Rapport

Rapport
Rapport
Bureau d’Enquêtes et d’Analyses
pour la sécurité de l’aviation civile
Zone Sud - Bâtiment 153
200 rue de Paris
Aéroport du Bourget
93352 Le Bourget Cedex - France
T : +33 1 49 92 72 00 - F : +33 1 49 92 72 03
www.bea.aero
Incident survenu le 22 mai 2006
à Metz Nancy Lorraine (57)
à l’avion Boeing 737-4B6
immatriculé CN-RMX
Parution : septembre 2010
N° ISBN : 978-2-11-099153-9
Bureau d’Enquêtes et d’Analyses
pour la sécurité de l’aviation civile
Ministère de l’écologie, de l’énergie, du développement durable et de la mer, en charge des technologies vertes et des négociations sur le climat
Avertissement
Ce rapport exprime les conclusions du BEA sur les circonstances et les
causes de cet incident.
Conformément à l’Annexe 13 à la Convention relative à l’Aviation civile
internationale, à la Directive 94/56/CE et au Code de l’Aviation civile
(Livre VII), l’enquête n’a pas été conduite de façon à établir des fautes ou
à évaluer des responsabilités individuelles ou collectives. Son seul objectif
est de tirer de cet événement des enseignements susceptibles de prévenir
de futurs accidents.
En conséquence, l’utilisation de ce rapport à d’autres fins que la prévention
pourrait conduire à des interprétations erronées.
1
cn-rmx - 22 mai 2006
Table des matières
Avertissement
1
Glossaire
5
Synopsis
7
1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE
9
1.1 Déroulement du vol
9
1.2 Tués et blessés
10
1.3 Dommages à l’aéronef
10
1.4 Autres dommages
10
1.5 Renseignements sur le personnel
1.5.1 Equipage de conduite
1.5.2 Equipe de contrôle
11
11
12
1.6 Renseignements sur l’avion
1.6.1 Cellule
1.6.2 Moteurs
1.6.3 Masse et centrage
1.6.4 Performances de décollage et de montée (improved climb)
1.6.5 Maintenance
12
12
13
13
14
14
1.7 Conditions météorologiques
1.7.1 Situation générale
1.7.2. Diffusion de l’information météorologique
à Metz Nancy Lorraine
14
14
1.8 Aides radio à la navigation
15
1.9 Télécommunications
15
1.10 Renseignements sur l’aérodrome
1.10.1 Généralités
1.10.2 Caractéristiques de la piste au moment de l’incident
1.10.3 Textes traitant de l’exploitation technique
des aérodromes (2006)
1.10.4. Balisage
1.10.5 Notification des travaux aux utilisateurs de l’aérodrome
15
15
16
1.11 Enregistreurs de bord
18
1.12 Renseignements médicaux et pathologiques
20
14
16
17
18
3
cn-rmx - 22 mai 2006
1.13 Essais et recherches
1.13.1 Calculs effectués par Boeing
1.13.2 Justification des écarts constatés
avec les performances théoriques
20
20
1.14 Renseignements sur les organismes et la gestion
1.14.1 Processus de traitement de l’information aéronautique 1.14.2 Procédures des services de la circulation aérienne 1.14.3 Evaluation des risques potentiels associés aux travaux 1.14.4 Exploitant 21
21
27
28
30
1.15 Renseignements supplémentaires
1.15.1 Réglementation concernant les travaux
sur les aérodromes aux Etats-Unis
1.15.2 Synthèse des témoignages de l’équipage
1.15.3 Autres événements survenus sur des pistes
partiellement fermées
30
1.16 Mesures prises
1.16 .1 Par la délégation territoriale de l’aviation civile
1.16.2 Par l’exploitant
1.16.3 Par le SIA
1.16.4 Par le service du contrôle aérien
1.16.5 Par le gestionnaire d’aérodrome
33
33
33
34
34
34
2 - ANALYSE
20
30
31
32
35
2.1 Programmation des travaux et de la diffusion
de l’information associée
35
2.2 Préparation et diffusion de l’information
35
2.3 Anticipation de la date de début des travaux
36
2.4 Identification des travaux
36
3 - CONCLUSIONS
37
3.1 Faits établis
37
3.2 Causes de l’incident
38
4 - RECOMMANDATIONs DE SECURITE
39
Liste des annexes
41
4
CN-RMX - 22 mai 2006
Glossaire
AD
AIP
AIRAC
Aérodrome
Publication d’information aéronautique
Régulation et contrôle de la diffusion des renseignements
aéronautiques
APP
Centre de contrôle d’approche
APS
ASDA
ATC
ATIS
ATPL
BKN
Cb
CdB
Avant projet sommaire
Distance utilisable pour l’accélération arrêt
Contrôle de la circulation aérienne (en général)
Service automatique d’information de région terminale
Licence de pilote de ligne
Nuages morcelés (5 à 7 octas)
Cumulonimbus
Commandant de bord
Conditions d’homologation et procédures d’exploitation des
aérodromes
Gestion des ressources au poste de pilotage
Certificat de Transporteur Aérien
Enregistreur phonique
Direction de l’Aviation Civile
Enregistreur de paramètres digital
Enregistreur de paramètres
Nuages rares (1 à 2 octas)
Niveau de vol
Pied(s)
Hectopascal
Carte d’approche aux instruments
Règles de vol aux instruments
Système d’atterrissage aux instruments
Joint airworthiness authorities
Joint airworthiness requirements
Kilohertz
Nœud(s)
Livre(s)
Distance utilisable à l’atterrissage
Radiophare d’alignement de piste
Message régulier d’observation météorologique pour
l’aéronautique
MégaHertz
Radiophare non directionnel
Mille marin
CHEA
CRM
CTA
CVR
DAC
DAR
FDR
FEW
FL
ft
hPa
IAC
IFR
ILS
JAA
JAR
kHz
kt
lb
LDA
LLZ
METAR
MHz
NDB
NM
5
cn-rmx - 22 mai 2006
NOTAM
OACI
OPL
OVC
PAPI
PF
PNC
PNF
PNT
QFE
QFU
QT
RAC
RCA
Avis aux navigateurs aériens
Organisation de l’aviation civile internationale
Officier pilote de ligne
Ciel couvert (8 octas), suivi de la hauteur de la base des nuages
Indicateur de trajectoire d’approche de précision
Pilote en fonction pilotage
Equipage de cabine
Pilote n’exerçant pas la fonction pilotage
Equipage de conduite
Pression atmosphérique à l’altitude de l’aérodrome
Orientation magnétique de la piste (en dizaines de degrés)
Calage altimétrique requis pour lire au sol l’altitude de
l’aérodrome
Qualification de type
Règles de l’air et services de la circulation aérienne
Règlement de la circulation aérienne
S/N
Numéro de série
QNH
SCT
SIA
T
TAF
Td
TODA
TORA
TWR
UTC
Veff
VHF
VOR
Nuages épars (3 à 4 octas) suivi de la hauteur de la base des
nuages
Service de l’information aéronautique
Température de l’air
Prévision d’atterrissage
Température du point de rosée
Distance utilisable au décollage
Distance de roulement utilisable au décollage
Contrôle d’aérodrome
Temps universel coordonné
Vent effectif (composante longitudinale de vent, positive pour
une composante arrière, négative pour une composante de face)
Très haute fréquence (30 à 300 MHz)
Radiophare omnidirectionnel VHF
6
CN-RMX - 22 mai 2006
cn-x060522
Synopsis
Date de l’incident
Lundi 22 mai 2006 à 11 h 51 UTC (1)
Propriétaire
Royal Air Maroc
Lieu de l’incident
Aérodrome de Metz Nancy Lorraine
Exploitant
Atlas-blue
Nature du vol
Vol charter international régulier
BMM 2091
Transport public de passagers
Tour opérateur / affréteur Marmara
Personnes à bord
2 pnt
4 pnc
170 passagers dont 3 enfants
et 2 bébés
Sauf précision
contraire, les heures
figurant dans
ce rapport sont
exprimées en temps
universel coordonné
(UTC). Il convient
d’y ajouter deux
heures pour obtenir
l’heure en France
métropolitaine le
jour de l’événement.
(1)
Aéronef
Boeing 737- 4B6
Résumé
A 11 h 51, le vol BMM 2091 décolle en piste 22 de l’aérodrome de Metz Nancy
Lorraine à destination de Marrakech.
Des travaux en cours sur l’aérodrome, commencés la veille, limitent les
distances utilisables au décollage. L’équipage ne connait pas ces restrictions
et a prévu son décollage avec la longueur de piste habituelle.
Lors du décollage, l’avion souffle des feux provisoires non fixés positionnés au
seuil temporaire 04 et survole à faible hauteur la clôture frangible du chantier
trois cents mètres plus loin. Le vol est poursuivi vers Marrakech. L’équipage
est averti, au cours de la descente, de l’arrachage de balises provisoires au
cours de son décollage de Metz ; il effectue un atterrissage de précaution.
Membres d’équipage
Passagers
Autres personnes
Mortelles
-
Blessures
Graves
-
Aucune
6
170
-
7
cn-rmx - 22 mai 2006
1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.1 Déroulement du vol
Note : le déroulement du vol a été établi à partir des communications ATC, des
témoignages et de l’enregistreur de paramètres digital (DAR).
Le 22 mai 2006, le Boeing 737-4B6 CN-RMX exploité par Atlas-blue arrive à
Metz Nancy Lorraine en provenance de Marrakech pour effectuer le vol BMM
2091. Lorsque l’équipage entre en contact avec l’approche à 10 h 17, il a reçu
l’information ATIS Golf enregistrée vingt minutes plus tôt. Cet enregistrement
annonce notamment la piste 22 en service avec des approches Locator LOU +
DME MLY, piste mouillée, un vent du 230°/13 kt, une visibilité de 5 km et de la
pluie faible, pas de nuages significatifs ; des travaux sont signalés au sud de
l’aérodrome avec une fin temporaire de piste.
A 10 h 32 min 04, l’équipage s’annonce en finale 22 et est « autorisé à atterrir
piste 22, vent 190°/10 kt, la piste mouillée et 2 100 mètres disponibles ». Il
ne collationne pas cette dernière information qu’il interprète comme une
information de visibilité. Le contrôleur ne répète pas l’information.
L’avion atterrit à 10 h 34 et dégage par la bretelle C, située à 1 800 mètres du
seuil 22.
Pendant l’escale qui dure environ une heure, l’équipage reste à proximité de
l’avion. Un superviseur lui remet le dossier de vol ; il n’y a pas d’informations
particulières concernant la piste.
L’équipage effectue le calcul de la limitation utile au QFU 22 à partir :
ˆˆ
des données du « Route performance manual » à bord. Ce manuel contient
des tableaux de calcul de limitations au décollage, par QFU des aérodromes
desservis, pour lesquels l’exploitant sous-traite les calculs auprès d’un
bureau d’études. Ces tableaux prennent en compte pour le QFU 22 de Metz
Nancy Lorraine une TORA = ASDA = 2 500 mètres, une TODA = 2 775 mètres
et une pente montante moyenne de + 0, 04 %,
ˆˆ
des paramètres suivants de l’ATIS H enregistré à 10 h 58 : piste 22, mouillée,
température 10 °C, QNH 1005 hPa, vent 170° / 7 kt.
La limitation utile calculée et mentionnée sur le carton décollage est de
64 557 kg pour un Veff = 0. Le N1 décollage calculé est de 93,4 %. Le carburant
prévu pour le départ est de 14,2 tonnes. La masse prévue au décollage est de
64,2 tonnes.
Les vitesses notées sur le carton décollage sont V1 = 150 kt ; VR = 160 kt ;
V2 = 166 kt. Le réglage du stabilisateur retenu est de 4 pour un centrage au
décollage de 16,69 %.
Un avitaillement kérosène de 10,9 tonnes est effectué entre 10 h 45 et 10 h 55.
A 11 h 36 min 44, l’équipage demande la mise en route pour Marrakech en
annonçant qu’il a reçu l’information Hotel (voir § 1.7.2.2). Les volets sont
positionnés à 5°, le stab trim est réglé à 3,8 (enregistrement DAR).
9
cn-rmx - 22 mai 2006
L’avion quitte son point de stationnement à 11 h 44. L’équipage obtient sa
clairance départ à 11 h 47. Il utilise les taxiways T2, T1 et A et reçoit l’autorisation
de décollage à 11 h 50. Le copilote est PF.
La poussée est établie sur freins jusqu’à 75 % de N1 (75,1 % et 75,9 % sur les
moteurs gauche et droit). La pleine poussée est atteinte douze secondes plus
tard alors que l’avion atteint environ 60 kt.
Le train avant quitte le sol à une vitesse de 167 kt alors que l’assiette est
de + 2,11°. La distance de roulement est d’environ 2 100 mètres. Les feux
provisoires du seuil temporaire 04, positionnés à 2 100 mètres du seuil 22,
sont soufflés au passage de l’avion.
(2)
Cette distance a
été calculée par le
DAR ; cependant
la clôture
frangible de deux
mètres de haut
qui délimite la
zone des travaux,
positionnée à
2 400 mètres du
seuil 22, n’a pas
été arrachée.
(3)
Ce message
signale également
que l’avion « a
décollé au-delà de
la limite des 2 100
mètres autorisés »
et demande
« de bien vouloir
vérifier les
limitations de
décollage ».
Trois secondes plus tard, les trains principaux ont quitté le sol. La hauteur
radio-sonde est de 4 ft et l’assiette de 8,6°, la vitesse de V2 + 10 kt. La distance
parcourue depuis le lâcher des freins est d’environ 2 400 mètres(2).
A 11 h 52 min 07, l’avion passe une hauteur de 35 ft à environ V2 + 15 kt,
avec une assiette de 12,8°. La distance depuis le lâcher des freins est d’environ
2 600 mètres. La manette de train est positionnée sur UP.
Le taux moyen de variation de l’assiette pendant la rotation a été d’environ
1,5° par seconde.
Deux minutes et quinze secondes après le collationnement de l’autorisation
décollage, l’équipage annonce qu’il passe 2 000 ft en montée. Le contrôleur le
transfère à l’approche et indique que la piste disponible est de 2 100 mètres.
Le vol est poursuivi vers Marrakech. Un peu plus de deux heures après
l’incident, l’organisme d’assistance de l’aérodrome de Metz Nancy Lorraine
envoie un message SITA à l’exploitant qui signale que l’avion a « arraché les
feux provisoires » et « qu’il n’est pas impossible qu’il y ait des dégâts au niveau
de l’avion »(3). Pendant la descente vers Marrakech, l’équipage est averti par le
contrôleur tour de l’arrachage de balises provisoires au cours du décollage. Le
commandant de bord reprend la fonction pilotage et effectue un atterrissage
de précaution. Les pompiers sont aux abords de la piste.
1.2 Tués et blessés
Il n’y a pas eu de dommages corporels.
1.3 Dommages à l’aéronef
L’avion n’a subi aucun dommage.
L’inspection de la structure, conformément à la procédure AMM 05-51-51 du
Manuel de Maintenance (applicable notamment après un atterrissage dur ou
une excursion hors d’une piste), n’a fait apparaître aucune anomalie.
1.4 Autres dommages
Les feux provisoires du seuil temporaire 04 ont été soufflés.
10
CN-RMX - 22 mai 2006
1.5 Renseignements sur le personnel
1.5.1 Equipage de conduite
1.5.1.1 Commandant de bord
Homme, 39 ans, de nationalité marocaine
ˆˆ
Licence ATPL délivrée par le Maroc le 28 septembre 2005
ˆˆ
Qualification de type B 737 (Casablanca) obtenue le 16 décembre 1995
ˆˆ
Stage de formation à la gestion des ressources au poste de pilotage du
20 décembre 2004
ˆˆ
Dernier contrôle en ligne le 30 septembre 2005
ˆˆ
Dernier contrôle au simulateur le 21 décembre 2005
ˆˆ
Dernière visite médicale d’aptitude le 6 janvier 2006
Expérience :
ˆˆ
totale : 8 232 heures de vol, dont 700 en qualité de commandant de bord
ˆˆ
sur type : 7 940 heures de vol, dont 504 en qualité de commandant de bord
ˆˆ
dans les trois derniers mois : 243 heures 51 minutes
ˆˆ
dans les deux derniers mois : 183 heures 38 minutes(4)
ˆˆ
dans les sept derniers jours : 30 heures 26 minutes
Le commandant de bord était venu dix fois à Metz Nancy Lorraine. Sa dernière
desserte de l’aérodrome datait d’une semaine, le 15 mai 2006, avant le début
des travaux.
1.5.1.2 Copilote
Homme, 38 ans, de nationalité française
ˆˆ
Licence ATPL délivrée par la France le 8 juillet 2003
ˆˆ
Qualification de type B 737 (Toulouse) obtenue le 23 janvier 2002
ˆˆ
Stage de formation à la gestion des ressources au poste de pilotage du
7 juillet 2004
ˆˆ
Dernier contrôle en ligne le 1er septembre 2005
ˆˆ
Dernier contrôle au simulateur le 23 décembre 2005
ˆˆ
Dernière visite médicale d’aptitude le 10 février 2006
(4)
La réglementation marocaine
prévoit
notamment
les limitations
suivantes :
mensuellement
105 heures de vol
(HDV), 200 HDV
sur deux mois,
295 HDV sur
trois mois et
960 HDV par an.
11
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Heures de vol :
ˆˆ
totales : 4 860 heures de vol
ˆˆ
sur type : 2 363 heures de vol
ˆˆ
dans les trois derniers mois : 210 heures 13 minutes
ˆˆ
dans les deux derniers mois : 151 heures 13 minutes
ˆˆ
dans les sept derniers jours : 23 heures
Le copilote était venu onze fois à Metz Nancy Lorraine. Sa dernière desserte
de l’aérodrome avait eu lieu deux semaines plus tôt, le 8 mai 2006, avant le
début des travaux.
1.5.2 Equipe de contrôle
1.5.2.1 Aérodrome
Les fréquences SOL et LOC étaient regroupées au moment de l’incident.
La configuration de la tour entre 10 h et 12 h était la suivante :
- un poste armé, le poste LOC (regroupement tour et sol),
- deux contrôleurs qualifiés et aptes à dispenser l’instruction, prévus au tour
de service,
- deux stagiaires à l’instruction, prévus au tour de service.
Remarque : il n’y a pas de chef de tour pour les aérodromes de liste 3 (classement
établi en fonction du nombre de mouvements).
1.6 Renseignements sur l’avion
1.6.1 Cellule
Constructeur
Type
Numéro de série
Immatriculation
Mise en service
Utilisation à la date du 20 juin 2006
Depuis visite de grand entretien
(rang IL) du 23 décembre 2004
Boeing Aircraft Corporation
B737 – 400
26 526
CN-RMX
1992
42 646 heures de vol – 21 540 cycles
4 803 heures de vol
12
CN-RMX - 22 mai 2006
1.6.2 Moteurs
Moteur n° 1
CFM International
CFM 56 – 3C1
727 431
36 660 heures
22 octobre 2003
Moteur n° 2
CFM International
CFM 56 – 3C1
726 407
33 834 heures
2 octobre 2003
Constructeur
Type
Numéro de série
Temps total de fonctionnement
Date d’installation
Temps de fonctionnement depuis
8 263 heures
8 464 heures
installation
Cycles depuis installation
3 603
3 679
Poussée utilisée / poussée nominale 22 000 lbs / 23 500 lbs 22 000 lbs / 23 500 lbs
1.6.3 Masse et centrage
La dernière pesée de l’avion date du 7 novembre 2004.
Les documents de vol mentionnent une masse au décollage de 64 127 kg,
compatible avec une longueur de piste de 2 500 mètres (arrondie à 64,2 tonnes
pour le carton décollage) et un centrage au décollage de 16,69 %, dans les
limites.
Les éléments du dossier de vol transmis par la compagnie assistante (devis de
masse édité à 11 h 19) font état :
- d’un DOW (Dry Operating Weight) de 35 314 kg et d’un DOI (Dry Operating
Index) de 28,5 pour une version 168 Y et un équipage à 2 PNT / 4 PNC.
- d’une charge calculée pour 170 passagers avec leur bagage à main
(165 adultes, 3 enfants et 2 bébés) de 12 510 kg. Cela correspond à un forfait,
conformément à la réglementation marocaine, de 75 kg par adulte incluant
son bagage à main, de 35 kg par enfant incluant son bagage à main, de 10 kg
par bébé(5).
- le chargement en soutes est de 2 333 kg ; il correspond à 158 bagages pesés.
Selon le devis de masse, ces bagages sont répartis en soute n° 3 (2156 kg) et
en soute n° 4 (177 kg). Le plan de chargement prévisionnel mentionne, quant
à lui, tous les bagages en soute n° 3.
Réglage du stab trim : le manuel de vol contient un tableau de
correspondance entre le centrage (en % MAC) et le réglage du stab trim. Il
indique, pour un centrage de 14 % un réglage du stab trim de 4,5 points et
3,75 points pour un centrage de 18 %. Une note précise qu’il convient de
majorer de 0,5 point ces valeurs pour des masses supérieures à 61 235 kg. Ceci
aurait conduit à un réglage recommandé du stab trim d’environ 4,5, supérieur
de 0,5 à celui mentionné sur le carton décollage, de 0,7 à celui enregistré par
le DAR. Sur l’indicateur de position du stab trim se trouvent deux échelles,
l’une graduée en %, l’autre en points. Les valeurs ne peuvent pas tenir compte
des majorations à masse élevée. Réglementation
OPS 1 (1.620) :
l’exploitant doit
calculer la masse
des passagers
et bagages
enregistrés, soit
sur la base de
la masse réelle
constatée par
pesée de chaque
passager et de
chaque bagage,
soit sur la base
de valeurs
forfaitaires de
masse spécifiées,
fonction du
nombre de sièges
passagers et du
type de vol. Pour
des avions ayant
plus de 30 sièges
passagers,
les masses
forfaitaires
suivantes sont
retenues pour
les passagers
et leur bagage
cabine : pour tous
les vols, excepté
les vols charters
vacances : 84 kg
par adulte
(incluant les
bébés) ; pour
les vols charters
vacances : 76 kg
par adulte
(incluant les
bébés) ; la valeur
de masse à retenir
pour les enfants,
incluant leur
bagage cabine,
est de 35 kg.
(5)
13
cn-rmx - 22 mai 2006
1.6.4 Performances de décollage et de montée (improved climb)
Un excédent de piste disponible peut être utilisé pour accélérer l’avion à des
vitesses de décollage plus rapides que les vitesses usuelles afin d’obtenir un
meilleur taux de montée. Cette technique dite « improved climb » augmente
la masse maximale second segment et la masse maximale limitation obstacle
dans le cas où l’obstacle limitatif n’est pas proche.
L’équipage avait pris en compte pour le calcul de la limitation utile la
configuration avion suivante : volets 5°, performances de montée améliorées
(improved climb), pas de prélèvements réacteurs, avion non pressurisé
au décollage (engine bleeds off/ packs off). Avec ces choix et une piste
de 2 500 mètres, la piste n’était pas limitative. La limitation ainsi retenue
(64 557 kg sans vent effectif) était une limitation performances de montée
(interpolation entre une limitation obstacle de 7 ft à 2 790 mètres du seuil 22
et second segment).
La masse limitative dans les conditions du jour avec une piste de 2 100 mètres
était, selon le constructeur, de 60 786 kg. La limitation était une limitation
piste et les vitesses associées (non majorées) étaient : V1 = 138 kt, VR = 148 kt
et V2 = 155 kt.
1.6.5 Maintenance
Le vol était effectué avec une tolérance technique sur le groupe auxiliaire de
puissance.
1.7 Conditions météorologiques
1.7.1 Situation générale
Le pays est sous l’influence d’un rapide courant perturbé de sud-ouest. Le
front froid de cette perturbation s’étend de l’Auvergne au nord-est de la
France en fin de matinée.
L’évolution diurne renforce le caractère pluvio-orageux de ce front sur la
Lorraine avec localement des averses de grêle.
Entre 10 h et 12 h, le temps est couvert et pluvieux avec de fréquentes averses.
Des impacts de foudre sont observés à proximité de Nancy Essey entre 11 et
12 h.
1.7.2. Diffusion de l’information météorologique à Metz Nancy Lorraine
Metz Nancy Lorraine ne dispose pas de centre météorologique d’aérodrome
(service assuré par le centre départemental météorologique de Nancy). Les
METAR sont générés par une station automatique. Ils ne sont pas disponibles
sur les écrans des contrôleurs sous cette forme mais les paramètres, hormis
les spécificités nuageuses, sont mis à jour toutes les minutes et affichés à ce
rythme sur un écran spécifique.
La mise à jour des spécificités nuageuses se fait toutes les cinq minutes : un
calculateur associé à la station automatique traduit les échos du radar de
Nancy en Cumulus, Tower Cumulus ou Cumulonimbus ; les données sont
14
CN-RMX - 22 mai 2006
envoyées sur le réseau de Météo France via le centre départemental de Nancy
pour contrôle, puis sont transmises vers l’écran spécifique dans la tour.
1.7.2.1 METAR automatique de 10 h
METAR enregistré à 10 h et transmis à l’équipage pendant l’escale : 230°/11 kt,
visibilité 5 000 mètres, pluie, nuages peu nombreux à 4 100 ft, couvert à
5 400 ft, Tower Cumulus, 13 °C / 11 °C, QNH 1005 hPa.
1.7.2.2 Informations météorologiques diffusées par l’ATIS
Les messages ATIS sont élaborés à partir des informations météorologiques
disponibles à la tour de contrôle.
L’information Hotel enregistrée à 10 h 58 diffusait, à l’heure de l’établissement
des paramètres décollage, les informations météorologiques suivantes :
piste mouillée ; vent 170° / 12 kt ; visibilité 5 km ; pluie légère ; nuages : peu
nombreux à 3 900 ft ; fragmentés à 6 600 ft ; couvert à 7 600 ft ; tower cumulus ;
température + 10 °C ; point de rosée + 9 °C ; QNH 1 005 hPa ; QFE 974 hPa.
1.8 Aides radio à la navigation
Un NOTAM émis le 17 mai 2006 signalait que le localizer MLY au QFU 22 est
hors service.
Cette information était reprise dans l’ATIS.
La procédure d’approche en cours à l’arrivée en 22 était une approche Locator
DME et s’effectuait sur un axe décalé (209°) de 10° par rapport à l’axe de piste
sur un plan de 5,7 %.
1.9 Télécommunications
Les communications se sont effectuées sur les fréquences suivantes : Metz
Approche 119,125 MHz, Lorraine Tour et Sol regroupées sur 118,2 MHz. L’ATIS
était diffusé sur la fréquence 136,575 MHz.
1.10 Renseignements sur l’aérodrome
1.10.1 Généralités
Metz Nancy Lorraine est un aérodrome civil contrôlé ouvert H 24 à la circulation
aérienne publique. Son altitude est de 870 ft.
L’aérodrome disposait d’une piste en béton bitumineux d’une longueur de
2 500 mètres et d’une largeur de 45 mètres orientée au 039° / 219° avec un
prolongement dégagé d’obstacles non frangibles de 275 m au QFU 22.
Le code de référence de l’aérodrome dans le système de classification OACI est
4 E. Cette classification dépend de la longueur de piste minimale nécessaire au
décollage à la masse maximale certifiée de l’avion le plus pénalisant auquel la
piste est destinée (il n’y a pas de limite supérieure à 4, ce qui correspond à une
distance de référence supérieure ou égale à 1 800 mètres) et de l’envergure
de l’avion le plus pénalisant (E = 52 à 65 mètres). L’avion le plus pénalisant
desservant régulièrement Metz Nancy Lorraine est le Boeing 757.
15
cn-rmx - 22 mai 2006
L’aérodrome ne dispose pas de Bureau d’Information Aéronautique
(rattachement au BRIA de Bâle Mulhouse). L’assistance est assurée par un
gestionnaire d’aérodrome, GIGAL, pour les avions au départ et à l’arrivée.
1.10.2 Caractéristiques de la piste au moment de l’incident
Les travaux en cours avaient pour but l’allongement et le renforcement de la
piste afin de permettre le développement d’une activité de fret long courrier.
Ces travaux avaient commencé dans la nuit du 20 au 21 mai.
Se situant sur la piste, dans sa partie sud, ils rendaient provisoirement
inutilisables les quatre cents derniers mètres du QFU 22. Un seuil temporaire
en 04 limitait la longueur de piste disponible à 2 100 mètres. Les nouvelles
distances déclarées, dans un Supplément aux AIP émis le 4 mai, étaient au
QFU 22 : TORA = LDA = 2 100 mètres et TODA = 2 180 mètres.
Les horaires d’ouverture de l’aérodrome étaient modifiés avec une fermeture
programmée entre 21 h et 3 h UTC (SUP AIP).
1.10.3 Textes traitant de l’exploitation technique des aérodromes (2006)
(6)
Un seuil décalé
à un QFU a pour
effet de diminuer
la seule LDA à
ce QFU ; c’est
un seuil qui ne
correspond pas
à l’extrémité du
QFU opposé. Un
seuil déplacé
a pour effet de
diminuer toutes
les distances
déclarées
d’une piste. Il
correspond à
l’extrémité du
QFU opposé.
Il n’y a pas de
définition de la
courte durée ou
de précisions sur le
terme « suffisant »,
et il n’est pas
fait mention
des services
d’information
aéronautique dans
l’Annexe 14.
(7)
ˆˆ
L’OACI traite de la conception et de l’exploitation technique des aérodromes
dans l’Annexe 14 Volume 1.
ˆˆ
En France, un arrêté sur les conditions d’homologation et les procédures
d’exploitation des aérodromes (CHEA), basé sur les dispositions de
l’Annexe 14, s’applique aux aérodromes qui disposent d’approches
aux instruments ou sont utilisés de nuit. Des dispositions transitoires
dispensent les aérodromes à faible trafic, dont Metz Nancy Lorraine, de
cette homologation.
ˆˆ
L’Annexe 14 et le CHEA ne prévoient pas explicitement le balisage d’une
piste partiellement fermée avec déplacement du seuil et sans seuil décalé (6).
ˆˆ
Le CHEA (1.5.1.2.2.3) indique que, lorsque le seuil est décalé temporairement
lors de travaux, l’information fournie par le balisage antérieur, précédant
ou à proximité du seuil décalé, doit être « occultée par l’information d’un
dispositif fournissant des indications adéquates plus voyantes pour qu’il
ne puisse pas y avoir de confusion possible ». Une étude doit être effectuée
pour permettre de déterminer le balisage approprié.
ˆˆ
Il n’y a pas d’indications concernant l’apposition de nouvelles marques
d’identification de QFU à proximité de ce nouveau seuil ou de nouvelles
marques de point cible en cohérence avec la nouvelle LDA.
ˆˆ
L’Annexe 14 et le CHEA ne prévoient pas explicitement de normalisation
d’un balisage d’extrémité temporaire de piste (feux à éclats, par exemple)
ni l’utilisation systématique du balisage lumineux temporaire associé à des
travaux.
ˆˆ
L’Annexe 14 recommande (§ 7.1) que des marques de zone fermée soient
disposées sur une partie de piste temporairement fermée ; toutefois ces
marques peuvent être omises lorsque la fermeture est de courte durée et qu’un
avertissement suffisant est donné par les services de la circulation aérienne(7).
16
CN-RMX - 22 mai 2006
L’interprétation des textes par les services de l’aviation civile est notamment
qu’il n’y a aucune règle de balisage entre les deux seuils lors de travaux de
courte durée(8).
1.10.4. Balisage
1.10.4.1 Balisage par marques (dit diurne) sur la piste de Metz Nancy
Lorraine
(8)
Aucune
définition du
terme « courte
durée » n’est
donnée dans les
textes de l’OACI
ou dans le CHEA.
Schéma simplifié non à l’échelle :
Balisage par marques du seuil déplacé
22
CHANTIER
Clôture délimitant la zone de travaux
Les peintures du seuil 04, des marques d’identification de piste et des points
cible avant travaux avaient été effacées et un balisage provisoire avait été mis
en place. Le balisage par marques du seuil déplacé au QFU 04 correspondait
au balisage d’un seuil décalé temporairement pour des travaux de courte
durée(9) : une bande blanche transversale de deux mètres de large sur toute la
largeur de la piste, précédée (côté ancien seuil 04) de cinq flèches pointées
vers le nouveau seuil provisoire. Il n’y avait pas de nouveaux points cible et de
marques d’identification au QFU 04. Le balisage axial avait été occulté dans la
partie fermée.
Dans le sens du QFU 22, au-delà de ce seuil déplacé, trois marques de zone
fermée (croix blanches) signalaient 300 des 400 mètres fermés et, au-delà, une
barrière frangible de deux mètres de haut délimitait le début de la zone dans
laquelle se situaient effectivement les travaux. Les panneaux d’indication de
distance restante de piste avaient été conservés.
1.10.4.2 Balisage lumineux
Les contrôleurs commandent depuis la tour le balisage lumineux permanent.
Dans le cas général, ce balisage est allumé de nuit, et de jour si la visibilité
horizontale est inférieure à 3 000 mètres, sur demande d’un équipage ou
si, en raison d’un obscurcissement ou des conditions météorologiques, leur
emploi est jugé souhaitable pour la sécurité. Les moyens suivants du balisage
lumineux permanent étaient utilisés : PAPI et rampe d’approche au QFU 22.
(9)
Le plan de la
piste de l’annexe
1 du SUP AIP
indique des
« marques de
seuil » en 04
(bandes parallèles
à l’axe de piste) et
non des marques
de seuil décalé.
L’équipage
n’ayant pas eu
connaissance
de ce SUP AIP,
cet écart a été
considéré sans
influence sur
l’événement.
Lors de travaux, le balisage lumineux provisoire, autonome sur batteries, ne
peut être commandé de la tour. Il n’était pas utilisé au moment de l’événement.
17
cn-rmx - 22 mai 2006
1.10.5 Notification des travaux aux utilisateurs de l’aérodrome
La circulaire AC n° 322 DBA-DNA du 23 août 1957 (à laquelle se réfère le CHEA)
indique que les consignes qui intéressent la circulation aérienne sont diffusées
par voie d’avis aux navigateurs aériens. 1.10.5.1 NOTAM et suppléments aux AIP
Les travaux avaient initialement été programmés du 22 mai au 31 août 2006,
en quatre phases. Ils avaient été notifiés par un NOTAM de déclenchement
B2563 / 06 (voir §1.14.1.5) émis le 4 mai 2006. Ce NOTAM indiquait dans sa
version anglaise : « works in progress on runway 04/22 : AIP SUP NR 056/06
refers », dans sa version française : « travaux RWY 04/22 : se référer au SUP AIP
NR 056/06 ».
Le supplément aux AIP 056/06 publié le même jour (voir annexe 1) décrit
les différentes phases programmées et les restrictions associées, avec en
annexe les plans d’aérodrome et les procédures utilisables selon les phases. Il
comporte dix pages.
Les informations contenues dans le supplément n’avaient pas été prises en
compte dans la documentation de bord de l’exploitant et dans le système
de gestion du vol de l’avion (FMS), leur publication s’étant effectuée hors
calendrier AIRAC (régulation et contrôle de l’information aéronautique ;
voir §1.14.1.2).
Les travaux ayant été avancés d’un jour, un nouveau NOTAM (B2905 / 06 ;
voir §1.14.1.5) avait été émis le 17 mai. Il reprenait dans sa première partie
le NOTAM de déclenchement en modifiant la date de début des travaux
(21 mai 00 h au lieu du 22 mai 00 h) et corrigeait certains renseignements du
SUP AIP 056/06 et, notamment, la description du nouveau seuil 04 pendant la
deuxième phase des travaux.
1.10.5.2 ATIS
Les informations concernant les travaux en cours sur l’aérodrome indiquées
par l’ATIS étaient « piste temporaire piste 22 ; travaux en cours au sud des
installations », « temporary end of runway, runway 22; works in progress in the
south of the airfield ».
Ces informations ne précisaient pas que les travaux avaient lieu sur la piste, ni
qu’ils entraînaient des restrictions opérationnelles.
1.10.5.3 Service de la Navigation Aérienne
Lors des communications au départ aucun message ne rappelle les restrictions
de longueur de piste.
1.11 Enregistreurs de bord
L’avion était équipé d’un enregistreur de paramètres (UFDR Honeywell à bande
magnétique P/N 980-4100DXUN ; S/N 10693) et d’un enregistreur phonique
(SSCVR Honeywell 0743/980-6022-001 ; S/N 743). Les données relatives à
l’arrivée et au décollage à Metz Nancy Lorraine n’ont pas été préservées.
18
CN-RMX - 22 mai 2006
L’avion était équipé d’un enregistreur à accès rapide de type DFDMU (SAGEM/
SFIM DAR PCMIA P/N ED47B109) dont les données ont été remises aux
enquêteurs.
Analyse des paramètres du DAR
Le réglage du stab trim enregistré est proche de 3,8.
La poussée est établie aux environs de 75 % de N1 sur freins à 11 h 51 min 22 s
(75,1 % et 75,9 % sur les moteurs gauche et droit), puis les freins sont
relâchés et le mode T/O est sélectionné à l’A/T. Le N1 du GTR 1 augmente progressivement et atteint 94 % à 11 h 51 min 28.
A 11 h 51 min 33 le N1 GTR 2 est de 91,6 % et une seconde plus tard de 94,1 %
alors que l’avion atteint 60 kt. La distance de roulement parcourue calculée
est de 318 mètres.
A 11 h 51 min 38 l’avion atteint 80 kt (distance de roulement calculée d’environ
476 mètres), puis V1 (150 kt) dix-neuf secondes plus tard. La distance de
roulement est alors d‘environ 1 665 mètres.
L’avion atteint VR 160 kt à 11 h 52. A cet instant, l’assiette est de 0° et la distance
de roulement calculée est d’environ 1 960 mètres.
Deux secondes plus tard, le train avant quitte le sol à une vitesse de 167 kt
alors que l’assiette est de + 2,11°. La distance de roulement calculée est de
2 140 mètres.
A 11 h 52 min 05, tous les trains ont quitté le sol, la hauteur radio-sonde est de
4 ft (soit un mètre trente et un) et l’assiette de 8,6°, la vitesse de V2 + 10 kt. La
distance parcourue calculée est de 2 428 mètres.
La clôture du chantier était positionnée à 2 400 mètres du seuil 22. Il est
probable que son survol s’est effectué à une hauteur très faible. Les calculs du
DAR indiquent que cette hauteur était inférieure à la hauteur de la clôture, ce
qui est impossible dans la mesure où cette clôture n’a pas été arrachée lors du
décollage. Le commandant de bord a signalé que l’avion avait décollé avant
la zone de travaux et, selon lui, c’est le souffle des réacteurs qui a arraché les
feux. L’imprécision des calculs ne permet pas de déterminer la marge avec
laquelle l’avion a survolé la clôture.
A 11 h 52 min 06, la hauteur radio - sonde est de 10 ft alors que la distance
calculée est de 2 530 m. A 11 h 52 min 07,5, l’avion passe une hauteur de
35 ft à environ V2 + 15 kt, avec une assiette de 12,8°. La distance calculée
depuis le lâcher des freins est d’environ 2 600 mètres. La manette de train est
positionnée sur UP.
Le taux moyen de variation de l’assiette pendant la rotation est d’environ 1,5°
par seconde.
A 11 h 52 min 10, alors que l’avion atteint une hauteur d’environ 100 ft,
l’assiette est de 15,1°, la vitesse d’environ V2 + 20 kt et la vitesse verticale
d’environ 1 340 ft/mn.
19
cn-rmx - 22 mai 2006
1.12 Renseignements médicaux et pathologiques
L’enquête n’a pas mis en évidence d’éléments susceptibles d’avoir altéré les
capacités de l’équipage de conduite ou de l’équipe de contrôle.
1.13 Essais et recherches
1.13.1 Calculs effectués par Boeing
A la demande du BEA, Boeing a fait les calculs suivants.
La masse maximale au décollage avec les paramètres au moment de
l’évènement et une TORA = ASDA = 2 500 mètres, une TODA = 2 775 mètres,
était de 65 420 kg avec des vitesses majorées (improved climb) afin d’optimiser
les performances de montée.
La masse maximale au décollage dans les conditions de l’incident étant limitée
par la longueur de piste utilisable tient compte de vitesses non majorées. Elle
est de 60 786 kg, soit environ 3,3 tonnes de moins que la masse estimée au
décollage. La vitesse de rotation associée est de 148 kt.
A la masse estimée au décollage de 64 127 kg, avec les paramètres sur
l’aérodrome au moment de l’incident et les vitesses majorées associées : V1
balancée = 150 kt ; VR = 160 kt; VLOF = 159 kt et V2 = 166 kt, la distance de
décollage théorique tous moteurs en fonctionnement est de 2 101 mètres.
La vitesse verticale tous moteurs en fonctionnement à V2 (35 ft) est de
580 mètres/minute.
Ces valeurs tiennent compte d’une mise en poussée sur freins et d’une rotation
à un taux de 3° par seconde.
Un écart de - 0,7 (nose down) dans le réglage du trim (3,8 au lieu de 4,5)
diminue le taux de rotation à effort constant sur le manche. En appliquant
l’effort nécessaire à une rotation de 3° par seconde, le taux de rotation est
d’environ 2,2° par seconde.
1.13.2 Justification des écarts constatés avec les performances
théoriques
Plusieurs facteurs peuvent justifier les différences de performances constatées
par rapport au calcul théorique sans qu’il soit possible de quantifier précisément
la contribution de chacun d’eux :
- Taux de rotation inférieur au taux préconisé : le taux moyen enregistré au
cours de la rotation est de 1,5° par seconde, soit 0,7° par seconde de moins
que le taux précisé ci-dessus (§ 1.13.1). Il n’a pas été possible de déterminer
si ce fait découle d’une imprécision sur le centrage ou/et de la technique de
rotation du pilote en fonction. Cependant, le chargement, s’il était conforme
au plan de chargement, différait de celui pris en compte dans le calcul du
centrage. Le centrage a été calculé avec 177 kg de bagages en soute 4 alors
que le plan de chargement regroupe la totalité des bagages en soute 3,
ce qui a pour effet d’avancer le centrage. L’imprécision de réglage du trim
mentionnée précédemment a également certainement contribué à l’adoption
d’un taux de rotation plus faible.
20
CN-RMX - 22 mai 2006
- Technique de mise en poussée appliquée : l’équipage qui n’avait pas
connaissance d’une limitation piste n’a pas effectué une mise en poussée
décollage (N1 93,4 %) complète sur freins, relâchés aux environs de 75 % de
N1. La poussée décollage a été établie aux environs de 60 kt.
- Imprécision possible sur la masse : les masses retenues par l’exploitant pour
les passagers et leurs bagages à main sont légèrement inférieures aux masses
forfaitaires de l’OPS 1. Les masses forfaitaires retenues pour les vols charters
vacances (75 kg par adulte avec son bagage à main), inférieures aux masses
pour les autres vols (84 kg), peuvent être assez éloignées des masses réelles.
1.14 Renseignements sur les organismes et la gestion
1.14.1 Processus de traitement de l’information aéronautique
1.14.1.1 Principes de fonctionnement
L’information aéronautique a pour objet notamment de renseigner de
façon précise et rapide tous ceux dont l’activité ou la fonction nécessite
la connaissance des informations et avis relatifs aux caractéristiques, aux
installations et à l’état de fonctionnement des moyens (Instruction ministérielle
10700/DNA).
Les suppléments à l’AIP sont publiés pour diffuser des annexes cartographiques
et/ou des textes longs associés aux NOTAM, « le jeudi de préférence »
(AIP GEN 3.1-2 du 28 octobre 2004). Les modifications temporaires (inférieures
à trois mois) qui contiennent un long texte et/ou des éléments graphiques
font l’objet d’un SUP AIP (AIP 4.2.6.2).
Une instruction de la DNA indique que les modifications ayant une incidence
opérationnelle doivent être indiquées par NOTAM.
Le jour de la publication d’un SUP AIP, il y a publication d’un NOTAM de
déclenchement ou NOTAM trigger. Les SUP AIP sont diffusés par voie postale
aux services désignés des Etats et aux abonnés. Les SUP AIP français sont de plus
accessibles sur le site internet du SIA. Cependant il n’y a pas de lien hypertexte
à partir du NOTAM associé et l’accès s’effectue par ordre chronologique.
L’OACI précise dans l’Annexe 14 :
- paragraphe 2.9 : des renseignements (sur l’état de l’aire de mouvement
et le fonctionnement des installations connexes), importants du point de
vue opérationnel, seront communiqués aux organismes des services de la
circulation aérienne, afin de leur permettre de fournir les renseignements
nécessaires aux avions à l’arrivée et au départ.
- paragraphe 2.13 : des arrangements seront conclus entre les autorités
des services d’information aéronautique et les autorités de l’aérodrome
responsables pour que les services d’aérodrome communiquent au SIA dans
un délai minimal tout renseignement considéré comme important pour
l’exploitation.
Les services d’aérodrome sont chargés de fournir les informations et données
aéronautiques brutes aux services d’information aéronautique.
21
cn-rmx - 22 mai 2006
1.14.1.2 Système AIRAC
Le système de régulation et contrôle de l’information aéronautique (AIRAC)
a pour but la notification, sur la base de dates communes de mise en vigueur
(à intervalles de 28 jours), de circonstances impliquant des changements
importants dans les pratiques d’exploitation. (OACI, Annexe 15, chapitre 2).
Une liste de renseignements à diffuser par système AIRAC est mentionnée
dans l’Annexe 15 (Appendice 4) et reprise dans la partie Généralités des AIP
(3.1.4.2). Parmi ces renseignements figurent les modifications importantes
décidées à l’avance des pistes et prolongements d’arrêt, les irrégularités
connues des aides radio à la navigation.
Les modifications ayant de l’importance pour l’exploitation sont publiées
en conformité avec les procédures AIRAC et sont identifiées par l’acronyme
AIRAC (AIP AIRAC 4.2.6.3).
Les publications relatives à ces circonstances sont diffusées par les organismes
d’information aéronautique de chaque Etat au moins quarante-deux jours
(soixante dix jours sont recommandés pour tout changement majeur en projet
et si un long préavis est souhaitable et réalisable) avant la date d’application
de façon à parvenir à leurs destinataires (notamment fournisseurs de cartes
d’aérodromes et de procédures, de limitations avions par QFU, de bases de
données FMS) au moins vingt-huit jours avant la date de mise en application.
Lorsque, exceptionnellement, la date d’entrée en vigueur prévue est
postérieure à la date de début du cycle AIRAC, la date de publication des
informations doit précéder d’au moins vingt-huit jours le début de ce cycle
AIRAC.
En France, l’organisme officiel de diffusion de l’information aéronautique est
le service de l’information aéronautique, rattaché à la DSNA.
L’ensemble
des textes cités
(protocole,
instruction
interministérielle
10700, CHEA
et circulaire du
23 août 1957)
sont antérieurs à
la réorganisation
de la DGAC
de 2005. Ils ne
permettent donc
pas d’identifier
précisément
les tâches et les
responsabilités
des différents
services de la
DGAC intervenant
aujourd’hui dans
l’homologation
et la surveillance
des aéroports.
(10)
1.14.1.3 Coordination de l’information aéronautique
La coordination de l’information aéronautique entre les autorités des services
d’information aéronautique, les services de la navigation aérienne et les
informateurs aéronautiques fait l’objet d’un protocole daté du 3 juin 2002
entre la DNA, le SIA, les Directions régionales de l’aviation civile en métropole
et outre-mer, ADP, Météo France, la DIRCAM et les centres de coordination
civile/militaire (BEP). Ce protocole complète l’Instruction Ministérielle 10700/
DNA et définit le processus de recueil et de traitement de l’information
aéronautique.
Il indique en introduction que « Pour assurer la conduite de leurs vols avec
tous les renseignements nécessaires à la sécurité et à l’efficacité de leur
navigation, les usagers de l’espace aérien ont besoin d’une information
suffisante et de qualité requise, c’est-à-dire exacte, délivrée à temps et sous
une forme appropriée (...) La qualité de l’information aéronautique dépend de
la qualité fournie par chaque maillon de la chaîne (…) L’objet de ce protocole
est de définir les rôles respectifs des intervenants (10) afin de garantir la maîtrise
du recueil et du traitement de l’information aéronautique dans le respect des
objectifs de qualité et des textes réglementaires ».
22
CN-RMX - 22 mai 2006
Ce protocole définit les préavis de transmission des demandes de publication
et fournit une liste d’informations devant avoir une date AIRAC de mise en
vigueur. Cette liste ne concerne que des informations relatives à l’espace
aérien, aux aides radioélectriques et aux procédures. Les dates de début et de
fin de validité d’une publication d’information temporaire à caractère AIRAC
intégrée dans une base de données de navigation(11) doivent être des dates
AIRAC.
Pour les informations à caractère temporaire(12) devant être publiées sous
forme de supplément (SUP/AIP), la demande de publication doit parvenir au
SIA au minimum quatorze jours avant la date de publication. Ce préavis peut
être augmenté de sept jours pour le traitement d’un dossier majeur ou réduit
de sept jours après coordination entre le SIA et l’informateur aéronautique si
la demande peut parvenir au SIA finalisée (traitement du SIA limité à la mise
en forme, traduction en anglais déjà faite).
La date de réception au SIA des projets de SUP/AIP détermine le cycle de
publication. Si une demande à caractère AIRAC ou opérationnelle risque de
parvenir au SIA après la date limite de réception, l’informateur doit en aviser
le SIA au plus tôt en cas d’exigence de maintien de cette date de publication.
La réorganisation de la DGAC et le changement de statut des aérodromes ont
entraîné la disparition des commandants d’aérodrome rattachés aux DAC.
Ces commandants d’aérodrome transmettaient auparavant les informations
concernant l’aérodrome au SIA. Cette fonction est maintenant centralisée au
niveau de la DAC.
1.14.1.4 Historique des démarches préalables au SUP AIP n°056/06
Annexe
15 § 6.1.4 reprise
par l’annexe 5
du protocole du
3 juin 2002 : on
n’utilisera pas
d’autres dates de
mise en vigueur
que les dates
d’entrée en vigueur
AIRAC pour les
changements
prévus ayant de
l’importance pour
l’exploitation qui
exigent des travaux
cartographiques
et/ou pour mettre
à jour les bases
de données de
navigation.
(11)
Sans précision
du caractère
AIRAC ou non de
l’information.
(12)
Dans le cadre de la programmation des travaux,
ˆˆ
La première réunion se tient le 10 novembre 2005 avec le SNA Nord-Est
(SNA NE) basé à Strasbourg. Il est précisé au gestionnaire d’aérodrome que
ses demandes (notamment celles relatives aux informations de distances
déclarées) doivent être effectuées auprès de la DAC et non du SNA.
ˆˆ
Le 9 janvier 2006, un courrier du SNA NE demande au gestionnaire
d’aérodrome de compléter certains éléments et précise que la validation
des distances déclarées est de la compétence de la DAC. Un tableau de
planification des études et des publications est joint. Le délai de publication
du SUP AIP indiqué est de six semaines et correspond à la semaine 14 (du
3 au 9 avril 2006)(13).
ˆˆ
Le 15 février 2006, le SNA NE réalise une évaluation préliminaire d’impact
sur la sécurité en prévision des travaux sur la piste de Metz Nancy Lorraine
et conclut qu’il n’est pas nécessaire de présenter l’évaluation en revue de
direction sécurité ou de réaliser un dossier de sécurité (voir 1.14.3).
ˆˆ
Le 23 mars 2006, la DAC NE valide par courrier au maître d’ouvrage (Conseil
régional de Lorraine) les distances déclarées des deux premières phases
des travaux. Elle précise que la TODA déclarée de 2 180 mètres au QFU 22
devra faire l’objet de l’information suivante : pente au décollage de 4 %
pour éviter les obstacles constitués par les véhicules stationnés sous la
trouée d’envol.
Le 9 avril 2006
correspond
à un délai de
quarante-deux
jours avant la date
programmée de
début des travaux
(22 mai) et non
avant le début
du cycle AIRAC
correspondant
(11 mai).
(13)
23
cn-rmx - 22 mai 2006
La DAC NE transmet le même jour une demande de documents au Conseil
Régional de Lorraine (notamment plans de piste et taxiways pour les diverses
phases des travaux et conditions d’exploitation de la plateforme pendant les
travaux). La date limite de réception des documents est fixée au 10 avril 2006
pour pouvoir approuver le dossier et l’adresser en temps utile au SIA.
Le 6 avril 2006, la DAC NE adresse au gestionnaire d’aérodrome une note
demandant certaines informations supplémentaires pour la conception du
SUP AIP et fixe à nouveau au 10 avril le dépôt des pièces justificatives au siège
de la DAC NE.
Le 12 avril 2006, la DAC NE, le SNA NE et le gestionnaire d’aérodrome se
réunissent pour relecture du projet.
Le 13 avril 2006, le SIA reçoit du SNA NE la demande de publication avec la
proposition de SUP AIP. Cette demande de publication est mentionnée sur
l’EPIS CA.
Compte tenu des délais de traitement, cela ne permettait plus de respecter
un délai compatible avec la diffusion d’informations à caractère AIRAC. Le
contenu du SUP AIP ne pouvait plus être intégré dans les bases de données et
dans la documentation.
A partir du 13 avril 2006, le SIA met en forme le SUP/AIP, le fait traduire en
anglais et rédige le NOTAM d’accompagnement en français et anglais.
Ces documents sont publiés le 4 mai 2006.
Le 11 mai 2006 débute un nouveau cycle AIRAC.
Le 17 mai 2006, le NOTAM d’accompagnement du SUP/AIP est annulé et de
nouveaux NOTAM sont émis : l’un concerne l’avancement de la date de début
des travaux et contient des corrections du SUP AIP.
Le 23 mai 2006, après l’incident, un nouveau NOTAM est émis, corrigeant les
distances déclarées du SUP/AIP (TORA = TODA = ASDA = LDA = 2 100 mètres).
Le même jour, les tableaux des limitations au décollage tenant compte des
distances déclarées du SUP/AIP, calculées par le bureau d’études sous-traitant,
sont reçus par l’exploitant et mis à bord de ses avions.
Le 1er juin 2006, l’exploitant reçoit les feuilles jaunes provisoires de Metz Nancy
Lorraine (Jeppesen, révision datée du 2 juin 2006). Celles-ci sont mises à bord
des avions le 3 juin 2006.
1.14.1.5 NOTAM annonçant les travaux à Metz Nancy Lorraine
Le contenu du NOTAM de déclenchement (B2563 / 06) émis le 4 mai était le
suivant :
En anglais,
LFJL B) 0605220000 C) 0608312359
E) WORKS IN PROGRESS ON RUNWAY 04/22:
AIP SUP NR 056/06 REFERS.
24
CN-RMX - 22 mai 2006
En français,
A) LFJL B) 0605220000 C) 0608312359
E) TRAVAUX RWY 04/22 :
SE REFERER AU SUP AIP NR 056/06.
Le contenu du NOTAM (B2905 / 06) émis le 17 mai pour remplacer le NOTAM
de déclenchement annulé était :
En anglais :
LFJL B) 0605210000 C) 0608312359
E) WORKS IN PROGRESS ON RUNWAY 04/22:
AIP SUP NR 056/06 REFERS.
---------------------------------------------BEGINNING OF WORKS: MAY 21ST, 2006 AT
00H00 INSTEAD OF MAY 22ND, 2006.
------------------------------------------------------------------HAND AMEND THE AIP SUP NR 056/06 :
PAGE 1 (PARAGRAPH 1.2.2) : READ ‘ NEW
EXTREMITY 04: DISPLACEMENT OF 550M IN
THE SOUTH (INSTEAD OF ‘MORE THAN 550M
FROM THE END PRIOR TO THE WORK’)
PAGE 2 (MINIMA TABLE) :
COLUMN 6 : READ ‘RVR CAT C 1800’
(INSTEAD OF 1500) AND ‘RVR CAT D 2000’
(INSTEAD OF 1500).
En français :
LFJL B) 0605210000 C) 0608312359
E) TRAVAUX RWY 04/22:
SE REFERER AU SUP AIP NR 056/06.
---------------------------------------------DEBUT DES TRAVAUX : 21 MAI 2006 00H00 AU
LIEU DU 22 MAI 2006.
------------------------------------------------------------------25
cn-rmx - 22 mai 2006
CORRECTIONS A APPORTER AU SUP AIP
NR 056/06:
PAGE 1 (PARAG 1.2.2) : LIRE ‘ NOUVELLE
EXTREMITE 04 : DECALEE DE 550M VERS LE
SUD’ (AU LIEU DE ‘A PLUS DE 550M DE
L’EXTREMITE AVANT TRAVAUX’)
PAGE 2 (TABLEAU DES MINIMUMS) :
COLONNE 6 : LIRE ‘RVR CAT C 1800’ (AU
LIEU DE 1500) ET ‘ RVR CAT D 2000’ (AU
LIEU DE 1500).
1.14.1.6 Mise à disposition de l’information aux équipages par l’exploitant
1.14.1.6.1 Préparation du vol au départ de Marrakech
Un agent technique d’exploitation a préparé le dossier de vol remis à l’équipage
à Marrakech, dont la documentation traitant de l’aérodrome :
ˆˆ
documentation d’aérodrome et NOTAM édités par Jeppesen (après
insertion de la révision n° 20 datée du 19 mai 2006),
ˆˆ
onze pages de NOTAM incluant ceux de Metz Nancy Lorraine, issues de la
demande au service SITA.
Selon l’exploitant :
ˆˆ
lors de la préparation des vols, les équipages ont accès aux NOTAM SITA et
aux Chart NOTAM Jeppesen, tant à la base qu’aux escales,
ˆˆ
les SUP AIP sont traités par le service étude et préparation des vols du soustraitant qui met à jour le Manuel de performances de l’exploitant lorsque
ces SUP AIP affectent les performances de décollage ou d’atterrissage.
Les Chart NOTAM édités par Jeppesen indiquaient notamment la suspension
des approches ILS 22 et Locator 04 à Metz Nancy Lorraine mais ne mentionnaient
pas les modifications de longueur de piste. Le préambule du manuel Jeppesen
précise qu’il faut vérifier les autres NOTAM pertinents avant le vol.
La liste fournie par le service SITA NOTAM comprenait quarante-neuf NOTAM
dont quatre concernaient Metz Nancy Lorraine.
Au début de la page 10 de cette liste se trouve le troisième NOTAM concernant
l’aérodrome (voir en annexe 2). Le début du NOTAM (WORKS IN PROGRESS ON
RUNWAY 04/22:) a été tronqué par le changement de page et son contenu
débute par : AIP SUP NR 056/06 REFERS.
26
CN-RMX - 22 mai 2006
Puis la suite du NOTAM précise :
ˆˆ
d’une part l’avancement des travaux au 21 mai à 00 h 00,
ˆˆ
d’autre part les corrections à apporter au SUP AIP. La première de ces
corrections ne concerne pas la phase en cours des travaux (page 1,
paragraphe 1.2.2 : READ « NEW EXTREMITY 04: DISPLACEMENT OF 550M
IN THE SOUTH (INSTEAD OF « MORE THAN 550M FROM THE END PRIOR
TO THE WORK ») ; la seconde concerne des modifications de la table des
minimums, page 2, et majore les RVR minimales de la colonne 6.
L’équipage ne détenait pas le SUP AIP, tout comme les équipages de deux
autres exploitants qui ont fréquenté l’aérodrome ce jour-là (charters espagnol
et suédois). A la lecture des NOTAM et en l’absence d’autre information, il
a conclu que les travaux étaient à 550 mètres au sud du seuil 04 et que les
distances d’atterrissage et de décollage n’étaient pas affectées.
A partir de la révision datée du 2 juin 2006 de la documentation Jeppesen
(reçue le 1er juin et mise à bord le 3 juin), des feuilles jaunes provisoires,
incluant des plans de la piste lors des différentes phases de travaux, intégraient
les données du SUP AIP.
1.14.1.6.2 Préparation du vol au départ de Metz Nancy Lorraine
L’équipage n’a pas relu les NOTAM à Metz Nancy Lorraine.
Il disposait de tableaux de calcul de limitations au décollage par terrain et par
QFU émis le 28 juin 2005 par le bureau d’études sous-traitant, Flygprestanda,
et insérés dans le « Route Performance Manual ». Ces tableaux ne tenaient pas
compte des restrictions résultant des informations publiées dans le SUP/AIP
qui n’ont été introduites que le 22 mai. Ces feuilles de limitations modifiées
n’ont été mises à bord des avions de l’exploitant que le 23 mai.
La base de données FMS était celle du cycle AIRAC en cours. Elle ne tenait pas
compte de la réduction de la longueur de piste utilisable.
1.14.2 Procédures des services de la circulation aérienne
1.14.2.1 Généralités
L’OACI (Annexe 11) spécifie (§ 4.3.7) les éléments d’information devant être
inclus dans les messages ATIS. Parmi ceux-ci, les « autres renseignements
essentiels pour l’exploitation ». Il est de plus recommandé (§ 4.3.6.5)
que le contenu des messages ATIS soit aussi bref que possible et que les
renseignements qui s’ajoutent aux renseignements spécifiés, par exemple
les renseignements déjà communiqués dans les publications d’information
aéronautique (AIP) ou par NOTAM, ne soient transmis que si des circonstances
exceptionnelles le justifient.
27
cn-rmx - 22 mai 2006
1.14.2.2 Procédures applicables à Metz Nancy Lorraine
Les consignes contenues dans le manuel d’exploitation de Metz Nancy Lorraine
précisent que la réalisation et la diffusion du message ATIS sont à la charge
des services du contrôle de la circulation aérienne et que l’enregistrement du
message doit être contrôlé avant sa diffusion.
L‘ATIS doit contenir des informations sur la piste en service et l’état (14) de la
surface de la piste et de la plateforme.
(14)
L’état de la
surface de la piste
dont il est fait
mention semble
ne correspondre
qu’au terme
« runway
condition » et ne
concerner que
les phénomènes
ayant une
incidence sur
la qualité de
freinage.
Les consignes relatives à la phase 1 des travaux en cours, disponibles sur le
système informatique de la vigie destiné au briefing journalier des contrôleurs,
comprenaient notamment :
- le contenu des particularités liées aux travaux à inclure dans les messages à
diffuser sur l’ATIS.
Lorsque le QFU 22 est en service, le message à diffuser est le suivant :
ˆˆ
en ce qui concerne les aspects approche et moyens de radionavigation :
« Approach Locator LOU + DME MLY ; caution localizer MLY out of service »,
ˆˆ
en ce qui concerne l’aspect exploitation : “Caution : temporary end of
runway, runway 22, work in progress in the south of airfield, taxiways T4
and D closed”.
Il n’est pas précisé que les travaux ont lieu sur la piste et qu’une portion de
celle-ci est fermée.
- la description de la position du seuil temporaire 04, à 400 mètres au nord-est
de l’ancien seuil 04.
1.14.3 Evaluation des risques potentiels associés aux travaux Le SNA NE, basé à Strasbourg, a effectué l’évaluation préliminaire d’impact
sur la sécurité (EPIS) des travaux, conformément à la procédure de réalisation
des études de sécurité DSNA approuvée par la DCS et au formulaire EPIS-CA
élaboré par la DSNA.
Divers critères, concernant sept domaines, sont évalués pour caractériser
le risque associé aux travaux. Le domaine « publication aéronautique et
communication » correspond à deux critères :
1 - volume des publications aéronautiques touchées par la modification du
dispositif. Le manuel d’utilisation DSNA précise que le risque est lié au volume
des publications aéronautiques nécessaires à la mise en œuvre du dispositif
envisagé.
2 - nécessité d’une communication externe.
Le manuel d’utilisation note : on considère ici toutes les actions de
communication vers le « milieu aéronautique » qui ont pour objectif d’attirer
l’attention sur certains points jugés sensibles et d’expliciter la documentation
officielle. Il faut donc évaluer la nécessité d’une communication externe, si
on estime que la documentation officielle ne suffit pas à atteindre l’objectif
d’information lié au dossier.
28
CN-RMX - 22 mai 2006
Une annexe propose une liste d’événements redoutés types parmi lesquels
on trouve :
ˆˆ
une longueur de piste insuffisante pour l’atterrissage ; parmi les causes
possibles identifiées, on a « travaux sur la piste » et « erreur de panneautage »,
ˆˆ
une longueur de piste insuffisante pour le décollage ; la cause possible
« travaux sur piste » n’a pas été retenue dans les exemples,
ˆˆ
la « traversée/pénétration intempestive dans un espace/zone/secteur
(permanent ou temporaire) (15) pour lequel certaines des causes possibles
identifiées sont :
„„des
données aéronautiques erronées (publications : erronées, trop tôt,
trop tard…),
„„une incohérence dans la description des espaces entre différents
organismes,
„„une incohérence entre les données sol/bord (erreur de publications,
mise à jour FMS),
„„la méconnaissance des modifications par le pilote, et
„„dans le cas particulier d’un espace/zone temporaire, la défaillance dans
la gestion de l’aspect « temporaire » : non connaissance de l’activation
(d’une zone), mauvaise coordination lors de la fermeture (de la zone),
erreur dans les publications.
(15) Ces
espaces ne
concernent pas
les aérodromes.
Une des difficultés identifiées pour le projet de travaux de Metz Nancy Lorraine
concernait les moyens humains pour la coordination et la gestion du projet en
interne, du fait de la présence d’agents sur des sites différents : Strasbourg et
Metz Nancy Lorraine.
L’application des critères mentionnés ci-dessus a conduit à caractériser les
risques au niveau de la circulation aérienne comme faibles car le volume de la
publication aéronautique a été jugé faible et il a été estimé que le gestionnaire
assurerait la communication vers les exploitants réguliers utilisateurs de la
plateforme.
Un seul type d’événement redouté a été identifié et analysé : la présence d’un
engin de chantier dans les servitudes ou sur la piste. Les moyens de prévention
(diminution de la fréquence de l’occurrence) ou de protection (diminution de
la gravité de l’occurrence) à mettre en œuvre pour réduire les risques associés
concernent la vigilance des contrôleurs, les consignes d’exploitation pour
les personnels de chantier, la mise en place d’une clôture entre la zone de
chantier et l’aire de manœuvre, un contact radio permanent entre le chantier
et la tour et le contrôle visuel systématique par les contrôleurs des abords de
la zone du chantier avant chaque mouvement sur la piste.
L’étude a abouti à la non-nécessité de présenter l’EPIS en revue de direction
sécurité ou de réaliser un dossier de sécurité.
Remarque : en dehors de l’impact sur le dispositif de circulation aérienne, l’évaluation
des risques sur l’aérodrome n’est pas traitée par l’EPIS-CA. Elle est faite uniquement au
travers de la surveillance de la DAC NE en coordination avec le SNA local.
29
cn-rmx - 22 mai 2006
1.14.4 Exploitant
1.14.4.1 Généralités
Le 27 octobre 2005, les autorités marocaines ont délivré à l’exploitant Atlasblue un certificat technique d’exploitation valide jusqu’au 31 décembre 2006.
Les spécifications d’exploitation associées, datées du 31 mars 2006, précisent
la liste de la flotte (six Boeing 737-400 et un A321-211), la zone d’activité
(Afrique et Europe), le type de vols (transport aérien commercial passagers et
cargo) et les autorisations par matricule avion. En ce qui concerne le CN-RMX,
il est précisé que l’avion est catégorie 2, LVTO, B-RNAV/RNP.
Le premier vol de l’exploitant sur l’aérodrome de Metz Nancy Lorraine remonte
au 27 octobre 2004. Cet aérodrome était desservi auparavant par Royal Air
Maroc avec les mêmes avions.
Les horaires UTC programmés du vol Marrakech-Metz Nancy Lorraine Marrakech sont 07 h 20 - 11 h 00 - 11 h 50 - 15 h 25.
L’exploitant pratique l’analyse systématique des vols à partir des DAR et de
l’analyse documentaire des dossiers de vol, dont les rapports des équipages.
L’exploitant publie un bulletin de retour d’expérience.
1.14.4.2 Consignes
Les consignes de décollage indiquées dans la documentation de l’exploitant
sont notamment :
Utiliser les vitesses majorées (improved climb) lorsque cela est nécessaire
pour emporter le chargement du jour.
Affichage de la poussée décollage par le PF : le PF avance les manettes pour
afficher environ 40 % de N1. Les deux pilotes vérifient la stabilisation et la
normalité des indications des instruments moteurs. Le PF enfonce l’un des
interrupteurs TOGA pour l’avancée des manettes vers le N1 décollage et
vérifie les annonciateurs de mode. Le PNF s’assure que les manettes avancent
vers le N1 décollage et observe l’annonciateur de mode. Si nécessaire, le PNF
avancera manuellement les manettes pour afficher la poussée requise. Le PNF
annonce « 80 knots » et vérifie que l’annonciateur de mode auto-manette
passe en THR HLD (throttle hold) à 84 kt. Le PNF surveille les instruments et
annonce les vitesses associées au décollage.
1.15 Renseignements supplémentaires
1.15.1 Réglementation concernant les travaux sur les aérodromes aux
Etats-Unis
Aux Etats-Unis, l’AC (Advisory Circular) 150/5370-2 E définit certaines exigences
générales de sécurité lors de travaux sur les aérodromes :
ˆˆ
2-11 : Un NOTAM doit être émis pour informer des conditions de fermeture
sur les aires de mouvement des aérodromes (chapitre 2, section 3 consacrée
à la notification de travaux sur un aérodrome).
30
CN-RMX - 22 mai 2006
ˆˆ
3-4 : Dans le cas d’une piste partiellement fermée, ce NOTAM doit déclarer
clairement que le seuil a été déplacé et non décalé. Un exemple de NOTAM
descriptif approprié dans ces circonstances est inséré : « North 1,000 ft
of Runway 18/36 is closed ; 7,000 ft remain available on Runway 18 and
Runway 36 for arrivals and departures ».
ˆˆ
Le marquage des parties fermées d’une piste devrait consister en des
chevrons jaunes pour l’identification des parties inutilisables au décollage
et à l’atterrissage (3‑5.a.1)(16).
ˆˆ
En fonction du type d’activité de l’aérodrome et de la longueur de piste
neutralisée pour les travaux, il pourra être nécessaire de déplacer les
balisages tels que les marques d’identification de piste et les points cible
(3-5.a.2).
ˆˆ
Dans le cas d’une piste partiellement fermée, recouvrir ou déplacer les
panneaux indiquant les distances restantes (3-5.c).
ˆˆ
Déplacer l’indicateur visuel de pente (PAPI ou VASI) ou le désactiver.
L’installation d’aides visuelles temporaires peut être nécessaire à la
fourniture d’un guidage adéquat aux pilotes (3-6.e)
ˆˆ
Un NOTAM doit informer les pilotes des éclairages temporaires (3-6.f).
(16)
Et au roulage
(AC 150/53401J §16).
1.15.2 Synthèse des témoignages de l’équipage
L’équipage est arrivé au centre de contrôle des opérations de l’exploitant,
sur l’aérodrome de Marrakech, à 6 h 20. Il a étudié le dossier de vol : plan de
vol répétitif, plan de vol exploitation, protection météorologique (carte de
temps significatif TEMSI, cartes de vents et températures aux niveaux de vol
180‑300‑340‑390, TAFs, METARs, SIGMETs), message de tolérance technique
(APU H/S), NOTAMs, devis de masse prévisionnel, imprimés paramètres de
décollage et d’atterrissage, limitations.
Il a interprété le NOTAM B2905 comme signalant des travaux au sud de la piste
04 sur une distance de 550 mètres, ce qui, dans la mesure où aucune nouvelle
distance utilisable n’était mentionnée dans le NOTAM, ne modifiait pas les
distances utilisables.
L’avion a quitté le parking de Marrakech à 7 h 18. A l’arrivée à Metz Nancy
Lorraine, le commandant de bord, PF, a effectué une approche Locator DME 22,
l’ILS étant H/S. L’équipage a vu la rampe d’approche et le PAPI aux environs
de 1 500 ft radioaltimètre. La visibilité annoncée par le contrôleur tour était
de 2 000 mètres.
L’équipage n’a observé aucune particularité dans le marquage au cours de
l’arrivée, du roulement après atterrissage ou du roulage après dégagement
via le taxiway C. Le superviseur(17) lui a remis le dossier de vol retour. Ce dossier
contenait les informations météorologiques et les prévisions de chargement
sans information particulière sur la piste. Le carburant au départ choisi était
de 14,2 tonnes, la masse prévue au décollage de 64,2 tonnes. Le calcul de la
limitation utile a été effectué à partir des données du « Route Performance
Manual » de bord ; ces performances tenaient compte d’une TORA = ASDA =
2 500 mètres, d’une TODA = 2 775 mètres. La limitation utile retenue (volets 5°,
Employé
de la société
d’assistance.
(17)
31
cn-rmx - 22 mai 2006
piste mouillée, 10 °C, 1005 hPa, improved climb et bleeds off, avion non
pressurisé au décollage) était de 64,8 tonnes sans vent effectif. Les vitesses de
décollage associées étaient V1 = 150 kt ; VR = 160 kt ; V2 = 166 kt.
Le roulage départ s’est effectué via les taxiways T2, T1, A, sans observer de
marquage particulier. L’OPL, PF, a effectué le décollage selon les procédures
prévues par l’exploitant. L’équipage a été informé durant la descente vers
Marrakech de l’incident (arrachage de balises provisoires). Le commandant de
bord a effectué un atterrissage de précaution, après avoir requis la présence
des pompiers aux abords de la piste.
1.15.3 Autres événements survenus sur des pistes partiellement fermées
ˆˆ
Brest le 21 décembre 1990
Lors de l’atterrissage au QFU 26, le toucher des roues s’effectue sur une partie
en travaux en amont du seuil.
Des travaux de prolongement de la piste avaient lieu en amont du seuil 26,
débutés en janvier 1990 et dont la fin était programmée en novembre 1991.
Ces travaux entraînaient des modifications (déplacement du télémètre à
nuages vers le parc d’instruments météo) et des suppressions d’équipements
de balisage diurne et lumineux (rampe d’approche et feux de piste HI H/S).
Huit NOTAM avaient été émis. La description de la position des travaux était
imprécise. Elle indiquait qu’ils se situaient à proximité de la piste sans préciser
qu’ils entraînaient une restriction de la longueur de piste utilisable. La mise en
service de deux feux à éclats au seuil 26 était indiquée, mais ces feux à éclats
n’étaient pas en fonctionnement lors de l’incident. Un contrôleur regroupait
les fréquences approche, tour et sol.
ˆˆ
Tarbes le 23 mars 2006 L’avion sort de piste lors de l’atterrissage avec une composante de vent arrière
au QFU 20 (seul QFU utilisable à l’atterrissage pendant les travaux).
Les travaux entraînaient une restriction de la LDA, 1 740 mètres au lieu de
3 000 mètres avant les travaux. La piste était mouillée, le revêtement glissant.
L’équipage n’avait pas compris le balisage diurne mis en place (une croix et
une ligne blanche transversale, pas de marques de seuil, plots maintenus
devenus inadaptés). Le balisage lumineux était éteint.
ˆˆ
Metz Nancy Lorraine à partir du 23 mai 2006
D’autres événements soulignant les problèmes de signalisation et
d’information relatifs aux travaux sont survenus à Metz Nancy Lorraine. Ils ont
conduit soit à un survol du chantier à très basse hauteur lors d’atterrissages en
04, soit à un alignement sur la portion fermée de la piste.
32
CN-RMX - 22 mai 2006
1.16 Mesures prises
1.16 .1 Par la délégation territoriale de l’aviation civile
Le chantier a été suspendu pour renforcer la matérialisation des contraintes
d’exploitation :
- renforcement de la visibilité du seuil de piste temporaire 04 : ajout de feux
lumineux de seuil de piste et de barres de flanc, reprise et élargissement des
marques diurnes de seuil provisoire ;
- renforcement de la visibilité de la délimitation du chantier : pose de feux
lumineux au sommet de la clôture du chantier, apposition de panneaux
métalliques rouges et blancs sur la clôture, mise en place au pied de la clôture,
côté chantier, de balises dièdres lestées rouges et blanches, sur toute la largeur
de la piste et du taxiway T4 ;
- masquage des panneaux d’indication de distance restante de piste ;
- renforcement de la visibilité du taxiway T4 : déconnexion du balisage
lumineux latéral de la partie inutilisable, ajout de feux lumineux d’extrémité
de taxiway.
Des consignes ont été données pour permettre, pendant les travaux, la
redondance des informations données aux équipages : enregistrement ATIS
incluant des informations relatives à la présence du chantier et à la réduction
de la longueur de piste, rappel lors du premier contact VHF de la longueur de
piste disponible.
1.16.2 Par l’exploitant
Le responsable qualité, sûreté et sécurité de l’exploitant a analysé l’incident et
produit un rapport le 21 juin 2006. Il estime que l’équipage pouvait s’attendre
à une meilleure information concernant les restrictions sur la piste, à partir
des sources suivantes : documentation à bord (feuilles de limitations par QFU
et feuilles de terrain Jeppesen, NOTAM), informations ATIS et ATC explicites.
Les recommandations issues de cette analyse sont de :
- sensibiliser le bureau d’étude sous-traitant sur les risques d’un non traitement
des SUP AIP avec un délai suffisant pour la mise à jour des performances,
- systématiser la publication des parties pertinentes des SUP AIP affectant
les aérodromes du réseau sous forme de bulletins spécifiques transmis aux
équipages de conduite,
- classer, durant la phase des travaux, l’aérodrome de Metz Nancy Lorraine en
catégorie B (briefing équipage spécifique) et diffuser un bulletin spécifique à
l’attention du personnel impliqué dans la préparation des vols, y compris du
dispatch,
- sensibiliser les équipages sur la demande systématique des SUP AIP lorsque
des NOTAM affectant des aérodromes du réseau y font référence,
- prévoir un article relatif à cet incident dans le bulletin de retour d’expérience/
sécurité des vols.
33
cn-rmx - 22 mai 2006
1.16.3 Par le SIA
Le SIA a émis un NOTAM mentionnant les distances déclarées et plus explicite
dans sa version anglaise quant à la nécessité de consulter le SUP AIP (« see AIP
SUP »).
1.16.4 Par le service du contrôle aérien
Le 22 mai, une note a été émise à l’attention des contrôleurs de Metz Nancy
Lorraine.
Elle mentionne que les « restrictions d’exploitation » sont « décrites dans le SUP
AIP 056/06 et dans le NOTAM B3157/06 ». Cette note contient les consignes
applicables suivantes :
adapter le message ATIS en ce qui concerne l’aspect exploitation, avant chaque décollage et atterrissage, préciser au pilote la longueur de piste
restante,
maintenir le balisage lumineux allumé avec une brillance suffisante en
présence de mouvements d’aéronefs sur la piste.
Une nouvelle note à l’attention des contrôleurs a été émise le 14 juin 2006.
Elle fait suite à la mise en œuvre d’éléments nouveaux : déplacement du seuil
04 sans déplacement de l’extrémité 22, balisage de la clôture, interruption
d’émission du glide path 22. Elle modifie la référence du NOTAM décrivant les
restrictions d’exploitation (B3693/06) et mentionne notamment :
- l’existence d’un nouveau seuil décalé temporaire utilisable uniquement pour
les atterrissages en 04,
- le balisage de la clôture temporaire,
- le déplacement du balisage lumineux de seuil (barres de flanc) vers le
nouveau seuil décalé 04,
l’adaptation du message ATIS : ajout de mention glide path 22 hors service et
teneur des messages à diffuser en fonction de la piste en service.
1.16.5 Par le gestionnaire d’aérodrome
Le gestionnaire d’aérodrome de Metz Nancy Lorraine est notamment l’assistant
en escale des exploitants. A la suite de l’incident il a décidé :
- de remettre systématiquement aux pilotes un exemplaire du supplément
aux AIP,
- de demander aux pilotes de préciser par écrit les masses autorisées selon la
longueur de piste provisoirement disponible.
34
CN-RMX - 22 mai 2006
2 - ANALYSE
Du fait d’un certain nombre de dysfonctionnements, l’équipage a décollé sans
être conscient qu’une partie de la piste était fermée pour travaux. D’après les
calculs de Boeing, l’avion pouvait cependant décoller sur les 2 100 mètres
disponibles avec tous ses moteurs en fonctionnement, mais un ensemble de
facteurs (cf. § 1.13.2) a contribué à la majoration constatée de la distance de
décollage.
Le SUP AIP n’a pas été publié avec les délais nécessaires à l’intégration, dans
la documentation et les systèmes de bord, des informations essentielles qu’il
contenait.
2.1 Programmation des travaux et de la diffusion de
l’information associée
Alors que les travaux entraînaient des conséquences importantes sur
l’exploitation, le choix initial de la date de début de ces travaux (22 mai) ne
coïncidait pas avec le début d’un cycle AIRAC (11 mai).
Dans ce cas, prévu exceptionnellement, il doit être tenu compte d’un délai
supplémentaire qui n’a pas été respecté (22 mai - 11 jours - 28 jours - 14 jours
= le 31 mars).
Le SNA avait fixé la semaine 14 (du 3 au 9 avril) comme échéance pour l’envoi
du projet de SUP AIP au SIA. Ce projet n’a finalement été envoyé au SIA que
le 13 avril.
La France ne dispose pas d’un guide qui permette de planifier, programmer
et coordonner les activités de travaux sur un aérodrome et de diffuser
l’information, à l’instar de ce qui existe aux Etats-Unis (AC 150 ; voir § 1.15.1).
2.2 Préparation et diffusion de l’information
Le gestionnaire de l’aérodrome fournit les informations brutes relatives
aux surfaces qui seront neutralisées par les travaux. La DAC, à partir de ces
informations qu’elle doit, de plus, faire valider par le Conseil Régional, maître
d’ouvrage, élabore des projets de distances opérationnelles. Elle s’appuie
également sur le conseil régional pour la réalisation des plans et schémas
qui seront diffusés dans le SUP/AIP. Le projet de SUP/AIP finalisé est transmis
au SIA pour contrôle, traduction et diffusion. Dans le cas présent, les travaux
affectaient également la circulation aérienne. Le projet de SUP/AIP a donc fait
l’objet d’une coordination avec le SNA qui a envoyé le projet finalisé au SIA.
On constate ainsi que, si la DAC dispose des compétences techniques
pour le calcul des distances opérationnelles, elle n’a pas d’accès direct aux
informations sur le terrain depuis la disparition de la fonction de directeur
d’aérodrome. Elle doit s’appuyer pour cela sur deux organismes extérieurs à
la DGAC (propriétaire et gestionnaire d’aérodrome) qui n’ont pas forcément
encore acquis toutes les compétences aéronautiques nécessaires. Le Conseil
Régional, seul à fournir des informations à caractère officiel, n’a pas lui non plus
accès direct aux informations sur le terrain. Cette dispersion des intervenants
35
cn-rmx - 22 mai 2006
est préjudiciable à la qualité et aux délais d’élaboration des publications
aéronautiques. La DAC et le SNA sont les seuls interlocuteurs du SIA et ne
peuvent jouer qu’un rôle d’intermédiaire pour toute question relative à la
réalité sur le terrain.
De plus, la DAC, qui a assuré la réalisation du SUP AIP en ce qui concerne
les distances déclarées, a fixé aux organismes extérieurs comme échéance
de réception des informations le 10 avril, au-delà de l’échéance d’envoi du
projet de SUP AIP au SIA. Elle n’a pas pris les marges que nécessitait cette
organisation complexe.
2.3 Anticipation de la date de début des travaux
Alors que le processus programmé pour la diffusion de l’information
aéronautique ne permettait pas de respecter les délais nominaux, la
décision d’avancer les travaux de 24 heures réduisait encore les chances que
l’information atteigne ses destinataires.
Lors du processus de programmation et de préparation de l’information
aéronautique, les anomalies mises en évidence par l’enquête n’ont pas été
relevées. Ni la DAC, qui n’effectue pas d’étude préliminaire d’impact sur la
sécurité des modifications programmées, ni le SNA dont l’EPIS ne couvre pas
formellement le domaine traité par la DAC n’ont remis en cause le début des
travaux ou identifié les risques posés par la réduction des délais de publication.
Dans les cas exceptionnels où les délais n’ont pas pu être respectés,
l’information aéronautique doit pouvoir être garantie par l’émission d’un
NOTAM indiquant au moins toutes les distances utilisables et par sa répétition
par l’ATC. L’ATIS devrait être explicite et le contrôle devrait pouvoir s’assurer
que le message a été correctement interprété.
2.4 Identification des travaux
Les textes français permettent, lors de l’utilisation d’une piste partiellement
fermée, l’utilisation d’un balisage moins visible que le balisage normal
réglementaire et la suppression de repères habituels tels que les marques de
point cible.
Les événements survenus à Metz Nancy Lorraine et à Tarbes en 2006 soulignent
les difficultés d’identification des restrictions de piste associées à des travaux.
Le balisage des travaux n’est pas normalisé et peut être perçu par l’équipage
comme un détail secondaire par rapport à la perception globale de la piste à
laquelle il est habitué.
36
CN-RMX - 22 mai 2006
3 - CONCLUSIONS
3.1 Faits établis
ˆˆ
Le 4 mai 2006, le SIA a émis un supplément aux AIP concernant diverses
phases de travaux devant débuter le 23 mai 2006 à Metz Nancy Lorraine.
ˆˆ
Ce SUP AIP introduisait des restrictions de longueur de piste, sur la base
des informations transmises par le gestionnaire d’aérodrome.
ˆˆ
Le 4 mai 2006, le SIA a émis un NOTAM de déclenchement de ce SUP/AIP.
ˆˆ
La date d’émission de ces éléments n’a pas permis l’insertion de ces
informations dans le cycle AIRAC débutant le 11 mai, en vigueur le jour de
l’incident.
ˆˆ
Le 17 mai 2006, le SIA a émis un NOTAM remplaçant le NOTAM de
déclenchement, indiquant l’avancement d’un jour du début des travaux
sur l’aérodrome et corrigeant le contenu du SUP AIP.
ˆˆ
Aucun des NOTAM ne mentionnait les restrictions de longueur de piste
associées à la phase de travaux en cours.
ˆˆ
La version anglaise du NOTAM, dont disposait l’équipage, était imprécise
quant à la nécessité de se référer au SUP/AIP.
ˆˆ
Les distances déclarées modifiées mentionnées dans le SUP AIP étaient
TORA = ASDA = LDA = 2 100 mètres ; TODA = 2 180 mètres.
ˆˆ
L’équipage détenait la dernière mise à jour de la documentation
d’aérodrome Jeppesen qui ne contenait pas de supplément temporaire
décrivant les travaux en cours sur la piste.
ˆˆ
L’équipage n’avait pas le SUP AIP et n’en avait pas pris connaissance.
L’enquête a montré qu’il en était de même pour au moins deux autres
équipages qui sont venus le même jour sur l’aérodrome.
ˆˆ
Lors de son arrivée, l’équipage n’a pas remarqué les travaux en extrémité
de piste qui réduisaient la longueur de piste disponible.
ˆˆ
L’équipage n’a pas collationné l’information « 2 100 mètres disponibles »
délivrée à la fin du message d’autorisation d’atterrissage incluant le vent
et l’état de la piste. Il a interprété cette donnée comme une information
de visibilité.
ˆˆ
L’équipage a pris en considération pour le calcul des paramètres décollage
les caractéristiques de la piste avant les travaux, soit TORA = ASDA = 2 500
mètres et une TODA = 2 775 mètres.
ˆˆ
La distance de décollage théorique de l’avion, tous moteurs en
fonctionnement, soit 2 101 mètres, était très proche de la longueur de
piste à prendre en compte (TODA de 2 180 mètres).
ˆˆ
La distance de décollage réelle a été d’environ 2 600 mètres.
37
cn-rmx - 22 mai 2006
3.2 Causes de l’incident
Cet incident est dû à une sous-estimation, par les acteurs de l’élaboration de
l’information aéronautique, des risques associés aux retards de publication du
SUP AIP qui contenait des informations non reprises par ailleurs et impliquant
des changements importants dans les pratiques d’exploitation. Il en a résulté
une information aéronautique déficiente quant aux délais de transmission, au
contenu et aux supports de ce contenu. Cette information n’a pas permis à
plusieurs équipages présents à Metz Nancy Lorraine en mai 2006 de prendre
conscience des limitations opérationnelles en vigueur.
L’organisation actuelle de la DGAC ne facilite pas une transmission rapide des
informations des informateurs aéronautiques vers le service désigné pour
l’information aéronautique.
En ce qui concerne la conduite du vol, les facteurs aggravants suivants, bien
que non quantifiés, ont contribué à la diminution des marges : taux de rotation
inférieur à 3° par seconde et mise en poussée partielle sur freins.
38
CN-RMX - 22 mai 2006
4 - RECOMMANDATIONs DE SECURITE
Rappel : conformément à l’article 10 de la Directive 94/56/CE sur les enquêtes accidents,
une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de
faute ou de responsabilité dans un accident ou un incident. L’article R.731‑2 du Code
de l’aviation civile stipule que les destinataires des recommandations de sécurité font
connaître au BEA, dans un délai de quatre-vingt-dix jours après leur réception, les suites
qu’ils entendent leur donner et, le cas échéant, le délai nécessaire à leur mise en œuvre.
Ni les NOTAM, ni l’ATIS, ni les messages de l’ATC n’ont permis de faire prendre
conscience à l’équipage des changements importants intervenus sur la
piste. Il semble opportun d’attirer au mieux l’attention des équipages sur les
modifications qui influencent les calculs des performances opérationnelles.
En conséquence, le BEA recommande que :
€€
la DGAC reprenne systématiquement et explicitement dans les
NOTAM et dans l’ATIS les modifications ayant des conséquences
sur les performances opérationnelles, notamment les longueurs
de piste utilisable.
Aucun des intervenants dans la chaîne de préparation de l’information n’a
pris conscience du risque induit par le retard de publication du SUP AIP. On
a vu qu’il existe, au niveau de la navigation aérienne, une étude préalable
d’impact sur la sécurité lors de modifications portées à des sous-ensembles
du système de la navigation aérienne. Dans le cas des travaux à Metz Nancy
Lorraine, cette étude avait été faite. Une telle étude n’est pas envisagée lors
de modifications apportées à des infrastructures aéroportuaires. Elle aurait pu
permettre d’identifier le risque mis en évidence par cet incident.
En conséquence le BEA recommande que :
€€
la DGAC étende à la DSNA, aux SNAs et aux exploitants
d’aérodromes l’obligation d’effectuer des études de sécurité aux
cas de modification des infrastructures aéroportuaires.
Il n’existe pas, pour la réalisation de travaux sur les aérodromes, de guide qui
permette aux différents intervenants de vérifier avant le début des travaux
que toutes les actions ont été réalisées et qu’elles sont conformes aux
pratiques souhaitables. Un tel guide aurait pu avoir une influence positive
sur la production et la diffusion de l’information et sur la nature et la forme du
balisage.
En conséquence le BEA recommande que :
€€
l’OACI et l’EASA définissent des normes de balisage et de
panneautage et des consignes d’utilisation qui permettent une
identification sans ambiguïté des travaux et des restrictions
associées ;
€€
l’OACI, l’EASA et la DGAC établissent un guide permettant
aux exploitants aéroportuaires de programmer et coordonner
l’ensemble des actions liées aux travaux afin que le niveau de
sécurité ne soit pas compromis à cette occasion.
39
cn-rmx - 22 mai 2006
Liste des annexes
annexe 1
SUP/AIP n° 056/06 : Phase 1 des travaux (versions anglaise et française)
annexe 2
NOTAM SITA exploitant 2 pages : 9/11 et 10/11
41
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annexe 1
SUP/AIP n° 056/06 : Phase 1 des travaux (version anglaise)
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50
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51
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52
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annexe 1
SUP/AIP n° 056/06 : Phase 1 des travaux (version française)
53
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54
CN-RMX - 22 mai 2006
55
cn-rmx - 22 mai 2006
56
CN-RMX - 22 mai 2006
57
cn-rmx - 22 mai 2006
58
CN-RMX - 22 mai 2006
59
cn-rmx - 22 mai 2006
60
CN-RMX - 22 mai 2006
61
cn-rmx - 22 mai 2006
62
CN-RMX - 22 mai 2006
annexe 2
NOTAM SITA exploitant 2 pages : 9/11 et 10/11
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CN-RMX - 22 mai 2006
Rapport
Bureau d’Enquêtes et d’Analyses
pour la sécurité de l’aviation civile
Zone Sud - Bâtiment 153
200 rue de Paris
Aéroport du Bourget
93352 Le Bourget Cedex - France
T : +33 1 49 92 72 00 - F : +33 1 49 92 72 03
www.bea.aero
Incident survenu le 22 mai 2006
à Metz Nancy Lorraine (57)
à l’avion Boeing 737-4B6
immatriculé CN-RMX
Parution : septembre 2010
N° ISBN : 978-2-11-099153-9
Bureau d’Enquêtes et d’Analyses
pour la sécurité de l’aviation civile
Ministère de l’écologie, de l’énergie, du développement durable et de la mer, en charge des technologies vertes et des négociations sur le climat
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