Réservoirs à insuline Paradigm et sets de perfusion à insuline

Réservoirs à insuline Paradigm et sets de perfusion à insuline
Information Urgente de Sécurité
Concernant les cathéters pour pompe à insuline Paradigm®
Risque de blocage des membranes des évents du bloc connecteur par du liquide
XX juin 2013
RéférenceMedtronic: FA577
Cher Professionnel de santé,
Par la présente Medtronic Diabète souhaite vous informerd’un problème potentiel de délivrance de
l’insulinedont nous nous sommes rendus compte, qui peut se produire si de l’insuline ou un autre
liquide entre en contact avec l’intérieur du connecteur des cathéters de perfusion Medtronic. Cette
lettre vous donne des recommandations pour en empêchersa survenue.
Medtronic informe les prestataires de service de ce problème afin qu’ils informent les patients.
Après le remplissage du réservoiravec un flacon d’insuline, si de l’insuline coule sur le dessus du
réservoir d’insuline lorsque celui-ci est retiré de labague de transfert, l’intérieur du connecteur de la
tubulure peut être exposéàce liquide. Si cela arrive, l’insuline peut alors bloquer temporairement les
évents du connecteur qui permettent à la pompe un amorçage correct.Si ces évents sont bloqués, cela
peut ensuite potentiellement entrainer une délivrance d’insuline trop importante ou trop faible,
causant ainsi une hypo ou une hyper-glycémie, qui pourraient mener, dans des cas extrêmes, à la
perte de conscience ou au décès.
L’information contenue dans cette lettre s’applique à tous les cathéters de perfusion Medtronic
destinés à être utilisés avec la famille des pompes à insuline Paradigm de Medtronic. Les numéros
spécifiques des références affectées sont listés ci-après. Veuillez noter que le blocage potentiel des
évents des cathéters peut être évité en empêchant tout liquide d’entrer en contact avec l’intérieur du
connecteur et en suivant scrupuleusement la procédure de remplissage recommandée donnée cidessous.
Recommandations pour empêcher l’obstruction par un liquide des évents du connecteur :
1. Après avoir rempli le réservoir, assurez-vous que le flacon d’insuline est maintenu en position
verticale lorsque vous retirez le réservoir de la bague de transfert bleue. Cela empêchera
l’insuline de pénétrer sur le dessus du réservoir, et empêchera ainsi l’écoulement de liquide à
l’intérieur du connecteur de la tubulure.
Flacon en position
verticale
Maintenir le flacon d’insuline en position verticalelors du retrait du réservoir.
2. Si un quelconque liquide (tel que insuline, alcool ou eau) est présent sur le dessus du réservoir ou
à l’intérieur du connecteur, recommencez avec de nouveaux réservoir et cathéter.
Sommet du
réservoir
connecteur
S’assurer que ces éléments sont secs lors de la connexion
Comment détecter un blocage des évents du cathéter de perfusion.
Si vous remarquez quoi que ce soit d’inhabituel lors de la réalisation de l’amorce (=purge) du
cathéter de perfusion, par exemple si l’insuline continue de s’écouler de la canule du cathéter de
perfusion après la fin de l’amorce manuelle, cela peut indiquer que les évents du connecteur ne
fonctionnent pas correctement. Si cela se produit, n’insérez par le cathéter d’infusion et contactez
votre prestataire pour toute assistance.
Medtronic diffuse cette communication aux utilisateurs actuels de pompes à insuline Paradigm de
Medtronic, et met également à jour le manuel d’utilisation afin d’y inclure cette information pour
éviter le blocage temporaire des membranes des évents des cathéters provoqué par une exposition à
un liquide.
L’ANSM a été notifiée de cette action.
Cette information doit être transmise à l’ensemble des personnes de votre établissement devant en
être informées.
Nous regrettons sincèrement la gêne occasionnée dans votre pratique. Soyez assurés que la sécurité
de nos patients est notre priorité. N’hésitez pas à contacter votre représentant medtronic Diabète pour
toute question relative à cette action. Nous vous remercions par avance de l’attention que vous
porterez à cette notification, et pour votre confiance .
Bien sincèrement,
Division Diabète
PJ:
- lettre patient
Numéros de modèles concernéscathéters Paradigm :MMT-317, MMT-318, MMT-324, MMT-325, MMT-312S,
MMT-312L, MMT-386, MMT-387, MMT-394, MMT-396, MMT-397, MMT-398, MMT-399, MMT-377, MMT-378,
MMT-381, MMT-382, MMT-383, MMT-384, MMT-368, MMT-862, MMT-864, MMT-866, MMT-874, MMT-876,
MMT-884, MMT-886, MMT-921, MMT-923, MMT-925, MMT-941, MMT-943, MMT-945, MMT-961, MMT-963,
MMT-965, & MMT-975.
Informations urgentes de sécurité
Système de perfusion Paradigm
27 Juin 2013
Cher Professionnel de Santé,
Medtronic vous transmet des informations importantes de sécurité et des recommandations de
gestion des patients à propos de dispositifs de perfusion Paradigm de Medtronic. Ces informations se
composent des deux notifications de sécurité distinctes décrites en pièces jointes :
1. Notification Corrective de Sécurité FA577 – risque de sur ou sous-délivrance d’insuline dans
le cas où de l’insuline ou un autre liquide pénètre à l’intérieur des connecteurs des cathéters
Paradigm de Medtronic.
Cette Notification Corrective de Sécurité concerne un problème potentiel de sécurité qui peut se
produire si de l’insuline ou un autre liquide entre en contact avec l’intérieur du connecteur des
cathéters de perfusion Paradigm de Medtronic.
2. Notification Corrective de Sécurité FA586 – Rappel de certains lots de réservoirs à Insuline
Medtronic Modèles MMT-326A et MMT-332A.
Cette Notification Corrective de Sécurité concerne un rappel de certains lots de réservoirs à insuline
Paradigm modèles MMT-326A et MMT-332A utilisés avec les pompes à insuline Paradigm.
Medtronic rappelle ces réservoirs à cause d’un risque plus important de fuite pour ces lots.
Les prestataires de service vont informer directement vos patients et nous tenions également à vous
avertir de ces notifications, en tant que professionnel de santé, assurant la prise en charge de ces
patients. Aucune action de votre part n’est requise.
Nous vous remercions de l’attention que vous porterez à cette notification importante, et nous vous
remercions de votre confiance.
Très cordialement,
Mark Green
Directeur Division Diabète
Pièces jointes :
- Lettre : lettre d’information pour les utilisateurs de pompe Paradigm FA577
- Lettre : lettre de rappel de lot pour les utilisateurs de pompe Paradigm FA586
Notification Urgente de Sécurité
Rappel de certains lots de réservoirs d’insuline Medtronic MiniMed modèles MMT-326A et MMT-332A
27 Juin 2013
Référence Medtronic : FA586
Cher Professionnel de Santé,
Par la présente, nous souhaitons vous notifier du rappel volontaire par Medtronic Minimed de certains lots de réservoirs
d’insuline modèles MMT-326A et MMT-332A utilisés avec les pompes à insuline Paradigm.
Nous rappelons ces réservoirs du fait d’un risque plus important de fuite des réservoirs de ces lots. Une fuite du réservoir
peut aboutir à la délivrance d’un volume plus faible d’insuline que prévu, et dans le cas d’une occlusion du cathéter de
perfusion, la pompe pourrait ne pas déclencher d’alarme.
Nos investigations ont déterminé que le risque augmenté de fuite sur le réservoir est lié à l’usure anormale d’un outil de
fabrication impliqué dans la production d’un composant utilisé dans les réservoirs des lots concernés. Nous avons mis en
place des tests supplémentaires et de nouvelles étapes de contrôle afin de s’assurer que désormais les réservoirs produits
ne seront plus concernés par ce problème.
Veuillez trouver ci-joint une copie de la lettre que les prestataires de service vont envoyer à vos patients. Aucune action de
votre part n’est requise. Cette notification a pour but de vous informer et d’anticiper les questions potentielles de vos
patients.
Nous vous prions de bien vouloir nous excuser pour la gêne occasionnée par ce rappel, et nous restons à votre disposition
si vous avez la moindre question.
Bien sincèrement,
Mark Green
Directeur Division Diabète
Pièce Jointe :
- Lettre : Utilisateur de Pompe Paradigm
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