Manuale TPSS

MINISTERO DELL'INTERNO
DIPARTIMENTO DEI VIGILI DEL FUOCO, DEL SOCCORSO PUBBLICO E
DELLA
DIFESA CIVILE
DIREZIONE CENTRALE PER LA FORMAZIONE
AREA I – COORDINAMENTO E SVILUPPO DELLA FORMAZIONE
TECNICHE DI PRIMO
SOCCORSO SANITARIO
Manuale Operatore
EDIZIONE 2008
MINISTERO DELL'INTERNO
DIPARTIMENTO DEI VIGILI DEL FUOCO, DEL SOCCORSO PUBBLICO E DELLA DIFESA CIVILE
DIREZIONE CENTRALE PER LA FORMAZIONE
AREA I – COORDINAMENTO E SVILUPPO DELLA FORMAZIONE
Contenuti approvati dalla
VERSIONE
Commissione Consuntiva Permanente TPSS
1.0.2 MERCOLEDI
30
GIUGNO
2008 FILE: MANUALE
OPERATIVO
TPSS
Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
INDICE
Premessa.................................................................................................................. 7
1
2
2.1
2.2
2.3
2.4
3
3.1
3.1.1
3.1.2
3.1.3
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.7.1
3.7.2
3.7.3
3.7.4
3.7.5
3.7.6
3.7.7
3.7.8
3.8
OBIETTIVI DEL CORSO “ESECUTORE T.P.S.S.” .............................................. 9
SUPPORTO DI BASE DELLE FUNZIONI VITALI .............................................. 11
DANNO ANOSSICO CEREBRALE ............................................................... 12
LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA ........................................................ 14
LA MORTE CARDIACA IMPROVVISA .......................................................... 15
CAUSE DI ARRESTO CARDIACO................................................................. 16
LA DEFIBRILLAZIONE (D) CON IL DEFIBRILLATORE SEMIAUTOMATICO
ESTERNO (DAE) ....................................................................................... 17
LA SEQUENZA DEL BLS-D ......................................................................... 19
VALUTAZIONE DELLA SICUREZZA DELLO SCENARIO ............................... 20
FASE A ..................................................................................................... 20
FASE B - C ................................................................................................ 24
ASPETTI MEDICO LEGALI .......................................................................... 35
BLSD IN SITUAZIONE PARTICOLARI .......................................................... 36
LIMITAZIONI DELLA PROCEDURA BLS D IN CASO DI TRAUMA .................. 36
LA DEFIBRILLAZIONE ................................................................................ 37
I DEFIBRILLATORI SEMIAUTOMATICI ESTERNI (DAE) ................................ 38
PROCEDURA OPERATIVA STANDARD CON DAE........................................ 40
LE FASI FONDAMENTALI NELL’UTILIZZO DEL DAE ................................... 40
LA SICUREZZA ......................................................................................... 42
REFIBRILLAZIONE..................................................................................... 42
SHOCK NON INDICATO............................................................................. 43
ALLARME ALLA CENTRALE OPERATIVA 118 ............................................. 43
SITUAZIONI PARTICOLARI ........................................................................ 43
POST-RIANIMAZIONE................................................................................ 43
ALGORITMO DEL DAE............................................................................... 44
MANTENIMENTO DEL DEFIBRILLATORE IN STATO DI OPERATIVITA’ ......... 45
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
4
5
4.1
5.1
5.2
5.3
5.3.1
5.3.2
5.4
5.4.1
5.4.2
5.4.3
5.4.4
5.4.5
5.4.6
5.4.7
5.5
6
7
8
6.1
8.1
OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO .............................. 46
PROCEDURA DI DISOSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTARNEO... 47
SUPPORTO DI BASE DELLE FUNZIONI VITALI IN ETA’ PEDIATRICA &
DEFIBRILLATION (PBLSD) ......................................................................... 49
IL SOGGETTO IN ETÀ PEDIATRICA E L’EMERGENZA SANITARIA............... 49
COME SI ARRIVA ALL’ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO NEL LATTANTE BAMBINO.................................................................................................. 50
GLI OBIETTIVI DEL PBLSD ......................................................................... 51
LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA........................................................ 51
I SOGGETTI DEL PBLS-D........................................................................... 53
LA SEQUENZA DEL PBLS........................................................................... 54
VALUTAZIONE DEL RISCHIO AMBIENTALE................................................ 54
FASE A ..................................................................................................... 54
FASE B NEL LATTANTE ............................................................................. 56
FASE C NEL LATTANTE ............................................................................ 58
FASE B-C NEL BAMBINO ........................................................................... 59
ALGORITMO DEL PBLS LATTANTE ............................................................ 60
RIVALUTAZIONI NEL LATTANTE................................................................ 61
LA SEQUENZA DEL PBLS-D ....................................................................... 62
OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO NEL LATTANTE...... 63
TECNICHE DI DISOSTRUZIONE NEL LATTANTE ......................................... 63
ASPETTI ORGANIZZATIVI E RELAZIONALI.................................................... 66
LA MACRO EMERGENZA.............................................................................. 68
IL TRIAGE ...................................................................................................... 68
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
9
9.1
9.2
9.3
9.4
9.4.1
9.4.2
9.4.3
9.4.4
9.4.5
9.4.6
IL SUPPORTO VITALE DI BASE ALLA VITTIMA DI EVENTO TRAUMATICO...... 72
LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA NEL TRAUMA................................... 74
IL POLITRAUMATIZZATO ........................................................................... 76
DINAMICHE A RISCHIO DI LESIONI MAGGIORI .......................................... 77
LA VALUTAZIONE PRIMARIA ..................................................................... 78
FASE A ..................................................................................................... 78
FASE B ..................................................................................................... 79
FASE C ..................................................................................................... 79
FASE D ..................................................................................................... 80
FASE E...................................................................................................... 80
ALGORITMO DELLA VALUTAZIONE PRIMARIA........................................... 82
10
10.1
10.2
10.3
10.3.1
10.3.2
10.3.3
10.4
10.4.1
10.4.2
10.4.3
LA POSIZIONE NEUTRA............................................................................. 86
IL COORDINAMENTO FRA I SOCCORRITORI .............................................. 87
DISPOSITIVI PER L’IMMOBILIZZAZIONE PARZIALE .................................... 88
COLLARI CERVICALI ................................................................................. 88
STECCOBENDE A DEPRESSIONE .............................................................. 90
CORSETTI ESTRICATORI ........................................................................... 92
DISPOSITIVI PER LA RACCOLTA, L’IMMOBILIZZAZIONE TOTALE E IL
TRASPORTO ............................................................................................. 93
TAVOLA SPINALE...................................................................................... 93
BARELLA A CUCCHIAIO ............................................................................ 95
MATERASSO A DEPRESSIONE .................................................................. 96
11
11.1
11.1.1
11.1.2
11.1.3
11.2
11.2.1
11.2.2
11.2.3
11.2.4
IMMOBILIZZAZIONE DEL TRAUMATIZZATO ..................................... 85
MANOVRE E TECNICHE PER LA MOBILIZZAZIONE ........................... 98
MANOVRE ORDINARIE .............................................................................. 98
TECNICA DI RIMOZIONE DEL CASCO........................................................ 98
MANOVRA DI ROTAZIONE IN ASSE......................................................... 100
PRONO SUPINAZIONE O “ ROLL-OVER” ................................................. 101
MANOVRE DI EMERGENZA ..................................................................... 102
MANOVRA DI RAUTEK ............................................................................ 102
ESTRICAZIONE RAPIDA .......................................................................... 102
MANOVRA DI SOLLEVAMENTO A PONTE ................................................ 103
TECNICA DI RIMOZIONE DEL CASCO AD UN SOCCORRITORE ................ 103
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
12
13
COMUNICAZIONE CON LA CO 118 E CON L’EQUIPES SANITARIE SUL
TERRITORIO ........................................................................................... 105
13.1
13.2
13.3
13.4
13.4.1
13.4.2
13.4.3
13.5
13.5.1
13.5.2
LE FERITE ............................................................................................... 106
LE EMORRAGIE ....................................................................................... 107
LE FRATTURE.......................................................................................... 110
LE USTIONI ............................................................................................. 111
USTIONI TERMICHE ................................................................................ 111
USTIONI CHIMICHE................................................................................. 113
USTIONI ELETTRICHE ............................................................................. 114
CASI PARTICOLARI.................................................................................. 115
SITUAZIONI IN CUI È NECESSARIA UNA RAPIDA EVACUAZIONE.............. 115
VITTIMA DI TRAUMA IN STATO DI GRAVIDANZA .................................... 115
14
14.1
14.2
14.3
14.4
IGIENE E AUTOPROTEZIONE ......................................................... 116
DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE............................................. 116
TRASMISSIONE EMATICA........................................................................ 117
TRASMISSIONE AEREA ........................................................................... 118
TRASMISSIONE ENTERICA ...................................................................... 119
15
15.1
15.2
15.2.1
SITUAZIONI PARTICOLARI ............................................................. 106
APPROFONDIMENTI ....................................................................... 120
ANNEGAMENTO ...................................................................................... 120
IPOTERMIA.............................................................................................. 122
CONGELAMENTO.................................................................................... 128
16
17
GLOSSARIO ................................................................................... 129
BIBLIOGRAFIA ............................................................................... 132
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
Premessa
E’ irrinunciabile, oggi, considerare le attenzioni sanitarie
come componente basilare e di primaria importanza nelle
procedure tecniche per il soccorso alle persone.
Sempre più spesso, infatti, i Vigili del Fuoco si trovano ad
essere il primo anello della catena dei soccorsi, soprattutto in
quegli scenari dove risulta compromessa la sicurezza stessa delle
squadre di soccorso e l’accesso ai luoghi è subordinato al possesso
di particolari attrezzature e/o tecniche di intervento. Sono sempre
più frequenti, del resto, le operazioni di soccorso alle persone ove
la componente operativa dei Vigili del Fuoco interagisce con il
personale del servizio 118.
L’Amministrazione centrale ha provveduto, nel tempo, ad
emanare una serie di disposizioni e circolari (*) mirate a definire le
competenze professionali del Vigile del Fuoco anche nell’ambito del
primo soccorso sanitario di base, nonché a chiarire quali debbano
essere i termini di collaborazione con la componente sanitaria del
sistema di soccorso. Da tali atti di indirizzo si evince chiaramente
che la materia del primo soccorso sanitario di base deve essere
considerata una componente essenziale del bagaglio professionale
del Vigile del Fuoco.
Dalle esperienze maturate a seguito dei molteplici corsi
messi in essere, dalla Direzione Centrale per la Formazione è sorta
la necessità di rielaborare il pacchetto didattico ed adeguarlo a
quelle che sono le nuove Linee guida, finalizzate all’insegnamento
delle Tecniche di Primo Soccorso Sanitario al personale operativo,
per soddisfare le esigenze auto protettive - per le quali la
formazione è disposta dal Decreto del Ministero della Salute n° 388
del 15.7.2003 in attuazione dell’articolo 15 comma 3 del D. Lgs.
n° 626 del 19.09.1994 – e, soprattutto, per rendere esaustive e
complete le procedure tecniche di soccorso, consentendo la
necessaria integrazione con la componente sanitaria del sistema di
emergenza.
Questo manuale è in accordo con le raccomandazioni delle
linee guida ILCOR 2005, tenendo in considerazione, al contempo, le
particolari condizioni operative e le peculiarità degli interventi
attuati dal personale del Dipartimento dei Vigili del Fuoco, del
Soccorso Pubblico e della Difesa Civile.
I contenuti di questo manuale sono stati approvati dalla
“Commissione consuntiva permanente TPSS”
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
(*)
Riferimenti normativi
•
Lettera
circolare
dell’Ispettorato
Formazione
Professionale n° 5113/29101 del 8 agosto 1994
•
Lettera circolare del Servizio Sanitario Vigili del Fuoco
n° 1031/5601 del 6 marzo 1999
•
Lettera circolare del Servizio Sanitario Vigili del Fuoco
n° 2558/5601 del 11 agosto 1999
•
Lettera
circolare
dell’Ispettorato
Professionale n° 7422/29101
•
Lettera circolare del Servizio Sanitario Vigili del Fuoco
n° 5144/5601 del 12 dicembre 2001
•
Lettera circolare del Servizio Sanitario Vigili del Fuoco
n° 463/5601 del 11 marzo 2002
•
Lettera circolare del Servizio Sanitario Vigili del Fuoco
n° 465/5601 del 11 marzo 2002
•
D.M. n° 2093 del 16 ottobre 2003
•
Circolare della Direzione Centrale per la Formazione
n° 2 del 16 marzo 2004
•
Lettera circolare della Direzione
Formazione n° 6 del 20 aprile 2007
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Formazione
Centrale
per
la
Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
1
OBIETTIVI DEL CORSO “ESECUTORE T.P.S.S.”
L’obiettivo formativo generale che il corso si prefigge è la
formazione del personale operativo del Dipartimento dei Vigili del
Fuoco nelle tecniche di primo soccorso sanitario di base, secondo
linee guida internazionali (ILCOR 2005) ed in accordo con le
disposizioni e i protocolli dei servizi di emergenza sanitaria 118.
Figura 1.1 - Immagine realizzata da VP Luigi FERRARI
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
Il corso tratta i seguenti argomenti:
1. Sostegno di base delle funzioni vitali nell’adulto:BLS
(Basic Life Support) e PBLS (Pediatric Basic Life
Support) nel bambino;
2. Utilizzo dell’apparecchio Defibrillatore semiAutomatico
Esterno (DAE) nell’adulto e nel bambino;
3. Sostegno di base delle funzioni vitali nella vittima
lattante: PBLS (Pediatric Basic Life Support);
4. Supporto vitale di base nella vittima di dinamica
traumatica;
5. Gestione dello scenario d’intervento
approccio relazionale alle vittime ed
coinvolte;
sanitario ed
alle persone
6. Principi di organizzazione dei soccorsi in caso di macro
emergenze;
7. Trattamento base di lesioni
traumatiche:ferite,ustioni,fratture;
8. Igiene e profilassi.
Nonostante il progetto T.P.S.S. risponda ad uno standard superiore
a quello richiesto dalle linee guida scientifiche internazionali di
riferimento e che, anche per la parte inerente l’uso del defibrillatore
semiautomatico esterno, le procedure siano identiche a quelle
disposte dalla maggioranza dei servizi 118 italiani, l’impiego
operativo del defibrillatore semiautomatico esterno (DAE) su
personale non appartenente al Dipartimento dei Vigili del Fuoco del
Soccorso Pubblico e della Difesa Civile, dovrà essere autorizzato
dall’autorità sanitaria competente per il territorio, in accordo con
quanto disposto dalla Legge n° 120 del 3 aprile 2001 e successive
modifiche.
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
2
SUPPORTO DI BASE DELLE FUNZIONI VITALI
(Basic Life Support)
Lo scopo del BLS (Basic Life Support = Supporto di Base
delle Funzioni Vitali) è quello di riconoscere prontamente una
situazione di emergenza, allertare correttamente il soccorso
sanitario e intervenire precocemente, con manovre corrette,
finalizzate al sostegno delle funzioni vitali per garantire la
possibilità di sopravvivenza della vittima dell’evento.
L’intervento
con
le
manovre
di
Rianimazione
Cardiopolmonare (RCP) - se necessario - ha come obiettivo
quello di evitare il danno anossico cerebrale, ovvero la morte
per mancanza di ossigeno delle cellule di cui è composto il
cervello le quali, una volta danneggiate, non assolvono più alla
loro funzione. Il danno anossico cerebrale si instaura su soggetti
in cui siano compromesse o mancanti le funzioni vitali, cioè:
la coscienza
il respiro
il circolo
L'intervento con le manovre di rianimazione cardiopolmonare
di base (RCP), è finalizzato al mantenimento della
ossigenazione del soggetto, fino all’arrivo del soccorso
sanitario avanzato (ALS), intendendo con questo termine le
tecniche e le terapie applicate da una équipe di soccorso
comprendente personale sanitario professionista (medico e/o
infermiere).
Funzioni Vitali
Supporto di base alle funzioni vitali (Basic Life Support)
Parole
chiave
Rianimazione Cardiopolmonare
Danno anossico cerebrale
Soccorso sanitario avanzato
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
2.1 DANNO ANOSSICO CEREBRALE
Quando il cuore smette di battere, indipendentemente dalla
causa dell’arresto, non è più in grado di contrarsi e, di
conseguenza, di fare circolare il sangue nei vasi sanguigni, cioè
nelle arterie e nelle vene (assenza di circolo). Accade anche a
volte che il cuore continui a svolgere la sua attività di pompa, ma
la vittima non abbia un respiro spontaneo. In questo caso il
sangue mandato in circolo dal cuore, privo come è di ossigeno
non permette la sopravvivenza degli organi vitali.
L’ossigeno in queste circostanze non raggiunge più gli organi.
Figura 2.1 - Sistema Circolatorio
Questo evento provoca immediatamente:
•
•
l’arresto della funzione di respirazione – il soggetto
smette di respirare,
la mancanza di adeguata ossigenazione al cervello anossia cerebrale
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
Figura 2.2
-
Il cervello
Figura 2.3 - Una cellula cerebrale
(neurone)
L’“anossia cerebrale” inizia dopo circa 4-6 minuti dal
momento in cui il sangue ha smesso di trasportare
ossigeno, ma dopo circa 10’ provoca danni irreversibili: le
lesioni che si sono prodotte non potranno essere più
recuperate, in quanto le cellule celebrali non hanno la
capacità di rigenerarsi.
Ciò significa che, se il tempo trascorso dall’inizio dell’evento, in
assenza di supporto vitale, sia stato tale da provocare danno
anossico cerebrale irreversibile, anche se la circolazione
sanguigna fosse successivamente ripristinata, si avrebbero degli
effetti invalidanti con conseguenze gravi, quali l’incapacità di
condurre una vita normale, la mancata autosufficienza,
l’impossibilità di parlare, udire, muoversi, relazionarsi con gli altri
ecc.
La messa in atto di adeguate procedure di rianimazione
cardio polmonare (RCP) ha lo scopo, quindi, di mantenere
una ossigenazione “d'emergenza”, agendo dall’esterno sul
cuore e provocando la sua contrazione in maniera
“artificiale”. Allo stesso tempo, le procedure di RCP
consentono di immettere aria ossigenata nei polmoni della
vittima, rifornendo il sangue di ossigeno.
Il danno anossico cerebrale si previene con procedure di soccorso
rapide ed efficaci, ovvero con la corretta applicazione della
"catena della sopravvivenza".
Ossigeno
Circolazione Sanguigna
Parole
chiave
Vene
Arterie
Tempo
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2.2 LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA
Con “catena della sopravvivenza” indichiamo una serie di azioni
che devono essere eseguite in sequenza, tutte di uguale
importanza, tutte da attuare in presenza di una vittima in
cui non siano presenti la coscienza e/o la respirazione e/o
la circolazione, che se attuate tutte efficacemente, si potrà
ottenere il massimo di possibilità di sopravvivenza per la vittima.
V
e
d
RICONOSCiIMENTO
E ALLAa
RME
mCE
PRECO
o
q
u
A . L . S.
PRECOCE
R.C.P.
PRECOCE
DEFIBRILLAZIONE
PRECOCE
Figura 2.4 - Catena della sopravvivenza
Vediamo quali sono gli anelli di questa catena:
1. Attivazione precoce del sistema di emergenza e
pronto riconoscimento dei segni di allarme per
l’accesso immediato al sistema di emergenza (118 oppure
un sistema di emergenza interno al luogo dell’evento)
2. Inizio precoce delle procedure di rianimazione cardio
polmonare (RCP)
3. Impiego precoce del defibrillatore semiautomatico
esterno (DAE), se indicato
4. Inizio precoce del trattamento avanzato (ALS)
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
2.3 LA MORTE CARDIACA IMPROVVISA
Per “morte cardiaca improvvisa” si intende la cessazione brusca
ed inattesa dell’attività respiratoria e circolatoria in
vittime con o senza malattia cardiaca nota, con o senza
segni premonitori.
I segni e i sintomi che possono predire un problema di origine
cardiocircolatoria sono:
dolore o senso di oppressione al centro del torace
possibile irradiazione del dolore alle spalle o all’arto
superiore sinistro, al collo, alla mandibola o alla parte
superiore dell'addome in corrispondenza dello stomaco
sudorazione, nausea, sensazione
respiro" e di debolezza.
di
"mancanza
di
I sintomi possono comparire sotto sforzo, ma anche a riposo; va
fatta attenzione che suddetti segni e sintomi possono comparire
simultaneamente o singolarmente, rendendoli di difficile
interpretazione.
Tutte le volte che su un soggetto si rilevano questi segni ed egli
riferisce questi sintomi, è necessario attivare il servizio 118, senza
ritardo, per le necessarie valutazioni.
L'incidenza
dell’evento
“morte
cardiaca
improvvisa”
è
attualmente stimata in ragione di 1 persona su 1000 soggetti
all'anno.
Catena della sopravvivenza
Sistema di emergenza interna
Parole
chiave
Morte cardiaca improvvisa
Segni
Sintomi
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
2.4 CAUSE DI ARRESTO CARDIACO
….Il nostro maestro
d’orchestra è il DAE
Le cause che possono
determinare la cessazione
dell’attività respiratoria e
dell’attività cardiaca sono
molteplici, ma circa l’85%
dei
casi
di
arresto
cardiaco non traumatico
avviene, nell'adulto, per
una alterazione del ritmo
cardiaco: la Fibrillazione
Ventricolare
(FV)
e
la
Tachicardia
Ventricolare
senza polso (TV). Si tratta,
in entrambi i casi, di una
alterazione
del
ritmo
cardiaco con contrazioni
caotiche delle cellule del
cuore
che
determinano
l’impossibilità, per il muscolo cardiaco, di svolgere efficacemente
la sua funzione di pompa, con conseguente cessazione della
circolazione del sangue.
Ma come si presenta un cuore in fibrillazione ventricolare?
Aiutiamoci con una metafora: in una orchestra sinfonica, ad un
certo punto dell’esecuzione, ogni musicista comincia a non
seguire più la partitura, ma suona il proprio strumento a caso, non
rispettando i tempi. E’ facile immaginare il caos che ne deriva.
Il cuore in fibrillazione ventricolare non è fermo, ma si
muove in maniera disorganizzata e non può esplicare la
propria funzione di mandare in circolo il sangue ossigenato. Anche
il cuore in tachicardia ventricolare senza polso non è
fermo, ma si muove in maniera molto rapida e superficiale
e non può garantire la propria funzione di pompa.
Lo stato di fibrillazione ventricolare e di tachicardia ventricolare
senza polso può essere arrestato soltanto applicando al cuore
una scarica elettrica che, erogata per millesimi di secondo,
paralizzi ogni attività elettrica del muscolo, favorendo il ripristino
di un ritmo organizzato e, di conseguenza, del circolo. Questo
“reset” può essere effettuato con un dispositivo chiamato
defibrillatore.
Riprendiamo la metafora precedente: ad un certo punto, sale sul
podio il direttore d’orchestra che, con la sua autorità, fa smettere
per un istante tutti i musicisti, quindi tutti contemporaneamente e
in maniera sincrona ricominciano a suonare.
I l nostro direttore d’orchestra è il DAE.
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
3
LA DEFIBRILLAZIONE (D) CON IL
DEFIBRILLATORE SEMIAUTOMATICO ESTERNO
(DAE)
Figura 3.1 - DAE da addestramento
Figura 3.2 - DAE Operativo
Monitor (visore)
sul quale il medico
o l’infermiere legge il
tipo di ritmo cardiaco
Figura 3.3 - Defibrillatore manuale ad uso esclusivo di personale medico e infermieristico
Fino a pochi anni fa la manovra di defibrillazione era di pertinenza
esclusiva del personale medico. In termini di legge, infatti, solo
un medico può formulare una diagnosi e, conseguentemente,
somministrare la cura (la scarica elettrica).
In passato gli apparecchi defibrillatori erano esclusivamente di
tipo “manuale”, ovvero apparecchi che, nella fase iniziale
dell’intervento, visualizzano in un monitor quale sia il tipo di ritmo
cardiaco della vittima. Soltanto il medico, pertanto, attraverso
l’analisi visiva di ciò che mostra il monitor collegato al
defibrillatore, può decidere, in base alle proprie conoscenze
professionali, se sia o meno il caso di fornire la scarica ed,
eventualmente, con quale intensità.
Proprio per l’indispensabile presenza di personale medico, quindi,
nella maggior parte delle emergenze era impossibile intervenire
immediatamente con la defibrillazione, senza far trascorrere quei
minuti che - come abbiamo visto - sono così preziosi per la
sopravvivenza e l’integrità della vittima.
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
La scienza ci è venuta incontro progettando e realizzando un tipo
di defibrillatore detto “semiautomatico”, o meglio DAE (acronimo
di Defibrillatore semiAutomatico Esterno).
La caratteristica essenziale di tale apparecchio è quella di
analizzare automaticamente il ritmo cardiaco: esso, appena
posizionato, acceso e collegato alla vittima con semplici sensori
adesivi (piastre), esegue direttamente l’analisi del ritmo cardiaco
in quel frangente; in questo modo indica quando è necessario
intervenire sul cuore con una scarica al fine di correggere quella
condizione di caos elettrico chiamata – come abbiamo visto fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare senza
polso.
L’aggettivo
semiautomatico
deriva
dal
fatto
che
è
l’apparecchio ad eseguire la diagnosi al posto dell’operatore,
sollevandolo da questo onere, e a predisporre la scarica
adeguata, qualora l’analisi del ritmo lo richieda.
E’ sempre l’operatore, però, che deve premere il pulsante
perché l’erogazione avvenga. Tale procedura si rende
necessaria ai fini della sicurezza. E’ comunque una voce
registrata a dettare i tempi e guidare la procedura corretta.
L’obiettivo dell’intervento con il defibrillatore è, quindi, quello di
favorire il ripristino della normale attività cardiaca. La sua
efficacia dipende dalla precocità dell'intervento, dal grado di
ossigenazione del muscolo cardiaco, da un adeguato livello di
energia erogata e da una bassa impedenza toracica, ossia da
una bassa resistenza offerta dal corpo della vittima (torace) a farsi
attraversare dal flusso di corrente applicato.
Raramente, dopo la defibrillazione, il cuore ricomincia a
battere correttamente ed efficacemente. Per questo motivo
è necessario, proseguire le manovre di rianimazione
cardiopolmonare in attesa, di un ritmo efficace (comparsa segni
di circolo) o dell’équipe di soccorso avanzato (ALS).
Ritmo cardiaco
Fibrillazione ventricolare
Parole
chiave
Tachicardia ventricolare senza polso
Defibrillazione
Defibrillatore semiautomatico esterno
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3.1 LA SEQUENZA DEL BLS-D
La sequenza del BLS D consiste di quattro fasi che, vengono
indicate con le prime quattro lettere dell’alfabeto A(B-C) D.
A - Airway
= Apertura delle vie aeree
B – C Breathing - Circulation = Respirazione - Circolazione
D – Defibrillation
= Defibrillazione
REGOLE GENERALI
Si possono trovare persone che non respirano più ma
che hanno ancora il cuore che batte
Non è possibile trovare soggetti ai quali non batte il
cuore, ma che ancora respirano
Non si cambia l’ordine delle fasi per nessun motivo
Ogni azione è preceduta da una valutazione
In caso di ripristino di una funzione vitale si procede a
ritroso nelle valutazioni e nelle azioni
Le manovre di rianimazione cardio polmonare sono
INVASIVE, cioè non devono essere effettuate se
non sono necessarie.
TABELLA DELLA VALUTAZIONE - AZIONE
FASE
VALUTAZIONE
AZIONE
A
STATO DI COSCIENZA
B
RESPIRO
C
BATTITO CARDIACO
MASSAGGIO CARDIACO
D
SE RITMO DEFIBRILLABILE
DEFIBRILLAZIONE
LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE
VENTILAZIONE
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3.1.1
VALUTAZIONE DELLA SICUREZZA DELLO SCENARIO
Prima di avvicinarsi ad uno scenario dove c’è una persona che ha
bisogno di aiuto ed iniziare qualsiasi manovra di rianimazione, è
necessario
valutare
la
sicurezza
dell'ambiente
e,
possibilmente, ricostruire la dinamica dell’evento, ovvero
come si è verificata l’emergenza.
Se esistono pericoli attuali o in fase evolutiva – se ci
troviamo, cioè, in una situazione al momento sicura, ma che
potrebbe rapidamente evolvere negativamente - la vittima deve
essere spostata in luogo sicuro, o messa in sicurezza, secondo
le previste procedure tecniche d’intervento e con le relative
attenzioni.
In tutti gli altri casi, le manovre di rianimazione si iniziano
sul posto.
3.1.2
FASE A
LA VALUTAZIONE DELLO STATO DI
COSCIENZA (CHIAMA E SCUOTI)
Mai sottovalutare,
quindi, la perdita di
coscienza e attivare
immediatamente la
procedura (BLSD)
prevista…..
La mancanza della coscienza è da ritenersi una situazione
di emergenza importante.
La perdita di coscienza, infatti, provoca al soggetto, che ne
rimane vittima per i più svariati motivi, la perdita del tono
muscolare. La tonicità muscolare è quella che permette al nostro
organismo di rimanere reattivo anche in stato di totale immobilità
o durante il sonno.
Come abbiamo detto, in caso di perdita di coscienza la
muscolatura perde tono. Essendo la lingua un muscolo che
come gli altri perde tonicità, se la vittima è supina, essa si
appoggia sul fondo della gola, ostruendo le vie aeree e impedendo
il passaggio dell’aria. L’ostruzione delle vie aeree causata dallo
scivolamento della lingua, se non trattata, provoca un arresto
respiratorio, che nel giro di pochi minuti evolve nell’arresto
cardiaco.
In questo caso:
Il soccorritore si pone accanto alla vittima.
Effettua la valutazione dello stato di coscienza
chiamando la vittima ad alta voce (avvicinandosi ai due
lati della testa, presupponendo che possa non avere un
udito buono) e scuotendola leggermente per le spalle,
con la stessa intensità con la quale si sveglierebbe una
persona da un sonno profondo, avendo cura di non
sollevarle la testa da terra.
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..“Signore/a,
mi sente?”..
Figura 3.4 - Posizione per chiamare la vittima
Se la risposta alla valutazione è negativa, cioè la persona non
reagisce in alcun modo, il soccorritore dispone ad altri (un
altro operatore o chiunque sia presente sul posto e sia in grado di
collaborare) di avvisare la centrale operativa del 118 della
presenza di una vittima non cosciente, e farsi portare un
DAE.
Qualora l’operatore fosse solo e non vi fossero astanti durante le
operazioni, dovrà sempre chiamare aiuto ad alta voce. L’obiettivo
è che qualcuno
raccolga
la
richiesta d’aiuto. In questo caso, la
richiesta di aiuto generica permette
ad una eventuale persona presente
nelle vicinanze di chiamare la
centrale operativa 1-1-8, o meglio,
qualora fosse un operatore formato
alle procedure BLSD, di collaborare
nelle operazioni necessarie.
Oltre a chiamare aiuto verbalmente, il
soccorritore deve eseguire un gesto
internazionale di richiesta di
soccorso: muove il braccio teso dal
basso verso l’alto, con il palmo della
mano aperta. Questo gesto è
importante per la comunicazione con
persone che non parlano la stessa
lingua e in tutte quelle situazioni in
cui le comunicazioni verbali sono
compromesse dalla distanza o dal
rumore.
Figura 3.5 - Richiesta di aiuto
“Chiamate il 118 e fate portare un” “DEFIBRILLATORE”
Il soccorritore dispone la vittima supina su un piano rigido, allinea
la testa il tronco e gli arti, scopre il torace.
Provvede quindi a liberare le vie aeree ostruite dallo scivolamento
della lingua, che non è più sostenuta dal tono muscolare.
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APERTURA DELLE VIE AEREE
Si ispeziona il cavo orale (bocca) per verificare la presenza di
eventuali corpi estranei visibili, come residui alimentari,
vomito, terra, neve, liquidi biologici ecc.
Se sono presenti corpi estranei, siano essi solidi o liquidi, è
necessario rimuoverli. La manovra di rimozione dei corpi estranei
nel cavo orale si effettua con pinze o aspiratori, con le dita
della mano solo se non sono disponibili tali presidi.
E’ importante essere sicuri di essere in grado di poter rimuovere
l’oggetto prima di fare qualsiasi tentativo, pena il rischio di
aggravare la situazione incastrandolo irrimediabilmente.
Bisogna rimuovere le protesi dentarie solo se non sono in sede.
L’asportazione delle protesi dentarie, specie se complete, rende
infatti difficoltosa la manovra di ventilazione artificiale.
L’apertura delle vie aeree si effettua con una doppia manovra:
iperestensione del capo – si appoggia una mano sulla
fronte della vittima e si spinge all'indietro la testa.
sollevamento del mento – si appoggiano due dita,
l’indice ed il medio dell'altra mano, sotto il mento e si
provvede a sollevare la mandibola agendo sulla parte
ossea e spingendo verso l'alto.
Nel caso in cui si sospetti che la vittima sia stata coinvolta in un
trauma a rischio, l’iperestensione del capo non deve essere
effettuata, ma solo il sollevamento della mandibola.
Figura 3.6 - Iperestensione della testa
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CANNULA ORO FARINGEA
La cannula faringea è un presidio che, posto tra la lingua da una
parte e il palato e la parete
posteriore della faringe dall’altra,
favorisce
il
mantenimento
della pervietà delle vie aeree
e garantisce il passaggio
dell'aria attraverso le vie
aeree superiori, sia in caso di
respiro spontaneo sia durante la
ventilazione artificiale.
Figura 3.7 - Inserimento Cannula
Il suo utilizzo non sostituisce la manovra di sollevamento del
mento ed iperestensione del capo, che comunque va effettuata
(non abbandonare la vittima).
Qualora siano presenti i riflessi faringei, la cannula non deve
essere utilizzata in quanto potrebbe stimolare il vomito.
Esistendo cannule di diverse misure, è necessario saper scegliere
quella di dimensioni corrette; la giusta misura della cannula può
essere stimata prendendo la distanza dall'angolo della bocca al
lobo dell'orecchio.
L’inserimento della cannula si effettua con la concavità rivolta
verso il palato e, una volta introdotta per circa la metà della sua
lunghezza, si ruota di 180° e si prosegue l’inserimento fino a far
combaciare l'anello rigido della parte terminale con l'arcata
dentale.
Figura 3.8 - Misurare la Cannula
Figura 3.10 - Rotazione di 180
N.B
Figura 3.9 - Inserirla in bocca per metà
Figura 3.11 - Ultima fase dell'inserimento
L’applicazione corretta di tale dispositivo presuppone necessariamente
la manovra di liberazione del cavo orale da eventuali corpi estranei
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3.1.3
FASE B - C
VALUTAZIONE DELL'ATTIVITÀ RESPIRATORIA E
CIRCOLATORIA
(da eseguire congiuntamente)
LA VALUTAZIONE DEL RESPIRO
Per valutare se la respirazione spontanea è presente.
Il soccorritore rimane nella posizione precedente, leggermente
spostato verso la testa della vittima, con la mano a monte
continua a mantenere la testa in iperestensione, l’altra valuterà
l’attività circolatoria; quindi, avvicina il proprio viso a quello della
vittima, con lo sguardo verso il torace.
Effettua una verifica basata su tre controlli distinti che, eseguiti
contemporaneamente, compongono la manovra detta GAS
Guarda se il torace si espande
Ascolta se ci sono rumori respiratori
Sente sulla propria guancia l'eventuale flusso d’aria
espirata
L’azione di verifica della presenza o meno di attività respiratoria
spontanea (GAS) deve essere protratta per circa 10 secondi,
mantenendo la pervietà delle vie aeree.
…..In presenza di
Gasping continua
le manovre di
ventilazione senza
indugio…..
Durante l’azione di verifica dell’attività respiratoria (GAS) è
possibile che si riscontri la presenza di contrazioni dei muscoli
respiratori, posizionati nel torace. Questo fenomeno viene
denominato “gasping”; pur essendoci rumori espiratori, non si
ha espansione toracica e non vi è attività respiratoria.
Il gasping può essere riscontrato nei primi minuti di arresto
respiratorio, ma non è detto che sia sempre presente.
Figura 3.12 - Posizione del soccorritore durante la verifica del GAS
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NEGATIVO
La vittima non ha
respirazione spontanea
POSITIVO
La vittima respira
spontaneamente
In caso di valutazione negativa (la vittima non respira), si deve
immediatamente procedere con due insufflazioni lente, tale
da produrre un evidente sollevamento del torace, ciascuna
della durata di non più 1 secondo.
Nel caso della respirazione bocca a bocca o bocca – maschera, il
soccorritore tra un’insufflazione e l’altra deve allontanarsi dal
volto della vittima per andare a respirare dell’aria con la maggiore
percentuale di ossigeno possibile.
Il soccorritore con il DAE, già in questa fase, può iniziare a
preparare per la defibrillazione il torace della vittima: asciugatura
e rasatura, se necessario.
VENTILAZIONE ARTIFICIALE
La ventilazione artificiale può essere effettuata con o senza
attrezzature (mezzi aggiuntivi).
La tecnica di ventilazione artificiale senza mezzi aggiuntivi viene
denominata bocca a bocca e si usa nel caso in cui il soccorritore
si trovi in presenza di un arresto respiratorio, ma non abbia di
pronto impiego la necessaria attrezzatura.
Per tecnica di ventilazione artificiale con le attrezzature si
intende:
la ventilazione bocca-maschera, nella quale si impiega un
dispositivo semplice e la ventilazione con sistema pallonemaschera per la quale si impiega un dispositivo più complesso
ma, come vedremo, maggiormente efficace.
La respirazione bocca a bocca
Sequenza delle azioni da compiere:
1) si muove la mano appoggiata sulla fronte in modo da
poter pinzare, con il pollice e l’indice, il naso della
vittima al fine di chiuderlo, mantenendo l’iperestensione
della testa
2) l’altra mano rimane con le due dita sotto il mento della
vittima, spingendolo verso l’alto
3) il soccorritore prende aria inspirando
4) si avvicina alla vittima con la bocca ben aperta e fa
aderire bene le proprie labbra a tenuta intorno alla
bocca della vittima: le labbra hanno la funzione di
guarnizione
5) soffia l’aria nella bocca della vittima in maniera lenta e
graduale per una durata di circa 1 secondo, fino al
sollevamento del torace.
6) si allontana dal volto della vittima per andare ad
inspirare aria ricca d’ossigeno, allentando la pinzatura
del naso, e ripete nuovamente la manovra dal punto 4.
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Figura 3.13 - Ventilazione Bocca-Bocca
La ventilazione bocca-maschera
Figura 3.14 - Maschera tascabili VV.F
La ventilazione con l’ausilio della maschera si effettua con una
tecnica analoga a quella del bocca a bocca, se ci troviamo di lato
con le seguenti variazioni:
le dita pollice ed indice della mano sulla fronte, invece di
andare a pinzare il naso formano una C sulla maschera
l’altra mano, pur rimanendo a spingere sotto il mento
deve essere posta con il pollice e l’indice a forma di C
sulla maschera, mentre il medio o l’anulare, piegato,
spinge sotto il mento a contrasto con la mandibola.
Se invece ci troviamo dietro la testa dobbiamo eseguire le
seguenti manovre:
le dita pollice ed indice di entrambe le mani, formano
una doppia C, ottenendo così un efficiente aderenza sul
volto della vittima.
le restanti dita di entrambe le mani, arpionano la
mandibola mantenendo la testa in posizione iperestesa.
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L’uso della maschera non fa aumentare la quantità di ossigeno (in
%). La quantità di ossigeno, infatti, rimane quella residua dell’atto
espiratorio del soccorritore, come nella tecnica bocca – bocca. La
maschera rappresenta un valido dispositivo barriera, che
impedisce qualsiasi contatto tra soccorritore e vittima.
Figura 3.15 - Posizione posteriore
Figura 3.16 - Posizione laterale
La ventilazione pallone-maschera
E’ possibile, inoltre, completare il sistema pallone-maschera con
altre attrezzature, che permettono di raggiungere percentuali
d’ossigeno più alte e sono quindi necessarie per contrastare
l’instaurarsi del danno anossico cerebrale.
Figura 3.17 - Kit completo per la ventilazione artificiale
con sistema maschera-pallone + ossigeno + reservoire
Esse sono:
tubo di raccordo per il collegamento alla fonte
ossigeno
bombola di ossigeno terapeutico con riduttore
flussimetro (portata massima 12 - 15 litri al minuto)
reservoire, o pallone di riserva, che permette
arricchire l'aria insufflata con alte percentuali
ossigeno.
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di
e
di
di
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TABELLA COMPARATIVA
TECNICA DI VENTILAZIONE
Bocca a Bocca
Bocca - Maschera
Pallone - Maschera
Pallone - Maschera + ossigeno
Pallone - Maschera + ossigeno
+ Reservoire
% DI OSSIGENO SOMMINISTRATO
15-17%
15-17%
21%
40-50%
80-90%
Sequenza delle azioni da compiere:
posizionarsi dietro la testa della vittima;
appoggiare la maschera sul volto della vittima, facendo
attenzione che sia della misura adeguata a coprire
bocca e naso;
con l'indice ed il pollice di una mano mantenere la
maschera aderente al volto (C stretta); con le restanti
dita
sollevare
la
mandibola
per
effettuare
l'iperestensione del capo;
con l'altra mano comprimere il pallone per insufflare un
quantitativo d'aria tale da provocare l'espansione del
torace (N.B.:osservare il sollevarsi del torace, come
indice di ventilazione efficace).
Figura 3.18 - Posizione del soccorritore con
il sistema pallone maschera
Figura 3.19 - Posizione delle mani
Complicanze
Nelle operazioni di ventilazione artificiale di un soggetto vittima di
arresto respiratorio, se le tecniche descritte non sono eseguite
correttamente, si possono creare delle complicazioni. Tali
complicazioni riducono sicuramente l’efficacia della manovra e, di
conseguenza, aggravano le condizioni della vittima.
La distensione gastrica dello stomaco, talvolta contenente ancora
del cibo, può favorire il rigurgito e perfino il vomito che rischia poi
di venire inalato, anche se in minima quantità, nell’albero
respiratorio con gravissimo rischio di vita per la vittima fin quando
non può venir eseguita una idonea protezione di bronchi e
polmoni (una manovra avanzata da equipe di ALS).
Perciò l’operatore dovrà mantenere l’abilità conseguita con il
corso mediante periodici e ripetuti addestramenti (re-training).
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Nel caso in cui, invece, la valutazione della respirazione abbia
dato esito positivo (la vittima respira spontaneamente) non si
deve procedere ad alcuna ventilazione in quanto non necessaria.
In questo caso, il protocollo prevede due diverse azioni da
compiere:
si può mantenere la vittima in posizione supina,
controllando la pervietà delle vie aeree e il respiro fino
all’arrivo dell’equipe avanzata;
si può posizionare la vittima in posizione laterale di
sicurezza, quando il soggetto non è coinvolto in un
evento traumatico e se la situazione richiede
l’allontanamento del soccorritore.
Entrambe le soluzioni hanno un unico obiettivo:
mantenere pervie le vie aeree e proteggere la vittima da una
eventuale inalazione di contenuto gastrico. L’inalazione di
sostanze rigurgitate, provenienti cioè dallo stomaco, deve essere
assolutamente evitata. Tutto ciò che proviene dallo stomaco è
infatti, ricco di sostanze acide che, quando penetrano nei polmoni,
provocano danni, che compromettono gravemente la funzionalità.
TABELLA DELLE COMPLICANZE
AZIONE ERRATA
Insufflazioni troppo brusche
Mancata iperestensione
Maschera non aderente al volto
Maschera troppo piccola
ESITO
Distensione gastrica
Distensione gastrica
Ventilazione insufficiente
Ventilazione insufficiente
La posizione laterale di sicurezza
Il metodo per fare ottenere alla vittima la posizione laterale di
sicurezza è:
bloccare manualmente le articolazioni della vittima
prima di effettuarne il movimento
ruotare la vittima senza muovere bruscamente le
articolazioni, onde evitarne la possibile lussazione
(spostamento dalla sede naturale).
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1) Il soccorritore posiziona la
vittima
2) … afferra la vittima
3) … la ruota su un fianco
4) … e posiziona la mano sotto la
testa
IN CASO DI TRAUMA LA VITTIMA NON DEVE ESSERE
MESSA IN POSIZIONE LATERALE DI SICUREZZA
LA VALUTAZIONE DEL CIRCOLO
Per valutare l’attività cardiaca spontanea, il soccorritore verifica
se il soggetto vittima di arresto respiratorio è anche vittima di un
arresto cardiocircolatorio(ACC); questa manovra deve essere
effettuata contemporaneamente al GAS nei soliti 10
secondi. La presenza o meno dell’attività cardiaca si effettua
palpando il polso carotideo, la pulsazione, cioè, quello che si
percepisce al tatto, poggiando due dita sul collo della vittima in un
determinato punto, e i segni di circolo. La presenza del polso
carotideo rivela in maniera inequivocabile che l’attività cardiaca è
presente, la circolazione del sangue è attiva. Non occorre
effettuare il massaggio cardiaco esterno. Si palpa il polso
carotideo perché è l’ultima pulsazione a scomparire in caso di
arresto cardiocircolatorio. Per ricercare il polso carotideo si
procede nel seguente modo:
si continua a mantenere estesa la testa con la mano
posta sulla fronte
l’indice ed il medio dell’altra mano, che si trovavano
sotto il mento, ruotano di 90° e scorrono fino ad
individuare la cartilagine tiroidea (pomo d’Adamo)
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si fanno scorrere le due dita sul collo lateralmente,
verso l’esterno dalla parte del soccorritore, per circa 2
centimetri, fino a collocarle nel solco anatomico fra la
trachea e il muscolo obliquo che sta sul lato del collo (m.
sternocleidomastoideo) dove decorre, superficiale,
l'arteria carotide
si effettua la verifica per 10 secondi, esercitando una
modesta pressione con i polpastrelli delle due dita
Figura 3.20 - Polso carotideo
Figura 3.21 - Posizione soccorritore
Durante la verifica del polso carotideo
Non sempre può rilevarsi facile la palpazione del polso carotideo,
soprattutto se effettuata in ambienti ostili ed in situazioni di
massima emergenza. La valutazione che il soccorritore deve fare,
a supporto della palpazione del polso carotideo, è quella della
presenza o meno dei Segni di Circolo nella Vittima. I segni di
Circolo consistono in Movimento, Tosse e Respiro, sintetizzati
nell’acronimo MO.TO.RE di facile memorizzazione. Oltre
all’assenza di pulsazione carotidea, quindi, il soccorritore riterrà la
vittima senza circolazione spontanea se:
non si muove o deglutisce
non tosse
non respira.
L’esito della valutazione della circolazione può essere:
NEGATIVO
La vittima non ha battito
cardiaco
POSITIVO
La vittima ha battito
cardiaco
Se il polso è presente, non è necessario proseguire con la fase
C, ma si supporta la respirazione, mantenendo una frequenza
di 10 ventilazioni al minuto (una insufflazione ogni 6 secondi
circa compresa la ventilazione).
Se il polso è assente, è necessario effettuare 2 minuti di RCP
In presenza di soli due soccorritori, il primo soccorritore fa 2
minuti di RCP mentre il secondo operatore (ovvero quello che si
occupa del DAE) andrà personalmente a dare conferma alla CO
del 1-1-8 che si tratta di un arresto cardiocircolatorio e che si
procede all’utilizzo del defibrillatore, prepara il torace al termine
delle 30 compressioni del 5 ciclo accende il DAE e posiziona le
piastre adesive.
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In presenza di più soccorritori il primo e il secondo operatore
effettueranno 2 minuti di RCP e demanderanno l’attivazione
della CO 1-1-8 ad un terzo soccorritore, al termine dei 2
minuti il secondo operatore accenderà l’apparecchio e posizionerà
le piastre adesive, seguendo le istruzioni vocali fornite dalla
macchina stessa.
Qualora il DAE non fosse disponibile, si inizia la rianimazione
cardiopolmonare (RCP), alternando 30 compressioni toraciche
esterne a due insufflazioni (rapporto compressioni/ventilazioni
di 30:2).
Polso assente
DAE NON DISPONIBILE
DAE DISPONIBILE
RCP
(30 compressioni – 2 ventilazioni)
2 MINUTI DI RCP
COMPRESSIONI TORACICHE (Massaggio Cardiaco Esterno)
Le Compressioni Toraciche Esterne(CTE) si rendono
necessarie se, e solo se, occorre garantire la circolazione
sanguigna, in mancanza di un'attività cardiaca spontanea.
Comprimendo il torace si ha un abbassamento dello sterno, con
conseguente schiacciamento del cuore contro la colonna
vertebrale. Questo schiacciamento, con l’associato aumento di
pressione che si crea all'interno del torace, permette al sangue
contenuto all’interno del cuore e dei grossi vasi di essere spinto
verso la periferia: azione di pompa premente. Togliendo la
pressione sul torace, lo sterno si rialza permettendo al cuore di
espandersi, e ricreandosi una pressione negativa si richiama il
sangue dalla periferia: azione di pompa aspirante.
Provocando, con una frequenza di 100 atti al minuto,
compressioni alternate a rilasciamenti del cuore, si riesce a
ricreare artificialmente una circolazione sanguigna sufficiente ad
inviare sangue ossigenato al cervello per rallentare l’instaurarsi
del danno anossico cerebrale. Per rendere efficace il massaggio
cardiaco, cioè fare in modo che le compressioni ed i rilasciamenti
vadano effettivamente ad agire sul cuore, è necessario che la
vittima sia posta su un piano rigido.
Il massaggio cardiaco è tanto più valido, quanto più vengono
rispettate le seguenti attenzioni:
individuazione sul torace del punto ove effettuare le
compressioni;
applicazione precisa della tecnica di compressione e
rilasciamento;
mantenimento della corretta posizione da parte del
soccorritore.
Ricerca del punto dove effettuare le CTE
Posizionare la parte prossimale del palmo della mano (parte più
vicina al polso) al centro del torace sulla metà inferiore dello
sterno, sovrapporre a questa l’altra mano e intrecciare le dita di
questa con quella della prima.
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Figura 3.22 - Posizione al centro del torace
Figura 3.23 - Posizione delle mani
Tecnica di compressione e rilasciamento
comprimere il torace verso la colonna per
provocare un abbassamento dello sterno di 4-5 cm
rilasciare completamente la pressione esercitata
per consentire al cuore di riempirsi nuovamente.
la durata delle CTE e dei rilasciamenti deve essere
identica (rapporto l:l)
la frequenza delle compressioni deve essere di 100 al
minuto, 30 compressioni per volta.
RILASCIO
COMPRESSIONE
Figura 3.24 - Compressione e rilascio durante il massaggio
La posizione del soccorritore
il soccorritore rimane di fianco alla vittima con le
ginocchia all'altezza del torace se sono presenti due
soccorritori, o alla testa se il soccorritore è da solo.
le braccia e le spalle devono essere perpendicolari al
piano del terreno
i gomiti bloccati e le braccia tese permettono di
esercitare una forza in verticale, concentrata su di
un’area di pressione ristretta, sfruttando il peso del
tronco
il
fulcro
del
movimento
è
rappresentato
dall'articolazione dell'anca
il rapporto tra compressioni e ventilazioni, sia che si
operi in uno che in due soccorritori, è di 30 compressioni
e 2 ventilazioni
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Figura 3.25 - Posizione per il massaggio
Figura 3.26 - Posizione per il massaggio
con due operatori
il soccorritore che massaggia impone il ritmo contando
ad alta voce " 1-2-3.15. 30", mentre chi sta ventilando
conta i cicli, così da rendersi conto del tempo trascorso:
ogni 5 cicli sono trascorsi circa 2 minuti (un ciclo è
composto da 30 compressioni e 2 ventilazioni, inizia
sempre con il massaggio e termina con 2 ventilazioni).
Se il defibrillatore è disponibile, alla comunicazione di polso
assente si effettuano 2 minuti di RCP, alla fine si accende
immediatamente il DAE. La sequenza perciò sarà:
ABC
POLSO ASSENTE
2’ RCP
ACCENSIONE DAE
Il cambio tra operatori
Durante il cambio
non passare sopra
la vittima per
evitare che gli
operatori siano
causa di lesioni
Nel BLS il cambio avviene quando uno degli operatori lo chiede, e
deve iniziare alla fine del massaggio del 5° ciclo, mentre chi è alla
ventilazione sta dando le 2 insufflazioni, terminate le stesse i ruoli
si invertono. Nel BLSD il cambio avviene quando il DAE va in
pausa.
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3.2 ASPETTI MEDICO LEGALI
Il dubbio che può avere il soccorritore di base quando entra in
contatto con una vittima non cosciente, senza respirazione
spontanea e senza polso, è quello di decidere se iniziare le
manovre di rianimazione cardio polmonare oppure no.
Diciamo subito che non esiste la possibilità, per chi non è un
medico, di decidere di non iniziare immediatamente la procedure
BLSD. Solo il medico può constatare la morte di un soggetto.
La procedura BLSD non si inizia, tuttavia, qualora si
riscontrino segni certi di morte biologica, ovvero quando
sia possibile osservare sul corpo della vittima condizioni
incompatibili con la vita.
I segni che autorizzano a non iniziare le manovre di RCP sono:
la
le
la
la
decapitazione
macchie ipostatiche
rigidità (“rigor mortis”)
decomposizione dei tessuti
La decapitazione è una condizione incompatibile con la vita.
Non è possibile che un soggetto continui a vivere con la testa
staccata dal corpo
Le macchie ipostatiche sono il segno evidente che la
circolazione sanguigna è cessata da alcune ore. Sono il risultato
del deposito di alcune delle cellule di cui è composto il sangue,
che si accumulano per effetto della gravità in quanto non vengono
più trasportate in circolo. Le macchie ipostatiche si manifestano
sulla superficie corporea più prossima al piano dove il corpo è
appoggiato.
La rigidità (rigor mortis) è quella rigidità muscolare e articolare
che si instaura dopo poche ore dall’inizio della anossia muscolare
(mancanza di ossigeno).
La decomposizione dei tessuti si verifica parecchie ore dopo la
morte e consiste, appunto, nel disfacimento della cute e delle
masse muscolari. Il fenomeno è accompagnato da cattivo odore,
percepibile anche a distanza e associato a volte alla presenza di
vermi.
Le manovre di RCP devono essere sempre iniziate senza tener
conto di:
età apparente della vittima
aspetto cadaverico
temperatura corporea bassa (rallenta il metabolismo)
Le manovre di RCP devono, inoltre, essere proseguite:
fino alla ripresa stabile almeno di circolo e respiro, se non anche
della coscienza fino all’arrivo sul posto di un medico o meglio di
una equipe sanitaria avanzata o fino all’esaurimento psico-fisico
del/dei soccorritori
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3.3 BLSD IN SITUAZIONE PARTICOLARI
Le manovre di BLSD non devono subire nessuna variazione anche
qualora ci si trovi di fronte a casi particolari come:
Ictus
Annegamento
Elettrocuzione – Folgorazione
Ictus:
Alterazioni dei parametri vitali possono essere presenti nel caso in
cui ci si trovi di fronte ad una vittima di ictus. In questo caso i
problemi derivano da accidenti cerebro-vascolari che, per
problemi di occlusione di una arteria(ischemia o infarto celebrale)
o per problemi emorragici, provocano una lesione di una parte del
cervello. Le manifestazioni di questo problema variano a seconda
della zona lesionata. Le manovre di BLSD non variano e devono
essere prontamente rivolte a evitare le complicazioni derivanti
dalla perdita di coscienza e a supportare il respiro ed il circolo nel
caso in cui ci sia necessità.
Annegamento:
La possibilità di sopravvivenza dipendono dalla durata dell’ipossia,
pertanto è necessario iniziare al più presto le manovre di BLSD,
che non differisce da quelle standard. La ventilazione non deve
essere ritardata nel tentativo di estrarre acqua dalle vie aeree.
Qualora la vittima sia cosciente, tenere sotto controllo la stessa
fino all’arrivo del 1-1-8, per delle probabili complicanze.
Elettrocuzione – Folgorazione:
Quando il corpo umano viene attraversato da corrente elettrica si
può verificare uno spasmo dei muscoli respiratori, della lingua o
della glottide e ci può essere, come conseguenza, una alterazione
del ritmo cardiaco. Se queste situazioni sfociano in una perdita
coscienza o arresto respiratorio e/o cardiaco le manovre di BLS
devono essere prontamente eseguite.
3.4 LIMITAZIONI DELLA PROCEDURA BLSD IN
CASO DI TRAUMA
Nel caso in cui il soccorritore si trovi di fronte ad una vittima di
evento traumatico egli dovrà applicare integralmente la
procedura BLSD con le seguenti limitazioni:
per l'apertura delle vie aeree non effettuare
l’iperestensione del capo, ma limitarsi al solo
sollevamento della mandibola
per mantenere pervie le vie aeree in una vittima non
cosciente, ma con respiro e polso presenti, non
metterla in posizione laterale di sicurezza, ma
limitarsi a controllare la pervietà solo con il
sollevamento del mento. In caso di rigurgito è
indispensabile usare un aspiratore di secreti previsto tra
il materiale per RCP.
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BLS D IN PARTICOLARI CONDIZIONI
La procedura BLSD non subisce variazione in presenza di vittime
di incidenti per asfissia (acqua, folgorati, soffocati ecc..), e quindi
la procedura BLSD si intende applicabile in tutte le
situazioni ove ne ricorra la necessità, indipendentemente
dalla causa che ha determinato la condizione fisica della
vittima.
3.5 LA DEFIBRILLAZIONE
La defibrillazione è una azione che il soccorritore compie su un
soggetto vittima di arresto cardiocircolatorio - cioè non
cosciente,
senza
respirazione
e
senza
attività
cardiocircolatoria - utilizzando un particolare apparecchio per
arrestare la situazione di caos elettrico (fibrillazione) che porta il
cuore a non funzionare più correttamente.
La defibrillazione può essere effettuata solo se il ritmo è
defibrillabile (TV senza polso, FV). Gli apparecchi non
riconoscono come ritmi defibrillabili quello detto “sinusale”, cioè il
ritmo giusto, né “l’asistolia”, cioè quando il cuore è
completamente fermo. In questi due casi il Defibrillatore
semiAutomatico Esterno (DAE) non eroga la scarica.
L’efficacia della defibrillazione dipende dai seguenti fattori:
dalla recettività del muscolo cardiaco a farsi defibrillare
dalla resistenza che il torace della vittima oppone
all’attraversamento della scarica elettrica (impedenza
toracica)
dal picco di corrente e dall'energia erogata
dal tipo d'onda di scarica utilizzata dal defibrillatore
Capacità del cuore
defibrillazione”
di
farsi
defibrillare
o
“Soglia
di
E’ influenzata da:
la
lo
la
la
durata della FV o TV senza polso
stato fisico del cuore
temperatura corporea
presenza in circolo di farmaci.
Impedenza transtoracica
E' la resistenza che il torace della vittima offre all’attraversamento
della scarica elettrica.
La condizione ottimale per la defibrillazione è che questo valore
sia più basso possibile. In altri termini, ad una bassa impedenza
transtoracica
corrisponde
una
maggiore
efficacia
della
defibrillazione.
Il valore anzi detto è influenzato da:
corretto posizionamento degli elettrodi sul torace.
ottimizzazione del contatto tra elettrodi e superficie del
torace
energia erogata
quantità delle scariche erogate
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Per questi motivi è indispensabile porre particolare cura nella
pulizia della superficie del torace della vittima e nel
posizionare gli elettrodi.
Picco di corrente ed energia erogati
Il picco di corrente che attraversa il muscolo cardiaco sarebbe
l’indicatore ideale per l’efficacia di uno shock, ma, poiché la sua
misurazione, in condizioni di interventi d’emergenza, è ancora
piuttosto difficoltosa, l’entità di uno shock si definisce con
l’energia erogata.
Questa energia, la cui unità di misura è il Joule, è data dal
prodotto della potenza, espressa in Watt, per il tempo di durata
della scarica, misurato in secondi.
L'energia erogata ha un valore che rappresenta un
compromesso tra probabilità di successo e rischi di danni
al cuore (alte energie sono maggiormente efficaci, ma
danneggiano il cuore; basse energie non danneggiano il cuore,
ma sono meno efficaci).
Tipo d’onda di scarica utilizzata
Il tipo d’onda utilizzata nei defibrillatori semi automatici esterni in
uso ai Vigili del Fuoco è del tipo bi-fasico.
Senza scendere nei particolari, ci basti sapere che l’onda bi–
fasica
consente
un
migliore
risultato
impiegando
un’intensità di corrente minore e, quindi, riducendo i rischi
per il muscolo cardiaco
3.6 I DEFIBRILLATORI SEMIAUTOMATICI ESTERNI
(DAE)
Con il termine generico di “Defibrillatore semiAutomatico
Esterno” si definisce un apparecchio che incorpora un sistema
di analisi del ritmo, in grado di indicare al soccorritore se la
scossa salvavita (defibrillazione) sia necessaria o no, un sistema
di caricamento automatico ed un sistema di erogazione
della scarica solo dietro conferma, mediante azione manuale
dell’operatore.
L'operatore che utilizza un defibrillatore semiautomatico esterno
deve accendere l’apparecchio, collegare gli elettrodi alla vittima,
attendere che l'apparecchio, in pochi secondi, proceda all'analisi
automatica del ritmo cardiaco e seguire poi le indicazioni che gli
vengono fornite in voce dall’apparecchio stesso: se si è in
presenza di FV o di TV senza polso con caratteristiche prestabilite,
il dispositivo carica i propri condensatori ed attende il consenso
da parte dell’operatore, mediante pressione dell’apposito
pulsante, per erogare lo shock.
Tutti i DAE vengono collegati alla vittima con due elettrodi
adesivi mediante cavi di connessione. Questi elettrodi adesivi
hanno due funzioni: registrare il ritmo ed erogare lo shock
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elettrico. I DAE, a seconda del numero di pulsanti di cui sono
dotati, possono essere distinti in:
DAE a 4 tasti che richiedono da parte dell’operatore, una
volta acceso il dispositivo, non solo l’attivazione del sistema
di analisi, ma anche del caricamento prima di procedere
all’erogazione dello shock elettrico.
o
o
o
o
Accensione
Analisi
Caricamento
shock
DAE a 3 tasti che necessitano, una volta acceso il
dispositivo, dell’attivazione del sistema di analisi prima di
procedere all’erogazione dello shock
o Accensione
o Analisi
o Shock
DAE a 2 tasti nei quali l’analisi del ritmo cardiaco viene
attivata automaticamente all’accensione dell’apparecchio.
Con tali apparecchi la sequenza operativa prevede
solamente
o Accensione
o Shock
DAE a 1 tasto nei quali l’accensione avviene aprendo il
coperchio e l’analisi del ritmo cardiaco viene attivata
automaticamente all’accensione dell’apparecchio.
La
sequenza operativa in tal caso prevede solamente:
o shock
I DAE “a 2 tasti” e “ad 1 tasto" sono, ovviamente, i più
facili da usare. Sono particolarmente indicati nei programmi
PAD (Pubblico Accesso alla Defibrillazione), ovvero in quei
Sistemi d’Emergenza che prevedono la formazione “a tappeto”
per tutti coloro che afferiscono al sistema di emergenza, a
qualsiasi titolo, lavorano in strutture dove vi è un massiccio
afflusso di persone, come ad esempio i supermercati, i teatri, gli
aeroporti ecc.
Con tutti i tipi di apparecchio l’accensione deve essere
fatta se vi è la certezza dell’ACC (incoscienza, assenza di
respiro e polso) e dopo la cessazione di qualsiasi possibile
interferenza (quali, ad esempio, quelle prodotte dalle
vibrazioni dei mezzi di trasporto).
I dati statistici raccolti hanno dimostrato che i DAE sono
affidabili e sicuri: non vengono tratti in inganno dai movimenti
della vittima (ad es. convulsioni e respirazione agonica), né dai
movimenti che altri causano alla vittima.
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L’impiego di elettrodi adesivi monouso rendono il sistema ancora
più sicuro, perché la lunghezza del cavo delle piastre permette
all’operatore di restare a distanza.
Linee guida per età
Essendo l'arresto cardiaco nella fascia di età pediatrica raro, le
procedure e gli apparecchi DAE sono validi e impiegabili con
soggetti di età superiore agli 1 anno.
3.7 PROCEDURA OPERATIVA STANDARD CON DAE
DAE IMMEDIATAMENTE DISPONIBILE
Nell’intervento con il DAE, come abbiamo detto nei paragrafi
precedenti, all'arrivo sulla scena dell'evento i due soccorritori
assumono funzioni e compiti specifici: uno si occupa della
valutazione del vittima (operatore RCP o primo operatore),
mentre l'altro opera con il DAE (operatore DAE o secondo
operatore).
Sequenza a due soccorritori:
L’operatore DAE, una volta che gli viene segnalata l’assenza di
polso: usa un apparato radio e/o un telefono cellulare; conferma
alla CO del 118 che si tratta di un Arresto Cardiocircolatorio e che
si sta per operare con il DAE. Dopo di ché torna alla vittima e
prepara l’attrezzatura per defibrillare.
L’operatore RCP, manda l’operatore DAE ad allertare il 1-1-8 e
continua RCP da solo per 2 minuti
Sequenza a due soccorritori con il supporto delle squadra:
L’operatore DAE, collabora con l’operatore all’esecuzione per 2
minuti di RCP facendo le CTE alla fine dei 5 cicli, inizia le manovre
con il DAE. L’operatore RCP, manda un collega ad allertare la CO
1-1-8 che si tratta di un ACC e che si sta per operare con il DAE e
continua RCP per 2 minuti
Si può anticipare l’utilizzo del DAE qualora L’operatore
TPSS sia testimone diretto dell’evento di arresto cardiaco.
3.7.1
La voce sintetizzata
da agli operatori
una serie di
disposizioni che
dovranno essere
fedelmente seguite.
La decisione è
trasferita
all’apparecchio
LE FASI FONDAMENTALI NELL’UTILIZZO DEL DAE
Prima fase accensione:
accendere l’apparecchio per mezzo dell’apposito tasto o con
l’apertura del coperchio. Con l’accensione vengono attivate tutte
le funzioni di registrazione degli eventi mediante un dispositivo
simile alla “scatola nera” degli aerei. In alcuni modelli
all’accensione vi è la possibilità di rilevare i dati ambientali.
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Seconda fase applicazione elettrodi:
Dopo la fine dei primi 2 minuti di RCP si accende il DAE si deterge
e, se necessario, si rasa il torace della vittima quindi, si provvede
ad applicare gli elettrodi e collegare gli stessi all’apparecchio.
I due elettrodi adesivi devono essere posizionati, come indicato
dalla figura:
Fig.3-27 uno sotto la clavicola destra della vittima in senso
longitudinale (testa-piedi) e l’altro sulla linea ascellare media
sinistra, partendo dal capezzolo, in senso longitudinale (testapiedi).
Altri possibili posizionamenti delle piastre qualora non ci sia la
possibilità di applicarle come sopra descritto:
Antero-Posteriore: una piastra al centro della parete anteriore
dell’emitorace sinistro al livello del cuore, l’altra piastra al centro
della parete posteriore dell’emitorece sinistro al livello del cuore
contrapposta alla prima.
Biascellare media (DX-SX) sulla linea ascellare media,
partendo dal capezzolo, in senso longitudinale (testa-piedi).
I cavi di collegamento delle piastre non devono interferire con il
perfetto contatto con la vittima e non devono infastidire
l’operatore durante le CTE.
Figura 3.27 - Posizionamento delle piastre
Terza fase verifica ritmo defibrillabile:
analisi del ritmo effettuata dall’apparecchio ed attivata – a
seconda del tipo di DAE – o automaticamente o manualmente
dall’operatore agendo sull’apposito tasto.
Per evitare interferenze, nessuno deve toccare la vittima e, se
stiamo operando a bordo di un qualsiasi veicolo in movimento,
questo deve essere fermato e spento.
Se il DAE rileva un ritmo defibrillabile, lo comunica
all’operatore
con
un
apposito
messaggio
vocale
sintetizzato.
Quarta fase la scarica:
se e quando disposto dall’apparecchio, l’operatore deve premere
il pulsante di scarica senza indecisioni (entro 5”).
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3.7.2
La filastrocca di
sicurezza non deve
sovrapporsi alla
voce sintetizzata
dell’apparecchio
che ha la priorità
decisionale
LA SICUREZZA
Il DAE è una macchina molto sofisticata, sicura ed affidabile, ma
non completamente autonoma. Poiché, per ragioni di sicurezza, la
scarica elettrica sulla vittima è effettuata dall’operatore, si parla
di DAE “semi automatico”.
Mentre il DAE effettua l'analisi, durante la fase di carica e prima
di erogare la scarica, l'operatore deve sempre accertarsi che
nessuno stia toccando la vittima e, per rafforzare questo
concetto, evidenzia il passo della procedura enunciando ad alta
voce la filastrocca della sicurezza:
“Io via, voi via, tutti via!”
Nel caso di apparecchi muniti del tasto di attivazione dell’analisi,
la pressione di quest’ultimo avvia anche la fase di caricamento;
negli apparecchi che invece effettuano automaticamente l’analisi,
la carica inizia dopo l’analisi e ne viene data notizia all’operatore
mediante un apposito messaggio:
“Scarica consigliata, carica in corso”.
La procedura base, a cui si attengono tutti gli apparecchi DAE,
consente
di
somministrare
una
scarica.
Durante
la
somministrazione della scarica la vittima non viene ossigenata.
Affinché la vittima possa mantenere una minima ossigenazione
devono essere eseguiti 2 minuti di RCP alternati alla scarica.
Dopo la scarica il DAE entra in pausa per 2 minuti, si effettua la
RCP iniziando dalle CTE, quindi, si avvia l’analisi e qualora esso
fosse ancora defibrillabile (TV o FV,) l’apparecchio si predispone
per un’altra scarica.
Pur rimanendo invariata la procedura BLSD, la varietà di
modelli di DAE attualmente sul mercato non consente di
indicare con estrema precisione ogni manovra di
interazione con la macchina, sia essa operativa o da
addestramento.
E’
quindi
indispensabile
effettuare
comunque,
dopo
il
corso
TPSS,
una
seduta
di
familiarizzazione con gli apparecchi che si hanno a
disposizione e con i quali dovrà operare.
3.7.3
REFIBRILLAZIONE
Il soggetto a cui è stata applicata con successo la procedura di
defibrillazione, può, in un primo momento, riprendere un ritmo
cardiaco valido per poi ritornare in uno stato di nuova fibrillazione.
Non avendo scollegato l’apparecchio dalla vittima, la macchina alla prima analisi fattibile - comunica lo stato di fibrillazione dando
il messaggio che lo shock è indicato.
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Nei defibrillatori con l’avvio manuale dell’analisi è, opportuno
riavviare l’analisi - premendo l’apposito pulsante.
3.7.4
SHOCK NON INDICATO
Quando il DAE comunica che lo shock non è indicato, la procedura
prevede lo stesso comportamento già descritto per le operazioni
dopo la scarica: 2 minuti di RCP.
3.7.5
ALLARME ALLA CENTRALE OPERATIVA 118
Quando si ha a disposizione un DAE, l’allarme alla CO 1-1-8 deve
essere dato due volte:
alla verifica della mancanza di coscienza
dopo la verifica negativa del polso, per confermare
l’ACC e comunicare che si procede all’utilizzo del
defibrillatore
Una volta giunti sul posto, gli operatori dell’équipe avanzata
assumono il controllo e la responsabilità del trattamento e, per
prima cosa, chiedono un sintetico resoconto della situazione
all’operatore DAE.
3.7.6
SITUAZIONI PARTICOLARI
Se la vittima è bagnata o è in prossimità di acqua (es.
piscine, riva del mare, ecc.), prima di avviare le
manovre di RCP, deve essere rapidamente spostata
su superficie asciutta; il torace va asciugato e
deterso prima di applicare gli elettrodi per la
defibrillazione. Analogamente, se la vittima si trova in
una pozza d’acqua, deve essere portata fuori prima di
procedere alla defibrillazione.
Se la vittima è una donna in gravidanza, si deve
comunque
seguire
il
protocollo;
l’arresto
cardiocircolatorio della madre non permette al nascituro
di rimanere in vita. Del resto la scarica elettrica è
concentrata e, attualmente, con l’adozione di nuovi tipi
di DAE, a bassa intensità. Questi fattori limitano il rischio
per il cuore del bambino.
3.7.7
POST-RIANIMAZIONE
Se la vittima ha ripreso un ritmo valido, i soccorritori proseguono
secondo quanto previsto dal protocollo RCP senza spengere il
DAE o staccarne gli elettrodi.
In particolare, deve essere mantenuta la pervietà delle vie aeree,
la somministrazione di ossigeno ed il monitoraggio delle funzioni
vitali. L’eventuale trasporto sarà deciso dalla CO del 1-1-8.
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3.7.8
ALGORITMO DEL DAE
Fasi
ABC
2 Minuti
RCP
ANALISI
Shock
INDICATO
Shock
NON INDICATO
Defibrilla
1
Volta
RCP
x 2'
RCP
x 2'
Parole
chiave
Iperestensione
GAS
Ventilazione
Reservoire
Posizione Laterale di Sicurezza
Polso carotideo
Repere
Analisi
Scarica (Shock)
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3.8 MANTENIMENTO DEL DEFIBRILLATORE IN
STATO DI OPERATIVITA’
Dopo che la statunitense Food and Drug Administration
documentò che evidenti malfunzionamenti dei defibrillatori
accadevano con frequenza inaccettabile, l'agenzia varò un
programma educativo per tentare di ridurre l'entità del problema.
Infatti, la maggioranza dei malfunzionamenti riportati è imputabile
a cattiva manutenzione del defibrillatore o delle sue batterie da
parte dall'operatore.
Per identificare e prevenire tali mancanze, quindi, sono state
predisposte apposite check list preparate non solamente per
controllare regolarmente il funzionamento del dispositivo, ma
anche per incrementare la familiarità dell'utilizzatore con
l'equipaggiamento disponibile.
E’ necessario, comunque, evidenziare alcuni punti di importanza
fondamentale:
Gli
operatori
devono
essere
adeguatamente
sensibilizzati al corretto uso e manutenzione del
defibrillatore.
Chi adopera effettivamente il defibrillatore deve
eseguire personalmente il controllo per mantenere
la familiarità con tutti gli aspetti delle specifiche funzioni
ed operazioni del dispositivo.
Le check list devono essere utilizzate frequentemente
ed almeno ad ogni cambio di turno, in modo che tutto il
personale le sappia usare.
L'uso della check list è complementare - ed in nessun
caso sostitutivo - dei controlli di manutenzione
raccomandati dal produttore.
Una particolare attenzione va posta alla cura delle
batterie,
perché,
soprattutto
nell'attività
extra
ospedaliera, esse sono generalmente l’unica fonte di
energia. E’ necessario poterle identificare per non
confondere quelle cariche con quelle da ricaricare (se
del tipo ricaricabile dall’utente).
L'impegno nell'uso delle check list riduce in tal modo l'incidenza
dei problemi segnalati da coloro che utilizzano i defibrillatori.
L'attuazione a livello nazionale della defibrillazione precoce, in
un’ampia varietà di situazioni e con differenti frequenze nell'uso
dei DAE, comporta necessariamente una loro accurata e regolare
manutenzione preventiva, ovunque siano collocati.
Parola
chiave
Check list
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4
OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO
ESTRANEO
L’ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo è una causa
dell’arresto respiratorio.
Per “corpo estraneo” si intende qualsiasi sostanza, sia solida che
liquida, estranea alla attività respiratoria.
Le cause possono essere dovute a: caduta della lingua, pezzi di
cibo, sostanze rigurgitate, sangue, protesi dentarie fuori sede, che
non permettono un adeguato passaggio di aria nei polmoni.
Il soccorritore deve essere preparato ad affrontare anche
questo evento, frequente nelle comunità e che potrebbe avere
conseguenza
gravi,
se
non
trattato
correttamente
e
precocemente.
Per manovra di disostruzione, si intende l’azione che il
soccorritore compie per ripristinare nella vittima una respirazione
spontanea valida.
Non è sempre possibile far espellere il corpo estraneo; le azioni
del soccorritore sono mirate al solo ripristino della
sufficiente pervietà. Il corpo estraneo, quindi, potrebbe
rimanere dentro, ma in una nuova posizione che permetta il
necessario flusso d’aria.
Le manovre di disostruzione delle vie aeree sono invasive,
pertanto devono essere precedute da una attenta valutazione
L’ostruzione delle vie aeree può essere di due tipi: parziale o
completa
Si classifica un’ostruzione come parziale, quando la vittima
riesce ancora a parlare e respirare, anche se con difficoltà,
tossire, in maniera efficace.
In questo caso non si tenta nessuna manovra di
disostruzione, in quanto non necessaria. Qualunque azione
potrebbe sortire l’effetto indesiderato: il corpo estraneo, cioè,
potrebbe muoversi e andare ad ostruire completamente le vie
aeree.
Si conforta la vittima, la si invita a tossire; se l’ostruzione persiste,
si somministra ossigeno con idoneo kit di erogazione per supplire
al deficit respiratorio ed evitare che si instauri una seppur latente
ipossia (mancanza d’ossigeno). Si chiama la Centrale Operativa
118. Si classifica un’ostruzione come completa, quando la
vittima non riesce a parlare, a respirare, a tossire; si porta le mani
alla gola (comportamento istintivo di reazione al soffocamento,
DA CONSIDERARE COME RICHIESTA DI SOCCORSO URGENTE); il
colore della sua pelle cambia rapidamente tendendo al rosso
cupo, violaceo, bluastro(cianosi); si può avere perdita di
coscienza.
In tal caso, bisogna attivare una apposita procedura di
disostruzione.
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4.1 PROCEDURA DI DISOSTRUZIONE DELLE VIE
AEREE DA CORPO ESTARNEO
Sono ipotizzabili due diversi scenari d’intervento:
1. l’operatore
è
presente
all’evento
che
ha
provocato la situazione d’emergenza o, comunque,
è certo che la vittima abbia un problema di ostruzione
delle vie aeree da corpo estraneo ed è ancora cosciente;
2. l’operatore è arrivato quando la situazione
d’emergenza era già in atto, la vittima è
incosciente ed il soccorritore non è certo che la
vittima abbia un problema di ostruzione delle vie aeree
da corpo estraneo.
Nel caso n° 1:
Cercare di tranquillizzare la vittima;
Mettersi al suo fianco e farla piegare in avanti
facendola appoggiare su un nostro braccio;
Dare 5 colpi tra le scapole con direzione diagonale
verso le spalle, come se volessimo spingere fuori il
corpo estraneo.
Figura 4.1 - Colpi interscapolari
Se al termine della sequenza di 5 pacche interscapolari non è
successo niente:
Effettuare 5 compressioni con la manovra di Heimlich:
o
mettersi alle spalle della vittima; se esiste differenza
di statura fra soccorritore e vittima, lo si può mettere
a sedere. Ricercare il punto mediano tra l’ombelico e
la congiunzione delle due arcate costali;
o
appoggiare il pugno nel punto individuato, avendo
l’accortezza di sistemare il pollice all’interno della
mano;
o
con l’altra mano cingere il polso e spingere
contemporaneamente verso la vittima e verso l’alto;
Continuare ad alternare 5 pacche interscapolari a 5
compressioni con la manovra di Heimlich;
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Ripetere
questa
sequenza
fino
allo
spostamento/espulsione dell’oggetto o, IN CASO
NEGATIVO, fino alla perdita di coscienza della
vittima.
Figura 4.2 - Compressione addominali
Alla perdita di coscienza: la vittima, viene sistemata supina, su
una superficie rigida e, senza alcun indugio, si iniziano le
manovre, eseguendo le compressioni toraciche esterne(CTE),
lente e profonde, si ispeziona il cavo orale e si eseguono 2
ventilazioni. Si continua fino all’eventuale comparsa di corpi
estranei in bocca o il ripristino del respiro spontaneo o all’arrivo
del 1-1-8
Caso n° 2:
Applicare procedura BLSD;
Effettuate le valutazioni, se B-C negative o non
respira,
effettuare
due
insufflazioni
verificando
l’espansione della cassa toracica e riposizionando la
testa ad ogni ventilazione;
Se inefficaci, si prosegue con la sequenza sopra
descritta (senza verifica del polso);
Verificare l’eventuale presenza di corpi estranei in
bocca;
Proseguire con la procedura fino alla soluzione del
problema. (30CTE guardo in bocca alternate a 2
ventilazioni)
Parole
chiave
Ostruzione parziale
Ostruzione completa
Manovra di Heimlich
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5
SUPPORTO DI BASE DELLE FUNZIONI VITALI IN
ETA’ PEDIATRICA & DEFIBRILLATION (PBLSD)
5.1 IL SOGGETTO IN ETÀ PEDIATRICA E
L’EMERGENZA SANITARIA
Gli operatori del soccorso, anche se esperti nelle emergenze che
coinvolgono persone adulte, si sentono spesso disorientati dalla
peculiarità della vittima in età evolutiva.
Per il soggetto in età pediatrica è, a volte, necessario far
riferimento a protocolli procedurali diversi da quelli previsti per
l’adulto. Una caratteristica dell’età pediatrica è la rapidità di
evoluzione delle situazioni, sia come aggravamento che come
miglioramento in risposta ad un trattamento corretto. Le
emergenze pediatriche extra ospedaliere non sono molto
frequenti, anche se spesso sottovalutate dalle stime ufficiali. E’
infatti tuttora frequente, da parte dei genitori o dei primi
soccorritori, il trasporto diretto in auto del bambino in ospedale,
senza attivazione del sistema di emergenza territoriale. Inoltre,
la natura “progressiva” delle emergenze pediatriche che si
manifestano inizialmente in modo non molto apparente, comporta
spesso una sottovalutazione iniziale della gravità.
Le conseguenze della malattia pediatrica acuta, che non trova
un’adeguata risposta all’esterno e all’interno dell’ospedale,
possono essere comunque devastanti, non solo dal punto di vista
umano ed etico, ma anche da quello sociale ed economico, per
l’enorme impegno assistenziale e riabilitativo che per un bambino,
data l’alta aspettativa di vita, può protrarsi per molto tempo.
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5.2 COME SI ARRIVA ALL’ARRESTO
CARDIOCIRCOLATORIO NEL LATTANTE - BAMBINO
Le cause dell’arresto cardio-respiratorio sono molto diverse
nell’età evolutiva rispetto al soggetto adulto.
Va ricordato che nel bambino l’arresto cardiaco primitivo è
un evento raro. Nella gran parte dei casi l’arresto della
respirazione e del circolo non sono improvvisi, ma avvengono
come momento terminale in un contesto di progressiva carenza di
ossigenazione nel corso di un trauma o di una malattia acuta,
respiratoria, cardiaca o celebrale, oppure per una condizione di
infezione che si può essere instaurata in precedenza.
La tachicardia e la fibrillazione ventricolare sono rare nel
bambino, se non in quei casi ove vi sia una patologia nota.
L’arresto cardiaco è spesso preceduto da una frequenza
cardiaca molto bassa e/o dall’arresto respiratorio e/o da un
progressivo abbassamento della pressione arteriosa.
PATOLOGIA
RESPIRATORIA
PATOLOGIA
CEREBRALE
INTOSSICAZIONI
INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA
DISIDRATAZIONE
EMORAGIE
INSUFFICIENZA
CIRCOLATORIA
BRADICARDIA - ARITMIA
ARRESTO CARDIACO
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PATOLOGIA
CARDIACA
ARITMIE
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5.3 GLI OBIETTIVI DEL PBLSD
L’obiettivo primario del Pediatric Basic Life Support &
Defibrillation (PBLSD) è quello di prevenire il danno
anossico cerebrale in una vittima incosciente, in arresto
respiratorio e/o circolatorio.
E’ importante non confondere il PBLS con la sola rianimazione
cardiopolmonare (RCP). Il PBLSD, infatti, comprende:
La prevenzione
Il riconoscimento precoce dell’arresto respiratorio e/o
cardiaco
Il tempestivo ed efficace allarme
Il supporto del respiro e del circolo
La defibrillazione precoce (Bambino)
Il riconoscimento ed il trattamento dell’ostruzione delle
vie aeree da corpo estraneo.
5.3.1
LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA
La sopravvivenza, senza danni permanenti, di un bambinolattante in arresto cardio respiratorio dipende dalla corretta
attuazione di una apposita sequenza d’interventi, denominata
“catena della sopravvivenza”.
Nel bambino, la catena è costituita da quattro anelli fondamentali:
1.
2.
3.
4.
Prevenzione
Rianimazione cardiopolmonare precoce (RCP)
Allarme precoce
Soccorso avanzato precoce.
BAMBINO - Defibrillazione precoce
Defibrillazione
precoce
La prevenzione
degli incidenti
RCP precoce
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Allarme
precoce
PALS precoce
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Prevenzione
E’ un fattore fondamentale per ridurre la mortalità in età
pediatrica. E’ importante ridurre il rischio che accada un
incidente e/o trattare precocemente le situazioni critiche che
potrebbero condurre a compromissione delle funzioni vitali.
La maggior parte delle cause di morte neonatale e pediatrica sono
dovute a malattie respiratorie, sindrome da improvvisa morte
infantile (SIDS), sepsi (infezioni), patologie neurologiche,
incidenti(traumi).
RCP precoce
Come sappiamo, l’RCP garantisce una ossigenazione di
emergenza al cervello rendendo possibile l’applicazione
completa della “catena della sopravvivenza”.
Inoltre, in età pediatrica, l’RCP precoce può evitare che un
arresto respiratorio evolva in arresto cardiaco, con
significativo aumento della percentuale di sopravvivenza.
Allarme precoce
E’ importante attivare il Sistema di Emergenza il più
precocemente possibile.
Nel soggetto in età pediatrica, considerato che l’arresto
respiratorio spesso precede l’arresto cardiaco, è importante
“chiedere aiuto il più presto possibile e iniziare
immediatamente le manovre di RCP”.
Nel lattante una seconda chiamata, di cui si deve comunque
avere un riscontro certo, sarà effettuata dopo aver iniziato l’RCP
e proseguita per un minuto.
Se il soccorritore non è solo, manda il collega a
chiamare i soccorsi avanzati.
Se è solo, deve urlare per chiedere aiuto e se non riceve
risposta deve eseguire un minuto di RCP prima di
attivare personalmente il soccorso avanzato
Se il soggetto ha problemi al cuore, come prima cosa
chiamare per poter disporre di un soccorso avanzato
precoce (CO 1-1-8).
Defibrillazione precoce nel bambino
Come nell’adulto, la defibrillazione ricopre un momento di vitale
importanza per il ripristino della attività cardiaca, a maggior
ragione nel bambino dove il cuore statisticamente ha poche
probabilità di ripartire spontaneamente. Nei bambini cardiopatici
o che presentano traumi con perdita di coscenza improvvisa
(collasso improvviso) questa probabilità sale notevolmente.
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Il soccorso avanzato
Come nel soggetto adulto, il soccorso avanzato è svolto da
personale sanitario professionista, medici e/o infermieri
professionali.
Il Pediatric Advanced Life Support (PALS), attraverso l’utilizzo
di presidi tecnici e farmaci, ha lo scopo di risolvere
l’arresto respiratorio, ripristinare, se assente, il circolo
spontaneo e stabilizzare il soggetto, rendere cioè costanti
nel tempo le sue funzioni vitali.
5.3.2
I SOGGETTI DEL PBLS-D
I primi tre anelli della catena del PBLS, costituiscono la sequenza
che deve essere attivata qualora la vittima sia incoscente e/o in
arresto respiratorio e/o cardiaco. Le tecniche da adottare sono
diverse a seconda dell’età del soggetto.
E’ importante quindi distinguere due fasce d’età:
LATTANTE:
da 0 a 1 anno
BAMBINO PICCOLO (young child): da 1 alla pubertà
(sequenza BLSD adulti).
La sequenza del PBLS prevede una alternanza di
valutazioni ed azioni secondo lo schema dell’ “A-B-C-D”.
Nel lattante
FASE
A
B
C
VALUTAZIONE
STATO DI COSCIENZA
RESPIRO
BATTITO CARDIACO
AZIONE
LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE
VENTILAZIONE
COMPRESSIONI TORACICHE
Nel Bambino fino alla pubertà
FASE
VALUTAZIONE
A
B-C
STATO DI COSCIENZA
RESPIRO- BATTITO
CARDIACO
ANALISI
D
AZIONE
LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE
VENTILAZIONE
COMPRESSIONI TORACICHE
SHOCK
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5.4 LA SEQUENZA DEL PBLS
5.4.1
VALUTAZIONE DEL RISCHIO AMBIENTALE
Prima di intervenire sul soggetto è importante accertarsi sempre
che non vi siano pericoli attuali o in fase evolutiva, che
possono mettere in pericolo la vita del soccorritore e del bambino
stesso. Per limitare l’esposizione al pericolo è corretto spostare la
vittima, sempre con le dovute attenzioni, prima di iniziare
qualunque tipo di intervento.
5.4.2
FASE A
LA VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA
(NEL LATTANTE)
La valutazione dello stato di coscienza nel soggetto lattante si
effettua con:
lo stimolo verbale (chiamare ad alta voce)
lo stimolo doloroso (pizzicare il lattante in
corrispondenza del bordo libero del muscolo trapezio,
cioè di lato alla base del collo, evitando movimenti
bruschi).
Lo stato di incoscienza del lattante deve immediatamente indurre
il soccorritore a compiere tre azioni:
1. Chiedere aiuto
o
se il soccorritore non è solo, deve inviare subito il
collega a richiedere un aiuto (1-1-8 o Emergenza
Interna) in grado di intervenire con équipe avanzate
e fare portare il DAE nel bambino
o
se il soccorritore è solo, deve urlare chiedendo aiuto;
se nessuno risponde non deve abbandonare la
vittima, ma effettuare nel lattante un minuto di RCP
prima di attivare personalmente il soccorso
avanzato, nel bambino due minuti di RCP.
o
se il soggetto ha un problema al cuore, il soccorritore
attiva immediatamente il sistema di emergenza (CO
1-1-8); nel bambino fa portare il DAE
2. Posizionare il soggetto
E’ necessario mettere il soggetto su un piano rigido,
spogliarlo e allineare capo, tronco e arti in modo da
poter eseguire le valutazioni e la RCP senza ostacoli.
In caso di sospetto trauma, bisogna spostare sempre
la vittima assicurando il mantenimento dell’asse testacollo-tronco.
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3. Controlla il cavo orale
Si ispeziona il cavo orale (bocca) per verificare la
presenza di eventuali corpi estranei visibili,
come residui alimentari, vomito, terra, neve, liquidi
biologici ecc. Se sono presenti corpi estranei, siano
essi solidi o liquidi, è necessario rimuoverli. La
manovra di rimozione dei corpi estranei nel cavo
orale si effettua con le dita della mano. E’
importante essere sicuri di essere in grado di
poter rimuovere l’oggetto prima di fare qualsiasi
tentativo, pena il rischio di aggravare la
situazione incastrandolo irrimediabilmente.
Se sono presenti liquidi, la manovra di rimozione di
liquidi nel cavo orale si effettua girando la testa da un
lato
4. Instaurare la pervietà delle vie aeree
La mancanza di pervietà delle vie aeree è provocata
dalla caduta della lingua, che, a sua volta, causa un
arresto respiratorio, che in poco tempo può
conseguentemente portare all’arresto del cuore.
LA PERVIETA’ DELLE VIE AEREE
Per ottenere la pervietà delle vie aeree dobbiamo:
sollevare il mento con uno dito di una mano
ottenere la posizione neutra, appoggiando l’altra
mano sulla fronte
Figura 5.1 - Bambino leggera estensione
Figura 5.2 - Lattante posizione neutra della testa
Nel bambino leggera estensione e sollevamento del mento, le
due dita devono essere posizionate sulla mandibola evitando di
comprimere le parti molli del collo.
Nel lattante la trachea non è rigida come nell’adulto, la posizione
da far assumere alla testa per ottenere la pervietà delle vie aeree
è quella “neutra”, cioè non ipertesa. L’iperestensione del capo
provocherebbe, infatti, uno schiacciamento della trachea e la
relativa ostruzione.
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5.4.3
FASE B NEL LATTANTE
LA VALUTAZIONE DEL RESPIRO
La valutazione del respiro si esegue attraverso la manovra del
guardo – ascolto- sento (GAS) che deve durare 10 secondi.
Figura 5.3 - Posizione del soccorritore durante la verifica del GAS
Con la manovra GAS, il soccorritore, mantenendo la pervietà delle
vie aeree:
Guarda se il torace si espande e/o l’epigastrio si solleva
Ascolta se ci sono rumori respiratori
Sente sulla propria guancia l’eventuale flusso di aria
Il lattante ha una respirazione prevalentemente diaframmatica,
cioè generata dall’attività del muscolo diaframma posto
nell’addome.
Pertanto, durante la respirazione normale, si osserva più
facilmente il sollevarsi ritmico della parete addominale,
piuttosto che l’espansione del torace.
Durante l’azione di verifica dell’attività respiratoria (GAS) è
possibile che si riscontri la presenza di contrazioni dei muscoli
respiratori, posizionati nel torace. Questo respiro viene
denominato “gasping”; pur essendoci rumori espiratori, non vi è
espansione toracica e, quindi, NON VI E’ FLUSSO RESPIRATORIO.
Il gasping può comparire nei primi momenti di arresto respiratorio
e mantenersi per pochissimi minuti.
In caso di gasping si deve procedere con la ventilazione
artificiale.
Dopo avere valutato il respiro ci possiamo trovare di
fronte a due possibilità:
Se la vittima respira: mantenere la pervietà delle vie
aeree.
In assenza di trauma nel bambino e nel lattante, si
può utilizzare la posizione laterale di sicurezza. Dopo
avere posizionato il bambino in posizione laterale di
sicurezza, bisogna verificare sempre la estensione della
testa.
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Nel lattante si deve mantenere la posizione laterale di
sicurezza attraverso l’utilizzo di cuscini da posizionare
dietro la schiena della vittima.
Se la vittima non respira: eseguire 5 ventilazioni
lente e progressive della durata di 1 – 1,5 secondi
ciascuna, con tempo di inspirazione e espirazione
uguali. E’ necessario verificare che il torace e
l’addome si espandano durante l’insufflazione e si
abbassino tra una insufflazione e l’altra.
L’obiettivo è di eseguire almeno due ventilazioni efficaci.
In caso di insuccesso, bisogna riposizionare il capo ad ogni
ventilazione fino ad un massimo di 5 ventilazioni; se non si
ottengono almeno due ventilazioni efficaci si passa alla
sequenza di ostruzione da corpo estraneo.
La tecnica di insufflazione differisce in base all’età della
vittima e alla possibilità di usare mezzi aggiuntivi.
VENTILAZIONE SENZA MEZZI AGGIUNTIVI NEL LATTANTE
Figura 5.4 - Ventilazione Bocca Bocca-Naso
Per eseguire la respirazione bocca - bocca naso, si applica la
propria bocca a tenuta sulla bocca e naso del lattante. E’
importante che il naso del lattante sia sempre compreso
nell’apertura della bocca del soccorritore perché è a livello delle
narici che si crea flusso aereo artificiale e non dalla bocca.
Insufflazioni eccessive e troppo brusche possono provocare il
passaggio
di
aria
nello
stomaco
tramite
l’esofago.
Quest’evenienza si sospetta quando si vede sollevarsi l’epigastrio
durante l’insufflazione, ma non si osserva l’abbassamento
dell’epigastrio durante la pausa.
Insufflare lentamente e progressivamente può evitare
questa complicanza.
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5.4.4
FASE C NEL LATTANTE
LA VALUTAZIONE DEL POLSO
Dopo le 5 insufflazioni di soccorso, è necessario valutare se è
presente attività cardiocircolatoria attraverso la palpazione del
polso brachiale.
Oltre alla palpazione del polso è raccomandata l’osservazione del
soggetto al fine di rilevare eventuali altri segni vitali (movimenti
respiratori o di deglutizione ).
Il polso va valutato per 10 secondi. Il punto dove il soccorritore
ricerca la pulsazione arteriosa, si differenzia in base all’età del
soggetto.
LA RICERCA DEL POLSO BRACHIALE
Figura 5.5 - Posizione soccorritore durante la verifica del polso
Abdurre il braccio e ruotare verso l’esterno l’avambraccio della
vittima. Il polso brachiale si apprezza all’interno del braccio
(faccia mediale) tra gomito e la spalla.
Se il polso è presente, bisogna sostenere solo il respiro con 20
insufflazioni al minuto (1 ogni 3 secondi compresa la
espirazione), rivalutando il polso ogni minuto.
Se il polso è assente o bradicardico (<60 b.p.m.) e vi è
assenza di altri segni vitali (movimenti, tosse, respiro), è
necessario iniziare il CTE mediante le compressioni toraciche
associandole alle ventilazioni (15:2).
LA RICERCA DEL REPERE
La ricerca del punto di repere viene effettuata solo la prima volta
perché poi l’allievo non avrà più necessità di spostare le dita dal
punto trovato.
Figura 5.6 - Ricerca del punto di repere
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Si segue l’arcata dell’ultima costa fino ad arrivare all’incrocio delle
arcate costali e si effettuano le compressioni con le due dita a
monte del dito che ha trovato il punto.
COMPRESSIONI TORACICHE
comprimere mantenendo le due dita perpendicolari alla superficie
del torace.
Figura 5.7 - Posizione per le compressioni toraciche esterne
TECNICA DI COMPRESSIONE
Comprimere il torace riducendo di circa 1/3 il suo
diametro antero–posteriore
Mantenere una frequenza di 100 compressioni al minuto
Rilasciare totalmente la pressione sul torace
Rapporto di compressione/rilasciamento 1:1
Il rapporto compressioni toraciche–ventilazione deve essere 15:2
5.4.5
FASE B-C NEL BAMBINO
Come nell’adulto le fasi B e C sono state unite, quindi, la
sequenza rimane la stessa del BLS. Nella fase delle compressioni
la tecnica varia nel seguente modo:
Tecnica ad una mano:
Posizionarsi con le spalle perpendicolari allo sterno della
vittima e con il braccio rigido eseguire 30 compressioni,
deprimendo il torace di circa un terzo del suo diametro;
successivamente, mantenendo una leggera estensione
del capo, eseguire 2 ventilazioni; rimettere la mano che
comprime nella posizione corretta senza ricercare di
nuovo il punto di repere ed eseguire altre 30
compressioni.
Figura 5.8 - Posizione per il massaggio
ad una mano nel bambino
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5.4.6
ALGORITMO DEL PBLS LATTANTE
VALUTAZIONE DEL RISCHIO AMBIENTALE
VALUTAZIONE:
IL LEADER VALUTA LO STATO DI COSCIENZA
(stimolo verbale e doloroso)
A
SE IL SOGGETTO NON RISPONDE
AZIONE:
CHIAMARE AIUTO
(secondo o terzo soccorritore – primo soccorritore se bimbo cardiopatico)
POSIZIONARE LA VITTIMA
GARANTIRE LA PERVIETA’ DELLE VIE AEREE
VALUTAZIONE:
IL LEADER VALUTA L’EVENTUALE ASSENZA DI RESPIRO
(guardo – ascolto - sento) 10”
B
SE IL SOGGETTO NON RESPIRA
AZIONE:
5 VENTILAZIONI
(almeno 2 efficaci )
VALUTAZIONE:
IL LEADER VALUTA IL POLSO
(brachiale nel lattante) 10”
C
SE IL SOGGETTO NON HA POLSO (o F.C.< 60 bpm)
AZIONE:
15 COMPRESSIONI TORACICHE - 2 VENTILAZIONE
DOPO IL 1 MINUTO DI RCP (5 cicli)
SI EFFETTUA LA RIVALUTAZIONE
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5.4.7
RIVALUTAZIONI NEL LATTANTE
Nella rivalutazione si inizia dalla fase C (polso):
Se la vittima non ha attività cardiocircolatoria (polso
assente ed assenza di segni vitali), si ricomincia l’RCP
dalle compressioni toraciche.
Se la vittima ha polso, si rivaluta B (respiro) GAS
Se la vittima non respira, si sostiene il respiro con una
frequenza di 20 ventilazioni/min.
Se il respiro è presente, si rivaluta A (coscienza).
Se la vittima è incosciente, si mantiene la pervietà delle
vie aeree in attesa dell’arrivo dei soccorsi (il bambino, in
assenza di trauma, si pone in posizione laterale di
sicurezza).
Nella sequenza ad un soccorritore, se la prima richiesta di aiuto è
fallita, dopo il primo minuto di RCP, al riscontro del primo
parametro vitale negativo durante la rivalutazione (assenza di
circolo, respiro, coscienza) bisogna attivare il Sistema di
Emergenza personalmente. Se la vittima è di basso peso, il
soccorritore può allertare il 1-1-8 portando con se la vittima e
continuando le manovre di RCP
Parole
chiave
Prevenzione
RCP Precoce
Arresto cardiaco primitivo
Polso brachiale
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5.5 LA SEQUENZA DEL PBLS-D
L’uso del defibrillatore semiautomatico(DAE) deriva dalla
osservazione che i comuni DAE sono in grado di garantire una
accurata analisi del ritmo anche nel bambino ed è altamente
improbabile che diano il consiglio di eseguire uno shock in modo
inappropriato. Inoltre la possibilità di utilizzare, da 1 anno alla
pubertà, delle piastre pediatriche, che riducono l’energia erogata
a 50-75 J, rendono il DAE particolarmente adatto ad un uso in età
evolutiva.
E’ vero che è meno probabile la necessità della defibrillazione, ma
nei bambini cardiopatici o che presentano traumi con perdita di
coscenza improvvisa (collasso improvviso) questa probabilità sale
notevolmente.
Per l’applicazione tecnica si faccia riferimento all’algoritmo di
seguito riportato.
•
•
•
Valutazione dello stato di coscienza
(fa chiamare il 1-1-8)
Ispezione della bocca
Leggera estensione della testa e
sollevamento del mento
•
Guarda Ascolta e Sente (GAS)
•
POLSO CAROTIDEO e SEGNI di CIRCOLO
Per 10 secondi
•
118
FC < 60/min
Respiro, polso e segni
di circolo assenti
Respiro assente, polso e
segni di circolo presenti
•
2+2 ventilazioni di soccorso (da 1” sec.)
•
RCP: compressioni toraciche/insufflazioni
rapporto 30/2
Respiro presente:
Posizione
laterale di
sicurezza
(se necessario)
Primo soccorritore
Esegue:
20 insufflazioni/m (1 ogni 3”)
Controlla:
polso e segni di circolo ogni
1 minuto
Dopo 2 minuti o dopo il 5° ciclo eseguire il cambio se necessario
ALL’ARRIVO DI UN DEFIBRILLATORE APPLICARE LA PROCEDURADAE ADULTO.
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6
OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO
ESTRANEO NEL LATTANTE
Come abbiamo visto precedentemente, un corpo estraneo può
procurare un’ostruzione parziale o completa delle vie aeree.
Se l’ostruzione è parziale il soggetto è in grado di tossire
vigorosamente, di piangere e/o di parlare e – come sappiamo questa è una situazione in cui dobbiamo astenerci
dall’eseguire delle manovre di disostruzione, ma piuttosto:
incoraggiare la vittima a tossire
se è possibile, somministrare dell’ossigeno
se l’ostruzione parziale persiste, attivare il 1-1-8 o
trasportare la vittima in ospedale.
Se l’ostruzione è completa il lattante non piange, non tossisce,
non riesce a parlare, presenta cianosi.
E’ importante, appena si valuta l’insufficienza respiratoria,
mandare qualcuno a chiamare il 1-1-8. Se il soccorritore è solo, è
prioritario eseguire le manovre di disostruzione e un minuto di
RCP e poi attivare personalmente il Sistema d’emergenza.
6.1 TECNICHE DI DISOSTRUZIONE NEL LATTANTE
Le tecniche che dobbiamo conoscere per disostruire le vie
respiratorie del lattante sono due: pacche interscapolari e
compressioni toraciche.
Per eseguire le pacche interscapolari, bisogna innanzitutto
posizionare la vittima sull’avambraccio in modo da creare un
piano rigido; la testa della vittima va tenuta in leggera
estensione e più in basso
rispetto al tronco; quindi, si
deve appoggiare l’avambraccio
sulla coscia e dare 5 vigorosi
colpi in sede interscapolare
con via di fuga laterale.
Figura 6.1 - Pacche interscapolari
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Per eseguire le compressioni
toraciche, bisogna creare un
piano rigido (con la stessa
metodica utilizzata per le pacche
interscapolari), eseguire 5 CTE con
la stessa tecnica utilizzata per il
massaggio cardiaco.
Le compressioni devono essere
vigorose e applicate con frequenza
di circa una ogni 3 sec.
Figura 6-2 Compressioni toraciche
La manovra può essere effettuata da seduti sopra una sedia o
inginocchiati con il sedere sui talloni.
Queste due tecniche sono applicate in sequenze diverse secondo
situazione:
a. lattante cosciente con ostruzione totale (segni e
sintomi di ostruzione)
b. lattante trovato incosciente (nessuno sa descrivere
ciò che è accaduto)
CASO A:
il lattante è cosciente e presenta i segni ed i
sintomi di una ostruzione totale. Bisogna eseguire:
5 pacche dorsali + 5 compressioni toraciche
e continuare fino a quando non si è risolto il problema o
fino a quando la vittima perde coscienza.
Quando il lattante diventa incosciente, è necessario:
posizionarlo su un piano rigido
allerta il 118 senza abbandonare la vittima
ispezionare il cavo orale e rimuovere, se possibile,
l’eventuale corpo estraneo
instaurare la pervietà delle vie aeree
se non respira, eseguire 5 ventilazioni di soccorso
(riposizionare il capo ad ogni tentativo inefficace)
se non si riesce ad ottenere almeno 2 ventilazioni
efficaci, eseguire 15 compressioni alternate a 2
insufflazioni (controllando il cavo orale tutte le volte
prima di ventilare)
Tale sequenza di azioni va ripetuta fino a quando arrivano i
soccorsi avanzati o fino a quando non si risolve il problema,
cioè la vittima comincia a respirare autonomamente o può essere
ventilata.
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CASO B:
il lattante trovato incosciente.
Si esegue la sequenza normale del PBLS
Quando si arriva a ventilare se non si riesce ad
ottenere almeno 2 ventilazioni efficaci su 5
(riposizionare il capo ad ogni tentativo inefficace), è
logico supporre che la vittima abbia un’ostruzione
completa da corpo estraneo. Eseguire la manovra
sopra descritta, controllando il cavo orale tutte le volte
prima di ventilare.
Nel bambino eseguire
effettuata nell’adulto.
la
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stessa
manovra
che
viene
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7
ASPETTI ORGANIZZATIVI E RELAZIONALI
Sulla scena di un evento possiamo individuare quattro categorie
di persone:
Soccorritori: tutti coloro che, coordinati dalle centrali
operative di competenza, sono sul posto per effettuare
manovre di soccorso procedurale;
Coinvolti: tutti coloro che seppur “coinvolti” dall’evento
non hanno subito alcun tipo di danno fisico;
Vittime: tutti i soggetti che hanno riportato un danno
fisico anche se di lieve entità;
“Bystander”: coloro che, non coinvolti nell’evento né
soccorritori, sono comunque presenti sulla scena.
Mentre per le vittime il protocollo prevede la valutazione primaria
e il successivo trattamento avanzato, i coinvolti devono essere
controllati ed avviati in un posto sicuro. Essi devono essere
successivamente informati di ciò che sta accadendo e, appena
possibile, delle condizioni delle vittime.
I coinvolti, inoltre, hanno la necessità di comunicare con familiari,
conoscenti e amici per tranquillizzarli circa le proprie condizioni ed
informarli dell’inevitabile ritardo.
Tali esigenze non devono essere trascurate ed è necessario che
una componente dei soccorsi se ne faccia carico in modo
specifico.
Troppo spesso, inoltre, gli operatori del soccorso
omettono di curare l’aspetto relazionale con le vittime
durante le operazioni di soccorso.
Le vittime sono persone che, spesso coscienti, si trovano forse per
la prima volta nella loro vita di fronte ad una emergenza. Il punto
di vista della vittima non è certamente quello dei suoi soccorritori,
che devono quindi riflettere sulle reali esigenze di coloro che
vanno a soccorrere.
Instaurare un rapporto di comunicazione con la persona da
soccorrere è indispensabile per effettuare una valutazione del
grado di coscienza - così come previsto nelle procedure -, ma è
anche fondamentale al fine
di garantire il necessario
supporto di tipo psicologico
e non lasciare “sola” la
vittima.
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Il primo passo per avviare un canale comunicativo con la vittima è
quello della presentazione.
Spesso frastornate, sconvolte o addirittura con un grado di
coscienza molto ridotto, le persone rimaste vittima di un’evento
drammatico stentano ad orientarsi e, anche se non hanno
ricevuto gravi danni fisici, rimangono disorientate.
Nella presentazione, oltre a dire chi siamo, dobbiamo spiegare
brevemente alla persona perché si trova in quella situazione e
cos’è avvenuto.
Dire
sempre
la
verità
sulla
situazione
contribuisce
significativamente ad instaurare un rapporto di fiducia.
E’ meglio evitare le frasi fatte, del tipo: “non è successo niente…”
“non si preoccupi…” ecc. Sono di scarsa utilità e fanno sentire la
vittima cosciente un mentecatto.
Chi si trova in una situazione di emergenza sa benissimo che è
sicuramente successo qualcosa ed è anche molto, e
giustamente, preoccupato per la sua condizione e per quello che
gli accadrà.
Per questo è importante che l’operatore del soccorso instauri un
colloquio, prospettando sempre quello che succederà, le manovre
che saranno effettuate e ogni particolare che potrebbe risultare
sgradevole alla vittima, come la momentanea impossibilità di
muovere le braccia perché immobilizzate per il trasporto ecc.
Se possibile, si deve fare sempre sentire la vittima attiva e
collaborativa, mai un oggetto da recuperare ed incapace di
capire. Bisogna spiegare l’importanza delle procedure operative e
fare capire che il loro rispetto porterà ad un buon esito delle
operazioni di soccorso.
Si deve cercare, inoltre, di non separare mai soggetti deboli come portatori di handicap, bambini, anziani, stranieri che non
parlano la nostra lingua - dai propri accompagnatori, in quanto
nelle prime fasi del soccorso è molto importante mantenere
motivate le vittime e non isolate.
Soccorritori
Parole
chiave
Coinvolti
Vittime
Bystander
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
8
LA MACRO EMERGENZA
Molto spesso i Vigili del Fuoco si trovano ad operare in situazioni
che apparentemente non sembrano tali da essere considerate
macro emergenze, se si analizzano da un punto di vista
puramente tecnico, dal punto di vista sanitario potrebbe essere
completamente diversa.
Più correttamente, dobbiamo intendere per “macro emergenza”
un evento coinvolgente più vittime, nel quale le risorse disponibili
sono estremamente ridotte - secondo gli standard usuali - rispetto
alle necessità di sopravvivenza per le vittime
In altri termini, una MACRO EMERGENZA è un evento in cui si
configura UN IMPROVVISO SQUILIBRIO TRA RICHIESTE E
RISORSE
In tali situazioni, bisogna ricordare che l’obiettivo dell’operatore
impegnato nel soccorso non è quello di recuperare nel minor
tempo possibile il maggior numero di vittime, rischiando di
soccorrere quelle con lesioni talmente gravi da avere una minima
possibilità di salvezza, ma di garantire al maggior numero di
persone la sopravvivenza.
8.1 IL TRIAGE
La necessità di individuare un criterio di scelta delle priorità
con cui vengono evacuate le vittime è fondamentale per
riuscire a garantire l’obiettivo che ci siamo preposti: non il
semplice soccorso, ma l’effettiva sopravvivenza del maggior
numero di persone coinvolte nell’emergenza.
Il metodo con cui individuare le priorità del soccorso è chiamato
TRIAGE (selezione e smistamento).
Nell’ambito della gestione delle macro emergenze, attualmente la
modalità più conosciuta e applicata è il triage, di derivazione
USA
e
NATO,
è
quella
detta
protocollo
START
(SimpleTriageAndRapidTreatment); letteralmente, in italiano:
Semplice Selezione e Rapido Trattamento; l’altra, di origine
italiana, è detta protocollo CESIRA (Cammina - Coscienza –
Emorragia – Shock - Insufficienza Respiratoria – Rottura Ossa Altro)
Entrambe le modalità prevedono che la priorità di scelta sia data
in relazione alla valutazione rapida delle funzioni vitali e alla
conseguente attribuzione di un codice colore in base ai
bisogni di trattamento.
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
I codici colore sono:
CODICE VERDE
CODICE GIALLO
VITTIME CON LESIONI NON GRAVI
TRATTAMENTO DILAZIONABILE
VITTIME CON LESIONI POTENZIALMENTE
PERICOLOSE,
CHE AL MOMENTO
NON NE METTONO A RISCHIO LA VITA
CODICE ROSSO
VITTIME CON LESIONI
CHE NE METTONO IMMEDIATAMENTE
A RISCHIO LA VITA,
MA CHE POSSONO ESSERE TRATTATE
CON SUCCESSO
CODICE BLU
VITTIME CON LESIONI COSI’ GRAVI CHE LA
LORO SPERANZA DI SOPRAVVIVENZA E’
MOLTO RIDOTTA ANCHE SE TRATTATE
ADEGUATAMENTE
CODICE NERO
VITTIME DECEDUTE
Per i Vigili del Fuoco, in relazione alle specifiche esigenze
operative, è stato scelto il protocollo START che prevede un
adattamento in assenza del medico, unico professionista
autorizzato a constatare il decesso sul campo.
Questa modalità START è stata studiata affinché in presenza di
più vittime si possa dare una rapida risposta, in circa 60 secondi a
vittima, basata sulla osservazione dei parametri vitali secondo un
ordine di valutazione prestabilito, “passo dopo passo”.
1. Il primo passo identifica le persone che camminano:
queste non hanno compromissione delle funzioni vitali.
Non vanno lasciate nella zona a rischio, ma raccolte in
specifiche aree e classificate in codice verde.
2. Il secondo passo valuta la respirazione.
Si considerano gravi coloro che presentano una
frequenza respiratoria superiore a 30 atti al minuto,
e verranno classificate in codice rosso,
In assenza del medico le vittime in arresto
respiratorio nonostante si siano disostruite le vie aeree
verranno classificati in codice blu.
In presenza del medico si considerano da non
trattare i soggetti che non hanno attività
respiratoria e cardiaca nonostante si siano disostruite
le vie aeree, verranno classificati in codice nero,
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
3. Il terzo passo rileva il polso radiale.
Se il polso radiale è assente verrà classificato in
codice rosso, si deve anche, arrestare ogni
emorragia esterna in atto (laccio).
4. Il quarto passo ricerca lo stato di coscienza.
Si chiede al ferito di eseguire un ordine semplice. Se la
vittima non esegue l’ordine, la si considera grave e
si classifica in codice rosso.
Se esegue l’ordine classificare in codice giallo.
N.B. I codici NERO sono attribuibili solo dal medico.
La ricerca e la classificazione (collocazione del codice) deve
essere sistematica e metodica e non deve durare più di un minuto
a vittima. Una volta che l’operatore ha finito le valutazioni sopra
descritte e codificato la vittima, demanderà ad un altro
operatore le seguenti operazioni, come garantire la pervietà
delle vie aeree e la copertura e posizionamento della vittima.
CODICE START
codice
VERDE
LA VITTIMA
CAMMINA?
SI’
NO
SI’
codice
ROSSO
con
f > 30
LA VITTIMA
RESPIRA?
codice
BLU- NERO
NO
SI’
con
f < 30
LA VITTIMA
HA POLSO RADIALE?
NO
codice
ROSSO
SI’
codice
GIALLO
SI’
LA VITTIMA
ESEGUE ORDINI?
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NO
codice
ROSSO
Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
Le vittime classificate devono essere evacuate dalla zona a
rischio e trasportate al Posto Medico Avanzato (PMA) dove i
sanitari provvederanno a stabilizzarle e centralizzarle.
Il Posto Medico Avanzato è una struttura o area funzionale
deputata alla raccolta delle vittime, all’effettuazione di un
ulteriore triage, a garantire le cure secondo la classe di
gravità delle vittime, a stabilire la priorità di evacuazione
dal PMA verso gli ospedali di destinazione secondo le lesioni
riscontrate (centralizzazione). Deve essere sito in zona sicura,
facilmente raggiungibile dagli operatori che sono sul luogo
dell’evento.
In tutti gli scenari dove non vi è pericolo per i soccorritori, le
priorità di evacuazione sono date dal codice attribuito e sono in
ordine di gravità delle lesioni:
1. ROSSO
2. GIALLO
3. VERDE
Nel caso in cui vi siano due soggetti che hanno lo stesso codice di
gravità, essi verranno evacuati in base alla seguente priorità:
1. colui che ha problemi in B
2. colui che ha problemi in C
3. colui che ha problemi in A
In tutti i casi dove si riscontri una situazione pericolosa, cioè la
presenza di pericoli attuali o in fase evolutiva che mettano a
repentaglio la vita dei soccorritori e delle vittime, la priorità di
evacuazione sarà data dalle possibilità di sopravvivenza della
vittima in relazione al pericolo e all’evolversi della situazione e
non dalle lesioni riscontrabili o dalla valutazione dei parametri
vitali (Triage invertito), con il seguente ordine di gravità VERDE
– GIALLO - ROSSO .
Parole
chiave
Macro emergenza
Triage
Codice Verde – Giallo – Rosso – Blu – Nero
Posto Medico Avanzato
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9
IL SUPPORTO VITALE DI BASE ALLA VITTIMA DI
EVENTO TRAUMATICO
Dovendo conoscere le procedure per il trattamento di persone
rimaste
vittime
di
trauma,
è
necessario
soffermarci
preliminarmente su alcuni aspetti che ci fanno capire
l’importanza, le caratteristiche e la complessità di questo tipo di
emergenza.
Il primo elemento che deve fare riflettere tutti coloro che operano
in questo campo, è un dato statistico: le vittime che perdono la
vita in seguito a traumi sono, nella maggior parte dei casi,
soggetti di età inferiore ai quaranta anni. Il trauma, quindi,
rappresenta la prima causa di morte in soggetti giovani o,
comunque, nel pieno dell’età produttiva.
Migliorando la qualità e l’organizzazione dei soccorsi extra ed
intra-ospedalieri, molti di questi soggetti potrebbero essere
salvati da morte o da danni irreversibili, che comportano
condizioni invalidanti e che vanno a ripercuotersi sia sul piano
umano che economico.
L’elemento fondamentale, che va ad influenzare in maniera
significativa l’esito di un intervento su un traumatizzato, è il
fattore TEMPO:
MINORE E’ IL TEMPO CHE INTERCORRE TRA EVENTO ACUTO E
PRIMO TRATTAMENTO DEFINITIVO MAGGIORI SARANNO LE
POSSIBILITA' DI SOPRAVVIVENZA E DI RECUPERO FUNZIONALE
DEL SOGGETTO RIMASTO VITTIMA DI UN EVENTO TRAUMATICO.
Comprendiamo,
quindi,
quanto
sia
importante
agire
precocemente e con equipe che abbiano i mezzi e la preparazione
necessaria a garantire trattamenti corretti, sia di base che
avanzati, direttamente sul luogo dove il trauma si è verificato.
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
Per capire meglio teniamo presente che:
circa il 50% delle morti avviene nei primi minuti
dall’evento traumatico.
In questi casi, il decesso è provocato da lesioni tali che
nessun tipo di intervento di soccorso può ridurre oltre
un certo limite il tasso di mortalità
circa il 30% di morti avviene nelle prime ore
dall’evento traumatico.
Queste decessi possono essere limitati con interventi
mirati a stabilizzare i parametri vitali e mediante
trattamenti corretti e tempestivi.
circa il 20% delle morti avviene dopo giorni o
settimane
dall’evento
traumatico.
Tali
decessi
sopravvengono a seguito di complicanze tardive durante
la degenza in ospedale per compromissione funzionale
di più organi.
Possiamo quindi comprendere il significato della cosiddetta
GOLDEN HOUR (ora d’oro), così definita perché - alla luce di
studi condotti e dei dati sopra riportati - si è visto che interventi
corretti ed attuati nella prima ora dall’evento traumatico
vanno ad incidere in maniera significativa sulla riduzione della
mortalità e degli esiti invalidanti conseguenti a un trauma.
Le cause di morte e di danni secondari nei traumatizzati, oltre che
dovute agli effetti diretti dell’impatto iniziale, sono legate
all’instaurarsi di alterazioni fisiopatologiche - come la
mancanza di apporto di ossigeno (anossia), l’aumento della
anidride carbonica nel sangue (ipercapnia), l’abbassamento
della pressione arteriosa (ipotensione) -, cioè a fenomeni che
potrebbero essere evitati o ridotti con trattamenti tempestivi
adeguati. Atre cause di morte o complicanze sono dovute ad
esecuzione tardiva o scorretta di manovre e di interventi.
A questi dati è stata prestata la necessaria attenzione solo di
recente, in quanto da non molto tempo si è raggiunta la
consapevolezza che l’efficacia dei soccorsi deve essere
misurata in funzione della condizione delle vittime al
momento della dimissione ospedaliera e non all’ingresso.
Ciononostante, la fase del trattamento extra ospedaliero
risulta, ancora oggi, uno degli anelli più deboli della catena
dei soccorsi, per la complessità degli scenari operativi, la
compromissione della sicurezza per i soccorritori e per le vittime,
la necessità di un unico coordinamento tra le varie componenti
del sistema.
Questa sezione del manuale nasce con l’obiettivo di trattare le
tematiche riguardanti le vittime di evento traumatico incidentale
in ambiente extra ospedaliero e di fornire tutte le informazioni
sulle procedure di primo trattamento traumatologico nel rispetto
delle linee guida, al fine di evitare interventi approssimativi,
improvvisati e disomogenei.
Il coordinamento e l’organizzazione del soccorso sono alla base di
una buona gestione dell’emergenza, comprendendo tutte le azioni
che iniziano dalla fase di allertamento alla centrale operativa 118
e si concludono con l’arrivo della vittima presso una struttura
ospedaliera adeguata per il trattamento definitivo.
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
Tutti questi interventi
Sopravvivenza”.
sono
riassunti
nella
“Catena
della
9.1 LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA NEL TRAUMA
TRATTAMENTO
PREOSPEDALIERO
ALLARME
PRECOCE
TRIAGE
SUL POSTO
TRAUMA
CENTRE
TRATTAMENTO
OSPEDALIERO
Il primo anello della catena – l’ALLARME PRECOCE - è
determinante ed implica l’importanza che tutti coloro che sono
testimoni o coinvolti in un evento di emergenza allertino nel più
breve tempo possibile ed in maniera corretta il sistema di
soccorso esistente in un determinato territorio.
Il secondo anello – il TRIAGE SUL POSTO – presuppone la
capacità dei soccorritori di effettuare, all’arrivo sulla scena del
trauma, una scelta corretta sulle priorità di trattamento da
attuare, in base alla gravità ed al numero di soggetti coinvolti. La
dinamica traumatica incidentale, infatti, coinvolge statisticamente
più soggetti, esponendoli contemporaneamente a rischio.
Il terzo anello – il TRATTAMENTO PREOSPEDALIERO - riguarda
il trattamento della vittima da effettuare direttamente nel luogo
dell’evento. Tale trattamento può essere “di base”, se attuato da
equipaggi formati da personale non sanitario, o “avanzato”, se
presente personale sanitario professionista dell’emergenza.
Il quarto anello – la CENTRALIZZAZIONE - prevede il trasporto
del traumatizzato presso la struttura ospedaliera indicata dalla CO
1-1-8, idonea a trattare la vittima in base alle alterazioni riportate
in seguito all’evento.
Il quinto anello – il TRATTAMENTO OSPEDALIERO – fa
riferimento al trattamento che avviene all’interno della struttura
ospedaliera.
Gli anelli più critici della catena, perché gravati di maggiori
difficoltà, riguardano gli interventi da effettuare sul posto.
Queste difficoltà in parte sono dovute a carenze organizzative
dell’emergenza sul territorio, in parte alla mancanza di mezzi e
persone ed in parte sono legate al fatto che, nella fase di
emergenza pre-ospedaliera, si trovano ad operare figure con
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
caratteristiche professionali e competenze molto disomogenee.
Tutto ciò comporta, spesso, l’impossibilità di attuazione dei
protocolli sanitari e, talvolta, impedisce il raggiungimento di
standard minimi di trattamento sulle vittime di traumi.
Da quanto detto risulta evidente la necessità di formare tutti
coloro
che
afferiscono
al
servizio
di
emergenza
extraospedaliera su quelle che sono le modalità di intervento
che, seguendo linee guida riconosciute e condivise dagli enti
preposti (Sistema di Emergenza 1-1-8), garantiscono l’efficacia
delle tecniche e delle procedure attuate ed assicurano – come
già avviene in altri paesi - la continuità di trattamento.
Occorre ricordare alcuni elementi che stanno alla base di un buon
intervento su uno scenario di trauma e che, chiunque sia
chiamato ad intervenire in questo tipo di emergenza, è opportuno
conosca e tenga sempre presente:
Le difficoltà nelle emergenze traumatologiche nascono
spesso dall’impossibilità di prevedere - e quindi
codificare - gli interventi per trauma, data la vastità
e la molteplicità di situazioni possibili.
L’unica garanzia per compiere interventi corretti in
questo ambito, è quella di perseguire obiettivi
conosciuti e condivisi da tutti coloro che operano in
questo specifico settore.
Avere a disposizione attrezzature e mezzi, ma non
conoscerne il corretto uso e non conoscere i
presupposti teorici degli interventi che stiamo
attuando equivale a costituire un pericolo per il
soggetto che si va a soccorrere.
Per poter agire efficacemente, ognuno per le proprie
competenze, è quindi necessario acquisire le
conoscenze e la manualità nell’uso di dispositivi e
tecniche, seguendo dei corsi teorico-pratici specifici
e soltanto in seguito facendo esperienza anche
direttamente sul campo.
Le situazioni di emergenza dove siamo chiamati ad
intervenire non costituiscono né il momento, né tanto
meno il luogo, dove imparare ad agire!
Il tempo concesso per individuare quale sia il
trattamento
giusto
in
quella
determinata
situazione è estremamente breve ed impone al
soccorritore
una
conoscenza
acquisita
precedentemente.
la scelta di eseguire qualsiasi manovra sul traumatizzato
presuppone sempre una fase di attenta valutazione
della
situazione
dove
stiamo
operando.
Se
trascuriamo di fare questo, per scarsa conoscenza o
eccessiva
fretta,
andiamo
ad
aumentare
considerevolmente la possibilità di compiere errori, che
talvolta possono rivelarsi fatali per la vittima ed in certi
casi anche per lo stesso soccorritore
La formazione in questo settore dell’emergenza attraverso un
corso teorico-pratico permetterà di raggiungere questi
importanti obiettivi:
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
1. fornire a tutti coloro che agiscono in emergenza extra
ospedaliera - siano essi professionisti sanitari o meno –
le competenze necessarie per poter effettuare il
primo trattamento sul traumatizzato in maniera
corretta;
2. uniformare le procedure di intervento, affinché tutti
mettano in atto comportamenti prestabiliti da protocolli
riconosciuti in campo internazionale come più validi ed
efficaci;
3. addestrare il personale non solo ad agire, ma anche
a tenere un comportamento corretto in situazione
di emergenza sanitaria.
Lo scopo finale è quello di limitare le morti precoci e soprattutto
evitabili, nonché i danni secondari e le invalidità permanenti
dovute anche a trattamenti scorretti durante il primo soccorso a
soggetti traumatizzati.
9.2 IL POLITRAUMATIZZATO
Il termine “poli” significa “molteplicità”. Riferito ad un soggetto
traumatizzato, indica la presenza di una pluralità di lesioni.
Si definisce “politraumatizzato” ogni soggetto che, in seguito ad
un evento traumatico incidentale, ha riportato due o più lesioni
periferiche e/o viscerali che, per la loro entità, possono
compromettere le funzioni vitali della vittima, determinando
condizioni che ne mettano a rischio la sopravvivenza.
La squadra che arriva sul posto deve descrivere alla Centrale
Operativa 118 la situazione e comunicare le condizioni della
vittima organizzate per parametri.
Ogni soccorritore che si trova a dover operare su uno scenario di
trauma deve identificare, considerare e valutare tutti i fattori che
possono complicare o impedire la realizzazione di un intervento
efficace:
il luogo dell’intervento, che può essere disagevole se
non addirittura pericoloso
la parziale o totale mancanza di collaborazione da parte
della vittima
le caratteristiche della vittima (bambini, anziani,
tossicodipendenti ecc.)
le difficoltà di comunicazione
la gravità delle lesioni riportate ed il loro impatto visivo
il numero dei soggetti coinvolti
il coinvolgimento emotivo dei soccorritori
l’impossibilità di lavorare in sinergia tra équipes
coordinate.
avverse condizioni atmosferiche.
Come abbiamo già visto nel BLSD, La prima regola cui deve
attenersi un operatore del soccorso è quella di eseguire una
attenta valutazione dello scenario dell’evento prima di
compiere qualsiasi altra manovra, allo scopo di capirne la
dinamica ed individuare eventuali pericoli attuali e in fase
evolutiva.
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
L’operatore del soccorso che entra in contatto con la vittima deve,
inoltre, essere in grado di eseguire una serie di valutazioni ed
intervenire per il sostegno delle funzioni di base.
E’ importante considerare che molti dei danni non reversibili,
postumi di un evento traumatico, possono essere causati da una
ridotta ossigenazione degli organi vitali quali cervello, cuore,
polmoni, reni. Allo stesso modo, le lesioni traumatiche dirette al
cranio e al midollo spinale provocano questo tipo di danno
anossico
All’interno del canale vertebrale della colonna(o rachide)
trova posto il midollo spinale. Attraverso il midollo spinale si
trasmettono gli impulsi (segnali, messaggi) dal cervello agli organi
periferici e viceversa.
Una lesione anche parziale del midollo provoca, quindi,
l’interruzione
delle
comunicazioni
cervello-organi
periferici.
Una lesione del midollo può anche isolare una parte del corpo dal
cervello, riducendone la sensibilità, motilità e funzionalità.
I danni saranno diversi a seconda del livello ove si è verificata una
lesione.
Fortunatamente non tutte le volte che abbiamo un trauma del
rachide è interessato il midollo spinale.
Se il corpo delle vertebre è lesionato, ma esse restano in asse
(senza spostamento), dobbiamo impedire il movimento del
rachide con una corretta immobilizzazione e contenzione
così da proteggere il midollo al fine di limitare il danno
riportato.
Da qui l’importanza di valutare e posizionare nel giusto
modo il traumatizzato.
Se la vittima è priva di coscienza o non riferisce dolore o la
dinamica della lesione indica la possibilità di un danno spinale,
dobbiamo trattare la vittima come portatore di lesione
spinale fino a prova contraria (esame diagnostico).
9.3 DINAMICHE A RISCHIO DI LESIONI MAGGIORI
La dinamica che ha causato l’evento traumatico rappresenta un
elemento fondamentale per ipotizzare l’entità del danno riportato
dal ferito. Nelle linee guida internazionali sono identificati una
serie di “indicatori”, collegati alla dinamica dell’evento, che
definiscono condizioni di trauma grave.
Si parla, infatti, di “indicatori situazionali”:
cadute dall’alto (h > 3 mt)
impatto ad alta velocità
estricazione da abitacolo che richiede tempo (t > 20’)
ribaltamento del mezzo
proiezione all’esterno del veicolo
coinvolgimento di un mezzo pesante
incendio dell’automezzo
morte di un passeggero
impatto tra ciclista e motociclista sbalzato
pedone investito
esplosioni
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ferite da arma da fuoco
ferite da arma bianca.
Le stesse linee guida prevedono, ancora, un serie di “indicazioni
cliniche” rilevabili sulle vittime che determinano l’applicazione
della procedura operativa per trauma grave e sono:
ferita penetrante alla testa, al collo,
all’addome
ustione di 2° e 3° a più del 20% del corpo
età del coinvolto < di 5 anni e > di 55 anni
soggetti trovati non coscienti.
al
torace,
9.4 LA VALUTAZIONE PRIMARIA
La Valutazione Primaria rappresenta una modalità standard di
approccio alla vittima di trauma, che consente una immediata
valutazione dei parametri vitali (coscienza, respiro, circolo), il
loro supporto in caso di mancanza o deficit, l’accertamento
dell’eventuale danno neurologico, la raccolta organizzata per
parametri di osservazione dei dati vitali e la loro comunicazione
alla CO 1-1-8 o all’Equipe Avanzata che giunge sul posto.
La Valutazione Primaria è composta da 5 fasi.
9.4.1
FASE A
PERVIETA’ DELLE VIE AEREE E CONTROLLO DEL RACHIDE CERVICALE
Si immobilizza manualmente la testa.
Si
valuta
lo
stato
di
coscienza
e
contemporaneamente la pervietà delle vie aeree
comunicando con la vittima (ponendo delle domande le
cui risposte siano verificabili, nel caso non ci fosse
nessuna risposta procedura BLSD), si pone la testa in
posizione neutra; l’operatore che si posiziona alla
testa della vittima dovrà mantenere la posizione neutra
della stessa fino a che questa non sarà fissata su un
mezzo di immobilizzazione totale.
Si applica il collare cervicale dopo aver controllato che
non vi siano ferite al collo, anche nella parte posteriore,
e deviazione della trachea o turgore(rigonfiamento)
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
delle giugulari. Uniche controindicazioni all’applicazione
del collare sono: ferite trafittive/penetranti con corpo
ancora
conficcato,
elevata
dolorabilità
al
raggiungimento della posizione neutra. La posizione
neutra della testa va mantenuta anche dopo
l’applicazione del collare cervicale ed è l’unica posizione
che, se tenuta correttamente, impedisce quei movimenti
latero-laterali, antero-posteriori e di rotazione assiale del
rachide cervicale che potrebbero aggravare lesioni già
presenti (come già spiegato nella introduzione);
Si somministra ossigeno a 10-12 litri al minuto con
apposito kit.
9.4.2
FASE B
VALUTARE E GARANTIRE L’ATTIVITA’ RESPIRATORIA
Si ricercano eventuali asimmetrie a livello toracico.
Si palpa la superficie del torace ricercando eventuali
enfisemi sottocutanei cioè l’infiltrazione di aria nello
spessore del sottocute che, al premere le dita, genera
uno “scricchiolio” come sulla neve fresca, e che
proviene da una lesione polmonare.
Si esercita una leggera pressione simmetrica sul torace
per evidenziare eventuale dolore alle coste.
Si rileva l’attività respiratoria, intendendo con
questo non solo la presenza o meno di respiro, ma la
frequenza respiratoria e il tipo di respiro (se
superficiale o profondo), che per essere efficace non
deve essere inferiore a 12 o superiore a 30 atti
respiratori al minuto.
9.4.3
FASE C
VALUTARE E GARANTIRE L’ATTIVITA’ CIRCOLATORIA
Si esplora attentamente se vi sono emorragie evidenti
e si tamponano.
Si tasta il polso radiale, indice di valori pressori
accettabili.
Se il polso radiale è assente, si va a ricercare il polso
carotideo. La presenza del polso carotideo sta ad
indicare che c’è presenza di circolo, ma i valori pressori
non sono nella norma. E’ un problema importante da
comunicare.
Si valuta la frequenza cardiaca facendo un rapido
conto dei battiti cardiaci percepiti durante la valutazione
del polso. Questo dato và sempre comunicato al 1-1-8
qualsiasi sia la frequenza e dove la si percepisce
Si controlla la cute: pallore, sudorazione e
temperatura.
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
9.4.4
FASE D
RIVALUTARE LO STATO DI COSCIENZA
Si valuta il livello di coscienza ponendo al ferito le
stesse domande che avevamo posto all’inizio e
classificando lo stato della vittima in base allo schema
“A V P U” di seguito riportato e derivato dal “Glasgow
Coma Scale”, metodo usato dai sanitari:
A – “Alert”
V – “Verbal”
P – “Painful”
U – “Unresponse”
= La vittima risponde
= La vittima risponde solo agli stimoli verbali
= La vittima risponde solo agli stimoli dolorosi
= La vittima non risponde( non cosciente)
Si rileva il progressivo e rapido variare dello stato
di coscienza.
9.4.5
FASE E
VALUTARE LA VITTIMA DALLA TESTA AI PIEDI RILEVANDO LESIONI
Si cambiano i guanti, se precedentemente sporcati, e si
va a palpare la testa della vittima per identificare
segni di trauma cranico come:
o
o
o
o
o
ferite, avvallamenti o zone più tumefatte sulla
parte superiore del cranio.
ecchimosi(zona livida) intorno agli occhi (“segno
del procione”).
ecchimosi dietro le orecchie (“segno di Battle”).
fuoriuscite di sangue o altro materiale dalle
orecchie e dal naso.
dolorabilità deformità al volto (trauma maxillofacciale).
Si rivaluta il collo( ferite, oggetti penetranti, turgore
delle giugulari e deviazione della trachea)
Si valuta il dorso, passando le mani fin dove possiamo
arrivare senza spostare o sollevare la vittima.
Si palpa l’addome per apprezzare eventuale
distensione gastrica, la dolorabilità o la presenza
della rigidità dell’addome (addome non palpabile).
Si esercita una leggera pressione simmetrica su
ambedue le creste iliache per rilevare eventuali
scricchiolii o dolorabilità, segno di una possibile
frattura del bacino.
Si palpano leggermente gli arti inferiori e
superiori, per ricercare eventuali gonfiori o
deformazioni, chiedendo alla vittima di eseguire
piccoli movimenti degli arti per valutare la
mantenuta funzionalità degli stessi.
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Alla fine della fase E si copre il ferito per proteggerlo da
ipotermia.
La vittima va coperta per evitare la dispersione del calore del
corpo anche durante il periodo estivo. Particolare attenzione
va posta nel coprire la testa che disperde circa il 40% del calore
corporeo
Figura 9.1 - Uso della coperta termica (metallina) sulla vittima immobilizzata
Ultimato l’esame testa piedi, tutte le “anomalie” riscontrate
dovranno
essere
comunicate
successivamente
all’équipe
sanitaria. Nella valutazione primaria è necessario ricordare che:
Non deve mai essere invertito l’ordine delle valutazioni
ABCDE.
In ciascuna fase, bisogna – nei limiti delle nostre
competenze – riguardo alle funzioni vitali riconoscere il
problema e risolverlo prima di procedere al punto
successivo.
Se la situazione peggiora e le funzioni vitali risultano
assenti o compromesse, si deve tornare sempre al punto
A della sequenza BLSD.
I problemi riscontrati in ABC sono sempre prioritari
rispetto a quelli riscontrati in DE.
Si deve fornire un ragguaglio rapido e preciso sui
problemi rilevati alla CO 1-1-8 o alla Squadra di soccorso
sanitario che interviene sul posto.
La valutazione primaria deve essere conclusa e le funzioni vitali
stabili prima di provvedere ad altre manovre (immobilizzazione,
raccolta e trasporto).
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9.4.6
ALGORITMO DELLA VALUTAZIONE PRIMARIA
FASE
A
Manovre da eseguire:
1. Si ottiene la posizione neutra della testa della vittima e,
contemporaneamente, si valuta lo stato di coscienza
attraverso intervista
2. Si controlla la pervietà delle vie aeree (si chiede alla
vittima – se cosciente e in grado di interagire – (se si
ricorda cosa è successo) – se non risponde procedura
BLSD)
3. Si osserva se c’è turgore delle giugulari, deviazione
della trachea, ferite al collo nella regione anche
posteriore
4. Si posiziona il collare cervicale
5. Si somministra ossigeno 10-12 litri/minuto
FASE
B
Manovre da eseguire:
1. Si osserva e si esercita una leggera pressione
simmetrica sul torace alla ricerca di lesioni, segni di
enfisema sottocutaneo, lesioni alla gabbia toracica,
asimmetria nel movimento inspiratorio
2. Si controllare la respirazione, la frequenza respiratoria e
il tipo di respiro (in questa fase, se è disponibile
posizionare il pulsiossimetro)
3. Si memorizzano, per poter poi riferire alla CO 1-1-8,
frequenze respiratorie inferiori a 12 atti il minuto e
superiori a 30
FASE
C
Manovre da eseguire:
1.
2.
3.
4.
Si
Si
Si
Si
ricercano emorragie copiose e si tamponano
ricerca la presenza del polso radiale
valuta se la cute è pallida, sudata e fredda
rileva la frequenza cardiaca
SE ASSENTE
5. Si rileva la presenza di polso carotideo
6. Si memorizza, per poter poi riferire alla CO 1-1-8, la
mancata rilevazione del polso radiale che fa presumere
una pressione inferiore agli 80 mm Hg (Pressione
Massima o “sistolica”)
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FASE
D
Manovre da eseguire:
1. Si valuta il grado di coscienza, si classifica lo stato della
vittima in base allo schema “A V P U”
2. Si memorizzano, per poter poi riferire alla CO 1-1-8,
eventuali e significative variazioni fra il livello di
coscienza iniziale e quello valutato in questa fase.
3. Se la vittima viene classificata in U si deve prontamente
ritornare alla fase A della sequenza, garantendo la
pervietà delle vie aeree e del respiro.
FASE
E
Manovre da eseguire:
1. Si indossa un paio di guanti puliti
2. Si ricerca, attraverso un accurato esame testa-piedi
della vittima, l’eventuale presenza di:
TESTA:
Ferite al cuoio capelluto
Segni di Battle, e del Procione
Sangue e liquidi dal naso e dalle orecchie
Trauma maxillo-facciale
COLLO:
Ferite in superficie o penetranti
Deviazione della trachea
Turgore delle giugulari
Ematomi
Enfisema sottocutaneo
TORACE:
Ferite in superficie o penetranti
Enfisema sottocutaneo
Controllo del dorso
ADDOME:
Ferite
Palpabilità
Dolore alla palpazione
BACINO:
Dolore
Scricchiolii
ARTI:
Ferite superficiale e profonde
Ematomi
Dolorabilità
Motilità, sensibilità e deformità
Le ferite penetranti del torace di tipo “soffiante” presentano un
foro in cui l’aria dall’esterno entra nella cavità (il cavo pleurico)
che contiene il polmone, anche quando quest’ultimo non è stato
leso, provocando un Pneumotorace (o PNX) aperto che ad
ogni atto inspiratorio aumenta favorendo così il collasso
polmonare.
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I traumi del torace sono di due tipi:
Trauma aperto - Presenta una ferita penetrante prodotta da un
oggetto acuminato che entrato nel torace provoca oltre a un foro
nella parete anche, a volte, lesioni interne. Il trattamento della
ferita toracica aperta deve avvenire velocemente (al limite con
una mano guantata, in attesa di meglio); medicare poi con il
sistema “a valvola”, chiudendo la ferita con un sacchetto sterile,
ma lasciando un lato aperto.
Trauma chiuso - Presenta l’esterno del torace senza ferite, ma
possibili lesioni della parete interna, per fratture costali anche
bilaterali, o di organi interni, specie bronchi e polmoni. Queste
lesioni possono causare un Pneumotorace iperteso quando
l’aria entrata nello spazio fra parete interna e polmone,
aumentando ad ogni inspirazione, comprime e sposta anche le
vene cave e il polmone sano causando in breve l’arresto
cardiaco.
Il PNX iperteso - si riconosce per la dispnea intensa con cianosi,
l’ipotensione, il turgore delle giugulari e deviazione della trachea
e richiede al più presto l’intervento di una equipe di ALS.
Parole
chiave
Ora d’Oro
Triage
Centralizzazione
Dinamiche a rischio
AVPU
Ipotermia
Pneumotorace
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10
IMMOBILIZZAZIONE DEL TRAUMATIZZATO
Nei soggetti vittime di trauma maggiore si deve sempre
sospettare la presenza di lesioni a livello vertebrale.
Qualsiasi intervento si attui sul traumatizzato, bisogna sempre
tenere presente questa eventualità sino a quando non venga
esclusa mediante l’esecuzione di esami radiologici in ambito
ospedaliero.
Per non aggravare, ma stabilizzare le lesioni riportate o sospettate
occorre conoscere i dispositivi di immobilizzazione e le manovre
corrette da utilizzare per spostare e trasportare una vittima.
Fra le funzioni più importanti della colonna vertebrale c’è quella di
proteggere il midollo spinale. Una dislocazione delle strutture
ossee vertebrali può causare lesioni al midollo con conseguenti
danni funzionali estremamente gravi (tetraplegie o paraplegie).
Le lesioni più gravi, che possono anche provocare la morte, sono
quelle del tratto cervicale, in quanto è da qui che parte la
porzione di nervi che regola la attività respiratoria.
Se il soggetto è cosciente ed in grado di rispondere, i segni che
rendono evidente la presenza di un trauma spinale sono:
presenza di dolore localizzato alla testa, al collo e al
dorso
deficit neurologici con intorpidimento e formicolio,
debolezza e paralisi delle estremità.
Anche in assenza dei segni e sintomi
suddetti,
l’immobilizzazione
della
vittima è sempre necessaria prima di
ogni manovra di spostamento e
trasporto.
Non si deve mai commettere l’errore
di escludere la presenza di traumi
solo perché la vittima non riferisce
alcun sintomo o perché si è
sottovalutata la dinamica dell’evento.
E’ necessario considerare SEMPRE il
traumatizzato come se avesse una
lesione spinale
Figura 10.1 - Lesione spinale
Durante tutte le manovre e gli spostamenti di una vittima con
sospetta lesione del rachide occorre preservare l’allineamento
testa-collo-tronco, mantenendo il capo nella posizione definita
neutra ed immobilizzando il soggetto dalla testa ai piedi.
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Le manovre di mobilizzazione e immobilizzazione prevedono
l’utilizzo di appositi dispositivi. In base alla loro finalità,
costruzione e utilizzo, si suddividono in due grandi categorie:
Dispositivi di immobilizzazione parziale
Collare cervicale
Steccobende a depressione
Corsetto estricatore
Dispositivi di immobilizzazione totale
Materasso a depressione
Tavola spinale lunga
Per quanto riguarda la barella a cucchiaio non è da adoperare per
le vittime di trauma, perché da considerarsi superata
dall’utilizzo della tavola spinale.
10.1 LA POSIZIONE NEUTRA
CANALE VERTEBRALE
RACHIDE CERVICALE
Figura 10.2 – Spaccato sezione rachide cervicale
E’ una posizione che consente di ottenere il massimo spazio per
il midollo all’interno del canale vertebrale e permette di
ottenere una maggiore stabilità della colonna, evitando
movimenti di estensione, flessione , lateralizzazione e torsione
Per ottenere la posizione neutra, si esegue una leggera trazione
del rachide cervicale, questo consente di diminuire la pressione
sul rachide cervicale causata dal peso della testa. Il corretto
posizionamento della testa si controlla attraverso specifici punti di
riferimento, che sono:
gli occhi: lo sguardo deve essere rivolto in avanti.
lo sguardo deve intersecare ortogonalmente la linea
parallela al piano dorsale della vittima. Se lo sguardo è
rivolto in basso, la colonna sarà flessa; se è rivolto in
alto, sarà estesa.
orecchio e spalla: nella posizione neutra il padiglione
auricolare è allineato con la sporgenza della spalla
denominato acromion.
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Se nel tentativo di ottenere la posizione neutra riscontriamo
un’elevata dolorabilità, o qualora vi fossero ferite penetranti, ci
limiteremo esclusivamente alla leggera trazione e bloccaggio
manuale
10.2 IL COORDINAMENTO FRA I SOCCORRITORI
Il coordinamento tra i componenti dell’équipe durante le manovre
di immobilizzazione, raccolta e spostamento è la migliore garanzia
per il mantenimento del corretto assetto testa-collo-torace.
Affinché i gesti e le azioni siano coordinate occorre un
addestramento costante da parte di tutti i componenti della
squadra.
Quando su una emergenza intervengono più persone SOLO UNA
coordina e stabilisce le azioni da compiere su una vittima: questa
persona viene detta TEAM LEADER (TL)
La decisione di chi svolgerà le funzioni di TL deve essere presa
prima di arrivare sul luogo e, comunque, sempre prima di iniziare
qualsiasi manovra sul ferito.
Il ruolo del Team Leader non si improvvisa. Innanzitutto, il T.L.
deve essere riconosciuto dalla squadra. Egli deve inoltre dare
indicazioni sempre in maniera assertiva cioè, anche nel caso in cui
debba correggere la manovra di un operatore, lo deve fare senza
bloccare l’intera operazione, ma “guidando” efficacemente
l’operatore che sta sbagliando verso il recupero dell’errore. Solo
in caso di errori gravi, che possono compromettere il risultato
dell’intera manovra, egli dichiarerà un “Time Out”, farà fermare la
manovra e, con calma, darà nuove indicazioni.
Un buon TL deve riuscire anche a gestire la propria squadra dal
punto di vista emotivo, intuendo per tempo eventuali crisi e
provvedendo in maniera preventiva. Deve, inoltre conoscere le
caratteristiche fisiche e le abilità dei singoli operatori, assegnando
ad essi i compiti più idonei in modo che, durante la manovra,
ciascuno di loro possa dare il maggior contributo possibile.
La manovra di immobilizzazione di un traumatizzato è
estremamente importante e delicata: qualsiasi operazione
compiuta con imperizia, fretta o superficialità da parte del
soccorritore potrebbe aggravare lesioni già esistenti o, peggio,
provocarne altre.
E’ evidente, quindi, che non c’è spazio per l’improvvisazione
e per tutto ciò che non sia rigorosamente rispettoso delle corrette
procedure di intervento.
La rapidità di esecuzione è, invece, un importante valore
aggiunto che l’équipe raggiunge con una ripartizione dei ruoli
scrupolosa, un coordinamento efficace e con il costante
addestramento alle manovre e all’uso dei dispositivi.
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10.3 DISPOSITIVI PER L’IMMOBILIZZAZIONE
PARZIALE
L’uso dei dispositivi citati in questo manuale e, in linea generale di
tutte le attrezzature che il soccorritore può avere a disposizione, è
condizionato dal seguire scrupolosamente le procedure operative
standard e le specifiche disposizioni del costruttore
Questi strumenti vengono utilizzati prima di procedere allo
spostamento di soggetti vittime di traumi, allo scopo di rendere
sicura
la
movimentazione
della
vittima
evitando
il
disassamento della colonna vertebrale o degli arti
fratturati. L’applicazione di questi dispositivi garantisce la
corretta immobilizzazione solo per alcune parti del corpo.
10.3.1 COLLARI CERVICALI
Indicazioni:
Il collare cervicale è un dispositivo che, se posizionato
correttamente e della misura adeguata, permette di bloccare
all’85% circa il rachide cervicale di sostenere il peso della testa,
evitando che questo debba essere totalmente sopportato dal
rachide stesso.
Caratteristiche:
Sono di materiale radiotrasparente, quindi possono non
essere rimossi durante la esecuzione di esami radiografici.
Figura 10.3 – Collari Mono e Multimisura
Anche dopo l’applicazione, la loro forma consente, grazie alla
presenza di apposita apertura, il controllo del polso carotideo ed il
controllo visivo della parte anteriore del collo.
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Posizionamento:
Figura 10.4 - Posizione del collare cervicale
Sono necessari due soccorritori. Il primo garantisce
manualmente l’allineamento della testa con il tronco,
mantenendone la posizione neutra. Il secondo, dopo aver
ispezionato completamente il collo, sia anteriormente che
posteriormente, applica il collare.
Può essere utilizzato sia su vittime stese a terra in posizione
supina, sia su soggetti trovati seduti/in piedi. In ogni caso, però,
non è possibile l’applicazione del collare se non si riesce
ad ottenere la posizione neutra.
Prima di applicare il collare occorre controllare che sia della
misura adeguata per quella vittima, valutando la distanza tra il
margine superiore della spalla ed il margine inferiore del mento
(angolo della mandibola). E’ utile anche rimuovere eventuali
collane, orecchini o indumenti che potrebbero rimanere a
contrasto.
Operazioni da compiere: ripiegare la parte in velcro verso
l’interno del collare - inserire la parte posteriore facendola
passare dietro il collo - estrarre la parte in velcro in modo che
serva anche da riferimento per la centratura del collare stesso –
far scivolare la parte anteriore del collare sopra il torace della
vittima, fino a quando l’incavo della porzione mentoniera del
dispositivo non si appoggia totalmente contro il suo mento. Nei
collari a due pezzi si posiziona sempre prima la parte
anteriore
Raccomandazioni:
L’immobilizzazione manuale della testa deve essere
mantenuta fino a quando non sia completata la
immobilizzazione totale del ferito.
Ogniqualvolta si procede ad applicare presidi,
specialmente se costrittivi, ad una vittima cosciente, è
necessario spiegare quello che sta accadendo e la
necessità di tali manovre.
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Rischi, complicanze e controindicazioni:
ERRORE
Collare troppo piccolo o
posizionato scorrettamente
Movimenti del collo durante
il posizionamento del collare
CONSEGUENZE
Compressione delle vie aeree o
dei vasi del collo
Inefficace immobilizzazione
Possibile danno al rachide
cervicale e al midollo
10.3.2 STECCOBENDE A DEPRESSIONE
Indicazioni:
In caso di frattura delle ossa degli arti, è necessario procedere
all’immobilizzazione se si vuole evitare il movimento dei
frammenti ossei nel focolaio di frattura e lo spostamento dei
monconi fratturati qualora questi siano ancora allineati. In questo
modo si prevengono complicanze quali il dolore, lacerazioni di
tessuti, nervi, vasi sanguigni, tendini adiacenti al punto di frattura
e si limita il pericolo di aumento dell’ematoma nel focolaio.
Le steccobende a depressione sono i dispositivi più efficaci per
garantire l’immobilizzazione degli arti. Nell’evenienza di sospetto
di frattura, oltre all’osso fratturato, occorre bloccare le
articolazioni più vicine al focolaio di frattura.
Figura 10.5 - Steccobende a depressione arti superiori e inferiori
Caratteristiche:
Esistono in diverse misure per essere adattate alla porzione di
arto da immobilizzare.
Sono costituite da un involucro di materiale plastico, all’interno
del quale si trovano microsfere di polistirolo.
Vengono applicate quando ancora sono morbide e, quindi, si
adattano facilmente alla posizione dell’arto da immobilizzare. Si
irrigidiscono una volta svuotate dell’aria.
Proprio per la loro caratteristiche di essere modellabili,
permettono inoltre di lasciare in vista eventuali ferite - pur
mantenendo una corretta immobilizzazione - consentendo di
accorgersi in tempo di possibili complicanze, come emorragie ecc.
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Posizionamento:
E’ fondamentale non manipolare la parte del corpo che
presenta lesioni ossee. Sono necessari due soccorritori: il
primo mantiene l’arto sollevato, il secondo, dopo avere spianato
la steccobenda, aiuta il primo ad adagiarvi l’arto sostenendolo
sotto le articolazioni prossime alla frattura, poi applica la stecca
modellandola
all’arto
nella
posizione
più
corretta,
e
successivamente la svuota dell’aria con una apposita pompa o
aspiratore. Solo a questo punto il primo soccorritore può lasciare
l’arto.
Raccomandazioni:
Verificare sempre la presenza dei polsi a monte e
a valle del punto di frattura, prima e dopo
l’applicazione del mezzo di immobilizzazione;
verificare anche la temperatura e il colore della
cute.
Prima di procedere all’immobilizzazione, l’arto
fratturato
andrebbe
riportato
in
posizione
naturale, ma se ciò non fosse possibile per la comparsa
di dolore o resistenza nel riallineamento, occorre
bloccarlo così come si trova. Mai forzare il
riallineamento di un arto senza un supporto
farmacologico in ambiente extraospedaliero.
Non trazionare mai la parte di arto lesionata
E’ opportuno, al fine di posizionare meglio il dispositivo,
far rientrare un po’ di aria, per rendere più facilmente
maneggiabile la steccobenda.
Complicanze:
ERRORE
CONSEGUENZE
Polistirolo non disteso bene o
steccobenda modellata male
attorno all’arto
Dolore da compressione
Danno a carico di tessuti,
vasi e nervi
Figura 10.6 - Immobilizzazione dell'arto inferiore
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10.3.3 CORSETTI ESTRICATORI
Indicazioni:
Sono dispositivi concepiti per garantire l’allineamento di
testa, collo e tronco durante brevi spostamenti di
traumatizzati. Il loro uso più frequente è nella rimozione di
feriti da luoghi confinati, generalmente abitacoli di auto dove
la vittima sia rimasta in posizione seduta.
Caratteristiche:
Sono
costituiti
da
materiale
plastico
lavabile,
radiotrasparente, provvisti di stecche nella parte posteriore del
corsetto che ne mantengono la rigidità e di cinture per la
chiusura.
Posizionamento:
L’applicazione di un estricatore prevede la conoscenza del
presidio e l’addestramento all’utilizzo.
Prima dell’estricatore deve essere sempre applicato il
collare cervicale. Sono necessari tre soccorritori: il primo,
posizionato possibilmente dietro al ferito, ne immobilizza la testa
fino alla completa vestizione del corsetto; il secondo, ispeziona il
dorso della vittima per evitare di arrecare ulteriori danni e
collabora successivamente al posizionamento del dispositivo; il
terzo prepara il corsetto estricatore e lo inserisce alle spalle della
vittima. Una volta posizionato il corsetto dietro la schiena del
ferito, si fanno scivolare le cinghie crurali fino alla radice della
coscia, poi si fissano le cinture anteriori (addominali e toraciche) e
per ultimo si immobilizza la testa con cinture a fionda. Le cinture
crurali vengono fissate in modo che non incrocino. Anche nel caso
in cui si sospetti una frattura di bacino, per non caricare tutto il
peso del corpo su questa parte, si posizionano e si fissano
omolateralmente. Una volta completata la manovra si posiziona la
tavola spinale con il lato corto appoggiato sul sedile e sotto le
natiche della vittima e si farà adagiare la stessa sopra la tavola
accompagnandola lentamente fino al corretto posizionamento.
Raccomandazioni:
Nelle donne in gravidanza o in soggetti con difficoltà
respiratoria si deve fare attenzione a non stringere
eccessivamente le cinture toraciche e addominali.
L’importante è che questo non vada a compromettere la
stabilizzazione del ferito durante lo spostamento.
Stringere tutte le cinture del corsetto SOLO prima di
effettuare lo spostamento, prestando attenzione,
durante questa manovra, a non provocare movimenti
bruschi.
Appena posizionato il ferito sull’ asse spinale, allentare i
cosciali
e
le
cinture
anteriori,
immobilizzare
manualmente la testa, rimuovere le fionde e il cuscinospessore.
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Complicanze:
ERRORE
Posizionamento non
corretto
(es. dispositivo non calzato a
contatto con le ascelle della
vittima)
CONSEGUENZE
Problemi di costrizione
Dolore da compressione
Immobilizzazione non garantita,
Rischio di scivolamento del ferito
durante la manovra di spostamento
Figura 10.7 - Posizionamento del corsetto estricatore
10.4 DISPOSITIVI PER LA RACCOLTA,
L’IMMOBILIZZAZIONE TOTALE E IL TRASPORTO
La sistemazione delle vittime su questi presidi ne permette
l’immobilizzazione totale.
Se ne ritiene, quindi, indispensabile l’applicazione su tutti i
soggetti vittime di trauma, prima di iniziare il trasporto verso la
struttura ospedaliera.
10.4.1 TAVOLA SPINALE
Indicazioni:
La tavola spinale consente di immobilizzare efficacemente il
corpo dei soggetti rimasti vittime di eventi traumatici; permette la
raccolta da terra e brevi spostamenti, deve essere associata
per il trasporto ad una barella.
Si deve tener presente che la tavola spinale è classificata
come dispositivo medico ad uso temporaneo (max 60’)
secondo il D.Lgs. n° 46 del 24 febbraio 1997
Caratteristiche:
Leggera, poco ingombrante, radiotrasparente (evita così di
dover spostare il ferito durante l’iter diagnostico e comunque fino
all’esecuzione di esami Rx).
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Posizionamento:
Il posizionamento può avvenire mediante:
scivolamento con estricatore
rotazione in asse del ferito
sollevamento a ponte (manovra d’emergenza)
Una volta adagiata la vittima, occorre immobilizzarla alla tavola
mediante il bloccaggio con le cinture in dotazione (“ragno” o
4 cinture). Queste devono essere fissate in maniera da isolare le
cinque masse in cui è suddivisibile il corpo umano e che hanno
diversità di comportamento durante gli spostamenti, ovvero:
testa, tronco, bacino, cosce e gambe.
L’azione del sistema di fissaggio non deve mai andare ad agire
sulle parti molli del corpo. Si suggerisce di effettuare
l’applicazione del sistema di fissaggio seguendo l’ordine spalle –
piedi. Il completo fissaggio sulla spinale si ha con la
immobilizzazione della testa tramite appositi presidi. Solo a
questo punto il soccorritore che aveva mantenuto la posizione
neutra del capo può abbandonare la sua posizione.
Figura 10.8 - Immobilizzazione su tavola spinale
Raccomandazioni:
Controllare sempre il corretto tensionamento del
sistema di fissaggio prima di procedere al
sollevamento e alla movimentazione.
La
tavola
spinale
non
permette
la
movimentazione in verticale della vittima, o il
recupero mediante particolari tecniche (traslazione in
orizzontale e verticale senza l’ausilio di idoneo presidio
tecnico).
Mantenere sempre l’allineamento di testa-collo e
tronco
durante
tutte
le
manovre
di
posizionamento sull’asse spinale.
La tavola spinale non è da considerare una barella
perché non protegge la vittima dagli urti laterali e dagli
altri fattori di rischio a cui si può andare incontro
durante le operazioni di recupero e il trasporto.
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Rischi e complicanze:
PROBLEMA
CONSEGUENZE
Errato posizionamento della
vittima sulla tavola
Cattivo posizionamento dei
sistemi di fissaggio
Danni neurologici da spostamento
della colonna
Scivolamento o spostamento del
ferito dalla tavola
10.4.2 BARELLA A CUCCHIAIO (scoop –bi/valva)
Figura 10.9 - Barella a cucchiaio
Indicazioni:
E’ stata progettata per raccogliere da terra le vittime e
posizionarle su un altro presidio.
Non è consentito l’uso in caso di trauma e nemmeno
per la roccolta poiché non garantisce l’allineamento
testa-collo-torace.
Caratteristiche:
E’ formata da due sezioni speculari dette anche lame o “valve”
(da qui la denominazione di “bi-valva”), che si uniscono mediante
ganci posti alle estremità inferiori e superiori della barella.
Leggera, scarsamente radiotrasparente, può essere allungata fino
201 cm in lunghezza ed è scomponibile longitudinalmente in due
parti.
Posizionamento:
Prima della manovra, la barella deve essere posta accanto alla
vittima per adeguarne la lunghezza.
Per il posizionamento è necessario effettuare una leggera
rotazione della vittima al fine di favorire l’inserimento delle
lame sotto la stessa.
La testa del ferito va posizionata sulla parte più larga della
barella.
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Raccomandazioni:
Non utilizzare su un traumatizzato
Assicurarsi di avere agganciato bene le due valve prima
di spostare il ferito.
Non caricare la vittima su barella a cucchiaio se questa
non è supina; se trovata in qualsiasi altra posizione deve
essere prima messa in posizione supina con apposite
manovre.
Nel caso la vittima sia di altezza superiore ai 201 cm, far
debordare le gambe fuori dalla barella.
Rischi e complicanze:
Caduta del ferito dalla barella durante lo spostamento.
Disallineamento della colonna vertebrale durante le
manovre di posizionamento.
10.4.3 MATERASSO A DEPRESSIONE
Indicazioni:
E’ uno dei mezzi più validi per l’immobilizzazione del
traumatizzato, garantendo il mantenimento dell’allineamento
testa-collo-tronco durante il trasporto. Per questa caratteristica è
particolarmente indicato anche per traumi del tronco, del bacino e
del femore.
Per la sua caratteristica avvolgente offre un discreto
isolamento termico.
Figura 10.10 - Materasso a depressione
Caratteristiche:
E’ un vero e proprio materassino plastificato contenente
microsfere di polistirolo che si aggregano tra loro al momento
in cui viene fatto il vuoto al suo interno aspirando l’aria con una
pompa e conferendo così rigidità al materasso stesso.
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Posizionamento:
Il posizionamento del ferito sul materassino può avvenire
mediante la tavola spinale, una volta che questo sia stato
posizionato in prossimità della vittima.
Mentre un soccorritore sarà impegnato ad aspirare l’aria, gli altri
si occuperanno di modellare il materassino intorno alla vittima.
Raccomandazioni:
Distribuire bene le microsfere di polistirolo prima
di adagiare il ferito sopra il materassino per evitare
disomogeneità.
Non è consigliato per spostamenti lunghi a piedi in
quanto non fornito di piano rigido sull’asse longitudinale
e, quindi, soggetto, a lungo andare, a flessione.
Non è consigliato il suo utilizzo per il recupero di
feriti in luoghi impervi in quanto una probabile
lesione al materassino (graffio o foro) favorirebbe
l’ingresso di aria all’interno del materasso e la
conseguente perdita di rigidità.
Rischi e complicanze:
PROBLEMA
Materiale suscettibile di
strappo o foro discreto
ingombro in larghezza
Polistirolo non
uniformemente disteso o
posizionamento troppo
stretto
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CONSEGUENZE
Perdita di rigidità durante le
operazioni
Limiti nelle condizioni di impiego
Dolore
Danni da compressione
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11
MANOVRE E TECNICHE PER LA
MOBILIZZAZIONE
Si distinguono in manovre ordinarie e manovre di emergenza, da
usare esclusivamente quando le altre tecniche non sono
applicabili
11.1 MANOVRE ORDINARIE
11.1.1 TECNICA DI RIMOZIONE DEL CASCO
E’ una manovra che deve essere eseguita da due soccorritori
addestrati.
La mancanza di uno specifico addestramento rende questa
manovra pericolosa per il rischio di movimenti eccessivi
del rachide cervicale. Teniamo presente, oltretutto, che da
studi eseguiti negli USA risultano più frequenti lesioni a carico
delle prime vertebre cervicali in traumatizzati coinvolti in incidenti
a dinamica maggiore, portatori di casco, ai quali questo è stato
rimosso in modo scorretto.
D’altra parte i motivi per cui il casco va rimosso sono molteplici e
vanno dalla necessità di eseguire corrette valutazioni sulla
vittima, alla esigenza di effettuare manovre salvavita, alla
doverosa applicazione del collare cervicale ed alla corretta
immobilizzazione per l’adeguato trasporto della vittima, tutte
operazioni – queste – che sono rese difficili, se non addirittura
impossibili, dalla presenza del casco.
La tecnica per eseguire correttamente questa manovra prevede
che il primo soccorritore si ponga dietro la testa della vittima ed
afferri lateralmente il casco e la mandibola, posizionando la testa
in posizione neutra e mantenendola in asse afferrando
contemporaneamente con le dita la base ossea della
mandibola. Se la vittima si presenta prona, deve prima essere
messa in posizione supina mediante una manovra che vedremo
successivamente e solo dopo tale rotazione si può procedere alla
rimozione del casco.
Il secondo soccorritore apre la visiera, parla con la vittima,
controlla le vie aeree, rimuove eventualmente gli occhiali, slaccia
e/o taglia la cinghia di fermo del casco. A questo punto, provvede
a stabilizzare la testa afferrando con una mano la base della nuca
e con l’altra chiude la bocca mettendo in contrasto la mandibola
con la mascella: la responsabilità dell’immobilizzazione della
testa e del tratto cervicale è in mano al secondo
soccorritore.
Il primo, comincia a sfilare il casco allargandolo il più possibile e
basculandolo leggermente in avanti in modo tale da assecondare
la struttura anatomica della testa.
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Una volta tolto il casco, il primo soccorritore provvede
all’immobilizzazione della testa in posizione neutra, liberando così
il secondo soccorritore che applica il collare cervicale.
I
II
III
IV
Figura 11.1 – Sequenza rimozione del casco a due soccorritori
La rimozione del casco da intervento modello V.F. è facilitata in
quanto a vittima prona è già possibile slacciare il sottogola, e
sfilare il casco prima di effettuare la manovra di pronosupinazione, che risulta così più agevole.
Figura 11.2 - Rimozione del casco di servizio
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11.1.2 MANOVRA DI ROTAZIONE IN ASSE
E’ una manovra che consente di posizionare una vittima sulla
tavola spinale, mantenendo il corretto allineamento della stessa.
Può essere effettuata da quattro soccorritori (condizione
ottimale), con un minimo di tre. Il primo soccorritore si pone alla
testa mantenendo la posizione neutra per tutta la durata della
procedura, altri due si posizionano, rispettivamente, all’altezza
delle spalle e del bacino della vittima, mentre il quarto
soccorritore si occupa del posizionamento della tavola spinale.
Al comando di colui che è alla testa, si esegue le rotazione della
vittima di 45° verso i soccorritori. Il quarto soccorritore può
posizionare, in tal modo, la tavola a ridosso della schiena della
vittima, facendo attenzione che sia ben a contatto in basso (è
necessaria una leggera inclinazione).
Al comando del Leader di manovra, la mano di ciascuno degli altri
due soccorritori che sta dalla parte lato piedi deve essere spostata
in basso, tra il terreno e la vittima afferrando la tavola,
accompagnando la rotazione sulla tavola spinale.
Nel caso in cui la manovra sia effettuata da solo tre operatori, chi
è al bacino stacca la mano che si trova verso i piedi della vittima e
avvicina la spinale contro il dorso. Una volta che la tavola si trova
contro la schiena della vittima, anche l’altro soccorritore impugna
la spinale in modo da poterne effettuare una lieve inclinazione
senza perdere il controllo della posizione della vittima. I due
soccorritori, uno di seguito all’altro, prima quello al tronco e poi
quello al bacino, spostano le mani lato testa in basso, afferrando
la tavola spinale. Sempre a comando, si riporta il ferito supino
sull’asse spinale.
Figura 11.3 - Manovra di rotazione in asse
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11.1.3 PRONO SUPINAZIONE O “ ROLL-OVER”
E’ una manovra che consente di portare in posizione supina una
vittima rinvenuta in posizione prona, mantenendo il corretto
allineamento della stessa.
Come per la manovra precedente, sono indispensabili tre
soccorritori, anche se quattro è il numero ottimale.
Il primo si posiziona alla testa mantenendo la posizione neutra per
tutta la durata della manovra. Gli altri tre si posizionano,
rispettivamente, all’altezza delle spalle, del bacino e delle gambe.
La vittima va girata dalla parte opposta a quella dove sta
guardando. Prima della rotazione, il braccio della vittima che si
trova dalla parte dei soccorritori va disteso verso l’alto se si trova
nel quadrante superiore e verso il basso nell’altro caso; il braccio
opposto, deve essere allineato lungo il corpo.
Al comando di chi è alla testa, con movimenti coordinati, si inizia
la rotazione in due successive fasi(90° + 90°) riportando la
vittima in posizione supina.
Figura 11.4 - Manovra di pronosupinazione
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11.2 MANOVRE DI EMERGENZA
11.2.1 MANOVRA DI RAUTEK
Si utilizza in tutti quei casi in cui sia necessario allontanare
rapidamente una vittima dal luogo dell’evento traumatico per la
presenza di rischi evolutivi e in caso la vittima sia in arresto
respiratorio (fase B - BLS).
E’ una manovra rapida che permette di garantire un minimo di
stabilità e di allineamento di testa-collo-tronco.
Prima di iniziare questa manovra è necessario che il soccorritore
valuti bene il percorso che deve compiere per evitare di cadere
durante l’allontanamento. Deve, inoltre, assicurarsi di avere una
buona presa sulla vittima e che gli arti inferiori della stessa siano
liberi prima di sollevarla, ruotarla e trascinarla.
Una volta allontanata dalla zona a rischio, la vittima deve
essere al più presto adagiata su un dispositivo di
immobilizzazione totale, prestando attenzione a non perdere
l’allineamento di testa-collo-tronco.
Figura 11.5 - Manovra di Rautek
11.2.2 ESTRICAZIONE RAPIDA
Si utilizza in tutti quei casi in cui sia necessario allontanare
rapidamente una vittima dal luogo dell’evento traumatico quando
la vittima abbia perdita di coscienza (fase A - BLS). Questa
manovra richiede l’utilizzo di un collare cervicale, una tavola
spinale e l’impiego di tre operatori addestrati. Si deve posizionare
il capo nella posizione neutra e applicare il collare cervicale (se
possibile da dietro la vittima). Il Leader di manovra è alla testa e
mantiene la posizione neutra, comanda i movimenti e la
sincronizzazione della squadra. Un operatore si posiziona
all’altezza del tronco per garantire l’assetto testa collo tronco
mediante inserimento del braccio dietro la schiena, con l’altro
braccio si posiziona sulla spalla opposta. Un altro operatore si
occupa del bloccaggio e della movimentazione del bacino e degli
arti inferiori, con dei piccoli movimenti di rotazione fino a
presentare la schiena della vittima rivolta verso la portiera
(esterno). A seconda della posizione del Leader di manovra
(laterale o posteriore) ci si può trovare nell’esigenza di dover
affidare il bloccaggio della testa da un operatore all’altro
(mantenimento dell’immobilizzazione testa collo tronco).
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Si posiziona la tavola spinale in verticale con il lato corto (in
verticale) appoggiato sul sedile e sotto le natiche della vittima
facendola poi aderire alla schiena, abbassando la tavola la vittima
segue lo stesso movimento, fino al raggiungimento orizzontale da
dove si provvede mediante trascinamento sulla tavola al corretto
posizionamento e bloccaggio (l’operatore che tiene la spinale può
essere un bystander).
Figura 11.6 - Manovra di estricazione rapida
11.2.3 MANOVRA DI SOLLEVAMENTO A PONTE
E’ una manovra di emergenza che va usata esclusivamente in
tutti quei casi in cui le altre tecniche di movimentazione non sono
applicabili. Per eseguire tale procedura è necessario un minimo
di cinque soccorritori. Il Leader di manovra è alla testa e
mantiene la posizione neutra, comanda i movimenti e la
sincronizzazione della squadra. Altri tre soccorritori si posizionano
a cavalcioni della vittima con la faccia rivolta verso il Leader di
manovra, uno alle spalle, uno all’altezza del bacino ed uno ai piedi
della vittima, mentre l’ultimo si occupa dell’inserimento sotto la
vittima della tavola spinale.
Al comando del Leader di manovra i soccorritori effettuano un
sollevamento sufficiente all’inserimento della tavola spinale;
quindi, il Leader di manovra dà il comando di abbassare la
vittima.
Figura 11.7 - Manovra di sollevamento a ponte
11.2.4 TECNICA DI RIMOZIONE DEL CASCO
In tutti quei casi in cui alla vittima manca la coscienza è
consentito la manovra di rimozione del casco con un solo
soccorritore addestrato.
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La manovra rimane identica fatto salvo che il soccorritore
occasionale posto dietro la testa della vittima viene guidato da
quello addestrato che sarà posizionato di fianco al corpo a
immobilizzare il rachide cervicale.
Per quanto sopra la manovra è da considerarsi d’emergenza
Figura 11.8 - Manovra di rimozione del casco con solo operatore addestrato
Parole
chiave
Posizione neutra del capo
Team leader di manovra
Immobilizzazione parziale
Immobilizzazione totale
Spostamento
Trasporto
Manovra di Rauteck
Rotazione in asse
Pronosupinazione
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12
COMUNICAZIONE CON LA CO 118 E CON
L’EQUIPES SANITARIE SUL TERRITORIO
L’intervento su un soggetto vittima di un trauma non si limita,
come abbiamo visto, solo ad una corretta valutazione e
immobilizzazione, competenze della squadra di base, ma trova il
suo completamento nella stabilizzazione sul luogo dell’evento, nel
trasporto e nella centralizzazione presso l’ospedale più adeguato
in relazione al tipo di cure che le sue lesioni richiedono.
Allo scopo di agevolare e velocizzare le altre fasi del soccorso
sanitario è importante che quando sul luogo dell’evento una
squadra di Vigili del Fuoco si trova ad interagire con una equipe
formata da personale sanitario professionista dia a quest’ultima
ogni informazione utile al prosieguo delle operazioni; in
particolare, deve riferire tutti quei parametri che consentono di
valutare le condizioni della vittima e permettono di iniziare il
corretto trattamento avanzato.
In assenza sul posto di personale sanitario professionista e in tutte
quelle situazioni ove il personale VF sia in attesa dell’équipe di
soccorso del Servizio 1-1-8, o qualora tali figure siano impedite ad
entrare in contatto con la vittima per la presenza di pericoli attuali
o in fase evolutiva, è indispensabile comunque, appena possibile,
ragguagliare il servizio 1-1-8 via radio, per telefono o a voce, circa
le condizioni della vittima affinché l’equipe avanzata possa
predisporre le necessarie procedure in relazione al tipo di lesioni
riportate.
Si parte, quindi, da una rapida descrizione della dinamica
dell’evento, si prosegue riportando ciò che è stato rilevato tramite
la valutazione primaria, descrivendo rapidamente i problemi
riscontrati in fase A,B,C,D,E.
La CO 1-1-8 coordina tutte le fasi del soccorso sanitario durante
gli interventi di soccorso.
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13
SITUAZIONI PARTICOLARI
13.1 LE FERITE
Definizione:
Si parla di ferita quando un trauma provoca una lesione della
cute ed espone i tessuti sottostanti.
La causa può essere esterna, come in caso di lacerazione, taglio,
o interna, come - per esempio - nel caso della fuoriuscita
attraverso la cute dei monconi di un osso fratturato.
Classificazione:
Le ferite si dividono in:
Escoriazione: graffio o semplice abrasione, anche
ampia ma nella quale viene danneggiato solo lo strato
più superficiale della cute.
Ferita lacero-contusa: è una ferita con margini
frastagliati, i tessuti appaiono strappati. E’ provocata da
un urto violento della cute con un mezzo non
propriamente tagliente e, per questo, è quasi sempre
accompagnata da contusione dei tessuti sottostanti.
Ferita da taglio: è una ferita con margini netti,
solitamente provocata da oggetti taglienti. Se la ferita è
profonda vi può essere compromissione oltrechè dei
muscoli anche di vasi sanguigni nervi tendini o
legamenti
Ferita da punta e taglio: si verifica quando un
oggetto appuntito e tagliente penetra la cute e i tessuti
sottostanti. La ferita può essere “penetrante”in
profondità e/o anche in cavità naturali (torace e
addome) con grave pericolo di lesioni di organi interni.
Ferite da arma da fuoco: ferita provocata da un
proiettile che presenta due eventualità: il solo foro di
entrata(proiettile ritenuto) o anche il foro di
uscita(proiettile fuoriuscito). In questo caso si tratta di
ferita “trapassante”.
Amputazione: è la condizione in cui una parte (dita o
parti di arti) viene distaccata di netto dal corpo. Si
possono osservare lembi di cute lacerata e frammenti
ossei. E’ una situazione spesso accompagnata da una
importante emorragia sia arteriosa che venosa.
Lesione da schiacciamento: si provoca quando una
parte del corpo rimane imprigionata fra due corpi rigidi
e/o pesanti. In questo caso vengono compromessi cute,
muscoli, nervi e vasi sanguigni. Si può verificare un
grave problema per la circolazione nel punto di
compressione e, quindi, la morte delle cellule
interessate. Può essere una lesione accompagnata da
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fratture ossee. Può provocare gravi problemi nel
momento in cui la parte del corpo compressa viene
liberata.
Trattamento:
La ferita deve essere ripulita con soluzione fisiologica e se
non disponibile con acqua corrente evitando di sfregare
direttamente qualsiasi tipo di materiale sul punto di lesione.
Una volta detersa, si applicano delle garze sterili e un
bendaggio con l’intento di coprire la zona lesionata e quella
immediatamente circostante. Una volta applicata la medicazione,
questa non deve più essere rimossa per evitare che i tessuti
circostanti la lesione possano essere danneggiati da questa
manovra.
Nel caso in cui si debba trattare una ferita toracica penetrante,
non si deve mai gettare su questa disinfettante o altro
liquido. Bisogna limitarsi, in questo caso, a proteggere la ferita
con una medicazione confezionata con tessuto pulito o
meglio garza sterile ricoperta di uno strato di plastica
sigillata alla cute con cerotto, o nastro adesivo, solo su tre
lati in modo da allestire una sorta di valvola rudimentale
improvvisata
Se è impossibile preparare subito il dispositivo, meglio coprire
appena la ferita senza tapparla, per impedire l’instaurarsi di un
PNX iperteso pericolosissimo per la vita.
Nel caso si debba trattare una ferita con oggetto conficcato,
non rimuovere mai l’oggetto in questione in quanto tale
procedura potrebbe provocare gravi emorragie o ulteriori lesioni
agli organi sottostanti. E’ necessario, invece, scoprire la parte
interessata e fissare
l’oggetto
con
un
bendaggio
improvvisato e con l’uso del cerotto o altro nastro adesivo
Nel caso delle amputazioni, si deve provvedere immediatamente
a tamponare la emorragia sul punto della amputazione.
Inoltre, visto che oggi spesso il segmento distaccato può
essere reimpiantato, è necessario recuperarlo, avvolgendolo
in un telo sterile, pulito; inserirlo, se possibile, in un sacchetto di
plastica e conservarlo freddo avvolto con ghiaccio. Bisogna
evitare assolutamente il contatto diretto del segmento
distaccato con il ghiaccio o la sua immersione in acqua. Il
moncone va portato prima possibile al pronto soccorso
dove è stata portata la vittima.
13.2 LE EMORRAGIE
Definizione:
L’emorragia è la fuoriuscita di sangue dal circolo sanguigno.
Questo fenomeno ha una estrema rilevanza in quanto, se grave,
può essere causa di morte. Una abbondante perdita ematica può
mettere in pericolo la vita di un soggetto in pochissimo tempo,
anche in assenza di altre lesioni. Occorre, quindi, individuarla
velocemente ed arrestarla subito e correttamente.
La gravità dell’emorragia dipende da due fattori: dalla quantità di
sangue perso che a sua volta è in relazione al tipo di vaso
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lesionato (arteria, vena o entrambe), alla modalità di
lesione(sezione parziale o completa), al calibro del vaso, alla
pressione in esso vigente, e dal tempo intercorso fra l’inizio
dell’evento ed il trattamento.
Classificazione:
Le emorragie possono essere definite:
Emorragie esterne
Emorragie interne
o libere in cavità naturali (es. torace, addome)
o confinate (nello spessore di organi interni).
o Da sequestro (nei focolai di frattura)
A seconda che il flusso sanguigno che esce dal circolo si riversa
all’esterno oppure all’interno del corpo.
Le emorragie esterne sono le sole visibili e quindi
localizzabili e valutabili nella loro entità; il loro arresto è
possibile in quasi tutti i casi, anche per un operatore di
base, in fase extra ospedaliera.
Le emorragie possono, inoltre, essere distinte in:
arteriose: provocate dalla rottura di un’arteria e
riconoscibili se esterne perché il sangue che fuoriesce
è di colore rosso vivo e il flusso è intermittente (in
coincidenza con il battito cardiaco).
venose: provocate dalla rottura di una vena e
riconoscibili se esterne perché il sangue è di colore
rosso scuro e cola con flusso continuo.
capillari: dovute alla rottura dei vasi più sottili del
circolo che sono interposti fra il circuito arterioso e
quello venoso;
miste: quando sono interessate contemporaneamente
arterie vene e capillari.
Segni di emorragia:
I segni e sintomi che possono dare indicazione di una importante
perdita di sangue, oltre alla valutazione visiva del sangue
fuoriuscito, sono:
comportamento ansioso e irrequieto della vittima,
cute pallida e sudata , sete intensa,
iniziale declino del livello di coscienza,
aumento della frequenza cardiaca e degli atti
respiratori,
scomparsa del polso radiale.
Trattamento:
E’ opportuno prima di ogni operazione far distendere la vittima. I
metodi utilizzabili per arrestare una emorragia esterna sono, in
ordine:
Compressione diretta: viene effettuata sul punto di
sanguinamento, utilizzando preferibilmente garze
pulite comprimendo con le dita di una mano o con tutta
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la mano sulla fonte emorragica, secondo l’entità della
emorragia e della grandezza della ferita; è il metodo
più veloce è più efficace.
Sollevamento dell’arto: da adottare in associazione
alla compressione, ha lo scopo di porre il punto di
emorragia al di sopra del livello del cuore.
Non effettuarlo quando si sospetta la frattura
dell’arto.
Compressione
dell’arteria
a
monte
della
emorragia: da utilizzare solo nel caso in cui i primi due
metodi non siano stati efficaci. L’utilizzo di questa
tecnica presuppone la conoscenza dei punti da
comprimere, altrimenti è inutile. Le arterie comprimibili
sono: l’arteria brachiale per fermare le emorragie
degli arti superiori e l’arteria femorale per bloccare le
emorragie degli arti inferiori.
Applicazione del laccio: da utilizzare come ultima
risorsa, quando tutti gli altri metodi abbiano avuto esito
negativo. Il laccio deve essere abbastanza largo
(almeno 2-4 cm) e va posizionato all’altezza
dell’omero o del femore, mai sulla piegatura del
gomito e del ginocchio.
Si stringe fino a quando cessa la emorragia. Quindi, si
applica una medicazione compressiva e selettiva
sul punto della lesione. Si deve indicare l’ora di
applicazione sulla vittima in un punto facilmente
visibile(es. la fronte). Una volta applicato, il laccio non
deve essere più rimosso, ne’ allentato, da parte di
personale non sanitario, senza previa autorizzazione
dalla C O 1-1-8. Se non siamo in possesso di un idoneo
laccio,
possiamo
usare
il
bracciale
dello
sfigmomanometro (apparecchio per misurare la
pressione) se disponibile.
AMPUTAZIONI
Definizione:
Quando una parte periferica del corpo viene completamente
distaccata dal resto, a seguito di un trauma, si parla di
amputazione. Questa evento deve essere trattato come una
qualsiasi emorragia, tuttavia, se vi è difficoltà a tamponarla è
consigliato l’utilizzo di un laccio emostatico senza il rischio di
causare a valle la morte dei tessuti, avendo però l’accortezza di
applicarlo ben fisso, il più vicino possibile al margine della lesione,
con lo scopo evidente di salvare il tratto più lungo che si può del
moncone che dopo trattamento chirurgico definitivo consentirà
l’applicazione di una protesi.
Trattamento:
Il moncone amputato deve essere scoperto e pulito con acqua
corrente o soluzione fisiologica e coperto con garze sterili.
Particolare attenzione deve essere prestata al trattamento del
segmento di arto distaccato che, se conservato correttamente,
può essere reimpiantato.
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Il trattamento di tale parte distaccata prevede che venga pulita
con soluzione fisiologica o acqua corrente, asciugata e avvolta in
un telo sterile, garze sterili o tessuto pulito. Deve essere
conservato in luogo asciutto e freddo senza che subisca un
contatto diretto con il ghiaccio o acqua. Deve essere portato al più
presto nell’ ospedale in cui è stata trasportata la vittima. Annotare
data e ora.
13.3 LE FRATTURE
Definizione:
Per frattura si intende la rottura completa di un osso.
Classificazione:
Le fratture ossee possono essere:
Composte, se i due monconi dell’osso fratturato
restano allineati.
Segni e sintomi:
si ha dolore all’arto, specialmente
se toccato,
si ha impossibilità di muovere l’arto,
si può avere o no deformità evidente
Scomposte, se i due monconi dell’arto fratturato
non rimangono allineati.
Segni e sintomi:
si rileva evidente deformazione
dell’arto,
si ha dolore all’arto,
si ha impossibilità di muovere l’arto,
si ha accorciamento e postura
anomale.
Esposte, quando uno o entrambi i monconi
dell’osso fratturato lacerano la cute fuoriuscendo
all’esterno
In questo caso, oltre alla lesione ossea evidente avremo
sicuramente una ferita con una possibile emorragia
e con possibile interessamento dei vasi, dei nervi, dei
muscoli e dei tendini adiacenti, oltre a possibile embolia
grassosa e alto rischio di infezioni ossee.
Trattamento:
Il trattamento extraospedaliero delle fratture consiste nel
contenimento dei danni già riportati. In altri termini, il
tentativo è quello di fare sì che una frattura composta non
diventi scomposta, una frattura scomposta non diventi
esposta ed una frattura esposta non provochi danni ancora
maggiori. Tutto questo si può ottenere solo attraverso una
corretta immobilizzazione dell’arto, attuabile con l’uso delle
steccobende.
L’indicazione principale all’uso delle steccobende è il
dolore.
Per quanto riguarda le fratture, il trattamento deve essere più
accurato. Innanzitutto, non si deve mai tentare di trazionare o
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di reinserire i monconi di un osso fratturato. In caso di
frattura esposta dobbiamo trattare una eventuale l’emorragia
tamponandola ed evitare l’uso di disinfettanti direttamente sul
moncone osseo. Se si usa una steccobenda in una frattura
esposta dobbiamo applicarla in modo tale da lasciare scoperta la
parte lesionata, proteggendola dall’ambiente utilizzando delle
garze sterili.
13.4 LE USTIONI
Definizione:
Per ustione si intende l’alterazione della superficie corporea
del soggetto dopo il contatto di una parte del corpo con un
agente fisico o chimico. Ciò è causato dalla cessione di energia
termica ad una area della superficie corporea, di estensione
variabile.
Cause:
Le ustioni possono distinguersi in funzione della causa che le ha
generate, in:
Termiche (ustioni termiche): per contatto con la
fiamma o con un corpo ad alta temperatura o bassa
temperatura
Chimiche (ustioni chimiche): per contatto con un
agente caustico (acidi o basi forti)
Elettriche (ustioni elettriche), per l’effetto termico della
corrente elettrica attraverso il corpo.
13.4.1 Ustioni Termiche
La gravità di una ustione termica può essere essenzialmente
legata a due parametri: l’estensione e la profondità.
Estensione:
Si riferisce all’estensione dell’area di superficie cutanea colpita
rispetto al totale. Per calcolare l’estensione delle ustioni è
utilizzabile la “regola del nove”(di Wallace) che consiste
nell’attribuzione approssimativa di valori multipli del numero 9
per le diverse zone del corpo.(Il palmo della vittima è equivalente
al 1% della superficie corporea) Età, condizioni gravi , traumi
associati sono fattori variabili di aggravamento
Classificazione:
Le ustioni inoltre, si classificano in base alla loro profondità,
calcolata in “gradi”:
I grado: colpisce solo la parte più superficiale della cute; si ha un
arrossamento e dolore
II grado: colpisce anche il sottocute; si ha la comparsa di
vesciche o bolle chiamate flittene ed è molto dolorosa
III grado: è rappresentato dalla lesione in profondità dei tessuti
cutanei con interessamento anche delle terminazioni nervose
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cutanee; la superficie si presenta biancastra o carbonizzata e può
essere assente il dolore.
Fattori aggravanti:
Età dell’ustionato: le conseguenze delle ustioni sono
aggravate nei bambini e negli anziani
Presenza di lesioni associate quali traumi, emorragie,
problemi respiratori.
Le conseguenze più urgenti in grado di compromettere a tempi
brevi la vita di una vittima di ustione sono:
Difficoltà respiratoria (fino all’arresto respiratorio)
Diminuzione
della
pressione
arteriosa
(fino
conseguente arresto cardio - respiratorio)
al
Trattamento:
Come per qualunque altra procedura, è necessario innanzitutto
essere sicuri di agire in sicurezza.
Dopodiché, la prima cosa da fare è quella di allontanare la
vittima dall’agente ustionante, la migliore cosa da fare è
raffreddare la parte ustionata con acqua o, se la abbiamo a
disposizione, con soluzione fisiologica per alcuni minuti (circa
10 min).
Si deve rimuovere il vestiario lasciandolo nei punti dove
questo è attaccato alla cute e coprire la parte con teli
sterili anti aderenti specifici; in alternativa si può utilizzare la
metallina o, teli puliti.
Non si devono mai applicare spray, unguenti o ghiaccio o
prodotti a base di gel.
Dopo avere provveduto a raffreddare la parte ustionata dobbiamo
tenere presente che la vittima dell’ustione ha una forte
dispersione termica in quanto è direttamente colpita la cute che è
uno dei nostri regolatori della temperatura; la fase successiva è,
quindi, quella di difendere l’ustionato dal rischio della
ipotermia e delle infezioni.
Figura 13.1 - Regola del nove
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In caso la vittima si trovi in perdita di coscienza o in arresto
cardio-respiratorio, si effettuerà la valutazione delle funzioni vitali
e se necessario sarà eseguita la manovra di BLSD.
E’ bene, infine, somministrare sempre ossigeno in quanto di
fronte ad un ustionato dobbiamo comunque sospettare un
problema di inalazione di sostanze tossiche(fumi, CO2).
E’ consigliato prima della tumefazione dei tessuti molli (edema –
gonfiore) eliminare qualsiasi oggetto che possa stringere quali
anelli, monili e bracciali.
13.4.2 Ustioni Chimiche
Si tratta di una azione lesiva provocata da un contatto tra la cute
o una mucosa con una sostanza chimica in concentrazione tale da
poter provocare una danno. La maggior parte delle lesioni è
dovuta a sostanze chimiche, a parità di quantità e modalità di
contatto provocano un deterioramento consistente della parte
dell’epidermide, favorendo la penetrazione della sostanza.
Classificazione:
Si classificano in base alla tipologia della sostanza:
Corrosive o irritanti per la pelle: con le stesse
caratteristiche delle ustioni termiche. A differenza di
queste, le ustioni chimiche, possono evolvere, a
distanza di ore o di giorni, in lesioni cutanee
notevolmente estese con interessamento generale della
vittima, anche se in fase iniziale il danno può sembrare
di lieve entità.
Irritanti per le vie respiratorie: se inalate o ingerite,
a seconda delle zone di contato possono provocare un
danno sistemico generalizzato.
Irritanti per i bulbi oculari: si tende a sottovalutare la
possibilità del contatto, rendendo poi se non trattato,
inefficace qualsiasi trattamento
Trattamento:
Come per qualunque altra procedura, è necessario innanzitutto
essere sicuri di agire in sicurezza. Dopodiché, la prima cosa da
fare è quella di allontanare la vittima dall’agente
ustionante. Anche se controindicata per l’agente chimico
causticante, la cosa da fare è lavare abbondantemente con
acqua per pulire e diluire la concentrazione dell’agente chimico
fino alla completa rimozione, facendo attenzione a schizzi e
colature sulla vittima e sul soccorritore. In caso di sostanze
polverose (in modo particolare la calce) provvedere a rimuovere
attraverso spazzolatura della sostanza prima di iniziare la
irrigazione con acqua Per le lesioni ai bulbi oculari lavare la parte
con prodotti specifici o soluzione fisiologica per alcuni
minuti. In caso la vittima si trovi in perdita di coscienza o in
arresto cardio-respiratorio, si effettua la valutazione delle funzioni
vitali e se necessario si esegue la manovra di BLSD.
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E’ bene, infine, somministrare sempre ossigeno in quanto di
fronte ad un ustionato dobbiamo comunque sospettare un
problema di inalazione di sostanze tossiche.
13.4.3 Ustioni elettriche e elettrocuzione
Il contatto con la corrente elettrica produce ustioni cutanee
caratterizzate da un foro di entrata e un foro di uscita. Devono
essere trattate come le ustioni termiche attraverso il
raffreddamento della parte lesionata, chiaramente, la vittima
deve essere in sicurezza.
Spesso una piccola lesione esterna può corrispondere ad una più
vasta lesione degli organi sottostanti.
Il passaggio della corrente per un certo tempo attraverso il corpo
prende il nome di elettrocuzione, il contatto più breve del corpo
umano è detto folgorazione.
Classificazione:
Gli elementi che determinano le lesioni sono:
Tipo di corrente: la corrente alternata, a parità di
tensione, è quattro, cinque volte più pericolosa della
corrente continua
Tensione: differenza di potenziale tra due punti, le
tensioni maggiori sono le più pericolose, pertanto,
maggiore è il voltaggio, maggiore è la gravità della
lesione. Non si deve però credere che le cosiddette
“basse tensioni” siano innocue.
Intensità: quantità di corrente che attraversa
l’organismo nell’unità di tempo. Con il crescere della
intensità differiscono gli effetti: dolore, tetanizzazione
muscolare, fibrillazione ventricolare(F.V)
Resistenza dei tessuti: opposizione dell’organismo al
passaggio di corrente, alcuni parametri fondamentali
sono lo stato della cute e la estensione e la pressione di
contatto del conduttore
Tempo di contatto e percorso.
Trattamento:
Come per qualunque altra procedura, è necessario innanzitutto
essere sicuri di agire in sicurezza. Dopo aver provveduto ad
allontanare la vittima dalla sorgente elettrica, si deve
tenere conto che vi sono forti probabilità di trovarsi con una
vittima senza coscienza o in arresto cardio-respiratorio; si effettua
quindi la valutazione delle funzioni vitali e, se necessario, si
esegue la manovra di BLSD. E’ bene, infine, somministrare
sempre ossigeno in quanto di fronte ad un ustionato dobbiamo
comunque sospettare un problema di inalazione di sostanze
tossiche.
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13.5 CASI PARTICOLARI
13.5.1 SITUAZIONI IN CUI È NECESSARIA UNA RAPIDA
EVACUAZIONE
Nella strategia dell’intervento si deve considerare la necessità di
evacuare il più rapidamente possibile la vittima qualora ricorrano
alcune particolari situazioni (“scoop and run” invece di “stay
and play”):
evidenti emorragie massive difficilmente tamponabili
ferite da arma da fuoco
ferite penetranti al tronco
13.5.2 VITTIMA DI TRAUMA IN STATO DI GRAVIDANZA
Il pericolo più grosso per la donna in gravidanza vittima di trauma,
e di conseguenza anche per l’embrione o il feto, sono le ferite
penetranti e/o i traumi a livello addominale con emorragie interne
o esterne.Ricordiamoci che l’organismo della madre che deve
affrontare una grave emorragia, richiama il sangue dal circolo
placentare per fornirlo ai suoi organi vitali. Per questo si deve
sempre affrontare il trauma di una donna gravida come
evento grave, anche quando i parametri vitali della madre
non siano compromessi perché potrebbero essere
compromessi quelli del nascituro.
Trattamento:
La donna in gravidanza vittima di trauma deve essere valutata e
immobilizzata secondo le procedure standard, facendo attenzione
ad evitare compressioni o costrizioni a livello addominale.
Si devono avere delle accortezze particolari:
somministrare abbondantemente ossigeno
posizionare la donna sulla tavola spinale facendo
attenzione, se possibile, a favorire un’adeguata
circolazione a tutto l’organismo sollevando leggermente
la parte destra per evitare che il feto comprima, in
posizione supina, dei vasi sanguigni importanti.
Soluzione fisiologica
Parole
chiave
Compressione
Punti di pressione
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14
IGIENE E AUTOPROTEZIONE
Questo capitolo ha l’obiettivo di dare agli operatori impegnati in
interventi di soccorso a persona le conoscenze minime
indispensabili per ridurre le preoccupazioni e le ansie che spesso
essi hanno nei confronti della propria sicurezza, dando indicazioni
sui comportamenti da adottare in caso di esposizione,
contaminazione con sangue od altro materiale organico.
Si ricorda che la legge tutela tutti i soccorritori a rischio di
contagio biologico, inserendoli in un percorso diagnosticoterapeutico predefinito accessibile in ogni azienda
Sanitaria.
E’ bene sapere, in primo luogo, che la trasmissione di malattie
infettive può avvenire per diverse vie:
ematica (sangue)
aerea (inalazione di agenti contaminanti)
enterica (liquidi organici ed escrementi)
Precauzioni:
Per “precauzioni” si intendono le idonee misure da adottare per
prevenire il contagio, nei casi in cui si preveda un contatto
accidentale con sangue o altri liquidi biologici, e che devono
essere utilizzate da tutti gli operatori VVF la cui attività
professionale comporta un contatto con gli infortunati
Le misure preventive previste per la salvaguardia della sicurezza
devono essere applicate SEMPRE
14.1 DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE
Come abbiamo detto, tutti i liquidi biologici possono
rappresentare una fonte di infezione, pertanto il primo modo per
proteggersi dal rischio di contagio è utilizzare tutti quei
Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) che evitano il
contatto diretto
I principali DPI predisposti a tal fine sono:
Guanti: in lattice o materiale equivalente, di misura
adeguata, da indossare in caso di necessità sotto i
guanti da lavoro
Mascherine: antipolvere, come misura minima di
protezione dall’inalazione di particellato contaminante
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Occhiali: in materiale plastico, che impediscano il
contatto dell’occhio anche con spruzzi di sostanze
liquide.
Figura 14.1 - Materiale di Protezione Individuale
Tali DPI, di facile impiego, sono necessari e obbligatori per
legge, devono essere presenti su tutti i mezzi di soccorso in
quantità adeguata ed indossati prima dell’intervento.
E’ utile disporre anche di custodie per il contenimento di materiali
potenzialmente contaminanti, quali:
Sacchi in plastica
Contenitori rigidi per materiale tagliente
Tutti gli indumenti che vengono a contatto con materiale infetto
devono
essere
sostituiti
prima
possibile.
Il
materiale
potenzialmente infetto che può essere recuperato deve essere
disinfettato con mezzi capaci di inattivare gli agenti patogeni.
Prima della disinfezione, i dispositivi contaminati da liquidi
biologici devono essere accuratamente lavati con acqua fredda.
Come disinfettante è consigliato l’ipoclorito di sodio
(amuchina), da utilizzarsi diluito in acqua ad una concentrazione
al 5% e per un tempo di disinfezione di 20’.
Il personale che effettua le operazioni di lavaggio e disinfezione
deve essere munito degli appositi DPI
14.2 TRASMISSIONE EMATICA
Durante le operazioni di soccorso le probabilità di contagio per gli
operatori attraverso sangue infetto sono molteplici. Ferite da
taglio e da punta e taglio sono la prima modalità di trasmissione
d’infezione, ma esistono anche altre possibili vie, quali mucosa
orale e congiuntive, attraverso le quali il sangue infetto può
arrecare contagio.
Numerose sono le malattie a trasmissione ematica, come
l’EPATITE B - C, l’AIDS ed altre malattie di minor rilevanza.
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Precauzioni:
Usare sempre i DPI
Comportamento in caso di sospetta contaminazione per via
ematica:
Lavare abbondantemente con acqua e sapone
Disinfettare appena possibile con prodotti tipo
“amuchina” e “betadine”
In
caso
di
schizzi
nella
mucosa
e
nelle
congiuntive,sciacquare subito con acqua
Recarsi al Pronto Soccorso o ad altra struttura preposta
per denunciare l’infortunio e far attivare il percorso
infettivologico predefinito per legge (è auspicabile
che venga utilizzata la stessa struttura ove si trovi la
vittima):
o esecuzione del prelievo per accertamento sierologico
al VVF ed anche all’infortunato, se consenziente
o profilassi per epatite B - se necessaria - entro le 2472 ore
o profilassi farmacologica HIV, al massimo entro 4 ore
(per tale esame è richiesto il consenso informato)
In caso di contagio con vittime decedute, il consenso al
prelievo può essere autorizzato solamente dall’Autorità
Giudiziaria(AG)
14.3 TRASMISSIONE AEREA
Il contagio per via aerea avviene perché la persona sana può
venire in contatto, anche durante una semplice conversazione,
con piccole gocce di saliva provenienti da un individuo infetto.
Le principali malattie trasmissibili per via aerea sono: TBC
Polmonare, Meningite Meningococcica, malattie esantematiche.
Precauzioni:
Usare sempre i DPI
Comportamento in caso di sospetta contaminazione per
via aerea:
Comunicare al servizio epidemiologico e al medico del
Comando i nominativi dei componenti della squadra, la
data del contatto, il nome della vittima e il luogo
dell’evento.
E’ possibile la vaccinazione antitubercolare
In caso in cui si sospetti il contagio con persone affette
da meningite meningococcica:
o comunicare al servizio preposto sul territorio i
nominativi dei componenti della squadra, la data del
contatto, il nome della vittima, il luogo dell’evento.
o sottoporsi ad eventuale profilassi una volta accertata
la diagnosi della vittima.
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14.4 TRASMISSIONE ENTERICA
Il contagio avviene per contatto diretto con escrementi di
persone o animali infetti o attraverso l’alimentazione, in
quanto alcuni cibi e bevande possono venire a contatto con fattori
di rischio e se, non igienizzati, possono essere veicolo di malattie
come GASTROENTERITI, ENTEROCOLITI, COLERA, EPATITE A.
Precauzioni e comportamenti:
L’uso dei DPI è sufficiente a prevenire il contatto.
Non ingerire alimenti o bevande di cui si sospetti la
contaminazione
Evitare di contaminare attrezzature che poi vengono in
contatto
con
operatori
non
protetti
(cross
contamination)
Parole
chiave
Contagio
Trasmissione Ematica
Trasmissione Enterica
Trasmissione Aerea
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15
APPROFONDIMENTI
Questo capitolo ha l’obiettivo di dare agli operatori impegnati in
interventi di soccorso a persona le conoscenze minime sanitarie
non comprese nel percorso formativo TPSS e che ritroverà poi in
altri pacchetti operativi come ad esempio ATP, SA1, SAF Fluviale,
sommozzatori ecc. E’ ormai noto che le attenzioni sanitarie
possono e devono essere messe in atto anche in ambienti
cosiddetti non ordinari e con rischi sanitari specifici.
Gli argomenti che tratteremo in questo capitolo comprendono il
rischio acquatico, l’ipotermia e il congelamento.
15.1 ANNEGAMENTO
Per annegamento si intende la morte per asfissia dovuta ad un
episodio di immersione/sommersione in un mezzo liquido. Si parla
di immersione quando la vittima ha, perlomeno inizialmente, la
testa fuori dell’acqua e risente in questi casi principalmente di
problematiche fisiopatologiche correlate all’ipotermia e ad
instabilità cardiocircolatorie. Si intende sommersione la
situazione in cui una vittima, fin dall’inizio o successivamente ad
una fase di immersione, ha la testa sott’acqua. In questo caso la
vittima è soggetta prioritariamente ad asfissia e ad ipossia. La
morte che sopraggiunge oltre le 24 ore dall’evento viene definita
morte correlata ad annegamento, invece nei primi minuti o nelle
ore successive si ha un principio di annegamento con elevato
rischio di morte. L’annegamento avviene quando una persona
dopo aver combattuto in superficie per non andare a fondo a
causa della stanchezza o per l’insorgere dell’ipotermia perde le
forze e va a fondo. Nel tentativo di inspirare grosse quantità di
aria può avvenire che dell’acqua entri nelle vie aeree provocando
inizialmente della tosse, e di conseguenza, l’ingestione di altra
acqua. L’acqua, attraversando la epiglottide genera uno spasmo
della laringe; questa reazione di difesa farà si che una minima
parte di acqua raggiunga i polmoni, e inevitabilmente lo spasmo
provochi una ipossia la quale, se protratta nel tempo darà luogo a
perdita di coscienza (annegamento a secco). La diminuzione del
spasmo della laringe dovuta alla perdita di coscienza, nel tempo,
permetterà all’acqua di entrare nei polmoni con conseguenze
diverse a seconda che la vittima inali acqua dolce o salata
(annegamento umido). L’acqua dolce che è entrata nei polmoni
va a neutralizzare una sostanza denominata surfactante che è
presente sulla superficie degli alveoli e che ne permette
l’elasticità e di conseguenza gli scambi gassosi a cui è deputato il
polmone, rendendo quasi impossibile lo scambio a livello
polmonare. L’acqua salata tende a richiamare acqua dal circolo
ematico, potendo favorire l’edema polmonare acuto fino allo
shock.
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Va tenuto presente che al di là del tipo di acqua il
trattamento TPSS da eseguire non varia. Per le vittime con
principio di annegamento è consigliabile il continuo
monitoraggio fino all’arrivo del 1-1-8 sul posto, in quanto
potrebbero sopraggiungere complicanze gravi e acute
dopo alcuni minuti dal soccorso del pericolante, quali
l’edema polmonare acuto, l’arresto respiratorio, o
addirittura la fibrillazione ventricolare.
Nella vittima di incidente acquatico, (soprattutto se non
testimoniato) va sempre sospettata una lesione della colonna
vertebrale, soprattutto del tratto cervicale.
Mentre la vittima è ancora in acqua è possibile solo provvedere
all’immobilizzazione del rachide cervicale e alla ventilazione.
Le manovre praticabili sono:
Il Roll-Over in acqua,
Il posizionamento del collare cervicale,
L’Immobilizzazione su tavola spinale lunga in acqua
bassa,
La ventilazione assistita.
Le compressioni toraciche sono efficaci solo quando la vittima è
fuori dell’acqua in zona sicura e posizionata su un piano rigido. Le
manovre di BLSD devono iniziare appena possibile; sarà molto
probabile trovare una certa resistenza nel fornire le insufflazioni
questo può essere dovuto alla presenza dello spasmo delle vie
aeree, all’edema dei tessuti o alla presenza di acqua nello
stomaco e nei polmoni.
Nelle vittime immerse in acque fredde, si ha una reazione
finalizzata alla sopravvivenza tipica dei mammiferi marini,
l’organismo tende a rallentare la frequenza respiratoria e
cardiaca, richiamando dalla periferia il sangue per andare a
sostenere gli organi vitali (cuore, cervello e polmoni); la vittima in
principio di annegamento in acqua fredda può ritardare il danno
anossico, dando più tempo al soccorritore per attuare le manovre
di rianimazione.
Le ragioni dell’annegamento sono riconducibili a due gruppi
causali:
Impossibilità di mantenere la testa fuori dell’acqua;
questa condizione può verificarsi:
o Per cadute accidentali o volontarie (suicidio) in acqua
di un individuo incapace di nuotare
o Per intrappolamento sott’acqua di un individuo,
anche capace di nuotare (incarcerato da reti, funi,
cavi, entro l’abitacolo di un veicolo)
o Per esaurimento della forza muscolare necessaria a
mantenersi a galla.
Impossibilità di reagire, in modo fisiologicamente
appropriato, al contatto con l’acqua; questa condizione
può verificarsi in conseguenza di:
o Processi patologici che sono all’origine della caduta o
del malore in acqua.
o Traumi da impatto contro la superficie liquida,
idrocuzione o shock termico, che si può avere
quando
entrando rapidamente in acqua fredda
soprattutto se dopo
una esposizione al sole
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
o
o
prolungata, o dopo aver mangiato, il riflesso vagale
che
ne
deriva
causa
immediatamente
il
rallentamento del cuore facendo perdere all’istante
conoscenza alla vittima.
Sincope(improvvisa
e
transitoria
"perdita
di
coscienza") termodifferenziale (dovuta alla differenza
fra la temperatura cutanea e quella dell’acqua)
Arresto cardiaco termodifferenziale (sindrome da
immersione)
15.2 IPOTERMIA
Le patologie legate all’abbassamento di temperatura per le quali
viene richiesto a un soccorritore TPSS di prestare soccorso, sono
essenzialmente due:
ipotermia: abbassamento della temperatura corporea
interna
congelamento: abbassamento al di sotto di 0°C di
zone del corpo limitate, solitamente le zone periferiche,
con lesioni localizzate più o meno estese
L’ipotermia è dovuta a un abbassamento della temperatura
corporea interna sotto i 35°C con conseguente compromissione
delle funzioni vitali.
Normalmente la temperatura interna dell’organismo è più alta
rispetto a quella esterna (37°C); perché un individuo possa
mantenerla costante in modo da assicurare il buon funzionamento
dell’ intero organismo, deve spendere tanta più energia quanto
minore è la temperatura ambientale e quanto meno efficace è la
protezione assicurata dagli indumenti.
Cause dell’ ipotermia possono essere:
bassa temperatura ambientale
insufficiente isolamento (indumenti bagnati, esposizione
al vento freddo: un corpo bagnato dissipa molto calore
soprattutto se esposto al vento)
incapacità dell’ individuo a produrre energia sufficiente
per mantenere una adeguata temperatura corporea
(malattie o sfinimento)
L’ ipotermia quindi si verifica attraverso due modalità:
esposizione al freddo intenso e prolungato in individui
sani (incidenti di montagna o altro)
esposizione al freddo moderato di individui deboli
(neonati, denutriti, alcoolisti, tossicomani, malati).
Generalmente l’ ipotermia si verifica in occasione di incidenti e
malori in montagna ed è una delle più frequenti cause di morte in
queste circostanze. Tutti gli individui esposti senza difese, a
temperature anche solo relativamente basse (15°C), che siano in
condizioni di forzata immobilità e per periodi prolungati, possono
cadere vittima di questa evenienza.
Quando ci si espone a temperature ambientali molto basse,
bisogna ricordarsi di proteggersi con un abbigliamento adeguato;
a questo proposito si deve tener presente che la testa è un
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formidabile radiatore di calore poiché ne cede molto all’ambiente
circostante (il cappello non è un optional). Inoltre, nel caso dell’
assunzione elevata di alcool, si favorisce l’abbassamento della
temperatura corporea interna per almeno due motivi:
ipoglicemia ( diminuzione degli zuccheri nel sangue) che
a sua volta causa di per sé una diminuzione della
temperatura;
vasodilatazione periferica che a sua volta aumenta la
cessione di calore all’ambiente circostante. Quindi
meglio un caffè, che è un vasocostrittore, piuttosto che
un grappino dopo una passeggiata tra la neve.
Anche l’alimentazione riveste un peso considerevole nel
contrastare l’effetto del freddo: è necessario infatti introdurre più
calorie per poter aumentare il metabolismo; è stato calcolato che
il personale delle stazioni geofisiche polari, introduce fino alle
7.000- 8.000 calorie/die. Altro fattore importante è il sesso e la
massa muscolare: gli uomini sono esposti più delle donne alla
minaccia del freddo, e questo è più letale per le persone magre e
muscolose, piuttosto che per le persone grasse. Non vi è una
temperatura precisa in cui l’organismo umano “muore dal
freddo”, ma da alcuni esperimenti fatti da medici nazisti, si è visto
che la morte sopraggiunge in genere a una temperatura corporea
al di sotto dei 25°C.
Se l’ipotermia però si sviluppa rapidamente (acqua gelida <5°C) il
cervello può essere protetto dall’anossia (mancanza di ossigeno).
Infatti in letteratura sono stati riportati episodi significativi, come
quello di un bambino di 2 anni, rianimato dopo essere rimasto
sommerso per oltre 60 min. in acqua a 5°C, e quello di una donna
di 29 anni con ipotermia a 14°C, rianimata e ripresasi
perfettamente senza alcun danno neurologico.
L’ ipotermia protegge il cervello dalla riduzione del flusso ematico
cerebrale. Per questa ragione, anche se le vittime a una prima
valutazione possono sembrare clinicamente morte a causa della
marcata depressione cerebrale e della funzione cardiovascolare,
non è impossibile rianimarle con successo e senza reliquiati
neurologici. La vittima può considerarsi morta solo dopo aver
riportato la sua temperatura centrale ad almeno 33°C senza
cambiamento del suo stato clinico.
Il corpo umano reagisce agli abbassamenti della sua temperatura,
sostanzialmente attraverso due tipi di meccanismi: fisici e chimici.
Tra i primi rientra la vasocostrizione periferica, cioè la riduzione
dell’ afflusso di sangue alla periferia del corpo (cute ed estremità
ad es.) così da aumentare il flusso di sangue caldo agli organi
vitali per cercare di mantenere stabile la temperatura. La
vasocostrizione periferica può ridurre del 2 % rispetto al valore di
base, il flusso di sangue destinato a cute e sottocute, riducendo
così la dispersione termica. Sempre per richiamare sangue al
“centro”, si produce anche una vasodilatazione delle masse
muscolari profonde. L’altro meccanismo fisico è dato dal brivido
che, attraverso il lavoro, aumenta la produzione calore arrivando
ad aumentare la temperatura centrale anche di 3°C, ma con costi
energetici e metabolici enormi che sono di breve durata. Se tutto
questo non basta a ristabilire le condizioni fisiologiche, scattano i
meccanismi chimici mediati da una zona del cervello chiamata
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ipotalamo. La prima fase provvede ad innalzare la frequenza
cardiaca (attraverso la stimolazione del sistema simpatico) per
aumentare la circolazione sanguigna. Si assiste successivamente
a un aumento del metabolismo, in modo da aumentare la quantità
di zuccheri da bruciare per produrre energia, e quindi altro calore.
Se tutte queste reazioni non sortiscono alcun effetto, tutte le
funzioni difensive e fisiologiche cominciano a deteriorarsi
progressivamente.
Le prime modificazioni si hanno a carico della muscolatura con
comparsa di atteggiamenti scoordinati e goffi a causa di
un’alterazione nella contrazione e nel rilasciamento muscolare.
Al di sotto dei 35°C, per ogni grado perso, si assiste alla
diminuzione del metabolismo cerebrale fino al 3-5%; a 34°C
comincia a comparire amnesia, a 33°C apatia e a 32°C si va
incontro a uno stato stuporoso, che rappresenta il limite che
separa l’organismo dallo stato di ipotermia profonda. A 30,5°C si
hanno grosse difficoltà a riconoscere le persone.
Le modificazioni a carico del sistema cardiocircolatorio sono molto
evidenti già fin dall’intervallo tra i 35 e i 32°C: compare cioè
tachicardia (aumento della frequenza cardiaca), spesso
accompagnato da tremori che non vanno confusi con i brividi. Se
la temperatura scende ulteriormente, il ritmo cardiaco peggiora
divenendo irregolare, cioè va in aritmia, determinando così una
alterazione nella funzione di pompa del cuore, fino ad arrivare a
un rallentamento marcato della frequenza cardiaca (bradicardia).
Ma a carico di questo sistema si presentano altri due effetti molto
importanti:
aumentano le resistenze vascolari, il sangue cioè
incontra maggiori ostacoli a essere pompato fuori dal
cuore, nelle arterie e nelle vene.
Aumento della viscosità ematica: il sangue diventa cioè
così denso tanto da poter essere paragonato all’olio di
una macchina in un motore freddo. A 25°C la viscosità è
1,8 volte superiore a quella misurata a 37°C.
Con la circolazione sanguigna così compromessa, tutti gli organi
vitali vanno incontro a una rapida compromissione legata
soprattutto al ridotto apporto di sangue e quindi a un ridotto
apporto di ossigeno ai tessuti. Gli organi che particolarmente
risentono di questa situazione sono il rene e il cervello con
comparsa, rispettivamente, di una ridotta diuresi e con comparsa
di allucinazioni visive e uditive. Alla temperatura corporea di 29°C
circa, spesso l’assiderato va incontro a uno strano stato di
angoscia parossistica: si toglie cioè tutti i vestiti di dosso, e questo
“spogliarello paradossale” è così comune che, sovente, nelle città,
i morti per ipotermia sono spesso ritenuti vittime di stupri. Benché
gli scienziati non siano riusciti a stabilire con certezza la causa del
fenomeno, la spiegazione più semplice risiede nel fatto che, poco
prima di perdere conoscenza, si ha una vasodilatazione
improvvisa dei vasi sanguigni sottocutanei tale da produrre, a
livello epidermico, una sensazione insopportabile di caldo.
Esistono vari modi per classificare l’ ipotermia; noi ne prenderemo
in considerazione uno che si basa sull’entità di abbassamento
della temperatura corporea:
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
ipotermia
lieve
(36-34°C)
caratterizzata
da
confusione mentale, vasocostrizione periferica,brivido e
aumento della diuresi
ipotermia moderata (34-30°C) in cui si assiste a una
diminuzione dello stato di vigilanza, della respirazione,
aumento del tono muscolare, tendenza alla midriasi
(dilatazione della pupilla), bradicardia con facile
insorgenza di aritmie (irregolarità del battito cardiaco)
ipotermia severa (<30°C) in cui compare coma,
apnea, flaccidità muscolare e tendenza all fibrillazione
ventricolare spontanea (28°C) fino all’ asistolia (21°C)
TRATTAMENTO DELL’IPOTERMIA
Prima di passare al trattamento vero e proprio è necessario
spendere due parole sulla prevenzione e sul riconoscimento di un
paziente andato incontro a ipotermia.
Vi sono categorie di persone esposte più di altre al rischio di
abbassamento della temperatura corporea: persone anziane, forti
bevitori, bambini, non devono esporsi a lungo ad ambienti freddi.
Anche il riconoscimento dei primi segni è fondamentale: si è visto
come sotto i 35°C scompaiono i brividi, e la persona colpita, pur
restando vigile, presenta dei segni di confusione mentale; la cute
è fredda, pallida (vasocostrizione periferica), ma può,
paradossalmente, presentare degli eritemi (arrossamenti cutanei)
soprattutto nelle zone del corpo sottoposte a pressione ( una
sorta di ustione da freddo). È regola di base, che, quando
compaiono i brividi, bisogna, se possibile, raggiungere un luogo
riparato per tentare di arginare da soli l’abbassamento di
temperatura. Diverso è invece il discorso quando ci si imbatte in
persone già in ipotermia avanzata. In questo caso bisogna evitare
di farsi prendere dalla voglia di riscaldare immediatamente e con
decisione il paziente, poiché molti assiderati muoiono proprio per
il cosiddetto “shock da riscaldamento” in cui si assiste a una
apertura quasi istantanea dei capillari, provocando un improvviso
calo della pressione sanguigna (sincope) e movimenti anche
minimi inducono nel miocardio l’insorgenza di pericolose aritmie
cardiache (fibrillazione ventricolare).
Da tutto ciò emerge quindi che nel trattamento delle ipotermie
oltre il primo grado, è fondamentale ricorrere una corretta terapia
soprattutto legata all’ assistenza cardio - respiratoria per arginare
tutte quelle possibili complicanze mortali tipiche di questa
evenienza. La prevenzione di un aggravamento stà alla base del
trattamento extraospedaliero dell’ ipotermia.
Rimuovere eventuali abiti bagnati, isolare il paziente con coperte
termiche e posizionarlo su un materassino a depressione,
proteggerlo dal vento e ventilarlo con ossigeno riscaldato e
umidificato. Tra i fattori che contribuiscono a causare o aggravare
l’ipotermia vi sono, oltre la gravità di un eventuale trauma che ha
portato all’ ipotermia, l’infusione parenterale di liquidi non
riscaldati. Va infatti sottolineato che l’infusione di liquidi a
temperatura
ambiente,
come
avviene
nel
soccorso
extraospedaliero, abbassa la temperatura corporea di circa 0,5°C
per ogni litro di soluzione. Monitorare la temperatura è quindi una
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
regola importante; per fare ciò disponiamo di vari tipi di
termometri:
termometri a mercurio detti “ da ipotermia”(25-35°C)
termometri elettronici con sonde timpaniche (la
temperatura del timpano è strettamente correlata con
quella dell’ ipotalamo)
termometri con sonde esofagee .
Altro procedimento importante è quello di evitare di spostare il
paziente per i motivi che abbiamo visto sopra (aggravamento
dell’ipotensione, insorgenza di FV).
Per capire i meccanismi che stanno alla base di questo fenomeno
bisogna fare due considerazioni:
via via che l’ ipotermia progredisce, l’abbassamento
della temperatura corporea non procede in modo
uniforme. La circolazione del sangue infatti viene
centralizzata per preservare gli organi nobili
(cuore,cervello,reni): per tale motivo gli arti presentano
delle temperature considerevolmente inferiori rispetto a
quelle riscontrate all’ interno del torace.
il raffreddamento del cuore di un paziente ipotermico
favorisce l’ insorgenza di gravi aritmie cardiache, la più
importante delle quali è la fibrillazione ventricolare, che
sono causa di arresto cardiaco e quindi di morte se non
trattate immediatamente.
Quindi, sulla base di queste considerazioni, se un paziente
ipotermico viene mobilizzato dai soccorritori, è possibile che parte
del sangue più freddo rimasto immobilizzato negli arti, venga
sospinto nel torace causando un ulteriore brusco abbassamento
della temperatura a livello cardiaco, che può causare una FV
(tanto più probabile quanto più la temperatura centrale si avvicina
a 28°C). Questo fenomeno và sotto il nome di after-drop.
Da ciò si evince che una misura precauzionale fondamentale per
prevenire l’after-drop è quella di muovere il paziente in ipotermia
con grande cautela, spostandolo in blocco, evitando soprattutto di
piegare le grandi articolazioni degli arti, in modo da evitare che
sangue molto freddo venga sospinto verso il cuore raffreddandolo
ancora di più. I movimenti devono essere ridotti al minimo
indispensabile.
Nel corso dell’ ipotermia l’organismo mette in atto una serie di
complesse reazioni di difesa e i soccorritori possono trovarsi di
fronte a improvvisi cambiamenti clinici, anche nel caso di
ipotermia lieve, che possono portare, senza alcun avvisaglia,
anche all’ arresto cardiaco.
Per questa instabilità clinica è opportuno ospedalizzare al più
presto un paziente ipotermico.
Non tutti gli esperti sono infatti d’accordo sull’opportunità del
trattamento sul posto dell’ipotermia, soprattutto se questa è
grave, in quanto i soccorritori non hanno né l’attrezzatura, né il
tempo sufficiente, per valutare adeguatamente la temperatura
centrale e iniziare il trattamento con ventilazione e infusioni di
soluzioni riscaldate.
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
Sul campo si dovrebbe rapidamente monitorare l’attività cardiaca,
assicurarsi un accesso venoso e misurare la temperatura centrale,
senza però ritardare il trasporto verso una struttura adeguata.
Di estrema importanza per una corretta strategia di intervento, è
conoscere il tempo di trasporto del paziente in ospedale (quale
mezzo di soccorso verrà utilizzato: elicottero, ambulanza), perché
se viene raggiunto entro una decina di minuti (elicottero) è meglio
non perdere neppure un istante per realizzare sul posto misure
terapeutiche che sarebbero comunque incomplete. Se si prevede
una ospedalizzazione più lenta il medico, se presente, dovrà
valutare i pro e contro di ciascun trattamento.
L’ossigeno terapia è molto utile, soprattutto se disponiamo di
ossigeno riscaldato. e si prevede un tempo lungo per il
trasferimento del paziente in ospedale, bisogna mettere in atto
tutte quelle misure necessarie a impedire un ulteriore
raffreddamento:
isolare il paziente dal terreno o dalla neve
ripararlo dal vento
trasferirlo, con cautela, in un luogo coperto in modo che
possa respirare aria non fredda
rimuovere gli indumenti soprattutto se sono bagnati,
oltre che freddi (in caso di ipotermia lieve togliere gli
indumenti, nei gradi superiori tagliarli per evitare
movimenti che aggraverebbero le condizioni cliniche del
paziente)
applicare un impacco termico, utilizzando tavolette
chimiche, con l’accortezza di posizionarle solo sul
tronco, a livello del cuore, per evitare una pericolosa
vasodilatazione periferica. L’impacco termico va
sostituito ogni ora fino all’ arrivo in ospedale
ricoprire il paziente con una metallina. A questo
proposito l’uso corretto delle metalline pretende che
esse vengano messe a diretto contatto della cute e
coperte a loro volta per garantire il massimo contatto e
impedire eventuali spostamenti d’ aria: sono molto utili
per impedire la dispersione termica a livello del capo
(40% di quella totale).
barellare il paziente
Per i pazienti più gravi (grado II e III) si dovrebbe prevedere
l’ospedalizzazione direttamente a un ospedale attrezzato per le
tecniche di CEC (circolazione extra-corporea), impiegata
normalmente in cardiochirurgia. Questa tecnica permette di
modificare la temperatura del sangue, riscaldando o raffreddando,
mediante il suo transito in apparecchiature che sono anche in
grado di ossigenarlo.
Poiché il paziente in ipotermia è caratterizzato da una particolare
instabilità cardiocircolatoria, i soccorritori dovranno essere capaci
di mettere in atto le manovre di RCP e di continuarle fino all’
arrivo in ospedale.
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15.2.1 CONGELAMENTO
Il congelamento sta a indicare un insieme di lesioni complesse di
alcune parti del corpo, soprattutto quelle periferiche, dovute
all’esposizione a basse temperature e della riduzione dell’afflusso
di sangue alla periferia del corpo.
Normalmente si manifesta a temperature che oscillano da -4 a –
10°C, ma anche a temperature più elevate se si indossano abiti
bagnati, rigidi, o troppo aderenti al corpo, se ci si espone al vento,
o, infine, per prolungata immobilità.
I tessuti umani sono formati per gran parte da acqua che,
gelando, provoca gravi lesioni alle cellule che li costituiscono.
Il congelamento colpisce soprattutto le estremità (mani e piedi) e
le zone abitualmente scoperte come le orecchie e il naso.
La sintomatologia si instaura in due fasi:
1° fase: il soggetto comincia ad avvertire una sensazione di
torpore nella parte interessata, unita a formicolio, insensibilità,
cute pallida e fredda e , talvolta, leggermente gonfia.
2° fase: in questa fase dobbiamo considerare la distinzione in:
Congelamento 1°: cute rosso-violacea (cianotica),
tumefatta e screpolata, oppure con un aspetto simile a
quello del marmo con viso duro, bianco e insensibile:
Sono presenti dolori lancinanti che vanno e vengono.
Congelamento 2°: la parte colpita appare cianotica,
fredda e insensibile con marcata sudorazione e
comparsa di bolle (flittene), prima sierose e poi
emorragiche, soprattutto sul dorso delle mani e dei
piedi. Il colore della cute tende al viola, mentre le
unghie appaiono nere. I dolori sono intensi e lancinanti.
Congelamento 3°: comparsa di fenomeni necrotici
progressivi (morte dei tessuti) che interessano i tessuti,
arrivando a comprendere perfino l’osso. Compare la
gangrena e i tessuti si staccano. La cute può
presentarsi, nelle zone colpite, nera, secca e
pergamenacea (escare).
Il trattamento del congelamento prevede:
rimozione degli abiti e calzature bagnati e freddi
isolamento del paziente dal luogo freddo
asciugare delicatamente senza frizionare con alcool,
neve ecc.
coprire con garze sterili
proteggere le parti con cotone idrofilo abbondante,
specie fra le dita
fasciare senza stringere
si possono somministrare (se non controindicato per
eventuali traumi) bevande calde zuccherate (tè)
NON FARE MAI:
bucare le bolle
esporre al caldo secco
frizionare con le mani o facendo uso di alcool, neve, lana
ecc.
somministrare bevande alcoliche
immergere in acqua calda
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
16
GLOSSARIO
LE SIGLE PIU’ UTILIZZATE
(presenti in questo Manuale o impiegate nella letteratura di
settore)
ACC
Arresto Cardiocircolatorio
ACLS
Advanced Cardiac Life Support
Supporto Avanzato Cardiaco alle funzioni Vitali
AHA
American Heart Association
Associazione Americana per il Cuore
ALS
Advanced Life Support
Supporto Avanzato alle funzioni Vitali
BPM
Battiti Per Minuto
BLS
Basic Life Support
Supporto di Base alle funzioni Vitali
BLS D
BLS and early Defibrillation
BLS e Defibrillazione precoce
CO
Centrale Operativa
CT
Compressioni Toraciche
DAE
Defibrillatore semiAutomatico Esterno
ECG
ElettroCardioGamma
ERC
European Resuscitation Council
FV
Fibrillazione Ventricolare
GAS
Guardo-Ascolto-Sento
ILCOR International Liaison Committee on Resuscitation
IRC
Italian Resuscitation Council
MCE
Massaggio Cardiaco Esterno
MCI
Morte Cardiaca Improvvisa
PALS
Pediatric Advanced Life Support
Supporto Avanzato alle funzioni Vitali Pediatrico
PBLS
Pediatric Basic Life Support
Supporto di Base alle funzioni Vitali Pediatrico
PLS
Posizione Laterale di Sicurezza
RCP
Rianimazione Cardio Polmonare
TPSS
Tecniche di Primo Soccorso Sanitario
TV
Tachicardia Ventricolare
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
IL SIGNIFICATO DI ALCUNI TERMINI
(presenti in questo Manuale o impiegati nella letteratura di
settore)
Antalgica
(posizione)
Posizione che assume la vittima per contrastare il
dolore
Anossia
Mancanza di ossigeno a disposizione di cellule e
tessuti
Apnea
Assenza di respiro
Aritmia
Disturbo del ritmo di contrazione del cuore
Asimmetria
Mancanza di simmetria (vedi “simmetria”)
Asistolia
Condizione in cui il cuore ha cessato di contrarsi
(assenza di attività cardiaca)
Bradicardia
Rallentata frequenza cardiaca al di sotto di 60 bpm
Cianosi
Colorito bluastro o grigiastro derivante dalla
carenza di ossigeno nel sangue circolante
Defibrillazione
Tecnica d’emergenza utilizzata per interrompere
una fibrillazione ventricolare erogando scariche
elettriche al cuore
Dispnea
Affanno, respiro faticoso o difficoltoso
Ematoma
Raccolta di sangue fra i tessuti a volte anche con
coaguli
Embolia
Grassosa
Ostruzione di arteria o vena, causata da grumi di
grasso
Emorragia
Fuoriuscita di sangue dai vasi sanguigni (esterna o
interna)
Enfisema
Aumento del contenuto d’aria in un organo o in un
tessuto
Espirazione
Atto che consente di espellere l’aria dai polmoni
Eziologia
Branca della medicina che studia le cause delle
malattie
Fibrillazione
ventricolare
Aritmia caratterizzata da attività elettrica
totalmente disorganizzata ed a frequenza
elevatissima (300-400 bpm.); si associa ad un
quadro clinico di arresto cardiaco
First responder
Letteralmente “primo risponditore”: in un sistema
di defibrillazione precoce territoriale (PAD) è quel
“laico”, non componente di equipe sanitaria, ma
addestrato all’uso del DAE
Focolaio
In medicina, sede di origine e centro principale di
un processo morboso, per lo più infettivo o
emorragico
Ictus
Evento morboso improvviso cerebro-vascolare
Ischemia
Sofferenza o di un tessuto o di un organo dovuta a
riduzione dell’afflusso sanguigno
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
Impedenza
toracica
Resistenza opposta dal torace al passaggio della
corrente
Infarto del
miocardio
Condizione patologica in cui si ha la necrosi (morte
cellulare) di una parte del muscolo cardiaco
(miocardio) come risultato della carenza
improvvisa di sangue ossigenato in tale area
Inspirazione
Primo atto della respirazione, con cui nuova aria
viene richiamata all’interno dei polmoni per effetto
della depressione causata dall’espandersi della
gabbia toracica
Ipercapnia
Incremento anomalo della concentrazione di
Anidride Carbonica nel sangue
Ipossia
Concentrazione inadeguata di ossigeno
Ipossiemia
Diminuzione della quantità di ossigeno contenuto
nel sangue
Ipotensione
Diminuzione della pressione arteriosa nel circolo
sanguigno
Ipotermia
Abbassamento patologico della temperatura
corporea al di sotto dei valori fisiologici (< 36 °C)
Laico
Nel sistema di emergenza, operatore del soccorso
sanitario non medico e non infermiere
Midriasi
Dilatazione della pupilla
Otorragia
Fuoriuscita di sangue dall’orecchio
Patogenesi
Modalità d’insorgenza di una malattia
Patologia
In medicina, branca che studia le malattie dal
punto di vista delle cause che le determinano
Pervietà
Condizione di libero transito
Prono
Posizione del soggetto disteso sulla torace con il
volto in avanti
Pulsiossimetro
Apparecchio portatile che misura la percentuale di
ossigeno disciolto nel sangue e le pulsazioni.
Rachide
Colonna vertebrale
Rinoliquorrea
Fuoriuscita di liquidi dal naso
Shock
Condizione morbosa caratterizzata da
coinvolgimento di tutte le funzioni vegetative e di
relazione, che si presenta come grave disturbo
circolatorio, con ipotensione, dispnea, pallore,
cianosi
Simmetria
Disposizione speculare delle parti di un organismo
rispetto ad un piano o ad un asse
Supino
Posizione del soggetto disteso sulla schiena
Tachicardia
ventricolare
Condizione in cui il battito cardiaco si origina nei
ventricoli ed ha una frequenza molto alta (150-200
bpm.)
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Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2008
Tono muscolare
Grado di naturale tensione ed elasticità delle fibre
muscolari
Triage
Scelta, selezione, categorizzazione.
Turgore
Dilatazione, riempimento
17
BIBLIOGRAFIA
Pronto soccorso e interventi d’emergenza McGraw – Hill
Pre-Hospital Truma Care
Italian Resuscitation Council
Pre-Hospital Trauma Life Support
Centro Scientifico Editore
Basic Life Support Defibrillation
Italian Resuscitation Council
Pediatric Basic Life Support
Italian Resuscitation Council
Resuscitation ILCOR Guidelines 2005
Emergenze extraospedaliere
European Resuscitation Council
UTET Torino 2002
Manuale dI Medicina di emergenza e Pronto Soccorso
CIC Edizioni Internazionali
Procedure di Emergenza
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Mcgraw-Hill
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