sÉcuritÉ aÉrienne - nouvelles

sÉcuritÉ aÉrienne - nouvelles
TP 185F
Numéro 1/2014
sÉcuritÉ aÉrienne - nouvelles
Dans ce numéro...
Le coin de la COPA : Il est imprudent de voler dans des orages
Pandémies et maladies transmissibles — Prévention de la propagation
Changements majeurs apportés au CAP et au RCAP
Une approche IFR de nuit en mode IMC fauche un pilote privé qualifié
aux instruments et son passager
Décrochage continu
Sous pression
Résumés de rapports finaux du BST
Accidents en bref
Je pilote quoi aujourd’hui?
Un Instant!... Exposé sur les mesures de sécurité à
l’intention des passagers
Apprenez des erreurs des autres;
votre vie sera trop courte pour les faire toutes vous-même…
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Aviation Safety Letter is the English version of
this publication.
©Sa Majesté la Reine du chef du Canada, représentée
par le ministre des Transports (2014).
ISSN : 0709-812X
TP 185F
Table des matières
sectionpage
Pré-vol............................................................................................................................................................................................3
Opérations de vol........................................................................................................................................................................10
Maintenance et Certification.....................................................................................................................................................19
Résumés de rapports finaux du BST........................................................................................................................................21
Accidents en bref.........................................................................................................................................................................36
Après l’arrêt complet...................................................................................................................................................................44
Un Instant!... Exposé sur les mesures de sécurité à l’intention des passagers .............................................................. feuillet
Le premier moyen de défense... Des communications ATS-pilote efficaces (affiche)................................................. feuillet
2
Table des matières
Nouvelles 1/2014
Pré-vol
Le coin de la COPA : Il est imprudent de voler dans des orages...................................................................................................... 3
Prix commémoratif David Charles Abramson pour l’instructeur de vol — sécurité aérienne de 2013 .............................................5
Pandémies et maladies transmissibles — Prévention de la propagation.........................................................................................6
Changements majeurs apportés au CAP et au RCAP.................................................................................................................... 8
Le coin de la COPA : Il est imprudent de voler dans des orages
par Donald Anders Talleur. Cet article a été initialement publié dans la chronique « Pilot’s Primer » du numéro d’octobre 2010 de COPA Flight.
J’écris cet article peu après l’écrasement d’un Boeing 737 exploité
par AIRES (vol 8520) alors en approche de l’île de San Andres,
un site de villégiature colombien. Alors que l’enquête sur cet
écrasement se poursuit toujours1, je me sens contraint de me
concentrer sur une circonstance importante qui aurait pu jouer
un rôle dans le contact prématuré de cet avion avec le sol.
D’après tous les rapports, le vol 8520 traversait un orage pendant
l’approche à l’atterrissage. Même si je n’ai pas l’intention de
spéculer sur les particularités de cet écrasement, cet événement
rappelle l’existence de dangers inhérents à une tentative de vol
dans un orage, et c’est de ces dangers dont j’aimerais traiter
ce mois‑ci.
Les orages comprennent certaines des conditions
météorologiques les plus effrayantes connues par l’homme, et
les dangers de ces conditions sont bien connus.
Le cisaillement du vent, les microrafales, la grêle, la foudre et
la turbulence sont les principaux dangers et ils sont présents
à différents degrés dans les orages selon leur taille et leur
intensité. Je devrais souligner que taille et intensité sont
généralement synonymes au sens où un orage à plafonds
très élevés est en général aussi capable de produire les pires
conditions météorologiques.
Même si le cisaillement du vent et les microrafales peuvent se
produire sans lien avec un orage, comme il est « apparu » sur
le radar, de tels phénomènes associés à un orage produisent
souvent les conditions de vol les plus dangereuses.
Il existe beaucoup de cas d’accidents énumérant le cisaillement
du vent/les microrafales probables comme facteurs contributifs
à une perte de maîtrise s’ensuivant. Le cas typique est celui d’un
1 Depuis la publication initiale de cet article, les autorités colombiennes
ont publié le rapport final sur l’accident du vol 8520 d’AIRES. Il a été
établi que la cause probable de l’accident a été la suivante : « Exécution
du vol au-dessous de l’angle d’approche en raison d’une estimation
erronée de l’équipage, lequel croyait se trouver beaucoup plus haut et a
amené l’avion à suivre une trajectoire type de l’illusion du « trou noir »,
laquelle est survenue pendant l’approche de nuit vers une piste à faible
contraste entourée de feux d’éclairage intense et concentré, situation
aggravée par de mauvaises conditions météorologiques caractérisées par
une pluie intense. » (Source : article sur le vol 8520 issu de la page Web
d’Aviation Safety Network)
avion entrant dans un cisaillement du vent près du sol pendant
une approche à l’atterrissage. Un changement soudain dans la
composante vent de face signifie une perte de la vitesse indiquée.
En approche finale, comme la marge entre la vitesse indiquée
et la vitesse de vol sécuritaire minimale est faible, une perte
de vitesse soudaine est souvent signe de la nécessité d’une
intervention immédiate de la part du pilote. L’incapacité de
réagir rapidement peut se traduire par un décrochage ou même
par un contact prématuré avec le sol. Habituellement, comme
un cisaillement du vent près du sol n’excède pas 20 noeuds,
on peut en sortir l’avion en augmentant la puissance. Cela
dit, si un cisaillement du vent est signalé, il faut faire preuve
d’une extrême prudence lorsqu’on tente un atterrissage dans de
telles conditions.
En cas de cisaillement du vent à l’atterrissage ou au décollage,
le pilote doit signaler à l’ATC la perte ou le gain de vitesse et
l’altitude de l’incident.
Même si le cisaillement du vent est relativement courant, un
type moins courant de cisaillement du vent est la microrafale.
S’il existe un scénario du pire cas de cisaillement du vent, je dois
dire qu’il s’agit de celui de la microrafale. Il y a de nombreuses
années, j’ai vu ce qu’une microrafale pouvait faire lorsqu’il y en
a eu une qui s’est abattue sur un petit aéroport, au nord‑ouest
de la région de Chicago (Illinois).
Les dommages étaient incroyables. Si ce phénomène n’avait pas
été classé comme microrafale, je l’aurais peut-être qualifié de
minitornade. Des avions solidement arrimés ont été arrachés
du sol et un avion s’est même retrouvé à l’envers sur le toit d’un
hangar se trouvant à proximité. Une grange se trouvant non
loin de là avait été rasée. Imaginez‑vous en train d’essayer de
piloter au milieu d’un phénomène météorologique capable de
tout cela!
Nouvelles 1/2014
Pré-vol
3
Au fil des ans, plusieurs pilotes d’avion de ligne ont essayé et
ils ont échoué misérablement. L’écrasement d’un L‑1011 à
Dallas/Fort Worth, il y a de nombreuses années, a constitué une
preuve tragique qu’une microrafale peut provoquer l’écrasement
du plus gros des avions.
Depuis, des érudits aux États-Unis ont étudié le phénomène
de la microrafale et en ont tiré des conclusions surprenantes. Ils
ont découvert que les microrafales sont beaucoup plus courantes
qu’on ne l’aurait pensé. En utilisant un équipement de mesure
sophistiqué, ils ont établi une carte de l’activité des microrafales
aux principaux aéroports et à proximité de ces derniers, à travers
les États-Unis, et ils en sont venus à la conclusion que les
microrafales peuvent survenir là où il y a de l’activité convective
(p. ex., des orages).
tonnerre, il doit y avoir au préalable un éclair. De nos jours,
en raison des avancées en matière de soudure des structures
d’aéronefs pour faciliter une meilleure distribution de la charge
ainsi que la décharge ultérieure dans l’air, on accuse rarement
la foudre d’être la cause d’un écrasement d’avion (même si cela
est arrivé et si cela arrivera probablement encore).
Au pire, les avions de ligne souffrent généralement de problèmes
non structuraux, comme des dommages au cône avant ou aux
extrémités des ailes, mais il y a eu quelques cas suspects où un
impact a entraîné la rupture d’un réservoir carburant et des
conséquences tragiques.
Même si l’intensité de nombreuses microrafales était telle qu’un
gros avion aurait pu les traverser, l’intensité de nombreuses
autres était supérieure à l’intensité de celle qui avait provoqué
l’écrasement du L‑1011. Même si je ne présenterai pas les
détails sordides du fonctionnement d’une microrafale dans
le présent article, il est clair que ce qui compte, c’est d’abord
d’éviter les microrafales. Le meilleur moyen d’y parvenir est de
rester loin des orages.
Des aéronefs plus récents comportant des structures en
composite posent de nouveaux problèmes, du fait qu’un impact
peut entraîner une délamination du matériau près de la zone
d’impact, en plus des dommages conventionnels auxquels on
s’attend aux points de décharge. Comme il n’existe vraiment
aucune façon de savoir comment un aéronef donné réagira à un
impact, la meilleure solution consiste à demeurer à au moins
10 NM des orages. Pourquoi si loin? Peut‑être demanderez‑vous.
C’est simple! La foudre n’a pas besoin de demeurer dans les
nuages et si votre avion constitue un objet pratique pour l’attirer,
alors… Touché!
Une autre caractéristique dangereuse des orages est la turbulence.
Même si elle est généralement brève, la turbulence pendant
un orage peut être relativement violente. La combinaison de
courants ascendants et descendants, de schémas tourbillonnants
et mobiles d’air dans un orage peut entraîner une turbulence trop
difficile à surmonter, même pour un avion de ligne à réaction.
Un dernier danger grave, comme si les autres ne l’étaient pas
déjà suffisamment, c’est la grêle. Imaginez qu’un ami vous lance
des cubes de glace à une distance de 10 pi. Cela ne vous tuera
probablement pas, mais s’il les lance assez fort, attendez‑vous
à quelques petites ecchymoses. Imaginez maintenant qu’il vous
lance ces cubes à 200 kt. Aïe!
Un exemple concret, justement aujourd’hui aux nouvelles, un
avion à réaction qui se trouvait sur la côte est des États‑Unis s’est
dérouté pour atterrir, après s’être trouvé dans de la turbulence
forte dans un orage ou près d’un orage. Il s’agit exactement du
type de phénomène météorologique que l’on doit éviter, dans
la mesure du possible.
Un avion de ligne volant dans de la grêle ne « se sentira » pas
beaucoup mieux, et l’Internet regorge de photos intéressantes
de dommages causés par des expositions de durée relativement
courte à de la grêle. Des cônes avant endommagés ou
complètement déchiquetés, des pare‑brise fracassés et des
dommages aux bords d’attaque qui donneront à penser que
l’avion a traversé en vol une usine de balles de baseball; il s’agit
sans aucun doute de graves problèmes.
Cependant, le principal problème en matière d’évitement de la
turbulence est dû à la difficulté d’en prédire les déplacements avec
précision. Heureusement, avec l’avènement du radar Doppler,
les courants d’air susceptibles d’engendrer des conditions
turbulentes sont plus faciles à identifier. Mais l’activité des
courants aériens dans un orage change fréquemment, ce qui
rend impossible d’effectuer des prévisions précises.
En raison de la nature quelque peu furtive de la turbulence,
en général, il faut s’y attendre n’importe où près d’un orage
ou dans un orage.
Fait inévitable : en présence d’un orage, il y a présence de la
foudre. Ce fait est théorique, car, pour qu’il y ait un coup de
4
Pré-vol
Les dommages à un petit avion peuvent également être aussi
graves, même si sa vitesse est habituellement beaucoup moindre.
Les aéronefs lents mettront plus de temps à sortir de la grêle,
ce qui signifie davantage de temps d’exposition aux dommages.
Mais comment un pilote peut‑il éviter la grêle? Pour commencer,
ne jamais voler sous un nuage qui ressemble à l’incus d’un orage
et ne pas s’aventurer dans les nuages verticaux d’un orage. Même
si la grêle tombe dans des régions où les orages sont relativement
prévisibles, généralement, un pilote n’a pas l’information à sa
disposition pendant le vol pour choisir la trajectoire appropriée.
Nouvelles 1/2014
De plus, même si on peut voler dans l’air clair se trouvant sous
un incus, il peut être difficile ou impossible de repérer la grêle
avant de se trouver dedans.
Si je vous ai fait assez peur pour que vous vous teniez hors des
orages, je dirais que cet article est une réussite. Ces phénomènes
météorologiques constituent de graves dangers pour tous les
aéronefs, et on doit les éviter à tout prix. Ne croyez pas que,
juste parce que quelqu’un que vous connaissez a survécu à un
orage, il est possible d’y parvenir régulièrement.
La seule façon dont un avion traverse un orage en pleine activité
en s’en tirant indemne, c’est grâce à la chance. Comprenez‑moi
bien : la chance, c’est bien, mais si vous n’êtes pas du genre à
risquer les économies de toute une vie au jeu, il serait plus sage
d’attendre la fin de cet orage. Les probabilités de gagner au
jeu sont sans doute plus grandes que celles de gagner contre
un orage.
Ce mois‑ci, la chronique « Pilot’s Primer » a été rédigée par Donald
Anders Talleur, chef‑instructeur adjoint de l’Institute of Aviation de
l’Université de l’Illinois. Il occupe également un poste à la Professional
Pilot Division and Human Factors Division. M. Talleur est pilote
depuis 1984 et, en plus d’enseigner l’art de piloter depuis 1990, il a
participé à de nombreux projets de recherche pour la FAA, la force
aérienne, la marine, la NASA et l’armée des États‑Unis. Il est
l’auteur et le coauteur de plus de 200 documents et articles traitant
de l’aviation et il a une maîtrise en ergonomie de l’aviation.
Prix commémoratif David Charles Abramson pour l’instructeur de vol — sécurité aérienne de 2013
M. Chris Walsh, instructeur de vol au Moncton Flight
College, Moncton (N.-B.), est le lauréat du Prix commémoratif
David Charles Abramson (DCAM) pour l’instructeur de vol
— sécurité aérienne pour l’année 2013. Mme Jane Abramson,
cofondatrice et administratrice nationale de ce prix, lui a remis
le prix le 18 novembre 2013, lors de l’Assemblée générale et du
salon des professionnels de l’Association du transport aérien
du Canada (ATAC) à Montréal (Qc).
Chris Walsh a grandement contribué à la création et au
fonctionnement de l’organisme de formation agréé du Moncton
Flight College et ensuite au lancement de la licence de pilote
en équipage multiple. Il a toujours fait preuve d’un grand
professionnalisme, d’un fort engagement et d’une excellente
compréhension des complexités liées au fonctionnement de
l’unité de formation au pilotage dans un environnement sûr
et productif.
Deux candidates méritantes ont également été reconnues pour
leur professionnalisme : Heather Philpott, chef-instructrice de vol
adjointe de Gander Flight Training, Gander (T.-N.-L.), et Deanna
Wiebe, professeure adjointe en aviation, à l’université Mount
Royal, Calgary (Alb.). Elles vont toutes deux pouvoir assister
gracieusement à un atelier de perfectionnement professionnel.
En outre, un nouveau prix « héritage » a été créé en 2013. Ce prix,
qui sera décerné occasionnellement, a pour but de reconnaître
les créateurs en formation de vol. M. Orville Hewitt, instructeur
de vol en chef au Cooking Lake Aviation Academy, Sherwood
Park (Alb.), a été choisi pour recevoir cet honneur spécial.
M. Hewitt a reçu une plaque DCAM spéciale, ainsi qu’une
montre d’aviateur gravée, pour avoir créé une tradition
importante en matière de formation et d’instruction.
De gauche à droite : Jane Abramson, Chris Walsh et Orville Hewitt,
lors de la cérémonie de remise du prix DCAM à Montréal (Qc).
(Photo : Mike Doiron)
Le prix DCAM, remis annuellement, vise à promouvoir
la sécurité aérienne en soulignant le travail exceptionnel
d’instructeurs de vol au Canada. De plus, il permet de faire
valoir et reconnaître ce secteur du milieu aéronautique. Les
nominations pour le prix DCAM de 2014 doivent être soumises
d’ici le 14 septembre 2014. Pour de plus amples renseignements,
veuillez consulter le site www.dcamaward.com.
Nouvelles 1/2014
Pré-vol
5
Pandémies et maladies transmissibles — Prévention de la propagation
Opérations de contingence de l’aviation civile, Opérations nationales, Aviation civile, Transports Canada
Vous êtes‑vous déjà trouvé assis à côté de personnes toussant
à répétition ou ayant l’air fiévreuses à bord d’un avion bondé?
Comme l’air à l’intérieur de la cabine est recyclé et qu’il peut
transmettre des micro-organismes en suspension dans l’air d’une
personne à l’autre, vous vous demandez si le gouvernement
a mis en place des mesures pour prévenir la propagation de
maladies à bord des avions.
Cadre
Les Opérations de contingence de l’aviation civile (OCAC) de
Transports Canada (TC) se concentrent sur les opérations de
contingence et sur la planification des mesures d’urgence. Les
objectifs des plans de l’Aviation civile de TC sont les suivants :
assurer la coordination et l’évaluation des renseignements liés à
l’incidence d’une pandémie sur le réseau national de transport
aérien civil (RNTAC); surveiller la sécurité du RNTAC de
façon continue; faciliter le rapide rétablissement du RNTAC;
définir des mesures de réglementation appropriées pour faire face
aux différents problèmes pouvant survenir en cas de pandémie
ou de manifestation d’une maladie transmissible; régler les
problèmes de continuité des activités liés à la disponibilité du
personnel de TC; et aider les autres ministères à assumer leurs
responsabilités en matière de réglementation. Dans le cadre
de la préparation aux situations d’urgence, les OCAC sont
responsables de l’élaboration et de la mise à jour du Plan en cas
de pandémie ou de manifestation d’une maladie transmissible sous
l’autorité du ministre des Transports. Les OCAC tiennent à
jour ces plans au nom du directeur général de l’Aviation civile
(DGAC) et aident ce dernier dans l’évaluation des risques liés
à une manifestation de maladie et dans la mise en œuvre de
l’intervention de l’Aviation civile.
Pour limiter la propagation par les déplacements aériens
des pandémies et des maladies transmissibles, les OCAC
de Transports Canada ont élaboré des plans, des protocoles
d’entente (PE) et des procédures conformément à la Loi sur
la gestion des urgences (LGU), à la Loi sur la quarantaine et aux
exigences réglementaires connexes. La LGU exige de chaque
ministre responsable devant le Parlement du Canada qu’il
planifie, prépare et prenne des mesures à l’égard des urgences
liées à son champ de compétence. Conformément à la Loi
sur la quarantaine (2005), le ministre de la Santé détient la
responsabilité d’établir des postes de quarantaine et de désigner
des agents de quarantaine et d’hygiène du milieu. La Loi sur
la quarantaine, qui est destinée à prévenir l’introduction et
la propagation de maladies transmissibles à l’arrivée et au
départ du Canada, s’applique aux voyageurs, aux véhicules,
aux marchandises ainsi qu’au fret.
6
Pré-vol
Circulation de l’air dans un aéronef
En vertu de la Loi sur la quarantaine et du Plan canadien de lutte
contre la pandémie d’influenza dans le secteur de la santé, l’Agence
de la santé publique du Canada (ASPC) a la responsabilité de
la promotion et de la protection de la santé de la population
canadienne. Pour soutenir l’ASPC dans son mandat, un PE
a été conclu entre l’Aviation civile, l’ASPC et Santé Canada
(SC) et ce, dans le but de faciliter la coordination et l’échange
de renseignements opérationnels pendant une pandémie ou la
manifestation d’une maladie transmissible.
Mesures
Conformément à la Loi sur l’aéronautique, le personnel des
OCAC a le pouvoir délégué de maintenir un réseau de transport
aérien sûr, sécuritaire, efficient et respectueux de l’environnement
et, au besoin, de dérouter un aéronef, de restreindre l’utilisation
de l’espace aérien, de faciliter l’échange de renseignements
entre les intervenants et de formuler des recommandations à
l’intention des compagnies aériennes concernant l’annulation
de vols vers et depuis des destinations internationales aux prises
avec des éclosions de maladies contagieuses.
Par ailleurs, le personnel d’organismes et d’intervenants de
nature diverse (p. ex. l’Agence des services frontaliers du Canada,
l’Administration canadienne de la sûreté du transport aérien,
et l’Agence de la santé publique du Canada avec les postes de
quarantaine) ainsi que des compagnies aériennes est formé pour
identifier les personnes qui paraissent malades et les diriger
vers un deuxième contrôle. Dans les cas graves où une maladie
est détectée en vol, l’aéronef peut être mis en quarantaine à
l’atterrissage, à l’écart de l’aérogare, en attendant la montée à
bord des agents de quarantaine qui évalueront la ou les personnes
en question.
Nouvelles 1/2014
Exemples
Durant la pandémie de grippe H1N1 de 2009, les OCAC
ont participé à des groupes de travail interministériels avec
l’Agence de la santé publique du Canada, Santé Canada et des
partenaires internationaux comme le Mexique et les ÉtatsUnis. Ces intervenants ont travaillé de concert à rédiger le
Plan de contingence de l’aviation civile en cas de pandémie ou
de manifestation d’une maladie transmissible et à mettre à jour
le Concept des opérations (CONOPS) relatif à l’intervention
opérationnelle dans le secteur de la circulation aérienne en cas
de maladies transmissibles et de risques pour la santé publique
(CONOPS trilatéral). Par conséquent, nous employons tous nos
efforts à faciliter la planification et l’exécution des interventions
concernant la circulation aérienne de manière coordonnée,
coopérative, efficace et en temps opportun, et ce, à l’échelle
tant nationale qu’internationale.
Les OCAC ont aussi aidé à diffuser des renseignements aux
compagnies aériennes durant la pandémie de grippe H1N1,
par exemple l’avis d’alerte santé ci-contre :
La mise en commun à l’échelle internationale des renseignements
sur les éclosions de maladies transmissibles, qui sont fondés
sur les degrés des phases d’alerte à la pandémie définies par
l’Organisation mondiale de la santé (OMS), permet à chaque
pays de se préparer aux risques connexes et de les atténuer.
L’OMS a établi des phases en fonction du type et de la
propagation de la maladie en cause, par exemple la grippe.
Ces phases sont décrites par l’Agence de la santé publique du
Canada (ASPC) comme suit :
ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ : PHASES D’UNE PANDÉMIE
Période interpandémique
Période d’alerte
à la pandémie
Période pandémique
Phase 1 : Aucun nouveau sous‑type de virus n’a été détecté chez les humains. Il est possible
qu’un nouveau sous‑type de virus qui ne pose qu’un faible risque pour les humains
soit détecté chez les animaux au Canada ou à l’étranger.
Phase 2 : Aucun nouveau sous‑type de virus n’a été détecté chez les humains. Il est possible
qu’un nouveau sous‑type de virus qui pose un risque important pour les humains soit
détecté chez les animaux au Canada ou à l’étranger.
Phase 3 : Cas d’infection chez l’homme causée par un nouveau sous‑type de virus détecté au
Canada ou à l’étranger. Aucun ou de rares cas de transmission interhumaine.
Phase 4 : Foyers de cas de transmission interhumaine limitée détectés; la propagation est localisée.
Phase 5 : Foyers importants de cas de transmission interhumaine, mais propagation encore
localisée, ce qui suggère que le virus s’adapte peut-être de mieux en mieux à l’homme,
mais qu’il n’est pas encore entièrement transmissible (risque important de pandémie).
Phase 6.0 :À l’étranger, une transmission accrue et soutenue de la maladie a été observée au sein
de la population. Aucun cas n’a été détecté au Canada.
Phase 6.1 :Cas causés par le virus pandémique détectés au Canada (cas isolés).
Phase 6.2 :Activité pandémique localisée ou étendue observée au Canada.
Nouvelles 1/2014
Pré-vol
7
Quelques situations possibles au Canada qui nécessiteraient
la mise en œuvre d’un plan :
• TC a été alerté qu’une situation correspondant à la phase 4
a été déclarée dans une région du Canada, ou à une phase 5
à l’étranger.
• TC a été alerté qu’un pays étranger desservi par une entreprise
canadienne de transport aérien est confronté à un cas de
pandémie ou de maladie transmissible de phase 6.0 et que
cette entreprise de transport aérien a, pour ses propres raisons,
cessé le service à cette destination. Les Canadiens ne peuvent
pas revenir au pays.
• TC a été alerté que le Canada est passé à la phase 6.2 d’un
cas de pandémie ou de maladie transmissible avec une activité
pandémique étendue.
Les OCAC continuent de surveiller attentivement le RNTAC
et, avec l’aide d’autres intervenants et partenaires commerciaux
internationaux, de travailler à prévenir les pandémies dans le
ciel canadien.
Changements majeurs apportés au CAP et au RCAP
par Chuck Montgomery, directeur, services d’information aéronautique (SIA), opérations aériennes, NAV CANADA
NAV CANADA modernisera le format des publications Canada
Air Pilot (CAP) et Restricted Canada Air Pilot (RCAP) à compter
du premier cycle de publication de 2014.
De nombreuses améliorations seront apportées, dont
l’introduction d’information sur l’angle de descente constant, une
restructuration de la présentation des blocs de communication
ainsi que d’autres changements liés aux facteurs humains.
Les types de cartes touchées par ces modifications comprennent :
• les procédures d’approche aux instruments;
• les procédures pour hélicoptères;
• Arrivée (STAR); et
• Départ (SID).
Information sur l’angle de descente constant
L’introduction d’information sur l’angle de descente constant
pour les cartes d’approches de non-précision constitue un
changement majeur qui aidera les pilotes à mieux comprendre
et exécuter une trajectoire de vol à angle de descente constant en
approche finale de la piste. Cette mesure contribuera à améliorer
la conscientisation de la situation par le pilote et à diminuer
la charge de travail de ce dernier pendant l’exécution d’une
descente stabilisée.
L’information de l’angle de descente constant réduit les risques
d’empiètement sur la marge de franchissement d’obstacles requise
pendant le segment d’approche finale, minimise le niveau de
bruit et réduit la consommation de carburant en raccourcissant
la durée du vol en palier à des réglages de puissance ou de
poussée élevés.
Dans le cadre d’enquêtes menées sur certains accidents avec
impact sans perte de contrôle, le Bureau de la sécurité des
transports du Canada (BST) a constaté que pendant les
approches de descente par paliers, les aéronefs évoluent plus
longtemps aux altitudes minimales, ce qui augmente les risques
d’accidents pendant l’approche et l’atterrissage.
8
Pré-vol
NON DESTINÉ À LA NAVIGATION
Le BST a déterminé qu’il était plus efficace de décrire les angles
de descente constants plutôt que la ligne reliant les altitudes
minimales de franchissement d’obstacles.
Comprendre les changements
NAV CANADA, en partenariat avec le Conseil canadien de
l’aviation et de l’aérospatiale, a élaboré une trousse d’information
visant à aider ses clients à mieux comprendre les changements
à venir.
Nouvelles 1/2014
La trousse a été distribuée dans le cadre d’ateliers tenus aux
quatre coins du Canada au cours de la dernière année.
Si vous désirez examiner le matériel de présentation qui explique
en détail lesdits changements, l’information est disponible sur
le site Web de NAV CANADA auquel vous pouvez accéder
en cliquant ici.
Mise en œuvre des changements
En raison du nombre élevé de cartes à convertir au nouveau
format, la mise en œuvre des changements susmentionnés
s’échelonnera sur plusieurs cycles de publication selon les dates
cibles suivantes :
6 février 2014
Volumes 1 et 2 du CAP
3 avril 2014 Volumes 3 et 7 du CAP
29 mai 2014
Volumes 5 et 6 du CAP
24 juillet 2014
Volume 4 du CAP et le RCAP
De plus amples renseignements sur la mise en œuvre de
ces changements et les échéances connexes sont fournis dans
l’AIC n° 33/13.
Nouvelle circulaire d’information :
Prévention et sortie du décrochage d’un avion
Transports Canada a récemment émis la Circulaire d’information (CI) Nº 700-031, intitulée « Prévention et sortie du décrochage
d’un avion ».
Ce document a pour objectif de fournir aux exploitants, aux pilotes, aux équipages de conduite, ainsi qu’au personnel de
Transports Canada des recommandations en matière de prévention et de sortie de décrochages. Il décrit les pratiques
exemplaires et propose des recommandations en matière de formation, d’essais et de contrôle qui sont conformes à la
réglementation en vigueur, afin de garantir que le personnel réagira de façon correcte et cohérente en cas d’avertissements
de décrochage et d’activation du pousseur de manche inattendus.
La CI insiste notamment sur la réduction de l’angle d’attaque en tant que principale mesure à prendre en cas de décrochage.
Les exploitants et organismes de formation y trouveront également des recommandations quant à l’élaboration de cours sur
les événements de décrochage et d’activation du pousseur de manche. Pour tous les détails, veuillez consulter la CI 700-031
en hyperlien ci-dessus.
Nouvelles 1/2014
Pré-vol
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Opérations de vol
Une approche IFR de nuit en mode IMC fauche un pilote privé qualifié aux instruments et son passager .........................................10
Décrochage continu.................................................................................................................................................................... 15
Une approche IFR de nuit en mode IMC fauche un pilote privé qualifié aux instruments et son passager
L’article suivant est fondé sur le rapport final n° A11O0239 du BST — Perte de maîtrise et collision avec le relief. Cet accident à Ottawa (Ont.)
a entraîné la mort de deux pilotes locaux et a suscité beaucoup d’attention de la part des médias. Le rapport du BST est très pertinent pour
nous tous, mais surtout pour les pilotes privés titulaires d’une qualification IFR ou ceux qui obtiendront bientôt cette qualification.
Sommaire
Le 14 décembre 2011, un Cessna 177A privé décolle de
l’aéroport de Wilkes-Barre (KWBW) (Pennsylvanie, É.- U.)
avec deux personnes à bord, pour effectuer un vol aux instruments
à destination de l’aéroport d’Ottawa/Carp (CYRP) (Ont.). À
environ 44 NM de sa destination, en raison de la faible visibilité
et du couvert nuageux bas à CYRP, l’aéronef est dérouté en
direction de l’aéroport de dégagement prévu, soit l’aéroport
international Macdonald-Cartier d’Ottawa (CYOW) (Ont.).
L’aéronef est ensuite autorisé à effectuer une approche ILS vers
la piste 07. Vers 19 h 12, heure normale de l’Est, tout en suivant
l’approche aux instruments dans des conditions météorologiques
de vol aux instruments (IMC) de nuit, l’aéronef percute le sol
à environ 1,9 NM à l’ouest du seuil de la piste 07. L’avion est
détruit et les deux occupants sont mortellement blessés. Il n’y
a pas eu d’incendie. La radiobalise de repérage d’urgence de
406 MHz s’est activée à l’impact.
Épave du Cessna Cardinal à environ 1,9 NM à l’ouest du
seuil de la piste 07 à CYOW
Déroulement du vol
L’aéronef revenait à CYRP après un voyage de 12 jours dans le
sud de la Floride et aux Bahamas. Les deux personnes à bord
étaient titulaires d’une licence de pilote et ont généralement
partagé les tâches de pilotage tout au long du voyage.
10
Opérations de vol
Le 13 décembre 2011, les deux pilotes ont quitté leur hôtel
à 7 h et, à 9 h 57, ont décollé de l’aéroport international de
Marsh Harbour (MYAM) (Bahamas) en direction de l’aéroport
international de Newport News/Williamsburg (KPHF)
(Virginie). Le vol a nécessité trois escales et 10,5 heures de
vol. Les deux pilotes sont arrivés à KPHF le 14 décembre 2011
à 0 h 16. À 0 h 55, les pilotes se sont rendus à un hôtel.
À 12 h 15 le 14 décembre 2011, l’aéronef a décollé de KPHF
et est arrivé à l’aéroport de Wilkes-Barre Wyoming Valley
(KWBW) (Pennsylvanie) à 14 h 51. À environ 17 h 07, après
le crépuscule civil, l’aéronef a décollé de KWBW avec un plan
de vol IFR à destination de CYRP. À 18 h 40, à environ 44 NM
au sud de CYRP, le commandant de bord (CdB) a demandé de
dérouter l’aéronef vers CYOW pour effectuer une approche ILS
pour la piste 07. CYOW se trouve à 15 NM à l’est de CYRP.
Il n’y a pas d’approche ILS à CYRP.
À 19 h 06, le contrôleur terminal des services de la circulation
aérienne (ATS) d’Ottawa a autorisé l’aéronef à effectuer une
approche ILS vers la piste 07 et a fourni au pilote les vecteurs
radars pour intercepter la trajectoire d’approche finale. L’aéronef
a intercepté le radiophare à environ 8 NM du seuil de la piste,
et le contrôleur terminal a demandé au pilote de contacter
le contrôleur de la tour d’Ottawa. Le contrôleur de la tour a
informé le pilote que l’aéronef était le prochain dans l’ordre
d’atterrissage. À environ 4,5 NM de CYOW, alors qu’il suivait
l’approche ILS, l’aéronef a commencé à dévier de l’alignement
de piste vers le nord. Le contrôleur de la tour a informé le
pilote de cette déviation. Le pilote a confirmé la réception
du message et a informé le contrôleur de la tour qu’il essayait
de revenir sur la trajectoire. Une minute plus tard, pendant
que l’aéronef approchait du centre de l’alignement de piste,
le contrôleur de la tour a autorisé le pilote à atterrir. Peu de
temps après la transmission de l’autorisation d’atterrissage,
l’aéronef a commencé à dévier vers le nord de nouveau
et le contrôleur en a informé le pilote. Il y a eu une brève
transmission inintelligible sur la fréquence de la tour, mais il n’a
pas été possible de confirmer qu’elle provenait du Cessna 177.
Dix-huit secondes plus tard, le contrôleur a demandé au pilote de
remonter et de reprendre l’approche. Il n’y a pas eu de réponse.
Nouvelles 1/2014
Figure 1. Trajectoire de vol de l’aéronef pendant l’approche finale, illustrant les déviations de l’aéronef par rapport à l’alignement
Vers 19 h 12, l’aéronef a amorcé un virage serré à droite et
a rapidement perdu de l’altitude avant de heurter des lignes
électriques. L’aéronef a percuté le sol à 1,9 NM à l’ouest du
seuil de la piste 07. Les données radars montrent qu’à deux
reprises durant l’approche, l’aéronef a dévié de l’alignement de
piste de manière suffisante pour que l’indicateur d’alignement
de piste soit vis-à-vis de la borne extérieure. La vitesse durant
l’approche a été maintenue au-dessus de 100 kt jusqu’à la perte
de maîtrise (Figure 1).
Bulletin météorologique et plan de vol
À 16 h 21, à KWBW, le CdB a remis un plan de vol IFR à la
station d’information de vol (FSS) de Williamsport. L’aéronef
devait partir à 17 h et voler à une altitude de croisière de
5 000 pi. Le vol à CYRP devait durer 2 h et 10 min. L’aéroport
de dégagement pour le vol était CYOW et les prévisions
météorologiques étaient dans les limites de dégagement au
moment de la remise du plan de vol.
Lorsque le pilote a contacté la FSS pour déposer son plan de vol,
le pilote n’a pas demandé à obtenir un exposé météorologique.
Il n’a pas été possible de déterminer si le pilote avait consulté les
derniers bulletins météorologiques sur Internet avant d’effectuer
l’appel téléphonique pour déposer le plan de vol.
Le spécialiste de l’information de vol a demandé au pilote s’il
voulait des renseignements concernant les conditions de givrage
et lui a fait part d’un AIRMET prévoyant des conditions de
givrage modéré entre 3 000 et 14 000 pi sur la trajectoire de vol.
Le pilote a demandé des renseignements concernant la région
de Watertown (New York) qui se trouvait sur la trajectoire du
vol et le spécialiste de l’information de vol lui a dit qu’il n’y avait
aucun compte rendu météorologique de pilote (PIREP), mais
que le pilote pourrait rencontrer quelques averses, conformément
à ce qu’indiquait l’AIRMET.
Au moment du dépôt du plan de vol, les dernières prévisions
météorologiques pour 18 h à CYOW, publiées à 15 h 38, faisaient
état d’une visibilité supérieure à 6 SM, de nuages épars à 1 500 pi,
et d’une couche de nuages fragmentés à 4 000 pi. Entre 18 h et
20 h, les conditions devaient se détériorer temporairement; selon
les prévisions, la visibilité devait être de 2 SM dans la brume,
et le couvert nuageux serait à 900 pi. Pour 20 h, les prévisions
météorologiques faisaient état d’une amélioration, soit d’une
visibilité supérieure à 6 SM dans des averses de neige légère et
de pluie, sous une couche de nuages à 3 000 pi.
Nouvelles 1/2014
Opérations de vol
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Les dernières conditions météorologiques réelles à CYOW,
au moment du dépôt du plan de vol, ont été publiées à 16 h
et faisaient état de vents en provenance du 090° soufflant à
8 kt, d’une visibilité de 3 SM dans la brume et d’un couvert
nuageux à 700 pi.
À 18 h 12, lorsque l’aéronef volait à une altitude de croisière
de 5 000 pi, à 29 NM au sud de l’aéroport international de
Watertown (KART), le pilote a demandé aux services du
Boston Flight Watch (BFW) une mise à jour des conditions
météorologiques pour KART et CYOW. Le spécialiste de BFW
a signalé les conditions suivantes à KART : visibilité de 10 SM
et couvert nuageux à 9 500 pi. Pour CYOW, les conditions
suivantes ont été signalées : visibilité de 3 SM dans la brume
et couvert nuageux à 200 pi. Le spécialiste a répété le contenu
de l’AIRMET qui avait été précédemment fourni, et le CdB
a indiqué que l’équipage demanderait des mises à jour une fois
rendu de l’autre côté de la frontière.
À 18 h 34, au moment où l’aéronef traversait la frontière entre
les États-Unis et le Canada près de Gananoque (Ont.), le pilote
a demandé au contrôleur de l’ATS de Montréal une mise à
jour des conditions météorologiques à CYOW. Les conditions
météorologiques signalées étaient les mêmes que ce qui avait
été obtenu précédemment de BFW. Six minutes plus tard, le
pilote a demandé de changer sa destination en vue d’atterrir
à CYOW.
À 19 h 06, avant d’autoriser l’aéronef à effectuer une approche
ILS, le contrôleur terminal d’Ottawa a transmis les dernières
prévisions météorologiques au pilote, soit un couvert nuageux
à 200 pi au-dessus du niveau du sol (AGL), une visibilité de
3 SM dans la brume et un vent du 100° soufflant à 10 kt avec
des rafales à 15 kt.
L’aéronef
L’aéronef était certifié, équipé et entretenu conformément à la
réglementation en vigueur. L’examen de l’épave de l’aéronef n’a
révélé aucun signe de dommage ou de défaut préexistant qui
aurait pu empêcher le déroulement sécuritaire du vol. L’aéronef
n’était pas certifié pour voler dans les conditions prévues de
givrage et n’était pas doté de dispositifs antigivrage, à l’exception
d’un tube de Pitot chauffé.
L’aéronef a percuté le sol avec les volets rentrés. Selon le manuel
d’utilisation, dans cette configuration, la vitesse de décrochage
du Cessna 177A est de 57 kt.
Renseignements sur le pilote et le passager
Le CdB était titulaire d’une licence de pilote privé, d’un certificat
médical valide de catégorie 3 et d’une qualification de vol aux
instruments valide du groupe 3. Le journal de bord personnel
du pilote, dont les dernières inscriptions précédaient le voyage
de retour, contenait les données suivantes (totaux en heures) :
Nombre total d’heures de vol
429,1
Vol de nuit en tant que CdB
30,3
CdB sur l’aéronef accidenté
28,7
Heures réelles de vol aux instruments 44,1
Simulation de vol IFR avec visière
40,9
Simulateur41,8
Le journal faisait état d’un total de 44,1 h réelles de vol aux
instruments, mais il a été déterminé que cette colonne était
utilisée pour consigner le nombre d’heures passées à voler
conformément à un plan de vol IFR, plutôt que le nombre
d’heures passées à voler en conditions IMC réelles. L’analyse
des conditions météorologiques qui existaient au départ, à
l’arrivée et en route pour les vols inscrits suggère que le pilote
n’avait accumulé que très peu d’heures de vol, voire aucune, en
conditions IMC.
Le Règlement de l’aviation canadien (RAC), à la division
401.05(2)b)(i)(B), exige qu’un pilote qui transporte un passager
pendant un vol de nuit ait effectué au moins cinq décollages et
cinq atterrissages de nuit dans les six mois qui précèdent le vol.
Selon les dossiers, le CdB avait effectué seulement un décollage
et deux atterrissages de nuit dans le délai prescrit.
Le passager était titulaire d’une licence de pilote privé et d’un
certificat médical valide de catégorie 3. Les dossiers indiquent
que le passager avait accumulé environ 330 h de vol, dont 58 h
la nuit en tant que CdB, et 5,9 h de vol dans des conditions
de vol IFR simulées. Le passager n’était pas titulaire d’une
qualification de vol aux instruments.
Essais en vol
Les essais en vol au Canada utilisent une échelle d’évaluation
à quatre points. L’échelle d’évaluation est décrite en détail dans
le document intitulé Qualification de vol aux instruments publié
par Transports Canada (TC). Cependant, cette échelle consiste
généralement en ce qui suit :
4 – L’exécution est bien accomplie, compte tenu des
conditions existantes.
3 – L’exécution comporte quelques erreurs mineures.
2 – L’exécution comporte quelques erreurs majeures.
1 – L’exécution comporte quelques erreurs critiques ou
le but de l’item ou de la séquence n’est pas atteint.
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Opérations de vol
Nouvelles 1/2014
Le CdB a subi cinq essais en vol depuis le début de sa formation
de pilotage en 2003.
Le 5 mai 2005, le CdB a subi un test en vol mené par un
examinateur privé, et il a réussi. Pour l’exercice 24A, portant sur
le vol aux instruments (tableau complet), le CdB a reçu une note
de 2. Le pilote-examinateur a noté que le candidat « chassait
l’aiguille », ce qui signifie qu’une série de mesures de correction
excessive est effectuée en vue de rejoindre la trajectoire désirée.
Le 26 octobre 2007, le CdB a subi un essai en vol pour la
qualification aux instruments et a réussi. Pour l’exercice 8,
portant sur l’approche ILS, le pilote a reçu une note de 2. Le
pilote-examinateur a noté que le candidat avait laissé dévier
l’indicateur de l’alignement de descente d’une demi-déviation
à l’intérieur de la borne extérieure, parce qu’il tentait de lire
la liste de vérifications avant atterrissage. Le CdB a obtenu
une qualification de vol aux instruments valide jusqu’au
1er novembre 2009.
Le 11 décembre 2009, le CdB a subi un essai en vol en vue
de renouveler sa qualification de vol aux instruments, mais
il a échoué. Pour l’exercice 2, portant sur les connaissances
opérationnelles des procédures IFR, le pilote a reçu une note
de 1. Le pilote-examinateur a noté que le candidat n’a pas pu
expliquer l’interdiction d’approche, et que ses connaissances
n’étaient pas suffisamment approfondies. L’évaluation a été
interrompue au sol suivant l’échec de cet exercice.
Le 7 octobre 2011, le CdB a subi un essai en vol en vue de
renouveler sa qualification de vol aux instruments, mais il
a échoué. Pour l’exercice 8, portant sur l’approche ILS, et
l’exercice 9, portant sur l’approche interrompue, le CdB a reçu
une note de 1. Le pilote-examinateur a noté que le candidat avait
laissé dévier l’alignement de descente jusqu’à ce que l’indicateur
soit vis-à-vis de la borne extérieure et laissé dévier en route
l’indicateur d’écart de route jusqu’au point de cheminement
d’approche interrompue.
Le document intitulé Guide de test en vol — Qualification de vol
aux instruments de TC décrit chaque exercice de l’essai en vol,
son but et ses critères d’exécution. Pour l’exercice 8 (Approche
aux instruments ILS ou LPV1 [approche de précision]), la partie
réservée aux critères d’exécution stipule que l’évaluation est
fondée sur la capacité du candidat « dans le segment final de la
trajectoire d’approche finale, [à] ne pas s’écarter de plus d’une
demi-déflection de l’indicateur d’alignement de piste et de
pente de descente. »
1 Performance d’alignement de piste avec guidage vertical
Le RAC, à l’alinéa 421.49(4) b), exige que les personnes qui
désirent renouveler une qualification de vol aux instruments
échue depuis plus de 24 mois avant la date de la demande
subissent à nouveau l’examen écrit pour la qualification de vol aux
instruments (INRAT). Le 1er novembre 2011, la qualification
de vol aux instruments dont le pilote était titulaire était expirée
depuis 24 mois.
Le 31 octobre 2011, le CdB a subi un essai en vol en vue
de renouveler sa qualification aux instruments et a réussi. Le
CdB a reçu une note de 2 sur quatre exercices, notamment
l’arrivée, l’attente, l’approche RNAV et l’approche ILS. Le
pilote-examinateur a noté sur le rapport d’essai en vol que le
candidat avait laissé l’indicateur d’alignement de piste dévier
d’une demi-déviation au moment de l’interception. Selon
des notes écrites sur une feuille de papier distincte pendant
l’évaluation en vol, l’indicateur d’alignement de piste avait dévié
de 3/4 sur l’échelle. Si le pilote avait échoué le dernier essai en
vol visant à renouveler la qualification de vol aux instruments,
il lui aurait fallu reprendre l’examen écrit INRAT.
Facteurs ayant influencé la prise de décision du pilote
Le CdB avait plusieurs rendez-vous d’ordre professionnel le
lendemain de l’accident. En outre, le pilote avait également
des engagements personnels plus tard au cours de la semaine.
Dans le document Operators Guide to Human Factors in Aviation
(OGHFA)2, la Fondation pour la sécurité aérienne (Flight Safety
Foundation [FSF]) décrit les phénomènes relatifs à la décision
de se rendre à la destination prévue ou de poursuivre l’objectif
prévu, même en présence de solutions de rechange beaucoup
moins dangereuses. Ce phénomène est désigné de plusieurs
manières, notamment « press-on-itis » (jusqu’au-boutisme),
2 European Advisory Committee, Operators Guide to Human Factors in
Aviation, Fondation pour la sécurité aérienne, 2009, peut être consulté
sur Internet à l’adresse http://www.skybrary.aero/index.php/
Portal:OGHFA (consulté le 28 octobre 2013)
Nouvelles 1/2014
Opérations de vol
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« get-home-itis » (retour à la maison), « hurry syndrome »
(impatience), « plan continuation » (poursuite du plan) et « goal
fixation » (obsession de l’objectif )3.
La FSF indique que les membres de l’équipage peuvent être
susceptibles au « jusqu’au-boutisme » notamment :
• s’ils ont un engagement personnel ou un rendez-vous au
terme du vol ou s’ils veulent tout simplement se rendre
à destination;
• s’ils veulent « simplement que le travail soit fait » (engagement
excessif à accomplir des tâches) et s’ils sont influencés par des
objectifs organisationnels comme la ponctualité, l’économie
de carburant et le désir de plaire aux passagers;
• s’ils se concentrent uniquement sur le maintien de
la trajectoire de vol en raison de la turbulence et
d’autres conditions;
• s’ils se disent : « nous y sommes presque, faisons-le et
finissons-en »;
• s’ils ont trop à faire;
• s’ils sont fatigués;
• s’ils n’ont plus conscience de la situation et ne se rendent pas
compte des risques qu’elle comporte;
• s’ils n’ont pas fixé de seuils d’exécution et de déclenchement
les amenant à effectuer une remise des gaz;
• s’ils ne sont pas pleinement conscients de leurs propres
limites ou de celles de l’appareil.
Analyse
Le CdB était titulaire de la licence appropriée et d’une
qualification de vol aux instruments. Toutefois, les rapports
d’essais en vol, dont les plus récents, révèlent que le pilote
éprouvait continuellement de la difficulté à mener des approches
à l’aide du système d’atterrissage aux instruments (ILS). En
outre, les connaissances du CdB sur les opérations de vol de
nuit étaient limitées, et celui-ci avait très peu d’expérience de
vol, voire aucune, en conditions IMC réelles. Le CdB avait
surtout acquis son expérience de vol aux instruments au cours
de sa formation, dans des conditions IMC simulées et dans
un simulateur. Par conséquent, le pilote n’avait peut-être pas
une idée précise des conditions et des pressions présentes dans
une situation réelle.
Le CdB a décidé de quitter KWBW malgré les prévisions de
conditions givrantes et malgré le fait que l’aéronef n’était pas
certifié pour voler dans de telles conditions.
3 European Advisory Committee, « Press-on-itis » (note documentaire
de l’OGHFA), Operators Guide to Human Factors in Aviation, Fondation
pour la sécurité aérienne, 2009, peut être consultée à l’adresse http://
www.skybrary.aero/index.php/Press-on-itis_(OGHFA_BN)
(consultée le 28 octobre 2013).
14
Opérations de vol
En cours de route, le pilote a été informé de la détérioration des
conditions météorologiques dans la région d’Ottawa, mais a décidé
de poursuivre le voyage. Cette décision, en plus des longs
vols des jours précédents et des engagements professionnels
et personnels du CdB, permet de conclure que le CdB était
peut-être sous l’influence d’un phénomène connu sous le nom
du « jusqu’au-boutisme ».
Durant l’approche ILS vers Ottawa, menée pendant la nuit et
dans des conditions IMC auxquelles le pilote n’était pas habitué,
le pilote a éprouvé beaucoup de difficultés à suivre le radiophare
d’alignement de piste. Durant l’approche, le contrôleur de la tour
a dû, à deux reprises, informer le pilote que l’aéronef s’écartait
de la trajectoire. La deuxième fois qu’il a tenté de regagner
la trajectoire, le pilote a très probablement effectué un virage
serré à droite, ce qui a aussitôt engendré une descente rapide
et une perte de maîtrise.
La possibilité que le givrage de la cellule ait pu entraîner la perte
de maîtrise ne peut pas être complètement écartée; toutefois,
en raison de la vitesse élevée (plus de 40 kt au-dessus de la
vitesse de décrochage) qui a été maintenue jusqu’à la perte de
maîtrise, cette explication demeure peu probable. Le givrage
n’a probablement pas contribué aux déviations répétées de
l’aéronef par rapport à l’alignement de piste et aux mesures de
correction excessive.
Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Lorsque le pilote a tenté d’effectuer une approche de
précision de nuit dans des conditions météorologiques
auxquelles le pilote n’était pas habitué, celui-ci a perdu la
maîtrise de l’avion, qui a ensuite percuté le sol.
Faits établis quant aux risques
1. Si les pilotes ont des connaissances et une expérience
limitées en matière de vols de nuit ou de conditions de
vol aux instruments, le risque d’une perte de maîtrise
est accru si l’aéronef est piloté dans de mauvaises
conditions météorologiques.
2. Si les effets du phénomène appelé « jusqu’au-boutisme »
ne sont pas reconnus, le risque que le pilote décide de
décoller ou de poursuivre un vol est accru, même s’il existe
des solutions de rechange beaucoup moins dangereuses.
Autre fait établi
1. Le pilote ne satisfaisait pas aux exigences de maintien des
connaissances à l’égard des vols de nuit avec passagers.
NDLR : Cet accident a entraîné beaucoup de discussions dans les
salons pour pilotes ainsi que dans divers blogues d’aviation. Des
enjeux qui portent à réfléchir étaient directement traités, remis en
question et débattus. Ces enjeux portent sur les réalités et les défis
Nouvelles 1/2014
des éléments suivants : la formation IFR, la qualification IFR pour
pilotes professionnels par rapport aux pilotes privés, effectuer et subir
un vol de vérification, réussir et échouer ces vols de vérification,
le besoin de temps en mode IMC, le mentorat, les connaissances
théoriques IFR, la pression et les conséquences insidieuses de la fatigue.
Bien que soulignée brièvement dans le rapport sous la section intitulée
« Facteurs ayant influencé la prise de décision du pilote », nous ne
pouvons nous empêcher de penser que la fatigue aurait possiblement
contribué à cet accident. Lisez de nouveau la chronologie de temps
pour les pilotes : 17 heures en tout pour le 13 décembre, et près de
8 heures pour le 14 décembre. Combinez cela avec de mauvaises
conditions météorologiques et l’influence du « jusqu’au-boutisme »,
les effets cumulatifs de la fatigue pourraient avoir joué un rôle dans
l’accident. Vous voulez en savoir plus sur cet accident et sur d’autres
accidents? Visitez les blogues, mais soyez avertis : les intervenants
ne portent pas de gants blancs.
Décrochage continu
par Mark Lacagnina. L’article qui suit a été publié à l’origine dans le numéro d’août 2012 du magazine Aero Safety World de la Flight Safety
Foundation, laquelle en a autorisé la reproduction. En voici la traduction.
Des tubes de Pitot obstrués, des sollicitations excessives
des commandes et une certaine confusion dans le poste
de pilotage rendent inévitable l’accident fatal du vol 447
d’Air France
En l’espace de quatre minutes et demie dans les premières
heures du 1er juin 2009, l’Airbus A330-200 assurant le vol 447
d’Air France entre Rio de Janeiro, au Brésil, et Paris, quitte son
altitude de croisière de 35 000 pi pour aller s’abîmer dans les
eaux de l’océan Atlantique. Les 216 passagers et les 12 membres
d’équipage à bord périssent. Durant la longue enquête qui
s’ensuit, le Bureau d’Enquêtes et d’Analyses (BEA) de la France
publie plusieurs rapports provisoires qui permettent de se faire
une idée de ce qui a pu se passer. En juillet 2012, le BEA publie
son rapport final de près de 300 pages qui dresse un tableau
complet des événements qui sont probablement survenus au
cours de ces minutes fatidiques.
D’après le rapport, les ennuis commencent lorsque les tubes
de Pitot de l’A330 sont obstrués par des cristaux de glace, ce
qui amène les diverses sources de données aérodynamiques à
produire des indications de vitesse douteuses. Comme il est censé
le faire, le circuit électronique des commandes de vol (EFCS)
rejette ces données aérodynamiques avant de débrayer le
pilote automatique et l’automanette et de revenir à une loi de
pilotage inférieure offrant des protections moindres contre toute
éventuelle sortie du domaine de vol. Surpris par cette situation
inattendue et inhabituelle, et confronté à de la turbulence qui
rend les sollicitations sur le mini-manche difficiles, le pilote
aux commandes (PF) met par inadvertance l’avion en cabré
accentué alors qu’il ramène les ailes à l’horizontale.
L’équipage de conduite — un copilote et un pilote de relève
ayant pris la place du commandant de bord parti se reposer —
reconnaît la perte de données de vitesse fiables, mais ne suit
pas la procédure de la liste de vérifications prévue à cet effet. La
confusion règne dans le poste de pilotage, et toute coordination
des tâches des membres d’équipage cesse. Sans la protection
automatique de l’avertisseur d’incidence, l’avion finit par
décrocher. L’équipage croit probablement que les avertissements
Récupération d’une section importante de la queue de
l’aéronef dans l’océan Atlantique
de décrochage sont injustifiés, ou que le tremblement de la cellule
est un signe de survitesse. Aucune manœuvre de récupération
n’est amorcée, si bien que l’avion demeure en décrochage pendant
toute sa descente vers l’océan.
En fonction des conclusions de l’enquête, le BEA formule
41 recommandations destinées à divers organismes de par le
monde et portant notamment sur la formation des pilotes,
la certification de l’équipement, le contrôle de la circulation
aérienne (ATC) ainsi que les recherches et le sauvetage.
Équipage renforcé Le vol 447 d’Air France bénéficie d’un équipage renforcé
composé d’un commandant de bord et de deux copilotes.
Au départ de Rio de Janeiro à 2229, temps universel
coordonné (UTC), 1929 heure locale, le commandant de bord
occupe le siège de gauche et agit comme pilote qui n’est pas
aux commandes (PNF), tandis qu’un des deux copilotes est aux
commandes, assis dans le siège de droite.
Le commandant de bord, âgé de 58 ans, avait accumulé
10 988 heures de vol, dont 1 747 à titre de commandant de
bord sur type; le PF, âgé de 32 ans, 2 936 heures de vol, dont
807 sur type, et le deuxième copilote, âgé de 37 ans, 6 547 heures
de vol, dont 4 479 sur type.
Nouvelles 1/2014
Opérations de vol
15
Environ deux heures après le départ de Rio, l’équipage de
conduite reçoit du centre de contrôle des opérations de la
compagnie des renseignements indiquant la présence d’une
zone d’activité convective en cours de formation le long de la
route, entre les points de cheminement SALPU et TASIL. Peu
après, le PF fait remarquer que l’avion pénètre dans la couche
nuageuse, et la légère turbulence à laquelle l’avion a été exposé
augmente quelque peu.
D’après le rapport, les échanges captés par l’enregistreur de la
parole dans le poste de pilotage montrent que le PF s’inquiète
des conditions que l’avion risque de rencontrer à mesure qu’il
avance dans la zone de convergence intertropicale (ZCIT). Le
PF fait état à plusieurs reprises de ses préoccupations quant à
la turbulence et à la température extérieure relativement douce
qui limitent les performances de l’avion et empêchent la montée
au niveau de vol (FL) 370 (37 000 pi) pour passer au-dessus
des nuages. Il suggère de demander à l’ATC l’autorisation de
monter au FL360, un niveau de vol non conventionnel, compte
tenu de la direction du vol.
Toujours d’après le rapport, les propos du PF laissent
transparaître une certaine inquiétude. « Le commandant de
bord se montre très peu réactif vis-à-vis des préoccupations
exprimées par le PF à propos de la ZCIT. Il est favorable à
une posture d’attente et de réponse adaptée à la turbulence
constatée. » Selon le rapport, le commandant de bord avait déjà
traversé la ZCIT à plusieurs reprises et jugeait probablement
que les conditions rencontrées étaient normales.
À 0152, se préparant à prendre une période de repos, le
commandant de bord réveille l’autre copilote, qui est dans le
poste de repos de l’équipage, et il lui demande de venir dans
le poste de pilotage. Le copilote prend place dans le siège de
gauche que vient de libérer le commandant de bord et le PF
lui fait un exposé sur les conditions de vol. La turbulence a
cessé, mais le PF signale que cette situation n’est probablement
que temporaire et que, pour le moment, il est impossible de
monter au-dessus des nuages. Le PF fait également remarquer
qu’il a été impossible d’établir une liaison de données aux fins
de compte rendu de position avec la région d’information de
vol (FIR) océanique de Dakar.
Le commandant de bord n’intervient pas pendant l’exposé,
puis il quitte le poste de pilotage à 0200 pour se rendre dans
le poste de repos de l’équipage. De plus, il ne précise pas quel
copilote va agir à titre de « pilote de relève » — à savoir, qui
va le remplacer — bien qu’il laisse implicitement entendre
que ce sera au copilote assis en place droite (le PF) de jouer ce
rôle. D’après le rapport, il est permis de mettre en doute cette
décision, vu la plus grande expérience de l’autre copilote.
16
Opérations de vol
L’A330 approche du point de cheminement ORARO, qui se
situe entre SALPU et TASIL, et pénètre dans la ZCIT. L’avion
vole à une vitesse de Mach 0,82 et l’assiette longitudinale est
de 2,5º. La turbulence augmente à nouveau, et le PF avertit
le personnel de cabine que celle-ci va bientôt s’intensifier. « Il
faudrait vous méfier là », dit-il, avant d’ajouter qu’il les « rappelle
dès qu’on est sorti de là ».
À 0208, le PNF, qui scrute l’écran du radar météo, propose
d’« altérer un peu à gauche ». Il y a alors un changement de cap
de 12º à gauche. De plus, le rapport indique que « l’équipage
décide de réduire le Mach vers 0,8 et [que] les antigivrages
moteurs sont enclenchés ».
Sortie du domaine de vol À 0210:05, il y a débrayage du pilote automatique et de l’autopoussée. Le PF annonce « j’ai les commandes », ce à quoi le
PNF répond « d’accord ».
D’après le rapport, l’avion, qui est déjà à la limite de ses
performances en croisière à haute altitude, « est conduit hors
de son domaine de vol » dans la minute qui suit le débrayage
du pilote automatique. « Aucun des deux membres d’équipage
n’en a eu une conscience suffisamment claire pour engager à
temps les actions correctrices. Pourtant chaque seconde écoulée
demandait une action de pilotage encore plus déterminée. »
La vitesse affichée sur l’écran principal de vol (PFD) de gauche
diminue rapidement et passe d’environ 275 kt à 60 kt. Quelques
instants plus tard, les vitesses affichées sur l’écran du système
intégré d’instruments de secours et sur le PFD de droite
diminuent aussi.
Le givrage provoqué par des cristaux de glace qui ont obstrué les
tubes de Pitot de l’A330 est, d’après le rapport, un phénomène
que l’on ne comprend pas très bien. « En présence de cristaux
de glace, il n’y a aucune accrétion de glace ou de givre visible
sur l’extérieur ni sur le nez de la sonde, les cristaux rebondissant
sur ces surfaces. Par contre les cristaux de glace vont être captés
par la section d’entrée du tube. En fonction des conditions de
vol (altitude, température, Mach) si la concentration de cristaux
est supérieure à la capacité d’antigivrage par l’élément chauffant
et d’évacuation par les trous de purge du tube, les cristaux vont
venir s’accumuler en grand nombre dans le tube. » La perte
de la mesure de la pression totale qui en résulte aboutit à des
renseignements douteux sur la vitesse, d’où le passage de la loi
de pilotage normale à celle de substitution (alternate).
L’avion est parti dans un piqué d’environ 2º et dans un roulis
à droite au moment du débrayage du pilote automatique. « Le
PF exerce des actions rapides et de grande amplitude en roulis,
quasiment de butée à butée », peut-on lire dans le rapport.
Nouvelles 1/2014
« Il a également une action à cabrer qui fait augmenter l’assiette
de l’avion jusqu’à 11° en dix secondes. » En conséquence, l’avion
se met à monter rapidement. Les alarmes sonores et visuelles
de décrochage se déclenchent brièvement deux fois de suite.
« Le caractère excessif des actions du PF peut s’expliquer par la
surprise et la charge émotionnelle à la déconnexion du pilote
automatique », mentionne le rapport. « Si la première réaction
excessive à cabrer du PF peut donc être comprise, il n’en va pas
de même de la persistance de cette action. »
Le PNF ne prend pas immédiatement conscience des
sollicitations du PF sur les commandes ou du fait que, en présence
de données de vitesse douteuses, la loi de pilotage de l’EFCS
est passée de la loi normale, qui empêche l’avion d’atteindre
une incidence causant un décrochage, à la loi de substitution,
qui n’offre plus une telle protection. Il réagit aux alarmes de
décrochage en demandant « qu’est-ce que c’est que ça? »
Le PNF se rend alors compte des anomalies de vitesse ainsi
que du retour à la loi de pilotage de substitution. À 0210:16, il
annonce « on a perdu les vitesses », avant d’ajouter « alternate
law protections [protections de la loi de substitution] ». Le PF
constate lui aussi les anomalies de vitesse. « On n’a pas une
bonne annonce de vitesse », dit-il.
Toutefois, aucun des deux pilotes ne
demande de passer en revue la liste de
vérifications en situation anormale ou
d’urgence qui traite des indications de
vitesse douteuses. Parmi les mesures
à prendre prévues dans cette liste
figure le débrayage des directeurs de
vol, qui peuvent — comme ils l’ont
fait dans le présent cas — afficher de
fausses indications en l’absence de
renseignements cohérents sur la vitesse.
À 0210:36, la vitesse anémométrique affichée sur le PFD de
gauche revient à la normale et est alors de 223 kt. « L’avion
a perdu environ 50 kt depuis la déconnexion du pilote
automatique et le début de la montée », peut-on lire dans le
rapport.
« Je n’ai plus du tout le contrôle » À 0210:51, le PNF est en train d’appeler le commandant de
bord pour qu’il revienne dans le poste de pilotage, lorsque
l’alarme de décrochage se déclenche à nouveau. Le tremblement
annonciateur de décrochage se manifeste quelques secondes plus
tard. D’après le rapport, « l’équipage n’a jamais fait référence ni
à l’alarme de décrochage ni au buffet [au tremblement], qu’il a
vraisemblablement perçus [sic] ».
Le PF applique la poussée au décollage et de remise des gaz,
mais continue à exercer une action à cabrer. On peut lire dans
le rapport que c’est la façon dont les pilotes sont généralement
entraînés à réagir en cas d’indications de décrochage à basse
altitude, avec toutefois la précision suivante : « À ce point, seule
une mise en descente de l’avion par un
ordre à piquer au manche aurait permis
aucun des deux
de revenir dans le domaine de vol. »
« Toutefois,
pilotes ne demande de passer en
revue la liste de vérifications en
situation anormale ou d’urgence
qui traite des indications de
vitesse douteuses. »
Le rapport précise que les pilotes ne se concentrent pas sur le
problème des indications anémométriques anormales, car il
se peut qu’ils perçoivent « un syndrome global beaucoup plus
complexe que la seule perte des indications anémométriques ».
Plusieurs messages apparaissent sur le moniteur électronique
centralisé de bord (ECAM), et le PNF les lit « de manière
désordonnée », selon le rapport qui précise également qu’aucun
des messages de l’ECAM ne donne « [une] indication explicite
qui pourrait permettre un diagnostic rapide et fiable » de
la situation.
À 0210:27, le PNF constate que l’avion monte et dit à deux
reprises « descends ». Le PF accuse réception et exerce à plusieurs
reprises une action à piquer sur le mini-manche, ce qui a pour
effet de réduire l’assiette longitudinale et la vitesse verticale.
Toutefois, d’après le rapport, il se peut qu’à cause d’une fausse
indication du directeur de vol l’invitant à augmenter l’assiette
longitudinale, le PF n’ait pas exercé une action à piquer suffisante
pour stopper la montée.
Le rapport mentionne que le
tremblement, le bruit aérodynamique et
les indications trompeuses du directeur
de vol ont peut-être fait croire au PF
qu’il était confronté à une situation de
survitesse. C’est pourquoi il a réduit
la poussée au ralenti et tenté de sortir
les aérofreins.
Le dispositif de compensation automatique de l’EFCS réagit
à l’ordre à cabrer continu du PF en mettant le stabilisateur en
position de plein cabré, où il restera jusqu’à la fin du vol. « Le PF
continue de donner des ordres à cabrer », de préciser le rapport.
« L’altitude de l’avion atteint son maximum d’environ 38 000 pi,
son assiette et son incidence sont de 16 degrés. »
À 0211:38, le PF dit au PNF « j’ai plus du tout le contrôle de
l’avion ». Le PNF répond en annonçant « commandes à gauche »
et en appuyant sur le poussoir de son mini-manche afin de
transférer la priorité des commandes de vol du mini-manche
du PF au sien.
Nouvelles 1/2014
Opérations de vol
17
« Le PF reprend presque immédiatement la priorité sans aucune
annonce et continue à piloter », mentionne le rapport. « Cette
reprise de priorité du PF n’a pas pu être expliquée mais témoigne
de la déstructuration du travail en équipage. »
Le commandant de bord remarque probablement le tremblement
de la cellule et la forte assiette longitudinale de l’avion alors qu’il
regagne le poste de pilotage à 0211:42. L’alarme sonore principale
continue et l’alarme de décrochage intermittente, les indications
des instruments prêtant à confusion et le stress véhiculé par les
deux copilotes qui lui annoncent qu’ils ont perdu la maîtrise de
l’avion sont des éléments qui n’ont pas dû aider le commandant
de bord à comprendre ce qui se passait, d’indiquer le rapport.
« Par la suite, ses interventions ont montré que lui non plus n’a
pas identifié le décrochage. »
L’avion passe alors 35 000 pi en descente à un taux de 10 000 pi/
min et sous une incidence de 40˚ et des oscillations en roulis
atteignant 40˚. « Seul un équipage extrêmement déterminé et
ayant une bonne compréhension de la situation aurait pu exécuter
une manœuvre permettant l’éventuelle récupération du contrôle
de l’avion », peut-on lire dans le rapport.
À 0212:02, le pilote dit « j’ai plus aucune indication », ce à quoi
le PNF répond « on n’a aucune indication qui soit valable ».
« À cet instant, les manettes de commande de poussée se trouvent
sur le cran IDLE, les N1 [régimes de soufflante] des moteurs
sont à 55 % », de préciser le rapport. « Une quinzaine de secondes
plus tard, le PF fait des actions à piquer. Dans les instants qui
suivent, on constate une diminution d’incidence, les vitesses
redeviennent valides et l’alarme de décrochage se réactive. »
À 0214:17, le dispositif avertisseur de proximité du sol commence
à générer des avertissements « SINK RATE » et « PULL UP ».
L’enregistreur de données de vol cesse de fonctionner à 0214:28.
« Les dernières valeurs enregistrées sont une vitesse verticale
de – 10 912 pi/min, une vitesse sol de 107 kt, une assiette de
16,2 degrés à cabrer, un roulis de 5,3 degrés à gauche et un cap
magnétique de 270 degrés », peut-on lire dans le rapport. « Aucun
message de détresse n’a été émis par l’équipage. L’épave a été
retrouvée par 3 900 m [12 796 pi] de profondeur le 2 avril 2011. »
Cet article repose sur le document du BEA intitulé « Rapport
final — Accident survenu le 1er juin 2009 à l’Airbus
A330-203 immatriculé F-GZCP exploité par Air France, vol AF
447 Rio de Janeiro — Paris ». Le rapport est disponible en anglais
et dans sa version originale française à l’adresse www.bea.aero.
NOUVEAU! Montgolfières — Guide du passager TP 15245F SOYEZ PRÊT!
Transports Canada prend très au sérieux la sécurité des vols en montgolfière. En collaboration avec l’Association canadienne de
montgolfières, un nouveau guide du passager a été élaboré pour servir aux exploitants de montgolfières — commerciaux et privés —
ainsi qu’aux passagers.
Ce nouveau guide du passager couvre les questions fréquemment posées concernant les montgolfières.
Afin d’aider vos passagers à apprécier leur expérience à sa juste valeur, nous vous invitons à
leur faire lire les questions et réponses publiées dans le guide. Pour le visualiser, le
télécharger et/ou l’imprimer, consultez le site Web suivant :
Montgolfières — Guide du passager.
Élaboré en collaboration avec
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Opérations de vol
Nouvelles 1/2014
Maintenance et Certification
Sous pression
par DeborahAnn Cavalcante, collaboratrice au magazine Aircraft Maintenance Technology (AMT). Le présent article a paru dans le numéro de
mars 2013 du magazine AMT et sa reproduction a été autorisée.
La fatigue chez les techniciens d’entretien d’aéronefs
(TEA) peut prendre différentes formes : physique,
mentale et émotionnelle
Les TEA travaillent souvent sous pression pendant de longues
heures et même parfois des nuits entières. Cette situation, en
plus de causer une fatigue extrême, mène souvent à des erreurs
qui peuvent mettre en danger la vie des pilotes et des passagers,
et même celle des TEA eux-mêmes.
Il est bien connu que la fatigue peut prendre différentes formes :
physique, mentale et émotionnelle. La fatigue physique entraîne
des douleurs musculaires, un manque d’oxygène ou une extrême
lassitude pouvant être causée par un manque de sommeil, la
maladie ou une mauvaise alimentation.
De nombreux TEA peuvent ressentir de la lassitude en raison
d’une fatigue émotionnelle après avoir accompli des tâches
ingrates dans des conditions difficiles. Les tâches complexes,
qui exigent des niveaux d’attention et de concentration élevés,
causent une fatigue mentale qui, combinée à une fatigue physique
ou émotionnelle, peut entraîner une augmentation des erreurs et
des risques dans des secteurs sensibles sur le plan de la sécurité.
D’innombrables erreurs et accidents attribuables à la fatigue
ont été répertoriés dans le milieu de la maintenance. Des études
ont démontré que la fatigue peut avoir des effets importants
sur les fonctions cognitives d’une personne, soit les processus
mentaux comme la conscience de la situation, la perception, le
raisonnement et le jugement.
Les effets de la fatigue sont semblables à ceux de l’alcool.
En 2000, Williamson, Feyer, Friswell et Finlay-Brown ont mené
une étude sur la fatigue des conducteurs et ont constaté qu’après
17 à 19 heures sans sommeil les résultats obtenus à certains
tests étaient les mêmes ou pires que ceux obtenus avec un taux
d’alcoolémie de 0,05 pour cent. À ce taux, le temps de réaction
était jusqu’à 50 pour cent inférieur à la normale pour certains
tests, et les mesures relatives à la précision étaient nettement
inférieures à la normale. Après de longues périodes sans sommeil,
le rendement obtenu était équivalent à celui des participants
ayant reçu la dose maximale d’alcool (taux d’alcoolémie de
0,1 pour cent).
Les conclusions ont permis de valider de façon empirique que
le manque de sommeil est susceptible de réduire la capacité
à prendre des décisions et le niveau de précision requis
pour assurer la sécurité sur les routes et dans des milieux de
travail industriels.
Selon des études de la FAA et des déclarations faites par des
TEA, le nombre d’heures de sommeil moyen des TEA est
généralement de cinq à six heures par nuit, ce qui correspond
à deux à trois heures de moins que les huit heures de sommeil
requises. D’autres études démontrent que le manque de sommeil
constitue une norme culturelle dans le milieu de la maintenance
des aéronefs, même si les mécaniciens dans l’ensemble ne
sont généralement pas conscients du fait qu’ils ne dorment
pas suffisamment.
Accidents liés à la fatigue
L’accident le plus marquant lié à la fatigue en ce qui a trait à
la maintenance des aéronefs s’est produit en 1990 lorsque le
pare-brise de l’avion du vol 5390 de British Airways a éclaté
peu de temps après le décollage de l’aéroport international de
Birmingham au Royaume-Uni. Le pare-brise gauche, qui avait
été remplacé avant le vol, a éclaté sous l’effet de la pression
cabine lorsque cette dernière a atteint un niveau supérieur à la
limite de résistance des boulons de fixation. Quatre-vingt-quatre
des quatre-vingt-dix boulons avaient un diamètre inférieur au
diamètre prescrit.
L’avion se trouvait alors à 18 000 pi lorsque le commandant
de bord a été aspiré par la fenêtre jusqu’à la taille avant d’être
miraculeusement retenu par l’équipage de cabine. Le copilote
a pris les commandes de l’avion et a effectué un atterrissage en
toute sécurité à l’aéroport de Southampton (rapport de l’Air
Accidents Investigation Branch, 1992).
Le rapport d’accident officiel mentionnait de nombreux facteurs
contributifs ayant mené à l’incident, mais un des facteurs les plus
insidieux était l’effet de la fatigue sur les capacités du mécanicien
d’aéronefs responsable de la réparation. Les travaux avaient été
effectués très tôt le matin, au moment où le corps se trouve dans
un creux du rythme circadien. Par ailleurs, le mécanicien avait
peu dormi avant de prendre son quart de travail. Ces éléments
combinés peuvent avoir contribué de manière importante
aux erreurs de perception et de jugement que le mécanicien a
commises alors qu’il utilisait des boulons de diamètre inadéquat
et justifié son choix en croyant que les fraisages étaient trop
Nouvelles 1/2014
Maintenance et certification
19
grands et non que les boulons étaient trop petits.
Le vol 5481 d’Air Midwest s’est écrasé au décollage causant la
mort de 21 personnes. Le NTSB a conclu que l’avion était en
centrage arrière et que le pilote n’avait pas été en mesure de
contrer le cabré, car le débattement de la gouverne de profondeur
était limité en raison du mauvais réglage des câbles de commande
de vol. Le NTSB a précisé que les travaux de maintenance
sur la gouverne de profondeur de l’avion avaient été effectués
pendant le quart de nuit, très tôt le matin.
Les problèmes de fatigue étaient accentués par le long trajet
que les employés devaient faire pour se rendre aux installations
de réparation et par les longs quarts de travail qu’ils devaient
effectuer régulièrement. Les travaux nécessaires sur la gouverne
de profondeur avaient été effectués, mais après avoir interrogé les
mécaniciens certaines lacunes ont été constatées au niveau des
procédures de maintenance, y compris un manque de formation
appropriée, des ressources insuffisantes et la possibilité que la
fatigue ait eu une incidence sur la qualité des travaux effectués.
Il semble que la sensibilisation et la formation à elles seules ne
soient pas suffisantes pour dissuader les mécaniciens de travailler
lorsqu’ils sont fatigués, alors qu’un grand nombre d’organismes
poussent leurs mécaniciens à travailler de 14 à 16 heures par
jour. Les pressions d’origines diverses, soit la satisfaction de la
clientèle, les exigences de la direction, les contraintes de temps
et les pertes de revenus causées par l’immobilisation au sol
d’un avion, semblent l’emporter et prévaloir sur le bon sens et
les politiques et les procédures écrites en matière de sécurité.
Contre-mesures efficaces
Il y a lieu de se demander s’il existe des contre-mesures
permettant non seulement de régler le problème de la fatigue,
mais également de réduire les erreurs de maintenance et
d’améliorer la sécurité. Étonnamment oui, et elles sont très
simples, mais elles demandent d’adopter un mode de vie sain,
notamment d’avoir une alimentation équilibrée afin de stabiliser
les niveaux d’énergie et d’éliminer les fluctuations importantes
du taux de glycémie, de ne pas aller au lit le ventre trop vide ni
trop plein, ce qui risque assurément de causer une interruption
du sommeil et d’empêcher le sommeil profond réparateur. Il
convient également de prendre de la caféine au besoin pour
accroître la vigilance, mais d’éviter la caféine avant de se coucher,
car ses effets stimulants peuvent durer longtemps.
Il faut aussi faire de l’exercice régulièrement, mais pas avant
d’aller au lit, car l’exercice augmente le niveau d’énergie. Le foyer
doit aussi favoriser un sommeil adéquat et ininterrompu. Il se
peut qu’une certaine coordination avec les autres membres de
la famille en fonction de leur emploi du temps soit nécessaire.
20
Maintenance et certification
On peut améliorer son environnement de sommeil en dormant
dans une pièce peu bruyante aux rideaux sombres, sans téléphone,
et dans laquelle la température est réglée entre 65 et 68 oF.
Même si un mode de vie sain contribue grandement à assurer une
bonne gestion de la fatigue personnelle, cela n’est pas suffisant.
Puisque les tâches de maintenance ne sont pas exécutées selon
un rythme externe, mais selon le rythme du mécanicien, la
gestion de la fatigue devient un partenariat entre l’employeur
et l’employé. En tant qu’industrie, il est plus que temps de
réévaluer la norme culturelle qui prévaut dans le milieu de la
maintenance des aéronefs qui veut qu’il n’y ait pas de journée
de travail trop longue, et de reconnaître que le manque de
repos nuit à la sécurité. Les facteurs liés au milieu de travail
comprennent les heures de travail, les niveaux de dotation et
l’accès à des pauses.
Gestion des risques
La gestion efficace des risques liés à la fatigue exige un partenariat
entre l’employeur et les employés, car chacun peut contribuer
de façon unique à l’élaboration de solutions (Dawson, 2000;
Fletcher, 2007; Transports Canada, 2007b, 2007c). Il est
irréaliste de vouloir atteindre un niveau de fatigue zéro en
tout temps. Un objectif pertinent en ce qui a trait à la gestion
des risques liés à la fatigue est d’assurer que les risques soient
maintenus au niveau le plus faible qu’il soit raisonnablement
possible d’atteindre (Stewart & Holmes, 2008).
Selon le milieu où la maintenance est effectuée, il est possible de
modifier la façon dont les tâches sont exécutées, notamment en
mettant en place des inspections secondaires ou des vérifications
d’état de marche et de fonctionnement et en reportant les tâches
les plus cruciales en matière de sécurité, ou les tâches les plus
sensibles aux effets de la fatigue, à des moments où la fatigue
se fait le moins sentir.
Il serait illusoire de croire que l’on peut éviter la diminution
des fonctions cognitives causée par la fatigue. Il est donc
essentiel d’attirer l’attention sur le problème de la fatigue et
de se concentrer sur celui‑ci afin d’en atténuer les effets, mais
cela nécessite la participation de tous les niveaux de l’organisme.
Au bout du compte, le technicien de maintenance qui effectue
les travaux est responsable d’en assurer la qualité. En connaissant
les conséquences de la fatigue, il sera plus apte à s’assurer qu’il
est bien reposé et à adopter les stratégies qui lui permettent de
composer avec la fatigue en maintenance.
DeborahAnn Cavalcante possède une maîtrise en sciences
aéronautiques, avec spécialisation en gestion de la sécurité, de
l’Université Embry-Riddle Aeronautical de Daytona (Floride)
ainsi qu’un baccalauréat ès sciences en administration des affaires
et gestion des risques de l’Université Virginia Tech.
Nouvelles 1/2014
Résumés de rapports finaux du BST
NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ils
ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Dans certains cas, quelques détails
de l’analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. À moins d’avis contraire, les photos et illustrations
proviennent du BST. Pour nos lecteurs qui voudraient lire le rapport complet, les titres d’accidents ci-dessous sont des hyperliens qui
mènent directement au rapport final sur le site Web du BST.
Rapport final no A10Q0213 du BST — Sortie
de piste
Le 30 novembre 2010, un Boeing 737-823 immatriculé
aux États-Unis décolle de l’aéroport international DallasFort Worth (É.-U.) pour effectuer un vol régulier à destination
de l’aéroport international Pierre Elliott Trudeau de Montréal
(Qc). À 19 h 53, heure normale de l’Est, après s’être posé sur
la piste 24R sous une pluie légère, à l’obscurité, l’aéronef vire
graduellement sur la gauche de l’axe de la piste. Il quitte la
surface de la piste et s’immobilise dans le gazon et la boue, à
environ 90 pi du bord de la piste et 6 600 pi du seuil. Parmi les
106 passagers, lessix membres d’équipage et 1’unique membre
d’équipage hors service, personne n’est blessé. L’évacuation n’est
pas jugée nécessaire. Les passagers et le personnel de la cabine
débarquent de l’aéronef par un escalier incorporé, puis sont
transportés par autobus jusqu’à l’aérogare. L’aéronef subit des
dommages mineurs. Le BST a autorisé la publication du rapport
le 19 septembre 2013.
de rotation du taux de braquage de la soupape de réglage
de la direction du train avant.
2. La réponse tardive du pilote aux commandes au virage
intempestif n’était pas suffisante pour compenser le
déplacement vers la gauche, et l’aéronef a quitté la surface
de la piste.
Faits établis quant aux risques
1. En l’absence de renseignements sur les virages intempestifs
causés par un blocage du taux de braquage du train avant,
il existe un risque que la cause de ces événements demeure
non résolue et non atténuée et entraîne un risque de sortie
de piste.
2. L’absence de renseignements d’un enregistreur de données
de vol ou de tout autre type d’appareil d’enregistrement
sur le circuit d’orientation du train avant peut nuire à
l’identification de manquements à la sécurité.
Autre fait établi
1. Les programmes d’assurance qualité des opérations de vol1
en place au sein d’un grand nombre de sociétés aériennes
visent déjà certains événements en vue de souligner
les préoccupations liées à la sécurité. Avec des filtres
supplémentaires, il serait possible de signaler les événements
liés à la direction pour aider à vérifier les événements de
blocage du taux de braquage.
Mesures de sécurité prises
Exploitant
Boeing 737 hors piste
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Après une approche stabilisée et un atterrissage normal,
l’aéronef a dérivé vers la gauche de l’axe de piste,
vraisemblablement en raison d’un blocage à basse vitesse
En avril 2011, l’exploitant a introduit une simulation de la sortie
de piste du Boeing 737 en cause et une discussion à ce sujet
dans le cadre du cours sur les facteurs humains de la formation
périodique de ses pilotes. Cette formation est donnée aux pilotes
de l’entreprise pour leur enseigner la possibilité d’une sortie de
piste causée par un problème de direction du train avant pendant
le roulement à l’atterrissage, après une approche normale et un
atterrissage normal.
1 On parle ici du programme connu aux États-Unis sous le terme
FOQA (Flight operational quality assurance); au Canada, le
programme équivalent est le Programme de suivi des données
de vol (SDV) ou, en anglais, Flight Data Monitoring (FDM).
Nouvelles 1/2014
Résumés de rapports finaux du BST
21
Préoccupations liées à la sécurité
Malgré les efforts déployés dans l’analyse d’événements antérieurs
de blocage à basse vitesse de rotation du taux de braquage du
train avant et les examens subséquents des soupapes, la cause
de ces virages intempestifs demeure incertaine. Le processus
d’examen de la sécurité effectué par le fabricant en fonction
d’une fréquence quantitative basée sur un cycle de 1 X 10-7 a
mené à la conclusion que ce type d’événement présente un niveau
de risque acceptable en raison d’une probabilité extrêmement
faible combinée à un degré de gravité majeur. Une fréquence
de 1 X 10-7 satisfait aux exigences de certification des Federal
Aviation Regulations (FAR). De plus, un niveau de risque
acceptable n’exige pas que le danger fasse l’objet d’un suivi
plus poussé dans le système de suivi des dangers de la Federal
Aviation Administration (FAA). Par conséquent, outre l’analyse
des données de vol et l’examen des soupapes, le fabricant n’a pris
aucune autre mesure à la suite des 11 événements connus de
blocage du taux de braquage du train avant qui se sont produits
au cours des 21 dernières années.
La fréquence d’un événement détermine si un fabricant doit
prendre des mesures de sécurité. Pour déterminer leur fréquence,
il faut saisir le plus grand nombre possible d’événements.
Cela permet de déterminer les manquements possibles à la
sécurité et aide à la mise en application de stratégies
d’atténuation des risques. Puisqu’aucune mesure
de protection n’a été mise en place pour atténuer
le risque de sortie de piste causée par un blocage
du taux de braquage, la possibilité de dommages à
l’aéronef et de blessures à ses occupants demeure.
La basse fréquence présentement connue de blocages
du taux de braquage du train avant peut être
attribuable au fait que les difficultés de maîtrise de
la direction au décollage ou à l’atterrissage entraînent
rarement des sorties de piste, des dommages ou des
blessures et, par conséquent, ne sont pas signalées.
Le manque de signalement peut aussi découler en
partie du fait que les exploitants, les équipages de
conduite et le personnel de maintenance n’ont pas
été informés de la possibilité d’un blocage du taux de braquage
et n’ont pas reçu d’information sur la façon de reconnaître ces
événements, d’y réagir ou d’en chercher les causes. La fréquence
devrait augmenter considérablement pour valider des mesures
correctives, puisque les mesures de sécurité reposent sur les
exigences de certification des FAR et la satisfaction des exigences
par les flottes en service.
Malgré les progrès technologiques des appareils d’enregistrement,
un grand nombre d’aéronefs de Boeing n’enregistrent pas les
paramètres du circuit d’orientation du train avant.
22
Résumés de rapports finaux du BST
Les modèles d’appareils de Boeing en cause sont notamment :
707/720, 727, 737, 747 (certains modèles), 757, 767 et 777.
La cause de ces blocages à basse vitesse de rotation du taux
de braquage du train avant au cours des 21 dernières années
demeure incertaine. Un manque de reconnaissance et de
signalement empêche la collecte de données adéquate, leur
analyse et, au besoin, la mise en œuvre de stratégies d’atténuation
des risques.
Le Bureau craint qu’en l’absence de renseignements sur la
cause des virages intempestifs causés par un blocage du taux
de braquage du train avant, le risque de sorties de piste demeure.
Rapport final no A11C0047 du BST —
Perte de puissance des deux moteurs et
atterrissage forcé
Le 1er avril 2011, à 15 h 03, heure normale du Centre, le
Construcciones Aeronauticas SA (CASA) C-212-CC40 décolle
de l’aéroport international John G. Diefenbaker de Saskatoon
(CYXE) (Sask.) pour effectuer un vol de levé géophysique aérien
selon les règles de vol à vue à l’est de Saskatoon. Il y adeux pilotes
et un opérateur d’équipement de levé à bord. Pendant le vol,
une composante interne du moteur droit du CASA C-212 s’est
brisée, ce qui a causé une perte de puissance. L’équipage de trois
personnes a ensuite exécuté la liste de vérifications en cas de
panne moteur, a remisé l’équipement de relevé et a effectué un
virage en direction de l’aéroport de Saskatoon. Quatorze minutes
plus tard, juste avant que l’aéronef arrive à l’aéroport, le moteur
gauche a subi une perte de puissance. L’aéronef a heurté un mur
antibruit en béton lorsque l’équipage effectuait un atterrissage
forcé aux abords d’une route. L’opérateur d’équipement de levé a
subi des blessures mortelles, le copilote a été grièvement blessé
et le commandant de bord a subi des blessures légères. L’aéronef
a été détruit. Le BST a autorisé la publication du rapport le
12 décembre 2012.
Nouvelles 1/2014
Perte de puissance du moteur droit
Le détecteur de couple totalisait environ 6 470 h depuis
sa plus récente révision en 1997. Il n’y a pas d’intervalle de
révision désigné pour l’ensemble de détecteur de couple; il fait
normalement l’objet d’une révision en même temps que le moteur.
L’analyse du laboratoire indique que la cémentation des flancs
et des bases des dents de deux roues droites cylindriques dans
le train d’engrenages du détecteur de couple était inférieure
aux exigences des spécifications du fabricant et qu’elle serait à
l’origine de l’usure des faces et des flancs chargés des dents. La
combinaison de l’usure des deux roues droites cylindriques a
vraisemblablement causé une vibration anormale qui a entraîné
des charges cycliques excessives et une fissuration par fatigue
éventuelle à la base des dents de la roue droite cylindrique
intermédiaire. Celle-ci s’est subséquemment séparée en plusieurs
fragments et a causé la perte de la transmission de la puissance
à la pompe carburant haute pression entraînée par le moteur.
Il s’en serait immédiatement suivi une panne d’alimentation
en carburant, l’extinction et la perte de puissance du moteur.
Corps étranger trouvé dans la buse d’une
pompe carburant (échelle en cm)
Atterrissage forcé
Lorsque la perte de puissance du moteur gauche est survenue,
l’aéronef était à une distance approximative de 3,4 NM du seuil
de la piste 27. L’équipage a immédiatement déterminé qu’il n’était
pas possible d’allonger le vol plané jusqu’à l’aéroport.
L’altitude et le temps dont disposait l’équipage pour préparer et
exécuter l’atterrissage forcé étaient limités. Même si la procédure
en cas de panne de plus d’un moteur précise que les volets
devraient être rentrés, l’équipage a décidé de les laisser comme
ils étaient à 25 %. Si les volets avaient été rentrés, il aurait
été nécessaire de les sortir de nouveau peu de temps plus tard
pour préparer l’atterrissage forcé. De plus, l’amélioration de la
performance de vol plané avec la rentrée des volets n’aurait pas
été suffisante pour permettre à l’aéronef d’atteindre la piste ou
tout autre lieu d’atterrissage meilleur que celui choisi.
Roue droite cylindrique rompue sur l’arbre de détecteur de couple
Perte de puissance du moteur gauche
Le moteur gauche a perdu de la puissance en raison d’une panne
d’alimentation en carburant. Les enquêteurs ont trouvé des
débris dans la buse d’une pompe carburant, ce qui réduisait la
quantité de carburant fourni par la pompe au réservoir collecteur
gauche. L’épuisement du carburant dans le réservoir collecteur
gauche a causé l’arrêt du moteur alors qu’il restait du carburant
utilisable dans le réservoir intérieur gauche. De plus, le robinet
d’intercommunication carburant est resté fermé, ce qui veut
dire que le moteur gauche n’était alimenté en carburant que du
réservoir gauche, plutôt que des deux réservoirs.
L’endroit qui a été choisi pour l’atterrissage forcé offrait les
meilleures chances de succès, tout en limitant le plus possible
le risque pour les personnes au sol. L’équipage a effectué
l’atterrissage sans perte de maîtrise, tout en évitant une route
achalandée à gauche et des immeubles résidentiels à droite.
Le mur antibruit en béton était parallèle à la route et il aurait
initialement été difficile à voir des airs. L’équipage a reçu une aide
immédiate des passants, et le personnel des services d’urgence
de Saskatoon est intervenu rapidement.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. La perte de puissance du moteur droit est survenue
lorsque la roue droite cylindrique intermédiaire de l’arbre
de détecteur de couple s’est rompue. Cela a provoqué une
perte d’entraînement de la pompe haute pression entraînée
par le moteur, une panne d’alimentation en carburant et un
arrêt immédiat du moteur.
Nouvelles 1/2014
Résumés de rapports finaux du BST
23
2. La capacité de la pompe à éjecteur n° 2 du côté gauche à
fournir du carburant au réservoir collecteur était compromise
par un corps étranger dans la buse de la pompe à éjecteur.
3. Lorsque le niveau de carburant dans le réservoir collecteur
gauche a diminué, le voyant d’avertissement de niveau de
carburant du réservoir gauche s’est vraisemblablement
allumé, mais sans que l’équipage s’en rende compte.
4. Les pilotes n’ont pas effectué la liste de vérifications en cas
d’avertissement de bas niveau de carburant parce qu’ils ne
se sont pas rendu compte que le voyant d’avertissement
de niveau de carburant du réservoir gauche était allumé.
Par conséquent, le robinet d’intercommunication est resté
fermé, et le moteur gauche était alimenté seulement par le
carburant de l’aile gauche.
5. Le moteur gauche s’est éteint en raison de la vidange
du réservoir collecteur et de la panne d’alimentation en
carburant, et l’équipage a dû faire un atterrissage forcé qui
s’est terminé par un impact avec un mur antibruit en béton.
Faits établis quant aux risques
1. Selon la combinaison du niveau de carburant et de l’angle
d’inclinaison en vol non coordonné avec un moteur, le
système de pompes à éjecteur peut ne pas avoir la capacité
d’alimentation requise, lorsque l’orifice d’entrée de l’éjecteur
n° 1 est exposé, d’empêcher la vidange éventuelle du réservoir
collecteur quand le moteur fonctionne à pleine puissance.
La vidange du réservoir collecteur entraîne une perte de
puissance du moteur.
2. L’annonciateur d’avertissement principal ne clignote pas;
ceci entraîne un risque que les membres de l’équipage ne se
rendent pas compte qu’un segment du panneau annonciateur
est allumé, augmentant ainsi le risque qu’ils n’interviennent
pas pour corriger la situation qui a activé l’avertissement.
3. Lorsque des enregistrements des conversations dans le poste
de pilotage et des enregistrements des données de vol ne
sont pas disponibles pour une enquête, cela peut empêcher la
détermination et la communication des lacunes de sécurité
en vue de promouvoir la sécurité des transports.
4. Parce que les orifices d’entrée des pompes à éjecteur ne
sont pas crépinés, il y a un risque qu’un corps étranger
dans le réservoir de carburant vienne se loger dans une
buse d’éjecteur, entraînant une diminution du débit
d’alimentation en carburant au réservoir collecteur.
24
Résumés de rapports finaux du BST
Autres faits établis
1. La décision de l’équipage de ne pas récupérer ni de larguer
les magnétomètres2 immédiatement a entraîné une longue
période de vol avec une performance ascensionnelle
minimale.
2. Il n’a pas été possible de déterminer la composition et
l’origine du corps étranger, de même que comment ou quand
il a été introduit dans le réservoir de carburant.
3. Le système SkyTrac a fourni, en temps opportun, des
renseignements sur la position qui auraient aidé le personnel
de recherche et sauvetage si des données relatives à la
position avaient été requises.
4. La police, les pompiers et les ambulanciers paramédicaux de
Saskatoon sont arrivés rapidement sur les lieux de l’accident
et ont porté assistance aux survivants de façon efficace.
Mesures de sécurité prises
Exploitant
Immédiatement après l’événement, l’exploitant a immobilisé au
sol ses autres CASA C-212. Avant d’en reprendre l’exploitation
le 30 juin 2011, l’entreprise a :
• révisé ses procédures d’urgence en cas de perte d’un moteur
pour le CASA C-212 de façon à inclure l’alimentation en
carburant au moteur opérant à partir des deux réservoirs,
gauche et droit, en ouvrant le robinet d’intercommunication;
• modifié l’aéronef avec l’ajout d’un coupe-câble télécommandé
sur les câbles de traction des magnétomètres. Ce coupe-câble
permet aux pilotes de larguer les magnétomètres à partir du
poste de pilotage, éliminant ainsi la nécessité pour l’opérateur
d’équipement de levé de quitter son siège, et permettant aux
pilotes d’améliorer rapidement la performance ascensionnelle
de l’aéronef en cas de perte de puissance d’un moteur.
En octobre 2011, l’aéronef a été modifié avec l’installation d’un
circuit d’allumage continu des moteurs.
L’exploitant a également augmenté la fréquence et élargi la portée
de certaines inspections de maintenance du circuit carburant du
CASA C-212, notamment le nettoyage des buses des pompes
à éjecteur.
2 Les magnétomètres géophysiques sont déployés derrière et en-dessous
de l’aéronef à l’aide d’un câble. Lorsqu’ils sont déployés, ils créent une
traînée additionnelle qui réduit le taux de montée. Il n’y a pas de moyen
de savoir quelles sont les performances ascensionnelles avec un moteur
inopérant et l’un ou l’autre des magnétomètres, ou les deux, déployés.
Nouvelles 1/2014
Transports Canada
Le 14 avril 2011, Transports Canada a effectué une inspection
des processus du contrôle d’exploitation et de certification après
maintenance de l’exploitant suivis pour le vol en question.
L’inspection a permis d’établir que tous les processus examinés
respectaient les exigences réglementaires applicables et qu’ils
étaient suivis de la façon décrite dans les manuels approuvés
de l’entreprise.
Honeywell Aerospace
Honeywell Aerospace a entrepris une révision du manuel de
maintenance des composants du détecteur de couple.
Airbus Military
Airbus Military a entrepris une révision de la procédure en cas
de panne moteur en vol dans le manuel de vol du CASA C-212.
Rapport final no A11P0106 du BST —
Décrochage aérodynamique et collision avec
le relief
Le 5 juillet 2011 à 15 h, heure avancée du Pacifique, un
Cessna 152, avec à son bord un instructeur de pilotage et un
élève-pilote, quitte Boundary Bay (C.-B.) pour effectuer un
vol d’entraînement en montagne. À environ 16 h 30, de clarté,
l’avion heurte le relief à une altitude de 2 750 pi ASL, à environ
10 NM à l’ouest du lac Harrison. La radiobalise de repérage
d’urgence est activée, et son signal est détecté par le système
SARSAT à 16 h 36. Le centre de coordination de sauvetage
de Victoria (C.-B.) est alerté et les recherches commencent.
L’aéronef est détruit sous la force de l’impact et ses occupants
sont mortellement blessés. Il n’y a pas eu d’incendie. Le BST a
autorisé la publication du rapport le 17 juillet 2013.
Analyse
Les deux occupants de l’avion ont été mortellement blessés
dans l’accident. Il n’y avait aucun témoin des derniers instants
du vol ni aucun dispositif d’enregistrement de bord qui aurait
pu aider les enquêteurs. Rien ne porte à croire qu’une anomalie
liée à l’aéronef ou que les conditions météorologiques aient été
en cause dans cet événement. Lorsque l’avion a percuté le sol,
son assiette était en piqué prononcé, ce qui suggère qu’il y a eu
décrochage et perte de maîtrise en vol.
Analyse de l’épave et du lieu de l’accident
L’assiette en piqué prononcé et la faible vitesse vers l’avant
correspondent à ce qui se produit en situation de perte de
maîtrise en vol. Ces deux constatations laissent supposer que
l’avion a effectué un virage serré à droite et qu’il a décroché alors
qu’il se trouvait à moins de 200 pi AGL. Si l’avion avait décroché
à une altitude plus élevée, les caractéristiques dynamiques de
Épave du Cessna 152
l’écrasement et l’état de l’épave auraient été différents. Il est
peu probable que l’avion ait amorcé une vrille étant donné
que la puissance du moteur était élevée selon les observations
(la première étape de la procédure de sortie de vrille consiste à
réduire immédiatement la puissance du moteur) et que l’avion
se déplaçait encore vers l’avant au moment de percuter le sol.
Formation de pilotage en région montagneuse
Les vols en montagne donnent lieu à de nombreuses situations
complexes et risquées. Au Canada, les élèves-pilotes ne sont
pas tenus de suivre une formation de vol en montagne avant
de piloter en régions montagneuses. En conséquence, il est
possible que les pilotes ne reçoivent aucune formation ou qu’ils
soient laissés à eux-mêmes pour étudier les documents offerts. Il
existe de précieux renseignements pouvant être communiqués;
toutefois, s’ils ne sont pas abordés de façon détaillée durant la
formation en classe, il se peut que les pilotes n’aient pas une
connaissance suffisante des risques importants liés au vol en
montagne et des pratiques recommandées pour les éviter. En
outre, les avancées technologiques relatives à la simulation
permettent d’exposer les pilotes à certains des défis liés au
vol en montagne et leur donnent la possibilité d’acquérir les
compétences nécessaires pour les réaliser. Sans formation
adéquate sur les techniques de vol en montagne, les pilotes et
les passagers sont exposés à des risques accrus de collision avec
le relief durant ce type de vol.
Virages serrés dans les canyons
Il n’y a pas de technique idéale ou particulière pour les virages
serrés dans les canyons qui soit applicable à tous les types
d’aéronefs. Il conviendrait plutôt d’élaborer une procédure
de virage pour chaque type d’appareil afin d’augmenter la
sécurité et de réduire le rayon de virage. Il est important que
Nouvelles 1/2014
Résumés de rapports finaux du BST
25
les procédures d’urgence, comme les virages dans les canyons,
soient étudiées et soumises à des essais sur un type d’aéronef en
particulier avant d’être mises en application dans les activités
d’exploitation courantes.
Hypothèses concernant les conditions au moment de
l’accident et les mesures prises
L’accident s’est produit à proximité d’une trajectoire que
l’instructeur empruntait fréquemment pour la formation de
vol en montagne. Il n’a pas été possible de déterminer les raisons
pour lesquelles l’avion est entré dans ce canyon, mais comme
les performances de l’appareil étaient insuffisantes pour passer
au-dessus du relief au point le plus élevé du col, il est probable
que les pilotes aient exécuté un virage dans le canyon. Comme
le côté gauche (est) du col était exposé au soleil, il est plus
probable que l’aéronef volait de ce côté de la vallée et que
les pilotes ont tenté d’effectuer un virage à droite. Une telle
manœuvre les aurait amenés à virer vers une pente raide et
ombragée. En raison du manque de repères dans la vallée, il
aurait été difficile pour les pilotes de déterminer visuellement
leur angle d’inclinaison par rapport à l’horizon.
Il n’a pas été possible de déterminer pourquoi l’avion se trouvait à
une si basse altitude avant l’accident. Toutefois, le fait d’effectuer
un virage à basse altitude augmente les risques associés à la
manœuvre et cela contrevient à la politique de l’école de vol
concernant les altitudes minimales de vol. Si l’instructeur avait
retardé la décision d’amorcer le virage, cela aurait réduit encore
davantage les marges de sécurité. Avec les volets en position
rentrée, la vitesse de décrochage est supérieure de 7 kt à celle
qui serait observée si les volets étaient sortis complètement.
En outre, il est possible qu’une fois le virage amorcé, l’avion
ait rencontré un courant d’air descendant du côté ombragé de
la vallée, ce qui aurait pu le faire descendre. Si les pilotes n’ont
pas vérifié les instruments, il est également possible que la
perte d’horizon et les illusions d’optique causées par le relief
environnant les aient amenés à provoquer accidentellement le
décrochage de l’aéronef durant le virage.
Bien que la manette des gaz ait été trouvée en position de
puissance élevée, une réduction de la puissance durant une
manœuvre critique, même pendant quelques secondes seulement,
aurait une incidence négative sur les performances de l’avion. Il
est possible que la manette des gaz ait été enfoncée à nouveau
lorsque les pilotes ont constaté que les performances de l’appareil
étaient insuffisantes. L’ensemble de ces facteurs ou l’un ou l’autre
d’entre eux peut avoir amené les pilotes à augmenter l’angle
d’inclinaison et l’angle d’attaque en tirant sur le manche de
commande, ce qui aurait entraîné un décrochage aérodynamique.
Il est probable que l’aéronef a subi un décrochage aérodynamique
durant une tentative de virage à une altitude insuffisante pour
que les pilotes puissent reprendre la maîtrise de l’appareil avant
de percuter le relief.
Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Il est probable que l’aéronef ait subi un décrochage
aérodynamique lors d’une tentative de virage à une altitude
insuffisante pour que les pilotes puissent reprendre la
maîtrise de l’appareil avant de percuter le relief.
Faits établis quant aux risques
1. Si les calculs de masse et de centrage ne sont pas consignés,
il y a un risque accru que l’aéronef décolle avec un poids
supérieur à la masse brute maximale autorisée.
2. Sans formation adéquate sur les techniques de vol en
montagne, les pilotes, de même que leurs passagers, sont
exposés à des risques accrus de
collision avec le relief en
raison de la nature complexe
de ces types de vols.
3. Si un pilote se fie à un
avertisseur de décrochage qui
ne fournit aucune information
sur l’augmentation progressive
du risque de décrochage,
il risque de faire décrocher
l’appareil par inadvertance.
Trajectoire de vol présumée avec zones ombragées au moment de l’accident (Image : Google Earth)
26
Résumés de rapports finaux du BST
Nouvelles 1/2014
4. Si les pilotes apprennent à
voler à faible vitesse alors que
l’avertisseur de décrochage
retentit, le risque que l’aéronef
décroche par inadvertance
pendant les manœuvres à
basse vitesse est accru.
5. Si les pilotes n’apprennent pas à reconnaître les décrochages
à un angle d’inclinaison prononcé et à en sortir, les risques
de collision avec le relief sont accrus lorsque leur appareil
décroche dans une telle situation.
6. Si les procédures d’urgence ne sont pas validées avant leur
mise en œuvre, les marges de sécurité risquent de diminuer
en raison d’une dégradation imprévue des performances.
7. Si les normes et les procédures de l’école de pilotage ne sont
pas intégrées dans les manuels de l’entreprise, les instructeurs
de vol risquent de déroger aux méthodes d’enseignement
approuvées par l’entreprise.
8. Sans système de suivi de vol ou de surveillance après le
vol, la direction peut ne pas être au courant des écarts par
rapport aux normes de l’école qui augmentent les risques
liés aux vols.
9. L’absence d’enregistrement de conversations dans le poste de
pilotage et de données de vol peut empêcher l’identification
de lacunes de sécurité et la communication de ces lacunes
afin d’améliorer la sécurité des transports.
Mesures de sécurité prises
Mesures de sécurité prises par l’école de pilotage
Après l’accident, l’école de pilotage a mis en œuvre les mesures
de sécurité suivantes :
• La formation de vol en montage a été suspendue en attendant
la tenue d’un examen et d’une analyse de cette formation
au moyen des principes des systèmes de gestion de la
sécurité (SGS).
• Un plan de cours de formation au pilotage en montagne
(Mountain Flying Training Syllabus) officiel et réglementé
a été créé, et tous les instructeurs ont suivi une formation,
notamment sur les procédures établies pour les virages dans
les canyons, les altitudes minimales, les itinéraires obligatoires
et les procédures d’utilisation normalisées.
• Des ateliers sur le leadership efficace et la gestion du risque
sont offerts aux instructeurs, et portent plus particulièrement
sur la manière de reconnaître le meilleur moment de prendre
les commandes, de gérer le vol en fonction des différents
scénarios de formation ainsi que de déterminer et gérer
de façon appropriée les exercices de vol en fonction de
l’expérience et du niveau de formation des élèves.
• On a modifié la feuille de registre de sortie de manière à ce
qu’elle exige que le pilote inscrive la masse et le centrage réels
au décollage, et que l’élève et l’instructeur y apposent tous
les deux leurs initiales.
• Un système de positionnement global (GPS) portatif doit
être apporté à bord des appareils pour tous les vols destinés
à sortir du Lower Mainland afin de permettre à la haute
direction et aux instructeurs d’assurer une surveillance accrue.
Rapport final no A11Q0136 du BST — Arrêt
moteur et amerrissage forcé
Le 18 juillet 2011, vers 14 h 48, heure avancée de l’Est, un Cessna
A185E équipé de flotteurs quitte l’hydrobase de La Tuque
(Qc) pour un survol touristique de 20 min. L’aéronef décolle
en direction nord et monte à une altitude d’environ 1 600 pi
ASL. Après environ 12 min de vol, le moteur s’arrête, et l’hélice
commence à mouliner au vent. Le pilote planifie un amerrissage
d’urgence sur la rivière Bostonnais. Pendant la descente, le
pilote tente de redémarrer le moteur, mais sans succès. Le relief
environnant de la rivière force le pilote à effectuer un virage serré
à gauche. L’appareil décroche, pique du nez et percute la surface
de l’eau. L’appareil culbute et s’immobilise en position inversée
dans l’eau. Des riverains réagissent rapidement, communiquant
avec les secours et portant assistance aux occupants. Des cinq
personnes à bord, le pilote et trois passagers survivent, alors
qu’un passager décède. La radiobalise de repérage d’urgence
se déclenche à l’impact, mais aucun signal n’est capté. Le BST
a autorisé la publication du rapport le 17 avril 2013.
• Des modifications ont été apportées au programme de vol
en montagne, y compris la nécessité de suivre une formation
au sol avant le vol, la définition des nouveaux itinéraires et
l’utilisation de dispositifs d’entraînement au vol afin de
sensibiliser les pilotes aux risques.
• Un examen écrit obligatoire visant à vérifier les connaissances
sur le vol en montagne a été instauré afin de garantir que
les élèves comprennent les principes qui leur sont enseignés
avant de voler.
• Des séminaires sur le vol en montagne ouverts au public
sont destinés aux élèves passés et actuels qui souhaitent
prendre connaissance des dernières informations et du
programme révisé.
Nouvelles 1/2014
Résumés de rapports finaux du BST
27
individuels dans l’éventualité où l’appareil serait renversé et
submergé, il y a risque que les occupants ne réussissent pas à
évacuer l’appareil.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Le pilote n’a pas mesuré la quantité de carburant à l’aide
du bâton gradué avant le départ du vol en question. Se
fiant qu’à une estimation de la quantité restante dans les
réservoirs, le pilote ne pouvait prédire à quel moment précis
le réservoir gauche serait à sec.
2. Les indicateurs de quantité de carburant ne sont pas fiables
sur ce type d’appareil. Par conséquent, le pilote ne pouvait
pas être certain de la quantité de carburant dont il disposait
en vol dans le réservoir gauche.
3. Le moteur a fort probablement perdu puissance à cause
d’une panne sèche momentanée du réservoir gauche.
4. Après la perte de puissance du moteur, le pilote n’a pas mis
en marche la pompe carburant électrique d’appoint, et la
puissance du moteur n’a pas été rétablie.
5. Le pilote a fort probablement tiré sur le manche, ce qui a
contribué au décrochage aérodynamique, lequel est survenu
à une altitude qui ne permettait pas de rétablissement.
6. Les consignes de sécurité données aux occupants par le
pilote étaient incomplètes; l’emplacement des cartes de
consignes de sécurité à bord de l’appareil ne leur a pas été
indiqué, et les instructions n’ont pas couvert les procédures
d’utilisation des vêtements de flottaison individuels (VFI).
Faits établis quant aux risques
1. Si les guides du passager disponibles à l’hydrobase ne sont
pas distribués aux passagers avant le départ, il y a risque que
les passagers ne reconnaissent pas ou ne comprennent pas
l’importance des procédures d’urgence dans l’éventualité
d’un évènement.
2. Si les consignes de sécurité sont fournies pendant que
l’appareil circule sur l’eau avec le moteur en marche, il y a
risque que le bruit ou toute autre distraction empêchent
les passagers de bien comprendre les consignes fournies et
de mieux se préparer en cas d’urgence.
3. Si le pilote ne donne pas des consignes de sécurité complètes
aux occupants, il y a risque que les passagers ne soient pas
adéquatement préparés en cas d’urgence.
4. Si les occupants qui réussissent à évacuer l’appareil ne
saisissent pas un vêtement de flottaison individuel, le risque
de noyade augmente, surtout si ces personnes sont blessées.
5. Si les consignes de sécurité sont présentées aux enfants
dans des conditions de distraction, il y a risque qu’ils ne
soient pas capables d’évacuer l’appareil par eux-mêmes.
6. Si on ne présente pas aux occupants les consignes
concernant l’évacuation et l’usage des vêtements de flottaison
28
Résumés de rapports finaux du BST
Autres faits établis
1. L’avion était équipé d’une radiobalise de repérage d’urgence
(ELT) qui s’est déclenchée à l’impact. Cependant, aucun
signal n’a pu être capté puisque l’antenne était submergée.
2. La rapidité des secours apportés aux occupants par des
riverains a sûrement augmenté leurs chances de survie.
Mesures de sécurité prises
Exploitant
De nouvelles mesures de sécurité ont été incorporées à
l’exploitation depuis le mois de mai 2012, et le manuel
d’exploitation de la compagnie (COM) a fait l’objet de
modifications. La compagnie a démontré son appui à la
recommandation A11-06 du BST par la modification de son
COM en y indiquant que le port des vêtements de flottaison
individuels (VFI) est obligatoire en tout temps pour tous les
occupants, incluant le pilote. Les VFI fournis aux pilotes et
passagers seront du type boudin et ne devront pas se déclencher
automatiquement au contact de l’eau. Le manuel stipule que
le pilote doit toujours rappeler aux passagers de ne déclencher
le gonflage qu’une fois sorti de l’appareil.
De plus, le COM indique que les consignes de sécurité aux
passagers sont dorénavant données obligatoirement avant le
démarrage du moteur et comprennent une démonstration de
l’utilisation des VFI en cas de renversement accidentel. De
plus, les procédures d’urgence et les consignes aux passagers
en vue d’un atterrissage d’urgence comprennent la consigne
du déclenchement des portières avant impact.
Le programme de formation de la compagnie comprend
maintenant, pour tous les pilotes, une formation initiale
obligatoire sur l’évacuation d’urgence d’un hydravion. La
formation porte particulièrement sur les principes d’évacuation
sous l’eau lorsque l’hydravion est renversé. De plus les pilotes de
la compagnie reçoivent une formation obligatoire en secourisme.
En réponse à la recommandation A11-05 du BST, Transports
Canada a publié une alerte à la sécurité recommandant des
améliorations à la conception des aéronefs visant à faciliter
l’évacuation. Afin de permettre une évacuation rapide après
un impact avec l’eau offrant des chances de survie, l’exploitant
a fait l’acquisition du certificat de type supplémentaire (STC)
requis pour l’ajout des fenêtres largables et le déplacement
des poignés de portes pour ses avions DHC-2 Beaver, ce qui
démontre son appui à la recommandation A11-05 du BST.
Nouvelles 1/2014
Rapport final no A11A0101 du BST — Blocage
de la commande de profondeur
Le 10 décembre 2011, à 10 h 28, heure normale de
Terre-Neuve-et-Labrador, un aéronef Hawker Beechcraft 1900D
effectue un vol régulier de passagers au départ de Gander
à destination de Goose Bay (T.-N.-L.) avecdeux membres
d’équipage et 13 passagers à son bord. Après avoir commencé la
course au décollage sur la piste 21, l’équipage se rend compte que
le manche est coincé à la position avant maximale. Le décollage
est interrompu, et l’aéronef regagne l’aérogare. L’aéronef n’est
pas endommagé, et il n’y a aucun blessé. Le BST a autorisé la
publication du rapport le 6 novembre 2013.
Analyse
Blocage de la commande de profondeur
(FDR) enregistre ce déplacement. Au début du vol en question,
la position indiquée des gouvernes était 1,1° au-delà de leur
position normale. Cette position indique que le manche s’était
déplacé au-delà de sa course normale. Le manche était bloqué
vers l’avant parce que le contrepoids d’équilibrage s’était coincé
contre le boulon de butée.
Aucune vérification des commandes de profondeur n’a été
effectuée pendant l’inspection de maintenance quotidienne ou
dans le cadre des vérifications après démarrage; par conséquent,
la condition de la commande bloquée est passée inaperçue. La
première fois que l’équipage de conduite a pris connaissance
du blocage des commandes de profondeur, l’aéronef roulait aux
alentours de la vitesse de cabrage.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
L’aéronef en cause avait été stationné à l’extérieur, l’empennage
dans le vent soufflant en rafales. Le personnel de l’exploitant
n’installait pas toujours les verrous de gouverne. Le manuel de
vol de l’aéronef indique que les dispositifs de verrouillage des
gouvernes devraient être installés après un vol et être enlevés
avant un vol. L’installation des verrous de gouverne protège
les commandes de vol contre les forces anormales comme les
rafales. Si les verrous ne sont pas installés, les rafales peuvent
faire osciller les gouvernes de profondeur rapidement de haut
en bas. Ce mouvement ferait aller et venir violemment le
manche. Le déplacement rapide vers le bas, combiné à la force
du ressort de rappel vers le bas et du contrepoids d’équilibrage,
entraînerait la flexion de la partie verticale du manche sous la
tension créée par les forces combinées. Dans le présent cas, les
dommages observés sur le contrepoids d’équilibrage étaient
plus importants que ceux observés lorsque les gouvernes de
profondeur étaient laissées libres de tomber ou que le manche
était poussé vers l’avant. En conséquence, les dommages au
contrepoids d’équilibrage de l’aéronef en cause ont été causés
par les gouvernes de profondeur frappant au fond à plusieurs
reprises lorsque l’aéronef était stationné à l’extérieur, en présence
de rafales, sans que les verrous de gouverne soient installés.
1. L’aéronef était stationné à l’extérieur alors que le vent
soufflait en rafales, sans que les verrous de gouverne soient
installés. Le contrepoids d’équilibrage a été endommagé
lorsque les gouvernes de profondeur ont frappé au fond à
plusieurs reprises.
Lorsque le personnel de l’exploitant a examiné l’aéronef après
l’événement, il a fallu pousser le boulon de butée vers la gauche
pour aligner les dommages sur le contrepoids d’équilibrage
avec le boulon de butée. Une fois que le boulon de butée a été
relâché, il aurait exercé une force latérale sur le contrepoids
d’équilibrage. Cette force aurait eu tendance à retenir le
contrepoids d’équilibrage en position. Avec le contrepoids
d’équilibrage retenu au-delà de sa course normale, la partie
verticale du manche en forme de « T » aurait fléchi vers l’avant.
Le transmetteur de position des gouvernes de profondeur est
conçu de façon à lire tout déplacement au-delà de leur course
normale, et de façon à ce que l’enregistreur de données de vol
2. Lorsque les équipages discutent de choses non essentielles
quand le maintien d’un poste de pilotage stérile est exigé,
il y a un risque accru de distraction qui peut les mener à
faire des erreurs involontaires.
2. La conception de la ferrure du boulon de butée permettait au
contrepoids d’équilibrage de se déplacer au-delà de sa plage
normale de fonctionnement. Ainsi, le manche était bloqué
au fond vers l’avant parce que le contrepoids d’équilibrage
était coincé contre le boulon de butée.
3. Aucune vérification des commandes de profondeur n’a été
effectuée pendant l’inspection de maintenance quotidienne,
comme l’exigent les vérifications après démarrage. Par
conséquent, la condition de commande bloquée est passée
inaperçue.
Faits établis quant aux risques
1. Lorsque les fabricants ne fournissent pas de renseignements
clairs et concis dans leurs communications, il se peut que
les exploitants ne comprennent pas pleinement la nature du
problème de sécurité et ce que l’on peut faire pour atténuer
le risque.
3. Lorsque les exploitants omettent d’effectuer une inspection
prévol complète conformément aux instructions du
fabricant, il existe un risque qu’on oublie un élément critique
qui pourrait compromettre la sécurité du vol.
4. Lorsque des organisations sont incapables de bien cerner
les lacunes de sécurité sous-jacentes, il est alors probable
que les mesures d’atténuation prises ne seront pas efficaces
pour empêcher que l’événement se reproduise.
Nouvelles 1/2014
Résumés de rapports finaux du BST
29
5. Lorsque les documents de maintenance d’un fabricant
comprennent des mises en garde et des avertissements
relatifs aux actions qui peuvent endommager les circuits
de l’aéronef, et que ces mises en garde et avertissements
ne sont pas inclus dans le manuel de vol, il existe un risque
que les membres des équipages de conduite ne soient pas
conscients des préoccupations et qu’ils endommagent un
circuit de l’aéronef par inadvertance.
6. Si les communications du fabricant présentent des
préoccupations liées tant aux opérations aériennes qu’à
la maintenance, et que les communications mettent
l’accent sur la maintenance, il est alors possible que les
exploitants ne reconnaissent pas la nécessité de distribuer la
communication à leur service des opérations aériennes pour
que l’on tienne compte des répercussions opérationnelles,
ce qui pourrait possiblement mettre la sécurité des vols
en péril.
7. Lorsque les organisations n’adoptent pas des pratiques de
gestion de la sécurité modernes, il y a un risque accru que
les dangers ne soient pas cernés et atténués.
8. Lorsque les exploitants ne sont pas au courant des exigences
de signalement d’événements du Bureau de la sécurité des
transports (BST) et, par conséquent, qu’ils n’informent
pas le BST qu’un incident ou un accident à signaler s’est
produit, il se peut que des renseignements qui auraient pu
être importants soient perdus.
9. Lorsque les équipages de conduite omettent de prendre des
précautions pour conserver les données de l’enregistreur de
données de vol et de l’enregistreur de conversations de poste
de pilotage après un événement à signaler, il existe un risque
que des renseignements qui auraient pu être importants
soient perdus.
Autres faits établis
1. Lorsqu’un enregistreur de données de vol n’enregistre que
les paramètres minimum requis définis par le Règlement
de l’aviation canadien, des renseignements qui auraient pu
être importants ne seront pas enregistrés.
2. Le contrepoids d’équilibrage de l’aéronef UE-345 ne
respectait pas les valeurs précisées par le fabricant en matière
de teneur en antimoine ou de dureté.
3. Le manuel d’exploitation de l’exploitant ne comprenait pas
de procédures pour mettre en sécurité l’enregistreur des
données de vol ou l’enregistreur de conversations de poste
de pilotage après un accident ou un incident.
4. Chez l’exploitant, le communiqué sur la sécurité n° 321 n’a
pas été acheminé aux opérations aériennes ou au pilote en
chef malgré le fait qu’il leur était adressé.
30
Résumés de rapports finaux du BST
Mesures de sécurité prises
Exploitant
Immédiatement après l’événement, l’entreprise a fait parvenir
à tous les employés une instruction exigeant l’utilisation de
dispositifs de verrouillage des gouvernes en tout temps lorsqu’il
n’y a pas de membre d’équipage aux commandes de l’aéronef.
On a également modifié les procédures d’utilisation normalisées
de l’entreprise pour y inclure cette instruction.
La formation des équipages de conduite de l’exploitant
comprend maintenant la question des dispositifs de
verrouillage des gouvernes et de perte de maîtrise en vol comme
simulation d’événement.
Après avoir reçu le bulletin de service SB 27-4119, l’exploitant
a commandé les trousses de butée de contrepoids d’équilibrage
pour la gouverne de profondeur de ses aéronefs.
Federal Aviation Administration
Le 23 décembre 2011, la Federal Aviation Administration a
émis la consigne de navigabilité urgente 2011-27-51, en vigueur
immédiatement à la réception.
Hawker Beechcraft Corporation
En mai 2012, Hawker Beechcraft Corporation a publié le
communiqué n° 104 relatif au modèle pour annoncer les
procédures d’inspection du manuel de maintenance de l’aéronef
(Airliner Maintenance Manual) qu’elle venait d’élaborer pour
cerner et corriger les dommages observés sur le boulon de butée,
la ferrure du boulon de butée, le contrepoids d’équilibrage et
les autres structures de soutien. Ces procédures exigent une
vérification de l’alignement du contrepoids d’équilibrage par
rapport au boulon de butée visant à s’assurer qu’aucune partie
du boulon de butée ne dépasse au-delà de la face du contrepoids
d’équilibrage, ainsi qu’un examen visuel du contrepoids ayant
pour objet de déceler des traces de frottement sur le côté et des
signes d’endommagement sur le boulon de butée et la ferrure
du boulon de butée. La troisième inspection de 200 h et l’inspection de 5 000 h ont
ensuite été révisées et rendues obligatoires.
En juin 2013, Hawker Beechcraft Corporation a publié le
bulletin de service obligatoire SB 27-4119. Ce bulletin de service
présente la trousse 114-5060 (trousse — butée de contrepoids
d’équilibrage, gouverne de profondeur) pour les modèles
d’aéronefs de série 1900, et fournit les pièces et instructions
pour l’installation d’un deuxième boulon de butée de contrepoids
d’équilibrage de gouverne de profondeur.
Nouvelles 1/2014
Rapport final no A12W0031 du BST — Perte
de maîtrise et collision avec le relief
Le 30 mars 2012, un hélicoptère Bell 206B quitte la base
Kananaskis/Nakoda près de Kananaskis (Alb.) pour effectuer
un vol d’excursion de jour selon les règles de vol à vue avec à son
bord un pilote et quatre passagers. Environ 13 minutes après le
départ, vers 10 h 10, heure avancée des Rocheuses, l’hélicoptère
s’écrase dans un couloir d’avalanche abrupt recouvert de neige,
dans un cirque près de Loder Peak (Alb.). Environ 1 h et 29 min
plus tard, le Centre conjoint de coordination des opérations de
sauvetage de Trenton (Ont.) avise l’exploitant que la radiobalise
de repérage d’urgence de 406 MHz de l’hélicoptère s’est activée.
Un hélicoptère de l’entreprise est envoyé pour effectuer des
recherches de l’itinéraire de l’excursion et trouve l’épave vers
12 h 06. Tous les occupants sont emmenés hors des lieux. Les
quatre passagers subissent des blessures mineures; le pilote
succombe à ses blessures environ 5 h après l’accident, après
avoir été emmené du lieu de l’accident. Aucun incendie ne
s’est déclaré après l’impact. Le BST a autorisé la publication du
rapport le 29 mai 2013.
Trajectoire du vol
Analyse
L’enquête n’a révélé aucune indication qu’une défaillance de
la cellule ou un mauvais fonctionnement d’un système se
seraient produits, que ce soit avant le vol ou pendant celui-ci.
L’hélicoptère était exploité en deçà de ses limites de masse et
de centrage au moment de l’accident. En outre, les conditions
météorologiques permettaient le vol en navigation selon les
règles de vol à vue (VFR). À part les 2,6 h de vol acquises
en février 2012 en vue d’une annotation sur un hélicoptère
Robinson R44, il n’y avait aucun dossier indiquant que le pilote
avait volé depuis environ 21 mois lorsqu’il a été embauché par
l’exploitant. Au moment de son embauche, le pilote avait eu
peu de formation sur le vol en montagne ou d’expérience de
vol en montagne, ou n’en avait aucune.
Comme le pilote avait lui-même déclaré posséder une expérience
totalisant quelque 500 h de vol en hélicoptère en ColombieBritannique et n’avoir eu aucun accident, l’entreprise considérait
que ses connaissances, sa compétence et son expérience étaient
suffisantes pour effectuer des vols d’excursion en montagne en
toute sécurité avec un minimum de formation périodique en
vol et de vérification. Comme on ne savait pas que le pilote
avait déjà eu un accident, qu’il n’avait pas reçu de formation
antérieure sur le vol en montagne et que son expérience en vol
en montagne était minimale, le pilote n’a reçu que très peu
d’instruction de l’exploitant sur les techniques de vol en région
montagneuse et n’a été soumis qu’à une évaluation minimale de
ses capacités dans cet environnement. La réticence du pilote à
voler à proximité des affleurements rocheux pendant la formation
en vol de l’exploitant a renforcé la confiance de l’entreprise dans
la capacité du pilote à effectuer des vols d’excursion en toute
sécurité dans la région montagneuse locale.
Avant de prendre place à bord du vol de tournage, le pilote
volait exclusivement du côté est de Loder Peak, au-dessus d’un
relief relativement peu accidenté. Le changement de trajectoire
des vols subséquents pour le côté ouest et le pilotage à grande
proximité du relief abrupt accidenté ont vraisemblablement été
influencés par l’expérience positive à bord du vol de tournage et
motivés par un désir de fournir aux passagers de l’excursion une
expérience plus excitante. L’entreprise n’était pas au courant du
changement de trajectoire du pilote. Même si cette information
était accessible par l’intermédiaire du système Sky Connect,
l’entreprise n’avait aucun programme en place pour surveiller
le profil de vol des pilotes sans expérience. Les procédures de
suivi des vols de l’exploitant n’ont pas permis de reconnaître que
l’hélicoptère avait cessé de transmettre sa position au système
de repérage par satellite et que le pilote n’avait pas signalé son
atterrissage à Brokenleg Lake. Cela a retardé le déclenchement
d’opérations de recherches et sauvetage.
En volant en bas du versant ouest de la crête montagneuse et
en montant en direction d’un col menant au versant est de la
crête, l’hélicoptère est entré dans un cirque peu profond, mais
très abrupt. La ligne directrice de l’entreprise selon laquelle il
faut franchir les crêtes à 500 pi au-dessus de tout col n’a pas
été respectée, ce qui a augmenté le risque de collision avec le
relief. En essayant de prendre de l’altitude pour franchir le
relief, et en présence d’une illusion due à l’absence d’horizon
vrai à grande proximité des parois rocheuses accidentées, le
pilote peut avoir eu de la difficulté à maintenir une assiette
constante en tangage. En faisant face à la montagne, il a peutêtre eu tendance à lever le nez, ce qui aurait entraîné une perte
substantielle de vitesse anémométrique et de performance
ascensionnelle. Cette illusion peut avoir été aggravée par un
vent arrière, ce qui aurait entraîné beaucoup de mouvement au
Nouvelles 1/2014
Résumés de rapports finaux du BST
31
sol à basse vitesse anémométrique, et l’illusion visuelle d’une
vitesse anémométrique plus élevée qu’elle l’était en réalité. La
turbulence rencontrée indique que l’hélicoptère est peut-être
entré dans une zone d’air descendant, ou elle peut être le résultat
d’une perte de sustentation de translation; dans l’un ou l’autre
cas, la puissance requise aurait été accrue.
Le pilote s’est vraisemblablement rendu compte de la perte
de performance ascensionnelle et a tenté un virage vers la
gauche, en direction opposée de la montagne et dans la zone
de débarquement; cependant, la décision d’effectuer ce virage
a probablement été prise trop tard pour empêcher une baisse
de la vitesse anémométrique sous la vitesse de sustentation de
translation. Le rotor principal et le rotor de queue ont subi des
dommages importants qui indiquent qu’il y a eu application
d’une puissance élevée lorsque les pales du rotor de queue ont
heurté la paroi rocheuse. Les rotations multiples et rapides sur
la droite indiquent une perte d’efficacité du rotor de queue, que
deux scénarios pourraient expliquer :
dans le cadre de l’accompagnement d’autres pilotes comptant
peu d’heures de vol et ayant peu d’expérience aurait pu induire
de mauvaises perceptions à l’égard des procédures et techniques
appropriées de vol en montagne. Ces perceptions pourraient
avoir influé sur la décision du pilote de mettre l’aéronef dans une
situation dont il ne reconnaissait pas le danger. Le redressement
de la situation a été retardé jusqu’à ce qu’il ne reste plus
d’options sécuritaires.
1. Pendant un virage à gauche non coordonné à basse vitesse
anémométrique à grande proximité de la paroi rocheuse,
le rotor de queue a heurté le sol, ce qui a détruit le rotor et
son système d’entraînement.
2. L’altitude-densité élevée (7 600 pi) aurait nécessité
encore davantage d’anticouple du rotor de queue. Il s’est
produit un mouvement de lacet à droite imprévu lorsque
la vitesse anémométrique est descendue sous la vitesse de
sustentation de translation et que le pilote a amorcé un
virage vers la gauche. Un virage avec une pression exercée
sur la pédale gauche aurait placé le vent relatif sur le côté
gauche de l’aéronef, où la combinaison de l’état d’anneau
tourbillonnaire du rotor de queue (vent relatif du 210° à
330°) et de l’interférence tourbillonnaire du rotor principal
(vent relatif du 285° à 315°) aurait réduit l’efficacité du rotor
de queue.
Ces deux scénarios auraient entraîné une rotation involontaire
vers la droite et, à moins d’une réduction substantielle de la
puissance par le pilote, la rotation rapide aurait continué.
À proximité du relief, une réduction importante de puissance
aurait nécessairement entraîné une collision de l’hélicoptère
avec le flanc de montagne abrupt à un taux de descente élevé.
La rotation rapide vers la droite aurait été accompagnée d’une
descente non maîtrisée. L’hélicoptère était incapable de faire du
vol stationnaire hors effet de sol, et la rotation aurait aggravé
ce phénomène.
Le peu de vol en montagne effectué par le pilote dans le cadre
de sa formation et de la vérification de sa compétence (VCP) ne
l’aurait pas préparé de façon adéquate pour les situations difficiles
que présente cet environnement. En outre, l’encadrement obtenu
32
Résumés de rapports finaux du BST
Emplacement de l’épave
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Le pilote a effectué le vol d’excursion en suivant une
trajectoire à grande proximité du relief montagneux, dans
des conditions où les facteurs environnementaux réduisaient
les marges de performance.
2. L’illusion visuelle associée à l’absence d’un horizon vrai,
combinée à l’illusion d’une vitesse anémométrique plus
élevée qu’elle l’est en réalité, peut avoir donné lieu aux
commandes de vol du pilote qui ont réduit davantage la
performance de l’hélicoptère.
3. Le pilote a essayé de franchir une crête montagneuse à
une altitude qui ne fournissait pas une marge sécuritaire
de franchissement du relief et n’a pas utilisé la zone de
débarquement disponible à temps, ce qui a accru le risque
de collision avec le relief.
4. Soit il y a eu un impact du rotor de queue de l’hélicoptère
avec le relief, soit, plus probablement, l’hélicoptère s’est
retrouvé en présence d’une condition de perte d’efficacité
aérodynamique du rotor de queue, ce qui a entraîné une
rotation involontaire, une perte de maîtrise et une collision
avec le relief.
5. La formation et l’expérience du pilote en matière de vol en
montagne étaient minimales. En conséquence, le pilote était
vraisemblablement incapable de reconnaître les dangers
associés au vol en région montagneuse.
Nouvelles 1/2014
6. Le pilote ne portait pas de casque, ce qui a contribué à la
gravité de ses blessures.
7. Les procédures de suivi des vols de l’entreprise n’ont pas
permis de reconnaître que l’aéronef avait cessé de transmettre
sa position au système de repérage par satellite et que le
pilote n’avait pas signalé son atterrissage à Brokenleg Lake.
Cela a retardé le déclenchement d’opérations de recherches
et sauvetage.
Faits établis quant aux risques
1. Les exploitants de petits aéronefs commerciaux qui n’utilisent
pas les systèmes d’enregistrement des données de vol léger
sont moins en mesure d’assurer une surveillance efficace des
opérations aériennes dans le cadre d’un programme interne
de surveillance des données de vol, ce qui les empêche de
déterminer et de corriger de façon proactive les lacunes en
matière de sécurité, et ainsi de réduire le risque d’accident.
2. Si Transports Canada n’assure pas une surveillance adéquate,
la probabilité que des lacunes de sécurité de l’exploitant
passent inaperçues augmente.
3. La radiobalise de repérage d’urgence ne s’est pas activée
au moment de l’impact, et les incidences du relief et la
géométrie des satellites ont retardé la détection du signal.
Jusqu’à ce qu’on améliore le temps de détection de la
radiobalise de repérage d’urgence avec l’inauguration du
système MEOSAR SARSAT en développement, les délais
de recherche et de sauvetage prolongés pourraient mettre
les victimes d’accident d’aéronef à risque à cause du retard
des secours.
Mesures de sécurité prises
Exploitant
• On a mis en place un programme d’assurance de la qualité
pour confirmer que tous les pilotes de l’entreprise ont terminé
leur formation.
Rapport final no A12P0136 du BST —
Collision avec le relief
Le 13 août 2012, un Piper PA-30 Twin Comanche privé quitte
l’aéroport de Penticton (CYYF) (C.-B.), à 14 h 32, heure avancée
du Pacifique, de clarté, suivant un plan de vol selon les règles
de vol à vue, en direction de Boundary Bay (CZBB) (C.-B.),
avec à son bord un pilote et trois passagers. L’avion vole en
direction nord sur une distance d’environ 20 NM, en survolant
le lac Okanagan, avant de virer à l’ouest dans une vallée. Ce
virage est effectué environ 14 NM plus loin que prévu en raison
d’un taux de montée plus faible que prévu. À 14 h 54, le pilote
d’un avion de ligne survolant la région capte le signal d’une
radiobalise de repérage d’urgence et le transmet au centre de
contrôle régional (CCR), qui, à son tour, le transmet au Centre
conjoint de coordination de sauvetage. L’épave de l’avion est
localisée approximativement 2 h et demie plus tard dans une
zone boisée à proximité du site de la mine Brenda, à environ
18 NM à l’ouest de Kelowna. Il n’y a pas eu d’incendie. Les
quatre occupants ont été grièvement blessés; l’un d’eux est mort
sur les lieux et un deuxième est décédé à l’hôpital deux jours plus
tard. L’enquête du BST a révélé que plusieurs facteurs avaient
contribué à cet accident, dont un taux de montée réduit. Ce faible
taux de montée a été attribué aux conditions atmosphériques, à
une masse de l’avion au décollage supérieure à la limite, à une
baisse de la puissance du moteur droit et à la décision de ne pas
utiliser les turbocompresseurs disponibles. Le BST a autorisé la
publication du rapport le 19 septembre 2013.
À la suite de cet accident, l’exploitant a
pris les mesures suivantes pour réduire ses
risques opérationnels :
• Tous les pilotes de l’entreprise sont
maintenant obligés de porter un casque
lorsqu’ils volent.
• On obtient maintenant la permission des
pilotes de l’entreprise, au moment de leur
embauche, de vérifier leurs antécédents en
matière d’accident.
• Le plan de formation des pilotes de
l’exploitant a été amélioré de façon à mettre
l’accent sur certains aspects de la formation
sur le vol en montagne.
• Les formulaires de formation préparatoire
internes de l’exploitant ont été améliorés.
Nouvelles 1/2014
Résumés de rapports finaux du BST
33
Analyse
Performance de l’aéronef
L’augmentation de l’altitude-densité, de 3 300 pi au décollage
à plus de 7 000 pi au site de l’accident, a entraîné une réduction
de la puissance du moteur et des performances aérodynamiques.
Plus particulièrement, la décision du pilote de ne pas utiliser
le turbocompresseur a fait en sorte que les moteurs se sont
comportés comme des moteurs atmosphériques, c’est-à-dire
que leur performance diminuait au fur et à mesure que l’avion
prenait de l’altitude.
Le pilote n’a pas calculé la masse et le centrage pour le vol en
cause ni pour l’étape de vol précédente. Cette lacune s’explique
probablement, en partie, par le fait que l’information nécessaire
au calcul n’était pas accessible au pilote, dans le carnet de route
ou ailleurs dans l’avion. Durant l’étape de vol qui a précédé
le vol en cause, l’appareil a décollé de Boundary Bay avec les
réservoirs de carburant remplis au maximum de leur capacité
(autonomie d’environ 6 h), une quantité beaucoup plus élevée
que celle requise pour exécuter les deux étapes de vol prévues
(environ 2,6 h de vol au total). Sur le vol en cause, une fois que
les passagers supplémentaires et leurs bagages ont été embarqués
à Penticton, la masse de l’avion excédait sa masse brute maximale
autorisé d’environ 150 lb. Aucune mesure n’a été prise pour
réduire le poids de l’avion et cet excès de poids a contribué à
réduire le taux de montée.
La buse de l’injecteur de carburant partiellement obstruée a
empêché le moteur droit de produire autant de puissance que le
moteur gauche. Il a été impossible de déterminer avec exactitude
la mesure dans laquelle la puissance a été réduite, mais le taux de
montée de l’avion, le jour de l’accident, était beaucoup plus faible
que les valeurs énoncées dans le manuel d’utilisation. L’indicateur
de débit de carburant a montré que le débit de carburant du
moteur droit était plus élevé que celui du moteur gauche alors
qu’en réalité c’est le contraire qui s’est produit. En raison de
cette indication erronée, même si les indicateurs de régime et
de pression d’admission étaient normaux, il est probable que le
pilote n’a pas reconnu le problème ou les conséquences.
L’altitude-densité élevée, l’excès de poids de l’avion, le fait de
ne pas utiliser les turbocompresseurs et la puissance réduite
du moteur droit ont tous contribué à la réduction du taux
de montée.
Déroulement probable des événements menant
à l’accident
Le pilote avait remarqué, après le décollage de Penticton, que
le taux de montée de l’avion était plus faible que prévu, et il
savait qu’il était recommandé de grimper jusqu’à une altitude de
5 000 pi avant de virer à l’ouest en direction du relief élevé;
malgré cela, il a effectué le virage à l’ouest à une altitude
34
Résumés de rapports finaux du BST
inférieure. Le pilote a poursuivi son vol au-dessus de la vallée
vers une zone où le relief était plus élevé, dans un avion aux
performances réduites.
Le pilote a décidé d’effectuer le vol tout en étant conscient
que la visibilité vers l’ouest (l’itinéraire prévu) était réduite en
raison de la fumée. Il est presque certain que la visibilité était
réduite aux environs de la mine Brenda.
Ni l’un ni l’autre des survivants ne se rappelle les derniers
moments du vol, et personne d’autre n’a été témoin de l’accident;
en outre, il n’y avait aucun appareil d’enregistrement de bord. La
dernière fois que l’avion a été aperçu par un témoin, il se trouvait
à environ 2 NM du lieu de l’accident; il montait lentement et
était à peu près à la même altitude que celle du lieu de l’accident.
Il n’a pas été possible de déterminer pourquoi le pilote a choisi
cette trajectoire de vol, au lieu d’une trajectoire légèrement sur
sa gauche qui lui aurait permis de survoler un relief plus bas et
dégagé, mais il est probable qu’en raison de la visibilité réduite,
il ne s’est pas rendu compte qu’il existait une route plus sûre.
Vu le petit nombre d’arbres endommagés, la faible distance
parcourue après le premier impact et l’intégrité relative de
Carte montrant la trajectoire probable le long du lac et jusqu’au lieu
de l’accident (ligne en traits et en points), l’itinéraire VFR publié à
l’ouest du lac (ligne en tirets) et la route à basse altitude qui
relie les deux (ligne pointillée).
l’épave, l’avion volait probablement à faible vitesse au moment
de l’accident. Les dommages subis par les arbres et les bords
d’attaque des ailes indiquent que l’avion descendait avec une
inclinaison de 45° vers la droite quand il a heurté les arbres. Si
l’avion avait conservé cette assiette pendant plus de quelques
secondes, il est probable que sa vitesse au moment de l’impact
aurait été plus élevée. Il est donc probable que l’avion survolait
les arbres à une altitude relativement basse alors que la visibilité
Nouvelles 1/2014
était réduite juste avant l’impact. En raison de la basse altitude
au-dessus du relief, la marge de manœuvre était insuffisante et
l’avion est descendu dans les arbres.
2. Si les activités de maintenance ne sont pas correctement
consignées, il n’est pas possible de diagnostiquer et de
corriger correctement les défectuosités.
Prise de décisions du pilote
Mesures de sécurité prises
Transports Canada et NAV CANADA
Le pilote avait obtenu une licence de pilote professionnel et
possédait plusieurs annotations, mais avait relativement peu
d’expérience. En outre, même si l’avion en cause était assez
perfectionné (bimoteur à turbocompresseur, train escamotable
et pilote automatique), il s’agissait d’un appareil à propriétaire
et exploitant privé, ce qui signifie que le pilote n’avait pas accès
au soutien organisationnel dont bénéficie un élève ou un pilote
volant pour un exploitant commercial. Ce soutien comprend
des ressources comme l’expérience des collègues, l’appui d’un
copilote ou d’un instructeur, la supervision de la direction,
l’entraînement périodique et les programmes de maintenance
de la compagnie.
Il est probable que le pilote avait déjà été exposé à chacun des
facteurs qui ont contribué au faible taux de montée de l’avion,
notamment une altitude-densité élevée, un excès de poids brut
et un moteur fonctionnant à puissance réduite, mais il est peu
probable qu’avant le vol en cause le pilote les ait tous rencontrés
en même temps. Comme en fait foi le document TP 13897,
le pilotage est un processus continu de prise de décision. Le
processus est enclenché avant le vol, lorsque le pilote dresse son
plan en vue de réaliser un vol en toute sécurité, et se poursuit
tout au long du vol au cours duquel le pilote assure un suivi
afin de déterminer si le plan est exécuté comme prévu. Si ce
n’est pas le cas, le pilote doit être en mesure de réviser le plan
au besoin, et souvent rapidement. Si le pilote ne reconnaît pas
une situation qui nécessite de revoir le plan, ou s’il n’a pas de
plan de rechange, le risque augmente.
NAV CANADA a publié une mise à jour du Supplément de vol
— Canada pour les aéroports de Penticton, d’Oliver et d’Osoyoos
dans la vallée de l’Okanagan. L’avertissement suivant a été
ajouté aux sections de mise en garde concernant ces aéroports.
En raison de l’élévation du relief, nous recommandons aux
pilotes se dirigeant vers l’est ou l’ouest sous VFR d’atteindre
une altitude minimale de 5 000 pi (ASL) avant de quitter la
vallée de l’Okanagan. [traduction]
La 25e édition de la carte aéronautique VNC de NAV CANADA
pour Vancouver, en date du 22 août 2013, comprend la nouvelle
route VFR proposée par Transports Canada entre Princeton,
la mine Brenda et la route 97C en direction du lac Okanagan.
La mise en garde suivante l’accompagne [traduction]:
−ATTENTION−
LE RELIEF LE LONG DE LA ROUTE VFR EN
PROVENANCE DE LA VALLÉE COMPORTE
DE FORTES PENTES S’ÉLEVANT JUSQU’À
4 500 PIEDS ASL À MOINS DE 10 NM DU
LAC OKANAGAN
Aéroport de Penticton
Le panneau qui suit fut installé à l’aéroport de Penticton, et il
conseille aux pilotes de monter jusqu’à 5 000 pi avant de virer
à l’ouest ou à l’est lorsqu’ils quittent la vallée de l’Okanagan.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. L’altitude-densité élevée, l’excès de poids de l’avion, le fait
de ne pas utiliser les turbocompresseurs et la puissance
réduite du moteur droit ont tous contribué à la réduction
du taux de montée.
2. Le pilote a poursuivi le vol en direction d’une zone de relief
plus élevé, et l’avion n’a pas pu grimper assez rapidement
pour franchir ce relief.
3. L’avion est entré en collision avec le relief, alors qu’il se
trouvait probablement dans une zone à visibilité réduite.
Faits établis quant aux risques
1. Les occupants sont exposés à un risque accru de blessures
si l’avion n’est pas équipé de ceintures-baudriers.
Panneau modifié, aéroport de Penticton
Nouvelles 1/2014
Résumés de rapports finaux du BST
35
Accidents en bref
Remarque : Les résumés d’accidents qui suivent sont des interventions de classe 5 du Bureau de la sécurité des transports du Canada
(BST.) Ces événements ont eu lieu entre les mois de mai et juillet 2013. Ils ne satisfont pas aux critères des classes 1 à 4, et se limitent
à la consignation des données qui serviront éventuellement à des analyses de sécurité ou à des fins statistiques ou qui seront simplement
archivées. Les résumés peuvent avoir été mis à jour depuis la production de cette rubrique. À moins d’avis contraire, les photos
proviennent du BST. Pour toute information concernant ces événements, veuillez communiquer avec le BST.
— Le 2 mai 2013, un Glastar de construction amateur a décollé
de l’aéroport de Chilliwack (CYCW) (C.-B.) et est resté en
circuit pour un posé-décollé. Durant la montée initiale après
le posé-décollé, le régime moteur (Lycoming IO‑360‑B1B)
a seulement augmenté jusqu’à 1 700 tours/min malgré que
les pleins gaz aient été mis. Le pilote a signalé par radio qu’il
avait un problème de moteur et qu’il revenait atterrir. Même
si le moteur continuait à tourner en douceur, il ne dépassait
pas 1 700 tours/min; en conséquence, le circuit a été effectué à
une altitude et à une vitesse inférieures à la normale. Lorsque
l’avion a effectué un virage en étape de base, le pilote a remarqué
qu’un aéronef se mettait en position pour un décollage, et il a
décidé d’interrompre l’atterrissage et de continuer à voler en
direction nord au-dessus de terres agricoles vers le fleuve Fraser.
Environ 2 NM au nord de l’aéroport de Chilliwack, le moteur
s’est subitement mis au ralenti tout en continuant à tourner
en douceur. Le pilote a effectué un atterrissage forcé dans un
champ et l’avion a heurté un poteau de clôture. L’avion a subi
des dommages importants, et le pilote et le passager ont été
légèrement blessés. Dossier no A13P0074 du BST.
— Le 2 mai 2013, un Mooney M20S s’est posé avec son train
d’atterrissage rentré par inadvertance sur la piste 22 de l’aéroport
de Swift Current (CYYN) (Sask.). L’aéronef a glissé le long
de la piste, ce qui a endommagé la partie ventrale, le capotage
inférieur, les volets et l’hélice. Les deux occupants n’ont subi
aucune blessure. La piste a été fermée par NOTAM pendant que
l’aéronef était soulevé pour libérer la piste. Dossier no A13C0042
du BST.
Cessna 185F à Mont-Laurier le 4 mai 2013
Une fois l’envol pris, l’appareil s’est incliné vers la gauche et s’est
écrasé en piqué dans la direction opposée et a pris feu. Le pilote
est décédé. Le BST a envoyé le siège du pilote au laboratoire
du BST aux fins d’analyse. Dossier nº A13Q0077 du BST.
— Le 5 mai 2013, un Zenair CH701 terminait d’effectuer
une heure de posés-décollés à l’aéroport de Lachute (CSE4)
(Qc), et circulait au sol pour rejoindre l’aire de stationnement.
Pendant la circulation au sol, le train principal s’est affaissé
et s’est immobilisé sans autre incident. L’examen du train a
indiqué que des boulons de fixation de la lame principale du
train avaient cédé, ce qui a provoqué l’affaissement du fuselage
sur le ventre. Dossier nº A13Q0080 du BST.
— Le 4 mai 2013, un ultra-léger de type évolué Bilsam Sky
Cruiser ULA en provenance de Barrie (Ont.) effectuait un
atterrissage à l’aéroport de Lachute (CSE4) (Qc), lorsque le
pied droit du pilote a glissé à l’extérieur du palonnier et a causé
une pression violente du palonnier gauche. La roue du train
avant s’est brisée et l’appareil a glissé sur le nez vers la gauche
de la piste. L’hélice s’est brisée au contact de la piste. Le pilote
seul à bord n’a pas été blessé. Dossier nº A13Q0076 du BST.
— Le 12 mai 2013, un hélicoptère Bell 212 effectuait un vol
VFR du site radar FOX-3 (3 NM au nord-ouest de Dewar
Lakes, Nt) jusqu’à Hall Beach (CYUX) (Nt) avec un pilote
et quatre passagers à bord. Lorsque l’hélicoptère a quitté
l’hélisurface après le décollage, la neige a été soulevée et le
pilote a perdu tous ses repères visuels. L’hélicoptère a heurté
la surface couverte de neige à environ 300 m de l’hélisurface et
s’est renversé. Deux des quatre passagers ont subi des blessures
mineures. L’hélicoptère a été détruit. Dossier no A13C0048
du BST.
— Le 4 mai 2013, un Cessna 185F a décollé de la piste 25 de
l’aérodrome de Mont-Laurier (CSD4) (Qc) avec un pilote à
bord. Des traces de la roue gauche sur la piste et jusqu’au-delà
dans le sable montrent une sortie de piste avant l’envol.
— Le 13 mai 2013, un technicien d’entretien d’aéronef (TEA)
effectuait le point fixe d’un Cessna 205 après maintenance
sur l’aire de trafic à l’aéroport d’Anahim Lake (CAJ4) (C.-B.)
lorsque l’avion a piqué de l’avant et a basculé sur le dos.
36
Accidents en bref
Nouvelles 1/2014
Il a été signalé qu’un vent arrière de 5 kt soufflait et que l’avion
commençait à mettre les gaz (environ la moitié de la puissance)
lorsqu’un vent tourbillonnant a heurté la queue. Le TEA
était seul à bord et n’a pas été blessé, mais l’aéronef a subi des
dommages importants. Dossier no A13P0080 du BST.
Dossier no A13P0080 du BST
— Le 14 mai 2013, le pilote d’un Piper PA-12 effectuait le
segment final d’un vol-voyage qui avait commencé au Colorado.
Le segment final du voyage se situait entre Lethbridge (CYQL)
(Alb.) et Vermillion (CYVG) (Alb.). L’avion a effectué un
dernier arrêt d’avitaillement à Fort Benton (Montana) et y a
fait le plein. Alors que l’avion était en croisière à 4 500 pi à
environ 35 NM au sud de Vermillion, le moteur a perdu de la
puissance. L’hélice a continué à tourner en moulinet pendant
que le pilote essayait de planer jusqu’au terrain 21 de BFC
Wainwright (CFP7) (Alb.). Lorsque le pilote s’est rendu compte
que l’appareil ne pourrait pas atteindre le terrain, il s’est aligné sur
une route de gravier. En courte finale, à environ 30 pi au-dessus
du sol, l’avion a heurté une ligne électrique, ce qui a engendré
un atterrissage brutal. L’avion a subi des dommages importants
et le pilote, qui était seul à bord, a subi des blessures légères.
L’entreprise de maintenance qui a récupéré l’avion a extrait 3 L
de carburant des réservoirs de carburant de l’appareil. Il n’y
avait aucun signe de fuite de carburant sur le site de l’accident.
Dossier no A13W0060 du BST.
— Le 18 mai 2013, un Cessna 172 RG effectuait un vol
d’entraînement et, lorsque la rentrée du train a été commandée, la
rentrée et le verrouillage du train n’ont pas été indiqués. Durant
l’approche subséquente, l’indicateur de verrou train sorti ne s’est
pas allumé pour montrer la sortie et le verrouillage du train. Une
vérification visuelle du train d’atterrissage a montré qu’aucun
train n’était sorti du côté droit. L’avion a survolé la tour et il
a été confirmé que le train avant et le train principal gauche
semblaient sortis et verrouillés, alors que le train principal droit
était en position repliée. Après plusieurs tentatives de sortie et de
rentrée du train d’atterrissage, l’avion a effectué un atterrissage
avec seulement le train avant et un seul train principal sorti et
verrouillé. L’avion a atterri, mais le train droit n’a pas soutenu la
masse de l’appareil et ce dernier a ensuite effectué une giration
au sol avant de s’immobiliser sur le stabilisateur droit et le bout
de l’aile droite. L’avion a subi des dommages importants, mais
personne n’a été blessé. La maintenance a constaté une fissure
dans le logement du vérin hydraulique à pignon et crémaillère du
train d’atterrissage, ce qui a empêché son bon fonctionnement.
Dossier no A13O0095 du BST.
— Le 18 mai 2013, un aéronef de construction amateur
Hummelbird effectuait un vol local à vue au départ de l’aéroport
de Mascouche (CSK3) (Qc), dans des conditions météo dégagées
et calmes. Alors que l’aéronef se trouvait au-dessus de la région
de Lavaltrie (Qc), le pilote a émis un appel de détresse sans
toutefois spécifier la nature exacte de ses difficultés. L’aéronef
s’est écrasé avec un angle d’impact d’environ 60° dans un champ
sablonneux. Le pilote a subi des blessures mortelles. L’appareil
a subi des dommages importants, mais l’hélice présentait très
peu de dommages. Le moteur a été amené au laboratoire du
BST pour expertise. Dossier nº A13Q0086 du BST.
Aéronef de construction amateur Hummelbird, le 18 mai 2013
— Le 19 mai 2013, un hélicoptère AS350-B2 se posait sur un
site au bord d’une fondrière à environ 45 NM au nord-ouest
de l’aéroport de Fort McMurray (CYMM) (Alb.). Le pilote a
posé l’hélicoptère et a effectué une « vérification de l’assise ». Le
pilote a déterminé que le site était convenable, donc il a terminé
l’atterrissage et procédé à l’arrêt normal du moteur. Durant
l’arrêt du moteur, les passagers ont commencé à décharger leur
matériel du panier d’équipement du côté gauche. L’hélicoptère
a commencé à s’incliner vers l’arrière puis vers la gauche durant
le déchargement. Les passagers sont allés attendre à la lisière
des arbres et le pilote a tenté de redémarrer l’hélicoptère pour le
replacer. Les pales du rotor principal n’ont pas beaucoup tourné
Nouvelles 1/2014
Accidents en bref
37
lorsque les gaz ont été mis, donc le moteur a été arrêté. Il a été
tenté de redresser l’hélicoptère en plaçant des bûches sous les
patins. Un deuxième redémarrage a été tenté, mais l’hélicoptère
a commencé à trembler et le démarrage a été interrompu. Une
inspection après l’arrêt du moteur a montré que la poutre de
queue et les pales du rotor de queue avaient subi des dommages
lorsqu’ils avaient touché l’eau. Dossier no A13W0063 du BST.
— Le 21 mai 2013, une épave de DHC-2 Beaver a été
découverte par des chasseurs à proximité de l’île de Stuart, à
l’embouchure de la baie de Bute (C.-B.) (à 25 NM au nord de la
Campbell River, C.-B.), après qu’ils ont remarqué une paire de
flotteurs d’avion à l’envers. Le centre conjoint de coordination
de sauvetage ( JRCC) de Victoria a été avisé à 17 h 23 heure
avancée du Pacifique (HAP) et un hélicoptère de sauvetage en
vol d’entraînement dans la région a été affecté à l’intervention
et est arrivé sur le site à 17 h 45 HAP. La seule personne à
bord a péri. L’avion était équipé d’une radiobalise de repérage
d’urgence (ELT) de 406/121,5 MHz, mais aucune transmission
n’a été reçue ni signalée. Dossier no A13P0086 du BST.
— Le 25 mai 2013, un Cessna 180K équipé de flotteurs avec à
son bord un instructeur de vol et un élève-pilote titulaire d’une
licence privée effectuait des atterrissages par vent de travers dans
la baie Georgienne, à environ 8 NM O de Parry Sound (Ont.),
dans le cadre de la formation de l’élève pour l’obtention d’une
qualification hydravion. Après quelques décollages par vent de
travers, ils ont effectué une approche en direction nord-est, le
vent signalé soufflant de l’ouest-nord-ouest à une vitesse de 5
à 15 kt. La visibilité durant le vol était illimitée et l’amerrissage
devait être effectué du côté sous le vent d’une île où la surface
de l’eau était plus calme. Après un exposé de l’instructeur de vol,
l’élève-pilote est demeuré le pilote aux commandes et a braqué les
volets à 20°. L’approche était stable, mais lorsque l’avion a touché
l’eau, le flotteur gauche s’est enfoncé dans l’eau et l’appareil
s’est déporté vers la gauche et s’est retourné. L’instructeur a
essayé de prendre les commandes de l’avion, mais il n’a pas été
capable de le redresser avant qu’il se retourne. L’élève-pilote et
l’instructeur de vol portaient leur ceinture-baudrier et, après que
l’appareil s’est immobilisé, ils ont débouclé leur ceinture‑baudrier
et se sont extirpés de l’avion par la porte droite de la cabine.
L’avion s’est immobilisé à environ 50 pi d’une petite île. Même
s’ils avaient tous les deux récupéré un gilet de sauvetage dans
l’avion, ils ont estimé que la distance jusqu’à la berge était petite,
donc ils ont transporté leur gilet de sauvetage plutôt que de les
porter. Après un court moment, une embarcation est passée
par là et a appelé les services de sauvetage. Aucun des pilotes
n’a été blessé; l’avion a coulé dans environ 10 pi d’eau. Dossier
no A13O0099 du BST.
Dossier no A13O0099 du BST
Épave du DHC Beaver le 21 mai 2013 près
de l’île de Stuart (C.-B.)
38
Accidents en bref
— Le 28 mai 2013, un autogire de type DTA (Delta Trikes
Aviation) J-RO 914 UL, avec à son bord un élève-pilote aussi
propriétaire de l’appareil, a décollé sur la partie gazonnée à
l’extérieur du côté gauche de la piste 24 de l’aérodrome de
St-Lambert-De-Lauzon (CST7) (Qc), dans le but d’effectuer
un vol local. Cette partie gazonnée est souvent utilisée pour les
Nouvelles 1/2014
Accident d’autogire à l’aérodrome de St-Lambert-De-Lauzon
appareils tels les autogires et les ultra-légers. Lors de la mise
en montée, une perte de contrôle est survenue et l’appareil
s’est écrasé à environ 2 000 pi du seuil de la piste 24 et à 150
pi au sud-est de cette piste. Le décès du pilote a été constaté à
l’hôpital. L’appareil s’est détruit à l’impact, mais n’a pas pris feu.
Deux enquêteurs du BST se sont rendus sur le site de l’accident.
Les raisons de la perte de maîtrise demeurent inconnues pour
l’instant. Dossier nº A13Q0089 du BST.
— Le 30 mai 2013, un Beech 3N (Beech 18) équipé de flotteurs
décollait de Cochenour (Red Lake) (Ont.), en route pour le
McCusker Lake (Ont.) pour un vol d’avitaillement de camp
avec un pilote et un passager à bord. Durant le décollage, l’avion
s’est incliné légèrement à droite, puis de 90° à gauche. Le bout de
l’aile gauche a heurté l’eau, puis l’avion a fait la roue et a sombré.
Les deux occupants ont subi des blessures mortelles; l’avion a
subi des dommages importants. Dossier no A13C0058 du BST.
Récupération du Beech 18 à Red Lake (Ont.)
— Le 30 mai 2013, un Piper PA-34-200T privé effectuait
une montée après un décollage de l’aéroport municipal de
St Thomas (CYQS) (Ont.) lorsqu’un voyant de train
d’atterrissage non verrouillé s’est allumé. Après un survol où
le personnel au sol a observé l’avion, il a été déterminé que le
train avant était à 90° par rapport à la direction du vol. Le pilote
a déclaré une urgence et au posé le train d’atterrissage principal
a touché le sol en premier dans un cabré jusqu’à ce que la vitesse
se réduise. Lorsque le train avant a été abaissé sur la piste, il
s’est affaissé et les deux hélices ont heurté la piste. L’avion s’est
immobilisé sur la piste et le pilote est sorti indemne de l’avion.
Il a été déterminé qu’avant le vol, l’avion avait été remorqué.
Afin de faciliter le remorquage, la goupille d’accouplement avait
été déposée pour ne pas endommager le train avant durant le
remorquage. La goupille n’a pas été reposée et son absence n’a
pas été remarquée. Dossier no A13O0102 du BST.
— Le 31 mai 2013, un Bellanca 7GCBC équipé de flotteurs,
avec deux personnes à son bord, effectuait une envolée selon
les règles de vol à vue entre le lac Casey et le lac Cloutier
(Qc). Alors que l’appareil se trouvait à une altitude de croisière,
à environ 5 NM de Sainte-Émilie-de-l’Énergie, le moteur
(Lycoming 0-320-A2D) s’est arrêté par manque de carburant.
Le pilote a aperçu un lac où il a tenté d’amerrir. Le lac étant
trop petit, l’appareil a rebondi et s’est retrouvé dans le bois.
Les deux personnes n’ont pas été blessées et ont été capables
d’évacuer l’appareil. Le pilote a communiqué sa position par
téléphone satellitaire et ils ont été secourus plus tard en soirée.
Dossier nº A13Q0090 du BST.
— Le 3 juin 2013, un hélicoptère Robinson R44 était exploité
en appui aux activités d’entretien de sites de puits. Le vol a
commencé à Grande Cache (CEQ5) (Alb.) et l’appareil se
situait à environ 24 NM à l’est du complexe gazier lorsqu’il a
rencontré des conditions météorologiques se détériorant. Le
pilote a choisi d’effectuer un déroutement vers un complexe
gazier plus proche, après quoi l’appareil a heurté des arbres
alors qu’il manœuvrait. L’hélicoptère a heurté le relief et a été
détruit dans l’incendie qui s’est déclaré après l’impact. Le pilote
a pu évacuer l’hélicoptère, mais il a subi des blessures graves.
Il a été transporté jusqu’à l’hôpital de Grande Prairie par une
ambulance aérienne. Dossier no A13W0073 du BST.
— Le 3 juin 2013, un Stinson 108-2 équipé de flotteurs circulait
sur l’eau avant le décollage d’Arnprior (CNB5) (Ont.). Durant
la circulation, l’avion a été pris dans le vent et le pilote n’a pas
été en mesure d’arrêter le moteur avant que l’hélice n’entre en
collision avec un hydravion Cessna 172 qui était stationné au
quai. Le Cessna a subi des dommages importants au gouvernail,
à la dérive et à la gouverne de profondeur. L’hélice du Stinson
a subi de légères égratignures. Le pilote, seul occupant à bord,
n’a pas été blessé. Dossier no A13O0106 du BST.
Nouvelles 1/2014
Accidents en bref
39
— Le 4 juin 2013, un Cessna 185F effectuait un vol dans des
conditions de vol à vue de l’aéroport de St-Hubert (CYHU)
(Qc) au Lac-à-la-Tortue (CSL3) (Qc). Le pilote aurait décidé
de faire quelques posés-décollés à l’aéroport de Trois-Rivières
(CYRQ) (Qc). Lors du deuxième posé-décollé sur la piste 23,
alors qu’il y avait un vent de travers venant du 250º variant de
10 à 15 kt, l’appareil s’est soudainement retrouvé perpendiculaire
à la piste, s’est soulevé et a basculé sur le dos. Le pilote a subi
une légère coupure à une main et l’aéronef a subi des dommages
majeurs aux ailes et à la dérive. Dossier nº A13Q0091 du BST.
— Le 5 juin 2013, un hélicoptère Robinson R44 II revenait
d’un vol local dans des conditions de vol à vue au lac Matonipi
(Qc). Les conditions météorologiques étaient de 5-6 °C, nuageux
avec de forts vents, sans précipitation. Lors de la manœuvre
d’atterrissage, l’appareil a été déporté sous l’effet du vent et
le rotor principal a heurté des arbres. L’aéronef a subi des
dommages substantiels au rotor principal ainsi qu’à la poutre
et au rotor de queue. Le pilote, seul à bord, n’a pas été blessé.
Dossier nº A13Q0104 du BST.
— Le 5 juin 2013, un Diamond DV20 effectuait un vol
d’entraînement local à l’aéroport international du Grand
Moncton (CYQM) (N.-B.) avec un élève-pilote et un instructeur
de vol à bord. Durant le vol, l’élève-pilote faisait des exercices de
panne moteur au décollage. L’instructeur avait préalablement
effectué un exposé sur la manœuvre pour l’élève. Durant la
montée initiale, l’instructeur a simulé une panne moteur en
réduisant la puissance au ralenti tout en indiquant une simulation
de panne moteur. La réaction initiale de l’élève était tardive,
donc l’instructeur a pris les commandes de l’avion. Il n’y avait
pas suffisamment d’altitude pour rattraper entièrement l’avion.
L’appareil a heurté la piste avec suffisamment de force pour que
l’hélice et le bout d’aile droit touchent la piste et pour que le
train avant et le train principal droit subissent des dommages
importants. Personne n’a été blessé. Dossier no A13A0059 du BST.
— Le 6 juin 2013, un aéronef de construction amateur Protech
PT2 sur flotteurs a décollé du lac Lagagnière (Qc) à destination
du lac Caché (Qc) près de Chibougamau (Qc) avec deux pilotes
à son bord. Rendu au-dessus du lac Chibougamau, le pilote a
décidé d’effectuer des posés-décollés. À environ 1 000 AGL, lors
d’un virage à gauche, l’appareil s’est mis à glisser vers la gauche
en piqué. L’hydravion a percuté la surface de l’eau sous un angle
d’environ 30° en piqué. Les deux occupants sont sortis par les
portes et ont été secourus par des riverains. L’appareil a subi
des dommages importants et les occupants ont été légèrement
blessés. Dossier nº A13Q0094 du BST.
— Le 12 juin 2013, un Cessna C337B avec une personne à
bord a été déclaré en retard à Pacific radio/centre d’information
de vol (FIC) de Kamloops par le service de suivi par satellite
40
Accidents en bref
SPOT. Le centre conjoint de coordination de sauvetage ( JRCC)
a été informé du retard de l’avion qui avait décollé de Nelson
(CZNL) (C.-B.) à 2000Z pour La Ronge (CYVC) (Sask.).
La dernière position a été enregistrée par SPOT à 2053Z. Le
JRCC de Victoria a indiqué que l’avion se situait à proximité
du sommet de Rose Pass (vallée Crawford Creek) à environ 6
500 pi ASL et que le pilote était décédé. Même si les conditions
météorologiques rapportées étaient bonnes à Nelson et dans
les régions environnantes, des conditions météorologiques
extrêmement mauvaises ont été indiquées dans le haut de la
vallée du Ruisseau Crawford. Dossier no A13P0112 du BST.
— Le 13 juin 2013, un Piper PA-14 décollait de l’aéroport
de North Battleford/Cameron McIntosh (CYQW) (Sask.)
à destination de Calling Lake (Alb.). Peu après le décollage,
l’avion s’est incliné avant d’effectuer un virage, il est descendu
et il a heurté le sol. Un incendie s’est déclaré après l’impact. Les
premiers intervenants sont arrivés sur les lieux peu après que
l’accident s’est produit. Les deux occupants étaient décédés et
l’avion a été détruit par la force de l’impact et l’incendie. Dossier
no A13C0063 du BST.
Dossier no A13C0063 du BST
— Le 14 juin 2013, un hélicoptère Bell B205A-1 effectuait
une approche alors qu’il participait à une opération de
lutte contre l’incendie à l’ouest du barrage Daniel-Johnson
(anciennement appelé Manic 5) dans la municipalité régionale
de comté de Manicouagan (Qc) lorsque le pilote a entendu
des bruits inhabituels et le voyant d’avertissement principal
s’est allumé pour le système d’arbre creux d’entrée/roue libre.
Le pilote a effectué un atterrissage d’urgence dans une région
marécageuse. Il a été constaté que l’arbre de travail et la roue
libre s’étaient rompus, et que des débris avaient été projetés dans
le compresseur d’admission d’air du moteur. Aucun incendie
ne s’est déclaré après l’accident. Dossier no A13Q0100 du BST.
— Le 15 juin 2013, un ultraléger Zenair Zodiak effectuait
un vol d’essai à partir de la piste 36 de l’aéroport de Muskoka
(CYQA) (Ont.) après l’installation de générateurs de vortex.
L’avion a quitté le sol, puis il a commencé à osciller de manière
Nouvelles 1/2014
incontrôlable avant de heurter la piste, ce qui a entraîné
l’affaissement du train principal gauche et une sortie de piste.
Le pilote, seul à bord, n’a pas été blessé. L’avion endommagé
a été récupéré et la piste a été remise en service. Dossier no
A13O0118 du BST.
— Le 16 juin 2013, un Piper PA-18S équipé de flotteurs
était en approche pour le lac des Passes (Qc), avec un pilote
et un passager à son bord. Alors que le pilote effectuait un
virage pour l’amerrissage, l’appareil a perdu trop de vitesse
et d’altitude. Le flotteur du côté gauche a heurté la surface
de l’eau et a fait culbuter l’appareil. Ce dernier s’est retrouvé
renversé dans environ 6 pi d’eau. Les flotteurs dépassaient à la
surface. Le pilote a été en mesure d’évacuer l’appareil submergé
par la porte principale alors que le passager a utilisé le hublot
du côté gauche. Ils ont immédiatement été secourus par des
pêcheurs et ils ont été transportés par ambulance à l’hôpital.
Dossier nº A13Q0101 du BST.
— Le 20 juin 2013, un Lake LA-4-200 Amphibian effectuait
un vol local dans des conditions de vol à vue, dans la région de
l’aéroport de Trois-Rivières (CYRQ) (Qc). Lors de la course à
l’atterrissage, les deux jambes du train principal se sont affaissées
et l’aéronef a glissé sur la piste sur une distance approximative
de 120 m avant de s’immobiliser. Le pilote, seul à bord, n’a pas
été blessé. L’aéronef a subi des dommages à la coque. Selon
les techniciens ayant réparé l’aéronef après l’accident, il en
ressort que le train aurait été déployé avant que la pression
hydraulique ne soit suffisante pour en assurer le verrouillage
en position abaissée. Les tests de déploiement et de rétraction
du train effectués après l’accident ont démontré que le train
ainsi que le système d’indication de position et de verrouillage
fonctionnaient normalement lorsque la pression hydraulique
était adéquate. Dossier nº A13Q0105 du BST.
— Le 23 juin 2013, un paramoteur Paratour SD-2 effectuait un
vol dans la région de St-Édouard-de-Lotbinière (Qc). L’appareil
a été aperçu en spirale et s’est écrasé, non loin de l’intersection
de la route 226 et de la route Soucy. Le pilote a été gravement
blessé. Dossier nº A13Q0107 du BST.
— Le 23 juin 2013, un Lake Buccaneer (LA-4-200) privé
décollait du bras Ouest du lac Kootenay (à 7 NM au nord-est
de Nelson, C.-B.) avec deux personnes à bord. Durant la course
au décollage, l’avion a heurté le sillage d’une embarcation qui
passait par là, après quoi il a décollé, puis rebondi avant de
heurter l’eau en piqué. Les occupants ont évacué l’avion, qui
a coulé par après. Personne n’a été blessé. Les deux occupants
portaient une ceinture-baudrier à 3 points d’ancrage et des
vêtements de flottaison individuels (VFI). Un occupant a gonflé
son VFI avant de quitter l’avion, mais cela ne l’a pas incommodé.
Dossier no A13P0124 du BST.
— Le 24 juin 2013, un DHC-2 MK1 Beaver était en route à
2 000 pi ASL en provenance de la baie Toba (C.-B.) à
destination de la rivière à YVR. Environ au tiers du chemin,
le moteur a subi une défaillance catastrophique et l’hélice a été
éjectée de l’appareil, ce qui a endommagé les deux flotteurs.
Le pilote a effectué un amerrissage d’urgence à Halfmoon Bay
(C.-B.). Personne n’a été blessé. L’hydravion a été remorqué
jusqu’au rivage et a été attaché à un quai. Le moteur a été
envoyé à l’installation américaine qui avait effectué la dernière
révision, et un enquêteur du NTSB a représenté le BST lors
de son démontage. Les dégâts étaient si importants qu’il
n’a pas été possible de déterminer l’origine de la défaillance.
Dossier no A13P0123 du BST.
— Le 29 juin 2013, un Cyclone C 180 privé de construction
amateur équipé de flotteurs circulait sur l’eau pour un départ
du lac Saganash (Ont.). Un vent fort était signalé pour le lac.
Durant un virage à gauche, l’aile gauche a commencé à monter
et le bout de l’aile droite s’est enfoncé dans l’eau. L’hydravion s’est
rapidement renversé et a été submergé avant de s’immobiliser
à l’envers, suspendu par les flotteurs. Le pilote, seul à bord,
a pu s’extirper de l’appareil sans difficulté et sans blessure
et un plaisancier à proximité lui a apporté son aide. Dossier
no A13O0122 du BST.
— Le 1er juillet 2013, un Piper PA-32RT-300T (Turbo Lance II)
arrivait à Okotoks (CFX2) (Alb.) en provenance d’Elko (CBE2)
(C.-B.) lorsque le moteur a commencé à perdre de la puissance
alors qu’il était en segment vent arrière pour la piste 16. Le
pilote a passé d’un réservoir à l’autre, sans résultat. Puisque
la puissance du moteur n’était pas suffisante pour maintenir
l’altitude, le pilote a réussi à effectuer un atterrissage d’urgence
dans un champ de chaume à environ 1 km au nord de l’aéroport.
Les deux passagers et les deux chiens ont évacué l’avion et du
carburant additionnel (environ 30 L) a été ajouté afin de tenter
de déplacer l’avion jusqu’à l’aéroport. Peu après avoir décollé à
partir du champ de chaume (1 pi de chaume), l’avion a heurté
une clôture à mailles métalliques et s’est posé brutalement
avant la piste, ce qui a considérablement endommagé l’avion.
Le pilote a été blessé. Dossier no A13W0090 du BST.
Nouvelles 1/2014
Dossier no A13W0090 du BST
Accidents en bref
41
— Le 2 juillet 2013, un hydravion DHC-2 Beaver effectuant
un vol nolisé, avec un pilote, deux passagers et deux chiens
à bord, a effectué un amerrissage brutal en mer à proximité
du cap Escalante au large de la côte du nord-ouest de l’île
de Vancouver (C.-B.). À l’amerrissage, tandis que la vitesse
diminuait, l’hydravion a heurté deux grosses vagues successives.
L’avant des flotteurs a été recouvert d’eau. Les jambes avant se
sont rompues, les bâtis moteurs se sont affaissés et l’hydravion
s’est immobilisé dans un piqué d’environ 20°. Le pilote a appelé le
service des opérations de l’entreprise et un autre aéronef a survolé
le secteur. Le centre de contrôle régional (ACC) et le centre
d’information de vol (FIC) de Kamloops ont été informés. Le
pilote et les passagers ont enfilé leur gilet de sauvetage et ils en ont
aussi mis sur les chiens. Peu après, un navire de la Garde côtière
est arrivé et les a fait monter à bord. À ce moment-là, l’hydravion
était dans un piqué total et dérivait en direction de la berge
rocheuse. Des blessures légères ont été signalées; l’hydravion a
été considérablement endommagé. Dossier no A13P0130 du BST.
— Le 5 juillet 2013, un hélicoptère Hughes 369D (500D)
évoluait à 5 NM au nord-ouest de Fort Saskatchewan (Alb.) en
soutien à la construction de lignes électriques de 500 kV. Alors
qu’il était en vol stationnaire à côté d’un pylône en treillis, les
pales du rotor principal ont heurté la structure du pylône et la
maîtrise de l’appareil a été perdue. L’hélicoptère s’est écrasé à
proximité de la base du pylône; le pilote et le monteur de ligne
ont subi des blessures graves. L’hélicoptère a été considérablement
endommagé; aucun incendie ne s’est déclaré après l’impact.
Dossier no A13W0093 du BST.
Hélicoptère qui s’est écrasé à proximité de Fort Saskatchewan (Alb.).
— Le 11 juillet 2013, un Piper PA-44-180 effectuait des circuits
d’arrêts-décollés sur la piste 30 à l’aéroport de Sault Ste. Marie
(CYAM) (Ont.) avec un instructeur de vol et deux élèves-pilotes
à bord. Durant l’atterrissage, l’élève-pilote a rentré les volets à
mesure que l’avion ralentissait et a rentré le train d’atterrissage
par inadvertance au même moment. Le train principal droit et
le train avant sont rentrés. L’aile droite a été endommagée et
les hélices des deux moteurs ont touché le sol. Personne n’a été
blessé. Dossier no A13O0134 du BST.
42
Accidents en bref
Dossier no A13O0134 du BST
— Le 11 juillet 2013, un Piper Aztec PA-23-250 retournait à
l’aéroport de Montréal/Saint-Hubert (CYHU) (Qc) après un
vol préalable à un test de qualification multimoteur. Lorsque
l’appareil s’est posé sur la piste 06L, le train d’atterrissage s’est
affaissé. L’avion a glissé sur environ 600 pi avant de s’immobiliser.
L’élève-pilote et l’instructeur de vol n’ont subi aucune blessure.
L’avion a été considérablement endommagé. L’examen de l’avion
n’a pas permis de déceler des défectuosités. Le réglage de train
sorti avait été sélectionné tout juste avant le toucher des roues; le
train d’atterrissage n’était pas sorti et verrouillé avant le toucher.
Des parties de la liste de vérifications ont été révisées et modifiées
pour qu’en fasse partie la confirmation verte de sortie et de
verrouillage du train d’atterrissage indiquée par les trois voyants
verts. Dossier no A13Q0120 du BST.
— Le 13 juillet 2013, un Cessna 150K privé a décollé de
Mascouche (Qc) à destination de Trois-Rivières (Qc) pour
effectuer un vol d’entraînement avec un élève-pilote à son bord.
À 2 200 pi ASL, le moteur (Continental O-200-A) a subi une
perte de puissance et de la fumée est entrée dans la cabine.
Dans les instants qui ont suivi, le moteur s’est arrêté. Le pilote
a déclaré une urgence et a effectué un atterrissage forcé dans
un champ. L’appareil s’est immobilisé dans un fossé. L’avion a
subi des dommages importants. Le pilote est sorti indemne de
l’accident. Dossier nº A13Q0121 du BST.
— Le 14 juillet 2013, un aéronef de construction amateur
Golf Caddy équipé de flotteurs a décollé du lac Blouin (Qc) à
destination du lac Corbett (Qc) selon les règles de vol à vue avec
seul le pilote à son bord. Rendu à destination, le pilote a effectué
des orbites à basse altitude pour prendre des photos. L’appareil
a décroché dans un virage à basse altitude et s’est écrasé dans les
arbres. L’appareil a subi des dommages importants. Le pilote
est sorti indemne de l’accident. Dossier nº A13Q0122 du BST.
Nouvelles 1/2014
— Le 14 juillet 2013, un planeur Let Kunovice L-33 Solo
était remorqué jusqu’à la bande d’atterrissage de Black Diamond/
Cu Nim (CEH2) (Alb.) pour un vol local. Peu après le décollage,
le pilote s’est rendu compte d’un bourdonnement provenant
de l’avant du poste de pilotage. Le bruit s’est accentué vers
100 pi AGL; le pilote a examiné le verrou de la verrière et il
semblait entièrement en position avancée, ce qui indique la
position verrouillée. L’évent a été activé, mais aucun changement
n’a été détecté dans le bourdonnement. Vers 300 pi AGL, la
verrière s’est ouverte d’un tiers. Le pilote a attrapé la verrière
et l’a brusquement refermée. Le pilote n’a pas pu déterminer
si le loquet était défectueux, il a donc maintenu la verrière en
position fermée tout en interrompant le vol pour retourner à
CEH2. Obligé de piloter d’une seule main, il ne pouvait pas
utiliser les déporteurs pour la descente et l’atterrissage. Le
pilote a effectué des manœuvres de glissade pour perdre de
l’altitude. La vitesse indiquée était supérieure à la normale
pour l’arrondi, ce qui a entraîné quelques touchers brutaux
de la surface de la piste. Le pilote a effectué un lacet à gauche
pour éviter une clôture au-delà de l’extrémité de la piste. Le
planeur a viré de 90° à gauche et l’aile droite a touché la piste
et est demeurée sur la piste. Le pilote n’a pas été blessé, mais
le planeur a subi des dommages importants. Il a été constaté
que les goupilles de verrouillage étaient au-dessus des verrous.
Dossier no A13W0097 du BST.
— Le 26 juillet 2013, un Cessna 182T équipé de flotteurs a
décollé de Cooking Lake (CEZ3) (Alb.) sur un plan de vol
VFR à destination de Vernon (CYVK) (C.-B.). Le plan de vol
comprenait une escale d’une heure au lac Fortress, un peu après
la moitié du parcours. Vers 13 h 14, heure avancée du Pacifique,
le centre conjoint de coordination de sauvetage ( JRCC) de
Victoria a reçu un signal ELT et une équipe de recherche
a trouvé l’épave dans la vallée Alnus Creek à environ 8 NM
au nord-ouest du lac Fortress. Le pilote était décédé. Aucun
incendie ne s’était déclaré. Le bureau du coroner ne sait pas
pourquoi le pilote a décidé de se rendre jusqu’à la vallée Alnus
Creek. Aucune indication de perte de la maîtrise ou de perte
de puissance avant l’impact n’a été constatée. Les éléments de
preuve physiques correspondaient à un réglage de puissance
élevée lorsque l’appareil a heurté le relief. L’altitude élevée et les
températures élevées ont entraîné une densité-altitude élevée, des
facteurs qui facilitent la détérioration de la performance aéronef.
Cet accident est similaire aux autres accidents étudiés par le BST
où les pilotes ont heurté un relief ascendant intentionnellement,
et où la détérioration de la performance de l’aéronef a empêché
celui-ci de se maintenir au-dessus du relief. Dossier no A13P0154
du BST.
Le Cessna 182T était équipé de flotteurs amphibies, d’un système
d’instruments de vol intégré Garmin 1000, d’un dispositif de suivi
SPOT et d’une ELT de 406 MHz. Photo : Roger Cross
La fatigue se pointe le nez?
Révisez la boîte à outils du Système de gestion des risques liés à la fatigue pour le milieu
aéronautique canadien, de Transports Canada
Transports Canada a parrainé l’élaboration d’un ensemble d’outils éducatifs et de lignes directrices pour aider le milieu
aéronautique canadien à établir des systèmes de gestion des risques liés à la fatigue (SGRF). La philosophie des SGRF
repose sur le principe que la gestion des risques liés à la fatigue est la responsabilité de tous. D’abord, celle des employeurs,
qui doivent aménager des horaires de travail qui donnent suffisamment de temps aux employés pour se reposer entre leurs
périodes de service et puis celle des employés, qui eux doivent utiliser ce temps pour obtenir le sommeil dont ils ont besoin
pour être aptes au travail. Utilisez la boîte à outils SGRF dès aujourd’hui !
Nouvelles 1/2014
Après l’arrêt complet
43
Après l’arrêt complet
Je pilote quoi aujourd’hui?
L’article qui suit a été publié dans le numéro 3/2002 de Sécurité aérienne — Vortex, et il est republié pour sa valeur intemporelle
comme un outil de promotion de la sécurité. Il convient également de souligner que son message s’applique à tous les types d’aéronefs et
non pas exclusivement aux hélicoptères.
Nous entendons souvent parler des dangers du laisseraller et, au fil des ans, ce travers a fait l’objet d’un nombre
incalculable d’articles et de profils d’accident. En général, dans
les discussions entourant ce point, l’accent est mis sur le manque
de concentration qui découle de la très bonne connaissance d’une
tâche — par exemple, piloter tous les jours le même appareil
dans le même genre de mission. Il y a toutefois d’autres facettes
de notre travail qui exigent elles aussi un souci attentif du détail.
Souvent, les pilotes d’hélicoptère travaillent sur plusieurs
appareils et on s’attend d’eux qu’ils gardent leurs compétences
à jour sur plus d’un type ou de modèle. Nos aptitudes se
développent à mesure que nous prenons de l’expérience, mais
les différences entre divers appareils, même du même type,
peuvent nous causer des désagréments si nous n’en sommes
pas conscients.
Les hélicoptères, comme la plupart des autres engins motorisés,
sont en état de constante évolution à mesure que les constructeurs
ou les exploitants tirent des leçons de leur expérience et
améliorent ou modifient divers points pour répondre à des
besoins opérationnels. Il peut s’agir du simple déplacement
d’interrupteurs comme de la pose de moteurs provenant d’un
autre constructeur.
Voici quelques exemples :
• Le dispositif de largage manuel de la charge peut se trouver
sur le cyclique ou le collectif, avoir la forme de poignées en
T ou de pédales au plancher. Même pour un même type,
comme l’AS350, le dispositif peut être différent en fonction
du genre de crochet qui est installé.
• Les instruments moteur — nous avons des couplemètres
gradués en pourcentage, en lb/po2, des indicateurs d’angle de
pas ou de Ng différentiel, des indicateurs de limite initiale, etc.
• Les tachymètres rotor — en pourcentage de Nr ou en
véritables tr/min.
• Jauges de carburant — en livres, en pourcentage, en litres
ou en gallons.
• De nombreux exploitants remplacent la tête du cyclique
ou modifient l’emplacement des boutons d’annulation de
la compensation, du moyen NAV de secours ou de largage
de la charge.
• Plusieurs appareils IFR, comme les Sikorsky 76, ont pour
ainsi dire autant de configurations de l’avionique qu’il y a
d’hélicoptères.
• Les flotteurs de secours peuvent être déployés à l’aide de
boutons installés sur le collectif, de gâchettes ou de poignées,
en fonction de l’installation.
Vous voyez maintenant où je veux en venir. Lorsque vous
découvrez une nouvelle machine, ou si vous utilisez plusieurs
appareils différents, il est très important que vous appreniez
à bien connaître votre monture. Ne pas le faire va souvent se
terminer par des oublis au niveau des robinets de carburant,
des génératrices, des robinets d’intercommunication, des freins
rotor, ou par le largage intempestif de charges pendant des
opérations normales, et cela peut aussi causer des retards ou des
erreurs critiques pendant des situations d’urgence. Les quelques
minutes que vous allez prendre à vous familiariser avec votre
machine vous seront sans doute rendues au centuple.
Quand vous ignorez la température et que vous avez
des problèmes, demandez-vous qui vous a mis dans ce pétrin.
44
Après l’arrêt complet
Nouvelles 1/2014
TP 2228F-20
(02/2014)
pour votre sécurité
Cinq minutes de lecture pourraient vous sauver la vie
EXPOSÉ SUR LES MESURES DE SÉCURITÉ À L’INTENTION DES PASSAGERS
Pourquoi, quand et comment les pilotes doivent-ils donner un exposé sur les mesures de sécurité
à l’intention des passagers?
Pourquoi :
Problèmes courants :
L’exposé sur les mesures de sécurité vise un objectif important en
Aucun système de sonorisation installé dans l’aéronef; la cabine est
matière de sécurité tant pour les passagers que pour l’équipage.
trop bruyante et les passagers ne peuvent pas entendre; vols trop
Les exposés préparent les passagers aux situations d’urgence en
courts qui ne permettent pas de donner un exposé en vol. Si vous
leur fournissant les renseignements sur l’emplacement et le mode
d’utilisation de l’équipement de secours qu’ils pourraient avoir à
utiliser. Un passager bien informé sera mieux préparé dans une
situation d’urgence. Il augmente ainsi ses possibilités de survie et
faites face à ces problèmes, donnez l’exposé avant le démarrage
des moteurs et regroupez la partie de l’exposé après décollage et
la partie turbulence à la partie avant le décollage. Par exemple,
informez les passagers que les ceintures doivent être bouclées
dépend moins des membres d’équipage pour l’aider.
pendant le décollage, l’atterrissage, la turbulence, et qu’il est conseillé
Quand :
l’attitude de croisière.
Dans le cas du transport de passagers, un membre de l’équipage
de garder sa ceinture bouclée pendant la partie du vol effectuée à
doit donner l’exposé normalisé sur les mesures de sécurité.
Les passagers semblent indifférents?
Comment :
et intéressant. Faites face aux passagers, établissez un contact visuel
L’exposé doit être donné oralement par un membre de l’équipage
ou par l’intermédiaire d’un système audio ou audiovisuel.
Contenu :
L’exposé normalisé sur les mesures de sécurité exigé comprend
quatre parties : avant le décollage, après le décollage, en
vol à cause de la turbulence et avant le débarquement
des passagers. Il faut donner un exposé sur les mesures de
sécurité personnel aux passagers qui ne peuvent recevoir les
renseignements contenus dans l’exposé normalisé sur les
mesures de sécurité. Par exemple : les passagers ayant une
Afin que les passagers restent attentifs, il faut rendre l’exposé instructif
et parlez plus lentement que d’habitude.
Ne laissez jamais tomber l’exposé sur
les mesures de sécurité à la requête
d’un passager.
Souvent les passagers qui volent fréquemment ne savent pas que
l’endroit et l’opération de l’équipement peuvent varier d’un appareil
à l’autre du même type. Le temps et l’énergie consacrés à donner
un exposé efficace sur les mesures de sécurité profitent autant aux
passagers qu’à l’équipage de conduite.
déficience visuelle, les passagers malentendants, les adultes
avec des enfants en bas âge.
Pour voir la liste complète des feuillets « Un instant », veuillez cliquer ici.
Cette autorisation vous
était-elle destinée?
Diminuez les distractions.
Le traitement multitâche peut
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