BEAD-air-T-2008-007-I

BEAD-air-T-2008-007-I
MINISTÈRE DE LA DÉFENSE
BEAD-air
Brétigny sur Orge, le 25 septembre 2008
Bureau enquêtes accidents défense air
RAPPORT PUBLIC
D’ENQUÊTE TECHNIQUE
BEAD-air-T-2008-007-I
Date de l’évènement
13 mai 2008
Lieu
Aéroport de Rennes Saint Jacques (Ille et Vilaine - 35)
Type d’appareil
EADS Socata TBM 700
Immatriculation
N° 70 F-MABX
Organisme
Aviation légère de l’armée de terre
Unité
Escadrille avions de l’armée de terre
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
AVERTISSEMENT
COMPOSITION DU RAPPORT
Les faits, utiles à la compréhension de l’évènement, sont exposés dans le premier chapitre
du rapport. L'analyse des causes possibles de l’évènement fait l'objet du deuxième chapitre.
Le troisième chapitre tire les conclusions de cette analyse et présente les causes certaines
ou possibles. Enfin, dans le dernier chapitre, des propositions en matière de prévention sont
présentées.
UTILISATION DU RAPPORT
L’objectif du rapport d’enquête technique est d’identifier les causes de l’évènement et de
formuler des recommandations de sécurité. En conséquence, l’utilisation exclusive de la
deuxième partie de ce rapport et des suivantes à d’autres fins que celle de la prévention
pourrait conduire à des interprétations erronées.
CREDITS PHOTOS ET ILLUSTRATIONS
Page 1 (couverture) : ©SIRPA Terre.
Page 17, 18, 19, 20, 25 : BEAD-air.
-2BEAD-air-T-2008-007-I
Date de l’évènement : 13 mai 2008
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
TABLE DES MATIERES
Avertissement __________________________________________________________________ 2
Table des matières _______________________________________________________________ 3
Glossaire ______________________________________________________________________ 5
Table des illustrations ____________________________________________________________ 6
Synopsis _______________________________________________________________________ 7
1 Renseignements de base _____________________________________________________________ 9
1.1 Déroulement du vol............................................................................................................................................. 9
1.1.1 Mission ........................................................................................................................................................ 9
1.1.2 Déroulement ................................................................................................................................................ 9
1.1.2.1 Préparation du vol................................................................................................................................ 9
1.1.2.2 Description du vol et des éléments qui ont conduit à l’évènement ...................................................... 9
1.1.2.3 Reconstitution de la partie significative de la trajectoire du vol ........................................................ 10
1.1.3 Localisation ............................................................................................................................................... 11
1.2 Tués et blessés................................................................................................................................................... 12
1.3 Dommages à l’aéronef ...................................................................................................................................... 12
1.4 Autres dommages.............................................................................................................................................. 12
1.5 Renseignements sur le personnel ...................................................................................................................... 12
1.5.1 Membres d’équipage de conduite.............................................................................................................. 12
1.5.1.1 Moniteur ............................................................................................................................................ 12
1.5.1.2 Pilote en fonction............................................................................................................................... 14
1.5.2 Mécanicien ................................................................................................................................................ 15
1.6 Renseignements sur l’aéronef ........................................................................................................................... 15
1.6.1 Maintenance .............................................................................................................................................. 15
1.6.2 Masse et centrage ...................................................................................................................................... 15
1.6.3 Carburant ................................................................................................................................................... 16
1.7 Conditions météorologiques.............................................................................................................................. 16
1.7.1 Prévisions .................................................................................................................................................. 16
1.7.2 Observations.............................................................................................................................................. 16
1.8 Télécommunications ......................................................................................................................................... 16
1.9 Renseignements sur l’aérodrome ...................................................................................................................... 16
1.10 Enregistreurs de bord ...................................................................................................................................... 17
1.11 Renseignements sur l’épave et sur l’impact .................................................................................................... 17
1.11.1 Examen de la zone................................................................................................................................... 17
1.11.2 Examen de l’épave .................................................................................................................................. 19
1.11.3 Examen du poste de pilotage ................................................................................................................... 20
1.12 Incendie........................................................................................................................................................... 21
1.13 Survie des occupants ....................................................................................................................................... 21
1.13.1 Abandon de bord ..................................................................................................................................... 21
1.13.2 Organisation des secours ......................................................................................................................... 21
1.14 Essais et recherches......................................................................................................................................... 21
1.15 Renseignements sur les organismes : Cellule instruction de l’EAAT.............................................................. 22
1.16 Techniques spécifiques d’enquête................................................................................................................... 22
2 Analyse __________________________________________________________________________ 23
2.1 Causes techniques et environnementales .......................................................................................................... 23
2.1.1 Dysfonctionnement de sortie du train d’atterrissage ................................................................................. 23
2.1.2 Dysfonctionnement de l’avertisseur sonore de train d’atterrissage ........................................................... 23
2.1.3 Conditions météorologiques ...................................................................................................................... 24
2.1.4 Contrôle aérien et configuration du terrain................................................................................................ 24
2.1.5 Défaut d’ergonomie du poste de pilotage du TBM 700 ............................................................................ 25
2.2 Causes liées au facteur humain ......................................................................................................................... 25
2.2.1 Séquence d’évènements............................................................................................................................. 25
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Date de l’évènement : 13 mai 2008
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2.2.2 Facteurs affectant les performances des membres d’équipage .................................................................. 28
2.2.2.1 Fatigue latente de l’équipage ............................................................................................................. 28
2.2.2.2 Gestion des priorités en phase d’approche......................................................................................... 29
2.2.2.3 Absence de contrôles mutuels............................................................................................................ 29
2.2.2.4 Mobilisation des ressources attentionnelles....................................................................................... 30
2.2.2.5 Expérience passée du PF sur PUMA ................................................................................................. 32
2.2.3 Facteurs affectant le travail en équipage ................................................................................................... 32
2.2.3.1 Constitution de l’équipage ................................................................................................................. 32
2.2.3.2 Echec dans la récupération de l’erreur............................................................................................... 33
2.2.3.3 Analyse de la synergie d’équipage .................................................................................................... 34
2.2.4 Absence de mécanismes de détection de l’erreur ...................................................................................... 35
3 Conclusion _______________________________________________________________________ 37
3.1 Éléments établis utiles à la compréhension de l’évènement.............................................................................. 37
3.2 Causes de l’évènement...................................................................................................................................... 37
4 Recommandations de sécurité _______________________________________________________ 39
4.1 Mesures de prévention ayant trait directement à l’évènement .......................................................................... 40
4.2 Mesures de prévention n'ayant pas trait directement à l’évènement ................................................................. 41
Annexes ______________________________________________________________________ 42
1 Extrait des check-lists normales______________________________________________________ 43
2 Extrait de la check-list secours_______________________________________________________ 44
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Date de l’évènement : 13 mai 2008
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GLOSSAIRE
BEAD-air
CDB
Bureau enquêtes accidents défense air
Commandant de bord
CEIPAM
Centre d’entraînement, d’instruction, de préparation et
d’analyse de mission
COMALAT
Commandement de l'aviation légère de l'armée de terre
EAAT
IFR
Escadrille avions de l’armée de terre
Instruments flight rules
Règles de vol aux instruments
Kt
Knot
Nœud (1 kt ≈ 1,852 km/h)
PF
Pilote en fonction
PNF
Pilote non en fonction
TNS
Train non sorti
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Date de l’évènement : 13 mai 2008
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
TABLE DES ILLUSTRATIONS
Photographies
Impact des pales de l’hélice sur la piste
page 18
Trajectoire de glissade de l’appareil
page 18
Enlèvement de l’épave
page 19
Dégradation de la structure inférieure de la cellule
page 20
Vue de la cabine de pilotage
page 20
Emplacements de la commande de train
page 25
Figures
Tour de piste en pistes 10 et 28 à Rennes Saint-Jacques
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Date de l’évènement : 13 mai 2008
page 17
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
SYNOPSIS
¾ Date de l’évènement : mardi 13 mai 2008 à 15h051.
¾ Lieu de l’évènement : aéroport de Rennes Saint-Jacques.
¾ Organisme : Armée de terre.
¾ Commandement organique : Commandement de l’aviation légère de l’armée de terre
(COMALAT).
¾ Unité : Escadrille avions de l’armée de terre (EAAT).
¾ Aéronef : TBM 700.
¾ Nature du vol : vol d’instruction.
¾ Nombre de personnes à bord : 03.
Résumé de l’évènement selon les premiers éléments recueillis
Au cours d’un vol d’instruction, lors d’un exercice de panne « volets », le TBM 700 se
pose train non sorti sur la piste de l’aéroport de Rennes Saint-Jacques. L’équipage est
indemne et l’aéronef est endommagé.
1
Sauf précision contraire, les heures figurant dans ce rapport sont exprimées en heures locales.
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Date de l’évènement : 13 mai 2008
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
Composition du groupe d’enquête technique
¾ Un enquêteur technique du Bureau enquêtes accidents défense air (BEAD-air),
nommé directeur d’enquête technique (DET).
¾ Un enquêteur de première information (EPI).
¾ Un officier pilote ayant une expertise sur type d’avion.
¾ Un officier mécanicien ayant une expertise sur type d’avion.
¾ Un médecin du personnel navigant.
Autres experts consultés
¾ EADS-SOCATA.
¾ Institut de médecine aérospatiale du service de santé des armées (IMASSA).
Déclenchement de l’enquête technique
Le BEAD-air est informé de l’évènement par le COMALAT le mardi 13 mai 2008 à
15h35. Le directeur du BEAD-air désigne un directeur d’enquête technique. L’équipe
d’enquête arrive sur le lieu de l’incident le mercredi 14 mai 2008 matin.
Enquête judiciaire
Cet évènement ne fait pas l’objet d’une procédure judiciaire.
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Date de l’évènement : 13 mai 2008
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
1 RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.1 Déroulement du vol
1.1.1 Mission
Indicatif mission
FMY 8045
Type de vol
CAG2
Type de mission
Vol d’instruction
Dernier point de départ
Rennes Saint-Jacques
Heure de départ
14h05
Point d’atterrissage prévu
Rennes Saint-Jacques
1.1.2 Déroulement
1.1.2.1 Préparation du vol
Le vol s’intègre dans le programme de reconduction annuelle des qualifications
aéronautiques et sur l’entraînement aux procédures d’urgences. Ce programme consiste en
une période bloquée de deux jours au cours desquelles les pilotes révisent l’ensemble des
procédures d’urgence (théorie et pratique) avec un moniteur et réalisent les tests annuels
civils et militaires.
Une révision théorique de l’ensemble des procédures d’urgences a eu lieu en fin de
matinée. Au cours du briefing avant vol, le moniteur a exposé les objectifs attendus lors
des douze exercices prévus pour le vol dédié à l’entraînement aux procédures d’urgences.
1.1.2.2 Description du vol et des éléments qui ont conduit à l’évènement
Le TBM 700 décolle à 14h05 de l’aéroport de Rennes Saint-Jacques pour le vol
« procédures d’urgence » en vol local. L’équipage est composé d’un moniteur
commandant de bord en place droite, d’un pilote en fonction (PF) en place gauche et d’un
2
CAG : circulation aérienne générale.
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Date de l’évènement : 13 mai 2008
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
passager (vigie3) en place arrière. L’équipage effectue tout d’abord un décollage en
appliquant la procédure LVTO4, suivi d’une descente d’urgence prévue en cas de
dépressurisation. Le troisième exercice consiste ensuite en une panne par encadrement et,
au tour de piste suivant, l’équipage simule une panne de train avant d’effectuer une remise
de gaz pour un exercice de panne FCU5.
Vers 15 heures, après avoir effectué cinq exercices avec quatre posés-décollés, l’équipage
débute un exercice de panne de volets en vent arrière. Quelques minutes plus tard, le TBM
700 se pose sur la piste train non sorti.
Après avoir glissé sur 450 mètres environ, l’appareil s’immobilise sur la piste. L’équipage
évacue l’aéronef par ses propres moyens. Le TBM 700 est ensuite sécurisé par les
pompiers de l’aéroport. Les trois membres d’équipage sont indemnes.
1.1.2.3 Reconstitution de la partie significative de la trajectoire du vol
Avant le cinquième posé-décollé, au cours de la branche vent arrière, le PF demande les
volets vers la position TO (Take Off). Le moniteur lui annonce alors une panne des volets.
Le PF rallonge légèrement la branche vent arrière afin de traiter la panne de volets. Dès
lors, conformément à l’objectif fixé pour cet exercice lors du briefing avant vol, l’accent
est mis sur la tenue du plan d’approche6 dans le but de toucher la piste aux marques IFR7,
diminuant ainsi la distance d’atterrissage. Le PF se focalise sur la trajectoire et la vitesse de
l’avion. Le moniteur insiste sur la tenue du plan tout au long de l’approche.
Selon le témoignage des deux membres d’équipage, leur attention est focalisée, pendant la
finale piste 10, sur la tenue du plan de descente. En début de finale, les « Actions AVANT
ATTERRISSAGE » ne sont pas effectuées par le PF, et la check-list « AVANT
ATTERRISSAGE », non demandée par le PF, n’est pas lue par le PNF (pilote non en
fonction).
3
Vigie : membre d’équipage détenteur d’une qualification du domaine aéromobilité ou de la maintenance aéromobilité
et habilité pour apporter une contribution à la surveillance du ciel en vol aux instruments et dans certains vols de nuit.
4
LVTO : low visibility take off - décollage sous faible visibilité.
5
FCU : flow control unit - régulateur de débit.
6
Pour maintenir le plan d’approche, le PAPI est utilisé.
7
IFR : instrument flight rules - règles de vol aux instruments.
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Date de l’évènement : 13 mai 2008
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
L’avion se présente donc en courte finale à environ 100 kt volets en position « UP8 », train
non sorti. Au moment de l’arrondi, le PF jette un coup d’œil rapide sur les voyants « trois
vertes » qui, si ils sont allumés, confirment le positionnement du train sorti verrouillé. Il
voit alors le tableau éteint et fait aussitôt une nouvelle vérification.
Immédiatement, il comprend que le train n’est pas sorti et entreprend une action au manche
pour stopper la descente et commence progressivement une application de puissance tout
en annonçant « TRAIN ! ». A cet instant, le moniteur interprète les actions sur le manche
et sur la manette de puissance comme une modification de la trajectoire d’approche. Le
moniteur réduit alors la puissance tout en annonçant que le plan était bon et qu’il n’y avait
pas besoin d’effectuer de correction.
Quelques secondes après, l’avion touche le sol et le moniteur réalise alors que le train n’est
pas sorti. Immédiatement, il déclenche l’alerte sécurité avant de procéder à la séquence
d’arrêt d’urgence (coupure carburant et barre de crash). En parallèle, le PF ferme l’arrivée
des réservoirs.
Après avoir glissé sur 448 mètres, l’appareil s’immobilise sur la piste et l’équipage,
indemne, évacue.
1.1.3 Localisation
¾ Lieu : aéroport de Rennes Saint-Jacques ;
⇒ pays : France ;
⇒ département : Ille-et-Vilaine ;
⇒ commune : Saint-Jacques aéroport ;
⇒ coordonnées géographiques :
ƒ N 48° 04’ 19’’ ;
ƒ W 001° 43’ 56’’.
¾ Moment : jour.
8
Volets en position « UP » = volets non sortis.
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Date de l’évènement : 13 mai 2008
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
1.2 Tués et blessés
Blessures
Membres d’équipage
Passagers
2
1
Autres personnes
Mortelles
Graves
Aucune
1.3 Dommages à l’aéronef
Aéronef
Disparu
Détruit
Endommagé
Intègre
X
1.4 Autres dommages
Environnement : débris sur 440 mètres de piste nécessitant un balayage par la partie
technique de l’aérodrome.
1.5 Renseignements sur le personnel
1.5.1 Membres d’équipage de conduite
1.5.1.1 Moniteur
¾ Age : 35 ans.
¾ Unité d'affectation : EAAT ;
⇒ fonction dans l'unité : responsable de la cellule instruction.
¾ Formation : pilote d’hélicoptère et d’avion ;
⇒ qualification : IRI9, CRI10, CRE11 (ces trois qualifications sont délivrées par la
Direction générale de l’aviation civile (DGAC)) ;
9
IRI : instrument rating instructor - instructeur de vol aux instruments.
CRI : class rating instructor - instructeur de classe d’aéronef.
11
CRE : class rating examinator - examinateur de classe d’aéronef.
10
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Date de l’évènement : 13 mai 2008
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
⇒ école de spécialisation : service d’exploitation de la formation aéronautique
(SEFA) à Muret. Année de sortie d'école : 2000.
⇒ école de spécialisation : FTO12
Aviation
Navale,
antenne
du
centre
d’entraînement, d’instruction, de préparation et d’analyse de mission (CEIPAM)
de Lann-Bihoué. Année de sortie d'école : 2004.
¾ Moniteur CRM13 à l’escadrille avions de l’armée de terre depuis 2005. Stage effectué
à Mont-de-Marsan.
¾ Heures de vol comme pilote :
Total
Dans le semestre écoulé
Dans les 30 derniers
jours
Sur tous
types
Dont sur
TBM 700
Sur tous
types
Dont sur
TBM 700
Sur tous
types
Dont sur
TBM 700
Total
3891
2277
137
137
33
33
Dont
nuit
423
229
10
10
1h30
1h30
Dont
VSV14
2030
1343
119
119
28
28
¾ Date du dernier vol comme pilote sur TBM 700 :
ƒ de jour : 07 mai 2008 ;
ƒ de nuit : 04 mai 2008.
¾ Carte de circulation aérienne :
⇒ type : carte verte15 ;
⇒ date d'expiration : 04 septembre 2009.
12
FTO : flight training organization : organisme de formation au vol. Il délivre les licences de pilote d’avion et des
qualifications associées.
13
CRM : crew resources management - gestion des ressources de l’équipage.
14
VSV : vol sans visibilité.
15
Qualifie les normes d’aptitude au pilotage aux instruments.
- 13 BEAD-air-T-2008-007-I
Date de l’évènement : 13 mai 2008
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
1.5.1.2 Pilote en fonction
¾ Age : 35 ans ;
¾ Unité d'affectation : EAAT ;
⇒ fonction dans l'unité : adjoint au commandant d’unité ;
¾ Formation : pilote d’hélicoptère et d’avion ;
⇒ qualification : pilote professionnel qualifié au vol aux instruments ;
⇒ école de spécialisation : Ecole de pilotage Amaury de la Grange (EPAG) à
Merville. Année de sortie d’école : 2007 ;
⇒ école de spécialisation : EAAT ;
⇒ qualification : pilote TBM 700. Année de sortie d’école : mai 2007.
¾ Heures de vol comme pilote :
Total
Dans le semestre écoulé
Sur tous
types
Dont sur
TBM 700
Sur tous
types
Dont sur
TBM 700
Sur tous
types
Dont sur
TBM 700
Total
2621
470
182
182
33
33
Dont
nuit
322
58
29
29
1h36
1h36
Dont
VSV
710
393
178
178
30
30
¾ Date du dernier vol comme pilote sur TBM 700 :
ƒ de jour : 06 mai 2008 ;
ƒ de nuit : 23 avril 2008.
¾ Carte de circulation aérienne :
⇒ type : carte blanche16 ;
16
Dans les 30 derniers
jours
Qualifie les normes d’aptitude au pilotage aux instruments.
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Date de l’évènement : 13 mai 2008
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
⇒ date d'expiration : 10 mai 2008.
1.5.2 Mécanicien
¾ Unité d’affectation : EAAT.
⇒ Fonction dans l’unité : mécanicien sol.
⇒ Fonction à bord : vigie.
La vigie n’intervient pas dans le déroulement de cet évènement.
1.6 Renseignements sur l’aéronef
¾ Organisme : 16ème groupement d’artillerie (GA).
¾ Commandement organique d’appartenance : COMALAT.
¾ Base aérienne de stationnement : Rennes Saint-Jacques (35).
¾ Unité d'affectation : EAAT.
¾ Type d’aéronef : TBM 700.
⇒ Caractéristiques :
Type série
Numéro
Heures de vol
totales
Heures de vol
depuis
Heures de vol
depuis
Cellule
TBM
700A
70
5281
VA17 : 57,8
VP18 : 57,8
Moteur
PT6A64
111097
3021
RG19 : 3021
1.6.1 Maintenance
L’examen de la documentation technique montre un entretien conforme aux programmes
de maintenance en vigueur.
1.6.2 Masse et centrage
Au moment de l’évènement, la masse et le centrage étaient dans les normes.
17
VA : visite annuelle.
VP : visite périodique.
19
RG : révision générale.
18
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Date de l’évènement : 13 mai 2008
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
1.6.3 Carburant
¾ Type de carburant utilisé : TRO F34.
¾ Quantité de carburant au décollage : 719 litres.
¾ Quantité de carburant restant au moment de l’évènement : 515 litres.
1.7 Conditions météorologiques
1.7.1 Prévisions
Les relevés météorologiques de la station de Rennes Saint-Jacques donnent pour la journée
du 13 mai 2008 à 15 heures :
¾ vent du secteur 140° pour 9 kt20 ;
¾ visibilité supérieure à 10 km ;
¾ pas de pluie, pas de brume et pas de nuage bas ;
¾ température : 24°C.
1.7.2 Observations
Les informations météorologiques transmises par le contrôleur sur la fréquence de la tour
de Rennes Saint-Jacques donnent au moment de l’évènement, un vent du secteur 110° pour
8 kt.
1.8 Télécommunications
Le commandant de bord (CDB) est en charge des contacts radio. Une copie des
communications entre la tour de contrôle et les aéronefs dans la zone de Rennes SaintJacques a été transmise au BEAD-air.
1.9 Renseignements sur l’aérodrome
Rennes Saint-Jacques est une plateforme gérée par l’aviation civile (contrôle aérien et
secours notamment). Au moment de l’évènement, la piste 10 est en service.
20
Kt : knot - nœud (1 kt ≈ 1,852 km/h).
- 16 -
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Date de l’évènement : 13 mai 2008
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
Tour de piste en pistes 10 et 28 à Rennes Saint-Jacques
1.10 Enregistreurs de bord
Le TBM 700 ne dispose d’aucun enregistreur de bord.
1.11 Renseignements sur l’épave et sur l’impact
1.11.1 Examen de la zone
L’examen de la zone montre que l’hélice a été la première en contact avec la piste sur la
bande blanche matérialisant l’axe de la piste.
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Date de l’évènement : 13 mai 2008
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
Impact des
pales
de
l’hélice
Impact des pales de l’hélice sur la piste
L’aéronef a ensuite glissé sur environ 440 mètres pour s’arrêter au niveau de la bretelle C
d’accès au parking aérodrome, tout en restant sur la partie goudronnée de la piste.
Trajectoire suivie
par l’appareil sur la
piste
Trajectoire de glissade de l’appareil
- 18 BEAD-air-T-2008-007-I
Date de l’évènement : 13 mai 2008
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
Des morceaux de l’aéronef, principalement issues des antennes radio et de l’hélice
jalonnent la trajectoire suivie par l’appareil.
1.11.2 Examen de l’épave
Afin de libérer la piste d’atterrissage de l’aérodrome, l’escadrille a fait procéder, après
accord du directeur du BEAD-air, à l’enlèvement de l’épave par une société civile de
manutention. Aucune dégradation supplémentaire n’a été enregistrée au cours de cette
opération.
L’aéronef a été ensuite remisé sur vérins dans un hangar appartenant à l’EAAT en
attendant l’arrivée du groupe d’enquête technique.
.
Enlèvement de l’épave
La glissade sur la piste a provoqué des endommagements au niveau de la structure
inférieure de la cellule. La partie inférieure du fuselage est arasée, laissant apparaître les
cadres de la structure. Les pales de l’hélice sont tordues.
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Date de l’évènement : 13 mai 2008
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
Traces
d’abrasion
Dégradation de la structure inférieure de la cellule
Les antennes radio et les drains ont été arrachés ou usinés au cours de la glissade.
En dehors des dégradations dues à la glissade de l’aéronef sur la piste, les premières
constatations n’ont révélé aucune rupture ou défaillance mécanique.
1.11.3 Examen du poste de pilotage
La commande de train est sur « UP » et le phare de roulage est éteint.
Commande
de train
Vue de la cabine de pilotage
- 20 BEAD-air-T-2008-007-I
Date de l’évènement : 13 mai 2008
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
1.12 Incendie
Néant.
1.13 Survie des occupants
1.13.1 Abandon de bord
L’équipage a quitté le bord de l’aéronef par ses propres moyens.
1.13.2 Organisation des secours
Les secours ont été demandés simultanément par le CDB de l’aéronef (par appel sur
120.5 MHz21) et par le contrôleur en poste à la tour de contrôle (Bouton d’alarme sur poste
de travail).
Un exercice préfectoral qui s’était déroulé en juin 2007 et une proximité du site
d’intervention (280 mètres) ont permis au service de sauvetage et de lutte contre l’incendie
des aéronefs (SSLIA) d’arriver rapidement sur le lieu de l’évènement (demande de
pénétration du SSLIA sur le taxiway 50 secondes après l’évènement).
1.14 Essais et recherches
¾ Une sortie train en mode normal a été effectuée en présence de l’équipe d’enquête
technique du BEAD-air : aucune anomalie de fonctionnement n’a été constatée.
¾ Un contrôle du fonctionnement de l’alarme train non sorti (TNS) conformément au
manuel d’entretien du constructeur a été exécuté et n’a révélé aucun
dysfonctionnement.
¾ Un spécialiste de la société SOCATA a mené une inspection technique de l’aéronef.
21
Mhz : mégahertz.
- 21 -
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Date de l’évènement : 13 mai 2008
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
1.15 Renseignements sur les organismes : Cellule instruction de l’EAAT
Depuis 2005, la cellule instruction de l’EAAT est placée sous l’autorité d’un officier
HTR22. Elle est partie intégrante du FTO aéronautique navale CEIPAM de Lorient. Son
effectif théorique est de 3 moniteurs.
Au moment de l’évènement, seul un moniteur est présent à l’escadrille.
1.16 Techniques spécifiques d’enquête
Une demande de prestation du constructeur sous couvert de la SIMMAD23 est initiée. Un
compte rendu sera délivré au BEAD-air à l’issue.
22
HTR : head of training representative - responsable pédagogique délégataire (n’appartenant pas à la cellule
instruction). Il est garant de la conformité de l’instruction dispensée par l’unité au regard de la réglementation.
23
SIMMAD : structure intégrée de maintien en condition opérationnelle des matériels aéronautiques de la défense.
- 22 BEAD-air-T-2008-007-I
Date de l’évènement : 13 mai 2008
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
2 ANALYSE
L’objectif de l’analyse est de déterminer les causes qui ont conduit l’équipage à se poser
train non sorti.
Après avoir étudié les causes techniques et environnementales, l’analyse sera consacrée
aux causes liées au domaine du facteur humain.
2.1 Causes techniques et environnementales
2.1.1 Dysfonctionnement de sortie du train d’atterrissage
La commande de train a été retrouvée en position « up » : l’équipage a déclaré avoir oublié
de sortir le train d’atterrissage.
Une sortie train en mode normal a été effectuée en présence de l’équipe d’enquête du
BEAD-air. Aucune anomalie de fonctionnement n’a été décelée.
L’hypothèse d’un dysfonctionnement de sortie du train d’atterrissage à l’origine de
l’évènement est REJETÉE.
2.1.2 Dysfonctionnement de l’avertisseur sonore de train d’atterrissage
L’avertisseur sonore de train d’atterrissage, ou alarme TNS, est commandé par la manette
de puissance et/ou les volets de courbure. Ainsi, il émet un signal sonore lorsque :
¾ la manette de puissance est en position réduite et que le train n’est pas sortiverrouillé ;
ou
¾ les volets de courbure sont au-delà de la position « take-off » et que le train n’est pas
sorti-verrouillé.
Au moment de l’évènement, l’appareil était dans une configuration d’atterrissage avec
panne volets : la manette de puissance était légèrement au-delà de la position réduite et les
volets n’étaient pas sortis. L’alarme ne pouvait donc pas fonctionner.
- 23 BEAD-air-T-2008-007-I
Date de l’évènement : 13 mai 2008
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
A l’issue de l’incident, l’alarme TNS a néanmoins été testée suivant la procédure spécifiée
dans le manuel d’entretien du TBM 700. Ce contrôle a révélé un fonctionnement standard.
L’hypothèse selon laquelle un dysfonctionnement de l’avertisseur sonore de train
d’atterrissage aurait pu contribuer à l’évènement est REJETÉE.
2.1.3 Conditions météorologiques
Au moment de l’évènement, la visibilité était supérieure à 10 km avec peu de nuages à
4300 ft24. Les informations météorologiques transmises par le contrôleur sur la fréquence
de la tour de Rennes Saint-Jacques faisaient état d’un vent du secteur 110 ° pour 8 kt au
moment de l’évènement. Par conséquent, l’appareil n’était pas soumis à une composante
de vent de travers au moment de la finale et il n’y avait aucune rafale de vent. Les
conditions aérologiques n’étaient pas de nature à perturber la finale du TBM 700.
Les conditions météorologiques n’ont pas contribué à l’évènement.
2.1.4 Contrôle aérien et configuration du terrain
Rennes Saint-Jacques est une plateforme gérée par l’aviation civile (contrôle aérien et
secours notamment). Le contrôle aérien ne fait pas confirmer aux équipages que le train est
sorti-verrouillé, comme le font les contrôleurs aériens militaires.
Une demande de confirmation de sortie du train par la tour de contrôle aurait
probablement permis d’éviter cet évènement.
Les conditions météorologiques du jour de l’évènement ont imposé l’emploi de la piste 10.
Le seuil de la piste 10 se trouve plus éloigné de la tour que celui de la piste 28, et l’altitude
du seuil de piste est de 77 ft contre 124 ft au point de référence. L’observation de la
configuration du train d’atterrissage du TBM 700 dans sa phase finale d’approche s’avère
ainsi plus délicate en piste 10. Il est à noter que l’emploi de la piste 10 est peu fréquent à
Rennes.
24
Ft : feet - pied (1 ft ≈ 0,30 mètre).
- 24 -
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Date de l’évènement : 13 mai 2008
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
L’emploi de la piste 10 ne permettait pas au contrôleur d’avoir une vue optimale de
l’appareil en finale et de détecter que le train d’atterrissage du TBM 700 n’était pas
sorti.
2.1.5 Défaut d’ergonomie du poste de pilotage du TBM 700
L’expertise de l’équipage sur TBM 700 est certaine. Une méconnaissance de
l’emplacement des commandes ne peut donc être envisagée. Par ailleurs, leur disposition et
leurs différences physiques (couleur et forme) excluent toute cause d’ordre ergonomique.
Emplacements de la commande de train
L’hypothèse selon laquelle l’évènement est lié à une cause d’ordre ergonomique est
REJETÉE.
2.2 Causes liées au facteur humain
2.2.1 Séquence d’évènements
La chronologie des actions et des annonces de chacun des membres de l’équipage est
représentée sous la forme d’un tableau, présenté ci-dessous. Cette chronologie débute au
moment où l’appareil se trouve en branche vent arrière, juste avant l’annonce de la panne
volets par le moniteur.
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Date de l’évènement : 13 mai 2008
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
Les actions ou annonces25 barrées par un trait de couleur rouge indiquent qu’elles n’ont pas
été effectuées (l’Annexe 1 p 43 présente un extrait de la check-list normale).
25
Les actions et annonces exposées dans le tableau sont les procédures prévues dans le manex du TBM 700 de l’armée
de terre.
- 26 -
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Date de l’évènement : 13 mai 2008
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
Phase de
vol
Vent arrière
(110 kt)
PF
annonces
PNF (moniteur)
annonces
actions
actions
Sortie des volets vers
« Volets vers
Take Off
Take Off »
« Les volets ne
sortent pas »
« Volets Take Off »
Le moniteur annonce la panne volets
Le PF interrompt ses actions et annonces afin
de traiter la panne
Lecture de la checklist panne volets
« Check-list panne de
volets »
Le PF ne demande pas la check-list secours Le moniteur voit que le PF n’a pas sorti
pour le traitement de la panne et réalise de le train et s’attend à cette action
mémoire les actions prévues
ultérieurement
« distance d’atterrissage
augmentée de 60 % et
vitesse d’approche 100 Kt »
Vérification
breaker
du
Le PF s’attache à la réalisation de son exercice Le moniteur vérifie les actions
et se focalise sur sa trajectoire et sa vitesse.
effectuées pour le traitement de la
panne et rappelle les objectifs de
l’exercice
100 kt
Lecture de la Checklist Vent Arrière
« Check-list Vent
Arrière »*
« Check-list
Vent Arrière
terminée »
Le PF se focalise sur son plan d’approche.
« Train vers Down »
Le moniteur se focalise sur le plan
d’approche.
Sortie du train
Vérification de
sortie du train
la
« Train Down, 3
vertes »
Avant
atterrissage
(100 kt)
Lecture de la Checklist avant atterrissage
« Check-list avant
atterrissage »
« Check-list avant
atterrissage
terminée »
Le PF contrôle les voyants « 3 vertes » et
réalise que le train n’est pas sorti.
« train ! »
Remise de gaz
progressive
Le PF tente de stopper la descente
« le plan
d’approche est
bon, pas besoin
de correction »
Réduction de
puissance
Le moniteur reprend les commandes
pour poser l’appareil
Le PF laisse faire le moniteur aux commandes
L’AVION TOUCHE LE SOL ET GLISSE SUR 448 METRES
Le moniteur réalise que le train n’est
pas sorti et alerte les secours.
* L’équipage ne se souvient pas si la check-list « dernier palier ou vent arrière » a été effectuée avant l’annonce de la panne.
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Date de l’évènement : 13 mai 2008
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
Lorsque le moniteur annonce la panne de volets, l’équipage se focalise sur la réalisation de
l’exercice et oublie, par erreur, les actions vitales avant atterrissage. Une première partie
de l’analyse s’attache à analyser cette erreur en étudiant les facteurs qui ont pu affecter la
performance de l’équipage et conduire ce dernier à oublier les actions vitales avant
atterrissage.
A l’arrondi, le PF détecte l’erreur mais échoue lorsqu’il tente de la récupérer. Une
deuxième partie de l’analyse portera sur la synergie de l’équipage, en particulier dans la
période qui a suivi la détection de l’erreur par le PF.
Enfin, un dernier chapitre présentera une synthèse sur l’absence des mécanismes de
détection de l’erreur.
2.2.2 Facteurs affectant les performances des membres d’équipage
Il existe différents types d’erreur. L’oubli des actions vitales avant atterrissage peut être
qualifiée comme une erreur de routine, qui se définit comme étant le résultat d’une action
automatisée incorrecte, la plupart du temps par manque de contrôle. L’analyse qui va
suivre s’attachera donc alors à évaluer différents facteurs susceptibles d’avoir contribué à
la génération de cette erreur.
2.2.2.1 Fatigue latente de l’équipage
Le moniteur a effectué 137 heures de vol dans le semestre écoulé dont 33 heures dans le
dernier mois.
Le PF en a effectué 182 dont 33 heures dans le dernier mois.
L’activité aérienne de l’équipage est dans les normes et, par ailleurs, le personnel avait
bénéficié avant ce vol d'un long week-end de pentecôte.
L’hypothèse selon laquelle l’oubli des actions vitales avant atterrissage est lié à une
fatigue latente de l’équipage est REJETÉE.
- 28 BEAD-air-T-2008-007-I
Date de l’évènement : 13 mai 2008
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
2.2.2.2 Gestion des priorités en phase d’approche
Une gestion des priorités inadaptée pour la tâche en cours peut conduire un équipage à
oublier de reporter son attention sur le bon objet au bon moment.
Dès l’annonce de la panne volets par le moniteur, le pilote en fonction interrompt ses
actions de pilotage standard et s’applique immédiatement à la réalisation de son exercice.
L’équipage ne se souvient pas si la check-list « dernier palier ou vent arrière » avait été
effectuée avant l’annonce de la panne.
Pour traiter la panne volets, le pilote en fonction ne demande pas la check-list secours. Il
vérifie le disjoncteur, annonce une distance d’atterrissage augmentée et s’attache à la
réalisation de l’exercice d’un point de vue pilotage, conformément aux attentes du
moniteur.
Au début du traitement de la panne par le PF, le moniteur se rend compte que ce dernier ne
sort pas le train immédiatement mais le moniteur s’attend à la sortie du train d’atterrissage
un peu plus tard à l’issue de la branche vent arrière.
Tout au long de l’exercice, le moniteur rappelle l’objectif fixé pour cet exercice : la tenue
du plan d’approche dans le but de toucher la piste aux marques IFR.
Pendant la finale, les attentions des deux membres d’équipage sont focalisées sur la tenue
du plan de descente, conformément à l’objectif d’une part fixé lors du briefing avant vol, et
d’autre part rappelé régulièrement en vol par le moniteur.
Une gestion inadaptée des priorités en phase d’approche a conduit les deux membres
d’équipage à omettre les actions vitales et les vérifications avant atterrissage.
2.2.2.3 Absence de contrôles mutuels
Pendant un an, le moniteur a suivi la progression de son élève au sein de l’unité et a ainsi
aidé le pilote dans l’acquisition de ses compétences. Lors du stage de reconduction des
qualifications, le moniteur passe du statut d’instructeur à celui d’examinateur et va évaluer
son élève lors des tests professionnels. Il profite également de ce stage pour évaluer le
pilote sur son aptitude à passer commandant de bord.
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Date de l’évènement : 13 mai 2008
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
Après son annonce de panne de volets, le moniteur surveille la réalisation de l’exercice en
cours, et lui donne des conseils relatifs à la tenue du plan de descente lors de l’atterrissage
sans volets. Dès lors, il ne se préoccupe pas de la partie gestion des systèmes (notamment
du train d’atterrissage) à charge du PF et qui ne fait pas partie de la séance du jour
puisqu’il la considère acquise depuis longtemps. Finalement, personne ne surveille la
configuration de l’appareil et le TBM 700 se présente en courte finale train non sorti.
Il en ressort que :
™ dans son rôle de moniteur, le pilote non en fonction (PNF) ne gère que la
partie instruction sur la gestion de l’approche sans volets (exercice en cours)
et n’enseigne pas au pilote les automatismes de sortie de la check-list secours
en cas de panne ;
™ dans son rôle d’examinateur, le PNF ne s’assure pas de la bonne gestion des
priorités en vol et de la stricte application des procédures de vol (application
des check-lists en particulier).
2.2.2.4 Mobilisation des ressources attentionnelles
La séance « procédures d’urgences » consiste en une série de tours de pistes. Chaque tour
de piste dure en moyenne entre 6 et 8 minutes. Douze exercices de pannes étaient prévus
au programme du vol et six ont été réalisés avant de débuter la panne volets.
Stipulé dans la check-list secours (voir Annexe 2 p 44), l’atterrissage sans volets nécessite
de « procéder comme pour un atterrissage normal en maintenant une vitesse d’approche de
100 kt » et de « prévoir une distance d’atterrissage augmentée de 60 % environ ». Ainsi, le
pilote se consacre exclusivement, à ce moment-là, au « mécanisme de pilotage » : il se
focalise sur la trajectoire et la vitesse de l’avion. Or, le pilote qui vole sur TBM 700 depuis
un an en unité, n’effectue cet exercice de panne que pour la deuxième fois en équipage26.
Ses ressources attentionnelles sont alors plus fortement mobilisées, comparativement à une
mission « classique ». L’approche sans volets n’est pas une approche standard : il devient
nécessaire pour le PF d’être particulièrement vigilant. La rapidité du vol et la précision
attendue le mobilisent fortement.
26
Durant sa formation initiale, le pilote a effectué cette séance en mono pilote. Six mois plus tard, il l’a de nouveau
effectué mais en équipage.
- 30 -
BEAD-air-T-2008-007-I
Date de l’évènement : 13 mai 2008
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
Par ailleurs, le pilote ressent ce test comme un examen de passage vers sa qualification de
CDB, prévu sous peu de temps. Il se donne alors pour objectif de réussir brillamment cette
période de test et ainsi, se créer de manière inconsciente, une certaine pression
psychologique au cours de ce vol. Pendant la phase de traitement de la panne volets en fin
de vent arrière, il va ainsi se focaliser sur la parfaite réussite de son exercice : il passe en
étape de base (pilotage de l’avion) et se présente en longue finale en occultant les actions
vitales avant atterrissage.
Une mobilisation des ressources attentionnelles du PF induite par une focalisation sur
le plan d’approche et une pression psychologique au cours de ce vol a pu contribuer à
l’évènement.
Par ailleurs, le moniteur se prépare à la gestion de la suite du vol et particulièrement à la
phase de remise de gaz dans une configuration d’atterrissage sans volets. L’avion devra en
effet être reconfiguré pour le décollage vers un autre exercice qui n’est pas encore connu,
tout en ayant une vitesse de roulage plus élevée qu’à l’habitude.
Le PNF est également en charge des communications radio. Au moment de l’évènement,
les fréquences sol et tour sont groupées. Ainsi, aux trafics en vol dans le circuit de piste
s’ajoutent sur la fréquence les appareils demandant la mise en route IFR, les appareils en
VFR27 détaillant un plan de vol réduit pour demander le roulage et les véhicules de piste ou
de servitude ayant besoin de se déplacer sur la plateforme. Au total, neuf appareils ou
véhicules interviennent une ou plusieurs fois sur la fréquence sol-tour en moins de dix
minutes. Il en résulte un environnement radio chargé. Chaque équipage écoute toutes les
communications radios, soit pour capter un message qui lui est destiné, soit pour connaître
la position ou les intentions des autres appareils dans le circuit de piste.
L’hypothèse d’une dispersion de l’attention du moniteur en phase d’approche est
POSSIBLE.
27
VFR : visual flight rules - règles de vol à vue.
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2.2.2.5 Expérience passée du PF sur PUMA
Comme indiqué dans le paragraphe ci-dessus, le pilote effectue cet exercice pour la
deuxième fois en équipage. Il est couramment observé que, lors de situations de tension ou
de mobilisation de ressources plus élevées qu’à l’habitude, des séquences d’actions
antérieures font résurgence. Le pilote ne maîtrise pas l’approche sans volets et son état de
tension (issu potentiellement de la fatigue du vol et de l’exigence de la situation) peut avoir
levé l’inhibition de routines anciennes. Par conséquent, en se concentrant sur le pilotage de
l’appareil, l’exécution des tâches routinières (comme la sortie du train) peut être parasitée
avec des habitudes issues de la machine précédente. Le PF est un ancien pilote PUMA et
sur ce type d’appareil, le mécanicien navigant sort le train d’atterrissage à la demande du
commandant de bord et le pilote en fonction contrôle l’allumage des « trois vertes » en
courte finale. Son regard en cabine, juste au moment de l’arrondi, est caractéristique du
pilotage du Puma. De même, la stabilisation de la trajectoire, suivi d’une légère remise de
gaz, est la réponse comportementale attendue d’un PF qui constate une discordance : il
stoppe la descente et met son hélicoptère sur une trajectoire d’attente au-dessus de la piste
en vol horizontal dans l’effet de sol.
L’hypothèse selon laquelle une séquence d’actions issue de l’expérience du PF sur
Puma se soit substituée à une séquence d’actions standard sur TBM 700 est
POSSIBLE.
Cette réaction inadaptée a pu surprendre le pilote lui-même et contribuer ainsi à
retarder une expression claire de la situation.
2.2.3 Facteurs affectant le travail en équipage
2.2.3.1 Constitution de l’équipage
Le moniteur CDB est un sous-officier qui possède 3891 heures de vol totales, dont
2277 heures de vol sur TBM 700. Son expérience aéronautique est élevée mais cependant,
il ne comptabilise que 180 heures de vol en tant que moniteur en instruction (avec pilote
non qualifié CDB).
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Date de l’évènement : 13 mai 2008
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
Le PF est un officier qui possède 2621 heures de vol totales, dont 470 heures de vol sur
TBM 700. Son expérience aéronautique est également importante mais son expérience en
équipage sur TBM 700 reste néanmoins limitée à son année de présence à l’escadrille.
Futur commandant d’unité de l’escadrille, le PF a à cœur de démontrer un excellent niveau
pendant ce test. Le moniteur, ayant conscience de sa future position hiérarchique par
rapport à son élève veut également démontrer une grande rigueur et une parfaite réussite
des exercices pour lui-même et pour son élève.
Depuis un an environ, le moniteur et le pilote travaillent et volent ensemble dans le cadre
de la formation initiale de pilote sur TBM 700 en unité. Ainsi, leur expérience commune
en vol d’instruction est particulièrement importante. Selon les témoignages recueillis au
cours de l’enquête, l’ambiance dans le cockpit est décrite comme studieuse et appliquée.
Cette analyse montre qu’il s’agit d’un équipage particulier pouvant favoriser un excès
de confiance mutuelle entre les membres de l’équipage.
2.2.3.2 Echec dans la récupération de l’erreur
Ce vol s’inscrit dans une période bloquée de deux jours portant sur la reconduction des
qualifications aéronautiques et sur l’entraînement aux procédures d’urgences des pilotes de
l’unité. Ce stage comprend des cours théoriques de rappel ainsi qu’un test, des vols
d’entraînement et un vol test.
Cette pause dans l’enchaînement normal des missions de liaison doit permettre à chaque
pilote de se concentrer sur son savoir-faire essentiel : la conduite de l’avion et les
procédures d’urgences. C’est également pour la cellule instruction l’occasion de faire de
l’instruction individualisée et de tester les pilotes de l’unité.
Psychologiquement, le vol d’instruction correspond à un vol de type école au cours duquel
le pilote s’attache à restituer un mécanisme au détriment des actions classiques pratiquées
en vol normal. Ainsi, le pilote souhaite satisfaire son moniteur en réalisant un exercice
parfait ; il est focalisé sur cet objectif. Il écoute attentivement les remarques pendant
l’approche. De son rôle de PF, le pilote glisse vers un comportement d’élève et ne se
concentre que sur l’exercice en cours. Lorsqu’il détecte l’erreur de non sortie du train, sa
prise de décision n’est pas affirmée : il refuse le sol en modifiant sa trajectoire mais il
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Date de l’évènement : 13 mai 2008
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
n’effectue pas de véritable action de remise de gaz (juste une augmentation progressive de
puissance) et n’annonce pas « remise de gaz ». Deux hypothèses permettent alors
d’expliquer la réaction aux commandes du pilote en fonction :
¾ il s’aperçoit trop tardivement de son erreur. Son action aux commandes est un acte
réflexe et toute tentative de remise de gaz lui apparaît inutile : il laisse faire le
moniteur aux commandes ;
¾ ou, en statut d’élève, il ne remet pas en cause les actions du moniteur et laisse
finalement la prise de décision au moniteur.
Le PF n’a pas pu récupérer l’erreur détectée par manque de temps ou parce qu’il
adopte, inconsciemment, un comportement d’élève lors de ce vol.
2.2.3.3 Analyse de la synergie d’équipage
La production d’erreurs est très fortement influencée par la qualité du travail en équipage
et de la communication.
Quand l’appareil se présente en courte finale 10, les deux pilotes sont dans le même projet
d’action : atterrissage train sorti. Leur attention est focalisée sur la tenue du plan
d’approche. Au moment de l’arrondi, le PF jette un coup d’œil réflexe issu de son
expérience sur hélicoptère PUMA à la signalisation du train d’atterrissage28. Il ne réagit
pas immédiatement puis réalise, après un second coup d’œil, qu’il se présente train non
sorti. Il exécute alors une action réflexe pour stopper la descente et augmente
progressivement la puissance en même temps qu’il annonce « train ». Simultanément, le
moniteur réduit la manette de puissance en précisant au PF qu’une correction de trajectoire
n’est pas nécessaire.
A cet instant précis, les deux membres d’équipage n’ont plus la même représentation de la
situation et ne sont donc plus dans le même projet d’action : le PF tente de ne pas poser
l’avion alors que le moniteur poursuit son exercice d’atterrissage sans volets avec tenue
précise du plan de descente.
28
Les pilotes PUMA sont particulièrement sensibilisés sur la signalisation du train, mal positionné dans le cockpit et cet
acte réflexe leur est enseigné au cours de leur formation.
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Le PF a tenté de communiquer en annonçant « train » mais son annonce n’a pas été perçue
par le moniteur, ni par la vigie. Tout cela se produit pendant qu’un appareil demande
l’autorisation de mettre en route et donne un plan de vol réduit, ce qui augmente le
« bruit » dans l’interphone.
L’hypothèse selon laquelle une altération de la synergie de l’équipage a contribué à
l’incident est RETENUE. Malgré la détection de l’erreur par le PF,
™ l’absence d’annonces standardisées n’a pas permis une compréhension
mutuelle, ni l’élaboration d’un plan d’action commun ;
™ des représentations divergentes de la situation n’ont pas permis l’élaboration
d’un plan d’action conjoint pour gérer la conduite de l’avion après la
détection de l’erreur ;
™ des prises de décision inadéquates ont conduit l’équipage à se poser train non
sorti.
2.2.4 Absence de mécanismes de détection de l’erreur
Les procédures, les annonces, les contrôles, les check-lists et les briefings sont des outils
qui permettent aux équipages d’empêcher, de détecter ou de récupérer leurs erreurs. Les
mécanismes de détection de l’erreur n’ont pas fonctionné du fait que :
¾ au cours du briefing avant vol, il n’y a pas eu de rappel sur le déclenchement des
actions vitales avant atterrissage. Lors de la panne volets, le moniteur avait
parfaitement conscience que l’alarme TNS ne fonctionnerait pas mais cela n’a pas
fait l’objet d’un rappel lors du briefing avant vol ;
¾ il est apparu que la check-list normale était peu adaptée aux séances d’entraînement
en tours de pistes : de nombreux items sont inutiles (le séparateur est toujours sorti,
la manette hélice est toujours sur max RpM, les altimètres restent au QNH29 et le
sélecteur d’altitude du PA30 n’est pas utilisé). Ainsi, la check-list est souvent récitée
au lieu d’être lue par le PNF. Lorsque les exercices s’enchaînent, l’équipage se
focalise sur la réalisation des exercices en cours et il peut arriver que la check-list
29
30
QNH : indique la pression ramenée au niveau de la mer.
PA : pilote automatique.
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soit inconsciemment occultée. Une dérive peut alors s’installer et conduire à
l’omission de sortie de la check-list ;
¾ lors du traitement de la panne volets, le PF n’a pas demandé la check-list secours.
Cette procédure aurait pu être alors demandée par le moniteur.
L’application des annonces et des check-lists est une barrière de défense contre les
mécanismes d’oubli et de limitations en ressources attentionnelles et aurait
probablement permis d’éviter l’incident.
¾ Le contrôle aérien n’a pas détecté la non sortie du train et n’a pas demandé la
confirmation de la sortie du train avant atterrissage.
¾ La configuration de l’appareil en atterrissage sans volets ne pouvait pas déclencher
l’alarme TNS malgré le train rentré.
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Date de l’évènement : 13 mai 2008
Rapport public d’enquête technique – septembre 2008
3 CONCLUSION
3.1 Éléments établis utiles à la compréhension de l’évènement
¾ L’évènement se déroule lors d’une séance d’entraînement aux procédures d’urgences
en vol local, dans le cadre d’un stage de reconduction de qualifications.
¾ Au sixième posé-décollé, au cours d’un exercice de panne volets, l’équipage du
TBM 700 oublie de sortir le train d’atterrissage avant de toucher la piste et se pose
train rentré.
¾ L’équipage est composé d’un pilote en fonction place gauche, d’un moniteur place
droite et d’une vigie place arrière. La vigie n’a joué aucun rôle dans cet évènement.
¾ Le moniteur est pilote TBM 700 depuis 8 ans et moniteur sur TBM 700 depuis 4 ans.
Il a formé le pilote en fonction depuis son arrivée à l’escadrille depuis un an. Le
pilote en fonction est pilote sur TBM 700 depuis 1 an.
¾ Le TBM 700 appartient à l’escadrille avions de l’armée de terre, situé à Rennes sur
une plateforme gérée par l’aviation civile.
¾ L’aéronef a été entretenu conformément à la réglementation en vigueur. Il n’y a eu
aucun dysfonctionnement technique de sortie du train d’atterrissage et de
l’avertisseur sonore de train non sorti.
3.2 Causes de l’évènement
Le 13 mai 2008, le TBM 700 de l’escadrille avions de l’armée de terre se pose train
d’atterrissage non sorti sur la piste de Rennes Saint-Jacques. Cet incident grave résulte
d’une erreur de routine de l’équipage qui a oublié les actions et contrôles vitaux avant
atterrissage. Les causes de cet oubli se situent dans le domaine du facteur humain et sont
présentées ci-dessous :
¾ une gestion des priorités inadaptée en phase d’approche ;
¾ un manque de contrôles mutuels ;
¾ une absence de mécanisme de détection de l’erreur de non sortie du train (pas de
confirmation train sorti verrouillé par le contrôle aérien civil, pas de déclenchement
de l’alarme TNS dans cette configuration d’exercice.
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Date de l’évènement : 13 mai 2008
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Enfin, une altération de la synergie de l’équipage en vol (absence d’annonces
standardisées, manque de communication, prises de décisions inadéquates et plans
d’actions divergents) n’a pas permis de récupérer l’erreur détectée.
D’autres facteurs environnementaux et humains ont pu également contribuer à
l’évènement, tels :
¾ une mobilisation des ressources attentionnelles du PF plus élevée qu’à l’habitude ;
¾ une dispersion de l’attention du moniteur ;
¾ un possible excès de confiance mutuelle des deux membres d’équipages ;
¾ une séquence d’actions du pilote parasitée par son expérience antérieure sur Puma ;
¾ une configuration non optimale du terrain (seuil de la piste 10 de Rennes).
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Date de l’évènement : 13 mai 2008
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4 RECOMMANDATIONS DE SECURITE
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Date de l’évènement : 13 mai 2008
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4.1 Mesures de prévention ayant trait directement à l’évènement
¾ L’examen de la documentation révèle que le vol d’entraînement en tours de piste
type n’est pas décrit dans le manuel d’exploitation du TBM 700 de l’armée de terre.
En conséquence, le Bureau enquêtes accidents défense air recommande :
au COMALAT, en concertation avec l’EAAT, d’insérer un chapitre relatif au vol
d’entraînement en tour de piste type dans le manex du TBM 700.
¾ Les vols d’entraînement comprenant des exercices de pannes ou d’instruction en
tours de piste sont des vols particuliers où l’équipage est davantage soumis aux
risques d’erreurs. Rennes Saint-Jacques étant une plateforme civile, le contrôle
aérien ne demande pas la confirmation de la sortie du train avant atterrissage.
En conséquence, le Bureau enquêtes accidents défense air recommande :
au COMALAT d’étudier la possibilité de mettre en place un surveillant des vols
présent à la tour de contrôle pour chaque vol particulier sur la plateforme de Rennes.
Par ailleurs, le Bureau enquêtes accidents défense air recommande :
aux équipages TBM 700 en séance d’instruction ou d’entraînement, d’informer le
contrôle aérien sur la nature de l’exercice prévu, à chaque tour de piste.
¾ L’enquête a révélé qu’une altération de la synergie de l’équipage en vol a contribué à
l’évènement. La dernière formation CRM du pilote en fonction a eu lieu avant 2005.
En conséquence, le Bureau enquêtes accidents défense air recommande :
au COMALAT de s’assurer que l’ensemble des personnels navigants soit à jour de
leur formation CRM.
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Date de l’évènement : 13 mai 2008
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¾ Le moniteur qui a formé le pilote dès son arrivée à l’unité et pendant une année
environ, est devenu l’examinateur pour le stage de reconduction de qualification de
ce même pilote. Cet équipage particulier a pu induire un risque d’excès de confiance
mutuelle. En conséquence, le Bureau enquêtes accidents défense air recommande :
au COMALAT, en concertation avec l’EAAT, d’étudier la possibilité que les pilotes
de l’escadrille soient évalués par des examinateurs n’appartenant pas à l’escadrille,
ou à défaut, par un moniteur de l’escadrille n’ayant pas participé à l’instruction du
pilote évalué.
Enfin, au cours du briefing avant vol, il n’y a pas eu de rappel sur le déclenchement des
actions vitales avant atterrissage, ni sur les actions et annonces des membres d’équipage de
manière générale. En conséquence, le Bureau enquêtes accidents défense air recommande :
au COMALAT de sensibiliser les équipages sur le rappel de la répartition des tâches
en vol et sur les difficultés intrinsèques des vols d’instruction denses lors des briefings
avant vol.
4.2 Mesures de prévention n'ayant pas trait directement à l’évènement
Bien que la vigie ne soit pas intervenue dans le déroulement de cet évènement, le Bureau
enquêtes accidents défense air recommande :
au COMALAT de mener une réflexion globale sur le rôle de la vigie en vol.
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Date de l’évènement : 13 mai 2008
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ANNEXES
Annexe 1 : Extrait des check-lists normales
page 43
Annexe 2 : Extrait de la check-list secours
page 44
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1 EXTRAIT DES CHECK-LISTS NORMALES
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2 EXTRAIT DE LA CHECK-LIST SECOURS
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Date de l’évènement : 13 mai 2008
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