THESE E.H.S mère - enfant de Tlemcen "2009 – 2010"

THESE E.H.S mère - enfant de Tlemcen "2009 – 2010"
République Algérienne Démocratique et Populaire
Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique
Université Aboubekr Belkaid – Tlemcen
F a c u l t é d e Mé d e c i n e Be n a o u d a Be n z e r d je b
N° ………………………. Année 2012- 2013
THESE
Pour l’obtention du Doctorat En Sciences Médicales
P a r D r. N a f i s sa C H A B N I- S E T T O U T I
Maître assistante en épidémiologie et médecine préventive
Surveillance du risque infectieux en unité de néonatologie
E.H.S mère - enfant de Tlemcen "2009 – 2010"
Présentée et soutenue publiquement le 25 / 04 / 2013
Devant le Jury :
Président
Pr. Abdelkrim
SOULIMANE
Faculté de médecine de Sidi Belabbès
AMRANE
FARES
TERKI
CHOUGRANI
MASSEN
Faculté de médecine d’Alger
Faculté de médecine d’Alger
Faculté de médecine d’Oran
Faculté de médecine d’Oran
Faculté de médecine de Tlemcen
MEGUENNI
Faculté de médecine de Tlemcen
Membres
Pr. Achour
Pr. El Ghalia
Pr. Khadidja
Pr. Saâda
Pr. Zoheir
Directeur de thèse
Pr. Kaouel
Abstract
Surveillance of the infectious risk in neonatal unit in specialized hospital mother-child
Tlemcen 2009-2010
Introduction
The aim of this study was to determine the incidence of nosocomial infections, epidemiological
profile, their place in neonatal morbidity and mortality and to identify the principal factors
associated in a neonatal unit polyvalent Tlemcen.
Materials and methods
The CDC criteria for less than 12 months are used for an incidence study relating to a cohort of
neonates admitted between 2009 and 2010, incorporating a case - control study to understand
the risk factors and diagnostic quality of the unit, based on the study of the microbial ecology
of the service, the Ishikawa diagram, and an audit of hand washing.
Results
A total of 2786 neonates admitted ,472 deaths and 97 infectious episodes are recorded, an
incidence density of 6.27 per 1000 days, a cumulative incidence of 33.7 per 1000, a sex ratio of
0.9. Sepsis is predominant site (76%). The risk factors found are prematurity (p = 0.002), low
birth weight (p <10-3), a small height and head circumference (p <10-3). The risk of nosocomial
infection associated with severe prematurity is higher (OR = 11.26, p <10-3). The presence of
peripheral venous Catheter, oxygen treatment, artificial feeding and the cramming are risk
factors. The risk of death is higher in cases of nosocomial infection (OR = 7, p <10-3). The
duration of hospitalization was significantly prolonged in the cases (p <10-3).
Conclusion
The nosocomial infection is an important disease in neonatology, a major risk of mortality and
cause additional costs, related to the extension of stay. The prevention of these infections
requires a reorganization of the NICU according to national standard (national perenatal
program), the fight against prematurity and application of the rules of basic hygiene.
Keywords: nosocomial infection – neonatology - infectious risk – quality – Tlemcen
ii
2010-2009
:
.
:
12
2010
(
)
2009
.
1000
27
97
.( 76)
472
2786
.0.9
1000
33.7
(10-3 > P)
.(10-3> P)
(0.002 = P)
.(10-3 >p 26 OR = 11)
.
.(10-3 >p OR = 7)
-3
.(10 >p)
.
.
(
–
–
–
)
-
:
iii
Je voudrais insister, plus particulièrement, sur un déterminant majeur de la
santé de nos populations. Je veux parler de la périnatalité. Les expériences
menées dans les pays européens et les résultats obtenus, montrent que la
promotion et le développement d’une politique volontariste dans le domaine de
la périnatalité et de la néonatalogie préviennent de nombreux handicaps et
réduisent considérablement les taux de mortalité infantile .
Extrait de l’allocution de Son Excellence, le Président
de la République, Monsieur Abdelaziz Bouteflika,
prononcée à l’ouverture des travaux
de la Rencontre Euro Méditerranéenne
sur la Santé « Regards Croisés sur la Santé »
(Alger, samedi 14 février 2004)
Le mérite appartient à celui qui commence,
même si le suivant fait mieux
Ancien adage arabe
iv
Dédicaces
Avec l’aide de Dieu Le Tout-Puissant, puis de tous ceux qui m’aiment et qui m’ont
soutenue, j’ai pu achever ce modeste travail que je dédie à mes chers parents. Avec toute
ma tendresse et ma profonde reconnaissance, rien au monde ne vaut les efforts fournis pour
mon éducation et mon bien-être. Ce travail est le fruit de vos sacrifices consentis pour ma
réussite. Vos prières et votre bénédiction m’ont été d’un grand secours. J’espère ne jamais
vous décevoir.
A la mémoire de mon beau père qui nous manque énormément, je dédie ce travail.
Puisse Dieu lui accorder toute Sa Sainte Miséricorde.
A mon époux, Abderrahim, pour le soutien et la patience qu’il m’a témoigné ; tu m’as
donné la force et le courage de continuer.
A mes très chers enfants Ahmed Mouad et Mohamed El Habib, en espérant que
l'aboutissement de ce projet soit une belle manière de vous rendre honneur et pourra
remédier mes absences physiques et morales.
A Mme Benabadji Batoul pour son aide précieuse, son soutien et sa disponibilité pour la
relecture du texte.
Puisse Dieu, Le Tout- Puissant, vous préserver et vous accorder santé, longue vie et
bonheur.
A toute ma famille : mes sœurs, mes frères etc.
A ma belle-famille
A tous mes amis
A tous
mes professeurs qui ont participé à ma formation aussi bien primaire,
secondaire que supérieure.
Et surtout à tous les nouveau- nés qui nous ont ete confiés ………
v
Remerciements
".
"
Je rends grâce, avant tout, à Dieu Tout-Puissant pour la volonté, la santé et la patience
qu’Il m’a données durant ces longues années d’études afin que je puisse arriver à cet
aboutissement.
Mes remerciements vont au Personnel (dans toute sa diversité) de la faculté de médecine
de l’université Abou Bekr Belkaid qui m’a accordé la chance de réaliser ce travail.
Je tiens à remercier dans un premier temps mon Professeur et Directeur de thèse, M.
Kaouel Meguenni, qui m’a assistée et considérablement aidée par ses précieux conseils lors
des différentes étapes de ce travail. Il m’a permis de progresser durant ces quatre années, je
tiens à lui manifester toute ma reconnaissance.
Je remercie M. Jacques Fabry, professeur à la faculté de médecine de Lyon pour avoir
accepté de codiriger mon travail, il m’a initiée en hygiène hospitalière en m’aidant à choisir
ce sujet.
Je remercie également M. le Professeur Abdelkrim Soulimane de la faculté de médecine
de Sidi Bel- Abbes, pour avoir accepté de présider ce Jury. Je suis très sensible à cet honneur
que vous m’accordez.
Au Professeur Achour Amrane, de la faculté de médecine d’Alger, infectiologue à El
Kettar : je vous remercie vivement d’avoir accepté de juger ce travail.
Au Professeur El Ghalia Farès, de la faculté de médecine d’Alger, épidémiologiste au
CHU Mustapha d’ Alger : vous m’honorez en évaluant ce travail. Veuillez recevoir mes
remerciements les plus respectueux.
Au Professeur Khadidja Terki, de la faculté de médecine d’Oran, épidémiologiste à
l’EHU ''1er Novembre 1954''. Vous avez répondu présente sans hésitation depuis mes
premiers pas dans cette spécialité. Vos qualités humaines resteront à jamais pour moi un
modèle à imiter. Vous me comblez en examinant cette thèse. Veuillez agréer l’expression de
ma respectueuse considération et toute ma gratitude.
Au Professeur Saada Chougrani, de la faculté de médecine d’Oran, épidémiologiste à
l’EHU d’Oran, Je suis très heureuse que vous ayez accepté de juger ce travail. Veuillez
trouver ici tous mes remerciements.
vi
Au Professeur Zoheir Massen, de la faculté de médecine de Tlemcen, pédiatre à l’EHS
mère enfant. Par votre disponibilité et vos encouragements, vous m’avez permis de mener à
bien ce travail. Merci pour tout ce que vous m’avez transmis et appris.
Professeur Salih Bendeddouche, de la faculté de médecine de Tlemcen, pédiatre à l’EHS
mère enfant, pour son accueil au sein de l’équipe. C'est le moment pour moi de vous
témoigner mes sentiments de reconnaissance et de mon profond respect,
Au Docteur Regagba Derbali, épidémiologiste au CHU de Tlemcen pour l’expérience
enrichissante que nous avons vécue ensemble durant ces trois années. Pour ta disponibilité,
tes idées précieuses, qui ont favorisé le bon déroulement de ce travail. Merci pour tous les
efforts au quotidien. J’ai trouvé en toi un partenaire inestimable, par ta patience, ton calme,
ta sérénité, ton assiduité et ton savoir- faire. Je te souhaite plein de réussite.
Au Professeur Chemseddine Smahi, de la faculté de médecine de Tlemcen, et chef de
l’unité néonatologie de l’EHS mère enfant et Monsieur Sidi Mohamed Ghomari, maitre
assistant à l’université d’Oran et pédiatre au niveau de l’établissement hospitalier de
pédiatrie de Canastel , pour m’avoir intégrée rapidement au sein de l’unité et m’avoir
accordé toute votre confiance ; pour le temps que vous m’avez consacré tout au long de
cette recherche, pour les réponses à toutes mes interrogations et pour votre participation au
cheminement de ce travail.
J’exprime également ma gratitude à l’égard de l’ensemble du personnel du service de
pédiatrie (médecins résidents, infirmières puéricultrices, secrétaires médicales etc.) pour leur
accueil sympathique et leur coopération professionnelle tout au long de ces trois heureuses
années de collaboration. Je ne pourrais jamais assez vous remercier .Que DIEU vous aide à
accomplir cette tâche ardue mais noble.
Aux Professeurs Boumediène Moussa Boudjemaa, Mourad Drissi, Haféda Hassaine
et Sid Ahmed Rebiahi de l’université de Science de la nature ainsi que toutes l’équipe de
biologiste qui ont contribué largement à cette recherche : par votre disponibilité, vous
m’avez permis de mener à bien ce travail. A travers de nombreuses discussions précieuses,
vous avez contribué à l’orientation de ce travail. Merci pour tout ce que vous m’avez
transmis et appris.
A toute l’équipe du service d’épidémiologie.
Enfin, je remercie tous ceux qui, de près ou de loin, ont contribué à la réalisation de ce
travail.
vii
Table des matières
Dédicaces .............................................................................................................................. ii
Remerciements ................................................................................................................... iv
Table des matières ............................................................................................................................vi
Acronymes et abréviations ................................................................................................................. x
Liste des tables et figures ..................................................................................................................xi
INTRODUCTION GENERALE .............................................................................................................................. 1
SYNTHESE BIBLIOGRAPHIQUE .......................................................................................................................... 6
CHAPITRE PREMIER : Le risque, concept et exemple ............................................................................... 7
I.
La notion de risque .................................................................................................................................. 8
I.1
Origine................................................................................................................................................ 8
I.2
Définition scientifique du risque........................................................................................................... 9
I.3
Concepts en gestion des risques .........................................................................................................10
I.4
Les phases de la gestion des risques ...................................................................................................11
I.4.1 Identification des risques.........................................................................................................................11
I.4.2 Évaluation des risques .............................................................................................................................12
I.4.3 Gestion du risque ....................................................................................................................................12
II.
Le risque infectieux.................................................................................................................................13
II.1 Définition ...........................................................................................................................................14
II.2 Les étapes de l’infection .....................................................................................................................14
II.2.1 Premier temps : la contamination............................................................................................................14
II.2.2 Deuxième temps : la colonisation ou portage ..........................................................................................14
II.2.3 Troisième temps : l’infection ...................................................................................................................14
II.3 Résistance aux anti-infectieux ............................................................................................................15
II.4 Gestion des risques infectieux.............................................................................................................15
II.4.1 Première étape L’identification du risque infectieux ................................................................................15
II.4.2 Deuxième étape : les mesures de prévention...........................................................................................16
CHAPITRE DEUXIEME : Le risque en milieu hospitalier .........................................................................18
I.
Les infections associées aux soins (IAS)...................................................................................................18
I.1
Définition de l’infection nosocomiale ..................................................................................................18
I.2
Définition de l’infection associée aux soins (IAS)..................................................................................18
I.2.1 Situations entrant dans les IAS.................................................................................................................19
I.2.2 Situations n’entrant pas dans la définition des IAS ...................................................................................20
II.
I.3
Source des IAS ....................................................................................................................................21
I.4
Facteurs de risque d’acquisition d’une IAS ..........................................................................................21
Surveillance des IAS ..............................................................................................................................22
II.1 Définition de la surveillance épidémiologique .....................................................................................22
II.2 Intérêt de la surveillance épidémiologique ..........................................................................................23
viii
II.3 Surveillance des infections associées aux soins....................................................................................23
II.3.1 Objectifs de la surveillance des IAS ..........................................................................................................23
II.3.2 Efficacité de la surveillance des IAS ..........................................................................................................25
II.3.3 Les s critères et qualité attendus d’un système de surveillance ................................................................27
II.4 Les différentes méthodes de surveillance ............................................................................................28
II.4.1 Selon leur continuité dans le temps .........................................................................................................28
II.4.2 Selon leur extension dans l’espace...........................................................................................................30
II.4.3 Selon la méthode de recueil des données ................................................................................................30
II.5 Les résultats de la surveillance............................................................................................................31
II.6 Le choix d’un système de surveillance .................................................................................................33
III. La surveillance de l’environnement hospitalier ....................................................................................33
III.1 Définition...........................................................................................................................................33
III.2 Responsabilité de l’environnement dans la survenu des IAS ................................................................34
III.3 La surveillance microbiologique de l’environnement ...........................................................................35
CHAPITRE TROISIEME : Infection nosocomiale néonatale......................................................................38
I.
Définition et caractéristique ...................................................................................................................38
I.1
Définition de l’infections nosocomiale néonatale ................................................................................39
I.2
Mécanismes de l’infection nosocomiale néonatale ..............................................................................39
I.3
Facteurs de risque d’infection nosocomiale ........................................................................................41
I.3.1 Procédures invasives ...............................................................................................................................41
I.3.2 L’âge gestationnel ou Prématurité ...........................................................................................................42
I.3.3 Faible poids de naissance ........................................................................................................................42
I.3.4 La corticothérapie postnatale ..................................................................................................................42
I.3.5 Antécédents de prescription antibiotique ................................................................................................42
I.3.6 Retard de la nutrition entérale ................................................................................................................42
I.3.7 Autres facteurs de risque : .......................................................................................................................42
I.4
II.
Principaux pathogènes responsables d’infection nosocomiale néonatale .............................................43
Les aspects diagnostiques ......................................................................................................................44
II.1 Les signes cliniques............................................................................................................................44
II.2 Diagnostic par le laboratoire de l’infection chez l'enfant ....................................................................45
II.3 Les études d'imagerie .........................................................................................................................46
II.4 Deux situations posant problème ........................................................................................................46
II.4.1 L’infection materno-fœtale ...................................................................................................................46
II.4.2 L’entérocolite ulcéro-nécrosante du nouveau-né....................................................................................46
II.5 La répartition des infections par site ..................................................................................................47
III. Aspect thérapeutique .............................................................................................................................47
IV. La surveillance des IN en néonatologie .................................................................................................49
IV.1 Fréquence des infections nosocomiales en unité de néonatologie ........................................................49
ix
V.
La prévention de l’infection nosocomiale néonatale .............................................................................52
V.1 Les démarches préventives .................................................................................................................52
V.1.1La surveillance des IAS en néonatologie : Définir le problème ..................................................................52
V.1.2La prévention de la prématurité ..............................................................................................................53
V.1.3Réduction de la durée d’utilisation des intra lipides .................................................................................55
V.1.4Importance de la nutrition.......................................................................................................................55
V.1.5Promouvoir l’allaitement maternel ..........................................................................................................55
V.1.6Application d’une hygiène stricte.............................................................................................................55
V.1.7Limiter les procédures invasives ..............................................................................................................57
V.2 Le traitement préventif.......................................................................................................................57
V.2.1Les traitements immuno-modulateurs .....................................................................................................57
V.2.2L’antibioprophylaxie. ...............................................................................................................................58
V.3 La lutte contre les germes multi résistants ..........................................................................................59
V.4 Recrutement rationnel du personnel ...................................................................................................59
V.5 Formation et sensibilisation du personnel ...........................................................................................60
V.6 Adaptation de la conception architecturale ........................................................................................60
V.7 Mettre en œuvre une démarche qualité..............................................................................................62
MATERIEL ET METHODES ................................................................................................................................64
I.
II.
Problématique but et objectifs de l’étude ..............................................................................................65
I.1
Problématique ...................................................................................................................................65
I.2
But de l’étude.....................................................................................................................................65
I.3
Objectifs de l’étude ............................................................................................................................65
Plan d’étude et recueil des données .......................................................................................................66
II.1 Étude cas témoins nichée dans une cohorte ........................................................................................66
II.1.1 Population étudiée ..................................................................................................................................66
II.1.1.1 Inclusion des cas ................................................................................................................................66
II.1.1.2 Inclusion des témoins........................................................................................................................68
II.1.1.3 Critère de non inclusion .....................................................................................................................68
II.1.1.4 Critère d’exclusion .............................................................................................................................69
II.1.2 Recueil des données................................................................................................................................69
II.2 Diagnostic qualité ..............................................................................................................................70
II.2.1 Outil d’évaluation : le diagramme "d’ISCHIKAWA" ...................................................................................70
II.2.2 Audit de lavage des mains. ......................................................................................................................70
II.2.3 Ecologie microbienne ..............................................................................................................................71
II.2.3.1 Prélèvements microbiologiques ..........................................................................................................71
III.
Lieu et contexte de l’étude .....................................................................................................................74
III.1 Contexte spécifique du service : Analyse des préalables ......................................................................74
III.1.1 Description de l’unité : les locaux ..........................................................................................................74
x
III.1.2 Moyens techniques...............................................................................................................................75
III.1.3 Le personnel du service de pédiatrie .....................................................................................................75
III.1.4 Activité de l'unité d'hospitalisation de néonatologie .............................................................................77
III.1.5 Missions de l'unité d'hospitalisation de néonatologie............................................................................77
IV. L’analyse des données statistiques ........................................................................................................79
V.
Aspect financier .....................................................................................................................................80
VI.
Considérations éthique...........................................................................................................................80
RESULTATS......................................................................................................................................................81
I.
Caractéristiques de la population étudiée ..............................................................................................82
I.1
Analyse de la morbidité et mortalité hospitalière dans l’unité de néonatologie....................................82
I.1.1 Analyse de la morbidité ...........................................................................................................................82
I.1.1.1 Description de la population hospitalisée dans l’unité de néonatologie ................................................83
I.1.1.2 Motifs d’hospitalisation......................................................................................................................83
I.1.1.3 Durée d’hospitalisation ......................................................................................................................84
I.1.1.4 Evolution saisonnière des admissions dans l’unité ..............................................................................84
I.1.2 Analyse de la mortalité hospitalière .........................................................................................................85
II.
Caractéristiques des infections associées aux soins dans l’unité ............................................................87
II.1 Répartition des NN malades par période ............................................................................................87
II.2 Recrutement des NN au niveau de l’unité...........................................................................................88
II.3 Origine de l’infection nosocomiale des NN ..........................................................................................88
II.4 Motif d’hospitalisation dans l’unité des NN infectés ............................................................................89
II.5 Répartition de l’infection nosocomiale par site....................................................................................89
II.6 Répartition des NN infectés selon le mois d’hospitalisation .................................................................90
II.7 Antécédents nataux des NN infectés...................................................................................................91
II.7.1 Etat des NN infectés à la naissance ..........................................................................................................91
II.7.2 Caractéristiques anthropométriques des NN infectés...............................................................................91
II.8 Caractéristiques sociodémographiques des mères des NN infectés ......................................................93
II.8.1 Age de la mère des NN infectés ..............................................................................................................93
II.8.2 Caractéristiques obstétricales..................................................................................................................93
II.9 Facteurs de risque des NN infectés .....................................................................................................94
II.9.1 La prématurité ........................................................................................................................................94
II.9.2 Les antécédents d’infection materno fœtale............................................................................................94
II.9.3 L’exposition aux procédures invasives .....................................................................................................95
II.9.4 Le jour d’entrée des NN dans l’unité ........................................................................................................96
II.9.5 Les visites des parents ............................................................................................................................96
II.10 Diagnostic de l’infection nosocomiale .................................................................................................96
II.10.1 Les signes cliniques en faveur de l’infection ..........................................................................................96
II.10.2 Evolution de la CRP chez les NN infectés ...............................................................................................98
xi
II.10.3 Autre signes retrouvés en cas d’IN ........................................................................................................98
II.11 Le délai de diagnostic de L’IN..............................................................................................................99
II.12 Stratégie thérapeutique utilisée dans l’unité .......................................................................................99
II.12.1 Prescription antibiotique à l’entrée du nouveau né dans l’unité ............................................................99
II.12.2 Type d’antibiothérapie probabiliste initiale ......................................................................................... 100
II.12.3 Traitement antibiotique de infection nosocomiale .............................................................................. 100
II.12.4 Type d’antibiotiques prescrits pour traiter l’IN .................................................................................... 101
II.13 Durée d’hospitalisation des NN infectés ............................................................................................ 102
II.14 La tendance évolutive du risque d’IN en fonction de la durée d’hospitalisation .................................. 102
II.15 Estimation du coût de prise en charge des NN infectés...................................................................... 103
II.16 Evolution des NN infectés ................................................................................................................. 103
II.16.1 Survie des NN infectés ........................................................................................................................ 103
III. Evaluation des facteurs de risque (étude cas témoins) ........................................................................ 105
III.1 Analyse bi variée .............................................................................................................................. 105
III.1.1 Evolution des cas et des témoins......................................................................................................... 109
III.2 Analyse multi variée par régression logistique .................................................................................. 109
IV. Inspection hygiénique du service.........................................................................................................110
IV.1 Analyse de l’origine des dysfonctionnements .................................................................................... 110
IV.2 Application d’un Audit clinique hygiène des mains ........................................................................... 115
IV.3 Analyse microbiologique de l’environnement .................................................................................... 116
IV.3.1 Résultat de la première campagne "Période 2009".............................................................................. 116
IV.3.1.1 Prélèvements réalisés au niveau des Surfaces .................................................................................... 116
IV.3.1.2 Prélèvements réalisés au niveau de l’eau de l’unité de néonatologie .................................................. 117
IV.3.1.3 Prélèvements réalisés au niveau de l’air de l’unité de néonatologie.................................................... 118
IV.3.2 Résultats de la deuxième campagne période 2009 ........................................................................... 121
IV.3.3 Résultats de la première Campagne " Période 2010" ...........................................................................123
IV.3.4 Résultats de la deuxième Campagne "période 2010"........................................................................... 127
IV.3.5 Résultats de la troisième campagne "période 2010"............................................................................ 130
DISCUSSION ..............................................................................................................................................133
I.
II.
Avantages et limites de l’étude.............................................................................................................134
I.1
Avantage et bénéfice ....................................................................................................................... 134
I.2
Limites de l’étude ............................................................................................................................. 134
Méthodologie .......................................................................................................................................136
III. Caractéristiques de la population de l’étude ....................................................................................... 137
III.1 Analyse de la morbidité dans l’unité ................................................................................................. 137
III.2 Analyse de la mortalité..................................................................................................................... 140
III.2.1 Mortalité périnatale............................................................................................................................ 140
III.2.2 Le taux de mortinatalité...................................................................................................................... 141
xii
III.2.3 Le taux de mortalité néonatale ...........................................................................................................141
III.2.4 Cause de décès néonatal..................................................................................................................... 142
IV. Caractéristiques de l’infection nosocomiale ........................................................................................ 145
IV.1 Épidémiologie .................................................................................................................................. 145
IV.2 Le diagnostic ................................................................................................................................... 147
IV.3 La répartition selon le site infectieux ................................................................................................ 148
IV.4 Facteurs de risque............................................................................................................................ 149
IV.5 Le traitement antibiotique utilisé dans l’unité ................................................................................... 150
V.
Comparaison des patients infectés avec les patients non infectés (étude cas témoins) .......................153
VI. Diagnostic qualité ................................................................................................................................155
VI.1 Ecologie microbienne....................................................................................................................... 157
VII. Actions entreprises ..............................................................................................................................160
CONCLUSION ................................................................................................................................................162
PERSPECTIVES ET RECOMMANDATIONS .......................................................................................................165
I-
Amélioration des statistiques sanitaires ...............................................................................................165
II-
Renforcer les actions de la protection maternelle et infantile ..............................................................166
III.
Lutte contre les IN ................................................................................................................................166
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES .................................................................................................................169
ANNEXES .....................................................................................................................................................179
xiii
ACRONYMES ET ABRÉVIATIONS
CLA BSI
CRP
CTIN
CTINILS
CVC
DSP
DMS
Association française de normalisation
Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
Antibiotique
Bactérie à Gram négatif
Bactérie à Gram positif
Entérobactérie sécrétrices de -lactamases à spectre étendu
Bactéries multirésistantes
Comite de L’Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie
Recommandations
Centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales
Centers for Disease Control and Prevention
Centre Hospitalo-universitaire
Classification international des maladies et des problèmes de santé connexes
10ème révision
Central Line-Associated Bloodstream Infection
C-Reactive protein
Comité technique des infections nosocomiales
Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins
Cathéter veineux centrale
Directeur de la santé et de la population
Durée Moyenne de Séjour
DSS
EHS
EOH
EPH
HAS
IAS
IN
INB
INSP
Directeur des structures de sante
Etablissement hospitalier spécialisé
Equipe opérationnelle d’hygiène
Etablissement public hospitalier
Haute Autorité de santé
infection associée aux soins
infection nosocomiales
Infection nosocomiale bactérienne
institut national de santé publique
INVS
ISO
KISS
Institut nationale de veille sanitaire
Infection du site opératoire
Krankenhaus Infektions Surveillance System »
MSPRH
NHSN
NN
NNIS
ministère de la santé la population et de la réforme hospitalière
National Healthcare Safety Network
nouveau nés
National Nosocomial Infections Surveillance
ONS
ORS
REAPED
SARM
SCN
SENIC
office nationale de statistiques
observatoire régionale de santé
Groupe de surveillance de REAnémation PEDiatrique
Staphylococcus auréus résistant à la méticilline
Staphylococus Caogulase négatif
Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control »
TPPN
USINN
Vs
Très petit poids de naissance
Unité de soins intensifs néonatale
AFNOR
ANAES
ATB
BGN
BGP
BLSE
BMR
CA SFM
CCLIN
CDC
CHU
CIM10
Versus
xiv
Liste des tableaux
N°
TITRE
PAGE
Tableau
1. Avantages et inconvénients des différentes méthodes de surveillance des IN.
32
Tableau
2. Critères cliniques en faveur d’une infection nosocomiale.
67
Tableau
3. Critères biologiques et radiologiques en faveur d’une infection nosocomiale.
68
Tableau
4. Campagnes de prélèvements effectuées au niveau de l'EHS mère enfant de
73
Tlemcen.
Tableau
5. Liste des moyens techniques disponibles dans l’unité de néonatologie de
75
l’EHS mère enfant Tlemcen.
Tableau
6. Répartition des accouchements par type et par sexe au niveau de la maternité
82
"EHS mère enfant Tlemcen 2009-2010".
Tableau
7. Motifs d’hospitalisation des NN selon la CIM-10 au niveau de l’unité de
83
néonatologie "EHS mère enfant Tlemcen 2009-2010".
Tableau
8. Les principaux indicateurs de la mortalité périnatale "EHS mère enfant Tlemcen
85
2009-2010 .
Tableau
9. La cause de décès des NN admis dans l’unité selon la CIM10"unité
86
de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010".
Tableau
10. Origine de l'infection nosocomiale "unité de néonatologie de l’EHS mère
88
enfant de Tlemcen 2009-2010.
Tableau
11. Répartition des NN par diagnostic d'entrée dans l’unité de néonatologie
89
de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010.
Tableau
12. Caractéristiques anthropométriques des nouveau-nés à la naissance unité
91
de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010.
Tableau
13. La parité des mères des NN infectés unité de néonatologie EHS mère
93
enfant de Tlemcen2009-2010 .
Tableau
14. La prématurité chez les NN infectés unité de néonatologie EHS mère
94
enfant de Tlemcen2009-2010 .
Tableau
15. Antécédents d’infections materno fœtale "unité de néonatologie de l’EHS
94
mère enfant de Tlemcen 2009-2010".
Tableau
16. Exposition des NN infectés au aux procédures invasifs
unité de
95
néonatologie EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010 .
xv
Tableau
17. Répartition des NN par jour d'entrée unité de néonatologie "unité
96
de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen "2009-2010".
Tableau
18. Aggravation inexpliquée chez les NN infectés unité de néonatologie EHS
96
mère enfant de Tlemcen2009-2010 .
Tableau
19. Aggravation inexpliquée chez les NN infectés unité de néonatologie EHS
97
mère enfant de Tlemcen2009-2010 .
Tableau
20. Type de changement de comportement chez les NN infectés unité de
97
néonatologie EHS mère enfant de Tlemcen2009-2010 .
Tableau
21. Répartition des types de changement de teint chez les NN infectés unité de
98
néonatologie EHS mère enfant de Tlemcen2009-2010 .
Tableau
22. Evolution de la CRP chez les NN infectés unité de néonatologie EHS
98
mère enfant de Tlemcen2009-2010 .
Tableau
23. Fréquence des autres signes cliniques retrouvés chez les NN infectés
99
unité de néonatologie EHS mère enfant de Tlemcen2009-2010 .
Tableau
24. Nombre d'antibiotiques prescrits à l’entrée du NN infectés
unité de
100
25. Traitement antibiotique initial administré chez les NN "unité de néonatologie
100
néonatologie EHS mère enfant de Tlemcen2009-2010 .
Tableau
de l’EHS mère enfant de Tlemcen "2009-2010".
Tableau
26. Nombre d'antibiotiques prescrits pour traiter les cas d’IN "unité de néonatologie
101
de l’EHS mère enfant de Tlemcen "2009-2010".
Tableau
27. Type de traitement antibiotique de l'infection nosocomiale "unité de
103
néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010".
Tableau
28. Survie des NN infectés en fonction du sexe et de l'âge gestationnel "unité de
105
néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010".
Tableau
29. Présentation des données quantitatives des cas et des témoins "unité de
106
néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010 .
Tableau
30. Présentation des données qualitatives de l’étude cas-témoins "unité de
107
néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010".
Tableau
31. Bis. Présentation des données qualitatives de l’étude cas-témoins "unité de
107
néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010".
Tableau
32. Ter. Présentation des données qualitatives de l’étude cas-témoins "unité de
108
néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010".
Tableau
33. Quater Présentation des données qualitatives de l’étude cas-témoins "unité
109
de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010".
xvi
Tableau
34. Résultats de l'analyse multi-variée par régression logistique des facteurs de
109
risques de survenue de L'IN "unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de
Tlemcen 2009-2010".
Tableau
35. Répartition de la flore bactérienne retrouvée dans différents prélèvements
116
de l'environnement de l’unité de néonatologie en fonction de la coloration
de Gram première campagne Période 2009 .
Tableau
36. La flore microbienne présente dans le prélèvement au niveau des deux
117
points d’eau de l’unité de néonatologie première campagne Période 2009 .
Tableau
37. Nombre de colonie dans le prélèvement de l'air de l’unité de néonatologie
118
première campagne Période 2009 .
Tableau
38. Identification des bactéries dans les prélèvements de l'air.
119
Tableau
39. valeurs guides hors activité après nettoyage (adaptés de l’ASPEC) Luu-uc,
119
Nicolle ,2000).
Tableau
40. Répartition de la flore bactérienne retrouvée dans différents prélèvements de
122
l'environnement du NN de l’unité de néonatologie ainsi que sa sensibilité
aux antibiotiques deuxième campagnes période 2009 .
Tableau
41. Répartition de la flore bactérienne retrouvée dans différents prélèvements
123
de l'environnement de l’unité de néonatologie en fonction de la coloration
de Gram .
Tableau
42. Répartition des souches de staphylocoques isolées sur cathéters chez 63
127
NN hospitalisés dans l’unité de néonatologie en 2010.
Tableau
43. Flore fongique colonisant les cathéters retirés de chez les NN hospitalisés
130
en "unité de NN hospitalisées en "unité de NN EHS mère enfant durant la
3ème compagne de 2010".
Tableau
44. La flore fongique retrouvée dans les prélèvements de l'environnement de
l’unité de néonatologie durant la 3
Tableau
ème
131
campagne 2010.
45. Taux des IN rapportés par certaines études internationales.
146
xvii
Liste des figures
N°
TITRE
PAGE
Figure
1. Organigramme du personnel de l’unité de néonatologie.
76
Figure
2. Fréquence mensuelle des NN hospitalisés "unité de néonatologie de l’EHS mère
84
enfant de Tlemcen 2009-2010".
Figure
3. Age des nouveau-nés admis dans l’unité de néonatologie de l’EHS mère enfant
87
de Tlemcen 2009-2010.
Figure
4. Provenance des nouveau-nés admis dans le service "unité de néonatologie de l’EHS
88
mère enfant de Tlemcen 2009-2010"
Figure
5. Répartition des NN infectés par site unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de
90
Tlemcen 2009-2010 .
Figure
6. Evolution mensuelle de l’incidence des IN et des décès" unité de néonatologie de l’EHS
90
mère enfant de Tlemcen 2009-2010".
Figure
7. Apgar des NN infectés unité de néonatologie EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010 .
91
Figure
8. Poids de naissance des nouveau-nés infectés " unité de néonatologie de l’EHS mère
92
enfant de Tlemcen 2009-2010".
Figure
9. Age gestationnel des nouveau-nés infectés " unité de néonatologie de l’EHS mère
92
enfant de Tlemcen 2009-2010".
Figure
10. Répartition de l'âge des mères des NN infectés " unité de néonatologie de l’EHS mère
93
enfant de Tlemcen 2009-2010".
Figure
11. Délai de diagnostic des épisodes infectieux " unité de néonatologie de l’EHS mère
99
enfant de Tlemcen 2009-2010".
Figure
12. Durée d'hospitalisation des nouveau-nés infectés " unité de néonatologie de l’EHS mère
102
enfant de Tlemcen 2009-2010".
Figure
13. Tendance évolutive du risque d'IN dans l’unité de néonatologie de L’EHS mère
102
enfant de Tlemcen 2009-2010.
Figure
14. Evolution des NN infectés dans l’unité de néonatologie de L’EHS mère enfant
103
de Tlemcen 2009-2010.
xviii
Figure
15. Survie globale des NN infectés " unité de néonatologie de l’EHS mère enfant
104
de Tlemcen 2009-2010".
Figure
16. Survie des NN infectés en fonction de l'âge gestationnel " unité de néonatologie
104
de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010".
Figure
17. Unité de néonatologie de l’EHS mère-enfant "vue générale".
112
Figure
18. Nombre de bactéries UFC/boites par rapport au temps d'exposition dans le berceau "
120
unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010".
Figure
19. Nombre de bactéries UFC/boites par rapport au temps d'exposition au tour de la table
120
de soin" unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010".
Figure
20. Nombre de bactéries UFC/boites par rapport au temps d'exposition dans
121
la couveuse unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010".
Figure
21. Répartition des espèces isolées à partir des prélèvements de l’environnement durant
124
la période 2010.
Figure
22. Répartition des phénotypes de résistance des bactéries isolées dans l’unité
125
de néonatologie durant la période 2010.
Figure
23. Pourcentages de résistance aux autres antibiotiques des souches isolées dans l’unité
126
de néonatologie durant la période 2010.
Figure
24. Répartition des espèces de staphylocoque isolées sur les cathéters retirés chez 63
128
NN de l’unité de néonatologie durant 2010.
Figure
25. Etat de résistance des souches de staphylocoque isolées vis-à-vis des antibiotiques
129
testés.
Figure
26. Répartition des taux colonisation des cathéters retirés de chez les NN admis
130
dans l’unité durant la 3ème campagne de 2010 par âge gestationnel.
Figure
27. La place des infections nosocomiales non documentées parmi la population
131
Présentant une colonisation à risque infectieux fongique.
xix
INTRODUCTION GENERALE
1
L’infection nosocomiale, toujours faiblement explorée et mal maîtrisée dans les structures
de soins, constitue aujourd’hui un problème de santé publique particulièrement dans les pays en
voie de développement. Parmi ces infections, il y a celles que l’on peut observer en
néonatologie. Il s’agit d’infections bactériennes, virales ou fongiques, contractées au cours d'une
hospitalisation, généralement en soins intensifs, mais parfois en pédiatrie néonatale ou en
maternité et qui se manifestent cliniquement 48 heures après l’admission (1-3).
Longtemps sous- estimées, ces infections ont vu leur incidence croître en raison de
l'extension des procédures invasives diagnostiques et thérapeutiques(1). Elles sont responsables
d’une mortalité importante (plus de 45 % des bactériémies tardives selon le CDC) et un surcoût
de prise en charge, puisqu’elles induisent de plus une augmentation de la durée d'hospitalisation
de 5 à 20 jours selon les auteurs et un surcoût moyen de 4,888 $ à 11,591.18 $ dans les pays en
développement (en Algérie il est estimé à 1, 315 $ (92,077 dinars algérien) selon Atif et col(4).
L’impact de ces infecctions peut durer toute la vie, puisqu’il a été décrit que les nouveau
nés avec antécédents d’infection nosocomiale ont un developpement neurologique plus pauvre
que leurs homologues sans infecton(1-3).
Le problème de la multi résistance des germes impose désormais une prévention soutenue,
notamment par la maîtrise des facteurs de risque et la promotion correcte du lavage des mains(1).
Les causes d’apparition de ces infections sont multiples. Elles sont liées aux patients (âge,
poids, présences de tares, etc.), aux pratiques de soins (techniques invasives…) et aussi à
l’environnement hospitalier (1-3, 5-9).
Contrairement aux études épidémiologiques chez l'adulte, en pédiatrie et tout
particulièrement chez le nouveau-né, les études sont fragmentaires, en raison de difficultés
d'application des critères du CDC1 pour les définitions des infections nosocomiales en
néonatologie et en l'absence, jusqu'à une date récente, de définitions consensuelles. Cette très
large estimation au sein même des services de réanimation traduit les difficultés diagnostiques
1
Il s’agit de propositions faites en 1988 ; établies lors de l'étude du National Nosocomial Infection Study (NNIS), datant de 1970-
1974, et modifiées en fonction des commentaires recueillis à l'occasion de travaux ultérieurs. Elles ont été par la suite largement
utilisées dans le monde. Ils sont utilisés aux fins de surveillance.
2
d’infection et l’hétérogénéité des populations
(7)
; pour ces raisons, des taux d'incidence très
variables sont rapportés.
Dans les hôpitaux américains participant au réseau NNIS (National Nosocomial Infection
Surveillance), l'incidence des infections nosocomiales varie de 0,9 à 1,7% dans les unités de
néonatologie traditionnelles. Elle atteint 5,9 à 30,4% dans les services de réanimation
(2, 7, 10, 11)
.
Dans une étude réalisée par Ford-Jones à Toronto, le taux d'infections nosocomiales est de 14%
des admissions en réanimation, de 9% en chirurgie néonatale et de 6% pour l'ensemble de
l'hôpital pédiatrique. Une étude multicentrique européenne réalisée en 1997 par ESPID (The
European Society for Paediatric Infectious Diseases), étudiant 14 600 admissions réparties sur 9
pays dans 5 services de réanimation pédiatrique, 5 de réanimation néonatale, 2 unités d'oncologie
hématologie et 8 unités de pédiatrie, trouve des taux d'incidence allant de 1% en pédiatrie à
23,6% en réanimation avec une moyenne de 2,5%, plus faible que celle rapportée chez l'adulte
sauf pour les services de réanimation pour lesquels elle s'en rapproche. L'hétérogénéité de
l'incidence des infections nosocomiales suivant les secteurs de pédiatrie est également le fait des
sites d'infections nosocomiales et des agents pathogènes en cause (7).
Les données françaises concernant les réanimations néonatales sont celles du REAPED. Le taux
d'incidence des infections nosocomiales bactériennes est de 7,2% chez le nouveau-né et la
densité d'incidence de 5,4/1000 jours d'hospitalisation ; cependant, les nouveau-nés inclus dans
cette étude proviennent de services de réanimation variés : chirurgicale, néonatale et pédiatrique ;
seuls deux d'entre eux étaient strictement de réanimation néonatale
(1, 7, 10)
. En Iran, une étude
réalisée dans le 2ème hôpital pédiatrique à Téhéran de 1999 à 2004 a rapporté les taux suivants :
40% en unité de soins intensifs, 35% en chirurgie et 25% en néonatologie
(12)
. Des enquêtes en
Tunisie en 2004 (hôpital d’enfant de Tunis) et au Maroc de 1994 à 1995 (centre hospitalier Ibn
Rochd de Casablanca) rapportent des taux respectifs de 6,5% et 2.03% (13, 14).
En Algérie, l’incidence n’est pas connue. Peu d’études ont été réalisées et nous ne disposons que
de quelques données ponctuelles. A titre d’exemple, en mars 2005 au CHU de Blida, le service
de néonatologie a enregistré 40 infections pour 1 000 journées d’hospitalisation. Ce chiffre est
descendu à 5 pour 1 000 jours d’hospitalisation en juillet 2005 grâce à la mise en place des
bonnes pratiques d’hygiène en particulier la promotion du lavage des mains(8) . L’enquête de
prévalence des infections nosocomiales réalisée par le service d’épidémiologie du CHU Tlemcen
durant le mois de juin 2005 a rapporté un taux de 20%
(15)
. Une étude prospective réalisée de
3
mars à août 2008, ciblant tous les services du CHUT retrouve une fréquence de 13.8% par
rapport à l’ensemble des IN notifiées durant cette période.
La surveillance épidémiologique représente une composante primordiale de la prévention.
Elle permet non seulement de réaliser une observation systématique et durable de la survenue de
l’infection et de sa distribution dans les différents groupes de population concernés,
de déterminer les facteurs de risque qui interviennent pour modifier sa fréquence, sa diffusion et
sa gravité, mais aussi d'identifier l'épidémie. Elle contribue aussi à l’évaluation des mesures de
contrôle et d’amélioration des soins et la gestion rationnelle de l'antibiotique par la mise en place
d’un système d'éducation. Elle permet notamment de dresser une cartographie de l'écologie
microbienne en temps réel et de modifier la prescription d'antibiotiques ; car l'émergence de
souches multi résistantes représente une menace réelle et grave qui remet en cause la validité de
l'arsenal thérapeutique disponible.
Chez le nouveau-né, la lutte intensive contre l'infection nosocomiale doit débuter au
service de maternité au bloc obstétrical. L’asepsie doit être l'obsession de tout le personnel car le
risque de contamination du bébé est omniprésent. Le comité de lutte contre l’infection
nosocomiale (CLIN) doit rester en contact permanent pour répondre en temps réel aux demandes
et permettre un ajustement mutuel des mesures adaptées grâce à une meilleure connaissance de
l'épidémiologie et de la transmission des germes. Ceci a été clairement démontré dans la
littérature américaine par les travaux du CDC et en Europe. En Algérie le CLIN garde toujours
son statut consultatif, puisqu’il connaît des imperfections concernant les étapes de planification
de mise en œuvre, et d’évaluation des actions entreprises, ainsi que l'absence d'un
accompagnement institutionnel permettant la coordination, l'uniformisation des efforts et
l'implication de tous les acteurs (l'équipe opérationnelle d'hygiène, les référents d'hygiène, la
direction etc.).
La mise en place d’une stratégie de prévention et de surveillance des infections
nosocomiales n’aura de sens que si elle améliore l’impact sur le rapport coût – bénéfice. Les
pouvoirs publics, les professionnels de santé, l’hygiéniste, l'épidémiologiste et le laboratoire de
microbiologie doivent faire converger les efforts pour réduire et ou contrôler l'infection
nosocomiale.
4
Le présent travail a pour motivation essentielle d’appréhender les facteurs de risque dont la
majorité pourrait être évitable grâce à une politique de prévention. Le but essentiel de ce travail
est d’intégrer dans l’activité de routine de l’unité, la surveillance de l’infection, de cerner ses
déterminants et contribuer ainsi à l'amélioration de la qualité et la sécurité des soins et à la
prévention du risque infectieux.
Cette première phase d’enregistrement des infections nosocomiales va nous permettre, pour
la première fois, conformément à l’objectif principal qui lui a été assigné au départ, d’estimer
leur taux d’incidence, jusqu’ici méconnu en unité de néonatologie à l’EHS de Tlemcen, ainsi que
leur profil épidémiologique grâce à un système actif de surveillance ; de rapporter les principaux
facteurs associés à ces infections, leurs conséquences cliniques et de recenser les germes
pathogènes et leur résistance aux antibiotiques.
Notre hypothèse est qu’un programme de surveillance couplé à la promotion de l’hygiène,
celle des mains en particulier peut réduire l’incidence des infections nosocomiales dans l’unité
de néonatalogie (C’est une recherche à visée opérationnelle dans la mesure où elle pourrai aider
à la prise de décision, puisqu’elle propose des solutions pour permettre aux décideurs de
comprendre et d'évaluer les enjeux et d'arbitrer et/ou de faire les choix les plus efficaces).
5
SYNTHESE BIBLIOGRAPHIQUE
6
CHAPITRE PREMIER : Le risque, concept et exemple
Toute prise en charge médicale comporte un risque de complication. Il peut s’agir d’effets
indésirables
(réactions nocives et non voulues à un médicament ou à un acte thérapeutique se produisant à
des posologies usuelles, utilisées pour la prophylaxie, le diagnostic, ou le traitement de la
maladie), ou d’erreur(acte thérapeutique non conforme aux recommandations en vigueur, ou
aux prescriptions entraînant des conséquences indésirables ou négatives) dont l’erreur
médicamenteuse ( tout événement iatrogène médicamenteux évitable résultant d’un
dysfonctionnement non intentionnel dans l’organisation de la prise en charge thérapeutique
médicamenteuse du patient). Comme il peut s’agir d’iatrogénie (conséquences indésirables ou
négatives dues aux soins dispensés sans préjuger de son caractère évitable ou pas) (16).
La survenue de ces événements ne cesse d’augmenter d’un jour à l’autre en corrélation avec le
recours multiple aux moyens invasifs durant l’investigation ou dans le protocole thérapeutique
médical ou chirurgical et qui peut apparaître durant le séjour du malade à l’hôpital et même après
sa sortie (16, 17) ; ces événements sont considérés comme «graves» à partir du moment où ils sont
susceptibles d’entraîner une prolongation de séjour, s’ils peuvent être à l’origine d’un handicap
ou d’une incapacité à la fin de l’hospitalisation ou, s’il sont associés à une menace vitale ou à un
décès (16).
A été considéré comme « évitable », un événement indésirable qui ne serait pas survenu si les
soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de
cet événement(16). C’est la préoccupation majeure, à la fois des usagers, des professionnels de
santé et des décideurs. Par conséquent, les événements indésirables associés aux soins (EIS)
représentent non seulement un problème de sécurité et de qualité des soins pour les patients,
mais également un problème économique puisque leurs conséquences financières peuvent être
importantes (18).
7
I.
La notion de risque
I.1
Origine
Les incertitudes qui affectent le sens du terme risque viennent de loin. L’étymologie en reste
controversée. Le mot vient du latin sans doute, mais dérive-t-il de resecare, « enlever en
coupant », ou de rixare, « se quereller », ces possibles origines n’en éclaire pas vraiment la
signification. Les dictionnaires proposent de ce terme un ensemble de définitions :
-
« Danger éventuel plus ou moins prévisible » (Le Robert. Brio) : ils semblent substituer
le terme danger à celui de risque, ce danger étant présenté comme « éventuel », alors que
souvent il est déjà présent, l’éventualité concernant la réalisation de la menace qu’il constitue.
Il en est d’ailleurs de même pour la plus ou moins grande prévisibilité.
-
« Evènement éventuel incertain dont la réalisation ne dépend pas exclusivement de la
volonté des parties et pouvant causer un dommage.» (Larousse encyclopédique) : définition
aussi approximative qui, en dissociant l’événement du dommage et en faisant de ce dernier un
effet simplement possible de l’événement envisagé comme risque, fait place à l’équivoque,
car le risque réside non dans l’événement mais dans ses éventuelles conséquences
dommageables(19).
-
« La notion de risque s'explicite différemment dans le sens commun et dans des
approches techniques ou entrepreneuriales » : Le sens commun fait la confusion entre un
danger (« hazard » en anglais) et un risque (« risk » en anglais). Un risque ou un danger, dans
l'acception anthropique2 la plus commune, est une situation susceptible d'altérer gravement
l'intégrité physique d'une personne. On dit par exemple que l'on court le risque d'attraper un
rhume lorsqu'on sort tête nue par temps froid, mais que l'on se met en danger lorsqu'on
traverse une rue sans regarder. Le danger ou le risque engendre la peur et incite à la prudence.
Y faire face nécessite du courage ou parfois de l'inconscience(20).
Acception technique : le risque se définit comme l'existence d'une probabilité de voir un
danger se concrétiser dans un ou plusieurs scénarios, associée à des conséquences
dommageables sur des biens ou des personnes. Le niveau de risque se quantifie alors par la
2
L’anthropisation est la transformation d'espaces, de paysages ou de milieux naturels sous l'action de l'homme
8
combinaison linéaire des multiplications entre la probabilité d'occurrence de chaque scénario
et l'amplitude de la gravité des conséquences du scénario associé.
Acception entrepreneuriale : Le risque est la coexistence d'un aléa (car les conséquences de
l'action entreprise ne sont pas totalement prévisibles) et d'un enjeu (car il y a espoir de gain et/ou
crainte de perte). Lorsqu'une personne prend un risque, elle entreprend une action avec un espoir
de gain et/ou une possibilité de perte : toute situation, toute activité peuvent produire un
événement profitable ou dommageable. Le risque est défini par la probabilité de survenue de cet
événement et par l'ampleur de ses conséquences. Il peut être appliqué à une personne, une
population, des biens, l'environnement ou le milieu naturel.
En 1921, Frank Knight a proposé une distinction qui fait référence entre le risque et
l’incertitude : à un risque peuvent être assignées des probabilités mathématiques mais pas à une
incertitude. Notons que, dans certains domaines, on ne prend en compte que les conséquences
négatives, que les pertes et pas les gains ; on parle alors de risque aryétique c’est-à-dire qu’on
considère une valeur moyenne de l'événement dommageable et non le risque réel. La science qui
étudie les risques industriels et naturels est la cindynique selon la définition proposée en 1987
(Congrès Sorbonne – Paris).
En 2004, dans " Le risque, cet inconnu", Georges Jousse a proposé le terme « riscologie » pour
l'étude générale et scientifique des risques quels qu'ils soient (20) ;
L’ISO définit le "risque" comme : «la combinaison de probabilité d’évènement et de sa
conséquence » pour coupler les risques aux objectifs de l’organisation : « le risque est l’effet de
l’incertitude sur les objectifs »3.
Selon les normes européennes "NE" : le risque est défini par une combinaison de la gravité et de
la probabilité d'apparition d'une lésion ou d'une atteinte à la santé, pouvant survenir dans une
situation dangereuse4.
I.2
Définition scientifique du risque
Daniel Bernoulli apporte la première définition scientifique, en 1738, dans « Specimen theoriæ
novæ de mensura sortis » « Théorie sur la mesure du risque » : « le risque est l'espérance
mathématique d'une fonction de probabilité d'événements ». En termes plus simples, il s'agit de
3
"Norme ISO/CEI", 31000:2009 Management du risque - Principes et lignes directrices novembre 2009
ISO : International Organization for Standardization : Organisation internationale de normalisation.
CEI : Commission électronique internationale.
4
"EN 292-1 et 2, EN 1050"
9
la valeur moyenne des conséquences d'événements affectés de leur probabilité. Ainsi, un
événement e1 a une probabilité d'occurrence p1 avec une conséquence probable C1 ; de même un
événement en aura une probabilité pn et une conséquence Cn, alors le risque r vaudra (20) :
r =p1.C1+p2.C2+…+pn .Cn= pi.Ci ; Le produit pi Ci est appelé valeur de l'aléa i.
Cette définition implique, pour le calcul du risque, la connaissance d'une suite statistique
d'événements ou pour le moins une estimation approchée ou subjective des diverses plausibilités
(probabilités supposées) et des conséquences des aléas imaginés, lorsque l'on ne dispose pas
d'historiques d'événements et que malgré cela on souhaite évaluer un risque.
La difficulté est souvent de chiffrer les probabilités pi et les conséquences Ci, cela est simple
dans certains cas, comme par exemple pour les jeux de loterie, il est en revanche plus compliqué
de chiffrer les conséquences en général : quel chiffre mettre derrière une blessure, un décès, une
atteinte morale, une pollution de l'environnement ?
Au total ,nous pouvons retenir que le risque peut être considéré comme la probabilité d’une
issue sanitaire défavorable ou comme un facteur qui augmente cette probabilité(21).
I.3
Concepts en gestion des risques
Parallèlement à la prise de décision, la gestion du risque consiste en l’évaluation et
l’anticipation des risques, ainsi qu'en la mise en place d'un système de surveillance et de
collecte systématique des données pour déclencher les alertes. La gestion des risques pour leur
maitrise est devenu une étape incontournable en santé .C’est un « processus régulier, continu,
coordonné et intégré à l’ensemble d’une organisation, qui permet l’identification, l’analyse, le
contrôle et l’évaluation des risques et des situations à risques qui ont causé ou auraient pu
causer des dommages à une personne ou des biens » (ISO 9000, version 2000).
Le risque est traditionnellement formalisé à partir de trois concepts : le facteur de risque, la
criticité, la vulnérabilité.
- Le facteur de risque : (quelquefois appelé péril ou danger) est un élément présent
susceptible de causer un risque, par exemple, la survenance de l'infection nosocomiale : c’està-dire, le fait de prendre des immunosuppresseurs augmente fortement la probabilité d’une
infection nosocomiale.
10
- La criticité est la combinaison de l'impact (ou effet ou gravité) et de la probabilité d'un risque
(AFNOR). Evaluée souvent sur une échelle de 1 à 4, elle est liée à l'intensité de l'accident (ou
gravité, ou sévérité) lorsqu'il se produit (22).
- La vulnérabilité se caractérise par les pertes induites par la réalisation d'un événement
aléatoire. La vulnérabilité est identifiée par les trois paramètres : l’objet du risque, ses causes
(facteurs de risque, périls) et ses conséquences, son résultat potentiel. C'est donc un concept
plus englobant que celui de criticité.
La survenance d'une IN est donc le résultat d'une combinaison de facteurs de risque dont les
criticités deviennent telles qu'elles engendrent une forte vulnérabilité conduisant à un accident
(IN). Une Infection urinaire nosocomiale pourra se produire pour un patient âgé diabétique,
porteur d'une sonde urinaire, avec une durée de sondage prolongée, sans respect des conditions
d’hygiène (quatre facteurs de risque), la probabilité et l'impact de l'infection urinaire
nosocomiale étant d'autant plus importante que la glycémie est mal équilibrée, s’il s’agit d’une
sonde à demeure le risque est multiplié par 10, la durée de pose est prolongée au-delà de 7 jours,
sans aucun respect d’asepsie lors de la pose ou lors de la manipulation (criticités)(23).
I.4
Les phases de la gestion des risques
La précision de la gestion du risque est fondamentale, puisque c'est elle qui peut empêcher
l'accident. La sensation de risque est un phénomène très subjectif, lié à la façon qu'a un individu
de percevoir une situation dans son environnement.
Ces perceptions sont nécessairement différentes d'un individu à un autre. Ces phénomènes ne
doivent pas constituer une entrave, en ce sens qu’il est tout-à-fait souhaitable de mettre en place
un dispositif de veille, de manière à détecter les signaux faibles le plus tôt possible, ce qui porte
dans un premier temps essentiellement sur les facteurs de risque.
I.4.1
Identification des risques
À ce niveau, il faut identifier le risque, c'est-à-dire, parmi les signaux faibles détectés,
reconnaître ceux qui contiennent des risques importants. La plupart du temps le passé nous
donne les informations sur la gravité et sur l'occurrence d'un facteur ; c'est pourquoi il est
difficile d'opposer méthode a priori et a posteriori, car la première se nourrit inévitablement de la
seconde.
11
I.4.2
Évaluation des risques
Après les phases d'identification des risques, on doit aussi évaluer les risques en tenant compte
des conséquences possibles. Dans cette phase d'évaluation, on prend en compte l'ensemble des
paramètres de la vulnérabilité : causes (facteurs de risques ou périls), objets de risque (les
organisations ou ressources à risque), et conséquences avec leurs gravités potentielles.
Une première méthode consiste à adopter une approche statistique. Selon la définition
scientifique du risque (D. Bernoulli), l'approche subjective, par la méthode "fréquence-gravité"
qui nous autorise à estimer d'une part, des "plausibilités" ou des "vraisemblances" selon le terme
de Marcel Boll (mathématicien français) et d'autre part, des conséquences, conduit à la valeur
d'un aléa (c'est-à-dire d'un événement dangereux prédéterminé) et non à un risque(20) (le risque
possédant une notion plus globale).
Ce n'est donc pas la valeur réelle du risque (au sens scientifique) car on ne tient pas compte des
événements qui n'ont pas eu de conséquences dommageables. Selon Georges Jousse, il est
important d'en être(20) conscient. Par exemple, chaque fois qu’un patient est hospitalisé, il n'a pas
toujours une infection nosocomiale (heureusement !). Pour avoir une valeur réelle du risque, il
faut, au cours d'une période d'observation, faire le rapport entre le nombre de fois où les
individus ayant été hospitalisés ont eu une IN (nombre d'événements) et le nombre total de fois
où les individus ont été hospitalisés au cours de la même période d'observation en comptabilisant
le IN et le nombre d'absence d'IN (nombre total d'événements).
I.4.3
Gestion du risque
Dès que l'on a évalué les plus fortes vulnérabilités, on connaît mieux les causes, les objets de
risque, et les conséquences pour ces vulnérabilités. Il existe diverses stratégies pour traiter les
risques :
- La prévention : elle consiste à diminuer la probabilité d'occurrence du risque en diminuant
ou en supprimant certains des facteurs de risque. Selon l’OMS, il s’agit de « l’ensemble des
mesures visant à éviter ou réduire le nombre ou la gravité des maladies ou accidents ». Nous
pouvons citer comme exemple les nombreuses actions faites pour empêcher de conduire sous
l'emprise de l'alcool. La prévention est souvent la meilleure stratégie pour ses ressources propres.
Par exemple, former son personnel aux risques professionnels.
- Les actions correctives : elles visent à diminuer l'effet du risque lorsque celui-ci intervient.
Par exemple, un harnais de protection sur un échafaudage n'a aucun effet sur les risques de chute,
12
mais diminue fortement (voire supprime complètement) les traumatismes causés par la chute.
Minimiser l'impact est souvent une stratégie efficace lorsque l'on ne peut agir sur le facteur de
risque lui-même, mais que l'on peut agir sur ses conséquences.
- Le palliatif ou changement de périmètre, consiste en quelque sorte à "profiter de l'occurrence
du risque", non pas pour en diminuer la probabilité ou les conséquences, mais en utilisant à son
profit l'événement. C'est le cas typique de l'assurance, qui n'empêche pas l'accident, mais qui
vous propose un "dédommagement" pour le préjudice subi. S'assurer est le dernier moyen de
traiter les conséquences d'événements aléatoires
En somme, il apparaît aujourd‘hui qu’au cours de cette décennie le risque est de moins en moins
perçu comme relevant d’une fatalité. C’est un produit social qui se distingue clairement de
l'accident ou de la catastrophe. Dans ce qui va suivre l’intérêt sera porté essentiellement sur la
notion de la gestion du risque infectieux.
II.
Le risque infectieux
Malgré les progrès réalisés dans le domaine de la prévention et du traitement des maladies
infectieuses, celles-ci restent à l’heure actuelle un fléau mondial. Elles représentent la première
cause de mortalité chez les enfants et adultes jeunes et sont responsables de plus de 13 millions
de décès chaque année, principalement dans les pays en voie de développement (24). Il faut noter
également qu’aujourd’hui un certain nombre de cancers peuvent être la conséquence d’infections
chroniques (cancer du foie et virus des hépatites B et C, cancer du col de l’utérus et
papillomavirus, etc.). La précarité, la malnutrition, le défaut d’accès à l’hygiène et aux soins de
base ou encore la surpopulation favorisent le développement de nombreuses pathologies
infectieuses et en expliquent souvent l’impact sévère sur la morbidité et la mortalité dans les
pays en voie de développement. Cependant, on assiste dans les pays industrialisés à des
phénomènes d’émergence ou de réémergence de maladies transmissibles soit en raison de
l’intérêt nouveau ou accru qui leur est porté, soit en raison d’une réelle progression du nombre de
cas, soit à la faveur de méthodes diagnostiques plus précises rendant leur mise en évidence plus
facile. En effet, des modifications du milieu, de l’écologie, des technologies, des conduites
humaines, de l’interaction avec le milieu animal ou végétal peuvent créer des conditions
biologiques favorables à la transmission à l’homme d’un agent infectieux connu ou nouveau (25).
13
II.1 Définition
C’est l‘ensemble des causes potentielles liées à une contamination microbiologique qui peuvent
entraîner des conséquences infectieuses »(26). Le micro-organisme responsable peut être une
bactérie, un virus, un champignon, un parasite ou un agent transmissible non conventionnel (type
prion). Il s’agit de toute circonstance qui favoriserait ou encouragerait l’établissement, le
développement ou la transmission d’un micro-organisme particulier responsable de maladies
infectieuses. Tout individu infecté par un agent pathogène accroit le risque pour les autres de
contracter l’infection (ce type de risque n’existe pas pour les maladies non transmissibles).
Ainsi la chaîne épidémiologique est constituée d’un trinôme : le réservoir, l’agent et la porte
d’entrée. A l’hôpital, le risque infectieux est omniprésent, cependant il ne survient pas de façon
mathématique. Ce risque est variable. En effet, plusieurs éléments doivent être réunis pour sa
survenue : l’agent infectieux, l’hôte, et l’environnement. Ce risque se concrétise à travers un
processus en trois temps successifs.
II.2 Les étapes de l’infection
II.2.1 Premier temps : la contamination
Elle se traduit par la présence d'un micro-organisme en faible quantité et sans manifestation
clinique décelable. Il entre en contact avec l’hôte, en l’occurrence, la personne soignée,
l’environnement pouvant favoriser la dissémination de l’agent infectieux.
II.2.2 Deuxième temps : la colonisation ou portage
Elle se définit par la présence d'un type de micro-organismes, en grand nombre et sans
manifestation clinique décelable. Il s’agit d’un phénomène de multiplication de l'agent infectieux
en cause qui survient en phase préliminaire de l’infection.
II.2.3 Troisième temps : l’infection
Elle est mise en évidence par la présence d'un type de micro-organismes, en grand nombre,
associée à des manifestations cliniques et/ou biologiques. Mais elle peut être parfois
asymptomatique. Le processus peut s’arrêter à l'étape de contamination ou de colonisation et
alors, aucune infection ne se développera (27).
14
II.3 Résistance aux anti-infectieux
Les agents infectieux peuvent acquérir, par l’intermédiaire de modifications génétiques, une
résistance à un ou plusieurs anti-infectieux auxquels ils étaient auparavant sensibles, rendant le
traitement de certaines pathologies plus difficile. La mauvaise utilisation des anti- infectieux, et
notamment des antibiotiques, est en partie responsable de ce phénomène. En effet, une utilisation
massive mais inadéquate des antibiotiques induit, par un mécanisme adaptatif, la sélection de
souches bactériennes plus résistantes. Cet échappement aux moyens thérapeutiques habituels
peut compromettre la sécurité sanitaire et favoriser le développement d’épidémies difficilement
contrôlables.
Les bactéries résistantes sont courantes dans le milieu hospitalier. Les plus fréquemment
rencontrées sont les souches de Staphylococcus aureus résistantes à la méthicilline (infections de
la peau, des os, septicémies, etc.) et les entérobactéries productrices de bêta-lactamases à spectre
étendu (infections urinaires, etc.). C’est le cas du pneumocoque résistant à la pénicilline,
responsable d’infections respiratoires, de méningites et de septicémies.
II.4 Gestion des risques infectieux
Elle a deux objectifs :
- Prévenir la survenue d’une infection chez une personne ;
- Éviter la transmission d’une infection lorsque celle-ci est présente : d’un site anatomique à un
autre chez une même personne, d’une personne à une autre. Elle passe obligatoirement par deux
étapes :
II.4.1 Première étape L’identification du risque infectieux
L’identification du risque infectieux pour une situation donnée est réalisée à partir des trois
facteurs de risque suivants :
-
la vulnérabilité de la personne face à l’infection ;
-
la nature du l’agent pathogène en cause ;
-
les conditions environnementales.
Seule la combinaison de ces trois éléments permet de déterminer les mesures de prévention du
risque infectieux de façon réfléchie et argumentée. Il est impératif de noter que la surveillance
des maladies infectieuses est basée sur la déclaration obligatoire, les statistiques de mortalité, les
centres nationaux de référence et un ensemble de réseaux de surveillance.
15
La déclaration obligatoire consiste en un recueil exhaustif de données individuelles par l’autorité
sanitaire, permettant une analyse aussi exacte que possible de la situation et de l'évolution des
maladies, afin de mettre en place des actions préventives et de conduire des programmes adaptés
aux besoins de santé publique. La déclaration obligatoire met en jeu deux procédures dans la
transmission des données : le signalement et la notification.
-
La procédure de signalement permet au médecin de réagir rapidement et de mettre en place
les mesures de prévention individuelle et collective autour des cas, et le cas échéant, de
déclencher des investigations pour identifier l'origine de la contamination et agir pour la
réduire.
-
La notification, qui intervient après le signalement, est une procédure de transmission de
données cliniques, biologiques et sociodémographiques individuelles par le médecin ou le
biologiste déclarant au médecin inspecteur sur une fiche spécifique à chaque maladie.
II.4.2 Deuxième étape : les mesures de prévention
Avant d’aborder spécifiquement les mesures de prévention pour chaque facteur de risque
(malade – agent pathogène – environnement), il apparaît indispensable d’introduire les notions
d’hygiène de base et les précautions standards qui sont le préalable à toute situation à risque
infectieux, et qui font partie intégrante de toute mesure préventive minimale. Ce sont des
mesures appliquées à toute personne malade, quel que soit son statut infectieux et son
environnement, afin d’assurer une protection systématique des patients et de son entourage vis à
vis du risque infectieux, et notamment du risque de transmission par le sang ou les liquides
biologiques. Il s’agit de mesures préventives minimales incontournables pouvant être renforcées.
La stratégie de lutte contre les maladies transmissibles peut être résumée sous trois rubriques :
Prophylaxie du réservoir :
Traitement des cas et des porteurs, isolement des cas, surveillance des suspects, lutte contre le
réservoir animal, déclaration des cas, surveillance continue.
Prophylaxie de la transmission :
Hygiène personnelle, hygiène du milieu, désinfection, stérilisation, contrôle vectoriel, limitation
des déplacements.
16
Prophylaxie de la réceptivité :
Par la vaccination, chimioprophylaxie, protection par moyens personnels, amélioration de la
nutrition etc. (28).
Ainsi la gestion des risques, la démarche qualité, et évaluation des pratiques professionnelles
(EPP) constituent un enjeu majeur au sein des organisations ; essentielles dans le domaine de la
santé humaine avec des approches complémentaires et souvent très imbriquées. Elles ont pour
objectif la maîtrise simultanée de plusieurs aspects de la délivrance des soins tels que
l’accessibilité, l’acceptabilité, le caractère approprié, la continuité, la délivrance au bon moment,
la sécurité, l’efficacité (ou atteinte des objectifs), l’efficience (ou l’atteinte des objectifs au
meilleur coût)(29).
17
CHAPITRE DEUXIEME : Le risque en milieu hospitalier
Les infections nosocomiales constituent un grand problème de santé publique, elles ont pour
conséquences : une élévation de la morbidité, mortalité, et du coût de prise en charge des
malades. La qualité de la prise en charge et la sécurité des soins qui leur sont administrés
requiert une gestion rigoureuse des risques et une coordination des divers intervenants.
I.
Les infections associées aux soins (IAS)
Pendant très longtemps, on a classé les pathologies infectieuses selon deux types : infection
communautaire (infection extrahospitalière, de ville, contractée en dehors de l'hôpital) et
infection nosocomiale (acquise à l’hôpital).
I.1
Définition de l’infection nosocomiale
Le terme nosocomial vient du grec nosous, maladie et de komein soigner (du grec : survenu à
l’occasion d’un soin, et du latin : survenu à l’hôpital (l) ).
Une définition standardisée publiée en juin 1988 par le CDC d’ Atlanta dans le but de la
surveillance par le NHSN (National Healthcare Safety Network) dans les unités de soins,
(30)
,
traduite en français et publiée en 1990 par le bulletin d’information en hygiène hospitalière et
CTIN
(31)
affirme qu’une infection est dite nosocomiale si elle était absente à l'admission à
l'hôpital. Ce critère est applicable à toutes les infections. Lorsque la situation précise à
l'admission n'est pas connue, un délai d'au moins 48 heures après l'admission (ou un délai
supérieur à la période d'incubation lorsque celle-ci est connue) est communément accepté
pour séparer une infection d'acquisition communautaire d'une infection nosocomiale.
Toutefois, il est recommandé d'apprécier dans chaque cas douteux la plausibilité du lien
causal entre hospitalisation et infection. Pour les infections de plaie opératoire, on accepte
comme nosocomiales les infections survenues dans les 30 jours suivant l'intervention, ou - s'il
y a mise en place d'une prothèse ou d'un implant - dans l'année qui suit l'intervention (31). Ces
définitions sont désormais considérées comme obsolètes. On utilise actuellement le terme
générique ''infection associée aux soins ou ''IAS'' au lieu de ''nosocomiales''(30, 32) .
I.2
Définition de l’infection associée aux soins (IAS)
L’évolution des pratiques médicales a entrainé une diminution de la durée des séjours à
l’hôpital et une augmentation des soins ambulatoires.
18
Il a été proposé d’englober, dans le concept d’infection nosocomiale les infections survenant
chez les patients recevant un traitement dans un établissement de santé quel qu’il soit
(33)
.
Ainsi, pour ouvrir le champ à l’ensemble des infections associées au système de santé ou aux
soins, il est devenu aujourd’hui nécessaire d’actualiser les définitions classiques des infections
nosocomiales au sens hospitalier de la définition et de les adapter pour prendre en compte les
soins délivrés en dehors des établissements de santé (34).
I.2.1
Situations entrant dans les IAS
« Une infection est dite associée aux soins si elle survient au cours ou au décours d’une prise en
charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d’un patient, et si elle
n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge »(35).
Elle englobe tout événement infectieux localisé ou systémique résultant de la présence d'un agent
infectieux ou de sa toxine, en rapport avec un processus, une structure, ou une démarche de
soins, dans un sens très large. L’IAS comprend l’infection nosocomiale, contractée dans un
établissement de santé, mais également les soins délivrés en dehors des établissements de
santé(30).
Le critère principal définissant une IAS est constitué par la délivrance d’un acte ou d’une prise
en charge de soins au sens large par un professionnel de santé ou le patient ou son entourage,
encadrés par un professionnel de santé. Aucune distinction n’est faite quant au lieu où est
réalisée la prise en charge ou la délivrance de soins. (30, 35).
Lorsque l’état infectieux au début de la prise en charge n’est pas connu précisément, un délai
d’au moins 48 heures ou un délai supérieur à la période d’incubation est couramment accepté
pour définir une IAS. Toutefois, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas la plausibilité de
l’association entre la prise en charge et l’infection.
Pour les infections du site opératoire, on considère habituellement comme associées aux soins les
infections survenant dans les 30 jours suivant l’intervention ou, s’il y a mise en place d’un
implant, d’une prothèse ou d’un matériel prothétique dans l’année qui suit l’intervention.
Toutefois, et quel que soit le délai de survenue, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas la
plausibilité de l’association entre l’intervention et l’infection, notamment en prenant en compte
le type de germe en cause(35).
19
Les IAS concernent les patients, malades ou non, mais également les professionnels de santé et
les visiteurs. Il est possible de suspecter le caractère associé aux soins d’une infection survenue
chez un professionnel de la santé devant une infection documentée chez le professionnel de
santé, dont le développement survient dans un délai compatible avec le délai d’incubation de la
pathologie ; une infection associée à un comptage documenté avec un patient-source connu
porteur d’une infection avec le même germe ou la notion de la prise en charge par le
professionnel de santé de patients atteints par le même germe que celui dont il est atteint ; ou le
fait que le professionnel de santé ait travaillé dans un secteur prenant en charge de tels patients,
même s’il ne les a pas directement pris en charge, sous réserve que le mode de transmission du
germe considéré soit compatible avec la contamination du professionnel de santé.
D’autres facteurs peuvent aussi être considérés tels que : certains types d'infection ex. ISO
(infection du site opératoire), où le diagnostic du médecin ou du chirurgien par observation
directe, ou lors d'examens diagnostiques est un critère acceptable pour définir une IAS,
l’infection survenant chez les nouveau nés qui résulte du passage par la filière pelvigénitale est
considérée comme infections nosocomiales IAS (30).
I.2.2
Situations n’entrant pas dans la définition des IAS
N’entrent pas dans la définition des IAS : les colonisations asymptomatiques
(30, 35)
(urinaires, de
cathéter, cutanées, d’escarres ou d’ulcère non inflammatoire, bronchique), les infections
présentes ou en incubation lors du contact avec le système de santé(35) , à moins qu'un
changement de pathogène ou de symptômes suggère fortement l'acquisition d'une nouvelle
infection (30); les infections materno-fœtales, acquises par voie transplacentaire (herpès simplex,
toxoplasmose, rubéole, cytomégalovirus, ou syphilis) et devenues évidentes en moins de 48
heures après la naissance) sauf dans certains cas d’infections à germes hospitaliers, ou
consécutives à une colonisation maternelle non traitée, ou les entérocolites ulcéro-nécrosantes du
nouveau-né de forme épidémique ; actualisation et la réactivation d'une infection latente (zona,
l'herpès simplex, syphilis ou tuberculose)
(30)
; les inflammations qui résultent de la réponse
tissulaire à une lésion ou une stimulation par des agents non infectieux, comme les produits
chimiques.
20
I.3
Source des IAS
Les IAS peuvent être causées par des agents infectieux à partir de sources endogènes ou
exogènes : les sources endogènes sont des sites dans le corps, comme la peau, nez, bouche, le
tractus gastro-intestinal ou le vagin qui sont normalement habitées par des microorganismes ;
Les sources exogènes sont celles externes pour le patient, tels que le personnel des soins aux
patients, visiteurs, les équipements de soins aux patients, les dispositifs médicaux, ou
l'environnement des soins de santé.(30).
I.4
Facteurs de risque d’acquisition d’une IAS
On identifie trois facteurs de risque d’acquisition d’IAS : environnement, acte de soin et état du
patient.
1. La présence physique dans des structures ou lieux dans lesquels sont délivrés des soins
(environnement des soins) dans le cadre d’une prise en charge. Ces infections vont
concerner les résidents dans ces structures, malades ou non, mais également les soignants
et les visiteurs ;
2. La réalisation d’actes de soins, effectués dans un établissement de santé ou en dehors. Il
s’agit de gestes de soins ayant une finalité diagnostique, thérapeutique, de dépistage ou
de prévention (ex. la vaccination) ;
3. La présence de certaines pathologies sous-jacentes : qu’il s’agisse de pathologie
comportant en elle-même un potentiel infectieux (déficit immunitaire), de pathologie
préexistante à la rencontre avec le système de santé, associée à l’apparition de l’infection,
(perte de connaissance avec inhalation entraînant une pneumopathie précoce) ou de
pathologie qui aurait favorisé les complications infectieuses dans son évolution naturelle
même sans rencontre avec le système de santé, (cancers terminaux) voire de
modifications physiologiques (grossesse ou immaturité immunitaire néonatale du
prématuré) pouvant générer une infection en dehors de toute procédure de soins.
À l’opposé des deux autres facteurs, dans ce cas les mesures de prévention sont difficiles
voire impossibles actuellement, toutefois l’identification de ces pathologies permet
d’accroître la vigilance vis-à-vis d’un risque infectieux augmenté(35) .
21
II.
Surveillance des IAS
Pour bien saisir la notion de surveillance en milieu de soins, il est nécessaire de comprendre le
principe de la surveillance épidémiologique en général.
II.1 Définition de la surveillance épidémiologique
Le système d’information sanitaire est un ensemble organisé de structures sanitaires, publiques
ou privées, de personnels, de procédures et règlements, de méthodes et d’équipements permettant
de fournir l’information nécessaire à la prise de décision (36), à la gestion et au développement du
système national de santé(37). Il se compose de sous-systèmes, dont la surveillance
épidémiologique.
Au début la surveillance épidémiologique se confondait avec le contrôle sanitaire dont l’objectif
est de repérer les individus atteints de maladies transmissibles, de les isoler, de les soigner et de
prendre des mesures vis-à-vis de leur entourage (isolement, vaccination, traitement
prophylactiques).
Actuellement, le spectre de la SE s’est élargi ; on parle d’une activité s’étendant sur une période
relativement longue et consiste à observer et à mesurer des paramètres reliés, soit à l’état de
santé de la population, soit aux facteurs de l’environnement susceptibles d’influencer cet état de
santé et leur diffusion à l’ensemble de ceux qui ont besoin d’être informés.
Quelque soit son domaine d’application, la surveillance est définie comme : «le recueil continu
et systématique, l’analyse et l’interprétation des données sur la santé, nécessaires pour la
planification, la mise en œuvre et l’évaluation de pratiques de santé publique, ce qui est
étroitement lié à la dissémination de données à ceux qui doivent les utiliser » OMS ,assemblée
mondiale de la santé,1968.
La surveillance ne se limite donc pas à un simple recueil de données, mais doit permettre de
réaliser un état des lieux de la problématique surveillée, d’en dégager des caractéristiques,
tendances et priorités, de cibler les actions à entreprendre, puis de documenter l’efficacité des
mesures de prévention et de générer des hypothèses. La surveillance est donc l’information
appelant à l’action(33).
22
II.2 Intérêt de la surveillance épidémiologique
Cet intérêt est résumé dans les points suivants :
1. Détermination des priorités en santé publique à partir d’observations en routine de la
fréquence des maladies, et des facteurs de risque, en comparant la différence entre pays,
ou dans différents groupes d’un même pays, et donc de déceler les inégalités entre
groupes et ainsi identifier les groupes à risque sur lesquels on doit faire porter une action
sanitaire ;
2. Détection des modifications : Les évolutions rapides du milieu, des habitudes de vie et
des thérapeutiques ont entraîné des modifications considérables dans la répartition des
maladies ex. augmentation des cas de cancer, SIDA, les infections liées aux soins de
santé, la grippe etc. Il semble donc indispensable de disposer de moyens rapides et fiables
permettant de déceler ces variations , d’en chercher les causes et d’adapter le système de
soins et de prévention .Ceci est possible par la mise en place d’un système de veille et
d’alerte sanitaire qui surveille et détecte le plus tôt possible une éventuelle modification
de l’état de santé de la population et donc un risque d’épidémie, et permet l’adoption de
mesures appropriées ;
3. La recherche étiologique : par la formulation d’hypothèses qui sont ensuite étudiées au
moyen d’autres méthodes (36), puisque les données recueillies peuvent suggérer des pistes
de recherche épidémiologique.
II.3
Surveillance des infections associées aux soins
Le taux d’infections nosocomiales parmi les patients d’un établissement de santé est un
indicateur de la qualité et de la sécurité des soins. Le but ultime de la surveillance est la
réduction de la fréquence des infections nosocomiales et de leur coût.
II.3.1 Objectifs de la surveillance des IAS
La surveillance des IAS permet de cibler les priorités de la politique locale de prévention, d’en
identifier les points faibles, les points forts, les points d’action, de mettre en place des mesures
correctives.
Elle propose ensuite d’évaluer l’efficacité du programme de prévention en mesurant les
changements obtenus par le biais d’une nouvelle période de surveillance ou par la surveillance
23
continue. Son objectif final est de réduire les taux de ces infections par l’amélioration continue
de la qualité des soins(38).
Les objectifs spécifiques d’un programme de surveillance des IAS sont :
- Améliorer la prise de conscience de tout le personnel du problème des infections
nosocomiales et la résistance aux anti-infectieux afin qu’ils perçoivent la nécessite des
mesures préventives ;
- Surveiller les tendances : incidence et répartition des infections nosocomiales, prévalence et,
si possible, incidence ajustée sur le risque aux fins de comparaison intra- et inter-hôpitaux ;
- Identifier la nécessité de nouveaux programmes de prévention et évaluer l’impact des
mesures ;
- Identifier les domaines d’amélioration des soins et d’élargissement des études
épidémiologiques.(33)
Au-delà de ces objectifs épidémiologiques, la surveillance peut aussi répondre à des exigences
réglementaires ou de certification, et fournir des informations utilisables pour la communication
externe et interne des établissements de santé (gouvernance, commissions, professionnels,
usagers). La surveillance est particulièrement recommandée pour les maladies qui entraînent une
morbidité et une mortalité importantes, à potentiel épidémique important ou objet de
programmes d’action spécifiques.(23)
Ainsi les infections nosocomiales sont connues dans le monde entier et touchent aussi bien les
pays développés que les pays pauvres. Elles figurent parmi les causes majeures de décès et de
morbidité parmi les patients. Une enquête de prévalence réalisée pour l’OMS dans 55 hôpitaux
de 14 pays a montré qu’en moyenne, 8,7% des patients hospitalisés sont touchés par une
infection nosocomiale. A tout moment, plus de 1,4 million de personnes dans le monde souffrent
de complications infectieuses acquises à l’hôpital. (33)
Avec une morbidité importante, de 600 000 à 1100 000 cas par an, une mortalité attribuable
estimée entre 1 500 et 4 000 décès par an, des épidémies hospitalières fréquentes dues à des
micro-organismes dont la résistance ne cesse d’évoluer et plusieurs programmes nationaux de
prévention, les infections associées aux soins (IAS) remplissent parfaitement ces conditions. De
plus elles génèrent des surcoûts importants, argument supplémentaire en faveur de leur
évaluation et de leur suivi (23). Soulignant que surveillance et prévention sont indissociables.
24
Le CDC a
été le premier à mettre en place des méthodes de surveillance des infections
nosocomiales , en exprimant les taux en densité d’incidence, en tenant en compte la durée
d’exposition au site(sonde urinaire, cathéter veineux central ou ventilation mécanique) (39). Le
risque infectieux est, ainsi, ajusté au principal facteur de risque. Ensuite d’autres travaux ont été
réalisés. En plus de 20 ans, de nombreuses données de surveillance, ont été obtenues, des réseaux
créés, des actions instituées, pour comparer les niveaux de risque et échanger les données, les
analyses et les expériences.
Aux États-Unis, le réseau National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) date de 1986, il a
été actualisé en 1992, puis en 2004. Ses méthodes sont largement diffusées et ont été reprises par
le réseau allemand «Krankenhaus Infektions Surveillance System » (KISS) et par la majorité des
réseaux de surveillance dans les pays développés ainsi que les pays en développement (40).
II.3.2 Efficacité de la surveillance des IAS
S’agissant des IAS, plusieurs études ont bien documenté l’efficacité d’une surveillance associée
à des actions de prévention et bénéficiant de l’appui de professionnels formés. Le projet
américain « Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control » (SENIC) mis en place dans
les années 70 a été le premier à montrer un effet fort de la surveillance active et continue (avec
32% de réduction des IAS) dans de telles conditions de mise en œuvre
(41)
. Ceci a été confirmé
par l’expérience du programme NNIS avec une diminution de plusieurs types d’infection, en
chirurgie et en réanimation. En Europe, l’expérience des principaux réseaux de surveillance va
dans le même sens : PREZIES
au Pays-Bas, KISS en Allemagne, HELICS et IPSE(23),
aujourd’hui repris par l’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), qui ont
pour objectif d’homogénéiser les méthodes pour permettre des comparaisons entre pays (40, 42).
En France le premier réseau de surveillance a été mis en place par le CCLIN sud-est en 1995. Un
réseau de surveillance des infections de cathéter central (REACAT) coordonné par le CCLIN
Paris-Nord, associant des objectifs de surveillance et de recherche, a fourni depuis 2000 des
données très utiles à la compréhension du risque et sa maîtrise. Depuis 2004, la surveillance a été
élargie au niveau national dans le réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des
infections nosocomiales» (RAISIN) coordonné par les CCLIN et l’INVS(43) dont les premières
données de la surveillance, publiées en 2006, incluaient, 22 000 patients dans 158 unités de
réanimation qui ont effectué une surveillance d’au moins six mois(40) .
25
Plusieurs travaux français illustrent cette efficacité pour les infections du site opératoire, les
infections à SARM ou les IAS en réanimation. Dans le système français, l’unité de surveillance
est le patient, avec un recueil de données individuelles, à l’inverse des réseaux nord-américain ou
allemand, dont l’unité d’analyse est le service (recueil de données par service tous les jours). La
méthode française permet d’ajuster le risque infectieux aux facteurs de risque du patient, mais
cette possibilité a été peu explorée après plus de dix ans de collecte de données.
Certains pays en voie de développement tel que la Tunisie et le Maroc ont adopté la politique de
la surveillance depuis plusieurs années (13, 14, 44, 45).
En Algérie, elle a pris un caractère officiel par l’arrêté ministériel N°12 du 28 mars 1998 portant
la création de comité national d’hygiène hospitalière et celui N° 64 du 07 novembre 1998 le
comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) dans tous les établissements de soins
d’Algérie. Il est chargé de l’organisation de la lutte contre les IN. Ces actions doivent concourir à
la connaissance, à la prévention, et à la surveillance épidémiologique des IN dont l’un des buts
est de mesurer la morbidité liée à l’IN. Certains hôpitaux ont déjà commencé à s’intéresser à ce
problème, appuyés par le ministère de la santé dans le cadre d’enquêtes nationales de
prévalence(8).
Un regain d’intérêt pour la lutte contre les infections nosocomiales est apparu au cours de ces
dernières années et certains hôpitaux essayent développer leur propre programme de lutte, vu le
manque de coordination entre les autorités nationales et hospitalières, tels les hôpitaux de BeniMessous et de Sidi Belabes(46). Plusieurs travaux ont été réalisés à l’instar de ceux du CHU de
Blida, qui a mis en évidence une réduction de la densité d’incidence des septicémies
nosocomiales de 6,5 à 2,6 pour 1000 patients-jours suite à 3 années de surveillance, de 2005 à
2007, par la mise en place d’une surveillance continue et active dans l’unité de néonatologie (47).
Il faut noter que la moyenne nationale de la prévalence des infections nosocomiales, se situerait
autour de 20% avec des extrêmes allant de 10 à 30% (48).
Il est difficile d’évaluer les coûts et donc l’efficience de la surveillance en prenant en compte le
temps de travail nécessaire pour le recueil et l’analyse des informations, temps qui pourrait
réduire celui imparti aux actions de prévention. Plusieurs solutions sont proposées pour
augmenter cette efficience : la dématérialisation des circuits d’information, l’informatisation, la
sélection des cibles, la surveillance tournante ou discontinue, et l’allègement des méthodes, une
fois les taux-cibles atteints.
26
II.3.3 Les s critères et qualité attendus d’un système de surveillance
La qualité de la surveillance doit être évaluée sur des critères opérationnels et scientifiques :
–
La simplicité et l’acceptabilité du recueil (évaluée par exemple par le taux de participation, la
qualité des données), pour réduire les coûts et la charge de travail, et promouvoir la
participation des services concernés grâce à un retour rapide d’information(23, 33) ;
- La représentativité des patients surveillés par rapport aux patients pris en charge ;
- La validité des résultats, c’est-à-dire la capacité à identifier correctement les sujets atteints
d’IAS (sensibilité, même si une méthode de dépistage des cas avec une faible sensibilité peut
être valable pour observer les tendances tant que la sensibilité ne varie pas au cours du temps
et que les cas identifiés sont représentatifs) et ceux qui ne le sont pas (spécificité, ce qui
nécessite des définitions précises et des enquêteurs entrainés) (23, 33) ;
- La Flexibilité, pour pouvoir être modifié si nécessaire ;
- La Régularité (utiliser des définitions et une méthodologie standardisée).
La mesure dans laquelle le système satisfait à ces critères varie d’un établissement a l’autre
(33)
.
Par ailleurs, on prendra en considération d’autres éléments : le ciblage des situations à haut
risque infectieux, la possibilité d’ajustement des taux d’infection par rapport aux facteurs de
risque, l’utilisation de définitions standardisées rendant les résultats comparables dans le temps
et l’espace.
Un des problèmes récurrents de la surveillance épidémiologique est la quantité et le niveau de
complexité de données à recueillir. Si l’objectif de la surveillance est de fournir une appréciation
scientifique du risque infectieux et de réaliser des comparaisons entre établissements (avec
information éventuelle des usagers), des ajustements sur les facteurs de risque sont nécessaires et
le nombre de données à recueillir peut devenir important, générant un travail et des coûts
significatifs. À l’inverse, des indicateurs plus simples permettent de suivre localement les efforts
entrepris dans un service donné et d’adapter les moyens de prévention. Il est donc nécessaire de
trouver un compromis pour le recueil des données entre la charge de travail et la nécessité de
recueillir des données d’ajustement.
27
II.4
Les différentes méthodes de surveillance
Le simple dénombrement des patients infectés (numérateur) ne donne que des informations
limitées qui peuvent être difficiles à interpréter. Des données plus complètes sont nécessaires
pour décrire entièrement le problème au niveau d’une population, chiffrer son importance,
interpréter les variations et permettre des comparaisons. L’analyse des facteurs de risque exige
des informations à la fois sur les patients infectés et ceux non infectés. Il est alors possible de
calculer les taux d’infection et les taux ajustés sur le risque.
La surveillance "passive" qui consiste en une notification des cas par des personnes extérieures à
l’équipe de lutte contre l’infection (surveillance au laboratoire, examen des dossiers médicaux
après la sortie du patient, notification des infections par le médecin ou l’infirmier) n’a qu’une
faible sensibilité. Il est par conséquent recommandé d’exercer une forme ou une autre de
surveillance "active" des infections (études de prévalence ou d’incidence).
Les systèmes de surveillance peuvent être classés selon différents critères :
II.4.1 Selon leur continuité dans le temps
On distingue :
-
surveillance continue des nouveaux cas d’infection (incidence annuelle) ;
-
surveillance discontinue des nouveaux cas d’infection : incidence pendant une période plus
limitée, par exemple : un trimestre par an ;
-
surveillance par réalisation d’études de prévalence ponctuelle (un jour donné) à périodicité
définie, par exemple : tous les trimestres ou tous les ans. Permet la comparaison entre
périodes.
Etude de prévalence (transversale) : elle favorise la prise de conscience du problème des
infections nosocomiales parmi le personnel soignant et augmente la visibilité de l’équipe de
lutte contre l’infection. Elle est simple, rapide et relativement peu couteuse. Elle est réalisée
en identifiant les infections présentes chez tous les patients hospitalisés à un moment donné
(prévalence ponctuelle), dans l’ensemble de l’hôpital ou dans certains services. Des enquêtes
de prévalence répétées peuvent être utiles pour surveiller les tendances en comparant les taux
mesurés dans un hôpital ou une unité au cours du temps. Les facteurs influençant les taux de
28
prévalence : la durée du séjour du patient (les patients infectés restent plus longtemps à
l’hôpital, ce qui conduit à surestimer le risque d’acquisition de l’infection) ;
la durée de l’infection dans le fait de savoir si une infection est encore "active" le jour de
l’étude ; dans les petits hôpitaux ou les petites unités, le nombre de patients peut être trop
faible pour qu’il soit possible d’obtenir des taux fiables ou d’effectuer des comparaisons
statistiquement significatives.
Etude d’incidence (longitudinale) : Elle est plus efficace pour détecter les différences de
taux d’infection, observer les tendances, relier les infections aux facteurs de risque et effectuer
des comparaisons inter-hôpitaux et inter-unités (ce type de surveillance produit une mesure
des taux d’attaque, du ratio d’infection et des taux d’incidence). Elle est réalisée par
l’identification prospective des nouvelles infections (incidence) et exige la surveillance de
tous les patients d’une population déterminée pendant une durée définie. Les patients sont
suivis pendant toute la durée de leur séjour à l’hôpital et quelquefois après leur sortie
(surveillance après la sortie de l’hôpital pour les infections du site opératoire).
Ce type de surveillance nécessite d’avantage de travail qu’une enquête de prévalence, est plus
longue et plus couteuse. On ne la réalise donc en général que pour certaines unités à haut
risque, en continu (dans les unités de soins intensifs) ou pour une durée limitée et pour
certaines infections et spécialités médicales (par exemple ISO en chirurgie). Les tendances
récentes de la surveillance "ciblée" concernent :
-
Surveillance axée sur un site infectieux : priorité sera donnée à la surveillance des
infections fréquentes ayant un impact significatif sur la mortalité, la morbidité et les
coûts et qui pourraient être évitées ;
-
Surveillance axée sur une unité : les efforts peuvent porter sur les unités à haut risque
telles que soins intensifs, chirurgie, oncologie, hématologie, soins aux brûlés,
néonatologie etc. ;
-
Surveillance axée sur une priorité : porte sur un problème spécifique rencontré dans
l’établissement (infection urinaire chez les porteurs de sonde vésicale à demeure dans
les établissements de long séjour).
29
II.4.2 Selon leur extension dans l’espace
On distingue :
-
Surveillance coordonnée d’un ensemble d’établissements ou de services constituant un
réseau de surveillance transversale de l’ensemble d’un établissement, (ex. : surveillance
des BMR) ;
-
surveillance d’un service ou d’une spécialité particulière (ex. chirurgie, réanimation,
dialyse, etc.).
II.4.3 Selon la méthode de recueil des données
-
Selon que l’ensemble des informations est recueilli pour chaque patient (surveillance basée
sur les patients) ou que le nombre d’infections est rapporté à des données agrégées déjà
disponibles : nombre d’admissions, d’interventions, de séances de dialyse, etc. (surveillance
basée sur l’unité).
-
Selon la méthode de recueil des données : signalement spontané, visite des services, revue
des dossiers patients, utilisation des résultats de laboratoire ou des prescriptions, etc.
-
Selon que le recueil ne concerne que des informations sur les pratiques de prévention des
IAS. Cette dernière modalité a pour avantages d’avoir un objectif complémentaire
d’observance, de ne pas nécessiter d’ajustement et de cibler les efforts de prévention.
Toutefois la surveillance des pratiques préventives nécessite un recueil de données souvent
manuel (observations) avec des méthodes mal standardisées : elle ne remplace pas
l’indicateur de résultat que sont les taux d’IAS.
Plusieurs études ont évalué différentes méthodes de recueil de données. En Grande-Bretagne, on
a comparé différentes méthodes de surveillance sur le plan de leur sensibilité, spécificité et coût.
La surveillance à partir du laboratoire associée à une surveillance clinique deux fois par semaine
au sein de l’unité a été la méthode la plus sensible (76%) (IC95% : 59-88%) avec une spécificité
de 100% (IC95% : 98-100%) et a requis seulement un tiers du temps consacré à la surveillance par
la méthode de référence (revue systématique des dossiers nécessitant 6,4 heures par 100 lits par
semaine).
30
Coupler les informations cliniques et les données microbiologiques, et donc établir une
collaboration entre microbiologistes, cliniciens et hygiénistes/épidémiologistes sont des gages
d’efficacité et peut-être d’efficience en matière de surveillance des IAS (23).
Ainsi l’informatisation des laboratoires de microbiologie et l’utilisation de logiciels
d’épidémiologie ont permis ces dernières années de progresser dans la surveillance à partir du
laboratoire. Mais les résultats du laboratoire doivent être complétés par des informations
cliniques pour distinguer les simples colonisations des infections, mais aussi pour repérer les
infections sans documentation microbiologique, les IAS virales entre autres. Enfin, la
surveillance des IAS par bactéries multi résistantes aux antibiotiques doit être utilement couplée
à la surveillance de la consommation des anti-infectieux.
II.5
Les résultats de la surveillance
Les résultats de la surveillance des IAS sont exprimés sous forme de taux : nombre
d’événements observés (numérateur) rapporté à la population observée (dénominateur) pour
mesurer le risque d’apparition des événements dans cette population. Les principaux indicateurs
IAS varient selon la méthode utilisée.
Taux de prévalence
1. Nombre de patients infectés (ou nombre d’infections) au moment de l’étude rapporté au
nombre de patients observés au même moment × 100.
2. Nombre de patients infectés au moment de l’étude rapporté au nombre de patients exposés au
même moment × 100.
Taux d’attaque (incidence cumulée)
1. Nombre de nouvelles infections contractées pendant une période rapporté au nombre de
patients observés pendant la même période × 100.
2. Nombre de nouvelles infections contractées pendant une période rapporté au nombre de
patients exposés pendant la même période × 100.
Taux d’incidence
1. Nombre de nouvelles infections nosocomiales contractées pendant une période rapporté au
nombre total de patients -jours pendant la même période × 1000.
31
2. Nombre de nouvelles infections nosocomiales liées à un dispositif médical pendant une
période rapporté au nombre total de dispositifs médicaux-jours pendant la même période × 1000.
3. Nombre de jours d’exposition à un dispositif médical (cathéters, respirateur…) rapporté au
nombre de patients-jours d’hospitalisation dans une population donnée x 100.
D’autres indicateurs sont utilisés dans la surveillance : ex. Device Utilisation Ratio qui est défini
par les CDC par la somme des durées de cathétérisme, de ventilation et de sondage vésical avant
le début de l’infection, rapportée au nombre total de jours d’hospitalisation avant la déclaration
de l’infection (49).
Le tableau N° 1 résume les avantages et les inconvenants des différentes méthodes de
surveillance(48)
Tableau 1 Avantages et inconvénients des différentes méthodes de surveillance des IN
METHODES
AVANTAGES ET INCONVENIENTS
-Donne des informations exhaustives.
Surveillance en -Immédiatement disponible pou ajuster la prévention ou déceler une
épidémie.
continu
-Particulièrement adaptée au service à haut risque infectieux.
(incidence)
-Mais nécessite un suivie régulier.
-Permet l’investigation d’une localisation infectieuse donnée et de ses
Enquête d’incidencefacteurs de risque.
-Permet une évaluation et un ajustement des mesures préventives par
sur
une période courte comparaison entre périodes successives.
-Mais nécessite un suivi régulier pendant la période concernée.
-Etude de durée limitée dans le temps.
-Première appréciation de l’ampleur des problèmes infectieux.
-Appréciation ponctuelle des fréquences relatives des différentes
Enquête
de prévalence localisations infectieuses.
-Mais passe à côté des épidémies.
-Mais n’est p as représentative de l’évolution dans le temps.
-Peut se faire en continu, dans le cadre de l’activité habituelle de
service.
Discussion des cas
-Mais mauvaise estimation de la fréquence réelle (sous évaluation).
D’infection
-Mais nécessite une enquête complémentaire pour une prévention
efficace.
32
II.6 Le choix d’un système de surveillance
Pour choisir le type de surveillance à réaliser en fonction des secteurs à risque et des possibilités
locales il faut envisager les points suivants :
1. les objectifs poursuivis, le périmètre de la surveillance et la méthodologie générale
(notamment la définition de cas) et les moyens nécessaires ;
2. l’information et la formation des professionnels concernés ;
3. l’identification des patients ayant contracté une IAS et le mode de recueil des informations ;
4. le recueil des informations permettant de caractériser la population surveillée ;
5. la validation, la saisie et le contrôle des informations;
6. la préparation des indicateurs et la restitution rapide aux professionnels des équipes de soins;
7. la transmission des informations pour se situer par rapport aux autres établissements (réseaux)
ou pour des raisons de santé publique.
Quelle que soit la méthodologie choi sie, on utilisera de p référence de s
référentiels et protocoles déjà établis et testés afin de bénéficier de l’expérience
méthodologique acquise.
III.
La surveillance de l’environnement hospitalier
III.1 Définition
Le terme d'environnement hospitalier regroupe habituellement l’air, l’eau, les surfaces, le linge,
les aliments, les dispositifs médicaux et les déchets qui peuvent être colonisés par de nombreux
micro-organismes opportunistes ou pathogènes : des bactéries saprophytes ex. Staphylocoque
non aureus, commensales ex. Staphylococcus auréus, pathogène Clostridium difficile, levures
champignons parasites qui peuvent être résistants aux antibiotiques (SARM, BLSE etc.) et virus
qui sont difficiles à mettre en évidence comme l’Adénovirus et Rotavirus en pédiatrie. Leur
survie dans l’environnement hospitalier dépend de leur nature, taux d’humidité, chaleur, type de
surface leur teneur en matière organique (bio film). Ce niveau de risque est différent d’un service
à l’autre, d’un patient à un autre, en fonction des soins.
Plusieurs groupes ont tenté de donner une définition des zones à risque ou "Zone à
environnement maîtrisé". La norme internationale ISO/DIS 14698-1 sur la maîtrise de la bio
contamination dans les salles propres et environnements maîtrisés donne les définitions
suivantes:
Un environnement microbien maîtrisé est une zone définie où l’on maîtrise les
sources de bio contamination à l’aide de moyens spécifiés (maîtrise de la qualité
microbiologique de l’air, des supports, des liquides, des textiles)
(50),(51)
.
33
Dans un établissement de santé, les locaux, les parties d’un local ou les groupes de locaux,
présentent un niveau de risque variable selon les patients qui y séjournent et/ou les soins qui y
sont délivrés. L’identification de zones ou d’actes qui font courir un très haut ou un haut risque
infectieux, dans un établissement, conduit à prendre des mesures de maîtrise de l’environnement
adaptées à ces risques. Avec les blocs opératoires, les salles d’imagerie interventionnelle ou
d’endoscopie, les principales zones à environnement maîtrisé se situent en néonatalogie, en
onco-hématologie ou dans les services pratiquant des greffes ou accueillant des brûlés, Les salles
de conditionnement des services de stérilisation (50, 51).
III.2 Responsabilité de l’environnement dans la survenu des IAS
Grâce aux techniques de biologie moléculaire, plusieurs travaux ont démontré la responsabilité
de l’environnement comme source de colonisation et/ou d’infection contrairement à sa
responsabilité directe dans la survenu de l’infection nosocomiale qui reste difficile à mettre en
évidence. Nous citerons à titre d’exemple ,une étude réalisée en réanimation à Nice en France en
1998 par Berthelot P. sur des patients ventilés suivi pendant sept mois et de leur environnement
comme source d’infection et de contamination à Pseudomonas aéruginosa (52)
Le rôle de l'air dans la survenue des infections du site opératoire a essentiellement été étudié
dans les interventions de chirurgie orthopédique prothétique. Lidwell a démontré que le niveau
de contamination de la plaie opératoire ainsi que le taux d'infection postopératoire en chirurgie
orthopédique prothétique étaient liés au niveau de contamination de l'air du bloc opératoire.
La mise en place dans les blocs de filtration de haut niveau de l'air a permis de diminuer de plus
de deux fois le taux d'infections postopératoires (de 3,4% à 1,6%), mais à un niveau moindre que
l'utilisation d'une antibioprophylaxie (de 3,4% à 0,8%) ou que l'association d'une filtration et
d'une antibioprophylaxie (de 3,4% à 0,7%)(52, 53).
Une classification des niveaux de preuve pour évaluer l'implication d'un réservoir
environnemental comme source d'une infection a été proposée par Weber complétant celle
proposée par Rhame (50, 51, 54).
La survie du micro-organisme après inoculation sur l’objet inanimé :
1. Culture du micro-organisme à partir de l’objet inanimé ;
2. Prolifération du micro-organisme sur l’objet inanimé ;
3. Acquisition de l’infection non expliquée par d’autres voies reconnues de transmission ;
4. Association entre exposition à l’objet contaminé et infection démontrée par des études cas
témoins ;
34
5. Exposition à l’objet contaminé démontrée par études prospectives comme seule cause de relation exposition –
infection ;
6. Réduction ou élimination de l’infection après l’élimination ou la décontamination(50, 55).
III.3 La surveillance microbiologique de l’environnement
La surveillance biologique de l'environnement hospitalier consiste principalement en des
contrôles de surfaces, d'air et d'eau afin de détecter les éventuelles contaminations microbiennes
présentes malgré les protocoles de ménage ou les systèmes de ventilation mis en place. Ils
peuvent aussi permettre de mettre en évidence un réservoir environnemental de germes
saprophytes responsables d'infections opportunistes.(56)
Elle reste un problème d’actualité depuis l’histoire des épidémies d’infection impliquant des
bactéries environnementales comme la Légionella pneumophilia ainsi que celle du SRAS, et la
grippe pandémique (ex. H1N1) qui a eu un impact médiatique important , ce qui a imposer la
mise en œuvre d’une maitrise de l’environnement par des actions qui vont avoir un impact sur la
diminution des infections nosocomiales par une évaluation de la situation de départ et contrôle
de l’efficacité de mesures correctives mise en place de façon pertinente et obéit à des objectifs
très précis . Mais un problème majeur se pose celui de la difficulté d’établir un lien de causalité
entre le réservoir environnementale et la survenu d’infection nosocomiale.
Les études épidémiologiques contrôlées montrant une association entre infection et exposition à
un environnement contaminé sont encore rares. Le manque de données objectives concernant
l’importance du rôle de l’environnement, le manque de corrélation entre les données des cultures
de l’environnement et les infections nosocomiales, ainsi que le manque de standardisation et de
fiabilité
des
critères d’interprétation des techniques
microbiologiques
appliquées
à
l’environnement, ont conduit les CDC, l’American Public Heath Association et l’American
Hospital Association à adopter une attitude très restrictive sur les indications de la surveillance
microbiologique de routine de l’environnement. En France le Comité Technique National des
Infections Nosocomiales aborde les contrôles d’environnement dans les "100 recommandations
pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales" (recommandations 50, 51 et
65) (31) de même que la référence SPI 9 (Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux)
du référentiel d’accréditation de l’ANAES (Février 1999) et les guides de recommandations des
différents CCLIN (51).
35
Malgré ces incertitudes, l’implication de l’environnement dans la transmission des infections
nosocomiales doit être prise en compte. La maîtrise de l'environnement apparaît indispensable
dans les établissements de santé, afin de protéger les patients, en particulier les plus fragiles,
ainsi que le personnel. Cette maîtrise repose sur la mise en œuvre de démarches d'analyse des
risques qui s'appuient sur la définition de niveaux de qualité requis adaptés à chaque type de
situation
(50, 51)
; néanmoins, les techniques de surveillance doivent avoir un pouvoir prédictif
positif suffisant autorisant la mise en œuvre immédiate de mesures correctives. Le pouvoir
prédictif négatif de ces méthodes doit pouvoir également garantir au malade une sécurité
maximale
(56)
; Il faut toujours se rappeler que les contrôles d'environnement ne sont pas des
prévisions du risque infectieux, ou des certificats de conformité, de bonne ou de mauvaise
conduite ni des certificats de bonne conscience (surtout s’ils sont négatifs).
Par ailleurs, les prélèvements de l'environnement peuvent être d'une grande utilité au cours de
certaines épidémies à condition qu'ils soient intégrés à une démarche multidisciplinaire et
cohérente et à condition qu'ils soient réalisés avec des techniques appropriées, menées avec
l'équipe du service qui va orienter les hypothèses et avec le président du CLIN et l'équipe
opérationnelle en hygiène hospitalière. Le plus intéressant est de réaliser les prélèvements en
étant accompagné des référents hygiène du service. Ils sont complémentaires de l'étude
épidémiologique, si possible analytique. L'interprétation des résultats devra être prudente,
notamment dans l'implication d'un réservoir comme source de l'épidémie. En revanche, il
importe que les enquêtes bien documentées soient communiquées à la communauté scientifique
et aux fabricants éventuellement concernés
(57)
; ces contrôles doivent s'effectuer avant le début
d'activité pour établir une contamination de base et pendant l'activité pour vérifier que le niveau
de bio contamination reste acceptable. Le contrôle après activité peut servir également pour
évaluer les procédures de bio décontamination (ventilation ou bio nettoyage) (56) .
Selon Kacet, les prélèvements bactériologiques systématiques chez les nouveau-nés, le matériel
et l'environnement ont un mauvais rapport cout/bénéfice. Ils sont intéressants en phase
d'épidémie (58). C’est pourquoi, en aucun cas ces prélèvements ne doivent être systématiques en
dehors du cadre très spécifique d’une démarche qualité. Pour l'organisation des contrôles de
l'environnement, certains auteurs recommandent de mettre en place une démarche fondée sur le
système HACCP (hazard analyse critical control point). Il faut alors déterminer pour chaque
paramètre de l'environnement des points critiques mesurables sur lesquels il est possible
d'exercer une action corrective (51, 56).
36
En Algérie la législation exige un contrôle du point de vue bactériologique au moins une fois par
mois pour chaque unité qui héberge des nouveau-nés (59), malades ou non.
Ainsi la surveillance est un processus circulaire(33) qui comprend :
1. Mise en œuvre de la surveillance :
définition des objectifs, protocole
de surveillance, collecte des données.
4. Evaluation de l’impact sur les Infections
nosocomiales au moyen de la surveillance
(tendances) ou d’autres études.
2. Retour d’information et diffusion des
résultats : analyse des données, interprétation,
comparaisons et discussion.
3. Prévention : décisions et mesures correctrices.
37
CHAPITRE TROISIEME : Infection nosocomiale néonatale
L'impact des infections nosocomiales néonatales peut durer toute la vie du patient. Il a été décrit
que les nouveau-nés avec IAS ont un développement neurologique plus pauvre que leurs
homologues sans infection. Il s'agit notamment des taux élevés de paralysie cérébrale, faibles
score des échelles de Bayley tant sur l’index de développement mental et psychomoteur, et
déficience auditive et visuelle. Les nourrissons atteints d'IAS sont aussi plus susceptibles de
développer une maladie pulmonaire chronique, et répéter les hospitalisations. Effets sur la
croissance dont le poids et le périmètre crânien (60).
I.
Définition et caractéristique
L’ensemble « Néonatologie- Pédiatrie » correspond à des périodes de la vie très différentes avec
des risques infectieux particuliers :
-
Période néonatale de 0 à 28 jours : on y distingue les nouveau-nés à terme (37 à 42 semaines
d’aménorrhée), les prématurés de moins de 37 SA pour lesquels plusieurs catégories sont
reconnues. Les grands prématurés de 28 SA à 31 SA (les prématurés de 33 SA à 36 SA
n’ayant pas de qualificatifs précis) et les très grands prématurés (ou extrême prématurité) de
25 SA à 27 SA. A signaler que les publications anglo-saxonnes font état plutôt de classes de
poids de naissance par 500 g (500 – 999 g, 1000 – 1499 g…) en raison des manques
d’échographies précoces pour la détermination des âges gestationnels.
-
Période infantile de 29 jours à 365 jours ; période de l’enfant plus grand («juvénile » de 1 à 4
ans) de 1 an à 15 ans ou 18 ans (pas de consensus international clair). A signaler que les
nourrissons sont âgés de 1 mois à 3 ans
(61)
. En France, les nouveau-nés sans problème sont
hospitalisés en maternité en moyenne 3 jours en cas de naissance par voie basse ; en Algérie
la durée moyenne d’hospitalisation est de 24h et 5 jours en cas de césarienne. Environ 7% des
nouveau-nés sont transférés dans une unité d’hospitalisation, appelées réglementairement
«néonatologie», «soins intensifs» et «réanimation néonatale» (59, 61).
Globalement, le niveau de risque infectieux augmente dans ces trois lieux de prise en charge en
raison de facteurs propres au nouveau-né et aux gestes à risques infectieux (cathétérisme
vasculaire essentiellement). Des nouveau-nés peuvent aussi être hospitalisés en pédiatrie.
D’autre part, un nouveau-né peut rester en réanimation néonatale au-delà de l’âge de 28 jours (61).
38
I.1
Définition de l’infections nosocomiale néonatale
Une infection est de type nosocomial lorsqu'elle se déclare plus de 48 heures après l’admission
d'un nouveau-né dans une unité de soins. Les infections nosocomiales en période néonatale se
développent chez un enfant âgé de plus de 2 jours, généralement hospitalisé en unité de soins
intensifs mais, parfois, en pédiatrie néonatale ou dans une maternité
(5, 7, 30)
et qui n'était ni
présente ni en incubation à la naissance, ni acquise dans le processus de délivrance.
Pratiquement, ces infections sont identifiées comme étant celles résultants le ou après le
quatrième jour de vie du patient hospitalisé (60). Selon la définition du CDC, l’infection survenant
chez le nouveau né et qui résulte du passage par la filière pelvigénitale est considérée comme
infections nosocomiales(30).
Les nouveau-nés en maternité sont à très faible risque d’infection et présentent des infections peu
graves (infection du cordon, cutanée, oculaire, les trois souvent staphylococciques, ou infection
buccale d’origine candidosique). La durée de surveillance a été fixée à un mois après la
naissance. Les nouveau-nés en unité de néonatologie sont à risques d’infection nosocomiale en
particulier sur cathéters périphériques ou centraux, les bactériémies (avec ou sans cathéter), les
infections pulmonaires virales et bactériennes (avec ou sans ventilation), les infections
digestives. Les nourrissons et enfants présentent les mêmes types d’infection nosocomiale que
les adultes (avec des incidences plus faibles). Les IN virales surviennent essentiellement en
hiver, les IN à VRS (virus respiratoire syncitial) à partir de fin novembre jusqu’en janvier et les
IN à rotavirus de janvier à mars (61).
I.2
Mécanismes de l’infection nosocomiale néonatale
Le nouveau-né hospitalisé, à l’état clinique parfois précaire, présente souvent de lourdes
pathologies qui peuvent justifier le recours à des procédures invasives. Les progrès de
l'obstétrique et de la réanimation ont permis la survie de très grands prématurés, dépendant d'un
univers technologique lourd, prolonge les durées d’hospitalisation et majore le risque d’infection
nosocomiale. Ces nouveau-nés de faible poids de naissance cumulent souvent plusieurs facteurs
de risques : immaturité immunitaire, prothèses multiples (cathéter veineux et ou sonde
d'intubation trachéale), ou antibiothérapie à large spectre (2, 7, 58, 60, 62, 63).
La majorité des nouveau-nés n’est pas hospitalisée mais le contact dans les premiers jours de vie
avec des structures de soins les soumet au risque nosocomial. Les IN bactériennes sont les plus
étudiées mais les IN virales sont sous-estimés.
39
Le problème des IN est présent dans l'ensemble des structures de néonatologie, c'est tout
particulièrement dans les unités de soins intensives qu'il est le plus préoccupant. Le nouveau-né,
stérile à la naissance, est rapidement colonisé par des germes provenant de sa mère et de
l’environnement
(5, 62)
.Très dépendants du personnel, il est soumis à des thérapeutiques «
agressives »avec effraction des barrières cutané muqueuses et autant de portes d’entrée (7).
A la naissance, le tube digestif est stérile et est colonisé par plus de 1010 germes en moins de
10 jours(5,62). Tout apport de germes à risque pathogène déséquilibre cette colonisation. La
prescription d’antibiotiques favorise ce déséquilibre et le développement de bactéries
résistantes dans le tube digestif. Le risque de translocation est maximum en cas de pullulation
digestive, de trouble du transit et de retard à l’alimentation
(7, 62)
. Une concentration élevée
d'une espèce bactérienne supérieure à 108-109 germes/g de selles peut se compliquer d'une
bactériémie ou septicémie, essentiellement chez le nouveau-né et l'enfant immunodéprimé.
La translocation implique également une rupture de la barrière épithéliale, fragilisée par
l'ischémie mésentérique et une immaturité des défenses immunitaires locales (IgAs) et
générales. La colonisation du tractus digestif par un germe pathogène peut entraîner une
infection systémique en dehors de toute antibiothérapie et en l'absence de pullulation. Ainsi,
le lait peut être directement contaminé lors de la fabrication, ou par l'intermédiaire des
pompes électriques lors du recueil du lait maternel ou du gavage: une concentration de
bactéries à Gram négatif supérieure à 106 /ml entraîne un risque élevé de sepsis (62) .
Les entérocolites ulcéro-nécrosantes ont une étiologie multifactorielle. Toutefois, la survenue
de cas rapprochés (endémie locale) dans la même unité, fait suggérer le rôle d'un agent
infectieux transmissible.
L’infection peut être induite par cathéter vasculaire dont le mécanisme de contamination n'est
pas univoque : colonisation de l'extrémité du cathéter lors de l'introduction ou par la brèche
cutanée, secondaire à une bactériémie ou à une contamination par alimentation parentérale, ou
perfusion de lipides.
La colonisation du tractus oropharyngé et trachéal peut induire une pneumopathie
nosocomiale dont la survenue est favorisée par l'intubation et la ventilation artificielle (S.
aureus, entérobactéries)(62) .
Les infections focales (conjonctivites, cutanées) sont potentiellement moins graves mais
souvent induites par des germes multi résistants (S. aureus, Pseudomonas) et secondaires à
une colonisation exogène par contact.
40
I.3
I.3.1
Facteurs de risque d’infection nosocomiale
Procédures invasives
Le risque nosocomial est apprécié en densité d’incidence spécifique (DIS), rapporté au nombre
total de jours d’exposition ce qui, associé au taux d’utilisation de la procédure, permet la
comparaison entre sites (5).
- Cathéter intra vasculaire La mise en place d’un cathéter est devenue de plus en plus
fréquente en néonatologie car primordiale pour la prise en charge médicale ainsi que pour
l’alimentation parentérale. Cathéter vasculaire central (insertion prolongée). Dans une étude
prospective, une fréquence de 29% de septicémies associées à un cathéter, soit une infection
pour 100 jours cathéter, a été rapportée. Les cathéters périphériques peuvent être également
colonisés par un germe potentiellement pathogène dans 4,7à 9,3% des cas, une infection
systémique ne survenant que chez 0,2% des enfants.
La présence d’un cathéter intra vasculaire central majore le risque de septicémie (5, 58, 60, 64) avec
un OR de 3,81 à 7
(65)
. Le risque du cathéter épicutanéo-cave est deux fois plus important que
celui du cathéter posé chirurgicalement et 3,8 fois celui du cathéter veineux ombilical. Le risque
est multiplié par 2,60 à 5,72 en cas de nutrition parentérale totale et par 5,8 à 9,4 en cas de
perfusion de lipides
(65)
. La durée du cathétérisme est un facteur de risque majeur : risque
multiplié par 2,5 au delà de 15 jours de cathéter, par 3,8 pour un cathéter de Broviak maintenu
plus de dix jours, par cinq
(5, 65)
pour un cathéter veineux ombilical au delà de sept jours. La
présence d’un cathéter périphérique expose plus au risque de phlébite et d’infection locale : la
densité d’incidence est de 26/1000 jours de perfusion et le risque d’IN est multiplié par 4,45 en
cas de maintien plus de 48 heures surtout si la perfusion est posée sur la tête (5).
- Le recours à la ventilation assistée : multiplie le risque de pneumopathie nosocomiale par
2,43 à 5,1 au delà de dix jours de ventilation
(58)
. Cette DIS varie de 2,5 à 8,9/1000 jours de
ventilation selon les études, selon la fréquence du recours à la ventilation assistée, le poids et le
terme (5).
- Le sondage vésical, qui constitue le principal facteur de risque des IN urinaire, n’est pas
pratiqué -ou rarement- dans la majorité des unités. Par contre, les données du NNIS indiquent
une densité d’incidence moyenne des infections urinaires, en réanimation pédiatrique, de 5,1
pour1000 jours de cathétérisme vésical (13).
41
I.3.2
L’âge gestationnel ou Prématurité
La prématurité est un facteur de risque décrit dans la littérature
(5, 60, 64)
. L’incidence des
infections nosocomiales peut atteindre 90% avant 28 semaines ,le risque est multiplié par 4,5 si
le terme est inférieur à 30 SA (58, 60). Ceci peut être expliqué par l’immaturité des défenses antiinfectieuses, immaturité de la barrière cutanée, l’absence de transmission trans-placentaire d’IgG
chez le grand prématuré, la gravité des pathologies, un recours plus fréquent à des procédures
invasives (cathéter central chez 62,5% des moins de 1000 g et 45,2% de ventilation assistée chez
les nouveau-nés de 1000 -1500 g) et une durée de séjour plus longue
(5, 60)
. A titre d’exemple
dans une étude Tunisienne l’infection nosocomiale a touché 41,3% des prématurés (66).
I.3.3
Faible poids de naissance
Le risque d’infection nosocomiale est multiplié par 5 si le poids est inférieur à 1000 g. Le risque
lié à l’utilisation de procédures invasives est maximum pour les nouveau-nés de moins de 1500g,
avec une DIS des infections liées à un cathéter de 3,2 à 12,8/1000 jours de cathéter et une DIS
des pneumopathies de 3,5 à 27,3/1000 jours de ventilation (5, 60).
I.3.4
La corticothérapie postnatale
Le risque est multiplié par 1,7 à 2 au delà de 1500 g de poids de naissance) (5, 60) .
I.3.5
Antécédents de prescription antibiotique
À titre d’exemple, l’utilisation de céphalosporines de troisième génération augmente le risque de
colonisation à Enterobactercloacae.
I.3.6
Retard de la nutrition entérale
Une étude cohorte réalisée par Hylander et al. en 1998 à révélé un risque élevé de sepsis dans le
groupe non allaité par rapport au groupe contrôle (67).
I.3.7
Autres facteurs de risque :
- Mauvaise adaptation architecturale ;
- Surcharge et augmentation de la charge de travail ;
- Sous effectif en personnel de soins ;
42
- La source de nombreuses épidémies locales se situe dans l’environnement (jouets, balances,
circuits d’eau) ; elles peuvent être favorisées par des travaux ;
- Les visites des familles sont autant de sources de germes communautaires (5).
I.4
Principaux pathogènes responsables d’infection nosocomiale néonatale
- Les bactéries cocci à Gram positif sont en cause dans plus de 70% des cas d’INB (infection
nosocomiale bactérienne) du nouveau-né
(5, 60, 68)
et dans plus de 50% des pneumopathies. Les
staphylocoques coagulase négative (SCN), en cause dans 35 à 45% des infections nosocomiales
bactériennes, dans 45 à 65% des septicémies mais dans 85% des septicémies sur cathéter
(bactériémie à SCN a été décrit par plusieurs groupes et a été associée à la nutrition parentérale
prolongée (60), résistent à la méthicilline dans 70 à 80% des cas
(60, 68)
. Les staphylocoques dorés
sont responsables de la majorité des infections cutanées et postopératoires, de 3 à 16% des
bactériémies et de 9 à 27% des pneumopathies. Ils sont rarement résistants à la méthicilline (10%
selon Aujard et al.). D’autres organismes Gram positif, qui représentent 2,3% d’infections à
début tardif, comprennent S.aureus, Enterococcus et streptococcus du groupe B(60). La
prédominance des germes cocci à Gram positif est remise en question dans certaines études
récentes : Nambiar et al. rapportent sur une période de cinq ans une répartition en 43% de
germes à Gram négatif, 33,5% de cocci à Gram positif et 16% de levures (5).
Dans 18% des septicémies les responsables sont des bactéries à Gram négatif : Enterobacter
cloacae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Serratia, Escherichia coli
(5)
avec 36% de
mortalité (60). Ces mêmes bacilles sont responsables de 55% des pneumopathies.
Les espèces Ureaplasma ont été associées à la pneumonie chez le nouveau-né prématuré malade.
Ils augmentent le risque de développer une maladie pulmonaire chronique avec augmentation de
l'inflammation pulmonaire et la fibrose. Le traitement est généralement l’érythromycine par voie
intraveineuse. Ce traitement n'a pas été prouvé pour diminuer l'incidence de la maladie
pulmonaire chronique dans cette population. À l'heure actuelle, les études animales ont montrées
une amélioration nette par l'azithromycine si elle est donnée immédiatement après la naissance,
mais, le dosage n'est pas disponible pour la population prématuré (60).
- Dans 9% des cas il s’agit de levures dont la responsabilité est en régulière progression,
atteignant 12,8% dans l’enquête de prévalence de Sohn et al.
(5)
en 2001 et 12% de septicémie
selon Anderson et al., associées à des taux élevés de mortalité (32%). Les étiologies communes
sont Candida. albicans (5%) et Candida. parapsilosis(5, 60) .
43
- Les infections nosocomiales virales sont également en cause, elles sont plus fréquentes en
néonatologie et en pédiatrie qu'en réanimation
(7)
. le nouveau-né peut développer une infection
due à un virus communautaire (virus respiratoire syncitial, rotavirus, coronavirus, entérovirus,
grippe). La source de l’infection peut aussi bien être les parents que les soignants. Le risque
augmente en période d’épidémie hivernale et de surcharge de travail. 45% des enfants
hospitalisés plus d’une semaine peuvent être infectés
(5, 62, 68)
. L’infection nosocomiale à
rotavirus peut atteindre 13 à 29% des nouveau-nés hospitalisés.
Le nouveau-né peut être contaminé lors d’une transfusion (cytomégalovirus) ou lors de
l’allaitement (cytomégalovirus, virus de l'immunodéficience humaine (VIH), Human T cell
leukemia/lymphoma virus type (HTLV 1 et 2), Transmitted Transfusion Virus TTV, etc.).
L’étude de Maschmann et al. qui met en évidence la transmission du cytomégalovirus par
l’allaitement chez 38% d’un groupe de 87 prématurés de moins de 1500 g et/ou moins de 32
semaines d’âge gestationnel dont la mère était immunisée contre ce virus mais l’excrétait dans
son lait : 48% de ces infections étaient symptomatiques dont quatre sévères (5).
II.
Les aspects diagnostiques
Le diagnostic de l’infection nosocomiale néonatale repose sur :
II.1 Les signes cliniques
Les définitions du CDC reprises récemment en France réservent plusieurs définitions spécifiques
aux nouveau-nés ou aux enfants âgés de moins d’un an. Il s’agit surtout de différences dans les
signes cliniques pour lesquels la fièvre peut être absente ou des signes spécifiques peuvent être
notés (apnée, hypothermie..)
(61)
, des troubles digestifs, en particulier météorisme, irrégularité
respiratoire, bradycardie, dysrégulation glycémique sont les principaux signes
(62)
. Ces
différences sont expliquées par plusieurs phénomènes :
- Spécificité de signes cliniques pour le NN (hypo au lieu d’hyperthermie par ex. apnée comme
signe précurseurs…) ;
- Difficulté d’obtenir des prélèvements satisfaisants en qualité ou en nombre (hémocultures) ;
- Localisations particulières (cordon, circoncision). A noter que les délais après la sortie de
l’établissement, quand ils sont notés, sont de 30 jours pour les ISO et de 7 jours pour la pustulose
et l’omphalite (61).
44
Donc le plus souvent, il s'agit d'un faisceau d'arguments qui fait suspecter une infection,
pratiquer un bilan et souvent, en raison de la gravité potentielle, traiter l'enfant (62).
En règle générale, toute aggravation inexpliquée de l'état de l'enfant hospitalisé doit faire
suspecter une infection(7) .
II.2 Diagnostic par le laboratoire de l’infection chez l'enfant
Les marqueurs non spécifiques de l'inflammation sont très utiles pour le diagnostic. Les
modifications de la leucocytose en particulier une leuco neutropénie et surtout une augmentation
de la C -Réactive Protéin supérieure à 20 mg/l (Protéine C-réactive est significative si elle est
supérieure à 10 mg par litre), et devrait être positive à 12-24 heures d’intervalle
(60)
sont les
perturbations biologiques les plus précoces. La sensibilité et la spécificité d’une myélémie
supérieure à 1000 par mm3, d’une leucocytose supérieure à 20 000/mm3 ou d'une leucopénie
inférieure à 5000 par mm3, sont respectivement de 50 et 90% et de 36 et 80%.
Un rapport myélocytes/neutrophiles supérieur à 19% a une sensibilité de 18% et une spécificité
de 96%. En plus de la culture, la coloration de Gram, numération cellulaire, les protéines et le
glucose peuvent être mesurés et aider à déterminer s'il ya inflammation autour du système
nerveux central
(60)
.Ces paramètres analysés dans le cadre de l'infection néonatale tardive
paraissent extrapolables à l'infection nosocomiale néonatale (62).C’est une composante essentielle
pour le traitement.
L'exploration initiale devrait inclure une hémoculture, une culture d'urine, et la culture des
crachats chez le NN intubé. Ceci peut orienter sur le site et l'agent pathogène chez le nouveau né
infectés. Cette information peut être utilisée pour adapter l'antibiothérapie et déterminer
l'efficacité du traitement. Chez les patients plus petits ou chez les patients qui sont gravement
atteints, l'obtention de l'échantillon de fluide peut être difficile et, dans certains cas, la décision
de poursuivre le traitement sera prise sans avoir obtenu ces examens (60) .
L’évaluation des gaz du sang du nouveau né est un complément important. La PaCO2,
bicarbonate et le pH figurent dans ces critères et peuvent donner un aperçu de l'état respiratoire
et métabolique du patient. Une série d’échantillons peut fournir plus d'information qu'un
échantillon isolé (60).
45
Les électrolytes et le glucose peuvent devenir anormales rapidement chez le nouveau-né infecté,
le sodium et le potassium peuvent changer considérablement avec les changements de la fonction
rénale, l'hyperglycémie et l'hypoglycémie sont toutes les deux retrouvées avec le stress de
l'infection chez le patient en réanimation. L'identification rapide des anomalies et la correction de
ces valeurs par l'ajustement des fluides administrés peuvent être essentielles à la stabilisation
initiale du bébé infecté (60).
II.3 Les études d'imagerie
L’imagerie peut être concluante dans le diagnostic d’infection chez le nouveau né. La
radiographie pulmonaire aide à évaluer la présence de pneumonie ou d’épanchement pleural, les
radiographies abdominales sont essentielles dans le diagnostic de l'entérocolite nécrosante.
L’échographie abdominale peut être utile dans la recherche d'abcès (60).
II.4 Deux situations posant problème
L’infection materno-fœtale (IMF) et l’entérocolite ulcéro-nécrosante du nouveau-né (ECUN).
II.4.1 L’infection materno-fœtale : c’est une infection de la mère vers le nouveau-né, colonisé
ou infecté pendant la grossesse ou à l’accouchement. On distingue les IMF bactériennes (ex.
dues au Streptocoque B, Streptococcus agalactiae, ou aux entérobactéries) par mécanisme
hématogène ou par contamination per partum (filière vaginale), et les infections virales
(cytomégalovirus) ou parasitaires (toxoplasmose).
Pour certains pédiatres, ce type d’infection n’est pas nosocomial dans le sens où le nouveau-né
en est porteur avant sa naissance et donc avant son admission en milieu de soins, ou encore dans
le sens où les soins pédiatriques ne sont pas en cause. On peut discuter le fait que ces IMF
pourraient être nosocomiales dans un contexte de soins obstétricaux, dans les cas de
transmission, par exemple, de Streptocoque A (Streptococcus pyogenes).
Les IMF ne sont pas considérées à part dans les références internationales
(61)
, ainsi le CDC
considère l’infection chez les nouveau-nés qui résulte du passage par la filière pelvi génitale
comme nosocomiale(30) .
II.4.2 L’entérocolite ulcéro-nécrosante du nouveau-né est considérée, dans les références
internationales, comme infection et d’origine nosocomiale sans mention de micro-organismes.
L’étiologie est complexe, et l’éventuelle origine infectieuse n’est pas univoque, cependant, il
46
existe des cas répertoriés épidémique d’origine bactérienne, ou virale et donc nosocomiale (en
milieu de soins à distance de la naissance) (61).
II.5 La répartition des infections par site
La répartition des sites des infections est variable selon le niveau de l'unité (I, II ou III)5 et son
type (médical ou chirurgical)(5). La distribution des infections nosocomiales observées chez le
nouveau-né diffère de celle de l'adulte et de l'enfant plus âgé. Polin.RA a donné en 2003 la
classification suivante (Voir annexe 1) :
• Bactériémies tardives (Late-onset sepsis, 50% des infections) ;
• Pneumopathies associées à la ventilation mécanique (PAVM : 15%) ;
• Infections de l’arbre urinaire (IAU : 9%) ;
• Péritonites, ECUN (7%) ;
• Méningites tardives (Late-onset meningitis, 1.5%) ;
• Infections virales.
III.
Aspect thérapeutique
La connaissance des données générales concernant l’infection nosocomiale en néonatologie est
un élément fondamental d'orientation. L'analyse de l'écologie bactérienne de chaque unité de
soins en temps réel régulièrement actualisées est un pré requis indispensable pour le choix de
l'antibiothérapie probabiliste. La stratégie de l'antibiothérapie repose sur trois éléments essentiels
: l'existence d'un point d'appel (enfant porteur d'un cathéter veineux central et/ou aggravation
respiratoire ou signes digestifs) ; la connaissance de la flore de colonisation de l'enfant ; la
surveillance des phénomènes épidémiologiques du service (7, 60).
Selon Guibert, la prédominance de staphylocoques à coagulase négative, méticillino-résistants
dans 75 à 90% des cas, impose d'emblée le recours à la vancomycine. Une association est
conseillée, en fonction des données épidémiologiques locales régulièrement actualisées, en
raison de son activité bactéricide retardée. La fosfomycine et la rifampicine restent actuellement
actives sur 70 à 80% de ces souches par ailleurs presque constamment résistantes aux
5
Niveau I : unité de néonatalogie, accueille des enfants malades nécessitant une surveillance particulière.
Niveau II : unité de soins intensifs néonatale, assure la prise en charge et la surveillance des enfants, présentant une ou
plusieurs pathologies aiguës. Elle assure une ventilation des premières heures et un transfert du nouveau-né vers une unité
de réanimation néonatale en cas d’absence d’amélioration ou d’aggravation de l’état de l’enfant.
Niveau III : unité de réanimation néonatale accueille les enfants présentant des détresses graves ou des risques vitaux
nécessitant des soins spécialisés.
47
aminoglycosides
(7)
; mais des préoccupations demeurent quant à l’utilisation excessive de la
vancomycine menant à la résistance des microorganismes, notamment entérocoque résistant à la
vancomycine. La cloxacilline et l'oxacilline ont tous deux été proposés comme des alternatives à
la vancomycine pour les infections à souche SCN non fulminantes (60).
Au sein des bacilles à Gram négatif la gentamicine reste le traitement de choix (efficace dans
70% des infections avec risque d’ototoxicité) (60) ; l'isolement d’Echerichia.coli, d’entérobactéries
du groupe 3 (Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Morganella...) et de P. aeruginosa, oriente le
choix vers les molécules les plus régulièrement actives sur ces espèces telles la ceftazidime ou
les uréido-pénicillines. Les entérobactéries productrices de bêta-lactamase (BLSE) à spectre
étendu et A. baumannii sont rares en néonatologie, leur identification au sein d'une unité impose,
dans l'attente de la documentation bactériologique, le recours à l'imipenème.
En raison de la gravité des infections nosocomiales et de leur rapidité d'évolution défavorable, le
spectre bactérien envisagé est souvent d'emblée celui des staphylocoques multirésistants et des
bacilles à Gram négatif «hospitaliers». Le schéma thérapeutique habituel, si l'enfant est porteur
d'un cathéter veineux central, repose sur l'association ceftazidime-vancomycine-aminoside.
Secondairement, l'identification des germes permet d'adapter l'antibiothérapie(7) ; le traitement
antibiotique devrait être réduit pour assurer une couverture adéquate pour cet organisme, tout en
minimisant le risque de résistance aux antimicrobiens en continuant une couverture à large
spectre plus longtemps que nécessaire (60).
Pour les sepsis à expression tardive (late-onset sepsis), le traitement empirique peut
vraisemblablement être interrompu après 48 heures d'hémocultures négatives. Cette pratique
permettra de minimiser l'exposition aux antibiotiques inutiles pour le nouveau né sans sepsis (60).
L'intervention thérapeutique vis-à-vis de l'immunité du nouveau-né très prématuré et/ou de très
faible poids est très discutée. Il peut s'agir de perfusion d'immunoglobulines dont l'inefficacité a
été démontrée, de transfusion de leucocytes ou de facteurs de croissance ; ces aspects s'inscrivant
plutôt dans le domaine de la prévention (7).
La décision de fournir une couverture empirique pour les organismes fongiques devrait
également être basée sur les taux de sepsis fongiques dans l'unité ainsi que la présentation
clinique (60) .
48
IV.
La surveillance des IN en néonatologie
Contrairement à l’adulte, en pédiatrie et tout particulièrement chez le nouveau-né, les études sont
encore rares en raison de difficultés d'application des critères du CDC pour les définitions. Pour
ces raisons, des taux d'incidence très variables sont rapportés. Cette très large estimation traduit
non seulement les difficultés diagnostiques d'infection mais aussi l'hétérogénéité des populations.
La mise en place d'un système de surveillance des IN en néonatologie est très utile. Le système
national américain de surveillance des infections nosocomiales (NNIS) des CDC avait déjà créé
une composante pour les infections nosocomiales néonatales. Cent quarante-six 146 unités de
soins intensifs néonatals (USI NN) participent actuellement, avec plus de 4,3 millions de jourspatients ayant déjà été enregistrés. Une énorme expérience a été acquise en Allemagne, le réseau
KISS a estimé que les définitions du CDC pour les enfants moins d'un an ont besoin de quelques
modifications pour les nouveau-né. Ce fut la première étape vers le développement d’un volet de
surveillance des infections nosocomiales dans les USI NN ; il comprend actuellement 66 USI
NN avec un ensemble de plus de 130 000 jours-patient
(69)
. Nous rapportons dans ce qui va
suivre les résultats de quelques études réalisés dans le monde.
IV.1 Fréquence des infections nosocomiales en unité de néonatologie
La fréquence des infections nosocomiales néonatales en maternité est sous-estimée ; les enfants
sortent avant l’apparition des symptômes et les études sont rares dans cette population à faible
risque. Une infection nosocomiale survient chez 3% des nouveau-nés de maternité, de
localisations cutanées (1,87%), surtout staphylococciques, conjonctivales (0,63%) ou ombilicales
(0,12%) (5, 11, 70).
Au Etats Unis d’Amérique, une étude publiée en 1995 a trouvé un taux d'incidence de 25% chez
les prématurés de très faible poids, les IN étant multiples
(71)
. Dans les hôpitaux participant au
réseau NNIS, l'incidence varie de 0,9 à 1,7% dans les unités traditionnelles et de 5,9 à 30,4%
dans les services de réanimation
(7)
. Un rapport de 2001 d’une étude multicentrique placé
l'incidence des IN chez les patients des USI à 11,4% , cependant, il ya un large éventail des taux
déclarés par unités individuelles (6 -25%)(60) .
Dans une étude réalisée par Ford-Jones à Toronto, le taux d’IN est de 14% des admissions en
réanimation, de 9% en chirurgie néonatale et de 6% pour l'ensemble de l'hôpital pédiatrique.
49
Une étude multicentrique européenne (ESPID), étudiant 14 600 admissions réparties sur 9 pays
dans différents services de pédiatrie, trouve des taux d'incidence allant de 1% en pédiatrie à
23,6% en réanimation
(7)
. D’autres études multicentriques européennes
(60)
rapportent des taux
7% à 10%.
Les données françaises concernant la réanimation néonatale sont celles du REAPED ; Le taux
d'incidence d’IN bactériennes est de 7,2% et la densité d'incidence de 5,4/1000 jours
d'hospitalisation (7).
Selon le réseau Nosoped, l’incidence des IN est de 7.3% (6-25%) tout âge gestationnel, la
densité d’incidence est de 3.8 pour 1000 jours d’hospitalisation (72).
Beaucoup de grandes collaborations inter-unités existent en Amérique du Nord : le Vermont
Oxford (VO), le National Institute of Child Health and humain développement (NICHD), le
réseau néonatal canadien (RNC), en Europe (EuroNeoNet) et en Australie et Nouvelle-Zélande,
le réseau néonatal (ANZNN). Les outils statistiques pour analyser ces grands ensembles de
données sont maintenant affinés pour tenir compte des variations de la taille de l'unité et la
mixité de la population. Le taux global des infections nosocomiales est de 5,02 (IC95% : 4.755.30) d’infections pour1000 jours nouveau-né(73) .
Le consortium international de contrôle des infections nosocomiales (INICC) est une étude de
surveillance réalisée de 2002 à 2007 dans 98 unités de soins intensifs (USI) en Amérique latine,
Asie, Afrique et en Europe. Les définitions d’IAS des CDC et NNIS ont été utilisées, des
données prospectives de 43 114 patients hospitalisés pour un total de 272 279 jours sont
recueillies.
Comparaison des taux de DAI (device-associated infections) pour 1000 appareils jours, (INICC)
et les NHSN des États-Unis : le taux de septicémies nosocomiales sur cathéter veineux central
(CLAB : central line–associated bloodstream infections) est de 9,2 pour 1000 cathéter –jours ; il
est presque 3 fois plus élevée que celui signalé par les unités de soins intensifs aux États-Unis
(2.4 à 5.3 pour 1000 cathéter-jours). Le taux global de pneumonie sous ventilation assistée
(VAP : ventilator-associated pneumonia) a également été plus élevé soit 19.5 vs 1.1 à 3.6 pour
1000 jours-ventilation. Le taux d’infection associée aux cathéters urinaires est de 6.5 par rapport
à 3.4 à 5.2 pour 1000 jours-cathéter (74).
50
En Australie Occidentale : King Edward Memorial Hospital rapporte des taux respectifs de 13
pour 1000 jours patient à 07 pour 1000 (2003-2009) (75).
En Allemagne : NEO KISS rapporte un taux de 6.4 septicémies pour 1000 jours patient
(73, 76)
.
En Russie: Arkhangelsk Regional Children’s Hospital (ARCH) et Norwegian Institute of Public
Health (NIPH) rapportent une prévalence des IN chez les prématurés, nouveaux nés et enfant
moins d’une année de vie de 23.7% (IC95% :17.2-31.6)
(77)
. Au Royaume Uni, l'incidence de
septicémie confirmée chez le prématuré en USI NN peut être aussi élevée que 50% (équivaut au
maximum à 60 pour 1000 jours-patient)
(78)
. Au Pays-Bas, ce taux est de 14.9/1000 jours-
patients, celui de pneumonie, 7.5/1000 jours-patients
(79)
. En Espagne : Programae specifico
para vigilancia de las infecciones nosocomiales Espana (PREVINE), rapporte un taux
d'incidence de 1,6 pour 100 patients jours et un taux d'infection par 100 admissions de 32,7 en
USI (80).
Au Brésil : de Janvier 2001 à Juillet 2005, les taux étaient de 57,7 infections pour 100 patients
et 29,8 infections par 1000 patient jours
(81, 82)
. Au Perou, The Instituto Nacional de Salud del
Niño (INSN), rapporte un taux de 26,3 pour 1000 (46%)(83) .
Le Japon a traditionnellement des sources d'information limitées sur l'épidémiologie des IN et,
jusqu'à récemment, on en savait peu sur leur incidence et leur issue dans les hôpitaux japonais.
La base de données JANIS (Japanese Nosocomial Infection Surveillance) est la plus importante
source dans les hôpitaux japonais (84). Une enquête réalisée entre juin 2002 et janvier 2003 dans 7
établissements (871 patients) rapporte 58 cas d’IN avec un taux de 6,65%
(85)
. En Korea, le taux
d'incidence cumulative pour les IN était de 30,3 sur 100 admissions ; la densité d'incidence a été
de 15.1 infections pour 1000 jours-patient. En Inde, les taux d’infection par 100 journées
d'hospitalisation étaient respectivement les suivants : 0,26 en USI NN, 0,18 en chirurgie
néonatale et 0,06 en néonatologie (12). En Arabie saoudite, en 2004, l’incidence retrouvée est de
11.4% dans une USI NN d’un hôpital militaire (86) .
A Madagascar, dans l’unité de réanimation néonatale de la maternité de Befelatanana,
retrouve, parmi les nouveau-nés inclus, un taux d’infection bactérienne nosocomiale
dépassant 73% (87). En Tunisie, sur un total de 340 patients, dont 249 (73%) nouveau-nés, 22
épisodes infectieux bactériens ont été enregistrés chez 22 patients. L’incidence des infections
bactériennes nosocomiales était de 6,5% et la densité d’incidence de 7,8 pour 1000 jours
d’hospitalisation
(13)
. Dans l’enquête NONOBIPED05 la proportion trouvée est de 7,9%
(44)
.
51
Au Maroc nous citons l’étude réalisée dans l’unité de soins intensifs et de néonatologie de
l’hôpital d’enfants du CHU Ibn Rochd de Casablanca de janvier 1994 à décembre 1995, qui
trouve 55 cas d’IN confirmés parmi 2 709 hospitalisations, soit 2,03% (14, 88).
V.
La prévention de l’infection nosocomiale néonatale
La sévérité des IN impose, dans les unités néonatales plus qu'ailleurs, leur prévention rigoureuse
afin de permettre le développement d'une microflore inoffensive tout en minimisant la
transmission croisée des germes potentiellement dangereux. Une part conséquente des infections
nosocomiales (de l’ordre du tiers pour certains) pourrait être prévenue par des mesures adaptées.
Le respect des barrières naturelles est un autre aspect de la prévention, cependant son application
est souvent difficile(89) .
V.1 Les démarches préventives
V.1.1 La surveillance des IAS en néonatologie : Définir le problème
La première étape de l'amélioration de la qualité est de définir précisément le problème à
l’institution. Déterminer les taux locaux actuels des IAS dans les mesures standards telles que
IAS/1000 jours-patients ou septicémies nosocomiales sur cathéters veineux centraux /1000 jours
ligne centrale ensuite, comparer les taux locaux à ceux de référence nationaux ; si les taux locaux
sont au-dessus des références, il est impératif de développer une intervention d’amélioration de
la qualité des soins pour les diminuer et améliorer la santé des patients.
Les interventions doivent être développées sur la base de données publiées pour être efficace
dans la réduction des taux d’IN ; c’est le meilleur marqueur d'une intervention réussie (60).
La surveillance des IAS en néonatologie est la première étape d'une démarche de prévention. La
surveillance du phénomène suffit à elle seule pour entrainer sa diminution ; Aux Etats-Unis, le
SENIC Project (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) a montré qu'une
surveillance clinique active continue et prospective assurée par un personnel spécifiquement
formé et affecté à cette tâche, permet de réduire l'incidence des infections nosocomiales de
l'ordre de 20 à 30%
(58)
. La surveillance est indispensable dans les unités à haut risque comme
dans les unités de réanimation néonatale.
52
Cette surveillance fera vraisemblablement partie des critères d'accréditation dans les unités de
réanimation néonatale. L'impact médicolégal des infections nosocomiales augmentant doit
inciter l’ensemble des équipes à mettre en place des politiques de surveillance et de
prévention(58). Elle doit être continue en niveau III, centrée sur certaines procédures et certains
germes en niveau II, mais elle peut être périodique en maternité, voire en niveaux I et II (5).
Le respect des recommandations associé à une surveillance régulière des infections nosocomiales
par une équipe impliquée et motivée a prouvé son efficacité à maintenir un niveau suffisant de
conscience du problème et à diminuer le taux d'infection (7, 23, 68, 90). Le relevé de ces infections,
l'analyse de l'épidémiologie clinique et bactérienne devraient permettre une meilleure efficacité
des mesures préventives et curatives. Cette efficacité est étroitement liée à la sensibilisation de
l'ensemble du personnel soignant aux risques et aux conséquences de l'infection nosocomiale
(3)
.
En cas d'épidémie, une enquête épidémiologique identifiant les sources et réservoirs grâce à
l'utilisation de techniques de biologie moléculaire, permet bien souvent de comprendre les modes
de transmission et d'appliquer les mesures correctrices (7) .
V.1.2 La prévention de la prématurité
La prématurité demeure encore une préoccupation majeure, surtout pour les pédiatres et les
néonatologistes, car elle est responsable d’une lourde mortalité. L’âge maternel (moins de 20 et
plus de 35 ans), la parité (primi ou multipare), la grande gestité, les antécédents d’accouchement
prématuré, la pathologie gravidique (diabète gestationnel, toxémie gravidique, placenta prævia,
infections materno-fœtales etc.) et les anomalies utérines, constituent des causes importantes et
des facteurs prédisposant de prématurité (66).
La précarité et la pauvreté sont clairement liées à un suivi médiocre ou nul des grossesses,
responsable d’une augmentation de fréquence des pathologies périnatales et en particulier de la
prématurité
(66, 91)
. De nombreuses études ont montré qu’il existe une forte corrélation entre la
précarité socioéconomique et culturelle, un suivi médiocre ou nul des grossesses et une
augmentation des pathologies périnatales : prématurité, retard de croissance intra-utérin (RCIU),
infections, souffrance fœtale aiguë etc. avec leurs risques de séquelles cognitives,
neurosensorielles et ou respiratoires (91).
En Amérique avec un système de soins plus inégalitaire qu’en France ; Mercer et al. ont mis en
évidence une augmentation signi cative (OR = 2,03 ; IC95% : 1,19-3,44; p = 0,009) du taux de
prématurité en cas de contexte social précaire.
53
Le taux de prématurité chez les femmes entre 25 et 29 ans était en 2001 aux États-Unis de 14,6%
chez les afro-américaines contre 8,4% chez les caucasiennes non hispaniques.
La comparaison des enquêtes périnatales de l’Inserm (U149), en1998 et 2003, a montré que le
taux de prématurité chez les démunies est passé de 8,1 à 10,8% contre respectivement 5,7 et
6,2% chez celles à ressources issues du travail ; il était corrélé sur le niveau de ressources de la
femme ou du couple et risques périnatals (grossesse non déclarée, peu suivie, prématurité, poids
de naissance faible et Apgar bas) (91).
Une enquête régionale anglaise, en population, a étudié 7185 naissances prématurées (de 22 et
32 SA) sur 549 618 naissances, de 1994 à 2003 et a montré une association entre le niveau de
précarité (child poverty index) et l’incidence de la prématurité : 10,4/1000 naissances entre 22 et
32 SA pour les catégories les moins défavorisées contre 16,4/1000 pour les plus défavorisées
(OR ajusté à 1,94 ; IC95% : 1,73-2,17)(91).
L’enquête cas témoins Europop sur la prématurité, faite dans 16 pays européens, a par ailleurs
montré un lien entre prématurité et violences familiales (OR = 1,73 ; IC95% : 1,37—2,22), restant
signi catif après ajustement pour le pays, l’âge, le niveau d’études, le statut marital, l’inactivité
du conjoint et les conditions de logement. Elle a aussi mis en évidence un lien entre la
prématurité (22 à 32 SA) et les mères seules (OR = 1,61 ; IC95% : 1,26—2,07, le bas niveau de
scolarisation (OR = 2,09 ; IC95% : 1,74—2,53) et l’absence de travail du ou des parents (OR =
2,05 ; IC95% : 1,66—2,53)
(91)
. Sa fréquence est très élevée dans certains pays africains (15 à
16%) (66) ; en Algérie elle représente 10 à 12% des naissances vivantes(59).
Ainsi, pour prévenir la prématurité, il faut :
- Le suivi régulier de la grossesse et de l’accouchement, le dépistage précoce des infections
maternelles qui tienne compte du risque nosocomial, avec maîtrise de la prescription
antibiotique chez la mère ;
- Généraliser les causes anténatales de corticostéroïdes en cas de menace d’accouchement
prématuré ;
- Généraliser les moyens permettant la prise en charge des pathologies respiratoires du
prématuré ;
54
- Insister sur le déséquilibre de la flore intestinale entraîné par des prescriptions d’antibiotiques
abusifs ou surtout abusivement prolongés pour des suspicions d’infections non confirmées(66) ;
- Une action préventive en amont est nécessaire pour favoriser l’accès aux droits et aux soins des
femmes enceintes en situation sociale précaire. La composante psychosociale des réseaux de
santé périnatals a un rôle préventif majeur à jouer, le plus en amont possible pendant la
grossesse, pour amorcer la mise en place de soutiens à long terme pour les familles en difficulté:
PMI (protection maternelle et infantile), travailleurs sociaux, psychologues etc. selon les besoins
repérés (91).
V.1.3 Réduction de la durée d’utilisation des intra lipides
Les lipides sont immunosuppressifs, se contaminent rapidement et favorisent la croissance
bactérienne et fongique. L’utilisation des intralipides est corrélé positivement aux bactériémies à
SCN dans les USINN (92).
V.1.4 Importance de la nutrition
L’alimentation entérale précoce et la diminution des jours de nutrition parentérale ont été reliées
à la réduction des taux d’IAS et CLS-BSI chez les NN
(60, 93, 94)
. Le mauvais état nutritionnel est
associé à un risque accru d'infection et la septicémie. Cet effet est observé indépendamment de
jours de cathéter centrale à demeure (60).
V.1.5 Promouvoir l’allaitement maternel
Favoriser l’alimentation au lait de femme réduirait de 60% le risque de sepsis
(5)
. Une étude
cohorte réalisée par Hylander et al. en 1998, a révélé un risque élevé de sepsis dans le groupe
non allaité par rapport au groupe contrôle (67).
V.1.6 Application d’une hygiène stricte
Le constant respect des règles universelles d'hygiène hospitalière tout au long de la prise en
charge des nouveau-nés est indispensable ; le lavage des mains est le pivot de la prévention des
IN bactériennes et virales avant et après chaque contact avec le nouveau-né
(7, 89)
. Par contre, i1
n'est respecté que si la formation du personnel est suffisante et qu'il n'y a pas de surcharge de
travail (62, 89). Le port de gants, dont la justification actuelle dans les services d'adultes «à risque»,
est l'autoprotection du personne, peut représenter, en néonatologie, une fausse sécurité dans le
cadre de la prévention des IN, faisant négliger un lavage des mains bien conduit ; cependant, leur
55
utilisation est recommandée pour les enfants en unité de soins intensifs ou porteurs de germes
multi résistants. La pose d'un cathéter central doit être effectuée avec des méthodes d'asepsie
chirurgicale (7).
L’organisation des soins est un pilier de la prévention, fondée sur l'homogénéisation des
procédures de soins avec mise en place de protocoles écrits et d'audits d'application des
procédures, la formation et l'information du personnel soignant(7). Il reste un élément
fondamental pour éviter non seulement la transmission croisée entre les enfants mais également
l'auto contamination chez un même enfant (réservoir digestif ou cutané vers le site d'insertion du
cathéter par exemple).
D'autres mesures d'hygiène en unité de néonatologie : le port d'une coiffe et d'un masque sont à
réserver à certaines situations à risque (geste à risque ou à certains agents pathogènes), la sur
blouse individuelle (pour les soins auprès de chaque enfant), la désinfection du matériel entre
deux patients est recommandée, le maintien d'un cathéter ombilical ne doit théoriquement pas
excéder 72 heures. Pendant les soins infirmiers, la qualité de la désinfection lors des effractions
cutanées doit être parfaite, ainsi que la manipulation des raccords, les manipulations doivent être
regroupées et réduites.
L'alimentation parentérale devrait être systématiquement préparée sous flux laminaire et vérifiée
bactériologiquement. Les aspirations pharyngées et trachéales sont réalisées avec des sondes à
usage unique et la suppression des flacons de liquide stagnant au chevet des nouveau-nés intubés
a permis la régression franche des IN à Pseudomonas.aeruginosa.
La conclusion des colloques sur les infections nosocomiales chez les nouveau-nés est toujours
identique : « lavez-vous les mains », en effet la contamination inter patients est, avant tout, la
conséquence d’une contamination manu portée à partir d’un enfant colonisé ou infecté sur un
autre enfant qui devient colonisé. Les raisons d’une mauvaise observance sont le manque
d’information et l’insuffisance de formation, l’inattention, le manque de points d’eau et/ou de
sèche main et surtout l’inadéquation entre la charge de travail et le nombre de personnels.
Le lavage des mains est nécessaire mais pas toujours suffisant, ce n’est qu’un des volets de
l’hygiène hospitalière. Il ne prévient pas les contaminations par l’air contaminé (Aspergillus au
cours des travaux), par les germes présents dans l’eau des incubateurs, les virus respiratoires
56
dans les gouttelettes salivaires etc. ; il est décrit aussi, que le couvercle de la boite de
Gélopectose est le plus contaminé des matériels en néonatologie.
De plus, La fermeture du robinet, le contact involontaire avec les parois du lavabo, le séchage
par un linge, l’ouverture des portes d’un incubateur, la prise d’un stéthoscope sont autant
d’éléments d’une liste non limitative d’erreurs aboutissant à une recontamination au moins
partielle des mains si soigneusement lavées ; ces efforts peuvent être détruits par les familles qui
n’ont aucune notion sur les problèmes d’hygiène à l’hôpital. L’enjeu est essentiel car les IN sont
souvent sévères : septicémie, méningites etc.
(89)
; ainsi chaque nouveau-né, sain ou malade, doit
être maintenu dans son propre microclimat bactériologique et viral ; chaque enfant est soigné
dans un endroit destiné à lui seul (lit, incubateur...) ; le personnel et la mère doivent porter une
blouse changée à intervalles réguliers, individuelle pour chaque enfant.
V.1.7 Limiter les procédures invasives
Le respect des barrières naturelles cutanéo-muqueuses, le maintien de l'état nutritionnel et de
l'homéostasie thermique sont primordiaux surtout chez le prématuré. Le respect des barrières
passe par le recours au monitorage non invasif, la limitation des effractions cutané par ponction
veineuse ou au talon pour micro prélèvements et l'utilisation rationnelle des pansements occlusifs
et des électrodes. L’indication de cathétérisme veineux ombilical ou percutané devra être justifié
et obéir à des règles strictes de pose et de maintenance. Ils seront bien entendu mis en culture à
leur retrait (58).
L’antiseptique cutané utilisé chez le nouveau-né est la chlorhexidine 0,5% en solution alcoolique
ou à 0,25%, associée au chlorure de benzalkonium. Les dérivés iodés sont contre-indiqués du fait
de leur résorption cutané et du risque d'hypothyroïdie par surcharge iodé (54, 58, 95).
V.2 Le traitement préventif
V.2.1 Les traitements immuno-modulateurs
Les données sur l'efficacité des transfusions d'immunoglobulines sont contradictoires : réduction
du taux d'INB ou absence d’effet. Elle est en fait très hétérogène selon les préparations et selon
les lots
(3,7)
. Selon Kacet, une méta-analyse a confirmé l'absence d'efficacité en termes de
prévention de la perfusion intraveineuse d'immunoglobulines polyvalentes prescrites en
prophylaxie (58).
57
Dans une revue Cochrane, selon Ohlsson, cinq études de bonne qualité ont montré une réduction
significative des bactériémies (p=0.02). La conclusion des Reviewers était : L’administration
des IVIG (Intravenous immunoglobulin) entraine une réduction de 3-4% du sepsis ou d’infection
sévères ; leur utilisation prophylactique dépend du coût et des valeurs assignés aux bénéfices
cliniques
(96)
.
V.2.2 L’antibioprophylaxie.
Plusieurs travaux récents ont montré l'intérêt de la vancomycine, en perfusion continue dans les
cathéters, à la dose de 25 ug /ml de fluide perfusé avec une réduction de l'incidence des
bactériémies de 34 à 1,4% pour Spafford et de 26 à 2,8% pour Kacica (58, 68).
Garland et al. ont utilisé une solution, le traitement par verrou antibiotique à la vancomycine
héparine au niveau de l’insertion périphérique du CVC deux à trois fois par jour pendant 20 à 60
minutes et ont comparé ceci à une solution saline d'héparine sur 85 nouveau- nés, ils ont montré
une réduction significative de CLA-BSI dans leurs groupes de traitement par contre, une revue
Cochrane sur la pratique d'une perfusion continue ou intermittente d'une faible dose de
vancomycine comme prophylaxie contre CLA-BSI a conclu qu’il n’y avait aucune preuve
significative de l’avantage substantiel et il y avait risque indéterminé d'induire une résistance
bactérienne à la vancomycine. À l'heure actuelle, la prophylaxie par la vancomycine, ne serait
pas considérée comme norme de soins
(60)
. Ainsi, le risque de cette prophylaxie sur l'écosystème
bactérien n'est pas connu ; l’émergence de souches résistantes à la vancomycine est un risque
potentiellement dramatique ; ce risque doit conduire à une extrême prudence dans l'utilisation de
la vancomycine en prophylaxie.
En ce qui concerne l'utilisation de vancomycine ,per os,dans la prévention des entérocolites du
prématuré ou en instillations pharyngées, les mêmes réserves sont à apporter (3, 58) .
Le traitement prophylactique des fongémies a un intérêt particulier vu que ces infections ont une
mortalité élevée, de plus de 44%, avec retard du développement neurologique. La prophylaxie
par le fluconazole a été rapportée comme étant efficace dans la réduction de la colonisation et
infection invasive à candida chez les très petits poids de naissance (TPPN). Des questions
demeurent sans réponse sur les effets d'une exposition prolongée au fluconazole sur le nouveauné TPPN et le risque de résistance. En outre, aucun des quatre essais cliniques n’a montré des
baisses globales de la morbidité ou la mortalité. À cette époque, les avantages de la prophylaxie
au fluconazole restent flous (60).
58
V.3 La lutte contre les germes multi résistants
Elle comporte deux aspects : d'une part l'application des mesures d'isolement, notamment
technique, des enfants afin d'éviter la transmission croisée ; d'autre part le respect des microflores par le bon usage des antibiotiques, marqué notamment par la nécessité d'adaptation aux
données bactériologiques (7).
Le traitement des patients colonisés par des bactéries multi résistantes vise à diminuer et
éradiquer le portage dans un double but : prévenir une infection chez le malade lui-même, sur le
site du portage ou à distance et prévenir la transmission aux autres malades. En néonatologie,
cette décontamination vise surtout à éliminer le Staphylococcus aureus au niveau nasal,
pharyngé, cutané et ombilical. Le maintien d'une flore endogène digestive équilibrée est
important. On n'insistera pas assez sur la nécessité d'une rationalisation de l'antibiothérapie dans
les unités de médecine néonatale (58).
V.4 Recrutement rationnel du personnel
Le ratio Infirmière-patient joue un rôle important dans les IAS. Cimiotti et al. ont examiné une
cohorte de 2675 enfants admis au niveau de deux USI NN et ont montré, après ajustement pour
les autres facteurs de risque, une corrélation entre l’augmentation des heures de soins et la
diminution du risque de septicémie (IC : 0,06 à 0,79). La charge de travail excessive conduit à la
diminution de l'hygiène des mains et diminution de l’observance de toute technique d’asepsie
que l'infirmièr (e) tente d'accomplir pour toutes les tâches de soins aux patients (60).
En présence de contraintes, comme le manque de personnel qualifié, les incubateurs et les autres
dispositifs médicaux peuvent être un facteur de risque pour les infections nosocomiales. Dans
ces situations la méthode Kangourou assurée par la mère est apparue comme un style rentable et
largement accepté pour le soin d'un nouveau né à l'hôpital. Dans une étude en Inde, il y avait une
amélioration significative dans le groupe méthode Kangourou par rapport au groupe
conventionnel, en termes de l'hypothermie (10/44 vs 21/45, p <0,01), la saturation en oxygène
plus élevés (95,7 vs 94,8%, P <0,01) et une diminution des fréquences respiratoires (36,2 vs
40,7 ; p<0,01). Cependant, il n'y avait pas de différence statistiquement significative de
l'incidence de l'hyperthermie, la septicémie, l'apnée, le début de l'allaitement maternel et séjour à
l'hôpital dans les deux groupes. D’ autres études sont nécessaires pour évaluer le rôle des soins
kangourou et l'incidence des infections nosocomiales chez les nouveau nés (97).
59
V.5 Formation et sensibilisation du personnel
Dans les unités de néonatologie, la mauvaise compliance au lavage des mains résulte rarement
d'une insuffisance d'équipement mais le plus souvent d'une insuffisance de formation. I ‘impact
d'une politique de formation est limité dans le temps, impliquant son renouvellement régulier.
Des protocoles concernant l'entretien des locaux, du matériel mais aussi la réalisation des actes
techniques et la prescription des antibiotiques doivent être élaborés avec l'aide de référents
médicaux et paramédicaux en respectant les bonnes pratiques définies par les experts.
L'infirmière hygiéniste est un acteur indispensable (58).
Des modules de formation annuelle ou semestrielle sont des éléments précieux de toute
intervention. Les taux de CLA-BSI dans des études ont été réduites de 21% à 75%(60).
V.6 Adaptation de la conception architecturale
La conception du service de néonatologie joue un rôle important dans la survenue des IAS, en
particulier, l'emplacement stratégique des distributeurs de solution hydro alcoolique pour
l'hygiène des mains ; minimiser l'encombrement et prévoir un espace pour l'isolement des
nouveau nés infectés sont aussi important dans la diminution des IAS (60).
En Algérie l’organisation et la normalisation des structures de néonatalogie font l’objet d’un
décret et d’un arrêté d’application qui fixe les normes minimales en ressources humaines, en
locaux et en équipements des structures de néonatalogie dont ci-joint ses éléments (Décret
exécutif n° 05-438 du 10 novembre 2005 relatif à l’organisation et à l’exercice de la périnatalité
et de la néonatalogie ) (59).
1. Normes relatives aux locaux :
Un espace de surveillance et de soins, d’une superficie minimale de 3m² par lit ; une salle de
préparation médicale pour transfert ; une salle d’allaitement réservée aux mères ; une salle
d’accueil ; un emplacement de nettoyage ; une salle de détente réservée au personnel ; des
installations sanitaires.
Lits d’hospitalisation :
Un service de néonatalogie doit disposer d’un minimum de 24 lits d’hospitalisation : douze (12)
lits pour soins généraux ; six (6) lits pour soins intensifs ; six (6) lits pour la réanimation.
Une unité de néonatalogie doit disposer d’un minimum de six lits d’hospitalisation pour les soins
généraux.
60
Une unité de soins intensifs néonatals doit disposer d’un minimum de douze lits
d’hospitalisation: six (6) lits réservés aux soins généraux ; six (6) lits réservés aux soins intensifs.
Une unité de réanimation néonatale doit disposer de douze (12) lits d’hospitalisation : six (6) lits
pour soins intensifs ; six (6) lits pour la réanimation.
2. Normes relatives à l’équipement :
a- L’unité de néonatalogie doit être dotée :
- D’un équipement assurant pour chaque lit : le maintien de l’équilibre thermique (couveuse,
table de réanimation, berceau chauffant) ; l’aspiration avec manomètre ; l’administration
de l’air et d’oxygène à usage médical ; la pose d’une perfusion ; la photothérapie ;
l’alimentation continue de suppléance ;
• D’un groupe électrogène.
b- L’unité de soins intensifs néonatals doit être dotée :
• D’un équipement assurant pour chaque lit :
- le maintien de l’équilibre thermique (couveuse, table de réanimation, berceau chauffant) ;
- l’aspiration avec manomètre ; l’administration de l’air et de l’oxygène à usage médical ;
- la pose d’une perfusion ; la photothérapie ; l’alimentation continue de suppléance ;
• la surveillance continue de l’activité cardio-vasculaire ; l’oxygénothérapie et le contrôle de la
teneur en oxygène du mélange gazeux administré ; l’utilisation de la pression positive
continue (PPC) ; le contrôle continu de la saturation en oxygène ; la ventilation artificielle
des premières heures; une exsanguino-transfusion ; la radiographie conventionnelle réalisée
par un appareil mobile ; l’échographie ; D’un groupe électrogène.
c- L’unité de réanimation néonatale doit être dotée :
• d’un équipement assurant pour chaque lit :
le
maintien
de
l’équilibre
thermique
(couveuse,
table
de
réanimation,
berceau
chauffant)l’aspiration ; l’administration de l’air et de l’oxygène à usage médical voire de
monoxyde d’azote ; la surveillance continue de l’activité cardio-respiratoire ; l’oxygénothérapie
et le contrôle de la teneur en oxygène du mélange gazeux administré ; l’utilisation de la pression
positive continue (PPC) ; le contrôle continu de la saturation en oxygène ; la perfusion
automatisée (2 par lit soluté) ; la nutrition parentérale automatisée ; la ventilation artificielle de
61
longue durée avec un appareil adapté au nouveau né ; la photothérapie ; la surveillance de la
pression de l’oxygène et de l’oxyde de carbone transcutané ; une exsanguino-transfusion ; les
examens de gaz du sang et les examens biologiques ; la radiographie conventionnelle réalisée par
un appareil mobile ; l’échographie doppler du nouveau-né par un appareil mobile ;
l’électrocardiographie ; D’un groupe électrogène.
d- Le service de néonatalogie doit disposer, en plus de l’équipement prévu pour les unités de
soins intensifs et de réanimation, d’un équipement assurant : l’électroencéphalographie et les
potentiels évoqués ; les endoscopies respiratoires et digestives du nouveau-né.
3. Normes relatives en ressources humaines :
Les structures de néonatalogie, doivent disposer d’une équipe pluridisciplinaire disponible 24/24
heures composée : d’un pédiatre ou à défaut d’un généraliste (en dehors des centres hospitalouniversitaires) justifiant des compétences avérées en néonatalogie ; d’un psychologue ; d’un
kinésithérapeute ; d’un infirmier diplômé d’état, puériculture, en néonatalogie ou soins généraux
et d’un infirmier breveté pour : huit (8) nouveau-nés hospitalisés en soins généraux ; trois (3)
nouveau-nés hospitalisé en soins intensifs ; trois (3) nouveau-nés hospitalisés en réanimation (59).
V.7 Mettre en œuvre une démarche qualité
La notion de qualité est envisagée dans le système des soins et en particulier le système
hospitalier. Les équipes soignantes et les équipes opérationnelles d’hygiène « font de la qualité »
depuis longtemps, mais sans ranger leurs actions dans ce domaine.
La démarche qualité s’applique dans tous les domaines du soin ; nécessite une participation de
tous et impose une transparence ; elle repose sur une vigilance quotidienne et une formalisation ;
elle reste fragile dans le temps mais valorisante pour l’équipe (gain d’efficacité) ; elle doit être
régulièrement évaluée . Elle nécessite la reconnaissance de l’hôpital comme lieu à haut risque
d’infection (nécessité d’un haut niveau d’hygiène), de l’importance des actes quotidiens du
personnel pour protéger les malades et se protéger eux-mêmes et de l’importance de l’éducation
des patients et familles pour adopter des pratiques différentes de celles qu’ils ont chez eux.
Elle comprend les phases suivantes :
Phase 1. Engagement de direction ;
Phase 2. Etat des lieux, diagnostic technique et épidémiologique ;
62
Le diagnostic technique s’intéresse aux préalables et fonctionnement de l’hôpital ; Le
diagnostic épidémiologique montre l’importance des IN et l’impact des actions
d’amélioration à entreprendre ; permet de rendre le problème de l’hygiène apparent ;
Phase 3 : Sensibilisation du personnel ;
Phase 4 : Formation de l’encadrement à la compréhension et à la maîtrise des outils qualité ;
Phase 5 : Accompagnement à la mise en place du plan d’actions ;
Phase 6 : Évaluation et/ou audit blanc ;
Phase 7 : Processus de certification ;
Phase 8 : Audit de suivi et plan d’actions d’amélioration.
Il existe plusieurs démarches et plusieurs outils de la qualité en santé (voir annexe 2)(98).
Longtemps considérées comme le tribut à payer de l'hospitalisation, les infections nosocomiales
constituent un problème majeur de santé publique entraînant une forte morbidité et mortalité
avec un coût humain et financier considérable. Les données concernant les infections
nosocomiales chez les nouveau-nés sont à ce jour encore très imprécises dans notre pays.
Leurs conséquences médicales et économiques justifient leur maîtrise, plus précisément en
réanimation néonatale. L’application de mesures préventives est capitale, tel le respect
scrupuleux des règles d’hygiène par l’ensemble du personnel soignant, l'homogénéisation des
procédures de soins, la reconnaissance et la maîtrise des épidémies. La mise en place d’un
système de surveillance adéquat pour leur évaluation périodique. Ceci accroit la crédibilité de
chaque structure hospitalière. Ce qui doit inciter les pédiatres, les microbiologistes, les
hygiénistes, les épidémiologistes et les gestionnaires à accorder une place de choix dans leurs
préoccupations de lutte contre les IAS. Ces activités doivent être menées de préférence sous
l’égide d’un comité de lutte contre les infections nosocomiales, qui est un instrument
fondamental pour améliorer la qualité de soins dans un hôpital.
63
MATERIEL ET METHODES
64
I.
Problématique but et objectifs de l’étude
I.1
Problématique
Les infections nosocomiales constituent un problème majeur de santé publique par leur coût
ainsi que par la morbidité et la mortalité qu’elles engendrent. Elles sont particulièrement
fréquentes en milieu néonatal, en raison de la diminution des défenses du patient et de la
multiplication des procédures invasives. Elles se développent chez un enfant âgé de plus de
deux jours, généralement hospitalisé en unité de soins intensifs mais parfois, en pédiatrie
néonatale ou dans une maternité. La surveillance des infections nosocomiales est une activité
centrale pour la prévention, notamment dans les unités de réanimation et soins intensifs,
services les plus exposés.
Grâce aux techniques de biologie moléculaire, plusieurs travaux ont démontré la
responsabilité de l’environnement comme source de colonisation et /ou d’infection
contrairement à sa responsabilité directe dans la survennue de l’infection nosocomiale qui
reste difficile à mettre en évidence .
Pour l’organisation des contrôles dev l’environnement , certains auteurs recommandent de
mettre en place une démarche qualité qui doit être envisagée dans le système des soins.
La morbi-mortalité néonatale est un indicateur important pour le suivi postnatal ; il sert pour
apprécier la qualité des services de santé néonatale et reflète l’état de santé global d’une
population.
I.2
But de l’étude
Le but essentiel de ce travail est d’intégrer, dans l’activité de routine de l’unité de
néonatologie de Tlemcen, la surveillance de l’infection, de cerner ses déterminants et
contribuer ainsi à l'amélioration de la qualité et la sécurité des soins et à la prévention du
risque infectieux. Ce qui pourrait réduire l’incidence des infections nosocomiales (c’est une
recherche à visée opérationnelle).
I.3
Objectifs de l’étude
Objectifs principaux
1. Déterminer l’incidence des infections nosocomiales dans l’unité de néonatologie de
L’EHS mère enfant de Tlemcen ;
2. Identifier les principaux facteurs associés à ces infections.
65
Objectifs secondaires
1. Evaluer la morbidité et la létalité due à ces infections ;
2. Réaliser un diagnostic qualité de l’unité ;
3. Déterminer les caractéristiques des germes isolées à partir de l’environnement
hospitalier (de l’unité) ainsi que l’étude de leur niveau de résistance vis-à-vis des
différentes classes d’antibiotiques.
II.
Plan d’étude et recueil des données
II.1 Étude cas témoins nichée dans une cohorte
Pour répondre à nos objectifs, nous avons suivi le plan d’étude cas témoins nichée dans
une cohorte de NN admis en unité de néonatologie pour tout motif d’hospitalisation.
Dans un premier temps, une étude descriptive prospective a été réalisée. Elle consistait en
un suivi régulier quotidien jusqu’à la sortie du NN, par l’équipe soignante et
l’épidémiologiste afin d’enregistrer la survenue d’infections nosocomiales. L’étude
descriptive débute en janvier 2009 jusqu’au 31 décembre 2010.
Dans un second temps, une étude cas-témoins nichée dans la cohorte identifiée a été mise
en œuvre afin de tester une association entre un facteur de risque et la survenue de l’IN.
II.1.1 Population étudiée
La population est constituée par la cohorte de nouveau-nés admis dans l’unité de néonatologie
de l’établissement hospitalier spécialisé mère enfant (EHS mère enfant) de la wilaya de
Tlemcen durant deux années, allant du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2010.
Sachant qu’un nouveau-né est un enfant âgé de la 1ère heure de vie à 28 jours lors de
l’admission dans le service.
II.1.1.1 Inclusion des cas
C’est tous les NN, âgés entre 2 jours à 28jours révolus, admis au service de néonatologie de
l’EHS Mère-enfant de Tlemcen pendant la période d’étude, quel que soit le motif
d’hospitalisation et atteins d’une infection nosocomiale.
66
Définition des cas
Pour la définition d’un cas d’infection nosocomiale néonatale, il importait d'établir un
consensus sur des critères communs qui devaient respecter à la fois les exigences du CDC
(pour les enfants de moins de 12 mois), la pratique de nos cliniciens et les ressources de notre
unité, en particulier en ce qui concerne les méthodes d'investigation et les techniques de
laboratoire. Notons l’absence de pratique du cathétérisme veineux central et ombilical ainsi
que la rareté ou l’absence de pratique de ventilation artificielle. Les procédures invasives sont
ainsi réduites au cathétérisme veineux périphérique et à l’alimentation entérale.
Les CDC ainsi que la majorité des réseaux de surveillance prennent souvent en compte les
infections non microbiologiquement documentées en proposant des définitions à partir de
critères cliniques et biologiques. Certains auteurs exigent la documentation bactériologique
des infections, mais la plupart adoptent des définitions plus simples. En effet, le taux de
documentation des bactériémies en néonatalogie est de l’ordre de 45% dans les pays
développés (99).
Dans notre contexte et sur le plan clinique, les signes cliniques d'infection retenus ont
variables et peu spécifiques. La mise en place de critères diagnostiques permettant
l'identification précise des infections nosocomiales a été pour nous un préalable indispensable.
Le tableau 2 précise les signes les plus fréquents retenus pour le diagnostic.
Tableau 2. Critères cliniques en faveur d’une infection nosocomiale
-
Apparition ou aggravation des apnées
Bradycardies
Hypo réactivité
Hyperthermie ou dysrégulation
thermique
Troubles vasomoteurs
- Intolérance digestive (augmentation des
résidus ou vomissements)
- Détresse respiratoire
- Augmentation des besoins en oxygène
- Troubles hémodynamique
La septicémie, infection la plus fréquente en néonatologie, est caractérisée par la présence
d'hémoculture(s) positive(s). S'il s'agit d'un germe pathogène, une seule hémoculture suffit,
examen non encore pratiqué en routine dans notre établissement par manque de moyens et de
compétence. Le CDC, pour un enfant âgé de 12 mois ou moins, exige l'apparition d'au moins
un des signes cliniques suivants : hyperthermie (plus de 38 °C), hypothermie (moins de
37°C), apnée, bradycardies.
67
Nous avons retenu le diagnostic de septicémie, en dehors des critères du CDC, si le clinicien
est convaincu du diagnostic sur la base des signes cliniques, si la CRP est supérieure à 20 mg
et si l'antibiothérapie est maintenue plus de 4 jours. Des signes cliniques spécifiques peuvent
parfois orienter vers un organe, qui peut être le point de départ de l’infection.
Sur le plan biologique et radiologique (voir tableau 3) aucun signe biologique n'a une
spécificité et une sensibilité parfaite. Cependant, la protéine C réactive (CRP) semble être un
bon marqueur.
Tableau 3 Critères biologiques et radiologiques en faveur d’une infection nosocomiale
-
Leucopénie<5000/mm3
-
Hyperleucocytose>25000/mm3
-
Rapport myélocytose/PN>15%
-
Thrombopénie < 100000/mm3
-
Acidose métabolique
-
C-protéine réactive > 20 mg /L
-
Fibrine > 4mg/L
-
Troubles de la régulation
glucidique
-
Infiltrats sur la radiographie
pulmonaire
Pour toutes ces considérations, nous avons retenu, en concertation avec l’équipe
médicale de l’unité de néonatologie, que toute dégradation brutale ou tout changement
de l'état clinique du NN hospitalisé doit, jusqu’à preuve du contraire, faire suspecter une
infection nosocomiale.
II.1.1.2 Inclusion des témoins
Chaque cas a été apparié à un témoin du même sexe et même jour d’hospitalisation au niveau
de l’unité de néonatologie qui a séjourné plus de 48 heures sans avoir contracté une infection
nosocomiale. Le recrutement s’est fait à partir des registres d’hospitalisation par méthode de
tirage systématique. Les dossiers vides ou incomplets sont systématiquement remplacés par
le suivant sur la liste.
II.1.1.3 Critère de non inclusion
Nous n’avons pas inclus dans cette étude les NN hospitalisés moins de 48 heures et tous les
NN hospitalisés juste avant le 28ème jour séjournant plus d’un mois.
68
II.1.1.4 Critère d’exclusion
Les cas d’infections jugées banales telles que les conjonctivites néonatales, les mycoses
buccales.
II.1.2 Recueil des données
Le repérage des cas se faisait activement, par des visites quotidiennes au niveau de l’unité et
vérification du diagnostic auprès du personnel s’occupant du NN. Le recueil des données est
réalisé
au près des médecins traitants, complétés par les renseignements portés sur les
dossiers médicaux.
Concernant les témoins, les informations étaient collectées à partir des dossiers.
Questionnaire : Variables étudiées
Pour chaque patient, une fiche d’informations était remplie. Il s’agit d’un questionnaire validé
par une pré enquête (cf. annexe 4) imprégné à partir du réseau NEOCAT(Réseau de
surveillance des bactériémies liée aux cathéters veineux centraux en néonatologie),
comportant des questions surtout fermées ; il possède deux volets.
1er volet identification du malade :
- les renseignements démographiques : nom, prénom, âge, sexe, provenance, etc. ;
-
socioéconomiques, niveau intellectuel des parents, profession ;
-
les données périnatales : âge gestationnel, Apgar, critères d’infection materno fœtale ;
- les caractéristiques anthropométriques poids, taille, périmètre crânien.
2ème volets corps du questionnaire, il comprend :
- Les facteurs de risque liés au malade, liés aux gestes invasifs ;
- Antibiotiques initiaux ou curatifs ;
- Caractérisation des infections nosocomiales : nombre, sites, origine, délai de survenue,
critères diagnostics cliniques et biologiques ;
- Evolution des cas et des témoins.
69
II.2 Diagnostic qualité
En parallèle à cette surveillance, nous avons eu recours à deux outils de la qualité qui ont été
réalisés en collaboration avec des étudiantes de la faculté des sciences de la nature
spécialisées dans le domaine "Contrôle de qualité et analyse".
II.2.1 Outil d’évaluation : le diagramme "d’ISCHIKAWA"
Le diagramme d’Ishikawa ou le diagramme de "cause-effets"
(100)
,
était effectué
par
l’appréciation de l’état hygiénique de l’unité, basée sur l’observation à l’œil nu de l’état
hygiénique des locaux, personnels, matériels, procédures de travail. Les causes sont
regroupées classiquement par familles au tour des 5 M :
-
Main d’œuvre : effectif, absentéisme, formation, motivation
-
Matériel : Machines, appareils, disponibilité…
-
Matière : nouveau nés, facteurs de risque,
-
Méthode : Règles de travail, procédures, protocoles, façons de faire…
-
Milieu : Infrastructure, espace, bruits, éclairage, température…
II.2.2 Audit de lavage des mains.
Pour approfondir le diagnostic qualité, un audit clinique d’hygiène des mains à été réalisé par
deux médecins résidents en épidémiologie et deux étudiantes en biologie pendant 15 jours
suivant le guide de l’auditeur « Audit hygiène des mains »(C.CLIN, 2008)(101).
1. Principe de l’audit « observance/pertinence »
L’objectif de cet audit était de vérifier si un geste d’hygiène des mains est réalisé au bon
moment (observance) et avec la technique d’hygiène des mains adaptée (pertinence) au cours
de l’observation des 7 situations proposées ci-dessous :
1. Manipulation des déchets, excréta et linges souillés ;
2. Soins sur peau saine (ex : kinésithérapie, examen clinique (auscultation, palpation), …) ;
3. Change de patients ;
4. Pose de voie veineuse périphérique ;
5. Injections intraveineuse et toute manipulation d’un dispositif intra vasculaire ;
6. Préparation des biberons ;
7. Prise en charge d’un patient nécessitant des précautions complémentaires de type
"contact".
70
2. Critères d’inclusion
-
Population auditée: les catégories professionnelles concernées par l’hygiène des mains:
médecins résidents, infirmières puéricultrice, infirmières diplômées d’état.
-
Soins, gestes et actes évalués : tout acte, geste ou soin parmi les 7 situations proposées.
-
Types d’hygiène des mains évaluée : désinfection par friction (friction hydroalcoolique), lavage simple.
3. Critères d’exclusion
-
pour la situation7, tout patient nécessitant des précautions complémentaires en raison
d’une infection à Clostridium difficile, HIV+ ou d’une gale est exclu.
-
Soins, gestes et actes exclus : toute autre situation que celles indiquées dans les 7
situations à observer.
-
Types d’hygiène des mains exclus : la désinfection chirurgicale des mains par friction
ou par lavage.
4. Fiche observance / pertinence » (cf. annexe 3)
II.2.3 Ecologie microbienne
La réalisation des contrôles d'environnement (air, eaux, surfaces), pour visualiser la présence
de micro-organismes, doit faire partie de la politique de lutte contre les infections
nosocomiales. L’identification des germes et leurs profils de sensibilité aux antibiotiques
(ATB) ont été confiés au laboratoire de microbiologie de la faculté des sciences.
II.2.3.1 Prélèvements microbiologiques
Des prélèvements des surfaces, de l’air et de l’eau ont été effectués au niveau de l’unité de
néonatalogie durant la période concernée par l’étude suivant le guide
microbiologique de l’environnement hospitalier
contrôle
(50)
.
Cinq campagnes ont été effectuées dont deux en 2009 et trois en 2010. Les objectifs et la
méthodologie utilisée sont variables. Le tableau 4 résume le type de prélèvement effectué
dans chaque campagne.
Pour cette étude, quatre types de prélèvements ont été effectués :
71
- Le prélèvement par écouvillonnage des surfaces :
Il consiste à faire balayer un écouvillon stérile humidifié sur la surface. Les prélèvements sont
placés dans des tubes contenant 5 ml de bouillon nutritif et sont acheminés au laboratoire de
recherche de microbiologie pour être incubés à 37 ° pendant 48 heures.
- prélèvement et culture des cathéters :
Les prélèvements ont été effectués sur des cathéters placés chez des nouveau-nés hospitalisés
à partir du 3ème jour de l’emplacement, lorsqu’il y a un changement de celui-ci ou bien à la
sortie du nouveau-né. Une fois retiré, la zone insérée dans le système veineux, est rapidement
introduite dans des tubes de bouillon nutritif stériles de 5ml. L’analyse des cathéters est
réalisée selon la méthode décrite par Brun Buisson, après homogénéisation au moyen d’un
vortex, les tubes sont incubés à 37°C (102).
- Le prélèvement de l’air :
Le matin en début de semaine par sédimentation : ouvrir les boites de pétri (couler avec
milieu Muller-Hinton) au point de prélèvement. Laisser des temps d’exposition respectifs :
2 mn ,5 mn, 15 mn. Fermer et acheminer les boites au laboratoire dans un délai d’une
heure.
Lieu de prélèvement de l’air : au niveau de salle de néonatalogie dans trois points
différents (dans l’incubateur, sur le berceau, et auprès des poubelles) et au niveau de la
biberonnerie (table de nettoyage des biberons et tétines).
- Le prélèvement de l’eau :
Il est effectué selon les normes ISO de 1999, il est
de l’ordre qualitatif et consiste à
rechercher les principaux germes, qui sont considérées comme indice de contamination.
Les prélèvements ont été réalisés au début de semaine, en suivant les étapes suivantes :
Flamber le robinet, laisser couler l’eau 1 à 2 minutes, remplir le flacon stérile par 200ml
d’eau au minimum.
- Lieu de prélèvement de l’eau : l’eau du lave- main du sas d’entrée et du robinet de
la biberonnerie.
72
Tableau 4 Campagnes de prélèvements effectuées au niveau de l'EHS mère enfant de Tlemcen
Année
Réalisée par
Objectifs
Type prélèvements
Nb
Souche
étudiées
2009
Douzi.H, Djellili.F,
1ère campagne
Moussa Boudjemaa.B
Caractériser les germes nosocomiaux isolées à partir de
l’environnement (surface, eau, air) hospitalier (de l’unité),
Ecouvillonnage
surface
Air
Déterminer les phénotypes de résistance chez une collection
2ème campagne
Mesli.A, Drissi.M
de souches de bactéries isolées à partir des prélèvements de
l’environnement de l’unité.
Eau
Ecouvillonnage
surface, orifice
12
4
BGP et BGN
2
10
Surtout BGN
2010
Déterminer les phénotypes de résistance chez une collection
1ère campagne
2ème campagne
3ème campagne
Marouf.A, Drissi.M
Merouani.W, Lasgaâ.N,
Hassaine. H
Brixi.O, Boucherit Z
de souches de bactéries à Gram négatif isolées à partir des
Ecouvillonnage
11
BGN
Cathéters
63
BGP
Cathéters
280
prélèvements de l’environnement de l’unité.
Déterminer le germe (staphylocoque) incriminé dans la
contamination des cathéters périphériques, leurs fréquences
et leurs résistances aux différents types d’antibiotiques.
L’évaluation de la flore fongique des n-nés suivis en UNN
environnement
4
Flore fongique
BGP bactéries à Gram Positif, BGN bactérie à Gram négatif
73
III.
Lieu et contexte de l’étude
La wilaya de Tlemcen, située dans le Nord Ouest algérien, s’étend sur une superficie de plus de neuf
mille (9000) km² répartie sur cinquante trois (53) communes et compte une population d’environ un
million mille trois cent trente deux(1.001.332) habitants selon le dernier recensement. Elle dispose de
dix neuf maternités (19) dont dix huit (18) fonctionnent 24 sur 24 heures.
L’EHS (mère-enfant) et les EPH (Ghazaouet, Maghnia, Nedroma et Sebdou) comportent des services
de gynéco-obstétrique avec leurs unités de néonatologie. Quant aux EPSP Tlemcen, Remchi, Sebdou,
Ouled Mimoun et Bab el Assa, les maternités sont intégrées au niveau des polycliniques. Notons aussi
la participation de cinq cliniques privées.
Nous rappelons, que les services de néonatalogie sont des secteurs accueillant les nouveau-nés
(moins de 30 jours) et nourrissons de poids inférieur à 1500 grammes(103).
III.1
Contexte spécifique du service : Analyse des préalables
III.1.1 Description de l’unité : les locaux
L’Etablissement Hospitalier Spécialisé Hôpital mère et enfant de Tlemcen a été créé suivant
le décret n°07-204 du 30 juin 2007 complétant la liste des établissements hospitaliers
spécialisés.
Le service de pédiatrie (la plus grande structure pédiatrique de la wilaya de Tlemcen) à
caractère universitaire, de 790 m2 de superficie, est annexé à la clinique universitaire de
gynécologie et d’obstétrique (Capacité de 114 lits techniques). Il est situé au rez-de-chaussée
de l’aile ouest du complexe à proximité des locaux administratifs, du service de chirurgie
infantile. L’ensemble constitue l’établissement hospitalier spécialisé mère-enfant (EHS) de
Tlemcen (cf. annexe 5).
Il se présente sur un seul niveau : comprenant trois ailes; l’une réservée aux nourrissons, la
seconde aux enfants ayant 24 mois et plus, la troisième réservée aux nouveau-nés, nés à terme
et prématurés appelée unité de néonatologie. Elle est située au sud du service ; d’une
superficie de 100 m2 et d’une capacité de 26 lits (08 couveuses et 18 berceaux).
Elle est composée, de 3 pièces dont une principale qui permet l’accueil des nouveau-nés
hospitalisés (cf. annexe 5). L’unité est séparée (virtuellement) en deux secteurs,
74
un dédié à la réanimation néonatale et un aux nouveau-nés ne nécessitant pas de soins
intensifs de la période néonatale.
Au centre de l'unité se trouve deux tables, une pour les infirmières puéricultrices et faisant
office de salle de soins et une autre pour les médecins internes et résidents faisant office de
bureau. C'est un lieu très fréquenté par le personnel. Il s’agit d’une unité de soin disposant
d’un plateau technique limité. Les pathologies prises en charge sont presque exclusivement
médicales.
III.1.2 Moyens techniques
On trouve dans l’unité de néonatalogie les moyens techniques présentés dans le tableau 5 :
Tableau 5 Liste des moyens techniques disponibles dans l’unité de néonatologie de l’EHS mère enfant Tlemcen
Désignation
Nombre
-
Couveuses
Berceaux
Balance mécanique
Balance électronique
Dynamat (moniteur cardiaque)
Tambour de stérilisation
ECG
Seringue électrique
08
18
02
01
03
02
02
05
-
Barboteur
Aspirateur « vide »
Table chauffante
Lampe à lumière bleue pour photothérapie
Radio mobile
Climatiseur
Poupinel
Lave main
Sèche main
Extincteur
08
06
02
04
01
03
01
01
01
02
III.1.3 Le personnel du service de pédiatrie
Il est composé de personnel (voir figure 1) :
-
Médical : 17 membres ;
-
Paramédical: 52 membres ;
-
Personnel de service : 12 membres ;
-
Pré-Emploie: 12 membre.
75
1.
Le personnel du service de néonatologie
L'équipe médicale se compose de :
-
un maitre de conférences B, chef de service ;
-
un maitre assistant en pédiatrie, chef d’unité ;
-
un puis deux médecins assistants spécialistes en pédiatrie ;
-
six médecins résidents en pédiatrie ;
-
six à huit internes en médecine.
L'équipe paramédicale se compose de :
-
un cadre supérieur de santé surveillant médical ;
-
deux infirmières diplômées d’état (IDE) et cinq puéricultrices diplômées ;
-
deux secrétaires médicales ;
-
un agent des services hospitaliers (agent de propreté) ;
-
des stagiaires du croissant rouge* algérien.
Figure 1 Organigramme du personnel de l’unité de néonatologie
Médecin chef de service de pédiatrie
assistant
santé
publique
pédiatre
Médecin chef de l’unité de néonatologie
Résidents, Internes
±Externes
Surveillant
médical
Infirmières
Puéricultrices
IDE
Secrétaire
médicale
Ouvriers
profession
nels
L’équipe soignante est composée au cours de la journée de deux infirmières, deux aides
soignantes, un médecin chef d’unité, un assistant en pédiatrie et des médecins (résidents et
76
internes affectés dans l’unité par roulement). Au cours de la nuit, il arrive fréquemment que
l’équipe se limite à une infirmière et une aide soignante.
III.1.4 Activité de l'unité d'hospitalisation de néonatologie
La néonatologie est une spécialité médicale de pédiatrie qui concerne des populations âgées
de 0 à 28 jours. Exceptionnellement, des enfants de plus de 1 mois sont accueillis dans l'unité
lorsqu'il s'agit d'enfants connus du service ou de surcharge d'accueil du service de pédiatrie
nourrissons. Les patients pris en charge relèvent de pathologies néonatales telles que :
Prématurité6, retard de croissance intra utérin (poids de naissance < à 2500 grammes),
détresse respiratoire (pneumothorax, retard de résorption...), souffrance fœtale aiguë,
Infection, anomalies
malformations
chromosomiques,
(cardiaque,
digestive,
Ictères
urinaire,
néonatale, Pathologies
faciale...),
troubles
cardiaques,
métaboliques
(hypoglycémie, hypocalcémie...).
III.1.5 Missions de l'unité d'hospitalisation de néonatologie
L'organisation actuelle des soins, en service de néonatologie, est fondée sur la prise en charge
globale du NN par le personnel soignant. Les médecins, les puéricultrices, les infirmières et
les aides-soignantes travaillent en collaboration. Tous les jours de l’année, 24 sur 24 heures,
l’unité assure la surveillance et les soins spécialisés des nouveau-nés de la commune de
Tlemcen présentant des détresses graves ou des risques vitaux.
1. Soins
- Accueil et prise en charge, en urgence ou non, des nouveau-nés présentant une pathologie
néonatale ;
- Prodiguer des soins de qualité personnalisés au nouveau-né ;
- Accompagner les parents tout au long de l'hospitalisation de l’enfant par une écoute active,
un soutien et actions d'information, d'éducation, de prévention en matière de puériculture.
Sur le plan technique, les nouveau-nés peuvent être perfusés à l’aide de cathéters
périphériques qui sont souvent (selon disponibilité) de 22 gauges (cathéter bleu) ou de 24 G
6
« Selon les normes internationales et l’OMS en particulier, on définit la prématurité comme une naissance intervenant à
moins de 37 semaines révolues (259 jours) après le 1 er jour des dernières règles. Cet âge gestationnel demeure cependant
indéterminable dans certaines circonstances. Il doit donc être interprété. C’est pourquoi le poids de naissance inférieur à
2500 grammes comporte des prématurés et des enfants nés à terme avec un petit poids de naissance. Les deux facteurs,
poids de naissance et âge gestationnel, sont ainsi souvent nécessaires pour permettre l’évocation d’une prématurité ».
77
(cathéter jaune). Il n’est cependant pas possible de pratiquer une ventilation mécanique ou de
proposer une aide inspiratoire.
2. Surveillance
Qui consiste à surveiller en continu les NN pendant le séjour, développer la coordination
inter services et envisager le devenir des nouveau-nés hospitalisés en travaillant avec les
services extérieurs (PMI etc.).
3. Formation
En assurant un encadrement efficace aux étudiants : infirmières, puéricultrices, externe
internes ou résidents en médecine.
Activité du personnel médical
Les pédiatres, les résidents en pédiatrie les internes affectés dans cette unité ont une activité
orientée selon trois axes dans ce service :
- Les urgences néonatales ;
- Le suivi des enfants hospitalisés ;
- Les consultations de pédiatrie.
Chaque jour, le pédiatre visite les enfants hospitalisés dans l'unité de néonatologie en présence
du résident et de l’interne et d'une infirmière puéricultrice. Des consultations spécialisées en
chirurgie pédiatrique, cardiologie, radiologie, sont réalisées par les praticiens du CHUT afin
de maintenir un travail en réseau.
Activité de l'équipe paramédicale
Les soins s'organisent en continu. L’unité de néonatologie accueille des patients dont l'arrivée
n'est pas programmée. En effet, le nombre d'entrées est essentiellement conditionné par le
nombre d'accouchements. Les puéricultrices ou les infirmières ont un certain nombre de
nouveau-nés en responsabilité (plus de 3 à 6), elles leur assurent la globalité des soins en
fonction de leurs compétences respectives, c'est -à- dire les soins relevant du rôle propre de
l'infirmière et les soins relevant de la prescription médicale. Elle s’occupe de :
- L'accueil du nouveau-né ;
- Des soins et de l’allaitement artificiel ;
- Du confort du nouveau-né ;
- La limitation des conséquences de la séparation mère-enfant
78
IV.
L’analyse des données statistiques
Les questionnaires ont été contrôlés et codés régulièrement. Le codage des maladies a été fait
selon la classification internationale des maladies [CIM] et des problèmes de santé connexes,
dixième révision. Le logiciel EPI Info
TM
[version 3.5.3 January 26, 2011 CDC, Atlanta,
Georgia, USA] a été utilisé pour la saisie, la correction et l’analyse des données.
L’incidence cumulative est définie par le nombre total de nouveaux cas d’infections
nosocomiales constatées pendant la période de l’étude, rapporté au nombre d’admissions
pendant plus de 48 heures durant la même période.
La densité d’incidence a été calculée en rapportant le nombre total d’épisodes d’infection
nosocomiale pendant la période de l’étude à la somme des durées de séjour de chacun des
patients inclus dans l’étude ; elle est exprimée en nombre d’infections pour 1000 jours patient.
Le profil épidémiologique de l’infection est exprimé sous forme de tableaux comportant les
variables cliniques et para cliniques et autres caractéristiques des NN.
La méthode statistique de Kaplan Meier a été utilisée pour estimer les probabilités de
survie en fonction du temps des NN infectés. Le premier jour de l’infection a été retenu
comme date d’origine, la date de sortie comme date de point. L’évènement était le décès.
Pour la comparaison, nous avons utilisé le test du Chi Deux [ 2] et en cas de besoin, le test
exact bilatéral de Fisher pour la comparaison de pourcentages et le test de Student[t] et
l’ANOVA pour la comparaison des moyennes.
La mesure de l’intensité de l’association entre un éventuel facteur associé et la survenue d’une
IN a été estimée par le calcul de l’odds-ratio [OR] et son intervalle de confiance à 95%, le
seuil de signification est fixé, pour toutes les analyses, à une valeur de p inférieur à 0,05. Ces
associations ont été évaluées en analyse multi variée à l’aide d’une régression logistique
(méthode ascendante pas à pas selon le test de WAL), c'est-à-dire incluant les variables
significatives à la valeur de 0,25 en analyse bi variée], tout en utilisant des tests statistiques
adaptés.
79
V.
Aspect financier
L’étude a bénéficié à partir de la 3ème année, dans le cadre d’un projet de recherche agrée,
d’un financement par le ministère de la santé à hauteur de 1000000DA.
VI.
Considérations éthique
Dans la réalisation du protocole de notre étude, nous avons tenu à respecter les grands
principes fondamentaux de l’éthique de la recherche médicale surtout la confidentialité et la
minimisation du risque, conformément à la loi 90-17 du 31-07-90- J.O. du 15-08-90. À aucun
moment notre travail n’enfreint ces principes et donc nous n’avions pas eu besoin de recourir
à un consentement éclairé puisque on n’intervenait pas sur les malades, on ne faisait pas de
prélèvements. Il s’agissait juste d’un questionnaire et de voir le diagnostic dans le cadre
d’une filière de soins qui est demandée par le soignant. On ne faisait qu’explorer le dossier
médical du malade et faire un interrogatoire auprèt du médecin et auprèt des parents.
-
80
RESULTATS
81
I.
Caractéristiques de la population étudiée
Le recueil des données de la morbi-mortalité a été réalisé sur consultation des relevés
mensuels de morbidité hospitalière et de causes de décès parvenu passivement dans notre
service.
I.1 Analyse de la morbidité et mortalité hospitalière dans l’unité de néonatologie
En raison de l’absence de codage spécifique en vigueur dans ce service, les informations
utilisées dans cette analyse ont été retenues après une lecture attentive de chaque diagnostic
puis codées par la CIM10 selon le principe 1 de codification7. Cependant, la qualité
d’archivage des données médicales, dans certaines situations, ne permet pas de différencier
avec certitude le diagnostic principal du diagnostic secondaire en cas de comorbidité ou de
décès précoce. Par conséquent, nous avons pris soin en premier lieu de limiter le codage de
chaque cas à un seul diagnostic lorsqu’une comorbidité était documentée ou décrite dans
l’observation médicale puis nous avons étudié certains diagnostics de façon spécifique comme
l’infection.
I.1.1
Analyse de la morbidité
De janvier 2009 au 31 décembre 2010, la maternité de l’EHS mère-enfant de Tlemcen a
enregistré 19 924 accouchements dont 15 393 accouchements par voie basse et 4 531
césariennes. 19 139 naissances vivantes 9764 de sexe masculin et 9375 de sexe féminin (sexratio de 1.04) ; voir tableau 6.
Tableau 6 Répartition des accouchements par type et par sexe
maternité EHS mère enfant Tlemcen "2009-2010"
Accouchements
2009
2010
Total
Césarienne
2151
2380
4531
Voie Basse
7234
8159
15393
Total
9385
10539
19924
Sexe
Naissances Vivantes
M
F
M
F
4440
4185
5324
5190
M
F
9764
9375
19 139
7
Affection principale : affection diagnostiquée à la fin de l’épisode de soins qui à essentiellement justifié le traitement ou les
examens prescrits.
Quand plusieurs affections sont mentionnées, on prendra celle qui entrainé la consommation la plus élevée de ressources
médicale.
82
I.1.1.1 Description de la population hospitalisée dans l’unité de néonatologie
Durant deux années, 3 955 nouveau-nés ont été admis en unité de néonatologie, 1747 en 2009
et 2208 en 2010. Les filles représentent 42% (n=1657) et les garçons, 58% (n=2298) (sexratio de 1,39). L’âge moyen à l’admission est de 3,05 ± 0.15 j (1 - 30). La durée moyenne
d’hospitalisation est de 4,7 ± 0.16 jours. La proportion d’enfants nés moins de 37 SA est de
16% (n=624).
I.1.1.2 Motifs d’hospitalisation
Tableau 7 Motifs d’hospitalisation des NN selon la CIM-10
au niveau de l’unité de néonatologie EHS mère enfant Tlemcen "2009-2010"
Code
Groupes des affections
Effectif
%
DMH
AM
ES (%)
P35-P39 Infections spécifiques de la période périnatale
1189
30.1
2±0.19
3,8±0.3
N : 92.7 ; DC : 7.3
Anomalies liées à la durée de la gestation et à
la croissance du fœtus
798
20.21
5,6±0,4
1,4±0,15
N : 69.6 ; DC : 30
679
17.21
3,9±0,6
1,9±0,28
N : 3,7 ; DC : 14.1
546
13.81
2,9±0.25
4,2±0.36
N : 96.9 ; DC:2.3
341
8.53
2,4±0,99
2,4±1.08
N : 92.1 ; DC : 00
109
2 .73
8±0,48
1,7±0,73
N : 98.1 ; DC : 2
114
3
6±2.06
2,8±0.84
N : 68.5 ; DC : 30.6
47
1.2
18,6±1,7
7,9±2,47
N : 95.6 ; DC : 4.4
40
1.01
3±2,08
5,2±2,24
N : 92.1 ; DC : 7.9
92
3.3
3955
100%
P05–P08
Affections respiratoires et cardiovasculaires
P20-P29 spécifiques de la période périnatale
Affections hémorragiques et hématologiques
P50-P61 du fœtus et du nouveau-né
Facteurs influant sur l’état de santé et motifs
Z00-Z99 de recours aux services de santé
Anomalies endocriniennes et métaboliques
P70-P74 transitoires spécifiques du fœtus et du NN
Q00-Q99 Mal formations congénitales
et anomalies chromosomiques
G03 Maladies inflammatoires du SNC
P90-P96 Affections situées dans la période périnatale
Autres Autres affections classées ailleurs
Total
SNC : système nerveux central ; DMH : Durée moyenne d’hospitalisation en jours ; AM : âge moyen en jours ; ES : état de sortie
N : normal, DCD : décédés
Nous avons classé dans le tableau 7, le motif d’hospitalisation selon la CIM 10. Notons que
tout ce qui peut se greffer sur le diagnostic principal est considéré comme diagnostic
secondaire. Ainsi Les diagnostics d’infection néonatale, de prématurité et de souffrance
respiratoire représentaient la majorité des cas documentés, soit 68%.
83
I.1.1.3 Durée d’hospitalisation
Les durées d’hospitalisation sont variables en fonction du diagnostic principal retenu et de
l’âge gestationnel des nouveau-nés. La durée moyenne d’hospitalisation associée au
diagnostic "maladies inflammatoires du SNC" était de 18,6±1,7 jours avec évolution
favorable pour plus de 90% des cas.
En comparaison, les durées moyennes des cas hospitalisés pour une prématurité étaient moins
longues puisqu’elles étaient de 6±0,4 jours avec plus de 30% de décès.
I.1.1.4 Evolution saisonnière des admissions dans l’unité
L’observation des volumes d’hospitalisation permet de constater une évolution saisonnière au
cours de l’année. Nous pouvons décrire une tendance à l’augmentation des admissions dans le
service de mai à octobre (voir figure2); ainsi, le taux de remplissage de la néonatologie est
très variable et peut parfois atteindre jusqu'à 50 enfants hospitalisés par jour. Nous avons noté
que le nombre d’admissions de NN prématurés suit la même tendance que celui des NN à
terme.
Figure 2. Fréquence mensuelle des NN hospitalisés
unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen "2009-2010"
12
10
8
6
4
2
0
morbidité
prématuré
84
I.1.2
Analyse de la mortalité hospitalière
Pour tous les enfants hospitalisés, nous avons mesuré le risque de mortalité néonatale précoce,
tardive et hospitalière, exprimées en taux de décès pour mille naissances vivantes (voir
tableau8).
- Mortalité néonatale précoce : décès survenu entre 0 et 6 jours de vie révolus.
- Mortalité néonatale tardive : décès survenu entre 7 et 28 jours de vie révolus.
- Mortalité néonatale : décès survenu entre 0 et 28 jours de vie révolus.
- Mortalité hospitalière : décès survenu en cours de séjour hospitalier néonatal
Nous avons posé l’hypothèse que les enfants sortis vivants de l’hôpital avant J28 étaient
vivants à J28.
Tableau 8 Les principaux indicateurs de la mortalité périnatale EHS mère enfant Tlemcen –2009- 2010
Indicateurs
EHS
Taux de mortalité néonatale
119,5*
Taux de mortalité néonatale brute
27,6 **
Taux de mortalité néonatale précoce (TMNNP)
24,3**
Taux de mortalité néonatale tardive (TMNNT)
3,3**
Taux de mortinatalité
18,16***
Taux de mortalité périnatal
23,3***
TMNNP : Taux de mortalité néonatale précoce, TMNNT : Taux de mortalité néonatale tardive.
* pour 1000 naissances hospitalisées. **pour 1000 naissances vivantes. ***pour 1000 naissances
Au cours de ces deux années, nous avons recensé 472 décès dans l’unité de néonatologie ce
qui représente un taux de mortalité en cours de séjour hospitalier de 119,34 pour 1000
hospitalisations avec un sex-ratio de 1,46 et une moyenne d’âge au décès 3,3 ± 0.52 (1 – 56).
Le tableau 9 présente la mortalité néonatale hospitalière en fonction de l’âge, de la durée
moyenne d’hospitalisation et des diagnostics. Globalement, ainsi que cela avait été observé
dans les courbes de survie néonatales au niveau mondial, le risque de mortalité néonatale est
beaucoup plus important lors de la première semaine de vie (n=408+57décès) qu’au cours des
trois semaines suivantes (n=64 décès). Cette observation est valable pour l’ensemble des
diagnostics rapportés dans notre étude. Les causes de mortalité néonatale précoce en fonction
du diagnostic étaient, par ordre décroissant de risque, les suivantes :
85
Anomalies liées à la durée de la gestation et à la croissance du fœtus (prématurité surtout)
48% (précoce : 88 ; tardive : 12) pour lesquelles le risque de mortalité dans cette structure de
soin était très élevé lors de la première semaine de vie ; suivi par l’affection respiratoire et
cardio-vasculaire spécifiques de la période périnatale 26% (précoce : 96 ; tardive : 4), et les
malformations congénitales et anomalie chromosomiques 10.3% (Précoce : 71 ; Tardive : 29).
Tableau 9 les causes de décès des NN admis dans l’unité selon la CIM10
"unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010"
Code
P05-P08
Cause de décès
Anomalies liées à la durée de
la gestation et à la croissance du fœtus
Effectif
%
Précoce (<=6Jrs)
Tardif (>=7Jrs)
%
DMH
%
MA
DMH
MA
226
47.9
88,1
2,26±0,35
1,3±0.1
11,9
12.1±2,7
12,7±2.3
119
25.8
95,8
2,23±0,5
1,4±0.2
4,2
7.0±3.6
12,1±4,1
49
10.3
71,4
3, 3±0,61
1,2±0,2
28,6
17,5±,6.4
18,6±6,8
30
6.3
90
2.6±0.7
1,5±0,5
10
2,6±1,8
14 ±4
25
5.3
52
2,6± 1,0
2,1±1,0
48
11±4.7
17,3±5.2
6
1.2
83,3
1,0±0,0
1±0,0
16,7
12±0.0
12±0,0
6
1.2
100
2,5±1,1
2,2±1,5
-
-
-
5
1
100
3,2±2,2
2±1,5
-
-
-
1
0.2
-
-
-
100
17±0,0
28±0,0
2
0.4
100
4±2
3±0,00
-
-
-
1
0.2
100
1±0,0
2±0,0
-
-
-
1
0.2
-
-
100
9±0,0
10±0,0
471
100
Affections respiratoires et
P20-P29
cardio vasculaires spécifiques de
la période périnatale
Q00-Q99
P35-P39
A00-B99
Malformations congénitales et
anomalies chromosomiques
infections spécifiques
de la période périnatale
Maladies infectieuses
et parasitaires
Affections hémorragiques
P50-P61
et hématologiques du fœtus
et du nouveau-né
Symptômes, signes et résultats anormaux
R00-R99
d’examens cliniques et de laboratoires non
classés ailleurs
G00-G99
I00-I99
Maladies inflammatoires
du système nerveux
Maladies de l’appareil
Circulatoire
Fœtus et nouveau né affectés par
P00-P04
des troubles maternels et des complications
de la grossesse, travail, et de
l’accouchement
Anomalies endocriniennes
P70-P74
et métaboliques transitoires spécifiques
du fœtus et du NN
P75-P78
Affections de l’appareil
digestif du fœtus et NN
Total
DMH : durée moyenne d’hospitalisation ; MA : moyenne d’âge
86
Caractéristiques des infections associées aux soins dans l’unité
Durant la période de notre enquête, sur 3 955 admis dans l’unité, 2 786 NN ont été inclus dans
l’étude (ont séjourné dans l’unité plus de 48 heures). Quatre vingt dix sept (97) épisodes
infectieux ont été enregistrés chez 95 nouveau-nés regroupant respectivement 47 NN en 2009
et 48 NN en 2010. La densité d'incidence est donc de 6.27 pour 100 jours d’hospitalisation
(97 / 15467) [IC à 95% : 5,07-7,51] et une incidence cumulée de 3,48% (97/2786) [2,83%4,23%]. Le délai moyen de survenue des épisodes infectieux est de 9±1.23 jours
d’hospitalisation. Les NN de sexe masculin représentent (47,4% vs 52,6%), pour un sex-ratio
de 0,9.
II.1 Répartition des NN malades par période
Figure 3 Age des nouveau-nés admis dans l’unité de néonatologie
de l’EHS mère enfant Tlemcen 2009-2010
90
80
70
Fréquence
II.
60
50
40
30
20
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Jours
Précoce=92,4% Tardive=7,6%
La figure 3 montre plus de 92 % d’hospitalisation dans les sept premiers jours de vie.
L’âge de 85% des NN à leur admission dans l’unité était
1 jour (étaient hospitalisés à la
naissance : premières heures de vie). La moyenne d’âge à l’admission était de 2,37± 0,91jours
avec un intervalle [0 -29 jours].
87
II.2
Recrutement des NN au niveau de l’unité
Comme l’indique la figure 4, la majorité des patients (88.3%) provenaient des maternités de la
commune de Tlemcen (79% de l’EHS de Tlemcen contre 8.4% des transferts sanitaires
d’autres localités ne disposant pas de service de néonatologie : maternités de Chetouane,
Remchi, Sabra). Notons que 11.6% des NN provenaient directement du domicile.
Figure 4 Provenance des nouveau-nés admis dans le service
unité de néonatologie de l’EHS mère enfant Tlemcen 2009-2010
12%
8%
1%
79%
Maternité de l'EHS mère enfant
Domicile
Autre établissement
indéterminé
II.3 Origine de l’infection nosocomiale des NN
Comme l’indique le tableau 10, près de 95 % des infections sont contractées au niveau de
notre unité. Deux cas enregistrés ont développé l’infection dans des unités hors commune.
Tableau 10 origine de l'infection nosocomiale" unité de néonatologie de l’EHS mère enfant
de Tlemcen 2009-2010"
Origine de l’infection
Effectifs
Fréquence(%)
Néonatologie de l’EHS
90
94,7
Hors établissement
2
2,1
Indéter.
3
3,2
Total
95
100
88
II.4 Motif d’hospitalisation dans l’unité des NN infectés
La prématurité était le motif d’hospitalisation le plus fréquent (56%), souvent associé à
d’autres syndromes ; suivie par : syndrome infectieux 25.3% (comorbidité 11.6%) des cas,
syndrome de détresse respiratoire 48.4%. Les autres causes représentaient 22% des cas tel
que ictère cutanéo muqueux, mal formation congénitale, cardiopathie, causes métaboliques
etc. (Voir tableau11).
Tableau 11 répartition des NN par diagnostic d'entrée dans l’unité de néonatologie
de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010
Diagnostic
Effectif
Fréquence(%)
absente
42
44
présente
53
56
Total
95
100
absente
71
74,7
présente
24
25,3
Total
95
100
absent
49
51.6
présent
46
48.4
Total
95
100
absentes
74
77,9
présentes
21
22,1
Total
95
100
Prématurité
Cause infectieuse
Syndrome de détresse
respiratoire
Autres causes
II.5
Répartition de l’infection nosocomiale par site
La figure 5 représente la répartition des épisodes infectieux par site. Le sondage vésical
n’étant pas pratiqué dans l’unité, aucun cas d’infection urinaire n’a été relevé. Par contre la
septicémie représente le site infectieux prédominant (76% des infections) et ont toutes été
diagnostiquées chez des patients porteurs d’un cathéter veineux périphérique.
89
Les pneumopathies, représentant 6.3% des épisodes infectieux, étaient associées à la
ventilation mécanique chez 3 cas qui ont été opérés.
Figure 5 répartition des NN infectés par site unité de néonatologie
de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010
13,60%
autres
3,10%
gastroentérite
6,30%
pneumopathie
76%
septicémie
0%
II.6
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Répartition des NN infectés selon le mois d’hospitalisation
L’évolution mensuelle de l’incidence des IN, comme le montre la figure 6, évoque trois pics
qui coïncident avec ceux de la courbe de mortalité.
Figure 6 Evolution mensuelle de l’incidence des IN et des décès
"unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010"
30
IN
25
décès
fréquence
20
15
10
5
0
janvier
février
mars
avril
mai
juin
juillet
aout
septembre octobre novembre décembre
mois de l'année
90
II.7 Antécédents nataux des NN infectés
Sont limités à l’état du NN à la naissance et ses caractéristiques anthropométriques. Les
antécédents anténataux ne figurent pas dans les dossiers.
II.7.1 Etat des NN infectés à la naissance
La figure 7 représente la répartition des NN infectés selon l’Apgar à la naissance. Les NN
avec Apgar de 7 à 10 étaient les plus représentés avec une fréquence de 79.7%.
Figure 7 Apgar des NN infectés unité de néonatologie
EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
79,70%
17,70%
1,30%
0 à3
4à6
7 à 10
II.7.2 Caractéristiques anthropométriques des NN infectés
Le tableau 12 rapporte les données anthropométriques à la naissance. Le poids de naissance
variait de 800 à 4 220 g. La moyenne des poids des NN était de 2186,32 ± 165,43g. La
moyenne de la taille était de 42,18 ± 1,18 cm ; celle du périmètre crânien 31,39 ± 0,6 cm
selon la courbe de croissance.
Tableau 12 Caractéristiques anthropométriques des nouveau-nés à la naissance unité de
néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010
Caractéristiques
N
Moyenne
Ecart-type
Minimum
Maximum
Poids naissance(g)
92
2185,9
809.6
800
4220
Taille (cm)
78
42,1
5,3
30
55
Périmètre crânien (cm)
77
31,3
3,1
24
38
anthropométriques
91
Poids de naissance des NN infectés
Les NN de faible poids de naissance (< 2500g) étaient les plus atteints d’IN (67%) par rapport
à la totalité des NN infectés. Les résultats sont présentés dans la figure 8
selon la
stratification utilisée par le National Nosocomial Infections Surveillance système (NNIS).
Figure 8 poids de naissance des nouveau-nés infectés
fréquence
"unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010"
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
750 g
]750-1000] ]1000-1500] ]1500-2500]
>2500
poids des NN à la naissance en gramme
II.7.3 L’âge gestationnel des NN infectés
L’âge gestationnel des NN variait de 27 à 42 semaines d’aménorrhée (SA) ; l’âge moyen était
de 36.14 ±5 SA ; les NN prématurés (53 cas ; 56%) étaient les plus atteints d’infection
néonatale (cf. figure 9).
Figure 9 Age gestationnel des nouveau-nés
"unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen "2009-2010"
40
36
35
30
Prématurité
60.6%
Nb de NN
25
20
14
15
10
10
5
0
2
2
3
27
28
29
4
30
6
31
5
32
33
34
6
35
5
36
0
0
0
1
0
37
38
39
40
41
42
âge gestationnel(en semaine d'aménorrhée)…
92
II.8 Caractéristiques sociodémographiques des mères des NN infectés
II.8.1 Age de la mère des NN infectés
L’âge moyen des mères était de 29 ans ±1 ; la plupart étaient âgées de moins de 30 ans
(67%) ; 10% avaient moins de 20 ans)) (cf. figure 10). Le niveau socio économique estimé
des parents était moyen dans 31.6% et défavorable dans 15,8% des cas.
Figure 10 Répartition de l'âge des mères des NN infectés
fréquence
"unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010"
35%
30,77%
30%
25,64%
25%
20,51%
20%
15%
12,82%
10,26%
10%
5%
0%
15-20
20-25
25-30
30-35
35-40
âge des mères
II.8.2 Caractéristiques obstétricales
Les accouchements ont eu lieu en milieu médicalisé à l’hôpital dans plus de 80% des cas. La
plupart des mamans des NN étaient multipares avec 2 enfants et plus (58%), contre primipare
dans 42.55% des cas (voir tableau13). ¾ des mères multipares avaient 3 enfants vivants.
Tableau 13 La parité des mères des NN infectés unité de néonatologie EHS mère enfant
de Tlemcen2009-2010
Parité
Effectif
Pourcentage
Primipare
40
42,6%
43
45,74
Grande multipare 5
11
11,7
Total
94
100%
Primipare
40
42,6%
Multipare
54
57,4
Total
94
100%
Multipare
93
II.9 Facteurs de risque des NN infectés
II.9.1 La prématurité
Tableau 14 la prématurité chez les NN infectés unité de néonatologie EHS
mère enfant de Tlemcen2009-2010
Prématurité
effectif
Fréquence(%)
Légère
8
8,4
Grande prématurité
45
47,4
Absente
42
44,2
Total
95
100
Le tableau 14 relève l’importance de la prématurité dans la population infectée ; en effet Les
NN prématurés étaient les plus atteints d’infection nosocomiale (56%) par rapport à
l’ensemble de NN reçus pendant la période d’étude. La grande prématurité (28 SA à 31 SA)
était plus fréquente (84.9% des prématurés) 47,4% vs 8,4% pour la légère.
II.9.2 Les antécédents d’infection materno fœtale
Elle est définie par la présence de la notion d’infection chez la mère, la notion de rupture
prématurée des membranes, liquide amniotique teinté. La notion d’infection maternofoetale
était présente chez 23% des cas (cf. tableau 15).
Tableau 15 Antécédents d’infections materno fœtale
"unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010
IMF
Effective
Fréquence(%)
Absente
69
76,7
Présente
21
23,3
Total
91
100
IMF infection materno fœtale
94
II.9.3 L’exposition aux procédures invasives
Le tableau 16 rapporte les antécédents d’exposition des NN infectés aux procédures invasives.
Tableau 16 exposition des NN infectés au aux procédures invasifs unité de
néonatologie EHS mère enfant de Tlemcen2009-2010
Type procédure
Effectif
Fréquence (%)
Oui
91
98.9
Non
1
1.1
Total
92
100
Oui
22
24.4
Non
68
Total
90
100
Oui
93
98.93
Non
1
1.06
Total
94
100
Cathéter veineux périphérique
Gavage
75.6
Allaitement Artificiel
La majorité des NN (93%) nécessitaient une oxygénothérapie. Il s’agit d’une ventilation
assistée non invasive dans la plupart des cas. Deux intubations bronchiques ont été pratiquées
chez des opérés et qui ont présentaient une pneumopathie nosocomiales par la suite.
Les porteurs de cathéter veineux périphérique représentaient 99% des cas. La quasi totalité
des cathéters ont été posés au niveau du service de néonatologie. Ils étaient le plus souvent
retirés pour être relayés par un autre jusqu’à la sortie du NN. La durée moyenne de maintien
du cathéter (exposition au cathétérisme veineux) était proportionnelle à la durée
d’hospitalisation ; la majorité des cathéters ont été maintenus 03 jours ou plus. Ainsi le ratio
d’exposition aux dispositifs invasifs est égal à un ; puisque tous les cathéters étaient
maintenus durant tout le séjour NN.
95
La notion de gavage est présente chez 24 % des NN infectés, par contre l’allaitement
artificiel, exclusif ou pas, est systématiquement instauré dans cette unité.
II.9.4 Le jour d’entrée des NN dans l’unité
Tableau 17 Répartition des NN par jour d'entrée unité de néonatologie
"unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen "2009-2010
Jour d’entrée
effectif
Fréquence (%)
Week end
22
24,2
jours de semaine
69
75,8
Total
91
100
76% des NN infectés ont été hospitalisé en jours de semaine contre 24.2% des NN qui étaient
admis par un week end (cf. Tableau 17).
II.9.5 Les visites des parents
Sur un échantillon d’environ une vingtaine de NN infectés, 87.5% recevaient des visites
quotidiennes minimum des parents.
II.10 Diagnostic de l’infection nosocomiale
II.10.1 Les signes cliniques en faveur de l’infection
La suspicion de l’infection nosocomiale chez le NN dans 85 % des cas est posée dès qu’il y a
une aggravation inexpliquée de son état de santé (voir tableau 18).
NB : un NN pouvait présenter simultanément plusieurs signes d’appel.
Tableau 18 : Aggravation inexpliquée chez les NN infectés unité de néonatologie
EHS mère enfant de Tlemcen2009-2010
Aggravation
Effectif
Fréquence
absente
9
9,5
présente
81
85,2
indéterminée
5
5,3
Total
95
100
96
Changement de comportement observé chez les NN infectés
Le tableau 19 rapporte le type de changement de comportement chez les NN infectés. Le refus
de téter est le signe le plus retrouvé dans ce cas, soit dans 32,7% des cas. Pour 32 malades la
notion changement de comportement a été soulevée par le médecin traitant sans aucune autre
indication.
Tableau 19 Type de changement de comportement chez les NN infectés
"unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen "2009-2010"
Type changement
Effectif
Fréquence(%)
Refus téter
19
32,7
Altération de l’état général
3
5,1
Apathie
1
1,7
Apathie+asthénie+AEG
1
1,7
Cris incessant
1
1,7
Refus de téter+AEG
1
1,7
Non précisé
32
55,2
Total
58
100%
Changement de teint retrouvé chez les NN infectés
Le changement de teint a été constaté chez 59,8% des NN infectés ; le teint grisâtre est le
signe le plus fréquemment rencontré (voir tableau 20).
Tableau 20 Répartition des types de changement de teint chez les NN infectés
"unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen "2009-2010"
Type de changement de teint
Effectif
Fréquence
Teint grisâtre
21
29,1
Teint grisâtre +Sclérème
2
2.8
Teint grisâtre +ictère
1
1,4%
Ictère cutaneo muqueux
6
8,4
Marbrure
2
2,8%
Pâleur cutaneo muqueuse
4
5.6
Sclérème cutané généralisé
7
9,8
Sclérème cutané localisé (dos, fesses,genou)
6
8,4
Sub ictère
1
1,4%
Non précisé
Total
23
72
32,6
100,0%
97
II.10.2 Evolution de la CRP chez les NN infectés
Le tableau 21 résume l’évolution de la CRP chez les NN infectés. C’est un examen
constamment demandé pour la surveillance.
Notons tout d’abord l’absence d’information sur dossier surtout pour la CRP de sortie. La
CRP d’entrée a été demandée dans 89% des cas ; elle était positif dans 44.5% des cas.
Tableau 21 Evolution de la CRP chez les NN infectés
"unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010"
CRP
% Demandée
% positive
A l’admission
89,1
44,37
De diagnostic
80,5
94.2
5.2
De sortie
31.4
26,1
73,9
% négative
55,4
.
La moyenne de la CRP de diagnostic de l’IN est de 40.86 ± 30.58 mg/ml, 25% ont une valeur
< 24 mg/ml, 75%<48 mg/ml. Sa sensibilité est de 94.2% dans notre étude.
II.10.3 Autre signes retrouvés en cas d’IN
Le tableau 22 rapporte la fréquence des signes présents en cas d’infection nosocomiale.
Tableau 22 Fréquence des autres signes cliniques retrouvés chez les NN infectés
"unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010"
Absent (%)
Présent (%)
Total (%)
Hypoglycémie
75,6
24,4
100
Hyperglycémie
97,7
2,3
100
Tachycardie
57,6
42,4
100
Bradycardie
84,1
15,9
100
Hyperthermie
66,2
33,8
100
Hypothermie
39,2
60,8
100
98
II.11 Le délai de diagnostic de L’IN
Le délai de diagnostic, est déterminé par la période séparant la date de début des signes d’IN
de la date d’hospitalisation, basé sur la déclaration du médecin de l’unité. La durée moyenne
de diagnostic est de 9±1.23 jours ; le mode est de 4 jours (cf. figure 11).
Figure 11 Délai de diagnostic des épisodes infectieux
fréquence
"unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen "2009-2010"
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
<=0
>0 - 5 (2j)
>5 - 10
>10 - 15
>15 - 20
>20 - 25
>25 - 26
délai de diagnostic
II.12 Stratégie thérapeutique utilisée dans l’unité
Un protocole pour l’antibiothérapie probabiliste initiale ou en cas de suspicion d’IN chez le
NN a été mis en place dans l’unité, vu l’absence de documentation bactériologique
systématique. Les antibiotiques qui ont été utilisés en monothérapie ou en association sont
consignés dans les tableaux suivants.
II.12.1 Prescription antibiotique à l’entrée du nouveau né dans l’unité
Au cours de leur hospitalisation, 91.5% des NN malades ont reçu une antibiothérapie ; 3.2%
en monothérapie, 30% en bithérapie et 55,6% en trithérapie (voir tableau 23).
Tableau 23 nombre d'antibiotiques prescrits à l’entrée du NN
"unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010"
Nombre d’antibiotique
Effectif
Fréquence (%)
Monothérapie
3
3.2
Bithérapie
29
30
Trithérapie
52
55.6
Non précisé
11
11.6
Total
95
100
99
II.12.2 Type d’antibiothérapie probabiliste initiale
Le traitement anti infectieux a été renseigné pour 86 NN, soit 90.5% des cas. Le type est
rapporté dans le tableau 24. Ainsi les -lactamines type ampicilline sont utilisés dans 78% des
cas, céfotaxime 77,1%, imipenème 1.1% ; Les Aminosides type gentamicine dans 74,9% des
cas, Métronidazole 1.1% des cas. Il s’agit dans la majorité des cas d’association
d’antibiotiques sauf pour l’imipenème. L’association la plus fréquente était céfotaxime +
ampicilline+ gentamicine chez 52 cas.
Tableau 24 Traitement antibiotique initial administré chez les NN
"unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen "2009-2010"
Type d’antibiothérapie
Effectif
Fréquence (%)
Céfotaxime
2
2.1
Céfotaxime + ampicilline+ gentamicine
52
55,6
Céfotaxime + gentamicine
7
7.6
Céfotaxime + ampicilline
10
10.7
Ampicilline+ Gentamicine
11
11.7
Imipenème
1
1.1
non utilisé
6
6.3
Non précisé
5
5.3
95
100
Total
II.12.3 Traitement antibiotique de infection nosocomiale
La monothérapie a concerné 35,7% des cas suivi par la bithérapie dans 30,1% des cas ; la
prescription de trois antibiotiques était présente dans 26,4% des cas. Nous avons aussi noté
que la tétra thérapie était utilisée dans 4,2% des cas (voir Tableau 25).
Tableau 25 Nombre d'antibiotiques prescrits pour traiter les cas d’IN
"unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen "2009-2010"
Nombre d’antibiothérapie
Fréquence (%)
Monothérapie
35.7
Bithérapie
30.1
Trithérapie
26.4
Tétra thérapie
4,2
Non précisé
4.2
100
II.12.4 Type d’antibiotiques prescrits pour traiter l’IN
Le tableau 26 rapporte le traitement antibiotique utilisé en cas d’infection nosocomiale. Les
antibiotiques les plus fréquemment utilisés étaient les -lactamines (78,6%), type imipenème
(seule dans 35.7% des cas, en association dans 41.5% des épisodes), céfotaxime 42,9%,
ceftazidime 1.4%. La vancomycine était utilisée dans 20,9% des cas, suivi par les aminosides
type gentamicine dans 18,1% et enfin le Métronidazole dans 4,2% des cas. Les associations
les plus fréquemment utilisées étaient : imipenème + céfotaxime 9,6% et imipenème+
vancomycine 9,7%.
Tableau 26 type de traitement antibiotique de l'infection nosocomiale
"unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010"
Type d’antibiotique
Effectif
Imipenème
28
35.7
+Céfotaxime
7
9,6
+Vancomycine
7
9,7
+Gentamicine
1
1.4
+ Céfotaxime+ Gentamicine
4
5,5
+ Céfotaxime+ampicilline
6
6,9
+ Vancomycine/ Céfotaxime
1
1.4
+ Vancomycine/ciprofloxacine
2
2.8
+ Céfotaxime+ Métronidazole
1
1.4
+ Vancomycine+ Métronidazole
1
1.4
Imipenème
+Céfotaxime+Ampicilline+Gentamicine 1
Fréquence%
41,5%
1.4 (DCD)*
+Ampicilline
4
5,5
+Gentamicine
1
1.4
+ Ampicilline +Gentamicine
3
4.2
+Ampicilline+Vancomycine
1
1.4
+Vancomycine/Ceftazidime (fortum)
1
1.4
+Vancomycine+Ampicilline
+Gentamicine
1
1.4 (vivant)
**
Ampicilline+gentamicine
1
1.4
Ampicilline+Céfotaxime+Métronidazole+Genta+
Imipenème/ Vanco
1
1.4(DCD) ***
Céfotaxime
35.7%
15,3%
* âge 42sem cardiopathie congénitale+ANN +SDR, DH : 03 jours évolution décédé
** âge 42sem suspicion de maladie métabolique+état de mal convulsive+insuffisance rénale +hépatomégalie, DH : 08 jours
*** âge 36sem RCIU+SDR DH : 08 jours évolution décédé
101
II.13 Durée d’hospitalisation des NN infectés
La figure 12 rapporte la durée d’hospitalisation des NN infectés. La durée moyenne était égale
à 17,6 ± 2.22 jours, avec un intervalle de 3 à 70 jours.
Figure 12 Durée d'hospitalisation des nouveau-nés infectés
"unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010"
0,25
Fréquence
0,22
0,12
0,08
0,08
0,10
0,07
0,03
0-5
5-10
19-15
15-20
20-25
25-30
30-35
0,02
35-40
40-45
0,01
0,01
60-65
65-70
durée d'hospitalisation en jours
II.14 La tendance évolutive du risque d’IN en fonction de la durée d’hospitalisation
Le risque d’IN, comme l’indique la figure N° 13, augmente significativement en fonction de
la durée d’hospitalisation (le
2
de tendance est de 305.5 avec p<10 -3). Il s’agit du risque
absolu. Nous avons rapporté le nombre d’IN diagnostiquée aux sujets à risque durant la même
période.
Figure 13 tendance évolutive du risque d'IN dans l’unité de néonatologie
le risque
de L’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
risque
Durée d’hospitalisation
>2 - 9
1,24
>9 - 16
12,64
>16 - 23
16
>23 - 30
53,57
>30 - 37
100
>37 - 44
100
102
II.15 Estimation du coût de prise en charge des NN infectés
Nous avons estimé le coût dû à l’allongement du séjour hospitalier lié à l’infection
nosocomiale et du traitement antibiotique prescrit.
L’infection nosocomiale a été une cause de prolongation de la durée d’hospitalisation en
moyenne de 12 jours chez nos patients avec un surcoût estimé à 92,960.71DA par infection
(900 euros / infection).
II.16 Evolution des NN infectés
Dans notre série 34 NN (35.8%) sont décédés ; la plupart 61 (64.2%) retournaient à domicile,
pour être revu en consultation une semaine après par le médecin traitant (voir figure 14). Elle
représente 7.2% de l’ensemble des décès dans l’unité.
Figure 14 Evolution des NN infectés
"unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010"
36%
64%
décédé
vivant
II.16.1 Survie des NN infectés
La survie moyenne des NN infectés est de 30.5 jours (22,1–39 jours) sans différence
significative entre les deux sexes masculin et féminin (38,065 vs 25,465) avec un taux de
survie 76.7% vs 54.2% jusqu’à la sortie, et entre la présence et l’absence de prématurité
(18.7 vs 33.2) avec un taux de survie de 66.7% Vs 63.6% (voir tableau 27 et figure 16).
Tableau 27 survie des NN infectés en fonction du sexe et de l'âge gestationnel
"unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010"
Sexe
Moyenne (jour)
IC à 95%
50% (médiane)
80%
Masculin
Féminin
Prématurité (+)
Prématurité (-)
38,065
25,465
18,729
33,211
25,14 – 51
35,5 – 24
15,001 - 22,458
23,260 - 43,161
33
24
24
33
6
3
4
2
Global
30,540
22,13 – 39
25
3
103
20% des décès sont survenus dans les 3 jours après le début de l’infection. La médiane de
survie est de 25 jours et la probabilité globale de survie à un mois est de 64.2% (voire tableau
27 et figure 15).
Figure 15. Survie globale des NN infectés
"unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen "2009-2010"
Figure 16 Survie des NN infectés en fonction de l'âge gestationnel
"unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010"
104
III.
Evaluation des facteurs de risque (étude cas témoins)
III.1
Analyse bi variée
Le tableau 28 résume les caractéristiques démographiques, anthropométriques des cas et des
témoins.
Tableau 28 Présentation des données quantitatives des cas et des témoins
"unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010"
N
Moyenne
Ecart-type
IC à 95%
F
Signification
2,14
,14
Age NN
Témoins
cas
Total
95
95
190
3,36
2,37
2,89
4,87
4,53
4,713
2,37-4,35
1,45-3,29
2,21-3,56
Age G
Témoins
cas
Total
95
95
190
40,65
36,64
38,65
3,21
5,06
4,7
40 -41,31
35,61-37,67
37,98-39,32
42.55
,000
Durée H
Témoins
Cas
Total
95
95
190
4,58
17.6
11,08
4,477
11,05
10,64
3,7-5,5
15,3-19,4
9,6-12,6
113,2
,000
Pds N
Témoins
Cas
Total
93
92
185
2992,8
2185,9
2591,5
787,8
809,6
893.4
47,2
,000
Témoins
Cas
Total
78
78
47,09
42,19
4,688
5,355
46,03-48,15
40,98-43,40
159
44,64
5,586
43,76-45,52
77
77
33,7
31,4
2,5
3,2
33,1-34,2
30,6-32,1
154
32,5
3,1
32-32,9
Témoins
Cas
Total
49
39
29
28,7
5,1
6,3
27,5-30,5
26,6-30,7
88
28,9
5,6
27,66-30,1
Témoins
cas
Total
82
79
161
8,55
9,80
9,16
2,450
10,367
7,472
8,01-9,09
7,48-12,12
8,00-10,32
Taille
PC
Age M
Apgar
Témoins
Cas
Total
2830.6-3155,10
2018,21-2353,5
2461,9-2721,1
36,9
,000
25,04
,000
0,076
0,784
1,125
,291
N, Nombre, IC à 95%, Intervalle de Confiance à 95%, F, Fisher, AgeG, Age gestationnelle, Durée H, Durée d’hospitalisation,
Pds N, Poids de Naissance, PC, Périmètres Crâniens, Age M, Age Maternelle.
L'analyse des caractéristiques de la population étudiée, nous a permis de montrer que les
nouveau-nés qui ont présenté une infection nosocomiale ont un âge gestationnel plus faible
(moyenne à 36±5 semaines contre 40.6±4 avec p=0,002), un plus petit poids de naissance
(2185,9g contre 2992,8 g avec p <10-3) et une plus petite taille ainsi qu’un plus petit périmètre
crânien avec p < 10-3).La durée d’hospitalisation est significativement plus prolongée dans le
groupe des cas par rapport aux témoins (p < 10-3).
105
Les tableaux 29,30, 31 et 32 rapportent les résultats de l’analyse bi-variée des facteurs de
risques potentiels d’infection nosocomiale.
Tableau 29 Présentation des données qualitatives de l’étude cas-témoins
"unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010"
Variables
Cas n(%)
Témoins n(%)
Total
2
OR
;p
IC à 95%
Motifs d’hospitalisation et facteurs liés à l’enfant
Causes Infectieuse
Présence
24(25.3)
53(55.8)
77(40.5)
Absence
71(74.7)
42(44.2)
113(59.5)
95
95
190
Présence
46(48.4)
22(23.2)
68(35.8)
Absence
49(51.6)
73(76.8)
122(64.2)
95
95
190
Total
18,37 ; p < 0,000
0,27
0,15 – 0,5
13.2 ; p<0.000
3.12
1.7 – 5,8
11,3 ; p=0,001
0,34
0,18 – 0,64
Syndrome de Détresse Respiratoire
Total
Antécédents d’Infection Materno-Fœtale
Présence
21(23.3)
43(47.3)
64(35.4)
Absente
69(76.7)
48(52.7)
117(64.6)
91
90
181
Présence
2(2.1)
7(7.4)
9(4.7)
Absence
93(97.9)
88(92.6)
181(95.3)
95
95
190
Présence
3(3.2)
15(15.8)
18(9.5)
Absence
92(96.8)
80(84.2)
172(90.5)
95
95
190
Présence
7(7.4)
6(6.3)
13(6.8)
Absence
88(92.6)
89(93.7)
177(93.2)
95
95
190
Total
Asphyxie Néo Natale
Total
2,9 ; p=0,08
0,27
NS
0,05 – 1,34
Ictère Cutanéo-Muqueux
Total
8,8 ; p= 0,003
0,17
0,05 – 0,6
NS
NS
NS
32.5 ; P<0,000
6.7
3,4 - 13.2
NS
NS
NS
40,3 ; p <0,00
13,2
5.3 – 33.2
Retard de Croissance Intra-utérine
Total
Prématurité
Présence
Absente
53(55.8)
42(44.2)
95
Total
68(36)
15(16)
121(64)
79(84)
94
189
Prématurité Légère
Présence
8(8.4)
9(9.6)
17(9)
Absence
87(91.6)
85(90.4)
172(91)
95
94
189
Présence
45(47.4)
6(6.4)
51(27)
Absence
50(52.6)
88(93.6)
138(73)
95
94
189
Total
Prématurité profonde
Total
106
Le risque d’infection nosocomiale lié à la prématurité, surtout sévère, est plus élevé chez les
cas avec un OR=13.2 ; p < 10-3.
Les antécédents infectieux et l’ictère néonatal semblent être des facteurs protecteurs.
Tableau 30.bis Présentation des données qualitatives de l’étude cas-témoins
"unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010"
Variables
Cas n(%)
Témoins n(%)
Total
2
;p
OR
IC à 95%
Moyens invasives
Antibiothérapie d’entrée
Oui
86(91.5)
67(72.8)
153(82.3)
Non
8(8.5)
25(27.2)
33(17.7)
Total
94
92
186
Oui
91(98.9
83(87.4)
174(93)
Non
1(1.1)
12(12.6)
13(7)
Total
92
95
187
11,1 ;
p=0,001
4.01
1,7 – 9.5
13,2
1,7 –103,
Cathéter veineux
9,6 ;
p = 0,002
Si l'on considère les cathéters, la présence d'une voie veineuse périphérique est retrouvée
comme un facteur de risque d’infection nosocomiale ainsi que le gavage.
Tableau 31 ter. Présentation des données qualitatives de l’étude cas-témoins
"unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010"
Variables
Cas(%)
Témoins(%)
Total
Oui
22(24,4)
7(8,2)
29(16,6)
Non
68(75,6)
78(91,8)
146(83,4)
Total
90
85
175
Oui
13(14.4)
5(5.8)
18(10.2)
Non
77(85.6)
81(94.2)
158(89.8)
Total
90
86
176
2
;p
OR
IC à 95%
Facteurs nutritionnels
Gavage
8,3 ; 0,004
3,6
1,45 – 8,9
Allaitement Maternel
NS
NS
NS
.
107
Tableau 32. Quater Présentation des données qualitatives de l’étude cas-témoins
"unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010"
Variables
Cas n(%)
Témoins (n%)
Total
Positif
8(25)
2(4.3)
10(12.7)
Négatif
24(75)
45(95.7)
69(87.3)
32
47
79
Oui
21(45.7)
4(8)
25(26)
Non
25(54.3)
46(92)
71(74)
Total
46
50
96
Voie haute
12(30.8)
11(22.4)
23(26.1)
Voie basse
27(69.2)
38(77.6)
65(73.9)
2
;p
OR
IC à 95%
Antécédents maternels
Consanguinité
Total
7,4 ; p < 0,006
7,50
1,5 – 38,2
17,6 ; p<0,000
9,7
2,9 – 31,2
NS
1,53
0,6 – 3,9
Grossesse Gémellaire
Accouchement
Totale
39
49
88
Gestité
Primipare
41
40
81
Multipare
54
55
109
Total
95
95
190
1 seul enfant
35
43
78
2 enfants ou plus
59
47
106
Total
94
90
185
NS
1,08
0,6 – 1,9
NS
1,54
0,8 – 2,7
Parité
SDR : détresse respiratoire, ANN : asphyxie néonatale, ICM : ictère cutané muqueux, RCIU : retard croissance intra-utérine, IMF
infection materno fœtale, NS : non significative. ; 2, le test du khi-deux ; p, signification ; OR, odds ratio ; IC à 95%, intervalle
de confiance
Par contre, le type d’accouchement, la parité, l’âge de la mère ne sont pas des facteurs
de risque dans notre étude.
108
III.1.1 Evolution des cas et des témoins
Comme l’indique le tableau 33, la mortalité est significativement plus élevée chez les cas
que chez les témoins (p<10-3.).
Tableau 33 évolution des cas et des témoins
"unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010"
Décès n(%)
vivants n(%)
total
Cas
34(82.9)
61(40.9)
95
Témoins
7(17.1)
88(59.1)
95
total
41
149
190
2
p
22,67
OR
<0,000
7,00
IC à
95%
2,9–16,8
III.2 Analyse multi variée par régression logistique
Un modèle de régression logistique type Wald pas à pas été retenu pour réaliser une analyse
multi variée, tout les facteurs ayant un p
0,25 sont inclus dans cette analyse. Les résultats
sont résumés dans les tableaux suivants :
Tableau 34résultats de l'analyse multi-variée par régression logistique des facteurs de risques de survenue
de L'IN "unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010"
Variables
A
E.S.
Wald
p
OR
IC à 95%
3,144
,844
13,872
,000
23,208
4,436 - 121,411
Durée d’hospitalisation 3,968
,639
38,610
,000
52,858
15,122 - 184,766
-,977
,592
2,724
,099
,376
-2,208
,577
14,647
,000
,110
Prématurité Profonde
Causes Infectieux
d’hospitalisation
,118 - 1,201
Constante
A : coefficient d’estimation ; ES : Erreur Standard ; OR: odds ratio ; IC : Intervalle de Confiance
En analyse multidimensionnelle (tableau 34) utilisant la régression logistique, seules deux
facteurs restent liés à l’IN, la durée d’hospitalisation [OR : 52,86, IC
95% :
15,12 - 184,77] et
Prématurité profonde [OR : 23,21, IC 95% : 4,436 - 121,41].
109
IV.
Inspection hygiénique du service
Dans l’objectif d’apprécier l’état hygiénique des lieux, plusieurs visites au service de
néonatologie ont été effectuées pendant la période de l’étude.
IV.1 Analyse de l’origine des dysfonctionnements
Afin de rechercher les causes réelles de non qualité qui peuvent être à l’origine des
infections nosocomiales au sein de l’unité de néonatalogie, nous avons eu recours à un
outil de la qualité « le diagramme d’ISCHIKAWA » ou le diagramme de « causeeffets ».
110
Diagramme « causes-effets » établi pour évaluer l’état hygiénique de l’unité de
Néonatalogie du EHS-TLEMCEN
MAIN D’OEUVRE
MILIEU
Circulation
fréquente du
personnel
Architecture
inadaptée
Ambiance non maîtrisée
contaminée (chaleur, bruit et
lumière intense)
Absence du protocole
de nettoyage et
désinfection
Les bonnes
pratiques
d’hygiène sont
ignorées
Tenue inadaptée
au niveau de risque
Revêtement
(sol, mur)non
conforme
Nombre
Insuffisant exp.
incubateurs
Nettoyage du matériel
médical insuffisant
(roulement difficilement
assuré)
contrôle
microbiologique de
l’environnementt absent
MATERIELS
METHODES
(pratiques professionnelles)
Nombre personnel insuffisant
remplacement de personnel
difficilement assuré
Presence de
personnel non
qualifié
Mal informé du risque
infectieux
Administration
non justifiée de
plusieurs
antibiotiques
Absence de
points d’eau
à l’intérieur
de l’unité
INFECTION
NOSOCOMIALE
Fragilité du terrain
(prématuré)
Plusieurs visiteurs
pour un NN
Visiteurs non informés du
niveau du risque
MATIERES
(Patients)
111
Figure 17 . Unité de néonatologie de l’EHS mère-enfant "vue générale"
1. MILIEU
-
-
L’architecture des locaux ne répond à aucune norme d’hygiène pour un service de
néonatologie ;
Sous unités séparées virtuellement ;
la promiscuité des soins qui présente un grand risque de contamination ;
Non-conformité aux normes des sols de l’unité ;
Présence de climatiseurs a usage domestique ;
Présence d’ouvertures, Etanchéité défaillante, Présence de rideaux (niches à
microbes) infiltrations multiples ;
Présence de moisissures sur les murs (voir photo 1). Fenêtres cassées ;
Absence totale d’hygiène des surfaces (bio nettoyage) ; présence de souillures
macroscopiques ;
Sanitaires très mal entretenus, utilisés aussi bien par les enfants malades que par le
personnel ;
Les techniques d’isolement des malades porteurs de germes sont ignorées par le
personnel ;
Les bocaux d’aspirations trainent par terre ce qui favorise la dissémination des
germes dangereux dans cette population de malades fragilisés (voir photo 5);
Absence de points d’eau : le lave- main est situé en dehors de l’unité ;
Absence de politique de linge : stockage sauvage et anarchique dans des placards
à l’intérieur de l’unité ;
Stockage anarchique de produits pharmaceutiques;
Présence de poubelle au centre de la salle de néonatalogie favorisant la
contamination de l’ambiance (voir photo3) ;
Présence de fourmis sur les supports ;
-
l’environnement est contaminé par le bruit et la lumière intense.
-
112
1
3
2
4
2. METHODE
- Absence d’une culture d’hygiène ; non respect des règles d’hygiène ;
- Absence de protocole (ou guide de procédure) de nettoyage et de désinfection des couveuses ;
- Absence de procédures de désinfection (les étapes de nettoyage ne sont pas accomplies dans le
bon ordre) ;
- La fréquence de nettoyage n’est pas respectée (au niveau de la biberonnerie) ;
- Absence de protocole de préparation et de nettoyage des biberons (voir photos 10 ; 11 ; 12) ;
- Le nettoyage des berceaux sans protocole d’hygiène (voir photos 7 ; 8 ; 9);
- Stockage anarchique qui indique l’absence d’une politique du linge (voir photo 4 ;6);
-
Porte-manteau désigné pour les casaques utilisé aussi pour les manteaux des visiteurs etc (voir
photo 10).
5
6
7
8
113
3. MAIN D’ŒUVRE
- Nombre de personnel insuffisant, un seul agent de propreté s’occupe du nettoyage de tout
le service de pédiatrie y compris la néonatologie ;
- Absence d’agent de propreté pour l’unité de néonatologie ;
- Tenue inadaptée au niveau de risque. Port de tenue de ville en dessous de la tenue de
travail ;
- Port des bijoux au travail (nettoyage, préparation des biberons, soins) ;
- La formation du personnel et leurs connaissances des indicateurs de qualité sont très
insuffisantes ;
- Les bonnes pratiques d’hygiène pour certains gestes sont ignorées, les soins donnés restent
à risque ;
- Dilution des responsabilités, qui fait quoi, comment, où, et pourquoi ?;
- Des secouristes réalisent le nettoyage des incubateurs et la téter des NN sans aucune
formation préalable (voire photo8).
9
10
11
12
4. MATERIELS
- Nombre insuffisant de lits (il arrive de mettre plusieurs NN dans une couveuse ou un
berceau) ;
- Manque de certains équipements de remplacement (roulement difficilement assuré) ;
- Equipements en panne ;
- Présence de corrosions (voir photos 14 ; 11 ;16) ;
- Le lave- main n’est pas correctement entretenu, présence de savon en pain (proscrit en milieu
de soin) (voir photo 15) ;
- Absence de point d’eau dans la salle de néonatalogie.
13
14
15
16
114
5. PATIENTS
- Patients fragiles et immunodéprimés (surtout prématurés) ;
- Durée d’hospitalisation prolongée (prématurés) ;
- La famille des patients est non informée du niveau de risque infectieux ;
- Plusieurs visiteurs pour un patient : parents, proches etc.
IV.2
Application d’un Audit clinique hygiène des mains
Les résultats sont présentés sous forme d’un rapport : le taux de conformité.
é=
Le nombre de iches qui présentent une conformité (avant/après)
Le nombre global de iches remplies par catégorie
Pour la catégorie des infirmières
- Pour la conformité « avant » on a trouvé un rapport de 2/6 qui indique que la réalisation
correct de l’hygiène des mains par un lavage simple avant le soin a été effectuée par 2
infermières sur 6 .C’est une alternative acceptable à la friction conformité« avant ».
- Pour la conformité « après » un rapport de 1/6 explique qu’il n’y a pas d’hygiène des mains
réalisée .Une hygiène des mains a été faite après pose de voie veineuse par une friction hydroalcoolique, C’est une alternative acceptable à la friction conformité «après ».
- Pour La conformité globale « avant/après » de l’hygiène des mains, un rapport de 0/6
indique la non-conformité.
Pour la catégorie des médecins
- Pour la conformité avant on a trouvé un rapport de 1/4 qui indique la réalisation correcte de
l’hygiène des mains par un lavage simple effectué avant palpation. C’est une alternative
acceptable à la friction « conformité« avant ».
- Pour la conformité « après », un rapport de 2/4 Une hygiène des mains a été faite deux fois
par deux médecins par friction hydro alcoolique, C’est une alternative acceptable à la friction
conformité «après».
- Pour La conformité globale « avant/après » de l’hygiène des mains, un rapport de 0/4
indique la non-conformité.
Nous pouvons ainsi déduire que le lavage des mains du personnel de la néonatalogie est
défaillant.
115
IV.3
Analyse microbiologique de l’environnement
IV.3.1 Résultat de la première campagne "Période 2009"
IV.3.1.1 Prélèvements réalisés au niveau des Surfaces
Les résultats des prélèvements effectués sont notés dans le tableau 35 :
Tableau 35 Répartition de la flore bactérienne retrouvées dans différents prélèvements
de l'environnement de l’unité de néonatologie en fonction de la coloration de Gram première campagne Période 2009
Type de prélèvement (surface)
Coloration de gram
Identification
- Sol
Bacille à Gram négatif
Klebsiella
- Couveuse désinfectée
Cocci à Gram positif
Staphylococcus aureus
- Berceau
Bacille à Gram négatif
Klebsiella
- Balance
Coco bacille à Gram négatif
Acinetobacter
- Respirateur (Tuyauterie+ cuve) Bacille à Gram négatif
Klebsiella
- La cuve du respirateur
Cocci à Gram positif
Staphylococcus aureus
- Biberon stérile
Bacille à Gram positif
Bacillus
- Casaque
Cocci à Gram positif
Staphylococcus aureus
- Main d’un médecin (résidant)
Bacille à Gram positif
Bacillus
- Blouse d’une infirmière
Bacille à Gram négatif
P ; aeruginosa, P. fluorescens
- Mur
Coco bacille Gram négatif
Acinetobacter
- Linge propre (vêtements des
bébés)
Cocci à Gram positif
Staphylococcus aureus
Notons la prédominance des bactéries à Gram positive dont la majorité sont des cocci ; parmi
eux nous avons trouvé les souches de staphylocoques dorés dans les points suivants :
- une couveuse désinfectée ;
- une cuve d’un respirateur désinfectée ;
- un casaque propre ;
- un linge propre (vêtements pour nouveau nés).
En ce qui concerne les bacilles à Gram positif, après étude des caractères biochimiques, les
résultats ont montré la présence de Bacillus dans les points suivants :
- un biberon stérile, main d’un médecin résidant
116
Par contre chez les bactéries à Gram négatif nous avons enregistré la prédominance du genre
Klebsiella dans les points suivants : le sol, un berceau, le respirateur.
Nous avons trouvé l’espèce Pseudomonas aeruginosa au niveau de la blouse : deux espèces de
Pseudomonas (P. aeruginosa et P. fluorescens). Au niveau de la balance et du mur, nous avons
remarqué l’existence des coco-bacilles à Gram négatif orientant vers les Acinetobacter.
Prélèvements réalisés au niveau de l’eau de l’unité de néonatologie :Les résultats
d’analyse de l’eau présentés dans le tableau 36 montrent :
-
Pour l’eau du robinet de la biberonnerie, le nombre des germes totaux est de 10 UFC/ml
à 37°c pendant 24 heures (germes pathogènes). Notons l’absence de germes
saprophytes au bout de 3 jours à 22°c.
Par contre, l’eau du lave-main du sas présente une seule colonie au bout de 24 heurs à 37°c et 2
colonies après incubation de 3 jours à 22°c.
-
Pour les coliformes, après lecture sur la table de Mac Grady (cf. annexe 6), nous avons
observé un seul coliforme. Pour l’eau de sas on a trouvé 12 coliformes. Notons
l’absence d’Escherichia coli, de entérocoque fécaux et les sulfito réducteurs dans les 2
points d’eau analysés.
Tableau 36 la flore microbienne présente dans le prélèvement au niveau des deux points d’eau de l’unité de
néonatologie première campagne Période 2009
Points de
prélèvement
Germes Totaux
37°c/24h
Eau
du robinet
de la
biberonnerie
Lave main
du sas
10 UFC/ml
(une, grande
Coliformes
(NPP)
E. Coli
Enterocoques
Sulfito-
fécaux
réducteurs
22°c/3jours
Absence
blanche et 9
1
Absence
Absence
Absence
12
Absence
Absence
Absence
secs)
1 colonie
blanche
brillante
2 colonies
brillantes
NPP : Nombre le plus probable
117
Données qui
témoignent que l’eau de l’unité de néonatalogie est de mauvaise qualité
bactériologique.
IV.3.1.2 Prélèvements réalisés au niveau de l’air de l’unité de néonatologie
Le tableau 37 rapporte le nombre de colonies trouvées dans les prélèvements de l’air en
fonction du temps.
Tableau 37 nombre de colonie dans le prélèvement de l'air de l’unité de néonatologie première
campagne Période 2009
Nombre de colonies au bout de 48 heurs (minutes)
Point de prélèvement
5 min
10 min
-3 colonies
-7colonies
-8 colonies
blanches
blanches
2-table de soin
-6 colonies (1
-1 champignon ;
en face de la
jaune, 5
-17colonies
poubelle
blanches)
blanches.
Salle de néonatalogie
1-berceau
2 min
20 min
NR
NR
-47 colonies
NR
NR
(3 jaune) ;
autres blanches
bombés
3-couveuse
-une petite
colonie
blanche
biberonnerie
blanches
15 min
4-table de gaz
NR
-2 petites colonies
NR
NR
jaune) ;
blanches
NR
-4 colonies (1
autres blanches.
NR
NR
-4 grandes
colonies
étalées
-8 colonies
blanches
brillantes.
NR : non réalisé
118
Identification des bactéries dans les prélèvements de l'air de l’unité
Dans le tableau 38, sont présentés les résultats des prélèvements de l’air en fonction des bactéries
identifiées.
Tableau 38 Identification des bactéries dans les prélèvements de l'air
Lieu de prélèvement
La salle de
néonatalogie
N° du prélèvement
Coloration de
(air)
Gram (dominance)
N°1
Cocci à Gram+
Cocci à Gram+
Cocci à Gram+
1-1
1-2
1-3
Gélose Chapman
Gélose Mac Conkey
Absence
+
+
Absence
Petites colonies marron
Petites colonies rouge
(entérocoques)
Petites colonies marron
2-1
Cocci à Gram+
+
2-2
Cocci à Gram+
+
2-3
Cocci à Gram+
+
Petites colonies rouge
(entérocoques)
N°3
3-1
3-2
3-3
Cocci à Gram+
Cocci à Gram+
Cocci à Gram+
Absence
Absence
+
Absence
Absence
Petites colonies marron
N°4
4
Cocci à Gram+
+
N°2
Biberonnerie
Petites colonies rouge
(entérocoques)
Des colonies marron
L’ASPEC définit des « valeurs guides » adaptées à trois niveaux (action, alerte et cible) dans
les secteurs à haut risque ; elles sont présentées dans le tableau 39.
Tableau 39 Valeurs guides hors activité après nettoyage (adaptés de l’ASPEC) Luu-uc, Nicolle ,2000)
Zone de haut risque
Bactéries UFC/boite
Moisissures/boite
Niveau d’action
25
1
Niveau d’alerte
10
1
Niveau cible
5
>1
Les résultats sont exprimées en nombre de colonies, ils varient proportionnellement en fonction
du temps.
119
Au niveau de la salle de néonatalogie on a observé :
Dans tous les point de prélèvement que le nombre de colonies /boite de pétrie augmente
progressivement en fonction du temps : 2 min, 5 min, 10 min, 15 min, 20 min.
Le nombre de colonie/boite dans le berceau indique que l’air est située dans le niveau cible
(voir figure 18).
Figure 18 Nombre de bactéries UFC/boites par rapport au temps d'exposition dans le berceau
" unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010"
nombre de colonies dans le berceau
10
8
cible
6
4
2
0
2 nim
5 min
10 nin
temps/min
Par contre, pour l’air qui entoure la table de soins, en face de la poubelle, le nombre atteint un
niveau d’alerte (17 colonies/boite à 5 min) et, au bout de 15 min, le nombre de colonies est de
47 ; ce qui nous indique qu’il est dans le niveau d’action (voir figure 19).
Figure 19 Nombre de bactéries UFC/boites par rapport au temps d'exposition au tour de la table
de soin " unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010"
Titre de l'axe
nombre de colonies au près de la poubelle
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
action
alerte
2 min
5 min
temps/min
15 min
120
En ce qui concerne l’air de la couveuse (incubateur), préalablement désinfectée, on a compté 2
colonies/boite au bout de 5 min et 4 colonies/boites au bout de 15 min, ce qui montre
l’inefficacité du nettoyage effectué voir figure 20.
.
Figure 20 Nombre de bactéries UFC/boites par rapport au temps d'exposition dans la couveuse
" unité de néonatologie de l’EHS mère enfant de Tlemcen 2009-2010"
4,5
nombre de colonie dans la couveuse
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
temps/min
0,5
0
2 min
5 min
10 min
Pour la biberonnerie, on a compté 12 colonies/boite au bout de 20min, donc ce point de
prélèvement dépasse le niveau d’alerte. Nous soulignons que tous les germes trouvés sont des
cocci à Gram positif et dont la majorité sont des entérocoques.
IV.3.2 Résultats de la deuxième campagne période 2009
Le tableau 40 rapporte les résultats par sites.
121
Tableau 40 Répartition de la flore bactérienne retrouvée dans différents prélèvements de l'environnement du NN de l’unité de néonatologie ainsi que sa sensibilité aux
antibiotiques deuxième campagnes période 2009
origine du prélèvement
Souche
Antibiogramme
Phénotype
CTX
CAZ
IPM
PIP
TZP
GM
TM
CIP
AMC
SXT
Main résidente
K.pneumoniae
R
R
S
R
S
R
R
S
I
S
LSE
Téléphone
cocci à Gram+
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Table de soins mobile
cocci à Gram+
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
E.coli
S
S
S
I
S
S
S
S
S
S
Sauvage
A.baumannii
R
R
S
R
I
R
R
I
R
R
-
couveuse (intérieure)
cocci à Gram+
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
poignée de porte pharmacie
cocci à Gram+
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
K.pneumoniae
S
S
S
S
S
S
R
sauvage
A.baumannii
S
I
S
S
S
S
S
I
R
R
-
cocci à Gram+
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
K.pneumoniae
R
R
-
R
S
R
R
S
R
S
LSE
E.coli
R
R
-
R
S
R
R
S
R
R
LSE
E.coli
R
R
-
R
S
R
R
S
R
R
LSE
K.pneumoniae
R
R
-
R
S
R
R
S
R
S
LSE
Drap table des pvts
Drap table 2
Casaque
Rectal prématuré (DCD)
Nasal prématuré (DCD)
CTX : céfotaxime, CAZ :ceftazidime, IPM :imipénème, PIP :pipéracilline, TZP : pipéracilline/ tazo-bactam, GM : gentamycine, TM : tobramycine, CIP : ciprofloxacine, AMC : amoxicilline/acide clavu-lanique,
SXT :triméthoprime/sulfaméthoxazole. LSE : beta-lactamase à spectre étendu.
122
Sur 14 prélèvements, 64.28% sont des bactéries à Gram négatif parmi elles , 04 espèces
appartiennent à l’espèce Klebsiella pneumonae dont 3 de phénotype BLSE, 03 Escherichia
coli et 02 Acinetobacter baumanii.
IV.3.3 Résultats de la première Campagne " Période 2010"
Tous les prélèvements ont fait l’objet d’une coloration de Gram. Les germes à Gram positif
étaient plus fréquents (voir tableau 41).
Tableau 41 Répartition de la flore bactérienne retrouvée dans différents prélèvements
de l'environnement de l’unité de néonatologie en fonction de la coloration de Gram
Site de prélèvement
% Gram positif
% Gram négatif
Couveuse face intérieure
60
40
Table des soins
60
40
Biberon stérile
95
5
Etuve
90
10
Poignet de la couveuse
80
20
Balance
70
30
Poignet de porte de l’armoire à pharmacie
100
0
Main d’infermière
85
15
Chariot
70
30
robinet
95
5
Siphon
60
40
73.18
26.82
Pourcentage
Identification des souches isolées dans l’unité durant la première campagne de l’année
2010
Pour l’identification, le groupe s’est intéressé seulement aux bactéries à Gram négatif. Au
total, 14 souches ont été identifiées dont 12 entérobactéries, une Pseudomonas aeruginosa et
une Acinetobacter baumanii.
Parmi les 12 entérobactéries, les espèces identifiées sont réparties comme suit : 6 souches
Klebsiella pneumonae ,3 souches Enterobacter cloacae, 2souches Escherichia coli et 1souche
Enterobacter aerogenes ;
123
tandis que pour les bactéries non fermentaires : 1 souche Pseudomonas aeruginosa et 1
Acinetobater baumanii (cf. Figure21).
Figure 21 Répartition des espèces isolées à partir des prélèvements
de l’environnement durant la période 2010
7%
7%
KP
EC
43%
14%
Ea
E coli
Ab
7%
Pa
22%
KP : Klebsiella pneumonae EC:Enterobacter cloacae, Ea : Enterobacter aerogenes,
Ecoli : Escherichia coli, Ab : Acinetobaterbaumanii, Pa : Pseudomonas aeruginosa
Phénotypes et résistance des bactéries isolées dans l’unité de néonatologie
L’étude de la sensibilité des 14 souches de bactéries à Gram négatif aux antibiotiques révèle
leur multi résistance (cf. annexe 7). L’interprétation de l’antibiogramme réalisée, selon les
recommandations du CA-SFM 2010, nous a permis de classer ces bactéries selon leurs
phénotypes de résistance aux -lactamines par production de lactamase.
La majorité des -lactamines sont moins actifs sur les entérobactéries ; ce qui se traduit par
une résistance totale de ces derniers, dont la ticarcilline et céfalotine et un taux de résistance
élevé pour les autres -lactamines à l’exception de la pipéracilline+tazobactam (17%) et une
sensibilité totale à l’imipenème et au latamoxef.
124
L’analyse phénotypique des espèces a permis de mettre en évidence les phénotypes de
résistance aux antibiotiques. La majorité des souches sont productrices de BLSE (9 souches)
comme l’indique la figure 22 :
- une souche est productrice de la céphalosporinase ;
- une souche est productrice de pénicillinases (Kp) ;
- trois souches sont sauvages (KP,Pa,et Ab) .
Figure 22 Répartition des phénotypes de résistance des bactéries isolées dans l’unité
de néonatologie durant la période 2010
3
BLSE
CASE
1
PASE
1
9
SAUVAGE
En ce qui concerne les aminosides, toutes les souches sont résistantes à la gentamicine et à la
tobramicine, à l’exception de 6N1 (Enterobacter cloacae) et 8N (Acinetobacter baumanii) et
11 NGC qui sont des souches sauvages.
Le taux de résistance de Pseudomonas aeruginosa est de 91.66% pour les aminosides (la
gentamicine avec 91.66% et la tobramycine avec 91.66%.
125
En ce qui concerne les autres antibiotiques (voir figure 23) testés, il ya une résistance totale au
cotrimoxazole, un taux de résistance de 50% pour les fluoroquinolones représentés par la
ciprofloxacine et l’ofloxacine et un taux de 33.33% pour l’acide nalidixique.
58.33% des souches sont résistantes à la tétracycline.
Figure 23 Pourcentages de résistance aux autres antibiotiques des souches isolées
dans l’unité de néonatologie durant la période 2010
pourcentage de résistance
120
100
80
60
40
20
0
OFX
GM
NA
TM
CIP
type antibiotiques
SXT
TE
OFX ofloxacine GN gentamycine CIP ciprofloxacine. AN acide nalidixique TE Tétracycline SXT cotrimoxazole TM tobramycine
La concentration minimale inhibitrice pour les antibiotiques testés
L’analyse des résultats de CMI pour 20 antibiotiques effectuée en milieu solide a concerné 10
souches, dont 8 BLSE, 1BLSE+CASE,1 CASE, 1PASE . Les intervalles des CMI observés
pour chaque phénotype et les résultats pour toutes les souches sont présentés dans les tableaux
(Cf. annexe 7).
Les résultats de CMI montrent un niveau de résistance très élevé à la piperacilline
,lacefotaxime, laticarcilline, la gentamicine et la tobramicyne pour l’ensemble des souches
testées et une sensibilité totale à l’imipenème et au tazobactam pour toutes les souches.
Les valeurs de CMI les plus faibles sont notées pour l’imipenème ce qui correspond aux
résultats des antibiogrammes montrant une très bonne activité de cet antibiotique avec 100%
de souches sensibles.
126
Au terme de cette première campagne, nous pouvons conclure que cette résistance se
manifeste par plusieurs mécanismes susceptibles dont la production de -lactaminase (BLSE)
et la production de céphalosporinase.
IV.3.4 Résultats de la deuxième Campagne "période 2010"
L’analyse bactériologique a permis d’isoler et d’identifier 20 souches appartenant au genre
staphylocoque sur les 63 prélèvements effectués sur les nouveau-nés hospitalisés plus de 48
heures soit, une fréquence de 32% (Cf. Tableau42).
2,21 % sont des staphylocoques à coagulase négatif et 9.52% des staphylocoques à coagulase
positif.
Tableau 42 Répartition des souches de staphylocoques isolées sur cathéters
chez 63 NN hospitalisés dans l’unité de néonatologie en 2010
Nouveau-né
Pathologie d’admission
Durée
d’exposition
Germes responsables
1
-
Prématuré
9 jours
Staph coagulase -
2
-
Infection périnatale
7 jours
Staph coagulase -
3
-
SDR
4 jours
Staph coagulase -
4
-
Prématuré
8 jours
Staph coagulase -
5
-
Prématuré
10 jours
Staph coagulase -
6
-
Malformation congénitale
6 jours
Staph coagulase+
7
-
Infection périnatale
8 jours
Staph coagulase -
8
-
SDR
5 jours
Staph coagulase -
9
-
Prématuré
7 jours
Staph coagulase+
10
-
Infection périnatale
4 jours
Staph coagulase -
11
-
Infection périnatale
6 jours
Staph coagulase -
12
-
SDR
3 jours
Staph coagulase+
13
-
Malformation congénitale
4 jours
Staph coagulase -
14
-
Prématuré
6 jours
Staph coagulase+
15
-
Prématuré
9 jours
Staph coagulase -
16
-
Infection périnatale
5 jours
Staph coagulase -
17
-
Méningite sur hydrocéphale
8 jours
Staph coagulase+
18
-
Infection périnatale
7 jours
Staph coagulase+
19
-
SDR
6 jours
Staph coagulase -
20
-
Prématuré
8jours
Staph coagulase -
127
Les SCN (staphylocoques à coagulase négatif) dominent les prélèvements positifs avec 14
souches (2/3 des cas). La prématurité est retrouvée dans la majorité des cas avec une durée
d’exposition aux cathéters qui dépasse les 5 jours. Moyenne 6.5±0.85jours.
Résultat de l’identification des staphylocoques isolés à partir des cathéters retirés chez
63 NN de l’unité
Sur les 20 souches identifiées, 6 sont des Staphylococcus aureus avec un biotype (6732153),
une souche est Staphylococcus xylosus, et 13 souches sont des Staphylococcus hemolyticcus
(voir figure 24).
Figure 24 Répartition des espèces de staphylocoque isolées sur les cathéters retirés
chez 63 NN de l’unité de néonatologie durant 2010
1
6
Staphylococcus aureus
30%
Staphylococcus
haemolyticus 65%
13
Staphylococcus xylosus
5%
Etat de l’antibiorésistance des souches isolées
Les résultats de l’antibiogramme de toutes les souches isolées montrent clairement une multi
résistance (cf. Figure 25), on remarque une diversité d’antibiotype de résistance des
staphylocoques dorés et SCN. 12/14 souches de SCN résistent à tous les antibiotiques étudiés.
4 souches de staphylocoques dorés parmi les 6 isolées présentaient une résistance à toutes les
molécules d’antibiotiques étudiées.
128
Les deux souches restantes présentaient une sensibilité à 3 antibiotiques : oxacilline,
gentamycine, céfalotine.
Figure 25 état de résistance des souches de staphylocoque isolées vis-à-vis des
antibiotiques testés
p o u r c e n t a g e d e r é si st y a n c e
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
OX
GN
CF
AN
TE
E
TOB
antribiotique
OX oxacilline GN gentamycine CF céfalotine. AN acide nalidixique TE Tétracycline E érythromycine TOB
tobramycine
66.66% des staphylocoques dorés peuvent êtres considérés comme SARM du fait de leur
résistance à l’oxacilline. Toutes les souches isolées (SCN, SCP) étaient résistantes à l’acide
nalidixique. Le taux de résistance de souches des staphylocoques isolées reste très inquiétant
vis-à-vis de tous les ATB testés.
Résultats de la CMI des staphylocoques isolés pour l’oxacilline
Pour l’étude de la CIM nous avons testé 2 ATB : l’oxacilline et la gentamycine sur 8 souches
multi résistantes.
Selon les résultats obtenus, toutes les souches testées sont résistantes à l’oxacilline et à la
gentamycine puisqu’elles présentent une CMI supérieure à 4µg/ml. On remarque que les 8
souches multi résistantes testées, présentent une résistance à la gentamycine et oxacilline, ce
qui confirme le test de l’antibiogramme.
129
IV.3.5 Résultats de la troisième campagne "période 2010"
Durant la période d’étude, la fréquence des cathéters colonisés par flore fongique était de
5,35% (nouveau-nés à terme et prématurés). Les agents fongiques impliqués dans le risque
infectieux sont des levures (Candida, Cryptococcus) voir tableau 43.
Tableau 43 flore fongique colonisant les cathéters retirés de chez les NN hospitalisés en
"unité de NN EHS mère enfant durant la 3ème campagne de 2010
Espèces
Nombres de souches isolées
-
Candida albicans
2
-
Cryptococcus neoformans1
2
-
Candida famata (non pathogène)
3
-
Cryptococcus neoformans2
2
-
Candida parapsilosis
1
-
Trichosporonspp.manuportée
1
-
Sacharomycescereviseae
4
Répartition des taux colonisation des cathéters par âge gestationnel
La figure 26 présente le taux de colonisation par la flore fongique selon l’âge gestationnel des
cathéters retirés de chez les NN hospitalisés durant la troisième campagne de 2010.
Figure 26 : Répartition des taux colonisation des cathéters retirés de chez
les NN admis dans l’unité durant la 3ème campagne de 2010 par âge gestationnel
90
79,84%
80
70
60
50
40
30
20
16,66%
3,50%
10
0
% nouveau-nés à terme
% prématurés
%non colonisés
La fréquence de colonisation des cathéters chez les prématurés est de 3.5%.
130
La place des infections nosocomiales non documentées parmi la population présentant une
colonisation à risque infectieux fongique.
Figure 27 la place des infections nosocomiales non documentées parmi
la population présentant une colonisation à risque infectieux fongique
100
80
60
82,61%
40
20
17,39%
0
Infection nosocomiale
colonisation à risque infectieux
17,39% des patients prélevés et qui ont présenté une colonisation fongique du cathéter, ont
présenté une infection nosocomiale non documentée au cours de leurs séjours au niveau de
l’unité de néonatologie (voir figure 27).
Résultats des prélèvements de l’environnement de l’unité réalisé durant la 3ème
campagne 2010
L’étude de la flore fongique dans les sites prélevés (cf. Tableau 44) montre que sur 10
écouvillons étudiés, 8 présentaient une colonisation fongique dont 7 levures et une moisissure.
Tableau 44. La flore fongique retrouvée dans les prélèvements de l'environnement de l’unité de
néonatologie durant la 3ème campagne 2010
Origine du prélèvement
Souche isolée
Mur
Aspegillus niger
Main de l’infirière
Candida parapsilosis, Trichosporon (dans les espaces interdigitaux)
Couveuse
Candida albicans
Téléphone
pas de germes fongiques
131
Au terme de cette étude et à la lumière des résultats obtenus, nous conclurons que la
contamination, dans l’unité de néonatologie de l’EHS Tlemcen, est probablement due à
l’environnement hospitalier et que les souches isolées à partir de divers sites de
prélèvement ont présenté des résistances assez élevées vis-à-vis des différentes familles
d’antibiotiques testées.
132
DISCUSSION
I.
Avantages et limites de l’étude
I.1 Avantage et bénéfice
Ce travail, jamais entrepris auparavant dans l’unité de néonatologie de l’EHS mère et
enfant de Tlemcen, a permis de recueillir les premières données sur les infections
nosocomiales néonatales rencontrées dans un service comprenant des niveaux de soins
différents (pédiatrie néonatale, réanimation néonatale, soins intensifs néonataux), réunis
sur un même site, malgré la sous déclaration due à la difficulté de diagnostic et la rareté de
réalisation des gestes invasifs (limités au sondage nasal, nasogastrique et cathétérisme
périphérique).
A travers cette étude, nous avons pu mettre en évidence les principales affections touchant
les nouveau-nés, évaluer la mortalité néonatale, mettre en exergue les problèmes et les
insuffisances des moyens pour une prise en charge adéquate du nouveau-né.
A la fin de ce travail, nous proposons quelques suggestions pour améliorer la qualité des
soins destinés à cette population fragile. Nous avons aussi noté la bonne collaboration du
personnel médical et paramédical de l’unité à cette enquête.
I.2 Limites de l’étude
Elles peuvent être résumées en plusieurs points :
1- Difficultés diagnostiques : les critères de définition de l’infection nosocomiale sont
difficilement applicables au NN en général et encore plus dans le contexte de notre étude
en raison du manque de moyens de diagnostic et l’absence de documentation
microbiologique.
Une des difficultés résidait également dans la différenciation des infections intra partum,
péri partum et post partum, aussi bien chez le NN, nés à terme que chez celui né
prématurément en raison de l’absence de critère absolu permettant de distinguer ces types
d’infections. En effet, le CDC (Center for Disease Control and Prévention) a défini
arbitrairement toutes les infections acquises pendant le travail et au cours de
l’hospitalisation comme nosocomiales, à moins que l’on puisse prouver le passage
134
trans placentaire, ou que l’infection soit attribuée implicitement à ce type de transfert, en
l’occurrence la toxoplasmose ou l’infection congénitale à cytomégalovirus (87, 104(105).
L’infection nosocomiale se définit classiquement par une infection se déclarant, pour les
bactéries, après la 48ème heure d’admission à l’hôpital. Or, l’enfant est déjà dans une
structure hospitalière dès sa naissance, ainsi toutes les infections de plus de 48 heures sont
forcément nosocomiales (87). Nous avons préféré adopter notre attitude en prenant le risque
de sous-estimation possible.
2.- Il est également important de garder à l'esprit que les données de l'enquête sont
sujettes à des erreurs de déclaration (et surtout la sous déclaration), vu que plusieurs
infections se déclarent après la sortie du NN. Pour cela nous avons volontairement
exclu de notre population les conjonctivites nosocomiales, les omphalites et les
mycoses buccales etc., vu leurs fréquences élevées qui peut influencer sur l’incidence.
3.- La non exhaustivité des informations sur dossiers surtout pré, per et postnatales due
à
l’absence
de
collaboration obstétrico-pédiatrique
efficace,
notamment
les
consultations de suivi à la maternité ou dans les PMI n’y sont pas notées. Le dossier du
NN est limité aux informations collectées à son admission dans l’unité, ce qui a pu
introduire un biais d’information.
4.- La documentation microbiologique des cas est inexistante ; à titre d’exemple, en cas
de suspicion de septicémie nosocomiale le bilan microbiologique ne comporte pas
l’étude des hémocultures.
5.- En outre, la petite taille de l’échantillon des cas d’IN est également une limite qui a
contribué au manque de puissance et de significativité de certaines analyses par sousgroupes.
6.- Le lancement de notre étude a coïncidé avec le détachement de la maternité et de la
pédiatrie du centre hospitalo-universitaire de Tlemcen par la création de ce complexe et
le recrutement d’une administration (gestionnaires) qui ignore totalement la notion du
risque infectieux dans ce type de structures de soins.
135
7.- Le fait que l’étude n’a été menée que dans une seule unité, bien que centrale, est une
autre limite, l’intérêt étant de créer un réseau de surveillance à l’échelle de la wilaya
impliquant le secteur privé.
II.Méthodologie
Malgré certaines limites, la méthodologie de notre étude lui confère une réelle
crédibilité :
- le principe reste celui d’une étude cas témoins, mais la population d’où sont extraits
les cas et les témoins est issus d’une cohorte suivie de l’admission à la sortie quel que
soit le motif. Cette méthode a été adoptée pour limiter les biais de sous déclaration vu
que le diagnostic d’infection nosocomiale n’est généralement pas porté sur le dossier
médical et les biais de classification non différentielle par l’introduction de faux
témoins dans notre population ;
- Le recrutement de cas incidents et leur suivi en temps réel, a néanmoins montré la
faisabilité d’une surveillance en néonatologie ;
- la comparaison des cas aux témoins nous a permis de tester certains facteurs
déterminants ;
- les témoins sont représentatifs de la population d’où proviennent les cas et ont la
même possibilité de contracter une infection nosocomiale ;
En plus :
- nous estimons que cette étude est représentative de la population de nouveau-nés de la
commune puisqu’il s’agit de l’unité de néonatologie de référence à Tlemcen avec
recrutement important ;
- l’idéal pour nous était de comparer un cas à deux, trois ou quatre témoins, mais la non
exhaustivité de l’information nous a obligés à nous limiter à un témoin ;
- l’ensemble des entretiens étaient réalisés par un seul enquêteur afin que les questions
soient toujours posées ou collectées de la même manière pour limiter la variabilité entre
enquêteurs ;
- le biais de mesures : la formation de l’enquêteur , et surtout l’absence de questions
ouvertes dans notre questionnaire nous a permis d’éviter ce genre de biais ;
136
- la standardisation ainsi que l’exhaustivité des mesures anthropométriques ;
- le dosage du paramètre biologique la CRP, pour juger la présence de l’infection
nosocomiale a fait partie de la stratégie utilisée dans le service et a été demandé chez
presque la totalité des patients admis ;
- l’étude n’a réellement démarré qu’après une enquête de faisabilité avec test du
questionnaire ;
- une réunion avec l’équipe de l’unité a eu lieu avant le démarrage de l’enquête afin que
tous les soignants soient informés des objectifs de l’étude et puissent répondre aux
questions éventuelles des enquêteurs ;
- Enfin, ce travail nous a fait découvrir certains aspects d’une enquête épidémiologiques
type qualité : méthode de résolution de problèmes, Le cycle PDCA (Plan Do Check
Act), l'analyse mortalité-morbidité, méthode HACCP (Hazard analysis critical control
point), ainsi que quelques outils qualité : brainstorming ou « remue-méninges » ,Q Q O
Q C P (Quoi, Qui, Où, Quand, Comment, Pourquoi), et surtout l’audit et le diagramme
cause-effet ou diagramme d'Ishikawa qui ont été finalement choisis.
III. Caractéristiques de la population de l’étude
III.1 Analyse de la morbidité dans l’unité
La régionalisation des soins s’est développée ces dernières années par la création de
maternités et unités de néonatologie annexes dans les EPH de la wilaya, mais les éléments
d’information nécessaires à son évaluation font encore largement défaut.
Durant la période de l’étude, 3955 nouveau-nés ont été admis en unité de néonatologie, le
sex-ratio était de 1,39, l’âge moyen à l’admission était de 3,05± 0.15 jours avec une durée
moyenne d’hospitalisation de 4,7±0,16 jours. La proportion d’enfants nés à moins de 37
semaines d’aménorrhées (prématuré) est de 16% (n=624).
Les durées d’hospitalisation sont variables en fonction du diagnostic principal retenu et de
l’âge gestationnel des nouveau-nés. A titre d’exemple ; la durée moyenne d’hospitalisation
associée au diagnostic "Maladies inflammatoires du SNC" était de 18,6 ±1,7 avec
évolution favorable pour plus de 90% des cas, en comparaison, les durées moyennes des
cas hospitalisés pour une prématurité étaient moins longues puisqu’elles étaient
137
de 6± 0,4jours avec plus de 30% de décès. Cette différence serait due aux difficultés de
prise en charge médicale de la prématurité, liées essentiellement à l’absence de moyens de
réanimation néonatale.
L’observation des volumes d’hospitalisation permet de constater une évolution saisonnière
au cours de l’année. Nous pouvons décrire une tendance à l’augmentation des admissions
dans le service de mai à octobre. Ainsi, le taux de remplissage est très variable et peut
parfois atteindre jusqu'à 50 enfants hospitalisés par jour.
Le nombre d’admissions de nouveau-nés prématurés suit la même tendance que celui des
nouveau-nés à terme.
Quand on analyse les résultats des travaux des différents centres de néonatologie en
Afrique et en Algérie, on constate que les principales causes d’hospitalisation du nouveauné sont identiques. Les diagnostics d’infection néonatale, de prématurité et de souffrance
respiratoire représentaient la majorité des cas notifiés.
Ainsi l’infection NN est une pathologie à laquelle nos médecins sont quotidiennement
confrontés : 30.1% (n=1188) par rapport aux hospitalisés.
En Tunisie, elle est responsable de 23 à 28% des hospitalisations des services et unités de
néonatologie
(106)
; dans ce même pays un taux de 31% a été retrouvé dans un hôpital à
(44)
Bizerte
.
Il est de 26% dans une étude réalisée à Rabat au Maroc 8, ce taux rejoint aussi celui
retrouvé dans une étude réalisée en Afrique au Cameroun à 34.7%(107).
Par rapport à l’ensemble des naissances, ce taux atteint 62.07‰ (6,21%). L'incidence
rapportée de septicémie néonatale dans la littérature varie de 7,1 à 38 pour 1000 naissances
vivantes en Asie, de 6,5 à 23 pour 1000 naissances vivantes en Afrique, et de 3,5 à 8,9
pour1000 naissances vivantes en Amérique du Sud et aux Caraïbes.
8
Hypertension artérielle et grossesse, , morbidité et mortalité néonatales - A propos de 300 cas Article publié dans le site
Santemaghreb.com 1er avril 2008 par A. BARKAT, M.KABIRI,N. LAMDOUAR BOUAZZAOUI
138
Par comparaison, les taux signalés aux États-Unis et en Australie sont de 1,5 à 3,5 cas de
septicémie précoce pour 1000 et jusqu'à 6 pour 1000 naissances vivantes pour l'apparition
tardive, un total de 6-9 pour 1000 pour la septicémie néonatale (108).
Les facteurs de risques infectieux ont été décrits
(109)
dans les recommandations ANAES
2001 et correspondent aux critères anamnestiques suivants : accouchement spontané avant
35 semaines d’aménorrhée, rupture prolongée de la poche des eaux de plus de 18 heures et
hyperthermie maternelle (110). Bien que ces critères soient utilisés dans notre unité, la prise
en charge du risque infectieux n’est pas toujours adéquate : il existe de nombreuses
opportunités manquées de débuter un traitement antibiotique prophylactique. De plus
l’existence d’un liquide amniotique teinté, qui justifie aujourd’hui une hospitalisation
systématique est à l’origine d’une surcharge du système hospitalier pouvant augmenter le
risque d’infection nosocomiale.
Notons que le cas des enfants nés dans un contexte infectieux et symptomatique dès la
naissance ne pose pas de problème diagnostique. Mais la majorité des enfants suspects
d’infection néonatale n’est pas exposée à l’apparition d’un diagnostic pathologique.
Il est donc nécessaire de proposer une approche rationnelle du risque infectieux néonatal à
l’hôpital. La plupart des études indiquent que dans des conditions sanitaires limitant
l’accès aux examens complémentaires et aux moyens de surveillance clinique fiables, la
mise en route d’une antibiothérapie précoce chez un sujet à risque infectieux (les premières
24h de vie) constitue la meilleure attitude thérapeutique
(110)
. Selon nos observations, la
présence d’un facteur de risque infectieux majeur ANAES 2001 doit être un critère
décisionnel pour débuter un traitement antibiotique précoce (24 h de vie).
L’exclusion des hospitalisations pour liquide amniotique teinté isolé permettrait de
diminuer le taux de remplissage du service de néonatalogie et donc le risque d’infection
nosocomiale. En effet, il est admis qu’un taux de remplissage hospitalier moins important
diminue le risque de transmission d’infection nosocomiale ainsi que le risque de
surmortalité nosocomiale. Enfin, il est raisonnable d’envisager qu’un volume
d’hospitalisation moins important diminue la charge de travail et permette d’améliorer la
qualité des soins (110).
139
III.2 Analyse de la mortalité
Selon les dernières statistiques sanitaires mondiales près de 40% des décès chez les enfants
de moins de cinq ans surviennent au cours du premier mois de vie, et la plupart d’entre eux
au cours de la première semaine de vie9. L’Algérie ne fait pas l’exception, puisqu’ à
l'intérieur de la mortalité néonatale la composante précoce (0-6 jours) représente près de
80%(59). Au niveau de notre unité, elle représente 86,44%.
III.2.1 Mortalité périnatale
« Les taux de mortalité périnatale et maternelle (un des meilleurs indicateurs du niveau de
développement sanitaire d’un pays) sont importants en matière de soins prénatals, per
natals, et postnatals. Ils servent donc de repère en matière de qualité des services de santé
maternelle et périnatale. Ils reflètent également la santé maternelle, l'état nutritionnel
maternel et l'environnement dans lequel les mères vivent.» (59)
Dans le domaine périnatal, le système d’information actuel repose sur des données de
mortalité ainsi que sur des données dites de morbidité. Il existe différents niveaux de
recueil pour ces données (nationale : MSP RH, INSP, ONS), régional : ORS et local : DSP
et statistiques hospitalières grâce au programme national périnatalité mis en œuvre par
l’instruction ministérielle numéro 004 du 19 avril 2006) et la mise en place d’un certificat
de décès périnatal et néonatal tardif ainsi que différents modes de recueil (données
permanentes ou ponctuelles dans le cadre d’enquêtes).
Dans notre contexte, les observations sur la mortalité étaient disponibles pour la plupart
des NN grâce à ces programmes mais étaient d’une qualité insuffisante.
Les taux retrouvés au niveau de notre structure rejoignent la moyenne nationale. Dans
l’EHS mère enfant de Tlemcen, la mortalité périnatale est de 23,3 pour mille naissances,
elle rejoint la moyenne de l’ouest algérien 42.03‰ (23.74 - 54.30) elle n’est pas comprise
entre 60 et 120‰ (mortalité des pays en voie de développement, qui représente 10 fois
celle des pays développés)(111).
9
Il faut améliorer les soins aux nouveau-nés pour réduire la mortalité infantile Communiqué de presse 10 mai 2010 | Genève
140
III.2.2 Le taux de mortinatalité
Le taux de mortinatalité dans notre unité est de 18,16 ‰, il se rapproche de la moyenne
nationale publiée par l’ONS qui est de 18.4 ‰ 2009 18.2 ‰ 2010
de 23.42
(59)
. En 2005 il était
(59)
.
Le taux de mortinaissance varie considérablement selon les pays, En France en 2009, il
était de 11,9‰, les plus bas étant enregistrés en Finlande, à Singapour, au Danemark et
en Norvège (2 pour 1000 naissances), et les plus hauts au Pakistan (47 pour 1000
naissances), suivi du Nigéria (42 pour 1000 naissances), du Bangladesh (36 pour 1000
naissances), et de Djibouti et du Sénégal (34 pour 1000 naissances). Les taux varient
également considérablement à l’intérieur même des pays ; en Inde, par exemple, ils
vont de 20 à 66 pour 1000 naissances selon les différents états10.
III.2.3 Le taux de mortalité néonatale
Dans l’EHS mère enfant de Tlemcen, le taux de mortalité néonatale est de 27,6 pour
mille naissances vivantes, la moyenne nationale étant de 25 ‰ (59, 112) . Pour la mortalité
précoce, il est de 24,3 ‰ , la moyenne nationale étant de 20‰
(59)
. Au Maroc, elle est
de 27 pour 1000 en 2004 (113).
Des taux nationaux du même ordre de grandeur sinon supérieurs ont été retrouvés pour
l’Afrique et l’Asie. Pour l’Afrique du sud, le taux moyen régional en 1995 était estimé à
39 pour 1 000, variant de 13 pour 1 000 au Kenya à 108 pour1 000 au Sénégal, 24 pour
1000 au Mali. Au CHU de Dakar, pendant la décennie 1994-2003, ce taux était encore
plus élevé : 45,5 pour 1 000 et il augmentait même à 67,5 pour 1 000
(112)
, tandis que
pour l’Asie du Sud, pour l’année 1995, le taux de mortalité néonatale variait de 42 à 57
pour 1 000 . A Hanoi, au Viêtnam, pendant la période 1991-1995, il était de l’ordre de
24 pour 1 000 naissances vivantes et de 11 pour mille en Chine. Par contre, au Québec,
il était de 3,4 pour 1 000 alors qu’ en République tchèque, au milieu des années 1990, le
taux de mortalité néonatale global n’était plus que de 3,8 pour 1 000
(112)
. Il est
nettement supérieur à celui de la France qui, en 2009, était de 1,7 p1000 (114).
10
Communiqué de presse 14 avril 2011 | Genève .01/07/2012,2,6 millions d’enfants mort-nés en 2009
141
-Dans notre unité de néonatologie la mortalité néonatale est de 12%. Ce taux est
extrêmement sensible à la mortalité des deux premiers jours de vie puisque 86.5% des
décès surviennent pendant les 06 premiers jours de vie (80% au CHU de Blida).
La plupart des différents types d’unités de néonatologie en Afrique déclarent 7590%(112).
III.2.4 Cause de décès néonatal
En Algérie, la seule étude rapportant les causes de décès périnatals appuyés par des
examens nécropsiques est celle qui a été menée à Blida (zone pilote du premier
programme de périnatalité en Algérie1988/1994). Selon cette étude,
1- Chez les mort nés, l’asphyxie avec toutes ses origines (cause funiculaires, diabète
iso immunisation rhésus, syndrome vasculo rénale etc.) est la cause principale ;
2- La période néonatale précoce : en Algérie, l’infection, les conséquences de la
prématurité et l’asphyxie sont parmi les causes les plus fréquemment retrouvées
(59)
.
Selon l’OMS , les trois quarts des décès néonatals dans le monde telles qu'ils sont
regroupés dans la classification internationale des maladies sont attribuables à trois
causes principales: prématurité, asphyxie et infections graves (115). Ceci a été rapporté
par notre étude ; ainsi la mortalité néonatale précoce est la plus représentée, les
anomalies liées à la durée de la gestation et à la croissance du fœtus en l’occurrence la
prématurité, les affections respiratoires et cardio vasculaires spécifiques de la période
périnatale et les infections sont responsables du plus grand nombre de décès dans cette
période soit 95,6% ;
- La prématurité est retrouvée en première position ( 48% vs OMS : 29%
11
Blida ,
elle est de 40%
(115)
). A
(112)
.Une proportion supérieure à 70% a été retrouvée à
l’hôpital de gynécologie-obstétrique de Hanoi et au CHU de Lomé, au Togo, au début
des années 1990 . Une proportion de l’ordre de 50% a été retrouvée à l’institut de
nutrition et de santé en Guinée .Un taux de 23% a été signalé dans un district sanitaire
au Burkina Faso (112).
11
L’étude a été réalisée en 2008 au CHU de Blida par Bezzaoucha et al et avait pour objectif d’apprécier l’importance et l’évolution de la
mortalité néonatale enregistrée au CHU au cours des années 1999-2006, ainsi que celles des causes du décès néonatal;
142
La mortalité élevée chez les prématurés est due au fait que les nouveau-nés prématurés
sont très vulnérables aux risques d’asphyxie et d’infection par immaturité des fonctions
immunitaire, respiratoire, etc.
-Les infections, par exemple la septicémie et la pneumonie, représentent 25.42% dans
notre série ; par contre, et selon les recommandations de la CIM10, lorsqu’elles sont
impliquées dans des proportions différentes, telle que la prématurité, elles sont de 6.3%
vs 14.4% à Blida
(112)
. Elles sont responsables de 56% des décès tardifs (36 des 64
décès totaux) vs 36% à Blida. Dans le monde, ce taux est de 25% (115).
Dans les pays en voie de développement, elles sont responsables de 30 à 40% de la
mortalité néonatale. Elles sont très élevées dans certains régions africaines dépassant la
contribution de la prématurité, et pouvant représenter jusqu’à 50% des causes de la
mortalité néonatale globale
(112, 116)
. Ainsi, dans la plupart des pays d’Afrique
subsaharienne, l’infection néonatale demeure la première cause de mortalité
(117)
. Dans
une étude au niveau de l’hôpital principal de Dakar au Sénégal un taux de près de 90
décès pour mille naissances vivantes par infection materno-fœtale entre 2006 et 2007 a
été rapporté, ce taux semble particulièrement élevé dans un contexte où l’accessibilité à
une antibiothérapie efficace est disponible (110).
-l’asphyxie est la 3ème cause de décès avec 23% vs 17% dans la même étude à Blida
(112)
.
Cette étude de la mortalité néonatale nous a permis de décrire et de comparer les causes
de morbi-mortalité néonatales rencontrées dans notre service à celles rapportées dans
les publications scientifiques notamment celles relatives aux pays en développement.
La mortalité néonatale globale dans notre unité reste donc élevée. Notre étude montre,
qu’en dépit d’un recrutement hospitalier, la distribution des causes de cette mortalité
reste semblable à celle décrite dans la plupart des études menées dans les pays en
développement. Celle -ci est principalement liée à une souffrance fœtale aigue ou à la
survenue d’une morbidité infectieuse.
Notons que la technicité de la prise en charge des cas de souffrance neurologique et/ou
multi viscérale dans notre unité demeure un frein à l’amélioration du taux de mortalité.
143
Il en est de même dans le cas des nouveau-nés atteints de détresse respiratoire sévère et
qui meurent une fois sur deux (26% avec 96% de décès dans les deux jours qui suivent
leur admission) par faute de moyens diagnostiques et de surveillance de la gravité du
tableau clinique et de prise en charge. En effet nous ne disposons pas d’appareil de
radiographie portative fonctionnel ni de contrôle des gaz du sang pour asseoir le
diagnostic étiologique précis, ni pour apprécier la gravité de la détresse respiratoire
ainsi que pour l’assistance respiratoire. Par conséquent, le recrutement d’un certain
nombre de ressources thérapeutiques est indispensable dans ce service.
Quant à la souffrance cérébrale, on sait qu’une fois qu’elle est constituée, le traitement
en reste controversé ; le seul traitement indiscutable réside dans la prévention au cours
du travail grâce à une surveillance attentive et une intervention précoce (d’autant que
les causes connues sont dominées par les dystocies mécaniques), mais également à la
naissance grâce à une réanimation bien conduite en particulier sur le plan respiratoire.
Les résultats de l’analyse des causes par âge gestationnel montre l’importance des
anomalies congénitales et des affections d’origine périnatale et infectieuses qui
mériteraient une analyse plus détaillée afin d’en apprécier le caractère évitable. Les
interventions existantes permettent de prévenir au moins les deux tiers de ces décès si
ceux qui en ont besoin en bénéficient 12
(cf. recommandations).
Ainsi parmi les causes de mortalité néonatale précoce identifiées à travers le monde, la
prématurité est souvent confirmée en première position
(112)
( près de 80% dans notre
série ).
La surmortalité masculine en matière de décès néonatals est constatée dans presque
toutes les recherches antérieures. Le sex-ratio est de 1.46 dans notre série. Il est de 1,3
dans un centre hospitalier universitaire malgache, ceci a été aussi retrouvé au Maroc et
au CHU de Blida (112).
12
La mortalité néonatale baisse lentement, surtout en Afrique. Communiqué de presse conjoint OMS/Save the Children30 août 2011 |
Genève –
144
IV. Caractéristiques de l’infection nosocomiale
Au début de ce chapitre nous devons signaler la pauvreté des études réalisées dans ce
domaine dans les pays en développement en général et en Algérie en particulier.
IV.1 Épidémiologie
L’infection nosocomiale néonatale demeure une pathologie inquiétante par sa fréquence
et sa gravité. Durant notre période d’enquête, sur 3955 admis dans l’unité, 2786 NN ont
été inclus (ont séjourné dans l’unité plus de 48 heures). Le diagnostic d’IN était
suspecté et fortement évoqué sur des arguments anamnestiques, les manifestations
cliniques et les données para cliniques telles que l’hémogramme et surtout la CRP,
apparus à partir de la 48èmeheure d’hospitalisation, sans confirmation bactériologique.
Ceci est indispensable pour proposer un traitement précoce avant même l’apparition de
toute la symptomatologie.
Quatre vingt dix sept (97) épisodes infectieux ont été enregistrés chez 95 nouveau-nés
regroupant respectivement 47 NN en 2009 et 48 NN en ; soit une densité d'incidence de
6.27 pour 1000 jours d’hospitalisation [IC à 95% : 5,07-7,51]
et une incidence
cumulée de 3,48% (97/2786) [2,83%-4,23%].
Ce taux se rapproche des incidences rapportées dans la littérature qui varient entre 7 et
24,5% et les densités d’incidence entre 4,8 et 8,9/1000 jours d’hospitalisation
(5)
. Nous
citons, à titre d’exemple, une étude européenne multicentrique qui a rapporté une
densité d’incidence de 7-10%. En France, sur un total de 4525 enfants hospitalisés dans
des unités de réanimation mixtes néonatales et pédiatriques, l’incidence des infections
nosocomiales est de 8,2% et de 5,9 pour 1000 jours d’hospitalisation (10, 87)
Ce taux se rapproche aussi des résultats de deux études tunisiennes qui ont trouvé une
densité d’incidence des infections bactériennes nosocomiales de 7,8 pour 1000 jours
d’hospitalisation(13) et un taux de 7,9%
(44)
.
Un taux beaucoup plus élevé par rapport à notre étude à été rapporté dans certains pays
en développement (52% dans certains pays). En Afrique, à Madagascar, l’incidence des
infections bactériennes nosocomiales dépasse 73 % (87, 118).
145
Nous avons colligé quelques données de réseaux ou études multicentriques dans le
monde en guise de comparaison; les résultats sont variables comme l’indique le tableau
45 :
Tableau 45 taux des IN rapportés par certaines études internationales
Réseau
Région
NNIS
(7)(141)
NHSN
(74)
1998
2006
Incidence cumulée
USA
5,9 à 30,4%
USA
-
Densité d’incidence
3,1 -6,4 pour 1000 patient-jours
Europe
23.6 %
France
7,2%
5,4/1000 jours d’hospitalisation
NOSOPED
France
7.3% (6-25%)
3.8/1000 jours d’hospitalisation
Etude multicentrique
Royaume-Uni
11.4% (6-25%)
VO+ NICHD+RNC+
EuroNoNet +ANZNN (73)
Amérique Du Nort + Canada +
Europe + Australie + Nouvelle
Zélande
Amérique latine, Asie,
Afrique , Europe
Australie occidentale
-
Allemagne
EPSID(140) 2000
(7)
REAPED
1996
(72)
INICC(74)2002-2007
KEMH(75) 2003-2007
NEO KISS
(73-76)
2000
Russie
ARCH+ NIPH(77)
PREVINE
(80)
(83)
INSN
JANIS
(85)
Etude multicentrique
(12)
Etude multicentrique
(12)
EnquêteNOSOBIPED05
(44)
-
5,02 /1000 jours d’hospitalisation
(4.75-5.30)
-
9,2/1000 cathéter -jours
-
7-13/1000 jours patients
-
6.4 septicémies pour 1000 jours
patients
Prévalence 23.7%
Espagne
32,7
1,6 /1000 jours patients
Perou
46%
26,3 /1000 jours hospitalisation
Japon
6,65%
-
Korea
30,3%
-
Inde
-
Tunis
7,9%
0,26 /1000jours hospitalisation
-
NHSN : National Healthcare Safety Network ; VO Vermont Oxford ; NICHD : le National Institute of Child Health et le
développement humain ;RNC : Réseau néonatal canadien ; EuroNeoNet : European Neonatal Network; ANZNN Australian and
New Zealand Neonatal Network INICC : Le consortium international de contrôle des infections nosocomiales ; KEMH : King
Edward Memorial Hospital ; NEO KISS : Krankenhaus Infektions Surveillance System » ARCH : Arkhangelsk Regional Children’s
Hospital;
NIPH Norwegian Institute of Public Health
PREVINE: Programae specifico para vigilancia de las infecciones
nosocomiales Espana ; INSN The Instituto Nacional de Salud del Niño ; JANIS (Japanese Nosocomial Infection Surveillance) ; enquête
NOSOBIPED : nosocomial Bizerte pediatrie
Ces fortes variations d’incidence peuvent être dues à la qualité du plateau technique
(selon les unités de soins) ainsi qu’à des différences de méthodologie (critère de
définition des infections utilisées, à la prise en compte ou non des infections virales et
des infections jugées banales et aux modalités de la surveillance) et de la gravité de
l’état des enfants pris en charge (âge gestationnel etc.).
146
IV.2 Le diagnostic
Le diagnostic de l’infection nosocomiale néonatale posait problème. Les signes
cliniques d'infection sont variables et non spécifiques. La mise en place de critères
diagnostiques permettant l'identification précise des infections nosocomiales a été notre
souci majeur.
Ainsi, nous avons inclus dans l’étude tout nouveau-né hospitalisé pour une durée
supérieure à deux jours et qui a présenté une dégradation brutale de l'état clinique. Les
signes cliniques évoquant une suspicion d’une infection nosocomiale néonatale dans
notre série sont :
- l’aggravation inexpliquée n=81 (Altération de l’état général, hypotonie axiale, examen
neurologique anormal, changement de comportement surtout le refus de tété…) ;
- changement de teint (n= 52) surtout le teint grisâtre des membres supérieurs et/ou
inférieurs,
- tachycardie (n=36),
hypothermie (n=29),
hyperthermie (n=26),
hypoglycémie (n=21) et bradycardie (n=13) ; ces signes cliniques sont observés soit
seuls soit, dans la plupart du temps, en association ;
-les marqueurs biologiques évoquant la suspicion d’une infection nosocomiale
néonatale sont :
1- la numération des globules blancs qui était normale dans 23% des cas (n=22). Par
contre, on a trouvé une hyperleucocytose dans 31% des cas (n=30), et une leucopénie
dans seulement 5,2% des cas (n=5). L’information était absente dans les autres
dossiers ;
2- pour la CRP, sa sensibilité dans notre étude est de 94.2% (65/65+4) ; elle est de
72% dans l’étude de Vazzalwar et al. (119) , de 65% dans l’étude de Verboon et al. (120,
121)
, de 50% dans l’étude de Savagner et al. (122) ; elle est de 50-90% dans un travail de
recherche effectué dans un service à Nancy en France
(123)
. Ces auteurs concluent que
la CRP est un moins bon marqueur que la PCT la (procalcitonine) dans le diagnostic
initial des INN. Les cytokines peuvent également se doser dans des délais convenables
pour l’utilisation clinique, mais ne sont pas encore utilisés en routine. Kuhn et al. ont
147
comparé l’intérêt du dosage de la PCT, de l’interleukine 6 (IL6) et de l’interleukine 8
(IL8) dans le diagnostic précoce de l’infection nosocomiale. L’IL6 apparaît comme le
plus intéressant des trois.
De plus, les performances diagnostiques de ces trois marqueurs (non encore utilisés à
Tlemcen) sont largement accrues en cas de dosage combiné à la CRP. Mais, pour
l’instant, nous nous servons surtout de la CRP. On sait que le passage transplacentaire
de ce marqueur de l'inflammation est nul et qu'il est le reflet d'une inflammation du
nouveau-né.
IV.3 La répartition selon le site infectieux
La septicémie dans notre unité, comme le rapporte la totalité des études réalisées,
occupe la première place
(77%) avec une incidence de 2.6 %. Une revue de la
littérature a montré que l’incidence des bactériémies nosocomiales du nouveau-né était
très élevée dans les pays en développement, atteignant 68,5 pour 1000 naissances
vivantes dans certains pays (118). Les données concernant les bactériémies nosocomiales,
provenant d’autres pays en développement, sont très variables, suivant les études et les
populations étudiées. En réanimation pédiatrique, elles représentent 4,4 % et une
densité d’incidence de 15,3 pour 1000 jours de cathétérisme central dans l’étude de
Ben Jaballah et col. en Tunisie , alors qu’elles ont une incidence de 14,6 % et une
densité de 58 pour 1000 jours de cathétérisme central au Maroc et de 3,1 % avec une
densité d’incidence de 10,2 pour 1000 jours de cathétérisme central au Brésil
(13)
. Les
bactériémies ne représentent que 20 % des infections nosocomiales en réanimation
pédiatrique en Europe selon Raymond et 28 % aux États-Unis, mais ont une incidence
comparable à celle retrouvée dans notre étude (respectivement, 4,8 et 1,6 % ) (13).
Les pneumopathies, représentent 6.3% des épisodes infectieux avec une incidence de
0.21%. Elles étaient associées à la ventilation mécanique chez 3 cas opérés. Notre
résultat s’explique par la rareté d’utilisation de la ventilation mécanique. Dr Atif et col.
a rapporté un taux d’incidence de 2,4% avec 2,3 /1000 jours-patient (90). En Tunisie, une
étude a trouvé une incidence de 2 % avec une densité d’incidence de 4,4 pour 1000
jours de ventilation mécanique.
148
Les données émanant des pays en développement sont très rares et montrent des taux
beaucoup plus élevés, allant de 10,7 à 88,3 pour 1000 jours de ventilation
mécanique(13).
Dans les pays développés, une incidence de 3,4 % et une densité d’incidence de 4,9
pour 1000 jours de ventilation mécanique ont été rapportées en France (10). Les données
du NNIS indiquent une densité d’incidence moyenne de 5,2 pour 1000 jours de
ventilation mécanique en réanimation pédiatrique aux États-Unis
(13).
. Notons que
L’INICC (Le consortium international de contrôle des infections nosocomiales) a
retrouvé un taux
nettement plus élevé (19.5 pneumonies pour 1000 jours
ventilation)(74).
Le sondage vésical n’étant pas pratiqué dans notre unité, aucun cas d’infection urinaire
n’a été relevé. Ce résultat est attendu dans la majorité des unités ne pratiquant pas -ou
rarement- cette procédure invasive qui constitue le principal facteur de risque. Par
contre, les données du NNIS indiquent une densité d’incidence moyenne des infections
urinaires, en réanimation pédiatrique, de 5,1 pour1000 jours de cathétérisme vésical (13).
Un taux de 6.5 /1000 cathéters jours a été retrouvé dans l’étude INICC (74).
Nous avons aussi noté trois cas de gastroentérite (0,1%). Ce résultat paraît très faible
nonobstant la fréquence d’utilisation du gavage (>24%) et de l’allaitement artificiel.
Des études spécifiques
beaucoup plus poussées pourraient être proposées pour
répondre à cette question. Nous avons relevé dans notre recherche bibliographique peu
de résultats concernant ce site. Des incidences de 4,5% au Canada et 1,3 % en Espagne
(62)
et une densité d’incidence de 0,6 à1 pour 1000 patient jours en Allemagne ont été
rapportées(69).
IV.4 Facteurs de risque
De prime abord, on notera l’absence de pratique du cathétérisme veineux central et
ombilical, du sondage vésical ainsi que l’absence ou la rareté de pratique de ventilation
artificielle alors qu’ils sont couramment utilisés et étudiés comme facteurs de risque
dans la majorité des études publiées même dans les pays en voie de développement. Les
facteurs de risque sont ainsi réduits au cathétérisme veineux périphérique et à
l’alimentation entérale.
149
Les résultats de notre étude sont en accord avec ceux de la littérature concernant les
autres facteurs de risque ayant pu influencer l’incidence des infections nosocomiales, à
savoir : l’âge gestationnel (prématurité 56% dont la prématurité sévère, plus fréquente,
a atteint 47,4%.) (5, 60, 64) ; le petit poids de naissance (67.5%), la durée d'hospitalisation
avant l’infection, la présence d’un cathéter (99%) (5, 58, 60, 64, 66) .
Le délai moyen de survenue des épisodes infectieux est de 9±1.23 jours
d’hospitalisation ; il se rapproche de celui retrouvé dans l’étude de N.Ben Jabellah et
col. en Tunisie (7,2±2,6 jours) ; et de B. Hmamouchi (5 jours)
(6,3 jours)
(44)
(13)
et R.Hamza et col.
au Maroc.
La multiparité , facteur favorisant une naissance prématurée selon Lejeune
(91, 66)
, est
retrouvée dans 58% des cas, alors que c’est la primiparité qui est décrite comme facteur
de risque infectieux dans certains travaux (123).
Il est à signaler que, parmi les facteurs favorisants de la prématurité, plusieurs auteurs
rapportent que l’âge maternel influence la durée de gestation et que les âges extrêmes (<
20 et > 35 ans) constituent un facteur prédisposant. L’analyse de nos résultats a conclu
que 10.25% des NN avaient une mère très jeune < 20 ans (1% a été trouvé dans l’étude
de F.Amri (66)) et que 20,51% avaient des mères âgées de plus de 35 ans ( six nouveaunés (4,9 %) dans la même étude ). C’est ainsi que l’âge maternel, à lui seul, peut inciter
à une surveillance médicale particulière de la grossesse.
IV.5 Le traitement antibiotique utilisé dans l’unité
Il faut noter que la majorité des NN infectés (91.5%) ont reçu une antibiothérapie à
l’entrée, 22% d’entre eux
pour suspicion d'infection materno-fœtale. Ces chiffres
peuvent sembler importants mais la population étudiée (prématurés 58%) et les
conditions d’hospitalisation précaires représentent une situation particulièrement à
risque d'infection.
L’âge gestationnel bas est reconnu comme un facteur de risque majeur pour ces deux
types d’infections. A titre d’exemple, dans un service de réanimation néonatale à New
Haven (aux Etats-Unis dans le Connecticut), 75% des nouveau-nés recevaient en 1991
150
une antibiothérapie pendant les 48 premières heures, et 92% chez les moins de 1500 g.
Ce taux est de 75% en France dans une étude récente réalisée dans un service de
néonatologie de la maternité de Nancy (123).
Nous rappellerons aussi que malgré ces données, tout le monde est à peu près d'accord
pour dire que cette antibioprophylaxie n'est pas recommandable en raison du risque de
pression de sélection. Celui-ci n'est toutefois pas démontré à notre connaissance. Cette
antibioprophylaxie est parfois proposée dans certains groupes à risque accru (très petit
poids de naissance et alimentation parentérale par voie veineuse centrale) (123).
Le choix de la trithérapie initiale, inspiré de recommandations de sociétés savantes (124) ,
est le schéma le plus souvent utilisé dans notre unité.
Pour le traitement de l’IN et devant le contexte anamnestique infectieux et/ou la
présence des signes cliniques en faveur, une antibiothérapie était instaurée précocement
sans attendre les résultats des examens para cliniques. L’antibiothérapie était
probabiliste, justifiée selon les germes connus les plus fréquents, à partir d’études
antérieures réalisées dans le service. Il s’agit d’un protocole d'antibiothérapie non
formulé mais habituellement appliqué dans le service.
Les antibiotiques les plus utilisés étaient les -lactamines type imipenème dans plus
78,6% des cas, seul dans 35.7% des cas, en association dans 41.5% des épisodes. Les
associations les plus fréquemment utilisées sont imipenème + céfotaxime 9,6% et
imipenème+ vancomycine 9,7%.
La monothérapie a concerné 37,5% des cas, la bithérapie 31,4%., la trithérapie 27,1%
des cas. La tétra thérapie était exceptionnelle 4,2% des cas. Il s’agit de trois NN multi
tarés dont deux sont décédés.
Ce schéma n’est pas souvent utilisé dans les pays occidentaux. A titre d’exemple, la
majorité des hôpitaux en France préconisent une triple antibiothérapie de type
vancomycine+ceftazidime+ aminoside en première intention.
151
En fonction des résultats bactériologiques, le traitement doit ensuite être réduit à une
double antibiothérapie, le plus souvent de type vancomycine+ aminosides. Le
traitement est poursuivi pendant
10 jours à partir d'une réponse favorable clinique et biologique. En cas
d'entérobactéries sécrétrices de céphalosporinase comme certains Klebsielles ou
Enterobacter cloacee, on peut utiliser l'imipenème (125).
La présence d'un cathéter vasculaire impose l'utilisation d'un traitement antistaphylococcique. La présence de signes abdominaux nécessite un traitement actif sur
les germes à Gram négatif avec l'utilisation d'une céphalosporine de troisième
génération de type ceftazidime ou l'imipenème (123) .
Ainsi le traitement antibiotique le plus fréquemment appliqué en première intention
dans la majorité des services de néonatologie dans le monde est la vancomycine, seule
ou en association. Par contre il est important de signaler l’attitude réservée de certains
services, tel l'hôpital d'enfants de Wilhelmina aux Pays-Bas où c’est l'association
céfalotine, gentamycine qui est préférée dans les septicémies nosocomiales et la
vancomycine n'est utilisée qu'en cas de colonisation trachéale, d'un cathéter, ou d'une
hémoculture positive à staphylocoque coagulase négatif résistant à l'oxacilline et au
céfalotine. Cette politique semble efficace et a permis une baisse de la consommation
de vancomycine de 62% en 1994 à 21% en 1997 (126). Ce concept a été aussi utilisé par
Maitrai-Kovalskis en Israël
(127)
. Le but de cette politique est d'éviter l'utilisation
excessive de vancomycine pour éviter l'apparition de résistances et éviter les effets
secondaires liés au traitement.
Le CDC recommande aussi d'éviter l'utilisation empirique de vancomycine. Ceci peut
ne pas être pratiqué (selon le taux local d'infections à SARM). Si la vancomycine est
entamée empiriquement, elle doit être arrêtée si les cultures sont négatives à 48 heures.
Une méta-analyse réalisée en 2000 semble confirmer l'effet protecteur de
l'administration préventive de vancomycine en terme de sepsis néonatal en général, et
de sepsis lié au staphylocoque coagulase négatif en particulier. Par contre, il n'y a pas
de différence en terme de mortalité ni de durée d'hospitalisation (123, 128).
152
Pour permettre une meilleure appréciation des résultats, il est nécessaire de décrire les
habitudes du service. L'objectif sera d'écrire clairement un protocole d'antibiothérapie
pour l'évaluer ultérieurement. Le choix de l'antibiothérapie probabiliste doit toutefois
toujours reposer sur l'écologie locale.
V.
Comparaison des patients infectés avec les patients non infectés (étude cas
témoins)
La comparaison des patients infectés et non infectés en analyse bi variée a mis en
évidence une différence significative entre les deux groupes par rapport aux facteurs
suivants :
-La durée d’hospitalisation : l’OR est de 40 (IC 17.46-91.73 p<0.000) pour Campeotto
et al. l’OR est de 43.83 (IC 16.98-113.18, p <0.0001). La durée de séjour moyenne des
patients infectés était supérieure à celle des patients non infectés 17.6 jours (15.3-19.4)
vs 4.58 jours (3.7-5.5) avec p<0.000. Au CHU de Blida, Atif et al. ont trouvé
24.3±18.7jours vs 15.1±11.3jours (moyenne ± standart déviation)
(4)
. Dans une étude
tunisienne, elle est de (14,6 ± 9,8 jours vs7,8 ± 6,6 jours ; p < 0,001) (13). Lemarié a
trouvé 52 jours vs 33 jours avec p< 10
3(129)
. Ainsi nos résultats corroborent avec toute
les études réalisées dans ce contexte (130-133).
- Le bas poids de naissance (<=1500g) p<10-3. Il est trouvé dans l’étude de Stoll et al.
(104)
, dans l’étude de Campeotto
(134)
, Ahoyo p<10-4
(135)
, ainsi que dans l’étude de
Lemarié et al. avec p=0.01 (129).
- La taille (<= 35Cm), le périmètre crânien (< =33cm) p<10 -3 rejoignent l’étude de
Lemarié(129).
-
la prématurité (<37SA souvent synonyme d’immaturité immunologique), est
retrouvée comme facteur de risque dans notre étude avec un OR = 6.7 (IC 3,4 - 13.2,
p=0.000). Campeotto a trouvé un OR=4.06 (IC à 95% 1.88 - 8.76, p=0.0004)
(134)
.
Ahoyo et al. au Bénin ainsi que Lemarié en France ont aussi trouvé une différence
significative (p<10 -4 et p<10-3)
(129, 135)
. L’étude de Atif et al. en Algérie n’a pas trouvé
de différence par rapport à l’âge gestationnel (4).
- les autres facteurs ( grossesse gémellaire, gavage, cathéter vasculaire) rejoignent ceux
retrouvés dans la majorité des études (5).
153
Le risque de la prématurité est 10 fois plus élevé en cas de grossesses multiples, ainsi
45.7% des prématurés de notre échantillon sont issus de grossesses multiples.
Nos résultats sont concordants avec ceux de la littérature (OR =15 avec une fréquence
de 30,9% dans l’étude de F. Amri) (66).
- Les causes infectieuses d’hospitalisation ainsi que les antécédents d’infection matérnofœtale et l’ictère néonatale sont des facteurs protecteurs pour les témoins dans notre
étude.
Ceci pourrait être expliqué par la prescription de l’antibiothérapie systématique qui
protégerait les témoins contre l’IN. Pour l’ictère néonatal, l’absence de moyens invasifs
dans la prise en charge des témoins et la courte durée d’hospitalisation pourrait aussi
expliquer nos résultats.
Nous avons pu montrer que l'antibiothérapie pour suspicion d'infection est un facteur de
risque selon le protocole utilisé dans le service. L'effet de l'antibiothérapie sur la flore
bactérienne est clairement démontré par de nombreuses études, mais la relation est
moins évidente sur le risque d'infection nosocomiale.
Par contre une étude en France a constaté que les antibiotiques introduits étaient un
facteur protecteur (p<10-4)
(123)
. Il faut toutefois interpréter ces résultats avec une
certaine prudence.
Le taux de mortalité était beaucoup plus élevé chez les patients infectés 35.8% vs 7.36
% dans l’étude tunisienne de N.Benjabellah il était de (63,6 vs 4,4% ; p < 0,001) (13). La
majorité des décès liés aux infections nosocomiales sont dus surtout à la septicémie
(75%).
La régression logistique a permit de mettre en évidence l’implication de deux facteurs
de risque : la durée d’hospitalisation >=7jours et la prématurité profonde ; ce qui rejoint
la majorité des études réalisées (58, 60, 64,66).
De ce fait les facteurs de risque mis en évidence dans notre étude ainsi que la totalité
des études publiées sont tous liés à l’état initial plus ou moins sévère de l’enfant. En
effet, les enfants qui sont infectés sont des enfants de petit poids de naissance, d’âge
gestationnel plus bas que la population non infectée.
154
Nos résultats sont expliqués par la rareté des procédures invasives durant notre période
d’étude et mettent en cause probablement l’influence directe de l’environnement et
l’architecture du service sur la survenue des infections nosocomiales néonatales.
VI. Diagnostic qualité
La démarche qualité, gestion des risques et évaluation des pratiques professionnelles
(EPP) constitue des approches complémentaires et souvent très imbriquées en santé (29).
Les expériences étrangères, notamment françaises, développées par la HAS, nous ont
permis de dégager un modèle d'organisation théorique de la démarche qualité en milieu
hospitalier.
Le but de notre étude au départ était de proposer, sur la base des réalités locales et en
s'inspirant de l'expérience de la démarche qualité, la mise en place d'une démarche
qualité en hygiène hospitalière à EHS Tlemcen. Le problème qui restait à résoudre était
de savoir comment adapter cette démarche qualité à notre contexte.
La faisabilité technique de notre projet de mise en place d'une démarche qualité en
hygiène hospitalière au niveau de l’unité n'était pas, au début, difficile, puisque nous
avons acquis le savoir- faire, nous nous sommes familiarisés avec les méthodes et les
outils qualité grâce à l’équipe du professeur Moussa Boudjemaâ de la faculté des
sciences humaines et nous avons discuté avec des personnes ressources dans le domaine
de la qualité hospitalière.
Nous avons mis en œuvre la stratégie de la démarche qualité qui comprend :
Première étape : la sensibilisation des responsables qui
visait à expliquer
l'importance des enjeux d’une démarche qualité avec surtout la mise en place
du
CLIN
qui
devait
nécessairement
comporter
une
représentation
multidisciplinaire. Les autres étapes se sont succédé progressivement à savoir:
Deuxième étape qui consistait à renforcer les capacités par l’information, la
sensibilisation et la formation du personnel à l'hygiène hospitalière et l’organisation
d’une journée d'hygiène ouverte à tout le personnel ;
155
Troisième étape : l’installation d'une équipe de pilotage;
Quatrième étape : la réalisation d'un audit diagnostic par des auditeurs qualité ; cet
audit initial nous a permis d’ évaluer l'état des lieux de l'hygiène hospitalière par la
réalisation d’un diagnostic réaliste et fidèle de la situation (la pratique du lavage des
mains et du nettoyage/désinfection des surfaces, microbiologie de l’environnement)
pour identifier et décrire l'existant, analyser les points forts du système existant et les
points faibles (axes d'amélioration). Cette étape était importante pour nous, afin de
définir des objectifs d’amélioration à partir desquels on orientera le choix d’une
méthode en optant pour les méthodes les plus faciles.
Cinquième étape : proposition des actions correctives qui s’articulaient autour de
deux points primordiaux : la séparation de l’unité en fonction des niveaux de risque et
la disponibilité des postes de lavage des mains.
Sixième étape : l’évaluation de la démarche qui était prévue après la mise en place des
actions correctives. Elle fait partie intégrale de la mise en place de la démarche qualité.
Elle devait permettre de mesurer le niveau de réalisation des objectifs fixés au départ du
projet afin de mettre en place, le cas échéant, des actions d’amélioration.
Nous nous attendions à certaines contraintes comme par exemple :
- Difficultés d'acquisition de la nouvelle culture qualité de l'hygiène hospitalière ;
- Réticence du personnel au début de la mise en place du projet ;
- et surtout un budget important d'investissements pour répondre aux objectifs de
cette démarche et au respect des normes dans le domaine de l'hygiène hospitalière.
L'aspect difficile qui restait à surmonter était l'aspect humain : comment parvenir à faire
valider auprès des instances de l’EHS notre projet. Nous avons essayé de convaincre
quelques responsables (partenaires) tels que la directrice générale, présidente du CLIN,
le directeur des services de santé, les médecins chefs de service et unité, étant donné
que leur rôle primordial devait graviter également autour du soutien technique et
scientifique du projet. Nous leur avons proposé une démarche qui consistait à informer,
sensibiliser le personnel et surtout à intégrer notre projet dans le projet médical de
l’EHS.
156
Par contre, nous nous permettons de dresser la liste des faiblesses dans la réalisation
d’une telle démarche dans notre contexte :
Malgré le dévouement du personnel de santé au travail, la structure centrale chargée de
la gestion du personnel était peu outillée et ne disposait pas de cadres compétents pour
assurer sa mission de gestion ; l'insuffisance de personnel qualifié,
l'insuffisance
d'application des textes réglementaires.
Cette démarche qualité en hygiène hospitalière devait
permettre de décrire les
processus et de proposer des solutions locales dans un but d'amélioration de la qualité et
la sécurité des soins, et de la satisfaction des usagers et des professionnels de santé.
Notre démarche devait générer des changements dans la méthode de travail et dans
l’organisation. Son acceptation et sa pérennisation ne pourrait s’envisager que si un
climat de confiance et de respect mutuel est instauré entre les décideurs et les acteurs
dès le démarrage.
Il faut ajouter que le champ d'application de l'hygiène hospitalière est vaste et
complémentaire (mains, tenue vestimentaire, surface, air, matériels, linge, déchets,
architecture).
VI.1 Ecologie microbienne
Il est indispensable de rappeler que l’hémoculture, les études bactériologiques du LCR et
des urines pour documenter les IN n’ont pas été réalisées durant notre période d’étude.
La pauvreté des données microbiologiques (près de 100% des infectés nosocomiaux
recensés l’étaient sur des critères cliniques seuls) a occulté les infections urinaires
asymptomatiques, les infections liées au cathéter et la bactériémie nosocomiale. La
bactériologie devrait documenter l’IN chez nos patients et apporter plus de précisions sur
nos données statistiques. Dans les pays développés tels que les USA, l’Australie, la Suède,
la France et l’Allemagne etc., l’incidence de l’IN documentée est importante et est
devenue de pratique courante
(136)
. Ceci est aussi constaté dans les pays en voie de
développement par exemple l’Afrique (87) .
La surveillance de l'écologie bactérienne devrait être l'un des rôles du laboratoire de
bactériologie de l'hôpital.
157
Bien que le mode de recueil actuel des données ne nous permette pas d'affirmer le
caractère nosocomial des infections, cette approche nous permet néanmoins de suivre les
germes sentinelles d'infections nosocomiales (4, 47, 50, 81, 90, 137) .
Dans notre étude, 32% des cathéters prélevés étaient colonisés par les staphylocoques
dont 70% représentaient les SCN, ce qui se rapporte aux études déjà réalisées par les
centres de références(138) . 5,35% étaient colonisés par la flore fongique dans une autre
campagne.
Dans ces études, la prématurité est retrouvée dans la majorité des cas avec une durée
d’exposition aux cathéters qui dépasse les 5 jours ce qui confirme nos résultats.
Les résultats de l’antibiogramme de toutes les souches de staphylocoques isolées des
cathéters des NN montrent clairement une multirésistance, nous avons relevé une
diversité d’antibiotype de résistance des staphylocoques dorés et staphylocoques à
coagulase négative. Sur les 14 souches de staphylocoque à coagulase négative isolées,
12 résistent à tous les antibiotiques testés.
Toutes les souches de staphylocoque (blancs ou dorés) isolées résistent à l’acide
nalidixique. Parmi les 6 souches isolées de staphylocoques dorés, 4 présentaient une
résistance à toutes les molécules d’antibiotiques étudiées (l’oxacilline, la gentamycine, la
céfalotine et l’acide nalidixique) à l’exception de 2 souches qui présentaient une sensibilité
à quelques antibiotiques (l’oxacilline, la gentamycine et la céfalotine).
Le taux de
résistances de souches des staphylocoques isolées reste très inquiétant vis-à-vis de tous les
antibiotiques testés et aucun d’entre eux n’est l’antibiotique de choix.
Pour les bactéries à Gram négatif qui ont été étudiées, les plus fréquentes étaient les
entérobactéries (6 souches Klebsiella pneumonae, c’est l’espèce le plus souvent à l’origine
de nombreuses infections chez le nouveau né, suivi de 3 souches Enterobacter cloacae,
2souches Escherichia coli et 1 souche Enterobacter aerugenes),une Pseudomonas
aeruginosa et une Acinetobacter baumanii. L’étude de la sensibilité des souches de
bactéries à Gram négatif aux antibiotiques révèle leur multi résistance. La majorité des lactamines sont moins actifs sur les entérobactéries, ce qui se traduit par une résistance
totale de ces derniers, dont la ticarcilline et céfalotine et un taux de résistance élevé pour
158
les autres
-lactamines à l’exception de la pipéracilline+tazobactam (17%) et une
sensibilité totale à l’imipenème et au latamoxef.
La majorité des souches sont productrices de BLSE (9 souches), une souche est
productrice de la céphalosporinase, Une souche est productrice de pénicillinases (Kp).
Les résultats de CMI montrent un niveau de résistance très élevé à la piperacilline, la
cefotaxime, la ticarcilline, la gentamicine et la tobramicyne pour l’ensemble des souches
testées et une sensibilité totale à l’imipenème et au tazobactam pour toutes les souches.
Les valeurs de CMI les plus faibles sont notées pour l’imipenème ce qui correspond aux
résultats des antibiogrammes montrant une très bonne activité de cet antibiotique avec
100% de souches sensibles.
La répartition des germes retrouvés dans notre étude est assez comparable à celle retrouvée
lors de l'enquête mettant en évidence une prédominance des Staphylocoques. Selon
Reaped, le Staphylocoque à coagulase négative est en cause dans 33% des infections et
dans 53% des septicémies (10) . Dans le service de médecine néonatale du CHRU de Lille,
le Staphylocoque à coagulase négative est en cause dans 39% des infections et dans 78%
des septicémies (87).
En 2000, Raymond et al. ont trouvé une proportion de Staphylococcus aureus résistant à la
Méticilline (SARM) de 18% dans les infections néonatales pédiatriques
(140)
. En 2007,
l’Institut Pasteur de Madagascar (IPM) a trouvé 9% de SARM sur les 54 souches isolées
(87)
, comme dans notre étude, certaines klebsielles sécrétrices de BLSE sont résistantes à
toutes les bêtalactamines, sauf aux carbapénèmes, mais d’autres souches en particulier en
Israël commencent à être résistantes aux pénèmes . La colistine et l’amikacine se seraient
avérées alors des alternatives thérapeutiques (87).
Contrairement à la majorité des résultats rapportés par les autres publications où le
staphylocoque est retrouvé dans 72% des hémocultures positives, une étude réalisée au
Maroc par Hesissen et al. a trouvé un profil bactériologique très diffèrent où l’incidence
des bacilles à Gram négatif reste élevée. Le germe le plus fréquemment retrouvé est le
Pseudomonas 43% suivi par la klebsielle 33%. Au niveau des prélèvements périphériques
56% de pseudomonas contre un faible pourcentage de Klebsielles (88).
159
En accord avec notre étude, le traitement de ces infections nosocomiales pose un problème
grave puisque les germes responsables sont de plus en plus résistants à l’antibiothérapie
classique( 12/14 (86%)vs 6/10 (60%) dans l’étude de Hessissen (88) ).
Les staphylocoques isolés sont méticilline résistants) dont un résistant même à la
vancomycine selon l’affirmation du Professeur Rebiahi de la faculté des sciences humaines
de Tlemcen.
Les klebsielles développent des résistances aux céphalosporines de 3ème génération type
ceftazifdime, mais restent sensibles à l’amikacine à la colimycine aux quinolones et aux
imipenèmes, alors que le Pseudomonas devient résistant à la ceftazidime et aux
quinolones.
Plusieurs hypothèses ont été soulevées pour expliquer la tendance de la contamination de
l’environnement par des BMR : la promiscuité accentuée par l’effectif trop élevé des
nouveau-nés malades, la longueur du séjour des nouveau-nés dans le service, l’absence
d’isolement adéquat faute de moyens et le non respect des règles d’hygiène pendant l’acte
médical ou le soin du NN.
Il apparaît que la colonisation fongique est sous-estimée chez cette population réceptive.
En conclusion à cette étude qualitative, il semblerait que, dans ce service, l’hygiène
défectueuse jouerait probablement un rôle dans la survenue de l’infection
nosocomiale. Elle représente une menace importante pour la santé du NN.
VII.
Actions entreprises
a. Nous avons contribué en tant qu’experts à l’installation pour la première fois de
deux comités clés : comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) et
comité périnatalogie de l’EHS (crées par arrêté ministériel). Notre objectif était
surtout de coupler la surveillance à la formation ; dans le but de soutenir notre
mission, puisque plusieurs activités ont été mises en route ; nous citerons à titre
d’exemple : la création de terrain de stage et de recherche pour les différentes
disciplines s’intéressant à cette problématique (mémoire d’internat en médecine,
mémoire résidanat en épidémiologie, diplôme d’ingénieur d’état, master et doctorat en
microbiologie et contrôle de qualité et analyse).
160
b. Ayant pris connaissance qu’il existe de nombreux chercheurs qui travaillent isolément
dans leur disciplines (biologistes, économistes, réanimateurs, architectes), nous avons eu
comme objectif de créer un réseau visant à potentialiser les efforts afin d’améliorer
l’efficacité de la lutte contre les IN. Ceci a fait éclore une ambiance synergique avec
retentissement sur le diagnostic et la prise en charge, ce qui a ouvert plus tard des
ambitions de recherche à affiner telles que les méthodes d’approche diagnostiques (ex.
hémocultures).
c. Nous avons aussi participé à l’organisation d’une journée de formation(Première
Rencontre D’hygiène Hospitalière) qui s’est déroulée le 22 juin 2010 ayant pour thème
le risque infectieux en périnatalité
et ciblant le personnel médical, para médical et
gestionnaires des établissements de santé de la wilaya pour laquelle étaient invités des
experts (épidémiologistes, pédiatres, réanimateurs, microbiologistes et qualiticiens) qui
ont fait le tour de la question et ont insisté surtout sur le volet prévention. Un audit type
"évaluation des pratiques professionnelles (EPP)" avant et après la formation a été
appliqué pour évaluer son impact sur la mise à niveau des connaissances. Cette initiative
a permis de changer l’approche du personnel
par rapport à ce problème de santé
(fragilité du terrain, intérêt de l’hygiène des mains, tenue adaptée…).
d. Nous avons attiré l’attention (par les PV de carences) et participé à la prise de
décision pour la réhabilitation de cette unité ; projet qui a été proposé et accepté par le
ministère de la santé mais non encore réalisé (Cf. Annexe8).
e.
D’autres mesures ont été prises (mise en place de distributeurs de solution hydro
alcoolique à
l’intérieur de l’unité et de stérilisateurs de biberons ; renforcement du
sas d’entrée avec affectation d’un agent de sécurité régulant l’accès à l’unité ainsi que
la dotation des visiteurs de casaques et de sur chaussures jetables etc.).
161
CONCLUSION
162
Longtemps considérées comme le tribut à payer de l'hospitalisation, les infections nosocomiales
continuent à constituer un problème majeur de santé publique de par leur forte morbidité , leur
mortalité, et les surcoûts qu’elles engendrent, particulièrement en néonatologie. Les nouveau-nés
représentent un des groupes les plus vulnérables.
La définition des cas d’infection néonatale, et surtout son adaptation aux critères du CDC pour les
enfants de moins de 12 mois, a été problématique ; En effet, nous n’avons été orientés que par les
éléments anamnestiques, cliniques et de la biologie inflammatoire pour poser le diagnostic, dans
un contexte où l’on ne pouvait identifier les germes en cause.
Il ressort de cette étude que le taux d’infection nosocomiale de 3,4 % [2,83 – 4,23] rejoint la
majorité des études réalisées dans des services où la prise en charge et les facteurs de risque sont
différents. En effet, ces derniers, sont réduits essentiellement dans notre unité de néonatologie, à
l’état initial plus ou moins sévère du nouveau né (petit poids de naissance, prématurité), à son
environnement (architecture inadaptée, présence de germes pathogènes multi résistants,
comportement du personnel, etc.), au cathétérisme veineux périphérique et à l’alimentation
entérale, en l’absence souvent de pratique du cathéter veineux central ou ombilical et de la
ventilation artificielle.
Un des avantages de cette étude, est la prise de conscience de l'ampleur du problème par le
personnel médical et paramédical ; et de certains gestes, surtout l’observance du lavage des mains,
facilitée par la disponibilité de la solution hydro alcoolique, et l’adoption de règles strictes sur les
accès au service.
En effet, surveiller la mortalité attribuable et la morbidité liées aux IN était pour nous un élément
indispensable pour influencer et sensibiliser le personnel de santé à la maitrise de ce phénomène.
Pour cela, et afin de prévenir l’incidence de l’infection nosocomiale néonatale, il est indispensable
de lutter contre la prématurité en essayant d’agir sur ses facteurs de risques ; de réorganiser le
service de néonatologie sur le plan de l’architecture en l’adaptant aux normes nationales
(programme national de périnatalité), associée à une prescription d’antibiotiques rationnelle ainsi
que l’application des règles d’hygiène élémentaires. Les deux aspects les plus efficaces de la
prévention des IN sont représentés par l’hygiène des mains (friction avec les SHA) et les soins
rigoureux des cathéters.
Nous devrons encore multiplier nos efforts pour réduire la morbidité et la mortalité néonatale
notamment d’origine infectieuse. Ainsi, nous suggérons le renforcement de la collaboration entre
les professionnels de santé (épidémiologistes, médecins généralistes, obstétriciens, sages-femmes
et pédiatres) publique et privés pour la prévention. Nous nous permettons de dire que la démarche
qualité aura une importance pour notre unité.
La conclusion des colloques sur les infections nosocomiales chez les nouveau-nés est toujours
identique : « lavez-vous les mains » ; en effet la contamination inter patients est, avant tout, la
conséquence d’une contamination manu portée à partir d’un enfant colonisé ou infecté sur un autre
enfant qui devient colonisé. Les raisons d’une mauvaise observance sont le manque d’information
et l’insuffisance de formation, l’inattention, le manque de points d’eau et/ou de sèche main ;
surtout l’inadéquation entre la charge de travail et le nombre de personnels.
Le quatrième et le cinquième Objectif du Millénaire pour le Développement (OMD) auxquels
la communauté internationale ainsi que l'Algérie a souscrit, en s'engageant à les atteindre d'ici
2015, ont trait à la réduction de la mortalité maternelle et infantile ; Puisque la santé du nouveauné est une condition essentielle à la survie de l’enfant et au développement social. Les décideurs
ont reconnu que leur engagement en faveur de la réalisation de ces objectifs ne servira à rien si la
survie de millions d’enfants ne devient pas une réalité (117).
Enfin, nous dirons qu’il n'est pas indispensable de disposer de moyens technologiques avancés
pour produire des soins de qualité. Avec un minimum de ressources, il est tout à fait possible de
produire des soins d'un niveau de qualité acceptable.
PERSPECTIVES ET RECOMMANDATIONS
I-
Amélioration des statistiques sanitaires
- Etablir l’incidence réelle de la morbidité et mortalité néonatale : Pour cela, nous dirons que
l’amélioration de la qualité des données de santé publique se fondera sur une réforme des
dispositifs de recueil des informations qui peut aller jusqu'à recommander fortement la pratique
d’une autopsie scientifique ou médico-légale dans un centre référent.
Renforcer l’efficacité d’utilisation du certificat de décès afin de mettre en place une véritable
politique périnatale préventive et curative et d’améliorer les soins aux nouveau-nés au cours du
premier mois de vie pour réduire la mortalité infantile. Cette procédure s’est largement améliorée
dans les pays développés ; par exemple en France les données de mortalité sont connues grâce aux
certificats médicaux de décès. Les statistiques des causes de décès sont élaborées par l’Institut
national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) et son laboratoire : Centre
d'épidémiologie sur les causes médicales de décès et l’Institut national de la statistique et des
études économiques (Insee).
En Algérie et surtout Tlemcen, nous soulignons la nécessité de développer le système
d’information périnatale, afin de mieux suivre l’évolution de certains indicateurs de la santé des
mères et des enfants. Le modèle de certificat de décès périnatal et néonatal tardif a été proposé
dans le cadre du programme nationale de périnatalité (Cf.annexe 9)
(59)
. Il est donc possible
d’améliorer l’enregistrement des décès ; il est devenu nécessaire d’informer tous les praticiens de
l’importance de la déclaration de la cause exacte de décès, d’une manière fiable et régulière.
Le certificat de décès néonatal (entre 0 et 27 jours) contient des informations sur l’état de l’enfant
à la naissance (âge gestationnel, poids, score d’Apgar), la grossesse, le déroulement de
l’accouchement et les caractéristiques des parents. Les causes de décès sont distinguées selon leur
origine : fœtale ou néonatale, et obstétricale ou maternelle.
Les maladies et les causes de décès sont codées suivant la classification internationale des
maladies et des problèmes de santé connexes 10ème révision (CIM-10) pour assurer la
comparabilité.
II- Renforcer les actions de la protection maternelle et infantile
Même si les informations précises manquent, le maintien des conditions de sécurité médicales
autour de la grossesse et de l’accouchement est indispensable. Pour cela nous devons renforcer les
missions du programme national de périnatalité qui doivent s’articuler autour de trois volets
essentiels selon la période :
1.- la période pré natale : organiser la surveillance et la consultation prénatal afin de dépister et
capter les grossesses à risque et de réduire la mortalité maternelle et néonatale (lutte contre le
diabète, HTA, l’iso-immunisation rhésus) ; le recyclage du personnel en rendant opérationnel le
dépistage des facteurs de risque pour un transfert précoce au centre de santé puis à la maternité de
référence ; organisation de séances d'information/éducation s'adressant à la population féminine à
risque dépistée).
2.- période per natale : organiser la filière accouchement afin de réduire la mortalité maternelle et
néonatale en per partum (par l’amélioration de l'organisation de la salle d’accouchement, la lutte
contre les hémorragies génitales, lutte contre l’asphyxie néonatale etc.)
3.- période post natale : organiser la filière post natale pour lutter contre la mortalité néonatale,
lutter contre l’hypothermie iatrogène en renforçant le lien mère enfant dès la naissance, promotion
de l'allaitement maternel et lutter contre la mortalité par infection materno-fœtale.
Dans ce cadre, le comité périnatalité de la direction de la santé et de la population de la wilaya a
pour missions essentielles :
-
D’organiser des séances de sensibilisation pour le personnel de santé impliqué dans ce
programme et pour la population en générale ;
-
Étudier et proposer des corrections sur les facteurs de disparité entre les centres de
référence, les EPH et maternités de proximité ;
III.
Agir sur les facteurs d’évitabilité : Prévention ;
Lutte contre les IN
En plus des recommandations universelles (cf. p. 42), nous proposons ce qui suit :
Dans le cadre de la lutte contre les infections nosocomiales, notre établissement doit mettre en
œuvre une politique active de lutte contre ces IN en générale, et les bactéries multi résistantes aux
ATB en particulier par :
-
Redynamisation du CLIN ; vu le rôle primordial de ce cette instance dans la coordination
(organisation, planification et animation) de la lutte contre les IN qui doit veiller à l’application
rigoureuse des protocoles ;
- Désigner une équipe opérationnelle en hygiène hospitalière, chargée de mettre en œuvre le
programme d'action défini avec le CLIN. Elle doit être constituée de professionnels
spécialisés composée de professionnels paramédicaux (infirmier hygiéniste, technicien
hygiéniste...) et de praticiens médicaux (médecin hygiéniste ou pharmacien hygiéniste), formés
en hygiène hospitalière (microbiologie, prévention des infections, épidémiologie, évaluation
des pratiques...) dont l'activité est dédiée à la lutte contre l’IN ;
- Coordonner l’alerte et la surveillance des IN par une veille sanitaire impliquant le laboratoire
de microbiologie ;
- Adhésion et implication des différents acteurs de santé à cette lutte et surtout renforcer la
collaboration entre cliniciens, biologistes et épidémiologistes ;
- Formation régulière en hygiène hospitalière et motivation des équipes médicales et
paramédicales au respect des précautions d’hygiène « standard »;
- Développement d’une politique d’usage des ATB en prophylaxie et en thérapie (consensus
internes propres à chaque service) ; le rôle du comité du médicament et ou antibiotiques est
primordial;
- Assurer la disponibilité des moyens d’hygiène : eau, autoclave, solution hydro alcoolique etc.
- Renforcer le service en personnel ;
- Rationaliser les motifs d’hospitalisation ;
- Encourager l’utilisation de la méthode Kangourou qui est physiologique, rentable et peu
onéreuse, en présence de contraintes comme le manque de personnel qualifié, les incubateurs et
les autres dispositifs médicaux ;
- Etablir un document d’information et de sensibilisation régulièrement diffusé qui semble être
un outil de prévention peu coûteux, facilement reproductible. Il a vraisemblablement sa place
comme un des éléments d’une politique de surveillance et de lutte contre les infections
nosocomiales :
- Une approche rationnelle de la prise en charge de la prématurité à la naissance doit être
réalisée. Avec adaptation étroite aux réalités du terrain ;
- Le contrôle microbiologique à périodicité définie de l’ambiance avec la mise en place d’un
système de
surveillance des BMR s’impose et constitue à l’heure actuelle l’une des actions
prioritaires du service de néonatologie en collaboration étroite avec le SEMEP, l’unité de
microbiologie du laboratoire centrale ;
- Les hémocultures doivent être de pratique courante et indiquées devant toute suspicion de
septicémie nosocomiale ;
- Promouvoir la recherche scientifique dans ce domaine spécifique avec ses différents aspects
(diagnostic, traitement, prévention etc.) afin d’obtenir des informations qui permettront la mise en
place de stratégies plus efficaces de prise en charge et de prévention ;
-
Encourager l’échange d’informations et l’établissement de réseaux interdisciplinaires ;
-
La création de réseau d’alerte d’investigation et de surveillance des IN entre hôpitaux de
wilaya, de la
région et éventuellement dans le pays, serait un espoir dans la lutte ; il serait
pertinent, au début, de cibler les nouveaux nés de petit poids de naissance ( 1500g) ou
prématurés sous cathéter veineux périphérique et/ou sous sonde gastrique. Deux types de
surveillance peuvent être proposés : la surveillance des bactériémies nosocomiales pour les
patients avec cathéter veineux périphérique et la surveillance des diarrhées nosocomiales pour
les patients avec sonde gastrique. Les indicateurs seront donc la densité d’incidence des
bactériémies pour 1000 jours de cathéter périphérique et la densité d’incidence des diarrhées
pour 1000 jours de sonde gastrique ;
- Mais nous n’insisterons jamais assez sur l’urgence de réaménager la structure (l’architecture)
en en fonction des niveaux de risque qui reste et restera un frein à l’amélioration des conditions
de prise en charge des NN malgré tous les moyens déployés.
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- http://www.invs.sante.fr/raisin
- http://helics.univ-lyon1.fr/helicshome.htm
- http://ipse.univlyon1.fr
- http://nosobase.chu-lyon.fr
- http://www.sf2h.net/
ANNEXES
Annexe I
NOSOCOMIAL INFECTIONS AND INFECTIOUS PATHOGENSIN PATIENTS
IN THE NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT
POLIN.RA, SAIMAN L.NEOREVIEWS 2003;4;81
Site of infection
Common Pathogens
Less Common Pathogens
CONS
Bloodstream/sepsis
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Candida sp
Pneumonia
Skin/soft tissue/ surgicalsite
Enterococci
Klebsiella sp
Serratia marcescens
Enterobacter sp
Malassezia sp
CONS
Enterococci
Staphylococcus aureus
Klebsiella sp
Pseudomonas aeruginosa
Serratia marcescens
Respiratory syncytial virus
Influenza
CONS
Enterococci
Staphylococcus aureus
Serratia marcescens
Aspergillus sp
Gastrointestinal tract
rotavirus
CONS
Conjonctivis/Ocular
Urinary tract
Central nervous system
Coronavirus
Serratia marcescens
Pseudomonas aeruginosa
Gram-negative bacilli
Candida sp
Enterococci
CONS
Endocarditis
Anaerobic bacteria
Candida sp
Staphylococcus aureus
CONS
Serratia marcescens
Staphylococcus aureus
Enterobacter sp
Candida sp
Osteoarthritis
Staphylococcus aureus
Gram-negative bacilli
Group streptococci
Candida sp
CONS = coagulase negative staphylococci ,S aureus include methicillin-resistant S aureus
Enterococcal SP incude vancomycin –resistant enterococci
Annexe 2. Les méthodes et les outils de la qualité en santé
Quelques méthodes qualitatives
PAQ Programme
Méthodes
L’audit
d’Assurance Qualité
L’analyse mortalité-
Méthode de résolution deLe cycle PDCA
morbidité
Le Benchmarking Approche
AMDEC
par comparaison
HACCP
problèmes
Déterminer la
conformité du
Le cycle PDCA est
système : Il permet
une méthode qui
de mesurer
permet d’exécuter
d’éventuels écarts et
de déterminer son
efficacité.
Il peut donner à
Amélioration de la qualité
l’audité l’occasion
basée sur l’étude des
Objectifs
d’améliorer le
processus (marche,
développement, progrès..).
système, de
basée sur l’approche par
les problèmes permettant
la transformation des
dysfonctionnements en
sources de progrès.
déterminer les
progrès accomplis et
le chemin qu’il reste
un travail de manière
Analyser des
efficace et
dossiers de patients
rationnelle. Il peut
décédés ou
Evaluer les
risques afin de
être utilisé à un
présentant des
niveau très global
complications
prévenir les
comme la
morbides afin de
défaillances
conception du projet
prévenir la survenue
potentielles.
d’établissement ou
d’un événement
de façon très ciblée
similaire.
Mesurer des produits, des
services et des pratiques par
comparaison avec des
structures reconnues comme
faisant référence en la
matière, appartenant ou non
au même secteur d’activité.
C’est apprendre des autres
en se comparant à eux et en
améliorant ainsi son propre
fonctionnement.
Evaluer les dangers
potentiels d’un processus
et assurer la sécurité des
aliments vis-à-vis du
consommateur, axer sur la
prévention plutôt que sur
des contrôles du produit
fini.
comme la conduite
à parcourir.
d’une action
Il permet de
d’amélioration.
satisfaire à des
exigences
réglementaires.
Etapes
1. Identification du
1. Déclenchement de l’audit
1. Lister les
PLAN : établir un
1. Responsabilité et
processus :
2. Préparation
problèmes :
plan, prévoir
organisation :
• Choix du processus en
• Recueil de documents
• Le groupe
Choisir le sujet
Confier l’organisation et
fonction des priorités de
• Elaboration du guide
exprime les sujets
Fixer des objectifs
l’animation à un médecin
• Définir les
objectifs et
les limites de
l’étude
• Réunir les
1. Former une équipe de
1. Constituer l’équipe HACCP
travail :
Equipe pluridisciplinaire
possédant les connaissances
spécifiques du produit Si
nécessaire, possibilité d’ intégrer
des experts.
• Réunir 2 à 4 personnes
provenant de différents
l’établissement.
d’audit : points à vérifier,
• Constitution d’un groupe
questions à poser
de travail représentant les
• Elaboration du plan
différentes instances.
d’audit :
• Définitions d’objectifs, et
planification, date, heure,
projet et identification
lieu, personnes à rencontrer
d’acteurs (QQOQCP)
3. Réalisation
2. Description du
•Réunion d’ouverture
processus :
•Visite sur le terrain
•Réunion de clôture
4. Rapport
processus ciblé
• Envoyé de 8 à 15 jours
(QQOQCP, logigramme)
après la réunion de clôture
• Recherche et
• Envoyé au responsable du
hiérarchisation des
secteur audité
dysfonctionnements.
• Liste les actions à
3. Construction du
• Assure la trace écrite de ce
nouveau processus :
qui a été fait et reste à faire
• Hiérarchisation des
5. Suivi
entreprendre
points à améliorer (5M,
• Mise en oeuvre d’actions
diagramme cause-effet)
correctives
• Recherche de solutions
• Audit ciblé suivant la
(Brainstorming)
même méthodologie
• Choix d’axes
• Enregistrement : rapport
d’amélioration à faire
d’audit
valider par la Direction.
• Construction du plan
d’actions (QQOQCP)
4. Suivi du processus :
• Mise en place
d’indicateurs de suivi et
mesurables et
du service.
acteurs
services.
(Brainstorming)
choisir les méthodes
2. Sélection des cas :
concernés par
2. Identifier l’objectif et bien
Tout décès
l’étude
définir ce que
• Etablir la
l’on cherche à comparer
2. Choisir un problème : pour les atteindre.
DO : exécuter le
• Retenir un
problème
d’un indicateur global du
• Analyse critique du
préoccupants
prioritaire (Vote
3. Identifier les
causes possibles :
des documents qui
traduisent la situation
en données chiffrées
(Brainstorming,
diagramme cause-effet
4. Hiérarchiser les
causes :
• Déterminer le poids
de chaque cause par
ordre décroissant
d’importance
(diagramme de Pareto
5. Rechercher les
séquence des
• Lister les points à améliorer
Informer les
analyse. Chaque service
étapes du
issus d’une auto-évaluation
processus
• Prioriser les mesures à
attendue
choisit les cas de
complication morbide
préalable
distribution
3. Identifier son utilisation
Mettre en oeuvre la
qu’il souhaite analyser.
sous forme
effectuer
Des dangers peuvent être
méthode retenue.
Chaque cas est enregistré
d’un
• Décrire le processus,
engendrés par les conditions
CHECK : vérifier
sur une fiche de repérage
enchaînement
déterminer les critères utiles à
d’utilisation
les résultats
et de suivi.
d‘actions
comparer au sein de ce
Evaluerles résultats
3. Préparation de la
• Repérer
processus, collecter les
(restauration collective…)
4. Elaborer un diagramme de
obtenus
réunion :
l’effet de
informations sur son propre
fabrication
- en vérifiant que le
Le responsable de la
chaque
processus puis sur des
travail a été exécuté
réunion établit la liste des
défaillance
processus analogues en
Réalisé par le groupe, il couvre
toutes les étapes de l’opération.
5. Vérifier sur place le
selon les méthodes
patients à étudier à partir
potentielle
interne.
diagramme établi
définies à
des fiches renseignées,
sur le
3. Identifier les établissements
l’étape 1
issues du PMSI et des
processus
ou structures avec lesquels on
- en vérifiant si les
certificats de mortalité, et
• Identifier
réalisera la comparaison
processus mis en
répartit la présentation
les causes des
4. Choisir les indicateurs de
Confirmer les opérations de
production en le comparant,
pendant les heures de
fonctionnement, au diagramme
de fabrication et le modifier.
6. Dresser la liste des dangers
oeuvre sont
des dossiers
défaillances
performance et la méthode de
associés.
conformes aux
4. Déroulement de la
potentielles
recueil des données
résultats attendus
réunion
par séquence
• Lister les critères à analyser
- en vérifiant que les
Il est préférable qu’un
• Attribuer à
auprès des structures qui
Lister tout danger biologique,
chimique ou physique envisagé
à chaque étape. Analyser les
risques au regard de la salubrité
du produit.
7. Identifier les points critiques
caractéristiques de
secrétaire de séance soit
chaque
seront visitées
solutions possibles : qualité concordent
désigné pour compléter la
défaillance
• Planifier les visites
fiche de chaque cas
une note
5. Etablir l’écart de
• Le groupe
composition et de sa méthode de
devrait faire l’objet d’une
personnels et les
• Le groupe propose des
causes et se base sur
Description complète de sa
plan, faire
former si nécessaire
pondéré)
2. Décrire le produit
avec les valeurs
propose des
cibles attendues.
présenté
selon la
performance
solutions
ACT : engager une
La discussion permet de
gravité (G),
• Réaliser les visites sur le(s)
(Brainstorming)
action corrective ou
déterminer si l’événement
la probabilité
site(s) de la référence externe,
6. Choix d’une
pérenniser les
était évitable.
d’occurrence
faire une présentation de son
solution : (matrice
résultats obtenus. Si
S’il apparaît comme
(O), la
propre établissement
de maîtrise
Pour chaque danger, déterminer
où et à quel moment une action
de maîtrise sera possible et
nécessaire
8. Etablir les niveaux cibles pour
suivi régulier de ces
multi-critères)
le travail n’est pas
évitable, un professionnel
probabilité de
• Recueillir les données afin
chaque point critique de maîtrise
indicateurs.
7. Mettre en oeuvre
conforme aux règles,
est désigné en séance
non-détection
d’établir l’écart de
Etablir des seuils d’acceptabilité
• Suivi de l’indicateur
la solution :
prendre les mesures
pour rechercher les causes
(D).
performance
pour chacun des paramètres
global
• La définir : ce
correctives. En cas
et proposer des solutions
• Calculer la
• Chercher à identifier les
mesurés
5. Amélioration du
qu’il faut
d’anomalies,
correctives.
valeur de la
facteurs explicatifs potentiels
9. Etablir un système de
processus
faire..(QQOQCP,
chercher la cause et
5. Archivage :
criticité
• Communiquer en interne les
surveillance
logigramme)
prendre des mesures
Conserver toutes les
(produit des
résultats obtenus
Pour vérifier l’efficacité des
• Diffuser
pour en éviter la
fiches de signalement
trois notes
6. Déterminer des objectifs de
mesures préventives
l’information
réapparition.
avec le type de
précédentes)
performance souhaitable
10. Etablir des actions
auprès des autres
Améliorer les
complication, son
• Choisir la
• Construire une matrice de
correctives
professionnels
systèmes et les
caractère évitable ou pas
valeur de
comparaison et identifier les
Lors de dépassement de valeurs
8. Mesurer les
méthodes de travail.
et les actions engagées.
criticité pour
points les plus performants et
cibles
résultats :
Un nouveau cycle
6. Evaluation de
laquelle le
ceux qui sont à améliorer
11. Préparer la vérification du
• Suivi de
PDCA fera suite au
l’efficacité des réunions
risque est
• Décliner les
système
l’application des
précédent pour
de mortalité-morbidité.
acceptable
recommandations en objectifs
Etablir des modalités de
procédures
poursuivre
Un suivi du nombre et du
• Engager des
et plans d’actions
vérification : audit interne
• Suivi des résultats
l’amélioration du
type de complications est
plans
opérationnels
12. Etablir un système de
processus ou pour
à faire afin d’évaluer
d’action pour
7. Développer des plans
traçabilité : enregistrement et
s’intéresser à un
l’impact des actions.
les valeurs de
d’actions
documentation sont recueillis
criticité les
• Conduire les actions et en
dans un manuel.
plus
suivre le déroulement et les
autre processus.
importantes.
résultats
8. Evaluer et ajuster
AMDEC Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité.
Quelques outils
méthodes
Brainstorming ou « remue-
QQOQCP
méninges »
Quoi, Qui, Où, Quand,
Diagramme cause-effet ou diagramme d’Ishikawa
Diagramme de Pareto
Le logigramme
Comment, Pourquoi
Séance de travail permettant
Il permet de visualiser de façon simple un
de produire, en groupe, un
ensemble de données qualitatives
maximum d’idées, dans un
concernant un même sujet de
minimum de temps sur un
Objectifs
préoccupation. C’est un graphique à
thème donné. Cette
Cerner le plus complètement
technique est utilisée dans la
possible : un problème, une
plupart des étapes de la
cause, une solution, une
résolution de problèmes
situation.
bâtons classant les causes d’un problème
Travail de groupe consistant à classer par familles et sousfamilles, de façon claire, toutes les causes identifiées d’un effet
observé. Le diagramme se présente sous forme d’arborescence en
arête de poisson.
pour :
accomplir une activité.
Il peut être utilisé pour rédiger
une procédure.
causes d’un problème génèrent 80% des
proposer des solutions à ce
effets.
problème.
Ecrire, afficher et expliquer
De QUOI s’agit-il, de quelle
Suite à un brainstorming où les causes sont mises en évidence :
le thème à développer. Le
action, phase, opération … ?
1 - Définir les familles de causes autour des 5M :
problème est posé sous
QUI est concerné, quels en sont
forme d’une question.
les acteurs, quel en est le
1. La production d’idées :
responsable ? avec quelle
Ecrire les différentes idées
qualification, niveau de
exprimées par le groupe sur
formation ?
le sujet, les numéroter, en
OU se déroule l’action ? notion
de lieu (x), distances, étapes,…
2. L’exploitation des idées
QUAND se déroule t-elle ? à
produites : Regrouper les
quel moment ? planning, durée,
idées de même nature, les
problème sur lesquelles va, en priorité,
clés d’un processus pour
Il s’appuie sur la loi des 20/80 : 20% des
rechercher ses causes,
souligner les mots clés.
évidence les causes principales du
porter l’effort.
identifier le problème,
Etapes
par ordre décroissant, afin de mettre en
Permettre de visualiser les étapes
fréquence…
classer par thème,
COMMENT est-elle réalisée ?
reformuler les idées peu
matériel, équipement, moyens
1 - Etablir la liste des problèmes (ou
Main d’oeuvre : Qualification, absentéisme, formation,
motivation
Matériel : Machines, outillage, capacité…
Matière : Matière première, documents, données informatiques…
Méthode : Règles de travail, procédures, protocoles, façons de
faire…
Milieu : Infrastructure, espace, bruits, éclairage, température…
2 - Affecter chacune des causes du problème à l’une des familles :
Si les causes sont nombreuses à l’intérieur d’une famille, définir
des sous-familles ou sous-causes : ex : dans la famille Formation
(formation initiale, formation professionnelle…)
3 - On peut rechercher des causes plus fines ; il s’agit alors de «
descendre » dans le détail de chacune des causes principales.
causes, ou options…)
Exemple : les différents types de défauts.
2 - Valoriser, quantifier l’importance de
chacun d’eux.
Exemple : nombre de défauts trouvés
dans chacun des types et les classer par
valeur décroissante.
3 - Les représenter par un diagramme en
bâtons.
Chaque étape est représentée par
un symbole : 1 - Définir le début
et la fin du processus
2 - Définir une trame générale
du logigramme pour une vision
globale
3 - Se demander lors de chaque
action quelles sont les options
possibles
claires et rejeter les idées
hors sujet.
S’ensuit l’utilisation
d’autres outils qualité pour
résoudre le problème.
nécessaires, manière, modalité,
procédure,…
POURQUOI réaliser telle action,
respecter telle procédure… ?
Et pour chaque question se
demander COMBIEN ?
investissement, coût.
Autres outils : Vote pondéré, Matrice multicritère.
Source http://www.uvp5.univ-paris5.fr/staticmed/E-ENC/doc_qualit_complet.pdf
4 - Structure d’un diagramme de cause et effet
Annexe 3
ANNEXE 4
CENTRE HOSPITALO UNIVERSITAIRE DE TLEMCEN
Service d’épidémiologie et de médecine préventive
Surveillance du risque infectieux en néonatologie
Date d'enquête ........................................................ I____I____I____I____I____I____I
I. identification du nouveau né(e)
Nom ...............................................................................................................................
Prénom ...........................................................................................................................
Date de naissance ................................................... I____I____I____I____I____I____I
Sexe: 1. masculin, 2. Féminin ........................................................................... I____I
Adresse ..........................................................................................................................
........................................................................................................................................
Commune .................................................................................................... I____I____I
Wilaya ........................................................................................................I____I ____I
Provenance: Maternité (1) domicile (2) autre établissement (3) ........................... I____I
Date d’entrée: ........................................................ I____I____I____I____I____I____I
II. Facteurs de risques
Jour d'entrée : week end (1) jours de semaine (2) ............................................... I____I
Visiteurs I____I Nombre I____I____I
NSE des parents I____I
Nombre d’enfants I____I____I G I____I P I____I
Profession du père I____I Profession de la mère I____I
(Ouvrier (1), fonctionnaire (2), cadre moyen (3), cadre sup. (4) commerçant (5),
retraité(6), sans (7))
Revenu moyen mensuel de la mère, en dinars I____I____I____I____I____I ,
I____I____I DA
Revenu moyen mensuel du père, en dinars I____I____I____I____I____I , I____I____I
DA
Voiture I____I présence d’Internet I____I
Type de logement : maison (1) villa (2) appartement (3) habitat précaire (4). ...... I____I
Niveau d’instruction du père : Analphabète (1) primaire (2) moyen et secondaire (3)
supérieure (4) ...................................................................................................... I____I
Niveau d’instruction de la mère : Analphabète (1) primaire (2) moyen et secondaire
(3) supérieure (4) ................................................................................................ I____I
Diagnostic d’entrée ............................................... I____I____I____I____I____I____I
CRP d’entrée: I____I
Valeur: I_____I
Antibiothérapie d’entrée: I____I
DDB …………………………………………
I____I____I____I____I____I
Type antibiotique
1. ....................................................................................................................................
2. ....................................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................
4. ....................................................................................................................................
5. ....................................................................................................................................
Age gestationnel I____I ____I
Poids de naissance I____I____I____I
Taille I____I____I____I. I____I____I____I
Périmètre crânien I____I____I____I . I____I____I____I percentile I____I____I____I
Apgar I____I____I
Antecedents infection materno-fœtale I____I infection actuelle I____I
Gestes invasifs
Sonde urinaire I____I
sachet collecteur I____I
KT vasculaire I____I
Trachéotomie I____I
Ventilation a I____I
Intervention chirurgicale I____I Type: ..........................................................................
Date ....................................................................... I____I____I____I____I____I____I
Antibioprophylaxie I____I DDB ..................................... I____I____I____I____I____I
Type antibiotique
1. ....................................................................................................................................
2. ....................................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................
4. ....................................................................................................................................
5. ....................................................................................................................................
Allaitement : Maternel: (1) artificiel (2) mixte (3) gavage (4) .......................... I____I
III. Diagnostic de l’infection nosocomiale
Origine de l'infection I____I Date de diagnostic .... I____I____I____I____I____I____I
Diagnostic clinique
Changement de comportement : I____I type ....................................................................
Aggravation inexpliquée I____I type ..............................................................................
Changement de teint I____I type ....................................................................................
Fièvre chiffrée I____I ....................................................................................................
Hypoglycémie I____I hyperglycémie I____I Épisodes d'apnée: I____I
Bradycardie I____I tachycardie I____I
1- septicémie nosocomiale
Hémoculture I____I Nombre I____I
Germe pathogène: .........................................................................................................
Hyperthermie I____I hypothermie I____I apnée I____I bradycardie I____I
Antibiothérapie I____I
Type : .....................................................................................
.......................................................................................................................................
2- pneumopathie nosocomiale
Radiographies standard I____I .......................................................................................
Scanner I____I ...............................................................................................................
Gazométrie I____I ..........................................................................................................
Besoin de ventilation mécanique I___I Hyperthermie I___I CPRx3 I___I
hyperleucocytose I___I
Antibiothérapie I____I
Type : .....................................................................................
.......................................................................................................................................
3-infection urinaire nosocomiale
Sondage I____I ECBU I____I
Culture mono microbienne I____I .................................................................................
Culture bi microbienne: I____I ......................................................................................
Antibiothérapie I____I
Type : .....................................................................................
........................................................................................................................................
4-gastroentérite nosocomiale
Diarrhée I____I vomissements I____I fièvre I____I
Antibiothérapie I____I
Type: ...............................................................................................................................
5- infection sur KT
Centrale I____I périphérique I____I Pus present I____I
durée I________I
Antibiothérapie I____I
Type: ………………………………………………………………………………….......
.......................................................................................................................................
6-infection oculaire I___I
Antibiothérapie I____I
Type: ......................................................................................
7-infection conjonctivale I___I
Antibiothérapie I____I
Type: .....................................................................................
8-infection cutanée I___I
Antibiothérapie I____I
Type: ......................................................................................
9-autre IN I___I Type: ..................................................................................................
Antibiothérapie I____I
Type: ......................................................................................
Diagnostic biologique
CRP IN I____I
valeur: I_______I
Dg microbiologique:
Prélèvement I____I .......................................................................................................
Micro-organismes isolés
1er micro-organisme isolé ..............................................................................................
Profil résistance
...........................................................................................................
2ème micro-organisme isolé ............................................................................................
Profil résistance
.........................................................................................................
3ème micro-organisme isolé ............................................................................................
Profil résistance
...........................................................................................................
IV- Evolution
CRP de sortie I____I
valeur: I_______I
Favorable I____I
Décédé I____I Cause de décès ........................................................................................
Complication I____I ......................................................................................................
Date de sortie ......................................................... I____I____I____I____I____I____I
Mode de sortie : domicile I____I
Passation ............................................................................................................ I____I
Autre établissement: I____I ........................................................................ DCD I____I
V-Suivi
Première consultation : ...................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Deuxième consultation : .................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Troisième consultation : .................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Annexe 5 :présentation du servuce de néonatologie
Annexe 6
TABLE DU CALCUL DU NOMBRE LE PLUS PROBABLE (NPP)
Nombre de flacon / tubes donnant une réaction positive
Indice
NPP
1 flacon (50ml)
5 tubes (10 ml)
5 tubes (1 ml)
0
0
0
0
0
0
1
1
0
2
0
1
1
2
1
2
0
1
2
3
0
2
0
2
0
2
1
3
0
2
2
4
0
3
0
3
0
3
1
5
0
4
0
5
1
0
0
1
1
0
1
3
1
0
2
4
1
0
3
6
1
1
0
3
1
1
1
1
1
2
5
7
1
1
3
9
1
2
0
5
1
2
1
7
1
2
2
10
1
2
3
12
1
3
0
8
1
3
1
11
1
3
2
14
1
3
3
18
1
3
4
21
1
4
0
13
1
4
1
17
1
4
2
22
1
4
3
28
1
4
4
35
1
4
5
43
1
5
0
24
1
5
1
35
1
5
2
54
1
5
3
92
1
5
4
161
Annexe 7 : Résultat de CMI
Souche
code
PIP
Intervalle
8 >16
TZP
8/4 > 16/4
TIC
TCC
8 >16
8/2 >16/2
FOX
8 >32
CTX
CAZ
FEP
ATM
IMP
1>2
2 >8
4 >8
1 >8
2 >8
phénotype
GM
TM
AN
CIP
RIF
2>4
2>4
8>15
0.5>1
4>16
E. c
1N2
>512
32
>512
64
512
>512
32
128
64
4
BLSE
32
32
4
2
32
E.a
5N1
>512
32
>512
128
4
512
32
32
64
1
BLSE
64
64
8
2
64
E.c
5N2
>512
16
>512
64
256
>512
32
128
64
2
BLSE
32
32
4
8
32
K.p
1N1
>512
16
>512
128
2
>512
16
<1
512
0.5
BLSE
32
32
16
<0.125
8
K.P
2N2
>512
32
>512
128
4
>512
32
128
64
1
BLSE
32
32
4
2
128
k.p
5N3
>512
4
>512
64
128
512
4
32
32
2
CASE
64
4
2
<0.125
64
K.p
6N2
>512
16
>512
128
4
512
32
128
32
1
BLSE
32
32
4
2
128
K.P
9N1
>512
16
>512
128
4
512
32
64
64
1
BLSE+CASE
32
32
4
2
128
E.Coli
2N1
>512
8
>512
64
4
>512
16
<1
256
0.5
BLSE
32
8
8
<0.125
16
E.coli
9N3
>512
8
>512
64
2
>512
64
<1
256
0.5
BLSE
32
32
16
<0.125
16
E.c Enterobacter cloacae ;E.a Entérobacter aerogenes ; K.p Klebsiella pneumonaie ; E.coli Eschirichia coli ; PIP PiperacillineTZP Pipéracilline +tazobactamTIC ticarcilline TCC ticarcilline+Ac clavulanique FOX
céfoxitine CTX céfotaxim ;CAZ céftazidime ; FEP céfépime ; ATM Aztréonam ; IMP imipenème ; GN gentamicine ; TM tobramycine ; AN acide nalidixique ; CIPciprofloxacine ; RIF rifampicine ; CRO
ceftriaxone ;TE tétracycline.
hénotype de résistance d’Enterobacter cloacae
Souche
symbole AM
AMX TIC TCC
20R
PIP
TZP
CF
CXM MOX CTX
CAZ
IMP
CRO
14R 24S
7R
7R
29S
23S
7R
7R
phénotype GM
TM NA CIP
OFX
17R
20I
35S
11R
BLSE
11R
10R 16I
27S
22I
33S
11R
22I
30S
9R
BLSE
12R
10R
21R
22I
E.c
1N2
7R
7R
7R
Ec
5N1
7R
7R
7R
E.c
5N2
7R
7R
7R
17R
14R
20I
7R
7R
28S
10R
19I
29S
12R
BLSE
12R
9R
19R
E.c
6N1
21S
7R
31S
30S
31S
33S
7R
30S
35S
38S
30S
30S
34S
sauvage
34S
28S 28S
34S
SXT
TE
9R
7R
30S
7R
17I
Phénotype de résistance de Klebsiella pneumoniae
Souche
symbole AM
AMX TIC TCC
PIP TZP
CF
CXM
MOX CTX
CAZ
IMP
CRO
phénotype GM
TM NA CIP
OFX
SXT
TE
KP1
1N1
7R
7R
7R
15R
9R
24S
11R
20R
33S
23I
19I
34S
21I
BLSE
9R
12R 18I
31S
25S
19S
Kp2
2N2
7R
7R
7R
16R
8R
22S
7R
7R
30S
14R
19I
30S
11R
BLSE
12R
10R 17I 20R
19R
7R
Kp3
5N3
7R
7R
7R
7R
22S
7R
7R
26S
19R
20I
26S
11R
CASE
10R
14R 12R 29S
28S
29S
Kp4
6N2
7R
7R
7R
17R
8R
29S
7R
7R
34S
19R
21I
30S
17R
BLSE
13R
12R 7R
22I
20R
7R
Kp5
9N1
7R
7R
7R
13R
7R
19I
7R
7R
24S
9R
17R
25S
8R
10R
9R 16I
19I
20R
7R
35S
30S
BLSE+
CASE
PASE
Kp6
11N
7R
7R
7R
7R
22S
9R
22S
32S
24I
19I
32S
22R
Haut
niveau
10R
10R
7R
29S
Phénotype de résistance d’Escherichia coli
symbole
AM
AMX TIC TCC
E.coli
2N1
7R
7R
7R
E.coli
9N3
7R
7R
7R
PIP
TZP
CF
CXM MOX CTX CAZ
IMP
CRO phénotype
21R
7R
28S
7R
7R
31S
7R
14R
34S
7R
21R
7R
30S
7R
7R
34S
7R
15R
35S
7R
GM
TM NA
CIP
OFX
SXT
TE
BLSE
9R
7R 30S
40S
37S
28S
BLSE
8R
7R 25S
40S
33S
28S
Phénotype de résistance de Pseudomonas aeruginosa
Souche
symbole
TIC
TCC
PIP
TZP
CTX
CAZ
IMP
CRO
phénotype
GM
TM
CIP
11N.GC
24S
22S
24S
27S
19R
26S
31S
23S
sauvage
26S
24S
39S
Pseudomonas
aerugenosa
Phénotype de résistance d’Acinetobacter baumanii
Souche
symbole
TIC
TCC
PIP
TZP
CTX
CAZ
IMP
CRO
phénotype
GM
TM
CIP
8N
27S
22S
21S
24S
18R
20S
30S
19R
sauvage
21S
20S
26S
Acinotobacter
Baumanii
PIP PiperacillineTZP Pipéracilline +tazobactamTIC ticarcilline TCC ticarcilline+Ac clavulanique FOX céfoxitine CTX céfotaxim CAZ céftazidime FEP céfépime ATM Aztréonam IMP imipenème GN gentamicine TM
tobramycine AN acide nalidixique CIPciprofloxacine RIF rifampicine CRO ceftriaxone TE tétracycline ; CXM :céfuroxime, MOX : Moxalactame - Latamoxef
Annexe 8 :projet d’étude de l’aménagement et extension du service de néonatologie au niveau de l’EHS mère et enfant de tlemcen (20/12/2013)
Annexe 9
Auteur : Nefissa CHABNI-SETTOUTI épidémiologie et médecine préventive. Tlemcen
Directeur de thèse : Kaouel MEGUENNI épidémiologie et médecine préventive Tlemcen
Surveillance du risque infectieux en unité de néonatologie EHS mère-enfant de Tlemcen
2009-2010
Résumé
Introduction
L’objectif de ce travail est de déterminer l’incidence des infections nosocomiales, leur profil
épidémiologique, leur place dans la morbi-mortalité néonatale et en identifier les principaux
facteurs de risque associés dans une unité de néonatologie polyvalente à Tlemcen.
Matériel et méthodes
Les critères du CDC d’Atlanta pour les enfants moins de 12 mois sont utilisés pour une étude
d’incidence portant sur une cohorte de nouveau-nés admis entre 2009 et 2010, en y
incorporant une étude cas - témoins pour appréhender les facteurs de risque et un diagnostic
qualité de l’unité, basé sur le diagramme d’Ishikawa, un audit sur le lavage des mains ainsi
que l’étude de l’écologie microbienne du service.
Résultats
Sur un total de 2786 nouveau-nés admis 472 décès sont enregistrés et 97 épisodes infectieux,
soit une densité d'incidence de 6.27 pour 1000 jours, une incidence cumulée de 33,7 pour
1000 ; un sex-ratio de 0,9. Les septicémies représentent le site prédominant (76%). Les
facteurs de risque retrouvés sont la prématurité (p=0,002), le bas poids de naissance (p<10-3),
la taille et lepérimètre crânien petits, avec (p<10 -3). Ainsi le risque d’infection nosocomiale lié
à la prématurité sévère est plus élevé (OR=11.26 ; p< 10 -3). La présence de voie veineuse
périphérique, l’oxygénothérapie, l’allaitement artificiel et le gavage sont des facteurs de
risque. Le risque de décès est plus élevé en cas d’infection nosocomiale (OR =7 et p<10-3). La
durée d’hospitalisation est significativement plus prolongée chez les cas (p<10 -3).
Conclusion
L’infection nosocomiale constitue une sur morbidité importante en néonatologie, un risque
majeur de mortalité et une cause de surcoûts, liés au prolongement des séjours. La prévention
de ces infections nécessite une réorganisation du service de néonatologie selon la norme
nationale (programme national de périnatalité), la lutte contre la prématurité et l’application
des règles d’hygiène élémentaire.
Mots clés : infection nosocomiale- néonatologie –risque infectieux-qualité-Tlemcen
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