CADRE RESERVE A L`ADMINISTRATION 1. DEMANDEUR

CADRE RESERVE A L`ADMINISTRATION 1. DEMANDEUR
BF-AIR 01
FORMULAIRE DE DEMANDE D’INSCRIPTION
D’UN AERONEF AU REGISTRE D’IMMATRICULATION
Règlement N°01/2007/CM/UEMOA portant code communautaire de l’aviation civile des Etats membres de l’UEMOA
Articles 4 et 5 de la loi N°013-2010/AN portant Code portant code de l’aviation civile au Burkina Faso
RAF 07 portant conditions d’immatriculation et marques de nationalité des aéronefs civils
Immatriculation (première inscription d’un aéronef au Registre Burkinabé
Mutation (mutation de propriété d’un aéronef déjà inscrit au Registre Burkinabé
CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION
N° du dossier :
………………………………………………………………………..
Date de l’inscription : …………………………………………………………….
N° de l’inscription : …………………………………………………………………
N° d’Immatriculation Provisoire réservé : …………………………
Date & Signature Du Directeur Général
1. DEMANDEUR (PROPRIETAIRE OU EXPLOITANT)
(Acheteur dans le cas de mutation, propriétaire dans le cas d’immatriculation)
Nom ou dénomination :
…………………………………………………………………………………………….……………………….
Nom d’usage (Facultatif) : ……………………………………… Prénom : ………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numéro TEL/FAX. : ………………………………………………………………………………………………….……………………….
Nom du représentant légal ou statutaire : ………………………………………………………………………………………..
En cas de copropriété, compléter la page 3.
2. VENDEUR
Nom ou dénomination :
…………………………………………………………………………………………….……………………….
Nom d’usage (Facultatif) : …………………………………………………………………… Prénom : ………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numéro TEL/FAX. : ………………………………………………………………………………………………………….……………………….
Nom du représentant légal ou statutaire : …………………………………………………………………………………..
En cas de copropriété, compléter la page 3.
Edition 01 – Août 07 / Rév. 01 – Mai 11
3. DOCUMENTS DE PROPRIETE
Acte de vente sous seing privé
Date de l’acte :
Acte notarié
Facture
Autre
………………………………..
4. AERONEF
Type : …………………………………………………………………………………..
N° de Série : …………………………………………………….…………………….
Marques d’immatriculation : ……….…………………………………
(dans le cas d’une première immatriculation au registre Burkinabé, marques réservées)
Port d’attache de l’aéronef : ……………………………………………….
Constructeur : ………………………………………………………………………
5. SIGNATURE (S)
Fait à : ……………………………………………………………………………………………..
le
:
…………………………………………………….……………………………
Noms : …………………………………………..………………. Prénoms : …………………….….…………………………..
Signature (s) du (des) propriétaires / de l’exploitant :
Le présent formulaire doit être signé par tous les propriétaires figurant au registre. Pour les sociétés ou les
personnes morales, les signatures doivent être celles des représentants légaux ou statutaires.
6. PIECES A JOINDRE
-
Pièces justificatives de l’identité et de la nationalité du demandeur.
Certificat d’immatriculation original, en cas de mutation.
Documents établissant que le demandeur est propriétaire ou locataire de l’aéronef.
Certificat de radiation ou attestation de non-immatriculation, documents de navigabilité.
Frais d’immatriculation.
Edition 01 – Août 07 / Rév. 01 – Mai 11
BF-AIR 02
Demande de délivrance ou de renouvellement CDN
Type d’aéronef :
Immatriculation :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _
X
-
T
Demandeur :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _
Adresse :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _
Téléphone :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _
Fax :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _
Qualité (1) :
Propriétaire
*
Locataire*
Atelier
Autre
Propriétaire :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _
Lieu de la visite :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _
Organisme d’entretien : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _
N° d’agrément :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _
Le demandeur soussigné déclare :
 Avoir vérifié qu’une demande de suite de CDN a (le cas échéant) été formulée ;
 Etre mandaté (le cas échéant) par le propriétaire ou le locataire pour demander cette
intervention et pouvoir en fournir la preuve ;
 Se conformer au RAF 08 portant conditions de délivrance et de renouvellement du
CDN des aéronefs civils ;
 Exacts les renseignements fournis dans ce rapport.
Les honoraires de la DGACM sont à la charge :
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse complète : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ _ _ _
Fait à : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Le demandeur :
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(1) Rayer les mentions inutiles
* Inscrit au certificat d’immatriculation
2 - Informations générales
Avions et hélicoptères
Immatriculation : |__X_|__T__|__-__|____||____|____|
Contrôle
ANAC
1.
Type d’aéronef : …………… et N° de série………………………………………

Certificat d’Immatriculation N°………………………….

CDN N° et date de péremption ……………………



CLN N° et date de péremption………………………..
LSA N° et date de péremption…………………………… VFR
Manuel de vol :

Pesée date : ………………………………………….…

Programme / Manuel d’Entretien Titulaire : ………………………………………………..……….……………
Edition / révision : ……………………………………… Date : ………………………………….………………….
Date d’approbation : ……………………………..……
IFR
(à cocher)
Révision / date : ………………………………………
Masse à vide : ………………………………………… kg
Approuvé le : ………………………………..…………
Périodicité
des
visites définies
dans le manuel
d’entretien
3 - Documents à transmettre avec le rapport
Etat des CN : cellule, moteur, hélices et équipements
Copie du CI (si évolution depuis la dernière copie fournie)
Copie du rapport de pesée avec inventaire (si évolution depuis la dernière copie fournie)
Copie de la LSA (+ Annexes & Additifs) (si évolution depuis la dernière copie fournie)
Etat des éléments à potentiel (Kardex) et à vie limite
Etat des modifications / Réparations
Etat des dérogations/autorisations exceptionnelles / Prorogations
Contrôle
ANAC
4 - Situation Aéronef
Contrôle
ANAC
4.1 - Cellule
Heures Totales :
Cycles Totaux :
Heures depuis dernière
Visite majeure :
4.2 - Exécution de l'entretien
(Noter la dernière visite de chaque type effectuée. Ex. : 50h - 100h - VA - GV ou Check A - C - D ou VP1-VP2 …définie dans le programme
ou manuel d’entretien)
Date
Atelier / Lieu
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Type de visite
Heures totales
Contrôle
ANAC
Immatriculation : |__X_|__T__|__-__|____||____|____|
1
4.3 - Moteurs
Type moteur
2
3
4
Contrôle
ANAC
N° de série
Date de fabrication
et de la dernière RG
Heures depuis neuf (TSN)
Cycles depuis neuf
(CSN)
Heures depuis RG
(TSO)
Cycles depuis RG
(CSO)
Heures jusqu’à la RG
Heures depuis VPC/HSI
(Applicable aux turbo-machines)
Heures jusqu’à VPC/HSI
(Applicable aux turbo-machines)
Heures/cycles restants
avant 1ère Vie Limite à atteindre
(Applicable aux turbo-machines)
Ateliers d’entretien successifs depuis le dernier renouvellement du CDN
(nom, intervention et numéro d’agrément )
4.4 - Hélices / Pales *
Type hélice / Pales*
1
2
N° de série :
Type moyeu
Date de fabrication ou date de
la dernière RG
Heures depuis RG (TSO)
Temps Calendaire depuis RG
Heures restant jusqu’à RG
Régulateur (type N°série,
heures/temps depuis neuf ou
RG)
Type
N° de série
Heures/temps depuis neuf ou
RG
Ateliers d’entretien successifs depuis le dernier renouvellement du CDN
(nom, intervention et numéro d’agrément)
* Pour les hélicoptères
Edition 01 – Août 07 / Rév. 01 – Mai 11
3
Contrôle
ANAC
Immatriculation : |__X_|__T__|__-__|____||____|____|
4.5 - Trains
Avant
(Nose
Landing
Gear)
P/N
Principal G
(MLG1)
Principal D
(MLG2)
Central 1 (CLG1)
Central 2 (CLG2)
N° de série
Date de fabrication
Heures depuis neuf
(TSN)
Cycles depuis neuf
(CSN)
Heures depuis RG
(TSO)
Cycles depuis RG
(CSO)
Potentiel entre RG (TBO)/
Heures ou Cycles restant
jusqu’à prochaine RG
Ateliers d’entretien depuis le dernier renouvellement du CDN
(nom, intervention et numéro d’agrément)
4.6 APU /GAP
Marque et type
N° de série
Heures et cycles totaux
Heures et cycles depuis RG
Heures et cycles jusqu’à la prochaine RG
Heures et cycles depuis visite des parties chaudes
Heures et cycles jusqu’à la prochaine VPC
Ateliers d’entretien successifs depuis le dernier renouvellement du CDN (nom, intervention et N°
d’agrément)
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Contrôle
ANAC
4.7 Incidents et accidents
Préciser les incidents et les accidents qui depuis le dernier renouvellement de CDN, ont eu un impact
sur la navigabilité de l’aéronef
Pour les besoins des paragraphes 2, 3 et 4 l’autorité doit utiliser la colonne « contrôle ANAC » comme suit



Si l’aéronef n’est pas concerné noter Sans Objet.
Si une case contrôle autorité comporte une croix, cela signifie qu’aucune non conformité n’a été constatée.
Si une case contrôle autorité comporte un numéro, se reporter à la partie 6 pour connaître la non conformité qui portera le
même numéro.
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5 - Récapitulatif des sondages effectués par l’ANAC; par ailleurs ces sondages
semblent s’appliquer parfois à l’atelier et/ou l’exploitant
Est mentionné de façon précise dans ce qui suit, le sondage effectué pour chaque partie. Ex : n° de CN sondée et nature du
contrôle, n° du SB sondé et nature du contrôle, P/N d’une pièce vérifiée et nature du contrôle, n° des CRM contrôlés et
nature du contrôle.

Si une case contrôle autorité comporte une croix cela signifie que le contrôle effectué n’a donné lieu à aucune non
conformité

Si une case contrôle autorité comporte un numéro, se reporter à la partie 6 pour connaître la non conformité qui portera
le même n°.

Si une case est vierge, il n'y a pas eu de sondage.
Immatr. : |_X|_T_|-|__|__||__|
Cellule extérieure : état, fuselage,
verrière, train d’atterrissage
Cellule intérieure : état, ceinture,
pictogramme, tableau de bord
Moteur(s) : vérification, extérieure,
fuite, criques
Prolongation potentiel moteur
Trains d’atterrissage : état
CN
Cellule - Moteur - Hélice – Equipements.
Modifications / Réparations
appliquées
Données approuvées : Fiche
d’approbation de modifications, CRM …
Equipements à potentiel
Désignation (P/N) - S/N - Potentiel restant.
(Kardex)
Stockage de l’avion/hélicoptère
Respect des conditions.
Incident - Accident grave
Depuis dernier renouvellement du CDN.
Tenue des Documents
Carnet de route / Livrets aéronef & moteur /
Fiche hélice.
Dossiers de travaux
RACAM Form 1 - Travaux reportés Archivage
CRM (Transport aérien uniquement)
Edition 01 – Août 07 / Rév. 01 – Mai 11
Sondages effectués / Constats
Contrôle
ANAC
Documentation
Constructeur
Disponibilité - Tenue à jour …
Documentation de l’autorité
Disponibilité - Tenue à jour…
Configuration de l’aéronef à
l’inspection
Edition 01 – Août 07 / Rév. 01 – Mai 11
6- Conclusion
Immatriculation : |__X_|__T__|__-__|____||____|____|
Chaque commentaire doit être identifié par un chiffre devant correspondre au contenu d’une case du rapport de visite.
N°
Anomalies
Nom, signature et avis de l’inspecteur
de l’ANAC
Date :
Niveau
1,2,3
Délai
date
Actions correctives
Nom et signature de la personne présentant l'aéronef :
Date :
NB :
Niveau 1:non-conformité avec incidence sur la navigabilité de l’aéronef
Niveau 2:non-conformité sans incidence sur la navigabilité de l’aéronef
Niveau 3:anomalie ou constatation mineur
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
Solde anomalies
Date + Visa
ANAC
BF-AIR 03
RAPPORT DE CLASSIFICATION
- D’UN AERONEF NEUF OU USAGE, QUELLE QUE SOIT SA PROVENANCE,
I. INFORMATIONS RELATIVES A L’AERONEF
AVION
HELICOPTERE
PLANEUR
XT -
immatriculé
MOTOPLANEUR
BALLON
MODELE D'AERONEF (cf. plaque constructeur) : ...........................................................
CONSTRUCTEUR (cf. plaque constructeur) ..................................................................
USAGE
NEUF
NUMERO DE SERIE : ……
PRECEDENTE IMMATRICULATION : ……………… PAYS DE LA PRECEDENTE IMMATRICULATION : ..................................
DATE DE FABRICATION (1er vol) : ……………....
LIEU DE FABRICATION : .........................................................................
UTILISATEUR DECLARE : ..............................................................................................................................................
AMENAGEMENT :
PAX
CARGO
COMBI
DATE DE LA DERNIERE PESEE
NOMBRE DE SIEGES : PNT : …….. PNC : ….0. PAX : ..............
MASSE A VIDE(kg)
MTOW DECLAREE AU
MANUEL DE VOL (kg)
MLW DECLAREE
AU MANUEL DE
VOL (kg)
.............
HEURES DE VOL TOTALES :
CYCLES TOTAUX :
DATE DERNIER GRAND ENTRETIEN :
HEURES/CYCLES AU DERNIER GRAND ENTRETIEN :
HEURES/CYCLES/TEMPS DEPUIS GRAND ENTRETIEN :
MOTEUR(S)
CONSTRUCTEUR :
3 - Intérieur droit
…………………………
4 - Extérieur droit
………………………..
MODELE(S) :
NUMEROS DE SERIE
:
HELICE(S)/PALES
CONSTRUCTEUR :
MODELE(S)
1 - Extérieur gauche
2 - Intérieur gauche
……………………………
3 - Intérieur droit
………………………
…
4 - Extérieur droit
………………………..
Moyeu
PALES
NUMEROS DE SERIE
:
Niveau de bruit
latéral/pleine
puissance
Niveau de bruit en
approche
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
NIVEAU DE BRUIT DE
SURVOL AU DECOLLAGE
Niveau de bruit en
survol
Niveau de bruit au
décollage
Lieu où l’aéronef à été examiné : ……………………………………….
Le présent rapport, établi à partir des informations communiquées par le postulant et de l’examen de l’aéronef
 est un rapport préliminaire en attente des compléments suivants :..............................................................................
..................................................................................................................................................................................
 est un rapport final et permet
d’établir pour l’aéronef ci dessus désigné :
normal (CDN)
navigabilité établi pour une durée initiale de :
6 mois
- un certificat de navigabilité individuel :
« restricted » auquel il est joint un certificat d’examen de
1 an (*)
3 ans (*) autre (*)…………………………
(*) préciser et justifier : .....................................................................................................................................................
-
un certificat acoustique ou de limitation de nuisances :
-
une licence de station d’aéronef :
(LSA)
normal (CA ou CLN)
spécial (CLNS)
 sans objet
Rapport établi à ………………… …, le ……….
Nom de l’inspecteur : … ………………………..
Liste des pièces jointes page suivante
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
Signature de l’inspecteur
sans objet
LISTE DES PIECES JOINTES AU RAPPORT
(*) : pièces à joindre (au minimum) en cas d’envoi du rapport par fax
OUI
S/O (voir Nota)






























(*)
DEMANDE DE CDN/CEN
(*)
DEMANDE DE CA
(*)
DEMANDE DE CLN
(*)
DEMANDE DE LSA
(*)
MANDAT(S) DU(DES) PROPRIETAIRE(S)
(*)
ACCORD DU SERVICE DES IMMATRICULATIONS (SI PROPRIETAIRE(S)
(*)
FICHE DE RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L’AERONEF
(*)
ATTESTATION DE CONFORMITE EN VUE DE LA DELIVRANCE D'UNE LSA
(*)
DECLARATION DE L'AUTORITE DE L’ETAT CONSTRUCTEUR INDIQUANT QUE L’AERONEF EST
CONFORME A UNE DEFINITION APPROUVEE
(*)
DOCUMENT DONNANT LES SPECIFICATIONS DE CERTIFICATION POUR LA DELIVRANCE D'UN CDN
« RESTRICTED »
(*)
DECLARATION DE L’ETAT EXPORTATEUR (CDN EXPORT OU DOCUMENT EQUIVALENT)
(*)
PAGE(S) DE GARDE DU MANUEL DE VOL APPROUVE A LA DERNIERE EDITION ET DES SUPPLEMENTS
EVENTUELS
(*)
PAGE(S) DU MANUEL DE VOL INDIQUANT LA MLW ET LES NIVEAUX DE BRUIT POUR ETABLISSEMENT
CA
(*)
PAGE(S) DU MANUEL DE VOL MENTIONNANT LA MTOW ET LES LIMITES DE CENTRAGE
ETAT D’APPLICATION DES CN ET DES AD
(*)
RAPPORT DE PESEE ET, SI REQUIS, INVENTAIRE CORRESPONDANT ou DEVIS DE MASSE ET DE
CENTRAGE ACCOMPAGNE DES INSTRUCTIONS DE CHARGEMENT


(*)
LISTE DES MODIFICATIONS NON APPROUVEES/VALIDEES
(*)
LISTE DES REPARATIONS AVEC REFERENCES DES APPROBATIONS/VALIDATIONS ET/OU NON
APPROUVEES/VALIDEES


(*)
LISTE DES EVENTUELLES DEVIATIONS ET REFERENCES DES APPROBATIONS/VALIDATIONS






RESUME DES DISPOSITIONS PRISES EN MATIERE D’ENTRETIEN ET SUR L’EVENTUELLE VISITE DE
RECALAGE
(*)
APRS
AUTRES DOCUMENTS (préciser)
-
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
II. INFORMATIONS ADMINISTRATIVES ET NOMINATIVES
XT -
REFERENCE ET DATE DE LA DEMANDE: ....................................................................................................................
PROPRIETAIRE DE L’AERONEF :
LOCATAIRE INSCRIT AU FUTUR C.I. :
POSTULANT :
Si le postulant n’est pas le propriétaire, référence du (des) document(s) joint(s) le mandatant :
PRINCIPALES PERSONNES RENCONTREES (Noms, fonctions) :
III. INFORMATIONS GENERALES LIEES AU MODELE DE L’AERONEF
CERTIFICAT DE TYPE N° : … ………..…………..
FICHE DE NAVIGABILITE ou DATA SHEET N° :……………. ………………………Edition : …………..Date : …..…./………./…………...
DETENTEUR DU CERTIFICAT DE TYPE : ……………………………………………………………………...…
AUTORITE PRIMAIRE DE CERTIFICATION : … ………………………………………………………..
MASSES MAXIMALES CERTIFIEES
ROULAGE
DECOLLAGE
ATTERRISSAGE
………..
………..
………..
NOMBRE DE SIEGES EQUIPAGE TECHNIQUE : …………. NOMBRE MAXI DE SIEGES PASSAGERS : ………………
ELIGIBLE POUR UN CDN :
MOTEUR(S) :
OUI
NON
FICHE DE CARACTERISTIQUES N° …… édition: ……………….. Date :……/……/….
En l’absence de fiche, DATA SHEET : Autorité ……………………….. N° …………… Edition : …….. Date : …..…./………./…
HELICE(S) :
FICHE DE CARACTERISTIQUES N° …………………. Edition : ………………… Date : …..…/……/….…
En l’absence de fiche, DATA SHEET : Autorité ……………………….. N° …………… Edition : …….. Date : …..…./………./…
NUISANCES :
CERTIFICAT ACOUSTIQUE DE TYPE OU CERTIFICAT DE TYPE DE LIMITATION DE NUISANCES N°………
FICHE DE DONNEES
N° …………………. Edition : ……………….. Date : ……/……/..
CHAPITRE ANNEXE 16 OACI : …………………………
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
XT-
SITUATION ET/OU
RESULTAT DES
VERIFICATIONS
SATISFAISANT
O N S
U O /
I N O
IV. INFORMATIONS RELATIVES A L’AERONEF
DOCUMENT(S) EXIGIBLE(S) DE L’ETAT EXPORTATEUR JOINT(S)
C D N EXPORT : ……………DELIVRE PAR : ……………………………… LE : ……../………/……….
DOCUMENT EQUIVALENT ……….. DELIVRE PAR : …………………………LE : ……../………/………
(Les attestations militaires sont à considérer comme des "documents équivalents")
PRISE EN COMPTE DES REMARQUES FIGURANT SUR LE DOCUMENT DE L’ETAT EXPORTATEUR :
Si NON SATISFAISANT, commentaire :
……………………………………………………………………………………………...
DECLARATION DE L'AUTORITE DE L’ETAT CONSTRUCTEUR JOINTE (nécessaire seulement dans le cas
où l'aéronef ne provient pas directement du pays constructeur) (Référence. Date)
:………………………………………..
AUTORISATION(S) EXCEPTIONNELLE:……………………..
CONFORMITE AU TYPE CERTIFIE : Conformité à la fiche de navigabilité :
CONFORMITE A LA FICHE DE DONNEES DE LIMITATIONS DE NUISANCES :
Si NON SATISFAISANT ou SANS OBJET, commentaire :
………………………………………………………………………
Référence du document joint :……………………………………………………………………………………………
EXIGENCES DE MAINTENANCE DECOULANT DE LA CERTIFICATION DE TYPE
Tâches d'entretien systèmes et équipements (CMR)
Référence du document présenté
……………………………………………………………………………………………………
Tâches d'entretien structures (ALI)
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
Référence du document présenté
……………………………………………………………………………………………………
MANUEL DE VOL : EN FRANÇAIS
EN ANGLAIS
Si manuel en anglais : Page listant les pilotes autorisés :
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
EDITION :…………REVISION : …………
APPROUVE AESA LE :…………/…………/……………..
LISTE JOINTE DES SUPPLEMENTS AU MANUEL DE VOL SPECIFIQUES A L’AERONEF :
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
ETAT D’APPLICATION DES CONSIGNES DE NAVIGABILITE (CN) et des AD :
>>>>>>>>>>>>>>>>>>
(SUITE VERIFICATION EXHAUSTIVE DE LA LISTE ET VERIFICATION PAR
>>>>>>>>>>>>>>>>>
SONDAGE DE LA BONNE APPLICATION SUR UNE SELECTION DE CN ET AD)
>>>>>>>>>>>>>>>>>>
>>>>>>>>>>>>>
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
Cellule
MOTEURS
HELICES
EQUIPEMENTS
A
T
T
E
N
T
E
SITUATION ET/OU
RESULTAT DES
VERIFICATIONS
SATISFAISANT
O N S
U O /
I N O
XTETAT DES EQUIPEMENTS ET ELEMENTS D’AERONEF/MOTEUR/HELICE
A LIMITE DE VIE : Référence de l’état synthétique exhaustif présenté :
………………………………………………>>>>
A TEMPS LIMITE : Référence de l’état synthétique exhaustif présenté :
………………………………………………>>>>
TUYAUTERIES SOUPLES Date de péremption la plus proche : ……/……/……
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
MODIFICATIONS
MODIFICATIONS MAJEURES NON APPROUVEES >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
Si NON SATISFAISANT,
commentaire :………………………………………………………………………………………………
Référence du document joint listant toutes les modifications non approuvées [ce document précisera l’objet
des modifications et leur origine (Modification en chaîne, SB,
STC ...)] :……………………………………………………………….
AUTRES MODIFICATIONS NON APPROUVEES (Installation radio incluse) >>>>>>>>>>>>>>
Si NON SATISFAISANT,
commentaire :………………………………………………………………………………………………
Référence du document joint listant les modifications non approuvées: …………………………………………
AMENAGEMENT CABINE APPROUVE LE : ………/…………./……………>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
REPARATIONS
APPROBATION/VALIDATION DES REPARATIONS
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
Si NON SATISFAISANT,
commentaire :………………………………………………………………………………………………
Référence du document joint listant les réparations existant sur l’aéronef
……………………………...………………………
PIECES DE REMPLACEMENT
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
Référence du document présenté listant les pièces et donnant les justifications de leur acceptation :
.……………….……...
ENTRETIEN DE L’AERONEF
Organisme approbateur
Date
approbation
N° Edition Date édition
PROGRAMME D’ENTRETIEN
UTILISATEUR PRECEDENT
Si programme incomplet ou provisoire, commentaire :
…………………………………………………………………….…>>>>
Périodicités des visites importantes du futur programme :
Référence du document présenté décrivant les travaux d’entretien reportés acceptés :
…………………….……..…...>>>>
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
A
T
T
E
N
T
E
DERNIERS ATELIERS D'ENTRETIEN (REMONTER AU MINIMUM AU DERNIER GRAND ENTRETIEN)
TYPE D’ENTRETIEN / DATE :
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
Nom :
Type d’agrément :
N° d'agrément :
SITUATION ET/OU
RESULTAT DES
VERIFICATIONS
SATISFAISANT
O N S
U O /
I N O
XT DOCUMENTS DE BORD ET D’AERONEF
CRM PRESENTES (cas du TPP) :
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
(Les CRM doivent remonter au minimum à la dernière visite de petit entretien effectué à la base principale).
Si NON SATISFAISANT, dispositions compensatoires :
……………………………………………………>>>>>>>>>>>>>>>
CARNETS DE ROUTE DES UTILISATEURS PRECEDENTS PRESENTES
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
(Les carnets doivent remonter au minimum à la dernière visite de l’autorité ou à la visite de maintenance de
l’atelier agréé ayant assuré la navigabilité de l'aéronef).
Si NON SATISFAISANT, dispositions compensatoires :
……………………………………………………>>>>>>>>>>>>>>>
LIVRETS AERONEF DES UTILISATEURS PRECEDENTS PRESENTES
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
(Les livrets doivent remonter au minimum au dernier grand entretien).
Si NON SATISFAISANT, dispositions compensatoires : ………………………………………………………
>>>>>>>>>>>>>
MOTEURS
LIVRETS MOTEURS PRESENTES
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
(Les livrets doivent remonter au minimum au dernier grand entretien).
Si NON SATISFAISANT, dispositions compensatoires : ……………………………………………………..
>>>>>>>>>>>>>>
MOTEURS
NUMERO(S) DE SERIE :
HEURES TOTALES :
DEPUIS FABRICATION
CYCLES TOTAUX :
DATE DERNIERE RG :
HEURES DEPUIS REVISION
GENERALE (RG) :
HEURES RESTANTES
JUSQU'A PROCHAINE RG :
HEURES DEPUIS VISITE
PARTIES CHAUDES (VPC) :
HEURES RESTANTES
JUSQU'A PROCHAINE VPC :
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
1
2
3
4
A
T
T
E
N
T
E
ATELIERS D'ENTRETIEN
SUCCESSIFS :
(Nom, type et N° d'agrément)
HEURES RESTANTES :
AVANT 1ERE VIE LIMITE
CYLES RESTANTS :
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
SITUATION ET/OU
RESULTAT DES
VERIFICATIONS
SATISFAISANT
O N S
U O /
I N O
XT -
A
T
T
E
N
T
E
HELICES/PALES PRINCIPALES
FICHES HELICES PRESENTEES
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
(Les fiches doivent remonter au minimum au dernier grand entretien).
Si NON SATISFAISANT, dispositions compensatoires : ………………………………………………………
>>>>>>>>>>>>>
HELICES / PALES
1
2
3
4
NUMERO DE SERIE :
HEURES TOTALES DEPUIS FABRICATION :
DATE DERNIERE REVISION GENERALE (RG) :
HEURES DEPUIS REVISION GENERALE :
HEURES
RG :
RESTANTES
JUSQU’A
PROCHAINE
ATELIERS D'ENTRETIEN SUCCESSIFS :
(Nom, type et N° d'agrément)
SITUATION ET/OU
RESULTAT DES
VERIFICATIONS
SATISFAISANT
O N S
U O /
I N O
GROUPE AUXILIAIRE DE PUISSANCE
Constructeur (voir la plaque d’identification) :
……………………………………………………………………………………….
Modèle : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Conforme à un modèle qualifié >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
BALLON - PLANEUR
Conformité à la certification pour les éléments ci-dessous
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
Constructeur et modèle
BRULEUR (BALLON) :
NACELLE (Ballon) :
BOUTEILLES (Ballon) :
CROCHET (Planeur) :
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
Numéro de série
A
T
T
E
N
T
E
XT -
V. INSPECTION DE L'AERONEF
CONFIGURATION DE L’AERONEF LORS DE L'INSPECTION
CONFIGURATION
AERONEF SUR SON TRAIN
OUI
NON
COMMENTAIRES
PORTES PAX ET ISSUES DE SECOURS OUVERTES
BECS ET VOLETS SORTIS
SPOILERS ET AEROFREINS SORTIS
PORTES DE SOUTES OUVERTES
TRAPPES DE TRAINS OUVERTES
AERONEF SOUS TENSION
PLATES FORMES ET NACELLES DISPONIBLES
RESERVOIRS CARBURANT REMPLIS
TRAPPES DE VISITE OUVERTES
A L’ISSUE D’UNE VISITE D'ENTRETIEN
CONFORMITE DES MODELES ET DES NUMEROS DE SERIE AUX DOCUMENTS PRESENTES
SUJET
CONFORMITE DE LA CELLULE
OUI
CONFORMITE DES MOTEURS
CONFORMITE DES HELICES
CONFORMITE
HELICOPTERES)
DES
PALES
(
CONFORMITE DES TRAINS D’ATTERRISSAGE
CONFORMITE DE L’ENVELOPPE (BALLON)
CONFORMITE DU BRULEUR (BALLON)
CONFORMITE DE LA NACELLE (BALLON)
CONFORMITE DES BOUTEILLES (BALLON)
CONFORMITE DU GROUPE AUXILIAIRE DE
PUISSANCE
PRESENCE ET CONFORMITE PLAQUE
D’IDENTIFICATION CONSTRUCTEUR
(DIMENSIONS, INFORMATIONS ET POSITION SUR L’AERONEF)
PRESENCE ET CONFORMITE PLAQUE D’IDENTITE
NATIONALE
(Dimensions, informations et position
sur l’aéronef)
PRESENCE ET CONFORMITE MARQUES
NATIONALITE FUSELAGE
PRESENCE ET CONFORMITE MARQUES
NATIONALITE AILES
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
NON
COMMENTAIRES
POSTE DE PILOTAGE
SUJET
CONFORMITE PAR RAPPORT AU MANUEL DE VOL
CONFORMITE DE LA PLANCHE DE BORD AUX
CONDITIONS DE VOL :
) IFR
) VFR – VFR de nuit
PRESENCE ET CONFORMITE DES PLAQUETTES ET
DE LEUR LANGAGE
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
OUI
NON
COMMENTAIRES
XT AMENAGEMENT CABINE
SUJET
OUI
NON
OUI
NO
N
COMMENTAIRES
CONFORMITE DE LA CABINE A LA DEFINITION
SI CABINE REFAITE A L’OCCASION DE LA
CLASSIFICATION, DECRIRE SOMMAIREMENT LES
TRAVAUX
PRESENCE MARQUAGE
ETSO/QAC/JTSO/TSO SUR LES SIEGES PNT
PRESENCE MARQUAGE ETSO/QAC/JTSO/TSO
SUR LES SIEGES PNC
PRESENCE MARQUAGE ETSO/QAC/JTSO/TSO
SUR LES SIEGES PASSAGERS
PRESENCE MARQUAGE ETSO/QAC/JTSO/TSO
SUR LES CEINTURES PNT
PRESENCE MARQUAGE ETSO/QAC/JTSO/TSO
SUR LES CEINTURES PNC
PRESENCE MARQUAGE ETSO/QAC/JTSO/TSO
SUR LES CEINTURES PASSAGERS
REPARATIONS
IDENTIFICATION ET INSPECTION DES REPARATIONS
VISIBLES
COMMENTAIRES
VOL DE CONTROLE
VOL DE CONTROLE POUR LA CLASSIFICATION EFFECTUE LE /
PAR
………./………../………
…
RETOUCHES SUITE AU VOL DE CONTROLE EFFECTUEES LE /
PAR
………./………../………
…
APRS JOINTE EMISE LE/PAR
………./………../………
…
VI. COMMENTAIRES - POINTS OUVERTS N’ENTRAVANT PAS LA CLASSIFICATIONINFORMATIONS COMMUNIQUEES AU POSTULANT :
DECLARATION DU POSTULANT
Je soussigné …ALLAIN LONG……………………………………………………….………….…………
agissant pour le compte de ……………………………………………………………………………………………
postulant à la classification de l’aéronef
XT-
. .
confirme l’exactitude des informations contenues dans le présent rapport et déclare ne pas avoir connaissance
d’éléments susceptibles de mettre en cause la navigabilité de l’aéronef concerné.
A ……………………………………………
Le …….../…….../…….…
Signature du déclarant
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
N°
ANOMALIES CONSTATEES
NIVEAU
1,2,3
DELAI
NOM & SIGNATURE DE L’INSPECTEUR :
NOM & SIGNATURE DE LA PERSONNE PRESENTANT L’AERONEF :
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
OBSERVATIONS
BF-AIR 04
FORMULAIRE DE DEMANDE DE DEROGATION
N°
Date :
Demandeur / Propriétaire :
1
2
MARQUE :
MODELE :
N° DE SERIE :
IMMATRICULATION :
MARQUE :
MODELE :
AERONEF
MOTEURS
N° DE SERIE:
MARQUE :
3
MODELE :
HELICES
N° DE SERIE:
4
Objet de la dérogation (Rubrique concernée du programme d’entretien)
5
Motif et justification de la demande
6
Valeur de la dérogation (heures, cycles ou temps calendaire)
7
Etat d’entretien de l’aéronef (Travaux différés, élément hors
potentiel et à vie limite, CN)
Nom qualité & visa du
demandeur
Avis du Directeur de
l’Exploitation des Aéronefs
(DEA)/ANAC
Accord
Refus motivé
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
Décision du Directeur Général de
L’Agence Nationale de l’Aviation
Civile
BF-AIR 05
FORMULAIRE DE DEMANDE DE MODIFICATION OU DE REPARATION N°
Date :
Demandeur / Propriétaire :
1
MARQUE :
MODELE :
N° DE SERIE :
IMMATRICULATION :
MARQUE :
MODELE :
AERONEF
2
MOTEURS
3
HELICES
N° DE SERIE:
MARQUE :
MODELE :
N° DE SERIE:
4
Objet
5
But
6
Description succincte
7
Modification mineure
Modification majeure
8
Définition (Fiche de modification – plan – gammes de fabrication, de
contrôle, d’essais au sol, en vol, etc…)
9
10
Règlements applicables (Enoncer les paragraphes concernés)
Incidences
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
Nom qualité & visa du
demandeur
Avis de l’Inspecteur Principal de
sécurité des vols/DGACM
Accord
Refus motivé
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
Décision du Directeur Général de
l’Aviation Civile et de la
Météorologie
BF-AIR 06
FORMULAIRE POUR ENREGISTREMENT DES
MODIFICATIONS MAJEURES ET RÉPARATIONS
MODIFICATIONS MAJEURES ET RÉPARATIONS
(Cellule, Moteur, Hélice, ou accessoires)
INSTRUCTIONS: Remplir toutes les cases. Voir la note explicative relative à ce formulaire.
1. Aéronef
Marque
Modèle
Numéro de série
Nom (tel que mentionné sur le
Nationalité et marque
d’immatriculation
Adresse (telle que mentionnée sur le
Certificat d’immatriculation)
Certificat d’immatriculation)
2.Propriét
aire
3.
4. Identification de l’élément
Marque
Modèle
Elément
Cellule
Réservée à l’Autorité
5. Type
Réparation
S/N
Modification
--------- (Tels que décrit à l’item 1 ci-dessus) -----------
Moteur
Hélice
Type
Accessoire
Fabriquant
A. Nom et adresse de l’Organisme
B.
6. Déclaration de conformité
Type de licence/Organisme
LicenceTMA
B1
B2 ou
B1/B2
Organisme de Maintenance Approuvé
C. Certificat/Numéro de licence
(Pour un OMA inclure les qualifications appropriées
délivrées pour les réparations ou modifications
majeures))
Fabriquant
D. Je certifie que la réparation et/ou la modification faites à l'élément identifié dans l’item 4 ci-dessus et décrites au verso ou sur les copies
annexées au présent formulaire, ont été effectuées conformément au règlement applicable énoncé dans le formulaire de demande et que les
renseignements fournis ci-dessus sont, à ma connaissance, corrects et vrais.
Date
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
Signature du responsable autorisé
7. Autorisation Pour la Remise en Service
Conformément à l'autorisation donnée aux personnes indiquées ci-dessous, les éléments identifiés à l’item 4 ont été inspectés de la
façon prescrite par l’Autorité et sont :
AUTORISÉS
REFUSÉS
OMA
Commentaires
Date & Signature
Par
Inspecteur Principal de sécurité des vols
Date & Signature
REMARQUE
Les changements dans le poids et centrage et les limitations opérationnelles doivent
être consignés dans les dossiers appropriés de l’aéronef. Une modification doit être
compatible avec toutes les modifications précédentes afin de garantir la conformité
avec les exigences applicables de la navigabilité
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
8. Description des travaux accomplis
(Si vous avez besoin de plus d’espace, il faut adjoindre des feuilles additionnelles.
Identifiez chaque page avec la nationalité et les marques d’immatriculation de l’aéronef
et les dates de fin de travaux).
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
BF-AIR 07
FORMULAIRE DE DEMANDE DE CONVOYAGE
N°
Je soussigné
Nom :
Prénoms :
Compagnie / Structure :
Adresse :
Agissant en qualité de : Propriétaire
Exploitant
Mandataire
Demande une autorisation pour effectuer un vol de convoyage de
l’aéronef :
Marque & modèle :
N° de série
Immatriculation :
Port d’attache :
Organisme de maintenance :
Date de validité du CDN :
De (Aérodrome de départ):
A (Aérodrome d’arrivée) :
Via :
Date du convoyage :
Date & Signature du Demandeur
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
BF-AIR 08
RADIATION D’UN AERONEF
DU REGISTRE D’IMMATRICULATION
CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION /RESERVED FOR OFFICIAL USE
N° du dossier :
…………………………………………………………………………………….
Visa :
………………………………………………..
Date de l’inscription : …………………………………………………………………………
N° de l’inscription : ……………………………………………………………………………..
Date de l’inscription modifiée ou radiée : ……………………………………….
N° de l’inscription modifiée ou radiée : …………………………………………..
Le Directeur Général
1. DEMANDEUR (PROPRIETAIRE)
Nom ou dénomination :
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Nom d’usage (Facultatif) : …………………………………………………………………. Prénom : …………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numéro TEL/FAX. :
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nom du représentant légal ou statutaire : …………………………………………………………………………………………..
En cas de copropriété compléter la page 3.
2. AERONEF
Marque & Type : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° de Série : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Marques d’immatriculation : XT- …………………………………………………………………………………………………………………
3. MOTIF DE RADIATION
L’aéronef sera-t-il immatriculé sur le registre d’un autre Etat ? Préciser le nom de cet Etat : ………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
Autres motifs de radiation :
détruit 
réformé
présumé disparu
Aéronef appartenant à un propriétaire ne remplissant plus les conditions fixées à l’article 03 Ch II
du code
La radiation d’un aéronef est subordonnée à la mainlevée des droits inscrits sur cet aéronef. En cas de
location de l’aéronef, le ou les propriétaires doivent demander la radiation de la location.
Si l’appareil fait l’objet d’une hypothèque ou d’une saisie, le ou les créanciers doivent en donner mainlevée.
4. SIGNATURE (S)
Fait à : …………………………………………………………………………. le : …………………………………….……………….
Noms : ………………………………………………………..… Prénoms : …………………….………………..……………..
propriétaires :
Signature (s) du (des)
Le présent formulaire doit être signé par tous les propriétaires de l’aéronef. Si le ou les propriétaires ne figurent
pas au registre burkinabé, l’acte de ventre entre le dernier propriétaire inscrit et le demandeur doit être fourni.
Pour les sociétés ou les personnes morales, les signatures doivent être celles des représentants légaux ou
statutaires.
5. PIECES A JOINDRE
- Certificat d’immatriculation original.
- Eventuellement, demande de radiation de ou des locations inscrites et de ou des hypothèques
inscrites.
- Si le demandeur n’est pas le dernier propriétaire inscrit au registre burkinabé, acte de vente
original entre le dernier propriétaire inscrit et le demandeur.
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
IDENTIFICATION DES COPROPRIETAIRES
IDENTIFICATION DES COPROPRIETAIRES
Nom ou dénomination :
Nom ou dénomination :
………………………………………………………
………………………………………………………
Nom d’usage (Facultatif) : …………………………………………………..
Nom d’usage (Facultatif) : …………………………………………………..
Prénom :
………………………………………………………………………………..
Prénom : ………………………………………………………………………………...
Adresse :
………………………………………………………………………….……..
Adresse : ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
N° TEL/FAX. : ………………………………………………………………….……..
N° TEL/FAX. :
Nom du représentant légal ou statutaire : ……………………….
Nom du représentant légal ou statutaire : ………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
………………………………………………………………………..
BF-AIR 09
HYPOTHEQUE SUR UN AERONEF
Au cas où plusieurs opérations sont effectuées sur le même aéronef, établir un formulaire distinct par opération.
CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION
N° du dossier :
…………………………………………………………………………………….
Visa :
………………………………………………..
Date de l’inscription : …………………………………………………………………………
N° de l’inscription : ……………………………………………………………………………..
Date de l’inscription modifiée ou radiée : ……………………………………….
N° de l’inscription modifiée ou radiée : …………………………………………..
Le fonctionnaire chargé de la tenue du registre d’immatriculation
1. CREANCIER HYPOTHECAIRE
Nom ou dénomination :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Nom d’usage (Facultatif) : …………………………………………………………………. Prénom : ………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numéro TEL/FAX. :
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Le créancier agit-il en tant que chef de file d’autres créanciers qui ne figureront par au registre ?
Oui
Non
En cas d’inscription modificative portant sur l’identité du créancier, indiquer ci-dessus les coordonnées du nouveau
créancier.
Si l’hypothèque est prise au profit de plusieurs créanciers, devant figurer au registre, compléter la page 3.
2. DEBITEUR (PROPRIETAIRE OU COPROPRIETAIRE)
Nom ou dénomination :
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nom d’usage (Facultatif) : ……………………………………………………………………. Prénom : ……………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numéro TEL/FAX. : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nom du représentant légal ou statutaire : …………………………………………………………………………………………………
En cas d’inscription modificative portant sur l’identité du débiteur, préciser ci-dessus l’identité du nouveau débiteur.
Si l’hypothèque est prise à l’encontre de plusieurs débiteurs, compléter la page 3.
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
3. AERONEF
Marque & Type: …………………………………………………………………….. N° de Série : ………………………………………………
Marques d’immatriculation : XT- ……………………………….…………………………………………………………………………….
(dans le cas d’une première immatriculation au registre burkinabé, marques réservées).
Si l’hypothèque est étendue aux pièces de rechange de l’aéronef, joindre un inventaire indiquant la
nature et le nombre de ces pièces.
En cas d’inscription modificative transférant l’hypothèque sur un autre aéronef, indiquer ci-dessus les caractéristiques du
nouvel aéronef hypothéqué.
4. ACTE D’HYPOTHEQUE
Sous seing privé
Notarié
Date de l’acte :
…………………………………………………………
Taux d’intérêt annuel :
…………………………………………………
(en %)
Durée du prêt :
…………………………………………………………
Montant de la créance :
……………………………………………….
Francs CFA
Eventuellement, le montant de la créance, les clauses relatives aux intérêts et au remboursement peuvent être détaillés dans un
document annexe.
En cas d’inscription modificative portant sur le montant de la créance ou sur les clauses relatives aux intérêts et au rembou rsement,
les préciser ci-dessus.
5. INSCRIPTION INITIALE
En cas de modification ou de radiation, indiquer ci-dessous les références de l’inscription
d’hypothèque à
modifier ou à radier.
(Ces références figurent au verso du certificat d’immatriculation).
N° de l’inscription à modifier/à radier (1) :
Date de l’inscription à modifier/à radier
(1)
……………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………
(1) barrer la mention inutile.
6. ELECTION DE DOMICILE
Adresse où le créancier hypothécaire élit domicile :
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………
Le créancier hypothécaire doit obligatoirement élire domicile au Burkina Faso.
7. SIGNATURE (S)
Fait à : …………………………………………………………………………. le : ……………………………………………………
Noms : …………………………………………..… Prénoms : …………………….….……………………………………….
hypothécaires :
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
Signature (s)
du (des) créancier
Le présent formulaire doit être signé par le ou les créanciers hypothécaires au profit duquel ou desquels est
prise
l’hypothèque.
8. MAINLEVEE D’HYPOTHEQUE
Je soussigné (e) :
………………………………………………………………………………………………………………..
IDENTIFICATION DES CREANCIERS
IDENTIFICATION DES CREANCIERS
Nom ou dénomination :
Nom ou dénomination :
………………………………………………………
………………………………………………………
Nom d’usage (Facultatif) : …………………………………………………..
Nom d’usage (Facultatif) : …………………………………………………..
Prénom :
………………………………………………………………………………..
Prénom : ………………………………………………………………………………...
Adresse :
………………………………………………………………………….……..
Adresse : ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
N° TEL/FAX. : ………………………………………………………………….……..
N° TEL/FAX. :
Nom du représentant légal ou statutaire : ……………………….
Nom du représentant légal ou statutaire : ………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Nom ou dénomination :
Nom ou dénomination :
………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………
Nom d’usage (Facultatif) : …………………………………………………..
Nom d’usage (Facultatif) : …………………………………………………..
Prénom :
………………………………………………………………………………..
Prénom :
………………………………………………………………………………..
Adresse :
………………………………………………………………………….……..
Adresse :
………………………………………………………………………….……..
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
N° TEL/FAX. : ………………………………………………………………….……..
N° TEL/FAX. : ………………………………………………………………….……..
Nom du représentant légal ou statutaire : ……………………….
Nom du représentant légal ou statutaire : ……………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
Nom ou dénomination :
………………………………………………………
Nom ou dénomination :
………………………………………………………
Nom d’usage (Facultatif) : …………………………………………………..
Nom d’usage (Facultatif) : …………………………………………………..
Prénom :
………………………………………………………………………………..
Prénom :
………………………………………………………………………………..
Adresse :
………………………………………………………………………….……..
Adresse :
………………………………………………………………………….……..
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
N° TEL/FAX. : ………………………………………………………………….……..
N° TEL/FAX. : ………………………………………………………………….……..
Nom du représentant légal ou statutaire : ……………………….
Nom du représentant légal ou statutaire : ……………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Agissant en qualité de représentant du créancier hypothécaire désigné ci-dessus, donne
par cet acte
mainlevée pure et simple, entière et définitive de l’hypothèque ci-dessus référencée,
sur l’aéronef
ci-dessus désigné.
Pour sûreté de la somme totale de : : ……………………………………………………………………………..
(montant en principal, intérêt et frais du prêt consenti)
Par ce même acte, je déclare en outre donner décharge pleine et entière au fonctionnaire
chargé de la tenue
du registre d’immatriculation des aéronefs, qui opérera la radiation entière et définitive de
ladite inscription.
Fait à : …………………………………………………………………………. le : ……………………………………………………
Nom : ……………………………………………………..………..… Prénoms : …………………….….……………………………………….
Bon pour mainlevée d’hypothèque (en manuscrit)
Signature du créancier hypothécaire
9. PIECES A JOINDRE
- Certificat d’immatriculation original.
(Si l’appareil est déjà immatriculé)
- Acte constitutif d’hypothèque.
Et dans le cas d’une inscription ou d’une inscription modificative : acte constitutif d’hypothèque ou acte modificatif.
Dans le cas d’une radiation : pouvoirs du signataire.
Ce formulaire doit être établi en deux (02) exemplaires et adressé au Bureau des Immatriculations.
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
BF-AIR 10
LOCATION D’UN AERONEF
CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION
N° du dossier :
…………………………………………………………………………………….
Visa :
………………………………………………..
Date de l’inscription : …………………………………………………………………………
N° de l’inscription : ……………………………………………………………………………..
Date de l’inscription modifiée ou radiée : ……………………………………….
N° de l’inscription modifiée ou radiée : …………………………………………..
Le fonctionnaire chargé de la tenue du registre d’immatriculation
1. BAILLEUR (PROPRIETAIRE OU COPROPRIETAIRE)
(Acheteur dans le cas de mutation, propriétaire dans le cas d’immatriculation)
Nom ou dénomination :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nom d’usage (Facultatif) : …………………………………………………………………. Prénom : ………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numéro TEL/FAX. :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nom du représentant légal ou statutaire : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Le bailleur est obligatoirement le propriétaire inscrit au registre. En cas d’inscription modificative portant sur l’identité du bailleur, préciser ci-dessus
l’identité du nouveau bailleur. Si l’appareil est loué par plusieurs bailleurs, compléter la page 3.
2. LOCATAIRE
Nom ou dénomination :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nom d’usage (Facultatif) : ……………………………………………………………………. Prénom : …………………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numéro TEL/FAX. : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nom du représentant légal ou statutaire : …………………………………………………………………………………………………………………………..
En cas d’inscription modificative portant sur l’identité du locataire, préciser ci-dessus l’identité du nouveau locataire.
Si l’appareil est loué à plusieurs colocataires, compléter la page 3.
3. AERONEF
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
Marque & Type : …………………………………………………………………….. N° de Série : …………………………………………………….…………………
Marques d’immatriculation : XT- ……………………………….. Aérodrome où sera basé l’aéronef : ……………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
En cas d’inscription modificative portant sur l’identité du l’aéronef, indiquer ci-dessus les caractéristiques du nouvel aéronef loué.
4. ACTE DE LOCATION
Date de l’acte :
……………………………………………………………………………..
Durée du contrat : ………………………………………………………..
Date de départ de la location : ………………………………………………… Date de fin de la location : ………………………………………….
Le contrat est-il renouvelable par tacite reconduite ?
Oui
Non
En cas d’inscription modificative portant sur la durée du contrat, indiquer la nouvelle durée du contrat, ainsi que ses nouvelles dates de départ et de fin.
S’il existe un ou plusieurs contrats intermédiaires entre le propriétaire et le locataire, joindre ces actes intermédiaires et un résumé de l’opération,
signé du propriétaire et du locataire.
5. ACTE DE LOCATION
En cas de modification ou de radiation, indiquer ci-dessous les références de l’inscription de location à
modifier ou à radier.
(Ces références figurent au dos du certificat d’immatriculation).
(1)
:
Date de l’inscription à modifier/à radier
(1)
N° de l’inscription à modifier/à radier
……………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………
(1) barrer la mention inutile.
6. SIGNATURE (S)
Fait à : …………………………………………………………………………. le : …………………………………………………….……………….
Noms : …………………………………………..… Prénoms : …………………….….……………..
Signature (s) du (des) propriétaires :
Le présent formulaire doit être signé par tous les propriétaires figurant au registre. Pour les sociétés ou les personnes
morales, les signatures doivent être celles des représentants légaux ou statutaires.
7. PIECES A JOINDRE
- Acte de location original, avenant le cas échéant (1) - Certificat d’immatriculation original.
- Pièces identifiant le(s) locataires.
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
IDENTIFICATION DES COPROPRIETAIRES
IDENTIFICATION DES COLOCATAIRES
Nom ou dénomination :
Nom ou dénomination :
………………………………………………………
………………………………………………………
Nom d’usage (Facultatif) : …………………………………………………..
Nom d’usage (Facultatif) : …………………………………………………..
Prénom :
………………………………………………………………………………..
Prénom : ………………………………………………………………………………...
Adresse :
………………………………………………………………………….……..
Adresse : ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
N° TEL/FAX. : ………………………………………………………………….……..
N° TEL/FAX. :
Nom du représentant légal ou statutaire : ……………………….
Nom du représentant légal ou statutaire : ………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
………………………………………………………………………..
BURKINA FASO
Désignation et adresse
Bureau d’immatriculation
BF-AIR 11
N° du
certificat
d’immatriculation :ZV
DGACM BP : 1158
Ouagadougou
MINISTERE CHARGE DE L’AVIATION CIVILE
DIRECTION GENERALE DE L’AVIATION CIVILE ET DE LA METEOROLOGIE
CERTIFICAT D’IMMATRICULATION
CERTIFICATE OF REGISTRATION
1. Marques de nationalité
et d’immatriculation :
Nationality Mark and
Registation Mark
2.Constructeur et désignation
de l’aéronef donnée par
le constructeur
3. N° de série de l’aéronef :
Aircraft Serial N°
Manufacturer and Manufacturer’s
Designation of Aircraft
XT-
4. Nom du propriétaire :
Name of owner:
5. Adresse du propriétaire :
Address of owner:
6. Il est certifié par les présentes que l’aéronef, ci-dessus désigné a été dûment inscrit
dans le registre du Burkina Faso conformément à la Convention relative à
l’Aviation Civile Internationale en date du 07 décembre 1944 et à la Loi N°013-2010/AN portant Code
de l’Aviation Civile du 06 avril 2010.
It is hereby certified that the above described aircraft has been duly entered on the register of
Burkina Faso in accordance with the Convention on International Civil Aviation dated 7th December
1944 and with the Aviation Law dated on April 06th , 2010.
Date initiale de délivrance :
Date of first issue :
Date:
Port d’attache :
Edition 01 – Août 07 / Rév. 03– Octobre 2011
Le Fonctionnaire chargé de la tenue du
registre d’immatriculation des aéronefs civils
AVIS IMPORTANT
1° En cas de cession de propriété de l’aéronef, le cédant doit immédiatement en informer le
bureau d’immatriculation en lui faisant connaître les noms, adresse et nationalité du
nouveau propriétaire en lui retournant le certificat d’immatriculation.
Le nouveau propriétaire doit demander le certificat d’immatriculation au bureau
d’immatriculation des aéronefs.
La mutation de propriété n’ayant d’effet à l’égard des tiers, que par l’inscription au
registre d’immatriculation la responsabilité du propriétaire précédent reste entière si
cette inscription n’a pas été faite régulièrement.
Toute cession de propriété d’un aéronef devra faire l’objet d’une déclaration par l’ancien
Propriétaire ou de son représentant, au fonctionnaire chargé de la tenue du registre
d’immatriculation au moyen d’une lettre recommandée dans le mois qui suivra cette
session.
ּ
Cette déclaration aura pour effet d’interdire au nouveau propriétaire de se livrer à la
circulation aérienne avec cet appareil tant que les formalités de mutation de propriété
n’auront pas été effectuées au bureau d’immatriculation.
2° Au cas où l’aéronef devient définitivement impropre à la navigation aérienne
(destruction, détérioration, disparition, etc), le propriétaire est tenu d’en faire la
déclaration au bureau d’immatriculation des aéronefs.
Il doit indiquer, le cas échéant, le lieu, la date et les circonstances sommaires de
l’accident et doit envoyer le certificat d’immatriculation.
3° La responsabilité du propriétaire d’un aéronef qui loue un appareil peut être diminuée.
dans une certaine mesure si le contrat de location est inscrit sur le registre
d’immatriculation.
Se renseigner au bureau d’immatriculation des aéronefs.
Edition 01 – Août 07 / Rév. 01 – Mai 11
N° XYZV
CERTIFICAT DE NAVIGABILITE
CERTIFICATE OF AIRWORTHINESS
1. Marques de nationalité et
d’immatriculation
Nationality & registration marks
2. Constructeur et désignation de l’aéronef
Manufacturer and designation of aircraft
3. Numéro de série de l’aéronef
Aircraft serial number
XT4. Catégorie :
Category :
5. Le présent Certificat de Navigabilité est délivré à l’aéronef ci-dessus désigné, conformément à la convention
relative à l’Aviation Civile Internationale en date du 7 décembre 1944 et au RAF 08 en vigueur au Burkina Faso.
Cet aéronef est réputé apte au vol lorsqu’il est entretenu et utilisé conformément aux textes précités et aux
limites d’emploi applicables.
This Certificate of Airworthiness is issued pursuant to the convention on International Civil Aviation dated 7 december
1944 and the RAF 08 in respect of the above mentioned aircraft which is considered to be airworthy when maintained
and operated in accordance with the foregoing and the pertinent operating limitation.
Le présent Certificat n’est valable qu’associé aux documents suivants:
This Certificate is valid only when associated with the following documents :



MANUEL DE VOL APPROUVE
RAPPORT DE PESEE
LICENCE DE STATION D’AERONEF.
Date de délivrance :
Date of issue :
6. Voir au verso, les visas périodiques donnant la durée de validité.
See overleaf for periodic endorsement giving date of expiry
Edition 01 – Août 07 / Rév. 01 – Mai 11
Le Directeur Général
Date et lieu
de l’examen
Date and Place
Validité du Certificat de Navigabilité
Airworthiness Certificate validity
Résultats de l’examen
Date limite de validité
Result of Inspection
Certificate valid until
of Inspection
Visa de
l’Inspecteur
Signature of
Inspector
Date et lieu
de l’examen
Date and lace
of Inspection
Résultats de l’examen
Date limite de validité
Result of Inspection
Certificate valid until
Résultat : Situation R: Certificat suspendu / Certificate suspended
Situation V: Certificat validé j'usqu'à la date indiquée / Certificate validated until the indicated date
Edition 01 – Août 07 / Rév. 01 – Mai 11
Visa de
l’Inspecteur
Signature of
Inspector
1. BURKINA FASO
3. Numéro de document
16-
BF-AIR 13
2. CERTIFICAT ACOUSTIQUE
NOISE CERTIFICATE
4.
5. Constructeur et désignation de l’aéronef par le
constructeur
Manufacturer and manufacturer’s designation of Aircraft
Marques de
nationalité et
d’immatriculation
Nationality and registration
marks
6. Numéro de série de l’aéronef
Aircraft serial number
XT-
7. Moteur :
Engine
8. Hélice :
Propoller
9. Masse maximale au décollage :
Maximum take-off mass
10. Masse maximale à
l’atterrissage :
Maximum landing mass
11. Norme de certification acoustique
Noise certification standard
:
ICAO ANNEX 16, vol 1 –
k
g
Modifications supplémentaires introduites en vue de la conformité avec les normes applicables de certification acoustique :
12.
Additional modifications incorpored for the porpose of compliance with applicable noise certification standards
13. Niveau de
bruitlatéral/pleine
puissance :
Lateral/full power
noise level
14. Niveau de
bruit à
l’approche :
Approach noise
level
15. Niveau de
bruit au
survol :
Flyover noise level
16. Niveau de
bruit au
survol :
Overflight noise
level
17. Niveau de
bruit au
décollage :
Take-off noise
level
Observations :
Remarks
18. Le présent certificat acoustique est délivré conformément aux dispositions de l’Annexe 16, Volume I, à la
Convention relative à l’aviation civile internationale et au RAF 16 , chap.3, pour l’aéronef mentionné ci-dessus,
qui est jugé conforme à la norme acoustique indiquée, à condition d’être entretenu
et exploité dans le respect des spécifications et limitations d’exploitation pertinentes.
This noise certificate is issued pursuant to annex16, volume 1 to the Convention on International Civil Aviation dated
Dec. 7, 1944 and regulation RAF 16, Chap. 3 in respect of above-mentioned aircraft, which is considered to comply
with the indicated noise standard when maintened and operated in accordance with the relevant requirements and
operating limitations.
19. Date de délivrance :
Date of issue :
Edition 01 – Août 07 / Rév. 01 – Mai 11
Le Directeur Général de l’Aviation Civile
et de la Météorologie
N° XYZV
BF-AIR 14
LICENCE DE STATION D’AERONEF
AIRCRAFT RADIO LICENCE
La présente licence de station d’aéronef est délivrée à l’aéronef ci-dessous désigné,
conformément à la convention relative à l’Aviation Civile Internationale en date du 7 décembre
1944, au Règlement des Télécommunications annexé à la convention de l’Union Internationale
des Télécommunications et à l’ordonnance N°69-025/PRES/PLTP/T du 12 mai 1969.
This radio licence is issued to the below described aircraft pursuant to the convention on International
Civil Aviation dated 7 december 1944, the convention on International Telecommunications Union and the
Aviation Regulation dated 12 May 1969.
Type d’aéronef
& n° de série
Type of aircraft
Serial n°
Immatriculation
Registration
Indicatif
d’appel
Call sign
Propriétaire
Owner
Mention
d’emploi
Category of
operation
Date de délivrance :
Date of issue :
Le Directeur Général
Edition 01 – Août 07 / Rév. 01 – Mai 11
Régime de
vol
Flight rule
Voir au verso, les équipements de bord.
See overleaf equipments on board.
EQUIPEMENTS DE BORD / EQUIPMENTS ON BOARD
EQUIPEMENTS / EQUIPMENTS
Edition 01 – Août 07 / Rév. 01 – Mai 11
MARQUE & TYPE
DESIGNATION & TYPE
FREQUENCES & PUISSANCES
FREQUENCIES & POWER
BF-AIR 15
1) Le présent Laissez-Passer, est délivré à l’aéronef :
This Permit to Flyn, issued
Constructeur :
Type :
Manufacturer
N° de Série :
Serial Number
Catégorie :
Marques distinctives :
Category :
2)
3)
Nationality and registration markings
Il est attribué à :
granted to
Aux fins de :
in order to
–
–
Expérimentation
Flight tests
Convoyage
de :
Ferry flight
4) Validité de ce document
à:
Du :
Au :
inclus
Validity of this document
From
To
included
à moins que cette validité ne soit suspendue ou révoquée - Unless this validity is suspend or revoked
5) Documents associés au présent Laissez-Passer :
Documents associated with this permit to fly
6) Limitations :
Limitation au territoire Burkinabé
Limited to Burkina Faso territory
non  no
oui 
Date :
yes
Transport de passagers autorisé
Passenger authorised
non  no
oui  yes
Le Directeur Général
Ce Laissez-Passez doit être à bord de l’appareil lors de tout vol / This Permit to fly must be carried on board during all flights
Edition 01 – Août 07 / Rév. 01 – Mai 11
BF-AIR 16
DECLARATION D'ENTRETIEN POUR LES AVIONS/HELICOPTERES
EXPLOITES EN AVIATION GENERALE
Cette déclaration est à adresser à l’Autorité après visa, en placer une copie dans le
carnet de route.
Elle concerne l'aéronef immatriculé :
Modèle/Type:
N° de série :
Accord des conditions d’entretien et de
gestion de la navigabilité
Nom de l'Inspecteur :
Visa :
Date
Je déclare, agissant conformément au certificat d’immatriculation en qualité de :

(1) propriétaire ou
locataire
Nom ou Raison Sociale (R/S) : _______________________________________
Adresse :
____________________________________________
 Confier la gestion du maintien de la navigabilité à un organisme agréé
 Réaliser soi-même la gestion du maintien de la navigabilité
Nom ou R/S
Adresse
No d’agrément
Confier l’entretien de cet aéronef à un Organisme d’entretien agréé
Nom ou R/S :
Adresse :
N° agrément :
 Mandate le gestionnaire du maintien de la navigabilité pour la présentation de
l'aéronef en vue du renouvellement de son CDN (La facture correspondante reste
adressée au propriétaire / à l’exploitant).
Intitulé du programme d’entretien __________________________________________
Edition _______ Amendement ______Accepté le___________ et tout amendement ultérieur
accepté.
(1) Cocher la case appropriée
Lu et Approuvé Organisme
d’entretien
Lu et Approuvé Organisme
chargé de la gestion de la
navigabilité
Nom et signature du propriétaire/locataire
Réservé à l’Autorité :
Observations : __________________________________________________________________
Fait à : _____________________________________ le : _______________________________
BF-AIR 17
FICHE D’ANOMALIE TECHNIQUE
1. IDENTIFICATION DU MATERIEL
Type d’aéronef :
TSN
:
CSN :
Immatriculation :
S/N
:
Incident : Système
Structure
Type moteur :
Position
: N°
TSN
:
TSO
:
Type équipement :
P/N :
CSN :
CSO :
S/N :
Chapitre :
Groupe propulseur
APU
TSN :
2. CIRCONSTANCES – Utilisateur :
Anomalie observée : au sol
en vol
Phase :
Circonstances :
Type d’utilisation :
CSN :
Date :
Lieu :
Courrier :
Ligne :
3. NATURE DE L’INCIDENT : (Procédure secours éventuelle – Description, état final appareil –
Travaux effectués pour remise en état)
4. CAUSES : confirmées
présumées
5. MESURES PRISES
6. APPRECIATION DE LA GRAVITE
Grave
Important
Date :
Edition 01 – Août 07 / Rév. 01 – Mai 11
Modéré
Nom, signature & cachet du TMA :
Edition 01 – Août 07 / Rév. 01 – Mai 11
Edition 01 – Août 07 / Rév. 01 – Mai 11
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