Rapport d`enquête aéronautique A05H0002

Rapport d`enquête aéronautique A05H0002
RAPPORT D’ENQUÊTE AÉRONAUTIQUE
A05H0002
SORTIE EN BOUT DE PISTE ET INCENDIE
DE L’AIRBUS A340-313 F-GLZQ
EXPLOITÉ PAR AIR FRANCE
À L’AÉROPORT INTERNATIONAL DE TORONTO/
LESTER B. PEARSON (ONTARIO)
LE 2 AOÛT 2005
Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a enquêté sur cet événement dans le
seul but de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n’est pas habilité à attribuer ni à
déterminer les responsabilités civiles ou pénales.
Rapport d’enquête aéronautique
Sortie en bout de piste et incendie
de l’Airbus A340-313 F-GLZQ
exploité par Air France
à l’aéroport international de Toronto/
Lester B. Pearson (Ontario)
le 2 août 2005
Rapport numéro A05H0002
Résumé
L’Airbus A340-313 d’Air France immatriculé F-GLZQ, de numéro de série 0289, quitte Paris en
France à 11 h 53, temps universel coordonné (UTC), pour effectuer le vol 358 d’Air France
(AFR358), une liaison à horaire fixe à destination de Toronto (Ontario). À bord se trouvent
297 passagers et 12 membres d’équipage. Avant de partir, l’équipage obtient les prévisions
météo à l’arrivée qui font état d’un risque d’orages. En approche sur Toronto, l’équipage de
conduite est avisé de retards dus au mauvais temps. En approche finale, l’équipage est avisé
que l’équipage d’un avion qui vient de se poser a signalé que le freinage était mauvais. Le radar
météorologique d’AFR358 montre de fortes précipitations qui atteignent la piste par le
nord-ouest. À quelque 200 pieds au-dessus du seuil de piste, lors de l’approche ILS (système
d’atterrissage aux instruments) de la piste 24L, avec le pilote automatique et la poussée
automatique débrayés, l’avion dévie de sa trajectoire pour se retrouver au-dessus de la
trajectoire de descente, et la vitesse sol se met à augmenter. L’avion franchit le seuil de piste à
quelque 40 pieds au-dessus de la trajectoire de descente.
Lors de l’arrondi, l’avion traverse une zone de forte pluie, et le contact visuel avec la piste est
fortement réduit. Il y a de nombreux éclairs, notamment en bout de piste. L’avion touche des
roues à quelque 3800 pieds au-delà du seuil de piste. L’inversion de poussée est sélectionnée
environ 12,8 secondes après l’atterrissage et l’inversion maximale est sélectionnée 16,4 secondes
après le toucher des roues. L’avion ne peut faire un arrêt complet sur la piste de 9000 pieds et
sort en bout de piste à une vitesse sol d’environ 80 nœuds. L’avion finit sa course dans un ravin
à 20 h 2 UTC (16 h 2, heure avancée de l’Est) et prend feu. Tous les passagers et membres
d’équipage réussissent à évacuer l’appareil avant que le feu n’atteigne les voies d’évacuation.
Deux membres d’équipage et 10 passagers sont grièvement blessés lors de l’accident et de
l’évacuation.
This report is also available in English.
Ministre des Travaux publics et des Services gouvernementaux Canada 2007
No de cat. TU3-5/05-3F
ISBN 978-0-662-07644-5
TABLE DES MATIÈRES
1.0
Renseignements de base................................................................. 1
1.1
1.1.1
1.1.2
1.1.3
1.1.4
1.2
1.3
1.4
1.5
1.5.1
1.5.2
1.5.3
1.6
1.6.1
1.6.2
1.6.3
1.6.4
1.6.5
1.6.6
1.6.7
1.6.8
1.6.9
1.6.10
1.6.11
1.6.12
1.6.13
1.6.14
1.6.15
1.6.16
1.6.17
1.6.18
1.6.19
1.6.20
1.6.21
1.7
1.7.1
1.7.2
1.7.3
1.7.3.1
Déroulement du vol ............................................................................................. 1
Le départ ................................................................................................................ 1
La croisière............................................................................................................. 1
La descente et l’approche .................................................................................... 3
L’atterrissage ......................................................................................................... 5
Victimes ................................................................................................................. 7
Dommages à l’aéronef ......................................................................................... 7
Autres dommages ................................................................................................ 7
Renseignements sur le personnel....................................................................... 8
Le commandant de bord ..................................................................................... 8
Le copilote ............................................................................................................. 9
Le personnel navigant commercial .................................................................. 11
Renseignements sur l’aéronef........................................................................... 12
Généralités........................................................................................................... 12
Masse et centrage de l’aéronef.......................................................................... 13
Vitesses d’atterrissage........................................................................................ 13
Calculs de la distance d’atterrissage ................................................................ 14
Performances d’arrêt.......................................................................................... 15
Sièges et dispositifs de retenue de l’avion ...................................................... 15
Issues de secours................................................................................................. 16
Dispositifs d’évacuation d’urgence.................................................................. 17
Système d’alarme d’évacuation........................................................................ 17
Éclairage d’urgence de la cabine ...................................................................... 18
Système de sonorisation cabine........................................................................ 18
Équipement de secours...................................................................................... 19
Système de vol automatique ............................................................................. 19
Gestion et surveillance du carburant............................................................... 21
Radar météorologique ....................................................................................... 21
Détection et prédiction du cisaillement du vent ............................................ 22
Système embarqué de communications, d’adressage et de
compte rendu (ACARS)..................................................................................... 23
Déporteurs sol..................................................................................................... 24
Circuit de freinage et antidérapage.................................................................. 24
Commandes moteur........................................................................................... 24
Systèmes d’élimination de la pluie .................................................................. 25
Conditions météorologiques............................................................................. 25
Généralités........................................................................................................... 25
Prévisions de zone graphique (GFA)............................................................... 25
Prévisions d’aérodrome (TAF) ......................................................................... 26
Aéroport international de Toronto/Lester B. Pearson (CYYZ) ................... 26
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
iii
TABLE DES MATIÈRES
1.7.3.2
1.7.3.3
1.7.4
1.7.4.1
1.7.4.2
1.7.4.3
1.7.5
1.7.6
1.7.7
1.7.8
1.7.9
1.7.10
1.7.11
1.8
1.8.1
1.8.2
1.9
1.9.1
1.9.2
1.9.3
1.10
1.10.1
1.10.2
1.10.3
1.10.4
1.10.5
1.10.6
1.10.7
1.10.8
1.10.9
1.10.10
1.10.11
1.10.12
1.10.13
1.10.14
1.11
1.11.1
iv
Aéroport international de Niagara Falls, dans l’État de
New York (KIAG)............................................................................................... 27
Aéroport international d’Ottawa/Macdonald-Cartier (CYOW) ................. 27
Messages d’observation météorologique régulière pour l’aviation
(METAR).............................................................................................................. 28
Aéroport international de Toronto/Lester B. Pearson (CYYZ) ................... 28
Aéroport international d’Ottawa/Macdonald-Cartier (CYOW) ................. 29
Aéroport international de Niagara Falls, dans l’État de New York
(KIAG).................................................................................................................. 29
Renseignements météorologiques significatifs (SIGMET)............................ 30
Renseignements sur le vent à l’aéroport international de
Toronto/Lester B. Pearson (CYYZ).................................................................. 31
Intensités des précipitations enregistrées ....................................................... 32
Orages .................................................................................................................. 32
Éclairs ................................................................................................................... 32
Alertes rouges ..................................................................................................... 33
Conditions météorologiques au sol ................................................................. 33
Aides à la navigation.......................................................................................... 34
Radar du contrôle de la circulation aérienne.................................................. 34
Approche aux instruments de la piste 24L ..................................................... 36
Télécommunications .......................................................................................... 36
Généralités........................................................................................................... 36
Communications externes................................................................................. 36
Communications internes ................................................................................. 37
Renseignements sur l’aérodrome..................................................................... 37
Généralités........................................................................................................... 37
Fermeture de l’aéroport..................................................................................... 38
Utilisation de la piste 24L .................................................................................. 38
Description de la piste 24L ................................................................................ 39
Marquage et balisage lumineux de la piste 24L ............................................. 40
Pistes contaminées par l’eau ............................................................................. 41
Aquaplanage ....................................................................................................... 41
Rainurage des pistes .......................................................................................... 42
Frottement sur piste ........................................................................................... 42
Exigences relatives à la certification des pistes .............................................. 43
Solutions de rechange aux aires de sécurité d’extrémité de
piste (RESA) ........................................................................................................ 44
Accident antérieur dû à une sortie en bout de piste à Toronto ................... 45
Messages du service automatique d’information de région terminale
(ATIS) ................................................................................................................... 46
NOTAM ............................................................................................................... 46
Enregistreurs de bord ........................................................................................ 47
Enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR) .......................... 47
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
TABLE DES MATIÈRES
1.11.2
1.11.2.1
1.11.2.2
1.12
1.12.1
1.12.2
1.12.3
1.12.4
1.12.5
1.12.6
1.12.7
1.12.8
1.12.9
1.13
1.14
1.14.1
1.14.2
1.14.3
1.15
1.15.1
1.15.2
1.15.3
1.15.4
1.15.5
1.16
1.16.1
1.16.2
1.16.3
1.17
1.17.1
1.17.2
1.17.3
1.17.4
1.17.5
1.17.6
1.17.7
1.17.8
1.17.9
1.17.10
1.17.11
1.17.12
Enregistreur de données de vol (FDR) ............................................................ 47
Généralités........................................................................................................... 47
Données FDR....................................................................................................... 48
Renseignements sur l’épave et sur l’impact ................................................... 49
Renseignements sur l’impact ............................................................................ 49
Fuselage ............................................................................................................... 50
Voilure.................................................................................................................. 51
Stabilisateurs ....................................................................................................... 52
Moteurs de l’avion et groupe auxiliaire de bord (APU) ............................... 52
Porte L2 ................................................................................................................ 53
Sièges du poste de pilotage ............................................................................... 54
Poste de pilotage................................................................................................. 54
Pneus et freins ..................................................................................................... 55
Renseignements médicaux................................................................................ 55
Incendie................................................................................................................ 56
Début et propagation de l’incendie ................................................................. 56
Services de sauvetage et de lutte contre les incendies
d’aéronefs (SLIA)................................................................................................ 56
Tableaux de sauvetage d’aéronef ..................................................................... 58
Questions relatives à la survie des occupants ................................................ 60
Généralités........................................................................................................... 60
Sortie de piste...................................................................................................... 60
L’évacuation ........................................................................................................ 61
Utilisation des issues de secours ...................................................................... 62
Toboggans ........................................................................................................... 64
Essais et recherches ............................................................................................ 64
Essais en simulateur........................................................................................... 64
Essai des freins de l’avion ................................................................................. 65
Questionnaire envoyé aux passagers du vol .................................................. 66
Renseignements sur les organismes et la gestion .......................................... 66
Formation sur les facteurs humains chez Air France .................................... 66
Politique de non-punition d’Air France .......................................................... 67
Entraînement sur A340 chez Air France ......................................................... 67
Manuels, politiques et procédures d’Air France............................................ 68
Planification des vols ......................................................................................... 69
Procédures d’approche et d’atterrissage d’Air France.................................. 72
Radar météorologique ....................................................................................... 75
Calcul de la distance d’atterrissage chez Air France ..................................... 75
Politique d’Air France sur l’inversion de poussée à l’atterrissage .............. 77
Procédures d’Air France pour faire face à un cisaillement du vent ............ 77
Renseignements d’Air France sur les orages .................................................. 79
Air France – Gestion de la fatigue.................................................................... 79
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
v
TABLE DES MATIÈRES
1.17.13
1.17.14
1.17.15
1.17.16
1.18
1.18.1
1.18.2
1.18.2.1
1.18.2.2
1.18.2.3
1.18.3
1.18.4
1.18.5
1.18.6
1.18.7
1.18.8
1.18.9
1.18.10
1.18.11
1.18.12
1.18.13
1.18.14
1.18.15
1.18.16
1.18.17
1.18.18
1.19
1.19.1
2.0
Analyse ......................................................................................... 105
2.1
2.2
2.2.1
2.2.2
vi
Air France – Initiatives de sécurité antérieures concernant
des accidents à l’atterrissage ............................................................................. 79
Procédures d’urgence ........................................................................................ 80
Différences relevées dans les manuels, les procédures et les
recommandations entre Air France et Airbus ................................................ 81
Formation périodique en cas d’urgence dispensée au PNC ........................ 82
Renseignements supplémentaires.................................................................... 83
Accidents à l’atterrissage liés aux conditions météorologiques –
Enquêtes internes d’Air France ........................................................................ 83
Accidents à l’atterrissage liés aux conditions météorologiques –
Autres exploitants .............................................................................................. 85
Hawaiian Airlines à Tahiti ................................................................................ 85
American Airlines à Little Rock (Arkansas) ................................................... 86
Australian Transportation Safety Board ......................................................... 88
Étude sur les remises des gaz ........................................................................... 88
Études sur les pénétrations dans du temps convectif ................................... 89
Recherche sur la prise de décision des pilotes – Évaluation des
risques et des conditions météorologiques ..................................................... 90
Rapport ALAR de la Flight Safety Foundation.............................................. 92
Recherches sur la gestion des risques par l’équipage ................................... 93
Système de sonorisation cabine........................................................................ 94
Système d’alarme d’évacuation........................................................................ 94
Éclairage d’urgence de l’avion.......................................................................... 95
Hublots – Évaluation des dangers extérieurs lors d’une évacuation.......... 95
Notices de sécurité pour passagers voyageant dans le poste de
pilotage................................................................................................................. 97
Ordre d’adopter la position de sécurité .......................................................... 97
Communication de renseignements de sécurité – Positions de
sécurité recommandées ..................................................................................... 98
Communication de renseignements de sécurité sur les bagages à main.... 99
Communication de renseignements de sécurité pendant une urgence –
Langues utilisées............................................................................................... 100
Équipement de secours portable – Cagoules antifumée
et mégaphones .................................................................................................. 100
Toboggans à deux lignes d’évacuation ......................................................... 101
Techniques d’enquête utiles ou efficaces ...................................................... 102
Utilisation de l’animation du FDR et du CVR comme outil
d’entrevue.......................................................................................................... 102
Introduction....................................................................................................... 105
L’avion ............................................................................................................... 105
Porte L2 .............................................................................................................. 105
ADIRS de l’avion – calculs du vent................................................................ 106
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
TABLE DES MATIÈRES
2.3
2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.4
2.4.1
2.4.2
2.5
2.5.1
2.5.2
2.5.3
2.5.4
2.5.5
2.5.6
2.5.7
2.5.8
2.5.9
2.5.10
2.6
2.6.1
2.6.2
2.6.3
2.6.4
2.6.4.1
2.6.4.2
2.6.4.3
2.6.4.4
2.6.4.5
2.6.4.6
3.0
Aéroports ........................................................................................................... 107
Aires de sécurité d’extrémité de piste (RESA) ............................................. 107
Tableaux de sauvetage d’aéronef des services de sauvetage et de lutte
contre les incendies d’aéronefs (TP 11183) ................................................... 108
Renseignements sur le vent............................................................................. 108
Conditions météorologiques........................................................................... 109
Données météorologiques ............................................................................... 109
Renseignements météorologiques fournis par le contrôle de la
circulation aérienne .......................................................................................... 109
Opérations aériennes ....................................................................................... 110
Repos de l’équipage ......................................................................................... 110
Vol de l’accident ............................................................................................... 111
Utilisation du pilote automatique et de la poussée automatique.............. 113
Approches dans du temps convectif ............................................................. 114
Renseignements météorologiques servant à prévoir le temps
convectif............................................................................................................. 116
Atterrissage sur piste contaminée .................................................................. 117
Gestion des ressources de l’équipage / Gestion des menaces et
des erreurs ......................................................................................................... 117
Utilisation du chasse-pluie.............................................................................. 118
Annonce d’approche interrompue réservée au commandant de bord .... 119
Formation à la prise de décision en cas d’approche difficile ..................... 119
Possibilités de survie........................................................................................ 121
Généralités......................................................................................................... 121
Incendie.............................................................................................................. 121
Sièges de l’avion ............................................................................................... 121
Sécurité et évacuation des passagers ............................................................. 122
Liste de vérifications pour l’exposé de sécurité du poste de pilotage ...... 122
Exposés de sécurité avant l’atterrissage ........................................................ 122
Position de sécurité .......................................................................................... 122
Cabine passagers et bagages........................................................................... 123
Toboggans d’évacuation.................................................................................. 123
Communications du personnel navigant commercial et
mesures prises................................................................................................... 124
Conclusions.................................................................................. 125
3.1
3.2
3.3
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs ......................... 125
Faits établis quant aux risques........................................................................ 126
Autres faits établis ............................................................................................ 127
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
vii
TABLE DES MATIÈRES
4.0
Mesures de sécurité .................................................................... 129
4.1
4.1.1
4.1.1.1
4.1.1.2
4.1.1.3
4.1.1.4
4.1.2
4.1.3
4.2
4.2.1
4.2.2
4.2.3
4.2.4
4.2.5
Mesures prises................................................................................................... 129
Mesures prises par Air France ........................................................................ 129
Chasse-pluie ...................................................................................................... 129
Alerte rouge....................................................................................................... 129
Orages ................................................................................................................ 129
Approche interrompue décidée seulement par le commandant
de bord ............................................................................................................... 129
Mesures prises par Transports Canada......................................................... 129
Mesures prises par Airbus .............................................................................. 130
Mesures à prendre............................................................................................ 130
Approches dans du temps convectif ............................................................. 130
Prise de décision du pilote .............................................................................. 132
Considérations entourant les distances d’atterrissage ................................ 133
Exigences relatives aux aires de sécurité d’extrémité de piste (RESA)..... 135
Bagages à main ................................................................................................. 136
Annexes
Annexe A – Carte d’approche de la piste 24L d’Air France......................................... 137
Annexe B – Plan de l’aéroport international de Toronto/Lester B. Pearson
(CYYZ)........................................................................................................... 138
Annexe C – Résumé des conditions météorologiques.................................................. 139
Annexe D – Emplacement de l’équipement de secours de l’A330/A340 .................. 141
Annexe E – Aires de sécurité d’extrémité de la piste 24L............................................ 142
Annexe F – Données FDR ................................................................................................ 143
Annexe G – Tableau des distances d’atterrissage nécessaires sur piste contaminée 147
Annexe H – Tableau des distances d’atterrissage nécessaires avec freinage
automatique maximal ................................................................................. 148
Annexe I – Sigles et abréviations.................................................................................... 149
Photos
Photo 1. Conditions météorologiques au seuil de piste environ deux minutes
avant l’atterrissage ................................................................................................. 33
Photo 2. AFR358 en courte finale......................................................................................... 33
Photo 3. Conditions météorologiques peu après l’atterrissage ....................................... 34
Photo 4. Lieu de l’accident.................................................................................................... 49
Photo 5. Épave de l’avion...................................................................................................... 50
Photo 6. Stabilisateurs de l’avion ......................................................................................... 52
Photo 7. Sièges du poste de pilotage ................................................................................... 54
Photo 8. Incendie de l’avion ................................................................................................. 56
Photo 9. Toboggan d’entraînement ................................................................................... 101
viii
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
TABLE DES MATIÈRES
Figures
Figure 1. Événements clés de la séquence d’atterrissage ................................................... 6
Figure 2. Cabine et issues de l’avion ................................................................................... 13
Figure 3. Renseignements sur l’intensité des phénomènes météorologiques
présentés au contrôleur......................................................................................... 35
Figure 4. Issues de secours.................................................................................................... 62
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
ix
RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.0
Renseignements de base
1.1
Déroulement du vol
1.1.1
Le départ
L’Airbus A340-313 d’Air France portant l’immatriculation F-GLZQ et le numéro de série 0289 a
décollé de la piste 09L de l’aéroport international de Paris–Roissy-Charles-de-Gaulle (LFPG)1,
en France, à 11 h 53, temps universel coordonné(UTC)2 pour assurer le vol 358 d’Air France
(AFR358), une liaison à horaire fixe à destination de l’aéroport international de
Toronto/Lester B. Pearson (CYYZ) (Ontario); à bord se trouvent 297 passagers et 12 membres
d’équipage. Pendant les préparatifs du vol, l’équipage de conduite a obtenu les prévisions
météorologiques à l’arrivée, lesquelles faisaient état d’un risque d’orages. Compte tenu
d’éventuels retards à l’arrivée dus aux conditions météorologiques, 3 tonnes supplémentaires
de carburant (3000 kg) permettant de tenir 23 minutes de plus en attente à Toronto ont été
embarquées.
La circulation au sol et le décollage se sont déroulés sans incident. Le commandant de bord a été
désigné pilote aux commandes (PF) pour le décollage et la première moitié du vol. Le copilote
devait être le PF pendant la seconde moitié du vol, y compris pendant l’approche et
l’atterrissage à CYYZ. Les tâches de PF/PNF (pilote non aux commandes) avaient été
interverties afin de permettre au commandant de bord d’effectuer un décollage au cours de ce
vol. Les tâches ont été échangées à 16 h 17, et l’équipage est passé du pilote automatique no 1 au
pilote automatique no 2.
1.1.2
La croisière
Le plan de vol renseignant sur la traversée océanique avait été déposé comme suit : route
Bravo – niveau de vol 350 (FL350) au point d’entrée océanique. Montée au FL360 à la longitude
de 40º ouest (40ºW) et montée au FL370 à 60ºW. Avant d’arriver au point d’entrée dans le réseau
des routes océaniques, l’équipage de l’avion a reçu une autorisation prévoyant la route Alpha,
une route plus au nord que celle prévue au plan de vol. Grâce au système embarqué de
communications, d’adressage et de compte rendu (ACARS), l’équipage a reçu de la compagnie
un nouveau plan de vol opérationnel tenant compte de ce changement de route. L’équipage a
suivi cette route, étant entendu qu’il ne devait pas monter au-dessus du FL350 pendant la
traversée de l’océan Atlantique. En fin de compte, l’avion a été autorisé à monter au FL360 à
17 h 16, altitude la plus élevée atteinte par l’avion pendant le vol.
À 13 h 51, l’équipage de conduite a reçu de l’ACARS les renseignements météorologiques
demandés concernant d’éventuels aéroports de secours le long de sa route de sortie du réseau
océanique au-dessus du nord-est du Canada.
1
Voir l’Annexe I pour la signification des sigles et abréviations.
2
Les heures sont exprimées en UTC, sauf indication contraire. L’heure de Paris est UTC plus
2 heures, et celle de Toronto, UTC moins 4 heures.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
1
RENSEIGNEMENTS DE BASE
À 14 h 44, l’équipage de conduite a demandé, au moyen de l’ACARS, le message d’observation
météorologique régulière pour l’aviation (METAR) et la prévision d’aérodrome (TAF) du
terrain de destination (CYYZ) et du terrain de dégagement, à savoir Niagara Falls (KIAG), dans
l’État de New York, aux États-Unis. Les METAR de 14 h sont parvenus à l’avion mais, à la place
des TAF demandés, c’est le message « TAF NIL » (aucun message TAF) qui a été reçu. Cette
réponse s’expliquait par le fait que l’équipage avait envoyé la commande « TAF Short » (TAF
courts) alors que ces deux aéroports ne disposaient que de « TAF Long » (TAF longs) (voir le
paragraphe 1.6.17 – Système embarqué de communications, d’adressage et de compte rendu).
Les METAR de 14 h de CYYZ et KIAG ne contenaient aucun renseignement digne de mention.
Aucune activité orageuse n’était signalée à l’un ou l’autre des deux aéroports. À 16 h 8,
l’équipage de conduite a reçu le message de 16 h du service automatique d’information de
région terminale (ATIS) pour CYYZ, lequel faisait état d’un plafond et d’une visibilité de bonne
qualité ainsi que d’un vent léger. À 16 h 17, les membres d’équipage ont échangé leurs tâches de
PF et de PNF, ce qui s’est traduit par un passage du pilote automatique no 1 au pilote
automatique no 2. À partir de ce moment-là, c’est le copilote qui a été le PF.
À 17 h 50, AFR358 a envoyé un message aux opérations d’Air France à CYYZ pour indiquer une
heure d’arrivée prévue (ETA) de 19 h 39. À 17 h 53, il a reçu une réponse dans laquelle
figuraient des renseignements sur la porte d’embarquement assignée. Le message n’indiquait
pas qu’une alerte rouge3 était en vigueur à CYYZ, car informer l’équipage des alertes rouges ne
faisait pas partie des procédures ou des exigences que doit respecter le chef d’escale. L’équipage
connaissait bien la procédure d’alerte rouge, et des renseignements relatifs à cette procédure
figuraient sur les cartes d’approche d’Air France.
À 18 h 49, l’équipage de conduite a reçu les renseignements météorologiques des METAR
demandés pour KIAG, CYOW (Ottawa), le terrain de dégagement en route, et KCLE
(Cleveland). Des orages étaient signalés au nord-ouest de KIAG et se déplaçaient au sud-est.
Aucune activité orageuse n’était signalée à KCLE ou CYOW. Une fois de plus, l’équipage n’a
pas reçu les renseignements des TAF à cause d’une demande de TAF courts. À ce moment-là, la
quantité estimée de carburant restant était d’environ 12,2 tonnes. D’après les calculs de
carburant effectués par l’équipage, il devait en rester 8,7 tonnes à l’arrivée. CYOW étant
l’éventuel terrain de dégagement, l’équipage a calculé qu’il lui faudrait 7,3 tonnes de carburant
pour se dérouter vers CYOW, ce qui lui en laissait suffisamment pour attendre 14 minutes à
Toronto.
À 19 h 3, l’équipage de conduite a établi le contact initial avec le Centre de contrôle régional
(ATC) de Toronto – le secteur ATC de Killaloe – et s’est enquis des conditions météorologiques
à CYYZ. Le contrôleur a indiqué à l’équipage de conduite qu’il allait le tenir au courant des
conditions météorologiques.
À 19 h 4, un message a été envoyé aux opérations d’Air France à CYYZ pour indiquer que, s’il
devait y avoir déroutement, AFR358 irait à CYOW. Il n’a pas informé l’ATC de la demande de
changement de terrain de dégagement, mais il n’était pas tenu de le faire à ce moment-là.
3
2
Voir le paragraphe 1.7.10 - Alertes rouges, pour savoir ce que désigne cette expression.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
À 19 h 13, il y a eu une discussion entre l’équipage de conduite et l’ATC sur les renseignements
relatifs au déplacement du phénomène météorologique actif.
À 19 h 15, AFR358 a reçu l’instruction de réduire sa vitesse au minimum à cause de retards à
l’atterrissage à CYYZ. AFR358 a demandé et a reçu des vecteurs afin d’éviter le mauvais temps.
À 19 h 17, l’équipage de conduite a reçu les renseignements météorologiques du METAR
demandé pour CYYZ, lequel contenait des renseignements sur les orages et la forte pluie.
1.1.3
La descente et l’approche
À 19 h 19, l’équipage a fait un exposé sur la procédure en cas de cisaillement du vent. Dans
l’éventualité d’un cisaillement du vent, l’équipage avait prévu de faire une approche
interrompue.
À 19 h 22, AFR358 a été informé que les avions commençaient à pouvoir rentrer vers CYYZ et
qu’il recevrait une nouvelle autorisation à 19 h 50. Compte tenu du niveau de carburant
d’AFR358, attendre jusqu’à cette heure allait être proche de la limite d’attente maximale. Alors
qu’il suivait le cap 040º en éloignement de l’aéroport, AFR358 a rappelé deux fois au contrôleur
qu’il continuait de s’éloigner de l’aéroport.
À 19 h 28, AFR358 a été autorisé à suivre la procédure d’arrivée Simcoe 2 de Toronto. Il restait
alors 9,3 tonnes de carburant et l’avion se trouvait à 137 milles marins (nm) de sa destination.
À 19 h 30, l’équipage a passé en revue la politique/procédure de la compagnie pour savoir à
quel moment déclarer une situation de carburant minimum. (Voir le paragraphe 1.17.5 –
Planification des vols, pour avoir une description de cette procédure dans le cadre du vol de
l’accident.)
À 19 h 33, l’information ATIS diffusée indiquait, à CYYZ, une visibilité réduite dans des orages
et de la forte pluie, et des conditions météorologiques changeant rapidement. La piste 24L était
la piste prévue. En outre, AFR358 a reçu par l’ACARS les messages METAR pour KCLE, CYOW
et KIAG. Il a alors été décidé de prendre CYOW comme terrain de dégagement, l’avion ayant
six minutes de carburant pour attendre à Toronto.
Entre 19 h 36 et 19 h 40, il y a eu un exposé sur l’approche à l’aide du système d’atterrissage aux
instruments (ILS) de la piste 24L. Cet exposé n’a traité ni de la longueur de la piste ni de la
procédure d’approche interrompue. Il n’y a eu aucune discussion entourant des calculs de
distance sur piste mouillée ou contaminée.
À 19 h 40, AFR358 a demandé une mise à jour des conditions météorologiques pour CYYZ et a
été avisé que les avions pouvaient maintenant se diriger vers CYYZ, mais il n’y a eu aucune
prédiction quant à la façon dont le trafic allait s’écouler. L’équipage de conduite a demandé à
être tenu au courant de l’évolution de la situation, des délais supplémentaires et de toute
aggravation des conditions météorologiques. À 19 h 47, le chef de cabine principal a été informé
que, en cas de déroutement, l’avion se rendrait à CYOW. Pendant cette période, quelques
avions se trouvant sur la même fréquence radio ont fait savoir à l’ATC qu’ils se rendaient à
leurs aéroports de dégagement.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
3
RENSEIGNEMENTS DE BASE
À 19 h 49, AFR358 a demandé à s’écarter de sa route pour contourner le mauvais temps en
approche, demande qui a été acceptée. À ce moment-là, la fréquence de la tour de CYYZ était
celle utilisée dans le poste de pilotage, et d’autres avions se posaient.
À 19 h 53, l’ATC a demandé à l’avion numéro un en approche (AFR358 était numéro trois)
quelle était la probabilité qu’il réussisse à se poser. Celui-ci a répondu que le mauvais temps se
trouvait au nord et que cela ne semblait pas beau du tout. On ne sait pas si l’équipage de
conduite d’AFR358 a entendu ce message. Les deux avions en avant d’AFR358 se sont posés
sans encombre.
À 19 h 53, il y a eu passage en revue de la liste de vérifications de l’approche. Le mode approche
a été sélectionné, puis les volets ont été sortis à la position 1. La page des systèmes a été choisie
manuellement pour la faire passer de celle de la croisière à celle des disjoncteurs. Il y avait une
indication de panne du phare d’empennage éclairant le logo, laquelle a été supprimée du
moniteur électronique centralisé de bord (ECAM). L’avion a été établi sur le faisceau
d’alignement de piste à environ 16 nm du seuil.
Pendant la descente initiale, les volets ont été mis en position 2 et le train d’atterrissage a été
sorti. Il y a eu débrayage du pilote automatique, suivi d’une rentrée des aérofreins alors que
l’avion passait 4000 pieds au-dessus du niveau de la mer (asl) en descente. Les volets ont été mis
en position 3 puis ont été sortis complètement et, alors que l’avion se rapprochait du faisceau
d’alignement de descente en passant 3000 pieds asl, le pilote automatique a été réembrayé. Le
faisceau de la trajectoire de descente a été intercepté à quelque 8,7 nm du seuil, l’avion étant
stabilisé et en configuration d’atterrissage.
À 19 h 58, AFR358 se trouvait en approche finale à la vitesse d’approche. L’avion précédent
avait fait savoir que le freinage était mauvais; les instruments de mesure du vent de la tour ne
fonctionnaient pas, car ils avaient sauté pendant l’activité orageuse; les derniers renseignements
disponibles à la tour faisaient état d’un vent du 230º à 7 nœuds; enfin, il y avait des éclairs tout
autour de l’aéroport. Le mode de freinage automatique a été reconfiguré afin de le faire passer
de basse à moyenne intensité, puis les instructions entourant les annonces à faire en cas de
remise des gaz ont été passées en revue.
À 19 h 58, l’équipage a voulu passer en revue la liste de vérifications avant atterrissage mais
s’est aperçu que le mémo d’atterrissage de l’ECAM faisant partie de la liste de vérifications
n’apparaissait pas encore. Bien que l’équipage puisse vérifier les éléments de l’ECAM sans que
la liste de vérifications soit affichée, l’équipage a retardé le passage en revue de la liste de
vérifications avant atterrissage. Les questions et réponses de la liste de vérifications avant
atterrissage n’ont pas été passées en revue avant que l’avion se pose, quand bien même, dans le
cadre des activités normales dans le poste pilotage, toutes les mesures qui s’imposaient quant
aux articles de la liste de vérifications avaient été prises. Un Regional Jet atterrissant devant
AFR358 avait signalé que le vent soufflait du 90º de 15 nœuds à 20 nœuds et que le freinage
avait été mauvais jusqu’à ce que l’avion ait décéléré au-dessous de 60 nœuds.
Les conditions météorologiques pendant le reste de l’approche ont varié entre des conditions
météorologiques de vol à vue (VMC) et des conditions météorologiques de vol aux instruments
(IMC), l’avion évoluant dans des nuages très sombres, de la turbulence et de la forte pluie.
AFR358 a établi le contact visuel avec le sol alors que l’avion se trouvait de 2 à 3 nm de la piste.
4
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
À une altitude comprise entre 1000 et 1500 pieds au-dessus du sol (agl), environ la moitié de la
piste était visible et, à l’occasion, l’aire de trafic était parfaitement visible en tout ou en partie. La
piste était couverte d’eau, ce qui lui donnait un aspect réfléchissant comme un miroir. Il y avait
des éclairs des deux côtés ainsi qu’à l’extrémité la plus éloignée de la piste. Le radar
météorologique de l’avion montrait de fortes précipitations, une zone rouge atteignant la piste
par le nord-est, et une autre, par le sud de la piste. L’équipage de conduite a obtenu la vitesse et
la direction du vent à partir de l’écran de navigation de l’avion, lequel indiquait un vent
traversier soufflant de la droite de 70 à 90º à une vitesse de 15 à 20 nœuds. Les essuie-glaces du
pare-brise ont été mis sur SLOW (basse vitesse) à 4 nm de la piste et y sont demeurés pour le
reste du vol.
Le pilote automatique et la poussée automatique étaient embrayés en approche. Alors qu’il était
en vol automatique, l’avion était stabilisé sur les faisceaux d’alignement de piste et de descente
et volait à la vitesse cible de 140 nœuds. À 20 h 1 min 18 s, au moment où l’avion passait
323 pieds agl en descente, le PF a coupé le pilote automatique et, deux secondes plus tard, il a
débrayé la commande de poussée automatique. Le PF a ensuite augmenté la poussée des
moteurs, la faisant passer d’environ 42 % de N1 (vitesse de rotation du compresseur moteur) à
environ 82 % de N1, car il sentait que la vitesse diminuait et que l’avion s’enfonçait.
L’enregistreur de données de vol (FDR) montre une légère diminution de la vitesse à ce
moment-là. L’avion s’est alors mis à dévier au-dessus du faisceau d’alignement de descente.
Presque au même instant, le vent a changé de direction, passant d’une composante de vent
traversier à 90º jusqu’à une composante de vent arrière augmentant jusqu’à 10 nœuds.
1.1.4
L’atterrissage
L’avion a franchi le seuil de piste à environ 40 pieds au-dessus du faisceau d’alignement de
descente. Il n’y a eu aucune annonce pour signaler les écarts par rapport aux performances ou à
la trajectoire souhaitées de l’avion. L’appareil est entré dans une zone de forte pluie, il y avait de
nombreux éclairs et le contact visuel avec la piste était fortement réduit.
Le PF a commencé l’arrondi alors que l’avion se trouvait à quelque 40 pieds au-dessus de la
piste. Entre ce point et le toucher des roues, il y a eu de nombreuses, et parfois importantes,
corrections en tangage faites à partir du mini-manche latéral du PF, et l’avion est resté en palier
à environ 25 pieds pendant 2½ secondes. Pendant ce temps, il y a également eu des corrections
régulières, et parfois importantes, en roulis faites à partir du mini-manche latéral du PF. Mises
ensemble, toutes ces corrections semblent vouloir indiquer que le PF était confronté à une
charge de travail importante et devait faire preuve d’une attention soutenue pour maîtriser
l’avion. L’équipage a amorcé une réduction progressive de la poussée à partir d’une N1 de 76 %
alors que l’avion se trouvait à 50 pieds, les manettes des gaz atteignant la position de ralenti au
moment où l’avion est arrivé à quelque 20 pieds au-dessus de la piste.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
5
RENSEIGNEMENTS DE BASE
Figure 1. Événements clés de la séquence d’atterrissage
L’avion a touché des roues à 20 h 1 min 53 s à quelque 3800 pieds au-delà du seuil de la piste de
9000 pieds. Au moment de l’atterrissage, le train principal droit était légèrement à gauche de
l’axe de piste, et l’avion était en crabe d’environ six degrés à droite. Les déporteurs sont sortis
automatiquement, comme ils étaient censés le faire, après le toucher des roues du train principal
avec la piste. L’équipage de conduite a immédiatement appuyé à fond sur les freins et a essayé
d’aligner l’avion dans l’axe de piste. Le ralenti poussée inverse a été commandé 12,8 secondes
après le toucher des roues du train principal, et l’inversion de poussée maximale a été
commandée 16,4 secondes après le toucher des roues du train principal. Le PNF n’a pas fait les
annonces standard de sortie des déporteurs et des inverseurs de poussée. L’avion n’a pas pu
s’immobiliser sur la longueur de piste restante. Il est sorti en bout de piste à une vitesse sol
d’environ 80 nœuds et a fini sa course dans un ravin. L’avion est sorti de la piste à
20 h 2 min 19 s.
Au moment de l’atterrissage, trois ou quatre éclairs orange vif ont été remarqués à partir de la
tour de contrôle au travers de la forte pluie. Le superviseur de la tour a immédiatement été
avisé et l’alarme d’accident a été déclenchée. Le système « 1 Alpha » alerte les organismes
d’intervention d’urgence de l’intérieur et de l’extérieur de l’aéroport qu’un accident vient de se
produire à l’aéroport et il entraîne une mobilisation complète de tous les services de sauvetage
et de lutte contre les incendies qui sont disponibles.
Le personnel navigant commercial (PNC) a ordonné l’évacuation dans les secondes qui ont
suivi l’immobilisation de l’avion, alors que des flammes étaient visibles du côté gauche de
l’appareil et que de la fumée pénétrait dans la cabine. Il n’y avait aucune alimentation électrique
à bord d’AFR358 et les radios ne pouvaient pas fonctionner pour appeler la tour. Après avoir
quitté son siège avec difficulté, le copilote a pris une lampe de poche et s’est rendu à l’arrière de
l’avion en compagnie du chef de cabine principal et d’un des PNC afin de s’assurer qu’il n’y
avait plus personne dans la cabine ou dans les toilettes. Ils sont ensuite retournés à l’avant de
6
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
l’avion en empruntant l’autre ligne d’évacuation, pour confirmer que la cabine avait été
entièrement évacuée, puis ils ont quitté l’avion par la porte L1, de laquelle ils ont dû sauter, car
le toboggan ne s’était que partiellement déployé. Le copilote a été le dernier à sortir de l’avion.
Le commandant de bord a lui aussi essayé de voir s’il restait des passagers avant de sortir, mais
il a dû rebrousser chemin à cause de la fumée pendant que le copilote et les deux autres
personnes finissaient de vérifier s’il restait des passagers à bord. Le commandant de bord a
quitté l’avion par la porte R1, ce qu’il a eu du mal à faire parce qu’il avait subi des blessures au
dos.
Tous les passagers et membres d’équipage ont réussi à évacuer l’avion avant que le fuselage soit
presque entièrement consumé par l’incendie. L’accident est survenu à 20 h 2 (16 h 2, heure
locale), avant le coucher du soleil, par 43º 39'20" N et 79º 37'27" W.
1.2
Victimes
Équipage
Passagers
Tiers
Total
Tués
–
–
–
–
Blessés graves
2
10
–
12
Blessés légers/Indemnes
10
287
–
297
Total
12
297
–
309
Trente-trois personnes ont été transportées à l’hôpital en ambulance. De ce nombre, 21 ont été
traitées pour des blessures légères et ont pu quitter l’hôpital, tandis que les 12 autres
(2 membres d’équipage et 10 passagers) ont été hospitalisées en raison de la gravité de leurs
blessures. Neuf personnes ont été grièvement blessées à la suite de l’impact, et trois l’ont été au
cours de l’évacuation. Les deux membres d’équipage grièvement blessés à l’impact ont été en
mesure de s’acquitter efficacement de leurs tâches en situation d’urgence. Les passagers blessés
à l’impact étaient capables de se déplacer pendant l’évacuation. Un des PNC, qui était assis
dans la même partie de l’avion que l’équipage et les passagers grièvement blessés à l’impact,
s’en est tiré indemne. Le siège de ce PNC faisait face vers l’arrière, alors que les autres sièges
faisaient face vers l’avant.
1.3
Dommages à l’aéronef
L’avion a été lourdement endommagé au moment de la sortie en bout de piste, avant d’être
détruit par l’incendie qui a suivi l’accident.
1.4
Autres dommages
Au cours de l’accident, la piste n’a pas été endommagée, pas plus que la plate-forme anti-souffle
en bout de piste. Deux feux d’extrémité de piste ont été détruits ainsi que les cinq dernières
barres de feux d’approche de la piste 06R (les barres les plus proches de la piste). Voir le
paragraphe 1.12 – Renseignements sur l’épave et sur l’impact.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
7
RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.5
Renseignements sur le personnel
Commandant de bord
Copilote
Licence de pilote
Pilote de ligne
Pilote de ligne
Date d’expiration du certificat de validation
31 janvier 2006
31 août 2005
15 411
4834
Heures de vol sur type
1788
2502
Heures de vol dans les 90 derniers jours
100
173
Heures de vol sur type dans les 90 derniers jours
100
173
Heures de service avant l’accident
10,5
10,5
12 jours
12,5 heures
Heures de vol totales
Période libre avant la prise de service
1.5.1
Le commandant de bord
Le commandant de bord avait effectué son premier vol en solo à bord d’un planeur le
1er décembre 1963. Il était entré dans l’armée en attendant un emploi dans l’aviation civile. En
août 1973, il était entré chez Touraine Air Transport (TAT), une entreprise française de transport
aérien régional. Par la suite, il était entré chez Air Inter, où il a piloté l’Airbus A300. Le
commandant de bord est devenu un employé d’Air France lorsqu’Air Inter a fusionné avec
Air France en 1997.
Une fois chez Air France, le commandant de bord a piloté des Airbus A319, A320 et A321. Il a
d’abord été commandant de bord et instructeur sur A320. Par la suite, il a demandé à passer aux
vols long-courriers sur A340 et sa demande a été acceptée. Par la suite, on lui a proposé de
devenir instructeur, offre qu’il a refusée car il souhaitait d’abord en apprendre davantage sur
l’avion et sur les vols long-courriers. Il a obtenu sa qualification sur A340 en 2001.
Le commandant de bord était considéré comme un bon employé loyal, et ses compétences de
pilote et d’instructeur ne soulevaient aucune question. Il avait la réputation d’être une personne
avec qui il était facile de voler et il avait des relations de travail positives avec les PNC. Dans sa
façon de traiter avec l’équipage de l’avion, il avait pour priorité d’entretenir des
communications ouvertes dans un environnement professionnel détendu. Il a indiqué que la
formation qu’il a reçue et la formation à Air France en général sont de première qualité.
Le commandant de bord avait passé sa dernière visite médicale aéronautique le 7 juillet 2005 et
détenait un certificat médical de classe 1 valide jusqu’au 31 janvier 2006, lequel était assujetti à
une restriction l’obligeant à porter des verres correcteurs en vol. Il avait subi sa dernière
vérification en ligne le 8 octobre 2004. Il avait passé son dernier contrôle de compétence pilote le
19 avril 2005 et avait effectué six décollages et cinq atterrissages sur A340 au cours des
90 derniers jours. Le commandant de bord était qualifié et certifié conformément aux exigences
8
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
de la compagnie et à celles de la réglementation. Le commandant de bord travaillait selon des
horaires de vol réduits. (Pour plus de détails, voir le paragraphe 1.13 – Renseignements
médicaux.)
Le dernier segment de vol du commandant de bord avait eu lieu les 18 et 19 juillet 2005, soit
12 jours avant le vol de l’accident. Le 18 juillet 2005, il avait agi à titre de commandant de bord
du vol AFR018 entre LFPG et l’aéroport international de Newark (KEWR), dans le New Jersey,
aux États-Unis. Pendant ce vol, AFR018 s’était dérouté vers Boston (KBOS), au Massachusetts,
aux États-Unis, à cause de retard dus aux conditions météorologiques à KEWR. Après avoir
attendu une heure au sol à KBOS, l’avion était reparti vers KEWR, où il s’était posé sans
incident. Le 19 juillet 2005, le commandant de bord avait accompli le vol de retour vers LFPG.
Le commandant de bord s’était reposé et il ne s’était livré à aucune activité éprouvante
physiquement pendant la fin de semaine qui avait précédé le vol de l’accident. Il avait dormi
suffisamment et n’avait pas de problème de fatigue. Le jour de l’accident, le commandant de
bord s’était réveillé à 6 h 30, heure locale. Il habite dans le sud de la France, et il avait pris le
train jusqu’à LFPG, un trajet d’environ 2 heures et demie. Le commandant de bord était arrivé à
la préparation de vol quelque 2 heures et demie avant l’heure de départ prévue.
Environ deux heures avant le départ, il avait rencontré le copilote, qu’il connaissait pour l’avoir
déjà rencontré au cours d’une séance de simulateur, et il s’attendait à ce que le vol se passe bien.
Le commandant de bord ne connaissait aucun PNC assigné à ce vol, mais il a immédiatement
établi de bonnes relations avec le chef de cabine principal. Tout le monde semblait de bonne
humeur, et le commandant de bord était satisfait des bonnes communications qui régnaient
entre les membres d’équipage.
1.5.2
Le copilote
Le copilote avait été embauché chez Air France en mars 1985 à titre de PNC. En 1986 et 1987, il
avait suivi un cours de formation au pilotage dans une école aux États-Unis, période après
laquelle il avait continué à acquérir de l’expérience de pilotage en France en pilotant des
monomoteurs et en étudiant la théorie du pilotage en vue du processus de sélection des pilotes
d’Air France. Il avait accumulé 800 heures de vol et 100 heures de simulateur.
Le copilote avait entrepris sa formation de pilote chez Air France en janvier 1991, mais celle-ci
avait été annulée à la fin de février 1992 à cause de la guerre du Golfe. Il avait repris son travail
de PNC avant d’être promu chef de cabine principal en 1995, poste qu’il a occupé pendant
un an et demi. En 1996, le programme de formation des pilotes d’Air France avait été relancé, et
le copilote avait terminé sa qualification multimoteur. Il a commencé à travailler comme pilote
chez Air France le 1er avril 1997. Il a été copilote sur Airbus A319/A320/A321 pendant trois ans
et demi avant de recevoir sa qualification de type sur A340 le 11 septembre 2001. Il a travaillé à
titre de copilote sur ce type d’aéronef pendant des vols longs-courriers jusqu’au jour de
l’accident.
Air France a indiqué qu’elle considérait le copilote comme un pilote prudent et compétent qui
n’avait éprouvé aucun problème en ligne ou pendant sa formation. Il avait bonne réputation
auprès de la gestion et des pilotes formateurs. Bien que n’ayant encore jamais volé avec le
commandant de bord du vol de l’accident, il l’avait rencontré le 18 août 2000 au cours d’une
séance en simulateur alors que les deux travaillaient sur A320. À cette occasion, le commandant
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
9
RENSEIGNEMENTS DE BASE
de bord agissait à titre de pilote vérificateur, et le copilote participait à un vol de vérification en
simulateur en compagnie d’un autre commandant de bord. Ce vol de vérification avait été un
échec pour les deux membres d’équipage, à cause d’un problème de rendement du
commandant de bord subissant le test. Conformément à la politique d’Air France, le copilote
avait suivi une séance de formation additionnelle et avait passé un vol de vérification en
simulateur le 20 août 2000 en présence d’un autre pilote vérificateur. Le copilote considère avoir
reçu une formation de première qualité et est d’avis que l’environnement opérationnel
d’Air France est très professionnel et offre un très bon soutien.
Le copilote avait passé sa dernière visite médicale aéronautique le 8 février 2005 et détenait un
certificat médical de classe 1. Il avait subi sa dernière vérification en ligne le 24 octobre 2004, et
son dernier contrôle de compétence pilote, le 7 février 2005. Avant le vol de l’accident, il avait
effectué 8 atterrissages et 6 décollages sur A340 dans les 90 derniers jours. Pendant cette
période, il avait également exécuté 2 décollages et 2 atterrissages sur le simulateur d’A340. Le
copilote était qualifié et certifié conformément aux exigences de la compagnie et à celles de la
réglementation.
Avant le vol de l’accident, le dernier vol au cours duquel le copilote avait agi à titre de membre
d’équipage avait été la liaison aller-retour entre LFPG et Atlanta, en Géorgie, aux États-Unis,
qui avait eu lieu entre les 26 et 28 juillet 2005. Avant le vol vers Atlanta, le copilote avait été en
vacances pendant trois semaines. La veille de l’accident, il avait participé à une séance de
formation (à titre de copilote) pour un autre pilote d’Air France qui suivait la formation de
commandant de bord.
La séance en simulateur s’était terminée vers 22 h 45, heure locale, et le copilote était arrivé à
son domicile vers 23 h 30. Même s’il n’avait pas trouvé le sommeil tout de suite, il avait bien
dormi. Il s’était réveillé vers 8 h 45 et se sentait bien reposé à son arrivée à LFPG le lendemain
matin vers 11 h 15, heure locale. Il avait alors bénéficié de 12 heures et demie de temps libre.
10
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.5.3
Le personnel navigant commercial
Expérience du personnel
navigant commercial à
Air France
Poste du personnel navigant commercial
L1 (chef de cabine principal – PNC minimal)
20 ans
L2 (chef de cabine avant – PNC minimal)
18 ans
L3 (PNC minimal)
8 ans
L4 (chef de cabine arrière – PNC minimal)
13 ans
R1 (PNC supplémentaire)
5 ans
R2 (PNC supplémentaire)
10 ans
R3 (PNC minimal)
10 ans
R4 (PNC minimal)
5 ans
Siège PNC no 9 (personnel complémentaire de bord [PCB])
Siège PNC no 10 (PNC supplémentaire)
5 semaines
4 ans
Il y avait 10 PNC à bord, à savoir neuf PNC plus une personne non encore qualifiée.
Conformément à la réglementation française, tous les PNC du F-GLZQ étaient certifiés et
qualifiés pour exécuter les tâches qui leur avaient été assignées.
En Europe, l’article 1.990 des Joint Aviation Requirements (JAR-OPS) exige notamment la
présence d’un PNC par tranche complète ou incomplète de 50 passagers sur le même pont d’un
avion. Le PNC formant le personnel minimal doit être qualifié sur le type d’avion exploité. Le
vol AFR358 nécessitait 6 PNC comme personnel minimal.
Les membres du PNC minimal avaient été affectés aux postes PNC L1 (chef de cabine
principal), L2 (chef de cabine), L3, L4 (chef de cabine), R3 et R4, conformément aux procédures
d’exploitation de la compagnie. Ces PNC étaient responsables de la sécurité des passagers. Le
PNC transporté en plus du PNC minimal exigé est appelé PNC supplémentaire et il n’est pas
tenu d’être qualifié sur le type d’avion utilisé.
Sur le vol de l’accident, il y avait 3 PNC supplémentaires qui avaient été affectés aux postes R1,
R2 ainsi qu’au siège PNC numéro 10 dans la cabine arrière, entre les offices 6 et 7. Le PNC
supplémentaire peut effectuer des tâches reliées à la sécurité des passagers pendant un vol
normal et pendant une situation d’urgence, à condition d’en avoir reçu l’ordre d’un PNC
minimal.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
11
RENSEIGNEMENTS DE BASE
Le PCB était à bord aux seules fins du service aux passagers. Cette personne avait commencé à
travailler chez Air France le 30 juin 2005 et avait effectué quatre vols avant le vol de l’accident,
lequel était son second vol sur Airbus A340. Le siège PNC numéro 9 avait été assigné au PCB,
siège qui est situé à côté du siège PNC numéro 10. Dans des conditions d’exploitation normales,
les PCB ne peuvent se voir confier des tâches reliées à la sécurité des passagers. Toutefois, dans
une situation d’urgence, ils peuvent effectuer de telles tâches s’ils en ont reçu l’ordre d’un PNC
minimal (cela est également vrai pour tout passager valide).
1.6
Renseignements sur l’aéronef
Constructeur
Airbus
Type et modèle
A340-313
Année de construction
1999
Numéro de série
0289
Certificat de navigabilité
Délivré le 7 septembre 1999
Total des heures cellule
28 426
Type de moteur (nombre)
CFM International 56-5C4 (4)
Masse maximale au décollage
271 000 kg
Types de carburant recommandés
Jet A, Jet A1
Type de carburant utilisé
Jet A1
1.6.1
Généralités
L’Airbus A340-313 est un avion de transport de passagers gros porteur (bicouloir). Le pont
principal était divisé en trois zones distinctes : le poste de pilotage, la zone de repos de
l’équipage de conduite et la cabine passagers. Une zone de repos destinée au PNC se trouvait
dans la partie inférieure de l’avion.
Le poste de pilotage est conçu pour deux pilotes, en plus de posséder des sièges pouvant
accueillir deux autres occupants. La zone de repos de l’équipage de conduite, un compartiment
fermé, est située du côté droit de la cabine avant, immédiatement en arrière du poste de
pilotage. Elle renferme deux couchettes qui peuvent être converties en sièges certifiés pour le
décollage et l’atterrissage. La porte de ce compartiment se trouve à côté du couloir menant au
poste de pilotage, et elle ouvre vers l’intérieur.
La cabine passagers de l’avion était configurée de manière à pouvoir recevoir 291 places
passagers. Ces sièges étaient placés 6 de front en classe affaires (cabine avant), et 8 de front en
classe économique (cabine centrale/arrière). Il y avait 30 sièges en classe affaires (rangées 1 à 6),
140 dans la première section de la classe économique (rangées 14 à 31) et 121 dans la deuxième
section de la classe économique (rangées 32 à 48). Des coffres de rangement supérieurs étaient
situés sur les parois de la cabine au-dessus des sièges. Des coffres de rangement supérieurs
12
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
additionnels suspendus au plafond étaient installés au centre de la cabine. Les coffres de
rangement supérieurs étaient prévus pour supporter 50 kg (110 livres). Les coffres de
rangement supérieurs étaient munis de portes conçues pour se verrouiller dans les positions
ouverte et fermée.
L’avion possède six portes de cabine, trois du côté gauche (L1, L2 et L4) et trois du côté droit
(R1, R2 et R4), ainsi que deux portes issues de secours (L3 et R3). Les portes de la cabine sont
utilisées pour permettre aux passagers et à l’équipage d’entrer dans l’avion et d’en sortir. La
cabine de l’avion était dotée de huit postes PNC, un à côté de chaque porte ou porte issue de
secours de la cabine. Le poste PNC situé à la porte L1 possède deux sièges. Une fois assis, les
PNC doivent pouvoir atteindre certains éléments de l’équipement de secours, comme le
combiné de l’interphone et du système de sonorisation cabine. Deux autres sièges PNC se
trouvaient dans l’office arrière.
Figure 2. Cabine et issues de l’avion
1.6.2
Masse et centrage de l’aéronef
Le FDR indique que la masse du carburant au moment de l’atterrissage était d’environ 7500 kg
et que la masse de l’avion sans carburant était de 177 500 kg; par conséquent, la masse de
l’avion à l’atterrissage s’élevait à 185 000 kg. Cette masse à l’atterrissage a été vérifiée par Airbus
grâce à une étude des performances aérodynamiques de l’avion en approche. La masse
maximale à l’atterrissage pour l’avion est de 190 000 kg et la masse maximale sans carburant est
de 178 000 kg. Le FDR indique que le centre de gravité de l’avion au moment de l’atterrissage se
situait à 29,8 % de la corde aérodynamique moyenne (MAC), chiffre qui se situe à peu près au
milieu des limites permises.
1.6.3
Vitesses d’atterrissage
Pour un atterrissage à une masse de 185 tonnes, pleins volets, la vitesse certifiée de survol du
seuil de piste (VREF) est de 135 KIAS (vitesse indiquée en nœuds) et la vitesse d’approche (VAPP
ou vitesse cible) est de 140 KIAS.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
13
RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.6.4
Calculs de la distance d’atterrissage
Les renseignements qui figurent dans les trois tableaux suivants sont tirés du manuel
d’exploitation4 (MANEX) d’Air France. La distance d’atterrissage calculée sur une piste
recouverte de moins de 3 mm d’eau (piste mouillée), en prenant l’altitude de l’aéroport de
Toronto (CYYZ) et en supposant un freinage automatique réglé sur basse intensité, un vent nul,
pleins volets, et aucune utilisation de l’inversion de poussée, s’élève à 2196 m (7203 pieds).
Tiré du MANEX TU 04.01.64. 14 A340-313
Distance d’atterrissage pour Toronto (CYYZ), pleins volets
Altitude-pression de 500 pieds asl – Vent nul – VREF + 5
Réglage du freinage
automatique
Piste sèche
Piste mouillée
Basse intensité
2185 m (7167 pi)
2196 m (7203 pi)
Moyenne intensité
1652 m (5419 pi)
1777 m (5829 pi)
D’après le MANEX TU 04.01.64. 14, la distance d’atterrissage augmente de 21 % en présence
d’un vent arrière de 10 nœuds. Le tableau présenté ci-dessous montre les distances
d’atterrissage corrigées pour tenir compte d’un vent arrière de 10 nœuds. En supposant un vent
arrière de 10 nœuds, une piste mouillée, un freinage automatique réglé sur basse intensité et
aucune utilisation de l’inversion de poussée, la distance d’atterrissage calculée s’élève à 2657 m
(8715 pieds).
Tiré du MANEX TU 04.01.64. 14 A340-313
Distance d’atterrissage pour Toronto (CYYZ), pleins volets
Altitude-pression de 500 pieds asl – Vent arrière de 10 nœuds – VREF + 5
Réglage du freinage
automatique
Piste sèche
Piste mouillée
Basse intensité
2644 m (8672 pi)
2657 m (8715 pi)
Moyenne intensité
1999 m (6557 pi)
2150 m (7053 pi)
La distance d’atterrissage calculée5 sur la piste 24L de CYYZ dans les conditions qui prévalaient
au moment de l’atterrissage et en supposant la présence de ¼ de pouce d’eau (environ 6 à
7 mm) sur la piste (contaminée) ainsi qu’un freinage au pied, est résumée dans le tableau qui
suit.
4
Voir l’Annexe G.
5
Voir le paragraphe 1.17.8 pour avoir une définition de la distance d’atterrissage.
14
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
Tiré du MANEX TU 04.02.50. 13 A340-313
Distance d’atterrissage pour Toronto (CYYZ), pleins volets
Altitude-pression de 500 pieds asl – Freinage au pied
Vent
Sans les inverseurs
Avec les 4 inverseurs
nul
2670 m (8780 pi)
2403 m (7883 pi)
5 nœuds de vent arrière
3071 m (10 075 pi)
2764 m (9068 pi)
10 nœuds de vent arrière
3471 m (11 388 pi)
3124 m (10 249 pi)
Le manuel de formation des membres d’équipage de conduite (FCTM) d’Airbus indique que le
fait de survoler le seuil de piste à une hauteur de 100 pieds plutôt que de 50 pieds fait
augmenter la distance totale d’atterrissage d’environ 950 pieds (300 m).
1.6.5
Performances d’arrêt
Il a été demandé à Airbus de fournir des renseignements sur les temps normaux de
déploiement des inverseurs de poussée et des calculs sur la distance d’arrêt de l’A340-313 pour
un ensemble de variables dans les performances réelles et attendues de l’avion. Dans le calcul
de la distance d’arrêt, le manuel de vol (AFM) de l’A340-313 prévoit 5,1 secondes entre le
toucher des roues du train principal et la sélection des inverseurs de poussée, et 1 seconde pour
leur déploiement.
Tout en tenant compte des conditions environnementales qui régnaient sur la piste 24L au
moment de l’atterrissage et de la véritable configuration d’AFR358, les distances d’atterrissage
ont été calculées à partir des renseignements enregistrés par le FDR. Pour une vitesse réelle de
toucher des roues de 143 KIAS, avec un vent arrière de 10 nœuds et un temps réel de
déploiement des inverseurs de poussée de 16,4 secondes, l’avion aurait dû s’immobiliser
6674 pieds (2034 m) après le toucher des roues. Si l’inversion de poussée maximale avait été
sélectionnée conformément au manuel de vol, la distance de piste nécessaire aurait été de
5938 pieds (1809 m). Si l’inversion de poussée maximale avait été sélectionnée après le toucher
des roues conformément au manuel de vol et que l’avion avait touché des roues à la vitesse
recommandée, la distance de piste nécessaire aurait été de 5574 pieds (1699 m). Comme cela a
été dit au paragraphe 1.1.4, l’avion a touché des roues à 3800 pieds au-delà du seuil de la piste
longue de 9000 pieds.
1.6.6
Sièges et dispositifs de retenue de l’avion
Les sièges du poste de pilotage étaient certifiés en vertu de l’article 25.561 des JAR. Un examen
des documents de conception des sièges du poste de pilotage a montré que lesdits sièges
dépassaient les exigences minimales de l’article 25.561 des JAR. Les deux sièges du poste de
pilotage et celui du troisième occupant étaient montés sur une colonne. Le siège du quatrième
occupant consistait en un strapontin fixé à la cloison arrière située du côté droit du poste de
pilotage. Tous les sièges du poste de pilotage étaient équipés d’un baudrier quatre points.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
15
RENSEIGNEMENTS DE BASE
Les sièges passagers et les sièges PNC étaient certifiés en vertu des articles 25.561 et 25.562 des
JAR (prévoyant respectivement 9 g et 16 g horizontalement). Les sièges passagers étaient munis
d’une ceinture sous-abdominale. Les sièges PNC et les sièges installés dans la zone de repos
PNC étaient munis d’un baudrier trois points. Conformément à l’OPS 1.730 (sous-partie K) des
JAR-OPS, des ceintures à boucle supplémentaire étaient fournies pour les enfants en bas âge.
L’amendement 13 des JAR 25, en vigueur le 5 octobre 1989, servait de base de certification de
l’avion F-GLZQ. La fiche de données du certificat de type de Transports Canada identifie la
base de certification de l’A340-300 comme étant le chapitre 525 du Manuel de navigabilité,
modificatif 1, en date de janvier 1987 (ce qui équivaut aux JAR 25, amendement 12), plus des
exigences additionnelles qu’Airbus a choisi de respecter. Cette dernière incluait les JAR 25,
amendement 13, où était apparu l’article 25.562 applicable aux sièges passagers qui traite des
conditions dynamiques pendant un atterrissage d’urgence.
Transports Canada a indiqué que l’actuel Règlement de l’aviation canadien (RAC) exige que tous
les sièges d’aéronef respectent les exigences de l’article 525.562, Conditions dynamiques
pendant un atterrissage d’urgence. Les normes de certification de l’Agence Européenne de la
Sécurité Aérienne (AESA) exigent que les sièges passagers respectent les exigences de
l’article 25.562 de ces normes. Bien que l’article 525.562 du RAC ne soit pas harmonisé avec
l’article 25.562 des normes de certification de l’AESA, les exigences de l’article 525.562 du RAC
s’appliquent actuellement à toute nouvelle demande d’utilisation d’un aéronef au Canada. À
l’heure actuelle, rien n’est prévu pour harmoniser l’article 25.562 des normes de certification de
l’AESA avec l’article 525.562 du RAC.
1.6.7
Issues de secours
La cabine passagers était dotée de huit portes (voir le paragraphe 1.6.1) pouvant servir d’issues
de secours. Les six portes de la cabine (L1, L2, L4, R1, R2 et R4) sont des issues de secours de
type A, tandis que les deux portes issues de secours (L3 et R3) sont des issues de secours de
type I. La construction et le fonctionnement des portes de type A et de type I étaient similaires.
Les portes de ces deux types étaient conçues pour être ouvertes aussi bien de l’intérieur que de
l’extérieur. Les portes ont un très léger mouvement d’ouverture vers l’intérieur, puis elles
s’ouvrent vers le haut, l’extérieur et l’avant. Dans le manuel d’exploitation d’Airbus pour les
PNC, les instructions d’ouverture des portes depuis l’intérieur précisent que, pour ouvrir une
porte en situation normale, il faut relever complètement la poignée de la porte, ce qui a pour
effet de dégager deux verrous en haut de la porte et, ainsi, de la déverrouiller.
Chaque porte est munie d’un amortisseur actionneur (ou dispositif d’assistance de porte)
composé d’un amortisseur et d’un vérin servant en situation d’urgence. L’amortisseur limite le
déplacement de la porte en situation normale, notamment dans des conditions venteuses. En
cas d’utilisation en situation d’urgence, il agit comme un dispositif de commande d’ouverture
automatique de la porte. L’amortisseur et le vérin servant en situation d’urgence sont actionnés
au moyen d’azote comprimé stocké dans une bouteille munie d’un manomètre (communément
appelé « pression porte »). L’azote comprimé est expulsé au moyen d’un actionneur commandé
par le levier d’armement du toboggan. Une fois le levier d’armement du toboggan en position
ARMED, comme c’est le cas à l’atterrissage, et que la poignée de la porte est relevée d’environ
90°, le dispositif d’assistance entre en action et fait ouvrir la porte automatiquement. Chaque
porte issue de secours possède un hublot d’observation muni d’une lentille prismatique.
16
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.6.8
Dispositifs d’évacuation d’urgence
L’avion était équipé de huit dispositifs d’évacuation prévus pour faciliter une sortie rapide des
occupants en cas d’urgence : 2 toboggans à une ligne d’évacuation aux issues de secours L3 et
R3, et 6 toboggans-radeaux6 à deux lignes d’évacuation aux issues de secours L1, L2, L4, R1, R2
et R4. Les toboggans du F-GLZQ étaient repliés dans des logements situés dans la partie
inférieure de chaque porte de cabine et avaient été fabriqués par la société Goodrich.
Il y a déploiement et gonflage automatiques du dispositif lorsque la porte est ouverte en mode
ARMED. Quand la porte commence à s’ouvrir, deux cordons de la goupille de déverrouillage
libèrent le paquetage de la porte et le mouvement vers l’extérieur de la porte permet d’extraire
le toboggan; tandis que le paquetage sort, le toboggan tombe au-dessous du seuil de la porte et
un cordon de mise à feu entre en action. Le toboggan est alors alimenté en gaz primaire et
commence à se gonfler. Au cas où le gonflage ne débuterait pas automatiquement, chaque
toboggan est muni d’une poignée rouge de gonflage manuel. Une attache intermédiaire limite le
déploiement du toboggan à environ un tiers de sa longueur totale, le but étant de l’empêcher de
se gonfler sous le fuselage. Une fois le toboggan suffisamment pressurisé, cette attache se libère
et le toboggan est projeté vers l’extérieur et vers le bas afin d’atteindre le sol. D’après les normes
de certification, la séquence complète de déploiement, de l’ouverture de la porte jusqu’au
gonflage complet du toboggan, ne doit pas prendre plus de 16 secondes. Toutefois, sur l’A340,
la durée typique d’ouverture de la porte et de gonflage du toboggan est de 8 secondes. Rien
n’indique que les normes de certification pertinentes n’aient pas été respectées au cours du
présent accident, exception faite du problème ayant affecté la porte L2.
1.6.9
Système d’alarme d’évacuation
L’avion était équipé d’un système d’alarme d’évacuation, lequel n’était toutefois pas obligatoire
en vertu de la réglementation. Sur un panneau supérieur du poste de pilotage se trouvaient :
•
un bouton-poussoir EVAC ON qui, une fois enfoncé, fait allumer des voyants
clignotants rouges « EVAC » dans le poste de pilotage et dans la cabine, en plus de
déclencher des avertisseurs sonores à chaque porte de la cabine, signalant au PNC
qu’il doit commencer à faire évacuer les passagers;
•
un bouton-poussoir HORN OFF qui, une fois enfoncé, coupe les avertisseurs sonores;
•
un commutateur à bascule à deux positions - CAPT et CAPT & PURSER. Lorsque le
commutateur est sur CAPT, l’alarme ne peut être déclenchée que du poste de
pilotage; lorsqu’il est sur CAPT & PURSER, l’alarme peut être déclenchée soit du
poste de pilotage, soit de la cabine.
6
Ci-après dans le rapport, le mot toboggan sera utilisé pour désigner tant les toboggans que les
toboggans-radeaux.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
17
RENSEIGNEMENTS DE BASE
Le panneau PNC situé dans la cabine avant était muni d’un bouton-poussoir EVAC/CMD.
Lorsque celui-ci est enfoncé, des voyants clignotants rouges EVAC s’allument dans le poste de
pilotage afin de signaler une demande d’évacuation provenant de la cabine. L’alimentation de
secours du système d’alarme d’évacuation provient de batteries de secours logées dans le
compartiment avionique.
1.6.10
Éclairage d’urgence de la cabine
L’avion est équipé d’un système d’éclairage d’urgence qui peut être commandé manuellement
du poste de pilotage et du panneau PNC. Le commutateur à bascule EMER EXIT LT du poste
de pilotage a trois positions : ON – l’éclairage d’urgence, les panneaux sortie/exit et le chemin
lumineux au plancher s’allument; OFF; et ARM – l’éclairage d’urgence de la cabine s’allume en
cas de panne de l’alimentation électrique normale de l’avion ou si le bouton-poussoir EVAC ON
est activé.
Le commutateur EMER EXIT LT est normalement en position armée et il est muni d’un verrou
mécanique qui le protège de toute utilisation depuis la position ARM ou ON. Le tableau PNC
est doté d’un bouton-poussoir EMER qui, une fois enfoncé, fait allumer l’éclairage d’urgence,
les panneaux sortie/exit et le chemin lumineux au plancher. Le bouton-poussoir EMER possède
un cache protecteur qui en empêche toute utilisation accidentelle. L’éclairage d’urgence
comprend huit lumières (une au-dessus de chaque cadre de porte marquée sortie/exit), neuf
panneaux sortie/exit situés au plafond dans les zones où se trouvent les issues, et 25 plafonniers
d’urgence le long des couloirs et d’un chemin lumineux au plancher. Il y a également des
indications sortie/exit et des lumières à basse intensité situées près de chaque issue au niveau
du plancher et sous les sièges des passagers ainsi que des bandes lumineuses
électroluminescentes le long des couloirs de la cabine.
Huit blocs d’alimentation d’urgence (EPSU) installés au plafond dans la zone où se trouve
chaque issue alimentent la totalité des enseignes lumineuses sortie/exit et le chemin lumineux
au plancher. De plus, les toboggans de l’avion sont munis d’un système d’éclairage intégré. Les
lumières des toboggans s’allument automatiquement au moment du déploiement des
toboggans. Ce sont ces blocs qui fournissent l’alimentation électrique aux lumières des
toboggans.
1.6.11
Système de sonorisation cabine
Conformément à l’OPS 1.695 (sous-partie K) des JAR-OPS, l’avion est équipé d’un système de
sonorisation cabine, lequel a été certifié en vertu des exigences de la spécification 15 de la Civil
Aviation Authority (CAA) du Royaume-Uni. Si le circuit électrique de l’avion cesse d’alimenter
le système de sonorisation cabine, ce dernier est alors alimenté par deux batteries logées dans le
compartiment avionique.
18
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.6.12
Équipement de secours
La cabine était dotée d’un équipement de secours portatif conforme aux exigences
réglementaires applicables. Le schéma de l’Annexe D contient une description de cet
équipement et précise les divers endroits où il se trouvait dans l’avion.
1.6.13
Système de vol automatique
L’A340 est équipé d’un système de guidage et de gestion de vol (FMGS) qui aide l’équipage
dans ses tâches de navigation, de planification de vol et de guidage en vol dans tous les modes
de vol, y compris en atterrissage automatique. Les pilotes peuvent dialoguer avec le système
grâce à l’un ou l’autre des deux moyens suivants :
•
en utilisant l’un des trois blocs de commande et d’affichage multifonctions (MCDU)
se trouvant sur la console située entre les deux pilotes : le pilote se sert de cette
interface pour entrer les renseignements sur la route préétablie dont se sert le FMGS
pour produire les profils vertical, latéral et de vitesse que l’avion va suivre en vol.
Lorsque l’avion vole en suivant de tels profils, il est en mode géré;
•
en utilisant le module de commande de vol (FCU) se trouvant au centre de l’auvent
situé entre les deux pilotes. Les pilotes entrent dans le FCU une vitesse, un cap, une
altitude ou une vitesse verticale cibles. Une fois le dispositif embrayé, les valeurs
entrées dans le FCU deviennent prioritaires, et on dit alors que l’avion vole en mode
sélectionné.
Pour passer du guidage géré au guidage sélectionné, le pilote doit entrer la valeur cible choisie
dans la fenêtre appropriée et tirer sur le sélecteur. Pour revenir en guidage géré, le pilote doit
pousser sur le sélecteur. Le système assure le guidage en vol au moyen du pilote automatique,
de la commande de poussée automatique et des directeurs de vol. Les renseignements sont
présentés aux pilotes par le FMGS grâce aux deux écrans du système d’instruments de vol
électroniques (EFIS), à savoir l’écran de vol principal (PFD) et l’écran de navigation. Il est
possible de régler le mode de présentation des renseignements par l’un ou l’autre des panneaux
de commande de l’EFIS se trouvant des côtés gauche et droit de l’auvent. L’annonciateur de
mode de vol (FMA), lequel est situé en haut des deux PFD, indique la situation du système de
vol automatique.
Pendant une approche ILS, les modes pilote automatique et/ou directeur de vol qui sont
employés sont les suivants : G/S* (capture du signal d’alignement de descente) et G/S (suivi de
la trajectoire de descente) pour le guidage vertical, et LOC* (capture du signal d’alignement de
piste) et LOC (suivi de la trajectoire d’alignement de piste) pour le guidage horizontal.
Le pilote sélectionne ces modes en appuyant sur le bouton APPR du FCU. Une fois le bouton
enfoncé, les modes sont embrayés en séquence si toutes les conditions d’embrayage du mode
sont respectées. En vertu de la procédure d’embrayage du mode APPR utilisée par Air France,
le pilote doit embrayer le mode LOC et évaluer la capture du signal d’alignement de descente
avant d’embrayer le mode APPR, le but étant d’éviter la capture d’un faux signal de trajectoire
de descente.
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19
RENSEIGNEMENTS DE BASE
En mode vitesse gérée, la vitesse indiquée ciblée est variable en approche. Elle est calculée par le
FMGS à l’aide de la fonction « ground speed min » (vitesse sol minimale) et elle apparaît au
PFD en magenta. Le calcul, par le FMGS, de la vitesse sol minimale permet de connaître le
niveau minimal d’énergie qu’aura l’avion au moment du toucher des roues (d’après la vitesse
d’atterrissage souhaitée et le vent signalé par la tour, lequel est entré par l’équipage de
conduite). La vitesse indiquée ciblée est recalculée continuellement en approche afin que la
vitesse de l’avion demeure à la vitesse sol minimale ou au-dessus. La vitesse sol minimale n’est
pas présentée à l’équipage; seule la vitesse indiquée ciblée est affichée au PFD.
Si la poussée automatique est embrayée en mode de vitesse gérée, elle va maintenir l’avion à la
vitesse indiquée ciblée. Si cette même fonction est débrayée, l’équipage devra maintenir cette
vitesse cible manuellement. Pour embrayer le mode de remise des gaz, il faut avancer au moins
une manette des gaz jusqu’au cran décollage et remise des gaz (TOGA). Le mode de remise des
gaz combine le système de référence vitesse (SRS) pour le guidage vertical et le mode GA TRK
(trajectoire de remise des gaz) pour le guidage latéral.
Au cours d’une approche de catégorie I, la hauteur minimale de débrayage du pilote
automatique est fixée à 160 pieds agl. Il est permis de laisser le pilote automatique embrayé
au-dessous de 160 pieds en approche, pourvu que certaines précautions indiquées dans le
manuel d’exploitation de l’équipage de conduite (FCOM) de l’Airbus A340-313 à propos de
l’atterrissage automatique en approche de catégorie I aient été prises. Si ces critères sont
respectés mais que l’équipage décide de faire une approche automatique sans atterrissage
automatique, le paragraphe 3.01.22 du FCOM d’Airbus exige de débrayer le pilote automatique
au plus tard à 80 pieds agl.
Air France n’a pas de directives spécifiques sur le moment de débrayer le pilote automatique
pendant l’exécution d’une approche de catégorie I. Les pilotes d’Air France consultés dans le
cadre de l’enquête ont indiqué qu’ils préféraient débrayer le pilote automatique bien au-dessus
de la hauteur de décision à l’approche pour mieux sentir l’avion. Airbus ne fait aucune
recommandation sur le moment propice au débrayage du pilote automatique en approche, et
même si l’avionneur a sondé divers pilotes et exploitants pour voir si une préférence générale se
dégageait, les réponses étaient variées. Les exploitants d’avions Airbus sondés pendant
l’enquête ont exprimé une grande confiance dans le système de vol automatique et ils
s’attendent à ce que leurs pilotes laissent le pilote automatique embrayé le plus longtemps
possible.
Pour débrayer la poussée automatique à l’atterrissage, la méthode ordinaire consiste à amener
les manettes des gaz au cran de ralenti. Dans les autres phases de vol, la façon normale de
procéder consiste à appuyer sur la commande de débrayage qui se trouve sur les manettes des
gaz. En cas d’utilisation de cette dernière méthode, le réglage de la poussée va changer afin de
correspondre au réglage actuel des manettes des gaz. Par conséquent, le pilote devrait d’abord
amener les manettes des gaz au réglage de poussée actuel (indiqué par un cercle blanc sur
l’affichage des paramètres moteur) avant d’appuyer sur la commande de débrayage.
Airbus recommande d’utiliser la poussée automatique en approche et à l’atterrissage. Toutefois,
si le pilote a l’intention d’atterrir en réglant la poussée manuellement, le FCOM recommande de
débrayer la poussée automatique à 1000 pieds agl en approche finale. L’utilisation de la poussée
automatique est autorisée avec ou sans le pilote automatique ou le directeur de vol en mode
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RENSEIGNEMENTS DE BASE
géré ou sélectionné, et la poussée automatique peut être laissée armée pendant tout le vol. Si
elle n’est pas coupée, elle va se débrayer lorsque l’équipage de conduite va mettre les manettes
des gaz au cran de ralenti au moment de l’arrondi et se réembrayer si l’équipage met les
manettes des gaz au cran TOGA. Air France ne précise aucune hauteur minimale à laquelle
couper la poussée automatique.
1.6.14
Gestion et surveillance du carburant
Deux calculateurs de surveillance du carburant aident l’équipage à gérer la charge et les
transferts de carburant ainsi que les autres tâches connexes. La situation du carburant de l’avion
est présentée à l’équipage sur la page de l’ECAM consacrée au carburant. Cette page donne une
représentation schématique du circuit carburant et fournit les renseignements suivants à
l’équipage : carburant consommé par chaque moteur et carburant total consommé; carburant
disponible dans chaque réservoir; carburant total disponible; masse totale de l’avion et centre
de gravité; situation des robinets et des pompes carburant.
La quantité totale de carburant à bord est également affichée sur la page des moteurs de
l’ECAM. De plus, des renseignements additionnels sont disponibles à la page des prévisions de
carburant des MCDU, y compris la quantité prévue de carburant à destination et au terrain de
dégagement sélectionné. Les renseignements affichés concernant le présent accident sont les
suivants :
Ligne 1 :
Ligne 2 :
Ligne 3 :
Ligne 4 :
Ligne 5 :
Ligne 6 :
Affiche l’heure d’arrivée prévue et le carburant restant à la destination
prévue.
Affiche les mêmes prévisions, mais pour le terrain de dégagement
sélectionné.
Affiche le carburant actuel à bord.
Affiche les réserves en route en quantité et en pourcentage du carburant
restant pour le vol. En vol, cette ligne affiche les valeurs sous la forme
d’un pourcentage du carburant restant pour aller de la position actuelle
jusqu’à destination (autrement dit, cela permet de savoir si l’avion va
avoir besoin de ses réserves en route pour atteindre sa destination).
Affiche le carburant final et le temps d’attente possible à l’arrivée au
terrain de dégagement.
Affiche le carburant et le temps d’attente possible à l’arrivée à
destination (avant de devoir se dérouter).
Les calculs sont effectués en utilisant le terrain de dégagement sélectionné dans le plan de vol
actif. Les modifications au terrain de dégagement actif sont apportées dans un plan de vol
temporaire qui peut être sélectionné comme étant le plan de vol actif.
1.6.15
Radar météorologique
L’A340 est équipé d’un radar météorologique possédant deux circuits distincts, dont un seul
fonctionne à la fois. Le panneau de commande du radar se trouve sur la console située entre les
deux pilotes, et il permet de choisir lequel des deux circuits utiliser, en plus d’en permettre
divers réglages (gain, inclinaison, mode, arrêt ou marche de la fonction de suppression du sol,
arrêt ou marche de la fonction de prédiction du cisaillement du vent).
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21
RENSEIGNEMENTS DE BASE
Les échos du radar météorologique sont affichés sur l’écran de navigation. La portée de l’écran
de navigation de chaque pilote peut être réglée de façon indépendante à l’aide d’un bouton de
commande situé sur l’auvent. Après l’accident, le bouton de réglage de la portée de l’écran de
navigation du commandant de bord et celui du copilote ont été trouvés à un réglage de 10 nm,
la portée la plus basse possible.
La représentation du mauvais temps sur l’écran de navigation se fonde sur l’intensité des
précipitations détectées par le radar. L’intensité la plus faible des précipitations (aucune
précipitation) apparaît en noir (aucune image), les couleurs verte et jaune montrant des zones
de précipitations de plus en plus intenses. Les zones où l’intensité des précipitations est la plus
élevée (supérieure à 12 mm/heure) apparaissent en rouge. Les zones de turbulence présentes
dans les zones de précipitations et situées jusqu’à 40 nm de l’avion apparaissent en magenta.
Les radars météorologiques des avions ne détectent que la pluie, la grêle fondante et la
turbulence associés aux précipitations. Ils ne détecteront pas les nuages, le brouillard, le vent, la
turbulence non associée à des précipitations, la neige, la glace ni la grêle d’un diamètre
inférieure à 3 cm, le cisaillement du vent non associé à des précipitations, pas plus que les
éclairs. Compte tenu de ces limites, en plus des limites comme l’atténuation (quand le radar est
incapable de détecter l’humidité au-delà d’une zone de précipitations denses), le radar
météorologique ne devrait être considéré que comme un simple outil servant à éviter le
mauvais temps.
1.6.16
Détection et prédiction du cisaillement du vent
En phase d’approche et d’atterrissage, le système de détection du cisaillement du vent permet
d’avertir de la présence d’une zone de cisaillement du vent entre des altitudes radar de 1500 et
de 50 pieds, à condition que les becs de bord d’attaque et les volets soient au moins en CONF 1.
S’il est en marche, le système va générer un signal dès que le niveau d’énergie (basé sur l’angle
d’attaque) diminue au-dessous d’une valeur minimale. Une fois généré, ce signal va déclencher
une alarme visuelle et une alarme sonore. Le message « WINDSHEAR » (cisaillement du vent)
va apparaître en rouge pendant au moins 15 secondes sur les deux PFD, et le mot « Windshear »
va être répété trois fois dans les haut-parleurs du poste de pilotage.
L’avion est également équipé d’un système de prédiction du cisaillement du vent qui, à partir
de renseignements fournis par le radar météorologique, avertit de la présence d’un cisaillement
du vent plus loin en avant. Ce système est actif sous une altitude radar de 2300 pieds, bien que,
pendant la phase d’atterrissage, la totalité des avertissements et des alertes de cisaillement du
vent soit neutralisée au-dessous d’une altitude radar de 50 pieds. Si un cisaillement du vent est
détecté entre 50 et 1500 pieds, une alarme, une alerte ou un avis va être généré, en fonction de
l’altitude de l’avion et de sa distance de la zone où un cisaillement du vent est suspecté. Les
indications propres à ces divers messages sont les suivantes :
•
22
une alarme se compose d’une alarme vocale indiquant : « Go around windshear ahead »
(remettre les gaz, cisaillement du vent en avant), d’une indication « W/S ahead »
(cisaillement du vent en avant) de couleur rouge sur le PFD et d’une indication de
cisaillement du vent sur l’écran de navigation.
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RENSEIGNEMENTS DE BASE
•
une alerte se compose d’un message vocal indiquant « Monitor radar display »
(surveiller l’écran radar), d’une indication « W/S ahead » (cisaillement du vent en
avant) de couleur ambre sur le PFD et d’une indication de cisaillement du vent sur
l’écran de navigation.
•
un avis se compose uniquement d’une indication de cisaillement du vent sur l’écran
de navigation.
Au cours de l’approche et de l’atterrissage qui ont mené à l’accident, ni le système de détection
de cisaillement du vent ni celui de prévision du cisaillement du vent n’ont généré d’indications
de cisaillement du vent. L’écran de navigation donne aux pilotes des renseignements sur la
direction et la vitesse du vent. Ces renseignements sont également enregistrés par le FDR. Le
vent n’est enregistré que toutes les quatre secondes, avec une précision de ± 5 nœuds et de
± 10°.
1.6.17
Système embarqué de communications, d’adressage et de compte rendu (ACARS)
Les avions d’Air France possèdent plusieurs dispositifs leur permettant de communiquer en
phonie et par liaison de données avec des stations au sol, à savoir par radio très haute fréquence
(VHF), par radio haute fréquence (HF), par ACARS et, sur certains avions comme l’avion
accidenté, par système de communications par satellite.
L’ACARS permet de transmettre et de recevoir des messages par liaison de données qui sont
envoyés par radio VHF ou par satellite, selon l’endroit où se trouve l’avion et en fonction de
l’équipement dont il dispose. Parmi les messages couramment envoyés par l’ACARS figurent
des renseignements météorologiques, des renseignements sur les services aux passagers
échangés avec la compagnie, des renseignements intéressant la maintenance envoyés à la
compagnie (automatiquement ou manuellement), des autorisations avant le départ à certains
aérodromes, des autorisations océaniques et des messages ATIS.
L’équipage dialogue avec l’ACARS grâce aux écrans du MCDU. La météo est l’une des options
du menu principal. Le fait de choisir le bouton WEATHER amène l’utilisateur à la page par
défaut de demande de renseignements météorologiques à partir de laquelle il peut demander
les METAR et les TAF courts de trois stations. Si l’utilisateur veut des renseignements autres
que les METAR et les TAF courts, il doit sélectionner le bouton WEATHER TYPE de cette page.
L’utilisateur va alors être amené à une page où figurent six options de demande de
renseignements météorologiques, à savoir : METAR, TAF Short7, TAF Long, METAR + TAF
Short (valeur par défaut de la page précédente), RCNI.NOTAMS (RCNI = NOTAM d’Air
France), SIGMET. Le fait de sélectionner l’un de ces boutons va amener l’utilisateur à la page où
il pourra choisir le genre de renseignements souhaités, et ce pour un maximum de trois stations.
Il est possible de demander l’information ATIS à partir de l’ACARS. Une remarque figurant
dans le manuel d’exploitation indique que le fait d’obtenir l’information ATIS par liaison de
données ne libère pas l’équipage de l’obligation d’écouter l’information ATIS. Il est possible
d’obtenir l’information ATIS à partir des pages PRE-FLIGHT, ENROUTE ou REQUEST.
Différents types de messages ATIS peuvent être demandés, comme ceux concernant le départ,
7
Les messages sous la forme de TAF courts ne sont pas disponibles en Amérique du Nord.
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23
RENSEIGNEMENTS DE BASE
la croisière ou l’arrivée. En cas de demande d’un ATIS d’arrivée, il est possible de sélectionner
une option supplémentaire permettant d’obtenir une mise à jour automatique à chaque fois
qu’un nouvel ATIS est diffusé.
1.6.18
Déporteurs sol
Six déporteurs sur chaque aile font office de déporteurs sol. On les arme en poussant sur le
levier des déporteurs pour le mettre en position armée. Une fois armés, les déporteurs vont
sortir automatiquement pendant un décollage interrompu ou pendant un atterrissage, à
condition que les amortisseurs des deux trains principaux soient comprimés et que les quatre
moteurs soient au ralenti. S’ils ne sont pas armés, les déporteurs vont sortir au moment où on
commande l’inversion de poussée d’au moins deux moteurs symétriques. Si un seul
amortisseur du train principal est comprimé dans les premiers instants du toucher des roues, les
déporteurs sol vont sortir partiellement afin de faire diminuer la portance et de faciliter la
compression du second amortisseur du train d’atterrissage principal.
1.6.19
Circuit de freinage et antidérapage
L’avion est équipé d’un circuit de freinage produit par Messier-Bugatti-Goodrich. Les huit
roues principales sont munies de freins au carbone multidisques qui peuvent être actionnés par
un ou l’autre des deux circuits de freinage indépendants. Les roues du train avant et du train
central ne possèdent pas de frein. Le freinage normal est fourni par le circuit de freinage vert. Le
freinage au pied (pédales) et le freinage automatique sont disponibles. Huit modes de freinage
sont offerts avec modulation de freinage antidérapage. S’il est sélectionné, le freinage
automatique est activé lorsque le module de commande de freinage et d’orientation du train
(BSCU) reçoit deux des trois signaux des déporteurs. En cas de freinage au pied, il y a freinage
maximal lorsque les pédales de frein sont enfoncées à fond.
1.6.20
Commandes moteur
Les manettes des gaz des quatre moteurs se trouvent sur la console centrale située entre les
deux pilotes. Elles ne se déplacent que si un pilote les fait se déplacer, et elles demeurent
immobiles en cas d’utilisation de la poussée automatique. Les manettes des gaz peuvent se
déplacer dans une plage allant de la poussée de ralenti à la poussée de décollage/de remise des
gaz, quatre crans étant prévus pour des réglages bien précis, à savoir : ralenti, montée, poussée
maximale continue et décollage/remise des gaz. Les manettes des gaz sont munies d’un bouton
poussoir servant à débrayer la poussée automatique.
En avant des manettes des gaz se trouvent quatre manettes d’inversion de poussée, lesquelles
entrent en action lorsqu’on les déplace vers le haut et vers l’arrière. Elles possèdent un cran
correspondant à la position de ralenti poussée inverse. Le fait d’amener les manettes au-delà de
ce cran entraîne une augmentation de la poussée inverse. Les manettes d’inversion de poussée
des moteurs 1 et 4 sont asservies et ne peuvent être amenées au-delà du cran de ralenti poussée
inverse à moins que les inverseurs de poussée de ces deux moteurs soient entièrement
déployés.
24
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.6.21
Systèmes d’élimination de la pluie
L’A340 est équipé de deux systèmes permettant d’aider à éliminer la pluie sur le pare-brise, à
savoir des essuie-glaces et un système chasse-pluie, les commandes des systèmes du
commandant de bord et du copilote se trouvant sur les côtés opposés du tableau supérieur. Les
essuie-glaces ont deux réglages, à savoir basse et haute vitesse. À haute vitesse, il semblerait
que les essuie-glaces soient très bruyants. Lorsqu’ils ne fonctionnent pas, les essuie-glaces sont
logés hors de la vue de l’équipage.
Le système chasse-pluie est conçu pour une utilisation dans de la pluie d’intensité moyenne à
forte. Lorsque le bouton chasse-pluie du commandant de bord ou du copilote est enfoncé, une
quantité précise de chasse-pluie est envoyée sur le côté correspondant du pare-brise. Au
moment de l’accident, l’utilisation du chasse-pluie ne faisait l’objet d’aucune procédure
spécifique au sein d’Air France, si ce n’est qu’il fallait vérifier la quantité et la pression du
liquide au moment de la préparation prévol du poste de pilotage.
Dans le cadre de la présente enquête, un sondage informel portant sur l’utilisation du
chasse-pluie a été effectué auprès de pilotes et d’exploitants d’A340. Les diverses opinions
émises allaient de personnes n’utilisant pas le chasse-pluie à d’autres y voyant une amélioration
notable par rapport aux essuie-glaces et une grande augmentation de la sécurité dans de la
pluie allant de moyenne à forte. Parmi les personnes n’utilisant pas le chasse-pluie, un grand
nombre n’avait qu’une expérience limitée, voire pas d’expérience du tout, de son utilisation.
1.7
Conditions météorologiques
1.7.1
Généralités
Le jour de l’accident, la région de Toronto était essentiellement sous l’influence météorologique
d’un système anticyclonique allant du nord de la baie d’Hudson, au Canada, jusqu’à l’est du
Kentucky, aux États-Unis, et d’un système dépressionnaire situé au nord-est de Québec
(Québec), au Canada, associé à un faible creux barométrique en surface s’étendant le long du
fleuve Saint-Laurent et au-dessus du sud de l’Ontario.
Les prévisions et les bulletins météorologiques aéronautiques canadiens propres au présent
accident sont diffusés par le Centre météorologique aéronautique du Canada – Est (CMAC-E)
du Service météorologique du Canada (SMC) faisant partie d’Environnement Canada. Les
prévisions météorologiques et les SIGMET de l’Est du Canada, y compris la région de l’Ontario
et CYYZ, sont préparées par le CMAC-E.
1.7.2
Prévisions de zone graphique (GFA)
La GFA publiée à 0 h et valide jusqu’à 18 h ne montrait aucune activité de convection. La GFA
de 0 h ne renfermait aucune prévision pour 18 h.
La GFA publiée peu avant 6 h et valide jusqu’à 12 h n’indiquait aucune activité de convection.
À 18 h, elle indiquait des cumulonimbus (CB) épars montant à 45 000 pieds asl accompagnés
d’orages et de visibilités de 1 mille terrestre (sm) dans de la forte pluie et de la brume.
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25
RENSEIGNEMENTS DE BASE
La GFA publiée peu avant 12 h et valide jusqu’à 0 h indiquait des CB épars montant à
45 000 pieds accompagnés d’orages et de visibilités de 1 sm dans de la forte pluie et de la
brume. À 0 h (le 3 août), elle indiquait également des CB épars montant à 45 000 pieds
accompagnés d’orages et de visibilités de 1 sm dans de la forte pluie et de la brume.
La GFA publiée peu avant 18 h, deux heures avant l’accident, indiquait des CB isolés montant
jusqu’à 45 000 pieds asl accompagnés d’orages et de visibilités de 1 sm dans de la forte pluie et
de la brume, ainsi que des cumulus bourgeonnants isolés montant jusqu’à 20 000 pieds asl et
des visibilités de 6 sm dans de fortes averses de pluie et de la brume. À 0 h (le 3 août), elle
indiquait des CB épars montant à 45 000 pieds, accompagnés d’orages et de visibilités de 1 sm
dans de la forte pluie et de la brume.
Les GFA publiées à partir de 0 h prévoyaient des orages dans la région de Toronto avec des
conditions orageuses minimales accompagnées de visibilités de 1 sm dans de la forte pluie et de
la brume.
1.7.3
Prévisions d’aérodrome (TAF)
1.7.3.1
Aéroport international de Toronto/Lester B. Pearson (CYYZ)
Le message qui suit est la version en langage clair du message TAF que l’équipage de conduite
a reçu de la régulation des vols d’Air France avant de partir :
Publié à 5 h 39 et valide entre 6 h et 6 h (le 3 août); vent de surface du 280ºV
à 10 nœuds, visibilité supérieure à 6 sm, nuages épars à 4000 pieds agl; à
partir de 17 h, vent variable à 3 nœuds, visibilité supérieure à 6 sm dans de
légères averses de pluie, couche de nuages fragmentés à 3000 pieds agl;
entre 17 h et 22 h, 30 % de probabilité de visibilité réduite à 2 sm dans des
orages et de la pluie d’intensité moyenne, couche de cumulonimbus
fragmentés à 2000 pieds agl; à partir de 22 h, vent de surface du 300ºV à
8 nœuds, visibilité supérieure à 6 sm, couche de nuages fragmentés à
3000 pieds agl; prochaine prévision d’ici 9 h.
L’équipage de conduite n’a pas obtenu de mise à jour des renseignements du message TAF de
CYYZ avant le décollage ou pendant la croisière.
Voici le dernier message TAF de CYYZ publié avant l’atterrissage de l’avion :
Publié à 18 h 51 et valide entre 18 h et 18 h (le 3 août); vent de surface du
300ºV à 8 nœuds, visibilité supérieure à 6 sm, couche de nuages fragmentés
à 4000 pieds agl; temporairement entre 18 h et 20 h, visibilité de 2 sm dans
des orages et de la pluie, couche de cumulonimbus fragmentés à
2000 pieds agl; à partir de 20 h, vent de surface du 320ºV à 10 nœuds,
visibilité supérieure à 6 sm, couche de nuages fragmentés à 4000 pieds agl;
temporairement entre 20 h et 24 h, visibilité de 5 sm dans de légères averses
de pluie et de la brume; entre 20 h et 24 h, 30% de probabilité de visibilité
réduite à 2 sm dans des orages et de la pluie, couche de cumulonimbus
fragmentés à 2000 pieds agl; à partir de 0 h, vent variable à 3 nœuds,
26
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RENSEIGNEMENTS DE BASE
visibilité supérieure à 6 sm, couche de nuages fragmentés à 3000 pieds agl;
entre 8 h et 12 h, 30 % de probabilité de visibilité de 1 sm dans de la brume;
prochaine prévision d’ici 21 h.
1.7.3.2
Aéroport international de Niagara Falls, dans l’État de New York (KIAG)
Dans son dossier météo avant le vol, l’équipage de conduite d’AFR358 avait reçu le message
TAF de KIAG qui suit :
Publié à 5 h 20 et valide de 6 h à 6 h (le 3 août); vent de surface du 240ºV à
5 nœuds, visibilité de 5 sm dans de la brume, quelques nuages à
15 000 pieds agl; temporairement, vent de surface du 060ºV à 10 nœuds,
visibilité de 3 sm dans de la brume, nuages épars à 1500 pieds agl; à partir
de 12 h, vent de surface du 230ºV à 5 nœuds, visibilité supérieure à 6 sm,
nuages épars à 25 000 pieds agl; à partir de 15 h, vent de surface du 250ºV à
12 nœuds, visibilité supérieure à 6 sm dans de la brume sèche, nuages
épars à 4000 pieds agl; à partir de 20 h, vent de surface du 250ºV à
12 nœuds, visibilité supérieure à 6 sm dans de la brume sèche, couche de
cumulonimbus fragmentés à 4000 pieds agl; à partir de 1 h, vent de surface
du 230ºV à 6 nœuds, visibilité supérieure à 6 sm, nuages épars à
4000 pieds agl.
L’équipage de conduite n’a pas obtenu de mise à jour du message TAF de KIAG avant le
décollage ou pendant la croisière.
1.7.3.3
Aéroport international d’Ottawa/Macdonald-Cartier (CYOW)
Dans son dossier météo avant le vol, l’équipage de conduite d’AFR358 avait reçu le message
TAF de CYOW qui suit :
Publié à 5 h 39 et valide de 6 h à 6 h (le 3 août); vent de surface variable à
3 nœuds, visibilité supérieure à 6 sm, nuages épars à 3000 pieds agl; à partir
de 7 h, vent de surface variable à 3 nœuds, visibilité de 6 sm dans de la
brume, nuages épars à 800 pieds agl; temporairement entre 7 h et 11 h,
visibilité de 2 sm dans de la brume, couche de nuages fragmentés à
800 pieds agl; à partir de 11 h, vent de surface du 260ºV à 8 nœuds,
visibilité supérieure à 6 sm, nuages épars à 3000 pieds agl; temporairement
entre 11 h et 13 h, visibilité de 5 sm dans de la brume, couche de nuages
fragmentés à 1200 pieds agl; à partir de 19 h, vent de surface du 270ºV à
12 nœuds, visibilité supérieure à 6 sm dans de légères averses de pluie,
couche de nuages fragmentés à 4000 pieds agl, 30 % de probabilité entre
19 h et 22 h de visibilité de 2 sm dans de la pluie provenant d’orages,
couche de cumulonimbus fragmentés à 2000 pieds agl; à partir de 0 h, vent
de surface variable à 3 nœuds, visibilité supérieure à 6 sm, nuages épars à
3000 pieds agl; prochaine prévision d’ici 9 h.
L’équipage de conduite n’a pas obtenu de mise à jour du message TAF de CYOW avant le
décollage ou pendant la croisière.
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27
RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.7.4
Messages d’observation météorologique régulière pour l’aviation (METAR)
1.7.4.1
Aéroport international de Toronto/Lester B. Pearson (CYYZ)
Dans son dossier météo avant le vol, l’équipage de conduite d’AFR358 avait reçu le METAR de
CYYZ qui suit :
Publié à 8 h, vent du 350ºV à 2 nœuds, visibilité de 15 sm, ciel dégagé,
température de 22 ºC, point de rosée de 19 ºC, calage altimétrique de
30,03 pouces de mercure (po Hg); remarques : pression au niveau de la mer
de 1016,6 hectopascals (hPa).
En vol, l’équipage de conduite d’AFR358 a reçu par l’ACARS les METAR de CYYZ qui suivent :
Publié à 14 h, vent du 360ºV à 4 nœuds, visibilité de 15 sm, quelques
nuages à 3500 pieds agl, quelques nuages à 26 000 pieds agl, température
de 28 °C, point de rosée de 19 ºC, calage altimétrique de 30,07 po Hg;
remarques : cumulus 1/8, cirrus 1/8, pression au niveau de la mer de
1017,9 hPa.
Publié à 16 h, vent du 330ºV à 3 nœuds, visibilité de 15 sm, nuages épars à
4500 pieds agl, nuages épars à 12 000 pieds agl, nuages épars à
26 000 pieds agl, température de 30 ºC, point de rosée de 20 ºC, calage
altimétrique de 30,05 po Hg; remarques : cumulus 3/8, altocumulus 1/8,
cirrus 1/8, pression au niveau de la mer de 1017,3 hPa.
Publié à 18 h, vent du 120ºV à 8 nœuds, visibilité de 8 sm dans de légères
averses de pluie provenant d’orages, cumulus bourgeonnants épars à
3500 pieds agl, couche de nuages fragmentés à 9000 pieds agl, température
de 23 ºC, point de rosée de 22 ºC, calage altimétrique de 30,03 po Hg;
remarques : cumulus bourgeonnants 3/8, altocumulus 3/8, cumulonimbus
associés, pression au niveau de la mer de 1016,7 hPa.
Publié à 19 h, vent du 220ºV à 7 nœuds, visibilité de 4 sm dans de fortes
averses de pluie provenant d’orages, couche de nuages fragmentés à
5000 pieds agl, couche de nuages fragmentés à 8000 pieds agl, température
de 24 ºC, point de rosée de 23 ºC, calage altimétrique de 30,03 po Hg;
remarques : cumulus bourgeonnants 6/8, altocumulus 1/8, cumulonimbus
associés, pression au niveau de la mer de 1016,8 hPa.
Un METAR a été publié à 20 h, deux minutes avant l’accident. Il donnait les conditions
météorologiques suivantes : vent du 290ºV à 11 nœuds, visibilité de 4 sm dans de la forte pluie
et des orages, couche de cumulus bourgeonnants fragmentés à 5100 pieds agl, couche de nuages
fragmentés à 14 000 pieds agl, température de 23 ºC, point de rosée de 22 ºC, calage altimétrique
de 30,02 po Hg, remarques : cumulus bourgeonnants 6/8, altocumulus 1/8, cumulonimbus
associés, éclairs entre nuages visibles au sud-ouest et au nord-ouest, pression au niveau de la
mer de 1016,4 hPa. L’équipage n’a pas reçu ce METAR, car il était alors en approche finale.
28
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
Un message d’observation météorologique spéciale (SPECI) a été publié à 20 h 4, deux minutes
après l’accident. Les conditions météorologiques signalées étaient les suivantes : vent du 340ºV
à 24 nœuds avec rafales à 33 nœuds, visibilité de 1¼ sm dans de la forte pluie et des orages,
nuages épars à 1500 pieds agl, couche de nuages donnant un couvert à 4500 pieds agl, avec
cumulus bourgeonnants et cumulonimbus associés.
1.7.4.2
Aéroport international d’Ottawa/Macdonald-Cartier (CYOW)
Dans son dossier météo avant le vol, l’équipage de conduite d’AFR358 avait reçu le METAR de
CYOW qui suit :
Publié à 8 h, vent du 250ºV à 4 nœuds, visibilité de 10 sm, ciel dégagé,
température de 18 ºC, point de rosée de 18 ºC, calage altimétrique de
29,97 po Hg; remarques : pression au niveau de la mer de 1015,0 hPa.
En vol, l’équipage de conduite d’AFR358 a reçu par l’ACARS les METAR de CYOW qui
suivent :
Publié à 18 h, vent du 270ºV à 10 nœuds avec rafales à 16 nœuds, visibilité
de 15 sm, quelques nuages à 6000 pieds agl, nuages épars à
14 000 pieds agl, température de 32 ºC, point de rosée de 17 ºC, calage
altimétrique de 29,91 po Hg; remarques : cumulus 2/8, altocumulus 1/8,
pression au niveau de la mer de 1012,9 hPa.
Publié à 19 h, vent du 280ºV à 11 nœuds, visibilité de 15 sm, quelques
nuages à 6000 pieds agl, nuages épars à 12 000 pieds agl, température de
33 ºC, point de rosée de 17 ºC, calage altimétrique de 29,90 po Hg;
remarques : cumulus 2/8, altocumulus 1/8, pression au niveau de la mer
de 1012,3 hPa.
1.7.4.3
Aéroport international de Niagara Falls, dans l’État de New York (KIAG)
Dans son dossier météo avant le vol, l’équipage de conduite d’AFR358 avait reçu le METAR de
KIAG qui suit :
Publié à 7 h 44, vent calme, visibilité de 1¼ sm dans de la brume, ciel
dégagé, température de 21 ºC, point de rosée de 20 ºC, calage altimétrique
de 30,03 po Hg.
En vol, l’équipage de conduite d’AFR358 a reçu par l’ACARS les METAR de KIAG qui suivent :
Publié à 13 h 53, vent du 300ºV à 6 nœuds, visibilité de 10 sm, quelques
nuages à 1500 pieds agl, nuages épars à 15 000 pieds agl, température de
27 ºC, point de rosée de 19 °C, calage altimétrique de 30,07 po Hg.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
29
RENSEIGNEMENTS DE BASE
Publié à 17 h 53, vent du 330ºV à 9 nœuds, visibilité de 10 sm, quelques
nuages à 3500 pieds agl, nuages épars à 4000 pieds agl, nuages épars à
14 000 pieds agl, couche de nuages fragmentés à 20 000 pieds agl, couche de
nuages fragmentés à 25 000 pieds agl, température de 31 ºC, point de rosée
de 18 ºC, calage altimétrique de 30,04 po Hg; remarques : éclairs
occasionnels au loin vers le nord-ouest, cumulonimbus au loin vers le
nord-ouest se déplaçant vers le sud-est.
Les METAR de KIAG qui suivent ont été publiés près de l’heure de l’accident :
Publié à 19 h 18, vent du 200ºV à 9 nœuds, visibilité de 10 sm dans de la
pluie légère provenant d’orages, cumulonimbus épars à 6000 pieds agl,
couche de nuages fragmentés à 9500 pieds agl, température de 28 ºC, point
de rosée de 21 ºC, calage altimétrique de 30,03 po Hg; remarques : éclairs
occasionnels entre les nuages et entre les nuages et le sol du sud-ouest au
nord-est, orages du sud-ouest au nord-est se déplaçant vers le sud.
Publié à 19 h 53, vent du 220ºV à 14 nœuds, visibilité de 10 sm dans de la
pluie légère provenant d’orages, quelques cumulonimbus à 3600 pieds agl,
couche de nuages fragmentés à 4900 pieds agl, couche de nuages
fragmentés à 10 000 pieds agl, température de 26 ºC, point de rosée de
21 ºC, calage altimétrique de 30,03 po Hg; remarques : fréquents éclairs
entre les nuages et entre les nuages et le sol du sud-est au sud-ouest, orages
du sud-est au sud-ouest se déplaçant vers le sud.
1.7.5
Renseignements météorologiques significatifs (SIGMET)
Message SIGMET K1 publié à 19 h 13, valide de 19 h 15 à 23 h 15 : Une bande d’orages a été
observée sur 20 nm de chaque côté d’une ligne débutant 20 nm à l’ouest de Buffalo, dans l’État
de New York (lat. 42º 56’ N, long. 079º 11’ W), et allant jusqu’à 50 nm au sud-ouest de Muskoka
(lat. 44º 22’ N, long. 080º 07’ W). La ligne brisée où se trouvent les orages a été observée au
radar, sur les images satellite et par les détecteurs de foudre. Les sommets les plus hauts
culminent à 44 000 pieds asl. Cette ligne est quasiment stationnaire et faiblira vers 0 h.
Message SIGMET K2 publié à 22 h 4, valide de 22 h 5 à 2 h 5 : Une bande d’orages a été observée
sur 20 nm de chaque côté d’une ligne débutant 30 nm à l’ouest de Buffalo, dans l’État de New
York (lat. 42º 56’ N, long. 079º 24’ W), et allant jusqu’à 40 nm au nord-ouest de Toronto
(lat. 44º 06’ N, long. 080º 03’ W). La ligne brisée où se trouvent les orages a été observée au
radar, sur les images satellite et par les détecteurs de foudre. Les sommets les plus hauts
culminent à 44 000 pieds asl. Cette ligne est quasiment stationnaire et faiblira vers 0 h.
Message SIGMET K2 annulé à 23 h 55 – Il n’y a plus que des orages isolés qui ont quitté la
région.
30
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.7.6
Renseignements sur le vent à l’aéroport international de Toronto/Lester B. Pearson
(CYYZ)
Les renseignements sur le vent affichés dans la tour de contrôle de l’aéroport international de
Toronto sont présentés sur le système d’affichage numérique de calage altimétrique et de vent
(WADDS). Ce système reçoit les renseignements sur le vent en provenance d’un anémomètre,
mesure la pression statique, calcule le calage altimétrique et transmet le tout aux systèmes de
renseignements numériques et aux dispositifs d’affichage locaux. Les renseignements sur le
vent proviennent de deux sources. La source nord se trouve près de l’extrémité ouest de la
piste 05; les données sur le vent qui proviennent de cette source sont communiquées aux avions
qui utilisent la piste nord. La source sud se trouve au site d’observations de NAV CANADA à
mi-longueur et au sud de la piste 24L; les données sur le vent qui proviennent de cette source
sont communiquées aux avions qui utilisent les pistes sud. Si une source n’est pas disponible, il
est possible d’utiliser l’autre. Les renseignements sur le vent sont affichés sur les écrans du
WADDS aux postes des contrôleurs sol nord et sud et des contrôleurs tour nord et sud. Il y a
également un affichage, appelé système d’affichage amélioré (EXCDS), lequel reçoit une copie et
assure la présentation des renseignements sur le vent des sources nord et sud. La plupart des
contrôleurs consultent l’écran du système EXCDS pour avoir des renseignements sur le vent.
Le système d’indication du vent de la tour sud est tombé en panne vers 19 h 54, tout juste
8 minutes avant l’atterrissage d’AFR358. Les contrôleurs ont averti les avions à l’atterrissage
que la tour ne disposait plus des renseignements sur le vent, mais ils ont continué à transmettre
les renseignements sur le vent fournis par les avions qui se posaient. Ils n’ont pas transmis les
renseignements sur le vent provenant de l’affichage de la tour nord, contrairement à ce qu’exige
l’article 2.7.3 des procédures de la tour de Toronto. Des rapports signalant un mauvais freinage
ont été transmis à la tour par deux avions CRJ ayant atterri devant AFR358, rapports que la tour
a relayés à AFR358.
Au moment même de l’éclair qui s’est produit à 19 h 54, le dispositif WADDS du sud du terrain
a cessé de fonctionner. L’anémomètre se trouvant sur le site d’observation du sud du terrain a
continué de fournir des données sur le vent destinées aux METAR. Les renseignements sur le
vent provenant de l’unité d’affichage du processeur de l’anémomètre se trouvant sur le site
d’observation de NAV CANADA sont envoyés au dispositif WADDS situé à l’émetteur de
secours et, enfin, aux écrans WADDS de la tour de contrôle et de la tour de secours. Il a fallu
qu’un technicien réinitialise sur place le dispositif WADDS du sud du terrain, ce qui a été fait à
23 h.
Les contrôleurs ont continué à donner des renseignements sur le vent aux aéronefs à
l’atterrissage à partir des renseignements obtenus auprès des avions à l’atterrissage. En cas de
panne d’affichage des données provenant des appareils de mesure nord et sud, la tour ne
dispose d’aucun dispositif de secours donnant les renseignements sur le vent.
Un anémomètre distinct se trouvant à l’endroit où sont faites les observations météorologiques
officielles fournit la vitesse et la direction du vent aux installations d’exploitation de l’Autorité
aéroportuaire du Grand Toronto (GTAA) qui servent à des fins autres que celles du contrôle de
la circulation aérienne. L’anémomètre de la GTAA est du même type que l’anémomètre officiel,
et il est installé, étalonné et entretenu selon les mêmes spécifications.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
31
RENSEIGNEMENTS DE BASE
La piste 24L est dotée d’une manche à vent éclairée se trouvant du côté gauche de la piste,
500 pieds au-delà du seuil de piste et 200 pieds à gauche du bord de piste. Une manche à vent
additionnelle se trouve près du seuil de la piste 06R, du côté nord.
1.7.7
Intensités des précipitations enregistrées
Le tableau suivant a été préparé à partir de l’intensité de la pluie mesurée au site d’observation
de NAV CANADA à CYYZ.
Heure de début de
la période de
collecte
1.7.8
Durée de la période
de collecte (minutes)
Accumulation
pendant la
période (mm)
Taux d’accumulation moyen
(mm/min)
16 h 21
46
0,2
0,004
17 h 7
11
7,8
0,709
17 h 18
37
1,0
0,027
17 h 55
6
2,2
0,367
18 h 1
9
0.2
0,022
18 h 55
45
2,0
0,044
19 h 2
7
0,6
0,086
19 h 55
13
21,0
1,615
Orages
Les données radar provenant du radar météorologique exploité par le SMC à King City
(Ontario), environ 33 km au nord de la piste 24L, ont servi à analyser l’activité orageuse. Il s’agit
là du radar météorologique le plus proche de CYYZ, lequel a une portée qui lui permet d’aller
aussi bas que 280 m au-dessus de la piste 24L. L’analyse a révélé la présence, au moment de
l’accident, d’une rafale descendante à environ 8 km au nord-est de la piste 24L. Les vents créés
par cette rafale descendante ont été analysés à l’aide des données des signaux Doppler et
réfléchis du radar ainsi qu’à l’aide des renseignements sur le vent provenant des anémomètres
et des autres sources météorologiques classiques. Les conditions qui prévalaient à ce moment-là
n’étaient pas caractéristiques d’une microrafale. Bien que des courants ascendants et
descendants soient associés à des microrafales en surface, la condition limite a permis d’éviter
une forte composante de vent ascendant au niveau de la piste.
1.7.9
Éclairs
Il y avait de nombreux éclairs aux abords de la piste, tard en approche. Une analyse des éclairs
entre les nuages et le sol susceptibles d’avoir coupé la trajectoire de l’avion a été effectuée à
l’aide des renseignements sur les foudroiements ayant été enregistrés. Cette analyse a montré
que, vers 20 h 0 min 17 s, il y avait eu, dans un laps de temps d’environ une seconde, six éclairs
entre les nuages et le sol dans la région du seuil de la piste 24L. À 20 h 1 min 20 s, alors que
l’avion se trouvait approximativement à 400 pieds agl, il y a eu un groupe de cinq éclairs entre
32
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
les nuages et le sol par le travers de la zone de toucher des roues, à gauche de la piste 24L. Vers
20 h 1 min 49 s (en moins d’une seconde), cinq secondes avant le toucher des roues, il y a eu
neuf éclairs entre les nuages et le sol au-delà de l’extrémité de piste. Ces chiffres sont
probablement une estimation prudente du nombre des éclairs visibles par l’équipage, car ils ne
tiennent compte que des éclairs entre les nuages et le sol susceptibles d’avoir coupé la trajectoire
d’approche.
1.7.10
Alertes rouges
La GTAA dispose d’une procédure servant à protéger le personnel au sol des dangers de la
foudre. Lorsque les détecteurs de foudre enregistrent un nombre prédéterminé de
foudroiements dans un rayon précis de l’aéroport, la GTAA déclenche une alerte rouge. Les
exploitants peuvent, sur une base individuelle et à leur discrétion, réagir à une alerte rouge en
cessant leurs activités au sol. La GTAA avait déclenché une alerte rouge à 16 h 20, plus de trois
heures avant l’arrivée d’AFR358. À cause de cette alerte rouge, il y avait, au moment des faits,
un grand nombre d’avions stationnés un peu partout sur l’aéroport, incapables de se rendre à
leurs portes d’embarquement. Une alerte rouge n’est pas une fermeture de l’aéroport.
1.7.11
Conditions météorologiques au sol
Plusieurs témoins ont donné des renseignements
sur les conditions météorologiques qui prévalaient
au moment de l’accident à des endroits situés sur
l’aéroport ou à proximité. Ils ont indiqué que, par
endroits, il y avait de la très forte pluie, de la grêle
et de violentes rafales de vent, notamment dans la
région située au nord-ouest de l’aérodrome, au
nord-ouest de la piste 23, environ deux milles au
nord-ouest de la piste 24L. De la forte pluie
tombait et une saute de vent s’est produite sur
l’aire de trafic de l’aérogare numéro deux au
Photo 1. Conditions météorologiques au seuil
moment de l’atterrissage d’AFR358. Ces
de piste environ deux minutes avant
observations étaient généralement cohérentes avec
l’atterrissage
les prévisions météorologiques antérieures et
postérieures à l’accident préparées par Environnement Canada.
Les photos ci-après, prises par une personne qui se
trouvait sur l’aire de trafic près de la porte C39 et qui
regardait en direction du seuil de la piste 24L,
donnent une bonne idée des variations de la météo
au moment de l’accident. (Remarque : l’heure
imprimée sur les photos indique une heure de moins
que l’heure réelle et devrait indiquer « 4:00 », « 4:02 »
et « 4:04 »).
La Photo 1 a été prise deux minutes avant l’arrivée
d’AFR358. Il pleut et la visibilité est bonne, un certain
nombre d’avions étant visibles sur la ligne de vol.
Photo 2. AFR358 en courte finale
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
33
RENSEIGNEMENTS DE BASE
La Photo 2, prise deux minutes plus tard, montre
AFR358 en approche finale à quelque 230 pieds agl.
L’appareil photographique est orienté légèrement à
droite par rapport à la Photo 1, et il est possible de voir
que la pluie est plus forte et que la visibilité diminue.
La Photo 3, prise environ deux minutes plus tard,
montre comment la visibilité avait diminué alors que
l’orage s’était intensifié. Moins d’avions sont visibles sur
la ligne de vol.
1.8
Aides à la navigation
1.8.1
Radar du contrôle de la circulation aérienne
Photo 3. Conditions météorologiques
peu après l’atterrissage
Le système radar utilisé au Centre de contrôle régional (ACC) de Toronto a été acquis dans le
cadre du Programme de modernisation des radars (RAMP) de la fin des années 1980 et du
début des années 1990. Ce système, qui fait appel à la technologie mono-impulsion pour
déterminer l’azimut, est fabriqué par Raytheon Canada Limitée et porte le numéro de modèle
RYC8405. La précision de position du radar est de 1/64 nm en distance et la précision en azimut
près du seuil de piste correspond approximativement à une erreur de 0,07° pour un sigma, cette
erreur passant à environ 0,15° pour trois sigmas à 50 nm.
Les écrans utilisés à l’ACC, y compris dans la sous-unité du contrôle terminal, sont appelés
écrans du système d’affichage de la situation (RSit) et ils font partie du système de traitement
des données radar (RDPS). Dans la tour, les contrôleurs utilisent un système d’affichage appelé
système auxiliaire d’affichage radar de NAV CANADA (NARDS). Les deux systèmes RSit et
NARDS ont été produits par NAV CANADA.
Le canal météo du radar primaire de surveillance (PSR) dont fait usage l’ACC de Toronto n’est
pas un vrai radar météorologique, car il utilise un faisceau en éventail vertical plutôt qu’un
faisceau en pinceau. Par conséquent, l’intensité des chutes de pluie qui est détectée est une
intégration des précipitations à toutes les altitudes. L’intensité détectée dépend de la hauteur et
de l’intensité du système météorologique. Le niveau de clutter de sol a également une incidence
sur le filtre utilisé et, de ce fait, a une incidence sur l’intensité des précipitations détectées.
À l’heure actuelle, les contrôleurs en Amérique du Nord ne disposent pas d’écrans météo de
type évolué qui pourraient leur servir à un usage tactique. Une communication antérieure
intéressant la sécurité, à savoir l’avis de sécurité A020052-1 en date du 9 septembre 2002 envoyé
par le BST à NAV CANADA, suggérait à NAV CANADA d’envisager de doter certains postes
de contrôle d’un radar Doppler afin de mieux sensibiliser les contrôleurs aux conditions
météorologiques dangereuses. NAV CANADA a répondu que ce genre de matériel est
habituellement réservé aux météorologues et que les contrôleurs devraient suivre une formation
poussée afin de pouvoir se servir correctement des renseignements météorologiques fournis par
un radar Doppler. Toutefois, NAV CANADA utilise des données provenant du Réseau
canadien de détection de la foudre (RCDF) qui apparaissent en surimpression sur les écrans afin
34
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
de permettre aux contrôleurs d’être au courant de la présence d’orages (voir la Figure 3). Un
rapport intitulé « Advanced Weather Displays for TRACON Controllers »8 [écrans météo de
type évolué à l’usage des contrôleurs du contrôle d’approche radar terminal], qui a paru dans le
numéro d’avril-juin 2005 de The Journal of Air Traffic Control publié par l’Air Traffic Control
Association, indiquait que des simulations faites avec des contrôleurs ayant accès à des
renseignements météorologiques montraient un éventuel apport bénéfique au niveau de
l’augmentation de l’écoulement du trafic. Toutefois, ce rapport précisait que d’autres recherches
étaient nécessaires afin de déterminer quels types de renseignements pourraient être les plus
utiles aux contrôleurs et quelle pourrait être la façon optimale d’afficher de tels renseignements.
Le RSit présente les renseignements météorologiques au contrôleur selon deux niveaux. Le
niveau 1 montre les précipitations de basse intensité et est réglé à 23 dB au-dessus du niveau de
bruit. Dans les régions où il n’y a pas de clutter de sol, l’intensité correspond à des chutes de
pluie ayant un taux de 4 à 6 mm/h. Le niveau 2 montre les précipitations plus fortes et est réglé
à 32 dB au-dessus du niveau de bruit. Dans les régions où il n’y a pas de clutter de sol, cette
intensité correspond à des chutes de pluie d’environ 10 mm/h ou plus.
Les renseignements sur l’intensité des précipitations sont très stylisés et sont présentés9 au
contrôleur comme le montre la Figure 3. Les renseignements sur les déplacements des
phénomènes météorologiques ne sont pas indiqués sur l’écran, et toute interprétation ne se
fonde que sur les observations du contrôleur. Quand ARF358 se trouve en approche finale
avant d’atterrir, une bande ayant une intensité de niveau 2 est présente dans le coin supérieur
gauche de la représentation. Les autres bandes correspondent à une intensité de niveau 1.
Figure 3. Renseignements sur l’intensité des phénomènes météorologiques
présentés au contrôleur
8
U. Ahlstrom. « Advanced Weather Displays for TRACON » in The Journal of Air Traffic Control,
47(2), p. 29-36.
9
L’aéroport se trouve au centre des cercles.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
35
RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.8.2
Approche aux instruments de la piste 24L
L’équipage d’AFR358 a effectué l’approche ILS/DME 24L de la piste 24L (voir l’Annexe A). Les
approches simultanées sont autorisées sur les pistes 24L et 23.
La hauteur de décision (DH) publiée de l’approche ILS/DME 24L est de 797 pieds asl
(250 pieds agl); les procédures d’Air France utilisent 800 pieds asl. La visibilité et la portée
visuelle de piste (RVR) recommandées pour pouvoir faire l’approche sont de 1 sm ou
5000 pieds. D’après les procédures d’Air France, ces valeurs de visibilité constituent une limite
(et non pas une recommandation).
NAV CANADA a effectué une vérification d’étalonnage de l’ILS de la piste 24L le 4 août 2005.
Cette vérification a permis d’établir que la trajectoire de descente se trouvait dans les limites
permises, l’angle mesuré étant de 2,9976°. L’alignement de piste (LOC) n’a pu être vérifié, car il
était alimenté par le même réseau électrique que celui desservant les feux de piste et d’approche
endommagés. Il a été établi qu’il serait dangereux de rétablir le courant près du lieu de
l’accident.
1.9
Télécommunications
1.9.1
Généralités
En général, les communications pendant le vol qui a mené à l’accident ont été pertinentes et
normales. Les communications entre l’équipage de conduite et le chef de cabine principal ainsi
que parmi les PNC avant et pendant l’évacuation d’urgence ont été efficaces et se sont faites
dans le respect des principes de gestion des ressources de l’équipage (CRM).
Les lignes qui suivent donnent un aperçu des moments où les communications externes (entre
l’équipage de conduite et d’autres organismes) et internes (parmi les membres d’équipage) ont
semblé être ambiguës ou incomplètes. Des détails supplémentaires entourant ces événements
sont donnés ailleurs dans le rapport.
1.9.2
Communications externes
À 14 h 44 (et à plusieurs autres moments), l’équipage a demandé les conditions
météorologiques de son terrain de destination et des éventuels terrains de dégagement. Compte
tenu du type de demande faite, il n’a pas reçu les renseignements des messages TAF de ces
aéroports.
À 17 h 53, le chef d’escale à Toronto a envoyé un message ACARS à l’avion, dans lequel
figuraient des renseignements sur la porte d’embarquement. Aucun renseignement sur l’alerte
rouge n’a été communiqué à l’avion, toutes les parties ne considérant pas qu’il s’agissait d’un
point touchant les activités au sol.
À 19 h 13, AFR358 a demandé si l’ATC avait des précisions sur le déplacement du système
météorologique. L’équipage pensait qu’il se déplaçait du nord au sud. L’ATC a signalé que le
système semblait se déplacer vers l’est.
36
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
À 19 h 20, l’ATC a annoncé à l’équipage qu’il lui fallait prévoir une attente à AMERT et il lui a
demandé s’il avait ce point dans son système de navigation. Aucune autorisation d’attente n’a
été délivrée; toutefois, à 19 h 22, AFR358 a signalé à l’ATC qu’il se mettait en attente mais, à la
place, il a reçu des vecteurs.
À 19 h 23, AFR358 a demandé à l’ATC l’heure d’autorisation subséquente prévue (EFC),
laquelle fait normalement partie de l’autorisation d’attente. Il a reçu une EFC de 19 h 50. À
19 h 40, le PNF a demandé à l’ATC si la météo à CYYZ se dégradait. Le contrôleur n’a donné
aucun renseignement météorologique mais, à la place, il a signalé qu’il était maintenant possible
d’envoyer des avions vers CYYZ. L’équipage de conduite a demandé à être tenu au courant de
l’évolution de la situation, car il lui faudrait peut-être se dérouter s’il lui fallait encore attendre.
À 19 h 44, l’équipage a demandé au contrôleur d’être averti si les conditions météorologiques
venaient à empirer, et le contrôleur a répondu qu’il le ferait. L’équipage est resté sur la
fréquence de ce contrôleur jusqu’à 19 h 51. Aucune autre mise à jour des conditions
météorologiques ne lui a été communiquée. (Voir le paragraphe 1.8.1 – Radar du contrôle de la
circulation aérienne, pour connaître les renseignements météorologiques dont disposent les
contrôleurs.)
1.9.3
Communications internes
À 19 h 9, le PF a fait un exposé au PNF sur l’arrivée prévue (WASIE 2 pour une approche de la
piste 05). Cet exposé relatif à la piste 05 renfermait trois erreurs que le PNF n’a pas remarquées.
À 19 h 36, le PF a commencé l’exposé sur l’approche ILS/DME 24L, lequel a duré jusqu’à
19 h 40 et a été interrompu à plusieurs reprises pour des raisons opérationnelles. Cet exposé n’a
traité ni de la longueur de la piste ni de la procédure d’approche interrompue. Toutefois, des
options d’approche interrompue non standard ont fait l’objet de discussions plus tard en
approche. La longueur de la piste 24L n’a été ni mentionnée ni discutée jusqu’à ce que l’avion se
trouve à deux minutes de l’atterrissage. À 19 h 59, les pilotes ont exprimé verbalement la
longueur de la piste de façon exacte (2743 mètres). Pendant la course à l’atterrissage, les deux
annonces obligatoires du PNF, à savoir « Spoilers » (déporteurs) et « Reverse verts » (inverseurs
au vert) n’ont pas été faites.
1.10
Renseignements sur l’aérodrome
1.10.1
Généralités
L’aéroport international de Toronto/Lester B. Pearson (CYYZ) est situé dans la ville de Toronto
(Ontario) au Canada. Il est exploité en vertu du certificat d’aéroport 5151-1-157 délivré par
Transports Canada. Ce certificat a été délivré le 28 novembre 1996 à l’exploitant de l’aéroport, à
savoir la GTAA. La GTAA est une entreprise privée à but non lucratif. CYYZ occupe le premier
rang au Canada pour le nombre de passagers.
CYYZ est régi par l’article 302 du RAC. Par conséquent, l’exploitation de CYYZ doit se faire
dans le respect des normes publiées dans le document intitulé Aérodromes – Normes et pratiques
recommandées (TP 312F), manuel publié par Transports Canada en vigueur à la date de
certification de l’aéroport.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
37
RENSEIGNEMENTS DE BASE
L’aéroport était certifié pour des opérations de jour et de nuit selon les règles de vol à vue (VFR)
et selon les règles de vol aux instruments (IFR). Il possède les cinq pistes suivantes, toutes
recouvertes d’asphalte mélangé à chaud :
la piste 05/23, qui mesure 11 120 pieds sur 200 (3389 m sur 61);
la piste 06L/24R, qui mesure 9697 pieds sur 200 (2956 m sur 61);
la piste 06R/24L, qui mesure 9000 pieds sur 200 (2743 m sur 61);
la piste 15R/33L, qui mesure 9088 pieds sur 200 (2770 m sur 61);
la piste 15L/33R, qui mesure 11 050 pieds sur 200 (3368 m sur 61).
La station d’observation météorologique contractuelle de NAV CANADA se trouve à environ
4000 pieds au sud-ouest du seuil de piste et à 800 pieds à la gauche (au sud-est) de la piste 24L.
On y trouve tous les instruments nécessaires pour que l’observateur officiel puisse préparer des
METAR, y compris un anémomètre et un pluviomètre à auget basculeur.
1.10.2
Fermeture de l’aéroport
La fermeture d’un aéroport ou d’une partie de son infrastructure ou de son aire de manœuvre
relève de l’exploitant de l’aéroport. La GTAA dispose de procédures bien établies (au chapitre 2
consacré aux opérations hivernales) traitant de la fermeture d’une piste dans des conditions
bien précises, notamment à cause du verglas, de la neige ou d’un freinage nul. De plus, la
GTAA ferme des pistes obstruées par des obstacles dont la présence est connue. La GTAA ne
ferme pas de pistes ni l’aéroport dans les circonstances propres aux conditions météorologiques
estivales, comme le vent, la pluie ou les éclairs. Les responsables d’aéroports situés au Canada,
aux États-Unis et en France ont été consultés, et tous ont indiqué ne pas avoir de procédures
prévoyant la fermeture d’un aéroport en raison du vent, de la pluie ou des orages.
Pendant la tenue de l’enquête, il a été établi qu’il semblait y avoir, chez les deux pilotes de
l’avion accidenté et parmi d’autres pilotes, une perception voulant qu’il soit possible de fermer
les aéroports en cas de conditions météorologiques trop mauvaises pour permettre aux avions
de faire des approches et des atterrissages en toute sécurité. À cet égard, il incombe uniquement
au contrôleur de la circulation aérienne de s’assurer que la piste devant servir à un avion au
départ ou à l’arrivée est ou sera libre de tout obstacle connu, qu’il s’agisse de véhicules,
d’équipement et de membres du personnel, avant que l’avion au départ ne commence le
décollage ou avant que l’avion à l’atterrissage ne franchisse le seuil de piste. L’ATC peut limiter
l’écoulement du trafic aérien vers un aéroport donné en raison des conditions météorologiques,
mais la décision ultime de faire une approche ou un atterrissage revient au pilote.
1.10.3
Utilisation de la piste 24L
La piste servant aux atterrissages avait changé plusieurs fois au cours de l’après-midi. Au
moment des faits, c’est la piste 24L qui était en service, car d’autres équipages avaient refusé de
se poser sur la piste 23 à cause de la proximité des orages en approche, et également parce que
la piste 24R n’était pas disponible, son ILS ayant été frappé par la foudre et étant devenu
inutilisable vers 18 h 56. Après vérification, le bon fonctionnement de l’ILS de la piste 24R a été
confirmé à 19 h 44; toutefois, rien d’indiquait que les contrôleurs de la tour avaient été mis au
courant de ce fait. À 19 h 33, AFR358 avait été averti par l’ATC de Simcoe de prévoir un
atterrissage sur la piste 24L et avait été guidé au radar en conséquence. De plus, comme un
38
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
certain nombre d’avions précédents avaient tous été autorisés à faire une approche de la
piste 24L, aucune mesure n’avait été prise pour faire basculer les approches vers la piste 24R au
moment des faits. C’est la piste 23 qui servait aux décollages, mais il n’y avait aucun départ
puisque les opérations sur l’aire de trafic et aux portes d’embarquement des aérogares
principales avaient cessé à cause de l’alerte rouge et qu’il n’y avait aucun appareil de l’aviation
générale au départ. Les éclairs avaient nui au fonctionnement des installations aidant aux autres
approches ILS, les rendant inutilisables à divers moments dans les heures ayant précédé
l’accident.
1.10.4
Description de la piste 24L
D’après le TP 312F, la piste 24L possède le code 4. Le TP 312F définit une piste de code 4 comme
une piste ayant une longueur supérieure à 2400 m et une largeur d’au moins 45 m pour les
aéronefs de catégorie D et d’au moins 60 m pour ceux de catégorie E10. L’utilisation de cette
piste nouvellement construite avait été certifiée en octobre 2002, piste qui était entièrement
revêtue d’asphalte mélangé à chaud. La piste 24L a des relèvements de 227ºV/237ºM. Elle
mesure 9000 pieds (2743 m) de longueur sur 200 pieds (61 m) de largeur et n’est pas rainurée.
La longueur de roulement utilisable au décollage (TORA) est de 9000 pieds, la distance de
décollage utilisable (TODA)11 est de 10 000 pieds, la distance accélération-arrêt utilisable
(ASDA) est de 9000 pieds et la distance d’atterrissage utilisable (LDA) est de 9000 pieds.
La piste possède une plate-forme anti-souffle asphaltée à chacune de ses extrémités. Ces
plates-formes sont longues de 100 pieds (30 m) et font toute la largeur de la piste; elles sont
marquées de chevrons et ne sont pas incluses dans les distances déclarées.
Les dessins techniques montrent que la piste 24L a une pente longitudinale de 0,0 % sur les
premiers 1115 pieds (340 m). Elle présente ensuite une pente descendante de 0,0686 % sur les
2963 pieds (903 m) qui suivent, cette pente descendante augmentant à 0,40 % sur les derniers
4922 pieds (1500 m). Au total, la piste présente un dénivelé de 21,65 pieds (6,6 m) sur sa
longueur, les altitudes étant mesurées sur l’axe de la piste. Au total, la piste présente une pente
de –0,24 %. Ces chiffres se situent à l’intérieur des exigences établies. Les cartes d’approche
d’Air France pour CYYZ indiquent que la piste 24L a une pente de -0,1 %.
Les dessins techniques indiquent la présence, des deux côtés, d’une pente transversale typique
de 1,5 % de part et d’autre de l’axe de piste. Ce chiffre se situe lui aussi à l’intérieur des
exigences établies. La structure de la piste comprenait également des collecteurs d’eaux
pluviales. Des relevés effectués après l’accident n’ont montré aucun écart dans la pente par
rapport à ce qu’indiquaient les dessins techniques. La piste n’a pas été observée alors qu’elle
était mouillée ou inondée.
10
Pour un aéronef, la catégorie d’approche se base sur 1,3 fois sa vitesse de décrochage. À titre
d’exemple, un aéronef de la catégorie D devrait avoir une vitesse de décrochage égale ou
supérieure à 141 nœuds et inférieure à 166 nœuds.
11
La distance de décollage utilisable est égale à la longueur de piste plus la longueur du
prolongement dégagé. La piste 24L possède un prolongement dégagé de 1000 pieds; un
prolongement dégagé est défini comme étant une aire rectangulaire au-dessus de laquelle un
avion peut exécuter une partie de sa montée initiale jusqu’à une hauteur spécifiée.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
39
RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.10.5
Marquage et balisage lumineux de la piste 24L
Le balisage lumineux d’approche de la piste 24L est constitué d’un SSALS (balisage lumineux
d’approche de précision à haute intensité avec feux séquentiels indicateurs d’axe de piste),
lequel donne une trajectoire d’atterrissage visuelle aux avions en train d’atterrir.
La piste 24L est équipée d’un PAPI (indicateur de trajectoire d’approche de précision) réglé
pour une hauteur entre les yeux et les roues de 45 pieds. De par sa conception, l’angle de la
projection du faisceau est de 3º et il doit se conformer le plus possible à l’angle de la trajectoire
de descente de l’ILS. Le PAPI se compose de quatre feux situés du côté gauche de la piste qui
forment une barre horizontale. L’avion est sur la trajectoire si les deux feux les plus près de la
piste sont rouges et si les deux feux les plus loin sont blancs; l’avion est trop haut si tous les feux
sont blancs et il est trop bas s’ils sont tous rouges. Selon l’information recueillie, trois feux du
PAPI étaient blancs et un était rouge lorsque l’avion était en courte finale, ce qui indique que
l’avion était de 31 à 40 pieds au-dessus de la trajectoire de descente quand il a franchi le seuil de
piste.
La piste 24L est équipée de feux de bord de piste à haute intensité espacés uniformément de
200 pieds, ces feux pouvant être réglés à cinq intensités différentes. Au moment de faits, les feux
de bord de piste étaient réglés à l’intensité 5, leur réglage maximal. La piste est équipée de feux
d’axe de piste. Ces feux sont blancs sur les 6000 premiers pieds de la piste, rouges et blancs
alternés sur les 2000 pieds suivants et rouges sur les 1000 derniers pieds. La piste 24L est
également équipée de feux de voie de sortie rapide.
La piste 24L possède des marques de piste de couleur blanche qui sont celles d’une piste
permettant les approches aux instruments longue de plus de 5000 pieds. Les marques de piste
étaient composées de ce qui suit :
•
des marques de seuil – une série de barre verticales marquant le seuil;
•
des marques d’identification de piste, sous la forme du numéro de la piste;
•
des marques de zone de toucher des roues, sous la forme d’un ensemble de barres
verticales récurrentes situées, de part et d’autre de l’axe de piste, tous les 500 pieds
sur les 3000 premiers pieds de la piste;
•
des marques de point cible à 1500 pieds du seuil de piste;
•
des marques d’axe de piste – une ligne pointillée indiquant l’axe de piste.
Tous les éléments pertinents du marquage et du balisage lumineux de la piste 24L respectaient
les normes de marquage et de balisage lumineux de piste figurant au chapitre 5 du TP 312F.
Pour évaluer la distance de l’avion par rapport au seuil de piste, le pilote doit compter le
nombre de marques de la zone de toucher des roues que franchit l’avion. L’orientation de
l’avion sur la piste peut être évaluée à l’aide des marques d’axe de piste, des feux d’axe de piste,
40
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
des bords de la piste et des feux de bord de piste. La piste n’était pas dotée d’une signalisation
indiquant la distance restante, ce qui n’était pas exigé par la réglementation canadienne ni par
les normes de l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI).
1.10.6
Pistes contaminées par l’eau
En cas de fortes précipitations, le manque de renseignements sur l’état de la piste pose un
problème de sécurité; toutefois, il n’y a pas eu de consensus sur la façon dont les comptes
rendus de freinage des avions précédents devaient être interprétés par les avions suivants. C’est
notamment le cas si l’avion précédent est relativement petit par rapport à l’avion suivant. Dans
le présent accident, les rapports sur la qualité du freinage communiqués à AFR358 et ayant fait
l’objet d’un accusé de réception, provenaient d’avions de transport régional à réaction. Peu
d’aéroports, pour ne pas dire aucun, donnent des renseignements sur l’épaisseur de l’eau qui
recouvre une piste. Toutefois, certains aéroports ont adopté la technique qui consiste à utiliser
un ensemble de pistes préférentielles où, dans des conditions humides, on procède à un
changement afin de mettre en service des pistes plus longues ou celles ayant une composante
moindre de vent traversier.
Les renseignements ci-après sont tirés de la Partie 2, État de la surface des chaussées, du Manuel
des services d’aéroport (Doc 9137) de l’OACI :
2.1.10 On a cherché à déterminer si la mesure de l’épaisseur d’eau ne
pourrait remplacer la mesure du coefficient de frottement sur une piste. À
cette fin, une étude a été effectuée dans le but d’établir une liste des
spécifications auxquelles devraient répondre les dispositifs de mesure de
l’épaisseur d’eau. [. . .] Même si elle est possible, la mise au point d’un
dispositif répondant à toutes les conditions [. . .] ne serait pas très utile; il
vaudrait mieux mettre au point des programmes visant à améliorer la
texture superficielle et le drainage des pistes plutôt que de mesurer
l’épaisseur d’eau. [. . .] En supposant la mise au point d’un dispositif qui
réponde aux conditions spécifiées, une autre difficulté importante semble
résider dans le nombre et l’emplacement des dispositifs nécessaires pour
une piste. Compte tenu de ce qui précède, on n’a pas jugé réaliste de
normaliser les dispositifs de mesure de l’épaisseur d’eau utilisés pour
déterminer le coefficient de frottement sur une piste.
Les travaux en la matière se poursuivent.
1.10.7
Aquaplanage
L’aquaplanage survient lorsqu’il y a une fine pellicule d’eau entre les pneus de l’avion et la
chaussée. Les coefficients de frottement deviennent alors presque nuls. Pendant l’aquaplanage,
il se produit une hausse de la pression hydrodynamique entre les pneus et la piste inondée
égale à neuf fois la racine carrée de la pression de gonflage des pneus. Lorsque la pression
hydrodynamique dépasse la pression de résistance entre les pneus de l’avion et la chaussée,
l’eau pénètre dans la surface de contact des pneus, et les éléments de la bande de roulement ne
peuvent plus s’appuyer complètement sur la surface de la chaussée. Dans des conditions
d’aquaplanage dynamique total, la capacité d’adhérence des pneus est presque réduite à zéro,
compte tenu de l’incapacité du liquide à résister à des forces de cisaillement importantes.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
41
RENSEIGNEMENTS DE BASE
L’enquête n’a relevé aucun indice (marques sur la piste ou dérapage ou traces d’usure par
aquaplanage des pneus) permettant de penser qu’il y aurait eu aquaplanage pendant la course à
l’atterrissage d’AFR358.
1.10.8
Rainurage des pistes
Faire des stries ou des rainures dans le revêtement d’une chaussée déjà existante ou
nouvellement construite est un moyen efficace reconnu pour améliorer le drainage de certaines
pistes et réduire le dérapage et prévenir l’aquaplanage par temps de pluie. Des résultats d’essais
ont montré que, sur des pistes pareillement mouillées, les niveaux de frottement au freinage des
avions sur des pistes rainurées dans le sens de la largeur étaient nettement supérieurs à ceux
obtenus sur des surfaces non rainurées. Les données permettent également de supposer que les
effets de l’usure de la bande de roulement sont secondaires à la capacité nettement améliorée
d’évacuation de l’eau entre les pneus et la chaussée offerte par les pistes rainurées. Toutefois, en
cas de fortes chutes de pluie, comme celles qui étaient présentes au moment de l’atterrissage,
une piste rainurée ne devrait pas permettre à un avion de s’immobiliser beaucoup plus
rapidement. La piste 24L n’était pas rainurée.
Au Canada, seules quatre pistes ont été rainurées, ce qui traduit la politique d’employer le
rainurage que là où existent des problèmes de drainage inhabituels. De plus, le rainurage
permet à la glace et à la neige de s’accumuler dans les rainures, ce qui peut mener à une
détérioration de la piste et à l’apparition de corps étrangers sur la piste.
1.10.9
Frottement sur piste
Il est essentiel que la surface d’une piste en dur soit construite de manière à présenter de bonnes
caractéristiques de frottement lorsque la piste est mouillée. Des caractéristiques suffisantes de
frottement sur la piste sont nécessaires à la décélération de l’avion, à sa maîtrise en direction et à
la mise en rotation de ses roues au moment du toucher des roues. Les dépôts de caoutchouc
risquent d’entraîner d’importantes réductions des indices de frottement lorsque la piste est
mouillée.
Le service d’entretien de l’aéroport de la GTAA dispose d’un programme de mesure régulière
des coefficients de frottement sur piste. Dans le cas de la piste 24L, la dernière mesure effectuée
avant l’accident avait eu lieu le 3 juin 2005. Les résultats indiquaient une lecture moyenne de
0,75 dans le premier tiers de la piste 24L, de 0,67 dans le second et de 0,75 dans le troisième. Le
paragraphe 9.4 du TP 312F oblige à prévoir des mesures de maintenance corrective dès que
l’indice de frottement moyen d’une piste dans son ensemble se situe au-dessous de 0,60 ou
tombe au-dessous de 0,40 sur une section de 100 m.
Une mesure de l’indice de frottement de la piste 24L a été effectuée le 9 août 2005, sept jours
après l’accident, la piste n’ayant pas été utilisée depuis. Des mesures normales ont été effectuées
dans la zone de passage des roues sur la piste, environ 3 m à gauche et à droite de l’axe de piste.
Des mesures additionnelles de l’indice de frottement sur toute la longueur de la piste ont été
effectuées 5 et 10 m à gauche et à droite de l’axe afin de mieux définir les caractéristiques de la
piste. Les résultats ont alors indiqué que, à 3 m à gauche et à droite de l’axe, l’indice moyen du
premier tiers de la piste était de 0,78, qu’il était de 0,82 dans le deuxième et de 0,75 dans le
troisième. Dans le premier tiers, l’indice le plus bas mesuré sur 100 m était de 0,53, ce chiffre
42
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
étant de 0,59 dans le deuxième comme dans le troisième tiers. Ces résultats se situaient bien
au-dessus des chiffres qui auraient nécessité des mesures d’entretien, les résultats obtenus à 5 et
à 10 m de l’axe allant par ailleurs en augmentant.
1.10.10
Exigences relatives à la certification des pistes
Le document TP 312F de Transports Canada est le document qui fait autorité en matière de
spécifications d’aéroport, qu’il s’agisse des caractéristiques physiques, des surfaces de limitation
d’obstacles, du balisage lumineux, des balises, des marques et des panneaux de signalisation. Le
TP 312 est rédigé conformément à l’Annexe 14 de la Convention de l’aviation civile
internationale. Il reprend les mots « normes »12 ou « pratiques recommandées » qui font partie
de la terminologie utilisée par l’OACI.
Le chapitre 3 du TP 312F décrit les normes et pratiques recommandées relatives aux
caractéristiques physiques des pistes. En vertu de l’article 3.1.6, « une piste ainsi que les
prolongements d’arrêt qu’elle peut comporter doivent être inclus à l’intérieur d’une bande ».
Une bande de piste est définie comme étant une aire destinée à réduire les risques de
dommages matériels au cas où un aéronef sortirait de la piste et à assurer la protection des
aéronefs qui survolent cette aire au cours des opérations de décollage et d’atterrissage. La
norme 3.1.6.2 précise que la bande doit s’étendre au-delà de l’extrémité de la piste sur une
distance d’au moins 200 pieds (60 m) tout en ayant une pente longitudinale ne dépassant pas
1,5 %. La largeur de la bande doit être d’au moins 500 pieds (150 m) de part et d’autre de l’axe
de la piste et dans le prolongement de cet axe, et ce, sur toute la longueur de la bande.
Au-delà de l’extrémité de la piste 24L, la plate-forme anti-souffle en asphalte s’étend sur les
100 premiers pieds (30 m), suivie d’une surface gazonnée qui part en pente descendante
d’environ 1,5 % dans laquelle se trouvent, sur les 100 pieds (30 m) restants, les supports des
feux d’approche de la piste inverse 06R. Cette aire respecte les normes du TP 312F.
L’article 3.1.7 du TP 312F recommande, pour une piste comme la piste 24L, qu’une aire de
sécurité d’extrémité de piste (RESA) soit aménagée à l’extrémité de la bande de piste. Cette aire
est définie comme étant une aire symétrique par rapport au prolongement de l’axe de piste et
adjacente à l'extrémité de bande, qui est destinée principalement à réduire les risques de
dommages matériels au cas où un avion atterrirait trop court ou dépasserait l’extrémité de la
piste. Parmi divers critères, il est recommandé que la RESA s’étende à partir de l’extrémité de la
bande (qui se prolonge sur 200 pieds [60 m] au-delà de la piste) aussi loin que possible, mais au
moins sur 295 pieds (90 m). D’après le manuel d’exploitation de l’aéroport de la GTAA, la
piste 24L n’est pas dotée d’une RESA.
Avant 1999, le TP 312F se conformait aux critères relatifs aux RESA qui étaient décrits à
l’Annexe 14 de l’OACI. En 1999, l’OACI a élevé la « pratique recommandée » prévoyant une
RESA longue de 295 pieds (90 m) au rang de norme et a incorporé une pratique recommandée
prévoyant une RESA longue de 780 pieds (240 m). À la suite de ce changement de statut de la
spécification de l’OACI, le Canada a fait connaître sa différence à l’OACI en s’appuyant sur
l’entente contractuelle prévue par la Convention de Chicago; par conséquent, une RESA n’est
12
En matière de certification des aéroports, les normes doivent être respectées, à moins qu’une
dérogation n’ait été accordée.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
43
RENSEIGNEMENTS DE BASE
toujours pas obligatoire au Canada. Toutefois, Transports Canada examine actuellement les
exigences en matière de certification des aérodromes canadiens, y compris la possibilité de
procéder à une harmonisation avec les exigences actuelles de l’OACI relatives aux RESA.
Transports Canada est d’avis qu’une telle harmonisation ne prendra pas effet avant plusieurs
années.
1.10.11
Solutions de rechange aux aires de sécurité d’extrémité de piste (RESA)
La Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis a effectué une étude sur les sorties en
bout de piste couvrant une période de 12 ans (de 1975 à 1987) et a découvert qu’environ 90 % de
toutes les sorties de piste étaient survenues à des vitesses de 70 nœuds ou moins, la plupart des
avions finissant par s’immobiliser dans les 1000 pieds au-delà de l’extrémité de piste. C’est pour
cette raison que la FAA exige que les aéroports commerciaux possèdent une aire de sécurité de
piste (RSA) s’étendant 1000 pieds au-delà de chaque extrémité de piste et ayant une largeur de
500 pieds. Comme la plupart des aéroports ont été construits avant l’adoption de la mesure
exigeant une RSA de 1000 pieds, un grand nombre de ces aéroports ne peuvent respecter cette
norme relative aux RSA. Cela est dû à la présence d’obstacles comme des plans d’eau, des voies
publiques, des voies de chemin de fer, des zones habitées ou une forte déclivité du relief.
L’Annexe E contient une description visuelle des aires propres aux RESA et aux RSA dans le
but de mieux faire comprendre quelle doit être la taille de chacune de ces RESA.
Consciente des difficultés liées à la réalisation d’aires de sécurité normalisées dans tous les
aéroports, la FAA permet de recourir à d’autres moyens de conformité, comme l’utilisation d’un
dispositif d’arrêt à matériau absorbant (système EMAS), afin d’obtenir un niveau de sécurité
somme toute équivalent à celui offert par une véritable RSA.
Un EMAS est une aire composée de matériaux ayant une résistance et une densité bien précises
qui est située à l’extrémité d’une piste dans le but d’immobiliser ou de ralentir un avion qui
viendrait à sortir en bout de piste. Lorsque l’avion pénètre dans l’EMAS, ses pneus s’enfoncent
dans le matériau qui compose le lit d’arrêt, et l’avion décélère. L’EMAS ordinaire s’étend sur
600 pieds à partir de l’extrémité de la piste. Il est possible d’aménager un lit d’arrêt EMAS pour
aider à ralentir ou à immobiliser un avion qui sort en bout de piste, même si le terrain
disponible fait moins de 600 pieds. À l’heure actuelle, le seul dispositif qui respecte la norme de
la FAA est celui qui fait appel à du béton léger conçu pour s’écraser sous le poids de l’avion.
Aux États-Unis, ce dispositif équipe 18 pistes à 14 aéroports différents, 4 autres EMAS devant
être installés à 4 autres aéroports. Il est déjà arrivé à plusieurs reprises que des avions sortent en
bout de piste et réussissent à s’immobiliser grâce à la présence d’un EMAS, ce qui a permis
d’éviter des dommages à l’avion et des blessures aux passagers.
44
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
À la suite de la sortie en bout de piste d’un Cessna Citation 550 survenu en mai 1993 à
l’aéroport Eastleigh de Southampton, au Royaume-Uni, la Air Accidents Investigation Branch
(AAIB) du Royaume-Uni avait recommandé ce qui suit à la Civil Aviation Authority (CAA) du
Royaume-Uni :
[Traduction]
La CAA devrait examiner tous les terrains du Royaume-Uni possédant une
licence afin d’identifier les dangers potentiels situés au-delà des RESA et
déterminer s’il y aurait lieu ou s’il serait possible d’installer des dispositifs
d’arrêt au sol.
La CAA a répondu ce qui suit :
[Traduction]
L’Autorité tient actuellement des consultations avec les aérodromes portant
sur les lignes directrices en cours de préparation, et notamment avec ceux
ayant un intérêt en la matière. Deux aérodromes, en plus de celui de
Southampton qui s’est doté d’un dispositif d’arrêt, ont préparé des plans en
vue de l’aménagement de lits d’arrêt à sol meuble.
Le document CAP 168, Licensing of Aerodromes (délivrance des licences des aérodromes) de la
CAA renferme les mêmes exigences en matière de RESA que l’Annexe 14 de l’OACI (longueur
minimale de 90 m, longueur recommandée de 240 m). Les renseignements suivants tirés du
CAP 168 s’appliquent aux solutions de rechange aux RESA :
[Traduction]
Si la présence d’une RESA au-delà du minimum de 90 m est jugée
nécessaire mais que des contraintes physiques empêchent de disposer de la
distance souhaitée, les distances déclarées devraient être réduites, à moins
qu’il soit possible de démontrer que des mesures de compensation
permettent d’obtenir, en matière de sécurité, un résultat équivalent pour le
même ensemble de circonstances opérationnelles. Comme mesures de
compensation pouvant être acceptées, seules ou avec d’autres, comme
solutions de rechange à la réduction des distances déclarées figure
(notamment) l’aménagement de lits d’arrêt conçus et situés de façon
judicieuse afin de suppléer aux RESA là où cela est possible. Les lits d’arrêt
à sol meuble ne sont pas censés remplacer les RESA, ce qui veut donc dire
qu’ils ne devraient pas être situés dans ce qui constitue la longueur
minimale des RESA.
Aucun aéroport canadien ne possède de lits d’arrêt à sol meuble.
1.10.12
Accident antérieur dû à une sortie en bout de piste à Toronto
En 1978, au cours d’un décollage interrompu, un McDonnell Douglas DC-9 est sorti en bout de
piste 23L (l’actuelle piste 24R) à CYYZ. Des 107 personnes à bord, 2 ont été tuées et 47 ont été
grièvement blessées. Le Comité de révision des accidents d’aviation de Transports Canada, un
prédécesseur de l’actuel Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST), avait préparé le
rapport A78H0002, où figuraient 10 faits établis. Le fait établi numéro 10 indiquait que l’aire de
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
45
RENSEIGNEMENTS DE BASE
dépassement de la piste 23L de Toronto respectait les normes internationale acceptées, mais
qu’un ravin situé au-delà de cette aire n’avait laissé aucune marge d’erreur additionnelle et
avait contribué au grand nombre de blessés. Les faits entourant cet accident sont différents,
mais les problèmes de sécurité sont les mêmes, en ce sens que le relief situé au bout de la piste a
contribué à la gravité de l’accident.
Le Bureau du coroner de l’Ontario a tenu une enquête sur les deux décès, et le jury du coroner a
formulé 12 recommandations. La recommandation numéro 7 proposait la création d’une aire de
sécurité de piste de 1000 pieds dans le prolongement de la piste 23L de CYYZ sous la forme
d’une chaussée surélevée traversant le ravin. La recommandation 9 proposait que la partie
gazonnée située entre le ravin et la piste 23L reçoive immédiatement un revêtement en dur afin
d’améliorer le freinage des avions. Aucune de ces deux recommandations n’a été acceptée;
toutefois, la partie située au bout de la piste 24R (actuelle) a fait l’objet de travaux de
terrassement.
1.10.13
Messages du service automatique d’information de région terminale (ATIS)
Le message ATIS Uniform de CYYZ était le suivant :
[Traduction]
Météo à 19 h Zulu13 : vent du 220 à 7, visibilité 4 sm, orages, forte pluie,
plafond de nuages fragmentés à 5000 pieds avec nuages fragmentés,
cumulus bourgeonnants fragmentés à 8000 pieds, température 24, point de
rosée 23, altimètre 3002, cumulonimbus associés. SIGMET Kilo 1 valide
jusqu’à 23 h 15 Zulu, dans les 20 nm d’une ligne débutant 20 nm à l’ouest
de Buffalo et allant jusqu’à 50 nm au sud-ouest de Muskoka, présence
d’une ligne brisée d’orages observée au radar, sur les images satellite et par
les détecteurs de foudre. Sommets à 440. Ligne quasiment stationnaire
devant faiblir vers 0 h Zulu. À cause des conditions météorologiques
changeant rapidement, c’est l’ATC qui va assigner la piste à l’atterrissage.
La piste au départ sera assignée par l’ATC. Surveillez 133,1 pour NOTAM
non disponibles par liaison de données. Informez l’ATC que vous avez
l’information Uniform.
1.10.14
NOTAM
Au moment de l’accident, un Avis aux navigants (NOTAM) était en vigueur afin de signaler
que les deux premiers feux à éclats séquentiels de l’approche de la piste 24L ne fonctionnaient
pas. L’absence de ces feux n’a eu aucune incidence sur l’approche d’AFR358 et sur l’accident.
À 20 h 12, environ 10 minutes après l’accident, un NOTAM a été publié afin de signaler la
fermeture de la piste 24L/06R. À 20 h 41, un autre NOTAM a été publié afin d’annoncer que la
piste 24R/06L était elle aussi fermée.
13
Zulu est synonyme d’UTC.
46
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
À 21 h 57, un NOTAM a été publié pour avertir que les services de sauvetage et de lutte contre
les incendies d’aéronefs (SLIA) n’étaient pas disponibles à CYYZ. À 1 h 22, ce NOTAM a été
annulé, des services SLIA de catégorie 9 ayant été rétablis au poste d’incendie nord.
1.11
Enregistreurs de bord
1.11.1
Enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR)
L’enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR) a été récupéré sur les lieux de
l’accident. Il s’agissait d’un modèle SSCVR de Team portant la référence AP7123-2101 et le
numéro de série 170. Ce modèle de CVR est un enregistreur à semi-conducteurs ayant une
capacité de stockage d’environ deux heures. Un examen externe du CVR a révélé que celui-ci
avait été exposé à une forte chaleur. La plaque signalétique du CVR manquait, la ferrure de
l’ULB (radiobalise sous-marine de détresse) était endommagée et l’ULB manquait. Toutes les
données pertinentes ont été transcrites dans leur intégralité.
1.11.2
Enregistreur de données de vol (FDR)
1.11.2.1 Généralités
Le FDR à semi-conducteurs était un modèle ESPAR de SFIM Industries portant la
référence AP41116101 et le numéro de série 197. Sur l’A340, ce genre de FDR enregistre plus de
500 paramètres selon une trame de données de 128 mots à la seconde, et la compression des
données lui donne une capacité de stockage d’environ 45 heures. Un examen externe du FDR a
révélé que celui-ci avait été exposé à une forte chaleur. Malgré les brûlures, il a été possible
d’identifier le FDR grâce à sa plaque signalétique. Il n’y avait aucun dommage apparent dû à
l’impact, et l’ULB était toujours fixée à sa ferrure.
Les données de ce genre d’enregistreur peuvent être téléchargées directement sans le moindre
démontage, à condition que les connecteurs du module de mémoire n’aient pas été
endommagés. Si le module semblait intact, le connecteur du module de mémoire et les cartes
d’interface externe présentaient des dommages dus à la chaleur. Après démontage, il était clair
de par l’étendue des dommages qu’il ne serait pas possible de faire un téléchargement direct et
qu’il faudrait déposer les cartes de mémoire pour récupérer les données. Il a fallu poursuivre le
démontage de l’enregistreur pour avoir accès aux cartes de mémoire. Les circuits internes
avaient été exposés à une chaleur intense et certains connecteurs avaient fondu. Le module ne
présentait aucun signe de dommage interne dû à la chaleur. Il est apparu que la carte mémoire
était en parfait état.
Compte tenu de l’étendue des dommages observés sur les enregistreurs, il a été jugé plus
prudent de réparer le connecteur et son interface, et de télécharger les données, avec l’aide du
Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la Sécurité de l’Aviation Civile (BEA). L’équipe du BST
s’est rendue en France pour procéder à cette délicate opération. Il a été possible de télécharger le
contenu des modules de la mémoire grâce aux outils logiciels de SFIM Industries, ce qui a
permis de récupérer les 45 heures de données dans leur intégralité.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
47
RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.11.2.2 Données FDR
Le vent auquel a été confronté l’avion en courte finale a été calculé à partir des paramètres de
vitesse anémométrique, de vitesse sol, de cap, de route et d’angle d’attaque enregistrés par le
FDR. Le vent moyen calculé était le suivant :
Vent calculé
Vent arrière par
rapport
à l’axe de piste
Vent traversier
par rapport
à l’axe de piste
Débrayage de la poussée
automatique
327ºM/15 kt
-1 kt
15 kt
Survol du seuil
004ºM/22 kt
12 kt
18 kt
005ºM/24 kt
12 kt
19 kt
Sélection de l’inversion
de poussée
360ºM/20 kt
10 kt
16 kt
Extrémité de la piste
355ºM/21 kt
10 kt
18 kt
Position
Toucher des roues
Vent enregistré
par le FDR
330ºV/11 kt
Les données FDR ont révélé que l’avion s’était posé à 20 h 1 min 53 s à une vitesse
anémométrique calculée d’environ 143 nœuds et à une vitesse sol enregistrée d’environ
150 nœuds. L’avion s’est posé à une force d’accélération normale enregistrée de 1,2 g au cap de
243ºM. Les déporteurs sol étaient armés pour l’approche et sont entièrement sortis à
20 h 1 min 58 s. Le contacteur d’interdiction du train avant s’est fermé 5,75 secondes après le
toucher des roues. Il y a eu freinage au pied environ 2,5 secondes après le toucher des roues, et
la déflexion des pédales a augmenté à 70° quelque 5 secondes après le toucher des roues et est
restée ainsi pendant toute la course à l’atterrissage. Cela correspond à une commande de
freinage maximal, soit une pression de freinage de 2500 livres par pouce carré (lb/po2).
L’inversion de poussée a été sélectionnée quelque 13 secondes après le toucher des roues, et les
paramètres N1 des quatre moteurs se sont stabilisés à la poussée inverse maximale environ
5 secondes plus tard. Le FDR a cessé d’enregistrer à 20 h 2 min 23 s, soit 4 secondes après la
sortie de piste de l’avion.
Les indications de temps du FDR, les données de l’accéléromètre longitudinal et la vitesse sol
enregistrée ont servi aux divers calculs effectués pour déterminer le point de toucher des roues
sur la piste. Il a été établi que le point de toucher des roues sur la piste 24L se situait entre 3800
et 3900 pieds au-delà du seuil de piste. Une comparaison entre l’accélération longitudinale
enregistrée et celle, fournie par Airbus, prévue dans des conditions identiques à celles du jour
de l’accident, montre une corrélation avec les performances attendues sur une piste recouverte
par ¼ de pouce d’eau.
Un examen des données des systèmes n’a montré aucune défaillance qui aurait pu entraîner
une dégradation des performances d’arrêt de l’avion.
48
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.12
Renseignements sur l’épave et sur l’impact
1.12.1
Renseignements sur l’impact
Des marques de pneu des deux trains d’atterrissage principaux, du train d’atterrissage central et
du train d’atterrissage avant étaient visibles à l’extrémité de la piste 24L, la plate-forme
anti-souffle et la pente descendante gazonnée. Les pneus intérieurs du train d’atterrissage
principal gauche de l’avion ont roulé directement sur le repère de localisation sur le seuil de la
piste 06R, indiquant que l’avion se trouvait tout juste à droite de l’axe de la piste 24L lorsqu’il
est sorti de piste. Les marques de pneu laissées sur la plate-forme anti-souffle et la zone
gazonnée indiquent que l’avion accusait un léger mouvement de lacet vers la droite.
L’avion a traversé la voie de service, puis la promenade
Convair, le train d’atterrissage et les deux moteurs
intérieurs laissant des marques sur la chaussée de la
promenade Convair. L’avion a fauché la glissière de
sécurité le long du côté ouest de la promenade Convair
ainsi que la quatrième tour des feux d’approche. Une
petite quantité de débris de l’avion a été retrouvée sur le
terrain menant au bord du ravin.
L’avion s’est immobilisé dans un ravin le long du
ruisseau Etobicoke, sur le prolongement d’axe de la
piste 24L. La plus grande partie de l’épave est demeurée
dans les limites du rayon de l’avion, mais plusieurs
petits morceaux se trouvaient sur le terrain précédant le
ravin. L’avion a heurté et détruit le cinquième ensemble
de feux d’approche au moment où il est entré dans le
ravin. Cet ensemble de feux comprend trois paires de
tours de feux frangibles, chacune montée sur des piliers
de béton coulé et disposée perpendiculairement à l’axe
de piste. Le train d’atterrissage principal droit a heurté
et arraché le pilier de béton intérieur de l’ensemble des
feux de droite.
L’incendie qui a éclaté après l’accident a consumé
presque toute la partie supérieure du fuselage principal,
de la dérive et des parties intérieures de la voilure.
Photo 4. Lieu de l’accident
L’incendie a été intense et s’est principalement limité au
fuselage. L’incendie a roussi et brûlé une partie de la végétation avoisinante, mais il ne s’est pas
propagé au-delà de la surface occupée par l’avion.
Une des bouteilles d’oxygène des passagers a explosé pendant l’incendie; la partie supérieure
de la bouteille a été projetée à environ 84 m (276 pi) de l’autre côté du ruisseau Etobicoke.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
49
RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.12.2
Fuselage
L’avion s’est disloqué en grande partie lorsqu’il s’est écrasé dans le ravin. Le cône de nez a subi
une légère perforation à la position sept heures. La partie supérieure du fuselage avant, où se
trouvent le poste de pilotage et les portes passagers avant, n’a pas été très endommagée. Le
pare-brise était intact et ne semblait pas endommagé. La partie supérieure du fuselage ainsi que
l’intérieur à l’arrière de la porte L1 ont été consumés par l’incendie. La partie inférieure du
fuselage avant a été gravement enfoncée.
La cabine avant sur le côté gauche a été consumée par l’incendie. La soute avant, située sous le
plancher de la cabine, a conservé sa forme, mais elle a aussi été consumée par l’incendie. La
porte de soute avant était en place et fermée. À côté de la porte de soute, au même endroit où se
trouvaient les bouteilles d’oxygène des passagers, il y avait un gros trou dans la paroi du
fuselage qui présentait les signes d’une explosion. Les cadres de hublot n’étaient pas déformés,
indiquant que cette partie du fuselage n’avait pas subi de contraintes excessives pendant
l’accident.
À la suite des forces
produites par l’affaissement
du train d’atterrissage, une
déformation a été transmise
par la structure intégrée au
caisson de voilure central.
L’état de la poutre de quille,
aussi située à cet endroit,
était impossible à évaluer à
cause des dommages causés
par l’incendie et
l’affaissement des structures
voisines. Lors du
dégagement de l’épave des
lieux de l’accident, on a
inspecté la poutre de quille
et conclu qu’elle ne
présentait aucune faiblesse
préexistante.
Photo 5. Épave de l’avion
La partie arrière du fuselage, du côté gauche, a été consumée par l’incendie ainsi que le
plancher de la cabine. Une partie de la paroi gauche de la cabine était toujours debout, mais elle
avait été gravement endommagée par l’incendie. À environ quatre pieds devant la porte R4 de
la cabine, il y avait un pli dans le revêtement extérieur du fuselage, ce qui indique que l’endroit
a été soumis à d’importantes forces de flexion pendant la décélération et la dislocation. La
déformation permanente du fuselage a fort probablement été transmise au cadre de porte, ce
qui expliquerait la difficulté du PNC à ouvrir la porte R4. La porte a d’abord résisté à toute
ouverture, et il a fallu deux PNC pour l’ouvrir en poussant. La porte de la soute arrière était en
place et fermée, mais elle était brûlée presque de part en part. La porte du fret en vrac reposait
au sol, et des restes carbonisés du fret étaient répandus à l’extérieur de la porte.
50
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
La partie non pressurisée du fuselage arrière (derrière la cloison étanche arrière) a été moins
touchée par l’incendie que le reste du fuselage. Des morceaux affaissés et brûlés de la dérive et
des stabilisateurs ont empêché une évaluation immédiate de la queue du fuselage, mais on a
confirmé plus tard qu’elle ne présentait aucun défaut préexistant.
1.12.3
Voilure
L’aile gauche était toujours fixée à l’avion. Le longeron arrière du caisson d’aile allant jusqu’ au
bord de fuite de l’aile du côté intérieur du mât numéro 2 était brisé. Les revêtements d’extrados
et d’intrados de l’aile, y compris les nervures internes connexes, étaient arrachés, et le longeron
arrière était brisé à la nervure 1. Le train d’atterrissage gauche était fixé à ce morceau de
structure d’aile. L’aile gauche a été gravement endommagée par l’incendie dans la zone du
longeron arrière et de la nervure 1. Le revêtement d’extrados a fondu dans le voisinage de la
nervure 5. Le volet intérieur était brisé et il s’était séparé de la structure de l’aile.
Toutes les autres surfaces mobiles du bord de fuite de l’aile gauche ont pu être identifiées.
Quatre panneaux de déporteurs extérieurs étaient fixés en place et en position fermée. Deux
panneaux de déporteurs intérieurs se trouvaient sur la partie détachée de l’aile. Les panneaux
d’aileron et les volets extérieurs étaient fixés en place et déployés. La penne (winglet) de gauche
était en place et essentiellement non endommagée. Les surfaces mobiles du bord d’attaque (sept
becs) étaient en place et déployées. Le bord d’attaque de l’aile gauche était gravement
endommagé dans le voisinage du mât numéro 2.
L’aile droite était toujours fixée à l’avion. Le longeron arrière du caisson d’aile allant jusqu’au
bord de fuite du côté intérieur du mât numéro 3 était brisé. Les revêtements d’extrados et
d’intrados d’aile, y compris les nervures internes connexes, étaient arrachés. Le longeron arrière
était brisé à la nervure 1. Le train d’atterrissage droit était brisé et il s’était séparé de l’aile. Le
longeron arrière de l’aile droite avait subi d’importants dommages causés par l’incendie, entre
les nervures 1 et 5. Le revêtement d’extrados et la structure interne de l’aile avaient littéralement
fondu. Le volet intérieur était brisé et il s’était séparé de la structure de l’aile. Toutes les autres
surfaces mobiles du bord d’attaque et du bord de fuite (becs, ailerons et volets) étaient
présentes. La penne de droite était en place et essentiellement non endommagée. Le bord
d’attaque de l’aile droite avait été gravement endommagé au mât numéro 3. Des mesures des
becs aux trois rails ont confirmé que les becs s’étaient complètement déployés. Les déporteurs
étaient rentrés.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
51
RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.12.4
Stabilisateurs
Le stabilisateur réglable était toujours
fixé au fuselage par son caisson
principal. Le stabilisateur gauche était
fixé en place et présentait des dommages
d’impact. La gouverne de profondeur de
gauche était partiellement détachée, mais
en place, et elle présentait des
dommages d’impact. Le stabilisateur et
la gouverne de profondeur de droite
étaient en place et consumés
partiellement. On a examiné les
extrémités de l’empennage, faites
d’alliage d’aluminium, et une partie du
système de protection contre la foudre
Photo 6. Stabilisateurs de l’avion
pour voir s’ils présentaient des signes de
foudroiement; aucun n’a été découvert.
La dérive était en place sur l’avion. Ce n’est qu’après un incendie intense que la demi-partie
inférieure de la dérive et de la gouverne de direction a été entièrement consumée, et le reste de
la structure s’est affaissé sur le côté droit. La gouverne de direction était séparée du caisson de
dérive.
1.12.5
Moteurs de l’avion et groupe auxiliaire de bord (APU)
L’examen des quatre moteurs n’a révélé aucune anomalie avant impact. Des matières
organiques retrouvées dans l’aubage directeur d’entrée des quatre moteurs indiquent que les
moteurs tournaient pendant la séquence d’impact. Le déploiement des pistons de commande
des inverseurs de poussée indique que les coquilles des inverseurs de poussée étaient déployées
pendant la séquence d’impact.
Le module de régulation électronique (ECU) de chaque moteur a été déposé et expédié à
General Electric pour téléchargement de la mémoire non volatile. Le téléchargement s’est bien
déroulé et a permis de conclure que les moteurs n’avaient subi aucune anomalie avant impact.
Deux enquêteurs du BST assistaient à l’opération.
Les huit bouteilles extincteurs des moteurs ont été déposées, et sauf pour la bouteille avant du
moteur numéro trois, elles avaient toutes conservé leur charge. Aucun des déclencheurs
pyrotechniques ne s’était activé.
Le moteur du groupe auxiliaire de bord (APU) était en bon état. Il ne présentait aucun signe
d’anomalie avant impact. La gaine du moteur avait été roussie, et l’isolant du câblage était
amolli, ce qui correspond à des températures excessives dans le compartiment, causées par
l’incendie après l’impact.
52
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
L’APU est équipé d’une bouteille extincteur au Halon qui se trouve devant la structure logeant
le groupe et à l’extérieur de celle-ci. La bouteille ne présentait aucun dommage matériel, mais
elle avait perdu sa charge. Une analyse en laboratoire a révélé que la soupape de surpression
était ouverte. Le déclencheur pyrotechnique ne s’était pas activé.
1.12.6
Porte L2
On a évalué, dans la mesure du possible, l’état avant incendie de toutes les portes passagers et
des portes issues de secours. Certaines portes avaient été gravement endommagées par
l’incendie. Les toboggans ont aussi fait l’objet d’un examen, et plus particulièrement la porte
passagers L2 qui se serait ouverte pendant que l’avion décélérait. La porte L2, son cadre et le
toboggan ont été transportés au Laboratoire technique du BST pour examen et analyse détaillés.
Les photos prises par un passager qui évacuait montrent que la porte L2 était ouverte, mais que
son toboggan ne s’était pas déployé. Au cours de l’incendie, la structure supportant la porte
s’était affaiblie, et la porte était tombée au sol. L’examen initial sur les lieux a permis de
découvrir que la poignée de porte intérieure était en position relevée (ouverte) et que la poignée
d’ouverture de secours était armée. L’ensemble goupille de dégagement et câble arrière du
toboggan était toujours fixé à la porte, ainsi qu’un morceau de paquetage carbonisé. La barre de
retenue, qui fixe le toboggan au fuselage, était verrouillée sur le seuil du cadre de porte. Le
mécanisme d’assistance de porte avait été actionné, puisque le disque frangible de l’actionneur
avait été perforé.
La face intérieure de la porte avait été gravement endommagée par l’incendie, la doublure et
l’isolant ayant été consumés à 90 %. Un certain nombre de pièces structurales avaient fondu. La
biellette du mécanisme de la poignée de commande avait été complètement consumée. Le
mécanisme de verrouillage de porte ouverte à bras d’articulation (crochets et dispositif
géométrique) était verrouillé en position ouverte. Le mécanisme de levage était en position de
levage. Les crochets, guides, ferrures de butée et galets étaient en bon état. Il n’y avait aucun
signe de blocage, de coincement ni de contrainte excessive. Des marques de brûlures localisées
étaient présentes sur la porte, le coin avant inférieur était enfoncé, et la structure interne voisine
était déformée. La poignée extérieure de porte a été trouvée en position fermée, et on pouvait la
déplacer librement à la main.
Les divers mécanismes de verrouillage, de levage et d’abaissement ont été actionnés à plusieurs
reprises afin qu’on puisse vérifier leur fonctionnement. Le verrou du bras d’articulation a
fonctionné comme prévu. La tige de verrouillage a été déplacée d’avant en arrière, et le ressort a
retenu la tige de verrouillage dans sa position géométrique comme prévu. Le déverrouillage de
la porte ne peut se faire que par la rotation de la tige de verrouillage au moyen de la poignée
intérieure de porte. Le ressort de la barre de torsion à masselotte était débranché, et le
mécanisme de levage de porte était réglé en position porte abaissée (fermée). On a tenté de
remettre le mécanisme en position de levage (ouverte). Il était impossible de faire tourner la tige
de levage, parce que la course du dispositif géométrique bloquait tout déplacement, comme
prévu. Le levage (l’ouverture) de la porte ne peut se faire que si l’on déplace la poignée
intérieure de porte. On a testé la poignée extérieure, et elle fonctionnait bien. La poignée
d’ouverture de secours est revenue en position désarmée lorsque la poignée extérieure a été
soulevée, comme prévu.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
53
RENSEIGNEMENTS DE BASE
Le toboggan avait été consumé à environ 50 % par l’incendie dans la cabine. Le toboggan avait
basculé dans la cabine et était toujours replié. Son tablier de retenue (de couleur gris foncé) n’a
pas été retrouvé. Le paquetage, qui fixe le toboggan replié à la porte, n’a pas été retrouvé, et on
présume qu’il a été détruit par l’incendie. Une petite partie carbonisée du paquetage,
comprenant l’ensemble goupille de dégagement et câble arrière, était toujours fixée à la porte.
La goupille de dégagement était pliée et ternie par la chaleur. La goupille de dégagement avant
du toboggan a été retrouvée intacte à l’intérieur de la cabine, ce qui indique qu’elle s’était
dégagée comme prévu lors de l’ouverture de la porte. Une force d’environ 80 livres a été
nécessaire pour extraire la goupille du rail de fixation arrière. La barre de retenue qui fixe le
toboggan au seuil de la porte a été retrouvée verrouillée en place, comme elle devrait si elle
avait fonctionné lors d’une évacuation d’urgence.
1.12.7
Sièges du poste de pilotage
Les deux sièges ont été soumis à des forces
verticales élevées pendant l’événement. Le
siège du commandant de bord a été déplacé de
sa position normale. Le plancher sous le socle
du siège s’est rompu, ce qui a permis au siège
de se détacher de son socle. L’écrou fixant la
vis centrale à la base du socle du siège du
copilote avait été arraché de sa pièce de
retenue. La force nécessaire pour arracher
l’écrou de sa pièce de retenue a été calculée
mathématiquement. On a déterminé qu’une
accélération verticale minimale de 16 g avait
Photo 7. Sièges du poste de pilotage
probablement été atteinte avant que le siège ne
cède. Les sièges étaient conçus pour résister à une accélération verticale de 5,7 g et à une
accélération longitudinale de 9 g.
1.12.8
Poste de pilotage
On a photographié le poste de pilotage pour documenter la position de certains éléments
comme les dispositifs de commutation et les leviers, ainsi que les indications des instruments.
Le levier de commande des aérofreins a été trouvé dans la position RETRACT. La longueur du
levier a été mesurée et elle correspondait à environ 66,5 mm, soit la position non armée des
déporteurs sol. Après qu’on a documenté sur place la position physique du levier, on a tiré ce
levier en position relevée pour l’armer, puis on l’a ramené à la position RETRACT. Le levier des
volets a été trouvé en position FULL (complètement sortis). La commande du train
d’atterrissage a été trouvée en position DOWN.L’interrupteur d’antidérapage et d’orientation
du train avant était sur ON. Le bouton-poussoir « EVAC ON » a été trouvé tiré, en
position OFF.
L’avion est équipé de trois radiobalises de repérage d’urgence (ELT); une des radiobalises est
équipée d’un détecteur d’accélération automatique unidirectionnel dans le sens longitudinal.
Selon l’information recueillie, aucun signal n’a été reçu des radiobalises. Le gros incendie après
impact a détruit la structure où se trouvaient les trois radiobalises. Aucun composant de ces
radiobalises n’a été identifié ni récupéré de l’épave.
54
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
Les essuie-glaces de pare-brise étaient déployés et ils se trouvaient à mi-chemin de leur
débattement sur les pare-brise du commandant de bord et du copilote. Les sélecteurs
d’essuie-glace du commandant de bord et du copilote étaient tous deux réglés sur la position
SLOW. Le chasse-pluie n’avait pas été utilisé.
Le radar météorologique était réglé sur le mode Weather and Turbulence (conditions météo et
turbulence), et la fonction de prédiction de cisaillement du vent était sur AUTO, la fonction de
suppression de clutter de sol était sur OFF, et la commande GAIN était sur la position étalonnée
(calibrated).
1.12.9
Pneus et freins
Aucun des pneus ne présentait de traces d’aquaplanage. Les pistons de tous les freins étaient
déployés, et l’usure moyenne des freins laissait environ 66 % de l’épaisseur de la bande. On n’a
découvert aucun signe de fuite de liquide hydraulique avant l’impact. La tringlerie des pédales
de frein dans le compartiment avionique (sous le plancher du poste de pilotage) étaient en bon
état. Le module de commande de freinage et d’orientation (BSCU, FIN 3GG) et les deux
modules d’interface de commande de train d’atterrissage (LGCIU, FIN 5GA1 et FIN 5GA2) ont
été retrouvés. Tous les modules avaient été gravement endommagés par l’incendie, comme
l’avaient été les composants de freinage dans le compartiment du train d’atterrissage principal.
Les capuchons de moyeu de roue et les tachymètres ont été retirés des roues 1, 2, 3, 4, 5, 7 et 8
du train principal; le tachymètre de la roue numéro 6 n’a pu être retiré. On n’a observé aucune
anomalie visuelle sur les arbres d’entraînement des tachymètres.
1.13
Renseignements médicaux
Au cours des dernières années, le commandant de bord avait été exempté de diverses tâches de
vol pour des raisons médicales, pour une condition, selon l’information recueillie, qui le rendait
vulnérable à la fatigue. Le 4 septembre 2003, il a été jugé apte au vol avec une restriction
l’empêchant de voler en Afrique et à Madagascar pour une durée de six mois. Le 1er juin 2004, la
même restriction a été maintenue. Le 24 février 2005, la restriction l’empêchant de voler en
Afrique et à Madagascar a été imposée pour une période d’un an.
Le 11 juillet 2005, le commandant de bord a de lui-même demandé un calendrier de vol réduit à
cause d’un niveau inhabituel de fatigue. Le 25 juillet 2005, de retour d’un vol, et après avoir
consulté son médecin traitant, le commandant de vol a demandé au personnel médical d’Air
France huit jours de congé, suivis d’une réduction de 50 % de son calendrier de vol pour trois
mois, ce qui lui a été accordé. Ses vols ont été limités à l’Amérique du Nord pendant cette
période, mais des vols vers la côte ouest de l’Amérique du Nord ont été exclus. On a demandé
au personnel médical du BEA d’autres éclaircissements sur l’état de santé du commandant de
bord et ses conséquences possibles sur son rendement. À part l’information fournie ci-dessus,
aucune évaluation médicale n’était disponible qui pourrait expliquer les symptômes de fatigue
permanente présentés par le commandant de bord ou leurs conséquences possibles sur son
rendement.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
55
RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.14
Incendie
1.14.1
Début et propagation de l’incendie
L’évaluation du sillon laissé par
l’épave a indiqué qu’il n’y avait eu
aucune fuite de carburant jusqu’à
ce que l’avion franchisse la
promenade Convair. Les premiers
débris liés aux réservoirs de
carburant et au circuit de
distribution de carburant ont été
retrouvés sur le terrain voisin du
ravin. Des traces de carburant
étaient visibles sur le dessus du
remblai, du côté gauche du sillon
laissé par l’avion. Un morceau de
nervure interne de caisson d’aile a
aussi été retrouvé au même endroit.
Un panneau de porte d’accès d’aile
Photo 8. Incendie de l’avion
légèrement endommagé par
l’incendie a été identifié parmi les débris laissés à mi-chemin entre la promenade Convair et le
bord du ravin. Il n’y avait aucun signe d’incendie sur le dessus du remblai, car on ne voyait
aucune trace de gazon ou de sol roussi.
L’incendie s’est intensifié lorsque l’avion s’est immobilisé. Le chemin suivi par l’incendie allait
de la voilure vers le fuselage. Les occupants ont eu le temps d’évacuer l’avion avant que
l’incendie ne menace sérieusement le fuselage. Il y a eu quatre principaux foyers d’incendie :
•
•
•
•
zone du train d’atterrissage principal à l’emplanture d’aile gauche;
zone du train d’atterrissage principal à l’emplanture d’aile droite;
fuselage, de la porte du poste de pilotage jusqu’à la cloison étanche arrière;
zone APU.
L’aile gauche a été gravement endommagée par l’incendie dans la zone du longeron arrière et
de la nervure 1, et le revêtement d’extrados a fondu près de la nervure 5. Le longeron arrière,
entre les nervures 1 et 5 de l’aile droite a été gravement endommagé par l’incendie. Le
revêtement d’extrados et la structure interne de l’aile ont fondu à cet endroit (voir la Photo 5).
Le fuselage a brûlé de la porte du poste de pilotage jusqu’à la cloison étanche arrière. La plus
grande partie du fuselage a été consumée par l’incendie ainsi que le plancher de la cabine. Une
partie du côté droit de la paroi de la cabine était toujours debout, mais elle a été gravement
endommagée par l’incendie.
1.14.2
Services de sauvetage et de lutte contre les incendies d’aéronefs (SLIA)
Conformément à l’article 301 de la sous-partie 3 du RAC, la GTAA fournit des services SLIA de
catégorie 9 à CYYZ. En raison de la taille de l’aéroport, la GTAA a divisé l’aéroport en deux
aéroports distincts, chacun ayant son propre poste d’incendie. L’aéroport nord comprend la
56
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
piste 23/05 ainsi que le doublet 15L/33R et 15R/33L. L’aéroport sud comprend le doublet
24R/06L et 24L/06R. Le poste d’incendie sud est voisin de la piste 24L, à environ 3000 pieds du
seuil de piste.
L’avion est sorti de la piste à 20 h 2 min 19 s. Lorsque le contrôleur de la tour a sonné l’alarme à
20 h 2 min 45 s, les deux postes d’incendie de l’aéroport, le centre des opérations de la GTAA et
les postes d’incendie voisins de la ville de Mississauga (Ontario) ont été avisés. Un groupe de
pompiers des services SLIA se trouvait dans la salle d’alarme du poste d’incendie sud et
surveillait l’orage, et il a été témoin de l’atterrissage de l’avion. Les pompiers ont répondu avant
l’activation de l’alarme par le contrôleur de la tour, et le premier véhicule d’intervention est
arrivé sur les lieux dans la minute suivant le déclenchement de l’alarme. Ce délai d’intervention
se situe largement à l’intérieur du délai de trois minutes exigé à l’article 303 de la Section IV du
RAC.
Le personnel des services de lutte contre les incendies de la GTAA suit régulièrement un
entraînement portant sur les aéronefs desservant CYYZ. En 2003, il avait suivi un stage de
formation d’une semaine sur un A340 d’Air Canada. Des dossiers de formation sont conservés
et Transports Canada effectue une vérification annuelle de la formation des pompiers. Tous les
résultats des vérifications ont été positifs. Les services SLIA de la GTAA se servent
régulièrement de sources de renseignements électroniques, y compris d’un site Web d’Airbus,
pour étudier les types d’aéronef desservant CYYZ.
L’équipe d’intervention initiale des services SLIA comprenait 15 personnes. Le niveau de
dotation minimal est de 11 personnes par quart de travail. Il y avait d’autres membres de
l’équipe présents à ce moment parce que des pompiers commençaient à arriver en vue du
changement de quart. D’autres ont été appelés, sont arrivés pour leur quart normal, ou sont
venus de leur propre initiative après avoir entendu parler de l’accident dans les médias.
L’équipement d’intervention des services SLIA comprend un véhicule de commandement, un
véhicule d’intervention rapide d’une capacité de 6000 litres, deux autopompes et quatre gros
véhicules de projection de mousse d’une capacité de 12 000 litres chacun. Deux de ces véhicules
étaient équipés d’une buse perforante. Une buse perforante est une perche fixée à l’extrémité
d’un bras hydraulique, lui-même fixé à un camion à incendie. Elle sert à percer la structure d’un
aéronef à des endroits désignés pour y injecter des agents extincteurs à l’intérieur. Cet
équipement d’intervention dépassait le nombre de véhicules de lutte contre les incendies et la
quantité totale d’eau qui sont nécessaires selon l’article 303.09 du RAC pour un service de
sauvetage et de lutte contre les incendies d’aéronefs de catégorie 9. Les premiers véhicules ont
pris position près d’un chemin public, à la queue de l’appareil. Compte tenu du relief de
l’endroit où l’avion a fini par s’immobiliser, la buse perforante n’a pas pu être utilisée.
Les camions des services SLIA de la GTAA ont déversé sur l’incendie une quantité initiale d’eau
s’élevant à 39 500 litres, soit 63 % de plus que la quantité exigée en vertu de la réglementation
pertinente. Une quantité d’eau additionnelle a été obtenue au moyen des bornes d’incendie et,
par la suite, grâce à une entente d’approvisionnement avec les villes de Mississauga et Caledon
(Ontario).
Le principal agent extincteur utilisé a été la mousse à formation de pellicule aqueuse. Ce
concentré de mousse est mélangé avec de l’eau et de l’air et il produit une pellicule aqueuse à la
surface d’hydrocarbures pour éviter toute évaporation. Les bornes d’incendie les plus proches
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
57
RENSEIGNEMENTS DE BASE
du lieu de l’accident se trouvaient environ 1 km plus loin, au terminus d’autobus de la GTAA,
situé près du poste d’incendie sud. Une fois leur citerne vide, les camions à incendie ont dû
faire la navette jusqu’aux bornes d’incendie en attendant qu’une opération
d’approvisionnement par camions-citernes soit mise en place par les services d’urgence et
d’incendie de Mississauga pour alimenter sur place les camions de la GTAA.
Le Centre des opérations d’urgence de la GTAA a été ouvert à 20 h 18. À 20 h 22, le poste de
commandement mobile de la GTAA est arrivé sur les lieux, et trois autobus pour les passagers
et un autobus pour blessés multiples des services d’urgence de Toronto ont été envoyés sur les
lieux.
À 21 h 41, on avait compté 297 passagers, mais les équipes d’urgence attendaient toujours un
manifeste pour confirmer le nombre total de personnes à bord.
Au moment de l’accident, le véhicule de commandement des services SLIA de la GTAA était
équipé d’un microordinateur permettant de consulter les tableaux d’aéronef publiés sur le Web.
1.14.3
Tableaux de sauvetage d’aéronef
Comme cela a été dit au paragraphe 1.14.2, les pompiers de la GTAA avaient suivi une
formation complète sur l’A340 et avaient accès sur place aux tableaux de sauvetage d’aéronef
publiés sur Internet. Le personnel des services SLIA de la GTAA a indiqué qu’il effectuait
régulièrement des séances de familiarisation sous la forme de visites d’aéronefs en
stationnement à une porte d’embarquement ou se trouvant dans un hangar à des fins de
maintenance.
Un manuel contenant des tableaux de sauvetage d’aéronef a été récupéré d’un des camions des
services SLIA de la GTAA. Ces tableaux donnent des renseignements propres à chaque modèle
d’aéronef, comme l’emplacement et le volume des réservoirs de carburant, l’emplacement des
conduites de carburant, des issues de secours, des batteries, des points de pénétration
d’urgence, ainsi que d’autres renseignements importants pour les pompiers. Les tableaux sont
une aide à l’entraînement précieuse pour les pompiers et les autres membres du personnel
d’intervention d’urgence, ainsi qu’une source de référence rapide en cas d’intervention. Le
manuel qui a été récupéré est le document de Transports Canada intitulé SIU Manuel de
diagrammes d’aéronefs (TP 11183).
Certains avionneurs, comme Airbus et Boeing, rendent ces tableaux accessibles à partir
d’Internet. Il est possible de s’abonner afin de recevoir des copies papier tout comme des copies
électroniques qui peuvent être incorporées aux systèmes d’amélioration de la visibilité du
conducteur14 dont sont équipés les camions à incendie.
Vers le milieu des années 1990, lorsque l’exploitation des aéroports a été dévolue à des
exploitants d’aéroport locaux, Transports Canada a mis un terme à la production du TP 11183 et
a transféré ses droits d’auteur à la National Fire Protection Association. Au moment de
14
58
Les systèmes d’amélioration de la vision du conducteur permettent d’augmenter la visibilité
dans l’obscurité, le brouillard et la fumée et ils peuvent également offrir une meilleure
navigation et un meilleur guidage.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
l’accident de l’avion d’Air France, le TP 11183 n’était plus produit, et la fourniture de tels
tableaux de sauvetage d’aéronef au personnel des services SLIA était laissée à la discrétion de
chaque exploitant d’aéroport.
L’état et le contenu du manuel trouvé dans le camion indiquaient qu’il ne servait pas de
document de référence principal. Le manuel contenait des cartes d’aéronefs qui ne sont plus en
service nulle part dans le monde et il ne contenant aucune carte de l’Airbus 340.
Les normes du RAC exigent l’entraînement du personnel des services SLIA dans le domaine
suivant :
323.14(1)b)(ii) Familiarisation avec les types d’aéronefs évoluant
régulièrement à l’aéroport ou à l’aérodrome où le pompier va exécuter ses
fonctions de pompier.
323.14 (2)b)(ii)(H) Utiliser un tableau de sauvetage d’aéronef pour
reconnaître et situer les sorties normales et de secours, les réservoirs de
carburant, la cabine passagers et le poste de pilotage, les réservoirs d'huile,
les bâches hydrauliques, les réservoirs d’oxygène, les batteries et les points
d’entrée forcée d'un aéronef.
Malgré l’absence de toute exigence réglementaire directe obligeant une autorité aéroportuaire à
posséder un ensemble de tableaux de sauvetage d’aéronef appropriés, une telle exigence est
sous-entendue dans les normes du RAC portant sur la formation.
À la fin des années 1990, Transports Canada a lancé une série d’Avis de proposition de
modification (APM) devant servir à mettre à jour les dispositions du RAC relatives aux
aérodromes et aux aéroports. Les APM 2000-243 et 2000-244 s’intéressaient au fait que les
exigences visant le plan d’intervention d’urgence en vertu de l’article 302 du RAC et du TP 312
ne permettaient pas de croire que les exploitants d’aéroport avaient élaboré une planification
cohérente en tenant compte du type d’aéronef et de la densité du trafic. L’APM 2000-243
proposait des modifications réglementaires en vertu desquelles le paragraphe 302.104(1) –
Diagrammes d’urgence d’aéronefs et cartes quadrillées – allait exiger ceci : « L’exploitant
d’aéroport doit fournir des diagrammes d’urgence d’aéronefs, conformément aux normes
relatives aux aéroports. » Les normes pertinentes, dont l’ébauche se trouvait dans
l’APM 2000-244, proposaient ce qui suit : « L’exploitant d’aéroport doit fournir les diagrammes
d’urgence propres aux aéronefs commerciaux de transport de passagers desservant
l’aéroport… ».
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
59
RENSEIGNEMENTS DE BASE
Le 7 octobre 2006, les modifications proposées à l’article 302.206 du RAC ont été publiées sous la
forme suivante dans la Partie I de la Gazette du Canada :
En vertu de la proposition d’article 302.206 Diagrammes d’urgence d’aéronefs
et cartes quadrillées de l’aéroport, l’exploitant de l’aéroport sera tenu de mettre
à la disposition du centre de coordination des urgences les diagrammes
d’urgence d’aéronefs propres aux aéronefs utilisés par les exploitants
aériens utilisant l’aéroport. Des exemplaires de ces diagrammes doivent
être fournis aux organismes responsables des services de lutte contre les
incendies qui figurent dans le plan d’urgence ainsi qu’au coordonnateur
sur place.
1.15
Questions relatives à la survie des occupants
1.15.1
Généralités
L’avion transportait 297 passagers : 168 hommes adultes, 118 femmes adultes, 8 enfants et 3
bébés. Parmi les passagers adultes, il y avait trois passagers en chaise roulante et un passager
aveugle. Trois passagers non payants étaient assis dans des sièges d’équipage : un sur le siège
du troisième occupant dans le poste de pilotage, et deux dans la zone de repos réservée à
l’équipage.
Les charges dynamiques liées à l’accident n’ont pas dépassé les limites de la résistance humaine.
Par contre, compte tenu du nombre de blessures graves liées à l’impact subies par les passagers
de la cabine avant et par les membres d’équipage dans le poste de pilotage, il est évident que
ces parties de l’avion ont été soumises à des forces importantes.
1.15.2
Sortie de piste
Entre le moment où l’avion est sorti de piste et celui où il s’est immobilisé dans le ravin, l’avion
a rebondi violemment et à répétition, et il y a eu au moins trois impacts distincts. À chaque
impact, les occupants de la cabine ont été projetés vers l’avant dans leur siège, bras et jambes
battant en tout sens. On estime que de 15 à 20 secondes se sont écoulées entre le moment où
l’avion a quitté la surface en dur de la piste et celui où il s’est immobilisé dans le ravin. Les
événements suivants se sont produits pendant la séquence d’impact :
•
le combiné de l’interphone cabine est tombé de son support au poste PNC L1;
•
des portes des coffres de rangement supérieurs se sont ouvertes d’elles-mêmes, et des
bagages à main sont tombés dans la cabine;
•
la porte passagers L2 s’est ouverte pendant que l’avion était en mouvement, quelque
temps après être sorti en bout de piste;
•
dans le couloir passagers près de la porte L2, une enseigne lumineuse d’issue de
secours et une grille de ventilation se sont partiellement détachées et pendaient du
plafond;
60
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
•
des masques à oxygène sont tombés de leur logement;
•
une table de service portable rangée/immobilisée dans l’office avant s’est délogée et
est tombée dans le couloir transversal entre les portes de sortie L2 et R2;
•
la tringle à rideau entre la zone des sièges passagers (couloir passagers de droite) et la
sortie R4 s’est détachée et est tombée par terre;
•
la tringle à rideau séparant la zone des sièges passagers (couloir passagers de gauche)
de la sortie L1 s’est détachée et pendait dans le couloir passagers;
•
l’extérieur de l’avion a pris feu avant l’arrêt complet de l’avion;
•
de la fumée est entrée dans la cabine par les portes d’évacuation ouvertes avant que
l’évacuation soit terminée.
1.15.3
L’évacuation
Après l’arrêt complet de l’avion, le chef de cabine principal, à l’avant de l’avion, a détaché sa
ceinture et a récupéré le combiné de l’interphone cabine tombé sur le plancher. De l’endroit où
il se trouvait, il ne savait pas qu’il y avait de la fumée et un incendie, ni que de nombreux
passagers se trouvaient déjà dans les couloirs pour se rendre aux issues de secours. Il a
annoncé : Tout va bien, restez assis, l’équipage va s’occuper de vous. Le chef de cabine L2 est
alors arrivé et a dit au chef de cabine principal qu’il y avait le feu en porte L3 et qu’il fallait
évacuer. Le chef de cabine principal s’est retourné pour faire face à la cabine et il a vu l’incendie
à l’extérieur de l’avion par les hublots du côté gauche ainsi que les passagers dans les couloirs.
Lorsque le commandant de bord a été avisé de l’incendie et de la nécessité d’évacuer,
conformément aux procédures d’urgence de l’équipage de conduite, il a appuyé sur le boutonpoussoir EVAC ON pour déclencher le système d’alarme d’évacuation. Le PNC a ordonné
l’évacuation à 4 des 8 issues de secours de l’avion.
On pouvait voir les flammes sur l’aile gauche par la porte L2 ouverte, par le hublot
d’observation de la porte L3 et par le hublot de la porte L4. Quarante-deux pour cent des
personnes qui ont rempli le questionnaire envoyé aux passagers du vol ont indiqué avoir
aperçu des flammes à l’extérieur de l’avion alors que l’appareil était toujours en mouvement, et
10 pour cent ont indiqué avoir vu de la fumée dans la cabine avant que l’avion s’immobilise. De
la fumée noire est d’abord entrée dans la cabine par le côté gauche de l’avion, juste sous les
hublots des rangées 29 et 31 des sièges passagers. Lorsque l’avion s’est immobilisé, la fumée a
continué à entrer dans la cabine, nuisant à la visibilité pendant l’évacuation. Le PNC L3, dont le
poste se trouvait tout juste derrière la rangée 31, a enfilé une cagoule antifumée pour sa
protection personnelle. Il n’y a eu aucun incendie dans la cabine durant l’évacuation.
Les passagers ont évacué l’avion sous une forte averse de pluie. De fortes averses de pluie et des
orages ont été signalés à CYYZ, de 19 h jusqu’à au moins 22 h pour se transformer en une pluie
légère. La plupart des passagers ont semblé remonter le remblai du côté droit de l’avion;
d’autres étaient répartis dans les deux directions le long du ruisseau. Un passager avec une
jambe brisée a été retrouvé à cet endroit, près de l’avion. Le PNC R3, les PNC supplémentaires
et un employé de la GTAA sont demeurés avec le passager blessé jusqu’à ce qu’une équipe de
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
61
RENSEIGNEMENTS DE BASE
pompiers soit en mesure de se réunir et de transporter le passager sur une planche dorsale. On
a pu pénétrer à l’intérieur de l’avion par la porte avant de la cabine. On a vérifié le poste de
pilotage et les six premières rangées de sièges passagers à la recherche d’occupants avant que
les pompiers reçoivent l’ordre d’évacuer l’avion à cause des risques croissants, car des
explosions se produisaient. On a constaté qu’il n’y avait plus personne à bord. Sauf pour le
passager à la jambe brisée, les pompiers du SLIA n’ont eu à porter secours à aucun autre
passager.
1.15.4
Utilisation des issues de secours
Figure 4. Issues de secours
Dès le début de l’évacuation, les PNC ont évalué que les issues R1 et R2 étaient inutilisables
parce qu’elles donnaient directement sur le ruisseau. Les deux PNC ont suivi la procédure
prescrite en cas d’issues inutilisables. À mesure que l’évacuation progressait, les PNC ont
réévalué leur première décision concernant les issues R1 et R2 et ont conclu qu’elles devaient
être utilisées pour accélérer l’évacuation, compte tenu du fait que la quantité de fumée
augmentait dans la cabine.
Le chef de cabine avant savait que l’issue L2 ouverte était inutilisable parce que l’incendie faisait
rage à l’extérieur et que le toboggan ne s’était pas déployé. Toutefois, lorsque l’avion s’est
immobilisé, il s’est rendu compte que le chef de cabine principal ne savait pas que l’avion était
déjà en feu. Il s’est précipité vers lui pour lui dire qu’il fallait évacuer, ce qui a probablement
permis à l’évacuation de commencer plus tôt. Ce faisant, il n’a pas eu le temps de fermer la
porte de sortie et a laissé la sortie ouverte sans surveillance pour une période indéterminée.
62
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
Pendant son absence, au moins 16 passagers sont sortis de l’avion par l’issue L2. Deux de ces
passagers ont subi des blessures graves : un lorsqu’il a sauté à l’extérieur d’une hauteur de 10 à
12 pieds, l’autre, lorsqu’il a été poussé à l’extérieur par d’autres passagers. Le chef de cabine est
par la suite retourné à l’issue de secours L2 et a redirigé les passagers vers l’issue L1.
Lorsque l’issue R3 a été ouverte, le toboggan s’est déployé mais il s’est immédiatement dégonflé
après avoir été perforé par des débris, ce qui rendait dangereuse son utilisation. Comme le PNC
responsable fermait la porte de l’issue, deux passagers ont forcé le passage et ont sauté à
l’extérieur par cette porte. On ne sait pas s’ils ont subi des blessures. Le PNC a par la suite fermé
l’issue R3 et a redirigé les passagers vers une autre issue.
L’incendie à l’extérieur de l’avion a rendu les issues de secours L3 et L4 inutilisables. Le PNC à
l’issue L3 a bloqué l’issue inutilisable et a redirigé les passagers à la prochaine issue utilisable
selon les procédures d’urgence prescrites par l’exploitant. Le chef de cabine arrière s’est posté à
l’issue de secours L4, n’a pas bloqué l’issue inutilisable et n’a pas assigné un passager valide ou
un PNC supplémentaire pour la bloquer; compte tenu du feu qui faisait rage de ce côté, il était
évident que cette issue ne pouvait être utilisée.
La porte R4 était difficile à ouvrir, nécessitant deux PNC pour lever la poignée de commande de
la porte en position complètement relevée et pousser la porte vers l’extérieur. Une fois à
l’extérieur de son cadre, la porte s’est déplacée facilement vers l’avant. Il a semblé au PNC que
le mécanisme d’assistance de porte ne s’était pas engagé; toutefois, après l’accident, le
manomètre du vérin d’actionnement d’urgence a été documenté comme étant dans la plage
rouge, indiquant qu’il avait fonctionné comme prévu. À environ une largeur de porte devant la
porte R4, il y avait un pli permanent dans le revêtement extérieur du fuselage, indiquant que
l’endroit avait été soumis à une force de flexion considérable. La déformation du fuselage a très
probablement été transmise au cadre de porte, ce qui expliquerait la difficulté d’ouvrir
l’issue R4.
L’incendie a rendu deux (L3 et L4) des huit issues inutilisables pour l’évacuation. Les issues L2
et R3, même si leur toboggan ne s’était pas déployé ou s’était dégonflé, ont été empruntées par
quelques passagers, et certains d’entre eux ont subi des blessures. Les issues L1, R1, R2 et R4 ont
été utilisées. Deux PNC ont bloqué l’accès aux issues inutilisables et ont redirigé les passagers à
la prochaine issue de secours utilisable, selon le manuel des procédures d’urgence de la
compagnie.
Quatre des huit issues étaient par conséquent dangereuses ou inutilisables : L2, L3, L4 et R3.
Toutefois, les issues L2 et R3 auraient pu être utilisées s’il n’y avait pas eu d’autres solutions.
Les PNC assignés aux issues L3 et R3 sont demeurés près de leur issue, selon les procédures
d’urgence, et ils ont dirigé les passagers vers les autres issues utilisables. Après l’accident, le
PNC L2 se rappelait très peu ses actions pendant l’évacuation. Le chef de cabine à l’issue L4 a
aussi laissé son issue sans surveillance (inutilisable à cause de l’incendie/n’a jamais été ouverte)
alors que cette personne ordonnait l’évacuation à l’issue R4. Le chef de cabine à l’issue L4 a
ordonné au PNC R4 d’évacuer et d’aider les passagers au pied du toboggan.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
63
RENSEIGNEMENTS DE BASE
Environ les deux tiers des passagers ont évacué par l’issue R4. Les autres ont évacué par les
issues L1, R1 et R2, et quelques-uns ont évacué par les issues L2 et R3. On estime que l’avion a
été évacué en un peu plus de deux minutes. Un certain nombre de passagers ont emporté leurs
bagages à main. Compte tenu de l’urgence d’évacuer rapidement à cause de la présence de
fumée dans la cabine et de l’incendie, cette action présentait un risque de sécurité important.
Au cours de l’entraînement aux procédures d’urgence, les PNC apprennent à se servir d’un
mégaphone pour être bien entendus et compris lorsqu’ils portent une cagoule antifumée. Le
PNC à l’issue L3 ne pouvait accéder facilement à aucun des mégaphones à bord de l’avion.
1.15.5
Toboggans
Le toboggan L1 ne s’est déployé et gonflé que partiellement. Du fait de l’assiette en piqué aile
gauche haute de l’avion, ni le dispositif de retenue intermédiaire ni le dispositif de retenue
inférieur ne se sont séparés du toboggan, de sorte que le toboggan est demeuré plié en deux
contre le fuselage. Lorsque des passagers ont sauté par l’issue L1, certains se sont empêtrés dans
la partie repliée du toboggan et ils n’ont pu se dégager avant que d’autres passagers sautent sur
eux. Au cours de l’évacuation, le toboggan s’est dégonflé complètement. L’examen du toboggan
après l’accident a révélé qu’il avait été perforé en deux endroits. Les déchirures étaient d’une
longueur de 18 cm et de 13 cm.
Le toboggan L2 ne s’est pas déployé, ce qui a rendu l’issue dangereuse, mais quelques passagers
ont tout de même sauté à l’extérieur par cette issue. Comme les issues L3 et L4 n’avaient pas été
ouvertes, les toboggans de ces portes n’ont pas été déployés. Le toboggan R1 s’est déployé
automatiquement, comme prévu. Par contre, le toboggan présentait un angle très peu prononcé,
parce qu’il était presque perpendiculaire à l’avion. En conséquence, le taux de descente a été
considérablement ralenti. Au bas du toboggan, de la végétation de part et d’autre s’appuyait
contre le toboggan pour le retrousser vers l’intérieur et former un tube. À un moment donné, le
PNC à l’issue R1 a dû interrompre l’évacuation pour attendre que les passagers déjà engagés
sur le toboggan traversent ce tube. À mesure que les passagers se servaient du toboggan, le bas
du toboggan a fini par s’aplatir. Le toboggan R2 a fonctionné normalement. Le toboggan R3
s’est déployé comme prévu; toutefois, il s’est immédiatement dégonflé. Le PNC à l’issue R3 a
fermé la porte pour éviter que des passagers tentent d’utiliser cette issue et se blessent. On a par
la suite déterminé que le toboggan s’était déchiré sur un morceau d’épave. Le toboggan R4 s’est
déployé comme prévu. Les passagers ont évacué à la file indienne par les toboggans à deux
lignes d’évacuation des issues R1, R2 et R4.
1.16
Essais et recherches
1.16.1
Essais en simulateur
Le 25 septembre 2005, les enquêteurs du BST ont mené des essais en simulateur au centre de
formation d’Airbus. Le simulateur Airbus utilisé pour les essais est un simulateur
d’entraînement pour équipage de conduite, et non un simulateur technique. Par conséquent, les
essais n’ont pu donner de résultats quantitatifs, mais plutôt des résultats qualitatifs et une idée
générale du comportement de l’avion et de la technique de pilotage utilisée en fonction des
procédures d’utilisation normalisées (SOP) d’Air France. Les essais en simulateur ont permis
64
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
aux enquêteurs d’observer divers modes de fonctionnement automatiques et manuels à partir
du profil de vent et de l’état de la piste réels à Toronto au moment de l’accident. Divers profils
ont été exécutés pour permettre de déterminer quel profil de vol avait été suivi par l’avion.
Un des essais en mode manuel consistait à exécuter le même profil que celui de l’avion
accidenté. À environ 300 pieds agl, lorsque le vent a changé de direction pour souffler de
l’arrière, le vecteur tendance vitesse a accusé une diminution de vitesse. Pour maintenir la
vitesse ciblée poussée automatique débrayée, on a porté la poussée à environ 70 % de N1.
Lorsque cette poussée additionnelle a été maintenue comme dans le cas du vol de l’accident, la
vitesse a augmenté. Sans aucune correction en tangage, le simulateur est passé au-dessus du
faisceau de descente et a reproduit des résultats semblables à ceux du profil de l’accident. Le
vent arrière et la poussée supplémentaire ont contribué à prolonger le flottement, ce qui s’est
soldé par un atterrissage plus long qu’en temps normal. La sélection des inverseurs de poussée
a été retardée après le toucher des roues, ce qui a augmenté la distance d’arrêt.
Lors d’un atterrissage avec poussée automatique embrayée et pilote automatique débrayé, les
essais ont montré que la vitesse ciblée était maintenue et que le simulateur exécutait
l’atterrissage sur les 2000 premiers pieds de la piste.
À partir des procédures d’Air France et abstraction faite de toute condition météorologique
comme une microrafale, les essais en simulateur ont montré qu’une remise des gaz pouvait être
exécutée en toute sécurité n’importe quand jusqu’au déploiement des inverseurs de poussée. En
cas de remise des gaz à faible énergie par vent arrière, il fallait faire extrêmement attention pour
que la queue de l’appareil ne vienne en contact avec le sol. Les essais en simulateur n’ont pas été
en mesure de reproduire complètement les conditions qui évoluaient, et notamment la visibilité
associée aux conditions météorologiques extrêmes présentes à Toronto au moment de
l’accident, et aucune conclusion ne peut être tirée des essais en simulateur en ce qui a trait au
jugement du pilote relativement à une remise des gaz.
1.16.2
Essai des freins de l’avion
Le 13 octobre 2005, les huit freins du train d’atterrissage principal ont été transportés par les
enquêteurs du BST à la Goodrich Corporation, aux États-Unis, pour essai. On a remarqué au
cours de l’examen du frein numéro 1 qu’il avait été exposé à une chaleur élevée. Avant l’essai,
un nouveau raccord rapide avait été monté sur le circuit principal, parce que le raccord
d’origine avait subi des dommages par impact. À mesure que la pression hydraulique
augmentait, un des pistons s’est mis à fuir. À cause des dommages subis pendant l’accident,
aucun autre essai de fonctionnement n’a été possible sur ce frein. La fuite relevée sur le piston
du frein numéro 1 était prévue du fait de l’ampleur des dommages par impact subis par le frein.
Rien n’indique qu’il y avait une fuite interne, ce qui laisse croire que les joints d’étanchéité des
goupilles étaient probablement intacts au moment de l’accident. Si le circuit principal présentait
des traces de liquide dans tous les cylindres, le circuit de secours ne présentait aucune trace de
liquide dans trois des cylindres. Cette constatation s’explique probablement par une fuite de
liquide après l’accident par des raccords qui avaient été endommagés. Le démontage n’a révélé
aucune anomalie préexistante qui aurait mené à une défaillance ou à un fonctionnement réduit
du frein.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
65
RENSEIGNEMENTS DE BASE
Un piston du frein numéro 2 présentait une légère fuite au moment de l’essai de ce dernier.
Cette fuite était prévue en raison de l’ampleur des dommages par impact. Le frein a réussi tous
les essais de fonctionnement. Les autres freins (numéros 3 à 8) ont tous réussi les essais de
fonctionnement. En conclusion, les freins et le système de freinage ont été trouvés en bon état de
service.
1.16.3
Questionnaire envoyé aux passagers du vol
Un questionnaire a été envoyé aux passagers du vol de l’accident afin de recueillir des
renseignements précieux pour la sécurité. Le BST a envoyé des questionnaires à 264 des
297 passagers. Du fait que 33 passagers étaient âgés de moins de 16 ans, on ne leur a pas envoyé
le questionnaire. Le taux de réponse général a été de 35,6 %, ce qui représente un
échantillonnage de 31,31 % de tous les passagers. Des statistiques de base non paramétriques
tirées d’un résumé des données brutes sont présentées dans la partie Renseignements de base
du présent rapport.
1.17
Renseignements sur les organismes et la gestion
1.17.1
Formation sur les facteurs humains chez Air France
Le programme sur les facteurs humains d’Air France vise principalement à améliorer la culture
chez Air France lorsqu’il s’agit de traiter de façon appropriée les enjeux relatifs aux facteurs
humains. Deux mécanismes sont utilisés pour atteindre cet objectif : la formation (initiale et
périodique) en facteurs humains et le retour d’expérience (c.-à-d. l’analyse des conditions
préalables aux incidents recueillies dans le cadre d’un programme sur la sécurité aérienne). Ces
deux éléments sont complémentaires, en ce que le retour d’expérience sert à orienter les efforts
déployés ultérieurement pour la formation.
Il y a 65 formateurs en facteurs humains à la disposition des équipages de conduite. Ces
formateurs reçoivent un cours de pédagogie de deux jours fourni par Air France, un cours de
formation de quatre jours en facteurs humains présenté par la société Dédale (un fournisseur) et
ils participent chaque année à un programme CRM (gestion des ressources de l’équipage)
conjoint d’une journée présenté par Air France.
Tous les membres d’équipage de conduite reçoivent de la formation en CRM à différents
moments pendant leur carrière. Pour la plupart des membres d’équipage, leur initiation à la
CRM prend la forme d’un cours de formation à la coordination d’un équipage
multiprofessionnel d’une durée de deux jours au cours de la formation initiale. Suit un cours
initial en CRM d’une durée de deux jours présenté en deux parties, la première avant la
formation de qualification sur type, et la seconde, six mois après la formation de qualification
sur type. De plus, certains sujets touchant les facteurs humains sont traités au cours de la
formation de qualification sur type. Les pilotes passant à commandant de bord reçoivent deux
jours de formation CRM de plus pendant le processus de promotion, la première partie étant
présentée après la formation de qualification sur type, et la seconde partie, le suivi, étant
présentée six mois après la formation de qualification sur type. La CRM est aussi couverte
pendant la formation périodique sur simulateur, différents sujets étant sélectionnés chaque
année.
66
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.17.2
Politique de non-punition d’Air France
Une politique avec un engagement de non-punition a été publiée le 17 janvier 2001. Elle était
signée du directeur général et s’appliquait à tout le monde dans la compagnie. Selon cette
politique, il est de la responsabilité de chaque agent de communiquer toute information sur des
événements pouvant affecter la sécurité des opérations. L’engagement stipule ceci :
Pour favoriser ce retour d’expérience, je m’engage à ce qu’Air France
n’entame pas de procédure à l’encontre d’un agent qui aura spontanément
et sans délai révélé un manquement aux règles de sécurité dans lequel il est
impliqué et dont Air France n’aurait pas eu connaissance autrement.
Toutefois, ce principe ne peut s’appliquer en cas de manquement délibéré
ou répété aux règles de sécurité.
Cette politique est jugée comme un moyen de permettre au service des facteurs humains de
cerner les domaines qui feront l’objet de la formation périodique chaque année.
1.17.3
Entraînement sur A340 chez Air France
La Division des normes professionnelle d’Air France produit un programme d’entraînement
général, un manuel de normes et des plans de cours particuliers (utilisés par les instructeurs).
L’entraînement est ensuite donné par les divisions de pilotage et le centre d’entraînement.
En général, la formation sur simulateur chez Air France porte sur l’exécution des manœuvres
précisées par les règlements pertinents. La prise de décision et le traitement de circonstances
opérationnelles spéciales sont enseignés lors de l’entraînement type vol de ligne ou durant la
formation en ligne. Des exercices particuliers sont ajoutés au cursus sur la foi de la rétroaction
reçue de l’organisation de la sécurité aérienne d’Air France. Les points suivants étaient
particulièrement pertinents au sujet du vol de l’accident :
•
Remise des gaz après la MDA (altitude minimale de descente)/DH : En 2003, un
exercice d’atterrissage interrompu a été ajouté à la formation sur simulateur, où
l’avion pénètre dans du brouillard au moment du toucher des roues pendant une
approche manuelle. Les deux membres d’équipage de conduite du vol ayant mené à
l’accident ont reçu cette formation. En 2006-2007, des exercices exigeront que chaque
membre d’équipage de conduite fasse une remise des gaz après la DH.
•
Pistes contaminées : En 2004-2005, un exercice d’entraînement type vol de ligne
comprenait des manœuvres sur pistes contaminées. L’équipage de conduite devait
décoller d’une piste enneigée à Toronto et déterminer la masse maximale au
décollage. L’exercice se terminait par un atterrissage à CYOW.
•
Utilisation du radar météorologique : En 2006-2007, un élément portera sur
l’utilisation du radar météorologique pour détecter la turbulence.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
67
RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.17.4
Manuels, politiques et procédures d’Air France
Le manuel d’exploitation d’Air France (MANEX) constitue la seule référence réglementaire
pour le personnel d’exploitation d’Air France. La Direction Générale de l’Aviation Civile
(DGAC) française approuve les sections obligatoires et accepte le manuel comme un tout. Le
MANEX se divise en quatre parties :
•
La Partie A porte sur les procédures d’exploitation générales et s’appelle le manuel
Généralités Opérations (GEN.OPS). Ce manuel fournit l’ensemble de la politique et
des normes d’exploitation générales visant la flotte d’Air France.
•
La Partie B comprend les manuels TU (Technique Utilisation) pour chaque type
d’aéronef. Cette partie fournit les normes techniques aux équipages d’Air France.
•
La Partie C contient des données sur les routes et les aérodromes.
•
La Partie D comprend les programmes et les procédures destinés à la vérification et à
la formation du personnel de l’exploitation aérienne.
Le manuel aéronautique complémentaire (MAC) ne fait pas partie du MANEX. C’est un recueil
d’informations aéronautiques générales à l’intention des équipages d’Air France (on y retrouve
notamment des informations sur les phénomènes météorologiques spéciaux, comme le givrage
et les cendres volcaniques).
Chez Air France, le service responsable du MANEX est la Direction des Opérations et du
Développement Technique. Les modifications aux manuels sont apportées en fonction d’un
calendrier. Le GEN.OPS est normalement mis à jour deux fois par année, mais il a été mis à jour
trois fois en 2005. Les manuels TU sont mis à jour quatre fois par année. Les modifications sont
distribuées sous format papier à tous les pilotes et sous forme d’un disque numérique à tous les
pilotes d’A330 et d’A340. La version papier est la version officielle.
Les modifications apportées aux manuels sont proposées par le Groupe Normes et Standards
(GNS) d’Air France, qui se réunit tous les mois et reçoit des données de différentes sources, y
compris des services de la sécurité des vols et de la formation. On trouve aussi un groupe de
discussion sur l’intranet d’Air France, auquel environ 100 membres d’équipage de conduite,
gestionnaires et instructeurs ont accès, et qui offre l’occasion de recueillir des avis avant la mise
en vigueur des modifications.
Comme principe directeur, Air France essaie de demeurer le plus près possible des
recommandations de l’avionneur pour ce qui est des normes d’exploitation. Toutefois, il y a des
exceptions à ce principe, basées sur l’expérience opérationnelle ou sur les efforts
d’harmonisation entre les différentes flottes d’aéronefs et les différents avionneurs. Au cas où
une procédure viendrait à différer de celle de l’avionneur, Air France demande à celui-ci s’il n’y
voit aucune objection technique avant de mettre en œuvre cette procédure.
68
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.17.5
Planification des vols
Le logiciel de planification de vol d’Air France, Octave, est optimisé pour sélectionner la route,
le niveau de vol et le terrain de dégagement les plus efficaces pour un vol donné. Un agent
d’exploitation utilisant cet outil prépare des plans de vol opérationnels pour les équipages.
L’équipage examine le plan de vol et apporte toute modification jugée nécessaire.
Les équipages d’Air France volent vers de nombreuses destinations, et il n’est pas rare que les
équipages volent vers des destinations pour lesquelles ils n’ont pas une grande ni une récente
expérience. Permettant de partager l’information relative à des destinations données, des
feuilles d’information ont été rédigées par le bureau de la sécurité aérienne des flottes
d’A330/340 pour fournir des renseignements de base aux équipages volant vers une destination
donnée. Ces feuilles peuvent être obtenues du bureau de la sécurité aérienne ou elles sont
accessibles sur le site Internet de la Division A340 de la compagnie. Ce n’est pas une pratique
courante de les inclure avec les renseignements donnés à l’exposé fourni aux équipages en train
de faire leur préparation de vol. La feuille pour le vol vers Toronto indiquait ce qui suit, mais
l’équipage du vol AFR358 ne l’a pas consultée, car il en connaissait très bien le contenu :
Il est rare d’être mis en attente à CYYZ, sauf pour des conditions
météorologiques (neige, orages…), mais nous ne disposons pas toujours de
la trajectoire ni du niveau de vol planifié. Les conditions météo à KIAG
sont très similaires à celles de CYYZ. En cas de doute lorsqu’un front
traverse la région, anticiper un déroutement devant le front (CYUL ou
CYOW) ou derrière le front (KORD) [Chicago].
Pour les vols long-courriers en partance de LFPG, les équipages de conduite se réunissent dans
la salle de préparation de vol au moins une heure et quarante-cinq minutes avant l’heure de
départ prévue. L’équipage reçoit un dossier de vol préparé par un agent d’exploitation
comprenant des copies papier de tous les plans de vol, des conditions météorologiques, etc.
L’équipage se rend ensuite dans une pièce réservée à l’exposé où il dispose de bureaux et d’un
accès informatique pour obtenir des renseignements supplémentaires.
Le commandant de bord et le copilote passent en revue tous les aspects pertinents du vol,
notamment les conditions météo, le plan de vol, les NOTAM, la sûreté, etc. Ils se partagent les
tâches et travaillent individuellement avant d’échanger leurs notes. Ils parlent de leurs calculs
finals sur le carburant, puis ils entrent la valeur sur laquelle ils se sont entendus dans le système
informatique. Ce système (appelé Peter Pan) calcule les performances de décollage. L’équipage
imprime ensuite une feuille de décollage. Au cours de ce processus, l’équipage de conduite peut
téléphoner à l’agent d’exploitation s’il a des questions sur le vol. Lorsque la préparation de vol
est terminée, l’équipage de conduite laisse une copie du plan de vol opérationnel dans une boîte
se trouvant dans la salle de préparation de vol. L’équipage de conduite rencontre ensuite le
PNC, et le commandant de bord donne un exposé couvrant les aspects opérationnels du vol, y
compris la sécurité, la sûreté et les conditions météo.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
69
RENSEIGNEMENTS DE BASE
À bord de l’avion, l’équipage dispose de plusieurs moyens d’obtenir des mises à jour des
systèmes de bord, notamment les radios VHF et HF ainsi que l’ACARS. Ces moyens donnent
accès à des rapports météorologiques et à des prévisions à jour ainsi qu’aux répartiteurs et aux
préposés au suivi de vol d’Air France par l’intermédiaire de l’ACARS ou de communications
par satellite.
Les exigences suivantes représentent le carburant minimal requis pour la planification du vol.
De plus, le commandant de bord peut, à sa discrétion, décider d’emporter plus de carburant. Le
carburant minimum pour un vol standard chez Air France se calcule de la façon suivante :
•
Carburant pour le roulage : comprend le démarrage des moteurs, l’utilisation du
groupe auxiliaire de bord (APU), le roulage et des imprévus comme le temps
nécessaire au dégivrage.
•
Carburant pour le voyage : carburant requis du lâcher des freins jusqu’au toucher
des roues à destination, compte tenu des conditions de vol et de la route anticipées.
•
Réserve pour la route : carburant additionnel transporté pour des imprévus. Il doit
correspondre à 3 ou 5 % du carburant du voyage (à l’exclusion du coefficient de
transport), selon qu’un terrain de dégagement en route est accessible, mais dans tous
les cas il ne doit pas être inférieur à la quantité de carburant nécessaire pour
demeurer en attente 5 minutes à 1500 pieds au-dessus de l’aéroport de destination.
•
Réserve pour déroutement : carburant nécessaire à l’exécution d’une approche
interrompue à destination, puis au vol vers le terrain de dégagement déclaré, compte
tenu des conditions de vol anticipées.
•
Réserve finale : suffisamment de carburant pour demeurer en attente 30 minutes à
une altitude de 1500 pieds au-dessus du terrain de dégagement déclaré.
Le plan de vol opérationnel du vol AFR358 indiquait les quantités de carburant suivantes :
Carburant voyage
Réserve déroutement (vers KIAG)
Réserve route
Réserve finale
Carburant roulage
Carburant total requis
54 800 kg
2400 kg
1300 kg
2800 kg
700 kg
62 000 kg
Compte tenu des conditions météorologiques au moment de l’arrivée, le commandant de bord a
décidé d’emporter 3000 kg de carburant supplémentaire. Compte tenu de la consommation de
carburant nécessaire à l’emport de ce carburant supplémentaire, le commandant de bord
disposerait de 2250 kg de carburant supplémentaire à l’arrivée à destination.
Le terrain de dégagement principal, KIAG, a été automatiquement sélectionné par le logiciel de
planification de vol. Cette sélection se fait uniquement en fonction de la proximité de l’aéroport
de destination et sans tenir compte des conditions météo. Une page additionnelle du logiciel,
également fournie à l’équipage, indique le carburant nécessaire pour d’autres aéroports de
70
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
dégagement. Pour le vol de l’accident, les autres terrains de dégagement étaient KCLE
(4300 kg), CYOW (4500 kg), Montréal (CYUL) (5900 kg), Chicago (KORD) (6900 kg) et KJFK
(7400 kg).
Dans le cas d’AFR358 à destination de Toronto, le plan de vol opérationnel indiquait une masse
maximale à l’atterrissage de 190 000 kg, ce qui constitue la masse structurale maximale
admissible pour cet avion. Aucun autre calcul entourant les performances à l’atterrissage
n’avait été fourni à l’équipage.
Dans le cas d’un vol long-courrier, un agent d’exploitation optimise et vérifie le plan de vol en
tenant compte des caractéristiques propres au vol, y compris les conditions météo et les
minimums d’atterrissage. L’agent complète, et révise s’il le faut, sa préparation de vol en
ajoutant des commentaires en vue d’attirer l’attention de l’équipage de conduite sur des points
précis. Au cours de la préparation de vol, l’équipage peut appeler un agent d’exploitation afin
d’obtenir des calculs additionnels en fonction de divers imprévus, comme des trajectoires vers
les terrains de dégagement ou des niveaux de vol. Comme le système optimise la sélection des
trajectoires et des niveaux de vol, il n’est pas rare que les nombreux vols qui partent à peu près
en même temps vers des cheminements identiques fassent l’objet, une fois en vol, de fréquentes
déviations par rapport aux trajectoires prévues. Dans le cas du vol de l’accident, le vol a été
exécuté sur une trajectoire différente et à une altitude inférieure par rapport à ce qui était
indiqué dans le plan de vol opérationnel en vigueur au moment du départ.
Tôt lors de la descente à Toronto, l’équipage a décidé qu’en cas d’approche interrompue à
Toronto, il se dérouterait vers CYOW. Le carburant minimum requis pour un déroutement à
CYOW a été calculé par les enquêteurs du BST, et il se chiffrait à 4500 kg, plus une réserve finale
de 2800 kg pour un total de 7300 kg. Cette quantité était basée sur la masse de l’avion pour des
heures données au cours de l’approche et de l’atterrissage. L’avion s’est posé à Toronto avec
7630 kg de carburant à bord, suffisamment pour exécuter l’approche interrompue et se rendre
au terrain de dégagement CYOW.
Les procédures de gestion du carburant d’Air France indiquent que le commandant de bord
doit prendre la décision de se dérouter ou de poursuivre le vol à destination au plus tard
lorsqu’il estime que le carburant qui reste pour se rendre à destination équivaut au carburant
minimal permettant de se dérouter.
Vers la fin du vol, l’équipage a consulté le MANEX pour confirmer la définition de carburant
minimum. Le MANEX précise que si l’on prévoit que le carburant estimé à l’atterrissage est
inférieur à 1,5 fois la réserve finale, l’équipage doit déclarer « carburant minimum » (dans ce
cas, 4200 kg) à l’ATC. Cette annonce ne confère pas à l’avion un traitement prioritaire, mais
avise l’ATC qu’une situation d’urgence peut survenir si le vol est retardé. La procédure indique
aussi que l’équipage doit déclarer une situation d’urgence pour cause de faible niveau de
carburant (un Mayday ou un PAN PAN, selon la situation) s’il reste au vol moins que la réserve
finale de carburant (dans ce cas, 2800 kg).
Pour le vol de l’accident, si l’équipage avait décidé de se dérouter sur CYOW après une
approche interrompue à CYYZ, il aurait dû faire une annonce « carburant minimum ». En cas
de retards causés par le trafic ou les conditions météo, il est probable que l’équipage aurait
déclaré une situation d’urgence pour cause de faible quantité de carburant.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
71
RENSEIGNEMENTS DE BASE
Pendant le vol, l’équipage avait envisagé la nécessité de disposer d’une plus grande quantité de
carburant additionnel (en plus du minimum de 7300 kg) pour le déroutement sur CYOW. La
copie du commandant de bord du plan de vol opérationnel récupérée du poste de pilotage était
annotée du chiffre 5000 près de CYOW sur la page de planification du terrain de dégagement,
ce qui indiquerait que l’équipage envisageait la nécessité de disposer de carburant additionnel
en sus de la quantité de carburant minimal pour déroutement en vue du trajet vers CYOW,
compte tenu des conditions du moment.
1.17.6
Procédures d’approche et d’atterrissage d’Air France
Les minima et les conditions météorologiques pour exécuter une approche ILS CAT I figurent
dans le GEN.OPS d’Air France. Les minima régissant l’exécution d’une approche ILS sont la
visibilité ou la RVR. L’approche peut être exécutée sans répartition spécifique des tâches
(appelée approche standard CAT I) si la visibilité ou la RVR est supérieure à 800 m (2600 pieds).
Si la visibilité signalée ou la RVR est inférieure à 800 m, les tâches de vol doivent être
redistribuées entre les membres d’équipage puisque l’approche se situe sous la limite autorisant
les copilotes à l’exécuter. L’approche ne peut se poursuivre au-delà du repère d’approche finale
(appelé « gate »), si la visibilité signalée ou la RVR est inférieure à celle précisée sur la carte
d’approche appropriée.
Une remise des gaz à la DH doit être amorcée si les références visuelles nécessaires à la
poursuite de l’approche n’ont pas été établies, ou si le contact visuel avec les environs de la piste
a été établi mais que la position ou la trajectoire de l’avion est telle qu’elle compromet la
poursuite de l’atterrissage.
Dans le dossier de vol de l’équipage se trouve une feuille contenant des renseignements sur les
terrains de dégagement pour l’entretien courant des avions et le traitement des voyageurs. Pour
le vol de l’accident, il y avait cinq terrains de dégagement : KIAG, CYOW, CYUL, KORD et
KJFK. La feuille mentionnait que si KIAG était utilisé, les passagers seraient transportés par
autobus à Toronto, un trajet de trois heures. Pour CYOW, un trajet en autobus d’une durée de
cinq heures était précisé. Sur la copie de cette feuille pour l’équipage, la durée des trajets en
autobus depuis KIAG et CYOW avait été encerclée. Rien n’indique que ces renseignements
aient été pris en compte dans la décision de l’équipage d’exécuter l’approche.
Le MANEX précise les exposés à faire et leur contenu pour chaque vol. Règle générale, la
procédure souligne qu’un bon exposé devrait être court et facilement compris par tous les
membres d’équipage. Il devrait susciter des questions et permettre aux autres membres
d’équipage de s’exprimer.
Au cours de l’exposé à l’arrivée, donné idéalement avant d’entamer la descente, le PF présente
les éléments suivants :
•
les paramètres d’atterrissage (carburant restant, masse et vitesses);
•
les cartes d’aérodrome à utiliser (préciser les numéros de page);
•
les points de cheminement clés pour l’arrivée, l’approche et l’approche interrompue
ainsi que les altitudes minimales de sécurité;
72
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
•
les aides radio à utiliser;
•
l’objectif d’altitude de stabilisation;
•
l’altitude minimale de stabilisation;
•
l’ampleur de l’automatisation prévue;
•
des détails sur l’approche et l’atterrissage menant, au besoin, à une revue des
procédures pour le dispositif avertisseur de proximité du sol (GPWS), le système de
surveillance du trafic et d’évitement des collisions (TCAS), une approche non
stabilisée, etc.;
•
les points clés du trajet au roulage après l’atterrissage.
Deux listes de vérifications doivent être exécutées à chaque arrivée : la liste de vérifications
d’approche et la liste de vérifications avant atterrissage. La liste de vérifications d’approche
comprend quatre éléments : exécution de l’exposé, vérification de l’état de l’ECAM, calage des
altimètres au QNH et contre-vérification, et allumage des consignes lumineuses ceintures.
La liste de vérifications avant atterrissage comprend deux éléments : poussée automatique en
mode vitesse ou sur Off et mémo d’atterrissage en vert. Si le mémo d’atterrissage n’est pas
affiché sur l’ECAM, il peut être exécuté par l’équipage et il comprend la vérification des
éléments suivants : consignes lumineuses, cabine, train d’atterrissage, volets et déporteurs. Les
listes de vérifications se trouvent au dos du Manuel de référence rapide (QRH) et elles sont
aussi affichées sur les tablettes coulissantes des pilotes.
Le MANEX indique les annonces que doit faire le PNF si des écarts par rapport à la trajectoire
d’approche idéale sont observés. Au plancher de l’approche stabilisée (1000 pieds agl pour le
vol de l’accident), si l’approche n’est pas stabilisée, le PNF devrait annoncer : « x pi non
stabilisée ». Sous l’altitude minimale de stabilisation, les annonces suivantes devraient être
faites, le cas échéant :
•
•
•
•
•
« Vitesse », si la vitesse s’écarte de plus de 10 nœuds au-dessus de VAPP ou de plus de
5 nœuds au-dessous de VAPP;
« Vario », si la vitesse verticale dépasse 1000 pieds par minute;
« Inclinaison », si l’angle d’inclinaison latérale dépasse 5°;
« Assiette », si l’assiette dépasse la limite précisée pour l’avion;
« x pieds non stabilisée », s’il devient évident que l’approche n’est plus stabilisée.
Le MANEX comprend une note qui précise qu’une annonce d’approche non stabilisée nécessite
une décision du commandant de bord. Il fait en outre remarquer que si le copilote juge qu’une
remise des gaz est nécessaire, il doit en faire la suggestion au commandant de bord.
Le manuel de l’A330/A340 précise que les deux pilotes surveillent l’alignement de piste et
l’alignement de descente sous 500 pieds agl. Les tolérances indiquées sont de plus ou moins un
point pour l’alignement de piste (LOC) et l’alignement de descente entre 500 et 300 pieds agl, et
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
73
RENSEIGNEMENTS DE BASE
de plus ou moins ½ point sur le LOC et de plus ou moins un point sur l’alignement de descente
entre 300 et 200 pieds agl. Il n’est pas nécessaire de surveiller le LOC ni l’alignement de
descente sous 200 pieds agl.
Le MANEX indique qu’à la DH, le commandant de bord (que ce soit le PF ou le PNF) annonce :
« on continue » ou « remise des gaz ». Comme tel, c’est le commandant de bord qui prend la
décision aux minima de poursuivre l’approche ou d’exécuter une approche interrompue.
Air France a révisé ses procédures, à compter du 2 septembre 2004, pour traiter du risque
qu’une approche devienne non stabilisée ou que les références visuelles soient perdues après
que l’avion a déjà franchi la DH. La procédure révisée indique que :
[Traduction]
Après avoir franchi la DH, si les références visuelles, la trajectoire ou la
position de l’avion évoluent de façon à compromettre l’approche ou
l’atterrissage, le commandant de bord doit amorcer une remise des gaz, une
approche interrompue ou un atterrissage interrompu.
Cette modification s’applique aussi aux procédures pour les approches de non précision, les
approches indirectes et les approches ILS CAT II/III. Elle a été mise en œuvre conformément au
plan de prévention annuel d’Air France (avril 2004 à mars 2005), lequel mentionnait les sorties
de piste comme un risque à cibler ainsi que l’énoncé de l’objectif d’améliorer la prise de décision
pour ce qui est de l’exécution des approches interrompues à la suite d’une perte de stabilisation
ou de références visuelles après franchissement de la DH ou de la MDA.
La procédure normale pour l’atterrissage de l’A340 précise que le PF commence son arrondi à
environ 40 pieds agl tout en plaçant les manettes des gaz à la position de ralenti. Après le
toucher des roues du train principal, le PF passe au ralenti poussée inverse. Le PNF annonce
« Reverse verts », ce qui indique que les quatre inverseurs se sont déployés) et « Spoilers » dans
l’ordre que ces indications de bon fonctionnement des systèmes s’affichent dans le poste de
pilotage. Si un inverseur ne fonctionne pas, le PNF annonce : « La X [1, 2, 3, 4] ne passe pas »,
indiquant quel inverseur ne s’est pas déployé correctement.
Le PF sélectionne l’inversion maximale dès qu’il entend l’annonce « Reverse verts ». La
procédure précise qu’un atterrissage doit être complété une fois les inverseurs sélectionnés (à
savoir le point auquel une remise des gaz en toute sécurité n’est plus possible). On applique
normalement la poussée d’inversion après que le train avant se trouve sur la piste.
Pendant la course à l’atterrissage, le PNF surveille la présentation du système de freinage
automatique sur la page Trains de l’ECAM pour s’assurer qu’il fonctionne correctement. En cas
d’anomalie du freinage automatique, ou si cela devient nécessaire, le PF freine au pied.
À 70 nœuds, le PNF annonce « 70 nœuds » et, à ce moment, le PF déplace les manettes des gaz
au ralenti poussée inverse, à moins que ne survienne une situation d’urgence. Une fois la vitesse
de roulage atteinte, le PF déplace les manettes des gaz au ralenti, et les inverseurs se referment.
Il faut débrayer le freinage automatique avant d’atteindre 20 nœuds.
74
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.17.7
Radar météorologique
Les pratiques suggérées par Air France pour l’utilisation du radar météorologique et
l’évitement des orages comprennent les éléments suivants :
•
•
•
•
•
régler régulièrement l’inclinaison et la portée;
exécuter toute manœuvre vent debout par rapport aux orages;
éviter de passer à moins de 5000 pieds au-dessus ou au-dessous d’une cellule
orageuse;
éviter les zones de rouge ou de magenta et leurs bords (image radar);
décider d’éviter du mauvais temps avant que les échos radar ne se trouvent à moins
de 40 nm;
au-dessus de 23 000 pieds, se tenir à 20 nm des cellules;
au-dessous de 23 000 pieds, se tenir de 5 à 20 nm des cellules, selon la température.
1.17.8
Calcul de la distance d’atterrissage chez Air France
•
•
La distance d’atterrissage homologuée est la distance horizontale entre le point où l’avion
franchit les 50 pieds agl et le point où l’avion fait un arrêt complet sur la piste. Cette distance est
démontrée par l’avionneur dans les conditions suivantes :
•
•
•
•
vitesse de l’avion à 50 pieds équivalent à 1,23 fois la vitesse de décrochage en
configuration d’atterrissage;
piste en dur, sèche et plate;
température standard;
freinage maximal sans recours au freinage automatique, avec antidérapage et sortie
automatique des déporteurs, inverseurs de poussée non utilisés.
Les procédures du FCOM d’Air France énoncent que le pilote doit vérifier avant le départ que
la longueur de piste disponible à destination est au moins égale à la distance d’atterrissage
nécessaire, compte tenu de la masse à l’atterrissage prévue. Pour une piste sèche, la distance
réglementaire requise est la distance d’atterrissage homologuée divisée par 0,6. Pour une piste
mouillée, la distance sur piste sèche est augmentée de 15 %. Pour une piste contaminée,
l’exigence réglementaire demande de prendre la plus élevée des valeurs suivantes : la longueur
de piste nécessaire sur piste mouillée ou la distance d’atterrissage réelle démontrée, nécessaire
sur une piste contaminée. Il n’existait aucune procédure particulière chez Air France exigeant
que, avant le départ, les équipages calculent la distance d’atterrissage en tenant compte des
conditions environnementales attendues ou prévues à destination. Avant le début d’une
approche vers un aéroport, la liste de vérifications avant descente prévoyait une vérification des
conditions météorologiques à destination. Chez Air France, les procédures avant descente
n’obligeaient pas l’équipage à calculer la distance d’atterrissage nécessaire en fonction des
conditions attendues à l’atterrissage.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
75
RENSEIGNEMENTS DE BASE
Le tableau TU 04.01.64. 1415 du MANEX sert à déterminer la distance d’atterrissage (non
pondérée) volets complètement sortis ou sortis en position 3 sur une piste sèche ou mouillée, et
freinage automatique réglé sur faible ou moyen. Une note indique que ces données sont
fournies pour information seulement puisque l’homologation n’est pas menée avec freinage
automatique. D’autres tableaux sont fournis pour permettre de déterminer la longueur de piste
(distance pondérée) requise pour un atterrissage sur piste contaminée. Ces tableaux doivent être
utilisés en temps normal pour déterminer le caractère adéquat d’une piste donnée.
Les tableaux de la Section 34 du QRH servent à déterminer la distance d’atterrissage nécessaire
pour diverses masses, configurations et divers états de piste. Ces tableaux comprennent une
note indiquant qu’ils doivent être utilisés en cas de défaillance d’un système de bord en vol. En
d’autres temps, le tableau TU 04.01.64. 14 du MANEX sert pour les atterrissages sur pistes
contaminées ou mouillées; le tableau TU 04.02.50. 1316 du MANEX sert pour les atterrissages sur
pistes contaminées. Dans ces tableaux, des corrections sont prévues pour tenir compte de
l’altitude-pression de l’aéroport, du vent arrière et de l’utilisation des inverseurs de poussée. Il
n’y a aucune instruction quant à la façon d’appliquer ces corrections et, au cours de l’enquête, il
a été constaté que l’on pouvait obtenir différents résultats en fonction des méthodes utilisées
pour appliquer les corrections.
Selon Air France, une piste est dite contaminée lorsqu’elle est recouverte partiellement ou
complètement par plus de 3 mm (1/8 po) d’eau. De plus, les termes piste inondée et eau
stagnante sont utilisés pour décrire cette situation. Tout atterrissage est interdit (sauf en cas
d’urgence) sur une piste recouverte par plus de 13 mm (½ po) d’eau stagnante.
Se poser sur une piste contaminée par moins de 13 mm (½ po) d’eau stagnante est permis sous
réserve des limites de vent traversier. La limite de vent traversier est de 15 nœuds pour un
atterrissage sur une piste contaminée :
•
•
si l’indice de frottement est supérieur à 0,25;
si aucun indice de frottement n’est disponible, le freinage est qualifié de moyen à
mauvais, ou mieux.
La limite de vent traversier pour un atterrissage sur piste contaminée diminue à 10 nœuds :
•
•
si l’indice de frottement se situe entre 0,2 et 0,25;
si aucun indice de frottement n’est disponible, le freinage est qualifié de mauvais.
La procédure à utiliser pour se poser sur une piste contaminée est la suivante :
•
régler le freinage automatique à moyen si le contaminant recouvre uniformément la
piste, autrement freiner au pied;
•
utiliser la vitesse d’approche normale;
15
Voir l’Annexe G et le paragraphe 1.6.4.
16
Voir l’Annexe G et le paragraphe 1.6.4.
76
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
•
par vent traversier sur piste glissante, toucher des roues en crabe;
•
après un bref arrondi, se poser fermement;
•
abaisser le train avant et inverser la poussée au maximum; ne pas garder le train
avant en l’air;
•
sans freinage automatique et dans les cas où la longueur de piste est limitée,
commencer à freiner avant que le train avant se pose, mais être prêt à contrer la
tendance au tangage produite;
•
maintenir la maîtrise en direction au moyen de la gouverne de direction le plus
longtemps possible;
•
se servir prudemment de l’orientation du train avant.
Il est également noté qu’il est souhaitable de poser simultanément les deux atterrisseurs
principaux pour favoriser le déploiement complet des déporteurs. Si seulement un atterrisseur
est en contact avec le sol, les déporteurs se déploieront partiellement.
1.17.9
Politique d’Air France sur l’inversion de poussée à l’atterrissage
L’utilisation de l’inversion de poussée lorsque l’avion n’est pas aligné sur l’axe de piste peut
mener à une perte de maîtrise en direction par vent traversier, puisque le vecteur vent et le
vecteur d’inversion de poussée se conjuguent pour faire sortir l’avion sur le côté de la piste. La
procédure d’Air France sur l’utilisation de l’inversion de poussée à l’atterrissage en cas de
dérapage ou de perte de maîtrise en direction est identique à celle d’Airbus. La technique
privilégiée pour reprendre la maîtrise en direction à la suite d’un dérapage ou d’une perte de
maîtrise en direction lorsqu’on se pose sur une piste contaminée est la suivante :
•
•
•
•
1.17.10
relâcher immédiatement la pression sur les freins;
ramener toutes les manettes des gaz au ralenti poussée inverse;
utiliser la gouverne de direction et le freinage différentiel pour revenir sur l’axe de
piste;
après avoir repris la maîtrise en direction, inverser de nouveau la poussée et freiner
au maximum.
Procédures d’Air France pour faire face à un cisaillement du vent
Le GEN.OPS d’Air France comprend une procédure pour gérer le cisaillement du vent. Le
document mentionne que, dans la plupart des accidents mettant en cause le cisaillement du
vent, l’équipage n’avait pas été suffisamment prévenu de la présence du cisaillement du vent
pour éviter l’accident. Les équipages sont avisés que les moyens de détection du cisaillement du
vent comprennent des systèmes au sol, comme le système de détection des microrafales
(LLWAS) et le radar météorologique Doppler d’aérodrome (TDWR), surtout présent aux
États-Unis, l’équipement de bord pour la détection et la prévention du cisaillement du vent, et
la vigilance de l’équipage dans la reconnaissance des premiers effets du cisaillement du vent sur
les performances ou la trajectoire de l’avion.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
77
RENSEIGNEMENTS DE BASE
Par mesure de prévention, la procédure spécifie que les équipages devraient éviter les zones où
la présence de cisaillement du vent est probable. Les zones qui présentent une forte probabilité
d’important cisaillement du vent (orages, fortes précipitations, traînées de précipitations, etc.)
doivent être évitées. Lorsque du cisaillement du vent est annoncé ou qu’il y a une forte activité
d’orages dans le voisinage de l’aéroport de départ ou de destination, l’équipage de conduite
devrait attendre que les conditions s’améliorent avant de décoller ou d’exécuter son approche
(ou éventuellement se dérouter).
Voici les procédures à suivre si l’on soupçonne la présence de cisaillement du vent, mais que les
conditions sont telles qu’elles permettent d’entreprendre un décollage ou une approche. En
général, les équipages sont avisés d’utiliser le système de prédiction de cisaillement du vent (s’il
est installé) pour assurer que la trajectoire de l’avion est exempte de cisaillement du vent, et de
surveiller de près la vitesse et la trajectoire de l’avion. Pour ce qui est de l’approche, les
équipages doivent :
•
utiliser le braquage de volets recommandé;
•
augmenter la vitesse d’approche (jusqu’à 20 nœuds) ou, dans le cas d’un avion
Airbus, utiliser la vitesse gérée;
•
viser à stabiliser l’approche tôt pour faciliter la détection du cisaillement du vent;
•
en poussée manuelle, éviter de brusques réductions de puissance en réaction à une
augmentation de vitesse, car il est courant de subir un cisaillement inverse après
avoir traversé un premier cisaillement du vent.
Les procédures propres à l’A340 sont également présentées dans le manuel d’utilisation de
l’A340. La procédure stipule que si un très fort cisaillement du vent est signalé, ou détecté par le
système de prédiction de cisaillement du vent, l’équipage devrait retarder l’atterrissage ou se
dérouter sur un autre aérodrome. Là où la présence de cisaillement du vent est probable et que
l’équipage décide d’exécuter une approche, les mesures suivantes sont précisées :
•
utiliser la piste la plus favorable;
•
utiliser le radar météorologique et le système de prédiction de cisaillement du vent
(s’il est installé);
•
sélectionner CONF 3;
•
utiliser la vitesse gérée pour l’approche;
•
activer la phase APPR sur le MCDU;
•
utiliser les deux directeurs de vol réglés sur le mode ILS, FPA ou V/S;
•
utiliser le pilote automatique si l’ILS est disponible;
•
il est recommandé d’utiliser la poussée automatique et la vitesse gérée.
78
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
Une note dans la procédure indique que si la vitesse sol mini est employée, le système
augmente la vitesse par grand vent. Si des vents rabattants sont prévus, les équipages sont
avisés d’augmenter la VAPP sur le MCDU jusqu’à un maximum de VLS+15 kt.
Si l’on soupçonne un cisaillement du vent ou si on y fait face à l’atterrissage, les équipages
doivent appliquer la procédure d’urgence Cisaillement du vent TOGA. Cette procédure prévoit
la sélection de la poussée TOGA, sans modification de la configuration de l’avion, jusqu’à ce
que le cisaillement du vent se soit dissipé et de maintenir ou de surveiller l’assiette en tangage
pour assurer le maintien de l’altitude.
1.17.11
Renseignements d’Air France sur les orages
Au moment de l’accident, la seule procédure chez Air France relatives aux orages se trouvait au
chapitre « radar météo » du manuel TU du MANEX d’Air France (voir le paragraphe 1.17.7).
Le MAC d’Air France comprend un chapitre portant sur la météorologie générale des
cumulonimbus, de la foudre et des orages, ainsi qu’un chapitre portant sur la théorie des
cumulonimbus, des orages et de la grêle. Ces chapitres fournissent aux équipages un rappel des
conditions susceptibles de produire des phénomènes météorologiques résultant de l’activité de
convection, les risques associés à ce type de temps et les difficultés associées à la prédiction de
l’endroit où seront présents ces risques.
Les cumulonimbus sont très particuliers. Ce sont des manifestations locales des effets de la
convection atmosphérique. Ils peuvent produire et concentrer toute une panoplie de
préoccupations de nature météorologique auxquelles un pilote peut faire face durant sa carrière.
En somme, les cumulonimbus constituent un environnement aérien hostile, inhospitalier, et il
faut toujours chercher des moyens de les éviter. Au moment de l’accident, Air France n’avait
aucune procédure spécifique traitant des orages pendant l’approche et l’atterrissage.
1.17.12
Air France – Gestion de la fatigue
Air France a mis en place des mesures visant à gérer le risque de fatigue au cours des vols
long-courriers. Par exemple, les durées de service et les durées de vol sont limitées et elles font
l’objet d’un suivi; il y a des pilotes de réserve sur les vols plus longs; et sur les vols à deux
pilotes seulement, on permet aux membres d’équipage de faire une sieste sur leur siège pendant
le vol, pourvu que certaines conditions soient respectées. Pendant le vol de l’accident, aucun
des pilotes ne s’est senti suffisamment fatigué pour faire une sieste.
Air France, comme bien d’autres compagnies aériennes, n’a aucune exigence spécifiée
concernant le temps de déplacement entre le lieu de résidence des équipages de conduite et
l’aéroport de départ. Les équipages sont tenus de se présenter au travail suffisamment reposés.
1.17.13
Air France – Initiatives de sécurité antérieures concernant des accidents à
l’atterrissage
La possibilité d’un accident à l’approche et à l’atterrissage est au cœur des préoccupations du
Service de Prévention et Sécurité des Vols d’Air France depuis un certain temps, et le plan de
prévention annuel (avril 2004 à mars 2005) comprenait les sorties de piste comme élément de
risque à cibler. Cette attention était justifiée par le fait que les accidents à l’atterrissage
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
79
RENSEIGNEMENTS DE BASE
préoccupent tous les exploitants, la plupart des accidents étant attribuables à la réticence des
pilotes à remettre les gaz à basse altitude lorsqu’ils font face à une réduction de visibilité ou à
une approche qui n’est plus stabilisée. Deux objectifs précis étaient inclus dans ce plan
relativement aux sorties de piste : améliorer la prise de décision relativement à l’exécution
d’approches interrompues dans les conditions décrites ci-dessus, et participer aux travaux
entrepris par l’Association internationale du transport aérien (IATA) dans ce domaine.
Air France a pris des mesures pour réduire le risque de ce type d’accident en communiquant
aux équipages les leçons tirées d’accidents antérieurs, en en parlant lors de la formation
périodique et en modifiant les procédures pour mettre l’accent sur la capacité d’exécuter une
remise des gaz à tout moment jusqu’au déploiement des inverseurs de poussée. De nombreux
articles portant sur les accidents à l’atterrissage, les approches interrompues en raison de
conditions météorologiques dangereuses, les atterrissages par forte pluie et les sorties de piste
ont été publiés dans son bulletin mensuel de sécurité aérienne Survol au cours des dernières
années.
Cette question a également été vue lors de la formation périodique. Par exemple, la formation
périodique de 2003 comprenait une présentation portant sur les approches déstabilisées en
courte finale qui mènent à une perte de maîtrise à l’atterrissage. Une autre présentation traitait
des dangers associés au cisaillement du vent et aux microrafales, de la perte de visibilité en
courte finale et des atterrissages courts. Sa diapositive de conclusion indiquait qu’une remise
des gaz est une solution qui demeure ouverte jusqu’à l’atterrissage. Une fois les inverseurs de
poussée déployés, il est trop tard.
En 2004, le service de sécurité aérienne a présenté un cas au Groupe Normes et Standards pour
que soient révisées les procédures relatives aux atterrissages interrompus. La procédure révisée
exigerait qu’un atterrissage soit interrompu quand l’approche n’est plus stabilisée ou que les
références visuelles sont perdues après que la décision de poursuivre l’atterrissage a été prise à
la DH ou à la MDA. Air France a sondé ses équipages de conduite sur leur expérience dans
l’exécution d’une remise des gaz.
1.17.14
Procédures d’urgence
L’éclairage de secours dans la cabine (y compris les enseignes lumineuses des issues et le
chemin lumineux au plancher) est alimenté par huit batteries indépendantes. Celles-ci sont
commandées depuis le poste de pilotage par un sélecteur à trois positions : ON, OFF et ARM.
Le sélecteur est normalement sur la position ARM. Une fois le circuit armé, les lumières
s’allument s’il y a une interruption de l’alimentation électrique ou si le bouton d’évacuation
dans la cabine est enfoncé.
Les mesures prises par l’équipage de conduite en cas d’évacuation figurent sur la liste de
vérifications évacuation dans le QRH. La liste de vérifications impose les mesures suivantes :
•
•
•
•
•
80
avion immobilisé et frein de stationnement serré (PF)
demande par interphone que les PNC prennent leur poste (commandant de bord)
contact avec l’ATC ou le personnel de piste sur VHF 1 (copilote)
pression différentielle cabine vérifiée à zéro (commandant de bord)
interrupteurs principaux des moteurs sur OFF (commandant de bord)
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
•
•
•
•
•
1.17.15
poignées coupe-feu (tous les moteurs et l’APU) (commandant de bord)
décharge de l’agent extincteur 1 et 2 (tous les moteurs et APU) (commandant de bord)
communication avec les passagers (commandant de bord)
si une évacuation est requise – communiquer directement avec les passagers et
enfoncer le bouton EVAC
si une évacuation n’est pas requise, communiquer normalement avec les passagers.
Différences relevées dans les manuels, les procédures et les recommandations entre
Air France et Airbus
Le FCOM d’Airbus fournit un tableau des annonces standard qui doivent être faites par le PF et
le PNF pendant l’approche et l’atterrissage. Comme pour le MANEX d’Air France, les annonces
qui doivent être faites par le PNF après le toucher des roues sont « Spoilers sol, Reverse verts ».
Le FCOM d’Airbus comprend une note : « Si le déploiement des inverseurs ne se passe pas
comme prévu, annoncer AUCUNE REVERSE MOTEUR X ou AUCUNE REVERSE, selon le
cas. » Le MANEX d’Air France ne prévoit pas d’annonce en cas de non-déploiement de tous les
inverseurs de poussée. La philosophie sous-jacente d’Air France est que les annonces standard
ne doivent concerner que des anomalies spécifiques et que le fait d’établir une annonce pour
chaque chose qui ne s’est pas produite aurait tôt fait de surcharger l’équipage. Comme le
non-déploiement d’un seul inverseur de poussée peut compromettre la stabilité latérale,
Air France a décidé de maintenir cette annonce.
Selon les annonces standard du FCOM d’Airbus au cours de l’approche et de l’atterrissage, dès
que les minima sont atteints, le PNF annonce « minima », et le PF annonce « atterrissage » ou
« remise des gaz – volets », selon le cas. Comme tel, il revient au PF de faire l’annonce de
poursuivre ou de remettre les gaz. Le MANEX d’Air France précise les annonces qui doivent
être faites en approche. Dès qu’il entend l’annonce « minima » du PNF (ou l’annonce
automatique), le commandant de bord doit annoncer « On continue » ou « Remise des gaz ». Il y
a deux différences entre les procédures d’Air France et celles d’Airbus. La première est
l’annonce spécifique devant être faite si les références visuelles sont établies. Alors qu’Airbus
utilise « atterrissage », Air France utilise « On continue » pour mettre l’accent sur le fait qu’une
remise des gaz en toute sécurité est toujours possible. La deuxième différence est qu’Air France
précise que c’est au commandant de bord de prendre la décision de remettre les gaz. Toutefois,
le MANEX d’Air France comprend aussi une note indiquant que si le copilote juge qu’une
remise des gaz est nécessaire, il doit en faire la suggestion au commandant de bord.
Les procédures d’Air France et celles d’Airbus portant sur l’utilisation de l’inversion de poussée
sont les mêmes, si ce n’est qu’Airbus recommande l’utilisation de la poussée automatique pour
gérer la vitesse en approche, même dans des turbulences ou des rafales. Un bulletin FCOM
publié par Airbus explique la raison de cette position et suggère comme suit les procédures à
suivre dans diverses conditions :
[Traduction]
La poussée automatique, en particulier, convient le mieux pour suivre une
vitesse ciblée en déplacement lorsqu’on vole en mode de vitesse gérée.
Statistiquement, la poussée automatique offre la meilleure protection
contre les variations de vitesse, et son utilisation est, par conséquent,
recommandée même dans des turbulences, à moins que les variations de
poussée deviennent excessives.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
81
RENSEIGNEMENTS DE BASE
La réaction de la poussée automatique aux variations de vitesse résulte
d’un compromis à la conception entre performances et confort, et elle est
optimisée lorsque le pilote automatique est embrayé. Par conséquent, dans
des turbulences en vol manuel, le pilote peut parfois trouver la poussée
automatique lente ou décalée. Si les conditions sont telles qu’une grande
diminution de vitesse est prévue une fois les moteurs au ralenti, le pilote
peut, au-dessus de 100 pieds au radioaltimètre, déplacer la manette des gaz
légèrement au-dessus du cran CL (montée) pour réduire le temps de
réaction de la poussée automatique. Cette action désactivera
temporairement et armera la poussée automatique. Dès qu’il y a une
accélération positive, et avant que la poussée soit trop élevée, le pilote doit
ramener les manettes des gaz au cran CL pour que la poussée automatique
reprenne.
Après avoir étudié la méthode ainsi suggérée, Air France a décidé de ne pas l’adopter, car elle
lui semblait contraire à la règle d’or d’Airbus en matière d’automatisation. Les lignes qui
suivent sont extraites de la fiche des « règles d’or » de la formation en vol d’Airbus :
[Traduction]
No 6 – Si les choses ne se passent pas comme prévu, PRENDRE LA
RELÈVE;
No 7 – Recourir au niveau d’automatisation adapté à la tâche.
Si un atterrissage doit être exécuté en poussée manuelle, le FCTM et le FCOM d’Airbus pour les
A340 recommandent de débrayer la poussée automatique au-dessus de 1000 pieds agl en
approche.
Un sondage informel auprès des pilotes et des exploitants de l’A340 a été effectué sur
l’utilisation de la poussée automatique. La plupart des compagnies aériennes exploitant des
A340-300 avaient une grande confiance en la poussée automatique et, règle générale, la poussée
automatique est utilisée pendant toute la durée de l’atterrissage. Les compagnies aériennes
recommandent habituellement une hauteur minimale comprise entre 500 et 1000 pieds agl pour
débrayer la poussée automatique.
Air France recommande l’utilisation de la poussée automatique en approche que si l’on
soupçonne la présence d’un cisaillement du vent. De nombreux pilotes d’Air France ont indiqué
qu’ils préféraient débrayer la poussée automatique en vol manuel, car ils trouvaient que les
commandes réagissaient plus vite quand ils commandaient manuellement à la fois le tangage et
la poussée. Ils ont également fait part de leurs préoccupations à propos des situations où la
poussée automatique pourrait permettre au régime moteur de diminuer au point où une
récupération risque de ne plus être possible.
1.17.16
Formation périodique en cas d’urgence dispensée au PNC
En France, les exigences réglementaires relatives aux tâches de sécurité du PNC, y compris
l’organisation des évacuations d’urgence, ainsi que la formation périodique en procédures
d’urgence du PNC se trouvent dans l’ordonnance du 5 novembre 1987. La formation périodique
en procédures d’urgence doit comprendre des exercices pratiques, p. ex. des exercices en
82
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
situation d’urgence. L’Annexe 10 de l’Ordonnance indique que ces exercices pratiques doivent
être exécutés dans des conditions qui reproduisent au plus près l’environnement dans lequel
elles peuvent survenir en vol, en présence de fumée, si possible, et que des éléments seront
répartis partout dans la cabine pour créer des obstacles à l’évacuation.
Les programmes de formation périodique doivent être soumis à l’autorité réglementaire pour
approbation. Le PNC doit participer à la formation périodique aux procédures d’urgence tous
les 12 mois, mais une période de grâce de 3 mois peut être accordée pour porter cet intervalle à
15 mois.
Les inspecteurs de la sécurité des cabines de la DGAC effectuent des audits sur place des
programmes de formation initiale et périodique des exploitants et, aussi, ils mènent des audits
en vol. Sur la foi des audits de formation effectués par la DGAC, la formation aux procédures
d’urgence d’Air France destinée au PNC respectait toutes les exigences réglementaires en
vigueur et dépassait les exigences dans certains cas.
L’enquêteur du BST a assisté à une séance de formation périodique aux procédures d’urgence
chez Air France. La durée allouée à l’exercice d’évacuation d’urgence était d’environ
35 minutes, y compris un exposé avant exercice et un exposé après exercice. Au cours de
l’exercice d’évacuation d’urgence, aucun article n’a été réparti dans la cabine pour créer des
obstacles à l’évacuation, et aucun des PNC n’ont été assignés pour jouer le rôle de passagers
tentant de récupérer leurs bagages à main pour se diriger vers les issues de secours.
1.18
Renseignements supplémentaires
1.18.1
Accidents à l’atterrissage liés aux conditions météorologiques – Enquêtes internes
d’Air France
Le 4 mars 1999, l’équipage d’un Boeing 737-200 d’Air France effectuait une approche de nuit à
l’aéroport de Biarritz, en France, dans une forte pluie et des rafales de vent. Au cours de
l’arrondi, l’avion a dérivé sur la gauche et est sorti de piste sur le côté. L’avion a été détruit et
s’est immobilisé le long de la piste. Il n’y a eu aucun incendie ni aucune victime. Les mesures
prises par Air France à la lumière de cet accident comprenaient une formation additionnelle
pour les équipages en ce qui a trait aux atterrissages par rafales de vent traversier, l’examen de
solutions visant à améliorer la visibilité par forte pluie (c.-à-d. chasse-pluie, pare-brise traités) et
la prise de mesures visant à encourager les aéroports à installer des feux d’axe de piste ou des
marques réfléchissantes, ou les deux.
Le 11 septembre 1999, un Boeing 747 d’Air France effectuait une approche à l’aéroport de
Pointe-à–Pitre, dans les Antilles françaises, dans l’obscurité, par temps orageux, la cellule
orageuse étant située sur l’aéroport. Peu après le toucher des roues, l’avion est entré dans une
forte pluie et a dérivé vers la gauche. Le PF a perdu ses références visuelles avec la piste, et les
deux pilotes ont compensé à droite au pied pour revenir sur l’axe de piste. Ils ont retrouvé leurs
références visuelles, et l’avion a pu être maîtrisé. L’avion était sorti de piste sur le côté gauche,
endommageant plusieurs feux de piste et deux de ses pneus. Au cours de l’approche, l’équipage
était au courant de la présence de la cellule orageuse située à l’extrémité éloignée de la piste et
de la pluie qui tombait sur l’aéroport.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
83
RENSEIGNEMENTS DE BASE
Le rapport d’accident interne d’Air France a conclu que l’équipage avait sous-estimé les effets
de la cellule orageuse par rapport à sa capacité à exécuter un atterrissage en toute sécurité. Le
rapport résume aussi les difficultés associées à l’estimation de l’effet d’une cellule orageuse à
partir de l’image fournie sur le radar de l’avion. Le rapport indiquait que certaines compagnies
fournissaient des directives supplémentaires aux équipages, à savoir s’il fallait poursuivre en
finale (p. ex. sur les 3 derniers milles marins avant un orage sous 1000 pieds agl). À la suite de
l’accident, Air France a examiné la question et a décidé que des renseignements plus génériques
relativement aux orages seraient incorporés dans le MAC. Toutefois, on a estimé que la
fourniture de directives plus précises aux équipages pour leur permettre d’éviter les orages ne
correspondait pas très bien à la culture au sein de la compagnie, car les équipages ont besoin
d’être investis de l’autorité de prendre des décisions en fonction des particularités de chaque
situation. On a également noté que pour cet accident les inverseurs de poussée avaient été
déployés avant que le train avant ait fait contact avec le sol. À la suite de l’accident, Air France a
effectué une analyse des données enregistrées de 180 atterrissages de la plupart des types
d’aéronef et a trouvé un assez bon nombre de cas d’inversion de poussée avant contact du train
avant avec le sol. Compte tenu des risques de problèmes de maîtrise en direction liés à cette
pratique, on a recommandé de mettre l’accent sur l’importance d’attendre que le train avant
commence à descendre vers le sol avant de passer en inversion complète de la poussée.
Le 14 janvier 2001, un Boeing 747 d’Air France effectuait une approche ILS CAT I à Houston
(Texas) aux États-Unis, et le copilote était le PF. Tout juste après la DH, le copilote a indiqué
qu’il était incapable de se poser parce qu’il avait perdu ses références visuelles. Le commandant
de bord a pris les commandes pour le reste de l’atterrissage et, au cours de l’arrondi, les deux
moteurs extérieurs ont touché la piste.
Le 25 mai 2001, un Airbus A340 d’Air France se trouvait en approche stabilisée de jour à
Cayenne, en Guyane française. En très courte finale, l’avion est descendu sous le faisceau
d’alignement de descente et a touché des roues 30 pieds avant la piste. Un orage était passé sur
l’aéroport environ cinq minutes avant que l’avion n’entame sa descente. L’équipage pouvait
voir des zones de fortes précipitations pendant l’approche, et l’avion est entré dans ces
précipitations en courte finale, alors que la piste était toujours visible. L’approche et
l’atterrissage avaient été exécutés poussée automatique embrayée. L’enquête interne
d’Air France a conclu que l’avion avait fait face à un cisaillement du vent à énergie supérieure à
basse altitude (vent de face accru) qui avait causé une augmentation de la vitesse indiquée et,
par le fait même, une réduction importante de la poussée des moteurs causée par la poussée
automatique. Tout de suite après, un changement de direction du vent et un écart par rapport à
la trajectoire normale sont survenus. À ce moment, le commandant de bord agissant comme
PNF a annoncé l’écart par rapport à la trajectoire de descente, l’équipage a entendu une alarme
de taux d’enfoncement au moment où l’avion a commencé à descendre, ce qui a été
immédiatement suivi par l’annonce « Réduire ». Le copilote a cabré l’avion en réaction à
l’alarme de taux d’enfoncement et il a réduit les gaz en vue de l’arrondi. Même si le
commandant de bord a immédiatement augmenté la puissance, il était trop tard pour empêcher
l’avion de heurter le sol. L’équipage n’a reçu aucun autre avertissement ni aucune autre alarme
à propos de la vitesse de l’avion, cette fonction étant neutralisée au-dessous de 100 pieds agl.
L’avion n’était pas doté d’un équipement de prédiction de cisaillement du vent. Après
l’accident, Air France a pris les mesures suivantes : revoir le manuel GEN.OPS pour qu’il donne
plus de renseignements sur le cisaillement du vent, étudier la possibilité de monter en
rattrapage l’équipement de prédiction de cisaillement du vent sur l’avion, intégrer des exercices
84
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
sur le cisaillement du vent à la formation périodique (en exigeant une remise des gaz sous la
MDA) et entreprendre des discussions avec Airbus en ce qui a trait à l’utilisation recommandée
de la poussée automatique en conditions possibles de cisaillement du vent.
Le 28 décembre 2001, un Airbus A340 d’Air France en très courte finale pendant une approche
ILS CAT I de nuit à l’aéroport de Port-Harcourt, au Nigéria, a fait face à une visibilité
extrêmement réduite à cause du brouillard. Au même moment, l’avion est entré dans une zone
de vents changeants (d’un léger vent de face à un fort vent trois quarts arrière) qui a fait dévier
l’avion de l’axe de piste. Le commandant de bord a ordonné une remise des gaz au cours de
laquelle la partie arrière du fuselage a touché le sol. Le copilote était le PF, et la remise des gaz
avait été amorcée par le commandant de bord qui avait remis les gaz à environ 5 pieds agl. Au
même moment, une double sollicitation au manche a été enregistrée lorsque le commandant de
bord et le copilote ont tous deux tiré sur le manche. L’avion a cabré, ce qui a contribué au
contact de la queue avec le sol. Air France a conclu que le commandant de bord n’avait pas eu
l’intention de reprendre les commandes de l’avion, mais que la sollicitation des commandes
avait été instinctive pendant la remise des gaz. Les mesures prises par Air France à la lumière
de cet événement ont été : la rédaction de procédures plus détaillées pour l’exécution des
remises des gaz de chaque type d’appareil, y compris une procédure d’atterrissage interrompu;
l’installation d’une alarme « double commande » dans les avions Airbus; et des mesures pour
améliorer l’infrastructure à l’aéroport de destination.
Le 4 mars 2004, un Airbus A330 d’Air France effectuait une approche à l’aéroport de Libreville,
au Gabon, pendant un orage. Au cours de l’approche précédant l’atterrissage, on a signalé que
le vent était calme, et la piste, mouillée. L’équipage avait l’aéroport et les alentours de la piste en
vue avant d’atteindre la MDA, et il faisait face à un vent traversier soufflant de la droite. Tout
juste avant le toucher des roues, le vent est passé à un vent trois quarts arrière soufflant de la
gauche. Au toucher des roues, l’avion a traversé un rideau de pluie qui a réduit la visibilité à
près de zéro. L’équipage a retrouvé le contact visuel avec la piste environ 1 km plus loin sur la
piste et a ramené l’avion sur l’axe de piste. Pendant l’atterrissage, le train principal droit est
sorti de la piste sur le côté. Après l’accident, Air France a pris les mesures suivantes :
communiquer avec l’exploitant de l’aéroport pour souligner l’importance de renseignements
exacts et à jour relativement à la météorologie; sensibiliser les équipages aux conditions qui
pourraient nécessiter une remise des gaz après la MDA; promouvoir chez les équipages le
recours au circuit chasse-pluie; et modifier les manuels pour donner plus de détails sur le
concept des pistes contaminées afin d’y inclure les pistes recouvertes d’eau.
1.18.2
Accidents à l’atterrissage liés aux conditions météorologiques – Autres exploitants
1.18.2.1 Hawaiian Airlines à Tahiti
Le BEA français a fait enquête sur la sortie de piste d’un DC-10 d’Hawaiian Airlines à Tahiti, le
24 décembre 2000 (rapport du BEA numéro n-aa001224). L’accident s’est produit alors que
l’avion se posait pendant qu’un orage se trouvait au-dessus de l’aérodrome. Le rapport précise
ceci : « L’accident est dû à la non-prise en compte lors de la préparation de l’approche du risque
de passage d’un orage sur le terrain au moment de l’atterrissage. » Le rapport donne plus de
détails sur le problème auquel font face les équipages lorsqu’ils décident d’interrompre un
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
85
RENSEIGNEMENTS DE BASE
certain plan d’action, que ce soit interrompre l’approche en faveur d’une attente ou interrompre
l’atterrissage pour effectuer une remise des gaz, puisqu’ils sont susceptibles de sous-estimer la
gravité des risques présentés par ce type de temps. En conséquence, le BEA avait recommandé :
que les exploitants s’assurent que les équipages sont sensibilisés à
l’importance de prévoir explicitement lors du briefing arrivée les
circonstances qui amèneraient une modification de la stratégie d’approche,
lorsque la situation météorologique le justifie.
1.18.2.2 American Airlines à Little Rock (Arkansas)
Le National Transportation Safety Board (NTSB) des États-Unis a fait enquête en 1999 sur la
sortie de piste d’un MD-83 d’American Airlines à Little Rock (Arkansas) (rapport du NTSB
numéro DCA99 MA060). Le NTSB a indiqué que :
[Traduction]
La cause probable de cet accident tient à l’omission par l’équipage de
conduite d’interrompre l’approche alors que de gros orages et leurs
dangers connexes pour les opérations aériennes se sont déplacés dans la
zone aéroportuaire, et à l’omission par l’équipage de conduite de s’assurer
que les déporteurs étaient bien sortis après le toucher des roues.
Le rapport indique que l’exécution d’une approche dans du temps convectif n’est pas un
événement isolé et que l’entrée d’aéronef dans des orages est une pratique répandue dans
l’industrie. Le rapport indique également que le jugement du pilote, à savoir pénétrer ou non
dans un orage, a été influencé par les limites du radar météorologique de bord dans sa
description de la gravité des orages, et par des facteurs opérationnels, comme le stress et la
fatigue. Le rapport note qu’il existe de grands écarts entre les transporteurs aériens en termes de
directives données aux équipages pour les aider à faire face à ces situations. La valeur de ces
directives est résumée ici :
[Traduction]
…ces aides explicites et formalisées de reconnaissance des repères et
d’aides à la décision réduisent au minimum les risques de pénétrer dans un
orage à la suite d’un jugement ou d’une prise de décision compromis par le
stress et la fatigue. (p. 142).
À la suite de l’enquête, le NTSB a publié la recommandation suivante à l’intention de la FAA :
[Traduction]
Établir un groupe de travail mixte gouvernement-industrie pour traiter,
comprendre et élaborer des stratégies opérationnelles et des directives
efficaces visant à réduire les risques de pénétrer dans un orage, et vérifier
que ces stratégies et directives sont intégrées dans les manuels de vol et les
programmes de formation du transporteur aérien à mesure qu’elles sont
prêtes. Le groupe de travail devrait concentrer ses efforts sur toutes les
facettes du système de l’espace aérien, y compris les solutions au sol et
celles dans le poste de pilotage. L’objectif à court terme du groupe de
86
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
travail consiste à établir des critères clairs et objectifs visant à faciliter la
reconnaissance des repères associés à une grave activité de convection, et
des directives visant à améliorer la prise de décision au sein des équipages
de conduite. (A-01-55)
La FAA a indiqué qu’elle avait déjà créé des groupes de travail sur le sujet, lesquels avaient
livré à l’industrie une aide à la formation sur le cisaillement du vent en 1987 et une aide à la
formation sur les turbulences en 1997. De plus, la FAA a précisé qu’elle avait créé un autre
groupe de travail sous l’égide de l’Équipe pour la sécurité de l’aviation commerciale (CAST)
pour examiner la faisabilité de solutions au sol et dans le poste de pilotage.
En évaluant la réponse de la FAA à cette recommandation, le NTSB cite les résultats d’une
étude technique du Massachusetts Institute of Technology (MIT) qui démontrait qu’un nombre
important d’aéronefs pénétraient dans des zones à activité de convection, confirmant que les
documents de formation produits par la FAA en 1987 et en 1997 n’avaient pas réussi à améliorer
la sensibilisation aux risques associés à l’activité de convection. Le NTSB n’était pas non plus
certain que le mandat du Groupe de travail CAST comprenait tous les éléments de la
recommandation. L’état de cette recommandation demeure ouvert, du fait que la réponse était
inacceptable.
Le NTSB a fait enquête sur le DC-9 d’US Air qui a heurté le relief le 2 juillet 1994 lors d’une
remise des gaz dans du temps convectif (rapport du NTSB DCA94MA065). L’enquête a conclu
que l’avion avait traversé une microrafale produite par un orage se trouvant au-dessus de
l’aéroport au moment de l’atterrissage. En raison de la logique utilisée par le système de
détection de bord du cisaillement du vent, l’équipage n’a reçu aucun avertissement de
cisaillement du vent et il a exécuté une approche interrompue standard plutôt qu’une
manœuvre plus énergique pour éviter le cisaillement du vent. Des simulations effectuées
pendant l’enquête ont démontré que l’avion aurait pu éviter le cisaillement du vent si des
réglages d’assiette, de puissance et de configuration avaient été exécutés. Le NTSB a déterminé
que les causes probables de l’accident sont :
[Traduction]
…la décision de l’équipage de conduite de poursuivre l’approche dans une
importante activité de convection favorisant une microrafale; l’omission
par l’équipage de conduite d’établir et de maintenir l’assiette et la
puissance nécessaires permettant d’éviter le cisaillement du vent; et le
manque de communication en temps réel de renseignements sur le
mauvais temps et les risques de cisaillement du vent de la part du contrôle
de la circulation aérienne. Tous ces facteurs ont mené à la rencontre d’un
cisaillement du vent induit par une microrafale produite par un orage se
développant rapidement à l’extrémité approche de la piste 18R.
Le rapport indique également que la décision de l’équipage de poursuivre l’approche pourrait
avoir été influencée par l’information fournie par des aéronefs précédents.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
87
RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.18.2.3 Australian Transportation Safety Board
L’Australian Transportation Safety Board (ATSB) a fait enquête sur la sortie de piste d’un
Boeing 747-400. Dans le résumé de l’accident, l’ATSB note ceci :
[Traduction]
En termes de statistiques générales, les sorties de piste sont un événement
relativement courant. Des 49 accidents à des avions à réaction de grande
capacité et de construction occidentale signalés en 1999, 11 concernaient des
sorties de piste à l’atterrissage. Les sorties de piste à l’atterrissage se
produisent habituellement lorsque la piste est mouillée ou contaminée ou
que l’avion vole haut et à vitesse élevée pendant l’approche finale.
Au moment de l’accident, il y avait une forte pluie et des orages à l’aéroport. L’équipage n’a
remarqué aucun effet nuisible du temps jusqu’à ce qu’il se trouve en très courte finale, lorsque
l’avion a pénétré dans une zone de visibilité réduite dans une forte pluie et qu’il a commencé à
dériver au-dessus de la trajectoire de descente. Le commandant de bord a ordonné une remise
des gaz, et le copilote, qui était le PF, a poussée les manettes de gaz. Peu après, le train principal
de l’avion a touché le sol, et le commandant de bord a décidé d’annuler la remise des gaz en
ramenant les manettes des gaz vers l’arrière. Les inverseurs de poussée n’ont pas été déployés,
et l’avion a aquaplané sur la piste recouverte d’eau. L’avion ne s’est pas arrêté avant la fin de la
piste.
Le rapport de l’ATSB indique que l’équipage a permis à l’avion de dériver au-dessus de la
trajectoire de descente; a annulé la décision de remettre les gaz en ramenant les manettes des
gaz vers l’arrière, ce qui a créé de la confusion; et n’a pas déployé les inverseurs de poussée.
Toutefois, sur le plan opérationnel, l’ensemble du rapport de l’ATSB porte sur l’utilisation des
procédures appropriées pour se poser sur des pistes recouvertes d’eau. Le rapport de l’ATSB
conclut que l’équipage n’a pas envisagé la possibilité que la piste pouvait être contaminée et,
comme tel, a utilisé une configuration d’approche inappropriée pour l’état de la piste. Le
rapport indique également que des lacunes liées à l’information, aux procédures et à la
formation fournies à l’équipage de conduite sont des facteurs contributifs dans cet événement.
1.18.3
Étude sur les remises des gaz
Le système d’évaluation des tendances sur la sécurité, d’analyse et d’échange de données de
l’IATA (STEADES) a fait une étude qui a analysé 4991 remises des gaz entre janvier 2003 et
septembre 200417. Motivée par une conclusion du groupe de travail sur la classification des
accidents de l’IATA selon laquelle un accident à l’approche et à l’atterrissage sur trois aurait pu
être évité si une remise des gaz avait été exécutée en temps opportun, l’étude avait pour objet
de permettre de mieux comprendre les facteurs menant à une remise des gaz. Au premier
niveau de l’analyse, 34 % des remises des gaz ont été attribuées à la gestion du trafic, 22 % à la
météorologie, 16 % à des approches instables et 28 % à d’autres causes. Dans le groupe
météorologie, les rapports ont été répartis en sous-groupes par ordre de fréquence : cisaillement
17
88
IATA, Go Around Events, Safety Trend Evaluation, Analysis and Data Exchange System
(STEADES), 2005, numéro 1, p. 9-14.
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RENSEIGNEMENTS DE BASE
du vent; références visuelles insuffisantes; et vent arrière, turbulence et mauvais temps
(comprenant au moins deux des autres événements). Une observation intéressante ressort des
rapports relatifs aux vents arrière :
[Traduction]
La série de menaces soulignées dans le sous-groupe Vent arrière peut se
présenter sous la forme d’une chaîne où chaque facteur vient enchérir le
risque du facteur précédent pour créer un scénario dans lequel l’issue
devient de plus en plus dangereuse. La chaîne commence par la
communication avec l’unité ATC supervisant l’approche. Vingt-et-un pour
cent des rapports d’accident faisant état des risques les plus élevés en
raison d’un vent arrière citaient un mauvais exposé météo et de
l’information à l’approche ou l’absence d’un tel exposé, ce qui a amené
l’équipage à faire une remise des gaz. Les centrales inertielles de référence
de bord calculent avec précision les composantes du vecteur vitesse arrière
à l’approche, mais celles-ci deviennent souvent non fiables et trop élevées
lorsque les mesures sont prises dans l’effet de sol, proche de la piste.
(IATA, 2005)
1.18.4
Études sur les pénétrations dans du temps convectif
Des études ont été faites au Lincoln Laboratory du MIT visant à cerner les facteurs qui poussent
les équipages de conduite à pénétrer dans du temps convectif. Ces études démontrent de façon
concluante que les équipages de conduite sont disposés à voler dans du temps convectif
lorsqu’ils pénètrent dans une région terminale pour se poser, décision qu’ils n’auraient pas
prise dans la phase en route du vol. Ces études révèlent que :
•
Les avions ont plus tendance à pénétrer dans du mauvais temps lorsqu’ils sont
proches de l’aéroport.
•
Les avions ont plus tendance à pénétrer dans du mauvais temps lorsqu’ils suivent un
avion qui a déjà pénétré dans ce mauvais temps.
•
Les avions ont plus tendance à pénétrer dans du mauvais temps lorsqu’ils ont plus de
15 minutes de retard sur leur horaire.
•
Les avions ont plus tendance à pénétrer dans du mauvais temps pendant les heures
d’obscurité.
•
Les pilotes se servent de repères visuels à l’extérieur de l’avion pour les aider à
décider de contourner le temps convectif.
•
La différence entre le nombre de pénétrations dans un orage dans l’espace aérien en
route et l’espace aérien de région terminale est frappante. Les pilotes ne pénètrent à
peu près jamais dans des précipitations de niveau 2+ en régime en route, tandis qu’ils
pénètrent dans celles-ci des centaines de fois en région terminale.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
89
RENSEIGNEMENTS DE BASE
Les auteurs présentent un certain nombre de raisons possibles pour expliquer cette différence.
Tout d’abord, les avions à l’atterrissage ont plus de mal à détecter les orages parce qu’ils volent
à basse altitude dans un espace aérien achalandé de région terminale. De ce fait, la charge de
travail, les clutters de sol et les virages fréquents rendent plus difficile l’utilisation du radar de
bord. Ensuite, si l’on présume que les équipages sont en mesure de détecter le mauvais temps,
l’éviter en espace aérien de région terminale coûte plus cher que de l’éviter en route, car il
pourrait en résulter une approche interrompue ou un déroutement. Finalement, les pilotes en
région terminale disposent de moins d’options pour contourner le mauvais temps en raison de
la densité du trafic et des limites de l’approche.
Les conclusions de ces études combinées indiquent clairement que les pénétrations d’avion
dans de fortes précipitations sont courantes. De plus, la plupart de ces pénétrations n’ont
aucune conséquence fâcheuse. La différence entre les pénétrations en route et celles en région
terminale amène fortement à croire que les pilotes sont conscients des risques de voler dans des
orages en route et qu’ils choisiront de les éviter si c’est possible, mais qu’ils sont prêts à accepter
le risque de voler dans de fortes précipitations à l’atterrissage.
Un des auteurs indique que la pénétration dans des orages près d’un aéroport est parfois
brusquement interrompue par les pilotes, supposément à cause des alertes au cisaillement du
vent communiquées par les contrôleurs ou des rapports de mise en garde de pilotes d’autres
avions dans cette situation. La présentation de fortes précipitations sur un écran radar ne suffit
pas à convaincre les pilotes de ne pas pénétrer dans une zone donnée. Toutefois, il suffit qu’un
avion interrompe son approche ou qu’un autre élément d’information indique que ce ne serait
pas une bonne idée de poursuivre pour que les équipages des avions qui suivent soient plus
enclins à éviter le même temps convectif.
1.18.5
Recherche sur la prise de décision des pilotes – Évaluation des risques et des conditions
météorologiques
Des chercheurs du Centre de recherches Ames de la NASA (National Aeronautics and Space
Administration) ont examiné des erreurs de décision dans un échantillon d’accidents d’aviation
sur lesquels le NTSB a fait enquête18, 19 dans l’espoir de comprendre les facteurs ayant contribué
à ces erreurs et de trouver les moyens les plus efficaces d’éviter de telles erreurs. Les auteurs ont
cerné bien des cas où l’équipage a persévéré dans son plan d’action alors qu’il était évident que
ce plan ne convenait pas. Ils ont avancé comme hypothèse quatre facteurs susceptibles de
contribuer à de telles erreurs : ambiguïté de l’information, modification dynamique des risques,
conflits d’objectifs (pressions de l’organisation ou pressions sociales) et conséquences non
prévues.
18
J. Orasanu et L. Martin, Errors in Aviation Decision Making: A Factor in Accidents and Incidents,
présenté au 2e atelier sur l’erreur humaine, la sécurité et le perfectionnement des systèmes,
1er et 2 avril 1998, Seattle, État de Washington, É.-U.
19
J. Orasanu, L. Martin et J. Davison, « Cognitive and Contextual Factors in Aviation Accidents:
Decision Errors », dans E. Salas et G. Klein (éd.), Linking Expertise and Naturalistic Decision
Making, Mahwah, New Jersey, Erlbaum, 2001, p. 209-226.
90
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
Ces quatre facteurs peuvent influencer la décision de l’équipage d’exécuter une approche dans
du temps convectif. Le temps convectif est imprévisible, et il est difficile de fournir des
indications claires sur la gravité de ce type de temps. Les équipages font régulièrement face à
du temps convectif et ont, semble-t-il, réussi par le passé à se poser à proximité immédiate
d’orages. Les équipages se concentrent sur l’atteinte de leur objectif, qui est la destination, et le
déroutement entre en conflit avec cet objectif. Finalement, les décisions à prendre sur la façon de
faire face aux orages pendant l’approche et l’atterrissage surviennent pendant la partie la plus
occupée du vol, où les ressources nécessaires pour analyser toutes les conséquences sur le vol
sont les plus limitées.
Cette situation est rendue plus difficile par la façon dont sont perçus les risques dans un
contexte opérationnel. Une étude de la FAA sur la perception et la tolérance des risques chez les
pilotes20 indique que c’est la mauvaise perception des risques plutôt qu’une tolérance élevée
aux risques qui influence le plus les décisions des pilotes par rapport aux divers dangers.
L’étude démontre également que l’expérience est inversement proportionnelle à la perception
du risque : à mesure que l’expérience augmente, la perception du niveau de risque associé à un
danger donné diminue.
Compte tenu de ce qui précède, des mesures de prévention peuvent être envisagées. On peut
prendre des mesures pour réduire l’ambiguïté de l’information (p. ex. au moyen d’affichages de
prédiction du temps), améliorer l’estimation des risques par l’équipage (p. ex. par la formation
ou des aides à la décision), éliminer les conflits d’objectifs (p. ex. par le recours à des limites
météorologiques claires) ou fournir des outils pour aider les membres d’équipage à prévoir les
issues possibles d’un plan d’action donné.
Elgin et Thomas (2004)21 ont utilisé les modèles actuels de prise de décision et de conscience de
la situation comme cadre pour comprendre comment les produits d’information
météorologique aidaient les équipages à prendre des décisions liées à la météo, en vue de
mettre au point des représentations améliorées de la situation météorologique. Ils ont envisagé
l’hypothèse que la capacité d’une personne à maintenir une conscience de la situation pour les
conditions météo dépend de l’exactitude et de la disponibilité de l’information météorologique
et de la phase de vol. Les auteurs citent McAdaragh (2002)22, qui souligne les caractéristiques
des produits d’information météorologique qui sont nécessaires pour optimiser la prise de
décision à chaque phase de vol.
Lors de la phase pré-opérationnelle, le temps disponible pour passer en revue et assimiler
l’information rend utiles tout produit d’information météorologique disponible ou toute aide à
la prise de décision existante. Pendant la phase de planification opérationnelle, les contraintes
de temps plus élevées signifient que l’information météorologique devrait idéalement être
présentée dans un format qui réduit au minimum les efforts de synthèse et d’interprétation
20
D.R. Hunter, Risk Perception and Risk Tolerance in Aircraft Pilots, DOT/FAA/AM-02/17, US
Department of Transportation, FAA, Office of Aerospace Medicine, 2002.
21
P.D. Elgin et R.P. Thomas, An Integrated Decision-Making Model for Categorizing Weather
Products and Decision Aids, NASA/TM-2004-212990, 2004.
22
R.M. McAdaragh, Toward a Concept of Operations for Aviation Weather Information Implementation
in the Evolving National Airspace System, NASA/TM 2002-212141, 2002.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
91
RENSEIGNEMENTS DE BASE
requis de la part de l’utilisateur. Les données météorologiques qui seront utiles pendant cette
phase de vol comprennent les mises à jour les plus récentes des conditions existantes et de
l’information de bord, comme celle du radar météorologique. Finalement, la phase
opérationnelle immédiate comporte des contraintes de temps importantes; par conséquent,
l’information doit être présentée de façon à être comprise facilement et en peu de temps, et elle
devrait être présentée en temps réel. L’exemple le plus immédiat est celui du radar
météorologique de bord.
1.18.6
Rapport ALAR de la Flight Safety Foundation
La Flight Safety Foundation (FSF) a créé un groupe de travail pour étudier les accidents à
l’approche et à l’atterrissage. Le groupe de travail a produit l’outil de réduction des accidents à
l’approche et à l’atterrissage (ALAR), qui présente ses conclusions et recommande des mesures
visant à réduire les accidents à l’approche et à l’atterrissage selon diverses catégories.
Une note d’information incluse avec l’outil23 porte sur les sorties de piste et les sorties en bout
de piste. Elle indique que 20 % des 76 accidents et graves incidents à l’approche et à
l’atterrissage survenus à travers le monde entre 1984 et 1997 se situent dans la catégorie des
sorties de piste ou sorties en bout de piste.
L’outil propose des stratégies de prévention visant à réduire la probabilité de ces situations ou
leurs conséquences dans les domaines suivants : politiques, procédures d’utilisation
normalisées (SOP), données de performances, procédures et sensibilisation des équipages. Il
convient de noter les recommandations suivantes par rapport à l’accident du vol AFR358 :
établir une politique visant à encourager la remise des gaz lorsque c’est justifié, établir une
politique interdisant tout atterrissage hors de la zone de toucher des roues, établir des
procédures visant à identifier la distance de piste restante, et améliorer la sensibilisation des
équipages sur les rapports existant entre les limites par vent traversier et l’état de la piste.
Une note d’information additionnelle porte sur les facteurs humains dans les accidents à
l’approche et à l’atterrissage24. La note précise que des exposés répétitifs présentés comme une
formalité n’ont qu’une utilité limitée avec le temps. Les exposés doivent porter sur les situations
en approche qui peuvent compromettre la sécurité du vol. La note souligne également
l’omission des équipages à reconnaître une situation changeante, surtout les changements de
direction du vent, ainsi que la possibilité que les équipages ne sentent pas le besoin de modifier
leur plan d’action. Cette attitude peut être due à une réticence à chercher des renseignements
additionnels ou à vérifier les données d’atterrissage à mesure que la situation évolue, ou à un
manque de temps pour observer, évaluer et maîtriser l’assiette et la trajectoire de vol de l’avion
dans une situation dynamique.
23
Flight Safety Foundation, « FSF ALAR Briefing Note 8.1 – Runway Excursions and Runway
Overruns », Flight Safety Digest, août-novembre 2000.
24
Flight Safety Foundation, « FSF ALAR Briefing Note 1.1 – Human Factors », Flight Safety
Digest, août-novembre 2000.
92
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.18.7
Recherches sur la gestion des risques par l’équipage
Pour mieux comprendre le rôle de l’équipage dans la gestion des risques pendant les opérations
normales, l’équipe du projet Facteurs humains et ressources de l’équipage de la
NASA-Université du Texas a mis au point un modèle de gestion des menaces et des erreurs
appelé Threat and Error Management (TEM). Le modèle TEM a été utilisé avec efficacité pour
recueillir des données pendant les opérations de vol de routine grâce aux audits de sécurité des
opérations en ligne.
Le modèle est fondé sur la prémisse que lors de chaque vol, l’équipage doit s’occuper de
dangers. Ces dangers augmentent les risques en vol et ils sont désignés « menaces » dans le
modèle TEM. Les menaces comprennent entre autres les conditions météorologiques, le trafic,
l’état de service des avions, des aéroports non familiers, etc. Pourvu que l’équipage ait la
possibilité de s’occuper de la menace, une gestion efficace du danger débouche sur une issue
positive sans conséquences fâcheuses (c.-à-d. l’équipage prend des mesures pour réduire la
menace). Par contre, une mauvaise gestion de la menace peut mener à une erreur de l’équipage,
que l’équipage doit aussi gérer. La mauvaise gestion d’une erreur de l’équipage peut déboucher
sur une situation qui peut mener à un accident. Dans tous les cas, la gestion efficace de la
situation par l’équipage peut réduire les risques, et la situation peut alors ne pas porter à
conséquences.
Le modèle TEM identifie cinq types d’erreur : non-conformité intentionnelle (non-respect des
SOP); erreurs de procédure (écarts, manquements dans l’application des procédures); erreurs de
communication (l’information est incorrectement communiquée ou interprétée); erreurs de
compétence (manque d’habileté et de connaissances pour gérer l’avion); et erreurs de décision
opérationnelle (la décision prise augmente le risque). L’équipage peut repérer l’erreur et la
corriger, exacerber l’erreur en commettant une erreur subséquente ou ne pas réagir à l’erreur.
En ce qui a trait aux erreurs de l’équipage, 64 % des segments de vol observés contenaient au
moins 1 erreur. En moyenne, chaque segment de vol contenait 2 erreurs pour un maximum de
14 erreurs observées dans un segment de vol. La descente, l’approche et l’atterrissage
constituaient les segments de vol où la plupart des erreurs de l’équipage ont été observées, le
plus grand nombre d’erreurs ayant trait à l’utilisation des listes de vérifications, à
l’automatisation et à la compétence de l’équipage. De plus, plus que tout autre segment de vol,
les erreurs observées au cours de cette phase de vol étaient celles qui pouvaient le plus se
traduire par des conséquences fâcheuses.
Les comportements de l’équipage les plus courants cités dans la gestion efficace des erreurs
comprenaient la vigilance, la demande de renseignements et l’assertivité de la part d’un
membre d’équipage. La gestion des ressources de l’équipage (CRM) peut se définir comme
l’utilisation efficace des ressources par l’équipage pour assurer la sécurité du vol. Les données
ci-dessus démontrent clairement que bien que des menaces et des erreurs soient présentes dans
la plupart des segments de vol, elles portent rarement à conséquences parce qu’elles sont gérées
efficacement par l’équipage. Par conséquent, la gestion des risques dans le poste de pilotage est
intrinsèquement liée à une gestion efficace des ressources de l’équipage.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
93
RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.18.8
Système de sonorisation cabine
Lorsque le commandant de bord a essayé de se servir du système de sonorisation cabine, ce
dernier n’a pas fonctionné. On ne sait pas quelles directives ni quels renseignements le
commandant de bord avait l’intention de communiquer si le système avait fonctionné. Le
moment auquel le commandant de bord a tenté de se servir du système n’a pu être déterminé
par rapport au moment où le personnel de cabine a fait ses annonces.
Le personnel de cabine a fait trois annonces sur le système de sonorisation cabine avant qu’il
cesse de fonctionner. La première annonce était une annonce directe : Tout va bien, restez assis.
Le chef de cabine arrière a fait une deuxième annonce directe, en français seulement : Porte 4
gauche, je vois des flammes, un incendie. J’évacue par la porte 4 droite – j’évacue. Le chef de
cabine principal n’a pas entendu l’annonce du chef de cabine arrière relativement à l’incendie.
Les autres PNC ont entendu l’annonce. Par la suite, le chef de cabine avant a informé le chef de
cabine principal qu’il y avait un incendie. La troisième et dernière annonce faite par le système
de sonorisation cabine a été l’ordre d’évacuer l’avion par le chef de cabine principal. Le chef de
cabine principal a tenté de répéter l’ordre d’évacuation, mais le système de sonorisation cabine
ne fonctionnait plus.
En 1995, le BST a publié un document intitulé Étude de sécurité portant sur l’évacuation des gros
avions de passagers (rapport numéro SA9501)25. L’étude examine 21 cas d’évacuation. Dans 8 des
21 cas, le système de sonorisation cabine était inutilisable ou inaudible, et l’équipage ou les
passagers, ou les deux, n’ont pas entendu l’ordre d’évacuation initial ou n’ont pas entendu les
autres instructions d’urgence. Le début de ces évacuations a été retardé, ce qui a compromis la
sécurité des passagers et de l’équipage.
1.18.9
Système d’alarme d’évacuation
Après que le chef de cabine principal eut donné l’ordre d’évacuer, il a appuyé sur le bouton
EVAC/CMD sur le panneau du système de sonorisation cabine pour demander à l’équipage de
conduite d’activer le système d’alarme d’évacuation. Le système fonctionne de la façon
suivante : lorsque le bouton EVAC/CMD est enfoncé, il s’allume, et le bouton-poussoir
EVAC/ON situé dans le poste de pilotage clignote en rouge et une sonnerie retentit trois fois.
Le système d’alarme d’évacuation sert à avertir tous les PNC qu’ils doivent commencer une
évacuation immédiatement. Lorsque le chef de cabine principal a enfoncé le bouton
EVAC/CMD, celui-ci ne s’est pas allumé. Aucun membre de l’équipage de conduite n’a
remarqué le bouton-poussoir clignoter en rouge dans le poste de pilotage, ni n’a entendu les
trois sonneries.
Néanmoins, le commandant de bord a précisé par la suite qu’il avait enfoncé le bouton-poussoir
EVAC ON pour activer le système d’alarme d’évacuation, mais que le système n’avait pas
fonctionné. Il n’a pas été possible de déterminer à quel moment le commandant de bord avait
tenté d’activer le système par rapport aux mesures prises par le chef de cabine principal.
25
94
On peut consulter cette étude à l’adresse
www.tsb.gc.ca/fr/reports/air/studies/sa9501/sa9501.asp
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
Dans le cadre de la présente enquête, on a noté ou photographié, ou les deux, la position de tous
les dispositifs de commutation (interrupteurs, commutateurs, etc.) dans le poste de pilotage. Le
bouton-poussoir EVAC ON a été retrouvé en position sortie (position normale). Lorsque le
bouton est enfoncé pour activer le système, il demeure enfoncé. Si le bouton est enfoncé une
deuxième fois, il revient de lui-même en position normale. Le système d’alarme d’évacuation
est conçu pour être activé à partir du panneau PNC et du poste de pilotage. Toutefois, les
procédures d’exploitation d’Air France indiquent que le système doit être installé de manière à
n’être activé que depuis le poste de pilotage et, par conséquent, le commutateur dans le poste
de pilotage était réglé sur la position CAPT plutôt que sur la position CAPT & PURSER.
L’étude du BST mentionnée précédemment s’est penchée sur la communication entre les
membres d’équipage pendant les évacuations et l’équipement de communication. À la lumière
des problèmes de communication identifiés dans l’étude du BST et compte tenu de la prémisse
qu’une alarme d’évacuation livre le message immédiat et non équivoque dans tout l’avion
qu’une évacuation doit commencer, le NTSB a rappelé une recommandation précédente
(A-98-22) voulant que les aéronefs nouvellement construits devraient être équipés de système
d’alarme d’évacuation alimentés de façon indépendante à chaque poste PNC.
La recommandation du NTSB voulant que chaque poste PNC soit équipé d’un système
d’alarme d’évacuation est appuyée par la SAE International, qui recommande que la commande
d’évacuation (des systèmes de signalisation d’évacuation d’un avion) se trouve à chaque poste
PNC, près du mécanisme d’ouverture de porte et dans le poste de pilotage. La FAA n’a pas
accepté la recommandation du NTSB.
1.18.10
Éclairage d’urgence de l’avion
D’après les renseignements fournis par les PNC et les passagers, et selon l’information fournie
par les passagers dans les questionnaires envoyés aux passagers du vol, il semble que durant la
séquence d’impact l’éclairage normal de la cabine s’est éteint. Le système d’éclairage d’urgence
s’est allumé, a papilloté et s’est éteint à certains endroits de la cabine, mais est resté allumé
ailleurs. Le chemin lumineux au plancher ne s’est pas allumé dans le couloir passagers menant
à la porte R4 pendant l’évacuation. Des photos prises par les passagers à l’intérieur de la cabine
pendant l’évacuation ont confirmé que le panneau sortie/exit, au plafond, près de la sortie L2
était allumé. L’éclairage d’urgence dans la cabine avant est tombé en panne en même temps que
le système de sonorisation cabine.
Dans le questionnaire envoyé aux passagers du vol, on a demandé d’indiquer quelle était la
visibilité après l’arrêt complet de l’avion. Vingt pour cent des répondants ont indiqué que,
depuis leurs sièges, ils ne pouvaient voir que quelques rangées autour d’eux; 14 % ont indiqué
qu’ils ne pouvaient voir que quelques sièges autour d’eux. Les répondants n’ont pas indiqué
pourquoi leur visibilité était limitée, même si on leur avait posé la question. Même s’il faisait
assez sombre dans la cabine, la capacité des passagers à évacuer n’a pas été compromise par un
éclairage insuffisant.
1.18.11
Hublots – Évaluation des dangers extérieurs lors d’une évacuation
Lorsque l’avion a été homologué, rien n’exigeait que les issues de secours soient équipées de
hublots d’observation. Néanmoins, chaque issue de secours de l’avion était pourvue d’un tel
hublot. Le rayon de la lentille prismatique circulaire des hublots d’observation était d’environ
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
95
RENSEIGNEMENTS DE BASE
15 cm (6 pouces). L’angle de vision vers l’extérieur était de 31° symétriques dans toutes les
directions. La vue à l’extérieur, selon une distance de 1 m entre un point entre les yeux et le
panneau transparent intérieur du hublot d’observation, offrait un secteur visible sur 62°.
Les procédures d’Air France relativement aux évacuations d’urgence exigent que les PNC
évaluent la situation à l’extérieur avant d’ouvrir une issue pour déterminer s’il y a des dangers
et si l’issue peut être utilisée. Les PNC sont entraînés à effectuer cette tâche en regardant dans le
hublot d’observation de l’issue de secours ou dans le hublot de cabine le plus proche. Lors de
l’accident, le PNC L3 n’a pas utilisé le hublot d’observation pour évaluer la situation à
l’extérieur parce que le hublot était trop petit pour pouvoir bien voir à l’extérieur. Le PNC L3 a
quitté son poste, est allé dans la section passagers, a regardé par un hublot et a vu des flammes
à l’extérieur. Il est par la suite retourné à l’issue de secours, l’a bloquée et a redirigé les
passagers.
Lorsque le PNC L1 a regardé par le hublot d’observation, il ne pouvait voir que de la lumière.
Lorsque l’issue de secours a été ouverte, le PNC L1 a constaté que l’issue était utilisable.
Le PNC R3 a évalué la situation à l’extérieur par le hublot d’observation, mais il n’a pas vu de
flammes au-dessous de l’issue ou de l’avion sur la trajectoire de déploiement du toboggan.
Lorsque l’issue de secours a été ouverte, de la fumée noire est entrée dans la cabine, puis le
toboggan s’est dégonflé après avoir été perforé par des débris de l’avion.
Le PNC R1 a évalué la situation à l’extérieur par le hublot d’observation, mais n’a pas vu qu’il y
avait un ruisseau avant d’ouvrir l’issue. Lorsque le toboggan s’est déployé, le pied du toboggan
était très proche de l’eau. L’issue a été bloquée et les passagers ont été redirigés.
Même s’il pleuvait très fort, aucun PNC n’a eu l’impression que sa capacité à évaluer
visuellement la situation à l’extérieur avait été compromise par la pluie.
En 1992, le NTSB s’est penché sur les risques pour les passagers lorsqu’un PNC quitte son issue
de secours pour aller dans la section passagers pour évaluer la situation à l’extérieur. Le
30 juillet 1992, de jour, un Lockheed L-1011 a été détruit par un incendie après que l’équipage a
exécuté un décollage suivi d’un atterrissage d’urgence à l’aéroport international
John F. Kennedy, à New York. Le PNC de la sortie L2, incapable de voir clairement à l’extérieur
par le hublot d’observation, a quitté sa porte et est allé regarder par le hublot d’un passager
pour évaluer la situation. Après avoir évalué la situation, le PNC a été dans l’impossibilité de
regagner son issue parce que des passagers bloquaient le couloir. Un autre PNC avait pris sa
place à l’issue et, lorsque le PNC L2 lui a dit que c’était dégagé à l’extérieur, l’autre PNC a
ouvert la porte pour permettre aux passagers de s’échapper de l’avion en flammes.
Le NTSB a examiné un hublot d’observation sur un autre Lockheed L-1011 exploité par le
transporteur aérien pour déterminer pourquoi le PNC n’avait pas été en mesure de voir
clairement la situation à l’extérieur par le hublot d’observation. Les enquêteurs ont découvert
que plusieurs des panneaux transparents extérieurs étaient faïencés ou égratignés au point où il
était difficile de voir le sol clairement. D’autres panneaux transparents présentaient aussi des
égratignures et un faïençage qui gênaient la vue, spécialement quand on regardait vers l’arrière.
96
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
En raison des importants dommages causés par l’incendie, il n’a pas été possible de déterminer
si l’état des hublots d’observation de l’avion du vol AFR358 avait contribué à la difficulté
éprouvée par le PNC à évaluer la situation à l’extérieur de l’avion.
1.18.12
Notices de sécurité pour passagers voyageant dans le poste de pilotage
La JAR-OPS 1.285 , Sous-partie D, Information des passagers, stipule, en partie, que les
exploitants doivent s’assurer que les passagers voyageant dans le poste de pilotage reçoivent,
avant le vol, une notice de sécurité sur laquelle des instructions illustrées indiquent le
fonctionnement de l’équipement de secours et des issues de secours susceptibles d’être utilisés
par les passagers. Dans le présent accident, le passager assis dans le poste de pilotage avait reçu
la notice de sécurité propre au poste de pilotage. La notice indiquait qu’en cas d’évacuation, les
occupants devaient évacuer par la porte avant de l’équipage et des passagers. Elle ne
comprenait aucune indication sur l’évacuation par le panneau d’évacuation/de décompression
de la porte du poste de pilotage ni par les fenêtres issue de secours situées de chaque côté du
poste de pilotage. Le passager a reçu un exposé de sécurité verbal avant le départ, mais il n’a
pas été informé de l’emplacement et de l’utilisation de la corde de descente d’urgence. Le
passager a évacué en sautant par la fenêtre issue de secours de gauche que le commandant de
bord avait ouverte pour lancer sa sacoche de vol. On a retrouvé la corde de descente pendante à
l’extérieur de la fenêtre gauche, mais on ne sait pas si elle avait été déroulée au moment où le
passager a sauté.
1.18.13
Ordre d’adopter la position de sécurité
Lorsque l’avion a quitté la piste, il a rebondi violemment et de façon répétée jusqu’à ce qu’il
s’immobilise brusquement dans le ravin. À chaque impact, les passagers ont été projetés de leur
siège vers le haut; au moins trois impacts distincts ont été signalés. En même temps, les
occupants ont été soumis à des forces de décélération longitudinales. Un certain nombre de
passagers se sont heurtés la tête sur le dossier devant eux ou sur les panneaux latéraux de la
cabine.
Pendant ce temps, le personnel de cabine n’a donné aucune instruction aux passagers sur les
mesures à prendre, notamment il n’a pas dit aux passagers d’adopter la position de sécurité. La
réglementation européenne n’exige pas d’ordonner aux passagers d’adopter la position de
sécurité (BRACE) et, par le fait même, n’exige aucune formation périodique en cas d’accident.
Par conséquent, l’examen des procédures d’urgence d’Air France destinées au personnel de
cabine a révélé qu’elles ne contenaient pas l’instruction de crier « BRACE » en cas d’accident. En
effet, les PNC ne sont tenus de crier « BRACE » que dans le cas des atterrissages d’urgence
préparés. La réglementation de Transports Canada exige que les manuels du personnel de
cabine et les manuels de formation du personnel de cabine comprennent des procédures selon
lesquelles les membres du personnel de cabine doivent crier « BRACE » au premier signe d’un
risque d’accident.
En 1996, au cours de l’enquête sur une sortie de piste au décollage d’un Boeing 747, le NTSB a
déterminé que seulement 3 des 12 PNC avaient ordonné aux passagers d’adopter la position de
sécurité pendant la séquence d’impact. Compte tenu de l’importance de fournir des instructions
en cas d’urgence pour prévenir ou réduire les blessures chez les passagers, le NTSB a
recommandé que la FAA :
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
97
RENSEIGNEMENTS DE BASE
[Traduction]
publie un bulletin d’information sur les normes de vol destiné aux
inspecteurs principaux de l’exploitation des transporteurs aériens régis par
la 14 CFR, Partie 121, pour assurer que les programmes de formation du
personnel de cabine insistent sur l’importance de crier les instructions de
protection appropriées [ordre d’adopter la position de sécurité] au premier
signe d’un risque d’accident, même lorsque les membres du personnel de
cabine ne sont pas certains de la nature précise de la situation. (A-96-156)
Les exigences de formation actuelles de la FAA pour le personnel de cabine stipulent que les
membres du personnel de cabine doivent être formés à ordonner aux passagers d’adopter la
position de sécurité appropriée lors d’impacts imprévus.
1.18.14
Communication de renseignements de sécurité – Positions de sécurité recommandées
Bien qu’on n’ait pas ordonné aux passagers du vol AFR358 de prendre la position de sécurité
pendant la séquence d’impact, certains passagers ont quand même pris cette position. Par
contre, les mesures et les positions prises peuvent ne pas avoir toutes été appropriées. Par
exemple, certains passagers se sont agrippés aux côtés du dossier se trouvant devant eux pour
se préparer au choc. Une étude visant à évaluer la connaissance des passagers sur les positions
de sécurité a déterminé qu’environ 50 % des passagers (y compris les grands voyageurs) ne
savaient pas comment prendre la position de sécurité appropriée et que la position dangereuse
la plus courante était de s’asseoir bien droit plutôt que de s’incliner vers l’avant.
Deux positions de sécurité figuraient sur les notices de sécurité à la disposition des passagers du
vol AFR358. La première montrait un occupant assis bien droit, la tête légèrement inclinée vers
le bas, les mains agrippées aux accoudoirs. La seconde montrait un occupant incliné vers
l’avant, les avant-bras repliés sur les genoux. La tête de l’occupant ne touchait pas les genoux.
Les mots « OU/OR » figuraient entre les deux pictogrammes. Le personnel d’Air France a
précisé que la position redressée était destinée aux passagers voyageant en classe économique,
puisque l’espace entre les rangées de sièges les empêchait de s’incliner de 90 degrés vers l’avant.
La seconde position de sécurité, où l’occupant est incliné vers l’avant, est destinée aux passagers
de la classe affaires, car l’espace entre les rangées de sièges est plus grand. On a également
indiqué que les positions de sécurité illustrées sur les notices de sécurité avaient été acceptées
par la DGAC.
L’examen de la documentation de sécurité n’a révélé aucune étude recommandant la position
de sécurité redressée pour les passagers. Plus de 50 notices de sécurité fournies par d’autres
transporteurs aériens, y compris des transporteurs européens, ont été examinées. Seuls deux
exploitants aériens recommandaient la position de sécurité redressée.
Transports Canada, la FAA, la SAE International, la CAA du Royaume-Uni et la CAA
australienne recommandent tous l’une ou l’autre des deux positions de sécurité suivantes :
l’occupant de l’avion est incliné vers l’avant contre le dossier devant lui (taux d’occupation
élevé, typique de la classe économique), ou le corps incliné vers l’avant, visage sur les genoux,
les bras entourant les jambes ou placés sous les jambes (taux d’occupation faible, typique de la
classe affaires ou de la première classe).
98
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.18.15
Communication de renseignements de sécurité sur les bagages à main
Au Canada, l’article 725.43, Exposé donné aux passagers, des Normes de service aérien commercial
de Transports Canada couvre les éléments obligatoires qui doivent se trouver dans l’exposé
donné aux passagers avant et après le décollage, pendant le vol dans certaines conditions et
avant l’atterrissage. Aucune exigence réglementaire n’oblige d’ordonner aux passagers de ne
pas emporter leurs bagages à main lors d’une évacuation d’urgence. De même, rien dans la
réglementation ou dans la politique de la compagnie n’obligeait Air France à donner l’ordre de
ne pas emporter ses bagages. La réglementation n’exigeait pas la présence de cette information
sur les notices de sécurité, mais les notices de sécurité d’Air France sur le vol AFR358
comprenaient un pictogramme informant les passagers qu’il était interdit d’emporter ses
bagages à main lors d’une évacuation d’urgence.
Les données actuelles indiquent que moins de la moitié des passagers lisent les notices de
sécurité. Une enquête menée en 1989 auprès des voyageurs aériens canadiens a révélé que
seulement 29 % des passagers lisaient ou regardaient les notices de sécurité. Dans une enquête
menée par le NTSB en 2000 auprès de passagers ayant vécu une évacuation d’urgence, 68 % des
passagers ont indiqué ne pas avoir lu la notice de sécurité.
Les procédures d’urgence d’Air France exigent que les PNC informent les passagers qu’ils
doivent laisser leurs bagages à main à bord de l’avion lors d’une évacuation en criant
« LAISSEZ VOS BAGAGES/LEAVE YOUR LUGGAGE ». Le personnel de cabine du vol
AFR358 a crié cet ordre dans les deux langues pendant toute l’évacuation conformément aux
procédures d’urgence.
Malgré cet ordre, 49 % des répondants au questionnaire envoyé aux passagers du vol ont tenté
d’emporter leurs bagages à main au moment d’évacuer l’avion. Toutefois, 48 % ont indiqué que
les bagages à main avaient ralenti l’évacuation, car les couloirs menant aux issues de secours
étaient bloqués par des gens récupérant leurs bagages à main. Dans un cas, lorsqu’un PNC a dit
à une passagère qu’elle ne pouvait évacuer avec son bagage, un autre passager a répondu :
[Traduction] « Ne vous en occupez pas, nous avons suffisamment de temps. » Dans un autre
cas, un PNC a constaté qu’un passager bloquait l’évacuation parce qu’il récupérait et rangeait
ses affaires dans son bagage à main. Le passager ne s’est pas occupé des ordres du PNC de
laisser son bagage et de se rendre à l’issue de secours, ni n’a réagi aux commentaires furieux des
passagers debout derrière lui. En conséquence, le PNC a dû rediriger les passagers par les
rangées de sièges du milieu jusque vers l’autre côté de l’avion pour qu’ils aient accès à la seule
issue de secours disponible dans la cabine arrière.
Quinze ans avant l’accident du vol AFR358, l’Engineering Society for Advancing Mobility:
Land, Sea, Air, and Space a publié un rapport sur les dangers que représentent les passagers qui
récupèrent leurs bagages à main avant d’évacuer d’urgence un avion de transport. Le rapport
indiquait ce qui suit :
[Traduction]
Cette action peut ralentir l’évacuation, endommager le toboggan et créer
une situation où l’on se demande où placer les articles retirés aux passagers
pendant l’évacuation. Les passagers qui ont emprunté les toboggans avec
des bagages n’ont pas été en mesure de stabiliser leur descente,
augmentant par le fait même le risque de blessures.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
99
RENSEIGNEMENTS DE BASE
Pour réduire ces risques, la SAE International a recommandé que les passagers soient informés
lors des exposés de sécurité avant le vol de l’interdiction d’évacuer avec des bagages de cabine
pendant une situation d’urgence. Jusqu’à présent, il n’existe aucun règlement au Canada
relativement aux directives fournies aux passagers sur l’interdiction d’évacuer avec des bagages
de cabine pendant une situation d’urgence.
1.18.16
Communication de renseignements de sécurité pendant une urgence – Langues
utilisées
Les procédures d’exploitation normales et d’urgence d’Air France exigent que les
renseignements de sécurité soient fournis en français et en anglais. Les renseignements de
sécurité fournis aux passagers en vue d’un atterrissage d’urgence ou d’un amerrissage prévus
doivent aussi être donnés dans les deux langues. L’information recueillie dans le questionnaire
envoyé aux passagers du vol indique que 77 % des passagers du vol AFR358 comprenaient
l’anglais, alors que 54 % comprenaient le français ; 11 % des passagers ont eu du mal à
comprendre les instructions d’évacuation à cause de la langue utilisée.
1.18.17
Équipement de secours portable – Cagoules antifumée et mégaphones
L’avion était équipé de 13 cagoules antifumée pour le PNC (dont 11 se trouvaient aux postes
PNC) et de deux mégaphones (un au poste PNC L1, et l’autre, au poste L4), conformément aux
règlements applicables. Les cagoules antifumée étaient certifiées conformément à la Technical
Standard Order (TSO) C116, Crewmember Protective Breathing Equipment (équipement de
protection respiratoire pour membre d’équipage). La TSO précise en partie que la cagoule doit
permettre des communications bilatérales intelligibles. Les cagoules antifumée des PNC étaient
pourvues d’une membrane phonique qui améliorait la capacité de l’interlocuteur de
communiquer efficacement.
La TSO mentionne également que cette cagoule n’est pas censée être un moyen d’aide à
l’évacuation. Toutefois, la sous-section 3.11 de la section 3.0 consacrée aux normes minimales de
rendement indique ce qui suit : [Traduction] « La cagoule doit permettre de tenir des
communications bilatérales intelligibles, y compris en cas d’utilisation de l’interphone de
l’avion ou d’un mégaphone. L’utilisateur doit être capable de communiquer avec un autre
utilisateur ou avec un non-utilisateur à une distance d’au moins 4 m. Le recours à un bruit de
fond de 65 dB et à une communication de l’utilisateur d’un niveau sonore de 85 dB, ou une
méthode équivalente, est recommandé. »
Il y a eu une quantité importante de fumée noire à proximité du poste PNC L3. En conséquence,
le PNC L3 a enfilé une cagoule antifumée qu’il a dû retirer par la suite, parce que les passagers
ne pouvaient pas entendre ou comprendre ce qu’il leur disait.
Au cours de la séance de formation périodique sur les procédures d’urgence destinée aux PNC
et observée par un enquêteur du BST et un représentant du BEA, chaque PNC devait crier un
ordre d’urgence alors qu’il portait une cagoule antifumée. Même si l’on se tenait debout à côté
des PNC, il était très difficile d’entendre ou de comprendre ce qu’ils disaient. On a ensuite remis
un mégaphone à chaque PNC, on leur a montré comment le placer par rapport à la membrane
phonique de la cagoule antifumée et on leur a demandé de crier le même ordre. Les ordres
donnés à l’aide du mégaphone n’étaient pas difficiles à entendre. Lors de l’accident du
100
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
vol AFR358, le PNC L3 n’avait pas facilement accès à l’un ou à l’autre des mégaphones de
l’avion. Les règlements portant sur l’accessibilité de l’équipement de secours indiquent que le
commandant doit s’assurer que l’équipement de secours pertinent demeure facilement
accessible pour usage immédiat. Le règlement ne définit pas ce qu’est un équipement d’urgence
pertinent.
1.18.18
Toboggans à deux lignes d’évacuation
Les toboggans à deux lignes d’évacuation améliorent la vitesse d’évacuation en permettant aux
personnes évacuées de glisser en même temps dans chaque ligne. Les spécifications de
certification des toboggans à deux lignes d’évacuation figurant dans la TSO-C69c ne précisent
pas si les évacués doivent sauter sur le toboggan deux à la fois. Par contre, le taux d’évacuation
est clairement indiqué et doit être d’au moins 70 personnes par minute par ligne d’évacuation.
Goodrich Corporation a indiqué que lorsqu’elle teste les toboggans à deux lignes d’évacuation,
leurs sujets sont entraînés à utiliser le toboggan et sautent sur le toboggan deux à la fois. Dans
ces conditions d’essai, Goodrich Corporation a obtenu un taux d’évacuation de 80 personnes
par minute par ligne d’évacuation. Toutefois, Goodrich Corporation a précisé que les gens
sautent rarement deux à la fois sur le toboggan, sauf lors de tels essais.
Airbus a indiqué que l’Airbus A340 n’a jamais fait l’objet d’une démonstration d’évacuation
complète au cours de laquelle les occupants évacuent par des toboggans à deux lignes
d’évacuation. Les exigences de démonstration d’évacuation avaient été satisfaites par une
analyse fondée sur un essai de démonstration d’évacuation complète mené sur un
Airbus A300-600. Les portes de l’Airbus A340 sont de la même taille que celles de l’A300, et les
toboggans sont similaires, sauf que les toboggans de l’A340 sont plus longs. Une démonstration
d’évacuation a apparemment été filmée, mais une copie de la vidéo, ou toute autre vidéo
montrant les occupants d’un avion évacuant par les issues de secours et les toboggans à deux
lignes d’évacuation, n’a pas été fournie au BST.
Un examen des procédures d’évacuation
d’urgence d’Air France et des entretiens
avec le personnel de formation d’Air France
a permis de confirmer que les procédures
d’évacuation pour les toboggans à deux
lignes d’évacuation exigeaient que les PNC
donnent instruction aux passagers de
former deux lignes à l’entrée du toboggan
et de sauter sur le toboggan deux à la fois
au commandement « JUMP » (sautez). Les
PNC s’entraînent à cette procédure pendant
la formation périodique aux procédures
d’urgence et durant la formation de
qualification sur aéronef. La Photo 9, prise
Photo 9. Toboggan d’entraînement
par les enquêteurs à l’installation de
formation des PNC d’Air France, en septembre 2005, montre le toboggan d’entraînement utilisé
pour la formation.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
101
RENSEIGNEMENTS DE BASE
Les PNC du vol AFR358 ont constaté qu’il n’y avait pas suffisamment de place pour former
deux lignes de passagers à l’entrée du toboggan. Les PNC ont également indiqué qu’il était
quelque peu difficile pour deux passagers de sauter en même temps sur le toboggan, compte
tenu de la position du toboggan par rapport à l’ouverture de la porte et de l’emplacement de la
porte de sortie le long du fuselage. Un PNC posté au pied d’un toboggan a constaté que les
passagers avaient tendance à sauter au milieu du toboggan. Tous les toboggans utilisés pour
l’évacuation du vol AFR358 étaient des toboggans à deux lignes d’évacuation. Seulement 23 %
des passagers ayant indiqué avoir évacué par un toboggan ont indiqué l’avoir fait à côté d’une
autre personne.
Aucune exigence réglementaire n’impose la présence de cloisons gonflées ni d’une autre
caractéristique pour indiquer que le toboggan a deux lignes d’évacuation. Toutefois, Goodrich
Corporation a indiqué que les toboggans à deux lignes d’évacuation montés sur l’avion étaient
munis de cloisons tubulaires. Les cloisons des toboggans à deux lignes d’évacuation inclinées
aux issues de secours L2 et R2 étaient bien visibles; elles servent à empêcher que des personnes
se croisent en glissant sur le toboggan. Les cloisons des autres toboggans à deux lignes
d’évacuation aux autres issues de secours n’étaient pas visibles. Dans le questionnaire envoyé
aux passagers du vol AFR358, on a demandé aux passagers s’ils avaient utilisé un toboggan, et
dans l’affirmative, s’il s’agissait d’un toboggan à deux lignes d’évacuation. Soixante-trois pour
cent des répondants ont répondu « non ».
1.19
Techniques d’enquête utiles ou efficaces
1.19.1
Utilisation de l’animation du FDR et du CVR comme outil d’entrevue
Au cours de l’enquête, les enquêteurs ont interrogé les membres de l’équipage de conduite à
plusieurs reprises. Comme l’entrevue finale a été menée environ six semaines après l’accident, il
était possible que les pilotes aient oublié certains événements spécifiques.
L’animation du FDR a été utilisée avec succès pour structurer l’entrevue finale, qui s’est
déroulée en trois étapes. À la première étape, les membres de l’équipage de conduite, qui dans
ce cas ont été interrogés ensemble, ont eu l’occasion de poser des questions et d’échanger sur
tout ce qui leur venait à l’esprit sur l’accident depuis leur dernier entretien avec les enquêteurs
du BST. À la deuxième étape, l’animation du FDR sans superposition des données CVR a été
visionnée par l’équipage. Au cours de la restitution de l’enregistrement, ils ont été encouragés à
dire ce qui s’était passé à mesure que se déroulaient les différentes étapes de l’approche. On a
arrêté l’animation pour la reculer au besoin afin de faciliter la discussion. À la troisième étape,
l’animation a été visionnée par les pilotes avec superposition des données CVR, et le processus
a été répété.
Cette technique a été utile car l’animation a permis à l’équipage de se rappeler certains
événements spécifiques. Le recours à l’animation a aussi fourni un cadre de référence commun
sur la position et l’emplacement de l’avion. Par exemple, en parlant de la météo pendant
l’approche, les pilotes ont pu donner la position de l’avion au moment où la météo a commencé
à se dégrader et ont pu indiquer les zones de l’aéroport qu’ils pouvaient voir.
102
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
L’utilisation de cette technique a eu un effet bénéfique pour l’équipage. Ayant vécu un accident
dramatique, les deux membres d’équipage ont consacré beaucoup de temps et d’énergie à
étudier ce qui s’était passé et à se demander ce qui s’était mal passé. Le recours à l’animation
leur a donné l’occasion de revoir l’accident et de répondre eux-mêmes aux nombreuses
questions qu’ils se posaient. Les deux membres d’équipage ont apprécié cette expérience.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
103
ANALYSE
2.0
Analyse
2.1
Introduction
Tous les systèmes de l’avion étaient utilisables et ont fonctionné comme prévu pendant
l’approche et l’atterrissage d’AFR358. Aucun problème mécanique n’a contribué à l’accident.
L’analyse porte sur les facteurs humains et sur les processus de décision.
Il existe un grand nombre de rapports d’enquête et d’études portant sur des sorties en bout de
piste, comme cela a été dit dans la première partie du rapport. Bien que la plupart des accidents
de ce genre, y compris celui du vol AFR358, aient des caractéristiques qui leur sont propres, ils
présentent cependant de nombreux points communs. Les renseignements disponibles sur ces
sorties en bout de piste ont servi à élaborer des programmes de sensibilisation et des procédures
de formation améliorées. Avant l’accident du vol AFR358, Air France avait reconnu qu’elle
pourrait connaître des accidents de ce genre dans le cadre de ses opérations et avait pris des
mesures de prévention. Toutefois, malgré les efforts ciblés de la compagnie, la sortie en bout de
piste à Toronto présente toutes les caractéristiques ou presque du type d’accident que ces
programmes et ces procédures de formation visaient à éviter.
Les risques découlant de la dégradation rapide des conditions météo étaient supérieurs à ce que
la plupart des pilotes auraient jugé acceptable. Toutefois, au moment où les pilotes d’AFR358
ont évalué les renseignements météo disponibles et l’écoulement du trafic vers l’aéroport, ils ne
s’attendaient pas à ce qu’une dégradation aussi importante soit imminente. L’analyse porte sur
les circonstances à l’origine de la sortie en bout de piste d’AFR358, sur le caractère adéquat des
moyens de défense qui étaient censés empêcher un tel accident et sur les initiatives qui
pourraient mener à de meilleurs moyens de défense.
2.2
L’avion
2.2.1
Porte L2
Aucune explication plausible n’a été trouvée pour élucider l’ouverture de la porte L2. On a
envisagé l’hypothèse que quelque chose ait heurté la poignée extérieure et déclenché
l’ouverture de la porte alors que l’avion franchissait les clôtures et les glissières de sécurité et
glissait dans le ravin. Cette hypothèse a été jugée improbable, car la poignée extérieure est
encastrée et il n’y avait aucune trace de dommage mécanique au niveau de la poignée ou de la
porte aux abords de la poignée. De plus, lorsque la poignée extérieure est actionnée, le
déploiement du toboggan est automatiquement désarmé. Comme la barre de retenue a été
trouvée dans le seuil de la porte et que le levier d’armement était en position armée, il est
raisonnable de conclure que ce n’est pas la poignée extérieure qui a servi à ouvrir la porte.
L’hypothèse que le panneau intérieur de la porte se soit desserré et ait délogé la poignée
intérieure de sa position a également été envisagée. Dans la zone du renfoncement de la
poignée, le panneau intérieur est solidement fixé à la structure du cadre de la porte à l’aide de
vis. Il est très peu probable que les vis et les attaches se soient desserrées au point de permettre
au panneau d’entrer en contact avec la poignée de la porte. De nombreuses hypothèses ont été
avancées pour expliquer l’ouverture de la porte, mais aucune n’a pu être prouvée. L’analyse a
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS 105
ANALYSE
permis de conclure avec certitude que la poignée intérieure de la porte devait être soulevée
pour que la porte puisse s’ouvrir, mais l’enquête n’a pas révélé comment cette poignée avait pu
se déplacer.
La porte a commencé à s’ouvrir avant l’arrêt complet de l’avion. Il se peut qu’une traction
asymétrique sur le câble de libération du toboggan soit apparue, provoquant le coincement et la
flexion de la goupille d’ouverture arrière. Toutefois, si la goupille arrière s’était coincée, elle
aurait empêché l’ouverture complète de la porte. Comme la goupille avant s’est dégagée,
l’extrémité avant du paquetage du toboggan a été libérée du rail avant, lequel était toujours fixé
à la porte. La porte aurait continué à suivre sa trajectoire prédéterminée (à savoir, déplacement
vers l’extérieur et translation vers l’avant). L’extrémité avant du paquetage aurait frotté contre
le seuil de la porte tout en pivotant autour de l’extrémité arrière toujours reliée au rail de
fixation arrière qui se déplace avec la porte. L’ouverture de la porte aurait continué jusqu’à ce
que l’extrémité avant du paquetage vienne buter contre le cadre de porte ou le siège PNC. À ce
moment-là, la porte aurait été suffisamment ouverte pour permettre aux passagers de se mettre
en fil indienne pour sauter. Le paquetage, compte tenu de son orientation (extrémité arrière
fixée à la porte partiellement ouverte et extrémité avant reposant contre le cadre de porte)
n’aurait pas constitué un obstacle pour les passagers qui évacuaient l’avion. D’après
l’emplacement des restes de paquetage déformés par rapport à la patte de fixation, il a été établi
que le paquetage s’était immobilisé à un angle d’environ 40 degrés par rapport à la porte.
Lorsque le toboggan a commencé à se déployer, il a été gêné par la goupille d’ouverture arrière
qui était coincée. En fait, le tablier servant à retenir le toboggan, qui est fixé à la barre de retenue
dans le seuil de la porte, s’est effiloché suffisamment pour dépasser de la porte entrouverte.
Ceci semble être étayé par une photo prise par un passager. On peut voir un matériau gris foncé
(la couleur du tablier) dépassant du bas de la porte. Cela expliquerait aussi pourquoi aucun
reste du tablier n’a été retrouvé, ce dernier ayant été consumé par l’incendie. La porte, le
paquetage et le tablier seraient restés coincés dans cette position jusqu’à ce que l’incendie ait
consumé une grande partie du paquetage et que le support du bras d’articulation de la porte se
soit affaibli. Pendant l’incendie qui a suivi, l’assiette de l’avion immobile (en piqué et incliné à
droite) aurait eu tendance à faire tomber le toboggan et son paquetage dans la cabine plutôt
qu’au sol.
Une fois la porte ouverte de cette manière, il était possible que de la fumée ou des flammes
entrent librement dans la cabine, ce qui aurait présenté un risque important pour les passagers
et l’équipage. Aucun PNC n’a essayé de fermer la porte, car des passagers se sont mis à l’utiliser
pour sortir ou ont été poussés à l’extérieur peu après l’immobilisation de l’avion.
2.2.2
ADIRS de l’avion – calculs du vent
La vitesse et la direction du vent sont présentées sur les écrans de navigation de l’équipage par
le système de référence inertielle anémobarométrique (ADIRS). La documentation relative à ce
système fournie par Airbus indique ce qui suit : [Traduction] « Les renseignements sur le vent
présentés à l’équipage sont calculés à partir de la différence entre la vitesse sol (GS) et la vitesse
vraie (TAS) pour ce qui est de la vitesse, et à partir de la différence entre la route (TRK) et le cap
(HDG) pour ce qui est de la direction. Deux éléments doivent être pris en considération à
propos de l’exactitude des renseignements sur le vent :
106
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
ANALYSE
•
les mouvements de lacet : il est sûr que, pendant un mouvement de lacet, la valeur
indiquée sur les écrans de navigation risque d’être, de façon transitoire, différente de
celle vue par l’ADIRS. Toutefois, dès que le lacet se stabilise, la valeur indiquée
devrait être la même;
•
l’exactitude de la GS et de la TAS : il est sûr que, compte tenu de la précision de
chaque composant servant aux calculs de la vitesse et de la direction du vent dans
l’ADIRS, la vitesse et la direction du vent présentées à l’équipage doivent être
utilisées avec précaution.
Précision de la GS : ± 8 nœuds – Précision de la TAS : ± 4 nœuds
Précision du vent (> 50 nœuds) : ± 12 nœuds et ± 10°
Route vraie : ± 2,3° avec GS = 200 nœuds
Cap vrai : ± 0,4°
À noter que la valeur du vent n’est pas donnée pour des vitesses du vent inférieures à
50 nœuds. De plus, comme la vitesse sol était d’environ 6 nœuds en moins au moment de
l’atterrissage, cela signifie que la composante de vent arrière présentée sur les écrans de
navigation était sous-estimée.
2.3
Aéroports
2.3.1
Aires de sécurité d’extrémité de piste (RESA)
La plate-forme anti-souffle en asphalte située au-delà de l’extrémité de la piste 24L s’étend sur
30 m et est suivie d’une surface gazonnée en pente descendante. Cette surface n’est ni aménagée
ni annoncée comme étant un prolongement d’arrêt, ce qui ne contrevient pas à la
réglementation canadienne. Conformément au TP 312F publié en 1993 et à la norme applicable
de l’OACI, une bande doit s’étendre au-delà de l’extrémité de piste sur une distance d’au moins
60 m, ce que fait la surface gazonnée. La norme de l’OACI exige également la présence d’une
aire de sécurité d’extrémité de piste (RESA) s’étendant à partir de l’endroit où finit la bande sur
une longueur d’au moins 90 m, la pente descendante ne devant pas dépasser 5 %. Comme le
TP 312F recommande seulement que les aéroports respectent la longueur minimale de 90 m
pour une RESA, les aéroports ne sont pas tenus d’en prévoir.
La distance séparant l’extrémité de piste du début de la route périphérique est de 155,7 m dans
le prolongement de l’axe de piste, ce qui correspond approximativement à la trajectoire suivie
par l’avion. Bien qu’aucune RESA ne soit publiée pour cette piste, la distance le long de cette
trajectoire respectait la longueur stipulée pour une RESA dans la norme applicable de l’OACI.
Néanmoins, le fossé de la promenade Convair, les clôtures et le ravin situé au-delà dans lequel
se trouvent des piliers en béton soutenant le balisage lumineux d’approche de la piste 06R ont
largement contribué aux dommages à l’avion et aux blessures de l’équipage et des passagers.
Dès 1989, la FAA a établi des critères de conception des aéroports qui exigeaient la présence
d’une aire de sécurité de piste (RSA) longue de 300 m (1000 pieds). En 1999, reconnaissant la
sécurité accrue offerte par une RESA plus longue, l’OACI a recommandé que la RESA s’étende
au moins sur 240 m au-delà de l’extrémité de la bande de piste. Si une RESA avait été conçue et
publiée pour la piste 24L conformément à la pratique recommandée de l’OACI, une aire de
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS 107
ANALYSE
dépassement de piste, exempte d’obstacles, d’ornières, de creux et d’autres inégalités de surface
dangereuses, se serait prolongée jusqu’à un endroit situé quelque 75 m au-delà de la
promenade Convair.
Comme on l’a mentionné au paragraphe 1.10.11, il existe des solutions de rechange dans le cas
des pistes qui ne peuvent respecter la norme relative à la RESA ou pour lesquelles la surface
située au-delà de la RESA ne respecte pas la récente pratique recommandée de l’OACI, à savoir
une aire de dépassement de 240 m au-delà de la bande de piste de 60 m. La technique faisant
appel à un EMAS est conçue pour immobiliser un avion lorsqu’il n’est pas possible de
construire une aire de dépassement de piste de 300 m (240 m + 60 m) pour l’OACI ou de 300 m
pour la FAA. Cette technique a montré qu’elle offrait une solution de rechange pour les pistes
où des obstacles naturels, par exemple des plans d’eau ou de fortes déclivités, comme c’est le
cas pour la piste 24L, rendent impossible la construction d’une aire de sécurité standard. Si la
piste 24L avait comporté une RESA construite selon la pratique recommandée de l’OACI, ou
selon la norme de la FAA ou selon la solution de rechange prévue par la FAA, les dommages à
l’avion et les blessures des passagers auraient peut-être été moindres.
2.3.2
Tableaux de sauvetage d’aéronef des services de sauvetage et de lutte contre les
incendies d’aéronefs (TP 11183)
Le manuel contenant des tableaux de sauvetage d’aéronef (anciennement le TP 11183) récupéré
d’un des camions d’incendie de la GTAA ne contenait aucun tableau de sauvetage pour
l’Airbus A340. Des renseignements importants sur l’emplacement et le volume des réservoirs de
carburant, sur l’emplacement des conduites de carburant, des issues de secours, des batteries,
des points d’entrée forcée et sur d’autres éléments sont d’un grand secours pour les pompiers
en cas d’intervention. Bien que la présence d’un manuel contenant des tableaux de sauvetage
d’aéronef périmés n’ait eu aucun impact négatif sur l’intervention de la GTAA, il n’empêche
que ce point met en lumière les carences des exigences du RAC quant à la fourniture des
renseignements des tableaux de sauvetage.
Rien dans la réglementation n’oblige une autorité aéroportuaire à avoir en sa possession les
tableaux de sauvetage d’aéronef appropriés. Toutefois, le RAC indique qu’il incombe aux
autorités aéroportuaires d’obtenir et de tenir à jour un jeu de tableaux appropriés à des fins
d’entraînement. Les autorités aéroportuaires peuvent se procurer facilement ces tableaux auprès
des avionneurs. En vertu de la réglementation actuellement proposée par Transports Canada en
matière de planification des interventions d’urgence aux aéroports, les autorités aéroportuaires
seront tenues d’avoir en leur possession des tableaux à jour des aéronefs qui desservent
régulièrement l’aéroport.
2.3.3
Renseignements sur le vent
Les deux sites de mesure du vent à l’aéroport de Toronto sont nécessaires pour donner des
renseignements pertinents sur le vent aux équipages à l’atterrissage car les pistes sont
relativement éloignées les unes des autres. Ces deux sites sont perçus comme étant redondants,
et il arrive qu’on demande aux contrôleurs de fournir les renseignements sur le vent provenant
du site utilisable quand l’autre site est inutilisable. La panne du dispositif WADDS du sud du
terrain aurait dû amener les contrôleurs à fournir aux avions à l’atterrissage les renseignements
sur le vent provenant du site au nord du terrain. Aucun renseignement provenant de ce site de
108
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
ANALYSE
mesure n’a été transmis. Du fait que les conditions changeaient rapidement à ce moment-là, des
renseignements sur le vent provenant d’un site de mesure très éloigné de la piste d’atterrissage
n’auraient eu aucune valeur.
Les renseignements provenant de la manche à vent fournis à la tour par les deux avions ayant
atterri immédiatement en avant d’AFR358 ont permis d’obtenir des données propres au vent
sur la piste, et ces renseignements ont été communiqués à l’équipage d’AFR358. Les
renseignements sur le vent que l’ATC fournit à un avion sont les données au point de mesure
du vent, et non pas à l’endroit où se trouve l’avion.
Quoi qu’il en soit, les renseignements sur le vent sont très importants pour les équipages au
moment de l’atterrissage, notamment dans de mauvaises conditions météo où ils doivent
concentrer une grande partie de leur attention à maintenir le contact visuel avec la piste. Dans
de telles situations, les contrôleurs continuent souvent de communiquer des renseignements sur
le vent qui vont au-delà des exigences prévues dans le manuel d’exploitation. Comme la
capacité des contrôleurs à communiquer immédiatement des renseignements pertinents sur le
vent pourrait s’avérer d’une importance capitale pour un atterrissage en toute sécurité, la
fourniture d’un tel service ne devrait pas être compromise par la défaillance d’un simple
composant électronique.
2.4
Conditions météorologiques
2.4.1
Données météorologiques
Les prévisionnistes du CMAC-E du SMC ont suivi les normes pour préparer les messages TAF
(originaux et modifiés) et pour publier les SIGMET relatifs à l’activité de convection. Les
prévisionnistes ont indiqué les orages dans les messages 14 heures avant l’accident. Ces orages
sont restés mentionnés dans tous les messages TAF sous la forme d’une probabilité de 30 %
(PROB 30) jusqu’à deux heures avant l’accident. Le dernier message TAF publié une heure et
demie avant l’accident faisait état d’un TEMPO (changement temporaire) annonçant des orages
accompagnés de visibilités de 2 sm jusqu’à 4 minutes avant l’atterrissage d’AFR358 et, par la
suite, d’une PROB 30 des mêmes conditions. De plus, un SIGMET indiquant une ligne d’orages
a été publié 45 minutes avant l’accident. Compte tenu des renseignements dont disposaient les
prévisionnistes aux heures de publication, les prévisions étaient de bonne qualité et respectaient
les pratiques acceptées. Toutes les prévisions respectaient les normes et elles ont été publiées à
temps.
2.4.2
Renseignements météorologiques fournis par le contrôle de la circulation aérienne
En vertu du Manuel d’exploitation du contrôle de la circulation aérienne (MANOPS ATC), les
contrôleurs sont tenus de fournir aux aéronefs des renseignements sur l’atterrissage. À Toronto,
les dernières conditions météo sont enregistrées sur l’ATIS pour permettre aux équipages des
appareils à l’arrivée d’en prendre connaissance. C’est le message ATIS Uniform qui renfermait
les dernières conditions météo disponibles, et l’équipage d’AFR358 a indiqué qu’il avait reçu le
message Uniform lorsqu’il a contacté les arrivées de Toronto. Mise à part l’information ATIS,
l’ATC s’efforce de fournir d’autres renseignements qui pourraient être utiles aux équipages de
conduite. Des renseignements sur le mauvais freinage ont été communiqués à plusieurs
reprises. Le radar de la tour de Toronto n’est pas un radar météorologique spécialisé et ne
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS 109
ANALYSE
fournit pas des renseignements météo très détaillés. Par conséquent, grâce au radar
météorologique de son avion, l’équipage d’AFR358 avait une meilleure représentation radar des
renseignements météo que les contrôleurs.
Rien n’indique que, si des renseignements provenant d’un radar météorologique plus
perfectionné avaient été disponibles et communiqués à l’équipage d’AFR358, cela aurait
modifié la décision de l’équipage de poursuivre l’atterrissage. Toutefois, s’ils n’ont pas un
certain nombre d’indications sur la vitesse et la direction de phénomènes météorologiques
intenses qui se déplacent rapidement, les contrôleurs sont limités dans leur capacité à fournir
des renseignements susceptibles d’aider les équipages de conduite. Les contrôleurs essaient
d’utiliser la piste qui est la mieux alignée par rapport à la direction du vent. Toutefois, à cause
des conditions météo et des pannes d’ILS provoquées par la foudre, il avait fallu changer de
piste d’atterrissage à plusieurs reprises.
À 18 h 56, le radiophare d’alignement de l’ILS de la piste 24R est devenu inutilisable, ce qui a
obligé à mettre la piste 23 en service pendant un certain temps. Toutefois, certains avions à
l’arrivée ont refusé de faire une approche de la piste 23 à cause de la proximité avec les orages
se trouvant au nord de la trajectoire d’approche. À 19 h 13, le radiophare d’alignement de l’ILS
de la piste 23 est devenu inutilisable, ce qui veut dire que, le radiophare d’alignement de la piste
24R étant déjà inutilisable, il ne restait plus que la piste 24L qui était alignée par rapport au
vent. Dans des circonstances normales, l’approche et la piste d’atterrissage préférentielles sont
annoncées dans le message ATIS. Les pannes d’équipement de longue durée sont signalées par
NOTAM. L’équipage ne disposait d’aucune indication comme quoi il n’aurait pas été acceptable
d’utiliser la piste 24L. C’est au commandant de bord de décider en dernier ressort si une piste
en particulier est acceptable.
Compte tenu des limites des renseignements disponibles à bord, il se peut que les équipages
demandent de l’aide pour pouvoir faire une projection de la situation météo dans le futur et se
tournent vers l’ATC pour obtenir des renseignements supplémentaires. Ce qui a assurément été
le cas dans le présent accident, puisque, dans la phase d’approche initiale, l’équipage a fait de
multiples demandes de renseignements sur les conditions météo. Il se peut que les équipages de
conduite pensent que les contrôleurs de l’ATC sont en mesure de leur fournir les conditions
météo les plus à jour, car ils ont une connaissance de la climatologie locale, qu’ils sont situés à
l’aéroport (dans le cas des contrôleurs de la tour) et qu’ils pourraient être au courant de la
situation à laquelle sont confrontés les autres avions. Toutefois, la capacité de l’ATC à fournir
des renseignements météo à jour dans des conditions qui changent rapidement en cas d’activité
orageuse, sont somme toute limitées. De plus, certains équipages pensent à tort que l’ATC va
fermer l’aéroport en raison des conditions météo.
2.5
Opérations aériennes
2.5.1
Repos de l’équipage
Peu de renseignements permettent de croire que l’équipage du vol AFR358 aurait été fatigué ou
qu’il aurait eu un rendement moindre à cause des effets de la fatigue. L’accident s’est produit
vers 16 h, heure locale, soit vers 22 h, en heure locale du point de départ de l’équipage et dans le
fuseau horaire auquel l’équipage était adapté. Cette heure ne correspond pas à un creux du
rythme circadien. L’équipage avait beau arriver à la fin d’un long vol, il n’avait effectué que
110
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
ANALYSE
10 heures et demie de travail. Si l’équipage ressentait la fatigue normale après un tel vol,
notamment parce qu’il s’agit d’un des plus longs vols assurés par Air France sans équipage
renforcé, la journée de travail n’était pas longue au point où la fatigue aurait nui au rendement
d’une personne ordinaire en bonne santé.
Tant le commandant de bord que le copilote avaient eu suffisamment de temps libre avant le
vol pour pouvoir bénéficier d’un sommeil réparateur suffisant et les deux étaient frais et dispos
avant le début du vol. Le commandant de bord avait déclaré avoir récemment ressenti un
niveau de fatigue inhabituel, mais le centre aéromédical avait jugé que son état ne remettait pas
en question son aptitude à voler. À la suite du constat fait par le centre aéromédical, le
personnel médical d’Air France avait mis en place un horaire de vol réduit à l’intention du
commandant de bord. Il a été demandé au médecin du BEA de fournir une évaluation de
l’éventuel impact que la situation médicale du commandant de bord aurait pu avoir sur le
rendement de celui-ci, mais le BST n’a eu accès à aucune évaluation.
2.5.2
Vol de l’accident
Il ne s’est rien passé d’inhabituel pendant que l’équipage de conduite s’occupait des préparatifs
du vol. L’ajout de trois tonnes de carburant en cas d’attente en vol était considéré comme une
pratique normale, compte tenu des conditions météo prévues. Il n’y avait aucun signe de
pression au sein de la compagnie visant à empêcher de prendre du carburant supplémentaire,
et le commandant de bord n’a pas hésité à le faire.
Chez Air France, le logiciel de planification de vol de la compagnie choisit le terrain de
dégagement principal en se basant uniquement sur sa proximité. Toutefois, l’équipage de
conduite doit en dernier ressort choisir le terrain de dégagement après avoir évalué les
conditions météo et d’autres facteurs opérationnels. La facilité avec laquelle les plans de vol
peuvent être modifiés permet d’assurer que les équipages de conduite ne seront pas soumis à
une pression indue les contraignant à accepter automatiquement l’aéroport le plus proche.
Une fois en croisière, et même si les pilotes ne recevaient pas les messages TAF mis à jour pour
leur terrain de destination et leur terrain de dégagement, les prévisions météo n’ont pas
beaucoup varié. Par conséquent, il est peu probable que les pilotes auraient modifié leur
décision s’ils avaient reçu les messages TAF à jour.
Quand il s’est trouvé plus près de Toronto, l’équipage de conduite s’est inquiété de l’activité
orageuse à destination. Au début, ses inquiétudes ont porté davantage sur les retards à
l’approche causés par les averses de pluie d’orage que sur la possibilité que l’activité orageuse
nuise au vol pendant l’approche. Les pilotes n’étaient pas les seuls à penser ainsi, puisque
plusieurs autres équipages faisaient les mêmes évaluations et portaient des jugements
identiques sur les retards et les conditions météo. Certains pilotes ont choisi de se dérouter,
tandis que d’autres ont décidé de continuer. Pour ne pas perdre leur possibilité de déroutement,
les pilotes d’AFR358 surveillaient de près le carburant de l’avion afin d’être sûrs d’en avoir
suffisamment pour se dérouter sur CYOW.
Dans leur préparation à l’atterrissage, les pilotes ont porté une attention supplémentaire à la
météo et au carburant nécessaire au déroutement. Aucune de ces activités n’était inhabituelle, et
rien n’indique que ces activités aient empêché les pilotes de s’acquitter efficacement de leurs
autres tâches de pilotage, exception faite de l’exécution informelle de la liste de vérifications
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS 111
ANALYSE
avant atterrissage. Tous les points de la liste de vérifications ont été exécutés, mais pas en vertu
du processus normal de question et réponse. Rien n’indique que les pilotes étaient concentrés
sur les conditions météo et le carburant au point d’en avoir perdu leur capacité à évaluer la
situation dans son ensemble.
Rien n’indique que les pilotes aient déterminé la distance d’atterrissage nécessaire pour se poser
à CYYZ dans l’une ou l’autre des conditions de piste auxquelles ils risquaient d’être confrontés.
Les procédures d’Air France n’obligent pas à déterminer la distance d’atterrissage nécessaire.
À mesure que l’approche s’est poursuivie, les pilotes ont su que les CB tout proches auraient
une incidence sur le temps qui régnait près de la piste. Toutefois, ils ont évalué que leur marge
de sécurité n’était pas indûment compromise. Ils ont fait un exposé sur la procédure en cas de
cisaillement du vent et ils étaient prêts à effectuer une remise des gaz immédiate en cas de
réception d’une alerte de cisaillement du vent. La décision de poursuivre l’approche était
caractéristique de la pratique normale dans l’industrie en ce sens que l’équipage pouvait s’en
tenir à son intention d’atterrir tout en se gardant la possibilité d’interrompre l’approche s’il
estimait que les conditions devenaient dangereuses. Jusqu’à la hauteur de décision de 200 pieds,
l’avion était stabilisé, une augmentation de la vitesse et un écart par rapport à la trajectoire de
descente étant toutefois en train d’apparaître vers cette hauteur. Par la suite, les écarts sont
restés au-dessous du seuil à partir duquel le PNF aurait été tenu de les annoncer.
La situation est passée de normale et gérable à anormale et critique près du seuil de piste,
quand l’avion est entré dans le périmètre d’activité de la cellule orageuse. À partir de cet
instant, diverses circonstances se sont combinées pour mener directement à l’accident.
Le PF surveillait le vecteur de tendance de la vitesse aérodynamique et a réagi à une diminution
de vitesse en augmentant la puissance; toutefois, il a gardé cette puissance trop longtemps. Si la
poussée automatique avait été embrayée, la puissance des moteurs aurait été réglée de manière
à maintenir la bonne vitesse aérodynamique, et les probabilités auraient été plus grandes que
l’avion touche des roues plus près du point de toucher prévu sur la piste. À ce moment-là, les
deux pilotes sont devenus préoccupés par la visibilité réduite vers l’avant, et la vitesse
aérodynamique a fait l’objet d’une surveillance moins serrée. En l’absence de régulation de la
vitesse aérodynamique grâce à la poussée automatique, l’augmentation de l’énergie découlant
de la poussée supplémentaire a fait augmenter la vitesse aérodynamique et la vitesse sol.
Au moment du survol du seuil de la piste, au milieu d’une forte pluie, d’une mauvaise
visibilité, d’éclairs et de sautes de vent, l’équipage de conduite a été dépassé par les violentes
conditions météo et a été saturé par les tâches à accomplir, ce qui a rendu difficile la réalisation
d’un atterrissage normal. Les pilotes qui, à ce moment-là, se concentraient tous les deux sur ce
qui se passait à l’extérieur de l’avion, n’étaient pas conscients qu’une saute de vent était
également en train de se produire. Pendant l’arrondi et le début du flottement au-dessus de la
piste, les pilotes ne se sont pas rendu compte de la longueur de piste utilisée. La composante de
vent arrière a contribué à la déviation de l’avion au-dessus de la trajectoire de descente et à la
distance totale nécessaire à l’atterrissage.
La forte pluie a obscurci la vision à travers le pare-brise et a considérablement réduit la visibilité
vers l’avant. Les deux pilotes devant principalement se fier à ce qu’ils voyaient par les fenêtres
latérales pour essayer de déterminer la position de l’avion, latéralement et verticalement. Le fait
112
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
ANALYSE
que les pilotes essayaient tous les deux de déterminer la position de l’avion pourrait expliquer
en partie la lenteur du PF à réduire la puissance au ralenti. Dans de telles circonstances, il peut
être difficile de suivre une trajectoire vers le point de toucher normal sur la piste, ou même de
distinguer ce point.
Les données FDR montrent que, au moment du toucher des roues, l’avion n’était pas aligné sur
la piste et ne se trouvait pas dans l’axe. Pendant cette partie de l’atterrissage, le PF était
entièrement occupé à aligner l’avion et à le garder sur la piste dans les conditions de vent
traversier.
Le retard dans le déploiement des inverseurs de poussée peut être attribué à la surcharge de
travail des pilotes au moment du toucher des roues. Dans la confusion, les annonces normales
« Spoilers » et « Reverse verts » n’ont pas été faites par le PNF. Si les annonces exigées avaient
été faites, le PF aurait peut-être utilisé l’inversion de poussée plus tôt. Le PF était complètement
concentré sur la maîtrise de l’avion pour ne pas dériver au-delà du bord de la piste. Compte
tenu de la visibilité réduite, il devait lui être difficile de corriger rapidement les écarts par
rapport à l’axe. Même si les inverseurs de poussée avaient été déployés, il est peu probable que
le PF aurait sélectionné la pleine inversion de poussée dans les premiers instants de la course à
l’atterrissage, car les procédures d’Air France, conformément au FCOM, demandent de réduire
l’inversion de poussée si l’avion n’est pas aligné et/ou s’il dérive par rapport à l’axe de piste
dans des conditions de vent traversier.
Le retard dans la sélection des inverseurs de poussée et le retard subséquent dans l’application
de l’inversion de poussée maximale ont ajouté à la distance d’atterrissage nécessaire. L’état de la
piste a réduit la qualité du freinage disponible pour permettre à l’avion de s’immobiliser sur le
reste de la piste. Compte tenu des sautes de vent rapides, la limite de vent traversier sur piste
contaminée a été dépassée; ce facteur a augmenté les difficultés auxquelles l’équipage devait
faire face pour garder l’avion dans l’axe de piste. À l’endroit où l’avion a touché des roues, dans
des conditions de piste contaminée, il ne lui restait plus suffisamment de piste pour pouvoir
s’immobiliser. D’après le deuxième tableau présenté au paragraphe 1.6.4, compte tenu du vent
arrière de 10 nœuds qui prévalait au moment de l’atterrissage, l’avion n’aurait pas pu
s’immobiliser sur le reste de la piste, même si celle-ci avait été mouillée plutôt que contaminée.
Les équipages d’Airbus A340 d’Air France ont la possibilité de remettre les gaz pendant une
approche s’il devient évident que l’atterrissage ne peut être effectué en toute sécurité. En
théorie, la décision de remettre les gaz peut être prise aussi tardivement qu’au moment où
l’avion est au sol, pourvu qu’il n’y ait pas encore eu sélection des inverseurs. Dans des
conditions normales, cela ne pose pas de problème.
Alors que l’avion approchait du seuil de piste, il y avait des orages menaçants accompagnés
d’éclairs sur la trajectoire d’approche interrompue. À ce moment-là, l’équipage de conduite a
donné la priorité à l’atterrissage, croyant qu’il n’était plus possible de faire une remise des gaz
en toute sécurité.
2.5.3
Utilisation du pilote automatique et de la poussée automatique
Air France ne donne pas de directives particulières à ces équipages sur le moment où ils doivent
débrayer le pilote automatique lors d’une approche de catégorie I. Airbus ne fait pas non plus
de recommandation en la matière. Le pilote automatique est certifié pour une utilisation jusqu’à
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS 113
ANALYSE
160 pieds agl pour les approches de catégorie I, mais l’équipage a débrayé le pilote automatique
vers 350 pieds. Il serait bon d’étudier les avantages qu’il y aurait à garder le pilote automatique
embrayé jusqu’à l’altitude la plus basse autorisée en approche lorsque les conditions
météorologiques sont à la limite de la catégorie d’approche et/ou lorsque la visibilité est
mauvaise. Cela réduirait la charge de travail des pilotes et leur permettrait de se concentrer sur
d’autres tâches.
En ce qui concerne le débrayage de la poussée automatique, la pratique d’Air France diffère de
la recommandation d’Airbus et de la pratique des autres exploitants qui ont été interrogés. Il
semble y avoir un consensus beaucoup plus élevé chez les pilotes d’Airbus pour ce qui est de
suivre la recommandation préconisant de laisser la poussée automatique embrayée tout au long
de l’approche, car cela réduit la charge de travail du PF. De plus, la poussée automatique peut
généralement réagir plus vite et avec plus de précision que ne le ferait un pilote pour réguler la
vitesse. Les résultats des essais en simulateur appuient l’utilisation de la poussée automatique
pendant toute l’approche.
Les écarts par rapport à la trajectoire de descente et à la vitesse qui sont apparus en courte finale
après une approche normale stabilisée peuvent être attribués directement à des conditions
météo violentes et inattendues. Toutefois, l’analyse de l’accident a montré que si la poussée
automatique était demeurée embrayée, elle aurait réduit de façon importante la charge de
travail de l’équipage.
2.5.4
Approches dans du temps convectif
Les orages peuvent présenter un risque important à l’utilisation en toute sécurité d’un avion, et
la capacité des équipages de conduite à évaluer en temps opportun les risques associés à ces
dangers est capitale pour la sécurité des vols. Malgré les risques associés à ces dangers, tant la
recherche que les enquêtes sur des accidents antérieurs ont montré que la pénétration dans du
temps convectif en région terminale lors d’une approche à l’atterrissage est une pratique
répandue dans l’industrie. La même recherche montre que les avions contournent plus souvent
le temps convectif à l’extérieur des régions terminales, car il y a plus d’options disponibles. Les
pilotes sont donc conscients des dangers que représente le temps convectif, mais il leur arrive
régulièrement de juger que le risque associé au vol dans du temps convectif est acceptable afin
de permettre l’atterrissage à destination.
Compte tenu de la nature du temps convectif et de la qualité des renseignements mis à la
disposition des équipages pour les aider à évaluer les risques associés au temps convectif, il est
difficile d’obtenir une représentation claire du niveau réel de risque associé à un orage en
particulier. En fait, le temps convectif précède tous les facteurs associés à une augmentation du
risque d’erreur de décision figurant dans les études antérieures sur la prise de décision des
pilotes. Le temps convectif est dynamique, et un grand nombre des dangers les plus importants
précités surviennent rapidement et avec peu d’avertissement (comme les changements rapides
de la direction du vent, de la visibilité ou de l’état de la piste).
De plus, la plupart des renseignements dont dispose un équipage de conduite sont ambigus, en
ce sens qu’ils ne fournissent que des renseignements indirects sur un danger pris isolément. Si
les échos de fortes précipitations sont associés à tous les dangers du temps convectif, il se peut
qu’une personne voie souvent des échos de fortes précipitations sans être confrontée au
114
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
ANALYSE
moindre danger. Par conséquent, il faut combiner de multiples sources de renseignements pour
pouvoir porter un jugement sur le risque réel et pour pouvoir faire une projection des
conditions météo. Ce jugement peut facilement se traduire par une sous-estimation des risques.
La probabilité de sous-estimation du risque associé au temps convectif augmente chaque fois
qu’une personne est confrontée à du temps convectif qui n’a pas de conséquences fâcheuses. De
plus, de telles décisions sont prises alors que l’équipage se trouve face à des objectifs
contradictoires; pour un équipage, prendre la décision de se dérouter sur la foi de
renseignements ambigus dans une situation très changeante risque d’être difficile à justifier.
L’équipage était tout à fait conscient de la présence d’orages dans la région de Toronto. Ces
orages étaient prévus, et l’équipage avait décidé de prendre du carburant supplémentaire afin
d’avoir plus d’options disponibles à son arrivée à Toronto. Pendant la descente et l’approche,
l’équipage a cherché activement à obtenir des renseignements supplémentaires sur les
conditions météo tout en examinant la viabilité de divers terrains de dégagement. Il avait reçu
des mises à jour régulières des conditions à Toronto, ayant fait de multiples demandes de
METAR et ayant reçu le SIGMET en vigueur grâce au message ATIS. En approche, il a reçu des
renseignements qui indiquaient clairement qu’il y avait des conditions météo significatives audessus de l’aéroport : le radar météorologique montrait des zones rouges près de la piste, des
pilotes avaient signalé que le freinage était mauvais, l’équipage pouvait voir des éclairs aux
abords de l’aéroport et plusieurs rapports de pilote signalaient que le vent augmentait et
changeait de direction. Malgré tous ces indices, l’équipage a déterminé qu’il n’y avait aucune
indication claire comme quoi l’approche devait être interrompue, et il a donné priorité à
l’atterrissage. Il avait tenu un exposé sur le déroutement et il était prêt à faire une remise des
gaz.
Ce n’est qu’en très courte finale que l’équipage a eu des indications claires que l’avion était
rendu à un point où un atterrissage était déconseillé : l’avion n’était plus sur la trajectoire de
descente et était entré dans une zone de précipitations intenses et de visibilité réduite.
L’équipage avait deux choix et les deux pouvaient avoir des conséquences fâcheuses :
poursuivre l’approche qui devenait de plus en plus difficile, ou faire une approche interrompue
dans des conditions potentiellement dangereuses. À cet instant, et même si les procédures d’Air
France demandent de faire une remise des gaz dès qu’il n’y a pas maintien de la trajectoire
idéale jusqu’au déploiement des inverseurs de poussée, le commandant de bord, doutant de
pouvoir faire une remise des gaz en toute sécurité, a décidé de poursuivre l’atterrissage.
Air France avait identifié le risque d’un accident à l’atterrissage lié aux conditions météo et avait
traité ce point en priorité dans son programme de sécurité des vols avant l’accident du
vol AFR358. La première mesure prise par Air France en la matière portait sur l’entraînement et
encourageait les pilotes à remettre les gaz en tout temps avant le déploiement des inverseurs de
poussée. Si cette mesure a traité jusqu’à un certain point du risque qu’un tel accident se
produise, elle n’a pas complètement réglé le problème auquel doit faire face un équipage en
approche dans du temps convectif; les dangers associés au temps convectif, y compris le
cisaillement du vent et les microrafales, peuvent augmenter les risques liés à une remise des gaz
à bas régime. De plus, ces dangers peuvent survenir sans beaucoup d’avertissement. Même s’il
se peut que ces phénomènes se produisent dans un orage, cela ne veut pas dire qu’ils sont
présents dans tous les orages. Comme ce fut le cas pour l’équipage du vol AFR358, les
conditions peuvent changer très rapidement, un avion faisant face à des conditions possibles à
gérer en approche, et l’avion suivant, à des conditions tout à fait différentes.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS 115
ANALYSE
Pour ce qui est de la croisière, Air France, comme d’autres compagnies aériennes, possède des
lignes directrices claires qui précisent à quelle distance les avions doivent se tenir du temps
convectif. Bien que les équipages soient toujours tenus de faire preuve de jugement dans de
telles situations, ils disposent de pratiques exemplaires bien établies qu’il leur faut suivre.
Toutefois, pour l’approche et l’atterrissage, de telles lignes directrices n’existent pas, tant chez
Air France que dans de nombreuses autres compagnies aériennes. Après l’accident de l’avion
d’Air France survenu à Pointe-à-Pitre en 1999, la compagnie a examiné s’il serait possible
d’incorporer de telles lignes directrices dans son manuel d’exploitation. Le rapport d’accident
interne de la compagnie a clairement montré combien il serait difficile d’évaluer les risques
associés au temps convectif, mais l’examen a conclu que de telles lignes iraient à l’encontre du
but qui consiste à permettre aux équipages de prendre des décisions en fonction de chaque
situation.
Toutefois, certaines compagnies fournissent de telles lignes directrices et, dans certains cas,
celles-ci traitent des approches autour d’orages. Des enquêtes sur des accidents antérieurs ont
reconnu la valeur de ces lignes directrices, car elles aident les équipages à prendre des décisions
dans des situations où les choix sont loin d’être évidents. Ces lignes directrices et ces consignes
permettent de réduire au minimum l’impact des pressions opérationnelles, du stress et de la
fatigue dans la prise de telles décisions. En l’absence de lignes directrices claires sur la façon
d’effectuer l’approche dans du temps convectif, la probabilité est plus grande que les équipages
de conduite poursuivent l’approche dans de telles conditions.
2.5.5
Renseignements météorologiques servant à prévoir le temps convectif
La capacité des équipages de conduite à en arriver à une évaluation précise de la situation
météorologique actuelle et future est un élément clé dans la prise de décision efficace. Compte
tenu des contraintes de temps qui vont en augmentant à proximité du point de début de
descente et pendant l’approche et l’atterrissage, les renseignements devraient être présentés
dans un format qui réduit au minimum la synthèse et l’interprétation que doit faire l’utilisateur.
Compte tenu du but qui consiste à développer la conscience de la situation, les renseignements
météorologiques présentés devraient également permettre à l’utilisateur de se projeter dans le
futur et de prévoir ce que seront les conditions météo.
L’accident du vol AFR358 montre clairement combien la nature changeante et imprévisible du
temps convectif rend l’atteinte de ces buts difficile. L’équipage avait beau avoir fait un effort
concerté afin de recueillir des renseignements sur les conditions météo actuelles, et la tour de
contrôle avait beau lui avoir communiqué des renseignements additionnels sur le vent et l’état
de la piste avant l’atterrissage, il n’empêche que l’équipage a été surpris par l’intensité des
phénomènes météorologiques qu’il a rencontrés en approchant du seuil de piste.
Dans les minutes ayant précédé l’accident, la perception de l’équipage en approche était
différente de celle qu’avaient de nombreuses personnes capables de se faire une idée de
l’intensité de l’orage depuis le sol. Cette différence ne concernait pas que l’équipage du
vol AFR358 puisque l’appareil se trouvait dans une file d’avions en approche à l’atterrissage.
Des avions se sont posés sur la piste 24L environ 9, 6, 4 et 2 minutes avant qu’AFR358 atterrisse,
et il y avait au moins un autre appareil en approche derrière AFR358. À noter que tous ces
équipages avaient eux aussi choisi de faire une approche dans des conditions semblables à
celles auxquelles AFR358 a été confronté.
116
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
ANALYSE
Par conséquent, quand il faut composer avec du temps convectif, les renseignements mis à la
disposition d’un équipage de conduite en approche n’aident pas au maximum cet équipage à se
faire une bonne idée des conditions météo auxquelles il risque de faire face plus tard en
approche. Compte tenu de la nature localisée et changeante des orages, les conditions que
doivent affronter ceux qui se trouvent près d’un orage ou au-dessous d’un orage, risquent de ne
pas être les conditions prévues par ceux qui approchent de l’orage.
2.5.6
Atterrissage sur piste contaminée
Dans le cas de l’A340-300, la limite maximale de vent traversier est de 10 ou 15 nœuds si la piste
est contaminée. L’équipage de conduite savait qu’une forte pluie s’abattait sur la piste
d’atterrissage. En approche, il a vu que la piste était brillante comme la surface d’un lac. Ces
indications permettent de penser qu’il y avait probablement plus de 3 mm d’eau sur la piste;
toutefois, l’équipage de conduite n’a pas tenu compte de cela ou n’a pas pris conscience de cette
situation quand il a décidé de poursuivre l’approche et l’atterrissage, même s’il savait que le
vent traversier était supérieur à 10 nœuds.
L’équipage de conduite connaissait la distance d’atterrissage disponible sur la piste 24L, mais
rien n’indique qu’il savait que la distance nécessaire, pleins volets, indiquée dans le MANEX en
cas de piste contaminée et d’une composante de vent arrière, dépassait la longueur de la
piste 24L.
De plus, l’équipage de conduite savait par les rapports des deux avions ayant atterri avant lui
que le freinage était mauvais. Les procédures d’Air France applicables dans pareil cas stipulent
que, en l’absence de mesure de l’indice de frottement sur piste, il faut considérer que la piste est
contaminée s’il a été signalé que le freinage était mauvais.
Au cours de l’enquête, des pilotes d’Air France et d’autres exploitants ont été consultés
concernant les opérations sur pistes recouvertes d’eau. Il y a un fort consensus pour dire que, en
cas de fortes précipitations, le manque de renseignements sur l’état de la piste pose un
problème de sécurité; toutefois, il n’y a pas de consensus sur la façon dont les comptes rendus
de freinage des avions précédents doivent être interprétés par les avions suivants. C’est
notamment le cas si l’avion précédent est relativement petit par rapport à l’avion suivant.
On s’attend à ce que les équipages de conduite respectent les limites de l’avion, y compris les
limites de vent traversier. Toutefois, pour les opérations sur piste mouillée, les équipages de
conduite ne disposent d’aucun véritable moyen, par exemple l’épaisseur de la couche d’eau,
pour déterminer l’état de la piste avant l’atterrissage. Les rapports de pilote donnant la qualité
du freinage ne reçoivent pas régulièrement toute l’attention qu’il faudrait dans le processus de
prise de décision.
2.5.7
Gestion des ressources de l’équipage / Gestion des menaces et des erreurs
La principale menace à laquelle AFR358 a été exposé a été la prévision de temps convectif à
l’heure d’arrivée prévue à destination et au terrain de dégagement. L’équipage avait atténué
cette menace en prenant 3 tonnes supplémentaires de carburant, ce qui aurait permis à l’avion
d’attendre environ 23 minutes de plus. Compte tenu de la nature normalement passagère des
orages, l’équipage pensait qu’il s’agissait là d’une mesure suffisante.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS 117
ANALYSE
À 19 h 50, l’équipage a vu du rouge sur son écran radar près de sa trajectoire d’approche prévue
et il a décidé de poursuivre l’approche avec prudence. Cela peut être considéré comme une
erreur de décision opérationnelle d’après le cadre fourni par le modèle TEM; l’erreur de
décision a exposé le vol à un risque plus grand. Toutefois, la poursuite de l’approche dans du
temps convectif est largement répandue dans l’industrie, et l’équipage avait pris des mesures
d’atténuation en examinant la procédure à suivre en cas de cisaillement du vent et en discutant
de sa trajectoire dans l’éventualité où il devrait remettre les gaz. Il avait discuté de l’endroit où
se trouvaient les cellules orageuses et avait prévu un virage à gauche pour passer entre deux
cellules s’il lui fallait remettre les gaz. Ce qui indique que, à 19 h 50, l’équipage pensait toujours
qu’il pourrait faire une approche interrompue en toute sécurité n’importe quand durant
l’approche.
Dans les derniers moments de l’approche, la menace générale de temps convectif, que
l’équipage avait prévue et pour laquelle il avait pris des mesures d’atténuation tout au long du
vol, a commencé à se manifester sous la forme de dangers plus spécifiques. À ce moment-là,
malgré le caractère inquiétant de ces dangers, l’équipage ne s’est pas senti suffisamment menacé
au point de décider d’interrompre l’approche. Les dangers présents étaient un important vent
traversier, des rapports signalant un mauvais freinage et une visibilité réduite à cause de la forte
pluie et des éclairs. L’équipage a pris des mesures pour traiter deux de ces éléments : le freinage
automatique a été réglé à moyenne intensité pour tenir compte de l’état de la surface de la piste;
le commandant de bord a discuté de la nécessité de faire un atterrissage ferme sur la piste
mouillée; et le PNF surveillait le vent et tenait le PF au courant.
La coordination de l’équipage pendant le vol et la première partie de l’approche a été
raisonnablement efficace. L’équipage a géré les menaces importantes, et les erreurs observées
ont été circonscrites ou sans conséquence. Le risque général pour la sécurité du vol a augmenté
dans les derniers instants quand l’équipage a décidé de poursuivre l’approche à proximité du
temps convectif. L’avion a alors dû faire face à une visibilité réduite et à une composante de
vent traversier-vent arrière. L’équipage n’a pas jugé que les indices qu’il avait reçus plus tôt en
approche étaient suffisamment dissuasifs pour le faire renoncer à l’approche. L’incapacité de
l’équipage à prévoir les menaces qui sont apparues tard en approche et à y réagir a mené à
plusieurs erreurs et, finalement, à l’éloignement de l’avion de la trajectoire de descente. La sousestimation, de la part de l’équipage, des dangers associés à l’orage à l’aéroport ne peut être
attribuée à une mauvaise interaction ni à de mauvaises communications.
2.5.8
Utilisation du chasse-pluie
Chez Air France, le système chasse-pluie de l’avion avait été remis en service opérationnel en
2002, mais l’équipage du vol AFR358 ne le savait pas. Un sondage mené parmi d’autres pilotes
utilisant des avions munis d’un tel système a révélé qu’un grand nombre de ces pilotes ne
l’utilisaient pas ou ne savaient pas dans quelles conditions il serait bénéfique de l’utiliser.
L’industrie devrait tirer avantage d’un plus grand nombre de renseignements définitifs sur
l’efficacité des systèmes chasse-pluie et d’un plus grand nombre de directives sur leur
utilisation, y compris sur le moment d’utiliser ces systèmes.
118
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
ANALYSE
2.5.9
Annonce d’approche interrompue réservée au commandant de bord
Chez Air France, la décision de faire une remise des gaz, une approche interrompue ou un
atterrissage interrompu (ci-après appelé approche interrompue) revient au seul commandant de
bord, peu importe qui est le pilote aux commandes. Toutefois, il incombe au copilote de
suggérer d’effectuer une approche interrompue s’il le juge nécessaire. Le fait de confier à plus
d’un pilote la responsabilité d’annoncer une approche interrompue peut augmenter la
probabilité qu’une situation dangereuse soit reconnue plus tôt et diminuer le temps qu’il aurait
autrement fallu pour déclencher la procédure d’approche interrompue.
2.5.10
Formation à la prise de décision en cas d’approche difficile
L’accident du vol AFR358 présente un grand nombre de facteurs communs à beaucoup d’autres
accidents similaires. Ces accidents sont survenus pendant une approche de jour ou de nuit
exécutée par des équipages bien entraînés. Ce n’était pas la première fois que les équipages de
ces avions atterrissaient dans des conditions difficiles et ils étaient fiers de leurs capacités et de
leur professionnalisme. Les enquêtes détaillées qui ont été menées sur des accidents similaires à
l’accident du vol AFR358, ainsi que leurs conclusions, leurs constatations et leurs
recommandations des plus pertinentes, n’ont pas eu une grande incidence sur le nombre des
accidents de ce type qui continuent de se produire partout dans le monde. En fait, 20 accidents
de ce type touchant de grands exploitants commerciaux sont survenus dans les 5 dernières
années. De plus, un certain nombre d’incidents récents mettant en cause des facteurs similaires
avaient sans l’ombre d’un doute tout ce qu’il fallait pour se terminer en catastrophe. Si cette
tendance se maintient, les risques de pertes de vie et de dommages aux biens et à
l’environnement qui vont en résulter vont augmenter considérablement. Il y a de quoi
s’inquiéter, car il est clair que, malgré les efforts de toutes les personnes concernées, et bien que
nous apprenions de ces accidents ou des expériences vécues par d’autres, nous semblons être
incapables de mettre au point les bons outils pour atténuer ce risque bien précis.
Certaines des conditions ci-après, et dans certains cas, toutes les conditions ci-après, étaient
présentes dans ces accidents :
•
l’équipage était en approche derrière ou devant d’autres avions qui se posaient ou qui
avaient l’intention de le faire;
•
un cumulonimbus ou un orage de mousson approchait ou se trouvait au-dessus de la
zone d’atterrissage au moment de l’atterrissage;
•
il pleuvait à verse;
•
la piste était contaminée par de l’eau;
•
un mauvais freinage avait été signalé par des avions précédents ou l’équipage de
l’avion accidenté a été confronté à un tel freinage;
•
il y avait un fort vent traversier, un fort vent arrière ou les deux;
•
l’avion s’est écarté de la vitesse cible et de la trajectoire de descente en courte finale;
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS 119
ANALYSE
•
il y a eu un cisaillement du vent, peut-être associé à des courants descendants;
•
une remise des gaz ou un atterrissage interrompu n’a ni été envisagé ni été tenté;
•
l’avion a fait un atterrissage long;
•
les mesures prises par l’équipage après le toucher des roues n’étaient pas les mesures
standard;
•
très souvent, l’équipage de l’avion accidenté a été confronté à une baisse soudaine de
la visibilité qu’il n’avait pas prévue ou qu’il ne s’était pas préparé à affronter.
Malgré tous les signes alarmants présents, les équipages des avions accidentés étaient confiants
dans leurs capacités à se poser en toute sécurité. La décision de poursuivre l’atterrissage après
avoir perdu de vue la piste et ses abords a souvent été celle qui a mené à l’accident.
Il faut que les équipages soient beaucoup plus conscients qu’une approche exécutée à proximité
de zones de temps convectif est une situation dangereuse dès le début. Ils doivent mieux
comprendre toutes les conditions auxquelles ils risquent d’être confrontés en approche finale.
Ils doivent être prêts à faire une approche interrompue dès que l’une de ces conditions échappe
à leur contrôle ou à leur compréhension. Ils ne doivent pas se mettre dans une situation où il ne
sera plus possible de faire une approche interrompue en toute sécurité.
Suffisamment tôt en approche, un certain nombre de conditions décrites ci-devant qui étaient en
train d’évoluer ont échappé à la compréhension et par le fait même au contrôle de l’équipage du
vol AFR358. Ces conditions justifiaient la décision de se rendre au terrain de dégagement avant
que le commandant de bord ait le sentiment qu’une remise des gaz en toute sécurité n’était plus
possible.
Lorsqu’un équipage arrive à la DH lors d’une approche de précision, il y a deux options à
prendre en considération, soit continuer et atterrir, soit remettre les gaz. La décision de remettre
les gaz est la plus simple, car les pilotes s’entraînent à une telle possibilité. Les vols effectués en
simulateur dans le cadre de la formation annuelle ou périodique visent à confirmer que les
équipages effectueront bien une approche interrompue si les critères de visibilité ne sont pas
respectés à la DH.
Par ailleurs, la décision de poursuivre et d’atterrir lorsque les repères visibles sont très peu
apparents au mieux à la DH est une situation stressante pour un pilote. Si ces repères visibles
diminuent ou disparaissent après qu’il a été décidé d’atterrir, le premier sentiment du pilote est
une impression d’incompréhension, suivie d’une période d’inaction, pendant laquelle il se
demande ce qui vient de se passer tout en souhaitant que tout rentre bientôt dans l’ordre. Ce
manque de réaction en attendant que la piste et ses abords réapparaissent est dû au fait que le
cerveau devient saturé de tâches à ce moment précis, à moins que le pilote ait été entraîné à
réagir instinctivement et immédiatement à la menace. Naturellement, la bonne mesure à
prendre consiste à remettre les gaz sans attendre. Le Bureau croit que, si une formation plus
poussée pouvait être dispensée en la matière, le taux de ces types d’accident diminuerait.
120
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
ANALYSE
2.6
Possibilités de survie
2.6.1
Généralités
L’évacuation s’est bien déroulée grâce à la formation suivie et aux mesures prises par
l’ensemble des PNC. Sauf de petites exceptions, les PNC ont agi de manière professionnelle et
exemplaire, ce qui a joué un rôle important dans le bon déroulement de l’évacuation après
l’accident. Il y a eu de bonnes communications entre les pilotes et les PNC. Comme ils avaient
été avertis de la possibilité d’une remise des gaz, les PNC étaient davantage aux aguets pendant
la phase d’atterrissage et étaient prêts à réagir immédiatement en cas d’urgence.
La présence à bord du vol AFR358 de trois PNC supplémentaires a sans aucun doute contribué
au bon déroulement de l’évacuation, comme en fait foi le rôle joué par ces PNC pendant
l’évacuation. Deux PNC ont dirigé l’évacuation des passagers à des issues de secours, tandis
que le troisième PNC a joué un rôle primordial en ouvrant une issue de secours et en aidant par
la suite les passagers au pied du toboggan R4.
2.6.2
Incendie
Tout indique que l’intégrité des réservoirs de carburant a été compromise après que l’avion a
franchi la promenade Convair. Une fois que le carburant s’est mis à fuir, les moteurs intérieurs
ou des étincelles entre des pièces métalliques peuvent avoir enflammé le carburant. Il se
pourrait également que le liquide hydraulique qui fuyait du train d’atterrissage ait fourni le
carburant initial et que les freins surchauffés soient la source d’inflammation. Il n’y a eu aucun
incendie important avant que l’avion atteigne le ravin et, lorsque l’avion s’est immobilisé,
l’incendie a pris de l’ampleur. Le carburant qui fuyait au point de former une flaque a offert à
l’incendie une abondante source d’alimentation. Au début, l’incendie dans l’emplanture des
ailes n’a pas touché directement le fuselage. L’incendie a augmenté en intensité pendant
l’évacuation et, peu après la fin de l’évacuation, le fuselage a été enveloppé par les flammes.
L’aménagement intérieur de la cabine, les bagages à main et le contenu des soutes ont alimenté
l’incendie. La pluie diluvienne a dilué la mousse utilisée par les pompiers au point de la rendre
moins efficace pendant les opérations de lutte contre l’incendie.
2.6.3
Sièges de l’avion
En octobre 1989, les Joint Aviation Authorities (JAA) ont publié le modificatif 13 aux JAR 25.
Dans le cas des conditions d’atterrissage d’urgence (articles 25.561 et 25.562 des JAR), les
nouvelles dispositions étaient très similaires à celles du modificatif 25-64 des FAR, renfermant
des tests de facteurs de charge statiques et dynamiques identiques. La principale différence
tenait au fait que, dans le modificatif des JAR, les exigences des tests dynamiques devaient
s’appliquer uniquement aux sièges passagers alors que dans le modificatif des FAR, ces mêmes
exigences devaient s’appliquer aux sièges passagers et aux sièges de l’équipage. Les sièges du
poste de pilotage d’AFR358 étaient par conséquent certifiés en vertu de l’article 25.561 des JAR.
D’après les documents de conception, les sièges du poste de pilotage dépassaient les exigences
de l’article 25.561 des JAR, mais ils ne respectaient pas les exigences des charges dynamiques de
l’article 25.562, lequel renferme les exigences relatives aux sièges passagers. Les normes de
certification de l’AESA exemptent les sièges des occupants du poste de pilotage des exigences
de l’article 25.562 des normes de certification. L’enquête n’a pas permis de déterminer les forces
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS 121
ANALYSE
maximales d’accélération positive atteintes au cours de l’accident, puisque le FDR a cessé
d’enregistrer avant l’arrêt complet de l’avion. Toutefois, les sièges passagers ont résisté. Il n’a
pas été possible de déterminer si la rupture du siège du commandant de bord avait atténué les
charges d’impact ou avait aggravé ses blessures.
2.6.4
Sécurité et évacuation des passagers
2.6.4.1
Liste de vérifications pour l’exposé de sécurité du poste de pilotage
Il n’existait pas de liste de vérifications pour l’exposé de sécurité à donner aux passagers
voyageant dans le poste de pilotage, et l’exposé donné de mémoire au passager assis à cet
endroit ne contenait pas toutes les informations nécessaires. Le niveau de surveillance exercé
par l’autorité de réglementation en matière de notice de sécurité n’a pas facilité l’identification
des notices ne contenant pas toute l’information nécessaire et qui sont utilisées par les
transporteurs aériens.
2.6.4.2
Exposés de sécurité avant l’atterrissage
En cas d’évacuation d’urgence à l’atterrissage après un long vol, il est possible que les passagers
aient oublié des consignes de sécurité très importantes qui leur ont été données plusieurs heures
auparavant, au moment de l’exposé de sécurité précédant le départ. Les passagers peuvent
consulter la notice de sécurité placée devant eux; toutefois, dans le questionnaire envoyé aux
passagers du vol AFR358, moins d’un tiers des passagers ont indiqué avoir lu la notice de
sécurité. Il serait avantageux d’ajouter à l’exposé de sécurité précédant le décollage des
renseignements importants, comme l’emplacement des issues de secours et le danger qu’il y a à
essayer de récupérer ses bagages à main en cas d’évacuation d’urgence. Le risque mentionné
ci-devant serait ainsi réduit, et la sécurité des passagers s’en trouverait améliorée. À l’heure
actuelle, la réglementation canadienne prévoit que, pour les vols de plus de quatre heures,
l’exposé précédant le décollage mentionne, en plus, des instructions non liées aux situations
d’urgence, l’emplacement des issues de secours, mais elle ne dit rien sur les bagages à main.
Il est obligatoire d’informer les passagers des mesures à prendre si l’on s’attend ou se prépare à
une situation d’urgence; toutefois, les procédures d’urgence d’Air France tout comme la
réglementation française n’exigent pas que le personnel navigant commercial ordonne aux
passagers d’adopter la position de sécurité en cas d’accident soudain et inattendu, ce qui
augmente les risques que les passagers soient blessés à l’impact en pareilles circonstances.
2.6.4.3
Position de sécurité
La position de sécurité redressée qui est illustrée sur les notices de sécurité d’Air France n’est
pas une position de sécurité recommandée aux États-Unis ni au Canada ni par un certain
nombre d’autorités respectées dans le domaine de la réglementation aérienne. Des études de
sécurité montrent que cette position n’offre pas une protection suffisante contre les
mouvements désordonnés ou les blessures causées par des impacts secondaires. De plus,
compte tenu des circonstances entourant l’accident, il se pourrait que les passagers qui adoptent
cette position de sécurité soient exposés à de plus grands risques de blessures à la colonne
vertébrale. Toute blessure, même légère, nuit à la capacité du passager d’évacuer l’avion en
122
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
ANALYSE
toute sécurité. Et tout obstacle gênant l’évacuation présente un risque particulièrement
important pour la sécurité des passagers dans le cas d’un accident d’aviation suivi d’un
incendie.
2.6.4.4
Cabine passagers et bagages
Comme la plus grande partie de l’avion a été consumée par l’incendie, les enquêteurs n’ont pas
pu examiner les verrous des coffres de rangement supérieurs et des portes des offices ainsi que
les tringles à rideau qui s’étaient détachées. De plus, pour les raisons indiquées ci-devant, il n’a
pas été possible de déterminer les forces d’accélération ressenties. En conséquence, les forces
d’accélération exactes nécessaires pour que les verrous de porte s’ouvrent et que les tringles à
rideau se détachent n’ont pu être clairement établies. Certains verrous de porte se sont ouverts
et des tringles à rideau se sont détachées pendant la séquence d’impact. Résultat, des bagages à
main et d’autres articles sont tombés dans la cabine, blessant des passagers et bloquant les
couloirs menant aux issues de secours, ce qui a nui à l’évacuation d’urgence.
L’article 725.43 des Normes de service aérien commercial précise l’information à fournir lors de
l’exposé donné aux passagers avant le décollage et l’atterrissage, mais il ne mentionne aucune
exigence destinée à avertir les passagers des dangers qui les guettent s’ils essayaient d’emporter
leurs bagages de cabine lors d’une évacuation d’urgence. Des recherches ont montré que lors
d’une évacuation, la sécurité des passagers et de l’équipage est menacée par les passagers
(environ 50 %) qui récupèrent leurs bagages de cabine avant d’évacuer l’avion. Il y a au moins
deux facteurs qui influencent le comportement du passager qui veut absolument récupérer ses
bagages de cabine. Le premier facteur réside dans la propension humaine au comportement
affiliatif en situation d’urgence. Le passager a tendance à faire ce qui lui est familier; le plus
souvent le passager récupère ses bagages de cabine dans les coffres de rangement supérieurs
(train, avion) ou retourne à sa cabine (train, bateau de croisière, traversier) pour prendre ses
objets de valeur avant d’évacuer. Le deuxième facteur résulte d’un manque d’information. Il se
peut que de nombreux passagers ne sachent pas qu’ils ne doivent pas emporter leurs bagages
de cabine en cas d’évacuation d’un avion. Moins de la moitié des passagers regardent ou lisent
les notices de sécurité et, en vertu de la réglementation actuelle, il s’agit là du seul moyen qui
permet de communiquer cette information aux passagers avant le départ.
Bien que le personnel de cabine crie aux passagers de laisser leurs bagages à main dans l’avion
lors d’une évacuation d’urgence, cette consigne est donnée à un moment où les passagers sont
soumis à un stress important et où le niveau de bruit dans la cabine est probablement assez
élevé, ce n’est donc pas le meilleur moment pour comprendre des consignes de sécurité ou pour
les exécuter. Rappeler ou dire aux passagers pendant l’exposé avant atterrissage qu’en cas
d’évacuation, ils ne doivent pas emporter leurs bagages de cabine, permettrait probablement
d’accélérer l’évacuation. De plus, un programme d’éducation des passagers préparé et mis en
œuvre au niveau international dans le but de faire diminuer un tel comportement dangereux
serait bénéfique.
2.6.4.5
Toboggans d’évacuation
Rien n’indique clairement que certains toboggans ont deux lignes d’évacuation. Lors d’une
évacuation d’urgence au cours de laquelle un PNC ne peut être présent à chaque issue de
secours équipée d’un toboggan à deux lignes d’évacuation, il y a risque que les passagers
utilisent le toboggan comme un toboggan à une ligne d’évacuation et ralentissent l’évacuation.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS 123
ANALYSE
2.6.4.6
Communications du personnel navigant commercial et mesures prises
L’absence d’alimentation électrique de secours a rendu le système de sonorisation cabine
inutilisable, ce qui a introduit le risque que le début de l’évacuation soit retardé, mettant ainsi la
sécurité des passagers en péril. Ce risque était particulièrement important pour la sécurité des
occupants puisque l’avion était en feu. Comme le système de sonorisation cabine et le système
d’alarme d’évacuation recevaient leur alimentation électrique de la même source, le système
d’alarme d’évacuation lui aussi ne s’est pas activé. Une source d’alimentation électrique
différente pour chacun de ces systèmes et un système d’alimentation électrique de secours
moins vulnérable augmenteraient les chances que les systèmes de sonorisation cabine et
d’alarme d’évacuation d’urgence continuent de fonctionner après un accident offrant des
chances de survie.
Les inhalateurs protecteurs (cagoules antifumée) fournis aux PNC étaient certifiés
conformément à la TSO-C116. Le seul PNC qui a enfilé une cagoule antifumée pour sa propre
protection a été incapable de communiquer de façon intelligible. Pendant qu’il portait sa
cagoule, ce PNC n’a pu communiquer d’instructions, de directives et d’ordres de manière à être
comprise par les passagers. Comme il n’y avait pas de mégaphone à son poste, le PNC a dû
enlever son masque pour se faire comprendre. En cas de port d’une cagoule, un mégaphone à
chaque poste PNC permettrait à l’équipage de se faire entendre des passagers.
Dans l’ensemble, les communications ont été bonnes entre les PNC pendant la situation
d’urgence. L’annonce qu’a faite le chef de cabine arrière au moyen du système de sonorisation
cabine pour dire qu’il y avait un incendie et qu’il commençait l’évacuation à la porte R4 a
permis une intervention d’urgence coordonnée de la part des PNC. De plus, cette annonce a
donné des directives aux passagers qui comprenaient le français.
Il y a eu une bonne gestion des risques et une bonne prise de décision. Le chef de cabine arrière
a bien évalué les risques qui menaçaient la sécurité des passagers, compte tenu de la présence
d’un incendie, et n’a pas hésité à prendre immédiatement la décision de procéder à une
évacuation d’urgence. D’autres PNC ont eux aussi bien géré les risques et pris de bonnes
décisions, comme le montrent les mesures prises par les PNC aux portes R1 et R2. Ils avaient
d’abord établi à bon escient que leurs issues de secours étaient inutilisables à cause du ruisseau
qui se trouvait juste à l’extérieur de l’avion; toutefois, alors que la quantité de fumée augmentait
dans la cabine, ils ont rapidement réévalué l’ensemble des risques qui menaçaient la sécurité
des passagers et en ont conclu que le risque lié au ruisseau était moindre que la menace
immédiate qui découlait de la présence de fumée dans la cabine. Ces deux PNC ont pris des
mesures afin que l’évacuation puisse débuter à leur porte respective. Quand le PNC de la
porte R3 a vu que les passagers ne suivaient pas ses instructions qui les enjoignaient de ne pas
utiliser cette porte, il a su rapidement faire preuve de plus d’autorité, si bien que les passagers
ont réagi rapidement et de la bonne façon à ses ordres. Malgré le fait que la porte L2 se soit
ouverte alors que l’avion était toujours en mouvement et le fait que le toboggan de cette porte
ne se soit pas déployé, l’évacuation a été couronnée de succès, essentiellement grâce à la
formation des PNC et aux mesures qu’ils ont prises.
124
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
CONCLUSIONS
3.0
Conclusions
3.1
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1.
L’équipage de conduite a effectué une approche et un atterrissage au milieu d’un
violent orage où les conditions changeaient rapidement. Air France ne disposait
d’aucune procédure quant à la distance à respecter par rapport aux orages en
approche et à l’atterrissage, ce qui ne contrevenait toutefois pas à la réglementation.
2.
Après le débrayage du pilote automatique et de la poussée automatique, le pilote aux
commandes (PF) a augmenté la poussée à la suite d’une diminution de la vitesse
aérodynamique et d’une impression d’enfoncement de l’avion. L’augmentation de
puissance a contribué à un accroissement de l’énergie de l’avion qui a alors dévié
au-dessus de la trajectoire de descente.
3.
Vers 300 pieds au-dessus du sol (agl), le vent de surface a commencé à passer d’une
composante de vent de face à une composante de vent arrière de 10 nœuds, ce qui a
augmenté la vitesse sol de l’avion et modifié tangiblement sa trajectoire de vol.
L’avion a franchi le seuil de piste à quelque 40 pieds au-dessus de la hauteur normale
de franchissement du seuil.
4.
À l’approche du seuil de piste, l’avion a pénétré dans de la pluie diluvienne, et la
visibilité vers l’avant a été fortement réduite.
5.
Alors que l’avion approchait du seuil de la piste, l’équipage de conduite a donné la
priorité à l’atterrissage, croyant qu’il n’était plus possible de faire une remise des gaz
en toute sécurité.
6.
L’avion a fait un atterrissage long parce qu’il a flotté en raison de sa vitesse excessive
au-dessus du seuil de piste et parce que la pluie intense et les éclairs ont rendu le
contact visuel avec la piste très difficile.
7.
L’avion a touché des roues à quelque 3800 pieds au-delà du seuil de la piste 24L, ce
qui lui laissait quelque 5100 pieds pour s’immobiliser sur la piste. L’avion est sorti en
bout de piste à une vitesse d’environ 80 nœuds, est tombé dans un ravin et a été
détruit par l’incendie qui a suivi.
8.
La sélection des inverseurs de poussée a été retardée, tout comme l’application
subséquente de la poussée inverse maximale.
9.
Pendant la course à l’atterrissage, le pilote non aux commandes (PNF) n’a pas fait les
annonces standard concernant les déporteurs et les inverseurs de poussée, ce qui a
ajouté au retard du PF à sélectionner les inverseurs de poussée.
10.
Comme la piste était contaminée par de l’eau, la force du vent traversier au moment
du toucher des roues dépassait les limites de l’avion à l’atterrissage.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS 125
CONCLUSIONS
11.
Le plan de vol opérationnel ne comprenait aucune distance d’atterrissage sur piste
contaminée à l’aéroport international de Toronto/Lester B. Pearson (CYYZ).
12.
Malgré les messages d’observation météorologique régulière pour l’aviation
(METAR) qui annonçaient des orages à CYYZ à l’heure d’arrivée prévue, l’équipage
n’a pas calculé la distance d’atterrissage nécessaire sur la piste 24L. En conséquence,
l’équipage n’était pas conscient de la marge d’erreur que présentait la piste
d’atterrissage ni du fait que cette marge avait été éliminée dès l’apparition du vent
arrière.
13.
La zone située dans les 150 mètres au-delà de l’extrémité de la piste 24L respectait les
normes du document intitulé Aérodromes - Normes et pratiques recommandées (TP 312F),
mais la topographie du relief au-delà de ce point, dans le prolongement de l’axe de
piste, a contribué aux dommages de l’avion et aux blessures de l’équipage et des
passagers.
14.
La pluie diluvienne a dilué la mousse utilisée par les pompiers et a rendu la mousse
moins efficace pendant les opérations de lutte contre l’incendie. L’incendie alimenté
par le carburant a détruit la plus grande partie de l’avion.
3.2
Faits établis quant aux risques
1.
En l’absence de lignes directrices claires sur la façon d’exécuter des approches dans
du temps convectif, la probabilité est plus grande que les équipages continuent de
faire des approches dans de telles conditions, d’où une augmentation des risques
d’accident en approche et à l’atterrissage.
2.
La politique voulant que seul le commandant de bord puisse décider d’effectuer une
approche interrompue risque d’augmenter la probabilité qu’une situation dangereuse
ne soit pas reconnue à temps, ce qui risque d’augmenter le temps qu’il faudrait
autrement pour faire une approche interrompue.
3.
Bien qu’il n’ait pu être établi si l’utilisation du système chasse-pluie aurait permis
d’améliorer la visibilité vers l’avant dans la pluie diluvienne, l’équipage de conduite
ne disposait pas de renseignements suffisants sur les possibilités et le fonctionnement
d’un tel système, et il n’a pas envisagé de l’utiliser.
4.
Les renseignements auxquels ont accès les équipages de conduite en approche initiale
dans du temps convectif ne les aident pas de façon optimale à se faire une idée claire
du temps qu’ils risquent de rencontrer plus loin en approche.
5.
Lors d’une approche dans du temps convectif, il se pourrait que les équipages se fient
à tort au contrôle de la circulation aérienne (ATC) pour leur suggérer ou leur
ordonner d’atterrir ou non.
126
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
CONCLUSIONS
6.
Certains pilotes pensent que l’ATC va fermer l’aéroport si les conditions
météorologiques rendent les atterrissages dangereux, mais l’ATC ne dispose pas d’un
tel mandat.
7.
Les renseignements sur le vent provenant des systèmes de mesure au sol
(anémomètres) jouent un rôle capital dans l’atterrissage en toute sécurité des avions.
La redondance du système devrait empêcher que la défaillance d’un seul élément
entraîne une perte totale des renseignements pertinents sur le vent.
8.
Les batteries pour l’alimentation électrique de secours du système de sonorisation
cabine et du système d’alarme d’évacuation sont situées dans le compartiment
avionique. Un système et/ou un emplacement moins vulnérables augmenteraient les
chances que les systèmes de sonorisation cabine et d’alarme d’évacuation d’urgence
continuent de fonctionner après un accident offrant des chances de survie.
9.
Le PNC n’a pas donné l’ordre d’adopter la position de sécurité pendant la situation
d’urgence imprévue. Bien qu’il n’ait pu être établi si certains passagers avaient été
blessés pour cette raison, les recherches montrent que la position de sécurité minimise
le risque de blessures chez les passagers.
10.
Les notices de sécurité fournies aux passagers qui voyagent dans le poste de pilotage
des A340-313 d’Air France ne comportent aucun pictogramme décrivant les fenêtres
issues de secours, les cordes de descente ou le panneau d’évacuation se trouvant dans
la porte du poste de pilotage.
11.
Rien n’indique clairement que certains toboggans ont deux lignes d’évacuation. En
conséquence, ces toboggans ont été essentiellement utilisés comme des toboggans à
une seule ligne d’évacuation, ce qui a probablement ralenti l’évacuation, même si ce
fait n’est pas considéré comme un facteur contributif aux blessures des passagers.
12.
Tous les passagers ont réussi à évacuer l’avion, mais le fait que près de 50 % d’entre
eux ont récupéré leurs bagages à main a gêné l’évacuation.
3.3
Autres faits établis
1.
Rien n’indique que l’état de santé du commandant de bord ou la fatigue aient joué un
rôle dans l’accident.
2.
Pendant la croisière, l’équipage n’a pas demandé de prévisions d’aérodrome (TAF) à
long terme. Cela n’a eu aucune conséquence sur le dénouement des événements,
puisque les prévisions météorologiques de CYYZ n’ont pas beaucoup varié par
rapport aux renseignements que l’équipage avait reçus avant de partir et que
l’équipage a reçu des mises à jour des METAR de CYYZ et de l’aéroport international
de Niagara Falls (KIAG).
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS 127
CONCLUSIONS
3.
La possibilité de déroutement a amené l’équipage de conduite à vérifier la météo de
divers terrains de dégagement et à faire les calculs de carburant. Bien que cela ait
demandé beaucoup de temps et d’énergie, rien n’indique que cela soit inhabituel
pour ce genre de vol ou que cela ait surchargé l’équipage de conduite.
4.
La décision de poursuivre l’approche est caractéristique de la pratique normale dans
l’industrie, en ce sens que l’équipage pouvait s’en tenir à son intention d’atterrir tout
en se gardant la possibilité d’interrompre l’approche s’il estimait que les conditions
devenaient dangereuses.
5.
Rien n’indique que des renseignements provenant d’un radar météorologique de
l’ATC plus perfectionné, à supposer qu’ils aient été disponibles et communiqués à
l’équipage, auraient pu faire revenir l’équipage sur sa décision de poursuivre
l’atterrissage.
6.
L’enquête n’a pas révélé pourquoi la porte L2 s’est ouverte avant l’arrêt complet de
l’avion.
7.
Rien n’indique que l’avion ait été frappé par un éclair.
8.
Rien n’indique que l’avion ait traversé une zone de cisaillement du vent en approche
ou à l’atterrissage.
9.
Les sièges de l’équipage de conduite sont certifiés en vertu d’une norme inférieure à
celle applicable aux sièges de cabine, ce qui peut avoir contribué aux blessures du
commandant de bord.
128
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
MESURES DE SÉCURITÉ
4.0
Mesures de sécurité
4.1
Mesures prises
4.1.1
Mesures prises par Air France
4.1.1.1
Chasse-pluie
Au moment de l’accident du 2août 2005, l’utilisation du chasse-pluie ne faisait l’objet d’aucune
procédure, si ce n’est qu’il fallait vérifier la quantité et la pression du liquide au moment de la
préparation prévol du poste de pilotage. Une nouvelle procédure et des renseignements
additionnels ont été ajoutés au manuel d’exploitation (MANEX) d’Air France le
1er septembre 2005 afin d’indiquer que ce dispositif pouvait être utilisé dans de la pluie
d’intensité moyenne à forte. De plus, une note technique a été envoyée à tous les pilotes le
15 décembre 2005 afin de signaler que l’utilisation du chasse-pluie n’était assujettie à aucune
restriction, quelles que soient les conditions de vol.
4.1.1.2
Alerte rouge
La révision du manuel Généralités Opérations (GEN.OPS) d’Air France en date du
29 septembre 2005 comprenait une procédure portant sur les opérations au sol en cas d’orage.
Cette procédure souligne les risques (essentiellement les éclairs de foudre) que les orages font
courir aux opérations au sol et prévoit trois niveaux d’alerte que le chef d’escale d’Air France
peut déclarer, ainsi que les mesures à prendre pour chacun de ces niveaux. La procédure
précise que le déclenchement d’une alerte incombe au chef d’escale ou à son représentant et que
l’une ou l’autre de ces personnes devra également communiquer le niveau d’alerte à l’équipage
de conduite en utilisant les moyens disponibles.
4.1.1.3
Orages
Pour compléter les renseignements déjà publiés dans le manuel Technique Utilisation (manuel
TU) du MANEX, la question des orages a été abordée devant le Groupe Normes et Standards
(GNS) d’Air France en avril 2005. Un forum de discussions a été organisé à propos des
modifications proposées au MANEX; les modifications ont été apportées en moins de quatre
mois. Les paragraphes révisés du GEN.OPS traitant des orages sont entrés en vigueur au
moment de la révision du 29 septembre 2005.
4.1.1.4
Approche interrompue décidée seulement par le commandant de bord
À la suite de l’accident du 2 août 2005, Air France a modifié sa politique voulant que seul le
commandant de bord puisse décider de faire une approche interrompue; l’un ou l’autre des
pilotes peut maintenant prendre cette décision.
4.1.2
Mesures prises par Transports Canada
Après l’accident, Transports Canada a fait savoir publiquement qu’il allait obliger d’ici peu tous
les aéroports à construire des « aires de sécurité » aux extrémités de piste. Transports Canada,
en collaboration avec des experts de l’industrie, examine actuellement les normes de
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS 129
MESURES DE SÉCURITÉ
certification des aéroports, dont les spécifications des aires de sécurité d’extrémité de piste
(RESA). La décision de passer aux normes internationales n’a pas encore été prise; toutefois, le
groupe de travail de l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI) sur la conception
des aérodromes étudie la question. L’équipe a examiné les spécifications actuelles de l’OACI
ainsi que les spécifications d’autres États, et elle appuie les spécifications des RESA de l’OACI
(soit une longueur de 90 mètres). Le groupe fera connaître sa recommandation finale au terme
de son analyse de sécurité. Les résultats du groupe de travail de l’OACI sont attendus plus tard
cette année.
Le Ministère n’a pas encore déterminé quelle sera la longueur des aires de sécurité ni le temps
dont disposeront les aéroports pour les construire.
4.1.3
Mesures prises par Airbus
À la suite de l’accident du 2 août 2005, les procédures du manuel d’exploitation de l’équipage
de conduite (FCOM) d’Airbus ont été modifiées, et le mot « atterrissage » a été remplacé par
« on continue ».
4.2
Mesures à prendre
4.2.1
Approches dans du temps convectif
La pénétration dans des orages par des aéronefs en approche est une pratique répandue dans
l’industrie et qui a contribué à un certain nombre d’accidents à travers le monde. De nombreux
exploitants, y compris Air France, ne mettent pas à la disposition de leurs équipages des
critères, comme des lignes directrices fondées sur la distance, afin d’éviter le temps convectif en
approche finale et à l’atterrissage.
Environnement Canada a fait savoir que les orages peuvent présenter des risques importants à
l’exploitation d’un aéronef en toute sécurité. Ces risques sont les suivants :
•
un plafond bas et une mauvaise visibilité dus aux intenses précipitations sous les
nuages d’orage, ce qui souvent limite grandement la visibilité;
•
des variations rapides de la pression en surface qui peuvent mener à des erreurs
d’altitude;
•
des éclairs dont la fréquence augmente proportionnellement à l’intensité de l’orage et
qui peuvent aussi nuire à la visibilité;
•
de la grêle, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur des nuages;
•
du givrage, notamment dans la partie supérieure d’une cellule en phase de maturité;
•
des changements rapides de vitesse et de direction du vent pouvant entraîner de
façon rapide et soudaine un dépassement des limites de vent traversier ou d’autres
limites de l’aéronef;
130
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
MESURES DE SÉCURITÉ
•
des rafales de vent potentiellement destructrices;
•
des courants descendants dus aux microrafales;
•
des surfaces de piste contaminées par la pluie et/ou la grêle;
•
de la turbulence;
•
des difficultés à effectuer une remise des gaz en toute sécurité.
La gravité de ces dangers peut varier d’un orage à l’autre, et le tout est difficile à prédire car les
conditions météorologiques aux abords d’un orage sont susceptibles de changer rapidement.
Tous les exploitants entraînent leurs équipages à faire face aux dangers associés aux orages et
insistent pour dire que mieux vaut les éviter chaque fois que cela est possible. Quoi qu’il en soit,
les recherches du BST effectuées à la suite de cet accident ont montré clairement que la
pénétration dans du temps convectif en région terminale pendant l’approche à l’atterrissage
était une pratique répandue dans l’industrie. Cette constatation implique que les pilotes ou bien
sont conscients des dangers inhérents au temps convectif en approche mais qu’ils acceptent le
niveau de risque perçu afin de faciliter l’atterrissage à destination, ou bien, à l’opposé, qu’ils ne
peuvent facilement assimiler et appréhender les dangers découlant de la nature très changeante
d’un orage et réagir en conséquence. En conséquence, des accidents en approche et à
l’atterrissage provoqués par du temps convectif surviennent régulièrement de par le monde.
Lors du vol qui a mené à l’accident du 2 août 2005, l’équipage disposait de renseignements qui
indiquaient clairement la présence de conditions météorologiques significatives au-dessus de
l’aéroport : le radar météo de l’avion affichait du temps violent près de la piste; des rapports de
pilote signalaient un mauvais freinage; l’équipage pouvait voir des éclairs aux abords de
l’aéroport; et plusieurs rapports de pilote et des services de la circulation aérienne (ATS)
indiquaient que les vents augmentaient et changeaient de direction. Toutefois, le fait de savoir
que l’avion allait évoluer très près d’un orage n’a pas été suffisamment dissuasif pour que
l’équipage décide de faire une approche interrompue. À noter que l’équipage d’AFR358 n’est
pas le seul à avoir accepté le risque de s’approcher très près du temps convectif. D’autres avions
ont atterri 9, 6 et 4 minutes avant l’arrivée d’AFR358, et au moins un autre appareil se trouvait
en approche derrière AFR358 au moment de l’accident. Il est clair qu’eux aussi n’ont pas jugé le
danger suffisamment menaçant.
Il est donc nécessaire de disposer de normes claires traitant de l’évitement du temps convectif
en approche et à l’atterrissage. Ces normes permettront de réduire l’ambiguïté de la prise de
décision face un phénomène météorologique changeant rapidement ainsi que la probabilité que
des facteurs comme les pressions opérationnelles, le stress ou la fatigue ne jouent un rôle dans
la décision d’un équipage de faire une approche.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS 131
MESURES DE SÉCURITÉ
En conséquence, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports établisse des normes claires limitant les
approches et les atterrissages dans du temps convectif pour tous les
exploitants du transport aérien utilisant les aéroports canadiens.
A07-01
De tels accidents en approche et à l’atterrissage ne se limitent pas à un pays en particulier ou à
une région géographique. Ils surviennent régulièrement dans n’importe quelle partie du
monde.
En conséquence, le Bureau recommande que :
la Direction Générale de l’Aviation Civile française et d’autres autorités de
l’aviation civile établissent des normes claires limitant les approches et les
atterrissages dans du temps convectif.
A07-02
4.2.2
Prise de décision du pilote
Conformément aux techniques d’enquête habituelles, les processus de prise de décision des
pilotes de l’avion accidenté ont été analysés, ainsi que les mesures prises par d’autres pilotes
impliqués dans des accidents similaires. Il faut cependant faire bien attention de ne pas juger la
qualité des décisions d’un pilote à la lumière des résultats. Par souci d’équité envers les
intéressés et dans le but d’améliorer la sécurité des transports, il faut, si nous voulons faire
diminuer les risques de récurrence, que les mesures prises par les pilotes soient comprises dans
le contexte dans lequel ils évoluaient à ce moment–là.
D’après les indices perçus ou compris, on peut dire que les décisions prises dans le poste de
pilotage ont deux composantes : l’évaluation de la situation et le choix du plan d’action. Les
indices, ou les renseignements sur la situation, peuvent varier de clairs à ambigus. Des indices
clairs permettent de prendre des décisions avec facilité. Les indices ambigus sont beaucoup plus
difficiles à saisir, à comprendre et à assimiler. Par conséquent, plus un indice est ambigu ou
complexe, plus il y a de risques que la décision soit loin d’être idéale.
Dans le cas de l’accident du 2 août 2005, le processus de prise de décision a obligé les pilotes à
évaluer la situation et à choisir entre continuer vers l’aéroport dans du très mauvais temps ou se
dérouter sur l’aéroport de dégagement. Cette deuxième solution aurait occasionné des
désagréments aux passagers. Par conséquent, les deux solutions étaient loin d’être idéales.
Toutefois, les indices croissants dont disposait l’équipage à son arrivée en courte finale n’ont
pas été suffisamment dissuasifs pour le faire renoncer à sa décision de poursuivre l’atterrissage.
Une fois que des personnes ont opté pour un plan d’action, il faut des indices très dissuasifs
pour les sensibiliser au fait qu’il serait peut-être plus sage de modifier leur plan. Ayant pris la
décision d’atterrir, les pilotes ont concentré toutes leurs énergies sur cette tâche et ont laissé
passer des indices qui auraient peut-être pu justifier de repenser leur décision. Ces indices
étaient les suivants : la piste ressemblait à un lac; l’avion a dévié au-dessus de la trajectoire de
132
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
MESURES DE SÉCURITÉ
descente; l’avion allait toucher des roues plus loin que d’habitude; la vitesse du vent était,
semble-t-il, en train d’augmenter alors que sa direction changeait; la qualité du freinage avait
été qualifiée de mauvaise; et la visibilité était quasiment nulle aux abords du seuil de piste.
On a déjà beaucoup écrit sur le processus de prise de décision des pilotes en général au moment
de l’atterrissage. Quoi qu’il en soit, l’accident du 2 août 2005 et d’autres accidents indiquent
clairement qu’il existe encore des risques associés à la prise de décision. Le Bureau croit que la
capacité à saisir et à interpréter des indices essentiels dans le processus entourant la décision
d’atterrir est insuffisante, notamment quand ces indices sont ambigus ou ne sont pas
immédiatement dissuasifs. En conséquence, des pilotes vont continuer à atterrir dans des
conditions météo qui se dégradent, une fois que la décision d’atterrir aura été prise, même si des
indices révèlent qu’une remise des gaz ou une approche interrompue devrait être exécutée.
En conséquence, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports oblige tous les pilotes de transport aérien au
Canada à suivre une formation leur permettant d’être mieux préparés à
prendre la décision d’atterrir dans des conditions météo qui se dégradent.
A07-03
et que :
la Direction Générale de l’Aviation Civile française et d’autres autorités de
l’aviation civile obligent les pilotes de transport aérien à suivre une
formation leur permettant d’être mieux préparés à prendre la décision
d’atterrir dans des conditions météo qui se dégradent.
A07-04
4.2.3
Considérations entourant les distances d’atterrissage
L’équipage ne connaissait pas la distance d’atterrissage nécessaire pour se poser en toute
sécurité sur une piste contaminée. Cela était dû en partie à des ambiguïtés dans les
renseignements sur la distance d’atterrissage fournis à l’équipage et à l’absence d’instructions
d’Air France sur l’obligation faite aux équipages de déterminer les distances d’atterrissage
nécessaires.
Au moment du départ de l’avion à Paris, le système Octave d’Air France a fourni à l’équipage la
masse maximale permise à l’atterrissage de l’avion à Toronto. Cette masse était de 190 000 kg,
soit la masse structurale maximale admissible pour cet avion. Il semble qu’il s’agisse là du seul
calcul sur les performances à l’atterrissage effectué pendant le déroulement du vol AFR358.
Les mesures prises par l’équipage dans les dernières étapes de l’approche indiquent une
certaine préoccupation face à la distance d’atterrissage nécessaire pour atterrir sur la piste 24L.
L’enquête révèle qu’il est clair que les pilotes connaissaient la distance d’atterrissage disponible
sur la piste 24L. Rien n’indique qu’ils aient calculé les distances d’atterrissage nécessaires à
l’arrivée ni qu’il y ait eu des procédures claires et précises chez Air France qui les auraient
obligés à faire de tels calculs.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS 133
MESURES DE SÉCURITÉ
L’examen des tableaux des performances à l’atterrissage dont disposait l’équipage a révélé la
présence d’un certain nombre de problèmes potentiels. Par exemple, l’application de certaines
corrections, comme l’utilisation de l’inversion de poussée et d’autres variables, n’était pas
nécessairement intuitive et n’était pas toujours faite correctement.
L’accident montre clairement qu’il faut que les pilotes connaissent la distance d’atterrissage
nécessaire à l’avion en fonction des conditions devant être présentes à l’heure d’arrivée prévue
et qu’il est nécessaire qu’ils comparent cette distance avec la longueur de la piste qui leur a été
assignée. Les pilotes doivent connaître ces deux valeurs afin de calculer la marge d’erreur dont
ils disposent, ce qui leur permettra, en cas d’arrivée dans des conditions qui se dégradent, d’être
mieux préparés à prendre la bonne décision. Le 2 août 2005, l’équipage d’AFR358 s’est rendu
compte durant l’atterrissage que l’avion allait faire un atterrissage long. S’il avait eu conscience
de la marge d’erreur très mince, voire nulle, dont il disposait, l’équipage aurait probablement
fait une remise des gaz.
Le 8 décembre 2005, un Boeing 737 est sorti à l’extrémité départ de la piste 31C à l’aéroport
Midway de Chicago, dans l’État de l’Illinois aux États-Unis, après s’être posé dans des
conditions neigeuses. À l’arrivée à Chicago, des rapports indiquaient un freinage de mauvaise
qualité et la présence d’une composante de vent arrière de plus de 5 nœuds. Au moment de
l’accident, la réglementation n’obligeait pas à évaluer la distance d’atterrissage à l’arrivée. À la
suite de l’enquête sur cet accident, le National Transportation Safety Board (NTSB) a
recommandé, le 4 octobre 2007, que la Federal Aviation Administration (FAA) :
[Traduction]
exige immédiatement que tous les exploitants régis par les parties 121, 135
et 91, sous-partie K, du titre 14 du Code of Federal Regulations (CFR 14)
évaluent à l’arrivée les distances d’atterrissage avant chaque atterrissage en
tenant compte des données sur les performances existantes et sur les
conditions actuelles, et en incorporant une marge d’erreur minimale de
15 pour cent (A-07-57) Urgent.
D’après les renseignements sur les performances figurant dans le MANEX d’Air France, la
distance d’atterrissage prévue pour que l’avion puisse atterrir à Toronto en toute sécurité sur
une piste contaminée par vent nul et sans inversion de poussée était de 8780 pieds. Pour la
piste 24L, cela laissait une marge de seulement 220 pieds. Cette marge très mince de la distance
d’atterrissage a disparu en raison de l’arrondi qui s’est prolongé à l’atterrissage. En présence
d’un vent arrière, la marge était négative, ce qui correspondait à une sortie en bout de piste. Les
pilotes ne savaient pas que, en cas d’atterrissage par vent arrière, le MANEX prévoyait une
distance d’atterrissage supérieure à la longueur de la piste 24L. Si les pilotes ne connaissent pas
la distance d’atterrissage nécessaire pour leur avion dans des conditions qui font varier les
performances de l’avion, ils ne seront pas conscients des conditions se développant rapidement
et menant à une sortie en bout de piste. En conséquence, il y a une forte possibilité que les
équipages prennent de mauvaises décisions comme la décision de poursuivre la manœuvre ou
de l’interrompre, ce qui augmente le risque de dommages aux personnes, aux biens et à
l’environnement.
134
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
MESURES DE SÉCURITÉ
En conséquence, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports et d’autres autorités de l’aviation civile obligent
les équipages à établir une marge d’erreur entre la distance d’atterrissage
nécessaire et la distance d’atterrissage disponible avant d’effectuer une
approche dans des conditions météo qui se dégradent.
A07-05
4.2.4
Exigences relatives aux aires de sécurité d’extrémité de piste (RESA)
La piste 24L respectait le document Aérodromes – Normes et pratiques recommandées (TP 312F),
puisque, de par sa conception, elle possédait une bande de 60 m située au-delà de son extrémité,
bande qui était exempte de tout obstacle non frangible et qui était nivelée afin de réduire les
risques de dommages aux aéronefs en cas de sortie en bout de piste. Bien que, en ce qui
concerne la piste 24L, aucune RESA n’était exigée ni ne figurait dans les publications, il n’y avait
aucun objet non frangible le long de la trajectoire suivie par l’avion du vol AFR358 sur une
distance de 150 m à partir de l’extrémité de piste. Cela créait de facto une RESA qui dépassait de
90 m la norme stipulée dans l’actuel TP 312F. Quoi qu’il en soit, l’enquête a révélé que c’est le
relief situé au-delà de ce point qui a grandement contribué aux dommages à l’avion et aux
blessures de l’équipage et des passagers.
Au Canada, on compte d’autres pistes de code 4 qui présentent des conditions similaires. Sur de
telles pistes, pourtant conformes au TP 312F, on note la présence d’un relief hostile au-delà de
l’aire de dépassement de piste de 60 m exigée par la norme. Le Bureau croit que de telles pistes
pourraient tirer avantage de la présence d’une RESA conforme à la pratique recommandée de
l’Annexe 14 de l’OACI ou à la norme sur les aires de sécurité de piste (RSA) de la FAA. Cette
mesure de sécurité permettrait d’éliminer tous les objets non frangibles et de créer une surface
nivelée de manière à réduire les risques de dommages aux aéronefs sur une distance pouvant
atteindre 300 m au-delà de l’extrémité de piste.
Le Bureau sait pertinemment que le fait de rendre obligatoire la présence d’une RESA de 300 m
risque de toucher de nombreuses pistes actuelles de code 4 situées à des endroits où des
obstacles naturels, l’urbanisation aux abords de l’aéroport et/ou des contraintes
environnementales vont rendre impossible la construction d’une RESA d’une telle longueur. Le
Bureau croit qu’il est possible d’exiger le recours à un autre moyen de conformité, comme
l’utilisation d’un dispositif d’arrêt à matériau absorbant, capable d’offrir un niveau de sécurité
équivalent à une RESA de 300 m.
En conséquence, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports exige que toutes les pistes de code 4 soient
pourvues d’une aire de sécurité d’extrémité de piste (RESA) de 300 m ou
d’un autre moyen d’immobilisation des aéronefs offrant un niveau de
sécurité équivalent.
A07-06
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS 135
MESURES DE SÉCURITÉ
4.2.5
Bagages à main
Lors de l’évacuation d’urgence d’AFR358, de nombreux passagers ont récupéré leurs bagages à
main. Du fait que les occupants devaient évacuer l’appareil au plus vite, les bagages
présentaient un risque de sécurité important. Les bagages peuvent empêcher d’assurer
l’évacuation rapide et en bon ordre de l’avion, endommager un toboggan d’évacuation et
augmenter le risque de blessures.
Bien que la réglementation ne l’exige pas, les notices de sécurité utilisées à bord d’AFR358
comprenait un pictogramme informant le lecteur qu’il était interdit d’emporter ses bagages à
main lors d’une évacuation. De plus, pendant l’évacuation, et conformément aux procédures
d’urgence d’Air France, le personnel de cabine a ordonné aux passagers de laisser leurs bagages
à main dans l’avion.
Ces mesures sont d’une efficacité limitée, puisque les données existantes indiquent que moins
de la moitié des passagers lisent les notices de sécurité. De même, le fait d’ordonner aux
passagers d’AFR358 de ne pas emporter leurs bagages à main pendant l’évacuation a été loin
d’être efficace, car dans le questionnaire envoyé aux passagers du vol, environ la moitié des
passagers ont indiqué avoir essayé d’emporter leurs bagages à main.
Toute mesure susceptible de mieux conscientiser les passagers aux dangers qu’ils courent en
essayant d’emporter leurs bagages à main lors d’une évacuation d’urgence pourrait permettre
d’atténuer les risques. Des recherches montrent que le fait d’informer les passagers, lors des
exposés de sécurité en situation d’urgence, qu’il est interdit d’évacuer l’appareil avec leurs
bagages à main en situation d’urgence, pourrait venir compléter les mesures actuelles visant à
améliorer l’efficacité des évacuations d’urgence.
En conséquence, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports exige que les exposés de sécurité donnés aux
passagers contiennent des instructions claires enjoignant aux passagers de
ne pas emporter leurs bagages à main lors d’une évacuation.
A07-07
Le présent rapport met un terme à l’enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sur
cet événement. Le Bureau a autorisé la publication du rapport le 16 octobre 2007.
Visitez le site Web du BST (www.bst.gc.ca) pour plus d’information sur le BST, ses services et ses
produits. Vous y trouverez également des liens vers d’autres organismes de sécurité et des sites connexes.
136
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
ANNEXES
Annexe A – Carte d’approche de la piste 24L d’Air France
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS 137
ANNEXES
Annexe B – Plan de l’aéroport international de
Toronto/Lester B. Pearson (CYYZ)
138
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
ANNEXES
Annexe C – Résumé des conditions météorologiques
Heure
(UTC)
Temps
restant
avant
atterrissage
Renseignements météorologiques de CYYZ
TAF CYYZ 0539 z 06-06 [email protected] P6SM SCT 40 FM 17Z
[email protected] P6SM -SHRA BKN 30 PROB 30 17-22 2SM TSRA
BKN CB 20 FM 22Z [email protected] P6SM BKN 30 RMK NEXT FCST BY 09Z
Prévol
5 h 18 min
METAR 14Z CYYZ Wind 360 @ 4 15SM 35 few 260 few 28/19 30.07
remark cu, ci
16 h 8
3 h 54 min
AFR358 reçoit par l’ACARS l’ATIS Julliet (donnant la météo de 16 h
à CYYZ).
ATIS JULLIET – 16Z [email protected] 15SM SCT 45 SCT 120 SCT 260 30/20
30.04
18 h 11
1 h 51 min
METAR CYYZ 18Z [email protected] 8SM –TSRA SCT TCU 35 BKN 90 23/22
30.03 RECENT RAIN RMK TCU3 AC 3 CB ASOCTD
19 h 13
0 h 49 min
AFR358 demande à l’ATC s’il a des renseignements sur le
déplacement du système – pense qu’il va du nord au sud. L’ATC
répond que le système semble se déplacer vers l’est.
19 h 15
0 h 47 min
AFR358 est averti de retards à Toronto – demande un cap pour
s’écarter du mauvais temps.
19 h 17
0 h 45 min
METAR CYYZ 19Z [email protected] 4SM +TSRA BKN 05TCU BKN 080
24/23 A30.03 RMK TCU 6 AC1 CB ASSOCTD
19 h 22
0 h 40 min
L’ATC signale à AFR358 que les avions commencent à rentrer vers
Toronto.
19 h 33
0 h 29 min
AFR358 reçoit par l’ACARS l’ATIS Uniform.
AFR358 reçoit par l’ACARS les METAR de KCLE, CYOW et KIAG.
19 h 40
0 h 22 min
AFR358 demande à l’ATC si la météo se dégrade à Toronto.
L’ATC indique qu’il peut maintenant envoyer des avions mais qu’il
n’est pas sûr de pouvoir continuer.
AFR358 demande à être tenu au courant, car il devra peut-être « se
dérouter ».
19 h 44
0 h 18 min
AFR358 demande à être avisé si la météo se dégrade.
L’ATC indique qu’il va le tenir au courant de la météo.
19 h 49
0 h 13 min
AFR358 demande à virer à gauche pour éviter du mauvais temps
0 h 9 min
Le contrôleur demande à JZA 8677 s’il va pouvoir passer.
L’équipage signale que le mauvais temps se trouve au nord et qu’il a
l’air assez menaçant.
14 h 44
19 h 53
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS 139
ANNEXES
Heure
(UTC)
19 h 59
20 h
140
Temps
restant
avant
atterrissage
Renseignements météorologiques de CYYZ
0 h 3 min
La tour signale ce qui suit à AFR358 :
2 avions précédents ont signalé que le freinage était mauvais;
l’orage a fait sauter les instruments de mesure du vent – dernière
lecture : vent du 230° à 7 nœuds.
Il y a des éclairs tout autour de l’aéroport.
0 h 2 min
La tour indique que l’avion qui vient de se poser a signalé un vent
du 290 à 15 nœuds avec rafales à 20 nœuds.
La tour indique que le RJ en avant a signalé que le freinage avait été
mauvais jusqu’à 60 nœuds, puis elle autorise AFR358 à se poser.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
ANNEXES
Annexe D – Emplacement de l’équipement de secours de
l’A330/A340
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS 141
ANNEXES
Annexe E – Aires de sécurité d’extrémité de la piste 24L
142
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
ANNEXES
Annexe F – Données FDR
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS 143
ANNEXES
144
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
ANNEXES
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS 145
ANNEXES
146
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
ANNEXES
Annexe G – Tableau des distances d’atterrissage nécessaires sur
piste contaminée
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS 147
ANNEXES
Annexe H – Tableau des distances d’atterrissage nécessaires
avec freinage automatique maximal
148
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
ANNEXES
Annexe I – Sigles et abréviations
AAIB
ACARS
ACC
ADIRS
AESA
AFM
AFR358
agl
ALAR
APM
APU
ASDA
asl
ATC
ATIS
ATS
ATSB
BEA
BRACE
BST
CAA
CAP
CAP 168
CAST
CB
CL
CMAC-E
CRJ
CRM
CVR
CYOW
CYUL
CYYZ
DGAC
DH
DME
ECAM
ECU
EFIS
ELT
EMAS
EPSU
ETA
EXCDS
FAA
FCOM
Air Accidents Investigation Branch (Royaume-Uni)
système embarqué de communications, d’adressage et de compte rendu
Centre de contrôle régional
système de référence inertielle anémobarométrique
Agence Européenne de la Sécurité Aérienne
manuel de vol
vol 358 d’Air France
au-dessus du sol
réduction des accidents à l’approche et à l’atterrissage
Avis de proposition de modification
groupe auxiliaire de bord
distance accélération-arrêt utilisable
au-dessus du niveau de la mer
contrôle de la circulation aérienne
service automatique d’information de région terminale
services de la circulation aérienne
Australian Transportation Safety Board (Australie)
Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la Sécurité de l’Aviation Civile (France)
ordre d’adopter la position de sécurité
Bureau de la sécurité des transports du Canada
Civil Aviation Authority
publication de la CAA
Licensing of Aerodromes (publication de la CAA)
Équipe pour la sécurité de l’aviation commerciale
cumulonimbus
montée
Centre météorologique aéronautique du Canada – Est
Canadair Regional Jet
gestion des ressources de l’équipage
enregistreur de la parole dans le poste de pilotage
aéroport international d’Ottawa/Macdonald-Cartier (Ontario) (code OACI)
aéroport international de Montréal (Québec) (code OACI)
aéroport international de Toronto/Lester B. Pearson (Ontario) (code OACI)
Direction Générale de l’Aviation Civile (France)
hauteur de décision
équipement de mesure de distance
moniteur électronique centralisé de bord
module de régulation électronique
système d’instruments de vol électroniques
radiobalise de repérage d’urgence
dispositif d’arrêt à matériau absorbant
bloc d’alimentation d’urgence
heure d’arrivée prévue
système d’affichage amélioré
Federal Aviation Administration (États-Unis)
manuel d’exploitation de l’équipage de conduite (Airbus)
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS 149
ANNEXES
FCTM
FCU
FDR
FL
FMA
FMGS
FSF
g
G/S
GA
GA TRK
GEN.OPS
GFA
GPWS
GS
GTAA
HF
hPa
IATA
ILS
IMC
JAA
JAR
KBOS
KCLE
KEWR
kg
KIAG
KIAS
KJFK
KORD
kt
LFPG
lb/po2
LDA
LOC
m
MAC
MAC
MANEX
MCDU
MDA
METAR
MIT
mm
N1
NARDS
NASA
150
manuel de formation des membres d’équipage de conduite
module de commande de vol
enregistreur de données de vol
niveau de vol
annonciateur de mode de vol
système de guidage et de gestion de vol
Flight Safety Foundation
facteur de charge
alignement de descente
remise des gaz
trajectoire de remise des gaz (mode)
manuel Généralités Opérations (Air France)
prévision de zone graphique
dispositif avertisseur de proximité du sol
vitesse sol
Autorité aéroportuaire du Grand Toronto (Ontario)
haute fréquence
hectopascal
Association internationale du transport aérien
système d’atterrissage aux instruments
conditions météorologiques de vol aux instruments
Joint Aviation Authorities
Joint Aviation Requirements
aéroport de Boston (Massachusetts, États-Unis) (code OACI)
aéroport de Cleveland (Ohio, États-Unis) (code OACI)
aéroport international de Newark (New Jersey, États-Unis) (code OACI)
kilogramme
aéroport de Niagara Falls (New York, États-Unis) (code OACI)
vitesse indiquée en nœuds
aéroport international John F. Kennedy (New York, États-Unis) (code OACI)
aéroport international O’Hare de Chicago (Illinois, États-Unis) (code OACI)
nœuds
aéroport international de Paris–Charles-de-Gaulle (France) (code OACI)
livre par pouce carré
distance d’atterrissage utilisable
alignement de piste
mètre
manuel aéronautique complémentaire (Air France)
corde aérodynamique moyenne
manuel d’exploitation (Air France)
bloc de commande et d’affichage multifonctions
altitude minimale de descente
message d’observation météorologique régulière pour l’aviation
Massachusetts Institute of Technology (États-Unis)
millimètre
vitesse de rotation du compresseur moteur
système auxiliaire d’affichage radar de NAV CANADA
National Aeronautics and Space Administration
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
ANNEXES
nm
NOTAM
NTSB
OACI
PAPI
PCB
PF
PFD
PNC
PNF
pi
po
po Hg
PSR
QRH
RAC
RAMP
RCDF
RESA
RJ
RSA
Rsit
RVR
SIGMET
SLIA
sm
SMC
SOP
SPECI
SRS
STEADES
TAS
TAF
TCAS
TDWR
TEM
TODA
TOGA
TP 11183
TP 312F
TRACON
TSO
TU
ULB
UTC
VAPP
VHF
mille marin
Avis aux navigants
National Transportation Safety Board (États-Unis)
Organisation de l’aviation civile internationale
indicateur de trajectoire d’approche de précision
personnel complémentaire de bord
pilote aux commandes
écran de vol principal
personnel navigant commercial (personnel de cabine)
pilote non aux commandes
pied
pouce
pouce de mercure
radar primaire de surveillance
Manuel de référence rapide
Règlement de l’aviation canadien
Programme de modernisation des radars
Réseau canadien de détection de la foudre
aire de sécurité d’extrémité de piste
Regional Jet
aire de sécurité de piste
système d’affichage de la situation
portée visuelle de piste
renseignements météorologiques significatifs
sauvetage et lutte contre les incendies d’aéronefs
mille terrestre
Service météorologique du Canada
procédures d’utilisation normalisées
message d’observation météorologique spéciale
système de référence vitesse
système d’évaluation des tendances sur la sécurité, d’analyse et d’échange
de données
vitesse vraie
prévisions d’aérodrome
système de surveillance du trafic et d’évitement des collisions
radar météorologique Doppler d’aérodrome
gestion des erreurs et des menaces (Threat and Error Management)
distance de décollage utilisable
décollage et remise des gaz
SIU Manuel de diagrammes d’aéronefs (Transports Canada)
Aérodromes – Normes et pratiques recommandées (Transports Canada)
contrôle d’approche radar terminal
norme technique (Technical Standard Order) (FAA des États-Unis)
manuel propre à chaque avion; les manuels TU (Technique Utilisation) font
partie du MANEX d’Air France
radiobalise sous-marine de détresse
temps universel coordonné
vitesse d’approche
très haute fréquence
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS 151
ANNEXES
VLS
VMC
VREF
WADDS
Z
°
°C
°V
152
vitesse d’atterrissage
conditions météorologiques de vol à vue
vitesse certifiée de survol du seuil
système d’affichage numérique de calage altimétrique et de vent
heure Zulu (équivalent à UTC)
degré
degré Celsius
degré vrai
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
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