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Influencia en la dosis de diálisis de diferentes flujos
de líquido dializante en el paciente tratado con
hemodiafiltración on-line o hemodiálisis convencional
Ana Vanesa Fernández Martínez - Laura Pérez Valencia - Javier Fernández Caro Sánchez - María Ruiz
Serna, Francisco Horrillo Jiménez - Virginia Caparros Ríos - Francisca García Navarro - Mª Victoria
Vilar Torres
Enfermeras
Centro de hemodiálisis nefroclub carthago. Cartagena. Murcia.
Resumen
La dosis de diálisis influye sobre la supervivencia
del paciente en hemodiálisis, además de influir en
la corrección de la anemia, en el estado nutricional y en el control de la tensión arterial, entre
otros.
Algunos autores han señalado el flujo del líquido
dializante como un factor determinante de la dosis
de diálisis del paciente en hemodiálisis de alto flujo
y hemodiafiltración.
El objetivo del presente estudio es evaluar el impacto
en la eficacia de la diálisis de diferentes flujos de
líquido dializante en pacientes tratados con hemodiafiltración on-line postdilucional y hemodiálisis
convencional, mediante la medición del volumen
convectivo final y del aclaramiento de pequeñas
moléculas mediante el Kt.
Correspondencia:
Ana Vanesa Fernández
Centro de hemodiálisis Nefroclub Carthago Cartagena
C/ Budapest parc. 136. Polígono Industrial Cabezo Beaza
30325. Cartagena. Murcia
nefroclubcarthago@gmail.com
37
En todos los pacientes se realizan 9 sesiones de
diálisis consecutivas variando el Qd: 3 sesiones con
Qd 500 ml/min, 3 sesiones con Qd 800 ml/min y 3
sesiones con autoflujo .
De los resultados obtenidos, el Kt se muestra significativamente mayor con Qd 800 ml/min (59,69 ±
6,07 litros) con respecto a Qd 500 ml/min (56,51
± 6,33 litros, p<0,001) y autoflujo (58,02 ± 4,89
litros); así como el Kt del autoflujo mayor (p<0,001)
que Qd 500 ml/min.
El aumento del flujo de líquido dializante conlleva
un incremento en la dosis de diálisis en pacientes
tratados con hemodiafiltración on-line. El autoflujo consigue un incremento de dosis apreciable
con respecto al Qd de 500 ml/min con un mínimo
coste adicional, por lo que debería de considerarse como una medida en un esquema global de
tratamiento, que permita la individualización en
cada paciente.
Palabras clave:
- Dosis de diálisis
- flujo liquido dializante
- hemodiafiltración en linea
- individualización terapéutica
37 Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2011; 14 (1): 37/42
[ A.V. Fernández Martínez, et al ]
Influencia en la dosis de diálisis de diferentes flujos de líquido dializante en el paciente tratado
con hemodiafiltración on-line o hemodiálisis convencional
Influence on the dialysis doses of different
flow rates of dialysis fluid in patients
treated with online haemodiafiltration or
conventional haemodialysis
KEY WORDS:
- Dialysis dose
- dialysis fluid flow rate
- online haemodiafiltration
- individualization of treatment
Abstract
The dialysis dose affects survival of patients undergoing dialysis, as well as affecting the correction
of anaemia, the nutritional state and the control of
blood pressure, among others.
Some authors have indicated the dialysis fluid flow
rate as a determining factor in the dialysis dose for
patients undergoing high-flow haemodialysis and
haemodiafiltration.
The aim of this study is to evaluate the impact on
the dialysis efficacy of different flow rates of dialysis
fluid in patients treated with on-line post-dilution
haemodiafiltration and conventional haemodialysis,
by measuring the final convective volume and rinse
solution volume of small molecules using Kt.
In all patients, 9 consecutive dialysis sessions were
carried out varying the Qd: 3 sessions with Qd 500
ml/min, 3 sessions with Qd 800 ml/min and 2 sessions with autoflow.
From the results obtained, Kt is shown to be significantly higher with Qd 800 ml/min (59.69 ± 6.07
litres) compared to Qd 500 ml/min (56.51 ± 6.33
litres, p<0.001) and autoflow (58.02 ± 4.89 litres);
and Kt in autoflow was found to be higher (p<0.001)
than Qd 500 ml/min.
The increase in flow rate of dialysis fluid means an
increase in the dialysis dose in patients treated with
online haemodiafiltration. The autoflow achieves an
appreciable increase in dose compared to Qd of 500
ml/min with a minimum additional cost, and should
therefore be considered as a measure in an overall
treatment framework, permitting individualization
of treatment for each patient.
38 Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2011; 14 (1): 37/42
Introducción
La dosis de diálisis influye sobre la supervivencia del
paciente en hemodiálisis1,2, habiéndose atribuido la infradiálisis como causa principal de la mayor mortalidad
de los pacientes en USA en comparación con Europa
o Japón3. La dosis de diálisis es un buen marcador de
diálisis adecuada4, no solo como factor aislado sino
que influye en la corrección de la anemia5, en el estado nutricional6 y en el control de la tensión arterial7,
entre otros. Las recomendaciones actuales de dosis
de diálisis de un estudio multicéntrico americano son
de un Kt/V igual o superior a 1,3 y un PRU superior
al 70%1, cifras que son avaladas por las principales
guías internacionales (K-DOQI8 y guías europeas9) y
nacionales10. Por otro lado, el Kt se ha mostrado como
un exigente marcador de dosis de diálisis, capaz de
discriminar situaciones de infradiálisis incluso con
Kt/V normal11,12.
Algunos autores13 14 han señalado el flujo del líquido
dializante (Qd) como un factor determinante de la dosis
de diálisis del paciente en hemodiálisis de alto flujo
y hemodiafiltración, cifrando un incremento del Kt/V
entre un 5 y un 15% (un 8% en nuestra serie) cuando
se comparan flujos de 500 y 800 ml/min.
Recientes avances de la tecnología permiten optimizar
el flujo del baño en función de las características del
dializador, generando de forma automática un autoflujo
de Qd relacionado con el flujo sanguíneo15.
El objetivo del presente estudio es evaluar el impacto
en la eficacia de la diálisis de diferentes flujos de líquido
dializante en pacientes tratados con hemodiafiltración
(HDF) on-line postdilucional y hemodiálisis convencional, mediante la medición del volumen convectivo final
y del aclaramiento de pequeñas moléculas mediante
el Kt.
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[ A.V. Fernández Martínez, et al ]
Influencia en la dosis de diálisis de diferentes flujos de líquido dializante en el paciente tratado
con hemodiafiltración on-line o hemodiálisis convencional
Material y métodos
Todos los parámetros se expresan como valor promedio
de las tres sesiones de cada periodo.
Se trata de un estudio prospectivo sobre población
prevalente en hemodiálisis de nuestra área de salud.
Análisis estadístico:
Pacientes:
El análisis estadístico se realiza mediante el programa
SPSS 13.0 para Windows.
Criterios de inclusión:
•Pacientes mayores de 18 años en tratamiento con
hemodiálisis convencional o hemodiafiltración on
line posdilucional.
Criterios de exclusión:
•Menos de un mes en programa de hemodiálisis
•Todos los pacientes firman consentimiento informado.
Métodos
•En todos los pacientes se realizan 9 sesiones de
diálisis consecutivas variando el Qd con el siguiente
esquema:
- 3 sesiones con Qd 500 ml/min
- 3 sesiones con Qd 800 ml/min
- 3 sesiones con autoflujo (sistema terapeútico 5008
Fresenius Medical Care)
•En todas las sesiones se utiliza el mismo dializador
(helixona 1.3-1.6 m2), para el que el autoflujo marca un Qd de 1,5 ml/min por ml de flujo sanguíneo
efectivo (Qb).
Las 9 sesiones se realizan con el mismo esquema terapeútico con el sistema terapeútico 5008 Fresenius
Medical Care. El volumen de sustitución en los pacientes
tratados con hemodiafiltración on-line se realiza de
forma automatizada16 y el Kt se determina mediante
dialisancia iónica (OCM).
Variables en estudio:
Variable primaria: Kt y litros totales de volumen de
sustitución
Las variables cuantitativas se expresan como media,
desviación estándar y rango. Las variables cualitativas,
como frecuencia y porcentaje. El contraste de hipótesis
para variables cuantitativas se realiza mediante la
t-student y ANOVA.
Resultados
128 pacientes se reclutan para el estudio (98 con HDF
on-line, 30 en HD convencional). Las características
basales de los pacientes en estudio se describen en
la tabla 1.
Basales
Edad, años
65,6 ± 18,4
Sexo, n (%)
Hombres
Mujeres
96 (75)
32 (25)
Etiología, n (%)
Diabetes
Vascular
Glomerular
Intersticial
Hereditaria
Desconocida
Otras
25 (19,8)
25 (19,8)
25 (19,8)
10 (7,8)
13 (10,2)
26 (20,4)
4 (3,2)
Permanencia diálisis, meses
53,8 ± 42,5
Dializador n (%)
Helixona 1,3
Helixona 1,6
77 (61,2)
51 (39,8)
Modalidad de tratamiento n (%)
HDF on-line
HD convencional
98 (76,6)
30 (23,4)
Tabla I. Características basales
• Demográficas: Edad, sexo, tiempo de insuficiencia
renal terminal (IRT), etiología de IRT.
Los resultados del Kt y volumen de sustitución en los
pacientes en hemodiafiltración on-line aparecen en las
figuras 1 y 2. Se aprecian diferencias significativas en
Kt (p<0,001), no así en el el volumen de sustitución.
•Relacionadas con la diálisis: tiempo efectivo de
diálisis y flujo sanguíneo efectivo (Qb).
El Kt se muestra significativamente mayor con Qd 800
ml/min (59,69 ± 6,07 litros) con respecto a Qd 500 ml/
Variables secundarias:
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39 Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2011; 14 (1): 37/42
[ A.V. Fernández Martínez, et al ]
Influencia en la dosis de diálisis de diferentes flujos de líquido dializante en el paciente tratado
con hemodiafiltración on-line o hemodiálisis convencional
min (56,51 ± 6,33 litros, p<0,001) y autoflujo (58,02
± 4,89 litros). El Kt del autoflujo se muestra significativamente mayor (p<0,001) que Qd 500 ml/min.
59,7
60
58,02
59
58
Discusión
56,51
57
56
La dosis administrada de diálisis influye en la supervivencia del paciente en hemodiálisis1,2. Entre los factores implicados en alcanzar dicha dosis se encuentran
el tiempo de la sesión, el flujo sanguíneo efectivo,
el aclaramiento de urea del dializador y el flujo del
líquido dializante17. Como se ha demostrado11,16, pequeñas variaciones derivadas de la implicación del
personal de enfermería elevan sustancialmente la
dosis alcanzada.
55
54
Qd550
Qd800
Qd auto
Figura 1: Kt
22,3
22,3
22,22
22,25
22,16
22,2
22,15
22,1
22,05
significativas entre los tres grupos ni en hemodiálisis
convencional ni en HDF on-line. Sin embargo, en esta
última si se aprecian diferencias en el Qb en el periodo
Qd 500 ml/min, que es mayor (391,15 ± 33,95 ml/
min) cuando se compara con el periodo de 800 ml/
min (387,12 ± 27,38 ml/min, p=0,038) y con el de
autoflujo (390,21 ± 27,93 ml/min, p=0,038).
Qd550
Qd800
Qd auto
Figura 2. Volumen de sustitución
El Qd auto medio de las tres sesiones fue de 578,54
± 85,53 ml/min.
No se aprecian diferencias significativas en el Kt entre
los pacientes en hemodiálisis convencional con Qd 500
(48,63 ± 7,01 litros), Qd auto (48,93 ± 6,95 litros) y
Qd 800 (49,47 ± 7,46 litros).
Los datos referentes al Qb y al tiempo efectivo de diálisis se aprecian en la tabla 2. No existen diferencias
En este estudio analizamos el considerado menos
importante de los factores mencionados, el flujo del
líquido dializante. A la vista de los resultados, en pacientes tratados con hemodiafiltración on-line un Qd
real de 800 ml/min aporta una mejoría en la dosis
de diálisis alcanzada medida por Kt de un 5,6% con
respecto a un flujo de 500 ml/min, resultado que no
debe menospreciarse en ningún caso. Por otro lado,
el autoflujo propuesto por alguno de los monitores de
hemodiálisis del mercado, basado en las características
del dializador y en el flujo sanguíneo, si bien se muestra inferior al de 800, aporta un 2,7% de incremento
con respecto al Qd de 500 ml/min, porcentaje que se
obtiene con un incremento real de 78 ml/min.
El incremento en la dosis de diálisis en el subgrupo
tratado con HDF on-line es menor que el referido por
Maduell y cols (8,6%)17, y otros autores (8-12%)18,
probablemente relacionado con los dializadores utilizados en cada estudio (superficie y KoA), y la diferente
HD CONVENCIONAL
HDF ON-LINE
QD 500
QD AUTO
QD 800
QD 500
QD AUTO
QD 800
Qb, ml/min
352,09 ± 51,47
349,52 ± 49,26
349,69 ± 47,48
391,15 ± 33,59
387,12 ± 27,38
390,21 ± 33,60
Tiempo, minutos
236,53 ± 13,46
234,58 ± 14,55
236,91 ± 11,94
233,13 ± 6,99
232,21 ± 6,65
232,70 ± 6,10
Tabla 2. Flujo sanguíneo y tiempo efectivo de diálisis
40 Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2011; 14 (1): 37/42
40
[ A.V. Fernández Martínez, et al ]
Influencia en la dosis de diálisis de diferentes flujos de líquido dializante en el paciente tratado
con hemodiafiltración on-line o hemodiálisis convencional
forma de medición de la dosis de diálisis (Kt/V y Kt).
Además, el flujo sanguíneo, factor determinante para
el Kt, es significativamente mayor en el grupo de Qd
500 ml/min.
No observamos mejoría significativa en el subgrupo (30
pacientes) de hemodiálisis convencional (incremento
de 1,7%), donde a los factores anteriormente descritos
se podría añadir un flujo sanguíneo más bajo.
Por otro lado, no podemos olvidar la importancia de las
medidas que adoptamos en la relación coste-beneficio
del proceso de la hemodiálisis. La utilización de un Qd
de 800 ml/min puede incrementar sustancialmente
el coste de la sesión con respecto a 500 ml/min (1
dólar por sesión19), cuestión que se minimiza cuando
se dispone de autoflujo.
2. Hakim RM, Breyer J, Ismail N, Schulman G: Effects
of dose of dialysis on morbidity and mortality. Am J
Kidney Dis 23:661-669, 1994.
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4. Maduell F. Dosis de hemodiálisis: condición sine
qua non de diálisis adecuada. Nefrología 19 (Sup
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5. Ifudu O, Feldman J, Friedman EA: The intensity of
hemodialysis and the response to erithropoietin in
patients with end-stage renal disease. N Engl J Med
334: 420-425, 1996.
Conclusiones
El aumento del flujo de líquido dializante conlleva un
incremento en la dosis de diálisis, por lo que debe de
ser considerado en el caso de pacientes en situación de
infra diálisis tratados con hemodiafiltración on-line.
En los casos en los que se disponga de un monitor
que permita el autoflujo, este debe ser considerado
de elección, ya que consigue un incremento de dosis
apreciable con respecto al Qd de 500 ml/min con un
mínimo coste adicional.
En cualquier caso, esta medida debe ser integrada en el
marco de un esquema global de tratamiento, que permita
la individualización terapeútica en cada paciente.
Recibido: Octubre 2010
Revisado: Noviembre 2010
Modificado: Diciembre 2010
Aceptado: Enero 2011
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clearence. Semin Dial 8:53; 1995.
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