defizite in der emotionsregulation als prädiktor für depressionen und

defizite in der emotionsregulation als prädiktor für depressionen und
D EFIZITE IN DER E MOTIONSREGULATION ALS
P RÄDIKTOR FÜR D EPRESSIONEN UND
A NGSTSTÖRUNGEN
Deficits in Emotion Regulation as a Predictor for Depression and Anxiety
Disorders
Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Naturwissenschaften
(Dr. rer. nat.)
dem Fachbereich Psychologie der Philipps-Universität Marburg
vorgelegt von
Carolin Maria Wirtz
aus Oberhausen
Erlangen, August 2015
Fachbereich Psychologie
der Philipps-Universität Marburg (Hochschulkennziffer 1080)
als Dissertation am 04.12.2015 angenommen
Erstgutachter: Prof. Dr. Matthias Berking
Zweitgutachter: Prof. Dr. Urs Nater
Tag der mündlichen Prüfung: 04.12.2015
DANKSAGUNG
Die Danksagung ist nicht Teil der veröffentlichten Dissertation.
INHALTSVERZEICHNIS
1 Zusammenfassung und Abstract ............................................................................................................... 1
1.1 Zusammenfassung ........................................................................................................................... 1
1.2 Abstract ........................................................................................................................................... 3
2 Einleitung………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ... 5
2.1 Notwendigkeit der Verbesserung psychotherapeutischer Behandlungserfolge von Major
Depression und Angststörungen ..................................................................................................... 5
2.2 Major Depression und Angststörungen als eine Störung der adaptiven Emotionsregulation ........ 7
2.3 Konzeptualisierung der Emotionsregulation ................................................................................... 8
2.4 Training Emotionaler Kompetenzen (TEK) - Modell des konstruktiven Umgangs mit
Gefühlen ........................................................................................................................................ 10
2.5 Aktueller Forschungsstand zum Zusammenhang von Emotionsregulation und Major
Depression und Angststörungen ................................................................................................... 14
3 Darstellung des Dissertationsvorhabens ................................................................................................. 19
3.1 Überblick ........................................................................................................................................ 19
3.2 Ziele und Hypothesen des Dissertationsvorhabens....................................................................... 20
3.2.1
Querschnittliche Untersuchungen ................................................................... 20
3.2.2
Längsschnittliche Untersuchungen .................................................................. 20
4 Zusammenfassung der Studien ................................................................................................................ 22
4.1 Studie I D& II: Emotionsregulation als Prädiktor für Ängstlichkeit und Depressivität ................... 22
4.2 Studie III: Längsschnittlicher Zusammenhang zwischen adaptiver Emotionsregulation und
Depressivität, Ängstlichkeit und Disstress im Verlauf einer stationären Verhaltenstherapie
für Major Depression ..................................................................................................................... 28
5 Diskussion und Ausblick ........................................................................................................................... 35
5.1 Zusammenfassung der Befunde und Einordnung in die Literatur ................................................. 35
5.2 Limitationen der durchgeführten Studien ..................................................................................... 38
5.3 Theoretische und klinisch-praktische Implikationen ..................................................................... 39
5.4 Perspektiven für zukünftige Forschung ......................................................................................... 41
5.5 Schlussfolgerung ............................................................................................................................ 42
6 Literatur………………………………………………………………………………………………………………………………... ............. 43
7 Appendix …………………………………………………………………………………………………………………………………………… 59
7.1 Appendix - Studie I ......................................................................................................................... 60
7.2 Appendix - Studie II ........................................................................................................................ 90
7.3 Appendix - Studie III ..................................................................................................................... 120
8 Curriculum Vitae und Publikationen ...................................................................................................... 153
9 Erklärung……….. …………………………………………………………………………………………………………………………………155
ABBILDUNGS- UND TABELLENVERZEICHNIS
Abbildung 1: Modell adaptiver Emotionsregulation nach Berking (2015)
Abbildung 2: Cross-lagged-Panel Modell
Abbildung 3: Bivariates latentes Wachstumskurvenmodell (LGC-Modell)
Abbildung 4: Latent Change Score Modell (LCS-Modell)
Tabelle 1: Entscheidung über die Verifikation der getesteten Hypothesen
ZUSAMMENFASSUNG UND ABSTRACT
1
1.1
ZUSAMMENFASSUNG UND ABSTRACT
Zusammenfassung
Eine Vielzahl von Studien belegen die Wirksamkeit von psychotherapeutischen
Methoden bei Major Depression und Angststörungen. Trotz der Verfügbarkeit von
evidenzbasierten pharmakologischen sowie psychotherapeutischen Behandlungsansätzen
führen diese bei einer großen Zahl von Patienten nach Therapieende zu keiner vollständigen
Remission, sondern zu einer erheblichen Residualsymptomatik. Zudem deuten erste Befunde
darauf hin, dass es nach Abschluss der Therapie eine klinisch bedeutsame Anzahl von
Rückfällen gibt und darüber hinaus häufig chronische Verläufe von Erkrankungen zu
verzeichnen sind. Zusammengenommen sprechen diese Befunde für eine weiterhin
eingeschränkte kurz- und langfristige Effektivität der eingesetzten Behandlungskonzepte für
Depressionen und Angststörungen. Aktuelle systematische Übersichtsarbeiten postulieren
einen engen Zusammenhang zwischen einer defizitären Emotionsregulation und affektiven
Störungen, wobei es weiterhin an prospektiven Studien, insbesondere im Verlauf von
psychotherapeutischen Behandlungen, mangelt. Die vorliegende Dissertation beschäftigt sich
daher mit einer möglichen Verbesserung der gängigen Therapieverfahren und beleuchtet
hierbei die Emotionsregulation als einen potentiellen Wirkfaktor in der Entstehung und
Aufrechterhaltung von Depressionen und Angststörungen.
In den hier dargestellten Studien 1 und 2 werden die längsschnittlichen reziproken
Zusammenhänge von emotionaler Kompetenz und Ängstlichkeit bzw. Depressivität über einen
Zeitraum von fünf Jahren untersucht. Darüberhinaus werden die reziproken Zusammenhänge
zwischen den spezifischen Emotionsregulationsstrategien (Berking 2015; Berking & Whitley,
2014) und diesen Symptombereichen exploriert. So konnte in Studie 1 und Studie 2 aufgezeigt
werden, dass die emotionale Kompetenz nicht nur die nachfolgende Ängstlichkeit, sondern
auch die Depressivität fünf Jahre nach der Baseline-Erfassung vorhersagt. Mittels Cross-laggedPanel Analysen wurde zudem gezeigt, dass die umgekehrte Wirkrichtung von Ängstlichkeit
bzw. Depressivität auf die nachfolgende emotionale Kompetenz keine signifikanten Effekte
erzielt. Zudem zeigen die explorativen Untersuchungen zum Zusammenhang von emotionaler
Kompetenz
und
Ängstlichkeit,
dass
insbesondere
die
spezifischen
Emotionsregulationsstrategien der Akzeptanz und Toleranz, der Konfrontationsbereitschaft
sowie der Klarheit im Erkennen affektiver Zustände die wichtigsten Prädiktoren für die
nachfolgende Ängstlichkeit sind. Ein Vergleich der Effektstärken der spezifischen
1
ZUSAMMENFASSUNG UND ABSTRACT
Emotionsregulationsstrategien
für die
nachfolgende
Depressivität ergibt,
dass alle
verwendeten Strategien von ähnlicher Relevanz sind. Zusammenfassed zeigen die Studien 1
und 2 somit die Bedeutung der emotionalen Kompetenz für die Entstehung und
Aufrechterhaltung von Ängstlichkeit und Depressivität in einer nichtklinischen Stichprobe auf.
In Studie 3 wurde der wechselseitige Zusammenhang zwischen der emotionalen
Kompetenz und der Depressivität, Ängstlichkeit und des allgemeinen Disstress im Verlauf der
ersten drei Behandlungswochen einer stationären Therapie untersucht. Hierzu wurden
moderne Strukturgleichungsmodelle (Latent Change Score Modelle) eingesetzt, um die
Veränderung in der Psychopathologie auf die Veränderung der Emotionsregulation in der
vorherigen Woche zurückzuführen oder den entgegengesetzten Wirkmechanismus empirisch
zu belegen. Im Verlauf einer stationären Depressionsbehandlung zeigte sich, dass eine
verbesserte emotionale Kompetenz mit einer nachfolgenden Reduktion der Depressivität
einherging. Dieser Wirkzusammenhang konnte im stationären Kontext jedoch nicht für die
Ängstlichkeit und das pathologische Stresserleben der Patienten aufgezeigt werden.
Zusammengefasst liefert die vorliegende Dissertation somit Hinweise, dass (1) eine
defizitäre emotionale Kompetenz die Entstehung und Aufrechterhaltung von Ängsten und
Depressivität in einer nicht klinischen Stichprobe begünstigt, (2) während einer stationären
Psychotherapie adaptivere emotionale Kompetenzen zu einer Reduktion der Depressivität
führen. Somit könnte eine systematische Verbesserung der emotionalen Kompetenzen ein
relevantes Behandlungsziel darstellen, das die Standardinterventionen zur Behandlung von
Major Depression ergänzt und (3) die transdiagnostische Relevanz von adaptiven emotionalen
Kompetenzen im Verlauf der stationären Therapie in zukünftigen Studien differenzierter
beleuchtet werden muss.
2
ZUSAMMENFASSUNG UND ABSTRACT
1.2
Abstract
Ample empirical studies provide evidence for the efficacy of psychotherapeutic
treatments of mood disorders. Despite the availability of effective pharmacological and
psychological treatments, many patients treated with these interventions fail to attain
complete remission but show substantial residual symptoms. Moreover, a clinical significant
number of relapses after the treatment is discontinued and a chronic course of the disorder
have been found. In sum, these findings provide support for a limited short- and long-term
efficacy of contemporary treatment methods.
To date systematic reviews show significant association between deficits in emotion
regulation and affective disorders. However, prospective studies examining the reciprocal
relationship of both concepts over the course of inpatient therapy are still rare. Therefore, this
dissertation deals with the improvement of the existing psychotherapeutic interventions and
focuses on deficits in emotion regulation as a potentially relevant factor for the development
and maintenance of depression and anxiety disorders.
Study 1 and 2 examine the long-term effect of emotion regulation on symptoms of
anxiety and depression. Moreover, we investigated which specific emotion regulation skills
(Berking, 2015; Berking & Whitley, 2014) were associated with subsequent symptom load. An
online-assessment revealed that emotion regulation skills predicted subsequent anxiety and
depressive symptom severity five years after baseline assessment. In contrast, the cross-lagged
effects of anxiety and depression on subsequent emotion regulation have not been significant
in both studies. These findings provide preliminary evidence for the hypothesis that deficits in
emotion regulation contribute to the development and maintenance of anxiety and
depression. Moreover, explorative analyses examining the reciprocal relationship between the
specific emotion regulation skills and subsequent symptom load show that acceptance,
tolerance and clarity of undesired affective states as well as the willingness to confront those
had the strongest prospective effects on subsequent anxiety symptom severity. A comparison
of the effect sizes for different emotion regulation skills on subsequent symptoms of
depression suggests that most of the skills included have similiar predicitve value. In sum,
study 1 and 2 provide evidence for the importance of emotion regulation on the development
and mainteance of mood disorders in a nonclinical sample.
Study 3 assessed the reciprocal relationship between emotion regulation and symptoms
of depression, anxiety disorders, and general disstress over the course of the first three weeks
of inpatient treatment. Latent growth curve models were conducted to test whether changes
in successful emotion regulation skill application would be negatively associated with a
3
ZUSAMMENFASSUNG UND ABSTRACT
reduction of symptom load or whether the opposite direction would be empirically supported.
During the course of treatment for Major Depressive Disorder successful emotion regulation
skills application negatively predicted changes in subsequent depressive symptom severity.
However, successful emotion regulation skills application did neither predict subsequent
anxiety symptom severity nor general disstress.
In sum the present dissertation provides evidences that (1) emotion regulation is a
relevant factor for the development and maintenace of anxiety and depressive symptom
severity in a nonclinical sample; (2) over the course of inpatient therapy more adaptive
emotion regulation skills lead to a reduction of depressive symptoms. Therefore, a systematic
emotion regulation training may be an important target that enhances the efficacy of cognitive
behavioral therapy for MDD; (3) the transdiagnostic relevance of emotion regulation over the
course of inpatient treatment needs to be further examined.
4
EINLEITUNG
2
2.1
EINLEITUNG
Notwendigkeit der Verbesserung psychotherapeutischer Behandlungserfolge von
Major Depression und Angststörungen
Major Depression (engl. Major Depressive Disorder) und Angststörungen sind hoch
prävalente Erkrankungen, die zumeist mit Rezidiven sowie chronischen Verläufen einhergehen.
So belegen die Zahlen von Krankenkassen, wie z.B. dem Depressionsatlas der Techniker
Krankenkasse (Grobe & Steinmann, 2015), dass 2013 die Major Depression für 7,1% aller
erfassten Fehltage in Deutschland verantwortlich war. Auch der German Health Survey zeigt
auf, dass fast jeder achte Deutsche in seinem Leben an einer Major Depression
(Lebenszeitprävalenz 12%; Zwölfmonatsprävalenz 8%) und jeder siebte an einer Angststörung
(Lebenszeitprävalenz 15,1%; Zwölfmonatsprävalenz 7,6%) erkrankt (Busch, Maske, Ryl, Schlack
& Hapke, 2013; Meyer, Rumpf, Hapke, Dilling & John, 2000; Jacobi et al., 2014; Wittchen &
Jacobi, 2001). Darüber hinaus erleiden mindestens 50% der Patienten, die unter einer Major
Depression leiden, ein Rezidiv (Eaton et al., 2008), wobei durchschnittlich sogar von vier
depressiven Episoden von jeweils 20-wöchiger Dauer berichtet wird (Judd, 1997). Befunde zum
Verlauf von Angststörungen deuten ebenfalls in der Mehrzahl der Fälle auf Rezidive hin
(Yonkers, Bruce, Dyck & Keller, 2003), wobei insbesondere die Panikstörung und die
Agoraphobie zumeist chronische Verläufe nehmen und Prädiktoren für weitere Angst- oder
affektive Störungen darstellen (Goodwin et al., 2005). Darüber hinaus führen Major
Depression und Angststörungen zu einem beachtlichen subjektiven Leiden und zu
krankheitsbedingten Beeinträchtigungen in verschiedensten Lebensbereichen (Essau, Conradt
& Petermann, 2000a; 2000b; 2000c; Rapaport, Clary, Fayyad & Endicott, 2005). Neben dem
großen Leid der Betroffenen resultieren hohe gesellschaftliche Kosten, die sich
schätzungsweise auf 113,4 Milliarden Euro für die unipolaren Depressionen und auf 74,4
Milliarden Euro für die Angststörungen belaufen (Wittchen et al., 2011). Darüber hinaus sind
42%
der
Frühberentungen
durch
Berufsunfähigkeit
auf
psychische
Erkrankungen
zurückzuführen, was ebenfalls zu einer massiven Belastung unseres Gesundheitssystems führt
(BPtk-Studie, 2013).
Trotz der in zahlreichen Studien aufgezeigten Effektivität psychotherapeutischer
Behandlungen für Major Depression und Angststörungen (American Psychiatric Association,
2013; Barrett, Duffy, Dadds & Rapee, 2001; Butler, Chapman, Forman & Beck, 2006; Cuijpers et
al., 2013; Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer & Fang, 2012; Hofman & Smits, 2008) zeigen
5
EINLEITUNG
aktuelle Studien auch die Grenzen der Psychotherapie auf. So sprechen beispielsweise 40% der
depressiven Patienten nicht auf die initiale Behandlung an (Lemmens et al., 2011) und auch
nach einer initial erfolgreich abgeschlossen Psychotherapie erleiden 39% der Patientin
innerhalb eines 18-monatigen Intervalls Rückfälle und/oder Rezidive (Brown, Schulberg,
Madonia, Shear & Houck, 1996; Thase et al., 1992; Vittengl, Clark, Dunn & Jarret 2007). Auch
im Bereich der Angststörungen wurde eine vergleichbar hohe Rückfall- und Rizidivrate
gefunden, so erfüllen zwei Jahre nach Beendigung der Therapie 52% der Patienten die
Kriterien für ihre ursprüngliche Diagnose wieder (Durham et al., 2005).
Darüber hinaus kann angenommen werden, dass die tatsächliche Ergebnisqualität
innerhalb der Routineversorgung geringer einzuschätzen ist, da sich die oben dargestellten
Ergebnisse zumeist auf randomisiert-kontrollierte Studien mit homogenen Störungsbildern
beziehen (Shadish et al., 1997; Westbrook & Kirk, 2005). So führt beispielsweise das Auftreten
von
komorbiden
Störungen
zu
einer
deutlicheren
Ausprägung
der
verleibenden
Residualsymptomatik (z.B. Andreescu et al., 2007; Brown et al., 1996) und einer Zunahme der
resultierenden Rückfallraten (Hiller, Zaudig & von Bose, 1989; Andreescu et al., 2007). Mit Blick
auf die Einschätzung der Ergebnisqualität aktueller psychotherapeutischer Verfahren erscheint
dieser Aspekt nicht unerheblich, da bei schätzungsweise 60% der Depressionen eine
komorbide Störung vorliegt (primär Angststörungen), bei 16% zwei weitere komorbide
Störungen und 24% der Betroffenen weisen sogar drei oder mehr zusätzliche Diagnosen auf
(Kessler et al., 2003; Jacobi et al., 2004). Darüber hinaus ergeben Kalkulationen der durch
psychische Erkrankungen bedingten Krankheitslast (YLD: Years lived with disability; Mathers,
Vos & Stevenson, 1999) eine durchschnittliche Reduktion von lediglich 28%, wenn
ausschließlich evidenzbasierte psychotherapeutische Methoden zur Anwendung kämen und
eine optimale Versorgungsabdeckung gewährleistet wäre. Die Spannweite liegt hier zwischen
einer Reduktion von 10% YLD bei der Major Depression bis zu 48% YLD bei der generalisierten
Angststörungen (Andrews, Issakidis, Sanderson, Corry & Lapsley, 2004).
Die hier dargestellten Befunde zeigen auf, dass ein erheblicher Bedarf besteht, die
Effektivität und Nachhaltigkeit psychotherapeutischer Interventionen zur Behandlung von
Major Depression sowie Angststörungen zu verbessern. Zusätzlich weisen die hohen
Komorbiditätsraten
möglicherweise
daraufhin,
der
gleiche
dass
der
Entstehung
Risikofaktor
zugrunde
der
verschiedenen
liegt.
Als
einen
Störungen
solchen
störungsübergreifenden Faktor identifizierte Berking (2015) den Umgang mit Emotionen,
insbesondere Schwierigkeiten, die eigenen emotionalen Reaktionen wahrzunehmen, sie richtig
einzuordnen, zu akzeptieren und auszuhalten oder diese positiv zu beeinflussen. Zudem
6
EINLEITUNG
postulieren
systematische
Übersichtsarbeiten,
dass
die
defizitäre
allgemeine
Emotionsregulation ein potentiell relevanter Risikofaktor für die Entstehung und
Aufrechterhaltung für Depressivität und Angstsymptome darstellt (z.B. Aldao, NolenHoeksema & Schweizer, 2010; Berking & Wupperman, 2012; Gross, 2014). Somit könnte eine
defizitäre Emotionsregulation auch als therapeutischer Ansatzpunkt zur Verbesserung der
Behandlungseffizienz aktueller Therapieverfahren für Major Depression und Angststörungen
nutzbar gemacht werden.
2.2
Major Depression und Angststörungen als eine Störung der adaptiven
Emotionsregulation
Defizitäre Emotionsregulationsstrategien stellen einen potentiellen Risikofaktor für die
Entstehung und Aufrechterhaltung einer Vielzahl psychischer Erkrankungen dar (Aldao et al.,
2010; Berking & Wupperman, 2012; Gross, 2014; Kring & Werner, 2004; Kring & Sloan, 2010;
Joormann & Siemer, 2014). Dies zeigt sich auch in den am häufigsten verwendeten
Klassifikationssystemen für psychische Störungen, dem Diagnostischen und Statistischen
Manual Psychischer Störungen V (American Psychiatric Association, 2013) sowie der
Internationalen
statistischen
Klassifikation
der
Krankheiten
und
verwandter
Gesundheitsprobleme ICD-10 (World Health Organization, 1992). So enthält eine Vielzahl von
Störungsbildern mindestens ein Kriterium, das entweder auf eine beeinträchtigte Affektivität
und/oder auf defizitäre Emotionsregulationsstrategien hinweist. Im Bereich der Major
Depression betrifft dies beispielsweise die Freudlosigkeit, den vermehrt dysphorischen Affekt
sowie die Rumination, während im Bereich der Angststörungen das dominierende Gefühl der
Angst/Panik und Hilflosigkeit sowie die maladaptive Emotionsregulationsstrategie der
Vermeidung aversiver Gefühlszustände zu nennen sind.
Zudem sind in vielen Störungstheorien Elemente enthalten, die als dysfunktionale
Emotionsregulationsstrategien gewertet werden könnten. Schon eine Vielzahl der
Abwehrmechanismen Freuds, wie beispielsweise die Verdrängung oder Verleugnung, können
als
dysfunktionale
Emotionsregulationsstrategien
definiert
werden,
um
aversive
Gefühlszustände kurzfristig zu regulieren (Freud, 1915/1946). Auch die kognitiven
Verzerrungen von Beck (1967/1987) können den impliziten wie expliziten Wunsch darstellen,
einen aversiven Gefühlszustand zu regulieren. So postulierten Teasdale & Barnard (1993) in
ihrer Interactive Cognitive Theory, dass eine dysfunktionale Interaktion zwischen Emotionen
und Kognitionen für die Aktivierung negativer Gedankenmuster verantwortlich ist und dieser
Teufelskreis schlussendlich zu einer Verfestigung der depressiven Symptomatik führen kann.
Zeitgleich konzeptualisierten Gross und Muñoz (1995) Depressionen als einen Zustand, in
7
EINLEITUNG
welchem „…die Häufigkeit, Intensität und Dauer negativer Emotionen, besonders Traurigkeit,
gesteigert sind und die positiver Emotionen, wie Interesse und Freude, reduziert sind.“ Im Jahr
2003 integrierten auch Rude und McCarthy die defizitären Emotionsregulationsstrategien in
ihr Entstehungsmodell der Major Depression. So postulierten die Autoren, dass die depressive
Symptomatik schlussendlich als dysfunktionaler Versuch zu werten ist, aversive emotionale
Zustände und die damit in Verbindung stehenden Situationen zu vermeiden. Spätestens mit
Beginn der dritten Welle der Verhaltenstherapie enthalten aktuelle verhaltenstherapeutische
Störungsmodelle zur Major Depression und zu Angststörungen fast ausnahmslose
Komponenten, die eine dysfunktionale intra- sowie interpersonelle Emotionsregulation
einschließen, um die Entstehung und Aufrechterhaltung der Störungsbilder zu erklären
(Berking, 2015; Dyer, Priebe, Steil, Krüger & Bohus, 2009; Gross, 2014; Heidenreich &
Michalak, 2013; Hofmann, 2014; Linehan, 1993).
Zusammengefasst weist der derzeitige Forschungsstand darauf hin, dass defizitäre
Emotionsregulationsstrategien an der Entwicklung von Major Depression und Angststörungen
beteiligt sind. Hierfür scheinen insbesondere die folgenden Wirkmechanismen verantwortlich
zu sein: (1) Die Unfähigkeit unerwünschte affektive Zustände adaptiv zu regulieren führt
unweigerlich zur (langfristigen) Aufrechterhaltung und ggf. sogar Verstärkung dieser und
erhöht somit die Wahrscheinlichkeit an einer Angststörung und/oder Major Depression zu
erkranken; (2) aufgrund defizitärer Emotionsregulationsstrategien werden unerwünschte
Emotionen und damit in Zusammenhang stehende Situationen als aversiv wahrgenommen,
und es entsteht der subjektive Eindruck eines Kontrollverlusts. Das Erleben eines
Kontrollverlusts stellt wiederrum einen relevanten Vorläufer für die Entwicklung anxiolytischer
und depressogener Wahrnehmungsstrukturen dar; (3) insbesondere bei komorbid
auftretenden Angststörungen und Depressionen können sich die (subklinischen) Symptome
durch die defizitär ausgebildeten Emotionsregulationsstrategien kumulieren und gegenseitig
verstärken. So entstehen symptomaufrechterhaltende Teufelskreise, durch welche etwa
erhöhte Ängstlichkeit die Aufnahme positiver Aktivitäten verhindert.
2.3
Konzeptualisierung der Emotionsregulation
Die Fähigkeit emotionale Reaktionen effektiv zu regulieren gilt als zentral für die
psychische Gesundheit (Aldao et al., 2010; In-Albon, 2013), während dysfunktionale
Emotionsregulationsstrategien mit psychischen Störungen assoziiert sind (Berenbaum,
Raghavan, Le, Vernon & Gomez, 2003; Campbell-Sills & Barlow, 2007; Kring & Bachorowski,
1999; Mennin & Farach, 2007). Nicht zuletzt deshalb rückt das Feld der Emotionsregulation
zunehmend in den Fokus der klinischen Psychologie und löst zunehmend die früher
8
EINLEITUNG
vorherrschenden psychologischen Paradigmen ab, welche die Psychopathologie primär auf
dysfunktionale Denkmuster zurückführten (Becks Depressionstheorie, 1967; Kognitive
Verhaltenstherapie, Hautzinger, 2000; 2003). Bislang ist jedoch keine einheitliche Definition
und Konzeptualisierung des Begriffs Emotionsregulation gelungen. So werden auch primär
kognitive Konzepte, wie das Katastrophisieren, die Rumination oder die Vermeidung der
Emotionsregulation zugeordnet, was dieses Konzept unnötig breit und unübersichtlich macht
(Barnow, 2012; Berking & Wupperman, 2012; Rottenberg & Gross, 2007). Neben inhaltlichen
Abweichungen führt eine nicht einheitliche Definition des Konzepts Emotionsregulation auch
zur Existenz verschiedenster Messinstrumente, was wiederrum die Vergleichbarkeit der
publizierten Studien zusätzlich erschwert.
Traditionell werden Emotionsregulationsstrategien über ihre Funktion und nicht über
ihren Inhalt kategorisiert. So kann jeder Prozess als Emotionsregulationsstrategie definiert
werden, der (explizit oder implizit) der Intention, dem Ziel und/oder dem Zweck dient, den
Emotionsfluss zu verändern oder zu modifizieren (Koole, 2009). Thompson (1994) beschreibt
die „Emotionsregulation als extrinsischen und intrinsischen Prozess, der am Monitoring, der
Evaluation und der Modifikation emotionaler Reaktionen, insbesondere deren Intensität und
zeitlicher Dauer, beteiligt ist“. Koole (2009) definiert Emotionsregulation tendenziell offen und
beschreibt diese „als die Menge von Prozessen, durch die Individuen versuchen, den
spontanen Fluss ihrer Emotionen neu auszulenken“. Gross (1998) hingegen definiert die
Emotionsregulation enger und sieht diese als „Prozess, durch den Individuen beeinflussen,
welche Emotionen sie haben, wann sie sie haben und wie sie diese Emotionen erleben und
ausdrücken“. Darüber hinaus betont Gross (1998), dass Emotionsregulation nicht nur eine
herunter-, sondern auch eine hochregulierende Funktion hat, je nachdem, ob es sich um
unerwünschte oder erwünschte affektive Zustände handelt. Laut Gross kann die
Emotionsregulation implizit oder explizit, willkürlich oder automatisiert ablaufen und
Veränderungen hinsichtlich der Latenz, Entstehungszeit, Intensität, Dauer und der Beendigung
emotionaler Reaktionen auf physiologischer, perzeptiver und der Verhaltensebene beinhalten.
In aktuellen Studien wird zumeist die Definition der Emotionsregulation von Thompson
(1994) zugrunde gelegt, da diese die Intensität sowie die zeitliche Dauer einer Emotion als den
zu regulierenden Faktor in den Vordergrund stellt. Weiterhin beinhaltet diese Definition die
Möglichkeit, dass Emotionsregulation nicht nur im intrapersonellen Raum besteht, da zwischen
intrinsischen und extrinsischen Prozessen unterschieden wird. Intrinsisch bedeutet hierbei die
Regulation affektiver Zustände durch internale Prozesse, beispielsweise der Akzeptanz
unerwünschter affektiver Zustände, während extrinsisch meint, dass durch das Verhalten
9
EINLEITUNG
anderer Personen die eigenen Emotionen reguliert werden. Ein Beispiel hierfür wäre eine
Reduktion der Traurigkeit aufgrund eines stützenden Gesprächs. Zudem beschreibt Thompson,
dass Emotionsregulation zielgerichtet erfolgen solle und weist somit auf eine Unterteilung in
funktionale und dysfunktionale Emotionsregulationsstrategien hin. Unter einer funktionalen
(oder auch adaptiven) Emotionsregulation werden nach Barnow (2012) Strategien verstanden,
die kurzfristig unangenehme Emotionen abschwächen und gleichzeitig langfristige Ziele und
Bedürfnisse nicht gefährden. Dysfunktionale (oder auch maladaptive) Strategien sind hingegen
solche, die entweder unerwünschte Emotionen kurzfristig nicht ausreichend regulieren
und/oder die Kosten den Nutzen der Emotionsregulation übersteigen (Gross & Thompson,
2007).
Im
Rahmen
der
therapeutischen
Interventionen
zur
Verbesserung
der
Emotionsregulation sollte daher der individuelle Prozess der Emotionsregulation mit den
Patienten analysiert, kurz- und langfristige Konsequenzen definiert und die Patienten dann in
der Anwendung funktionaler Strategien unterstützt werden (Berking, 2015; Linehan 1993). Im
weiteren Verlauf der vorliegenden Dissertation wird primär die intrinsische, explizite
Emotionsregulation von unerwünschten affektiven Zuständen untersucht.
2.4
Training Emotionaler Kompetenzen (TEK) - Modell des konstruktiven Umgangs mit
Gefühlen
Zur Einteilung der Emotionsregulationsstrategien existieren multiple Modelle, die sich
u.a. in der Anzahl und Art der verwendeten spezifischen Emotionsregulationsstrategien
unterscheiden (z.B. Gross, 1998; Koole, 2009). Nachfolgend soll ausschließlich auf das TEKModell des konstruktiven Umgangs mit Gefühlen nach Berking (2015) eingegangen werden,
das die theoretische Grundlage für die von uns gewählte Operationalisierung des Konstrukts
Emotionsregulation darstellt.
Das TEK-Modell des konstruktiven Umgangs mit Gefühlen beschreibt sieben adaptive
Emotionsregulationskompetenzen, die sich vor dem Hintergrund der klinischen Erfahrung und
der Analyse der einschlägigen Literatur als besonders relevant im Umgang mit Gefühlen
herausstellten. Diese spezifischen Emotionsregulationsstrategien beziehen sich auf die
intrinsische Gefühlswahrnehmung. In dem unten dargestellten Modell liegt der Schwerpunkt
primär auf dem komplexen Zusammenspiel dieser sieben Kompetenzen und, anders als bei
Gross (2007), nicht auf der zeitlichen Dimension oder auf übergeordneten Zielen. Im Rahmen
des Modells (Abbildung 1) werden die folgenden Kompetenzbereiche als besonders relevant
für die psychische Gesundheit erachtet.
10
EINLEITUNG
1) Die eigenen Gefühle bewusst wahrnehmen können
Als Grundvoraussetzungen für die adaptive Emotionsregulation muss das zu
verarbeitende Subjekt (in diesem Fall die eigene Emotion) in den Fokus der
bewussten Aufmerksamkeit gelangen (z.B. Lischetzke & Eid, 2003).
2) Die eigenen Gefühle erkennen und benennen können
In einem nächsten Schritt muss diese Emotion korrekt identifiziert und benannt
werden. Die Zuordnung zu einem möglichst konkreten semantischen Konzept (z.B.
Traurigkeit) ermöglicht den Abruf von Wissen, das man schon zu der jeweiligen
Emotion abgespeichert hat, um einen konstruktiven Umgang mit dieser Emotion
zu finden (z.B. Bagby, Parker & Taylor, 1994; Feldman-Barrett, Gross, Christensen
& Benvenuto, 2001).
3) Die Ursachen des aktuellen Befindens erkennen können
Das Verstehen der Ursachen für einen affektiven Zustand ermöglicht
Ansatzpunkte für die Veränderung. Andererseits kann eine Analyse der Ursachen
auch ergeben, dass ein aktuelles Gefühl derzeit nicht verändert werden kann (z.B.
Margraf & Berking, 2005; Southam-Gerow & Kendall, 2002).
4) Sich in belastenden Situationen innerlich emotional unterstützen können
Der Einsatz zur Bewältigung kann u.U. weitere unerwünschte Gefühlszustände
aktivieren, was wiederrum spontane Verhaltensweisen begünstigt, deren primäres
Ziel die spontane Stimmungsverbesserung darstellt, auch wenn diese mit
langfristigen negativen Konsequenzen einhergeht. Aufgrund dessen stellt die
emotionale Selbstunterstützung in Form eines liebevollen Umgangs mit der
eigenen Person eine Art „mood Repair“ dar, die die weiteren Schritte der
adaptiven Emotionsregulation ermöglicht, anstatt sich für die eigenen
emotionalen Reaktionen zu kritisieren oder abzuwerten (Diedrich, Grant,
Hofmann, Hiller & Berking, 2014; Gilbert, 2011).
5) Die eigenen Gefühle aktiv positiv beeinflussen können
Der Königsweg zu einem effektiven Umgang mit seinen Emotionen stellt die
Kompetenz dar, unerwünschte Gefühle mit wenig Aufwand und ohne langfristige
Schäden effektiv zu regulieren. Diese Kompetenz scheint am engsten mit der
Chronifizierung
negativer
Emotionen
und
der
Entwicklung
psychischer
Erkrankungen verknüpft zu sein (z.B. Catanzaro & Greenwood, 1994; Salovey,
Mayer, Goldman, Turvey & Palfai, 1995).
11
EINLEITUNG
6) Negative Gefühle bei Bedarf akzeptieren und aushalten können
Diese Emotionsregulationsstrategie stellt die Alternative zum Regulieren dar,
wenn eine unmittelbare Veränderung des aversiven affektiven Zustands nicht
erreicht werden kann oder mit zu hohen Kosten verbunden ist. Die Kompetenz
verschafft Freiheit gegenüber den eigenen Emotionen, da man nicht mehr auf
dysfunktionale Emotionsregulationsstrategien zurückgreifen muss (z.B Greenberg,
2002; Hayes, Strosahl & Wilson, 1999; Kabat-Zinn, 2003; Kobasa, Maddi & Kahn,
1982; Leahy, 2002).
7) Sich mit emotional belastenden Situationen konfrontieren
Die zuvor genannten Kompetenzen lassen sich nur dann trainieren und weiter
ausbauen, wenn man sich zumindest gelegentlich mit negativen Emotionen
konfrontiert. Wichtig ist jedoch nicht nur die Konfrontation, sondern auch ein
partieller und subjektiv wahrgenommener Erfolg beim Umgang mit negativen
Emotionen (z.B. Hayes, Wilson, Gifford, Follette & Strosahl, 1996; Margraf &
Berking, 2005).
Abbildung 1. Modell adaptiver Emotionsregulation nach Berking (2015)
12
EINLEITUNG
Eine zentrale Annahme des TEK-Modells des konstruktiven Umgangs mit Gefühlen
(Berking & Whitley, 2014; Berking, 2015) besteht darin, dass die Modifikations- und Akzeptanz/Toleranzkompetenzen die beiden Königswege der Emotionsregulation darstellen und letztlich
für die Aufrechterhaltung der psychischen Gesundheit entscheidend sind. Die übrigen
Kompetenzen
sind
insoweit
relevant,
als
dass
sie
die
Modifikations-
und
Akzeptanzkompetenzen erleichtern bzw. erst ermöglichen. Dementsprechend gibt es nicht die
„eine richtige Emotionsregulationsstrategie“, sondern bestenfalls ein breites Repertoire an
Strategien, die sich gegenseitig stützen und ergänzen. Die Vermittlung multipler Strategien im
Rahmen der Psychotherapie ermöglicht es für den Patienten situationsspezifisch die
passende/n Emotionsregulationsstrategie/n auszuwählen, anzuwenden und bei Misserfolgen
neue Strategien auszuprobieren. Ein Beispiel wäre die Akzeptanz von Traurigkeit, wenn
vorherige Regulationsversuche diese nicht effektiv abschwächen konnten. Zur Erfassung der im
Modell
beinhalteten
Emotionsregulationsstrategien
wurden
Selbst-
und
Fremdberichtsverfahren entwickelt (SEK-27; Berking & Znoj, 2008). In multiplen Studien
konnten mittels dieser Fragebögen konsistente Belege für die Validität des dargestellten
Modells gefunden werden, da beispielsweise die spezifischen Kompetenzen des TEK-Modells
querschnittlich mit Maßen für die psychische Gesundheit korrelierten (Berking, Orth,
Wupperman, Meier & Casper, 2008; Berking, Wupperman et al., 2008; Berking, Wirtz, Svaldi &
Hofmann, 2014; Radkovsky, McArdle, Bockting & Berking, 2014; Wirtz, Radkovsky, Ebert &
Berking, 2014; Berking et al., 2012; Diedrich et al., 2014).
Zur systematischen Förderung der adaptiven Emotionsregulationskompetenzen hat
Berking
(2015)
das
Training
emotionaler
Kompetenzen
entwickelt,
das
sich
störungsübergreifend und hoch standardisiert im Rahmen von psychotherapeutischen Einzelund Gruppensitzungen einsetzen lässt. Dieses Training basiert auf den oben dargestellten
sieben Emotionsregulationsstrategien und versucht, diese in Form von Basiskompetenzen
sukzessiv zu entwickeln und aufeinander aufzubauen (für eine detaillierte Darstellung des
Konzeptes: siehe Berking, 2015; Berking & Lukas, 2015). Im Rahmen einer nichtrandomisierten Studie wurde dieses Training im Rahmen zweier Pilotstudien im Verlauf einer
stationären Behandlung evaluiert (Berking, Wupperman et al., 2008; Berking et al., 2013). Die
Befunde verdeutlichen, dass das Training emotionaler Kompetenzen, verglichen mit einer
Kontrollgruppe die eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Standardbehandlung erhielt, zu
einer geringeren depressiven Symptomatik, verbesserten Emotionsregulationsstrategien sowie
vermehrt positivem und reduziert negativem Affekt zum Abschluss der stationären
Behandlung führt. Trotz der eingeschränkten Aussagekraft geben die Befunde erste Hinweise
13
EINLEITUNG
darauf, dass die Förderung der allgemeinen Emotionsregulation nachfolgend zu einer
Reduktion der Symptomschwere im Rahmen einer Major Depression führen könnte.
2.5
Aktueller Forschungsstand zum Zusammenhang von Emotionsregulation und Major
Depression und Angststörungen
Im Folgenden soll der aktuelle empirische Forschungsstand zum Zusammenhang von
Emotionsregulation und Depressivität sowie Angstsymptomen ausführlich dargestellt werden.
Hierzu werden sowohl quer- als auch längsschnittliche Studien, experimentelle und
Interventionsstudien aufgeführt.
Bislang veröffentlichte querschnittliche Studien zeigen überwiegend den negativen
Zusammenhang
zwischen
den
selbstwahrgenommenen
allgemeinen
Emotionsregulationsstrategien und der Depressivität auf. Neben signifikanten negativen
Korrelationen zwischen der derzeitigen Symptombelastung und den verwendeten Strategien
zur allgemeinen Emotionsregulation gehen Major Depression mit einem erhöhten Ausmaß an
aversiven Gefühlszuständen, wie beispielsweise Scham und Hilflosigkeit, einher (Berking &
Znoj, 2008; Ebert, Christ & Berking, 2013; Ehring, Tuschen-Caffier, Schnuelle, Fischer & Gross,
2010).
Im nächsten Schritt wurden die querschnittlichen Zusammenhänge zwischen potentiell
relevanten
spezifischen
Emotionsregulationsstrategien
und
Depressivität
untersucht.
Diesbezüglich zeigten sich insbesonders Defizite (1) im Erkennen und Verstehen von
Emotionen (Honkalampi, Saarinen, Hintikka, Virtanen & Viinamaki, 1999; Rude & McCarthy,
2003), (2) in der Akzeptanz und Toleranz von unerwünschten Gefühlszuständen (Brody, Haaga,
Kirk & Solomon, 1999; Coyne, Aldwin & Lazarus 1981; Campbell-Sills, Barlow, Brown &
Hofmann, 2006; Conway, Csank, Holm & Blake, 2000; Hayes et al., 2004; Leahy 2002), (3) in der
mitfühlenden Selbstunterstützung im Umgang mit schwierigen affektiven Zuständen (Gilbert,
Baldwin, Irons, Baccus & Palmer, 2006) und (4) in der adaptiven Modifikation von aversiven
Emotionen (Catanzaro, Wasch, Kirsch & Mearns, 2000; Kassel, Bornovalova & Mehta, 2007).
Zudem ließen sich vermehrt maladaptive Strategien der Emotionsregulation, wie
Selbstverurteilung, Katastrophisieren und Grübeln bei depressiven Patienten finden (Aldao et
al., 2010; Garnefski & Kraaji, 2006; Garnefski, Teerds, Kraaji, Legerstee & van der Kommer,
2004).
Für den heterogenen Bereich der Angststörungen werden die querschnittlichen
Zusammenhänge
nachfolgend
störungsspezifisch
dargestellt.
Panikstörungen
sind
insbesondere mit Problemen in der Emotionsidentifizierung und –benennung sowie der
Akzeptanz und Toleranz von unerwünschten Gefühlszuständen assoziiert (Shear, Cooper,
14
EINLEITUNG
Lerman, Busch & Shapiro, 1993; Baker, Holloway, Thomas, Thomas & Owens, 2004; Cox,
Swinson, Shulman & Bourdeau, 1995; Naragon-Gainey, 2010; Parker, Taylor, Bagby & Acklin,
1993).
Außerdem
setzen
Patienten,
die
an
Panikstörungen
leiden,
vermehrt
Vermeidungsstrategien ein, wenn sie mit angstauslösenden Reizen konfrontiert werden oder
aversive Erfahrungen machen (Tull & Roemer, 2007). Paradoxerweise erhöhen diese jedoch
das Angstlevel (Eifert & Heffner, 2003; Feldner, Zvolensky, Eifert & Spira, 2003; Feldner,
Zvolensky, Stickle, Bonn-Miller & Leen-Feldner, 2006; Karekla, Forsyth & Kelly, 2004; Spira,
Zvolensky, Eifert & Feldner, 2004) und die Vermeidungsstrategien scheinen somit zur
Entwicklung und Aufrechterhaltung der Panikstörung beizutragen (Craske, Miller, Rotunda &
Barlow, 1990; Hino, Takeuchi & Yamanoouchi, 2002). Patienten, die an sozialen Phobien
leiden, nehmen ihre Emotionen im Allgemeinen nur in abgeschwächter Form wahr und können
diese nur unzureichend beschreiben bzw. identifizieren (Turk, Heimberg, Luterek, Mennin &
Fresco, 2005). Sie berichten zudem über intensive und häufige Schamgefühle (Fergus,
Valentiner, McGrath & Jencius, 2010). Überdies fanden Kashdan und Steger (2006) Hinweise
darauf, dass sozial phobische Patienten die Emotionsregulationsstrategien der Akzeptanz und
Toleranz von unangenehmen Gefühlszuständen im Anschluss an negative Erlebnisse seltener
und weniger effektiv anwenden. Auch bei Patienten, die an einer posttraumatischen
Belastungsstörung leiden, konnte ein signifikant negativer Zusammenhang zwischen der
subjektiv wahrgenommen Symptomstärke und der Lebensbeeinträchtigung und ihrem
Verständnis für ihre Emotionen, ihrer Fähigkeit, Emotionen zu akzeptieren, ihren effektiven
Problemlösestrategien sowie ihrer allgemeinen adaptiven Emotionsregulation aufgezeigt
werden (Cloitre, Stovall-Clough & Han, 2005; Ehring & Quack, 2010; Tull, Barrett, McMillan &
Roemer, 2007; Roemer, Litz, Orsillo & Wagner, 2001; Weiss et al., 2012). Außerdem scheint die
Effektivität von Emotionsregulationsstrategien auch den Zusammenhang zwischen Symptomen
der posttraumatischen Belastungsstörung und Substanzabhängigkeiten zu mediieren (Staigner,
Melville, Hides, Kambouropoulos & Lubman, 2009). Im Bereich der generalisierten
Angststörungen konnte ebenfalls ein querschnittlicher Zusammenhang zwischen den
allgemeinen
und
den
spezifischen
Emotionsregulationsstrategien
des
bewussten
Wahrnehmens, Verstehens und Akzeptierens von Emotionen und der Aufrechterhaltung der
Erkrankung aufgezeigt werden (McLaughlin, Mennin & Farach, 2007; Turk et al., 2005; Mennin,
Heimberg, Turk & Fresco, 2005; Salters-Pedneault, Roemer, Tull, Rucker & Mennin, 2006).
Ferner zeigte sich bei der generalisierten Angststörung eine allgemein stärkere affektive
Reaktivität. So ließ sich beispielsweise in einer studentischen Stichprobe mit generalisierter
Angststörung, die von den Terroranschlägen des 11. Septembers direkt betroffen war,
15
EINLEITUNG
aufzeigen, dass die allgemeinen Emotionsregulationsstrategien einen Mediator für das
nachfolgende Stresserleben darstellen (Farach, Mennin, Smith & Mandelbaum, 2008).
Abschließend lassen sich auch für die spezifischen Phobien hohe Werte im Bereich der
Vermeidung, Selbstanschuldigung, Rumination und des Katastrophisierens und reduzierte
Werte in der Neubewertung von herausfordernden Situationen aufzeigen (Burgess & Rashes,
1995; Kraaij, Garnefski & Van Gerwen, 2003). Diese Befunde unterstreichen den engen
Zusammenhang zwischen der Symptombelastung und den emotionalen Kompetenzen, wobei
die bislang dargestellten Befunde ausschließlich auf die Koexistenz beider Konzepte
aufmerksam machen und noch keine Rückschlüsse auf kausale Zusammenhänge erlauben.
Dementsprechend wird nachfolgend auf experimentelle und längsschnittliche Studien
eingegangen.
In experimentellen Studien konnte aufgezeigt werden, dass depressive Patienten häufig
in der Anwendung adaptiver Emotionsregulationsstrategien beeinträchtigt sind (Liverant,
Brown, Barlow & Roemer, 2008) und, im Vergleich mit einer nicht depressiven Stichprobe,
eher auf dysfunktionale Emotionsregulationsstrategien zurückgreifen (z.B. Vermeidung
aversiver Emotionen), wenn schlechte Stimmung experimentell indiziert wird (Ehring et al.,
2010). Diedrich und Kollegen (2014) konnten diesbezüglich aufzeigen, dass die spezifische
Emotionsregulationsstrategie der emotionalen Selbstunterstützung hilfreicher ist als andere
Strategien des TEK-Modells (siehe 2.4 bzw. Berking & Whitley, 2014; Berking, 2015).
Interessanterweise verstärkte sich dieser Effekt mit zunehmender subjektiv wahrgenommener
Depressivität. In einer weiteren experimentellen Studie mit Patienten, die unter einer Major
Depression und/oder einer Angststörung litten, ging die Vermeidung unangenehmer Gefühle
schlussendlich mit intensiveren negativen Gefühlen sowie erhöhten physiologischen
Parametern einher (Campbell-Sills et al., 2006).
Zusätzliche Hinweise, ob eine defizitäre Emotionsregulation eine Ursache oder lediglich
ein
Symptom
der
Psychopathologie
darstellt,
geben
längsschnittliche
Studien.
Zusammengefasst deuten die unten dargestellten Befunde in der Mehrzahl darauf hin, dass
eine defizitäre Emotionsregulation der Symptombelastung zeitlich vorausgeht. So sagte der
Einsatz von Rumination, als Reaktion auf unerwünschte Gefühlszustände in klinischen und
nichtklinischen Stichproben, die nachfolgende Prävalenz von Major Depression und
Angststörungen bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen vorher (Nolen-Hoeksema &
Morrow, 1991; Roelofs et al, 2009; Calmes & Roberts, 2007). Auch die individuelle
Erwartungshaltung an die eigene Fähigkeit im Umgang mit negativem Affekt stellte nach acht
Wochen einen signifikanten Prädiktor für die Schwere der Angstsymptomatik dar (Kassel et al.,
16
EINLEITUNG
2007). Eine längsschnittliche Studie, die mittels ecological momentary assessment negativen
Affekt im Alltag depressiver Patienten erfasst, konnte ebenfalls aufzeigen, dass negativer
Affekt in einer depressiven Stichproben länger persistierte als in einer nichtklinischen
Stichprobe (Peeters, Nicolson, Berkhof, Deierspaul & de Vries, 2003). Auch in einer
studentischen Stichprobe wurde die affektive Reaktivität auf interpersonelle Stressoren als ein
signifikanter Prädiktor für die nachfolgende Symptombelastung identifiziert (O’Neill, Cohen,
Tolpin & Gunthert, 2004). Weiterhin stellte die allgemeine Emotionsregulation des Patienten
einen Prädiktor für das Therapieergebnis einer kognitiven Verhaltenstherapie für Major
Depression dar (Cohen et al., 2008). So konnte dargelegt werden, dass die anfängliche
Tendenz, negative Emotionen mittels dysfunktionaler Emotionsregulationsstrategien zu
regulieren, im Therapieverlauf zu einer verzögerten Remission führte.
Im Widerspruch hierzu steht eine Studie von McLaughlin, Hatzenbuehler, Mennin und
Nolen-Hoeksema
(2011),
die
den
Zusammenhang
zwischen
dysfunktionalen
Emotionsregulationsstrategien und Angstsymptomen sowie Depressivität nur für die
Angstsymptome und nicht für die Intensität der depressiven Symptome bei Jugendlichen über
einen Zeitraum von sieben Monaten finden konnte. Auch eine weitere prospektive Studie
(Berking, Orth et al., 2008) konnten in einer nicht klinischen Stichprobe lediglich einen
negativen Zusammenhang zwischen der allgemeinen adaptiven Emotionsregulation und
nachfolgender Ängstlichkeit sowie negativem Affekt finden. Dieser Effekt ließ sich jedoch auch
hier nicht für die nachfolgende Depressivität aufzeigen.
Zusätzlich deuten erste Interventionsstudien darauf hin, dass eine Förderung von
adaptiven Emotionsregulationsstrategien die Depressivität und Angstsymptomatik reduziert.
So erzielten die Dialektisch Behaviorale Therapie (Bohus et al., 2004; Feldman, Harley,
Kerrigan, Jacobo & Fava, 2009) und die Emotionsfokussierte Therapie (Goldman, Greenberg &
Angus, 2006) vielversprechende Behandlungsergebnisse. Auch das oben beschriebene Training
emotionaler Kompetenzen (Berking 2015) wurde bereits als Ergänzung zur klassischen
kognitiven Verhaltenstherapie im stationären Setting evaluiert (Berking, Wupperman et al.,
2008; Berking et al., 2013) und lieferte vielversprechende Befunde für Major Depression
(Berking, Wupperman et al., 2008; Berking, Ebert, Cuijpers & Hofmann, 2013). Darüber hinaus
erwies sich auch die Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT; Forman, Herbert, Moitra,
Yeomans & Geller, 2007) in ersten Interventionsstudien als effektiv in der Reduktion von
Angstsymptomen als auch Depressivität.
Die oben dargestellten Befunde deuten daraufhin, dass Major Depression und
Angststörungen mit defizitären Emotionsregulationsstrategien einhergehen und die
17
EINLEITUNG
Symptomatik möglicherweise auch durch diese mitbedingt und aufrechterhalten wird.
Konzeptualisiert man somit beide Störungsbilder als Störung der Emotionsregulation, sollte der
Aufbau von effektiven und langfristig nicht schädlichen Emotionsregulationsstrategien als ein
vielversprechender psychotherapeutischer Ansatzpunkt in Betracht gezogen werden.
Bestenfalls
könnte
die
Verbesserung
der
emotionalen
Kompetenz
in
aktuelle
psychotherapeutische Behandlungsansätze integriert werden, um Therapieerfolge in Form von
Symptomreduktion, Remissions- und Rückfallquoten weiter zu optimieren.
Trotz der umfangreichen Arbeiten zum quer- und längsschnittlichen Zusammenhang von
Emotionsregulation und affektiven Störungen bleiben zum jetzigen Zeitpunkt wichtige
Fragestellungen offen. Zum einen beziehen sich viele Studien ausschließlich auf
querschnittliche Designs, zum anderen sind kaum Studien verfügbar, die den langfristigen
Zusammenhang beider Konzepte analysieren, obwohl die Vermutung naheliegt, dass die
gefundenen Zusammenhänge auch von den ausgewählten Beobachtungszeiträumen
abhängen. Ferner existieren wenige längsschnittliche Untersuchungen zu den spezifischen
Emotionsregulationsstrategien
und
ihrem
Zusammenhang
mit
der
Schwere
der
Psychopathologie. Erste Veröffentlichungen deuten jedoch darauf hin, dass die spezifischen
Emotionsregulationsstrategien eine unterschiedliche Bedeutung für die psychische Gesundheit
haben (Gross & John, 2003; Berking, Wupperman et al., 2008). Schlussendlich fehlt darüber
hinaus eine systematische Erhebung der Emotionsregulation und der Psychopathologie bei
gleichzeitiger
Analyse
ihrer
Wechselwirkungen
im
Verlauf
der
stationären
psychotherapeutischen Behandlung, um theoretische Implikationen für den klinischen Alltag
zu gewinnen.
18
DARSTELLUNG DES DISSERTATIONSVORHABENS
3
3.1
DARSTELLUNG DES DISSERTATIONSVORHABENS
Überblick
Im Rahmen der vorliegenden publikationsbasierten Dissertation soll zunächst der
reziproke prospektive Zusammenhang zwischen der Emotionsregulation und der Depressivität
sowie der Ängstlichkeit in der Allgemeinbevölkerung untersucht werden. Anschließend soll in
einer klinischen Stichprobe der Einfluss einer verbesserten Emotionsregulation auf die
nachfolgende Depressivität, Ängstlichkeit und den allgemeinen Disstress während der ersten
drei Behandlungswochen eruiert werden.
3.1.1 Wechselseitiger prospektiver Zusammenhang zwischen der Emotionsregulation und
der Depressivität/Ängstlichkeit
Vor dem Hintergrund unzureichender Behandlungseffekte von Psychotherapie bei
Depressionen und Angststörungen (vgl. 2.1) wurde ein weiterer potentiell relevanter
Wirkfaktor, die Emotionsregulation, zunächst in einer nichtklinischen Population untersucht.
Im Rahmen des Dissertationsprojekts wurden die Daten einer längsschnittlichen Online-Studie
ausgewertet, die in Bern, Schweiz, erhoben wurden (Studien 1 und 2). Im Rahmen dieser
Studie sollte mittels Cross-lagged-Panel Modellen geprüft werden, ob es über ein fünfjähriges
Intervall einen prospektiven Einfluss von Emotionsregulation auf die nachfolgende
Ängstlichkeit (Studie 1) und Depressivität (Studie 2) gibt oder, ob die umgekehrte Wirkrichtig
empirisch
gestützt
wird.
Darüber
hinaus
sollte
die
Relevanz
der
spezifischen
Emotionsregulationsstrategien für die Entstehung und Aufrechterhaltung von Depressivität
und Ängstlichkeit exploriert werden.
Die Studie wurde an der Universität Bern unter der Leitung von Prof. Dr. Matthias
Berking durchgeführt. Die anschließende Datenauswertung wurde von mir an der PhilippsUniversität durchgeführt und von Herrn Prof. Dr. Matthias Berking angeleitet.
3.1.2 Emotionsregulationskompetenzen und Psychopathologie im Verlauf einer stationären
Psychotherapie
Im Rahmen einer weiteren längsschittlichen Studie wurden anschließend die
längsschnittlichen Zusammenhänge der Emotionsregulation und der Psychopathologie mittels
Latent Change Score Modellen in einer klinischen Stichprobe erfasst (Studie 3). Die Studie
zielte darauf ab, die mögliche Relevanz der emotionalen Kompetenzen auf die nachfolgende
Veränderung der Depressivität, Ängstlichkeit und des allgemeinen Disstress zu erfassen. Die
19
DARSTELLUNG DES DISSERTATIONSVORHABENS
Studie wurde von Dipl.-Psych. Anna Radkovsky und mir, unter der Leitung von Prof. Dr.
Matthias Berking, durchgeführt und im Rahmen meiner Dissertation zwischen Januar 2012 und
November 2013 in die Abläufe der Schön Klinik Bad Arolsen (Fachklinik für Psychosomatik und
Psychotherapie) implementiert. Zur Auswertung der wöchentlichen computergestützten
Fragebogenbatterie wurde ein von Dr. David Daniel Ebert konzeptionalisiertes online-basiertes
Fragebogensystem
(www.emoforsch.de)
technisch
adaptiert
und
als
freiwillige
Standarddiagnostik für alle teilnehmenden Patienten der Depressionsstation in die
Routineabläufe integriert.
3.2
Ziele und Hypothesen des Dissertationsvorhabens
Basierend auf der bisherigen Literatur wurden der vorliegenden Dissertation die
folgenden offenen Forschungsfragen und Hypothesen zu Grunde gelegt.
3.2.1
Querschnittliche Untersuchungen
Zunächst wurde ein querschnittlicher Vergleich der selbstwahrgenommen allgemeinen
Emotionsregulation und der Schwere der Ängstlichkeit (Studie 1) und Depressivität (Studie 2)
in der Allgemeinbevölkerung durchgeführt. Eine erhöhte Symptombelastung sollte mit einer
maladaptiveren Emotionsregulation einhergehen. Darüber hinaus wurde in explorativen
Analysen der querschnittliche Zusammenhang der spezifischen Emotionsregulationsstrategien
des TEK-Modells (inklusive Aufmerksamkeit, Klarheit, Körperwahrnehmung, Verstehen,
Modifikation,
Akzeptanz,
Toleranz,
mitfühlende
Selbstunterstützung
und
Konfrontationsbereitschaft; siehe auch 2.4) und der Depressivität bzw. Ängstlichkeit beleuchtet
(Studien 1 und 2).
Darüber hinaus wurde in einem weiterführenden Schritt der querschnittliche
Zusammenhang zwischen der allgemeinen Emotionsregulation und Depressivität, Ängstlichkeit
und Disstress im Rahmen einer psychosomatischen stationären Akutbehandlung zu vier
Messzeitpunkten erfasst (Studie 3). Hier erwarteten wir, dass zu jedem Messzeitpunkt eine
erhöhte Symptombelastung mit einer dysfunktionaleren Emotionsregulation einhergeht.
3.2.2
Längsschnittliche Untersuchungen
Die
längsschnittliche
Untersuchung
erfasst
den
Effekt
der
allgemeinen
Emotionsregulation auf die nachfolgende Psychopathologie über einen Zeitraum von fünf
Jahren in der Allgemeinbevölkerung (Studie 1 und Studie 2). Simultan wurde im Rahmen dieser
Studien die entgegengesetzten Wirkrichtungen von Depressivität bzw. Ängstlichkeit auf die
allgemeine Emotionsregulation untersucht. Es wird angenommen, dass der Gesamtwert der
20
DARSTELLUNG DES DISSERTATIONSVORHABENS
adaptiven Emotionsregulation in einem Cross-lagged-Panel Modell eine nachfolgende
Reduktion der Psychopathologie vorhersagt, wobei die Symptomschwere keinen signifikanten
Einfluss auf die nachfolgende subjektiv berichtete Emotionsregulation hat. In explorativen
Analysen sollen darüber hinaus die spezifischen Emotionsregulationsstrategien des TEKModells (siehe 2.4 bzw. Berking, 2015) und ihr Einfluss auf die nachfolgende
Symptombelastung erfasst werden (Studie 1 und Studie 2).
Darüber hinaus wurde mittels Strukturgleichungsmodellen der Einfluss der allgemeinen
Emotionsregulation auf die nachfolgende Intensität der Depressivität, Ängstlichkeit und des
allgemeinen Disstress erfasst (Studie 3). Der Gesamtwert der adaptiven Emotionsregulation
sollte in einem latenten Veränderungsmodell eine nachfolgende Reduktion der Symptomatik
im Verlauf einer Depressionsbehandlung vorhersagen, wobei die entgegengesetzte
Wirkrichtung keine signifikanten Effekte erzielen sollte.
21
ZUSAMMENFASSUNG DER STUDIEN
4
ZUSAMMENFASSUNG DER STUDIEN
Im Folgenden werden drei Studien, die im Rahmen der vorliegenden Dissertation
durchgeführt wurden, zusammenfassend dargestellt.
4.1
Studie I & II: Emotionsregulation als Prädiktor für Ängstlichkeit und Depressivität
Zitationen
Studie 1: Wirtz, C. M., Hofmann, S. G., Riper, H., & Berking, M. (2014). Emotion Regulation
Predicts Anxiety over a Five-Year Interval: A Cross-Lagged Panel Analysis. Depression and
Anxiety, 31: 87-95. doi: 10.1002/da.22198
Studie 2: Berking, M., Wirtz, C. M., Svaldi, J., & Hofmann, S. G. (2014). Emotion regulation
predicts symptoms of depression over five years. Behaviour Research and Therapy, 57: 13-20.
doi: 10.1016/j.brat.2014.03.003
Hintergrund.
Major
Depression
und
Angststörungen
sind
hoch
prävalente
Störungsbilder (Kessler et al., 2003), die zumeist mit Rezidiven (Kupfer, 1991; Yonkers et al.,
2003) und chronischen Verläufen einhergehen (Essau et al, 2000b; Keller et al, 1992; Keller
2002).
Trotz
der
nachgewiesenen
Effektivität
derzeitiger
psychotherapeutischer
Behandlungsmethoden für Major Depression und Angststörungen scheinen diese nur ca. 30%
des Leidensdrucks zu reduzieren (Andrew et al., 2004) und sorgen somit für massive direkte
und indirekte gesellschaftliche Kosten (DuPont et al., 1996; Greenberg et al., 1999; Jacobi et
al., 2014; Wittchen & Jacobi, 2001).
Um derzeitige Behandlungsangebote zu verbessern, wird derzeit die Verbesserung von
defizitären Emotionsregulationsstrategien als vielversprechendes zusätzliches Behandlungsziel
bei affektiven Störungen diskutiert, das inhaltlich über die klassische verhaltenstherapeutische
Behandlung hinausgeht (Berking & Wuppermann, 2012; Greenberg, 2002; Gross 2013). Schon
Teasdale und Barnard (1993) postulierten, dass die Fähigkeit, aversive affektive Zustände
funktional regulieren zu können, antidepressogen bzw. antianxiolytisch wirkt, da dies die
subjektiv wahrgenommene Sicherheit in potentiell schwierigen Situationen erhöht. Es wird
daher geschlussfolgert, dass eine adaptive allgemeine Emotionsregulation die Intensität und
Dauer dysphorischer Affekte reduziert (Berking et al., 2013), die ansonsten zu einer (Re-)
Aktivierung bzw. Verfestigung anxiolytischer und depressogener Denkmuster führt (Jarrett et
al., 2012; Segal et al., 2006). Darüber hinaus macht häufig auch erst die Verfügbarkeit
22
ZUSAMMENFASSUNG DER STUDIEN
funktionaler
Emotionsregulationsstrategien
die
Aufgabe
dysfunktionaler
Emotionsregulationsstrategien, wie beispielsweise die Vermeidung, möglich.
Bisherige Studien belegen den querschnittlichen Zusammenhang zwischen einer
defizitären Emotionsregulation und Depressivität sowie Ängstlichkeit. Bis dato fehlt es jedoch
an Studien, die den längsschnittlichen Zusammenhang zwischen der allgemeinen
Emotionsregulation, basierend auf dem TEK Modell nach Berking (siehe 2.4 bzw. Berking,
2015), und der Psychopathologie über ein mehrjähriges Intervall in der Allgemeinbevölkerung
erfassen. So existieren bislang keine Publikationen, die den Einfluss der allgemeinen und
spezifischen Emotionsregulationskompetenzen auf die nachfolgende Depressivität bzw.
Ängstlichkeit über einen Zeitraum von fünf Jahren erfassen. Die Frage, ob eine defizitäre
Emotionsregulationsstrategie daher ein Symptom der Major Depression und/oder einer
Angststörung darstellt oder, ob eine defizitäre Emotionsregulation den Störungsbildern zeitlich
vorausgeht, ist aufgrund dessen weitgehend ungeklärt.
Die vorliegenden Studien beziehen sich vor diesem Hintergrund auf den prospektiven
Zusammenhang zwischen der adaptiven Emotionsregulation und der Ängstlichkeit (Studie 1)
und Depressivität (Studie 2). Im Verlauf eines fünfjährigen Untersuchungszeitraums erwarten
wir aufgrund der oben dargestellten Vorbefunde, dass die adaptive Emotionsregulation einen
negativen Prädiktor für die nachfolgende Symptomschwere darstellt. Darüber hinaus
explorieren die vorliegenden Studien, welche spezifischen Emotionsregulationsstrategien die
wichtigsten Prädiktoren für die nachfolgende Symptomschwere darstellen.
Methoden. Die Probanden wurden mittels eines Artikels in der Zeitschrift „SternGesundheit“ rekrutiert. Zwischen März und Mai 2005 nahmen 635 Probanden an der Erhebung
teil. Fünf Jahre später erhielten alle Probanden via E-Mail die erneute Aufforderung an der
onlinegestützten Datenerhebung für einen Follow-Up Termin teilzunehmen. Von den
ursprünglich 635 Probanden registrierten sich 135 für die erneute Diagnostik, von denen
wiederrum
131
Probanden
die
Fragebogenbatterie
vollständig
ausfüllten.
Die
Einschlusskriterien umfassten ausreichende Deutschkenntnisse sowie ein Mindestalter von 18
Jahren.
Studie 1 umfasst eben diese 131 Probanden (Durchschnittsalter 34,7 Jahre; SD = 10,45;
79% weiblich; 76,3% mit Abitur). In Studie 2 wurden ausschließlich Probanden integriert, die
mindestens eine Standardabweichung (SD=.77) von der zum ersten Messzeitpunkt erfassten
Depressivität überschritten und somit einige depressive Symptome berichteten. Dies
reduzierte die Stichprobe in Studie 2 auf N=116 (Durchschnittsalter: 35,2; SD=10,27; 78%
weiblich; 77,6% mit Abitur). Hinsichtlich des Geschlechts, der Bildung, des Alters, der
23
ZUSAMMENFASSUNG DER STUDIEN
Emotionsregulation und der Ängstlichkeit unterschied sich die finale Stichprobe von N=131
bzw. N=116 nicht von der Ursprungsstichprobe N=635. Aufgrund der Tatsache, dass in Studie 2
ausschließlich Probanden mit leicht erhöhten Depressionswerten aufgenommen wurden,
ergibt sich bezüglich dieses Parameters eine Abweichung von der Ursprungsstichprobe.
Zur Erfassung der Emotionsregulation wurde die Trait-Version des Fragebogens zur
Selbsteinschätzung emotionaler Kompetenzen (SEK-27) verwendet, der die oben dargestellten
neun spezifischen Emotionsregulationskompetenzen des TEK-Modells systematisch erfasst. Zur
Erhebung der subjektiv wahrgenommenen Ängstlichkeit wurde die deutsche Version des StateTrait-Anxiety Inventory (STAI; Laux, Glanzmann, Schaffner & Spielberger) verwendet, während
die Depressivität mittels der Allgemeinen Depressionsskala (ADS; Hautzinger, Bailer,
Hofmeister & Keller) erhoben wurde.
Ergebnisse. Um die reziproken prospektiven Zusammenhänge zwischen
der
Emotionsregulation und der Psychopathologie zu erfassen, wurden Cross-lagged-Panel
Modelle gerechnet, die zu den Strukturgleichungsmodellen gehören (siehe Abbildung 2; z.B.
Finkel, 1995; Kenny, 1975).
24
ZUSAMMENFASSUNG DER STUDIEN
Abbildung
2:
Strukturgleichungsmodell
mit
Angabe
der
standardisierten
Regressionskoeffizienten für die reziproken Zusammenhänge zwischen Emotionsregulation
und Depressivität. a= Autokorrelationen; b= Korrelation zwischen den Konstrukten zu einem
Messzeitpunkt; c= Cross-lagged-Panel Regressionen; d= Messfehler. Zur Anschaulichkeit
wurden die Korrelationen zwischen den Messfehlern (e1-e12) graphisch nicht dargestellt. **p
< .001, **p< .01, *p < .05. Aus Platzgründen wurde lediglich der Zusammenhang zwischen
Emotionsregulation und Depressivität dargestellt (Studie 2).
Mittels Cross-lagged-Panel Analysen konnten die längsschnittlichen Assoziationen
zwischen einer defizitären Emotionsregulation und Ängstlichkeit bzw. Depressivität untersucht
werden und gleichzeitig die Ausgangswerte beider latenter Variablen berücksichtig werden.
Die Fit-Indizes des Modells für Studie 1 liegen im sehr guten Bereich: χ2 (46)=67.636, p<.05;
CFI=.99; IFI=.99; RMSEA=.06 (90% CI: .02–.09). Die Emotionsregulation stellte einen
signifikanten Prädiktor für die nachfolgende Ängstlichkeit dar (β=-.32, p<.01), während die
Ängstlichkeit die nachfolgende Emotionsregulation nicht vorhersagte (β=.08, p=.42). Im
nächsten Schritt wurden die längsschnittliche Zusammenhänge zwischen den spezifischen
Emotionsregulationsstrategien und der Ängstlichkeit untersucht. Die β-Koeffizienten beliefen
sich auf Werte zwischen -.12 und -.25, was für eine ähnliche Bedeutung der verschiedenen
Emotionsregulationsstragien für die nachfolgende Ängstlichkeit spricht. Die wichtigsten
Prädiktoren stellten die spezifischen Emotionsregulationsstrategien der Akzeptanz/Toleranz,
Klarheit und Konfrontationsbereitschaft dar (signifikante Ergebnisse erzielten lediglich die
25
ZUSAMMENFASSUNG DER STUDIEN
Skalen Klarheit und Konfrontationsbereitschaft). Die subjektiv berichtete Ängstlichkeit stellte
keinen signifikanten Prädiktor für die spezifischen Emotionsregulationsstragien dar. Darüber
hinaus ließen sich in Studie 1 sowohl für die allgemeine adaptive Emotionsregulation (rt1=-.66,
p<.001
und
rt2=-.64,
p<.001)
Emotionsregulationsstrategien,
als
exklusive
auch
der
für
die
bewussten
spezifischen
Wahrnehmung,
adaptiven
zu
beiden
Messzeitpunkten negative signifikante Zusammenhänge mit der subjektiv berichteten
Ängstlichkeit finden (rt1 =-.40 bis -.77, rt2 =-.22 bis -.74, alle ps <.05).
Auch in Studie 2 ließ sich für alle gerechneten Modelle gute Modell-Fits finden. Wie in
Abbildung 2 ersichtlich, stellte die allgemeine Emotionsregulation einen signifikanten Prädiktor
für die nachfolgende Depressivität dar (β=-.23, p<.05), während die umgekehrte Wirkrichtung
von Depressivität auf Emotionsregulation empirisch nicht gestützt werden konnte (β=.18,
p=.06). Dieser Effekt ließ sich auch dann finden, wenn die gesamte Stichprobe von N= 131
Probanden in die Analyse aufgenommen wurde. Die Regressionskoeffizienten der spezifischen
Emotionsregulationsstrategien lagen zwischen β=-.11 bis -.21, wobei lediglich die
Regressionskoeffizienten der Skalen bewusste Wahrnehmung und Klarheit signifikante
Ergebnisse erzielten. Die querschnittlichen Analysen ergaben signifikante Korrelationen
zwischen einer allgemeinen adaptiven Emotionsregulation und Ängstlichkeit (rt1=-.58, p<.001
und rt2=-.66, p<.001). Zudem korrelierten alle spezifischen Emotionsregulationskompetenzen
zu beiden Messzeitpunkten signifikant mit Ängstlichkeit (rt1 =-.28 bis -.66 und rt2=-.23 bis -.81,
alle ps <.01).
Diskussion. Wie erwartet, berichteten Probanden, die zum ersten Messzeitpunkt eine
maladaptivere Emotionsregulation praktizierten, im Rahmen der Follow-Up Untersuchung
eher von einer erhöhten Depressivität und Ängstlichkeit. Darüber hinaus konnte auch der
querschnittliche Zusammenhang bestätigt werden, da eine defizitäre allgemeine sowie
spezifische
Emotionsregulation
zu
beiden
Messzeitpunkten
mit
einer
erhöhten
Symptomschwere einherging. Im Einklang mit unserer Hypothese deuten die Befunde
daraufhin, dass eine maladaptive Emotionsregulation eine entscheidende Rolle bei der
Entstehung und Aufrechterhaltung von affektiven Störungen spielen kann. Dementsprechend
stehen die Ergebnisse im Kontrast mit Hypothesen, die eine defizitäre Emotionsregulation
lediglich als Symptom affektiver Störungen sehen.
Die
Tatsache,
dass
Studien
den
prospektiven
Zusammenhang
zwischen
Emotionsregulation und Depressivität zum Teil nicht finden konnten, ist möglicherweise dem
Intervall zwischen den Messzeitpunkten zuzuschreiben, das in vorangegangenen Studien
lediglich zwei Wochen bis sieben Monate betrug (Berking, Orth et al., 2008; McLaughlin et al.,
26
ZUSAMMENFASSUNG DER STUDIEN
2011). In diesen Studien berichteten die Patienten mit einer initial maladaptiven allgemeinen
Emotionsregulation zwar von vermehrtem negativem Affekt, einer gesteigerten Ängstlichkeit
und Aggressivität, jedoch keiner signifikant erhöhten Depressivität. Somit lässt sich
schlussfolgern, dass eine defizitäre Emotionsregulation möglicherweise zunächst zu einem
gesteigerten negativem Affekt und dysfunktionalen Versuchen führt, diesen zu reduzieren und
erst über einen längeren Zeitraum depressive Symptome entstehen (Berking & Schwarz, 2013,
Hofmann et al., 2012; Teasdale & Barnard, 1993). Aufgrund dessen liefern die vorliegenden
Studien eine entscheidende Ergänzung des aktuellen Forschungsstands, da sie neue
Erkenntnisse bezüglich des reziproken Zusammenhangs von Psychopathologie und
emotionaler Kompetenz liefern.
Im
Rahmen
der
explorativen
Analyse
zeigte
sich,
dass
die
spezifischen
Emotionsregulationskompetenzen einen vergleichbaren Vorhersagewert für Ängstlichkeit und
Depressivität aufweisen. Dieses Ergebnis unterstützt die zentrale Annahme des TEK-Modells
des konstruktiven Umgangs mit Emotionen, das eine adaptive Emotionsregulation als
interaktives Zusammenspiel verschiedener Emotionsregulationsstrategien darstellt. Eine
wesentliche Einschränkung unserer Studie stellt die nicht repräsentative online-erhobene
Stichprobe dar sowie der ausschließliche Gebrauch von Selbstberichtsbögen zur Erfassung der
Emotionsregulation und Psychopathologie. Dementsprechend ist zum jetzigen Zeitpunkt nicht
klar, ob die gefundenen Effekte auch auf die Allgemeinbevölkerung und/oder eine klinische
Stichprobe übertragbar sind (siehe Studie 3). Darüber hinaus sind experimentelle und
randomisiert-kontrollierte Interventionsstudien notwendig, um kausale Zusammenhänge
zwischen einer maladaptiven Emotionsregulation und Psychopathologie zu identifizieren, um
mögliche konfundierende Variablen auszuschließen.
27
ZUSAMMENFASSUNG DER STUDIEN
4.2
Studie III: Längsschnittlicher Zusammenhang zwischen adaptiver Emotionsregulation
und Depressivität, Ängstlichkeit und Disstress im Verlauf einer stationären
Verhaltenstherapie für Major Depression
Zitation
Studie 3: Wirtz, C. M., Radkovsky, A., Ebert, D.D., & Berking, M. (2014). Successful Application of
Adaptive Emotion Regulation Skills Application Predicts the Subsequent Reduction of Depressive
Symptom Severity but neither the Reduction of Anxiety nor the Reduction of General Disstress
during the Treatment of Major Depressive Disorder. PLoS ONE 9: e108288. doi:
10.1371/journal.pone.0108288
Hintergrund. Maladaptive Emotionsregulationsstrategien werden als Risikofaktor für die
Entstehung und Aufrechterhaltung von Major Depression und Angststörungen diskutiert (siehe
2.2 bzw. Aldao et al., 2010; Berking & Wupperman, 2012; Gross 2014). Gegenwärtig existieren
neben der zum Teil inkonsistenten Befundlage hinsichtlich des längsschnittlichen
Zusammenhangs zwischen Emotionsregulation und Psychopathologie kaum Studien, die den
Verlauf einer stationären Behandlung widerspiegeln. Einzig Radkovsky und Kollegen (2014)
untersuchten den Einfluss der Emotionsregulation auf die nachfolgende Depressivität im
Verlauf einer stationären verhaltenstherapeutischen Behandlung und identifizierten die
defizitäre Emotionsregulation als einen signifikanten Prädiktor für die nachfolgende depressive
Symptomatik. Darüber hinaus ist die transdiagnostische Relevanz der Emotionsregulation
weitgehend ungeklärt und Studien zu verschiedenen Störungsbildern nur bedingt vergleichbar.
Aufgrund dessen untersucht Studie 3 die reziproken Zusammenhänge von Emotionsregulation
und Depressivität, Ängstlichkeit und Disstress in einer klinischen Stichprobe. Der allgemeine
Disstress wurde als zusätzlicher Faktor in die Analyse miteinbezogen, da dieser eng mit
Angststörungen und Depressionen assoziiert ist und aufgrund dessen auch in der Behandlung
von affektiven Störungen eine wichtige Rolle spielt. Aufgrund der hohen Komorbidität von
Major Depression, Angststörungen und Disstress erscheint es daher auch unter ökonomischen
Gesichtspunkten sinnvoll, einen gemeinsamen Faktor zu identifizieren, der an der
Aufrechterhaltung aller Symptome beteiligt ist. Nach Sichtung der aktuellen Studienlage
könnte ein solcher potentiell relevanter Faktor die Verbesserung der allgemeinen
Emotionsregulation darstellen.
Vor dem Hintergrund bisheriger Forschung ist das Ziel der dritten Studie daher die
Erfassung der transdiagnostischen Relevanz von Emotionsregulation im Verlauf einer
28
ZUSAMMENFASSUNG DER STUDIEN
stationären psychotherapeutischen Behandlung. Aufgrund der bisherigen Befundlage zu
Zusammenhängen zwischen Emotionsregulation und Psychopathologie testeten wir die
Hypothese, dass während der ersten drei Behandlungswochen (1) eine maladaptive
Emotionsregulation querschnittlich mit einer erhöhten Symptombelastung einhergeht, (2) eine
Verbesserung der Emotionsregulationsfähigkeit querschnittlich mit einer Reduktion der
Symptomschwere einhergeht und (3) eine Verbesserung der Emotionsregulation nachfolgend
zu einer Reduktion der Depressivität, Ängstlichkeit und des allgemeinen Disstress führt.
Methode. Die Studie wurde in der Schön Klinik Bad Arolsen (Fachklinik für
Psychosomatik) von August 2010 bis August 2012 durchgeführt. Im Anschluss an eine
ausführliche
Informationsveranstaltung
füllten
teilnehmende
Patienten
eine
computergestützte Fragebogenbatterie einmal wöchentlich selbstständig aus. Aufgrund der
Tatsache, dass alle Patienten mindestens drei Wochen behandelt wurden, konzentriert sich die
vorliegende Studie auf eben diesen Zeitraum. So beginnt die Datenerhebung unmittelbar nach
Aufnahme der Patienten und endet mit Anschluss der dritten Behandlungswoche.
Einschlusskriterien stellten (1) eine akute Major Depression nach DSM-IV dar, (2) einen BDIEingangswert von mindestens 11 Punkten dar, (3) ein Mindestalter von 18 Jahren, (4)
ausreichende Deutschkenntnisse zur Beantwortung der Fragebögen, (5) keine akute Alkoholoder Drogenabhängigkeit, keine Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störung, keine
bipolare Erkrankung sowie keine Hirnschädigungen oder andere ernsthafte somatische
Erkrankungen, die einer zusätzlichen Behandlung bedürfen. Zur Sicherung der Diagnose
nahmen alle Probanden an einem strukturierten klinischen Interview nach DSM-IV (Wittchen,
Zaudig & Fydrich, 1997) teil.
Die Stichprobe besteht aus 175 Probanden (Durchschnittsalter= 46,7 Jahre; SD=10,8;
57,7% weiblich), die durchschnittlich sieben Wochen in stationärer Behandlung verweilten
(SD=2,35; range:2,85-22,89 Wochen). 58,9% der Probanden hatten mindestens eine
komorbide Achse-I Störung. Die häufigste komorbide Erkrankung stellten die Angststörungen
dar (51,4%), gefolgt von den somatoformen Erkrankungen (35,1%) und der Dysthymia (13,5%),
36% der Patienten erfüllten die Kriterien für zwei komorbide Erkrankungen. Im Verlauf der
Datenerhebung erhielten die Probanden durchschnittlich 3,63 Stunden Einzeltherapie (SD=
1,29, range=3-6 Stunden) und 23,64 Stunden Gruppentherapie (SD= 1,58, range=16-26
Stunden). Alle Probanden erhielten eine kognitive Verhaltenstherapie basierend auf Einzelund Gruppentherapie für Major Depression mit zusätzlichen sport- und ergotherapeutischen
Angeboten.
29
ZUSAMMENFASSUNG DER STUDIEN
Zur Erfassung der Emotionsregulation und der Psychopathologie wurde der Fragebogen
zur Selbsteinschätzung emotionaler Kompetenzen (SEK-27; Berking & Znoj, 2008) sowie die
Depression Anxiety Stress Scale-21-Item Version (DASS-21; Lovibond & Lovibond, 1995)
eingesetzt. Beide Fragebögen erzielten sehr gut internale Konsistenzen (Antony, Bieling, Cox,
Enns & Swinson, 1998; Berking & Znoj, 2008) und ausreichende Retest-Reliabilitäten (Brown,
Chorpita, Korotitsch & Barlow, 1997).
Zur Überprüfung, ob eine maladaptive Emotionsregulation mit einer erhöhten
Symptomschwere einhergeht, wurden Person-Korrelationen zu allen vier Messzeitpunkten
durchgeführt
(Hypothese
Wachstumskurvenmodelle
1).
Darüber
(LGC- Modelle)
hinaus
verwendet
wurden
bivariate
(Hypothese
2), die
latente
zu
den
Strukturgleichungsmodellen gehören. Strukturgleichungsmodelle erlauben uns Hypothesen zu
testen, die latente Variablen enthalten, um zufällige Messfehler zu korrigieren und zugrunde
liegende Modelle zu testen, die Erklärungen für die Datenstruktur geben können.
Abbildung 3. SEK-27= Fragebogen zur Selbsteinschätzung emotionaler Kompetenzen, DASS=
Depression Anxiety Stress Scale, SERSA= Erfolgreiche Anwendung der allgemeinen
Emotionsregulation, DSS= Depressivität, e= Messfehler, σ²= Varianz, r = Kovarianz der
Messfehler (zu allen Messzeitpunkten gleichgesetzt).
30
ZUSAMMENFASSUNG DER STUDIEN
Abbildung 3 stellt das bivariate LGC- Modell der vorliegenden Studie dar. Der Mittelwert
der Intercepts und Slops beschreibt den durchschnittlichen Wert der Stichprobe (fixed Effekt),
während der Standardfehler des Slops und Intercepts die intraindividuelle Streuung darstellt
(random Effekt; Christ, Schmidt, Schlüter & Wagner, 2006; Grimm, 2007). Die Korrelation der
Intercepts zeigt dementsprechend die Stärke des Zusammenhangs zwischen der anfänglichen
Emotionsregulation und Symptombelastung auf. Die Korrelation der Slopes hingegen gibt die
Stärke des Zusammenhangs zwischen der Veränderung der Emotionsregulation und der
Psychopathologie im Verlauf der Behandlung an (Grimm, 2007; Ferrer & McArdle, 2003). Wie
von Grimm (2007) vorgeschlagen, setzten wir die Ladungen des Intercepts auf den Wert eins
fest und berechneten ein lineares Modell.
Abbildung 4. SEK-27= Fragebogen zur Selbsteinschätzung emotionaler Kompetenzen, DASS=
Depression Anxiety Stress Scale, SERSA= Erfolgreiche Anwendung der allgemeinen
Emotionsregulation, DSS= Depressive Symptomschwere, r= Kovarianz der Messfehler, i=
Intercept, s= Slope, γ= coupling Parameter, β= proportion Parameter, Δ= latent change score;
Zur übersichtlichen Darstellung wurden die Kovarianzen der Messfehler nur zu einem
Messzeitpunkt eingetragen; Die Varianzen der Messfehler wurden innerhalb der Konstrukte
gleichgesetzt; Die Ladungen der Wachstumsfaktoren und autoregressiven Pfade wurden auf
den Wert eins festgesetzt; Proportion und coupling Parameters wurden innerhalb eines
Konstrukts über alle Messzeitpunkte hinweg gleichgesetzt.
31
ZUSAMMENFASSUNG DER STUDIEN
Latent-Change Score (LCS) Analysen wurden zur Überprüfung des prospektiven
reziproken Zusammenhangs von Emotionsregulation und Depressivität, Ängstlichkeit bzw.
Disstress verwendet (Hypothese 3). LCS Modelle erfassen reziproke Wechselwirkungen im
Behandlungsverlauf zwischen zwei oder mehr Variablen. Sie integrieren LGC- Modelle und
Cross-lagged-Panel Modelle, um dynamische reziproke Wechselwirkungen zwischen Variablen
zu erfassen. Auf diesem Wege kann der Einfluss einer Variable A auf die nachfolgende
Veränderung in Variable B und gleichzeitig der Einfluss von Variable B auf die nachfolgende
Veränderung in Variable A erfasst werden. In dem Ausmaß, in dem Drittvariablen
ausgeschlossen werden können, kann ein signifikanter Befund ein Hinweis für einen kausalen
Effekt von z.B. Variable A auf Variable B darstellen. Wie in Abbildung 4 ersichtlich (zur
übersichtlichen Darstellung wurde lediglich der Zusammenhang zwischen Emotionsregulation
und Depressivität dargestellt), wurde der latente Veränderungswert (engl. latent change score;
ΔDSS und ΔSERSA in Abbildung 4) errechnet als eine Funktion aus 1) der konstanten linearen
Veränderung, dem Slope, 2) dem proportionalen Einfluss der Variable zum vorherigen
Messzeitpunkt, dem proportion Parameter β und 3) dem Einfluss der Zweitvariable zum
vorherigen Messzeitpunkt, dem coupling Parameter γ. Der coupling Parameter stellt den
dynamischen Aspekt des Modells dar, da dieser den Einfluss einer Variable zu Messzeitpunkt t1 auf eine Variable B zu Messzeitpunkt t darstellt (Grimm, 2007; Ferrer & McArdle, 2010). Zur
Überprüfung verschiedener Hypothesen bezüglich des dynamischen Zusammenhangs zweier
Variablen können unterschiedliche Restriktionen gewählt werden: (1) γSERSA ≠ 0, γDSS ≠ 0, (2)
γSERSA ≠ 0, γDSS =0, (3) γSERSA = 0, γDSS ≠ 0 und (4) γSERSA = 0, γDSS =0. Indem die FitIndizes miteinander verglichen werden, können einseitige gegen zweiseitige Modelle getestet
werden (Hu & Bentler, 1998; 1999).
Ergebnisse. Die Fit-Indizes liegen für die LGC- Modelle im sehr guten und für die LCSModelle im guten Bereich. Hinsichtlich der querschnittlichen Zusammenhänge zeigte sich, dass
der Gesamtwert des SEK-27 zu allen vier Messzeitpunkten signifikant negativ mit der
Depressivität (r=-.61 bis r=-.68. alle ps<0.01), der Ängstlichkeit (r=-.45 bis r=-.57. alle ps<0.05)
sowie dem allgemeinen Disstress (r=-.46 bis r=-.60. alle ps<0.01) korreliert. Diese Befunde
unterstützen unsere Hypothese, dass eine maladaptive Emotionsregulation mit einer erhöhten
Symptombelastung einhergeht. Darüber hinaus ergab sich für die bivariaten latenten
Wachstumskurvenmodelle (LGC-Modelle) ein signifikanter Zusammenhang zwischen den
Intercepts der Emotionsregulation und der Depressivität (r=-2.24, p<0.001), der Ängstlichkeit
(r=-1.31, p<0.001) sowie des Disstress (r=-1.53, p<0.001), was die oben dargestellten
querschnittlichen Ergebnisse auf einer latenten Ebene repliziert. Die Korrelationen der Slopes
32
ZUSAMMENFASSUNG DER STUDIEN
ergeben eine signifikante negative Korrelation zwischen der adaptiven Emotionsregulation und
der Depressivität (r=-0.94, p<0.01) und Disstress (r=-.61, p<0.05), nicht jedoch für die
Ängstlichkeit (r=0.05. p=0.42). Dieser Befund deutet darauf hin, dass eine Verbesserung der
allgemeinen adaptiven Emotionsregulation mit einer Reduktion der Depressivität/des Disstress
im Verlauf der Behandlung assoziiert ist.
Hinsichtlich der Latent Change Score Modelle (LCS-Modelle) zeigte sich ein signifikanter
Effekt von Emotionsregulation auf die nachfolgende Veränderung der Depressivität (γSERSA = 2.65, p=.035). Im Einklang mit Hypothese 3 deutet dieser Befund darauf hin, dass eine
erfolgreiche allgemeine Emotionsregulation zu einer nachfolgenden Reduktion der
Depressivität führt, während die entgegengesetzte Wirkrichtung nicht signifikant wurde
(γDSS=-.01, p=.95). Die reziproken Wechselwirkungen zwischen Emotionsregulation und
Ängstlichkeit (γSERSA=-.20, p=.52) bzw. Disstress (γSERSA = -1.12, p=.23) erzielten jedoch keine
signifikanten Ergebnisse.
Diskussion. Spätestens mit Beginn der dritten Welle der Verhaltenstherapie wird die
defizitäre Emotionsregulation als ein möglicher Ansatzpunkt zur Verbesserung von
Therapieergebnissen angesehen. Interessanterweise gibt es jedoch kaum Studien, die den
Verlauf der Emotionsregulation und der Psychopathologie im Verlauf einer kognitiv
verhaltenstherapeutischen Depressionsbehandlung systematisch untersuchen. Lediglich
Radkovsky und Kollegen (2014) konnten bislang aufzeigen, dass eine verbesserte
Emotionsregulation zu einer Reduktion der Depressivität im Verlauf der stationären
Behandlung führt.
Unsere Befunde ergänzen die vorliegende Literatur, da sie zum einen den engen
Zusammenhang zwischen der Symptomschwere und den verwendeten maladaptiven
Emotionsregulationsstrategien
aufzeigen
und
darüber
hinaus
auf
eine
mögliche
transdiagnostische Relevanz der Emotionsregulation aufmerksam machen. Dennoch scheint
innerhalb der ersten drei Behandlungswochen eine Verbesserung der Emotionsregulation
insbesondere für die Behandlung von Major Depression von Bedeutung zu sein. Depressive
Patienten leiden zumeist an einer großen Anzahl von aversiven affektiven Zuständen wie z.B.
Hoffnungslosigkeit, Depressivität, Hilflosigkeit, Traurigkeit etc., während bei Angststörungen
der Fokus auf eine externe Bedrohung ausgerichtet ist bzw. auf die damit einhergehende Angst
sowie ihre somatischen Begleiterscheinungen. Aufgrund dessen erscheint es nachvollziehbar,
dass die Verbesserung der allgemeinen adaptiven Emotionsregulation insbesondere für die
Behandlung der Depressivität eine entscheidende Rolle spielt. Möglicherweise sollten für die
Behandlung
von Angststörungen eher
spezifische
Emotionsregulationsstrategien
im
33
ZUSAMMENFASSUNG DER STUDIEN
Vordergrund stehen, die besonders relevant für den effektiven Umgang mit Angst sind (z.B.
Akzeptanz von Angst als Alternative zur Vermeidung, siehe auch Studie 1). Zudem führte in der
vorliegenden Studie eine verbesserte allgemeine Emotionsregulation zu keiner nachfolgenden
Reduktion des allgemeinen Disstress. Disstress entsteht, wenn ein angestrebtes Ziel nicht
erreicht wird und das Individuum die Diskrepanz zwischen Ist- und Sollzustand nicht reduzieren
kann. Wichtig erscheint in diesem Zusammenhang insbesondere der Umgang mit den dadurch
ausgelösten unerwünschten Emotionen. Hier stellt sich die Frage, ob sich ein Individuum in der
Lage sieht, mit den entstandenen aversiven Emotionen funktional umzugehen. Wenn dies
nicht der Fall ist, entstehen zusätzliche potentiell bedrohliche Emotionen wie Angst und
Depressivität und ggf. können so depressogene bzw. anxiolytische Schemata (re-) aktiviert
werden (Teasdale & Barnard, 1993). Im klinischen Kontext könnten die oben dargestellten
Befunde somit aufzeigen, dass eine verbesserte allgemeine Emotionsregulation zwar nicht den
anschließenden Disstress reduziert, aber möglicherweise den Umgang mit den aus dem
Disstress resultierenden affektiven Zuständen verbessert, was wiederrum die Entwicklung
einer depressiven Episode bzw. einer Angststörung unwahrscheinlicher macht.
Perspektivisch wäre es in nachfolgenden Studien besonders relevant, (1) das
Erhebungsintervall zu verlängern, um substantielle Effekte der Emotionsregulation auf die
Depressivität, Ängstlichkeit und den Disstress in einer klinischen Stichprobe zu erfassen, (2) die
allgemeine und spezifische Emotionsregulation für spezifische affektive Zustände zu erfassen,
(3) Multitrait-Multimethod-Analysen zu verwenden, da die ausschließliche Erfassung durch
Fragebögen der relevanten Konstrukte in ihrer Komplexität nicht gerecht wird und (4)
homogene Stichproben für die zu untersuchenden Störungsbereiche zu rekrutieren.
34
DISKUSSION UND AUSBLICK
5
5.1
DISKUSSION UND AUSBLICK
Zusammenfassung der Befunde und Einordnung in die Literatur
Zahlreiche Studien liefern Hinweise für den Einfluss von Emotionsregulationsdefiziten
auf die Entstehung und Aufrechterhaltung verschiedenster psychischer Erkrankungen (Berking
& Wuppermann, 2012; Gross, 2013; Mennin & Fresco, 2009). Im Rahmen der hier
vorliegenden publikationsbasierten Dissertation sollten die quer- und längsschnittlichen
Zusammenhänge zwischen der allgemeinen Emotionsregulation und der Depressivität sowie
Ängstlichkeit analysiert werden. Die Zielsetzung der ersten Studie stellt die Erfassung des
prospektiven Zusammenhangs zwischen der allgemeinen Emotionsregulation und der
Ängstlichkeit in der Allgemeinbevölkerung dar. Vor dem Hintergrund unzureichender
Behandlungseffekte sollte untersucht werden, ob die Emotionsregulation längsschnittlich mit
der
Symptomschwere
assoziiert
ist
und
somit
die
Verbesserung
maladaptiver
Emotionsregulationskompetenzen als ein zusätzlicher Baustein in die Behandlungsprogramme
zur Prävention und Therapie von Angststörungen integriert werden sollten. Wie erwartet
korrelierte
eine
defizitäre
Emotionsregulation
signifikant
mit
einer
erhöhten
Symptombelastung. Zudem ließ sich eine signifikante Assoziation zwischen einer initial
maladaptiven Emotionsregulation und einer erhöhten Ängstlichkeit im Anschluss an ein
fünfjähriges Intervall finden. Darüber hinaus zeigte sich in explorativen Analysen, dass die
spezifischen
Emotionsregulationsstrategien
der
Akzeptanz/Toleranz,
Klarheit
und
Konfrontationsbereitschaft die wichtigsten Prädiktoren für die nachfolgende Ängstlichkeit
darstellten. Diese Befunde bestätigen verhaltenstherapeutische Behandlungskonzepte, die sich
auf die Akzeptanz von Angst/Panik fokussieren, diese als solche klar benennen und,
beispielsweise im Rahmen von Expositionen, die Konfrontation mit der Angst/Panik anstreben
(z.B. Margraf & Schneider 2013).
In der zweiten Studie wurde das oben beschriebene Design auf den prospektiven
Zusammenhang von Emotionsregulation und Depressivität übertragen. Wiederrum wurde mit
einem fünfjährigen Abstand der reziproke Zusammenhang beider Konstrukte in einer
Stichprobe mit einer geringfügig ausgeprägten depressiven Symptomatik untersucht.
Zusätzlich wurden nicht nur die Effekte der allgemeinen Emotionsregulation, sondern auch die
der spezifischen Emotionsregulationsstrategien betrachtet, von denen angenommen wird,
dass sie in Abhängigkeit vom Störungsbild eine unterschiedliche störungsspezifische Relevanz
haben. Auch in der leicht depressiven Stichprobe hing die Symptomschwere zu beiden
35
DISKUSSION UND AUSBLICK
Messzeitpunkten signifikant mit vermehrten Defiziten in der Emotionsregulation zusammen.
Darüber hinaus stellte die adaptive allgemeine Emotionsregulation einen signifikanten
Prädiktor
für
die
nachfolgende
Depressivität
dar.
Im
Bereich
der
spezifischen
Emotionsregulationsstrategien erwiesen sich die oben dargestellten neun Strategien als
ähnlich relevant. Dieser Befund stützt wiederrum die zentrale Annahme des TEK-Modells
(siehe 2.4 bzw. Berking, 2015), das eine adaptive Emotionsregulation als die Interaktion
multipler Emotionsregulationsstrategien definiert.
In einem nächsten Schritt wurde in Studie 3 die Fragestellung, inwieweit eine defizitäre
Emotionsregulation zur Entstehung und Aufrechterhaltung der Psychopathologie beiträgt, auf
eine klinische Stichprobe übertragen. In diesem Zusammenhang wurde die Reziprozität der
allgemeinen Emotionsregulation und Depressivität, Ängstlichkeit bzw. Disstress im Verlauf der
ersten drei Behandlungswochen erfasst. Der Disstress wurde als zusätzliches Konstrukt
ausgewählt, da dieser eng mit Major Depression und Angststörungen assoziiert ist. Die
Ergebnisse der Studie deuten auf signifikante Zusammenhänge zwischen der allgemeinen
Emotionsregulation und der Depressivität, Ängstlichkeit bzw. des Disstress auf einer
manifesten und latenten Ebene hin. Im Rahmen der längsschnittlichen Analyse sagte die
allgemeine Emotionsregulation jedoch ausschließlich die nachfolgende Depressivität vorher
und stellte keinen signifikanten Prädiktor für die Ängstlichkeit und den Disstress dar. Dieser
Befund lässt sich gegebenenfalls mit dem kurzen Beobachtungsintervall von nur drei Wochen
erklären und/oder der heterogenen Stichprobe. Aufgrund dessen muss die transdiagnostische
Relevanz der Emotionsregulation als psychotherapeutischer Ansatzpunkt in weiterführenden
Studien genauer beleuchtet werden. Ein Überblick über die Fragestellungen, Hypothesen und
das Eintreffen der Hypothesen findet sich in Tabelle 1.
36
DISKUSSION UND AUSBLICK
Tabelle 1
Entscheidung über die Verifikation der getesteten Hypothesen
Fragestellungen
In
welchem
längsschnittlichen
Hypothesen
quer-
und 1) Adaptive Emotionsregulation ist zu
Zusammenhang
stehen
Verifikation
allgemeine

beiden Messzeitpunkten negativ mit
Ängstlichkeit assoziiert.
Emotionsregulation und Ängstlichkeit 2) Adaptive Emotionsregulation geht
über einen Zeitraum von fünf Jahren?
mit einer
geringer ausgeprägten
(Studie 1)
Ängstlichkeit im Anschluss an ein

fünfjähriges Intervall einher.
In
welchem
längsschnittlichen
quer-
und 1) Adaptive Emotionsregulation ist zu
Zusammenhang
stehen
allgemeine

beiden Messzeitpunkten negativ mit
Depressivität assoziiert.
Emotionsregulation und Depressivität 2) Adaptive Emotionsregulation geht
über einen Zeitraum von fünf Jahren?
mit einer
geringer
ausgeprägten
(Studie 2)
Depressivität im Anschluss an ein

fünfjähriges Intervall einher.
Wie
hängt
Emotionsregulation
nachfolgenden
eine
adaptive 1) Adaptive Emotionsregulation geht zu
mit
der
allen vier Messzeitpunkten mit einer
Schwere
der
geringeren Depressivität, Ängstlich-
Depressivität, der Ängstlichkeit und

keit und Disstress einher.
des Disstress über den Verlauf der
Depressionsbehandlung zusammen? 2) Verbesserungen in der adaptiven
(Studie 3)
Emotionsregulation gehen einher mit
einer Reduktion der/des
a) Depressivität,

b) Ängstlichkeit,

c) Distress.

3) Adaptive
Emotionsregulation
sagt
eine nachfolgende Reduktion der/des
a) Depressivität,

b) Ängstlichkeit,

c) Disstress vorher.

37
DISKUSSION UND AUSBLICK
5.2
Limitationen der durchgeführten Studien
Trotz zahlreicher Stärken (längsschnittliches Design mit fünfjährigem Follow-Up
Intervall, ungewöhnlich große Stichproben, hochentwickelte statistische Methoden)
unterliegen die vorliegenden Studien auch einigen Einschränkungen, die bei der Interpretation
berücksichtigt werden sollten: (1) Die hier dargestellten Befunde der Studien 1 bis 3 beruhen
ausschließlich auf Selbstberichtsdaten von Patienten, die retrospektiv für die letzte Woche
erhoben wurden. Somit kann angenommen werden, dass in den vorliegenden Studien
ausschließlich bewusste Emotionsregulationsstrategien erfasst wurden, die möglicherweise
durch retrospektive Tendenzen und soziale Erwünschtheitstendenzen verzerrt sein könnten.
Zur Verbesserung der Kriteriumsvalidität sollten zukünftige Studien daher neben
Selbstauskunftsinventaren auch verstärkt auf zusätzliche Methoden (z.B. physiologische und
behaviorale
Parameter)
zurückgreifen;
(2)
die
statistischen
Analysen
mittels
Strukturgleichungsmodellen geben zwar Hinweise auf die zugrunde liegende Datenstruktur,
erlauben aber keine kausalen Schlüsse. Dementsprechend können die gefunden prospektiven
Zusammenhänge nur bei gleichzeitiger Betrachtung möglicher Drittvariablen interpretiert
werden; (3) eine Generalisierbarkeit der Ergebnisse auf die Allgemeinbevölkerung ist fraglich,
da die Stichproben die Allgemeinbevölkerung nicht repräsentativ abbilden. Zudem liegen uns
insgesamt nur wenige demographische Informationen der Online-Stichproben der Studien 1
und 2 vor. Auch in Studie 3 liegt eine heterogene depressive Stichprobe mit z.T. komorbider
Symptomatik vor, die eine Generalisierbarkeit auf einzelne Störungsbilder erschwert; (4) die
Mechanismen für die Reduktion der Symptomschwere bei gleichzeitiger Verbesserung der
allgemeinen Emotionsregulation bleiben unklar. Weitere
Grundlagenforschung zum
Verständnis des hier ablaufenden Prozesses erscheint sinnvoll, um die Ergebnisqualität
psychotherapeutischer Interventionen zu optimieren. Nachfolgende Studien sollen daher
angenommene Wirkfaktoren, wie beispielsweise kognitive Verzerrungen (z.B. Joormann &
Gotlib, 2010a), empirisch überprüfen; (5) zudem fand keine systematische, randomisiertkontrollierte Förderung der emotionalen Kompetenzen im Verlauf der stationären
Depressionsbehandlung statt, was die Aussagekraft der gefundenen Effekte wiederrum
abschwächt und es aufgrund dessen sehr gut möglich ist, dass die gefundenen
Zusammenhänge von anderen Faktoren verursacht wurden, die bislang nicht berücksichtigt
wurden; (6) trotz der bislang dargestellten Einschränkungen, weisen die Befunde auf die
Relevanz allgemeiner emotionaler Kompetenzen in der Störungsentwicklung und aufrechterhaltung hin. Es fehlen jedoch systematische Untersuchungen zur Relevanz der
spezifischen Emotionsregulationsstrategien bei verschiedensten psychischen Erkrankungen. So
38
DISKUSSION UND AUSBLICK
bleibt bis dato unklar, welche spezifischen emotionalen Kompetenzen bei welchen
Störungsbildern besonders relevant und aufgrund dessen im therapeutischen Kontext
gefördert werden sollten; (7) darüber hinaus wurde in den vorliegenden Studien ausschließlich
die Emotionsregulation im Allgemeinen erfasst und nicht die Emotionsregulation bei
spezifischen affektiven Zuständen (beispielsweise die Akzeptanz/Regulation von Wut). So ist
davon auszugehen, dass bei verschiedenen Störungsbildern der adaptive Umgang mit jeweils
anderen affektiven Zuständen für die Entstehung und Aufrechterhaltung relevant ist (Umgang
mit Ärger bei einer Störung des Sozialverhaltens, dysphorischer Stimmung bei Depressivität
etc.). Um die Validität der vorliegenden Studien zu verbessern (Ebert et al., 2013), müsste man
daher prüfen, a) bei welchen Störungsbildern b) welche spezifischen Kompetenzen c) bzgl.
welcher spezifischen Emotionen besonders relevant für die Entstehung und Aufrechterhaltung
der jeweiligen Psychopathologie sind; (8) abschließend ist der kurze Erhebungszeitraum von
drei Wochen in Studie 3 als Einschränkung anzusehen, da sich potentielle Veränderungen der
Ängstlichkeit oder des Disstress möglicherweise erst im Anschluss an diesen Zeitraum
einstellen.
5.3
Theoretische und klinisch-praktische Implikationen
Aus den Befunden der vorliegenden Dissertation lassen sich mehrere theoretische und
klinisch relevante Implikationen ableiten. Die querschnittlichen Befunde hinsichtlich der
negativen
Assoziationen
zwischen
den
allgemeinen
und
spezifischen
Emotionsregulationskompetenzen und der Symptomschwere deuten wiederrum auf die
Relevanz der emotionalen Kompetenz für das psychische Wohlbefinden hin.
Auf Basis der längsschnittlichen Befunde der Studien 1 und 2 wird geschlussfolgert, dass
die emotionale Kompetenz über einen langjährigen Zeitraum zur Entwicklung und
Aufrechterhaltung einer erhöhten Depressivität bzw. Ängstlichkeit beitragen kann. Die
vorliegenden Ergebnisse ergänzen bisherige Befunde, die den Zusammenhang zwischen
Emotionsregulation und Symptomschwere nahelegen, sich jedoch auf kürzere Intervalle
beziehen (Backenstrass et al., 2006; Hatzenbuehler, Mclaughlin & Nolen-Hoeksema, 2008;
Kassel et al., 2007; Liverant et al., 2008). Darüber hinaus stützen die längsschnittlichen
explorativen Analysen zu den spezifischen Emotionsregulationskompetenzen die Annahme des
TEK-Modells, dass letztendlich alle spezifischen emotionalen Kompetenzen auch über ein
mehrjähriges Intervall von ähnlicher Relevanz sind und letztendlich flexible und
situationsspezifisch angewandt werden sollten (Abbildung 2.4 bzw. Berking 2015; Berking et
al., 2012; Berking & Whitley, 2014; Berking, Wupperman et al., 2008; Berking & Znoj, 2008).
Auf
Basis
der
vorliegenden
Ergebnisse
sollte
somit
in
der
Prävention
und
39
DISKUSSION UND AUSBLICK
psychotherapeutischen Behandlung von affektiven Störungen insbesondere auf die Flexibilität
und Effektivität der vorhandenen emotionalen Kompetenzen fokussiert werden, da diese
weitreichende Konsequenzen für das psychische Wohlbefinden haben.
Zusammenfassend kann bzgl. der Studien 1 und 2 geschlussfolgert werden, dass eine
Verbesserung der Emotionsregulation ein sinnvolles zusätzliches Angebot in der Prävention
und psychotherapeutischen Behandlung von Depressionen und Angststörungen darstellen
könnte.
Die Ergebnisse der Studie 3 ergänzen den bisherigen Forschungsstand, da sie den
Einfluss der Emotionsregulation auf die Symptomatik in einer klinischen Stichprobe im Verlauf
einer Depressionsbehandlung erfassen. Die Ergebnisse sind im Einklang mit denen von
Radkovsky und Kollegen (2014), die ebenfalls einen Einfluss der Emotionsregulation auf die
nachfolgende Depressivität finden konnten. Somit unterstützen die Befunde die Annahme,
dass Defizite in der emotionalen Kompetenz nicht nur ein Faktor für die Entstehung und
Aufrechterhaltung
von
psychischen
Erkrankungen
darstellen,
sondern
auch
einen
vielversprechenden Wirkfaktor in ihrer Behandlung darstellen. Folglich liefert Studie 3 einen
Hinweis
darauf,
dass
die
Effektivität
und
somit
die
Ergebnisqualität
kognitiver
Verhaltenstherapie für Major Depression und ggf. auch anderer Störungsbilder verbessert
werden könnte, wenn Strategien zur Förderung allgemeiner Emotionsregulationskompetenzen
systematisch in die Behandlungskonzepte integriert werden. Konsistent mit dieser Annahme
sind die Ergebnisse einer Pilotstudie zur systematischen Verbesserung emotionaler
Kompetenzen im Rahmen der Behandlung von Major Depression, die vielversprechende
Befunde lieferte (Berking, Wuppermann et al., 2008; Berking et al., 2013). Falls sich diese
Befunde in nachfolgenden randomisiert-kontrollierten Studien bestätigen, sollte die
Verbesserung der emotionalen Kompetenz zukünftig als ein fester Bestandteil in die
Depressionsbehandlung mitaufgenommen werden. Trotz der nicht signifikanten Befunde zur
Ängstlichkeit sollte auch der störungsübergreifende Aspekt der Emotionsregulation in
randomisiert-kontrollierten Studien mit homogenen Stichproben weiter exploriert werden.
Bestätigt sich die Annahme, dass die defizitäre Emotionsregulationsstrategien ein
transdiagnostischer Faktor für die Entstehung und Aufrechterhaltung von psychischen
Erkrankungen darstellt, hätte dies hochrelevante klinische Implikationen für die Optimierung
aktueller psychotherapeutischer Behandlungskonzepte.
Abschließend ist anzumerken, dass, im Gegensatz zur oben dargestellten Befundlage,
aktuelle Leitlinien zur Behandlung von Depressionen (DGPPN et al., 2009) keine explizite
Fokussierung auf die emotionale Kompetenz empfehlen. Da unsere heterogene Stichprobe
40
DISKUSSION UND AUSBLICK
jedoch nicht repräsentativ für die Allgemeinbevölkerung (Studien 1 und 2) ist und sich auf eine
heterogene Gruppe von depressiven Patienten bezieht, ist eine Generalisierbarkeit infrage zu
stellen und die Ergebnisse können nur als vorläufig betrachtet werden.
5.4
Perspektiven für zukünftige Forschung
Aus den Ergebnissen der dargestellten Studien lässt sich eine Reihe von Ansatzpunkten
für weiterführende Studien ableiten. Zunächst erscheint es von Bedeutung, eine randomisiertkontrollierte Studie durchzuführen, die untersucht, inwiefern eine Verbesserung des
Gesamtwerts sowie einzelner Strategien des Modells adaptiver Emotionsregulation nach
Berking (siehe 2.4 bzw. Berking, 2015) zu einer Abnahme der Psychopathologie, einer
Zunahme
des
psychischen
Wohlbefindens
sowie
einer
gesteigerten
Wirksamkeit
nachfolgender psychotherapeutischer Interventionen beiträgt. Zu diesem Zweck wäre die
systematische Durchführung des Trainings emotionaler Kompetenzen im stationären wie
ambulanten Rahmen sinnvoll, bestenfalls in Kombination mit einer aktiven Kontrollgruppe,
mittels derer die möglicherweise gefundenen Effekte auf das Training emotionaler
Kompetenzen zurückzuführen wären (Ehret, Kowalsky, Rief, Hiller & Berking 2014). Unter der
Prämisse
einer
möglichen
Relevanz
defizitärer
Emotionsregulationsstrategien
bei
Depressionen könnte man darüber hinaus die Effektivität des Trainings emotionaler
Kompetenzen auch in Hochrisikogruppen (z.B. ehemals depressive Patienten, gefährdete
Berufsgruppen, Kinder psychisch kranker Eltern) zur Prävention von (erneuten) depressiven
Episoden untersuchen. Langfristig würde sich zudem empfehlen das Training emotionaler
Kompetenzen in Interventionsstudien auch störungsübergreifend zu evaluieren. Es deutet
darauf hin, dass eine defizitäre Emotionsregulation ebenfalls mit Verhaltensstörungen, wie
beispielsweise Essstörungen, verknüpft zu sein scheint (Leehr et al., 2015; Harrison, Sullivan,
Tchanturia & Treasure, 2010; Whiteside et al., 2007). So ergaben beispielsweise erste
Voranalysen einer aktuell laufenden randomisiert-kontrollierten Studie mit Binge-EatingDisorder Patienten, dass Probanden, die ein achtwöchiges Training emotionaler Kompetenzen
erhielten, signifikant weniger Heißhungeranfälle erlitten als die Wartekontrollgruppe.
Demensprechend sollten nachfolgende Studien die störungsübergreifende Relevanz der
allgemeinen Emotionsregulation in umfangreichen randomisiert-kontrollierten Studien
evaluieren.
Neben der Forschung zum Zusammenhang von emotionaler Kompetenz und
Psychopathologie bedarf es überdies an Studien, die sich mit den zugrundeliegenden Faktoren
einer maladaptiven Emotionsregulation auseinandersetzen. Derzeit bestehen multiple
Erklärungsmodelle, die eine maladaptive Emotionsregulation in Verbindung bringen mit
41
DISKUSSION UND AUSBLICK
Aufmerksamkeitsprozessen (Joormann & Gotlib, 2007), Interpretationen (Willoughby, Hailey,
Mulkana & Rowe, 2002; Wisco & Nolen-Hoeksema, 2010), Erinnerung (Bower, 1981; Koster,
De Raedt, Leyman & De Lissnyder 2010) und exekutiven Funktionen (Joormann, 2005;
Joormann & Gotlib, 2010b; Joormann, Levens & Gotlib, 2011). Ob man diese potentiell
zugrundeliegenden Faktoren einer maladaptiven Emotionsregulation mittels eines kognitiven
Trainings verbessern kann, müssen indes nachfolgende Studien untersuchen.
Des Weiteren verdeutlichen aktuelle Studien, dass die Einteilung in adaptive und
maladaptive Emotionsregulationsstrategien überarbeitet werden muss. So scheint die
Einteilung in adaptiv und maladaptiv beispielsweise von einer zeitlichen Dimension abhängig
und stark kontextgebunden zu sein (z.B. Berking & Whitley, 2014; Bonanno, Papa, Lalande,
Westphal & Coifman, 2004). Auch unterstreichen aktuelle Studien die Bedeutung eines
flexiblen
Zusammenspiels
multipler
(ursprünglich
adaptiver
sowie
maladaptiver)
Emotionsregulationsstrategien für das psychische Wohlergehen. Zur Klärung, in welchen
Kontexten verschiedenste Emotionsregulationsstrategien adaptiv bzw. maladaptiv sind, sollten
zukünftig
Moderatoranalysen
durchgeführt
werden.
Zusätzlich
besteht
allerdings
Forschungsbedarf hinsichtlich der Fragestellung, ob in unterschiedlichen Lebensabschnitten
verschiedene spezifische Emotionsregulationsstrategien vorrangig angewandt werden und sich
in ihrer Adaptivität unterscheiden (z.B. Sims, Hogan & Carstensen, 2015). In diesem Kontext
stellt
sich
auch
die
Frage,
in
welcher
Beziehung
die
Entwicklung
adaptiver
Emotionsregulationsstrategien und das Eltern-Kind Verhältnis stehen.
5.5
Schlussfolgerung
Unter Verwendung großer Stichprobengrößen, hohen Standards psychologischer
Forschung
und
hochaktuellen
Forschungsmethoden
liefert
die
hier
dargestellte
publikationsbasierte Dissertation erste Hinweise für die Relevanz der emotionalen Kompetenz
bei der Entstehung, Aufrechterhaltung und Behandlung von Major Depression und
Angststörungen.
Möglicherweise
lässt
sich
die
bislang
nicht
zufriedenstellende
Ergebnisqualität verhaltenstherapeutischer Behandlungskonzepte für Depressionen und
Angststörungen mittels gezielter Interventionen zur Verbesserung der emotionalen
Kompetenz optimieren. Darüber hinaus deuten die hier dargestellten Befunde auf eine
störungsübergreifende Relevanz der emotionalen Kompetenz hin.
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58
APPENDIX
7
APPENDIX
7.1.
Studie I
Wirtz, C. M., Hofmann, S. G., Riper, H. & Berking, M. (2014). Emotion Regulation Predicts
Anxiety over a Five-Year Interval: A Cross-Lagged Panel Analysis. Depression and Anxiety, 3, 8795. doi: 10.1002/da.22198
7.2.
Studie II
Berking, M., Wirtz, C. M., Svaldi, J. & Hofmann, S. G. (2014). Emotion regulation predicts
symptoms of depression over five years. Behaviour Research and Therapy, 57, 13-20. doi:
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7.3.
Studie III
Wirtz, C. M., Radkovsky, A., Ebert, D.D. & Berking, M. (2014). Successful Application of
Adaptive Emotion Regulation Skills Application Predicts the Subsequent Reduction of
Depressive Symptom Severity but neither the Reduction of Anxiety nor the Reduction of
General Disstress during the Treatment of Major Depressive Disorder. PLoS ONE 9: e108288.
doi: 10.1371/journal.pone.0108288
59
APPENDIX - STUDIE I
7.1
Appendix - Studie I
Wirtz, C. M., Hofmann, S. G., Riper, H., & Berking, M. (2014). Emotion Regulation
Predicts Anxiety over a Five-Year Interval: A Cross-Lagged Panel Analysis. Depression and
Anxiety, 31, 87-95. doi: 10.1002/da.22198
60
APPENDIX - STUDIE I
Running Head: EMOTION REGULATION AND ANXIETY
Emotion Regulation Predicts Anxiety over a Five-Year Interval: A Cross-Lagged Panel
Analysis
Carolin M. Wirtz1
Stefan G. Hofmann2
Heleen Riper3
Matthias Berking1
1
Department of Clinical Psychology and Psychotherapy, Philipps-University Marburg,
Germany
2
Department of Psychology, Boston University, USA
3
Department of Clinical Psychology, VU University Amsterdam, Netherlands
Correspondance to: Carolin M. Wirtz, Department of Clinical Psychology and
Psychotherapy, Philipps-University Marburg, Gutenbergstrasse 18, 35032 Marburg, Germany.
Tel.: 49(0)6421282 4050, fax: +49(0) 6421 282 4065, E-mail: [email protected]
Keywords: emotion regulation; anxiety; risk factors; skills; prospective study; predictor
61
APPENDIX - STUDIE I
Abstract
Background: Emotion regulation (ER) deficits have been linked to symptoms of anxiety
in cross-sectional studies. However, the direction of the relationship between ER and anxiety
symptom severity (ASS) is unclear. Methods: In order to clarify the relationship between ER
skills and ASS symptoms, we assessed skills and symptoms in 131 individuals twice over a 5year interval. Cross-lagged panel analyses were conducted to test whether ER skills were a
significant predictor of subsequent ASS or vice versa. Additionally, we explored whether
specific ER skills differed in regard to the strength of prospective associations with subsequent
ASS. Results: ER skills negatively predicted subsequent ASS over and above the effects of
baseline ASS (whereas anxiety symptoms did not predict subsequent ER deficits). Acceptance,
tolerance, and willingness to confront had the strongest prospective effects on lower
subsequent ASS. Conclusions: General ER skills may play an important role in the development
and maintenance of anxiety disorders.
62
APPENDIX - STUDIE I
Introduction
Anxiety disorders are common mental disorders[1]leading to significant suffering and
impairment in afflicted individuals and causing substantial direct and indirect costs to
society.[2,3,4]. Fortunately, effective psychotherapeutic treatments for these debilitating
disorders have been developed in the past decades.[5,6] However, outcome research also
indicates that even when treated with evidence-based interventions, anxiety disorders are
associated with unsatisfactory remission rates,[7] high prevalence of subthreshold residual
symptoms,[8] frequent relapse,[9] and a chronic course of the disorder.[10,11] Thus, more needs
to be done to identify promising treatment targets and thus enhance the efficacy of current
treatments for anxiety disorders.
Lately, deficits in emotion regulation (ER) skills have been discussed as a putative risk
and
maintaining
factor
for
various
mental
health
problems
including
anxiety
disorders.[12,13,14,15] ER refers to the set of processes whereby people seek to monitor,
evaluate and redirect the spontaneous flow of their emotions in accordance with their needs
and goals.[16,17,18] To help utilize the notoriously broad and abstract concept of ER for clinical
purposes, Berking and colleagues have proposed the adaptive coping with emotions (ACE)
model.[19,20,21] This model conceptualizes adaptive ER as a situation-dependent interaction
between the following skills: (1) the ability to be consciously aware of emotions, (2) the ability
to identify and correctly label emotions, (3) the ability to identify what has caused and helps
maintain a present emotion, (4) the ability to actively modify emotions in an adaptive way, (5)
the ability to accept (defined as allowing the negative emotion to exist on a cognitive level)
and tolerate (defined as willingly experiencing the emotion without engaging in behavior
aiming to avoid it; found to be strongly correlated with acceptance in previous studies )[22,23,24]
negative emotions when necessary, (6) the ability to approach and confront situations likely to
trigger negative emotions, and (7) the ability to provide compassionate self-support in
distressing situations. According to the ACE model, unsuccessful emotion regulation occurs
when participants (a) try to apply emotion regulation skills but are unable to do so
successfully, (b) have never developed these skills and thus are unable to even try to apply
them, (c) have access to these skills but do not try to apply them. The model also includes the
hypothesis that modification and acceptance/tolerance skills are the only skills in the model
that are ultimately relevant for mental health. All other skills are themselves considered
relevant only to the extent that they facilitate the successful application of modification or
acceptance/tolerance. Preliminary support for the validity of the model comes from severely
studies.[22,23,24,25,26,27,28]
63
APPENDIX - STUDIE I
Significant deficits in general ER skills such as the ones included in the ACE model may
contribute to the development of anxiety disorders in at least three ways. First, the inability to
down-regulate states of fear and anxiety may lead to an escalation or perpetuation of these
states and thus enhance the chance that diagnostic criteria addressing dysfunctional intensity
or duration of fear and anxiety will be met.[29] Second, in the absence of adaptive coping
strategies there is an elevated risk that the individual will engage in the use of strategies which
might effectively reduce fear and anxiety in the short run but lead to unwanted long-term
consequences including those listed among the DSM-V criteria for anxiety disorders (e.g.,
avoidance of feared stimuli).[29] Third, the inability to adaptively cope with negative emotions
in general may lead to the perpetuation and escalation of emotions other than fear and
anxiety which may impede successful coping with symptoms of anxiety disorders.[21,30] For
example, feelings of dysphoria, helplessness and hopelessness are frequently experienced by
individuals suffering from anxiety disorders [31,32] and may impair the individual’s willingness
and capability to confront feared stimuli.[13,21]
Evidence from numerous studies supports the hypothesis that general ER skill deficits
contribute to the development and maintenance of anxiety disorders.[12,13,14,21,28,33,34,35,36] For
example, in a nonclinical sample of 631 participants, ER skills as conceptualized in the ACE
model significantly predicted subsequent anxiety symptom severity (ASS) over a 2-week
interval.[27] In another non-clinical sample, participants' belief that they could successfully
cope with negative mood predicted subsequent ASS over an 8-week interval.[37] Moreover, in a
nonclinical sample of adolescents, unsuccessful ER predicted ASS seven months later,[38] and in
a sample of college students, difficulties identifying and describing emotions predicted
increases in ASS over a 1-year period.[39]
Research on clinical samples indicates that individuals meeting criteria for panic
disorder report difficulties identifying, labeling, accepting and tolerating undesired
emotions.[30,40,41,42,43] Further evidence indicates that these individuals tend to use avoidant
strategies when working to cope with anxiety-provoking or other types of aversive
experiences,[44] and that the use of these strategies may paradoxically increase
anxiety,[45,46,47,48,49] thus contributing to the development and maintenance of anxiety
disorders.[50,51,52] Individuals meeting criteria for social anxiety disorder have been found to
pay less attention to their emotions in general,[53] to be less capable of describing emotions
than healthy controls,[53] to experience high levels of shame[54] and to display difficulties
accepting emotional experiences when they are confronted with negative events.[55] Similarly,
in individuals suffering from posttraumatic stress disorder (PTSD), symptom severity and
64
APPENDIX - STUDIE I
impairment have been found to be associated with lack of emotional clarity, a lack of
emotional acceptance, and difficulties engaging in goal-directed behavior and effective ER
strategies.[56,57,58,59,60] Emotion regulation difficulties have also been shown to mediate the
association between PTSD symptom severity and substance abuse in patients with histories of
chronic abuse.[61] Similarly, individuals suffering from generalized anxiety disorder (GAD) have
been found to display deficits in emotional clarity, a poorer understanding of emotions,
greater negative reactivity to emotions, less acceptance and less successful management of
emotions.[32,53,62,63] In addition, general ER skills deficits have been found to mediate the
effect of pre-existing GAD on psychological distress in the year following the terrorist attacks
of 9/11 in a sample of New York University students directly affected by the event.[64] Finally,
individuals suffering from specific phobia report high use of avoidance, self-accusation,
rumination, and catastrophizing, and low reliance on positive reappraisals when working to
cope with challenging experiences.[65,66]
Despite the large number of studies linking ER and ASS, there are still significant
limitations in research aiming to clarify the assumed relevance of ER deficits in the
development and maintenance of anxiety disorders. First, many studies use cross-sectional
designs that do not clarify to what extent deficits in ER are a cause or a consequence of anxiety
symptoms. Second, available longitudinal and experimental studies rarely investigate longterm associations between ER deficits and ASS, although it can be assumed that ER skills may
differ with regard to their short- vs. long-term efficacy.[16] Third, previous studies have rarely
assessed a broad range of possibly relevant ER skills and differences regarding definitions,
measures, designs and statistical analyses that impede meaningful comparisons of findings
across studies.[67] Thus, it is still unclear to what extent specific ER skills differ with regard to
their effects on ASS.
In order to address these issues, we investigated the reciprocal, prospective
associations between ER skills and ASS over a 5-year period in a sample of 131 participants.
More specifically, we tested the hypothesis that successful ER would negatively predict
subsequent ASS, whereas ASS would not predict subsequent ER skills. In addition, we explored
whether specific ER skills would differ in their effects on subsequent ASS.
65
APPENDIX - STUDIE I
Methods
Participants
Participants were recruited through an article that appeared in a popular German
health magazine (Stern Gesundheit). In return for participating in an online-based survey,
participants were offered feedback on relevant aspects of mental health and well-being (e.g.,
ASS). Apart from providing informed consent there were no further exclusion criteria in order
to maximize the external validity of the study. The baseline assessment took place between
March and May 2005 and was completed by 635 participants (drop-out rate: < 1%).
Associations between ER and subsequent indicators of mental health in this sample over a 2week time period were reported elsewhere.[27] All subjects participating in the baseline
assessment were invited via e-mail to participate in a follow-up study scheduled five years
after baseline assessment in order to investigate the long-term association between ER and
mental health. We received automatic delivery failure e-mail responses from 126 participants.
Of the remaining 509 former participants, 135 registered for the 5-year follow-up assessment,
and 131 completed the German version of the Emotion-Regulation Skills Questionnaire
ERSQ[22] at Time 2 and were thus included in the analyses.
Procedures
Before initial assessment, participants provided informed consent by checking each of
the following three boxes: 1) I would like to participate and I am at least 18 years of age, 2) I
agree to receive computerized feedback after each point of assessment, 3) I agree that my
data will be stored pseudonymously for 5-years and that I am free to ask for deletion at any
time. After the follow-up assessment in 5-years, my data will be stored anonymously. Next,
demographic characteristics of the participants (e.g., age, gender, education, country) were
assessed before participants were presented with the scales that measured the study
variables.
Computerized feedback was available two weeks after both baseline and follow-up
assessment. Consenting participants were provided with a link and a password that they could
use to log into a website that presented participants with computerized feedback of their state
of mental health (e.g., ASS) as well as putative risk factors (i.e., increased negative mood), and
protective factors that impede the development of anxiety disorders (i.e., positive mood,
effective emotion-regulation skills). In addition, the feedback contained information on the
individual’s scores in comparison with a reference population, the development of the
assessed variables over the two time points, and educational information about the key
constructs of the study. Participants also received information regarding psychiatric and
66
APPENDIX - STUDIE I
psychotherapeutic treatment options for Austria, Germany and Switzerland, providing those
who had received feedback signaling significant mental-health problems with numerous
opportunities to seek treatment if desired. These options included websites offering self-help
strategies, stress management programs, free hotlines and emergency numbers.
The study was hosted at a non-commercial, advertisement-free website on a server at
the University of Bern. Connections to this web page and data stored on the server were
protected from unauthorized access. Code names and passwords were used to secure
confidentiality. All study procedures followed internationally accepted human research
guidelines (i.e., Helsinki Protocol) and were approved by the ethics committee of Marburg
University.
Measures
To assess ER we used the ERSQ[22] which is a 27-item self-report instrument that
assesses the successful application of nine ER skills which are part of the Affect Regulation
Training (ART).[19,20,21] Each skill is assessed on a 5-point Likert-type scale (0 = “not at all” to 4 =
“almost always”). The items of the ERSQ are preceded by the stem, “Last week…” Items
include: “I paid attention to my feelings” (awareness); “My physical sensations were a good
indication of how I was feeling” (sensations; which is considered a particularly relevant
subdomain of the ability to correctly identify and label one's emotions)[68]; “I was clear about
what emotions I was experiencing” (clarity); “I was aware of why I felt the way I felt”
(understanding); “I accepted my emotions” (acceptance); “I felt I could cope with even intense
negative feelings” (tolerance); “I did what I had planned, even if it made me feel
uncomfortable or anxious” (willingness to confront situations cuing undesired emotions when
necessary to attain personally relevant goals); “I was able to influence my negative feelings”
(modification); and “I supported myself in emotional distressing situations” (compassionate
self-support). In addition to the subscales, a total score for successful ER can be computed as
the average of all items. At baseline, we utilized a 24-item version of the ERSQ as the subscale
compassionate self-support had not yet been included in the ERSQ. However, at Time 2 we
utilized the final (27-item) version of the ERSQ which included this subscale. Previous studies
provide evidence for good internal consistency; at least adequate retest-reliability; good
convergent, discriminant, and factorial validity; and significant sensitivity to change of all scales
of the ERSQ.[22,23,24,25,26,27,28,69] In the present study, the total score and the subscales of the
ERSQ displayed acceptable to very good internal consistencies with alphas ranging from .77 to
.94 for the baseline and .77 to .97 for the 5-year follow-up assessment of the current study
(see Table 1). The correlations between baseline and follow-up assessment range from .49 to
67
APPENDIX - STUDIE I
.67 (see Table 2). Given the 5-year interval, such scores can be seen as indicators of at least
acceptable retest-reliability.
To assess anxiety symptom severity (ASS), we used the state scale of the State-Trait
Anxiety Inventory (STAI; original version;[70] German version)[71] . Cronbach’s alpha of the
German version of the STAI in a community-based sample was .90 and above; support for the
validity of this scale is provided by significant correlations with related constructs in a
community sample.[71] The STAI is a frequently used self-report measure for the assessment of
ASS in non-clinical and clinical populations and its validity has been demonstrated in numerous
studies.[70,72] At baseline, we used an abbreviated version of the STAI to minimize the time
needed to complete the web-based assessment. We reasoned that this would reduce the
drop-out rate and thus enhance the external validity of the study. The shortened baseline
version included the five items of the STAI which had demonstrated the highest item-total
correlations (rit = .60 –.66) in the validation studies of the German version: “I feel anxious”, “I
am relaxed” (inverse scoring), “I feel comfortable” (inverse scoring), “I feel at ease” (inverse
scoring) and “I feel nervous”. However, at follow up we used the full version of the STAI
consisting of 20 items because this was the primary dependent variable of the present study.
At both assessments, participants were instructed to assess the frequency of experiencing
anxiety symptoms during the preceding seven days (similar to the instructions used for the
ESRQ). Answers were measured on a 4-point Likert scale ranging from 1 = “not at all” to 4 =
“very much so”. Internal consistency was high at both assessment points (Cronbach’s α = .82
for baseline and .95 for follow-up). Moreover, a correlation of rtt= .55 between the shortened
baseline and the full version assessed five years later provides evidence that both versions of
the STAI provide comparable scores.
Statistical analyses
We used a cross-lagged panel (CLP) design based on structural equation modeling
(SEM)[73] to investigate reciprocal prospective associations between anxiety symptoms and ER.
According to Kenny[74] CLP designs control for synchronous and autocorrelations while
identifying time-lagged reciprocal effects of two constructs assessed twice over time (see
Figure 1). Moreover, by analyzing the constructs as latent variables, this approach controls for
random measurement errors.[73] To deal with missing values, we employed the full
information maximum likelihood (FIML) procedure. This procedure has been shown to provide
less biased and more reliable results than conventional missing-data methods such as listwise
or pairwise deletion.[75] In the current study, the rate of missing data was about 3%.
68
APPENDIX - STUDIE I
Fixation of factor loadings was used as the scaling method. For each factor, the
unstandardized value of the first loading was set to 1. To test for measurement invariance, we
compared the fit of two measurement models. In the first measurement model, we freely
estimated the factor loadings for both assessments. All factors were correlated, and we
correlated the individual’s indicators over time. The second measurement model was identical
to the first except that we constrained the factor loadings of each indicator to be equal across
time. As the fit of the constrained model is not worse than that of the unconstrained model,
the constraints are justified and ensure that the latent constructs are measured similarly at
both points of assessment.
We aggregated the items into three parcels for the CLP analyses as item parcels
produce more reliable latent variables than individual items.[76] At Time 1, we randomly
assigned the five items of the abbreviated version of the STAI to three parcels (with 2, 2, and 1
item(s) respectively). At Time 2, we used the 20-item version of the STAI and randomly
assigned these to three parcels (with 7, 7, and 6 items respectively). For the ERSQ, we used the
24-item version and randomly assigned 8 items to three parcels at Time 1. At Time 2, we
utilized the 27-item version of the ERSQ and randomly assigned these to three parcels (with 9
items each respectively). To control for potential effects of the additional compassionate selfsupport subscale (which was not yet included in the ERSQ at Time 1), we ran all analyses also
with the 24-item version (and 8 items per parcel) of the ERSQ at Time 2. At both points of
measurement, the parcels were unrelated to the subscales of the ERSQ. For the CLP analyses
of the subscales of the ERSQ, we used items instead of parcels.
Model fit was assessed by the Tucker-Lewis Index (TLI), the Comparative Fit Index (CFI),
the Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA), and the Incremental Fit Index
(IFI).[77,78] Additionally, we report 2-values and the 90% confidence interval for the RMSEA.
Hu and Bentler78 suggested that a good fit is indicated by values greater than or equal to .95
for TLI, CFI and IFI, and less than or equal to .06 for RMSEA. For all comparisons, we set critical
 at .05 and used one-sided tests for unidirectional and two-sided tests for bidirectional
hypotheses. For the CLP analyses, we used Amos 19.[79] For all other analyses, we used SPSS
19.
Results
The sample of the baseline assessment (N = 635) and the sample of individuals
additionally participating in the follow-up assessment five years later (N = 131) did not differ
significantly with regard to sex (2 (1, N = 635) = 68,766, p = .619), education (2 (1, N = 635) =
69
APPENDIX - STUDIE I
76,720, p > .999), age (t(627) = .551, p = .582), emotion regulation skills (t(632) = .-.971, p =
.332) and ASS (t(632) = .835, p = .404). Among the final sample of 131 participants, 79% were
females, with an average age of 34.7 years (SD = 10.45; range = 19-65 years). The majority of
the sample had received a high school degree (76.3%) as the highest achieved level of
education, 81% reported living in Germany, 15% in Switzerland, 1% in Austria, and 3% in other
countries. The sample represented an exclusively white population. The average ASS level in
this sample (see Table 1) differed notably from the average level of the German validation
sample (Cohen's d = 1.6) with 68% of the present sample displaying STAI-5 scores higher than
one standard deviation and 37% scoring higher than two standard deviations above the mean
of the validation sample.
We next estimated CLP models examining the longitudinal association between
unsuccessful ER at Time 1 and anxiety psychopathology at Time 2, while controlling for
baseline levels of anxiety and ER. As presented in Figure 1 and Table 4, ER at Time 1
significantly predicted subsequent levels of anxiety at Time 2 (β = -.32, p < .01). In contrast, the
cross-lagged effects of anxiety at Time 1 on ER at Time 2 (β = .08) were non-significant (p =
.42). As shown in Table 3, the model fit the data well, 2 (46) = 67.636, p < .05, CFI = .99, IFI =
.99, RMSEA = .06 (90% Cl: .02 - .09). Additional analyses indicated that the pattern of findings
did not differ if we excluded the compassionate self-support items from the Time 2 data.
Next, we estimated the standardized regression coefficients for cross-lagged
associations between specific skills and subsequent ASS (see Table 3 for statistics indicating a
good model fit and Table 4 for regression coefficients). The standardized regression
coefficients for all specific ER skills suggest that most of the skills included in the ERSQ did not
differ notably with regard to their association with subsequent ASS (βs ranging from -.12 to .25). Only the ERSQ subscales clarity and willingness to confront were significantly associated
with the subsequent ASS (ps < .05). The strongest effects were found for acceptance,
tolerance, willingness to confront, clarity and sensation (β = -.25 to -.20), whereas
understanding, modification and awareness were less strongly associated with subsequent ASS
(β = -.15 to -.12). Consistent with the findings for the ERSQ total score, successful ER at Time 2
was not significantly associated with ASS at Time 1 for any of the ERSQ subscales.
As also shown in Table 4, the CLP analyses resulted in significant autocorrelations for
the ERSQ total score (β = .75, p < .001) and all ERSQ subscales (β = .43 - .66, all ps < .01). For
ASS, the autocorrelations ranged between β = .38 and .54 and were significant in all models (all
ps < .05). Further analyses indicated that successful ER (ERSQ total score) was cross-sectionally
associated with less ASS at both assessment points (r = -.66, p < .001 for Time 1 and r = -.64, p
70
APPENDIX - STUDIE I
< .001 for Time 2) and that all ERSQ subscales except awareness were significantly associated
with ASS at both Time 1 and Time 2 (T1: rt1= -.40 to -.77, T2: -.22 to -.74; all ps < .05).
Discussion
A growing body of research suggests that deficits in ER may contribute to the
development and maintenance of anxiety disorders.[12,14,15,21,28,33,80] However, prospective
studies addressing longer time periods and simultaneously assessing a broad range of possible
relevant ER skills are still rare. Thus, in the present study we used cross lagged panel (CLP)
analyses to test reciprocal effects of a broad range of ER skills and anxiety symptom severity
(ASS) over a 5-year interval in a sample of 131 participants. Consistent with our hypothesis,
general ER skills negatively predicted ASS over the 5-year period, whereas ASS did not predict
subsequent ER. Additionally, we found that specific ER skills did not differ greatly with regard
to their predictive power for lower subsequent ASS. However, among all ER strategies included
in the present study, the abilities to accept and tolerate negative emotions, as well as the
willingness to confront situations cuing these emotions if that was necessary to attain
personally relevant goals displayed the strongest association with lower subsequent ASS.
The results of the cross-lagged panel analyses are consistent with findings from a
previous study using similar methods[27] and extend these findings by demonstrating that ER
negatively predicts subsequent ASS over a time period as long as five years. Thus, the current
study provides further evidence for the hypothesis that deficits in ER may significantly
contribute to the development of anxiety disorders. Moreover, the findings add to the
literature by providing preliminary data indicating that, although a broad range of skills may
facilitate successful coping with anxiety related problems, it might be possible to identify ER
skills that are particularly important for preventing symptoms of anxiety disorders.
If these findings should be replicated in future studies, it can be hypothesized that the
efficacy of treatments for anxiety disorders might be further enhanced by strengthening the
treatment’s focus on general ER skills. In line with this hypothesis, it has been found that
integrating an intense ER skills training in standard CBT improves the effects of CBT-based
treatment on various indicators of mental health in both a heterogeneous sample[69] and in a
sample of individuals meeting criteria for major depressive disorder, many of whom suffered
from co-morbid anxiety disorders.[25] In addition, it has been found that improvement in
negative mood regulation during an affect regulation skills training was a significant predictor
of symptom reduction during subsequent prolonged exposure treatment for posttraumatic
stress disorder.[81] Thus, it can be hypothesized that an intense training of general ER skills may
71
APPENDIX - STUDIE I
help patients to cope with anxiety-related emotions, to overcome emotions that interfere with
successful anxiety management (e.g., dysphoria, helplessness and hopelessness) and/or to
engage in effective therapeutic interventions that are associated with strong aversive
experiences in the short-term (e.g., exposure).
The finding that the abilities to accept and tolerate negative emotions, as well as the
willingness to confront situations cuing these emotions were most strongly associated with less
subsequent ASS implies that individuals suffering from anxiety related problems may benefit in
particular from interventions enhancing these particular skills. This finding is consistent with
the abundant evidence for the efficacy of exposure-based treatments (which focus on having
the patient experience intense anxiety while fostering the cognitive shift towards believing in
one's ability to tolerate this experience[82] as well as the evidence for mindfulness- and
acceptance-based interventions for mental health problems.[83] With regard to future
research, the findings of the present study may point out that treatment evaluation studies
should not only rely on assessing change in symptoms but should also assess changes in
patients' abilities to accept and tolerate their symptoms and confront situations cueing their
emotions, as these abilities might be relevant for the long-term course of their mental health
problems. Such a focus on acceptance as an outcome would allow clarification as to whether
interventions that do not necessarily refer to concepts such as acceptance (e.g., exposurebased treatments) might sometimes even be superior to treatments that explicitly do so (e.g.,
mindfulness-based approaches). Future research should also look into which patients
particularly benefit from focusing on acceptance and tolerance and which patients rather
benefit from a focus on down-regulating anxiety.
Findings from the present study also suggest that systematically enhancing general ER
skills may help to prevent the development of anxiety disorders in the first place.[84] In this
context it is of note that developing cost-effective prevention measures is challenging, as it is
unclear how many participants would actually develop a clinical disorder without any
intervention.[85,86] Thus, preventive measures that target transdiagnostically relevant factors
might be more cost-effective than utilizing a compilation of disorder-specific measures. As
numerous studies indicate that deficits in adaptive ER might be a significant risk factor for the
development of various forms of mental health problems[15,28,87,88] such skills might be a
promising target when working to integrate preventive measures into routine care.[26]
Strengths of the present study include the longitudinal design addressing a 5-year
period, the assessment of a broad range of arguably relevant ER strategies, and the use of
statistical methods simultaneously testing for reciprocal prospective effects while controlling
72
APPENDIX - STUDIE I
for potential baseline effects. Limitations of the study include the use of a sample not clearly
representative of the normal population nor of a specifically defined at-risk group; the absence
of a valid assessment of mental health status through the use of clinical interviews; the
exclusive use of online-based, self-report measures when assessing ER skills and ASS; the use
of an abbreviated version of the STAI at baseline; the use of an ER measure that does not
discriminate between ER skills across different emotions; a retention of only 25% between
baseline and the 5-year follow-up assessment; the absence of members of minority groups in
the present sample; and insufficient power to statistically control for potential confounds
which may facilitate both the acquisition of ER skills as well as impede the development of
anxiety symptoms (e.g., familial liability).[89,90]
Thus, future research should work to replicate the present findings in larger samples
more validly representing the normal population or clearly defined at-risk groups. Mentalhealth status should be carefully assessed with clinical interviews, and ER as well as ASS should
be assessed with self-reports, observer-based ratings and performance-based measures[91] at
more than two assessment points in order to clarify the dynamics between ER and ASS in
greater detail (e.g.,[92,93]). Ideally, such studies should assess further constructs often
subsumed under the broad umbrella of ER and help clarify which concepts are most clearly
distinct from the psychopathological processes themselves (which we consider an open
question with regard to concepts such as catastrophizing, worrying, or ruminating over nonaffective events) while still being relevant for mental health. Moreover, these studies should
use measures assessing ER skills separately for specific affective states[94] in order to
unambigiously clarify to what extent the ability to adaptively cope with such undesired
emotions in general predicts ASS over and above the effects of the ability to effectively cope
with fear and anxiety.
Acknowledgements
This research was supported by Grant 60403211 from the Clinical Psychology Trainee
Program of the Aus- und Weiterbildungseinrichtung für klinische Verhaltenstherapie (AWKV)
Kassel to Carolin M. Wirtz. Dr. Hofmann is supported by NIMH grant MH-57326. We thank
Jamie Sturm for thoroughly proofreading the manuscript.
73
APPENDIX - STUDIE I
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82
APPENDIX - STUDIE I
Table 1
Means, Standard Deviations and Coefficient Alphas of Measures.
Time 1
Time 2
M
SD
α
M
SD
α
1. Awareness
3.46
0.93
.86
3.32
1.08
.86
2. Sensations
3.57
0.90
.78
3.35
1.10
.86
3. Clarity
3.59
0.91
.88
3.49
1.09
.77
4. Understanding
3.39
0.95
.88
3.44
1.12
.89
5. Acceptance
3.01
0.91
.80
3.01
1.12
.80
6. Tolerance
2.62
0.99
.89
2.78
1.17
.93
7. W. to Confront
3.27
1.00
.88
3.18
1.16
.84
8. Modification
2.58
0.88
.87
2.67
1.05
.87
9. ERSQtotal score
3.19
0.71
.95
3.15
0.93
.97
10. STAItotal score
2.94
0.62
.82
2.23
1.02
.93
Note. W. to Confront. = Willingness to Confront Situations Cueing Negative Emotions.
83
APPENDIX - STUDIE I
Table 2
Retest (Time 1/2) and bivariate Correlations (Time 2).
1. Awareness
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
.57
.70
.76
.69
.57
.51
.56
.51
.78
-.35
.49
.81
.73
.68
.61
.61
.66
.85
-.49
.59
.88
.67
.62
.59
.64
.86
-.46
.61
.71
.65
.58
.67
.86
-.34
.52
.83
.62
.76
.87
-.38
.48
.71
.79
.86
-.36
.53
.68
.81
-.28
.51
.86
-.46
.67
-.41
2. Sensations
3. Clarity
4. Understanding
5. Acceptance
6. Tolerance
7. W.to Confront
8. Modification
9. ERSQtotal score
10. STAItotal score
.55
Note. N = 131. ERSQ = Emotion-regulation Skills Questionnaire. STAI = State-Trait Anxiety Inventory. Test-Retest-Correlations are
represented in boldface along the diagonal. All correlations are significant at p < .001. W. to Confront = Willingness to Confront Situations
Cueing Negative Emotions.
84
APPENDIX - STUDIE I
Table 3
Fit Indices
2
Df
CFI
Awareness
67.868*
46
.97
Sensations
58.001
46
Clarity
41.693
Understanding
Indicator
IFI
RMSEA
90% CIRMSEA
.97
.064
.027 - .095
.98
.98
.048
.000 - .082
46
1.00
1.00
<.001
.000 - .052
63.311*
46
.98
.98
.057
.008 - .089
Acceptance
39.689
46
1.00
1.00
<.001
.000 - .047
Tolerance
77.41
46
.97
.97
.054
.000 - .087
W. to Confront
61.335
46
.98
.98
.051
.000 - .085
Modification
54.241
46
.99
.99
.039
.000 - .076
ERSQ total Score
50.113
46
1.00
1.00
.028
.000 - .069
Note. CFI = Comparative Fit Index; TLI = Tucker-Lewis-Index; RMSEA = Root Mean Square Error of Approximation; CI = Confidence
Interval. W. to Confront = Willingness to Confront Situations Cueing Negative Emotions. ***p < .001, **p < .01, *p < .05.
85
APPENDIX - STUDIE I
Table 4
Regression Coefficients for CLP Models
Subscales
Autoregression/stability
Cross-sectional associations
Cross-lagged path coefficients
Subscales
a1
a2
b1
b2
c1
c2
Awareness
.59 (0.69)***
.54 (0.52)***
-.40 (-0.22)**
-.22 (-0.08)
-.12 (-0.09)
-.11 (-0.17)
Sensations
.52 (0.67)***
.49 (0.47)***
-.48 (-0.25)***
-.38 (-0.16)**
-.20 (-0.15)
-10 (-0.16)
Clarity
.63 (0.76)***
.47 (0.45)***
-.52 (-0.31)***
-.26 (-0.11)*
-.21 (-0.14)*
-.07 (-0.12)
Understanding
.64 (0.77)***
.51 (0.49)***
-.51 (-0.29)***
-.47 (-0.18)***
-.15 (-0.11)
-.06 (-0.10)
Acceptance
.66 (0.84)***
.38 (0.38)*
-.77 (-0.36)***
-.73 (-0.27)***
-.25 (-0.22)
.06 (0.08)
Tolerance
.49 (0.58)***
.39 (0.41)**
-.69 (-0.37)***
-.72 (-0.34)***
-.23 (-0.17)
-.05 (-0.08)
W. to Confront
.55 (0.65)***
.48 (0.47)***
-.48 (-0.28)***
-.48 (-0.21)***
-.22 (-0.15)*
-.05 (-0.08)
Modification
.43 (0.52)**
.48 (0.47)***
-.69 (-0.36)***
-.74 (-0.29)***
-.13 (-0.10)
-.20 (-0.29)
ERSQtotal score
.75 (1.00)***
.36 (0.35)**
-.66 (-0.31)***
-.64 (-0.20)***
-.32 (-0.30)**
86
.08 (0.12)
APPENDIX - STUDIE I
Note. a1 = ERt1=>ERt2; a2 = DSSt1=>DSSt2; b1 = ERt1<=>DSSt1; b2 = d1<=>d2; c1 = ERt1=>DSSt2; c2 = DSSt1=>ERt2; all as denoted in Figure
1; W. to Confront = Willingness to Confront Situations Cueing Negative Emotions. Unstandardized values in parentheses; ***p < .001, **p <
.01,*p < .05.
87
APPENDIX - STUDIE I
Figure Caption
Figure 1. Structural model for reciprocal time-lagged effects between emotion
regulation skills and anxiety. Standardized time-lagged effects for the ERSQ total score are
presented; a = pathways denotes autocorrelations, b = pathways denotes synchronous
correlations, c = pathways denotes cross-lagged correlations, d = disturbances.
88
APPENDIX - STUDIE I
Figure 1
89
APPENDIX - STUDIE II
7.2
Appendix - Studie II
Berking, M., Wirtz, C. M., Svaldi, J., & Hofmann, S. G. (2014). Emotion regulation predicts
symptoms of depression over five years. Behaviour Research and Therapy, 57, 13-20. doi:
10.1016/j.brat.2014.03.003
90
APPENDIX - STUDIE II
Running Head: EMOTION REGULATION AND DEPRESSION
Successful Emotion Regulation Skills Application Negatively Predicts Depressive
Symptom Severity over Five Years in Individuals Reporting at least some Depressive Symptoms
at Baseline
Matthias Berking1
Carolin M. Wirtz2
Jennifer Svaldi3
Stefan G. Hofmann4
1,2
Philipps-University Marburg, Department of Clinical Psychology and Psychotherapy,
Gutenbergstrasse 18, 35032 Marburg, Germany
3
University of Freiburg, Department of Psychology, Engelbergerstrasse 41, 79085
Freiburg im Breisgrau, Germany
4
Boston University, Department of Psychology, 648 Beacon Street, 6th Fl., Boston, MA
02215, USA
Matthias Berking (corresponding author), tel.: +49(0)6421 282 4050, fax: +49(0) 6421
282
4065,
E-mail:
[email protected]
Carolin
M.
Wirtz,
E-mail:
[email protected] Jennifer Svaldi, E-mail: [email protected] Stefan G. Hofmann, E-mail: [email protected]
91
APPENDIX - STUDIE II
Abstract
Deficits in emotion regulation have been identified as an important risk and maintaining
factor for depression. The aim of this study was to examine the long-term effects of emotion
regulation on symptoms of depression. Moreover, we investigated which specific emotion
regulation skills were associated with subsequent symptoms of depression. Participants were
116 individuals (78 % women, average age 35.2 years) who registered for an online-based
assessment of depression and its risk-factors and reported at least some symptoms of
depression. Successful application of emotion regulation skills and depressive symptom
severity were assessed twice over a 5-year period. We utilized cross-lagged panel analyses to
assess whether successful skills application would be negatively associated with subsequent
depressive symptom severity. Cross-lagged panel analyses identified successful skills
application as a significant predictor for depressive symptom severity even when controlling
for the effects of initial symptoms of depression. A comparison of the effect sizes for different
emotion regulation skills on subsequent depressive symptoms suggests that most of the skills
included have similar predictive value. These findings provide preliminary evidence for the
hypotheses that deficits in emotion regulation may contribute to the development of
depression and that interventions systematically enhancing adaptive emotion regulation skills
may help prevent and treat depressive symptoms.
Keywords: emotion regulation, depression, risk factors, skills, prospective study
92
APPENDIX - STUDIE II
Successful Emotion Regulation Skills Application Negatively Predicts Depressive
Symptom Severity over Five Years in Individuals Reporting at least some Depressive Symptoms
at Baseline
Major depressive disorder (MDD) is the number one cause of disability and ranks fourth
among all medical and psychiatric disorders in disease burden (Murray & Lopez, 1997). It is a
highly prevalent (Kessler et al., 2003), usually recurrent (Kupfer, 1991), and potentially chronic
problem (Keller et al., 1992). In spite of significant evidence for the efficacy of
psychotherapeutic treatments for MDD (e.g., Cuijpers et al., 2013), it is of concern that many
patients treated with these interventions fail to attain complete remission (Casacalenda, Perry,
& Looper, 2002; Judd et al., 1998), relapse after the treatment is discontinued (Ebert,
Tarnowski, Gollwitzer, Sieland & Berking, 2013; Vittengl, Clark, Dunn, & Jarrett, 2007), or even
continue to show a chronic course of the disorder (Torpey & Klein, 2008). As a result,
contemporary treatments have been estimated to reduce the disease burden of MDD by 30%
at best (Andrews, Issakidis, Sanderson, Corry, & Lapsley, 2004).
In an attempt to improve upon existing interventions, deficits in emotion regulation
skills have recently been discussed as a promising target in treatments for depression (Berking
& Wupperman, 2012; Greenberg, 2002; Mennin & Farach, 2007). Emotion regulation includes
extrinsic and intrinsic processes responsible for monitoring, evaluating, and modifying
emotional reactions to accomplish one’s goals (Thompson, 1994). The ability to successfully
cope with aversive emotions arguably helps maintain a sense of control in distressing
situations which is thought to interferes with depressogenic information processing (Teasdale
& Barnard, 1993, pp. 212-214). It can also be argued that effective emotion regulation skills
help prevent, reduce or shorten the intensity or duration of dysphoric states (Berking, Ebert,
Cuijpers & Hoffmann, 2013) that have been found to reactivate depressive thinking patterns
(Jarrett et al., 2012; Segal et al., 2006) and thus contribute to the (re-) occurrence of
depression.
Consistent with this hypothesis, experimental studies showed that depressed individuals
have difficulties utilizing adaptive emotion regulation strategies (Liverant, Brown, Barlow, &
Roemer, 2008) and respond to negative mood induction with less effective emotion regulation
strategies than non-depressed individuals (Ehring, Tuschen-Caffier, Schnuelle, Fischer, & Gross,
2010). Additionally, findings from affective neuroscience indicate that MDD is associated with
abnormal activation patterns in brain areas thought to be involved in effective emotion
regulation (e.g., Farb, Anderson, Bloch, & Segal, 2011; Koenigs & Grafman, 2009; Ritchey,
Dolcos, Eddington, Strauman, & Cabeza, 2011). Moreover, cross-sectional self-report studies
93
APPENDIX - STUDIE II
suggest that symptom severity is associated with difficulties in identifying emotions
(Honkalampi, Saarinen, Hintikka, Virtanen, & Viinamaki, 1999; Rude & McCarthy, 2003), being
self-soothing when experiencing negative emotions (Berking et al., 2011; Gilbert, Baldwin,
Irons, Baccus, & Palmer, 2006), accepting and tolerating negative emotions (Brody, Haaga,
Kirk, & Solomon, 1999; Campbell-Sills, Barlow, Brown, & Hofmann, 2006; Conway, Csank,
Holm, & Blake, 2000; Hayes, Strosahl, & Wilson et al., 2004; Leahy, 2002), and adaptively
modifying emotions (Catanzaro, Wasch, Kirsch, & Mearns, 2000; Kassel, Bornovalova, &
Mehta, 2007).
Longitudinal studies suggest that deficits in emotion regulation predict subsequent
severity of depressive symptoms. For example, studies using ecological momentary
assessment demonstrated that negative affect cued by aversive life events persisted longer in
individuals meeting criteria for MDD than in a nonclinical sample (Peeters, Nicolson, Berkhof,
Delespaul, & de Vries, 2003). Accordingly, affective reactivity to daily interpersonal stressors
was identified as a predictor of symptom severity in a college student sample (O’Neill, Cohen,
Tolpin, & Gunthert, 2004). Moreover, the inability to stabilize one’s mood in aversive
circumstances predicted less success in subsequent cognitive behavioral therapy for MDD in a
clinical sample (Backenstrass et al., 2006; Cohen, Gunthert, Butler, O’Neill, & Tolpin, 2005). In
addition, the expectations of one’s ability to successfully cope with stress and negative affect
has been shown to predict subsequent depressive symptomatology over an 8-week interval in
a sample of college students (Kassel et al., 2007). In contrast, in another prospective study,
cross-lagged panel analyses indicated that successful skill application was significantly
associated with subsequent positive affect, negative affect, and anxiety within a 2-week
interval. However, there was only a statistical trend for the cross-lagged effects of emotion
regulation on subsequent depressive symptom severity (Berking, Orth, Wuppermann, Meier, &
Casper, 2008). Similarly, in a study with adolescents Hatzenbuehler, Mclaughlin, and NolenHoeksema (2008) found that emotion regulation deficits predicted various aspects of mental
health (anxiety symptoms, aggressive behavior, and eating pathology) but not depressive
symptoms over a 7-month interval. Thus, further research is needed to clarify prospective
associations between emotion regulation deficits and depression.
It is also of note that various emotion regulation skills are assumed to differ with regard
to their relevance to mental health. For example, cognitive reappraisal has been found to be
positively associated with indicators of health and well-being, whereas expressive suppression
was found to be negatively related to health and well-being (Gross & John, 2003). Likewise,
Berking, Wupperman, and colleagues (2008) found that changes in modification, acceptance
94
APPENDIX - STUDIE II
and tolerance of emotions during treatment had a unique contribution to the treatment’s
effects on depression in a heterogeneous sample of inpatients, whereas changes in skills such
as being able to be aware of, label, and understand negative emotions did not. However, little
is known about the long-term effects of specific emotion regulation skills on depressive
symptoms.
The present study aims to extend the current literature by clarifying long-term effects of
emotion regulation skills on subsequent depressive symptoms. More specifically, we tested
the hypothesis that successful emotion regulation skills application would negatively predict
subsequent depressive symptoms in individuals suffering from at least some symptoms of
depression over a 5-year period. In addition, we explored whether specific emotion regulation
skills would differ with regard to their negative predictive value of subsequent depressive
symptom severity.
Method
Participants and procedures
Participants were recruited through an article on putative causes and effective
treatments of depression, which appeared in a depression-focused issue of a popular German
health magazine. Readers of the journal who felt that depression is a personally relevant
subject were invited to participate in an online survey, which would provide them with
feedback on depressive symptom severity as well as likely risk and protective factors. Baseline
assessment took place between March and May 2005 and was completed by 635 participants
who all consented to be contacted for future research. Associations between emotion
regulation and subsequent indicators of mental health in this sample over a 2-week time
period were reported elsewhere (Berking, Orth et al., 2008). Five years after the baseline
assessment, all participants of the initial sample were invited via e-mail to participate in a longterm follow-up study investigating the association between emotion regulation and mental
health. We received automatic e-mail responses from 126 baseline participants that the e-mail
address used in the invitation was unknown. Of the remaining 509 former participants, 135
registered for the 5-year follow-up assessment and 131 completed both the measure of
emotion regulation skills application and the measure of depressive symptom severity (see
Measures). Finally, we included participants in the analysis who reported sum scores of at least
one standard deviation (SD = 0.77) on the depression measure completed at Time 1 (see
Measures). Thus, all 116 participants of the final sample can be assumed to suffer from at least
some depressive symptoms. The majority of participants were female (78%), with an average
95
APPENDIX - STUDIE II
age of 35.2 years (SD = 10.27; range = 19-65 years). Among all participants, 77.6% had received
a high school degree as the highest achieved level of education, 84% reported living in
Germany, 12% in Switzerland, 1% in Austria, and 3% in other countries. The sample
represented an exclusively white population.
Consenting participants were provided with a link and a password, which they could use
to log into a website that presented individual computerized feedback of the participant’s level
of depression, risk factors for the development of depression (i.e., negative mood, higher
levels of anxiety), and protective factors that impede the development of depression (i.e.,
positive mood, effective emotion-regulation skills). In addition, the feedback contained
information on the individual’s scores in comparison with a reference population, the
development of the assessed variables over time, and educational information about the key
constructs of the study (including information on diagnostic and treatment possibilities).
Potential participants accessed the study at a non-commercial, advertisement-free
website that was hosted on a server at the University of Bern. Connections to this web page
and data stored on the server were protected from unauthorized access. Code names and
passwords were used to secure confidentiality. Demographic characteristics of the participants
(e.g., age, gender, education, country) were assessed before participants were presented with
the scales that measured the study variables. All study procedures followed internationally
accepted human research guidelines such as the Helsinki Protocol and were approved by the
ethics committee of Marburg University.
Measures
To assess emotion regulation skills, we used the German version of the EmotionRegulation Skills Questionnaire (ERSQ1; Berking & Znoj, 2008). The ERSQ is a 27-item selfreport instrument that assesses successful application of nine emotion-regulation skills which
are part of the Adaptive Coping with Emotions (ACE) Model (Berking, 2010, Berking & Schwarz,
2014; Berking & Whitley, 2014). Each skill is assessed on a 5-point Likert-type scale ranging
from 0 (“not at all”) to 4 (“almost always”). The items of the ERSQ are preceded by the stem,
“Last week…”. The ERSQ includes the following subscales: “I paid attention to my feelings”
(Awareness); “My physical sensations were a good indication of how I was feeling”
(Sensations); “I was clear about what emotions I was experiencing” (Clarity); “I was aware of
why I felt the way I felt” (Understanding); “I accepted my emotions” (Acceptance); “I felt I
could cope with even intense negative feelings” (Tolerance); “I did what I had planned, even if
it made me feel uncomfortable or anxious” (Willingness to Confront Situations Cuing
1
96
The version of the ERSQ used at baseline did not include the subscale “self-support”.
APPENDIX - STUDIE II
Undesired Emotions when Necessary to Attain Personally Relevant Goals); “I was able to
influence my negative feelings” (Modification); and “I supported myself in emotionally
distressing situations” (Self-Support). In addition to the subscales, a total score for successful
emotion regulation can be computed as the average of all items. Previous evaluation studies
(Berking & Znoj, 2008) indicate good internal consistencies (Cronbach’s α = 0.90 and 0.68 0.81) for both the total score and the subscales of the ERSQ and adequate retest-reliability (rtt
= .75 and .48 - .74). Convergent, discriminant, and factorial validity, as well as sensitivity to
change, have been demonstrated in a number of studies (Berking et al., 2011, 2012, 2013;
Berking, Meier, & Wuppermann, 2010; Berking, Orth et al., 2008; Berking et al., 2012; Berking,
Wupperman et al., 2008; Berking & Znoj, 2008). In the present study, retest-reliabilities for the
total scale and the subscales of the ERSQ ranged from .39 - .61 over a 5-year period (see Table
1). Moreover, the total scale and the subscales of the ERSQ displayed acceptable to very good
internal consistencies with alphas ranging from .75 to .94 for the baseline and .85 to .97 for the
5-year follow-up assessment of the current study, as presented in Table 2.
To assess depressive symptoms, we used the German version of the Center of
Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D: Radloff, 1977, German version: Hautzinger &
Bailer, 1993). The CES-D is a frequently used self-report measure for the assessment of
depressive symptoms in non-clinical and clinical populations and its validity has been
demonstrated in numerous studies. For example, the German version of the CES-D displayed
correlations of .72 and above with other measures of depression (e.g., Beck Depression
Inventory) in a clinical sample (Hautzinger & Bailer, 1993). At baseline, we used an abbreviated
version of the CES-D to minimize the time needed to complete the web-based assessment. We
reasoned that this would reduce the drop-out rate and thus enhance the external validity of
the study. The shortened baseline version included the five items of the CES-D, which had
demonstrated the highest item-total correlations (rit = .61 - .76) in validation studies
(Hautzinger & Bailer, 1993). Based on the small drop-out rate during the baseline-assessment
(<1 %) and on the assumption that we would not initiate further follow-up studies, we utilized
the full version of the CES-D at the follow-up assessment, which consists of 20 items. At both
assessments, participants were instructed to assess the frequency of experiencing depressive
symptoms during the preceding seven days (similar to the instructions used for the ESRQ).
Answers were measured on a 4-point Likert scale, ranging from 0 = “rarely/never” to 3 = “most
of the time”. Internal consistency was high at both assessment points (Cronbach’s α = .81 for
baseline and .93 for follow-up).
97
APPENDIX - STUDIE II
Statistical analyses
To compare the sociodemographic characteristics and emotion regulation and
depression scores from the baseline assessment with those of the 5-year follow-up
assessment, we first conducted a number of 2- and independent t-tests. To investigate
reciprocal prospective associations between depressive symptoms and emotion regulation, we
used a cross-lagged panel (CLP) design based on structural equation modeling (SEM; e.g.,
Finkel, 1995; Kenny, 1975). CLP designs describe a specific structural equation model in which
at least two constructs are measured consecutively over time. The model we used in the
present study is illustrated in Figure 1.
-- please insert Figure 1 about here –
This model contains four latent variables (indicated as cycles in Figure 1): successful
emotion regulation skills application and depressive symptoms, both assessed at t1 and t2.
These latent variables are derived from parceled items of the ERSQ and the CES-D (indicated as
rectangles). A parcel is an aggregate-level indicator comprised of the sum or average of two or
more items that purportedly measure the same construct (Marsh, Antill, & Cunningham,
1989). Using latent instead of manifest variables helps to control for the effects of random
measurement errors (Finkel, 1995). Using parcels instead of individual items has been shown
to (a) result in more reliable latent variables (Little, Cunningham, Shahar, & Widaman, 2002),
(b) lead to more normally distributed variables (West & Finch, 1995), and (c) reduce the
number of parameters to be estimated (thus enhancing the stability of estimators; Hoyle,
1995). Thus, at Time 1 we randomly assigned the five items of the short version of the CES-D to
three parcels (using sum scores of 2, 2, and 1 item(s) respectively). At Time 2, we used the 20item version of the CES-D and three parcels (with 7, 7, and 6 items respectively). For the ERSQ,
we randomly assigned the 24 items to three parcels (with 8 items each respectively) at Time 1.
At Time 2, we used the 27-item version of the ERSQ and three parcels (with 9 items each
respectively). To control for potential effects of additionally including the compassionate selfsupport subscale (which was not yet included in the ERSQ at Time 1), we ran all analyses also
with the 24-item version (and 8 items per parcel) of the ERSQ at Time 2. At both points of
measurement, the parcels were unrelated to the subscales of the ERSQ. Due to the small
number of manifest indicators for the ERSQ subscales we used items instead of parcels when
exploring specific emotion regulation skills.
98
APPENDIX - STUDIE II
The resulting structural model included the four latent variables (Emotion Regulation at
t1 and t2, Depression at t1 and t2) and the following associations between variables (Kenny,
1975): the stability indicators predicting subsequent score from previous scores of the same
variable (a1 and a2 in Figure 1), the correlations between the two latent variables assessed at
Time 1 (b1), the correlation of the measurement error of both latent variables at Time 2, and
the cross-lagged regression paths between the previous scores of one variable on the
subsequent scores of the other variable (c1 and c2). This model allows us to identify timelagged reciprocal effects of successful skills application on depression, and vice versa while
controlling for the influence of synchronous correlations and autocorrelations.
Fixation of factor loadings was used as the scaling method. For each factor, the
unstandardized value of the first loading was set to 1. To test for measurement invariance, we
compared the fit of two measurement models. In the first measurement model, we freely
estimated the factor loadings for both assessments, while the factors were correlated, and we
correlated the individual’s indicators over time. The second measurement model was identical
to the first except that we constrained the factor loadings of each indicator to be equal across
time. As the fit of the constrained model is not worse than that of the unconstrained model,
the constraints are justified and ensure that the latent constructs are measured similarly at
both points of assessment. The analyses did not include missing data.
Model fit was assessed by the Tucker-Lewis Index (TLI), the Comparative Fit Index (CFI),
the Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA), and the Incremental Fit Index (IFI) (Hu
& Bentler, 1998, 1999). Additionally, we report 2-values and the 90% confidence interval for
the RMSEA. Hu and Bentler (1999) suggested that a good fit is indicated by values greater than
or equal to .95 for TLI, CFI, and IFI, and less than or equal to .06 for RMSEA. For all
comparisons, we set critical  at .05 and used one-sided tests for unidirectional and two-sided
tests for bidirectional hypotheses. For the CLP analyses, we used Amos 19 (SPSS Inc., Chicago,
IL, USA; Arbuckle, 2010); for all other analyses, we used SPSS 19 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Results
Comparisons between all participants of the baseline assessment (N = 635) and our
final sample (N = 116) indicate that the samples did not differ significantly with regard to sex
(2 (1, N = 635) = 66.48, p = .43), education (2 (1, N = 635) = 69.44, p = .99), age (t(628) = 1.07,
p = .29) or emotion regulation skills (t(630) = .-1.96, p = .051). However, as we only included
those patients in the final sample that reported increased depressive symptoms, the samples
differ with regard to depressive symptoms at Time 1 (t(201) = 2.72, p = .007). It is of note that
99
APPENDIX - STUDIE II
the sample used in the current study reported notably stronger depressive symptom severity
than did the normal control sample used for validating the German version of the CES-D
(Hautzinger & Bailer, 1993) at both Time 1 (M = 8.81; SD = 3.27; healthy controls: M = 4.61; SD
= 0.90; Cohen's d = 1.75 for standardized differences in CES-D shortened total scores) and Time
2 (M = 21.27, SD = 12.49; healthy controls: M = 13.8; SD = 9.53; Cohen’s d = 0.74). Moreover, in
the full version of the CES-D completed at Time 2, 44.8% of the participants met the clinical
cut-off score reported by Hautzinger and Bailer (1993) and about a third of the sample (24.1%)
reported depression scores one standard deviation below this cut-off. Thus, while all
participants of the present study reported at least some depressive symptoms many reported
notable depressive symptom severity. Nevertheless, it is of note that the majority of
participants (55.2%) did not meet the cut-off for clinical significance at Time 2.
As shown in Table 3, model fit was good across all indices for all CLP models. Consistent
with our primary hypothesis, CLP analyses resulted in significant effects of successful general
emotion regulation skills application at Time 1 on depressive symptoms at Time 2 (β = -.23, p <
.05; see Table 4/ Figure 1). In contrast, the cross-lagged effects of depressive symptom severity
on successful skills application (β = .18) were non-significant (p = .06). Thus, unsuccessful
emotion regulation skills application at baseline negatively predicted depressive symptom
severity five years later, even when controlling for baseline levels of depressive symptoms. In
contrast, depressive symptom severity did not predict subsequent successful skills application.
Additional analyses indicated that the pattern of findings did not differ if we excluded the
compassionate self-support items from the Time 2 data.
Standardized regression coefficients for cross-lagged associations between specific skills
and subsequent MDD ranged from β = -.11 to -.21. However, only the ERSQ subscales
Awareness and Clarity were significantly associated with subsequent depressive symptoms
(both ps < .05). The scale Willingness to Confront missed the significance level by a tight
margin (p = 0.05). The strongest effects were found for Acceptance, Willingness to Confront,
Modification, Awareness and Clarity (β = -.21 to -.17); Understanding and Sensations effects
were slightly less (β = -.15 and -.14) and Tolerance (β = -.11) was notably less strongly
associated with subsequent depressive symptoms. The cross-lagged effects of depressive
symptom severity on any of the specific skills were all non-significant.
As also shown in Table 4, general successful emotion regulation skills application (ERSQ
total score) was cross-sectionally associated with less depressive symptom severity at both
assessment points (r = -.58, p < .001 for Time 1 and r = -.66, p < .001 for Time 2). All subscales
were significantly associated with depressive symptom severity at Time 1 and Time 2 with
100
APPENDIX - STUDIE II
correlation coefficients ranging from r = -.28 to -.66 and from -.23 to -.81, respectively (all ps <
.01). The CLP analyses resulted in significant autocorrelations for the ERSQ total score (β = .74,
p < .001) and all subscales (β = .76 - .30, all ps < .05). Interestingly, Modification (β = .30, p <
.05) was notably less stable over time than were all other emotion regulation skills (β = .48-81,
all ps < .001).
Discussion
Deficits in emotion regulation are commonly considered an important risk and
maintaining factor for depression (e.g., Ehring et al., 2010; Hofmann, Sawyer, Fang, & Asnaani,
2012; Liverant et al., 2008). However, findings from prospective studies on the association
between emotion regulation and subsequent depressive symptoms are partly inconsistent and
long-term prospective studies are still rare. Moreover, few longitudinal studies have
investigated a broad range of emotion regulation skills with regard to their predictive value for
subsequent depressive symptom severity. Therefore, we tested the hypothesis that successful
emotion regulation skills application would negatively predict subsequent depressive symptom
severity over a 5-year period in individuals suffering from at least some depressive symptoms.
In addition, we examined the negative predictive value for subsequent symptom severity in a
broad range of specific emotion regulation skills.
In line with our hypothesis, we found that the general successful skills application
negatively predicted subsequent depressive symptom severity over a 5-year period, even
when controlling for initial symptom severity. In contrast, depressive symptom severity did not
predict subsequent successful skills application. Thus, the findings provide support for the
assumption that unsuccessful emotion regulation contributes to the development of
depression. Conversely, the findings do not support the alternative explanation for welldocumented cross-sectional associations that deficits in emotion regulation are merely a
symptom of a depressive syndrome.
These findings contrast with previous publications indicating that emotion regulation
skills did not predict subsequent depressive symptoms over a 2-week or 7-month period
(Berking, Orth et al., 2008; Hatzenbuehler, et al., 2008). However, in these studies, emotion
regulation skills significantly predicted negative affect, symptoms of anxiety disorders,
aggressive behavior, and eating pathology and a statistical trend was found for depressive
symptoms in the 2-week interval study. Thus, it can be hypothesized that deficits in emotion
regulation first result in increased negative affect and in dysfunctional attempts to reduce such
101
APPENDIX - STUDIE II
affect, and eventually (i.e., over longer periods in time) lead to depressive symptoms (Berking
& Schwarz, 2013; Hofmann et al., 2012; Teasdale & Barnard, 1993).
A comparison of effect sizes across different emotion regulation skills suggests that
most of the skills included in the ERSQ have similar predictive value. This finding is in line with
other studies (e.g., Ehring, Fischer, Schnuelle, Boesterling, & Tuschen-Caffier, 2008; Gilbert et
al., 2006; Honkalampi et al., 1999) and consistent with the Adaptive Coping with Emotions
Model (Berking, 2010; Berking & Schwarz, 2013; Berking & Whitley, 2014) as the theoretical
basis of the ERSQ. However, the finding that Tolerance appears to be somewhat less predictive
for depressive symptoms than the other skills (although it had been identified as an important
skill in individuals working to cope with alcohol dependence, Berking et al., 2011) suggests that
the relevance of specific skills might differ across mental disorders. As such, the ability to
tolerate negative emotions (as opposed to avoiding them through the use of alcohol) might be
particularly important for relapse prevention in alcohol dependence (Bowen et al., 2009),
whereas engaging in active problem solving (as opposed to simply tolerating and enduring
aversive experiences) might be an important factor in successfully coping with depressive
symptoms (Bell & D’Zurilla, 2009). However, at this point such interpretations are hypothetical
and should be tested in future (experimental) studies.
The current research has a number of strengths, including the longitudinal design over a
5-year period and the statistical models that allow for controlled and simultaneous tests of
reciprocal prospective effects. However, several limitations need to be addressed. First,
emotion regulation and depressive symptoms were exclusively assessed using self-report
measures. Moreover, we only used an abbreviated version of the CES-D to control baseline
effects. Therefore, future studies should use complete versions of established self-report
questionnaires as well as observer-based, biological, and/or experimental indicators of
emotion regulation and depression and employ multi-trait, multi-method approaches to
control for measurement variance. Second, the ERSQ focuses specifically on how individuals
deal with negative emotions (as opposed to how they cope with the situations cuing the
emotion or the processes which can be conceptualized as cognitive components or
consequences of emotions, such as worrying, rumination, catastrophizing, etc.). However, the
ERSQ uses very broad categories (e.g., the ability to modify emotions regardless of what
strategies were employed). Thus, future studies should focus on assessing more specific subskills in the broad domains defined in the ERSQ. Moreover, the ERSQ does not differentiate
whether participants (a) tried to apply emotion regulation skills but were unable to do so
successfully, (b) had never developed these skills and could hence not even try to apply them,
102
APPENDIX - STUDIE II
or (c) had access to these skills but did not try to apply them. Therefore, future research should
assess these emotion regulation deficits separately. It is also of note that the ERSQ does not
discriminate between emotion regulation skills across different emotions. Therefore, future
research should clarify to what extent the relevance of skills differs across emotions and
should hence be assessed separately for specific emotions (Ebert, Christ, & Berking, 2013).
Ideally, future research should use SEM-based methods to integrate assessment of emotion
regulation through several emotion regulation questionnaires (e.g., Difficulties in Emotion
Regulation Scale, Gratz & Roemer, 2004; Emotion Regulation Questionnaire, Gross & John,
2003) into a multi-component measurement model of emotion regulation as a latent variable,
and extend the present research to other important aspects of mental health (such as anxiety,
aggressive behavior, substance use, self-harm or eating pathology).
Third, the sample in this study is younger than the average population and appears to
have a higher education than the general population in Germany. Moreover, all participants
were white. Given that emotion regulation strategies likely differ across racial/ethnic and
socioeconomic lines based on cultural norms (Butler, Lee, & Gross, 2007), findings may not
generalize to other ethnic, racial, or socio-economically diverse communities. Additionally,
only about 20% of the original sample participated in the long-term follow up. This is less than
the 33% that have been reported in a meta-analysis on response rates in e-mail-based surveys
(Shih & Fan, 2009) and, although we found no evidence for a significant selection effect on the
variables assessed in the study, it is possible that participants systematically differed from the
population of individuals suffering from at least some depressive symptoms with regard to
factors not assessed in the present study. For example, it can be speculated that participants
of a 5-year follow-up are particularly compliant or psychologically minded. It can also be
speculated that some of these factors influence prospective effects of emotion regulation on
depression. Future studies should investigate long-term effects of emotion regulation in
representative (at-risk) samples as well as in minority groups while working to reduce drop-out
rates even over long time periods.
It is also of note that depressive symptom severity differed significantly in the present
sample (with 44% of the participants meeting the cut-off for clinically relevant depression).
Thus, although findings from the present study arguably provide some proof of principle that
emotion regulation skills may contribute to the development of (more severe) symptoms of
depression, it is unclear whether the relevance of such skills varies in relation to depressive
symptom severity or status of first-episode vs. recurrent episodes vs. chronic depression.
Because of the significant evidence for the relevance of cognitive reactivity in the context of
103
APPENDIX - STUDIE II
depressive relapse (Jarrett et al., 2012; Segal et al., 2006), it might be hypothesized that
effective emotion regulation skills are particularly important in the context of relapse
prevention. In individuals at-risk for relapse, such skills can help to reduce the intensity or
duration of negative affective states likely to cue depressogenic information processing
(Berking et al. 2013). Moreover, even when effective regulation skills do lead to a fast
reduction of negative affective states, in can be hypothesized that the availability and the use
of adaptive emotion regulation skills taxes limited cognitive resources and provides a sense of
control. Thereby, such skills arguably interfere with depressogenic thinking that would
otherwise lead to relapse or reoccurrence of depression. As these assumptions are
hypothetical in nature, future research needs to clarify differences in prospective reciprocal
effects of emotion regulation, depressogenic information processing, and depressive symptom
severity in individuals who are validly diagnosed as (a) never having met criteria for a
depressive disorder, (b) having met criteria in the past but not presently, (c) presently meeting
criteria for a depressed episode for the first time, (d) presently suffering from recurrent
depression, and (e) suffering from chronic depression.
Finally, adaptive emotion regulation needs to be conceptualized as a dynamic process in
which multiple strategies are used (Aldao & Noelen-Hoeksema, 2012; Berking & Schwarz,
2013). Thus, future research needs to assess how affective and regulatory processes interact
over time and which patterns of emotion regulation strategy utilization are most effective for
coping with health-threatening emotions. Finally, there is the possibility that our results may
be driven by a third factor that affects both emotion regulation and depressive symptoms.
Therefore, future prospective studies should systematically control for factors such as
interpersonal support (Ferrer & Nesselroade, 2003; Stice, Ragan, & Randal, 2004), which may
facilitate both the acquisition of emotion regulation skills as well as impede the development
of depressive symptoms.
104
APPENDIX - STUDIE II
Acknowledgements
This research was supported by Grant 60403211 from the Clinical Psychology Trainee
Program of the Aus- und Weiterbildungseinrichtung für klinische Verhaltenstherapie (AWKV)
Kassel to Carolin M. Wirtz. Dr. Hofmann is supported by NIMH grant MH-57326.
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APPENDIX - STUDIE II
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112
APPENDIX - STUDIE II
Table 1
Retest-Reliabilities of Measures (Time 1/2) and bivariate Correlations (Time 2).
ERSQ/ CES-D Scale
1. Awareness
2. Sensations
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
.43
.69
.75
.66
.56
.49
.55
.46
.76
-.30
.45
.79
.70
.64
.55
.56
.62
.83
-.43
.54
.87
.65
.57
.54
.59
.85
-.43
.57
.70
.62
.54
.63
.85
-.47
.47
.81
.59
.77
.86
-.69
.39
.68
.79
.84
-.68
.45
.63
.83
-.47
.41
.83
-.74
.61
-.65
3. Clarity
4. Understanding
5. Acceptance
6. Tolerance
7. W. to Confront
8. Modification
9. ERSQtotal score
10. Depression
.35
Note. N = 116. Test-Retest-Reliabilities are represented in boldface along the diagonal.
All correlations are significant at p < .001. W. to Confront = Willingness to Confront
Situations Cueing Negative Emotions.
113
APPENDIX - STUDIE II
Table 2
Means, Standard Deviations and Coefficient alphas of Measures.
Time 1
1. Awareness
M
3.41
SD
.90
α
.85
M
3.23
Time 2
SD
1.07
2. Sensations
3.47
.86
.75
3.25
1.08
.85
3. Clarity
3.49
.89
.87
3.38
1.08
.89
4. Understanding
3.29
.93
.88
3.33
1.11
.89
5. Acceptance
2.88
.93
.76
2.92
1.11
.87
6. Tolerance
2.48
.90
.87
2.65
1.13
.92
7. W. to Confront
3.15
.96
.86
3.04
1.11
.91
8. Modification
2.44
.80
.85
2.52
.96
.85
9. ERSQtotal score
3.08
.64
.94
3.03
.88
.97
10. Depression
1.76
.65
.81
1.06
.62
.93
ERSQ/ CES-D Scale
Α
.88
Note. W. to Confront. = Willingness to Confront Situations Cueing Negative Emotions.
114
APPENDIX - STUDIE II
Table 3
Fit Indices
2
Df
CFI
Awareness
67.868*
46
.97
Sensations
58.001
46
Clarity
41.693
Understanding
Indicator
IFI
RMSEA
90% CIRMSEA
.97
.064
.027 - .095
.98
.98
.048
.000 - .082
46
1.00
1.00
<.001
.000 - .052
63.311*
46
.98
.98
.057
.008 - .089
Acceptance
39.689
46
1.00
1.00
<.001
.000 - .047
Tolerance
77.41
46
.97
.97
.054
.000 - .087
W. to Confront
61.335
46
.98
.98
.051
.000 - .085
Modification
54.241
46
.99
.99
.039
.000 - .076
ERSQ total Score
50.113
46
1.00
1.00
.028
.000 - .069
Note. CFI = Comparative Fit Index; TLI = Tucker-Lewis-Index; RMSEA = Root Mean Square Error of Approximation; CI = Confidence
Interval. W. to Confront = Willingness to Confront Situations Cueing Negative Emotions. ***p < .001, **p < .01, *p < .05.
115
APPENDIX - STUDIE II
Table 4
Regression Coefficients for CLP Models
Subscales
Autoregression/Stability
Cross-sectional Associations
a1
a2
b1
b2
c1
c2
Awareness
.61 (.75)***
.32 (.35)**
-.34 (-.16)**
-.23 (-.10)* *
-.19 (-.15)*
-.00 (-.00)
Sensations
.56 (.77)***
.34 (.37)**
-.34 (-.15)**
-.48 (-.24)***
-.14 (-.12)
.15 (.25)
Clarity
.59 (.72)***
.34 (.36)**
-.28 (-.15)**
-.38 (-.19)***
-.18 (-.12)*
-.06 (-.12)
Understanding
.63 (.76)***
.33 (.35)**
-.35 (-.17)**
-.52 (-.24)***
-.15 (-.12)
-.01 (-.01)
Acceptance
.76 (1.07)***
.24 (.26)
-.67 (-.26)***
-.81 (-.33)***
-.21 (-.20)
.28 (.44)
Tolerance
.48 (.62)***
.31 (.33)*
-.59 (-.27)***
-.73 (-.39)***
-.11 (-.09)
.09 (.15)
W. to Confront
.52 (.61)***
.30 (.33)**
-.48 (-.24)***
-.45 (-.23)***
-.19 (-.14)(*)
.05 (-.09)
Modification
.30 (.36)*
.28 (.31)*
-.66 (-.18)***
-.79 (-.34)***
-.17 (-.14)
-.21 (-.33)
ERSQtotal score
.74 (1.03)***
.25 (.27)*
-.58 (-.21)***
-.66 (-.24)***
-.23 (-.24)*
.18 (.27)
116
Cross-lagged path coefficients
APPENDIX - STUDIE II
Note. a1 = ERt1=>ERt2; a2 = DSSt1=>DSSt2; b1 = ERt1<=>DSSt1; b2 = d1<=>d2; c1 = ERt1=>DSSt2; c2 = DSSt1=>ERt2; all as
denoted in Figure 1; W. to Confront = Willingness to Confront Situations Cueing Negative Emotions. Unstandardized values in
parentheses; ***p < .001, **p < .01,*p < .05.
117
APPENDIX - STUDIE II
Figure Caption
Figure 1. Structural model for reciprocal time-lagged effects between emotion
regulation skills and depression with standardized regression coefficients for the ERSQ total
score analysis. a = pathways denoting autocorrelations; b1 and b2 = pathways denoting
synchronous correlations; c1 and c2 = pathways denoting cross-lagged regression paths; d =
disturbances. In the interest of readability, correlations between the errors (e1 - e12) are
omitted in the figure. ***p < .001, **p< .01, *p < .05.
118
APPENDIX - STUDIE II
Figure 1
119
APPENDIX - STUDIE III
7.3
Appendix - Studie III
Wirtz, C. M., Radkovsky, A., Ebert, D.D. & Berking, M. (2014). Successful Application of
Adaptive Emotion Regulation Skills Application Predicts the Subsequent Reduction of
Depressive Symptom Severity but neither the Reduction of Anxiety nor the Reduction of
General Disstress during the Treatment of Major Depressive Disorder. PLoS ONE 9: e108288.
doi: 10.1371/journal.pone.0108288
120
APPENDIX - STUDIE III
EMOTION REGULATION, DEPRESSION, ANXIETY AND GENERAL DISTRESS
Successful Application of Adaptive Emotion Regulation Skills Predicts Subsequent
Reduction of Depressives Symptom Severity but neither the Reduction of Anxiety nor the
Reduction of General Distress during Treatment of Major Depressive Disorder
Carolin M. Wirtza
Anna Radkovskya
David D. Eberta,b
Matthias Berkingc
a
University of Marburg, Germany
b
Leuphana University Lüneburg, Germany
c
University of Erlangen- Nuremberg, Germany
Correspondance to: Carolin M. Wirtz, Philipps-University Marburg, Department of
Clinical Psychology and Psychotherapy, Gutenbergstrasse 18, 35032 Marburg, Germany. Tel.:
+49(0)6421282 4050, fax: +49(0) 6421 282 4065, E-mail: [email protected]
121
APPENDIX - STUDIE III
Abstract
Objective: Deficits in general emotion regulation (ER) skills have been linked to
symptoms of depression and thus are considered a promising target in the treatment of MDD.
However, at this point it is unclear to which extent such skills are particularly relevant for
coping with depression or whether they should rather be considered a transdiagnostic factor.
Therefore, the aim of the present study was to investigate whether successful ER skills
application would be associated with changes in depressive symptom severity (DSS), in anxiety
symptom severity (ASS), and in general distress severity (GDS) over the course of treatment for
MDD. Methods: Successful ER skills application, DSS, ASS and GDS were assessed four times
during the first three weeks of treatment in 175 inpatients meeting criteria for MDD. We
computed Pearson’s correlations to test whether successful ER skills application and the three
indicators of psychopathology would be cross-sectionally associated. We then conducted
latent growth curve modelling to test whether changes in successful ER skills application would
be negatively associated with a reduction of DSS, ASS or GDS. Finally, we utilised latent change
score models to examine whether successful ER skills application would predict subsequent
reduction of DSS, ASS or GDS. Results: Successful ER skills application was cross-sectionally
associated with lower levels of DSS, ASS and GDS at all points of assessment. An increase of
successful skills application during treatment was associated with a decrease of DSS and GDS,
but not ASS. Finally, successful ER skills application predicted subsequent changes in
subsequent DSS, but neither in ASS nor in GDS. Conclusions: Although general ER skills might
be relevant for a broad range of psychopathological symptoms they might be particularly
important for the maintenance and treatment of depressive symptoms.
Keywords: emotion regulation, skills, depression, anxiety, distress, treatment, latent change
score model.
122
APPENDIX - STUDIE III
Successful Application of Adaptive Emotion Regulation Skills Predicts Subsequent
Reduction of Depressives Symptom Severity but neither the Reduction of Anxiety nor the
Reduction of General Distress during Treatment of Major Depressive Disorder
Major depressive disorder (MDD) is one of the most common mental disorders(1) and is
considered a leading cause of disease burden worldwide(2). Despite the availability of effective
pharmacological and psychological treatments(3) outcome research also indicates that even
when treated with evidence-based interventions, MDD remains a highly prevalent(1), usually
recurrent(4), and potentially chronic problem(5),(6). Among patients suffering from MDD anxiety,
nervousness, and their somatic correlates are common comorbid symptoms. For example,
Melartin and colleagues(7) found that nearly 60% of patients with an episode of MDD suffered
from at least one comorbid anxiety disorder. The most frequent comorbid anxiety disorder in
patients with MDD is social phobia, followed by generalized anxiety disorder, and panic
disorder(8,9). MDD with high levels of anxiety symptoms has been found to be associated with
an even greater functional impairment, chronicity(10), delayed response to treatment(11), more
severe depression and an increased risk of suicidality(12). Moreover, the presence of a
comorbid anxiety disorder predicts a poorer long-term outcome and a greater familial
prevalence of MDD(11,13). These findings indicate that more research is needed to improve the
efficacy and sustainability of psychotherapeutic treatments for MDD especially when cooccuring anxiety disorders have to be taken into account. Such research should include studies
aiming to identify mechanisms facilitating change in evidence-based treatments for depression
and anxiety symptoms(14,15). Potentially relevant mechanisms involve transdiagnostic factors
that are relevant for both depression and anxiety. Such factors can be hypothesized to be
either relevant for symptoms occurring in both depressive and anxiety disorders or to common
causes of these two forms of psychopathology disorders. With regard to common symptoms, it
has repeatedly been shown in several studies that depression and anxiety disorders share a
general distress factor(16-18).
Lately, research has focused upon general deficits in emotion regulation (ER) as a
putative maintaining factor in various forms of psychopathology(19-23). ER refers to the set of
processes whereby people seek to monitor, evaluate and redirect the spontaneous flow of
their emotions to accomplish their needs and goals(24-26). Deficits in general ER skills may
contribute to the development of both MDD and anxiety disorders in several ways. First, the
inability to down-regulate undesired affective states may lead to an escalation or perpetuation
of each of these states and thus enhance the likelihood that diagnostic criteria for anxiety
disorders or depression will be met(27,28). Secondly, deficits in ER skills may lead to increased
aversive emotional experiences in general and thus increase the individuals vulnerability to
123
APPENDIX - STUDIE III
develop mental disorders in general(21,23). More specifically. the absence of effective ER skills
likely amplifies the risk that the current situation is appraised as aversive and beyond one’s
control, which is considered a relevant antecedent of anxiogenic and depressogenic
information processing(29,30). Finally, in the absence of effective ER skills, the interaction of
subthreshold symptoms of anxiety and depression may significantly impede attempts to cope
with both anxiety and depression. For example, (subthreshold) anxiety may interfere with the
individual's attempts to engage in positive activities when working to overcome depression;
similarly, feelings of dysphoria, helplessness and hopelessness may interfere with attempts to
confront feared stimuli in order to overcome anxiety (31,32).
Based on the assumption that deficits in ER contribute to the development and
maintenance of various mental disorders, Berking(33-35) proposed a skill-based model of
adaptive coping with emotions (ACE) that helps utilizing the notoriously broad and abstract
concept of ER for clinical purposes. The ACE model conceptualizes adaptive ER as a situationdependant interaction between the following ER skills: (1) the ability to be consciously aware
of emotions, (2) the ability to identify and (3) correctly label emotions, (4) the ability to identify
what has caused and maintains one’s present emotions, (5) the ability to actively modify
emotions in an adaptive manner, (6) the ability to accept and (7) tolerate undesired emotions
when they cannot be changed, (8) the ability to approach and confront situations likely to
trigger negative emotions if this is necessary to attain personally relevant goals, and (9) the
ability to provide compassionate self-support when working to cope with challenging
emotions. The model additional includes the hypothesis that only acceptance/tolerance and
modification of undesired emotions are ultimately relevant for mental health. All other skills
are only necessary to the extent that they facilitate the successful application of
acceptance/tolerance or modification.
Empirical evidence for the relevance of skills included in the ACE model for both
depression and anxiety disorders comes from numerous studies. For example, cross-sectional
studies suggest that symptom severity in both MDD and anxiety disorders are associated with
difficulties in identifying and labeling emotions(36-39), accepting and tolerating negative
emotions(40-47) , compassionately supporting oneself when facing challenging emotions(48-50),
and adaptively modifying emotions(51-53). Moreover, in both disorders patients report to
experience high levels of shame and hopelessness(54,55) and tend to use dysfunctional ER
strategies when working to cope with challenging experiences such as rumination or
avoidance(19,56).
Longitudinal studies suggest that deficits in ER predict subsequent severity of depression
and anxiety symptoms in clinical and nonclinical samples. For example, in nonclinical samples
124
APPENDIX - STUDIE III
deficits in unsuccessful ER skills application negatively predicted subsequent anxiety symptom
severity over a 2-week period(33) and both depression and anxiety over a 5-year interval(57,58).
Additional longitudinal evidence includes studies indicating that rumination in response to
undesired emotions prospectively predicted levels of depressive symptom as well as anxiety
disorders in clinical and non-clinical samples and in adults, adolescents and children(59-61).
Studies that failed to provide evidence for the importance of general ER skills for both
depression and anxiety include a study of McLaughlin and colleagues(32), in which ER also
predicted subsequent increases in anxiety symptoms, but did not predict depressive symptoms
in a large sample of adolescents over a 7-months period. Similarly in the aforementioned study
of Berking(33) ER skills significantly predicted anxiety symptoms and negative affect but only a
non-significant trend was found for ER skills predicting subsequent depression. However, in
another study ER skills negatively predicted depressive symptoms over a 5-year interval in a
nonclinical sample(58). Therefore, Berking and colleagues argued that general ER skills are first
relevant for preventing the onset of anxiety and negative affect and subsequently for
preventing the onset of depressive symptoms. However, at this point this hypothesis has not
yet been systematically investigated.
In addition to clarifying moderators explaining the partly inconsistent findings on the
transdiagnostic relevance of ER skills, it is of note that at this point there are no studies
investigating the reciprocal associations between general ER skills and symptoms of
depression, anxiety and general distress over the course of treatment. In the present study a
general distress factor has been included in the analyses as it has frequently been associated
with depressive and anxiety disorders. Distress may simply be a symptom occurring in both
forms of psychopathology or it may even be the common ground for the onset of depressive
and anxiety disorders. If fostering ER skills reduces the intensity of symptoms of these three
domains, such a transdiagnostic approach might be more economically than compiling a
number of strategies each focusing on one domain of psychopathology(20).
Thus, the purpose of the present was to clarify reciprocal associations between the
successful application of arguably adaptive general ER skills (as included in the ACE model) and
depressive symptom severity (DSS), anxiety symptom severity (ASS), and general distress
symptom severity (GDS) over the course of treatment for MDD. More specifically, we first
tested whether the ability to successfully apply adaptive ER skills would be cross-sectionally
associated with less DSS, ASS or GDS at four stages in treatment for MDD. Second, we tested
whether changes in successful ER skills application would be negatively associated with
changes in DSS, ASS or GDS during treatment. Finally, we aimed to clarify whether successful
125
APPENDIX - STUDIE III
ER skills application would predict subsequent changes in DSS, ASS and GDS during treatment
for MDD.
Method
Procedures and Participants
The study was conducted in a German mental health hospital between August 2010 and
August 2012(62). Once a week participants completed a set of self-report questionnaires that
assessed successful ER skills application, depressive symptom severity (DSS), anxiety symptom
severity (ASS), and general psychological distress severity (GDS) (see Measures). Given that the
majority of patients treated in the hospital stayed at least three weeks we chose to cover this
3-week period in the analyses. Questionnaires were provided through an online assessment
tool. Data entry, transmission and data storage were strictly protected from unauthorized
access. All study procedures followed internationally accepted human research guidelines such
as the Helsinki Protocol and were approved by the ethics committee of Marburg University.
In order to be eligible for the study, participants were required to meet the following
criteria: (a) current diagnosis of MDD according to DSM-IV criteria, (b) pre-treatment BDI score
of 11 or above, (c) 18 years of age or above, (d) sufficient German language skills to complete
the questionnaires, and (e) no current alcohol or drug addiction, psychoses, bipolar disorder,
brain damage or other severe somatic disorders requiring other treatments. Based on
sensitivity and specificity analyses, Riedel and colleagues(63) recently recommended 11 or
above as a clinical cut-off score for the German version of the BDI as realized in the present
study. To maximize the external validity of the findings, no further exclusion criteria were
considered (e.g., regarding comorbidity, antidepressant medication or suicidal tendencies).
Within the first week of treatment diagnostic assessments were conducted. Participants
were interviewed with the Structured Clinical Interview for DSM-IV (German version: SCID(64)).
All raters who conducted the diagnostic interviews had a Bachelor’s degrees or above in
clinical psychology and had all received extensive training in the SCID interview (18 hours of
training by a certified trainer). In addition all raters were supervised by experienced
psychotherapists (either psychologists or physicians with Master’s degrees or above in
psychology or medicine).
The final sample consisted of 175 participants. Average total length of treatment was
about seven weeks (M = 7.2; SD = 2.35; range = 2.85 - 22.89). The majority of participants had
at least one comorbid Axis I diagnosis (58.9%). The most common comorbidities include:
126
APPENDIX - STUDIE III
anxiety disorders (any anxiety disorder: 51.4%; social phobia: 26.1%; agoraphobia: 20.7%;
generalized anxiety disorder: 18%; panic disorder: 14.4%; posttraumatic stress disorder:
10.8%) followed by comorbid somatoform disorders (35.1%) and dysthymia (13.5%). Almost
every third participant (36%) met criteria for at least two comorbid Axis I disorders. About a
third of participants (23.0%) met criteria for at least one Axis II disorder. The most common of
these disorders were avoidant personality disorder (8.6%), obsessive-compulsive personality
disorder (3.9%) and borderline personality disorder (3.3%).
All participants were Caucasian (which is quite representative of the German
population), the majority were women (57.7%) and the average age was 46.7 years (SD = 10.8,
range = 18-71). The highest level of schooling (“Abitur”) was reported by 40% of the sample,
35.4% reported to have completed the second highest level (“Realschulabschluss”), and 15.4%
completed the lowest education level. Nearly half of the participants (44.6%) were married,
13.1% were divorced, 28% had never been married, and 59.4% had at least one child.
Treatment
During the treatment period under investigation, participants received an average of
3.63 hours (SD = 1.29, range = 3.00 - 6.00) of individual and 23.64 hours (SD = 1.58, range =
16.00-26.00) of group psychotherapy. About half of the group-based therapy focused
specifically on depression, utilizing cognitive behavioral therapy techniques developed and
validated for this disorder(65). All participants received group treatment for depression during
the first three weeks (followed by group therapy for comorbid disorders, such as anxiety
disorders, if the latter were present). Psychotherapeutic interventions were supplemented
with sports and arts therapy as well as medical treatment when necessary. All treatments were
based on a cognitive behavioral rationale and included techniques such as behavior analyses,
behavioral activation, cognitive restructuring and relaxation training(66). Psychotherapeutic
treatment was delivered by experienced therapists and therapists in training – all of whom had
a Master’s degree in psychology or medicine. Supplementary treatments were delivered by
trained nurses, sports and art therapists, physiotherapists and medical doctors. Treatment
integrity was ensured through regular team meetings and weekly supervisions by licensed
senior therapists. Treatment approaches that explicitly and exclusively targeted general ER
skills were not included in any of the interventions(35,67,68).
Measures
Emotion-Regulation Skills Questionnaire. To assess successful ER skill application, we
used the German version of the Emotion-Regulation Skills Questionnaire (ERSQ(69)). The ERSQ
127
APPENDIX - STUDIE III
is a self-report questionnaire, consisting of 27 items. Each of the nine skills is assessed on a 5point Likert-type scale (0 = not at all to 4 = almost always), which are preceded by the stem
“Last week I …”. Based on the ACE model, successful skills application is assessed through the
following nine subscales: awareness (e.g., “I paid attention to my feelings.”), sensations (e.g.,
“My physical sensations were a good indication of how I was feeling.”), clarity (e.g., “I was
clear about what emotions I was experiencing.”), understanding (e.g., “I was aware of why I
felt the way I felt.”), modification (e.g., “I was able to influence my negative feelings.”,
acceptance (e.g., “I accepted my emotions.”), tolerance (e.g., “I felt I could tolerate my
negative feelings.”), readiness to confront distressing situations when necessary to attain
personally relevant goals (e.g., “I did what I had planned, even if it made me feel
uncomfortable or anxious.”) and self-support (e.g., “I supported myself in emotionally
distressing situations.”). The total score of the ERSQ is computed as the mean of all 27 items.
Previous studies provide evidence for good internal consistency; at least adequate retest
reliability; good convergent, discriminate, and factorial validity; and significant sensitivity to
change of all scales of the ERSQ
(33,57,58,62,69-73)
. As indicated in Table 1, in the present study
internal consistencies were very good for the ERSQ score at all four assessment points (T1-4 =
.96-.97.
Depression Anxiety Stress Scale 21-item version. To assess separate scores for DSS,
ASS and GDS we used the Depression Anxiety Stress Scale (DASS-21(74)). Sample items include
“I couldn’t seem to experience any positive feelings” (depression), “I felt scared without any
good reason” (anxiety) and “I found it hard to wind down” (general distress). Participants
indicate how much each item applied to them over the past week on a 4-point Likert-scale. All
subscales demonstrate very good internal consistency ( ranging from .88-.94) in a clinical
sample(75) and adequate retest-reliability (coefficients ranging from .71-.81) in a clinical
sample(76). In the current study, the DASS-21 showed good internal consistencies for all four
points of assessment (T1-4 =.85-.92).
Statistical Analyses
Cross-sectional association and associations of change. To test whether successful ER
skills applicaton is negatively correlated with DSS, ASS and GDS (Hypothesis 1), we computed
Pearson product-moment coefficients (r) for all four assessment points. To clarify whether
changes in successful ER skills application were negatively associated with changes in DSS, ASS
and GDS over the course of treatment (Hypothesis 2), we used bivariate latent growth curve
(LGC) modeling, which is based on structural equation modeling (SEM)(77,78). In bivariate LGC,
for each of two variables an individual growth curve is calculated and correlated with the other
128
APPENDIX - STUDIE III
growth curve. As an example for the association between ER and DSS, Figure 1 illustrates the
path diagram of the bivariate latent growth curve model used in this study. The means of
individual slopes and intercepts describe the group trend of change in the total sample (fixed
effects), and the variability of the mean slope and intercept factors (random effects) represent
the extent of intraindividual change(79,80). Correlations of intercepts indicate the strength of
association between the initial level of successful ER skills application and the initial level of
DSS, ASS and GDS and correlations of slopes indicate the strength of the association between
change in successful ER skills application and change in depression, anxiety and general
distress during treatment(80,81). Following procedures proposed by Grimm(80), loadings for the
intercept were fixed to one and loadings for the slope were fixed to model linear growth,
starting with zero for the first assessment point and ending with three for the final
measurement at T4.
Prediction of subsequent latent change. To test whether successful ER skills application
would predict subsequent reduction of DSS, ASS and GDS (Hypothesis 3), we used latent
change score analyses (LCS(78,82)). These models have recently been introduced into treatment
outcome research to help identify relevant predictors of change by clarifying reciprocal
pathways between two (or more) variables over time (e.g.,(83-88)). LCS modeling integrates
latent growth curve models and cross-lagged regression models to examine reciprocal dynamic
processes between two variables. More specifically, time-lagged associations between
Variable A and subsequent changes of Variable B and time-lagged associations between
Variable B and subsequent changes of Variable A are estimated in the same model. To the
extent that an influence of unknown third variables associated with the dependent variable
can be excluded (e.g., through sound theoretical assumption or statistical procedures),
significant associations between Variable A and subsequent changes in Variable B provide
evidence for a causal effect of A on B (and vice versa).
Figure 2 illustrates the LCS model we used to test Hypothesis 3 (as an example we
utilized the association between successful ER skills application (SERSA) and DSS). As indicated
in the figure, the trajectory for true scores of both variables is comprised of an initial level of
the unobserved score (intercept) and the accumulation of true latent changes in the
unobserved variable. Latent change scores (ΔDSS and ΔSERSA in Fig. 1) are computed as a
function of (a) a constant change factor (slope) referring to systematic change over time, (b) a
proportion parameter (β), representing influence of the same variable at the previous
measurement and (c) a coupling parameter (γ), representing influence of the other variable at
the previous time point. These coupling parameters describe dynamic aspects of the model,
129
APPENDIX - STUDIE III
because they represent the impact of one variable at time t-1 on the other variable at the next
point of time t(80,81).
By setting different restrictions to the coupling parameters, specific hypotheses about
the dynamic associations of e.g. depression and ER skills application can be tested. As
proposed by Ferrer and McArdle(81) and McArdle and Grimm(89), we compared model fit across
the unrestricted model and three nested models that result from restricting the coupling
parameters in accordance with assumptions on prospective associations (as an example we
again present the associations between DSS and SERSA): (a) a coupling effect exists for both
parameters (bidirectional model, γSERSA ≠ 0, γDSS ≠ 0), (b) a coupling effect exists only for the
SERSA to DSS association (unidirectional model, γSERSA ≠ 0, γDSS = 0), (c) coupling effect exists
only for the DSS to SERSA association (unidirectional model, γSERSA = 0, γDSS ≠ 0) and (d) nocoupling effects exist for any of the parameters (γSERSA = 0; γDSS = 0). More specifically, we
tested whether the bidirectional or any of the unidirectional models would show a significantly
better fit than the no-coupling model. The same procedure was applied for the LCS analyses
for ASS and GDS.
Evaluation of the SEM model fit was based on current recommendations(90,91). Aside
from the χ² statistic, we used three fit indices that were most suitable for our data
characteristics (moderate sample size and missing values). Hu and Bentler(91) suggested that a
good fit is indicated by Comparative Fit Index (CFI) values greater or equal to .95, Standardized
Root Mean Square Residual (SRMR) values less than or equal to .08, and Root Mean Square
Error of Approximation (RMSEA) values less than or equal to .06. We also reported the RMSEA
confidence interval and the p value for the null hypothesis that the RMSEA coefficient in the
population is not greater than .05 (p close fit(92)).
With regard to missing values, we used the full information maximum likelihood
estimation (FIML) which has been recommended for the use in longitudinal data models(80) and
is considered superior to other methods such as listwise or pairwise deletion(93). Analyses were
performed using an alpha level of 0.05 and bidirectional tests were used for all hypotheses.
We used SPSS 19 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) for preliminary analyses and MPlus 7 for SEM(94).
Results
Preliminary analyses confirmed that all statistical assumptions (normality, linearity,
collinearity, reliability and missing value analysis) for using SEM with FIML were met. Indicators
suggested a good (χ² and RMSEA statistics) to very good (SRMR and CFI values) model fit for
the LGC model and a good fit for the LCS model (see Table 2).
130
APPENDIX - STUDIE III
Cross Sectional Associations and Associations of Change
As shown in Table 3, the ERSQ total score was negatively correlated with DSS, ASS and
GDS at all four assessment points. This finding supports the hypothesis that successful ER skills
application is negatively associated with depressive and anxiety symptom severity as well as
psychological distress. According to Cohen(95), the correlation coefficient indicates a moderate
to large effect size.
Bivariate LGC model were conducted to examine whether changes in successful ER skills
application were associated with changes in DSS, ASS and GDS. The means of intercept and
slope for successful ER skills application and DSS, ASS and GDS differed significantly from zero
(see Table 4) suggesting significant intraindividual change in the sample (fixed effects).
Moreover, for all variables (except for the anxiety scale of the DASS-21), the variances of mean
intercept and slope differed significantly from zero suggesting significant differences in the
intraindividual change across individuals (random effects). Within successful ER skills
application and DSS, ASS, and GDS the correlations between intercept and slope were
nonsignificant indicating that change in neither variable is associated with pretreatment levels.
As also shown in Table 4, the intercept of the ERSQ was significantly (negatively) correlated
with the DSS, ASS and GDS intercepts. This finding replicates the cross-sectional correlations
on a latent level, that is, higher pretreatment successful ER values indicate lower pretreatment
symptom severity.
Finally, consistent with Hypothesis 2, the slopes of successful ER skills application and
DSS, and the slope of successful ER and GDS were significantly (negatively) correlated. This
finding indicates that an increase in overall successful skills application is significantly
associated with a decrease in DSS and GDS and vice versa. However, a significant correlation
was not found for the slopes of successful ER and ASS.
Prediction of Subsequent Latent Change
Time-lagged associations between successful ER skills application and DSS, ASS and GDS
were tested with the help of the LCS model illustrated in Figure 2. As shown in Table 5, the
cross-lagged effect from successful ER to subsequent changes in DSS (γSERSA = -2.65, p =.035)
was significant and negative. Consistent with Hypothesis 3, this finding indicates that
successful ER skills application predicts change in subsequent level of DSS. Patients reporting
more successful ER skills application were likely to experience a greater reduction of DSS.
Contrastingly, the other coupling effect predicting changes in successful ER skills application
from previous DSS scores was nonsignificant (γDSS = -.01, p = .95). However, the cross-lagged
effect from successful ER skills application to subsequent changes in GDS (γSERSA = -1.12, p =.23)
131
APPENDIX - STUDIE III
and ASS (γSERSA = -.20, p =.76) was negative but nonsignificant. Also, the other coupling effects
predicting change in successful ER from previous GDS (γstS = -.03, p = .21) and ASS (γASS = -.02, p
= .52) scores were nonsignificant.
For each of the three LCS model, we tested whether the fit of the bidirectional model
(e.g., unrestricted estimation of γSERSA and γDSS) and the two unidirectional models (γSERSA or γDSS
set to zero) would differ significantly from the fit of the no-coupling model (γSERSA and γDSS set to
zero). For the LCS models neither the ASS nor the GDS model resulted in a significant
improvement in model fit over the no-coupling model. However, we found a significant
improvement for the unidirectional model compared to the no-coupling model in the DSS
model (see Table 6). This finding again indicates that changes in general ER predict subsequent
changes in DSS but not vice versa.
Discussion
Research suggests that deficits in emotion regulation (ER) are an important maintaining
factor for depression and hence a promising treatment target when working to reduce
depressive symptoms. A particular advantage of enhancing general ER skills (i.e. skills that are
effective for coping with a broad range of undesired affective states) is that such skills can be
assumed to also facilitate coping with symptoms that often co-occur with depressive
symptoms and arguably contribute to the maintenance of depression - such as symptoms of
anxiety. However, at this point the associations between successful application of likely
adaptive ER skills and symptoms of depression and anxiety have not been investigated during
the course of treatment in individuals meeting criteria for MDD. Therefore, we repeatedly
assessed self-reports on successful ER skills application, depressive symptom severity (DSS)
and anxiety symptom severity (ASS) in a sample of 175 inpatients treated with cognitive
behavioral therapy for MDD. To assess the potentially confounding effects of general distress
as a common factor of depression and anxiety, we also assessed self-reports of general distress
severity (GDS). After testing whether ER would be cross-sectionally associated with DSS, ASS
and/or GDS, we used latent curve modeling to test whether changes in successful ER skills
application would be negatively associated with changes in DSS, ASS and/or GDS, and used
latent change score modeling to test whether successful ER skills application would predict the
subsequent reduction of DSS, ASS and/or GDS. The results indicated that, successful ER skills
application was significantly associated with (less) DSS, ASS and GDS. Moreover, an increase of
successful skills association was significantly associated with a decrease of DSS and GDS but
not with ASS. Finally, successful skills application significantly predicted the subsequent
132
APPENDIX - STUDIE III
reduction of DSS. Unexpectedly, successful ER skills application did neither significantly predict
subsequent reduction of ASS nor DSS.
The findings that successful ER skills application was consistently associated with less
(subsequent) DSS symptoms, adds to a body of evidence supporting the hypotheses that
deficits in ER are an important risk and maintaining factor for MDD (21,35,96-98). Additionally, the
finding that successful ER skills application was cross-sectionally associated with less ASS and
that successful ER skills application was negatively associated with ASS provides some support
for the transdiagnostic importance of general ER skills (23,28,99,100). However, the findings that (a)
the crosssectional associations are smaller for ASS than for DSS, (b) the associations of slopes
for successful emotion regulation and ASS are nonsignificant, and (c) the finding that ER skills
failed to significantly predict subsequent ASS indicates that general ER skills might be more
important in the context of depression than in the context of anxiety.
This hypothesis would be consistent with preliminary evidence indicating that depressed
individuals often struggle with a broad range of aversive affective state including sadness,
dysphoria, helplessness, hopelessness, lack of positive emotions, stress/tension, anxiety, guilt,
and shame(101,102), whereas in the context of anxiety disorders the focus is commonly more
restricted to an external threat, anxiety or its somatic symptoms(101,103-105). Thus, in the context
of depression general ER skills should be particularly helpful as they help the individual to cope
with the broad range of negative affective states he or she is suffering from. Contrastingly,
coping with anxiety related problems might rather be facilitated by enhancing specific ER skills
that are particularly effective for coping with anxiety.
Another interesting finding in the present study is that successful ER skills application
was not significantly associated with general distress in the LCS analyses. This finding is
consistent with multiphase theories of affect generation(35,106-108). These theories postulate that
a perceived misfit of salient goals and needs and the perception of goal attainment and need
satisfactions at first elicits an unspecific negative affect and that the misfit of the perceived
and the desired state is subsequently analyzed in more detail and prognoses are made on how
the misfit is likely to develop in the future. For these cognitive processes, the perceived ability
to cope with ones emotions is a crucial component. If the individual anticipates that she/he
will be able to cope with undesired affective states there will be no challenging secondary
affective reactions such as anxiety or depression. However, if the individual anticipates
difficulties coping with the undesired affective state, anxiety will be cued. If the individual
anticipates that he/she will be completely unable to control the undesired affective states and
(therefore) assumes that these states will be stable over time depressogenic schema will be
activated(109). Findings from the present study provide support for these theories in a clinical
133
APPENDIX - STUDIE III
context as they suggest that the ability to cope with general distress does not necessarily
reduce the distress itself but may prevent the development of symptoms of mental disorder
(such as depression).
Strength of the study include the use of a large and carefully diagnosed clinical sample,
multiple assessments, a routine health care setting, and advanced statistical methods that
have recently been introduced in order to clarify reciprocal association in longitudinal data.
Major limitations of the present study include the exclusive use of self-reports and the lack of
untreated control samples. Thus, future research should use multiple (e.g., self-report based,
observer based, experimental, and biological) ways of assessing ER and psychopathological
symptoms in treated and untreated samples while combining latent change score analysis with
multitrait-multimethod approaches(110) to reduce measurement errors.
Moreover, the ER measure used in the present study assesses how participants
responded to their "negative feelings" or "emotions" and hence does not discriminate
between ER skills across distinct affective states. This is problematic as it does not help to
identify which skills are particularly helpful for coping with a specific form of psychopathology.
Thus, future research should assess regulation skills separately across various affective
states(111) and test the hypothesis that successfully utilizing arguably effective ER skills when
trying to cope with several undesired affective states is particularly important in the context of
depression, whereas in the context of anxiety the ability to effectively use anxiety regulation
skills might be far more important than abilities refering to other affective states.
Addtionally, it is of note that adaptive ER needs to be conceptualized as a dynamic
process in which multiple strategies are used(19,34). Thus, future research needs to assess how
affective and regulatory processes interact over time and which patterns of ER strategy
utilization are most effective for coping with specific mental-health problems. Finally,
significant associations might be driven by a third factor that affects both ER and symptoms of
mental disorders. As in reality there is always a limit to how many of such factors can be
assessed and statistically controlled, future research should focus on experimental studies (i.e.
randomized clinical trials) in which the focus on enhancing either general or specific ER skills is
systemically varied. If such studies assess how the effects of such interventions on
psychopathology are moderated by the type of psychopathology, it can be clarified to what
extent enhancing general ER skills can be used as transdiagnostic interventions that effectively
facilitates patients to cope with various challenges for mental health.
134
APPENDIX - STUDIE III
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Lazarus RS (1991) Emotion and Adaptation. New York, NY: Oxford University
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107.
142
Grawe K (2004) Psychological therapy. Cambridge, MA: Hogrefe & Huber.
APPENDIX - STUDIE III
108.
Grawe K (2007) Neuropsychotherapy: How the neurosciences inform effective
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109.
Teasdale JD, Barnard PJ (1993) Affect, cognition, and change: Remodeling
depressive thought. Hove, U.K.: Lawrence Erlbaum Associates.
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multimethod change modelling. AStA Adv Stat Anal 94:185–201.
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Ebert DD, Christ O, Berking M (2013) Entwicklung und Validierung eines
Fragebogens zur emotionsspezifischen Selbsteinschätzung emotionaler Kompetenzen
(SEK-ES). [Development and validation of a self-report instrument for the assessment
of emotion-specific regulation skills]. Diagnostica 59:17-32.
143
APPENDIX - STUDIE III
Figure list of captions
Figure 1. Path Diagram of the Bivariate Growth Curve Model. ERSQ = EmotionRegulation Skills Questionnaire, DASS= Depression Anxiety Stress Scale, SERSA = Successful
Emotion Regulation Skills Application, DSS = Depressive Symptoms Severity, e = residual error,
σ² = variance, r = cross-construct error covariance (set equal across time); residual errors were
allowed to covary across constructs within time to avoid bias due to variance related to
specific assessment occasions and to increase model parsimony(80).
Figure 2. Path Diagram of the Bivariate Latent Change Score Model. ERSQ = EmotionRegulation Skills Questionnaire, DASS = Depression Anxiety Stress Scale, SERSA = Successful
Emotion Regulation Skills Application, DSS = Depressive Symptoms Severity, r = cross-construct
error covariance, i = intercept, s = slope, γ = coupling parameter, β = proportion parameter, Δ =
latent change score; for purpose of clarity, cross-construct error covariances are only shown
for T4, but are also included for the other measurement points; error variances were set equal
within constructs; loadings of growth factors and autoregressive proportions were set equal to
one; proportion and coupling parameters were set equal across time within constructs; for
model identification, means of errors and intercept of observed variables were set equal to
zero(81,89).
144
APPENDIX - STUDIE III
Table 1
Descriptive Statistics for DASS and ERSQ over Time
Time 1
Measure
M
SD
N
Time 2
α
M
SD
Time 3
N
α
M
SD
Time 4
N
α
M
SD
N
α
ERSQTotal
2.87
.74 171 .96
3.07
0.76 112 .97
3.20 0.77 111 .96
3.25
0.79 101 .96
DASSStress
8.12 4.78 172 .88
7.44
4.48 114 .90
6.94 4.57 113 .86
6.72
4.66 105 .91
DASSDepression
8.11 5.57 172 .92
7.05
4.82 114 .92
6.31 4.76 113 .91
5.72
4.75 105 .94
DASSAnxiety
5.06 4.65 172 .85
4.41
3.72 114 .87
4.41 4.39 113 .86
4.23
4.18 105 .87
Note. ERSQ = Emotion-Regulation Skills Questionnaire, DASS = Depression Anxiety Stress Scale, M = Mean, SD = Standard Deviation, N = Number
of completers, Means and standard deviations are based on FIML estimation.
145
APPENDIX - STUDIE III
Table 2
Fit indices of the models tested
Model
χ²
df
χ²/df
SRMR
CFI
RMSEA
90%-CI of RMSEA
(p of close-fit)
Bivariate latent growth curve model
ERSQ & DASSStress
29.78
21
1.42
.04
.99
.05 (.48)
.00-.09
ERSQ & DASSDepression
34.51*
21
1.64
.04
.98
.06 (.29)
.02-.10
ERSQ & DASSAnxiety
31.63
21
1.51
.04
.99
.05 (.40)
.00-.09
ERSQ & DASSStress
25.50
23
1.11
.03
.99
.03 (.79)
.00-.07
ERSQ & DASSDepression
24.74
23
1.08
.03
.99
.02 (.81)
.00-.07
ERSQ & DASSAnxiety
29.36
23
1.28
.05
.99
.04 (.63)
.00-.08
Bivariate latent change score model
Note. IFI = Incremental Fit Index; CFI = Comparative Fit Index; RMSEA = Root Mean Square Error of Approximation; CI = Confidence Interval;
ERSQ = Emotion-Regulation Skills Questionnaire; BDI = Beck Depression Inventory; ** p < .01.
146
APPENDIX - STUDIE III
Table 3
Correlations of ERSQtotal Score and the DASS Scales for Each Assessment Point
Measure
r Time 1
r Time 2
r Time 3
r Time 4
r Total Time
DASSStress
-.48**
-.55**
-.46**
-.60**
-.52
DASSDepression
-.62**
-.62**
-.61**
-.68**
-.63
DASSAnxiety
-.45**
-.57**
-.49*
-.53**
-.51
Note. ERSQ = Emotion-Regulation Skills Questionnaire, DASS= Depression Anxiety Stress Scale, r = Pearson-Correlation, r Total Time = correlation
averaged across all assessment points; * p < .05, **p < .01.
147
APPENDIX - STUDIE III
Table 4
Latent Growth Curve Model: Parameter Estimates for Intercepts, Slopes and Correlations of Slopes and Intercepts
Measure
Intercept
M
SE
Slope
σ2
SE
M
SE
σ2
SE
Correlation of
Correlation of
Slopes
Intercepts
Estimate
DASSStress
8.03***
.35
15.25*** 2.38
-.48*** .11
.64*
.29
ERSQtotal
2.90***
.06
.43***
.12** . 02
.02**
.01
---
DASSDepression
7.99***
.40
21.67*** 3.15
.76*** .35
-
.06
-.82*** .12
-.061*
SE
Estimate
-
.029
1.53***
2.90***
.06
.44***
DASSAnxiety
4.85***
.32
13.76*** 2.06
.06
.13** .02
.02*
.01
-.25** .10
.17
.22
.094
---
.005
.288
---
---
----
.034
-
.348
**
ERSQtotal
SE
***
2.24
---
---
-
.023
---.265
***
ERSQtotal
2.90***
.06
.04***
.06
.13*** .02
.02*
.01
---
1.31
---
---
----
Note. Unstandardized parameter estimates are presented; M = Mean, SE = Standard Error, σ2 = Variance, ERSQ = Emotion Regulation Skills
Questionnaire, DASS = Depression Anxiety Stress Scale; Residual variance set equal over time within construct; * p < .05,
148
**
p < .01,
***
p < .001.
APPENDIX - STUDIE III
Table 5
Bivariate Latent Change Score Model: Estimates of Regression Coefficients
Coupling Parameter
γSERSA
Proportion Parameter
γStS
βSERSA
βStS
(SERSA  ΔStS) (StS  ΔSERSA) (SERSA  ΔSERSA) (StS  ΔStS)
Model
Estimate
S.E.
Estimate
S.E.
Estimate
S.E. Estimate S.E.
DASSStress
-1.13
0.93
-.03
.03
-.55***
.13
-.74*** .15
DASSDepression
-2.65*
1.25
-.01
.03
-.46**
.17
-.79*** .17
DASSAnxiety
-0.20
0.65
-.02
.03
-.47***
.12
-.79*** .18
Note. Unstandardized parameter estimates are presented; coefficients βSERSA, βSS, γSERSA and DSS
as denoted in Fig. 2; SE = Standard Error, SERSA = successful Emotion Regulation skills
application, StS = Symptoms Severity, Δ = Difference between two subsequent time points of
assessment; * p < .05, **p < .01, *** p < .001.
149
APPENDIX - STUDIE III
Table 6
Bivariate LCS Models: Stepwise Test of Coupling Effects (Δ χ²/ Δ df for comparisons with nocoupling model)
Bidirectional
Unidirectional
Unidirectional
model
model γSERSA
model γStS
SERSA ↔ StS
SERSA ΔStS
StS ΔSERSA
γSERSA ≠ 0, γStS ≠ 0
γSERSA ≠ 0, γStS = 0
γSERSA = 0, γStS ≠ 0
DASSStress
4.9/2
3.3 /1
3.4/1
DASSDepression
4.7/2
4.6/1*
0.4/1
DASSAnxiety
0.6/2
0.1 /1
0.5/1
Note. Coefficients γSERSA and γSS as denoted in Fig. 2; SERSA = Successful Emotion Regulation
Skills Application, StS = Symptoms Severity; *p < .05.
150
APPENDIX - STUDIE III
Figure 1
151
APPENDIX - STUDIE III
Figure 2
152
CURRICULUM VITAE UND PUBLIKATIONEN
8
CURRICULUM VITAE UND PUBLIKATIONEN
PERSÖNLICHE D ATEN
Name
Carolin Maria Wirtz
Geburtsdatum
02.06.1987
Familienstand
Ledig
AUSBILDUNG
Seit 02/2014
2011 – 2015
Wissenschaftliche Mitarbeiterin am Lehrstuhl für Klinische
Psychologie und Psychotherapie an der Friedrich-Alexander
Universität Erlangen-Nürnberg
Weiterbildung zur Psychologischen Psychotherapeutin
(Schwerpunkt Verhaltenstherapie) mit Zusatzqualifikation in Kinderund Jugendpsychotherapie in der Aus- und Weiterbildungseinrichtung
für klinische Verhaltenstherapie (AWKV gGmbH)
2011 – 2014
Promotionsstudium der Aus- und Weiterbildungseinrichtung
für klinische Verhaltenstherapie (AWKV gGmbH) in Kooperation mit
der Philipps-Universität Marburg
2006 – 2011
Psychologiestudium (Diplom) an der Heinrich-Heine Universität
Düsseldorf
2006
Erwerb der allgemeinen Hochschulreife, Willy-Brandt-Schule
Mülheim an der Ruhr
BERUFSERFAHRUNG & PRAXIS
2011 – 2012
2008 – 2010
Praktische Tätigkeit in der Schön Klinik Bad Arolsen
Studentische Hilfskraft in der St. Mauritius Therapieklinik in
Meerbusch / Düsseldorf
STIPENDIEN
2015
DAAD Stipendium zur "45rd Convention of the European
Association of Cognitive & Behavioral Therapy" in Jerusalem, Israel
2013
DAAD Stipendium zur "43rd Convention of the European
Association of Cognitive & Behavioral Therapy" in Marrakesch,
Marokko
2011 – 2014
Promotionsstipendium der Aus- und Weiterbildungseinrichtung
für klinische Verhaltenstherapie (AWKV Kassel) in Kooperation mit der
Philipps-Universität Marburg
153
CURRICULUM VITAE UND PUBLIKATIONEN
PUBLIKATIONEN
Artikel in Wirtz, C. M., Radkovsky, A., Ebert, D.D. & Berking, M. (2014). Successful
Fachzeitschriften
Application of Adaptive Emotion Regulation Skills Application Predicts
(Peer-Reviewed)
the Subsequent Reduction of Depressive Symptom Severity but
neither the Reduction of Anxiety nor the Reduction of General
Disstress during the Treatment of Major Depressive Disorder. PLoS
ONE 9: e108288. doi: 10.1371/journal.pone.0108288
Berking, M., Wirtz, C.M., Svaldi, J., & Hofmann, S.G. (2014). Emotion
Regulation Predicts Symptoms of Depression over Five Years.
Behavior
Research
and
Therapy,
57,
13-20.
doi:
10.1016/j.brat.2014.03.003
Wirtz, C. M, Hofmann, S. G., Riper, H., & Berking, M. (2014). Emotion
Regulation Predicts Anxiety over a Five-Year Interval: A Cross-Lagged
Panel Analysis. Depression and Anxiety, 30, 1-9. doi:
10.1002/da.22198.
K ONGRESSBEITRÄGE
Wirtz, C.M., Radkovsky, A., & Berking, M. (2014). Reciprocal Relationship
between Anxiety and Depressive Symptom Severity During Inpatient
Cognitive Behavioral Treatment. Poster presented at the 45th Annual
Convention of the Association of Cognitive and Behavioral Therapy
(ABCT), Philadelphia, USA.
Wirtz, C. M., Radkovsky, A., Bao, W., Song, W., Dierk, J.-M., Gärtner, T.,
& Berking, M. (2014). Ergebnisse einer Längsschnittstudie zum
Zusammenhang von Angst und Depressivität im Verlauf der
stationären kognitiven Verhaltenstherapie. Poster-Beitrag auf der 32.
Tagung der Fachgruppe Klinische Psychologie der DGPS in
Braunschweig, Mai 2014.
Wirtz, C.M., Radkovsky, A., & Berking, M. (2013). The Reciprocal
Relationship between Emotion Regulation and Affective Disorders over
the Course of Therapy. Paper presented at the 43th Annual Congress
of the European Association of Cognitive Behavioral Therapy,
Marrakesch, Marokko.
Wirtz, C.M., Radkovsky, A., & Berking, M. (2013). Emotion Regulation
Predicts Anxiety over a Five-Year Interval: A Cross-Lagged Panel
Analysis. Paper presented at the 43th Annual Congress of the
European Association of Cognitive Behavioral Therapy, Marrakesch,
Marokko.
Wirtz, C. M., Radkovsky, A., Ehlenz, A., & Berking, M. (2013). Ergebnisse
einer Längsschnittstudie zum Zusammenhang von emotionaler
Kompetenz und Ängstlichkeit. Poster-Beitrag beim 8. Workshop
Kongress für Klinische Psychologie und Psychotherapie, Universität
Trier
Wirtz, C.M. & Berking, M. (2012). Ergebnisse einer Längsschnittstudie zum
Zusammenhang von emotionaler Kompetenz und depressiven
Symptomen. Vortrag auf der 30. Tagung der Fachgruppe Klinische
Psychologie der DGPS in Luxemburg.
154
ERKLÄRUNG
9
ERKLÄRUNG
Ich versichere, dass ich meine Dissertation
„Defizite in der Emotionsregulation als Prädiktor für Depressionen und Angststörungen“
„ Deficits in Emotion Regulation as a Predictor for Depression and Anxiety Disorders”
selbstständig ohne unerlaubte Hilfe angefertigt und mich dabei keiner anderen als der von mir
ausdrücklich bezeichneten Quellen und Hilfen bedient habe. Die Dissertation wurde in der
jetzigen oder einer ähnlichen Form noch bei keiner anderen Hochschule eingereicht und hat
noch keinen sonstigen Prüfungszwecken gedient.
Erlangen, August 2015
Carolin M. Wirtz
155
Was this manual useful for you? yes no
Thank you for your participation!

* Your assessment is very important for improving the work of artificial intelligence, which forms the content of this project

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