs puissent pénétrer à
l=intérieur en toute sécurité. Les plongeurs ont réussi à pénétrer dans l'embarcation mais ils n=ont pas réussi à
déplacer les débris à l'intérieur pour sortir le garçon de cabine. L=embarcation a ensuite été soulevée pour
permettre à deux remorqueurs de se placer sous l'embarcation pour pouvoir la déposer sur leurs ponts arrière.
Cependant, le courant a déplacé les remorqueurs qui ne se trouvaient plus exactement sous les garants lorsque
l=embarcation a été amenée sur leurs ponts arrière. L'embarcation a roulé en bas des ponts des remorqueurs et
est tombée à l=eau côté droit en l=air, ce qui a permis aux plongeurs de sortir le garçon de cabine. Toutefois,
celui-ci était blessé à la tête et à la poitrine et il ne respirait plus. Toutes les tentatives pour le réanimer ont été
infructueuses. Selon le rapport d=autopsie, il est mort * d=asphyxie par compression mécanique + consécutive à
un choc à la poitrine.
Le maître d=équipage et le quatrième mécanicien ont été légèrement blessés, tandis que le graisseur a subi des
lacérations aux bras et au dos. Tous trois ont pu sortir de l=hôpital après avoir été traités pour un état de choc
et des coupures. Les trois membres de l=équipage qui étaient descendus par l=échelle de corde pour aller prêter
assistance ont été recueillis par des embarcations sur les lieux et ils ont également reçus des soins avant de
pouvoir sortir de l'hôpital. Le second mécanicien a été hospitalisé pour des fractures aux bras et aux côtes. Il a
pu sortir de l'hôpital le lendemain de l=accident. Le second a été hospitalisé pendant plusieurs jours pour des
blessures aux jambes et aux bras.
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Mécanisme de largage à point unique
Les crocs aux extrémités de l=embarcation de
sauvetage s=insèrent dans des ferrures d=appui, et, une
fois les crocs dégagés, le poids de l=embarcation fait
pivoter les crocs en position ouverte. Le mécanisme
de verrouillage des crocs en mode de hissage est
constitué de cames et de cliquets. Le réglage des
cames et des cliquets est commandé par des câbles
Bowden reliés au mécanisme de largage qui se trouve
le long du tambour machines, sous le siège du patron
d=embarcation. Le mécanisme de manoeuvre est
composé d=un secteur qui pivote jusqu=à mi-longueur
environ, exerçant une traction sur les câbles Bowden,
lesquels, à leur tour, escamotent, à l=avant et à
l=arrière, un levier de came, ce qui fait sortir le cliquet
du croc. Le secteur est aussi percé de deux trous, et une goupille de sécurité s'y insère pour verrouiller le
secteur en position de hissage ou en position de réarmement. Le secteur est actionné par un levier qui fait
saillie au-dessus du plancher de la cabine mais qui est muni de charnières permettant de le replier dans le
plancher quand on ne s=en sert pas. Il faut enlever la goupille de sécurité qui bloque le secteur en position de
hissage avant que le levier puisse être actionné pour ouvrir les crocs; le bras long du levier est maintenu en
position rabattue par une autre goupille de sécurité.
Le réglage des câbles Bowden intérieurs à l=extrémité du secteur se fait au moyen d=une tige à filetage à
gauche et à droite reliant deux manilles qui assurent, au moyen de goupilles, la liaison entre le câble intérieur
et le secteur. Les câbles Bowden extérieurs peuvent être réglés en dégageant les brides d=extrémité pour
déplacer le câble dans la direction désirée.
Les embarcations de sauvetage du * IOLCOS GRACE + n=étaient pas munies d=un mécanisme de largage à
verrouillage hydrostatique pour empêcher l=ouverture prématurée des crocs, et un tel dispositif n=était pas
obligatoire. Les embarcations de sauvetage de la Shigi Shipbuilding Co. Ltd. qui sont de construction plus
récente sont munies d=un tel dispositif de verrouillage hydrostatique exigé par la Convention internationale de
1974 pour la sauvegarde de la vie humaine en mer (SOLAS) depuis 1994.
Consignes d'utilisation
Des dessins et des textes en japonais et en anglais dans le manuel d'utilisation ainsi que des affiches à bord de
l=embarcation montrent comment ouvrir et réarmer les crocs. Toutefois, rien n'indique aux utilisateurs quand il
faut réarmer les crocs ou comment il faut attacher l=embarcation aux poulies. Les manuels ISM (Code
international de gestion de la sécurité) des propriétaires ne fournissent pas non plus d'instructions sur la façon
de réarmer les crocs.
Lors d'un exercice, une fois que l=embarcation est libérée et s=est éloignée des garants, il faut réarmer les crocs
pour qu=ils soient prêts à être attachés aux poulies volantes au moment de hisser l=embarcation à bord. Pour
réarmer les crocs, il faut bloquer le secteur en position de réarmement à l=aide de la goupille de sécurité. Le
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secteur peut alors exercer une poussée sur les câbles Bowden intérieurs, replaçant les leviers de cames et les
cliquets en position de verrouillage. Pour que le mécanisme soit correctement réarmé, les crocs avant et arrière
doivent être maintenus simultanément en position verrouillée pour permettre aux câbles, aux cames et aux
cliquets de bien s=engager. Comme le câble Bowden extérieur n=est maintenu qu=aux extrémités dans une bride
(qui peut pivoter) il est possible de repousser le levier en position de réarmement même si les crocs ne sont pas
complètement rendus à la position de verrouillage. Lorsque cela se produit, les dispositifs de réglage des câbles
intérieurs peuvent bouger vers le haut ou vers le bas et les brides des câbles extérieurs peuvent pivoter, comme
cela a été constaté sur le dispositif de réglage arrière de l=embarcation de bâbord. Lorsque l=embarcation est
prête à être accrochée aux garants, l=anneau de la poulie volante est poussé sous le croc, au-delà d=une tige
pivotante à contrepoids qui bloque l=anneau en place et l=empêche de se décrocher.
Cette procédure n=est pas décrite dans les manuels qui se trouvaient à bord du navire et aucun des officiers de
pont ne connaissait la bonne méthode pour réarmer les crocs ou pour les attacher aux poulies volantes. Les
deuxième et troisième officiers croyaient qu'il fallait accrocher l=embarcation aux garants puis réarmer les
dispositifs de verrouillage des crocs. Or, lorsque les crocs sont attachés à la poulie volante, il est extrêmement
difficile de s=assurer que les cliquets sont bien engagés dans le mécanisme de verrouillage du croc. Le jeu dans
les câbles peut donner l=impression que les crocs sont verrouillés en position alors que ce n=est que le secteur
qui est en position de réarmement.
L'avertissement suivant figure dans l'un des manuels d=utilisation fournis par le constructeur du * IOLCOS
GRACE + :
Avertissement, ne manoeuvrez pas le câble de commande à distance de façon saccadée
pour ne pas faire osciller l=embarcation.
En août 1997, la Shigi Shipbuilding Co. Ltd. a diffusé un avis concernant un accident similaire. L'avis
proposait des mesures correctives détaillées pour le réarmement adéquat du dispositif de largage sur le même
type d=embarcation de sauvetage. Cet avis n=est pas parvenu au propriétaire du * IOLCOS GRACE +.
Inspection des embarcations de sauvetage après l=accident
L=embarcation de sauvetage de tribord a été inspectée alors qu=elle était à poste aux bossoirs et que les
braguets étaient en place. Sous le plancher, la goupille de sécurité du secteur était en position de réarmement;
le secteur pouvait donc se déplacer sous l=effet des vibrations ou d=un contact accidentel. En outre, le levier de
came avant au bout du câble Bowden intérieur était mal réglé, ce qui explique que le cliquet n=était pas
complètement enclenché pour bloquer le croc. Le croc arrière présentait un défaut de réglage un peu moins
important. Les agents canadiens de contrôle par l=État du port ont immobilisé le navire jusqu=à ce que les câbles
et les mécanismes de verrouillage aient été bien réglés et qu=on se soit assuré qu=ils fonctionnaient
correctement. Ce travail a été exécuté par des consultants à terre.
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Une inspection de l=embarcation de sauvetage de bâbord a été faite deux jours après l=accident alors que
l=embarcation était à flot. On a constaté que la coque avait été perforée du côté tribord sous le secteur
commandant l=ouverture du croc. Le trou avait été fait par le dispositif de réglage du câble commandant
l=ouverture du croc arrière qui avait pénétré dans la coque. Un examen des mécanismes de commande des
crocs situés sous le pont a permis de constater que compte tenu de la position du levier de came avant, le
cliquet ne devait être que partiellement engagé dans le croc, tandis que le mécanisme arrière était en position
d=ouverture complète, le dispositif de réglage de l=extrémité intérieure du câble reposant contre la coque. L=axe
assurant la liaison entre le dispositif de réglage du câble avant et le secteur sous le plancher n=avait pas de
goupille fendue pour le maintenir en place et l=empêcher de tomber. Le croc avant ne présentait des signes
d'usure que sur 25 % de l=aire d=enclenchement du cliquet. Normalement, le cliquet devait pénétrer d=environ
25 mm, mais les signes d=usure n=indiquaient qu=une pénétration à long terme inférieure à 6 mm au bout. Le
croc arrière ne présentait aucun signe d=usure dans la zone de contact et il semblait y avoir eu plein contact au
niveau du cliquet. La goupille de sécurité qui aurait dû maintenir le secteur en position verrouillée était
manquant, alors que la goupille qui bloquait le levier de commande replié dans le plancher de la cabine
maintenait toujours celui-ci dans son support.
Lorsque l=embarcation de bâbord a été sortie de l=eau, on a constaté que la zone au droit de la perforation de la
coque avait été réparée récemment car on y voyait des traces de peinture fraîche. Le capitaine avait décelé la
perforation deux semaines avant l=accident et avait demandé aux mécaniciens de la réparer. Pour procéder à ces
réparations, on avait sablé l=extérieur de la coque avant d=appliquer par l=extérieur un amalgame
plasti-métallique breveté. Ni le capitaine ni les mécaniciens qui ont effectué les réparations n=ont examiné
l=intérieur de la coque pour trouver la cause de la perforation, supposant tous qu=elle était due à une cause
extérieure. Le manuel de l=embarcation de sauvetage fourni avec l'embarcation présente la méthode à suivre
(avec description et illustration) pour réparer une coque en plastique renforcé de verre. Il s=agit d=appliquer un
romaillet à pénétration complète, en plaçant une latte support pour maintenir en place le matériau de réparation.
Pour ce faire, le mécanicien aurait dû pénétrer dans l=embarcation pour placer la latte support à l=intérieur de la
coque, là où l'on a retrouvé le dispositif de réglage lors de l=inspection après l=accident.
Exercices d=embarcation
Les registres du navire montrent qu=un exercice d=embarcation a eu lieu le 26 août 1998 et qu'un exercice
d=embarcation et d=incendie a eu lieu le 8 septembre, mais rien n=indique que les embarcations aient été amenées
le 26 août ou le 8 septembre. Les registres indiquent qu'un exercice d'embarcation a eu lieu le 3 octobre et que
les embarcations de sauvetage ont été amenées au niveau du pont des embarcations et que les moteurs ont été
mis en marche. Il y a eu un autre exercice d=embarcation le 2 novembre et les embarcations de sauvetage ont
également été amenées sur le pont des embarcations à ce moment-là, et les moteurs ont été mis en marche.
Conformément au Code international de gestion de la sécurité (Code ISM), des registres concernant l'évaluation
faite par le capitaine des exercices d'embarcation, d=incendie et d=urgence étaient tenus à bord du navire. Le
capitaine avait indiqué dans son évaluation que l=équipage ne connaissait pas bien les procédures d=urgence et
qu'il avait besoin de formation supplémentaire pour combler cette lacune.
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Le Protocole de 1978 relatif à la Convention SOLAS prévoit, à la section 3.6 de la Règle 18 qui traite de la
formation et des exercices d=urgence, pour tous les navires qui effectuent un voyage international :
Chaque embarcation de sauvetage doit être mise à l=eau avec, à son bord, l=équipage
chargé de la faire fonctionner et elle doit être manoeuvrée dans l=eau au moins une fois
tous les trois mois au cours d=un exercice d=abandon du navire.
Selon l'information recueillie, tous les membres de l=équipage de l=embarcation portaient des gilets de sauvetage
et des casques de sécurité lors de l'exercice d'embarcation qui a mené à l'accident du 9 novembre 1998; les
survivants affirment qu'ils ont également utilisé les ceintures de sécurité. Les casques de sécurité n=étaient pas
munis de mentonnières.
Registre d=entretien des embarcations de sauvetage
Les registres du navire indiquent qu=on procédait à des vérifications hebdomadaires et mensuelles des
approvisionnements et de l=équipement des embarcations de sauvetage. Les mêmes registres montrent également
que les mécanismes de largage, les poulies de bossoir, les garants et l=accastillage des embarcations étaient
graissés tous les mois. Il n'y a nulle mention que la coque de l'embarcation de sauvetage de bâbord aurait fait
l'objet de réparations ni qu'il y aurait eu un mauvais réglage des câbles Bowden. Au contraire, les inscriptions
de la * liste de vérification/registre d=entretien des engins de sauvetage + indiquent que les crocs et le mécanisme
de largage étaient en bon état.
Freins de treuil des embarcations de sauvetage
Les treuils sont munis de deux freins, un frein manuel et un frein automatique à régulation de vitesse centrifuge.
Le frein manuel maintient l=embarcation dans une position donnée et on le desserre en soulevant une manette
placée à côté du treuil. Ce frein est aussi commandé par des câbles de traction à distance, l=un à l=avant des
bossoirs sur le pont des embarcations et l=autre à l=intérieur du canot. Lorsque le canot est amené, le frein à
régulation de vitesse centrifuge dose la descente en fonction de la masse du canot. Ce frein peut être réglé selon
différentes charges. Le sabot de frein comporte cinq trous d=articulation constituant différents points de
pivotement pour le sabot. La vitesse de révolution du frein (vitesse qui détermine la force avec laquelle le frein
est projeté vers l=extérieur pour entrer en contact avec le tambour de frein) change selon le point de pivotement.
Inspection de la Société de classification
Le navire possédait un Certificat de sécurité du matériel d=armement pour navire de charge en état de validité et
ayant été délivré par le Registre des navires de Corée sous l=autorité du Gouvernement de la République de
Panama le 17 août 1998. L=inspection périodique de l=équipement de sécurité avait été faite par un inspecteur de
la Société de classification le 14 avril 1998. Les registres du navire montrent que les embarcations de sauvetage
avaient été amenées et récupérées lors de cette inspection; il s=agit du dernier exercice complet d=embarcation
en bonne et due forme qui ait été consigné.
Certificat ISM
La publication de la Chambre internationale de la marine marchande intitulée * Guidelines on the application of
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the IMO International Safety Management Code + vise à aider les compagnies à mettre sur pied un système de
gestion de la sécurité. L=article 6 porte sur les ressources et le personnel. On y conseille que le propriétaire
tienne des registres concernant les certificats de l=équipage et que, lorsqu=il détermine la composition de
l=équipage d=un navire, il tienne compte des éléments suivants :
$
$
$
l=équipage doit être capable d=exécuter en toute sécurité les tâches requises par les opérations
normales ou d=urgence;
l=équipage doit bien connaître le navire et son équipement;
les besoins de formation des membres de l=équipage doivent être identifiés.
Après une vérification ISM par le Nippon Kaiji Kyokai (NKK), un Certificat ISM avait été délivré au navire le
27 septembre 1998, environ six semaines avant l=accident. Certains des membres de l=équipage étaient à bord du
navire depuis au moins six semaines, d=autres depuis environ six mois. Ni le second officier ni le troisième
officier ne connaissait la bonne marche à suivre pour placer les crocs.
Autres accidents
Cet accident n'est pas un cas isolé. Le manque d=entretien et/ou le manque de connaissance des procédures de
largage et de récupération des embarcations de sauvetage complètement fermées a été identifié comme un
facteur dans plusieurs accidents. On peut notamment citer les accidents mettant en cause les navires * KAYAK +
et * MAERSK POMOR + sur lesquels a fait enquête le bureau de l=Inspector of Marine Accidents de Canberra
en Australie, de même que d=autres accidents sur lesquels le BST a fait enquête, notamment les accidents
o
mettant en cause le * FARANDOLE + (Rapport n M96L0043 du BST), le * SIR WILFRED GRENFELL +
(M92N5015), le * TAVERNER + (M93N5017) et le * OCEANIC MINDORO + (M93W1021). Le Bureau craint
que le mauvais fonctionnement du mécanisme de largage, qu'il soit attribuable à un mauvais entretien ou à de
mauvaises méthodes, compromette la sécurité de l=équipage, lors d'exercices périodiques ou dans une situation
d=urgence. En août 1992, après un accident mettant en cause le navire de la GCC * SIR WILFRED
GRENFELL +, le Bureau a publié la Lettre d=information sur la sécurité maritime 22/92 dans laquelle il presse la
GCC de s=assurer que les équipages connaissent bien les procédures d=entretien et d=exploitation. En
février 1994, après l=accident mettant en cause le paquebot côtier mixte * TAVERNER +, le Bureau a envoyé
l'Avis de sécurité maritime 01/94 à Transports Canada pour souligner la nécessité de sensibiliser les armateurs à
l=importance d=un bon entretien préventif des mécanismes de largage des embarcations de sauvetage et pour
s=assurer que les inspecteurs suivent des méthodes appropriées pour faire l=inspection des mécanismes de largage
des embarcations de sauvetage.
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Analyse
Le navire avait de nouveaux propriétaires depuis avril 1998, et même si quelques membres de l=équipage avaient
de l=expérience avec les embarcations de sauvetage complètement fermées, les registres tenus depuis le
changement de propriétaires n=indiquent pas que les embarcations aient été mises à l=eau et manoeuvrées au
cours des exercices d=embarcation, comme l=exigent les règlements.
La description de la mise à l'eau de l=embarcation de tribord donnée par l=équipage laisse croire que le frein était
réglé en fonction d=une embarcation vide. L=embarcation transportait moins que l=équipage nominal de six
hommes en mode * canot de secours + soit une masse de 450 kg, et le poids additionnel des membres d=équipage
a accéléré de façon alarmante la descente. Le frein régulateur de vitesse est réglable et il devrait être réglé en
temps normal pour le poids maximum de l=embarcation quand elle est utilisée comme embarcation de sauvetage,
c=est-à-dire pour une masse estimée de 1 875 kg, correspondant à un chargement de 25 personnes.
Le levier de commande du mécanisme de largage de l=embarcation de bâbord a été trouvé bloqué (par la
goupille de sécurité) dans son support, ce qui indique que l=équipage de l=embarcation ne s=en est pas servi. Le
croc avant s=est ouvert prématurément lorsque l=embarcation a heurté la muraille du navire pendant la descente.
Ce choc violent peut avoir été précipité par l=interruption de la mise à l'eau; or, les instructions du
constructeur contiennent une mise en garde à ce sujet; toutefois, cette interruption de la mise à l'eau n=était pas
voulue. Si l=on en juge par la position sous le pont du mécanisme de verrouillage du croc avant de l=embarcation
de bâbord, il est probable que le croc avant s=est ouvert parce que le levier de came était mal réglé et parce que
le cliquet n=avait pas été complètement enclenché la dernière fois que les crocs ont été réarmés. Le croc arrière
s=est ensuite ouvert en raison du poids de l=embarcation.
Les officiers de pont responsables de l=arrimage des embarcations ne savaient pas ce qu'il fallait faire pour
réarmer les crocs dans les embarcations. Ils ne savaient pas non plus qu=avant d=accrocher une embarcation aux
garants, il faut réarmer les crocs. Le manque de connaissances du fonctionnement du mécanisme de largage est
confirmé par le fait que le secteur de commande de l=embarcation de tribord a été laissé calé à la position de
réarmement C et non de hissage C lorsque le bateau a été récupéré et remis à poste aux bossoirs. Comme les
registres indiquent que les embarcations n=avaient pas été dégagées des garants depuis le changement de
propriétaires, il est probable que le mauvais réglage du mécanisme de largage remonte à la récupération de
l=embarcation de sauvetage lors de l=inspection d=avril 1998. En outre, l=inspection de l=embarcation à bord du
navire n=avait pas été très minutieuse en ce sens qu'elle n=avait pas permis de déceler que les câbles Bowden
étaient mal réglés ni de relever les signes d=usure sur le croc avant de l=embarcation de bâbord; cette usure n'est
pas apparue du jour au lendemain. Une condition dangereuse est donc passée inaperçue pendant au moins sept
mois, c'est-à-dire jusqu=à l=accident.
Les registres d=entretien à bord du navire étaient inexacts en ce sens qu=ils n=indiquaient pas que l=embarcation
de bâbord avait été perforée ni que les câbles Bowden étaient mal réglés, tandis que les inscriptions relatives
aux crocs et aux mécanismes de largage indiquaient que ceux-ci étaient en bon état. Le manuel ISM contient des
consignes générales sur la mise à l=eau et la récupération d=une embarcation de sauvetage, et il ne fait nullement
référence au manuel d=entretien et d=utilisation du constructeur. L=information qu=on retrouve dans ce dernier
n=est pas claire et peut être difficile à comprendre; ainsi, au point 7 de la procédure de mise à l=eau, on peut lire :
*To be adjusted lowering speed by remote control wire before the boat launch to the sea surface, and to be
- 11 -
waterborned slowly +. Le manuel ne fournit pas beaucoup d=information non plus sur la façon de placer les crocs
ou d=attacher l=embarcation aux garants.
Faits établis
1.
Le frein régulateur de vitesse du treuil de l=embarcation de sauvetage de tribord était mal réglé, et la
vitesse de descente de l=embarcation a atteint une rapidité alarmante.
2.
Sur l=embarcation de tribord, qu=on avait récupérée avant de tenter d=amener l=embarcation de
bâbord, la goupille de sécurité du secteur était restée à la position de réarmement, et les cames et
les cliquets n=étaient pas bien réglés pour verrouiller fermement les crocs en position de hissage.
3.
Le dispositif de réglage du câble actionnant le croc arrière de l=embarcation de bâbord avait perforé
la coque sous le secteur parce que le câble s=était déplacé à cause d=un mauvais réarmement du
croc; cela s=était produit quelque temps avant l'accident, mais l=équipage n=avait pas cherché à en
déterminer la cause.
4.
L'équipage ne connaissait pas la bonne méthode pour réparer le trou dans l=embarcation de
sauvetage, et il n=a pas suivi les instructions du constructeur.
5.
Le croc avant de l=embarcation de bâbord n=avait pas été réarmé correctement la dernière fois que
l=embarcation avait été dégagée des garants par un autre équipage.
6.
Le mécanisme de largage de l=embarcation de bâbord n=avait pas été réglé de façon à verrouiller
solidement les crocs en position de hissage.
7.
Les manuels d=instruction du constructeur à bord du navire fournissaient des instructions
incomplètes et pas très claires concernant les opérations de mise à l=eau et de récupération de
l=embarcation de sauvetage. Le manuel ISM des propriétaires traite des procédures de mise à l=eau et
de récupération en général et il ne fait nullement référence aux manuels d=utilisation du
constructeur.
8.
Le navire avait reçu un Certificat ISM environ six semaines avant l=accident, et le personnel en place
ne connaissait pas bien la méthode pour réarmer les crocs des embarcations de sauvetage.
9.
Le mauvais réglage du mécanisme de largage n=a été décelé ni par l=inspecteur de la Société de
classification ni par l=équipage du navire, ce qui a permis à une condition dangereuse de passer
inaperçue pendant au moins sept mois.
- 12 -
10.
Les registres des exercices d=embarcation et d=incendie tenus à bord du navire indiquent que les
embarcations de sauvetage n=avaient pas été complètement dégagées des garants depuis que le
navire avait changé de propriétaires en avril 1998, environ sept mois avant l=accident.
11.
Cinq des six membres de l'équipage à bord de l=embarcation de sauvetage ont été blessés; un a
perdu la vie.
Causes et facteurs contributifs
Le Bureau a déterminé que pendant qu=on amenait l=embarcation de sauvetage de bâbord, le croc avant s=est
ouvert prématurément parce qu=il n=avait pas été correctement réarmé en position verrouillée la dernière fois
que l=embarcation avait été dégagée des garants. Les registres des exercices d=embarcation et d=incendie du
navire indiquent que les embarcations de sauvetage n=avaient pas été complètement dégagées des garants depuis
que le navire avait changé de propriétaires en avril 1998. Les éléments suivants ont joué un rôle dans l'accident
: le fait que l=équipage ne connaissait pas bien la méthode pour réarmer les crocs; les consignes du manuel du
constructeur relatives à la mise à l=eau et à la récupération de l'embarcation étaient incomplètes et difficiles à
comprendre; les inspections faites par l=inspecteur de la Société de classification et le personnel du navire
n'étaient pas assez minutieuses.
Mesures de sécurité prises
1.
Le mécanisme de largage du croc de l=embarcation de sauvetage de tribord a été inspecté par un
agent canadien de contrôle par l=État du port, et le * IOLCOS GRACE + a été immobilisé jusqu=à la
fin des réparations. Des experts maritimes indépendants ont été embauchés pour surveiller les
réparations qui ont été exécutées par des entrepreneurs à terre. On a corrigé le réglage des câbles et
on a vérifié le bon fonctionnement des cames et des cliquets. Après la vérification du bon
fonctionnement du largage et la remise en place du mécanisme de verrouillage du croc, le navire a
été libéré par l=organisme de contrôle par l=État du port. Le navire a été équipé d'un radeau de
sauvetage approuvé par l=inspecteur de l=État de pavillon pour remplacer temporairement
l=embarcation de sauvetage endommagée.
2.
Transports Canada a publié le Bulletin de la Sécurité des navires 05/00 le 17 avril 2000 pour
souligner l=importance de suivre les bonnes procédures pour larguer et rattacher les embarcations de
sauvetage pendant et après les exercices.
3.
La Sécurité maritime de Transports Canada (TC) a communiqué avec les fabricants de dispositifs de
hissage approuvés du Canada et leur a demandé d'examiner :
a)
la conception des dispositifs;
b)
leurs manuels d=entretien, d=utilisation et de formation en vue de récrire les procédures
en langage simplifié ou d=utiliser des pictogrammes pour que les manuels soient plus
faciles à comprendre et pour qu'il soit plus facile de s'y conformer, surtout pour les
équipages de navire dont la langue de communication n=est pas l=anglais.
e
Transports Canada a élaboré un document en vue de le présenter lors de la 44 session du
4.
- 13 -
Sous-comité de conception et d'équipement de navire de l=Organisation maritime internationale
(OMI). Le document fait état des mesures recommandées au point 3 ci-dessus et propose que
d=autres administrations agissent aussi en ce sens.
5.
En vertu du Programme d=inspection par l=État du port, les inspecteurs de la Sécurité maritime de TC
ont reçu instruction de porter une attention toute spéciale à l=équipement de sauvetage et de voir à ce
que toute déficience à cet égard soit corrigée, faute de quoi le navire devra être immobilisé.
6.
D'autres discussions ont lieu entre l=administration centrale de la Sécurité maritime de TC et les
représentants de tous les bureaux régionaux concernant la section 3.6 de la Règle 18 du chapitre 3
(Fréquence des exercices d'abandon du navire) de la Convention internationale de 1974 pour la
sauvegarde de la vie humaine en mer (SOLAS). On aborde aussi la question de l=utilisation et de
l=entretien des embarcations de sauvetage mises à l=eau en chute libre, y compris l=utilisation
obligatoire d=une sangle d=immobilisation.
Le présent rapport met fin à l=enquête du Bureau de la sécurité des transports sur cet accident. Le Bureau a
autorisé la publication du rapport le 8 août 2000.
- 14 -
Annexe A - Photos
- 15 -
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