Infusystemes France - Vol.30 No.1

Infusystemes France - Vol.30 No.1
INFUSYSTEMES FRANCE. INFUS
INFUSYSTEMES FRANCE - INFUSYSTEMES FRANCE - INFUSYSTEMES FRANCE - INFUSYSTEMES FRANCE - INFUSYSTEMES FRANCE - I
cHu, ars et cPam: un trio
gagnant pour la prise en charge des
capteurs de glucose en aquitaine
m. megne Wabo , s. mosnier-thoumas , f.
Xuereb(1), I. Barcos(3), d. mendes(3), m.c .saux(1),
d. Breilh(1), B. catargi(2)
(1)
(1)
(1) Pharmacie à usage intérieur; (2) Service d’endocrinologie;
(3) Service de diabétologie; Hôpital Haut-Lévêque – CHU Bordeaux
L
’insulinothérapie de façon intensive a fait ses preuves dans le retardement de la
survenue des complications micro-vasculaires du diabète et l’amélioration de
l’équilibre glycémique (1). Cependant, cette amélioration impose une augmentation de l’autosurveillance glycémique (ASG). En effet, l’intensification de l’insulinothérapie augmente (de deux à trois fois) la fréquence et l’importance des hypoglycémies (1). Ces dernières peuvent être asymptomatiques et / ou non ressenties par
les patients et constituent donc un important facteur limitant dans leur prise en charge.
Une ASG régulière à l’aide de plusieurs glycémies capillaires par jour (minimum quatre) est donc indispensable pour objectiver la survenue d’hypoglycémies, adapter le
traitement par insuline et prévenir les hyperglycémies. Cette ASG présente cependant
plusieurs inconvénients : douleur à l’extrémité des doigts, limitation du nombre de
contrôles journaliers.... De plus, même intensifiée, l’ASG n’apporte qu’une information parcellaire sur l’équilibre glycémique du patient (2).
Des outils permettant la mesure en continu du glucose (MCG) en temps réel ont été
récemment développés: les capteurs de glucose interstitiel. Cette mesure en continu
permet d’avoir une mesure de la «glycémie» et surtout son sens d’évolution (tendance)
en continu contrairement aux glycémies capillaires qui, même réalisées plusieurs fois
par jour, ne donnent qu’un reflet de la glycémie à un instant précis et ne nous renseignent pas sur son sens d’évolution. Après une utilisation essentiellement en milieu
hospitalier, les capteurs de glucose sont maintenant souvent proposés aux patients pour
un usage en ambulatoire. Cette MCG a deux objectifs :
➢ Diagnostic: elle est utilisée à court terme par l’équipe médicale afin d’identifier le
profil glycémique du patient diabétique dans le but d’optimiser son traitement insulinique et de diagnostiquer les raisons d’un équilibre glycémique insuffisant.
FreeStyle Optium
Nouveau nom d'Optium Xceed
Vol.30 No.1 2013
INfusystemes fraNce
Organe de l’Association pour le
Développement des Techniques
d’Administration Médicamenteuse Continue
(N°9910, J.O. 4 Septembre 1983)
2492 Walnut Avenue, Suite 130
Tustin, Ca. 92780, USA
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redactIoN
corédacteurs
J-L. Selam (USA)
D. Selam (USA)
comité de rédaction
J. Bringer (Montpellier)
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B. Charbonnel (Nantes)
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H. Gin (Bordeaux)
B. Guerci (Nancy)
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V. Lasmann-Vague (Marseille)
H. Leblanc (Paris)
C. Mathieu (Leuven, Belgique)
L. Perlemuter (Paris)
J. Philippe (Suisse)
M. Pinget (Strasbourg)
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R. Radermecker (Liège, Belgique)
G. Réach (Paris)
E. Renard (Montpellier)
P. Schaepelinck-Belicar (Marseille)
A. Scheen (Liège, Belgique)
P. Vague (Marseille)
www.publiscripts.com
Directeur de la publication: J. Mirouze †
(Montpellier)
NOUVEAU
Mesure de la glycémie et de la cétonémie
I Lecteur de référence pour les patients
porteurs de pompe (1)
I
(1) : Conditions de remboursement du JO du 10 juin 2009.
www.freestylediabete.fr
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Critere des choix pour la pose d’un capteur en hospitalisation ou en ambulatoire
Utilisation en hospitalisation
Utilisation en ambulatoire
Outil d’education aupres des enfants et des adolescents
Comprendre les discordances entre l’autosurveillance
glycemique et l’equilibre metabolique (HbA1c)
Quantifier la variabilite glycemique exclusivement endogene
pour une aide au choix therapeutique
Quantifier la variabiliteglycemique endogene et exogene a
visee d’outil d’education therapeutique
Confirmation de l’efficacite et de la securite d’un traitement
pharmacologique
Motivation d’un patient a un suivi therapeutique regulier
Etudes pharmacologiques portant sur l’insulinotherapie, les
traitements oraux
Education possible a la pose des capteurs en ambulatoire, a la
calibration du systeme et a la gestion des alarmes
Education a l’utilisation du CGMS en ambulatoire (en hopital
de jour)
Patients incapables de gerer le systeme en ambulatoire (perte
d’autonomie, incomprehension des mesures a effectuer)
Tableau 1: Critères de choix pour la pose d’un capteur en hospitalisation ou en ambulatoire (6).
➢ Thérapeutique: elle est utilisée à
moyen et à long terme par le patient luimême dans le but d’équilibrer son diabète (réduction de son HbA1c pouvant
aller de 0,5% à 1% (3)), à condition de
porter en continu le capteur pendant
plusieurs semaines, voir plusieurs mois
afin d’obtenir une vue d’ensemble de sa
variation glycémique. Le patient doit
également bénéficier d’une éducation
thérapeutique adaptée pour optimiser
l’utilisation des capteurs de glucose et
espérer améliorer son équilibre glycémique. Enfin le patient doit être
encouragé à être «actif» et acteur de ses
glycémies et adapter en temps réel son
insuline.
Au-delà de la seule MCG, le capteur de
glucose, lorsqu’il est couplé à une
pompe à insuline, représente une évolution majeure dans la prise en charge
thérapeutique du patient diabétique. En
effet son utilisation permet d’ajuster les
doses d’insulines et de prévenir les
hypoglycémies et les hyperglycémies.
La MCG est donc devenue un élément
essentiel dans la prise en charge des
patients diabétiques, plus particulièrement les patients diabétiques de type 1
instables (5) malgré une prise en charge
optimale. Cette technologie innovante
n’est pas encore prise en charge spécifiquement par l’assurance maladie, malgré ses bénéfices sur l’équilibre gly-
cémique et la qualité de vie de ces
patients diabétiques. Son efficacité est
conditionnée par une éducation
thérapeutique adaptée et l’accompagnement du patient tout au long de son utilisation.
Afin de former et d’accompagner les
patients diabétiques de type 1 utilisateurs de cette nouvelle technologie, un
programme d’éducation thérapeutique
spécifique validée par l’Agence
Régionale de Santé (ARS) a été élaboré
et mis en place par une équipe pluridisciplinaire (médecins, pharmaciens,
cadre de santé, infirmiers, diététiciens).
Cet article vise à décrire rapidement le
système de mesure du glucose, son
Pompe à insuline intégrant
la mesure du glucose en continu
Emetteur petit,
plat et étanche
Vitesse et direction
de la glycémie
Courbes de tendance en
couleurs de 1 à 24 heures
Pompe entièrement
étanche
Nouveau capteur Dexcom G4™
validé sur 7 jours
Grand écran couleur
et menu intuitif
Glycémie
toutes les
5 minutes
Animas®Vibe, pompe à insuline externe, portable et programmable. Dispositif médical de Classe IIb marqué CE - CE0086. Lire attentivement les instructions figurant sur le Manuel d’Utilisation des dispositifs médicaux. Inscription sur la LPPR : prise en charge assurée pour le diabète de type 1 et de type
2 ne pouvant être équilibrés par une insulinothérapie par multi-injections sous-cutanées d’insuline. Fabricant : Animas Corp., PA, USA. Avril 2013.
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Figure 1: Déroulement d’une séance de suivi médical et éducatif d’un patient à partir du premier mois de suivi.
principe de fonctionnement et ses principales indications et enfin de présenter
la méthodologie mise en œuvre pour
construire ce programme d’ETP et les
résultats obtenus.
système de la mcG: description et
principe de fonctionnement
Le système de MCG comportent 3 parties: un capteur de glucose (glucose sensor), inséré en sous cutané par le patient
lui-même à l’aide d’un dispositif spécifique; un émetteur et un récepteur. Les
appareils de mesure du glucose en continu permettent pour la plupart de visualiser continuellement 24 heures sur 24
l’évolution du taux de glucose. Deux
catégories de systèmes coexistent sur le
marché.
- Le premier système, à visée diagnostique, consiste à poser pendant une
durée définie sur le patient un capteur
couplé à un système d’enregistrement
des données. L’enregistrement des données se fait sur toute la durée de pose, en
générale 6 à 7 jours. Le patient ne visualise aucune donnée jusqu’ à leur
téléchargement avec le logiciel d’exploitation des résultats. Système dit
«rétrospectif à usage pédagogique».
- Le second système peut avoir autant
une vocation diagnostique que thérapeutique. Le capteur, couplé à un transmetteur, envoie des informations à un récepteur externe (récepteur indépendant ou
récepteur intégré à la pompe à insuline)
qui permet au patient de visualiser en
continu les mesures du taux de glucose
dans le liquide interstitiel et d’adapter la
posologie d’insuline. Une durée minimale de 40% du temps d’utilisation conditionne l’efficacité de la MCG (5).
La première pose du capteur doit être
accompagnée et différents points
doivent être abordés avec le patient en
plus de la technique de pose: conditions
d’asepsie, choix du site de pose,
principe de fonctionnement de l’appareil, différence entre glycémie et taux
de glucose dans le liquide interstitiel,
interprétations des données, et la gestion
du système. En ce qui concerne le lieu
de pose, le capteur doit être facilement
accessible; mais il faut éviter les
endroits où le tissu adipeux n’est pas
assez ou trop développé. Il faut
généralement le poser au niveau de l’abdomen, du haut des bras, éventuellement
au niveau de la cuisse. Le patient doit
également être formé à la calibration du
système: réalisation des glycémies
capillaires en nombre requis par le système et à des horaires compatibles avec
les exigences de la calibration et adaptable à son mode de vie. Le patient doit
également être formé au réglage de l’appareil et à la gestion des alertes. Il existe
deux catégories d’alertes:
- Des alertes prédictives: elles préviennent le patient avant que le taux de glucose interstitiel n’atteigne le seuil d’hypoglycémie ou d’hyperglycémie définie
en amont avec le patient.
- Des alertes de «rappel» ou alertes
«répétitives»: elles préviennent le
patient quand le taux de glucose interstitiel a atteint le seuil d’hypoglycémie ou
d’hyperglycémie définie. Ces dernières
se répètent en fonction d’un intervalle
de temps à définir en fonction des
patients.
En plus de ces deux catégories d’alertes,
certains systèmes disposent d’une fonction de sécurité : «l’arrêt hypoglycémique automatique» : lorsque le système de MCG est couplé à une pompe à
insuline externe compatible, l’option
«mesure du glucose en continu»
disponible dans la pompe utilise les données transmises par le capteur de glucose pour suspendre automatiquement
l’injection du débit basal d’insuline en
cas d’hypoglycémie sévère non ressentie ou nocturne. Cet arrêt de la pompe
est précédé d’une alerte sonore vive. Le
débit basal est repris instantanément si
le patient intervient sur sa pompe pour
couper l’alarme. Sans intervention du
patient, l’alarme sonore dure deux
heures ainsi que l’arrêt du débit basal de
l’insuline.
Indications de la mcG
Ces indications ont fait l’objet récemment de recommandations récentes (5)
a. Adultes diabétiques de type 1 qui malgré un traitement et une prise en charge
intensifiée (multi-injections ou pompe à
insuline, éducation thérapeutique appropriée) et pratiquant une auto surveillance glycémique pluriquotidienne,
présentent:
- une HbA1c supérieure aux objectifs
Figure 2: Principaux problèmes rencontrés par les patients dans le cadre de l'utilisation quotidienne des capteurs de glucose.
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les ressources mobilisables et utilisables
par les patients (motivations, capacité
gestuelle, compétences à mettre en
œuvre par le patient pour une utilisation
optimale du dispositif...), mais également au niveau de l’institution (professionnels formés, locaux, outils informatiques, outils éducatifs, capacité de mise
à disposition des capteurs auprès des
patients par l’hôpital; car dispositif non
spécifiquement pris en charge par l’assurance maladie).
Figure 3: Attentes et besoins des patients en termes d'informations dans le cadre de
l'utilisation en continu des capteurs de glucose mettre les % comme sur l’autre figure.
fixés par la Haute Autorité de Santé
(HAS). Grade A
- et/ou des hypoglycémies modérées non
ressenties ou fréquentes, en particulier
nocturnes. Grade B
- et/ou des hypoglycémies sévères
fréquentes. Accord professionnel
b. Patientes en cours de grossesse ou
préparation à une grossesse, dont les
objectifs recommandés d’HbA1c ne
sont pas atteints ou sont atteints au prix
d’hypoglycémies modérées fréquentes.
Accord professionnel.
c. Enfants et adolescents diabétiques de
type 1 ayant malgré un traitement et une
prise en charge intensifiée :
- une HbA1c supérieure aux objectifs
fixés par la HAS. Grade A
- et/ou des hypoglycémies modérées non
ressenties ou fréquentes, en particulier
nocturnes. Grade B
- et/ou des hypoglycémies sévères
fréquentes. Accord professionnel
Contre-indication: il n’y a pas de contreindication. Cependant, le défaut d’utilisation ou une utilisation inappropriée
malgré une indication initiale adaptée et
un renforcement éducatif peuvent conduire à l’arrêt de l’utilisation du dispositif.
L’efficacité de la MCG est conditionnée
par la sélection du patient, sa formation
et son suivi. Le tableau 1 ci-dessous
résume les différents critères de choix
pour la pose d’un capteur de glucose
interstitiel.
L’utilisation et le succès des capteurs de
glucose nécessitent une forte implication des patients diabétiques dans la gestion de leur maladie et de leurs traitements. Les pré-requis essentiels en plus
du respect des indications pour la pose
en continu des capteurs de glucose chez
un patient diabétique sont:
➢ Bonne dextérité et capacités cognitives
➢ Réactivité du patient vis-à-vis des
ajustements thérapeutiques (resucrage,
adaptation des doses d’insuline…)
➢ Engagement du patient (contrat oral
passé avec le patient): l’efficacité de la
MCG étant corrélé au temps de port du
capteur, le patient doit s’engager,
lorsqu’il est prescrit en continu, à l’utiliser de façon permanente. Il doit être
informé et accepter les conditions et les
contraintes d’utilisation.
mise en place d’un programme
d’etP aux nouvelles technologies au
cHu de Bordeaux
La volonté d’élaborer et de mettre en
place un programme d’ETP des patients
utilisant les capteurs de glucose interstitiel fait suite à l’augmentation du nombre de patients diabétiques nécessitant
cette technologie et à la nécessité de la
formation et de l’éducation thérapeutique que cela requiert. Il s’agit majoritairement de patients diabétiques de type
1 instables, présentant un diabète
déséquilibré malgré une prise en charge
thérapeutique et éducative optimale.
Le projet s’est déroulé en sept étapes
allant de l’identification des ressources
disponibles et de l’analyse des besoins
des patients, à l’évaluation du programme. Les 7 étapes du projet sont les
suivantes:
etape 1/ Identification des ressources
disponibles
Le projet a débuté par une phase
d’analyse, primordiale pour identifier
etape 2/ analyse des besoins et des
attentes des patients
Afin d’identifier les besoins et les
attentes des patients dans le cadre de l’utilisation des capteurs de glucose, nous
avons effectué une enquête avec un
questionnaire auprès des patients porteurs de capteurs de glucose. Les deux
principaux thèmes abordés étaient les
attentes et les besoins des patients (en
termes d’informations et d’outils), mais
également les difficultés rencontrées
dans le cadre de l’utilisation en continu
de cette technologie.
etape 3/ formation spécifique des
acteurs
L’équipe s’est formée à l’ETP et à l’accompagnement des patients diabétiques
porteurs de pompes à insuline couplée
ou non à l’utilisation de capteurs de glucose interstitiel.
etape 4/ structuration des différentes
étapes du programme
Deux demi-journées ont été dédiées à
cette activité. En fonction des différents
acteurs intervenant et du temps imparti,
nous avons structuré les différentes
étapes du programme : diagnostic éducatif, négociation d’objectifs avec le
patient, mise en œuvre des ateliers éducatifs et évaluation des compétences
acquises par le patient et de sa satisfaction.
etape 5/conception des outils
éducatifs et d’évaluation
Après avoir structuré le programme,
nous avons réalisé des outils éducatifs,
sachant que les courbes des profils glycémiques enregistrées constituent déjà
un élément pédagogique majeur. En
effet l’analyse de ces courbes avec le
patient permet d’identifier les anomalies, mais aussi la réactivité du patient ;
et ainsi de travailler avec lui à leur réajustement.
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Annexe 1
Questionnaire de satisfaction (anonyme)
Vous venez de participer à une séance éducative à la pose ou à l’utilisation de votre capteur de glucose interstitiel. Nous vous
remercions de bien vouloir répondre à ce questionnaire. Il nous permettra d'améliorer et de faire évoluer la qualité de ces séances.
L’équipe éducative !
1. Vous avez trouvé les explications et les messages délivrés par l’équipe éducative:
□ Très satisfaisants □ Plutôt satisfaisants □ Peu satisfaisants □ Non satisfaisants
2. Vous avez trouvé l’accueil de l’équipe éducative et le déroulement de la séance :
□ Très satisfaisants □ Plutôt satisfaisants □ Peu satisfaisants □ Non satisfaisants
3. Vous avez trouvé les méthodes et les outils utilisés :
□ Très satisfaisants □ Plutôt satisfaisants □ Peu satisfaisants □ Non satisfaisants
4. Vous avez trouvé la durée des séances :
□ Très satisfaisants □ Plutôt satisfaisants □ Peu satisfaisants □ Non satisfaisants
5. Vous avez trouvé les locaux :
□ Très satisfaisants □ Plutôt satisfaisants □ Peu satisfaisants □ Non satisfaisants
6. Cette séance vous a-t-elle apporté de nouvelles connaissances ?
□ Oui tout à fait □ Oui plutôt □ Non pas vraiment □ Non
7. Les recommandations qui vous ont été données pendant cette séance quant à l’utilisation de votre capteur sont-elles applicables dans votre vie quotidienne :
□ Oui
□ Oui, peut-être □ Je ne suis pas sûr
□ Non, je ne pense pas
8. L’équipe a-t-elle répondu à vos attentes /questions :
□ Oui tout à fait □ Oui plutôt □ Non pas vraiment □ Non
Avez-vous des suggestions ou remarques ?
etape 6/ mise en œuvre des séances
éducatives
Mise en œuvre des séances éducatives
en fonction des résultats obtenus avec
les étapes précédentes.
etape 7/ evaluation de la satisfaction
et des progrès des patients
Pour finir nous avons évalué la satisfaction des patients vis-à-vis de l’organisation, de l’équipe, et des outils, ainsi que
l’évolution de leurs progrès. Ces évaluations se font à la fin des séances éducatives à l’aide d’un questionnaire de satisfaction (Annexe 1) et de la grille des
compétences à acquérir par le patient
pour une utilisation optimale de la
MCG. Le questionnaire de satisfaction
est rempli de façon anonyme par les
patients. Les points abordés portent sur
la mise en pratique dans leur vie quotidienne des recommandations faites par
l’équipe éducative, leur satisfaction visà-vis de l’accueil, des explications et des
messages délivrés par l’équipe éducative et les outils et les méthodes pédagogiques utilisés.
résultats
I. Besoins exprimés par les patients:
Pour l’identification des attentes et des
besoins des patients dans le cadre de l’utilisation en continu des capteurs de glucose, 11 patients (1H, 10F) ont participé
à notre étude. L’âge moyen de ces
patients était de 50.3 ans ; (19 – 66). Ces
patients utilisaient les capteurs de glucose depuis 1.1 an en moyenne et
avaient une ancienneté du diabète comprise entre 5 et 42 ans. Les principaux
problèmes rencontrés par ces patients
Le programme d’accompagnement
des diabétiques sous pompe
à insuline externe
3DUWRXWùHQù)UDQFH
ù ù
Cristal 0969 369 006
APPEL NON SURTAXE
étaient majoritairement en lien avec les
dysfonctionnements techniques du système, la gestion des alertes prédictives
et répétitives et la gestion des écarts
entre la valeur de la «glycémie» estimée
par le capteur de glucose et la glycémie
réelle.
Les attentes et les besoins d’informations exprimés par les patients pour permettre une utilisation optimale au quotidien du capteur de glucose, ils étaient
majoritairement en lien avec les conditions de calibrations du système, le
principe de la mesure du taux de glucose
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Annexe 2: EVALUATION COMPETENCES ACQUISES PAR LES PATIENTS
Liste des compétences à acquérir par le patient à l’issu des séances d’éducation à la pose et à
l’utilisation du capteur de glucose interstitiel couplé à la pompe d’insuline.
Compétences à acquérir par le patient
Non
acquis
En cours
d’acquisition
Acquis
Date
1. Savoir rassembler le matériel nécessaire à la pose du capteur
2. Savoir poser le capteur tout seul sans les recommandations du soignant
et connecter le transmetteur
3. Savoir connecter du transmetteur au capteur et à la pompe d’insuline
4. Savoir faire les calibrations (entrer une glycémie capillaire d’étalonnage)
dans les conditions adéquates
5. Savoir programmer ou modifier et arrêter les différentes alertes
6. Savoir arrêter l’enregistrement
7. Savoir gérer les principaux messages d’alertes et les alarmes
8. Savoir faire les adaptations thérapeutiques (resucrage, bolus de correction, adaptation débit d’insuline,...)
9. Savoir adapter les débits et bolus d’insuline en fonction des situations
10. Savoir interpréter les informations fournies par le capteur de glucose
interstitiel, la gestion des alertes et
l’adaptation des doses d’insulines au
quotidien.
Les éléments ainsi obtenus et la revue
bibliographique nous ont permis d’orienter le choix et la conception des outils
pédagogiques, la structuration des ateliers, mais également d’établir une liste
de compétences à acquérir par le patient
(Annexe 2).
II. mise en œuvre du programme
d’éducation thérapeutique
Le programme d’ETP à cette nouvelle
technologie est composé de quatre
étapes et répond aux pré-requis des
recommandations de la HAS en ce qui
concerne l’élaboration d’un programme
d’ETP (7).
1. diagnostic éducatif
Pour faire un diagnostic éducatif complet avant le début des séances éducatives, nous avons mis en place une fiche
de prescription et de recueil d’éléments
de diagnostic éducatif. Cette dernière est
complétée par le médecin à la suite d’un
entretien en consultation ou à la sortie
d’hospitalisation du patient. Les premiers éléments de diagnostic éducatif
ainsi recueillis sont: une présentation du
patient (âge, sexe, antécédents médicaux, traitements, capacité de compréhension, motivations), son mode de
vie (situation familiale, entourage, barrage linguistique) et son savoir-faire
(capacité gestuelle et autonomie dans la
gestion de la maladie et des traitements).
Lorsque l’équipe éducative reçoit la
fiche de prescription avec ces premiers
éléments de diagnostic éducatif, elle
contacte le patient pour convenir d’un
premier rendez-vous. Lors de ce premier
rendez-vous, un deuxième diagnostic
éducatif est réalisé avec le patient afin
de compléter le premier diagnostic éducatif fait par le médecin prescripteur.
Les éléments recueillis sont: son adhésion au projet de soin, son projet de vie
(personnel et familial), les facteurs limitant ou favorisant son apprentissage, les
facteurs de vulnérabilité et ses contraintes professionnelles, les représentations qu’il a de sa maladie, de son traitement, mais aussi des capteurs de glucose, les connaissances qu’il a déjà, ses
attentes et ses besoins (objectifs et subjectifs).
2. «Négociation» des objectifs
A l’issue de ce diagnostic éducatif, les
principaux éléments suivants sont
présentés: le système de mesure en continu du glucose (capteur, émetteur,
récepteur), les modalités d’utilisation
(mise en place des piles, identification
des icônes sur l’écran: valeurs de glucose affichées, flèches de tendances,
graphiques, messages d’alarmes) et les
modalités de suivi (différents rendezvous de suivi et modalités de renouvellement de matériel). Un programme
personnalisé est alors formulé en pré-
cisant les objectifs concernant les compétences à acquérir et les priorités d’apprentissages, sur la base d’un référentiel
spécifique de compétences (Annexe 2).
Ce dernier a été établi suite à l’analyse
des besoins et des attentes des patients
et de la revue bibliographique.
3. mise en œuvre des séances
éducatives
La mise en place effective du programme s’est faite en janvier 2012. Il est
structuré en séance individuelle en
ambulatoire. Le patient est vu trois fois
le premier mois, puis une fois tous les
trois mois. La prise en charge éducative
est organisée de la façon suivante: J0:
Diagnostic éducatif + éducation technique à la pose du capteur. J8 et M1:
Analyse du vécu et des représentations
du patient; évaluation de la pose du capteur; ETP à l’interprétation et à l’utilisation des données fournies par le capteur
pour ajuster le traitement, anticiper et
gérer les hypoglycémies et les hyperglycémies; formation du patient à la gestion
des différentes alertes du système et
évaluation des progrès des patients et de
leur satisfaction vis-à-vis du programme
et des outils pédagogiques utilisés. Un
suivi trimestriel en hospitalisation de
jour est proposé par la suite (ce qui permet d’effectuer un suivi médical et éducatif de ces patients présentant un diabète de type 1 instable). Le premier mois
un suivi téléphonique est également
effectué. Des consultations diététiques
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annexe 2:
CAPTEURS DE GLUCOSE INTERSTITIEL
 DEMANDE DE POSE
 DEMANDE DE SUIVI
INFORMATIONS SUR LE PATIENT
Nom :
Date de naissance :
Téléphone :
Profession :
Situation familiale :
Sexe :
Adresse :
Prénom :
M
F
ANTECEDENTS MEDICAUX ET CHIRURGICAUX
1.
2.
-
Patient connu du service  Consultation
 Hospitalisation : (préciser)
Diabète :  Oui Préciser :……………………………………………………….
 Non Préciser :……………………………………………………….
Ancienneté du diabète : ………….
Complications éventuelles liées au diabète : ……………………………………………
Dernière valeur de l’HbA1c : …………. (Date :…………………….)
Le patient a-t-il une pompe à insuline ?  Oui
 Non
Si oui, préciser le modèle : …………………....
3.
Autres antécédents médicaux et chirurgicaux :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Critères de non inclusion :
Barrage linguistique
Absence de diabète
Absence d’autosurveillance
Traitement non conduit / Mauvaise observance
POSE DE CAPTEUR
Demande :
 Du patient
 Du Médecin
Indication(s) :
 Optimisation de l’équilibre glycémique
 Détection et gestion des hypoglycémies sévères et répétées
 Détection et gestion des hyperglycémies
 Diabète et grossesse
 A visée diagnostique (préciser)
Motivations
Capacité de compréhension
Capacité gestuelle (pour les poses en continu)
Autonomie dans la gestion de sa maladie:  Oui  Non Préciser (IDE, famille, ………….)
Réglages des paramètres à préciser :
Seuil des alarmes :
➢
Hypoglycémie :………………
➢
Hyperglycémie :……………...
Alarmes souhaitées :
 Alerte prédictive haute  Oui  Non
 Alerte prédictive basse  Oui  Non
 Alerte Répéter haute
 Oui  Non
 Alerte Répéter basse  Oui  Non
Date de pose souhaitée:
Pose :  Au long cours
Date
Délai : 10 min
20min
Délai : 10 min
20min
Délai :
30 min 1h
Délai :
30 min 1h
30 min
30 min
Type de capteurs :
 Temporaire (Préciser la durée):
Nom et signature du médecin
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sont prévues en fonction des besoins de
chaque patient.
Sur les neuf premiers mois (janvier à
septembre 2012), 23 patients (3H, 20F);
âge moyen 49.5 ans, âge médian: 54 ans
[12 – 68 ans] ont été inclus, dont 91.3%
en utilisation continue couplée à une
pompe à insuline externe. Les deux
indications pour lesquelles les capteurs
sont prescrits chez ces patients sont:
détection et gestion des hypoglycémies
sévères et répétées, surtout nocturnes; et
optimisation de l’équilibre glycémique.
4. résultats de l’enquête de satisfaction auprès des patients
Dix patients ont répondu au questionnaire de satisfaction. 90% (9) trouvent
très satisfaisants l’accueil, les explications et les messages délivrés par
l’équipe éducative. Les méthodes et les
outils pédagogiques utilisés sont jugés
très satisfaisants (50%), et plutôt satisfaisants (50%). 100% des patients trouvent les recommandations faites par
l’équipe éducative adaptables dans leur
vie quotidienne. La durée des séances,
environ une heure par patient, est jugée
très satisfaisante par 80% des patients.
Quant aux locaux, 60% des patients les
trouvent plutôt satisfaisants. Enfin, en ce
qui concerne les réponses et solutions
apportées pour répondre à leurs attentes
et à leurs besoins, l’ensemble des
patients (100%) déclare être satisfait.
discussion
Le recul pour pouvoir évaluer le gain en
HbA1c chez notre cohorte de patients
est encore insuffisant. Cependant au
bout de neuf mois d’utilisation en continu nous observons des améliorations
du profil glycémique chez les patients
suivis: diminution des temps passés en
hyperglycémie et en hypoglycémie,
évaluée par la surface sous la courbe
(AUC) des courbes téléchargées à
chaque séance de suivi. L’utilisation du
capteur permet une amélioration de
l’équilibre glycémique, mais présente
cependant certains inconvénients (port
du capteur, déplacement trimestriel à
l’hôpital pour le réapprovisionnement
en matériel et le suivi éducatif, gestion
des alarmes…). Ce dispositif innovant
apporte de réels bénéfices pour la prise
en charge du patient diabétique de type
1 instable (amélioration de l’HbA1c et
de la qualité de vie) (8). Une étude est en
cours afin d’évaluer l’amélioration
qu’apportent à la fois le dispositif, mais
également l’accompagnement dispensé
sur la qualité de vie de notre cohorte de
patient et l’équilibre glycémique et ainsi
confirmer les données disponibles dans
la littérature. Cependant certaines études
présentes dans la littérature n’ont montré aucune dégradation de la qualité de
vie avec la mesure en continu du glucose chez les patients diabétiques de
type 1 adultes (9). Malgré ces bénéfices,
ce dispositif reste très onéreux et n’est
pas encore financé par l’assurance maladie; la mise à disposition des capteurs
par l’hôpital auprès des patients génère
des dépenses importantes. Il existe
plusieurs catégories de capteurs de glucose sur le marché, fabriqués par différents laboratoires pharmaceutiques.
Nous utilisons principalement au CHU
de Bordeaux ceux des laboratoires
Medtronic (Enlite et Sof sensor), Abbott
(Navigator) et Novalab (Dexcom). Le
prix moyen d’un capteur est d’environ
60.9€ HT pour une durée moyenne d’utilisation de 6.75 jours environ, ce qui
représente un coût moyen mensuel par
patient en termes de consommation de
capteur de 270.7€ HT environ. Sur les
neuf premiers mois, la prise en charge
des 23 patients a généré une dépense
moyenne de 56028 € HT environ pour
l’hôpital pour l’achat de ces dispositifs.
Cette dépense génère un déficit dans le
budget de l’hôpital car ces dispositifs ne
sont pas remboursés par l’assurance
maladie. De plus l’hôpital ne dispose
pas d’un financement particulier pour
ces dispositifs. Le programme d’éducation thérapeutique que nous avons mis
en place pour la prise en charge éducative et le suivi médical de ces patients
diabétiques de type 1 instable se fait de
façon individuelle en hospitalisation de
jour. Cette prise en charge en hospitalisation de jour permet de combler temporairement le déficit généré par l’achat
des capteurs de glucose, dans l’attente
de leur remboursement par l’assurance
maladie.
conclusion
L’utilisation de la mesure en continu du
glucose en ambulatoire chez des patients
diabétiques a de nombreux avantages.
Elle permet de détecter les nombreuses
causes de variabilité «exogènes» (effort
physique, alimentation variable, stress,
influence du travail, décalage horaire,
…) de l’équilibre glycémique. Les renseignements fournis et les données
téléchargées doivent aider le patient à
adapter son traitement et à améliorer son
équilibre glycémique à moyen et à long
terme ; ce qui nécessite une formation
renforcée, une éducation thérapeutique
et un accompagnement du patient. La
mise en place d’un programme d’ETP
permet une prise en charge médicale et
éducative spécifique et adaptée des
patients diabétiques de type 1 nécessitant cette technologie. De plus la prise
en charge pluridisciplinaire en hospitalisation de jour permet de compenser temporairement les dépenses générées pour
l’achat des capteurs de glucose par
l’hôpital, ceci en attendant leur remboursement par l’assurance maladie.
Cette organisation permet à l’hôpital de
poursuivre l’achat de ces dispositifs et
de répondre aux besoins de ces patients
DT1 instables adressés souvent au
CHU.
références
1. the diabetes control and complications
trial research group. The effect of intensive
treatment of diabetes on the development and
progression of long-term complications in
insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl. J
Med 329: 977 – 986. 1993
2. B. Guerci, P. Böhme, c. Halter, c.
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3. IB Hirsch et al. Sensor-Augmented insulin
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treat to target study. Diabetes technology and
therapeutics. 10 : 377 – 383. 2008.
4. s. Genay, J. fulcrand, B. décaudin.
Pompes à insulines et capteurs de glucose interstitiel. Le moniteur hospitalier N° 243. Février
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5. Recommandations de Consensus d’expert Société Francophone du Diabète – EVADIAC Société Française d’Endocrinologie
6. B. Guerci, H. Hanaire. La mesure continue
du glucose : du nouveau dans la surveillance et
le traitement du diabète. Médecine clinique
endocrinologique et diabète. N° 50, JanvierFévrier 2011.
7. Has –INPes. Guide Méthodologique –
Structuration d’un programme d’éducation
thérapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques. Juin 2007. Version finale 2.
8. V. thielen, r.P. radermecker et al.
Education thérapeutique et mesure continue de
la glycémie chez le patient diabétique insulinotraité. Rev. Med. Suisse 2010; 6: 1596 – 600.
9. J. Halford, c. Harris. Determining clinical
and physiological benefits and barriers with
continuous glucose monitoring therapy.
Diabetes Technol. Ther. 12: 201 – 205. 2010.
10. cerItd. Etude capteur – Evadiac : «Les
mesures continues de glucose permettent-elles
d’améliorer l’équilibre glycémique à long terme
chez des patients diabétiques de type 1
déséquilibré
?»
http://www.ceritd.fr/activites/recherche-clinique/technologie-davenir/capteur-elvadiac/
Vol.30 No.1 2013
Page 9
Le diabète de type 1 chez l’enfant
E. Bonnemaison
CHRU Tours, Unité de spécialités médicales pédiatrique
1/ le diabète de l’enfant, une
épidémiologie en mouvement
Dans plus de 90% des cas le diabète de
l’enfant est un diabète de type 1, insulinodépendant, résultant de la destruction
des cellules pancréatiques sécrétrices
d’insuline.
Les autres types de diabète sont plus rares
(Diabète de type 2, le diabète de type
MODY, le diabète mitochondrial, le diabète néonatal…)
Depuis plus de vingt ans, l’incidence du
diabète de type 1 ne cesse d’augmenter
dans l’ensemble des pays européens.
En France, l’incidence est estimée à
15/100 000 enfants de moins de 15 ans
contre 7,41/100 000 en 1988 soit un
accroissement de 3,7 %/an.
Cette augmentation de l’incidence est
plus importante dans la tranche d’âge des
moins de 5 ans (+6,8%/ an) d’où un âge
moyen au diagnostique de plus en plus
précoce, actuellement à 10,6 ans.
Ainsi le nombre d’enfants diabétiques
aura doublée en trente ans et l’augmentation la plus forte sera chez les moins de 5
ans. (1)
2/ un diagnostic facile mais encore
trop tardif:
Chez l’enfant le diabète se révèle le plus
souvent par des symptômes caractéristiques comme la polyurie, la polydipsie,
l’énurésie et l’amaigrissement. La
présence de ces signes associés à une glycosurie et une cétonurie à la bandelette
urinaire, permet un diagnostic rapide et
facile.
Cependant, plus de 40% des enfants sont
en acidocétose au moment de la découverte de la maladie alors que les signes
cliniques
comme
le
syndrome
polyuropolydypsie est présent chez plus
de 95% des enfants et évolue depuis plus
de 15 jours .
La présence d’une glycosurie associée à
une cétonurie est présente dans 85% des
cas au diagnostic.
Le risque majeur et vital d’oedème
cérébrale au cours des acidocétoses est
encore responsable de 5 à 10 décès par an
chez l’enfant. Mortalité, certes faible,
mais évitable si le diagnostic est fait tôt.
Une campagne de sensibilisation est
actuellement menée par l’AJD (L’Aide
aux Jeunes Diabétiques) en France pour
tenter de limiter les découvertes au stade
d’acidocétose.
3/La prise en charge de l’enfant
diabétique
L’objectif de la prise en charge des
enfants diabétiques est double, obtenir le
meilleur équilibre glycémique possible
(HbA1C recommandée < 7,5% chez l’enfant quelque soit l’âge) (2), de façon à
limiter l’apparition des complications
ultérieurs mais également de préserver
leur qualité de vie pour un développement harmonieux.
En dépit de l’arrivée des analogues d’insuline rapide et lente, les enfants, leurs
familles et leurs diabétologues ne cessent
de lutter afin d’obtenir un contrôle
métabolique satisfaisant. Cependant, seul
1 enfant sur trois a une hémoglobine
glyquée dans les objectifs. La moyenne
de l’HbA1c est de 8,1% à l’âge pédiatrique et augmente pour la tranche d’âge
des adolescents.
L’étude Diabetes control and complications trial (DCCT), dans les années 90, a
montré que l’intensification du traitement
y compris chez l’enfant, par injections
multiples ou pompe à insuline externe,
diminuait les complications microvasculaires à long terme (3).
Aussi certains pays européens tendent à
limiter l’utilisation du schéma à deux
injections, schéma de référence chez l’enfant pendant de nombreuses années, au
profit de la pompe à insuline et au
développement des schémas à injections
multiples.
En Suisse, seuls 4% des enfants ont un
schéma conventionnel, et 13% seulement
en Allemagne.
En France, depuis l’obtention de son remboursement en 2001, l’utilisation des
pompes à insuline externe s’est beaucoup
développée surtout à l’âge pédiatrique (2
000 patients sous pompe en 2001 contre
20 000 patients tout âge confondu en
2010, 8% des patients adultes sont sous
pompes contre plus de 15% des enfants
diabétiques). (4)
Le choix thérapeutique entre pompe à
insuline et multi-injections, va dépendre
de l’âge de l’enfant, de son style de vie et
bien sûre du choix personnel de l’enfant
et/ou de ses parents. Le but est de s’approcher le plus possible de la sécrétion
physiologique du pancréas par un schéma
intensif.
La pompe à insuline est actuellement un
choix thérapeutique possible à tout âge,
qui permet d’améliorer l’équilibre glycémique tout en améliorant la qualité de
vie des enfants, adolescents et leur
famille en ayant la même flexibilité dans
la vie de tous le jours sans les nombreuses
injections.
Les recommandations de mise sous
pompe à l’âge pédiatrique sont maintenant bien définis par l’ISPAD
(International Society for Pediatric and
Adolescent Diabetes)
Ces recommandations sont liées à l’impact de la pompe à insuline sur certains
facteurs
métaboliques
(équilibre
métabolique, variation glycémiques,
hypoglycémies…) mais également sur la
qualité de vie des enfants.
Les indications du traitement par
pompe à insuline chez l’enfant
Recommandations
de
L’ISPAD
(International Society for Pediatric and
Adolescent Diabetes) 2009
- Contrôle métabolique non optimal
(HbA1c>7,5%) malgré un traitement
intensif
- Hypoglycémies (fréquentes, nocturnes
et ou sévères)
- Fluctuations glycémiques importantes
- Phénomène de l’aube important
- Cétonémies fréquentes
- Complications microvasculatures ou
facteurs de risque de complications
macrovasculaires
- Phobie des aiguilles
- Traitement qui altère de manière non
Vol.30 No.1 2013
Page 10
acceptable le style de vie
- Adolescent avec troubles du comportement alimentaire
- Sport en compétition
- Diabète néonatal
- Adolescente enceinte si possible avant
la conception
L’hospitalisation
initiale
découverte du diabète
à
la
La mise en place d’un traitement par
pompe a insuline chez l’enfant est simple
et sans risque si toute fois un minimum de
précautions sont respectées notamment
l’éducation technique rigoureuse, de l’enfant et ou de sa famille, sur la gestion des
hyperglycémies et la pose des cathéters.
Quelque soit le schéma thérapeutique mis
en place, l’hospitalisation initiale lors de
la découverte de la maladie est primordiale et indispensable.
Sa durée moyenne est de 8 à 10 jours en
fonction de l’âge, de l’état clinique de
l’enfant à la découverte et de la compréhension de l’enfant et de sa famille à
la gestion du diabète.
Un minimum de connaissances de base
sont indispensables au cours de cette hospitalisation et l’éducation thérapeutique
initiale va porter sur:
- Comment le diagnostic a été fait; causes des symptômes
- L’explication simple des causes probables du diabète
- Pourquoi l’insuline est tout de suite
indispensable et comment elle agit
- Ce qu’est le glucose; la glycémie normale et les objectifs glycémiques
- Les aspects pratiques: injections d’insuline, examens de sang et/ou d’urine et
motifs de la surveillance
- Les recommandations diététiques de
base en fonction de l’âge et les équivalences glucidiques
- L’explication simple de l’hypoglycémie; glucose/saccharose toujours
disponibles
- le calcul des doses d’insuline pour couvrir les repas et/ou corriger une hyperglycémie.
- L’adaptation de l’insuline en cas de
maladie; ne jamais arrêter l’insuline
- Le diabète à la maison ou à l’école, y
compris les effets de l’exercice physique
- L’information et l’adhésion à une association ou à d’autres groupes de soutien
- L’évaluation et l’adaptation psychologique au diagnostic de
l’enfant et de sa famille.
Au décours de cette hospitalisation, l’enfant et les parents doivent avoir un protocole écrit reprenant toutes
les recommandations et la
liste des coordonnées téléphoniques en cas d’urgence.
Un contact téléphonique sera
fait à J7 de la sortie puis une
consultation à 1 mois
Le diabète chez les moins
de 6 ans:
La prise en charge des toutpetits est très spécifique et
l’insulinothérapie chez l’enfant ne peut pas se calquer
sur
les
connaissances
adultes: mode de révélation
plus sévère, la non verbalisation des hypoglycémies et
le danger particulier des
hypoglycémies répétées et
ou profondes a un âge de
développement
cérébral
important, l’appétit souvent
très irrégulier, l’immaturité
de l’enfant pour participer à
son traitement, l’accueil difficile en milieu scolaire , le
stress parental majeur, et pour finir les
interférences fréquentes à cet âge de
l’équilibre glycémique avec les maladies
fébriles banales de l’enfant.
Le traitement de référence en France a
longtemps été chez l’enfant de moins de
12 ans, le schéma à deux injections. Ce
traitement était majoritairement utilisé
jusqu’à l’âge ou l’enfant pouvait faire
seul ses injections au stylo il permettait
ainsi de limiter les injections et de
faciliter la prise en charge des enfants en
dehors du cercle familial (pas d’injection
ni de surveillance particulière le midi).
Cependant, la grande variabilité glycémique associée à des besoins en insuline souvent très faible chez les enfants de
moins de 6 ans, font que seule la pompe à
insuline permet d’obtenir à cet âge un bon
équilibre métabolique sans augmenter le
risque d’hypoglycémie, tout en améliorant la qualité de vie des jeunes enfants et
de leurs parents. (5,6).
Ainsi, de plus en plus d’équipes préconisent actuellement un traitement
intensifié par pompe à insuline chez l’enfant de moins de 6 ans tendant à abandonner le schéma conventionnel à deux injections (4,7,8,9).
Le diabète à l’adolescence:
La prise en charge des adolescents pose le
problème de la compliance au traitement,
le déni de la maladie chronique, l’insulino-resistance induite par la puberté, le
besoin de vivre et se construire en toute
liberté, le besoin de tenter de nouvelles
expériences pouvant les mettre en danger
du fait de leur maladie.
Le diabète est un véritable frein a leur
développement et la prise en charge de
leur maladie est souvent difficile à cet âge
expliquant un équilibre métabolique souvent moins bon. L’HbA1C moyenne chez
l’adolescent est de 8,3 % en France.
L’étude ENTRED-Ado réalisée entre
2007 et 2010 en France a permis d’évaluer le diabète chez les 11 -18 ans et la
répercussion de la maladie sur leur
développement. Cette étude a montré que
dans plus de 95% des cas, les adolescents
avaient un schéma intensif (75% sous
multi-injections, 22% sous pompe à insuline).
En ce qui concerne la scolarité, le taux de
redoublement est plus élevé chez les
patients diabétiques et leur moyenne
générale est plus faible. En ce qui concerne la vie quotidienne, ils fréquentent
moins la cantine et consomment moins de
tabac, canabis et/ou alcool que les non
Vol.30 No.1 2013
diabétiques. Il n’est pas noté de différence sur les activités sportives pratiquées ou les loisirs.
Fait important, 20% des adolescents diabétiques auraient un syndrome dépressif
contre 5% chez les adolescents non diabétiques.
Le suivi à cet âge nécessite donc souvent
d’être rapproché afin de garder ou de
redonner une source de motivation dans
la prise en charge de leur maladie et d’accompagner l’autonomisation de l’enfant.
L’obtention
d’un
bon
équilibre
métabolique à cet âge ne peut se faire
qu’avec un schéma intensif par multiinjections ou pompe à insuline.
L’adhésion au traitement est une condition sine qua non de motivation. Le choix
du patient est donc à respecter autant que
possible. L’utilisation des multi-injections peut permettre de ne pas rendre le
diabète visible à cet âge ou l’image de soi
vis à vis des autres est très importante.
L’utilisation de la pompe à insuline est un
outil moderne, de leur génération et qui
peut parfois faciliter l’autonomie vis à
vis des parents souvent moins à l’aise par
le fonctionnement de la pompe. De plus,
les adolescents présentent tous à un degré
plus ou moins variable des troubles alimentaires à type de grignotages, la
pompe à insuline permet donc à cet âge
un meilleur équilibre métabolique tout en
améliorant la qualité de vie en diminuant
significativement le nombre d’injections
nécessaires.
Les modalités de suivi en consultation
Quelque soit l’âge, le suivi nécessite une
prise en charge en consultation tous les 3
mois minimum. Ce suivi doit être assuré
dans un centre spécialisé pédiatrique
multidisciplinaire avec un diabétologue
ou endocrinologue pédiatre, une diététicienne, une psychologue et une infirmière
d’éducation formés au diabète de l’enfant. Ce suivi peut être chronophage aux
deux âges extrêmes de la pédiatrie avec
des consultations parfois longues et rapprochées en fonction de l’équilibre
métaboliques et du vécu du patient et de
sa famille.
Ces consultations consistent à évaluer:
- la croissance et le développement
pubertaire
- les connaissances et les changements
psychologiques
- les zones et les techniques d’injections
- le niveau d’HbA1C
- l’autonomie de prise en charge et d’autosurveillance glycémique
- la tolérance du traitement
- l’observance
- l’apparition et la survenue de nouveaux
facteurs de risque (HTA, surpoids,
tabac…)
- l’apparition de complications de la maladie
- L’apparition de maladies associées
(goitre/ dysthyroidie, maladie coeliaque)
4/ mortalité et complications liés au
diabète à l’âge pédiatrique
Les complications chroniques du diabète
(rétinopathie, néphropathie, neuropathie
périphérique, complications cardio-vasculaires…) ne surviennent qu’après
plusieurs années d’évolution (rarement
moins de 10 ans) et exceptionnellement
avant l’âge de la puberté.
Les complications macro-vasculaires ne
sont quasiment jamais observées chez
l’enfant et les complications micro-vasculaires restent rares à l’âge pédiatrique
(moins de 5% des cas) mais augmentent
fortement
à
l’adolescence.
La
rétinopathie est estimée entre 1 à 3%
avant l’âge de 12 ans et passe entre 10 et
15% à 15 ans.
Ces complications sont liées non seulement à l’équilibre métabolique et à l’ancienneté de la maladie mais également
aux variations glycémiques.(10)
Le taux d’HbA1C maximum recommandée en pédiatrie par l’ISPAD et
L’HAS en France dans la prise en charge
des enfants diabétiques est de 7,5%
quelque soit l’âge.
Les recommandations de suivi et de
dépistage des complications et/ou
maladies associées au diabète
Le dépistage des complications liées au
diabète est recommandé, 1 fois par an,
quelque soit le niveau d’HbA1c :
• à partir de 9 ans et de plus de 5 ans de
diabète
• à partir de 11 ans avec 2 ans de diabète.
- Bilan lipidique avec CT, HDL-C, TG et
calcul du LDL-C
- Dosage de la microalbuminurie
- Dosage de la creatininémie
- Calcul de la clairance de la créatinin
- TSH
- Dosage des anticorps transglutaminases
- FO à la recherche d’une retinopathie
diabetique
Page 11
6/ L’utilisation de la mesure du
glucose couplée à la pompe à
insuline en pédiatrie
L'une des principales limitations à l’obtention d’un meilleur contrôle glycémique est la réalisation par le patient
d’un nombre élevé quotidien d'autosurveillance glycémique au doigt, avant et
après les repas, nécessaire à l'ajustement
des doses d'insuline (6 à 7 par jour) et à la
détection des hypoglycémies, souvent
asymptomatiques chez l’enfant.
Ces prélèvements capillaires répétés sont
rapportés comme pénibles voire
douloureux par les enfants et leur famille.
Par ailleurs, l'information recueillie par
les autocontrôles glycémiques n’est pas
exhaustive. En effet, la détection des
hypoglycémies nocturnes et des hyperglycémies post-pandriales échappent à
ces autocontrôles « systématiques ».
Certaines pompes à insuline ont maintenant la possibilité d’être couplé à une
mesure du glucose interstitiel en continu.
Ces nouveaux dispositifs très innovants
fournissent à l’enfant et à ses parents une
information immédiate sur le niveau de
glucose, ainsi que sur les tendances de
variations de glucose (stable, en hausse
ou en baisse, relative ou importante).
Dans la littérature, il est clairement établi
une amélioration de l’HbA1C chez les
patients porteurs de ce dispositif et il
semblerait y avoir également un bénéfice
sur le nombre d’hypoglycémie et du
temps passé en hypoglycémie [11,12].
La mesure du glucose couplée à la pompe
à insuline permet chez les enfants et adolescents ayant peur des hypoglycémies
d’adapter leur besoin en insuline en toute
sécurité. Chez les patients déséquilibrés
elle permet également une meilleure
adaptation des doses sans multiplier les
autocontrôles glycémiques.
De plus, même si peu d’études actuellement ont pris en compte la qualité de vie
des parents de très jeunes enfants diabétiques sous ce dispositif, on constate une
diminution franche du stress parental
face à des éventuelles hypoglycémies non
ressentis ou non exprimées chez les
enfants de moins de 5 ans.
Seul le non remboursement des capteurs
est un frein à son utilisation au long court
en pédiatrie chez les moins
frein majeur à l’obtention d’un bon
équilibre métabolique.
Perspective: vers une boucle fermée
Actuellement, seuls, deux pompes sont
Vol.30 No.1 2013
Page 12
conclusion
Le diabète de l’enfant est en augmentation constante depuis plus de 20 ans et
plus particulièrement chez les moins de 5
ans. Ce pose le problème des complications à long terme chez ces enfants dont
l’ancienneté de la maladie sera déjà de
plus de 15 ans à l’âge adulte.
Le schéma intensif par injections multiples ou par pompe à insuline doit donc
être la règle tant que possible en diabétologie pédiatrique.
La pompe a insuline peut être utilisée a
tout âge de la période néonatale à l’adolescence. Elle permet une amélioration de
l’hémoglobine glyquée tout en évitant les
hypoglycémies et en diminuant les fluctuations glycémiques. L’utilisation des
pompes à insuline permet également une
meilleure flexibilité de l’alimentation, de
la gestion des activités sportives et donc
une meilleure qualité de vie des enfants.
Ce pendant, même en pédiatrie, le choix
du patient dans sa modalité de traitement
doit être respecté le plus possible car
l’obtention
d’un
bon
contrôle
métabolique ne pourra être obtenu sans
l’adhésion et la motivation du patient
dans sa prise en charge.
L’apparition de nouveaux outils de surveillance de la glycémie en continu, couplée à l’utilisation de la pompe « premier
pas vers un pancréas artificiel »permet
d’améliorer l’équilibre métabolique la
qualité de vie des enfants mais aussi de
leurs parents.
références
1. c Levy-marchal, a fagot-campagna, m
daniel. Surveillance epidemiologique du diabete de l’enfant. InVs, 2007
2. rewers m, Pihoker c, donaghue K, et al.
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and progression of long-term complications in
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12. Bratina N, Battelino t, Insulin pumps and
continuous glucose monitoring (CGM) in preschool and school-age children : how schools
can integrate technology. Pediatr Endocrinol
Rev. 2010 Aug;7 Suppl 3:417-21.
Le diabète sera vaincu dans un laboratoire de recherche.
C’est pourquoi Novo Nordisk, leader mondial dans le traitement
du diabète, investit chaque année des millions dans la recherche.
En restant au premier plan des nouveaux développements dans
le domaine du diabète, nous pouvons offrir une large gamme
de médicaments et de systèmes d’administration qui améliorent
la vie de millions de personnes atteintes de diabète.
Parce que nous pensons qu’être innovateurs dans le traitement
du diabète ne suffit pas, notre ambition est de pouvoir un jour
guérir cette maladie.
Juin 12-I562
sur le marché, la pompe Paradigm véo ®
de chez Medtonic et la vibe ®de chez
Novalab.
Avec la pompe Véo ®, un premier pas
vers une boucle fermée a débuté. Cette
pompe à insuline couplée à la mesure du
glucose en continue à la possibilité d’arrêter la délivrance d’insuline pendant
deux heures en cas d’hypoglycémie profonde si le patient ou son entourage n’est
pas intervenu sur l’alarme. Véritable
airbag pour les hypoglycémies profondes
ou les hypoglycémies nocturnes de l’enfant.
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