SALUD BUCODENTAL EN MENORES INSTITUCIONALIZADOS

Salud bucodental en menores institucionalizados.
TESIS DOCTORAL
SALUD BUCODENTAL EN MENORES
INSTITUCIONALIZADOS
Autor:
JOSÉ RODRÍGUEZ CARRASCO
Directores:
D. JOSÉ UBEROS FERNÁNDEZ
D. ANTONIO MUÑOZ HOYOS
DÑA. MARÍA ANGUSTIAS PEÑALVER SÁNCHEZ
Referencia:
Rodríguez Carrasco J, Rivera Cuello M,
López García JM, Uberos J, Peñalver
Sánchez MA, Muñoz Hoyos A. Salud
bucodental en menores institucionalizados
de Granada. Bol SPAO 2009;3(3):74-95.
Fdo. D. José Rodríguez Carrasco
GRANADA, MAYO DE 2.010
Editor: Editorial de la Universidad de Granada
Autor: José Rodríguez Carrasco
D.L.: GR 3533-2010
ISBN: 978-84-693-5197-0
Salud bucodental en menores institucionalizados.
D. José Uberos Fernández, con D.N.I. nº 32.629.856-D, Profesor Asociado
del Departamento de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Granada,
CERTIFICA
Que D. José Rodríguez Carrasco, con D.N.I. nº 14.320.669-H, ha realizado
bajo su supervisión directa el trabajo bajo el título “Salud bucodental en menores
institucionalizados”, y que otorga su consentimiento y autorización expresa para la
defensa del mismo como Tesis Doctoral.
Y para que así conste a los efectos oportunos, firma la presente, en Granada, a
18 de Mayo de 2.010.
Fdo. D. José Uberos Fernández.
Salud bucodental en menores institucionalizados.
D. Antonio Muñoz Hoyos, con D.N.I. nº 24.785.597-S, Profesor Titular del
Departamento de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Granada y
Director de la Unidad de Gestión Clínica de Pediatría del H. U. San Cecilio (Granada),
CERTIFICA
Que D. José Rodríguez Carrasco, con D.N.I. nº 14.320.669-H, ha realizado
bajo su supervisión directa el trabajo bajo el título “Salud bucodental en menores
institucionalizados”, y que otorga su consentimiento y autorización expresa para la
defensa del mismo como Tesis Doctoral.
Y para que así conste a los efectos oportunos, firma la presente, en Granada, a
18 de Mayo de 2.010.
Fdo. D. Antonio Muñoz Hoyos.
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Dña. María Angustias Peñalver Sánchez, con D.N.I. nº 24.166.491-T,
Profesora Titular de Odontopediatría, Departamento de Estomatología, Facultad de
Odontología, Universidad de Granada,
CERTIFICA
Que D. José Rodríguez Carrasco, con D.N.I. nº 14.320.669-H, ha realizado
bajo su supervisión directa el trabajo bajo el título “Salud bucodental en menores
institucionalizados”, y que otorga su consentimiento y autorización expresa para la
defensa del mismo como Tesis Doctoral.
Y para que así conste a los efectos oportunos, firma la presente, en Granada, a
18 de Mayo de 2.010.
Fdo. Dña. María Angustias Peñalver Sánchez.
Salud bucodental en menores institucionalizados.
AGRADECIMIENTOS.
Salud bucodental en menores institucionalizados.
A Mercedes Rivera Cuello, motor de todo esto, por ser compañera, amiga,
crítica, hombro, golpe y caricia. Por cómo me empujaste. Por los kilómetros
compartidos recorriendo la provincia. Por las melodías disfrutadas. Por ser como eres.
Porque esto es más tuyo que mío. Qué pena que no haya más como tú. “Qué suerte
que el mundo haya dado las vueltas necesarias”. Un placer coincidir en esta vida.
A los menores institucionalizados, alma de este trabajo y motivo suficiente de
que haya merecido la pena. Por que la vida siga sin conseguir robaros la sonrisa.
A mis directores, José Uberos, Antonio Muñoz y Mª Angustias Peñalver, por la
paciencia, los consejos, las horas y el apoyo. Por no dejarme relajarme.
Al personal de los centros, por su inestimable colaboración, y por la labor tan
bella que realizan.
A José Miguel López García, “explorador auxiliar”, porque sin ti a esto le faltaría
mucho. Por tu esfuerzo, compañía y consejos.
A mi familia, cómo no. Por estar siempre ahí. Por quererme cuando no soy yo.
Qué gran suerte he tenido de que me hayáis tocado.
A Bego, mi “princesita”. Por hacer de la paciencia otra de tus infinitas virtudes.
Por hacer y decir siempre lo que más me ayudaba. Porque para ti esto tampoco ha
sido fácil. Por Defensa 767, 1º 19, Buenos Aires.
A mis amigos, por darle sentido a todo. Porque no hay nada, por malo que sea,
que no seáis capaces de atenuar. Porque hacéis que todo valga la pena si al final del
camino estáis allí. Por las risas que me arrancáis.
A la música, compañera infinita, por llevarme en volandas por las eternas
tardes. Qué sería de nosotros sin ella.
Salud bucodental en menores institucionalizados.
A todos los que me hacéis ser.
Salud bucodental en menores institucionalizados.
ÍNDICE.
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Abreviaturas ...............................................................................................................
23
I.- Introducción .............................................................................................................
27
1.- El menor institucionalizado .................................................................................
29
1.1.- Marco histórico y legal ................................................................................
29
1.2.- Legislación actual .......................................................................................
31
1.2.1.- Normativa internacional ...................................................................
31
1.2.2.- Normativa estatal ............................................................................
33
1.2.3.- Normativa de la Comunidad Autónoma de Andalucía ....................
36
1.2.4.- Acogimiento Residencial de Menores .............................................
39
2.- Perfil biopsicosocial del menor institucionalizado ..............................................
46
2.1.- Problemas de salud física …………………………...……....……...….……..
48
2.2.- Problemas de salud mental ……….......………........……………..............…
50
2.3.- Aspectos sociales ………...……………………........…………………...........
51
2.4.- Menores inmigrantes ..................................................................................
51
3.- Embriología dentaria ..........................................................................................
53
4.- Desarrollo postnatal: erupción y recambio dentario ...........................................
55
4.1.- Erupción dentaria .......................................................................................
55
4.2.- Recambio dentario .....................................................................................
57
4.2.1.- Reabsorción radicular de la dentición temporal ..............................
57
4.2.2.- Erupción de la dentición permanente ..............................................
58
5.- Salud bucodental ................................................................................................
59
5.1.- Características de la cavidad oral del niño sano ........................................
59
5.1.1.- Anatomía dentaria ...........................................................................
60
5.1.2.- Ambiente microbiológico normal de la cavidad oral ........................
62
5.1.3.- Saliva: características, composición y funciones ............................
64
Salud bucodental en menores institucionalizados.
5.2.- Dieta ...........................................................................................................
66
5.3.- Higiene oral ................................................................................................
70
5.4.- Papel protector del flúor .............................................................................
72
5.5.- Salud bucodental en nuestro medio. Generalidades .................................
76
5.5.1.- La Organización Mundial de la Salud .............................................
76
A.- Programa de salud oral ..............................................................
76
B.- Objetivos de desarrollo del milenio ............................................
78
C.- Objetivos Globales de Salud Oral ..............................................
80
5.5.2.- Atención odontológica en el Sistema Nacional de Salud ................
82
5.5.3.- Junta de Andalucía. Procesos Asistenciales Integrados ................
83
6.- Patología bucodental ..........................................................................................
87
6.1.- Caries dental ..............................................................................................
87
6.1.1.- Generalidades .................................................................................
87
6.1.2.- Epidemiología ..................................................................................
88
6.1.3.- Etiología ..........................................................................................
90
A.- Placa dental y agentes microbiológicos .....................................
91
B.- Sustrato: influencia de los factores dietéticos ............................
93
C.- Factores del huésped: el papel de la saliva ..............................
95
D.- Otros factores etiológicos de caries dental ................................
96
6.1.4.- Desarrollo de caries dental ..............................................................
97
6.1.5.- Caries precoz ..................................................................................
98
6.2.- Enfermedad periodontal ............................................................................. 100
6.2.1.- Generalidades y clasificación .......................................................... 100
6.2.2.- Epidemiología .................................................................................. 101
6.2.3.- Etiología y desarrollo ....................................................................... 102
Salud bucodental en menores institucionalizados.
6.3.- Fluorosis dental .......................................................................................... 105
6.3.1.- Generalidades ................................................................................. 105
6.3.2.- Epidemiología .................................................................................. 105
6.3.3.- Etiología y desarrollo ....................................................................... 106
7.- Influencia de los factores socioeconómicos en la salud bucodental .................. 108
II.- Justificación y objetivos .......................................................................................... 115
III.- Material y métodos ................................................................................................ 123
8.- Fase preliminar ................................................................................................. 125
9.- Trabajo de campo ............................................................................................
128
9.1.- Datos de filiación ...................................................................................... 131
9.2.- Hábitos dietéticos ..................................................................................... 132
9.3.- Hábitos de higiene oral ............................................................................. 133
9.4.- Índices de caries dental ............................................................................ 133
9.5.- Índice de sarro .......................................................................................... 134
9.6.- Índice gingival ........................................................................................... 135
9.7.- Índice de Dean ......................................................................................... 136
9.8.- Estudio salival ..........................................................................................
137
9.8.1.- Recogida de muestras ..................................................................
137
9.8.2.- Medida de la capacidad antioxidante total .................................... 137
10.- Investigación documental ............................................................................... 139
10.1.- Bases bibliográficas .............................................................................
139
10.2.- Empleo de referencias bibliográficas ...................................................
139
11.- Análisis estadístico ......................................................................................... 140
11.1.- Reproducibilidad ................................................................................... 140
Salud bucodental en menores institucionalizados.
11.2.- Estadística descriptiva .......................................................................... 141
11.2.1.- Medidas de centralización ....................................................... 141
11.2.2.- Medidas de dispersión ............................................................
142
11.2.3.- Medidas de forma .................................................................... 143
11.2.4.- Pruebas de normalidad ........................................................... 143
A.- Kolmogorov-Smirnov .........................................................
143
B.- Shapiro-Wilk ....................................................................... 144
11.2.5.- Representación gráfica. Boxplot .............................................
144
11.3.- Contraste de hipótesis …………………………….………………...........
144
11.3.1.- U de Mann-Whitney ……………………….………....................
144
11.3.2.- Kruskal-Wallis ……………………………….……………...........
145
11.4.- Inferencia estadística ...........................................................................
146
11.4.1.- Coeficiente de correlación ....................................................... 146
11.4.2.- Regresión ……......................................................................... 147
A.- Regresión lineal …………………………….…….................
147
B.- Regresión no lineal. Regresión logística ............................ 149
11.4.3.- Contraste de rachas de Wald-Wolfowitz ……….………........... 152
IV.- Resultados ............................................................................................................ 155
12.- Estudio de reproducibilidad ........................................................................... 157
12.1.- Reproducibilidad intraobservador ........................................................ 157
12.2.- Reproducibilidad entre observadores .................................................
158
13.- Análisis descriptivo ........................................................................................ 158
13.1.- Descripción general ............................................................................. 159
13.2.- Descripción según la nacionalidad del menor ..................................... 169
13.3.- Descripción según el tipo de centro de acogida .................................
193
Salud bucodental en menores institucionalizados.
14.- Análisis comparativo .....................................................................................
217
14.1.- Análisis comparativo según la nacionalidad del menor ......................
217
14.2.- Análisis comparativo según el tipo de centro de acogida ...................
222
15.- Análisis de correlación ..................................................................................
227
16.- Análisis de regresión logística ordinal con predictores categóricos .............. 237
16.1.- Estudio de la contribución de la ingesta de hidratos de carbono
sobre la presencia de caries y fluorosis dental .................................... 237
16.2.- Estudio de la contribución de los hábitos de higiene bucodental
sobre la presencia de caries y fluorosis dental ................................... 243
16.3.- Estudio de la contribución de la fluorosis dental
sobre la presencia de caries dental ..................................................... 250
17.- Análisis de regresión logística ordinal con predictores continuos ................. 255
17.1.- Estudio de la contribución del acúmulo de sarro
sobre la presencia de caries dental ...................................................... 255
17.2.- Estudio de la contribución de la afectación periodontal
sobre la presencia de caries dental ...................................................... 260
17.3.- Estudio de la contribución de la capacidad antioxidante total
de la saliva sobre la presencia de patología bucodental ...................... 265
18.- Análisis de regresión lineal ............................................................................ 270
V.- Discusión ...............................................................................................................
271
19.- Aspectos socio-sanitarios del menor institucionalizado .................................. 273
19.1.- Características socio-demográficas ...................................................... 273
19.2.- Aspectos sanitarios ............................................................................... 274
19.3.- Salud bucodental del menor en función del tipo de centro
de acogida ............................................................................................. 278
20.- Inmigración e institucionalización .................................................................... 284
20.1.- Situación del menor inmigrante institucionalizado ................................
284
20.2.- Salud bucodental del menor en función de su nacionalidad ................. 286
Salud bucodental en menores institucionalizados.
21.- Patología bucodental y factores implicados .................................................... 292
21.1.- Caries dental ......................................................................................... 292
21.1.1.- Sarro e higiene bucodental ......................................................
297
21.1.2.- Factores dietéticos ................................................................... 299
21.1.3.- Factores del huésped. El papel de la saliva ............................. 301
21.1.4.- Otros factores etiológicos de caries dental ..............................
303
21.2.- Enfermedad periodontal ........................................................................ 304
21.3.- Fluorosis dental ..................................................................................... 306
21.4.- Influencia de factores socioeconómicos ...............................................
309
VI.- Conclusiones ........................................................................................................
317
Bibliografía ................................................................................................................... 323
Salud bucodental en menores institucionalizados.
ABREVIATURAS.
Salud bucodental en menores institucionalizados.
ABAP: 2,2’-azobis-(2-amidinopropano) dihidrocloridro.
AI: amplitud intercuartil.
BOE: Boletín Oficial del Estado.
BOJA: Boletín Oficial de la Junta de Andalucía.
CAOD (índice): dientes definitivos cariados, ausentes y obturados.
CAOM (índice): primeros molares definitivos cariados, ausentes y obturados.
CAOS (índice): superficies dentarias cariadas, ausentes y obturadas.
CAT: capacidad antioxidante total.
CCAA: Comunidades Autónomas.
CCI: coeficiente de correlación intraclase.
cod (índice): dientes temporales cariados y obturados.
ECC: en inglés, caries precoz (Early Childhood Caries).
FAO: Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación.
GnRH-1: Hormona Liberadora de Gonadotropinas-1.
ODM: Objetivos de Desarrollo del Milenio.
OMS: Organización Mundial de la Salud.
ONG: Organización No Gubernamental.
PADI: Programa de Atención Dental Infantil.
RCNO: retraso del crecimiento de causa no orgánica.
Abreviaturas
25
Salud bucodental en menores institucionalizados.
SCA: síndrome de carencia afectiva.
SECC: en inglés, caries precoz severa (Severe Early Childhood Caries).
SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
26
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
I.- INTRODUCCIÓN.
Salud bucodental en menores institucionalizados.
1.- EL MENOR INSTITUCIONALIZADO.
1.1.- Marco histórico y legal.
Durante la Edad Media y los siglos posteriores no se consideraba la niñez
como una etapa concreta de la vida. A los niños se les permitían unos cuantos años
de dependencia y luego se esperaba que fueran “pequeños adultos”. Tan pronto se les
quedaba pequeña la ropa empezaba a vestírseles como adultos. Practicaban juegos
de adultos, bebían con los adultos y trabajaban a su lado en los campos y los oficios.
Los niños podían ser desposados, coronados como monarcas o colgados como
criminales. Las leyes medievales no hacían distinciones entre los crímenes cometidos
por niños y por adultos. Tampoco se hacía ningún esfuerzo para proteger su inocencia
en asuntos sexuales. Así, por ejemplo, Luís XIV se convirtió en rey a la edad de 5
años y se ocupaba con sus niñeras en juegos sexuales. Como la niñez no era
considerada una etapa especial, y como a los niños se les trataba como a pequeños
adultos, no se intentaba considerarlos especiales en manera alguna.
Antes de las modernas técnicas de control natal, muchos de los niños traídos al
mundo eran no deseados, por lo que se les consideraba una carga más que una
bendición. Cada nuevo niño significaba un cuerpo más que vestir y atender y una boca
más que alimentar. Aunque el infanticidio se consideraba un crimen desde la Edad
Media, es probable que haya sido el más frecuente en Europa hasta el siglo XIX. En
ocasiones se abandonaba o se ahogaba a los bebés no deseados. El Papa
Inocencio III estableció en Italia la primera casa para niños abandonados, al parecer
cuando le molestó la vista de tantos cuerpos infantiles flotando en las aguas del Tíber.
Algunos padres que no deseaban matar a sus hijos los mandaban al campo con
nodrizas o los depositaban en asilos o en orfanatos, donde era muy probable que
murieran. Todavía en el siglo XIX, un orfanato irlandés había admitido a 10.272 niños,
de los cuales sólo 45 sobrevivieron. En Estados Unidos las condiciones no eran
mejores. Un estudio realizado en 1.915 en Baltimore reveló que el 90 % de los niños
admitidos en asilos y orfanatos de la ciudad moría al año de la admisión.
Hasta el siglo XX, el trabajo infantil era una práctica aceptada. Como los
animales y los esclavos, los niños eran obligados a realizar una gran variedad de
arduas tareas para el beneficio económico de la familia. Durante la Edad Media, los
niños eran entregados como aprendices a comerciantes y agricultores. Con el inicio de
la Revolución Industrial en el siglo XVIII, los niños eran empleados en las fábricas de
textiles, las minas y otras industrias en turnos de 12 horas diarias, seis días a la
semana. El trabajo era peligroso, sucio, agotador y poco saludable. Niños de hasta 5 ó
6 años se arrastraban por los estrechos y oscuros tiros de las minas para sentarse,
solos, durante 12 horas al día mientras vigilaban las puertas que sellaban los pozos.
Los niños algo más mayores eran acarreadores, cuyo trabajo era sacar el carbón de
los estrechos túneles de la mina. Eran enganchados a trineos que arrastraban como
animales de carga.
En 1.832 Inglaterra aprobó la primera ley del trabajo infantil. Diez años después
se aprobaron leyes para regular el empleo de niños en las minas. No se permitió que
las niñas trabajaran bajo tierra y los niños deberían tener por lo menos 10 años. Sin
embargo, continuó el uso generalizado del trabajo infantil en todo el mundo. No fue
hasta el siglo XX cuando se aprobaron leyes para regular realmente el trabajo infantil,
requerir que los niños recibieran educación y procesar a los padres por abuso infantil.
De manera gradual se establecieron sociedades para la prevención de la crueldad con
los niños, sociedades de ayuda y diversos programas para promover el bienestar
infantil. Además, se incrementó el uso de máquinas para reemplazar a la gente, y los
niños fueron los primeros en ser liberados del trabajo en fábricas y talleres(1).
I.- Introducción
29
Salud bucodental en menores institucionalizados.
La evolución y desarrollo de los derechos de la infancia se corresponde con el
nivel de desenvolvimiento alcanzado en la sociedad en lo referente a los derechos
humanos y derechos sociales. Los textos legales traducen los valores de una sociedad
en un momento dado y, en nuestro caso, nos señalan el concepto y tratamiento del
menor y la menor en cada época. Es a finales del siglo pasado cuando, por parte de
los estados, se comienza a reconocer la existencia de necesidades específicas de la
infancia, es decir, el derecho de todo niño y niña, por el hecho de serlo, a recibir
atención, primando sus derechos como personas.
En efecto, las medidas internacionales para la protección a la infancia fueron
prácticamente inexistentes hasta el siglo XX. Es a partir de esta época cuando se
inicia un desarrollo normativo internacional que será progresivamente ratificado e
incorporado al marco legal de los diferentes estados.
El primer documento creado internacionalmente con el fin de plasmar las
citadas medidas de protección para la infancia fue la Declaración de los Derechos
del Niño, también conocida como la Declaración de Ginebra, que data de 1.924.
Esta medida internacional surge con posterioridad a la Primera Guerra Mundial,
vinculada a los primeros movimientos en defensa de los derechos del niño, quizá
como reacción a las grandes calamidades y tragedias que la Gran Guerra había
ocasionado en la infancia, y hace recaer sobre el Estado y la sociedad la
responsabilidad de asegurar el futuro de los menores.
La Declaración de los Derechos del Niño fue aprobada por la Asamblea
General de las Naciones Unidas en su Resolución 1386 (XIV), de 20 de Noviembre
de 1959. En su Preámbulo se hace eco de la necesidad de cuidados especiales por
parte del niño “considerando que el niño, por su falta de madurez física y mental,
necesita protección y cuidado especiales, incluso la debida protección legal, tanto
antes como después del nacimiento” y se exponen los objetivos de dicho documento:
“[...] a fin de que éste pueda tener una infancia feliz y gozar, en su propio bien y en
bien de la sociedad, de los derechos y libertades que en ella se enuncian [...]”.
En el Principio 1 se excluye toda posibilidad de discriminación a la hora de
disfrutar de tales derechos: “El niño disfrutará de todos los derechos enunciados en
esta Declaración. Estos derechos serán reconocidos a todos los niños sin excepción
alguna ni distinción o discriminación por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión,
opiniones políticas o de otra índole, origen nacional o social, posición económica,
nacimiento u otra condición, ya sea del propio niño o de su familia”.
En el Principio 2 se expone la necesidad de un desarrollo integral mediante
“[...] una protección especial y dispondrá de oportunidades y servicios, dispensado
todo ello por la ley y por otros medios, para que pueda desarrollarse física, mental,
moral, espiritual y socialmente en forma saludable y normal, así como en condiciones
de libertad y dignidad [...]”.
Los derechos en materia de salud aparecen en el Principio 4: “El niño debe
gozar de los beneficios de la seguridad social. Tendrá derecho a crecer y desarrollarse
en buena salud; con este fin deberán proporcionarse, tanto a él como a su madre,
cuidados especiales, incluso atención prenatal y postnatal. El niño tendrá derecho a
disfrutar de alimentación, vivienda, recreo y servicios médicos adecuados”.
Por último, las primeras referencias en cuanto a derecho a protección especial
y a evitar formas de maltrato y abandono se exponen en el Principio 6 (“[...] La
sociedad y las autoridades públicas tendrán la obligación de cuidar especialmente a
30
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
los niños sin familia o que carezcan de medios adecuados de subsistencia [...]”) y en el
Principio 9 (“El niño debe ser protegido contra toda forma de abandono, crueldad y
explotación. No será objeto de ningún tipo de trata. No deberá permitirse al niño
trabajar antes de una edad mínima adecuada [...]”)(2).
1.2.- Legislación actual.
La citada Declaración de los Derechos del Niño supuso el punto de arranque a
nivel internacional para la promulgación de leyes que regularan los derechos y
deberes de los menores. Supuso un elemento pionero a la hora de garantizar los
derechos básicos de los menores de edad a nivel mundial, a la vez que estableció el
marco legal a partir del cual los distintos estados fueron creando las leyes propias en
este ámbito.
Posteriormente, y tomando como referencia el documento previamente
comentado, se ha ido perfilando y completando la legislación respecto a los derechos
y deberes de los menores, de forma que, en la actualidad, el documento que la rige a
nivel internacional es la Convención de los Derechos de la Infancia. A nivel estatal,
es la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de Enero, de Protección Jurídica del Menor y de
modificación parcial de Código Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Civil el
documento que está en vigor a tal efecto, mientras que a nivel de la Comunidad
Autónoma de Andalucía lo es la Ley 1/1998, de 20 de Abril, de los Derechos y la
Atención al Menor. En lo que respecta a la protección de los menores en situación de
riesgo, la legislación que la regula específicamente es el Decreto 355/2003, de 16 de
Diciembre, del Acogimiento Residencial de Menores.
A continuación pasamos a describir de forma resumida los documentos legales
mencionados.
1.2.1.- Normativa internacional.
Aprobada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 20 de Noviembre
de 1.989, y ratificada por el Estado Español el 13 de Noviembre de 1.990, la
Convención de los Derechos de la Infancia recoge los principios contenidos en la
Declaración de los Derechos del Niño de 1.959 y los completa, cubriendo los vacíos
existentes y creando un instrumento internacional obligatorio por el que los estados
que la ratifican se comprometen formalmente a respetar los derechos y deberes
enunciados, pasando a formar parte del derecho interno de los países.
En su Preámbulo se hace referencia a “[...] la necesidad de proporcionar al
niño una protección especial [...]” y se incluye la protección del menor de riesgo: “[...]
Recordando lo dispuesto en la Declaración sobre los principios sociales y jurídicos
relativos a la protección y el bienestar de los niños, con particular referencia a la
adopción y la colocación en hogares de guarda, en los planos nacional e internacional
[...]”.
En la Parte I, Artículo 2, se menciona la obligación de los estados a respetar
los derechos y deberes promulgados en el presente documento, sin posibilidad alguna
de discriminación (“Los Estados Partes respetarán los derechos enunciados en la
presente Convención y asegurarán su aplicación a cada niño sujeto a su jurisdicción,
sin distinción alguna, independientemente de la raza, el color, el sexo, el idioma, la
I.- Introducción
31
Salud bucodental en menores institucionalizados.
religión, la opinión política o de otra índole, el origen nacional, étnico o social, la
posición económica, los impedimentos físicos, el nacimiento o cualquier otra condición
del niño, de sus padres o de sus representantes legales”).
También en la Parte I, el Artículo 3 se hace eco en su Párrafo 1 (“En todas las
medidas concernientes a los niños que tomen las instituciones públicas o privadas de
bienestar social, los tribunales, las autoridades administrativas o los órganos
legislativos, una consideración primordial a que se atenderá será el interés superior del
niño”) y Párrafo 2 (“Los Estados Partes se comprometen a asegurar al niño la
protección y el cuidado que sean necesarios para su bienestar, teniendo en cuenta los
derechos y deberes de sus padres, tutores u otras personas responsables de él ante la
ley y, con ese fin, tomarán todas las medidas legislativas y administrativas
adecuadas”) del interés del niño como fin último de las acciones legales que tengan
lugar.
Respecto a la posibilidad de separación del niño de su núcleo familiar, en la
Parte I, Artículo 9, Párrafo 1 se expone: “Los Estados Partes velarán por que el niño
no sea separado de sus padres contra la voluntad de estos, excepto cuando, a reserva
de revisión judicial, las autoridades competentes determinen, de conformidad con la
ley y los procedimientos aplicables, que tal separación es necesaria en el interés
superior del niño. Tal determinación puede ser necesaria en casos particulares, por
ejemplo, en los casos en que el niño sea objeto de maltrato o descuido por parte de
sus padres o cuando estos viven separados y debe adoptarse una decisión acerca del
lugar de residencia del niño”, y en el Párrafo 3 del mismo artículo: “Los Estados Partes
respetarán el derecho del niño que esté separado de uno o de ambos padres a
mantener relaciones personales y contacto directo con ambos padres de modo
regular, salvo si ello es contrario al interés superior del niño”.
Las competencias en materia de protección de menores en situación de riesgo
recaen en el Estado, como queda reflejado en la Parte I, Artículo 19, Párrafo 1 (“Los
Estados Partes adoptarán todas las medidas legislativas, administrativas, sociales y
educativas apropiadas para proteger al niño contra toda forma de perjuicio o abuso
físico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotación, incluido el
abuso sexual, mientras el niño se encuentre bajo la custodia de los padres, de un
representante legal o de cualquier otra persona que lo tenga a su cargo”) y Párrafo 2
(“Esas medidas de protección deberían comprender, según corresponda,
procedimientos eficaces para el establecimiento de programas sociales con objeto de
proporcionar la asistencia necesaria al niño y a quienes cuidan de él [...]”); en la
Parte I, Artículo 20, Párrafo 1 (“Los niños temporal o permanentemente privados de
su medio familiar, o cuyo superior interés exija que no permanezcan en ese medio,
tendrán derecho a la protección y asistencia especiales del Estado”) y Párrafo 3
(“Entre esos cuidados figurarán, entre otras cosas, la colocación en hogares de
guarda, la kafala del derecho islámico, la adopción o de ser necesario, la colocación
en instituciones adecuadas de protección de menores. Al considerar las soluciones, se
prestará particular atención a la conveniencia de que haya continuidad en la educación
del niño y a su origen étnico, religioso, cultural y lingüístico”); y en la Parte I, Artículo
21, Epígrafe a) (“Velarán por que la adopción del niño sólo sea autorizada por las
autoridades competentes, las que determinarán, con arreglo a las leyes y a los
procedimientos aplicables y sobre la base de toda la información pertinente y
fidedigna, que la adopción es admisible en vista de la situación jurídica del niño en
relación con sus padres, parientes y representantes legales y que, cuando así se
requiera, las personas interesadas hayan dado con conocimiento de causa su
consentimiento a la adopción sobre la base del asesoramiento que pueda ser
necesario”).
32
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
En cuanto a la protección en materia de salud, en la Parte I, Artículo 24,
Párrafo 1, se cita: “Los Estados Partes reconocen el derecho del niño al disfrute del
más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y
la rehabilitación de la salud. Los Estados Partes se esforzarán por asegurar que
ningún niño sea privado de su derecho al disfrute de esos servicios sanitarios”; y en el
Párrafo 2, Epígrafe b): “Asegurar la prestación de la asistencia médica y la atención
sanitaria que sean necesarias a todos los niños, haciendo hincapié en el desarrollo de
la atención primaria de salud”. En la Parte I, Artículo 26, Párrafo 1, se menciona que
“Los Estados Partes reconocerán a todos los niños el derecho a beneficiarse de la
seguridad social, incluso del seguro social, y adoptarán las medidas necesarias para
lograr la plena realización de este derecho de conformidad con su legislación
nacional”.
Por último, en la Parte I, Artículo 39, se insta a los Estados Partes a adoptar
“[...] todas las medidas apropiadas para promover la recuperación física y psicológica y
la reintegración social de todo niño víctima de: cualquier forma de abandono,
explotación o abuso; tortura u otra forma de tratos o penas crueles, inhumanos o
degradantes; o conflictos armados. Esa recuperación y reintegración se llevarán a
cabo en un ambiente que fomente la salud, el respeto de sí mismo y la dignidad del
niño”(3).
1.2.2.- Normativa estatal.
En España, los derechos y deberes de los menores en riesgo están recogidos
en la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de Enero, de Protección Jurídica del Menor y de
modificación parcial de Código Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Civil,
publicada en el Boletín Oficial del Estado (BOE) número 15, de 17 de Enero de 1.996.
Es este un texto fundamental en materia de protección a los menores de edad. Se
integra en el mismo la corriente legislativa que tiene como base un mayor
reconocimiento del papel que los menores desarrollan en la sociedad actual, con el
objetivo último de respetar el interés superior de los mismos.
Ya no se considera, según declara su Exposición de Motivos, que el menor
sea un sujeto pasivo, sino que se tiende al pleno reconocimiento de la titularidad de
sus derechos y de una capacidad progresiva para ejercerlos. Con esta filosofía de
actuación se pretende que los menores puedan construir progresivamente una
percepción de control acerca de su situación personal y de su proyección de futuro.
En la mencionada Exposición de Motivos se dibuja el marco legal e histórico en
el que se encuadra este documento, refiriendo, entre sus antecedentes legales, a la
Constitución Española (“La Constitución Española de 1978, en el Capítulo III del
Título I, hace mención en primer lugar a la obligación de los Poderes Públicos de
asegurar la protección social, económica y jurídica de la familia y dentro de ésta, con
carácter singular, la de los menores [...]”), a “[...] la Convención de Derechos del Niño,
de Naciones Unidas, de 20 de Noviembre de 1989, ratificada por España el 30 de
Noviembre de 1990 [...]” y a la Ley 21/1987, de 11 de Noviembre que, según cita, “[...]
es la que, sin duda, ha introducido cambios más sustanciales en el ámbito de la
protección del menor. A raíz de la misma, el anticuado concepto de abandono fue
sustituido por la institución del desamparo, cambio que ha dado lugar a una
considerable agilización de los procedimientos de protección del menor al permitir la
asunción automática, por parte de la entidad pública competente, de la tutela de aquél
en los supuestos de desprotección grave del mismo. Asimismo, introdujo la
consideración de la adopción como un elemento de plena integración familiar, la
I.- Introducción
33
Salud bucodental en menores institucionalizados.
configuración del acogimiento familiar como una nueva institución de protección del
menor, [...]”.
Menciona entre los fines últimos de la protección del menor que “[...] la mejor
forma de garantizar social y jurídicamente la protección a la infancia es promover su
autonomía como sujetos. De esta manera podrán ir construyendo progresivamente
una percepción de control acerca de su situación personal y de su proyección de
futuro. Este es el punto crítico de todos los sistemas de protección a la infancia en la
actualidad. [...]”. Igualmente, diferencia entre situaciones de riesgo y de desamparo:
“[...] en las situaciones de riesgo, caracterizadas por la existencia de un perjuicio para
el menor que no alcanza la gravedad suficiente para justificar su separación del núcleo
familiar, la citada intervención se limita a intentar eliminar, dentro de la institución
familiar, los factores de riesgo; en las situaciones de desamparo, donde la gravedad
de los hechos aconseja la extracción del menor de la familia, aquélla se concreta en la
asunción por la entidad pública de la tutela del menor y la consiguiente suspensión de
la patria potestad o tutela ordinaria. [...]”.
En el Título I (“De los derechos de los menores”), se definen los sujetos
amparados por la presente Ley, incluyendo referencias a los menores extranjeros, se
definen sus derechos y los mecanismos mediante los cuales pueden ejercerlos y
cuáles deben ser los principios rectores de la actuación de las Administraciones
Públicas. Así, en el Capítulo I (“Ámbito y principios generales”), Artículo 1
(“Ámbito de aplicación”), refiere que “La presente Ley y sus disposiciones de
desarrollo son de aplicación a los menores de dieciocho años que se encuentren en
territorio español [...]”.
En cuanto a los mecanismos de que los menores disponen para ejercer sus
derechos, en el Capítulo III (“Medidas y principios rectores de la acción
administrativa”), Artículo 10 (“Medidas para facilitar el ejercicio de los
derechos”), Párrafo 2, se expone que “Para la defensa y garantía de sus derechos el
menor puede: a) Solicitar la protección tutela de la entidad pública competente. b)
Poner en conocimiento del Ministerio Fiscal las situaciones que considere que atentan
contra sus derechos con el fin de que éste promueva las acciones oportunas. [...]”. En
el mismo artículo, en el Párrafo 3, se hace referencia a los menores extranjeros: “Los
menores extranjeros que se encuentren en España tienen derecho a la educación.
Tienen derecho a la asistencia sanitaria y a los demás servicios públicos los menores
extranjeros que se hallen en situación de riesgo o bajo la tutela o guarda de la
Administración pública competente, aun cuando no residieran legalmente en España”.
Entre los principios rectores de la actuación de los poderes públicos, en el
Capítulo III (“Medidas y principios rectores de la acción administrativa”), Artículo
11 (“Principios rectores de la acción administrativa”), Párrafo 2, se mencionan los
siguientes: “[...] a) La supremacía del interés del menor. b) El mantenimiento del menor
en el medio familiar de origen salvo que no sea conveniente para su interés. c) Su
integración familiar y social. d) La prevención de todas aquellas situaciones que
puedan perjudicar su desarrollo personal. e) Sensibilizar a la población ante
situaciones de indefensión del menor. f) Promover la participación y la solidaridad
social. g) La objetividad, imparcialidad y seguridad jurídica en la actuación protectora
garantizando el carácter colegiado e interdisciplinar en la adopción de medidas. [...]”.
En el Título II (“Actuaciones en situación de desprotección social del
menor e instituciones de protección de menores”), Capítulo I (“Actuaciones en
situaciones de desprotección social del menor”) se hace referencia a las diferentes
modalidades de actuación que podrán ser llevadas a cabo por parte de la
34
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Administración, se establecen las situaciones en las que podrá hacerse efectiva tal
actuación y se regula el acogimiento residencial como modalidad de actuación. En el
Artículo 12 (“Actuaciones de protección”), Párrafo 1, se mencionan las diferentes
modalidades de actuación de los poderes públicos: “La protección del menor por los
poderes públicos se realizará mediante la prevención y reparación de situaciones de
riesgo, con el establecimiento de los servicios adecuados para tal fin, el ejercicio de la
guarda, y, en los casos de desamparo, la asunción de la tutela por ministerio de la
Ley”.
En el Artículo 19 (“Guarda de menores”) se cita: “Además de la guarda de
los menores tutelados por encontrarse en situación de desamparo, la entidad pública
podrá asumir la guarda en los términos previstos en el artículo 172 del Código Civil,
cuando los padres o tutores no puedan cuidar de un menor o cuando así lo acuerde el
Juez en los casos en que legalmente proceda”.
Respecto al acogimiento residencial de los menores, las primeras referencias
aparecen en el Artículo 21 (“Servicios especializados”), Párrafo 1, en que se
concluye que “cuando la entidad pública acuerde la acogida residencial de un menor,
teniendo en cuenta que es necesario que tenga una experiencia de vida familiar,
principalmente en la primera infancia, procurará que el menor permanezca internado
durante el menor tiempo posible, salvo que convenga al interés del menor”.
La definiciones de situación de desamparo, guarda y tutela, así como de los
mecanismos ejecutores de las mismas se reflejan en la Disposición final quinta, que
modifica el artículo 172 del Código Civil. Dicha disposición reza así: “El artículo 172 del
Código Civil queda redactado como sigue:
1. La entidad pública a la que, en el respectivo territorio, esté encomendada la
protección de los menores, cuando constate que un menor se encuentra en situación
de desamparo, tiene por ministerio de la Ley la tutela del mismo y deberá adoptar las
medidas de protección necesarias para su guarda, poniéndolo en conocimiento del
Ministerio Fiscal, y notificando en legal forma a los padres, tutores o guardadores, en
un plazo de cuarenta y ocho horas. Siempre que sea posible, en el momento de la
notificación se les informará de forma presencial y de modo claro y comprensible de
las causas que dieron lugar a la intervención de la Administración y de los posibles
efectos de la decisión adoptada.
Se considera como situación de desamparo la que se produce de hecho a
causa del incumplimiento, o del imposible o inadecuado ejercicio de los deberes de
protección establecidos por las leyes para la guarda de los menores cuando estos
queden privados de la necesaria asistencia moral o material.
La asunción de la tutela atribuida a la entidad pública lleva consigo la
suspensión de la patria potestad o de la tutela ordinaria [...].
2. Cuando los padres o tutores, por circunstancias graves, no puedan cuidar al menor,
podrán solicitar de la entidad pública competente que ésta asuma su guarda durante el
tiempo necesario. [...].
3. La guarda asumida a solicitud de los padres o tutores o como función de la tutela
por ministerio de la Ley, se realizará mediante el acogimiento familiar o el acogimiento
residencial. El acogimiento familiar se ejercerá por la persona o personas que
determine la entidad pública. El acogimiento residencial se ejercerá por el Director del
centro donde sea acogido el menor. [...]”
I.- Introducción
35
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Por último, en la presente Ley Orgánica se cede a las Comunidades
Autónomas la competencia exclusiva en materia de protección de los menores
residentes en su territorio, hecho que queda expuesto en la Disposición final
vigésima segunda: “Las entidades públicas mencionadas en esta Ley son las
designadas por las Comunidades Autónomas y las ciudades de Ceuta y Melilla, de
acuerdo con sus respectivas normas de organización”(4).
1.2.3.- Normativa de la Comunidad Autónoma de Andalucía.
A la Comunidad Autónoma de Andalucía, a través de la Dirección General de
Infancia y Familia de la Consejería para la Igualdad y Bienestar Social, le
corresponde la competencia exclusiva en materia de protección de los menores
residentes en su territorio. Esto comporta la constitución y aplicación de los distintos
instrumentos que dan lugar a la acción protectora de la Administración, todo ello con el
objetivo final de conseguir un mayor nivel de bienestar para los menores de Andalucía.
Dichas intenciones quedan reflejadas en la Ley 1/1998, de 20 de Abril, de los
Derechos y la Atención al Menor, publicada en el Boletín Oficial de la Junta de
Andalucía (BOJA) número 53, de 12 de Mayo de 1.998, ley que entronca con la
corriente legislativa que en los últimos años ha ido reconociendo paulatinamente la
existencia de una serie de derechos de los que son titulares los menores de edad,
concediendo a los poderes públicos amplias potestades para que, en caso de que las
personas en principio encargadas de velar por el bienestar del menor (titulares de la
patria potestad o tutores) incumplan sus deberes para con el mismo, pueda intervenir
la Administración por el superior interés del niño.
En la Exposición de Motivos de esta Ley, y haciendo efectivo lo reflejado en
el artículo 39 de la Constitución Española, se insta a los poderes públicos a “[...]
arbitrar las medidas tendentes a que los particulares que están obligados a ello
protejan y promuevan el efectivo ejercicio de tales derechos e, incluso, sustituirlos en
dicha función cuando no puedan o no sean capaces de hacerlo, con la finalidad última
de procurar el desarrollo integral de los menores. [...]”.
También en la Exposición de Motivos se hace referencia a las competencias de
la Junta de Andalucía en materia de protección de los menores residentes en su
territorio, “[...] Habida cuenta que el artículo 13, apartados 22 y 23, del Estatuto de
Autonomía otorga a nuestra Comunidad Autónoma competencia exclusiva en materia
de servicios sociales e “instituciones públicas de protección y tutela de menores
respetando la legislación civil, penal y penitenciaria”. [...]”.
La definición de las diferentes acciones llevadas a cabo por la Administración
así como las normas de actuación y funcionamiento de las mismas se recogen en el
Título II (“De la protección”).
En el Capítulo I (“Disposiciones generales”) se definen la protección y las
formas de actuación de los poderes públicos. Así, en el Artículo 17 (“Concepto”) se
de define la protección como “el conjunto de actuaciones para la atención de las
necesidades del menor tendentes a garantizar su desarrollo integral y a promover una
vida familiar normalizada”.
De igual forma, en el Artículo 19 (“Criterios de actuación”), Párrafo 1, se
cita: “Para el logro de los fines previstos en esta Ley, las Administraciones Públicas
36
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
andaluzas, en el ámbito de sus respectivas competencias y respetando la primacía del
interés superior del menor, se regirán por los siguientes criterios de actuación:
a) Se fomentarán las medidas preventivas a fin de evitar situaciones de desprotección
y riesgo para los menores.
b) Se procurará la permanencia del menor en su propio entorno familiar.
c) Cuando las circunstancias del menor aconsejen su salida del grupo familiar propio,
se actuará de forma prioritaria a través de medidas de alternativa familiar.
d) Cuando no sea posible la permanencia del menor en su propia familia o en otra
familia alternativa, procederá su acogida en un centro de protección, con carácter
provisional y por el período más breve posible.
e) Se promoverán medidas tendentes a la reinserción familiar del menor, siempre que
sea posible.
f) Se potenciará el desarrollo de programas de formación profesional e inserción
laboral de los menores sometidos a medidas de protección, con el fin de facilitar su
plena autonomía e integración social al llegar a su mayoría de edad”.
En el Capítulo II (“De las medidas preventivas”), Artículo 22 (“Situaciones
de riesgo”) se definen éstas como “aquéllas en las que existan carencias o
dificultades en la atención de las necesidades básicas que los menores precisan para
su correcto desarrollo físico, psíquico y social, y que no requieran su separación del
medio familiar”.
La regulación de las actuaciones de la Administración se recoge en el
Capítulo III (“Del desamparo, la tutela y la guarda”). En el Artículo 23
(“Desamparo y tutela”), Párrafo 1, se dictamina que “Corresponde a la Junta de
Andalucía, a través de la Consejería competente, asumir la tutela de los menores
desamparados que residan o se encuentren transitoriamente en el territorio de la
Comunidad Autónoma de Andalucía, sin perjuicio de las competencias que sobre
estos últimos pudiesen tener otras Administraciones Públicas. Sin perjuicio de lo
dispuesto en el artículo 172.1 del Código Civil, se consideran situaciones de
desamparo, que apreciará en todo caso la autoridad administrativa competente, las
siguientes:
a) El abandono voluntario del menor por parte de su familia.
b) Ausencia de escolarización habitual del menor.
c) La existencia de malos tratos físicos o psíquicos o de abusos sexuales por parte de
las personas de la unidad familiar o de terceros con consentimiento de éstas.
d) La inducción a la mendicidad, delincuencia o prostitución, o cualquier otra
explotación económica del menor de análoga naturaleza.
e) La drogadicción o el alcoholismo habitual del menor con el consentimiento o la
tolerancia de los padres o guardadores.
f) El trastorno mental grave de los padres o guardadores que impida el normal ejercicio
de la patria potestad o la guarda.
I.- Introducción
37
Salud bucodental en menores institucionalizados.
g) Drogadicción habitual en las personas que integran la unidad familiar y, en especial,
de los padres, tutores o guardadores del menor, siempre que incida gravemente en el
desarrollo y bienestar del menor.
h) La convivencia en un entorno socio-familiar que deteriore gravemente la integridad
moral del menor o perjudique el desarrollo de su personalidad.
i) La falta de las personas a las cuales corresponde ejercer las funciones de guarda o
cuando estas personas estén imposibilitadas para ejercerlas o en situación de
ejercerlas con peligro grave para el menor”.
Con respecto a la guarda, queda definida en el Artículo 24 (“Guarda
administrativa”), Párrafo 1, de la siguiente forma: “La Administración de la Junta de
Andalucía asumirá y ejercerá solamente la guarda cuando quienes tienen potestad
sobre el menor lo soliciten, justificando no poder atenderlo por enfermedad u otras
circunstancias graves, o cuando así lo acuerde el Juez en los casos en que legalmente
proceda”.
Respecto al acogimiento residencial, su regulación se refleja en el Capítulo IV
(“Del acogimiento familiar, la adopción y el acogimiento residencial en centro de
protección”), Sección 4ª (“Del internamiento en centro de protección”). En el
Artículo 36 (“El acogimiento residencial”), Párrafo 2, se declara que “La
Administración de la Junta de Andalucía acordará el acogimiento residencial cuando
no sea posible o aconsejable aplicar otra medida protectora y por el período más breve
posible”.
En el Artículo 37 (“Los centros de protección”), se describen las normas y
características que deben cumplir los mismos, en los siguientes términos: “1. Los
centros de protección de menores, en cuanto a su organización y funcionamiento, se
regirán por las disposiciones establecidas por la Administración de la Junta de
Andalucía. Su regulación deberá ajustarse a los principios inspiradores de esta Ley; en
cualquier caso, deberán poseer las siguientes características:
a) Poseerán un reglamento de funcionamiento interno democrático.
b) Tenderán a un modelo de dimensiones reducidas.
c) Cada menor residente deberá contar con un proyecto socio-educativo que persiga
su pleno desarrollo físico, psicológico y social.
d) En concreto, se deberá potenciar la preparación escolar y ocupacional de los
menores, al objeto de facilitar, en lo posible, su inserción laboral.
2. Al menos, durante el año siguiente a la salida de los menores de un centro de
protección, la Administración de la Junta de Andalucía efectuará un seguimiento de
aquéllos al objeto de comprobar que su integración socio-laboral sea correcta,
aplicando la ayuda técnica necesaria.” [...]
En el Título III (”De la ejecución de las medidas adoptadas por los Jueces
de Menores”), Capítulo III (“Del ingreso o internamiento en centros de menores”)
se definen los procedimientos a través de los cuales podrá tener lugar el internamiento
38
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
en centros de protección. Así, en el Artículo 50 (“El ingreso o internamiento”),
Párrafo 2, se dictamina que “cualquiera que fuese el régimen acordado, se realizarán
funciones educativas y pedagógicas dirigidas a la reeducación de los menores para
facilitar su evolución personal e integración social y laboral, que se plasmará en
proyectos socioeducativos individuales, adaptados a las características psicológicas y
sociales de cada menor ingresado”.
También se hace referencia en la presente Ley a los menores extranjeros,
como queda reflejado en la Disposición adicional octava (“Menores extranjeros”).
En su Párrafo 2 se enuncia: “La Administración de la Junta de Andalucía, en
colaboración con la Administración del Estado, procurará la adecuada atención e
integración social de los menores extranjeros que se encuentran en situación de riesgo
o desamparo, durante el tiempo que estos permanezcan en nuestra Comunidad
Autónoma, respetando en todo momento su cultura y procurando la reinserción social
en su medio familiar y social siempre que ello sea posible. A tal fin se promoverá el
establecimiento de programas de cooperación y coordinación necesarios con los
Estados de origen de los menores”(5).
1.2.4.- Acogimiento Residencial de Menores.
El acogimiento residencial en centros de protección es una de las alternativas
de que dispone la Junta de Andalucía como entidad pública responsable de proteger a
aquellos menores que por distintas causas se encuentran en situación de desamparo,
teniendo siempre como horizonte preferente la prevención ante las situaciones de
riesgo, la mejora de las situaciones familiares críticas, el trabajo hacia la integración
familiar, las alternativas de acogimiento familiar y cualquier otra tarea que redunde en
la normalización de la vida de los menores.
En la Comunidad Autónoma de Andalucía la regulación de dicho acogimiento
residencial en centros de protección está recogida en el Decreto 355/2003, de 16 de
Diciembre, del Acogimiento Residencial de Menores, publicado en el BOJA
número 243, de 22 de Diciembre de 2.003. Al igual que en sus equivalentes
promulgados previamente (el Decreto 42/2002, sobre Desamparo, Tutela y Guarda,
y el Decreto 282/2002 sobre Acogimiento Familiar y Adopción), en él se aborda de
forma moderna y avanzada el acogimiento residencial de menores de protección como
una alternativa válida en sí misma y con sentido propio, adecuada ante situaciones en
las que suponga la mejor respuesta a las necesidades de los menores, y siempre
partiendo de que el mejor espacio y modelo para la atención de un niño es una familia.
El Decreto enuncia y define los derechos de los menores acogidos en los
centros de protección, así como las garantías para asegurar los mismos. Se pone a
disposición de los menores un conjunto de recursos que les permitan exigir sus
derechos y neutralizar las transgresiones que pudieran producirse.
Establece los principios básicos en los que debe inspirarse la convivencia en
los centros y desde los que desarrollar la atención a los menores acogidos en los
mismos. El Decreto se inspira en el principio de que todo menor es social y
educativamente recuperable mientras no se demuestre lo contrario. Prevé, no
obstante, la posibilidad de que el abordaje desde estilos y métodos puramente
psicopedagógicos no sean suficientes y surja la necesidad de actuaciones más
taxativas e inmediatas (situaciones excepcionales de contención o aislamiento de los
menores para salvaguardar la integridad de los mismos y de quienes les atienden).
I.- Introducción
39
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Aporta el marco desde el cual continuar desarrollando el modelo de
Acogimiento Residencial, estableciendo el compromiso de ofrecer los documentos
marco que completen el diseño de la atención a los menores protegidos en Andalucía.
Clarifica las funciones básicas a desarrollar por los profesionales que atienden
a los menores en los centros, fija los criterios y procedimientos básicos desde los que
abordar distintas situaciones y problemáticas características de la práctica del
Acogimiento Residencial (los ingresos y bajas de los menores en los centros, los
cambios de centro, las ausencias de los menores, etc.) así como perfila la distribución
de competencias entre la Dirección General de Infancia y Familia y las distintas
Delegaciones Provinciales de Asuntos Sociales.
El Artículo 13, Apartado 23 del Estatuto de Autonomía para Andalucía,
aprobado por la Ley Orgánica 6/1981, de 30 de Diciembre, atribuye a esta
Comunidad Autónoma la competencia exclusiva en materia de Instituciones públicas
de protección y tutela de menores, respetando la legislación civil, penal y penitenciaria,
correspondiendo a la Administración de la Junta de Andalucía, a través de sus
órganos competentes, la consideración de entidad pública a la que se le encomienda
la protección de menores.
Por su parte, la Ley 21/1987, de 11 de Noviembre, de modificación de
determinados artículos del Código Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Civil en
materia de adopción, que estableció la competencia de las Administraciones Públicas
en materia de tutela y guarda, supuso un decisivo avance en el sistema de la
protección jurídica de los menores, introduciendo el novedoso concepto de
desamparo, mediante la proclamación de la primacía del interés del menor sobre
cualquier otro interés legítimo. En la reforma que introdujo dicha Ley del artículo 172
del Código Civil aparece la figura del internamiento en centro de protección como una
alternativa al acogimiento familiar del menor en los supuestos de asunción de la
guarda y tutela por la Administración.
La entrada en vigor de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de Enero, de
Protección Jurídica del Menor, recoge de forma expresa algunos de los derechos de
los menores reconocidos por las leyes internacionales y reguló con mayor detalle
cuestiones que la experiencia había aconsejado que se abordasen, por aparecer un
tanto oscuras en la Ley 21/1987, aprovechando el nacimiento de la nueva normativa.
En el Artículo 21 de la Ley 1/1996 se hace referencia al control y seguimiento
de los centros de protección por parte de la Administración, lo que se traduce en la
necesidad de que éstos se sometan al régimen de autorización, acreditación,
inspección y supervisión por la entidad pública, asegurándose de esta manera que se
van a preservar los derechos de los menores sometidos a la medida protectora del
acogimiento residencial.
La Orden de 28 de Julio de 2000 recoge expresamente en su Anexo I las
condiciones materiales y funcionales de obligado cumplimiento para los centros
residenciales de protección de menores ubicados en la Comunidad Autónoma
Andaluza.
La Ley 1/1998, de 20 de Abril, de los Derechos y la Atención al Menor, que
marca un hito histórico de especial relevancia en la Comunidad Autónoma de
Andalucía, aglutina en una norma de carácter general todos aquellos principios que
han inspirado la legislación estatal e internacional en materia de protección de
menores. Nace esta norma, como se recoge en su Exposición de Motivos, para
actualizar y concretar el ejercicio de las competencias respecto de la protección de los
40
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
derechos de los menores y los procedimientos necesarios para la aplicación de las
medidas adecuadas.
La experiencia de la red de centros de protección en Andalucía, la evolución de
la problemática de los menores en desamparo y las investigaciones científicas
realizadas durante estos años apuntan hacia un modelo de acogimiento residencial en
el que se combinan dos elementos definitorios básicos: la calidad técnica de la
atención, referida tanto a los recursos humanos como materiales de los centros y a
una dinámica en los mismos que sea reflejo de los estilos y características generales
de una familia común.
Ambos elementos deberán traducirse en una adecuada combinación de
condiciones materiales, profesionalidad, relaciones afectivas y convivencia, que
sustituya lo más adecuadamente posible a la familia de la que el menor carece para
que, hasta tanto dicha situación sea resuelta o el menor se emancipe, éste participe de
una experiencia normalizadora e integradora semejante a un hogar familiar de calidad.
Su regulación debe combinar de forma adecuada la salvaguarda de los derechos de
todos aquellos que intervienen en el acogimiento residencial, particularmente de los
propios menores, con una concepción dinámica y progresiva de estos derechos en la
que, por encima de cualquier otra consideración, prime el derecho del menor a recibir
una educación que le permita vivir y desarrollarse en plenitud, con al menos las
mismas o parecidas condiciones que la mayoría de la población.
El acogimiento residencial constituye una de las vías para el desarrollo de la
medida de tutela o guarda, junto con las distintas fórmulas de adopción y acogimiento
familiar, al mismo tiempo que desarrolla una labor de complemento de las mismas.
A continuación pasamos a enumerar los artículos de más interés para nuestro
estudio(6).
TITULO I. DISPOSICIONES GENERALES.
Artículo 2. Ámbito de aplicación.
Las disposiciones del presente Decreto serán de aplicación al acogimiento
residencial de los menores que se hallen bajo la guarda de la Administración de la
Junta de Andalucía en Centros dependientes de la misma y de sus Entidades
colaboradoras.
Artículo 3. Principios.
1. La finalidad del acogimiento residencial será promover el pleno desarrollo de la
personalidad de los menores y su integración social, garantizando las condiciones
para el ejercicio de los derechos que el ordenamiento jurídico les reconoce. El interés
de los menores presidirá todas las decisiones que se adopten en relación con su
acogimiento residencial.
2. El acogimiento residencial tendrá lugar cuando no sea posible la permanencia de
los menores en su familia o se considere inadecuado el acogimiento familiar.
3. El acogimiento residencial se mantendrá el tiempo estrictamente necesario,
conforme al plan de intervención individualizado del menor previsto en el artículo 7 de
este Decreto.
I.- Introducción
41
Salud bucodental en menores institucionalizados.
4. Se fomentará la convivencia y la relación entre hermanos siempre que ello redunde
en interés de los menores.
5. Se procurará la estabilidad residencial de los menores, así como que el acogimiento
tenga lugar preferentemente en un Centro ubicado en la provincia de origen del menor.
6. Se potenciará la preparación escolar y ocupacional de los menores, al objeto de
facilitar su inserción laboral.
Artículo 4. Competencia.
1. El acogimiento residencial de un menor sólo podrá ser acordado por la autoridad
judicial o por el órgano administrativo competente, de conformidad con lo que dispone
el artículo 172 del Código Civil.
2. El órgano administrativo competente para acordar el acogimiento residencial de un
menor será la Comisión Provincial de Medidas de Protección, en virtud de lo dispuesto
en el artículo 53.d) del Decreto 42/2002, de 12 de febrero, de desamparo, tutela y
guarda administrativa. [...]
TITULO II. DE LOS DERECHOS DE LOS MENORES Y SUS GARANTIAS.
CAPITULO I. Derechos.
Artículo 5. Atención integral.
La Administración de la Junta de Andalucía prestará una atención integral a los
menores acogidos en los Centros de protección y velará por el respeto de todos sus
derechos como niños o adolescentes, garantizando su dignidad personal.
Artículo 6. Seguridad y confidencialidad.
1. Los menores tendrán derecho a ser atendidos por personal cualificado
profesionalmente y con una formación apropiada, que deberá respetar en todo caso la
confidencialidad de los datos que conozca. [...]
3. Los menores recibirán los apoyos técnicos necesarios una vez que haya finalizado
la atención residencial, durante al menos el año siguiente, al objeto de comprobar que
ha tenido lugar una correcta integración sociolaboral.
Artículo 7. Trato personalizado.
1. La atención prestada a los menores acogidos estará organizada en un plan de
intervención individualizado, que se elaborará en función de la evaluación de sus
necesidades y que será revisado al menos semestralmente.
2. Cada menor tendrá asignado en el Centro un educador, que asumirá su atención
personalizada y cotidiana en todas las dimensiones de su vida. El educador le
dedicará un tiempo específico al menor, a fin de conocer sus necesidades y ayudarle.
[...]
42
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Artículo 9. Información.
Los menores dispondrán en los Centros de protección de una información
adecuada, para el ejercicio legítimo de los siguientes derechos: [...] c) A conocer su
propia historia personal y familiar y a que sean respetados sus antecedentes y valores
culturales, religiosos y étnicos.
Artículo 10. Relaciones personales.
1. Los menores acogidos en los Centros podrán mantener relaciones con sus
familiares y allegados, y conocer el régimen de visitas acordado.
2. Todo menor tendrá derecho a que sus padres o, en su caso, sus tutores puedan
colaborar tanto en el régimen de atención que se le preste como en la adopción de las
decisiones que le afecten. [...]
Artículo 11. Salud.
1. Los Centros velarán por que se proporcione a los menores acogidos una protección
integral de su salud, recibiendo la atención sanitaria y los tratamientos especializados
que requieran según sus necesidades.
2. Los menores que padezcan algún tipo de discapacidad tendrán derecho a ser
atendidos en Centros residenciales adaptados a sus necesidades.
Artículo 12. Educación.
1. Los Centros proporcionarán a los menores acogidos una formación integral que
procure el desarrollo de su personalidad en el respeto a los principios democráticos de
convivencia y a los derechos y libertades fundamentales.
2. Los menores recibirán enseñanza mediante su asistencia a los Centros docentes
que les correspondan conforme a los recursos del Sistema educativo.
TITULO III. DE LOS CENTROS DE PROTECCION DE MENORES.
CAPITULO I. Ordenación.
Artículo 17. Definición.
1. A los efectos de este Decreto, se considerarán Centros de protección los
establecimientos destinados al acogimiento residencial de los menores sobre los que
se haya adoptado alguna de las medidas contempladas en el artículo 172 del Código
Civil. [...]
I.- Introducción
43
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Artículo 18. Finalidades.
La atención a los menores acogidos, conforme al programa residencial a
desarrollar, responderá a los siguientes fines:
a) Favorecer su normalización e integración. Para ello, los Centros estarán abiertos a
la comunidad, de modo que los menores atendidos en los mismos participen de los
recursos normalizados de su entorno.
b) Intervenir de forma individualizada, de acuerdo con las necesidades personales,
familiares, educativas y sociales de cada menor, planificando las actuaciones
necesarias en relación con la alternativa explicitada en su plan de intervención. [...]
e) Favorecer sus vínculos familiares y filiales, con el fin de potenciar su autoestima y
afectividad. Para ello, se tendrá en cuenta la proximidad al núcleo de origen y la
asistencia conjunta del grupo de hermanos, excepto en aquellos casos en que se
consideren contrarios a los intereses de los menores u obstaculicen el proceso de
integración. [...]
Artículo 19. Clasificación.
1. Los Centros de protección se clasificarán en casas y residencias. [...]
3. Se considerarán residencias, los centros que agrupen varios núcleos de convivencia
similares a las casas y en los que los menores acogidos compartan habitualmente
espacios comunes.
CAPÍTULO II. Estancia de los menores.
Artículo 26. Intervenciones sanitarias.
1. En los supuestos en que los menores hayan de ser sometidos a una intervención
quirúrgica o a un tratamiento médico de relevancia, la Dirección del Centro deberá
presentar la solicitud de autorización, junto con el correspondiente informe facultativo,
ante la Comisión Provincial de Medidas de Protección con al menos cinco días de
antelación a la fecha prevista para la realización de la intervención o el inicio del
tratamiento. [...]
CAPITULO III. Régimen de convivencia.
Artículo 34. Modelo de convivencia.
Los Centros de protección desarrollarán un modelo de convivencia sobre las
siguientes bases:
a) Proporcionar a los menores condiciones favorables para su desarrollo integral y
aprendizaje.
b) Ayudar a los menores a expresar sus sentimientos y emociones.
c) Favorecer el desarrollo de valores de tolerancia, solidaridad, respeto, igualdad y en
general los principios democráticos de convivencia establecidos en la Constitución.
44
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
d) Estimular el reconocimiento de las habilidades, valores y logros personales de los
menores.
e) Facilitar la comunicación entre menores y adultos.
f) Facilitar las relaciones entre iguales.
g) Impulsar el conocimiento y la aplicación de los derechos de los menores.
h) Promover la asunción de responsabilidades por parte de los menores, así como su
autoorganización.
i) Fomentar que los menores adquieran hábitos adecuados de comportamiento.
j) Promover la salud física y el bienestar de los menores, potenciando la adquisición de
hábitos y habilidades de autocuidado.
k) Desarrollar una programación diaria y una ordenación del tiempo que resulte
variada, equilibrada y estimulante.
l) Establecer un marco de normas de convivencia que sean la expresión de los valores
que se aceptan y por los que se debe regir la convivencia entre menores y adultos.
Artículo 35. Pautas de conducta.
Los menores serán educados orientándoles sobre las siguientes pautas de
conducta:
a) El respeto a las personas con las que convivan en el Centro y fuera del mismo:
compañeros y adultos.
b) El cuidado de las instalaciones y su buen uso.
c) El seguimiento de unos adecuados hábitos de higiene y aseo, tanto de su persona
como de su habitación, lugares comunes y demás dependencias del Centro.
d) El cuidado y el respeto hacia sus propias pertenencias y las de los demás.
e) El aprovechamiento de las actividades escolares, laborales o cualesquiera otras
orientadas a su formación, acordes con sus capacidades.
f) La participación en las actividades del Centro, de acuerdo con su edad, habilidades
e intereses.
g) El respeto a la normativa y la organización del Centro.
TITULO IV. DE LAS RELACIONES FAMILIARES Y CON LA COMUNIDAD.
Artículo 47. Relaciones de los menores con su familia.
1. Los Centros adoptarán las medidas necesarias para garantizar el derecho de los
menores a establecer y mantener una relación fluida con sus familiares, conforme al
I.- Introducción
45
Salud bucodental en menores institucionalizados.
régimen de relaciones personales establecido judicialmente o por la Comisión
Provincial de Medidas de Protección, conforme a lo previsto en el Decreto 42/2002, de
12 de Febrero, así como facilitar las llamadas telefónicas y demás comunicaciones.
[...]
Artículo 48. Relaciones de los menores con su entorno.
1. Los Centros deberán potenciar las relaciones sociales de los menores. Con este fin,
promoverán los contactos de los menores con su entorno y las visitas de amigos y
compañeros al propio Centro. [...]
TITULO VI. DEL PERSONAL DE LOS CENTROS.
CAPITULO I. Organización del personal.
Artículo 62. Estructura organizativa.
Los Centros de protección, tanto públicos como privados, estarán dotados, en
el ámbito de los recursos humanos, de la siguiente estructura organizativa:
a) Dirección.
b) Subdirección, en su caso.
c) Equipo educativo.
d) Equipo técnico.
e) Administración y servicios generales, en su caso.
Artículo 69. Prácticas académicas o profesionales y estudios de investigación.
Sólo se realizarán, con carácter excepcional, prácticas académicas,
profesionales o trabajos de investigación en centros de protección, cuando así lo
autorice la Dirección General competente en materia de protección de menores, de
acuerdo con la entidad titular del mismo, porque sea conveniente para el sistema de
protección de menores.
2.- PERFIL BIOPSICOSOCIAL DEL MENOR INSTITUCIONALIZADO.
En España, entre 8.000 y 10.000 niños y adolescentes entran cada año en
acogimiento transitorio, bien de tipo residencial (centros de acogida, pisos tutelados,
hogares funcionales y/o minirresidencias, en un 70-75 % de los casos) o familiar
(preadoptivo o no preadoptivo, en un 25-30 % de los mismos)(7). Los distintos
46
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
motivos que pueden generar su ingreso en centros de acogida, así como la frecuencia
de cada uno de ellos, son(8):
1.- Inadecuado ejercicio de los deberes de protección (23,8 % de los casos):
- Drogadicción o alcoholismo de los padres.
- Separación de los padres.
- Mendicidad o explotación económica del menor.
- Malos tratos o abusos sexuales del menor.
- Desescolarización del menor.
- Conducta asocial del menor.
- Drogadicción del menor.
2.- Imposible ejercicio de los deberes de protección (43,9 % de los casos):
- Carencia de recursos económicos o personales de los padres.
- Enfermedad mental o física de los padres.
- Privación de libertad de los padres.
- Orfandad del menor.
- Fuga del menor (bien sea de su domicilio o de otro centro de acogida anterior).
- Situación ilegal o solicitud de asilo del menor.
3.- Incumplimiento de los deberes de protección (11,9 % de los casos):
- Abandono paterno/materno del hogar.
- Falta de cuidados mínimos del menor.
- Abandono del menor.
- Renuncia del menor.
- Devolución del acogimiento familiar.
4.- Conflicto familiar (12,3 % de los casos):
- Rechazo mutuo niño/familia.
- La familia rechaza al niño (expulsión del niño del núcleo familiar).
- El niño rechaza a la familia (fuga del domicilio).
- Pérdida de autoridad de los padres.
5.- Guarda, definida como la cesión voluntaria de las obligaciones parentales a la
Administración durante un tiempo prefijado por situación de causa mayor (8,1 % de los
casos).
Entre la población residente en centros de acogida en España se aprecia un
predominio del género masculino, con un porcentaje de un 53,6 a un 66,6 % según las
series, sobre las mujeres (33,4 - 46,4 %)(8,9). En Estados Unidos, el predominio es de
las mujeres (51 % frente a 49 % de varones)(10).
En cuanto a la edad, en las series consultadas se describe una edad media de
entre 7,3 y 11,51 años, con un porcentaje de lactantes-preescolares (menores de
5 años) de un 8,1-25 %, y de adolescentes (12-17 años) de un 31-32,9 %, según las
I.- Introducción
47
Salud bucodental en menores institucionalizados.
series; los escolares (6-11 años) suponen un 21-29 % del total de niños
ingresados(8-10).
Además de los problemas que estos niños puedan tener en el momento de su
institucionalización, hay que tener en cuenta que el mismo hecho de vivir en
comunidad en una institución puede facilitar la aparición de problemas de salud física y
mental(10). El 45-95 % de estos menores presenta al menos un problema de salud
física, mental o del desarrollo madurativo(7,10). Existen estudios que muestran que
estos menores tienen significativamente problemas de salud cuantitativamente muy
superiores y cualitativamente más serios y complejos que niños procedentes de
ambientes socioeconómicos adecuados, e incluso que los niños procedentes de
ambientes de pobreza pero que viven en un hogar familiar normalizado(11). Muchos de
estos problemas de salud reflejan un entorno familiar y psicosocial desestructurado,
violento y estresante, historia de malos tratos prenatales y/o postnatales (físicos,
sexuales y/o emocionales), negligencia en la supervisión y vigilancia parental,
alimentación y hábitos dietéticos deficientes e incorrectos, uso limitado de los servicios
médicos preventivos, carencia de la atención médica regular y falta de preocupación
por las necesidades de desarrollo del menor(7,12).
Este tipo de población tiene, por tanto, unas características sociosanitarias
especiales que precisan un abordaje multidisciplinario, en el que se incluyen las
siguientes recomendaciones(7,11):
- Primera evaluación sanitaria al acogimiento (primeras 24-72 h. tras el mismo), que
incluya una historia clínica completa (antecedentes prenatales y neonatales,
enfermedades crónicas y discapacidades, alergias, intervenciones quirúrgicas,
medicación, estado de inmunización, desarrollo físico y psicomotor, antecedentes
psicosociales y socioeducativos, etc.) y evaluación del estado de salud física y mental
(indicadores de maltrato y/o negligencia, enfermedades físicas y mentales,
discapacidades, valoración de necesidad de pruebas complementarias y/o valoración
por especialistas hospitalarios, etc.).
- Evaluación completa del estado de salud tras el acogimiento (primeras dos semanas
del mismo), incluyendo evaluación de informes preexistentes del menor, exploración
física completa, nueva evaluación de maltrato y/o negligencia, riesgo de padecer
enfermedades infecciosas transmitidas vertical u horizontalmente, evaluación del
desarrollo madurativo y de la salud mental y, en las adolescentes sexualmente activas,
una exploración ginecológica completa.
- Seguimiento sanitario durante el acogimiento: mientras dure el acogimiento, los
profesionales implicados realizarán un seguimiento sanitario exhaustivo, incluyendo la
administración de las vacunas necesarias (recomendada la vacunación antigripal
anual), prevención y detección precoz de los problemas de salud física y mental,
evaluación del crecimiento y habilidades cognitivas y detección de las discapacidades
para el aprendizaje.
2.1.- Problemas de salud física.
Entre los niños institucionalizados se aprecia la prevalencia de al menos una
patología entre el 52,4 y el 66,1 % de ellos, con un 20-45 % que presentan más de una
patología y una media de patologías por niño de 1,46 (8-10). Entre el 4,4 y el 6 % de
ellos presenta alguna enfermedad crónica. Las patologías son más frecuentes en los
grupos de menor edad (63,3 % de los menores de 1 año y 56,1 % de los niños entre
48
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
1 y 5 años). La presencia de patología se relaciona igualmente con estancias
prolongadas (por encima de 10 días) en el centro(8).
Las patologías y antecedentes personales más frecuentemente descritas en
este grupo de población son las siguientes, mostradas gráficamente en la
Tabla 1 (7,9-11,13):
- Patologías odontológicas (12-51 % de
gingivoestomatitis, malposición, maloclusión, ...
los
niños):
caries,
periodontitis,
- Patologías dermatológicas (17-61 %): pediculosis, eczemas, micosis, impétigo,
lesiones cutáneas accidentales/no accidentales, sarna, dermatitis severas (atópica,
seborreica o del pañal)….
- Trastornos del crecimiento y nutrición (14-43 %): sobrepeso, obesidad, falta de
medro, talla baja, malnutrición aguda y/o crónica, obesidad, microcefalia, …
- Problemas infecto-parasitarios (24 %): parasitosis intestinal (6%), infección del tracto
urinario (5 %), infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH, 5 %), infección
por Virus Hepatitis C (4 %), infección por Virus Hepatitis B (2 %) e infección
tuberculosa (2 %).
- Inmunización incompleta (10-31 %).
- Patologías visuales (18-32 %): defectos de refracción y/o de agudeza visual,
conjuntivitis, estrabismo, ambliopía, lesiones oculares por maltrato, ...
- Trastornos hematológicos (17 %): el más frecuente es la anemia ferropénica.
- Patologías respiratorias (10-33 %): bronquitis, faringoamigdalitis, asma, neumonía,
tuberculosis, ...
- Patologías digestivas (8-18 %): reflujo gastroesofágico, malabsorción intestinal,
úlcera gástrica, …
- Problemas ortopédicos (5-11 %): escoliosis, pies planos, genu varo/valgo, dismetría
de miembros inferiores, displasia de caderas, fracturas recientes y/o antiguas, ...
- Retraso psicomotor (4,2-10,3 %).
- Patologías otorrinolaringológicas (8-16 %): otitis media aguda y crónica, otitis
externa, hipoacusia, adenoiditis crónica, rinosinusitis, hemorragia/desgarro/perforación
timpánica por maltrato físico, ...
- Otros (13,7 %): fimosis, criptorquidia, vulvovaginitis, soplo cardíaco no diagnosticado,
hernias, hepatoesplenomegalia, hipotonía, discinesias, …
I.- Introducción
49
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 1.- Patologías más prevalentes en menores institucionalizados.
Patología
Dermatológica
Odontológica
Trastornos del crecimiento y nutrición
Respiratoria
Visual
Inmunización incompleta
Infecto-parasitaria
Digestiva
Hematológica
Otorrinolaringológica
Ortopédica
Retraso psicomotor
Otros
Prevalencia
17-61 %
12-51 %
14-43 %
10-33 %
18-32 %
10-31 %
24 %
8-18 %
17 %
8-16 %
5-11 %
4,2-10,3 %
13,7 %
Por último, cabe destacar la elevada incidencia de maltrato en cualquiera de
sus formas, que se encuentra en el 17,3 % de los niños, más frecuente en las niñas
(57 %) y en el grupo de menor edad (0-1 año). Las niñas sufren más maltrato de
origen sexual, y los niños de origen físico(8).
El 20,6 % de los niños precisa interconsulta a especialistas hospitalarios,
destacando las originadas por patología neurológica (24,4 %), oftalmológica (14,5 %) y
otorrinolaringológica (14,5 %), y el 0,7 % precisa ingreso en hospital(8).
2.2.- Problemas de salud mental.
La institucionalización puede provocar en algunos menores la aparición de
problemas de salud mental o exacerbar los trastornos psicopatológicos preexistentes.
Esto puede deberse al trauma de la separación de su familia, al temor, angustia y/o
incertidumbre que les produce el vivir en una residencia, a las singularidades del
sistema de funcionamiento del centro de acogida y/o al incumplimiento de las
promesas realizadas por su familia biológica. De esta forma, está descrito cómo las
afecciones psiquiátricas pueden llegar a afectar a hasta el 44 % de los menores
institucionalizados(10), suponiendo un 3,6 % del total de patologías presentes en niños
institucionalizados(8), y con un 35 % de ellos precisando medicación psicotrópica(10). De
entre las patologías mentales que padecen estos niños, las más frecuentes son(7,10):
- Trastornos afectivo-emocionales (55-80 % de los niños).
- Trastornos de conducta (21-52 %).
- Trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (18-32 %).
- Trastorno de oposición (17-35 %).
- Abuso de sustancias (14-41 % de los mayores de 10 años).
- Trastorno de ansiedad (8-20 %).
- Trastorno de estrés postraumático (9-10 %).
- Gestos autolíticos/intentos de suicidio (4-15 %).
- Depresión mayor (3-6 %).
- Otros (8-11 %): trastornos de la conducta alimentaria, del sueño, de personalidad, de
identidad, psicóticos, bipolar, somatizaciones, tics, etc.
50
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
2.3.- Aspectos sociales.
El 50-60 % de los menores proceden de familias denominadas “de riesgo
social” (familias monoparentales, de bajo nivel económico y/o cultural, con alta
incidencia de paro, prostitución, delincuencia, maltrato entre la pareja, maternidad
adolescente, separaciones familiares e inmigración), el 25-30 % de familias con
problemas de drogodependencia y/o alcoholismo, el 10-15 % de familias con
problemática de salud mental, y alrededor del 40 % de familias multiproblemáticas que
combinan dos o más de las problemáticas anteriormente mencionadas(7).
Otros aspectos sociales de interés de elevada prevalencia en niños
institucionalizados son el retraso o abandono precoz de la escolarización (34,6 % de
los niños) y los niños que precisan educación especial (3,3 %).
2.4.- Menores inmigrantes.
Según datos del Instituto Nacional de Estadística(14), en 2.008 el 11,3 % del
total de la población española era de nacionalidad extranjera, lo cual supone un total
de 5.220.600 habitantes (de los cuales 4.192.835 se encontraban en situación legal en
nuestro país). Las zonas de España con mayor proporción de inmigrantes son Madrid,
la costa mediterránea y las islas, con un porcentaje de extranjeros de entre un 5,35 %
(Andalucía) y un 15,9 % (Islas Baleares) de su población total. En cuanto a su origen,
destacan los procedentes de América Latina, con un 36,21 % del total de extranjeros
(siendo Ecuador y Colombia los países con mayor representación), seguidos de los
procedentes de Europa Occidental (21,06 %), Europa del Este (17,75 %), África del
Norte (14,83 %), África Subsahariana (4,12 %) y Extremo Oriente (2,72 %). Por
países, los más presentes en España son los procedentes de Rumanía, seguidos de
Marruecos y Ecuador. En cuanto al sexo, el 53,4 % son varones frente a un 46,6 % de
mujeres (proporción más marcada entre los inmigrantes africanos, varones en hasta
un 68,19 %), salvo en los procedentes de América Latina, que muestran un predominio
femenino de alrededor de un 55 %. Su edad media es de 32,83 años, y
aproximadamente un 10 % de ellos tienen menos de 18 años.
Los menores extranjeros, ya sean inmigrantes legales o ilegales, refugiados o
adoptados internacionalmente, constituyen una población de alto riesgo que precisa de
servicios sanitarios, educativos y sociales con una mayor frecuencia que el resto de la
población normal infanto-juvenil del país de acogida. Precisan de servicios sanitarios
por padecer una alta incidencia de enfermedades infecciosas y parasitarias
importadas, de retorno y/o de adquisición, enfermedades de la indigencia y/o
carenciales, enfermedades por ausencia de un diagnóstico precoz, enfermedades
secundarias a la ausencia de una medicina preventiva previa y patologías de
adaptación(15).
En cuanto a la presencia de menores inmigrantes en el sistema de protección
de menores, los pocos estudios existentes al respecto muestran cómo un 14,9 % del
total de menores ingresados en centros de acogida son inmigrantes, con un
predominio de varones (relación varón : mujer de 2 : 1) y una edad media de 11 años
(64,7 % de adolescentes y 26,1 % de lactantes y preescolares)(15).
En cuanto a su procedencia, destacan los provenientes de África, con un
68,9 % (sus causas más frecuentes de ingreso son el ser inmigrante ilegal
desamparado, en un 58,4 % de los casos, seguido de los malos tratos, en un 21,7 %);
los procedentes de Europa, con un 23,6 % (ingresan por malos tratos en un 61,5 % de
I.- Introducción
51
Salud bucodental en menores institucionalizados.
los casos); los de América Latina, que constituyen un 5,4 % del total (ingreso por
malos tratos e incapacidad temporal para su cuidado en un 38,4 % de los casos para
cada uno de ellos); y los de Asia, con un 2,1 % (predominan los ingresos por malos
tratos en un 80 % de ellos).
Respecto a sus motivos de ingreso, el 41,1 % de los menores inmigrantes
ingresa por situación de inmigrante ilegal desamparado (destacan por su frecuencia
los varones adolescentes del África magrebí); el 33,2 % por malos tratos (edad media
de 2 años, procedentes de Asia, Europa y América Latina); por incapacidad temporal
para su cuidado el 18,7 % (edad media de 1 año, procedentes de América Latina y
África); y por otros motivos el resto (madre adolescente sin hogar y padre ausente,
separación y/o maltrato entre la pareja, encarcelamiento por delito de ambos padres,
explotación sexual en redes internacionales de prostitución, conducta disruptiva del
menor, rapto, refugio político y adopción internacional fracasada.
En cuanto a la presencia de factores de riesgo sociofamiliares y
sociosanitarios, el 78,4 % de los menores posee al menos un factor de riesgo, y el
33,6 % más de uno. Entre estos factores de riesgo se encuentran(15):
- Falta de vivienda/vivienda deficiente (26,9 %).
- Familia monoparental (20,1 %).
- Madre adolescente (12,7 %).
- Madre maltratada por su pareja (11,9 %).
- Enfermedad psiquiátrica grave de la madre/padre (10,4 %).
- Drogadicción y/o alcoholismo de la madre/padre (8,9 %).
- Delincuencia de la madre/padre (8,2 %).
- Madre prostituta (4,5 %).
Y por último, en lo que respecta a sus problemas de salud, el 65,1 % de ellos
tiene al menos uno, destacando los siguientes(15):
- Problemas dentales (36,3 %).
- Inmunizaciones ausentes o incompletas (27,6 %).
- Problemas dermatológicos (19,1 %).
- Trastornos del crecimiento y la nutrición (13,7 %).
- Enfermedades infectoparasitarias (13,3 %).
- Trastornos oftalmológicos (10,4 %).
- Problemas ortopédicos (7,1 %).
- Trastornos psicopatológicos y del desarrollo madurativo (5,8 %).
- Enfermedades del aparato respiratorio (4,6 %).
- Trastornos genitourinarios (2,5 %).
- Trastornos del aparato digestivo (2,1 %).
- Trastornos otorrinolaringológicos (1,7 %).
- Trastornos neurosensoriales (1,7 %).
- Trastornos cardiovasculares (1,7 %).
En consecuencia, el hecho de ser menor inmigrante en un país extranjero con
problema de regularización, vivienda o reagrupación familiar, y especialmente si
existen barreras idiomáticas, culturales o raciales por pertenecer a minorías étnicas, es
un factor de riesgo de primera magnitud para encontrarse en una situación de
vulnerabilidad, riesgo o desamparo que precise de una atención sanitaria exhaustiva,
incluyendo, cómo no, los aspectos odontológicos, como a continuación
desarrollaremos.
52
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
3.- EMBRIOLOGÍA DENTARIA.
La aparición a las 4 semanas del desarrollo embrionario de los arcos
branquiales en la región del cuello del embrión marca el comienzo del desarrollo de la
región facial, ya que de ellos derivarán las estructuras esqueléticas, musculares y
viscerales de la cara y el cuello. Cada arco branquial consta de un núcleo de tejido
mesodérmico, células de la cresta neural en la periferia y una capa de ectodermo y
otra de endodermo que revisten respectivamente las superficies dérmica y faríngea.
Aunque primitivamente son seis los arcos branquiales, el quinto involuciona de forma
rápida y el sexto se fusiona con el cuarto arco, de forma que van a ser el primer arco
o mandibular y el segundo o hioideo los más implicados en la génesis de las
estructuras faciales, mientras que el tercero y el cuarto van a formar parte de las
estructuras del cuello, faringe, laringe y tiroides.
En la semana quinta o sexta del desarrollo va a aparecer el cuerpo basal de la
mandíbula, fruto de la osificación de una membrana osteogénica. Entre la décima y la
decimocuarta semana aparecen los cartílagos accesorios secundarios, que se unirán
al cuerpo basal para dar lugar a la mandíbula definitiva.
A las 7 semanas del desarrollo, y derivado del primer arco branquial, aparece el
centro primario de osificación del maxilar. De su osificación membranosa y su unión
con otros centros secundarios va a resultar el desarrollo del maxilar adulto.
La odontogénesis es el proceso embriológico que dará lugar a la formación
del germen dental. En este proceso intervienen fundamentalmente los tejidos
embrionarios del ectodermo y el mesodermo, separados entre sí por una capa de
origen epitelial llamada capa basal(16). El tejido potencialmente odontogénico aparece
entre la cuarta y la sexta semana del desarrollo embrionario como áreas de
engrosamiento del ectodermo del estomodeo o boca primitiva, formando una banda
epitelial primaria que se dirige hacia atrás y constituye dos arcos en forma de
herradura, uno en el maxilar y otro en la mandíbula, que reciben el nombre de lámina
dental. A partir de la lámina dental el desarrollo dentario se realiza en cuatro etapas:
1.- Período de iniciación o de brote: los brotes o gérmenes dentales se desarrollan a
la octava semana de desarrollo intrauterino como proliferaciones locales de la lámina
dental. Se desarrollan en 20 lugares específicos a lo largo de la membrana basal (10
en el maxilar y 10 en la mandíbula). Alrededor de estas proliferaciones ectodérmicas
las células mesenquimales adyacentes (procedentes de la cresta neural) sufren un
proceso de condensación. Del extremo lingual de la lámina dental van a desarrollarse
los gérmenes dentales de aquellos dientes permanentes con predecesores
temporales, mientras que el extremo posterior de la lámina dental continúa su
crecimiento profundizando en el tejido conectivo de la mandíbula y el maxilar,
denominándose lámina sucesiva o definitiva ya que proporcionará los brotes de los
dientes permanentes que no tienen predecesores temporales (a saber, primer,
segundo y tercer molar).
2.- Período de proliferación o de caperuza: a las diez semanas de vida intrauterina la
superficie profunda de los brotes se invagina y constituye el órgano dental o del
esmalte, que adopta la forma de caperuza o casquete, y que tiene cuatro capas no
bien diferenciadas: el epitelio dental externo, el retículo estrellado, el epitelio dental
interno y el estrato intermedio. A finales del tercer mes de desarrollo embrionario la
superficie inferior de la caperuza crece y profundiza en el mesénquima subyacente,
haciéndose la escotadura más acusada.
I.- Introducción
53
Salud bucodental en menores institucionalizados.
3.- Período de campana: comienza aproximadamente a partir de los tres meses de
vida intrauterina y se encuentra subdividido, a su vez, en dos subperíodos: el de
histodiferenciación (especialización de las células del germen dentario) del órgano
del esmalte, que ocurre sobre las catorce semanas de vida intrauterina, y el de
morfodiferenciación del patrón de la corona, que tiene lugar sobre las 18 semanas
de vida fetal, y en el que las células del germen dentario se organizan y se disponen
de forma que determinan el tamaño y la forma de la corona del diente. Las capas del
órgano del esmalte se encuentran ya perfectamente diferenciadas, y a nivel del futuro
cuello del diente los epitelios dentales externo e interno se unen y forman el asa
cervical, de donde derivará la raíz dentaria. Tras la diferenciación de los
preameloblastos del epitelio dental interno a ameloblastos (encargados de secretar el
esmalte), los preodontoblastos bajo los preameloblastos se diferencian a
odontoblastos, encargados de secretar dentina.
4.- Período de aposición o de corona: está caracterizado por el crecimiento
aposicional, aditivo y en forma de capas de una matriz no vital segregada por las
células con carácter de matriz tisular (ameloblastos y odontoblastos) que va a conducir
a la formación de los tejidos duros del diente, esmalte y dentina, momento en que se
determinará la forma de la corona. Los odontoblastos comenzarán a segregar
predentina, que posteriormente se transformará en dentina. Asimismo, los
odontoblastos activan a la Proteína relacionada con la Parathormona que, a su vez,
influye en la histodiferenciación de los odontoblastos e, indirectamente, de los
ameloblastos(17). Estudios que combinan técnicas inmunohistoquímicas con técnicas
cromatográficas muestran que el principal neurotransmisor de las fibras nerviosas de
la dentina es la Noradrenalina, contenida en cantidades mucho mayores que otros
como la Adrenalina y la Dopamina(18). Tras la formación de la dentina, los ameloblastos
comenzarán a segregar el esmalte dentario.
En cuanto a la raíz dentaria, su desarrollo empieza a constituirse cuando
finaliza la formación de esmalte de la corona, aproximadamente a los seis meses de
vida postnatal. Está constituida únicamente por dentina y cemento(19).
La calcificación o mineralización dentaria comprende la precipitación de
sales minerales (principalmente calcio y fósforo) sobre la matriz tisular previamente
desarrollada. El proceso comienza con la precipitación de esmalte en las puntas de la
cúspide y en los bordes incisales de los dientes, continuando con la precipitación de
capas sucesivas y concéntricas sobre estos puntos de origen. Cada diente comienza
su calcificación en un momento determinado, de forma que los dientes temporales o
deciduos la comienzan entre las 14 y las 18 semanas de vida intrauterina (iniciándose
en los incisivos centrales y finalizando en los segundos molares) y la terminan entre
los 18 y los 36 meses de vida extrauterina, mientras que los dientes permanentes la
comienzan en el momento del nacimiento (comenzando por los primeros molares) y la
finalizan con su cierre apical aproximadamente tres años y medio tras su erupción.
Por último, con respecto a la vascularización linfática de dientes y mucosa oral,
recientemente se ha observado que el endotelio de los capilares linfáticos de la pulpa
dental y la mucosa gingival presenta protusiones que se solapan y forman canales
intercelulares que conectan la luz vascular con el tejido intersticial, canales implicados
en la reabsorción de fluidos intersticiales por parte de los capilares linfáticos(20).
54
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
4.- DESARROLLO POSTNATAL: ERUPCIÓN Y RECAMBIO DENTARIOS.
4.1.- Erupción dentaria.
Se entiende por erupción al momento en el que un diente aparece en la
cavidad oral. Representa una serie de fenómenos mediante los cuales el diente migra
desde su sitio de desarrollo en el interior de los maxilares hasta su posición definitiva y
funcionante en la cavidad oral(16).
El movimiento axial relativamente rápido del diente comienza con el desarrollo
de la raíz, crecimiento modulado, entre otros, por el Syndecan-1, proteoglicano de la
superficie celular que modula la acción de los factores de crecimiento y de los
componentes de la matriz extracelular, y que es expresado en el folículo del germen
dental(21). Cuando la longitud de la raíz es entre la mitad y los 2/3 de su longitud final la
corona se acerca a la cavidad oral y, en el momento en el que el diente perfora la
encía, ambos epitelios (oral y dentario) se fusionan, se queratinizan y se hunden
exponiendo al diente, lo que permitirá que éste aparezca en la cavidad oral sin que la
encía se ulcere.
Aunque la erupción no comienza hasta iniciarse el crecimiento de la raíz, no es
éste el único factor que interviene en el proceso eruptivo. De entre la multitud de
teorías que se han propuesto sobre los factores responsables de la erupción dentaria,
los más citados son los siguientes:
- Crecimiento radicular.
- Fuerzas ejercidas por los tejidos vasculares alrededor y debajo de la raíz.
- Crecimiento del hueso alveolar y fenómenos de aposición en el fondo.
- Crecimiento de la dentina, constricción pulpar y crecimiento de la membrana
periodontal por la maduración del colágeno en el ligamento.
- Presiones por la acción muscular que envuelve a la dentadura.
- Reabsorción de la cresta alveolar y desarrollo de los tabiques alveolares.
Por otra parte, estudios llevados a cabo en ratones demuestran que la actividad
de los osteoclastos en la reabsorción del hueso alveolar es esencial para la erupción
dentaria. Existe, de hecho, un período crítico (situado hacia el día 15 del desarrollo
embrionario del ratón) en el que la inhibición de los osteoclastos repercute en una
inhibición de la erupción de los incisivos(22). De la misma forma, la erupción de los
primeros molares inferiores depende de un aumento de la actividad de los
osteoclastos en el día 3 tras el nacimiento y de una disminución de la misma en el
día 10. La menor actividad de los osteoclastos en el día 10 post-natal es determinada
por el ligando del Receptor Activador del Factor nuclear Kappa-B, cuya expresión
genética es activada por el Factor de Necrosis Tumoral Alfa y, en menor medida,
por la Interleucina-1 (23). La ostegénesis comienza, en ratones, en la porción basal
(apical) de la cripta del hueso alveolar el día 3 post-natal, mientras que la reabsorción
lo hace en la región coronal de la cripta. Así, hacia el día 18 de vida la cripta se ha
rellenado completamente de hueso, de forma que el hueso formado eleva el molar y el
diente erupciona(24). Por otra parte, el déficit en ciertas sustancias de la matriz
extracelular, como la metaloproteinasa de membrana tipo 1, o del folículo dental,
como el Factor Estimulante de Colonias de Macrófagos o la subunidad RI beta de
I.- Introducción
55
Salud bucodental en menores institucionalizados.
la Proteín-Kinasa A, causa retraso en la erupción dentaria por insuficiente crecimiento
del hueso que rodea a la raíz dental(25-27). Ciertos fármacos tienen también influencia
en la erupción dentaria en ratones, algunos de ellos de forma desigual, como la
Dexametasona, que estimula la reabsorción ósea y, por tanto, acelera la erupción
intra-alveolar de los incisivos pero no de los molares(28).
Por tanto, la erupción es el resultado de una interrelación entre todos estos
factores, si bien el crecimiento de la raíz y de los procesos alveolares constituyen, en
gran parte, los factores esenciales en el proceso eruptivo.
En la erupción dentaria se pueden distinguir tres fases:
1.- Fase preeruptiva: en esta etapa, completada la calcificación de la corona, se inicia
la formación de la raíz y tiene lugar la migración intraalveolar hacia la superficie de la
cavidad oral. El germen dentario hace pequeños movimientos de inclinación y giro en
relación con el crecimiento general de los maxilares.
2.- Fase eruptiva prefuncional: el diente está presenta ya en boca, pero sin establecer
contacto con el antagonista. La emergencia de la corona en la cavidad oral recibe el
nombre de erupción activa; sin embargo, simultáneamente ocurre un desplazamiento
de la inserción epitelial en dirección apical que se denomina erupción pasiva.
3.- Fase eruptiva funcional: en esta fase el diente ya establece su oclusión con el
antagonista y los movimientos que ocurren van a durar toda la vida, tratando de
compensar el desgaste o abrasión dentaria.
La dentición temporal comienza a hacer su aparición en la cavidad oral a los
6 meses de vida, marcada por la siguiente secuencia eruptiva: incisivo central inferior,
incisivo central superior, incisivo lateral superior, incisivo lateral inferior, primer molar
inferior, primer molar superior, canino inferior, canino superior, segundo molar inferior y
segundo molar superior. Pueden considerarse normales pequeñas variaciones
individuales a las que frecuentemente se les atribuye una influencia genética. En
cualquier caso, entre los 24 y los 36 meses de edad han hecho ya su aparición los
20 dientes que constituyen la dentición temporal o decidua, encontrándose ya a los
3 años totalmente formados y en oclusión. Como se comentó previamente, las raíces
de los dientes temporales completan su formación al año de hacer su erupción, por lo
cual a los 3-4 años de edad todos los dientes temporales han completado su
formación radicular. En la Figura 1 se muestra un esquema de la dentición temporal,
así como su cronología de erupción y recambio.
Generalmente la erupción de la dentición temporal se acompaña de la
aparición de una ligera sintomatología, consistente en una leve hiperemia y
tumefacción de la mucosa oral(16).
La asimetría en la erupción de algunos dientes temporales se ha
correlacionado con la lateralidad posterior del individuo; así ocurre, por ejemplo, con el
primer molar superior, el incisivo lateral superior o el incisivo central superior
izquierdos, que aparecen primero que sus contralaterales en individuos con lateralidad
izquierda para pies y visión, y con el primer molar inferior izquierdo, cuya aparición
más precozmente que su contralateral se asocia con individuos diestros para la
manipulación, pies y visión(29).
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Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Figura 1.- Dentición temporal. Esquema y cronología de aparición y recambio.
Tras la erupción de la dentición temporal se produce un incremento del
crecimiento de las arcadas dentarias en todas las direcciones, lo que hace que la cara
sufra un gran cambio entre los 3 y los 6 años de edad. Tanto el maxilar como la
mandíbula se desarrollan con una gran velocidad de crecimiento sostenido, mientras
que la articulación témporo-mandibular presenta un cóndilo más bien redondeado y
una cavidad glenoidea poco profunda, con escaso desarrollo de la eminencia
mandibular(30).
4.2.- Recambio dentario.
4.2.1.- Reabsorción radicular de la dentición temporal.
La reabsorción fisiológica de las raíces de los dientes temporales constituye un
proceso intermitente en el que se alternan períodos de reabsorción activa con otros
más prolongados de reposo durante los cuales se ponen en marcha procesos
reparadores que restablecen la inserción periodontal de la zona reabsorbida.
La reabsorción de la dentina radicular es realizada por los odontoclastos,
células multinucleadas que aparecen exclusivamente sobre la superficie radicular
donde se va a producir la reabsorción(16). Dicho proceso es iniciado y estimulado
principalmente por la erupción del germen del diente permanente, aunque se han
involucrado también otros factores, como la fuerza masticatoria ejercida sobre el
diente temporal envejecido(31,32), que produce una sobrecarga sobre su ligamento
periodontal que induce a su reabsorción. De esta forma, las fuerzas ejercidas sobre el
diente estimulan a los odontoblastos, que emiten señales de reclutamiento y activación
de los odontoclastos(33).
Antes de la erupción, el paladar duro es cóncavo y suave y alberga a los
procesos alveolares. Entre el final del primer año de vida y el final del cuarto año
aparecen detrás de los incisivos temporales, de forma bilateral, formaciones óseas
esféricas que contienen los elementos de los dientes permanentes. Con la edad, la
concavidad del paladar disminuye, volviéndose lisa con la pérdida del diente
temporal(34).
I.- Introducción
57
Salud bucodental en menores institucionalizados.
4.2.2.- Erupción de la dentición permanente.
A diferencia de lo que ocurre con la dentición temporal, la erupción de la
dentición permanente está sujeta a una mayor variabilidad como consecuencia de la
influencia de factores hormonales y sexuales. Tanto es así, que los valores promedio
de edad de erupción de las distintas piezas son distintos para hombres y para mujeres,
existiendo un adelanto medio de 3 a 7 meses para estas últimas.
El primer diente definitivo que aparece en la cavidad oral es el primer molar,
normalmente sobre los 6 años de edad. Posteriormente hacen su aparición de forma
progresiva el resto de piezas, con la siguiente secuencia: incisivo central inferior
(6,5-7 años), incisivo central superior, incisivo lateral inferior e incisivo lateral superior
(aproximadamente a los 8 años). Esta etapa del recambio se denomina dentición
mixta primera fase; posteriormente tiene lugar el recambio de los sectores laterales, y
desde este momento hasta su finalización se denomina a la etapa dentición mixta
segunda fase.
A partir de aquí existen diferencias en la secuencia de aparición entre las
arcadas superior e inferior: en la arcada inferior aparece en primer lugar el canino,
seguido del primer y segundo premolares, mientras que en la superior suele aparecer
primero el primer premolar, seguido del canino y del segundo premolar. Finalmente
aparecerán los segundos molares definitivos, completándose esta etapa de la erupción
dentaria aproximadamente a los 13 años de edad. Los terceros molares hacen su
aparición de forma más tardía, entre los 18 y los 25 años de edad. En la Figura 2 se
muestra un esquema de la dentición definitiva, así como su cronología de erupción.
Figura 2.- Dentición definitiva. Esquema y cronología de erupción
(tomado de www.childrenscentralcal.org).
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Tesis doctoral
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En su trayecto, los dientes definitivos se encuentran con la raíz de los
temporales, la reabsorben y hacen erupción por la cara labial de estos dientes
temporales, siendo frecuente que aún permanezcan en la boca las coronas de los
incisivos temporales o, en el caso de que se hayan exfoliado, los incisivos
permanentes tendrán que reabrir la encía para hacer su aparición en la cavidad oral,
ya que ésta se cierra después de la caída del diente temporal. Los incisivos emergen
con una ligera inclinación bucal, mientras que los premolares y molares lo hacen con
una ligera inclinación hacia mesial(16).
5.- SALUD BUCODENTAL.
5.1.- Características de la cavidad oral del niño sano.
Con fines descriptivos se puede dividir la dentición en cuatro cuadrantes
respecto a dos planos de referencia: uno vertical (plano medio sagital) que divide la
boca en dos mitades simétricas (derecha e izquierda) y otro horizontal (plano
horizontal interdentario) que separa la arcada superior de la inferior. Para las
descripciones topográficas dentro de la cavidad oral se utilizan los siguientes términos:
- Mesial: parte más próxima al plano medio sagital.
- Distal: parte más alejada del plano medio sagital.
- Lingual: próximo a la lengua.
- Palatino: próximo al paladar.
- Labial: próximo a los labios, generalmente referido a incisivos y caninos.
- Bucal o vestibular: próximo a las mejillas, generalmente referido a los dientes
posteriores.
- Facial: se refiere en su conjunto a las áreas labiales y bucales o vestibulares.
- Proximal: superficie de contacto con el diente adyacente. Tanto la superficie mesial
como la distal son proximales.
- Oclusal: superficie masticatoria de un diente posterior.
- Incisal: borde coronal en los dientes anteriores; se corresponde con la superficie
oclusal de los dientes posteriores.
- Apical: hacia el ápice de una raíz.
La especie humana es bifiodonta, es decir, posee dos series completas de
dientes que erupcionan en dos procesos separados en el tiempo. Estas dos
denticiones son diferentes tanto por el número de dientes como por sus características
morfológicas, dimensionales y funcionales:
- La primera dentición, denominada temporal, decidua o, popularmente, “de leche”,
está formada por un total de 20 dientes que van emergiendo en la cavidad oral entre
I.- Introducción
59
Salud bucodental en menores institucionalizados.
los 6 meses y los 3 años de edad. Por tanto, se compone de 10 dientes superiores o
maxilares y otros 10 dientes inferiores o mandibulares (cinco por hemiarcada o
cuadrante). La fórmula dentaria para la dentición temporal es de 2 incisivos, 1 canino y
2 molares por cuadrante.
- Posteriormente, entre los 6 y los 13 años de edad, con un cierto margen de
variabilidad individual, tiene lugar la sucesiva erupción de la dentición permanente o
definitiva, a excepción de los terceros molares. Algunos dientes permanentes van a
sustituir a los temporales, mientras que otros no tienen un predecesor temporal. Con la
erupción de los cordales o terceros molares, entre los 18 y los 25 años de edad, se
completa la dentición permanente de 32 dientes, compuesta por 16 dientes en la
arcada superior y otros 16 en la inferior (8 por hemiarcada). La fórmula dentaria para la
dentición permanente presenta 2 incisivos, 1 canino, 2 premolares y 3 molares en
cada cuadrante(35).
5.1.1.- Anatomía dentaria.
En la dentición humana se distinguen cuatro clases de dientes cuya morfología
indica la función que desarrollan. Entre los dientes de una misma clase existen
diferencias, no sólo entre los arcos superior e inferior, sino también dentro de un
mismo arco, que permiten distinguir, por ejemplo, a un primer molar de un segundo
molar. A estas diferencias se las denomina caracteres de tipo(35).
De forma general, cada pieza dentaria
consta de cuatro partes anatómicas bien
diferenciadas, a saber:
- Corona: parte del diente, recubierta por esmalte,
visible en la cavidad oral.
- Cavidad pulpar: es la parte más profunda de la
estructura dentaria, donde se aloja la pulpa.
- Cérvix o cuello: parte estrecha del diente,
localizada en la unión entre la corona y la raíz.
- Raíz: parte del diente, recubierta de cemento,
incluida en el proceso alveolar.
Figura 3.- Corte en 3D de una
pieza dentaria (tomado de
www.childrenscentralcal.org).
Cada clase de diente presenta unas características anatómicas concretas que
los diferencian de las demás clases(35). De forma resumida, podríamos enumerarlas
como sigue:
- Incisivos: tanto los temporales como los permanentes son dientes haplodontos por
la forma plana de sus coronas. Su función es la de prensión y corte de los alimentos.
Los incisivos temporales, a diferencia de los permanentes, no presentan mamelones
sobre el borde incisivo. En su formación, maduración y mantenimiento se ha implicado
a la Hormona Liberadora de Gonadotropinas-1 (GnRH-1)(36).
- Caninos: tanto por su morfología como por su función, los caninos pueden
considerarse dientes de transición entre los incisivos planos del sector anterior y los
anchos premolares y molares posteriores. Son esencialmente dientes de penetración
60
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
situados en el ángulo del arco dentario. Su forma cónica y su potente raíz les
proporcionan una gran potencia masticatoria.
- Premolares: los superiores tienen una corona con forma pentagonal, mayor
dimensión vestíbulo-lingual a la mesio-distal y dos cúspides: vestibular, de mayor
tamaño y forma cuadrangular, y lingual, más pequeña. Por su parte, los inferiores
tienen forma pentagonal desde una vista oclusal y presentan dos cúspides: lingual y
vestibular, ésta de mayor tamaño. Una característica diferencial de la cara oclusal del
primer premolar inferior es que las crestas triangulares centrales vestibular y lingual
cruzan ininterrumpidamente la cara oclusal, por lo que hablamos de una sola cresta, la
cresta transversa.
- Molares: tanto los molares temporales como los permanentes son dientes
multicuspídeos y multirradiculares. La morfología ancha de su corona (dientes
lofodontos) les confiere una mayor eficacia masticatoria para realizar su función
trituradora de alimentos. Los molares temporales presentan unas raíces
proporcionalmente más largas y delgadas que los permanentes, que se arquean en
forma de tenazas para albergar entre ellas a los gérmenes de los premolares en
formación. Tanto en la arcada superior como en la inferior los segundos molares
temporales presentan un mayor desarrollo morfológico que los primeros.
En cuanto a las diferencias anatómicas entre la dentición temporal y la
permanente, los denominados caracteres de la dentición, cabe destacar los
siguientes(35):
- Los dientes primarios son más pequeños que sus análogos permanentes, tanto en la
longitud de sus coronas como en la de sus raíces.
- El esmalte de los dientes temporales es más blanco que el de los dientes
permanentes.
- Las superficies oclusales de los dientes temporales son más estrechas en sentido
vestíbulo-lingual que las coronas de los dientes permanentes.
- El índice corona-longitud del diente es menor para los dientes temporales que para
los permanentes, es decir, la corona es, con relación a la raíz, más corta en los dientes
temporales.
- En los dientes temporales el diámetro mesio-distal máximo de la corona es
proporcionalmente mayor, en relación con la altura de la corona, que en su sucesor
permanente, por lo que su aspecto es el de una corona engrosada.
- La presencia de superficies linguales y labiales abultadas en los dientes temporales
anteriores y de las crestas vestíbulo-cervicales que aparecen en las caras vestibulares
de los molares con sus consiguientes constricciones en la línea cervical son otros
rasgos característicos y diferenciadores de la dentición temporal respecto de la
permanente.
- Los dientes temporales presentan áreas de contacto más amplias y planas que las
de los dientes permanentes.
- Las raíces de los dientes temporales carecen de tronco radicular, lo cual implica que
salen directamente de las coronas y, además, tienden a arquearse formando un
I.- Introducción
61
Salud bucodental en menores institucionalizados.
espacio interior ocupado por los gérmenes de los premolares permanentes durante su
proceso de formación.
- El tamaño de la cámara pulpar en la corona es relativamente mayor en un diente
temporal que en uno permanente.
- Los cuernos pulpares de los dientes temporales se localizan más cerca de la
superficie externa del diente, siendo el cuerno mesiovestibular el más prominente.
- Los conductos radiculares de los dientes temporales posteriores son irregulares tanto
en su forma como en su número.
- Los dientes temporales tienen menor grosor de esmalte y menor espesor dentinario
que los dientes permanentes.
- Los prismas del esmalte del tercio gingival de la corona de los dientes temporales se
extienden en dirección oclusal a partir de la unión amelo-dentinaria, a diferencia de los
de los dientes permanentes, que se encuentran en dirección cervical.
- Los dientes temporales presentan menor resistencia a infecciones.
- Los dientes temporales tienen una menor sensibilidad dentinaria.
- El esmalte en los dientes temporales se encuentra calcificado en menor grado que el
esmalte de los dientes permanentes.
En los últimos años, y debido al continuo incremento que está experimentando
a nivel mundial el tratamiento con implantes dentales(37), existe una preocupación
creciente por adecuar la forma de dichos implantes a la anatomía de la pieza a
sustituir, tanto por razones estéticas como funcionales(38), habiéndose desarrollado
incluso técnicas de reconstrucción anatómica en tres dimensiones(39).
El anclaje del diente a la cavidad alveolar corre a cargo del ligamento
periodontal, constituido por tejido colagenoso denso que está expuesto a un gran
estrés mecánico, incluyendo las fuerzas ejercidas durante la masticación, que
repercuten en un remodelado activo de los tejidos circundantes, constituidos por
fibroblastos, osteoblastos, cementoblastos y una densa matriz extracelular que juega
un papel esencial en el mantenimiento de esta arquitectura histológica. La periostina,
proteína fetal implicada en la morfogénesis y desarrollo de varios tejidos, incluidos el
hueso y el tejido periodontal, es uno de los principales responsables de estas
interacciones entre células y matriz extracelular(40).
5.1.2.- Ambiente microbiológico normal de la cavidad oral.
La composición microbiológica de la cavidad oral es extraordinariamente
compleja (más de 700 especies bacterianas descritas), encontrándose en multitud de
localizaciones de la cavidad oral, como dorso y laterales de la lengua, mucosa oral,
paladar duro y blando, surco supragingival, surco subgingival, vestíbulo maxilar
anterior y amígdalas. Existen especies comunes a todos estos sitios (sobre todo
especies del género Gemella, Granulicatella, Estreptococos y Veillonella), aunque
existen multitud de especies que son específicas de sitios concretos. La mayor parte
de los sitios poseen entre 20 y 30 especies específicas(41,42).
62
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Existe además una gran variabilidad interindividuos, así como cambios en la
misma en condiciones de salud, en donde suele ser muy compleja y distinta de la
encontrada en sujetos con patología bucodental, habiéndose demostrado que es más
frecuente que haya una especie claramente predominante en muestras de lesiones de
caries que en muestras libres de enfermedad y que la microflora de muestras de niños
con caries precoz es más simple que la de niños sanos(43,44).
En dentición temporal se han encontrado 15 especies principales, mientras que
en dentición permanente hay 30. La especie más frecuente, tanto en dentición
temporal como en permanente, y tanto en dentición sana como en lesiones cariosas,
es Veillonella spp.
De las 15 especies típicas de la dentición temporal, 13 están también presentes
en la permanente. De entre las especies específicas de la dentición temporal, no
descritas en la dentición permanente, destacan por su frecuencia Kingella oralis,
Eubacterium saburreum, Gemella morbillorum, S. cristatus y S. intermedius.
Como especies características de la dentición permanente, no descritas en la
temporal, destacan F. nucleatum subespecie polymorphum, E. saburreum clon GT08,
Eubacterium sp. clon EI074, Eubacterium sp. clon DO016, Bacteroides sp. clon
BU063, Leptotrichia sp. clon DE084, Leptotrichia sp. clon DT031, G. morbillorum,
Streptococcus spp. y Kingella spp.
Por otro lado, existen, como hemos dicho, variaciones en la flora encontrada en
situaciones de salud y de enfermedad. Como norma general, la microflora de las
regiones afectas de patología suele ser más sencilla de la de aquellas regiones sanas.
Entre las especies típicas de regiones sanas se encuentran Streptococcus sp. clon
CH016, Streptococcus sp. grupo H6, Leptotrichia sp. clon DT031, Eubacterium sp. clon
EI074, Campylobacter showae, Fusobacterium nucleatum subespecie polymorphum,
Capnocytophaga sputigena, Actinomyces naeslundii y A. odontolyticus(44,45).
Por su parte, especies típicamente asociadas a patología, y difícilmente
observables en situaciones de salud, son: en punteados blanquecinos y lesiones de
dentina, S. parasanguinus y S. salivarus, tanto en dentición temporal como
permanente; en dentición temporal, Corynebacterium sp. clon AK153 y
A. gerencseriae; y en dentición permanente, Leptotrichia sp. clon GT018,
Campylobacter gracilis y Selenomonas sp. clon EY04. Por su parte, en lesiones
profundas de dentina suelen encontrarse S. mutans (más implicado en las lesiones
que afectan a dentición temporal que a la dentición permanente), Lactobacillus spp. y
Propionibacterium spp., y Atopobium genomospecies (dentición permanente) y
Bifidobacterium spp. (dentición temporal)(44).
Como hemos comentado, el género Veillonella, compuesto por 8 especies, es
el más frecuente en la cavidad oral. Su distribución está determinada principalmente
por su capacidad de adhesión a otros componentes específicos de la flora oral; sin
embargo, sus requerimientos de ácidos grasos pueden también influir en su
distribución. Ambos elementos determinan que existan importantes diferencias
individuales en cuanto al contenido y subcomposición en la cavidad oral de este
género(43).
S. mutans es el germen más frecuentemente aislado de muestras de lesiones
(aunque su presencia no necesariamente implica actividad cariogénica), no
habiéndose aislado en individuos sanos, mientras que otras especies de
Estreptococos, como S. oralis, S. sanguinis, S. parasanguinis, S. mitis, S. cristatus y
I.- Introducción
63
Salud bucodental en menores institucionalizados.
S. gordonii constituyen una proporción importante de la flora de la placa de individuos
sin caries(44,45).
5.1.3.- Saliva: características, composición y funciones.
Todas las piezas dentarias ubicadas en la cavidad oral se hayan en un medio
constantemente expuesto a la saliva. Desde 1.955 es sabido que existe una relación
directa entre la existencia de caries dental y ciertas propiedades físicos-químicas de la
saliva.
La saliva es una secreción exocrina viscosa y filamentosa, de composición
similar al plasma sanguíneo, combinación del fluido crevicular, trasudado de la mucosa
oral, secreciones mucosas de la nasofaringe y orofaringe, la secreción producida en
las glándulas parótidas (20 % del volumen total de saliva no estimulada), submaxilares
(65-70 % del volumen), sublinguales (7 a 8 %) y glándulas salivales menores
(< 10 % del total del volumen de saliva en reposo) en respuesta a la estimulación de
los sistemas simpático y parasimpático, bacterias no adherentes, células epiteliales y
sanguíneas descamadas y restos de comida, medicamentos y productos
químicos(46,47). La secreción es drenada a la cavidad oral tanto en reposo como en
respuesta a ciertos estímulos mecánicos, gustativos, olfativos o farmacológicos(47,48).
En reposo, existe un pequeño y continuo flujo salival denominado secreción basal no
estimulada, que forma una pequeña película que cubre y lubrica los tejidos orales. La
producción de saliva diaria de una persona sana es de entre 1 y 1,5 litros, o de 1 a
3 ml/min. Por su parte, la tasa normal de producción de saliva no estimulada está entre
0,25 y 0,35 ml/min(46).
Tanto su composición como su volumen y viscosidad están influenciados por la
edad del individuo y sus hábitos higiénicos y dietéticos(48). El 99 % de su composición
es agua, siendo el 1 % restante una combinación de diversos electrolitos (sodio,
potasio, calcio, cloro, magnesio, bicarbonato y fósforo) y de proteínas (enzimas,
inmunoglobulinas y otros agentes antimicrobianos, glucoproteínas, trazas de albúmina
y algunos polipéptidos y oligopéptidos). También contiene, en menores proporciones,
glucosa y productos nitrogenados, como urea y amonio.
Tanto la saliva en reposo como la obtenida por estimulación se encuentran
siempre saturadas de calcio y fosfato con respecto a la hidroxiapatita del esmalte
dental. La saliva en reposo está subsaturada en cuanto a brucita, fosfato dicálcico
hidratado y fosfato ortocálcico, en tanto que la estimulada está saturada de estos
componentes. La saliva, al poseer un pH entre 6 y 7, posee una capacidad
amortiguadora capaz de neutralizar el medio ácido de la cavidad oral, responsable de
la formación de caries dental (producido especialmente por los gérmenes
cariogénicos). La saliva estimulada es más resistente a cambios en su pH(49); a pesar
de ello, al generarse a mayor flujo, se incrementa su pH, aunque se ha descrito que no
presenta diferencias con respecto a la saliva en reposo en cuanto a su capacidad
buffer y contenido en proteínas y ácido siálico(50). Su efecto amortiguador, tampón o
buffer está mediado principalmente por el bicarbonato, si bien existen otros elementos
influyentes, entre ellos la urea (único capaz de servir como fuente rápida de
alcalinización, responsable del mantenimiento del pH en las fases de ayuno), fosfato,
proteínas, mucina y microorganismos.
En resumen, puede decirse que la saliva actúa como un antiácido intraoral,
debido a su elevado pH y a su capacidad tampón (si la acidez en la superficie dental
se sitúa por debajo de pH = 5,5 se producirá una liberación de iones calcio y fosfato
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Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
hacia la saliva, pero, al estar ésta ya saturada de dichos iones, éstos volverán a la
superficie del diente, estableciéndose así un ciclo de desmineralizaciónremineralización que protege la superficie del diente). Es el principal factor protector
contra las lesiones de los tejidos duros del diente (erosión, abrasión etc.). La saliva
promueve la remineralización del diente atacado, por ejemplo, depositando mineral en
las áreas porosas de la dentina o el esmalte donde ha ocurrido la desmineralización.
Está sobresaturada de iones calcio y fosfato a pH = 7, lo cual favorece el depósito de
calcio sobre la superficie del diente(51).
Además de estas acciones protectoras del esmalte dental, presenta otras
propiedades adicionales, como por ejemplo:
- Capacidad antioxidante, definida como la capacidad para neutralizar los radicales
libres resultantes del estrés oxidativo(52), y determinada por la presencia de ácido úrico
(su componente más importante, que se encuentra en cantidades similares al
plasma)(47,53), ácido ascórbico, albúmina, alfa-tocoferol, beta-carotenos y ciertas
enzimas (superóxido-dismutasa, catalasa y glutathion-peroxidasa)(54,55), todos ellos en
cantidades menores de las presentes en plasma, lo cual sugiere un proceso de
secreción activa hacia la saliva más que su mera difusión pasiva desde la circulación
sanguínea(47). La capacidad antioxidante no es simplemente la suma de las acciones
de cada uno de ellos, sino que se trata de un equilibrio dinámico influido por las
interacciones entre cada uno de sus componentes(52).
- Reducir la acumulación de placa bacteriana y favorecer la limpieza de restos de
comida.
- Actuar como un reservorio de iones de calcio, fosfato y flúor, que favorecen la
remineralización del diente. En concreto, se ha demostrado que los niveles de flúor en
saliva aumentan considerablemente tras el consumo de chicles con flúor (a los
5-10 minutos del mismo(56)) o el uso de dentífricos fluorados, siendo los niveles de flúor
en saliva directamente proporcionales a la concentración de flúor en el dentífrico,
alcanzando su pico inmediatamente tras el cepillado y comenzando a bajar 60 minutos
tras el mismo(57).
- Acción antibacteriana debido a las inmunoglobulinas (IgA) y enzimas (lisozima,
lactoperoxidasa) que contiene.
Se ha sugerido que la saliva de individuos sanos libres de caries tiene valores
más altos de los normales para ciertos parámetros, como son: el flujo salival, el pH (y,
por tanto, su capacidad tampón), concentración de calcio y fósforo, amoníaco,
trifosfato de adenosina, difosfato de fructosa, actividad de aldolasa, oxonina y actividad
antibacteriana en general, así como de una sustancia antibacteriana específica para
Lactobacilos y Estreptococos. También se hallan aumentados el número de leucocitos
y el consumo de oxígeno por parte de las bacterias, lo que sugiere una destrucción
más rápida del azúcar y la oxidación de los productos finales por la saliva libre de
caries. Sin embargo, parece probable que no haya un solo factor salival común a todos
los sujetos libres de caries.
Las dos diferencias más significativas en cuanto a composición y función salival
de individuos sanos respecto a los que presentan caries son el menor número de
microorganismos productores de ácido (en especial Lactobacillus acidophilus(58),
aunque algunos autores incluyen también a S. mutans) y el mayor flujo salival (que se
asocia a un mayor poder regulador)(59).
I.- Introducción
65
Salud bucodental en menores institucionalizados.
En individuos con escasa secreción salival (< 0,1-0,2 ml/min(60)), como aquéllos
con atrofia de glándulas salivales secundaria a radiación o pacientes afectos de
síndrome de Sjögren, se aprecia una caída más marcada del pH y una recuperación
más lenta hacia pH normal tras la ingesta de azúcares(59), así como una mayor
presencia de S. mutans(61), factores todos ellos predisponentes para el desarrollo de
caries y otras patologías bucodentales(62).
El flujo salival, que es uno de los elementos más importantes a la hora de
determinar su capacidad anticaries (a mayor flujo, mayor pH y, por tanto, mayor
capacidad tampón y mayor protección anticaries), puede verse influido por numerosos
factores, entre los cuales se han descrito la edad del individuo, su dieta, su peso, su
altura, su estado general de salud, el tipo de dentición estudiada, el género
(clásicamente se ha descrito que los hombres presentan mayores flujos salivales que
las mujeres) o el clima. De todos ellos, parece que la dieta (algunos alimentos ácidos,
como los zumos de frutas, por ejemplo, disminuyen el pH de la saliva(63)) y la edad son
los que muestran mayor relación con el flujo salival(64).
El consumo continuado de chicles parece asociarse con unas menores tasas
de flujo salival, tanto estimulado como no estimulado, por lo que se estima que poseen
una pobre acción protectora contra la caries dental(65), salvo aquéllos en contienen
sorbitol o xilitol, que sí muestran efectos protectores pero sólo al ser usados en ciertas
cantidades(66-68). Sin embargo, se ha descrito que los chicles con suplementos de flúor
producen un aumento del pH y de iones calcio y fósforo en la saliva, así como del
contenido en flúor de la saliva, con un pico máximo del mismo a los 5-10 minutos tras
su consumo, niveles que descienden posteriormente, de forma que el consumo de un
chicle con 0,5 mg de flúor mantiene unos niveles altos de flúor en saliva durante al
menos 60 minutos. Sin embargo, la cantidad de flúor mencionada puede aumentar el
riesgo de desarrollar fluorosis del esmalte dental al contener entre un 26 y un 32 % de
la dosis máxima diaria de flúor recomendada(56).
Por otro lado, la saliva también puede ser vehículo transportador de ciertos
gérmenes potencialmente patógenos, en especial para la enfermedad periodontal,
como
Prevotella
nigrescens,
Treponema
denticola,
Aggregatibacter
actinomycetemcomitans y Porphyromonas gingivalis(69).
5.2.- Dieta.
Al igual que ocurre con gran parte de la patología humana, la dieta constituye
un elemento primordial en la prevención y/o desarrollo de la mayoría de las patologías
bucodentales, como la caries dental, la erosión dental, los defectos del esmalte,
infecciones orales, queilitis angular, glositis o, en menor medida, la enfermedad
periodontal(70-72), como demuestra una amplia tradición de evidencia científica, que
incluye estudios humanos (observacionales y experimentales), estudios del pH de la
placa dental en humanos, análisis del esmalte, estudios animales y estudios in vitro(51).
La relación entre patología bucodental y patología sistémica queda igualmente
reflejada en el hecho de que la obesidad infantil suele asociarse con una mayor
ingesta de hidratos de carbono y, por tanto, con una mayor prevalencia de caries(73).
Es por tanto responsabilidad del odontólogo el detectar estos casos de riesgo,
proporcionar consejo dietético y derivarlos al facultativo correspondiente(74-76).
Como se comentará posteriormente, uno de los principales factores etiológicos
para el desarrollo de caries dental lo constituye la ingesta de azúcares “libres”
66
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
(entendiendo como tales a aquellos monosacáridos y disacáridos añadidos de forma
artificial a los alimentos en su proceso de manufactura, y que serán el tipo de azúcares
al que nos referiremos en el resto del texto), de los que
se sirven las bacterias cariógenas para producir ácido y
glucanos para su adhesión a la placa. El hidrato de
carbono más cariogénico es la sacarosa(51,70,77-79), pero
en el potencial cariogénico influye no sólo el tipo de
hidrato de carbono de que se trate, sino también la
cantidad total ingerida, la frecuencia de la ingesta y el
tiempo que se retiene en la cavidad oral.
La evidencia disponible muestra cómo en épocas
en las que se ha visto restringido el consumo de
azúcares (por ejemplo, en la Segunda Guerra Mundial)
la prevalencia de caries ha disminuido, volviendo a
aumentar cuando tal restricción hubo cesado, o cómo
cuando el consumo de azúcares es inferior a 15-20 kg
por persona y año (lo cual equivale aproximadamente al
6-10 % de sus ingresos energéticos, o a 40-55 gramos al
día) los niveles de caries son menores(51,70,78).
Figura 4.- Alimentos con alto
contenido en azúcares libres
(tomado de
www.es.ideas4all.com).
Como referencia, cabe resaltar los últimos datos disponibles en cuanto al
consumo medio de azúcar a nivel mundial, referidos al año 2.005 (80), y mostrados
gráficamente en la Figura 5:
- África: 9,735 kg/persona/año.
- Japón: 18,8 kg/persona/año.
- Unión Europea: 36,5 kg/persona/año.
- Latinoamérica: 48,32 kg/persona/año.
36,5
18,8
9,735
48,32
Figura 5.- Consumo de azúcar (kg/persona/año).
I.- Introducción
67
Salud bucodental en menores institucionalizados.
El consejo dietético ha de ser práctico, con objetivos realizables. Es imposible
eliminar completamente de la dieta el azúcar, pero es factible reducir la cantidad total
de azúcar consumido y restringirlo principalmente a las horas de las comidas. Es
importante tanto la cantidad total de azúcar consumido como la frecuencia diaria de
consumo. La mayoría de las autoridades competentes en la materia, entre ellas la
Organización Mundial de la Salud (OMS), recomienda que la ingesta de azúcares
añadidos se restrinja como máximo al 10 % del total de calorías diarias ingeridas
(15-20 kg por persona y año, es decir, menos de 30 gramos por persona y día para
niños en edad preescolar y menos de 60 gramos por persona y día para escolares y
adolescentes(70,81)), y que se realicen como máximo cuatro ingestas diarias de
alimentos y/o bebidas que contengan azúcar(70), coincidiendo con las principales
comidas para así aprovechar el aumento de secreción salival producido en ese
momento(82).
La Junta de Andalucía, por su parte, recomienda reducir significativamente el
consumo de bebidas azucaradas en los primeros 30 meses de vida y en caso de
consumir zumos hacerlo sólo en las comidas (Grado de recomendación C)(83).
En lo que respecta a las fórmulas de leche, su cariogenicidad no se ha
investigado lo suficiente. La mayoría de estas fórmulas se sintetizan para simular la
leche humana, incluyendo el contenido en lactosa. Sin embargo, las fórmulas basadas
en la soja y las libres de lactosa contienen otros hidratos de carbono fermentables más
cariogénicos, como la sacarosa y otros polímeros de glucosa.
También existen datos confusos en cuanto al posible papel cariogénico de la
fruta. Aunque tradicionalmente se ha relacionado su consumo con el desarrollo de
caries dental por su contenido en ácidos(70), los últimos datos disponibles no
corroboran esta posibilidad, no asignando papel cariogénico alguno a la fruta fresca
(incluyendo los cítricos)(51), y presentando algunas de ellas incluso efectos protectores
contra la caries, por inhibición de S. mutans(84).
En cuanto a la erosión dental, se ha asociado con el consumo de bebidas
carbonatadas(85,86), por lo que la OMS incluye entre sus recomendaciones limitar tanto
la frecuencia como la cantidad total de consumo de este tipo de bebidas en orden de
prevenir dicha patología(82). Dichas bebidas carbonatadas se han asociado también
con mayor riesgo de caries, por su contenido en azúcar y su carácter ácido, en niños
de entre 2 y 5 años(87).
En la actualidad existe un interés creciente en el uso de edulcorantes que
confieren dulzor pero que no son sustratos fermentables por S. mutans y, por tanto, no
producen ácido. Los hay no calóricos, como el aspartamo y el ciclamato, mientras que
entre los que tienen valor calórico figuran los alcohol-azúcares (sorbitol y xilitol)(88).
Evidencias recientes demuestran que el consumo de más de 4 chicles de xilitol al día
por las madres reduce significativamente las caries en sus hijos (Grado de
recomendación B)(83), así como el consumo por parte de los niños de chicles de
sorbitol (hasta 3 al día)(67). Aunque el consumo de xilitol se asocia con un aumento de
los niveles de S. mutans, se trata de cepas no cariógenas por inhibición de enzimas
relacionadas con el metabolismo de los hidratos de carbono por parte de S. mutans,
enzimas pertenecientes al sistema de la Fructosa fosfotransferasa(66). Además,
reducen la cantidad total de placa dental y la producción de ácido(89).
Existen en los alimentos elementos que se consideran protectores para el
desarrollo de caries. El papel de algunos de ellos está basado en el metabolismo de
las proteínas y del fosfato cálcico; en este sentido, la leche y el queso son alimentos
que deben tenerse en cuenta.
68
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Los mecanismos de protección de la leche y el queso actúan reduciendo la
desmineralización y favoreciendo la remineralización del esmalte, probablemente
aumentando las concentraciones de calcio y de fosfato e incrementando la capacidad
tampón de la placa a través del catabolismo de los péptidos o proteínas de la leche por
las bacterias de la placa. El principal componente protector de estos alimentos es la
caseína en sus diferentes formas. Esta proteína se puede concentrar en la película
adquirida e inhibir la adherencia de S. mutans al esmalte. Se ha observado que los
niños con caries presentan un menor consumo de leche a la edad de 2 y 3 años que
los niños sin caries(87). La leche humana, comparada con la leche de vaca, tiene un
contenido mineral menor. La concentración de lactosa es más alta (7 % frente a 3 %) y
tiene menos proteínas (1,2 gr. frente a 3,3 gr. por 100 ml.), pero estas diferencias son
probablemente insignificantes respecto a la cariogenicidad. Aunque existen estudios
que sugieren que una lactancia materna excesiva y prolongada se asocia con caries
del biberón, la relación entre lactancia materna y caries probablemente es más
compleja y se confunda con otras variables, como infección por S. mutans, hipoplasia
del esmalte, ingesta de azúcares y factores sociales como la educación de los padres
y el nivel socioeconómico(88). No obstante, no son pocos los estudios que en la
actualidad ponen en entredicho este papel protector de la leche, ya que se ha
encontrado que la lactancia excesiva, tanto materna como artificial, favorecen el
desarrollo de caries precoz, dado el papel cariogénico de la lactosa(90-93).
Por su parte, el consumo de café, té y vino se asocia con menores índices de
caries. Parece que su mecanismo de protección se basa en la inhibición del depósito
de placa bacteriana sobre la superficie del diente (contienen polifenoles, sustancias
con actividad antiadhesiva contra S. mutans)(94).
Todas las evidencias antes mencionadas se encuentran incluidas en las
recomendaciones dietéticas de la OMS, recogidas en su programa Dieta, que se
exponen a continuación(95):
- Lograr un adecuado balance energético y un peso saludable.
- Restringir la ingesta de energía procedente de grasas y evitar el consumo de grasas
saturadas a favor de los ácidos grasos insaturados.
- Aumentar el consumo de frutas, verduras, legumbres y cereales.
- Restringir la ingesta de azúcares añadidos.
- Limitar el consumo de sodio en todas sus formas y asegurarse de que la sal de
consumo es yodada.
Por su parte, la Dietary Guidelines for Americans 2005, elaborada por el
Departamento de Agricultura de los Estados Unidos, también se hace eco de la
necesidad de establecer unas líneas de consejo dietético. Sus puntos clave son los
siguientes(96):
- Seleccionar aquellos alimentos y bebidas que aseguren un adecuado aporte de
nutrientes a la vez que cubren las necesidades energéticas.
- Compensar los ingresos energéticos con una adecuada cantidad de ejercicio físico
para evitar la ganancia de peso.
I.- Introducción
69
Salud bucodental en menores institucionalizados.
- Realizar el ejercicio físico adecuado para evitar riesgos de enfermedades crónicas o
de ganancia de peso.
- Procurar una cantidad y variedad adecuada de frutas, verduras y cereales, así como
de productos frescos para asegurar unos ingresos adecuados de fibra y nutrientes.
- Restringir las grasas saturadas y las grasas totales y consumir carne magra y
productos frescos para reducir el riesgo de desarrollar obesidad y patologías con ella
relacionadas.
- Consumir fruta, verdura y cereales con alto contenido en fibra y restringir los
azúcares añadidos para asegurar una ingesta de fibra adecuada y disminuir el riesgo
de caries dental.
- Restringir el consumo de sodio y consumir alimentos ricos en potasio para disminuir
el riesgo de hipertensión arterial.
- Consumir bebidas alcohólicas de forma responsable para prevenir enfermedades
relacionadas con el alcohol y accidentes.
Para concluir, sólo resaltar la importancia de la educación en el desarrollo de
unos hábitos dietéticos adecuados desde la más tierna infancia, que redundarán en la
adquisición de forma natural de una dieta sana y saludable a edades posteriores que
minimizará el riesgo de caries durante el resto de la vida(97).
5.3.- Higiene oral.
El control mecánico de la placa dental constituye uno de los pilares
fundamentales en la prevención de la caries y otras patologías bucodentales(98), como
demuestran multitud de estudios en los que se aprecian índices de caries dental
mayores cuanto menor es la frecuencia de cepillado(99). Igualmente, una higiene oral
deficiente se asocia con otras patologías bucodentales, como las lesiones de los
tejidos duros del diente.
El inicio precoz de la eliminación de la placa dental ayuda a establecer un
hábito en el cuidado bucal que dura toda la vida. En el niño menor de un año, una vez
han erupcionado los primeros dientes temporales, se pueden limpiar con una gasita o
un cepillo mojado con cerdas blandas. Cuando erupciona un número determinado de
ellos se debe establecer una rutina más minuciosa y sistemática para asegurarse de
que se limpien todos los dientes superiores e inferiores, en especial en el área cercana
a la encía. Con el fin de no olvidar ningún diente, los padres deben acostumbrarse a
empezar el cepillado por la misma arcada y por el mismo lado, limpiar todas las
superficies vestibulares de una arcada y después todas las linguales; por último,
deben cepillarse las superficies oclusales, así como lengua y carrillos.
La forma más cómoda para obtener un buen acceso es colocar al niño
tumbado sobre una superficie plana y con la cabeza sobre el regazo del padre; para
conseguir que abra la boca es útil deslizar el dedo índice de la mano izquierda a lo
largo del vestíbulo inferior, presionando al final de éste. No debe utilizarse dentífrico,
ya que dificulta la visión de los dientes, estimula la secreción de saliva y es fácil su
ingestión.
70
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Se recomienda la limpieza completa antes de acostarse, aprovechando el
cansancio acumulado durante todo el día por el lactante. Existe la posibilidad de idear
juegos o utilizar música para que el período empleado en la higiene bucal sea
agradable. Con el tiempo, el niño pequeño se puede hacer menos tolerante, pero debe
instarse a los padres a ser persistentes.
Aunque los niños de dos años suelen mostrar inclinación a limpiarse los dientes
sin ayuda, es importante tener en cuenta que sus motilidad fina es todavía deficiente.
Por tanto, los padres deben supervisar y limpiar las áreas que el niño pasa por alto.
A partir de los 3 años de edad suele haber un rechazo a la posición en decúbito
para el cepillado, debiendo pasarse a una posición erguida. El niño se sitúa de pie y el
padre también, por detrás del niño. Por otra parte, con la técnica de cepillado en el
niño preescolar más que la calidad del método lo que se pretende es que vaya
adquiriendo el hábito del cepillado; además, a esta edad aún no poseen la suficiente
habilidad manual, por lo que se recomienda para el niño pequeño el método más
sencillo, que consiste en el cepillado horizontal. En esta técnica el cepillo se coloca
perpendicular a las superficies dentarias y se frotan en sentido horizontal de atrás
hacia delante. Es aconsejable que primero realice el cepillado el niño y después los
padres, para asegurarse la limpieza bucal completa. Hacia esta edad puede
introducirse el uso de dentífrico, aunque con precaución (la introducción del dentífrico
no se recomienda hasta los 3 años de edad, ya que antes de esa edad las
necesidades de flúor están cubiertas con el agua de bebida debidamente fluorada(88)).
Se ha observado que los niños menores de 6 años ingieren alrededor del 30 % del
dentífrico aplicado en el cepillo. Por ello, a estas edades, así como en pacientes de
más edad con minusvalías, si se utiliza un dentífrico con concentraciones de
1.000 ppm se recomienda reducir al tamaño de un guisante la cantidad de dentífrico
utilizado para prevenir la toxicidad local y sistémica del flúor. No obstante, existen
dentífricos de uso infantil con concentraciones bajas de flúor (250-500 ppm).
Se considera que entre los 6 y los 10 años el
niño debe ir responsabilizándose de forma progresiva
de su higiene dental, en especial a partir de los
7-8 años, cuando se alcanza una motilidad fina
adecuada, si bien los padres deben supervisarla. En
estos niños ya se recomienda sustituir el cepillado
horizontal por las técnicas de Bass (colocación del
cepillo en un ángulo de 45º respecto al eje del diente y
aplicación de movimientos circulares o vibratorios) o
de Stillman modificada (colocación del cepillo vertical
al eje del diente y girarlo en 45º hacia arriba y abajo);
ambos sistemas aseguran la higiene del surco gingival
Figura 6.- Técnica de
además de la dentaria. Puede resultar útil el uso de
higiene bucodental
revelador de placa para poder visualizarla y mejorar la
(tomado de
técnica del cepillado. Ya no debe restringirse la
www.higiedontusoral.
cantidad de dentífrico. Es a partir de los 6 años,
blogspot.com).
cuando erupcionan los primeros molares definitivos,
cuando aparecen los contactos interproximales, por lo que, en algunos casos en que
resulte necesario, también deben ser instruidos en el uso de la seda dental(88).
Lo realmente importante, en cualquier caso, es la remoción de la placa(100), en
la cual influyen factores como la frecuencia de cepillado, la fuerza ejercida durante el
cepillado, los cambios frecuentes de cepillo y el uso de cepillos duros(101), y el uso de
una pasta dentífrica fluorada (pasta de más de 1.000 ppm), siendo menos importante
una técnica de cepillado precisa (Grado de recomendación C para la población general
I.- Introducción
71
Salud bucodental en menores institucionalizados.
y grado de recomendación A para la población de alto
riesgo)(83). Se recomienda que la duración del cepillado sea
de unos 2 minutos, dos veces al día(102,103), una de ellas por
la noche. Lo ideal es escupir y no enjuagarse. Se hace
preciso, a la hora de ejercer educación sanitaria en el
ámbito de la salud oral, incidir en la importancia de una
higiene adecuada, procurando luchar contra la falta de
tiempo o el olvido frecuente de dicha higiene, que suelen
ser los argumentos más utilizados para justificar su escaso
cumplimiento(104).
Figura 7.- Arsenal de
utensilios para la higiene
bucodental (tomado de
www.sonria-ahora.com.ar).
Respecto a los cepillos dentales, los más
recomendados para el niño son los que poseen cerdas
blandas de punta redondeada. Se aconseja un tamaño de
cabezal de cepillo más pequeño y un mango más grueso que en el adulto. También
pueden ser útiles los cepillos eléctricos.
Como agente auxiliar para el control de la placa en pacientes diagnosticados
como de alto riesgo se puede emplear el control químico de la placa, en especial
mediante la aplicación por parte de profesionales de agentes antimicrobianos, como
los barnices de clorhexidina, agente con gran actividad bactericida frente a
S. mutans(105,106). Además de administrarse en niños con alto riesgo de caries también
es útil su aplicación en madres con altos valores de S. mutans para reducir su número
en el momento en que erupcionan los primeros dientes de sus hijos y así disminuir la
trasmisión vertical de S. mutans(88).
Como muestra de los hábitos de higiene oral de los menores en nuestro país,
la última Encuesta de Salud Oral en España (2.005) refleja un 56,65 % de menores de
entre 5 y 15 años con hábitos adecuados frente a un 43,35 % de menores con hábitos
de riesgo para el desarrollo de caries(107).
Por su parte, la Encuesta de Salud Oral de Preescolares en España 2.007
muestra que entre el 96 y el 98,6 % de los padres encuestados afirman que su hijo/a
mantiene una higiene oral adecuada, mayoritariamente llevada a cabo por el propio
menor, siendo sólo en el 28-33 % de los casos realizada por los padres. En cuanto a la
frecuencia de cepillado, el 30-36 % afirma que lo hacen dos veces al día, el 46-48 %
una vez al día y el 17-22 % de los padres reconoce que el cepillado es realizado tan
sólo de vez en cuando. Además, sólo el 59-67 % sabe que hay que colocar solamente
una cantidad de pasta similar al tamaño de un guisante(108).
5.4.- Papel protector del flúor.
El interés en el estudio del efecto del flúor sobre la salud oral comenzó hace
unos 100 años. En los primeros 50 años, el interés se centró en la relación entre el
agua fluorada (bien natural o artificialmente) y el desarrollo de caries dental y fluorosis
dental. En la segunda mitad del siglo XX el interés se desplazó hacia las medidas
alternativas de administración comunitaria de flúor, con el desarrollo de dentífricos y
enjuagues bucales con flúor o la fluoración de la sal o la leche(109).
Con la ingesta, el flúor se absorbe en el tracto gastrointestinal y accede a la
circulación sanguínea para distribuirse por el organismo. El 80 % del flúor ingerido se
excreta, principalmente por el riñón (50 %), aunque también lo hace por el sudor
72
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
(30 %), las heces (10 %) y la saliva (1-2 %). Del flúor absorbido a nivel intestinal, un
96 % se deposita en los huesos y los dientes.
Los principales alimentos que contienen flúor son el pescado de mar y el té. Sin
embargo, la fuente natural más importante de aporte de flúor es el agua para beber. La
fluoración del agua potable es la medida más coste-efectiva para prevenir las caries
dentales entre la población que vive en áreas con un sistema de abastecimiento de
agua adecuado, reduciendo la incidencia de caries dental en un 50 %(78). La fluoración
de las aguas de abastecimiento público como medida para prevenir la caries dental
comenzó en 1.945 y 1.946 en Estados Unidos y Canadá, respectivamente, y se estima
que en la actualidad se benefician de esta medida aproximadamente 317 millones de
personas en 39 países distintos(110). Las cifras que generan mayor consenso entre los
expertos apuntan a que la concentración óptima de flúor en agua potable debe oscilar
entre 0,7 ppm y 1,2 ppm(111). A la hora de fluorar las aguas hay que tener en cuenta la
ingesta total de flúor de la población así como los niveles previos de flúor en el agua
(se recomiendan como cifras óptimas entre 0,6 y 0,8 ppm, es decir, entre 0,6 y
0,8 mg/l)(83). También debe tenerse en cuenta el contenido en flúor artificial de las
bebidas y alimentos manufacturados, como el agua embotellada (la biodisponibilidad
del flúor es similar si el agua contiene flúor de forma natural o si es fluorada de forma
artificial(78)) en zonas con agua ya fluorada de por sí. Es el denominado efecto halo o
de difusión, del que se benefician niños que no residen en zonas con agua fluorada.
Esta forma de ingesta de flúor debe tenerse en cuenta en niños pequeños alimentados
con fórmulas infantiles. Otras formas alternativas de aporte de flúor son: la fluoración
de la sal y/o de la leche, la ingesta procedente del dentífrico durante el cepillado o la
administración de suplementos de flúor mediante tabletas o gotas en forma de fluoruro
sódico. En niños preescolares se considera la ingesta diaria óptima de flúor entre
0,05 y 0,07 mg/kg, dosis que se considera cubierta mediante el aporte de cantidades
normales de agua fluorada y el flúor ingerido a través de la pasta dentífrica durante el
cepillado(88).
El flúor, bien como componente de los alimentos o bien como suplemento
administrado con tal fin, constituye el principal agente protector contra la caries
dental(82,112). Su mecanismo de acción consiste básicamente en aumentar la
resistencia del esmalte, siendo el principal efector de dicha acción. Se ha comprobado
que el flúor ejerce principalmente su efecto protector de la caries en el período
posteruptivo, y sobre todo gracias a su acción tópica.
El flúor está presente en el medio oral de dos formas: existe un flúor
estructural incorporado al esmalte formando cristales de fluorapatita y
fluorhidroxiapatita, y existe un flúor lábil que es aquél absorbido o unido de forma laxa
a la apatita de la superficie del esmalte y al flúor que forma parte de los depósitos de
fluoruro cálcico, relativamente solubles.
El fluoruro cálcico es un reservorio de flúor en la superficie dentaria que sólo se
forma durante los tratamientos con soluciones de alta concentración en flúor. Estos
depósitos no se disuelven tan rápido como se podría esperar, debido a la presencia de
iones fosfato y proteínas en su superficie. La disolución del flúor de estos depósitos es
pH-dependiente, presumiblemente porque los iones fosfato de la superficie se
desprenden cuando el pH es bajo. Por este mecanismo el flúor se libera en el
momento en que es más necesaria su presencia (a pH bajo). La cantidad de flúor que
puede movilizarse desciende durante el ataque ácido, mientras que al mismo tiempo
aumenta el flúor firmemente unido a la red cristalina. Se ha observado que es más
importante en la prevención de la caries el flúor lábil que el flúor estructural. Así, los
progresivos ciclos de ataque ácido contribuyen a la conversión del flúor laxo en firme.
I.- Introducción
73
Salud bucodental en menores institucionalizados.
El flúor puede utilizarse tanto de forma sistémica como tópica. Como se
comentó previamente, su principal efecto protector de la caries lo ejerce en el período
posteruptivo, primordialmente a través de su acción tópica. No obstante, también el
flúor administrado vía sistémica parece poseer un efecto preventivo, aunque más
modesto, actuando principalmente en el período preeruptivo por incorporación del flúor
a través de la circulación sanguínea al esmalte en desarrollo. Sin embargo, también
tiene cierta acción tópica durante el período posteruptivo, tanto al entrar en contacto
con las superficies dentarias mientras está en la cavidad oral como a través de su
eliminación por la saliva(88).
El mecanismo de acción del flúor sistémico se basa en su incorporación a la
estructura cristalina del esmalte (formando cristales de fluorapatita y
fluorhidroxiapatita) durante el período de maduración del esmalte, haciendo al esmalte
más resistente a la desmineralización. La concentración de flúor en las diferentes
zonas del diente dependerá de la presencia de este ión durante el desarrollo dentario,
no siendo homogénea entre todas las zonas (así, mientras en la capa externa del
esmalte se encuentra a concentraciones de 1.000 a 2.000 ppm, la subsuperficie suele
contener entre 20 y 100 ppm de flúor).
En cuanto al flúor tópico, puede administrarse bien por parte de un profesional
(a través de fórmulas de alta concentración de flúor, como los geles de fluorofosfato
acidulado o los barnices de fluoruro sódico o de poliuretano con difluorsilano) o bien
por parte del propio individuo (mediante el empleo de compuestos de baja
concentración en flúor, como los dentífricos fluorados -que lo contienen en forma de
fluoruro sódico, de monofluorofosfato sódico o de una combinación de ambos, y que
producen un depósito de flúor sobre la placa dental, dependiente directamente de la
concentración de calcio en la placa(113,114), que se mantiene durante 12 horas(115)-, los
colutorios fluorados o los chicles con contenido en flúor, que aumentan el pH de la
saliva y la placa y sus concentraciones de calcio y fósforo(56)). Su acción protectora es
llevada a cabo a través de cuatro mecanismos esenciales(88):
- Favorecer la maduración posteruptiva del diente: cuando un diente erupciona, el
esmalte está formado por cristales (de apatita e hidroxiapatita) en los que abunda el
ión carbonato y, en menor medida, el magnesio, que lo hacen más soluble a los ácidos
provenientes del metabolismo de la placa. Después de la erupción, los minerales del
diente están sujetos a interacciones con la saliva y con la placa. Cada vez que se
consumen hidratos de carbono fermentables se forman ácidos en la placa dental y
desciende el pH. En estas circunstancias los cristales de la superficie del esmalte se
disuelven y se reestructuran; los iones carbonato y magnesio son reemplazados por
iones fosfato, calcio y flúor, formándose nuevos cristales de hidroxiapatita, fluorapatita
y fluorhidroxiapatita. Todas estas formas son más resistentes a la disolución ácida que
los cristales carbonato iniciales.
- Inhibición de la desmineralización: se ha observado que el flúor presente en la placa
que rodea a la superficie dentaria es mucho más efectivo en la inhibición de la
desmineralización que el flúor que se haya incorporado a los cristales desde la
formación dentaria. Si el flúor está presente en el fluido de la placa en el momento en
que las bacterias generan ácido se desplazará junto con el ácido hacia los cristales de
la subsuperficie dentaria y los protegerá de su disolución.
- Favorecer la remineralización: en el ataque ácido a los iones calcio y fosfato
liberados los atraería el flúor presente en la superficie, acelerando la reprecipitación.
Se evita así que los constituyentes minerales del esmalte se liberen al medio bucal. La
superficie de los cristales parcialmente desmineralizados actúa como núcleo para la
remineralización. Los nuevos cristales contienen flúor, incorporado directamente, son
74
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
de tamaño más grande y, en consecuencia, los poros del esmalte resultan más
pequeños: todo ello afecta a la difusión del ácido en el tejido y a la salida de iones. En
definitiva, los cristales recién formados son más resistentes a un ataque ácido
posterior.
- Disminución del potencial cariogénico de la placa dental: existe un debate sobre si el
defecto antibacteriano del flúor contribuye realmente a la prevención de la caries,
debido a que la concentración necesaria para su efecto antibacteriano sobrepasa de
forma significativa la que se necesita para reducir la solubilidad del esmalte. Sin
embargo, es cierto que el flúor tiene efectos sobre el metabolismo de S. mutans,
basado en la acidificación del citoplasma celular de S. mutans (causada por la difusión
de ácido fluorhídrico al interior de dicha bacteria y su posterior disociación en iones
flúor e hidroxilo generada en situaciones de pH ácido en el medio oral) con
consecuencias en el metabolismo celular del germen que redundarán en una
disminución de su tolerancia al medio ácido. Parece ser, sin embargo, que el uso
prolongado de flúor conduce a la aparición de cepas de S. mutans resistentes al flúor,
si bien estas cepas serían menos acidogénicas y menos cariogénicas.
Figura 8.- Mecanismos de aplicación del flúor tópico
(tomado de www.clinicadentalreinavictoria.es).
Dicha acción protectora del flúor está respaldada por la siguiente evidencia
científica(109):
- La fluoración de las aguas reduce la prevalencia de caries dental (determinada como
índices CAOD -dientes definitivos afectados por caries, ausentes u obturados- e
índices cod -dientes temporales afectados por caries u obturados- mayores de 0) en
un 15 %, y en valores absolutos en 2,2 puntos de los índices CAOD/cod.
- Los dentífricos y enjuagues bucales fluorados reducen el incremento a 3 años del
índice CAOS (superficies dentales afectadas por caries, ausentes u obturadas) en un
24-26 %.
- No hay evidencia científica de que la fluoración de las aguas de consumo público a
concentraciones menores a 4 mg/l se asocie a efecto adverso alguno sobre la
salud(110).
- A ciertas concentraciones de flúor la fluoración de las aguas se asocia con un
incremento del riesgo de fluorosis dental, aunque este riesgo es mayor en aguas
fluoradas de forma natura que en aquéllas con suplementos artificiales de flúor.
I.- Introducción
75
Salud bucodental en menores institucionalizados.
- No hay datos que apoyen efectos adversos por el consumo de dentífricos o
enjuagues bucales fluorados.
En cuanto a las dosis de flúor sistémico recomendadas para la prevención de la
caries y la necesidad de administración de suplementos de flúor sistémicos, en la
Tabla 2 se recogen las recomendaciones de la Asociación Dental Americana(88).
Tabla 2.- Dosis de flúor sistémico recomendadas por la Asociación Dental Americana.
Edad
0-6 meses
6 meses-3 años
3-6 años
6-16 años
Concentración de flúor en el agua de bebida
< 0,3 ppm
0,3-0,5 ppm
> 0,6 ppm
No
No
No
0,25 mg/día
No
No
0,50 mg/día
0,25 mg/día
No
1 mg/día
0,50 mg/día
No
5.5.- Legislación en salud bucodental.
5.5.1.- La Organización Mundial de la Salud.
A.- Programa de salud oral.
Existe una tendencia creciente en los últimos años a prestar atención a la salud
oral como un componente más de la salud general, con la que comparte gran parte de
los factores etiológicos y de riesgo, considerándolas a ambas como
interdependientes(116); siguiendo estas directrices, en 1.983 la salud oral y en 1.989 la
promoción de la salud oral fueron incluidas como parte integrante de la Estrategia de
Salud para Todos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el año 2.000.
Este hecho queda reflejado igualmente en la publicación reciente, entre sus
Programas y Proyectos, de un programa denominado Salud Oral, dedicado a la
misma, así como de una Estrategia Global de Dieta, Actividad Física y Salud. En el
primero de ellos se analiza la influencia de diversos factores, como por ejemplo la
dieta y el flúor, en dicha salud oral, y se marcan objetivos y estrategias para
promocionar la salud bucodental. La OMS señala cómo la dieta y la nutrición son los
principales responsables, junto con los determinantes socio-ambientales, para la
mayoría de los problemas bucodentales, incluyendo la caries dental, los defectos de
desarrollo del esmalte, la erosión dental y la enfermedad periodontal. El programa de
salud oral de la OMS se basa en tres pilares:
- La salud oral es integral y esencial para la salud general.
- La salud oral es un factor determinante para la calidad de vida por la interrelación
entre salud oral y salud general.
- Los cuidados adecuados de salud oral reducen la mortalidad prematura.
76
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Entre los desafíos que propone se encuentran:
- Implementar la educación sanitaria en lo relativo a la nutrición, cubriendo no sólo los
aspectos de salud general relacionados con una nutrición adecuada, sino también
enfatizando aquéllos relacionados directamente con la salud oral. Entre otras
recomendaciones, señalan cómo los azúcares añadidos de la dieta deberían constituir
menos del 10 % del total de ingestas calóricas, mientras que el número de ingestas de
sustancias azucaradas debería ser inferior a 4 veces al día.
- Favorecer actividades de promoción de la lactancia materna, que previene, entre
otras patologías, la caries precoz en el niño pequeño.
- Aconsejar disminuir el consumo de bebidas refrescantes azucaradas (tanto de la
cantidad total ingerida como de la frecuencia de ingesta) que constituye un factor de
riesgo mayor para el desarrollo de caries y de erosión dental.
- Promover una dieta equilibrada entre las poblaciones más desfavorecidas y aisladas
promoviendo el consumo de productos naturales en lugar de productos
industrializados.
- Recomendar una dieta saludable, que puede prevenir también el cáncer oral.
- Disminuir la desnutrición, y con ello sus consecuencias sobre la salud oral, como la
hipoplasia del esmalte.
Y para alcanzarlos proponen cuatro directrices estratégicas, a saber(82):
1.- Reducir el impacto de la patología oral y sus consecuencias, especialmente en las
poblaciones más pobres y marginadas.
2.- Promover estilos de vida saludables y disminuir los factores de riesgo para la
patología oral de origen medioambiental, económico y social.
3.- Desarrollar sistemas de salud oral que mejoren de forma equitativa los resultados
en salud oral, en respuesta a las demandas legítimas de la población.
4.- Desarrollar políticas de salud oral basadas en la integración de la salud oral en los
programas de salud nacionales y comunitarios, y realizar una promoción de la salud
oral como una dimensión efectiva de la política social.
El Programa de Salud Oral de la OMS contribuye a la implementación de su
Estrategia Global de Dieta, Actividad Física y Salud. La intervención a nivel nacional
comprende múltiples actividades a muchos niveles, incluyendo servicios de salud oral,
escuelas, industria alimentaria, hostelería, Organizaciones No Gubernamentales
(ONG’s), legislación, política y medios de comunicación.
El Programa de Salud Oral de la OMS igualmente incluye aspectos
relacionados con el efecto protector del flúor. El flúor se ha mostrado más eficaz en la
prevención de la caries dental cuando se mantiene en bajas cantidades de forma
prolongada en la cavidad oral, de tal manera que el objetivo que se propone es el de
dar acceso a estas pequeñas concentraciones de flúor en la cavidad oral de forma
continua al mayor número posible de población. Estos aportes de flúor pueden
provenir de la fluoración de aguas de consumo público, sal, leche o pasta dentífrica
I.- Introducción
77
Salud bucodental en menores institucionalizados.
fluorada(82), así como de la aplicación profesional de flúor. Las recomendaciones de la
OMS se centran en la fluoración adecuada de las aguas de abastecimiento público en
aquellos lugares en que sea posible y culturalmente aceptable, y en el acceso a
dentífricos fluorados donde no lo sea. Como alternativas a las dos medidas previas, se
recomiendan la fluoración de la sal o de la leche(82,109). Sin embargo, la evidencia
científica muestra cómo el aporte de flúor no está exento de efectos adversos, como la
aparición de fluorosis dental. De esta forma, las actuaciones en salud pública deben ir
encaminadas a conseguir los máximos niveles de prevención de caries dental
minimizando el riesgo de fluorosis. Las actuaciones de la OMS van encaminadas a
procurar la fluoración de las aguas de consumo público en las poblaciones en las que
es posible, quedando como recurso para aquéllas en las que no lo es la fluoración de
la sal o la leche o la administración de dentífricos fluorados(117).
B.- Objetivos de desarrollo del milenio.
En Septiembre de 2.000, 189 jefes de Estado adoptaron la Declaración del
Milenio de las Naciones Unidas, que después dio lugar a una hoja de ruta en la que se
establecen objetivos para alcanzar para el año 2.015. Los Objetivos de Desarrollo
del Milenio son ocho, y se basan en acuerdos concertados en conferencias de las
Naciones Unidas celebradas en la década de los noventa y representan compromisos
tanto de los países desarrollados como de los países en vías de desarrollo.
Los ODM plantean retos a países tanto ricos como
pobres. A los países en desarrollo les fijan metas para que
reduzcan la pobreza y el hambre y se ocupen de la mala salud,
la desigualdad entre sexos, las carencias en materia de
enseñanza, la falta de acceso al agua limpia y la degradación
del medio ambiente. Además, reconocen la contribución que
pueden hacer los países desarrollados a través del comercio,
la asistencia, el alivio de la carga de la deuda, el acceso a los
medicamentos esenciales y la transferencia de tecnología.
Los ODM incluyen 8 objetivos, 18 metas y 48
indicadores para medirlos. 3 de los 8 objetivos y 8 de las 18
metas están directamente relacionados con la salud. Algunos
países en desarrollo han hecho grandes progresos en la
consecución de los objetivos, metas e indicadores de
desarrollo del milenio relacionados con la salud, pero muchos
otros están retrasados. Los avances son especialmente lentos
en el África subsahariana.
Figura 9.- Objetivos de
desarrollo del milenio.
Portada del documento
(tomado de
www.who.int/es).
Los ocho ODM son los siguientes(118):
- Objetivo 1: erradicar la extrema pobreza y el hambre.
- Objetivo 2: lograr educación a nivel universal.
- Objetivo 3: promover la igualdad entre géneros y la autonomía de las mujeres.
- Objetivo 4: reducir la mortalidad de los menores de 5 años.
- Objetivo 5: mejorar la salud materna.
78
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
- Objetivo 6: combatir el VIH / síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), el
paludismo y otras enfermedades.
- Objetivo 7: asegurar el desarrollo sostenible.
- Objetivo 8: fomentar la cooperación mundial para el desarrollo.
Figura 10.- Objetivos de desarrollo del milenio. Resumen
(tomado de www.unesco.org).
La salud también contribuye de manera considerable a los demás objetivos y
está relacionada con otras metas e indicadores. Entre las metas, que son más
específicas y definidas que los objetivos, hay varias relacionadas con la salud, como
es el caso de las que se refieren a la mayor seguridad del agua de bebida y del
saneamiento, al acceso a medicamentos esenciales asequibles en los países en
desarrollo y al hambre.
Los 48 indicadores cuantitativos para supervisar los progresos hacia la
consecución de los ODM fueron acordados por el sistema de las Naciones Unidas en
2.001. 18 de ellos miden logros relacionados directamente con la salud. La OMS está
involucrada en la medición de 17 indicadores y colabora con la Organización de las
Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) en la medición del
decimoctavo.
En lo referente a los recursos, las estimaciones mundiales de los recursos
necesarios son que la ayuda se duplique, pasando de los 50.000 millones de dólares
anuales actuales a 100.000 millones, con el fin de alcanzar todos los ODM. Esto
requerirá que los fondos de donantes para gastos de salud se multipliquen por cinco.
Las políticas económicas y sanitarias de los países en desarrollo deben reflejar
las necesidades; en la mayoría de los países de bajos ingresos, el gasto actual en
salud es insuficiente para alcanzar los ODM relacionados con la salud.
Los ODM proporcionan un análisis del desarrollo en el que la salud y la
educación tienen un papel central. No obstante, los ODM no cubren todos los aspectos
de la salud y del desarrollo. Por ejemplo, no hacen referencia a la importancia de que
existan sistemas de salud eficaces, que son esenciales para la consecución de todos
I.- Introducción
79
Salud bucodental en menores institucionalizados.
los objetivos relacionados con la salud, la salud reproductiva o las enfermedades no
transmisibles.
Los ODM pueden considerarse, por tanto, un resumen de algunos de los
resultados más importantes que debe lograr el desarrollo: menor mortalidad materna
durante el parto, mayor supervivencia durante los primeros años de vida, paliación de
los efectos catastróficos del VIH/SIDA, garantía de acceso al agua limpia y al
saneamiento, a los medicamentos que pueden salvar vidas y a mejor salud y, por
último, mayor contribución a la reducción de la pobreza(119).
C.- Objetivos Globales de Salud Oral.
En lo que respecta específicamente a la salud oral, la OMS estableció en 1.981
los primeros Objetivos Globales de Salud Oral, previstos para ser alcanzados en el
año 2.000. El análisis de los resultados obtenidos antes de la finalización de dicho
período puso de manifiesto que, independientemente de que para algunos países
hubieran sido cumplidos e incluso sobrepasados y para otros fueran únicamente una
aspiración remota, habían sido de gran utilidad. Este hecho ha impulsado que
recientemente hayan sido revisados y publicados nuevos Objetivos Globales de Salud
Oral, con las miras puestas en el horizonte del año 2.020. El objetivo de este
documento no es otro que marcar unas pautas en política de salud a diferentes niveles
(nacional, regional y local) para ayudar a los encargados de las políticas de salud
nacionales y locales a encontrar objetivos y medios de conseguirlos realistas y
adecuados a su realidad local. De esta forma, se trata de unos objetivos generales, en
los que no se proponen valores absolutos a conseguir, dado que estos deberán ser
establecidos por las autoridades competentes en función de sus medios, sus
prioridades y su realidad local.
El documento está estructurado en objetivos generales, objetivos específicos y
metas(120). Los objetivos globales son dos:
1.- Minimizar el impacto de las enfermedades orales y craneofaciales en la salud y en
el desarrollo psicosocial, enfatizando la promoción de la salud oral y reduciendo la
patología oral en la población.
2.- Minimizar el impacto a nivel oral y craneofacial de las enfermedades sistémicas, y
usar dichas manifestaciones para el diagnóstico temprano, la prevención y el manejo
adecuado de dichas enfermedades sistémicas.
Los objetivos específicos son diez, a saber:
1.- Reducir la mortalidad de las enfermedades orales y craneofaciales.
2.- Reducir la morbilidad de las enfermedades orales y craneofaciales y así aumentar
la calidad de vida.
3.- Promover políticas sostenibles y programas de salud oral basados en la evidencia
científica disponible.
4.- Desarrollar sistemas de salud oral accesibles y coste-efectivos para la prevención y
el control de las enfermedades orales y craneofaciales.
80
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
5.- Integrar la promoción de la salud oral y sus cuidados con otros sectores que
influyan en la salud, usando un enfoque basado en factores de riesgo comunes.
6.- Desarrollar programas de salud oral que permitan al individuo controlar los factores
determinantes de la salud.
7.- Fortalecer sistemas y métodos para la vigilancia epidemiológica de salud oral, tanto
de los procesos como de los resultados.
8.- Promover la responsabilidad social y la ética clínica entre los administradores de
cuidados de salud.
9.- Reducir las desigualdades en salud oral entre grupos socioeconómicos diferentes
de un mismo país y las desigualdades en salud oral entre distintos países.
10.- Incrementar el número de proveedores de cuidados de salud que estén
entrenados en la vigilancia epidemiológica de las enfermedades orales.
En cuanto a las metas, el documento contiene 16, las más relevantes de las
cuales son, de forma resumida, las siguientes:
1.- Dolor:
- Reducir los episodios de dolor de origen dental y craneofacial.
- Reducir el número de días de ausencia de la escuela o el trabajo causado por dolor
de origen dental o craneofacial.
- Reducir el número de personas afectadas por limitaciones funcionales.
- Reducir la prevalencia de los impactos sociales moderados y severos en la
actividades diarias derivados del dolor o las anomalías estéticas.
2.- Desórdenes funcionales: reducir el número de individuos con problemas para
masticar, tragar o hablar.
9.- Caries dental:
- Aumentar la proporción de niños de 6 años libres de caries.
- Reducir el índice CAOD, en particular el componente C, a la edad de 12 años, con
especial atención a poblaciones de alto riesgo.
- Reducir el número de dientes extraídos debido a caries dental a las edades de 18,
35-44 y 65-74 años.
10.- Anomalías del desarrollo dentario: reducir la prevalencia de fluorosis del esmalte
dental con repercusión estética, con especial atención al contenido en flúor de la dieta,
agua y posible suplementación inadecuada.
I.- Introducción
81
Salud bucodental en menores institucionalizados.
11.- Enfermedad periodontal:
- Reducir el número de dientes perdidos debido a enfermedad periodontal a las
edades de 18, 35-44 y 65-74 años.
- Incrementar el número de individuos con periodontio sano a todas las edades.
14.- Pérdida de dientes: reducir el número de personas con dientes extraídos a las
edades de 18, 35-44 y 65-74 años.
15.- Servicios de cuidados de salud:
- Establecer planes basados en la evidencia para la creación de recursos humanos
que puedan proveer cuidados de salud y sean apropiados para los perfiles culturales,
sociales, económicos y de morbilidad de todos los grupos de población.
- Aumentar la proporción de la población con acceso a los cuidados orales adecuados.
5.5.2.- Atención odontológica en el Sistema Nacional de Salud.
El sistema sanitario público español ofrece una amplia cobertura médica, si
bien en el área de la salud bucodental sólo provee diagnóstico, extracciones y cirugía
oral y máxilofacial a cargo de dentistas asalariados en las consultas del Sistema
Nacional de Salud, sin ningún coste adicional para el usuario. La mayor parte del
tratamiento dental en España se proporciona en un sistema privado donde el paciente
paga directamente al profesional por acto médico. Los seguros dentales privados
están desarrollándose rápidamente, proceso facilitado probablemente por el gran
incremento en el número de profesionales privados en las dos últimas décadas.
En este contexto de salud bucodental con prestaciones históricamente de
carácter privado en España, las dos últimas décadas han significado un incremento de
las actuaciones públicas, principalmente de aquéllas dirigidas a la población escolar.
Las medidas de carácter colectivo incluyen fluoración del agua de bebida
(aproximadamente el 11 % de la población española dispone de agua fluorada
artificialmente), los programas de educación sanitaria y promoción de la salud y la
aplicación periódica de colutorio fluorado en las escuelas, si bien con un desarrollo
desigual según zonas geográficas. Las prestaciones de carácter individual en
escolares responden a tres modelos diferentes: a) El clásico modelo de atención en el
Centro de Salud; b) El sistema de capitación; y c) El modelo mixto.
La atención odontológica y programas a escolares desde los Centros de Salud
han sido y son bastante similares entre las distintas Comunidades Autónomas (CCAA)
en España. El modelo más habitual es aquél que se dirige a escolares de 6-7 a 14-15
años de edad. Consisten simplificadamente en la atención de urgencias a demanda, la
exploración oral de los escolares en las escuelas, a veces con enseñanza del
cepillado, en la remisión en cita programada al Centro de Salud para recibir medidas
preventivas (principalmente selladores de fisuras, aunque a veces también aplicación
de flúor tópico profesional, control de dieta, etc.) y, dependiendo de la CCAA,
restauración de la dentición permanente. Éste ha sido el modelo clásico, y que pervive
como único modelo en Asturias, Cataluña, Cantabria, Galicia, Canarias, La Rioja,
82
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Madrid y Comunidad Valenciana, así como en las ciudades autónomas de Ceuta y
Melilla.
En 1.990 se inició en el País Vasco y en 1.991 en Navarra un modelo de
capitación, denominado posteriormente Programa de Atención Dental Infantil (PADI),
que se caracteriza actualmente por:
a) Provisión mixta: privada con dentistas privados concertados y pagados mediante
una póliza de capitación fija por niño/año más una tarifa por tratamientos especiales
según acto médico (que suponga menos de un 10 % del presupuesto total), y pública,
con dentistas de los Centros de Salud.
b) Financiación pública mediante la póliza anual.
c) Libre elección de profesional.
d) Cobertura etaria entre los 7 y los 15 años de edad (País Vasco) y entre los 6 y los
18 años (Navarra), para atención de urgencias, medidas preventivas y odontología
restauradora en dentición permanente.
Se excluyen, por tanto, la odontología restauradora en dentición temporal y la
ortodoncia.
No parece haber diferencias relevantes en los índices CAOD entre las primeras
CCAA PADI (País Vasco y Navarra) y no PADI (el resto). No obstante, en las primeras
parece haber disminuido el gradiente socioeconómico en caries y haber un mayor nivel
de atención odontológica (medido por el índice de restauración), probablemente
derivado de la alta tasa de utilización del sistema PADI, superior al 70 % anualmente.
A partir de 2.002 se asiste en España a una generalización progresiva de este
sistema PADI, con muy pocas modificaciones. Así, Andalucía fue la primera CCAA en
la que se instauró, en el año 2.002, seguida por otras como Murcia (2.003), Aragón,
Baleares, Castilla-La Mancha y Extremadura (todas ellas en 2.005). Los programas
PADI se aplican etariamente de modo incremental o progresivo; por ejemplo, en
Andalucía comenzó sólo con los escolares de 6-7 años, en 2.003 se amplió a los de
6-9 años, en 2.004 a los de 6-10 y en 2.005 a los de 6-11, con ampliación posterior
hasta los 3-12 años(107). En general, en todos ellos se incluyen niños en edad escolar.
Respecto a los programas dirigidos a preescolares, las iniciativas son escasas en el
conjunto de España. Una de las únicas es el programa “Aprenda a sonreír” de
Andalucía, iniciado en el año 2.002 y que abarca a los escolares de 3 a 12 años de
edad y que cubre a los preescolares de 1 a 3 años(108).
5.5.3.- Junta de Andalucía. Procesos Asistenciales Integrados.
El Estatuto de Autonomía para Andalucía, en sus artículos 13.21 y 20.1,
confiere a la Comunidad Autónoma andaluza competencia exclusiva en materia de
sanidad e higiene, por lo cual es la propia comunidad la encargada de velar por la
salud bucodental de su población. Este hecho queda reflejado en el Decreto
281/2001, de 26 de Diciembre, por el que se regula la prestación asistencial dental a
la población de 6 a 15 años de la Comunidad Autónoma de Andalucía, y la Orden de
19 de marzo de 2002, por la que se desarrolla dicho Decreto. De esta manera se
introduce un cambio significativo en la gestión de dicha prestación, mediante la
I.- Introducción
83
Salud bucodental en menores institucionalizados.
concertación con los dentistas privados. El II Plan Andaluz de Salud contiene
objetivos concretos en materia de salud bucodental. Para su consecución la
Consejería de Salud potenciará las actividades de promoción de la salud, preventivas
y asistenciales en la población comprendida entre los 6 y 15 años.
El Servicio Andaluz de Salud está implantando la denominada gestión por
procesos, definida como “el abordaje integral de cada uno de ellos, lo cual conlleva el
reanálisis de las actuaciones desde que el paciente demanda una asistencia hasta que
ésta termina”. Con esta herramienta se realiza el análisis de los diversos componentes
que intervienen en la prestación sanitaria, ordenando los diferentes flujos de trabajo de
los distintos profesionales; todo ello, tras el análisis del conocimiento científico
actualizado, y teniendo en cuenta las expectativas que tienen
los ciudadanos y los profesionales. Esta gestión por procesos
queda reflejada en los denominados Procesos Asistenciales
Integrados, documentos publicados por la propia Junta de
Andalucía en los que se desarrollan los mismos de forma
integral.
De estos Procesos Asistenciales Integrados, el referido
a la salud bucodental es publicado en 2007 bajo el título
“Atención a la caries dental y a las inclusiones dentarias”,
definida como el “conjunto de actividades destinadas a la
prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la
Figura 11.- Procesos
enfermedad de la caries dental y sus complicaciones”. En él
asistenciales
integrados.
se incluye a “1. Población que acceda a la prestación
Caries.
Portada
del
asistencial dental, o que sea captada por las revisiones
documento
(tomado
de
escolares.” y “2. Paciente con signos o síntomas de caries
www.juntadeandalucia.es/
dental y/o de sus complicaciones que demande atención en
salud/servicios/procesos).
cualquier nivel asistencial del Sistema Sanitario Público de
Andalucía”.
La cobertura a la población infantil definida en este documento incluye “la
asistencia dental básica y los tratamientos especiales a todas las personas de 6 a 15
años protegidas por el Sistema Sanitario Público de Andalucía residentes en la
Comunidad Autónoma Andaluza [...].”. Dicha asistencia dental básica incluye:
- “Una revisión anual, incluyendo:
a) Instrucción al niño, y a los padres o tutores, en normas de higiene para el
mantenimiento de su salud oral, uso correcto de flúor y recomendaciones sobre
dieta para evitar caries.
b) Exploración de los tejidos duros y blandos de la cavidad oral.
c) En caso de duda razonable se realizará una exploración radiológica intraoral.
- Sellado de fisuras o fosas en las piezas permanentes cuando sea necesario.
- Obturaciones, cuando el dentista considere oportuno.
- Tratamientos pulpares y exodoncias.
- Asistencia dental a los niños, por el dentista de cabecera, cuantas veces lo necesiten
para la atención a cualquier urgencia dental.
84
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
- Revisiones escolares anuales.
- Desarrollo de programas de seguimiento específicos para niños de alto riesgo y
pacientes con discapacidad por parte del dentista de cabecera.
- Todo niño tiene derecho a ser seguido por un dentista de cabecera que se ocupe de
su salud bucodental. La elección del mismo se realizará de forma libre y anual por
parte de los padres, tutores o responsables del niño de entre cualquiera de los
profesionales del Sistema Sanitario Público de Andalucía”.
Los objetivos, definidos como características de calidad de la asistencia, que
se propone este documento son los siguientes:
- “Consejo médico al usuario y a sus padres o cuidadores sobre la enfermedad de
caries dental y las técnicas de prevención.
- Información sobre la importancia de los hábitos de dieta y autocuidado para la salud
bucodental y general.
- Instrucción del cepillado bucodental al paciente y sus padres.
- Valoración individual del riesgo de caries.
- Diagnóstico de las lesiones de caries.
- Determinar la existencia de lesiones activas de caries.
- Establecimiento de un plan de actuación.
- Actividades de prevención.
- Control de la enfermedad de la caries dental:
a. Detener la actividad de caries.
b. Monitorización y remineralización de lesiones incipientes.
- Tratamiento quirúrgico: exodoncias.
- Tratamiento restaurador de las lesiones por caries dental.
- Revisiones periódicas según el riesgo de caries”.
Por último, en el citado documento también se hace referencia a las
actividades preventivas que deben llevarse a cabo, de las que las más importantes
son las siguientes(83):
- Programas de promoción de la salud general y bucodental (en Andalucía, el
programa “Aprende a Sonreír”, de las Consejerías de Salud y Educación).
I.- Introducción
85
Salud bucodental en menores institucionalizados.
- Fluoración de aguas de abastecimiento (Grado de recomendación A), de acuerdo
con la normativa andaluza (Decreto 32/1985, de 5 de Febrero y Orden de 26 de
Marzo de 1986, que desarrolla el citado Decreto).
- Agua de consumo con flúor en la infancia: la Junta de Andalucía recomienda que en
el primer año de vida se utilice agua para preparar los biberones, las papillas o como
agua libre cuya concentración en flúor sea menor de 0,5 mg/l. A partir del año de vida
se recomienda la bebida de agua fluorada (hasta 1 mg/l de flúor) para aprovechar el
efecto tópico y continuado de la bebida a intervalos durante el día.
- Instrucción al paciente y a sus familiares en:
- Control dietético, que incluye:
- Consejo dietético específico al paciente y sus familiares, basado en el
análisis de la dieta diaria (Grado de recomendación B).
- Educar a la población en general, particularmente a través de
programas escolares de educación sanitaria, sobre la conocida
asociación entre el consumo frecuente de azúcar y la caries dental.
- Los medicamentos pediátricos deberían estar libres de azúcar (Grado
de recomendación B).
- Higiene bucodental, incluyendo:
- Demostración de una adecuada eliminación de la placa mediante el
revelado de placa y el cepillado bucodental.
- Los padres deben supervisar y realizar el cepillado dental de sus hijos
por lo menos hasta los 7 u 8 años de edad.
- Uso correcto del flúor, según nivel de riesgo.
- Utilización de xilitol.
- Informar a la madre sobre la colonización de bacterias (transmisión vertical)
evitando compartir cucharas o cualquier utensilio.
- Informar a los padres sobre los riesgos del uso de medicamentos pediátricos
con azúcar.
- Prescripción de tratamientos preventivos con flúor en el domicilio (dentífricos,
suplementos orales o colutorios), de acuerdo a las siguientes pautas:
- Sólo en pacientes entre 6 y 15 años y con riesgo elevado de caries dental
(Grado de recomendación A).
- No se deben ofrecer suplementos orales fluorados en niños que consuman
agua con más de 0,3 mg/l de flúor, independientemente de la edad.
86
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
- Colutorios fluorados: sólo en pacientes con más de 6 años y con riesgo
elevado de caries dental (Grado de recomendación B).
- Sellado de fosas y fisuras (Grado de recomendación A), en los siguientes casos:
- Niño que padezca o haya padecido caries en dentición temporal.
- Cuando se detecte caries, obturación o ausencia en algún diente permanente.
- A criterio del profesional.
- Aplicación de barniz de alta concentración en flúor (Grado de recomendación A), en
personas de alto riesgo de caries dental (dos o tres aplicaciones al año).
- Aplicación de gel de alta concentración en flúor (Grado de recomendación A), en
personas de alto riesgo de caries dental (dos aplicaciones al año).
- Aplicación de barniz de clorhexidina, en pacientes de alto riesgo (3 aplicaciones
seguidas, una por semana, cada 3-4 meses).
6.- PATOLOGÍA BUCODENTAL.
Aunque la patología bucodental por lo general no se asocia con alta mortalidad,
tiene un importante impacto en la calidad de vida del individuo, su autoestima, su
capacidad para la ingesta y digestión de alimentos, aspecto estético, habilidades para
el lenguaje y la comunicación y su desarrollo social, de aquí la importancia de conocer
los cuadros más frecuentes así como sus factores de riesgo y la forma de
prevenirlos(51).
6.1.- Caries dental.
6.1.1.- Generalidades.
La OMS define la caries como “un proceso patológico localizado, posteruptivo y
de origen externo, que produce un reblandecimiento del tejido dentario duro y que
conduce a la formación de una cavidad”(121). Se la considera una enfermedad
infecciosa que afecta a los tejidos duros dentarios(122), iniciada con una
desmineralización del esmalte por los ácidos orgánicos producidos por bacterias
orales específicas que metabolizan los hidratos de carbono de la dieta. El papel
etiológico que juegan los microorganismos es tan importante que en los últimos años
se están desarrollando líneas de investigación respecto al posible papel protector que
el tratamiento con probióticos pudiera tener como inhibidor de los patógenos más
habituales en el desarrollo de caries dental(123). El proceso biológico que se produce es
dinámico (desmineralización-remineralización), lo cual conlleva que sea posible
controlar la progresión de la enfermedad y hacerla reversible en los primeros estadíos.
Los estudios epidemiológicos recientes señalan que el riesgo de caries no está
distribuido de forma uniforme entre la población general(124). Existen grupos de
I.- Introducción
87
Salud bucodental en menores institucionalizados.
población infantil que tienen mayor riesgo de adquirir caries que la población general.
Por tanto, acceder a la prevención de caries midiendo un riesgo de caries
individualizado está científicamente justificado ante los patrones actuales de caries(125).
La herramienta utilizada para medir el citado riesgo de caries es la Clasificación del
riesgo de caries de la Asociación Dental Americana, expuesta en la Tabla 3 (126).
Tabla 3.- Clasificación del riesgo de caries según la Asociación Dental Americana.
Riesgo
Bajo
Historia clínica
- Buena higiene bucal.
- Uso adecuado del
flúor.
- Visitas regulares al
odontólogo.
Exploración
- Ausencia de lesiones de
caries en el último año.
- Fosas selladas.
- Fisuras selladas.
Otras pruebas
Cantidad de UFC/ml de
saliva:
5
< 10 S. mutans ó
3
< 10 Lactobacilos.
Moderado - Higiene bucal regular.
- Fluorización
inadecuada.
- Visitas irregulares al
odontólogo.
- Tratamiento
ortodóncico.
- Aparición de una lesión de
caries en el último año.
- Fosas y fisuras profundas.
- Existencia de manchas
blancas.
- Existencia de radiolucideces
interproximales.
Cantidad de UFC/ml de
saliva:
5
6
10 -10 de S. mutans ó
3
5
10 -10 Lactobacilos.
Alto
- Dos o más lesiones de
caries en el último año.
- Caries de superficies lisas
antiguas.
- Fosas y fisuras profundas.
- Cantidad de UFC/ml
de saliva:
6
>10 de S. mutans ó
5
>10 Lactobacilos.
- Flujo salival deficiente
(< 1 ml/min).
- pH saliva < 4,5.
- Sin exposición al flúor.
- Mala higiene bucal.
- Ingesta frecuente de
azúcar.
- Visitas irregulares al
odontólogo.
- Hábito inapropiado del
biberón o chupete.
6.1.2.- Epidemiología.
La caries dental es considerada la patología más prevalente del mundo(127). Los
avances llevados a cabo en las últimas décadas han provocado un descenso notable
desde la década de los ’70 hasta mitades de los años ‘90, con un índice cod que ha
descendido de una media de 3 a una media de 1,6 en niños de 6 años entre 1.977 y
1.996, y un índice CAOD que ha caído desde una media de 4,78 en 1.977 a una media
de 0,89 en 1.998 en niños de 12 años. Igualmente, según datos de la OMS, referidos a
107 de los 173 países existentes en aquel momento, en 1.980 el índice CAOD medio a
la edad de 12 años era de 3 o menor en el 51 % de los países, mientras que el otro
49 % presentaba valores superiores. En el año 2.000, datos provenientes de 184
países muestran cómo el 68 % de ellos muestran índices CAOD medios inferiores
a 3 (82), logrando, por tanto, uno de los objetivos propuestos en los ODM del año 2000.
En esta mejoría han participado elementos tales como el mayor conocimiento de la
patología, el desarrollo de nuevas y más eficaces técnicas de diagnóstico y tratamiento
y la implementación de programas de salud oral que han aumentado notablemente el
acceso de los individuos a los servicios sanitarios(128).
Sin embargo, desde mitades de los años ’90 la prevalencia de caries dental ha
vuelto a experimentar un estancamiento, como muestra el Informe de Salud Oral de la
OMS del año 2.003, que muestra cómo la caries dental continúa siendo un problema
88
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
mayor de salud pública, afectando a un 60-90 % de los niños en edad escolar, y a la
gran mayoría de los adultos(82), habiendo ascendido el índice cod un 24 % en niños de
6 años y el índice CAOD casi un 15 % en niños de 12 años(129). En España, las
Encuestas de Salud Oral, que desde 1.983 se llevan a cabo cada 5 años por
recomendación de la OMS, describen una tendencia similar, aunque el descenso se
ha prolongado más en el tiempo, de forma que la prevalencia de caries en menores de
12 años ha descendido de un 68,3 % en 1.993 a un 43,3 % en 2.000, y el índice
CAOD medio ha pasado de 4,2 en 1.983 a 1,12 en 2.000, con un incremento en años
posteriores (prevalencia de caries del 47,2 % e índice CAOD de 1,33 en el año 2.005),
tendencia similar a la encontrada en las otras cohortes etarias estudiadas (5-6, 15,
35-44 y 65-74 años)(107), mientras en menores preescolares (3-4 años) se describe una
estabilización anterior en el tiempo del índice cod a los 5-6 años, de forma que entre
1.993 y 2.005 se ha situado en valores comprendidos entre 0,97 y 1,23, sin que
existan diferencias estadísticamente significativas entre los estudios de los distintos
años(108). Tan relevante es esta patología, que los costes derivados de ella suponen
entre un 5 y un 10 % del total del gasto sanitario en países industrializados, superando
el coste que suponen la enfermedad cardiovascular, el cáncer o la osteoporosis, entre
otros(51).
La incidencia de caries dental presenta un patrón bimodal de presentación en
la edad infantil, con picos de incidencia a los 2-5 años para la dentición temporal y en
la adolescencia temprana para la dentición permanente(51).
En nuestro medio se han descrito prevalencias de caries igualmente elevadas:
por ejemplo, en la población escolar de Ceuta (año 2.000), sobre una muestra de
347 niños de 7, 12 y 14 años, se aprecia una prevalencia global de caries de un
77,23 %, con una prevalencia en dentición temporal de un 64,46 % (índice cod medio
de 3,02) y en dentición permanente de un 84,07 % (índice CAOD medio de 4,11)(130).
En Navarra, en una serie referida al año 2.002, compuesta por 1.556 niños de
entre 6 y 14 años, se mostraban prevalencias globales de caries de un 49,14 %, con
una prevalencia de caries en dentición temporal de un 41,72 % (índice cod medio de
1,37) y de un 31,63 % en dentición permanente (índice CAOD medio de 0,88)(131).
En la Comunidad Valenciana, datos referentes al año 2.004, sobre una muestra
de 1.388 niños de las cohortes etarias de 6, 12 y 15-16 años, muestran una
prevalencia global de caries dental de un 45,38 %, con un 54,62 % de menores sanos.
La prevalencia en dentición temporal era de un 16,12 %, con un índice cod medio de
0,47, y en dentición permanente de un 32,14 %, con un índice CAOD medio
de 0,92 (132).
La última Encuesta de Salud Oral en España (2.005) se llevó a cabo sobre una
muestra de 2.700 individuos de Cáceres, Alicante, Navarra, Granada, La Coruña,
Lérida y Madrid, entre los cuales se incluían 1.620 menores de las cohortes de edad
5-6, 12 y 15 años. En dicho estudio se describieron unas prevalencias globales de
caries de un 48,07 %, con un 51,93 % de menores sanos y un 18,47 % de ellos con
lesiones en más de 3 piezas dentarias; la media de los índices de caries se situaban
en un 1,23 para el índice cod y un 1,18 para el índice CAOD. En el mismo estudio, la
prevalencia era de un 36,3 % en dentición temporal (con un 14,3 % de menores con
más de 3 piezas afectadas y un índice cod medio de 1,23) y de un 53,95 % en
dentición permanente (con un 20,55 % de menores con más de 3 piezas afectadas y
un índice CAOD medio de 1,76)(107).
I.- Introducción
89
Salud bucodental en menores institucionalizados.
En la Comunidad Valenciana, en el año 2.005, en una muestra constituida por
600 escolares de entre 6 y 10 años se describen prevalencias globales de caries de un
40,17 %, con una prevalencia de caries de un 38 % en dentición temporal y de un
42,33 % en dentición permanente(121).
En el cuarto estudio Epidemiológico de salud bucodental en escolares
andaluces 2.006 se describe, sobre una muestra de 12.394 menores de 7, 12 y
14 años de las 8 provincias andaluzas, una prevalencia de caries en ambas
denticiones de un 47,31 %, con un 52,69 % de menores sanos y un 20,29 % de los
mismos con más de 3 dientes afectados. Por denticiones, la prevalencia era de un
46,7 % en dentición temporal (con un 20,21 % de los mismos con más de 3 piezas
afectadas y un índice cod medio de 1,74) y de un 47,64 % en dentición definitiva (con
un 20,33 % de menores con más de 3 piezas dentarias afectadas y un índice CAOD
medio de 1,12). En dicho estudio, la muestra representativa de la población de
Granada (1.548 menores) mostraba una prevalencia global de caries de un 41,84 %,
con un 40,7 % de afectación en dentición temporal (índice cod medio de 1,43) y un
42,55 % de afectación en dentición definitiva (índice CAOD medio de 0,78)(133).
En Reus (Cataluña), un estudio llevado a cabo en 825 escolares de 6, 8, 10 y
12 años en el año 2.006 mostró prevalencias globales de caries de un 39,64 %, con
una prevalencia en dentición temporal de un 39,76 % (índice cod medio de 0,83) y en
dentición permanente de un 43,36 % (índice CAOD medio de 0,43)(134).
El único estudio de prevalencia en preescolares llevado a cabo en el global de
nuestro país es la Encuesta de Salud Oral de Preescolares en España 2.007. En ella,
sobre una muestra de 1.110 menores de 3 y 4 años de Cáceres, Alicante, Navarra,
Granada, La Coruña, Lérida, Barcelona y Madrid, se describe una prevalencia de
caries de un 22,06 % de la población, con un 77,94 % de preescolares sanos y un
5,91 % con más de 3 lesiones. En dicho estudio, el índice cod medio de la muestra fue
de 0,65 (108).
6.1.3.- Etiología.
La caries, como se comentó previamente, es un proceso dinámico: cuando el
pH del medio oral es neutro (pH=7), el fluido de la placa está lo suficientemente
saturado de iones calcio y fosfato como para evitar la desmineralización o favorecer la
remineralización; por el contrario, cuando el pH intrabucal está por debajo del valor
crítico (pH = 5,5) la fase mineral del esmalte empieza a disolverse. De esta forma, el
diente sufre ciclos alternativos de desmineralización seguidos de períodos de
reparación cuando el medio es favorable. Es, por tanto, cuando se produce el
desequilibrio entre factores agresivos y protectores y entre desmineralización y
remineralización, a favor de los primeros, cuando se desarrolla la lesión cariosa(126).
90
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Existen tres hipótesis principales para explicar la etiología de la caries dental(44):
- La hipótesis específica de la placa propone que sólo
unas pocas especies, como S. mutans y S. sobrinus están
implicadas de forma activa en la enfermedad.
- La hipótesis no específica de la placa sostiene que la
caries es el resultado de la actividad de la flora de la placa
bacteriana en su conjunto y no de unas pocas especies en
particular.
- La hipótesis ecológica de la placa sugiere que la caries
es el resultado de un desequilibrio en el balance de la
microflora de la cavidad oral producido por cambios en las
condiciones ambientales del medio.
Figura 12.- Etiología de
la caries dental
(tomado de
www.monografias.com).
La caries se considera una enfermedad multifactorial, en la que interaccionan
factores dependientes del huésped, la dieta y la placa dental(127).
A.- Placa dental y agentes microbiológicos.
La placa dental es un depósito de diversas comunidades de bacterias inmersas
en una matriz extracelular de polisacáridos adherido sobre la superficie dentaria cuya
presencia se correlaciona de forma positiva con la presencia y severidad de la caries
dental, de forma que a mayor índice de placa mayores valores de los índices de
caries(135-137).
Sobre la superficie del esmalte recién pulida se forma rápidamente una capa
orgánica acelular constituida por proteínas y glucoproteínas(138). Es la llamada película
adquirida, se forma por la absorción selectiva de dichas proteínas y su función es la
de actuar como una membrana semipermeable que reduce la pérdida de iones calcio y
fosfato desde la superficie del esmalte. En la formación de esta capa están implicados
varios agentes, como la saliva, el fluido gingival y los productos bacterianos. A las
24 horas las bacterias se adhieren a los receptores de la película adquirida mediante
adhesinas, fimbrias y fuerzas electrostáticas. Los primeros microorganismos en
hacerlo suelen ser cocos grampositivos(139), principalmente Estreptococos;
posteriormente se adhieren a la superficie dentaria o específicamente a las células ya
adheridas otras bacterias, mientras que a los 7-14 días lo hacen los últimos
colonizadores, los anaerobios obligados.
La composición microbiológica de la placa varía en función de la superficie
dentaria de que se trate, de forma que, dependiendo del nivel de anaerobiosis del
medio y de los nutrientes, se forman ecosistemas diferentes. Sin embargo, una vez
establecida en un lugar, la microflora permanece relativamente estable. Es lo que se
conoce como homeostasis bacteriana. Cuando existen cambios en el medio se
rompe la homeostasis y se produce un desplazamiento de cepas bacterianas. Así, por
ejemplo, en regiones de predominio aerobio y en situaciones de escaso aporte de
hidratos de carbono se desarrollan principalmente cepas no cariógenas (S. oralis,
S. sanguis, S. mitis, etc.); sin embargo, en estas mismas áreas, en presencia de un
aporte abundante de hidratos de carbono refinados, se produce un aumento de las
cepas más cariógenas (S. mutans y Lactobacilos, sobre todo).
I.- Introducción
91
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Parece haber una fuerte relación entre el potencial ácido de la placa y la
caries(140). El potencial acidogénico de la placa está influido por la composición y el
estado metabólico de su microflora. Las bacterias bucales varían su potencial
acidogénico cuando se exponen a sustratos fermentables. Cuando el pH de la placa
cae, las cepas bacterianas menos acidotolerantes paran su metabolismo y su
producción de ácido, mientras que las más acidotolerantes (acidúricas) continúan
produciendo ácido y conducen a un pH todavía más bajo(141).
De entre los gérmenes implicados en la etiología de la caries dental, dos son
los que destacan principalmente por su especial virulencia y por su producción de
ácido láctico, difícil de neutralizar por la saliva: Streptococcus mutans y Lactobacillus
acidophilus. S. mutans posee ciertos rasgos fenotípicos que explican la especial
virulencia cariogénica de esta familia de bacterias y que, además, la hacen más
competitiva con respecto a la mayoría de especies bacterianas de la placa bajo
condiciones de alta presencia de azúcar y bajo pH. Estos rasgos son los siguientes:
- Transporte y metabolización rápida de azúcares en relación con otras bacterias de la
placa dental: S. mutans es una bacteria fundamentalmente acidógena, es decir,
productora de ácido, principalmente ácido láctico, que es un ácido orgánico fuerte y
especialmente implicado en la etiología de la caries.
- Producción de polisacáridos extracelulares específicos (glucanos) que son
insolubles en agua y crean una adhesión persistente de esta bacteria a la superficie
dentaria.
- Producción de polisacáridos intracelulares, dando lugar a depósitos parecidos al
glucógeno que pueden usar para convertir en energía y/o para producir ácido cuando
no hay azúcares disponibles en el medio bucal.
- Capacidad de mantener su metabolismo en condiciones de acidez extrema, por lo
que también se denominan bacterias acidúricas. Las especies acidúricas aisladas
con más frecuencia son S. mutans, S. oralis y A. israelii, que se encuentran en igual
proporción en muestras a pH = 7 (45).
Se ha demostrado que la mayoría de los niños adquieren S. mutans por medio
de la saliva a través de los padres o los cuidadores. A mayor concentración de
S. mutans en la madre más facilidad para que los niños estén infectados. No existe
uniformidad en relación con la edad media a la que se considera que los niños
adquieren S. mutans. La mayoría de los estudios sugieren que los niños se infectan
antes del primer año de vida, coincidiendo con el momento de erupción de los
incisivos. S. mutans no se ha podido cultivar en la cavidad oral de niños a los que
todavía no les han erupcionado los dientes. La razón puede estar relacionada con el
hecho de que para la colonización S. mutans requiere de una superficie no
descamativa. El porcentaje de S. mutans en boca aumenta con la edad, así como con
el número de dientes presentes en la cavidad oral. Otros estudios sitúan la edad de
infección más tardía, hacia los 24 meses de edad, coincidiendo con la erupción de los
molares temporales. También se ha sugerido que la edad a la que el niño adquiere
S. mutans influye en la susceptibilidad a la caries (cuanto más temprana es la
colonización mayor es el riesgo de caries), aunque se ha descrito que si la
colonización por S. mutans se produce antes del inicio de la erupción dentaria el riesgo
de caries es menor que si se produce posteriormente a la misma, hecho posiblemente
relacionado con el desarrollo de una respuesta inmunológica satisfactoria por parte del
niño ante la infección(142).
92
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
En individuos con niveles detectables de S. mutans es frecuente encontrar
especies adicionales, como Atopobium, Propionibacterium y Lactobacillus(44).
A pesar de ser S. mutans el germen más frecuentemente aislado en muestras
de caries, existe un porcentaje considerable de muestras de caries (alrededor de un
10 %) en las que no se aísla este germen(143); en ellas es frecuente aislar especies de
Estreptococos de bajo pH distintas de S. mutans(44).
En cuanto al Lactobacilo, a diferencia de S. mutans, coloniza primero
superficies mucosas, como la lengua. Además, no se encuentra en cantidades
elevadas en la placa asociada topográficamente con el desarrollo precoz de caries
como son las manchas blancas. Parece que tendría un papel más importante en las
lesiones de caries avanzadas. Al igual que S. mutans, es una bacteria acidógena y
acidúrica(126). Las subespecies que con más frecuencia forman parte de las lesiones de
caries son L. casei, L. fermentum y L. rhamnosus(45).
Especies del género Actinomyces, como A. gerencseriae y Actinomyces spp.,
están implicados de forma importante en el inicio del proceso de formación de caries
dental(44).
También están implicadas las especies del género Veillonella, cuyo
metabolismo del lactato generado por S. mutans puede acelerar el proceso de la
caries dental. Además, algunos estudios han sugerido que exista una alta correlación
entre los niveles de Veillonella en la cavidad oral y los niveles de Lactobacillos,
S. mutans y Actinomyces spp.(43).
A pesar de todo, se considera que aproximadamente la mitad de las bacterias
implicadas con la caries dental aun no han sido cultivadas e identificadas(44).
Por último, decir que son las características fisiológicas de la flora de la cavidad
oral más que su composición las que determinan su agresividad(45), y que la
composición bacteriana varía en función del estadío en el que se encuentre el proceso
(por ejemplo, Actinomyces spp. y Estreptococos no S. mutans juegan un papel muy
importante en el inicio de la enfermedad, mientras que especies del género Veillonella,
Lactobacillus, Bifidobacterium, Propionibacterium, Streptococcus de bajo pH no S.
mutans, Actinomyces spp. y Atopobium spp. juegan un papel más importante en la
progresión de la enfermedad), y también entre dentición temporal y permanente(44).
B.- Sustrato: influencia de los factores dietéticos.
Los problemas principales relacionados con la cariogenicidad de los alimentos
son su composición química, su consistencia física, la cantidad total ingerida y la
frecuencia de su ingesta.
La modificación de la dieta comporta cambios en los nutrientes bacterianos, lo
que repercute de forma importante en la flora bacteriana bucal. Las bacterias
cariógenas dependen de una fuente de sustrato externa para producir energía y
polisacáridos extracelulares adhesivos, y el ácido es un producto colateral de este
metabolismo. Este sustrato consiste en la ingesta principalmente de azúcares o
hidratos de carbono simples, monosacáridos y disacáridos, como la glucosa, fructosa y
sacarosa. Este último es el más cariogénico(51,70,77,78), ya que es el único sustrato del
que se sirve S. mutans para producir glucano, polisacárido responsable de su
adhesión a la placa dental, y limita la difusión de los ácidos y las sustancias tampón a
I.- Introducción
93
Salud bucodental en menores institucionalizados.
la placa(77). Los hidratos de carbono más complejos o féculas no son solubles en el
fluido bucal, de forma que deben ser metabolizados previamente a maltosa por la
amilasa salival antes de que los pueda utilizar la placa bacteriana. Por tanto, la mayor
parte de estos hidratos de carbono de cadena larga sufren aclaramiento bucal antes
de que puedan ser metabolizados(126) por lo que son menos cariogénicos que los
hidratos de carbono simples(51).
El pH neutro en el medio oral es de 7. Tras el consumo de azúcares, cae por
debajo de 5,5 (valor crítico que favorece la desmineralización del esmalte) a los
3-5 minutos después de la ingesta, y tarda entre 30 y 60 minutos en alcanzar el pH
neutro de 7. Por tanto, la mayor frecuencia de ingesta o la presencia de azúcares más
viscosos que favorecen su retención sobre las superficies dentarias o un déficit de
aclaramiento bucal facilitan la aparición de caries, al prolongar los niveles bajos de pH
en el medio bucal, más que la cantidad total de azúcares consumida. En individuos
con alta actividad de caries el pH en reposo es inferior (alrededor de 5,5), la caída tras
la ingesta de azúcares es más acusada (cae hasta 4) y la recuperación es más lenta y
sólo hasta un pH de 5,5. Se ha sugerido que estas diferencias entre individuos sin
caries frente a individuos con alta actividad de caries son causadas por la producción
de ácido a partir de los polisacáridos intracelulares que acumula S. mutans(126,141).
La frecuencia de ingesta de azúcares tiene, por tanto, una importancia capital
en el desarrollo de caries dental, habiéndose observado cómo en escolares con
ingestas diarias de azúcares superiores a 4 ó 5 veces presentaban niveles de caries
6 veces superiores a aquéllos con consumos inferiores, y generalmente índices
CAOD/cod superiores a 3 (144). Igualmente, la cantidad total de azúcar ingerido (más de
15-20 kg por persona y año, o lo que es lo mismo, más del 6-10 % del total de ingesta
energética) se relaciona con más riesgo de caries, aunque esta correlación es más
manifiesta cuando la higiene oral es inadecuada(51,70,78).
Como se ha comentado, suelen plantearse dudas respecto a la cariogenicidad
de la leche, debido a que este producto forma parte del contenido básico del biberón,
elemento muy relacionado con la aparición de caries precoz en el niño pequeño y a
que la lactancia materna prolongada se ha asociado con este tipo de caries(90-93). Sin
embargo, algunos estudios de laboratorio muestran que son precisas concentraciones
muy altas de lactosa para causar desmineralización del esmalte y que se produce
poco o nulo descenso del pH de la placa después de la administración de leche.
Los refrescos y los zumos son productos que se deben tener en cuenta por su
frecuente ingesta en niños. El carácter ácido de estas bebidas junto con su alto
contenido en azúcar causa un descenso importante del pH bucal, favoreciendo la
desmineralización del esmalte(88,145).
Otros factores relacionados con la dieta implicados en la etiología de la caries
dental son(51):
- Estado nutricional en el estadío pre-eruptivo.
- Déficit de vitaminas A y D y malnutrición calórico-proteica, que se asocian con
hipoplasia del esmalte, predisponiendo al desarrollo de caries.
- El déficit de vitamina A y la malnutrición calórico-proteica se asocian igualmente con
la atrofia de las glándulas salivales, lo cual disminuye las defensas del medio oral
contra el desarrollo de caries.
94
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
- El déficit de algunos micronutrientes, como vitaminas, hierro y zinc, asociado al
consumo de azúcar puede alterar la cantidad y composición de la saliva, limitando su
acción protectora.
C.- Factores del huésped: el papel de la saliva.
De entre los factores del huésped implicados en la etiología de la caries dental,
dos merecen especial atención: el diente y la saliva.
El diente ofrece en sí mismo puntos débiles que predisponen al ataque de
caries, a saber(126):
- Por su anatomía, existen zonas del diente que favorecen la retención de placa o a las
que el acceso de la saliva está limitado, lo cual las predispone a las caries. Son las
fosas, las fisuras y las superficies proximales.
- Por la disposición de los dientes en la arcada, ya que el apiñamiento dentario
favorece la caries.
- Por la constitución del esmalte, que hace que sea más o menos resistente al ataque
ácido. En este sentido, deficiencias congénitas o adquiridas durante la formación de la
matriz o en la mineralización pueden favorecer la caries, en especial la hipoplasia del
esmalte en dientes temporales y la fluorosis dental.
- Por la edad posteruptiva del diente, ya que la susceptibilidad del diente a la caries es
mayor inmediatamente después de su erupción y disminuye con la edad. Los dientes
sufren un proceso de maduración posteruptiva que implica cambios en la composición
de la superficie del esmalte. Durante este proceso, debido al ataque ácido, buena
parte de los iones carbonato de la hidroxiapatita inicial que son más solubles son
sustituidos por otros iones, como el flúor, que confieren más resistencia a la
hidroxiapatita del esmalte.
En cuanto a la saliva, básicamente interviene como un factor protector del
huésped. Entre sus mecanismos se incluyen(126):
- La acción de limpieza mecánica, favorecedora del aclaramiento de las comidas.
- Su efecto tampón, por la presencia de iones bicarbonato, fosfatos o urea, que tienen
capacidad para neutralizar las disminuciones del pH en el medio oral producidas por la
acción bacteriana de la placa dental. Además, el flujo salival tiene gran influencia en el
pH de la placa(146). En situaciones de déficit salival el pH de la placa permanece bajo
por más tiempo, y la capacidad tampón está disminuida. El pH de la saliva, incluyendo
las diferencias de pH observadas entre saliva estimulada y no estimulada, es el factor
que correlaciona más intensamente con su efecto protector contra la caries(137,147).
- Propiedades antibacterianas, debidas a determinadas proteínas y enzimas, como la
lactoferrina, lisozima, peroxidasa e inmunoglobulinas. Entre estas últimas destacan la
IgA secretora, producida en las glándulas salivales, que inhibe la adhesión de las
bacterias al esmalte(148) y, en menor medida, la IgG, procedente del fluido gingival,
pero que no está en cantidad suficiente en el entorno coronario supragingival. Esta
I.- Introducción
95
Salud bucodental en menores institucionalizados.
capacidad es mayor en la saliva recogida en situación de reposo que en la
estimulada(137).
- La saliva también posee componentes que inhiben la desmineralización dentaria y
favorecen la remineralización, bien sean orgánicos (determinadas proteínas) o
inorgánicos (iones flúor y calcio).
- Capacidad antioxidante, cuyos niveles en saliva se encuentran claramente
influenciados por la dieta del individuo, y que se correlacionan con ciertas patologías
bucodentales. Así, la capacidad antioxidante de la saliva se encuentra aumentada en
individuos con alta actividad cariógena(149,150), posiblemente en respuesta a la
misma(151), aunque esta relación es más manifiesta en dentición temporal que en
permanente y algunos autores sugieren que dicha elevación sea causa y no
consecuencia de estos niveles elevados de caries(149). Al mismo tiempo, sus niveles
bajos en saliva se asocian con mayor incidencia de enfermedad periodontal(47). Por
otro lado, sus niveles reducidos en plasma se asocian con una respuesta inmune
menos eficaz(152) y con elevada actividad cariógena(53).
De esta forma, es esperable que en aquellas patologías sistémicas en las que
la producción o características de la saliva están alteradas, como la Diabetes
Mellitus(153) o el síndrome de Sjögren(59), la capacidad protectora de la misma contra la
caries dental esté disminuida, haciendo a estos individuos más susceptibles a la
misma.
D.- Otros factores etiológicos de caries dental.
Otros factores de riesgo para el desarrollo de caries dental son(83):
- Factores generales:
- Sexo: tradicionalmente se ha asignado mayor prevalencia de caries entre el sexo
femenino(137), explicado por 3 factores: erupción dentaria más temprana, con mayor
tiempo de exposición a agentes cariógenos; frecuente consumo de alimentos con
azúcares durante la preparación de la comida; y factores hormonales, cuyas
fluctuaciones durante la pubertad, la menstruación y el embarazo producirían cambios
en la composición y características de la saliva que redundarían en un mayor riesgo de
desarrollar caries(154).
- Nivel socioeconómico bajo.
- Pacientes médicamente comprometidos.
- Pacientes afectos de asma bronquial, por disminución en el flujo salival y en el pH de
la saliva o aumento del recuento de S. mutans (consecuencia todos ellos tanto del
estrés resultante del padecimiento de una enfermedad crónica como del uso crónico
de fármacos, como los corticosteroides)(155).
- Niños con necesidades especiales, incluyendo dificultades de aprendizaje.
- Niños en tratamiento con medicamentos de larga duración con azúcar.
96
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
- Polución ambiental: en algunos lugares con altos índices de polución ambiental se
han descrito prevalencias de caries superiores a las de otras regiones del mismo país,
por lo demás de similares características.
- Factores genéticos: recientemente se ha descrito un posible componente genético
para el desarrollo de caries dental, existiendo genes relacionados con mayor
susceptibilidad a la misma (13q31.1 y 14q24.3) y otros relacionados con escasa
susceptibilidad (5q13.3, 14q11.2 y Xq27.1), genes posiblemente relacionados con
factores como el flujo salival y las preferencias dietéticas(156).
- Factores locales:
- Antecedentes de caries (que se ha mostrado como el indicador de riesgo de caries
más consistente en niños)(83).
- Número de caries: a mayor número de piezas cariadas, más severidad de las
lesiones(157).
- Aparatología ortodóncica, que favorece los depósitos de restos de comida y la
adhesión de microorganismos(158).
- Consumo de tabaco, incluyendo el consumo pasivo, relacionado también con la
enfermedad periodontal o el cáncer oral(159,160).
6.1.4.- Desarrollo de caries dental.
Cuando se produce el desequilibrio entre factores agresivos y protectores a
favor de los primeros y el pH en el medio oral cae por debajo de 5,5 debido a la
producción de ácidos por parte de los gérmenes de la placa, fruto de la fermentación
de los hidratos de carbono de la dieta, comienza el proceso de desmineralización del
diente y de formación de la caries dental.
El esmalte se considera un tejido sólido con porosidades. La difusión del ácido
en el esmalte puede tener lugar en la microestructura, a través de los espacios
intercristalinos e interprismáticos, y posiblemente también a través de defectos de
desarrollo del esmalte.
El estadío más temprano de caries implica la disolución directa de la superficie
del esmalte, con la apertura de las vías de difusión. En este primer estadío se produce
un reblandecimiento de la superficie.
Cuando la desmineralización llega a la subsuperficie el porcentaje de pérdida
de mineral se vuelve mayor en esta zona que en la superficie, produciéndose la
llamada lesión subsuperficial.
La capa superficial del esmalte se mantiene, o incluso puede aumentar su
contenido mineral, mientras que la subsuperficie continúa desmineralizándose. Esto se
debe a que la capa superficial está protegida por la presencia de inhibidores de la
desmineralización (flúor salival y material orgánico absorbido procedente
principalmente de la saliva y la dieta) y a que puede repararse por el depósito de calcio
y fosfatos disueltos desde la subsuperficie del esmalte.
I.- Introducción
97
Salud bucodental en menores institucionalizados.
La evidencia macroscópica de la afectación inicial del esmalte es la lesión en
mancha blanca (a veces puede aparecer marrón debido al
material exógeno absorbido en sus porosidades). El aspecto
clínico de la lesión es causado por la pérdida del esmalte en
la subsuperficie, que produce una pérdida en la traslucidez
del esmalte. La superficie del esmalte sobre la lesión blanca
puede aparecer como intacta y lisa, indicando que la lesión
no es activa. Las lesiones blancas con superficie rugosa
indican que la lesión es activa. En un corte transversal, la
propagación de la caries en la superficie lisa adopta la forma Figura 13.- Caries dental
(tomado de
de dos conos truncados con bases orientadas hacia la
www.odontologiavirtual.com)
superficie y vértices orientados hacia la pulpa.
.
En las fosas y fisuras, la lesión no se forma primero en el fondo, sino en las
paredes, y tienen el aspecto de dos lesiones pequeñas similares a las de la superficie
lisa. Esto se debe a la presencia de material orgánico en el fondo de la fisura, que
actúa como un tapón amortiguador contra los residuos ácidos de la placa, suavizando
el ataque ácido en la base de la fisura durante la fase inicial de formación de caries. Si
las lesiones aumentan en tamaño coalescen en la base de la fisura; en este momento,
debido a la proximidad de la unión amelo-dentinaria, la caries se disemina
rápidamente en sentido lateral. En un corte transversal, la forma final de la lesión de
caries inicial en fisuras es también cónica, pero la base del cono está en la unión
amelo-dentinaria, no en la superficie como en las lesiones de superficie lisa.
En cuanto a la dentina, el complejo pulpo-dentinario a menudo responde al
ataque de caries antes de que se produzca cavitación del esmalte. Esto se observa,
sobre todo, en lesiones de progresión lenta, donde los ácidos, enzimas y otros
productos bacterianos producirán una respuesta irritativa de la pulpa. Si fallan los
mecanismos de defensa del complejo pulpo-dentinario, se produce la inflamación del
tejido pulpar o pulpitis aguda por llegada masiva de microorganismos, que suele
degenerar en una necrosis o muerte del tejido pulpar. Esto se produce con frecuencia
una vez se ha instaurado la cavitación del esmalte, que es cuando acontece una
mayor presencia de bacterias, y sus productos y las reacciones que se producen
tienen un marcado carácter destructivo(126).
6.1.5.- Caries precoz.
El concepto de caries precoz (ECC y SECC por sus iniciales en
inglés)(93,161-163) es aplicado a aquellas lesiones cariosas que aparecen en cualquier
superficie dentaria durante los primeros 3 años de vida. Es considerada la enfermedad
crónica más frecuente de la infancia(164), afectando a 4 de cada 10 niños al inicio de la
edad escolar(165). Suele afectar a familias con bajo nivel socioeconómico y padres más
bien indulgentes con los deseos del niño.
Los dientes temporales, respecto a los permanentes, tienen un menor grosor y
calcificación del esmalte, lo cual favorece el avance rápido de las lesiones, la
afectación de varios dientes (con frecuencia recién erupcionados) y el desarrollo de
caries en superficies dentarias que generalmente tienen bajo riesgo de desarrollarlas
(como las superficies vestibulares y palatinas de incisivos superiores, caninos y
molares superiores e inferiores). Como consecuencia de algunas de las características
morfológicas y anatómicas señaladas anteriormente los dientes temporales presentan
una mayor actividad y progresión de la caries, con el inconveniente añadido de una
pulpa más accesible por su cercanía a la superficie externa del diente(35). Por otro lado,
98
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
los incisivos inferiores suelen estar libres de caries debido a la acción protectora que
en el lactante ejercen la posición del labio inferior y la lengua, favoreciendo la
acumulación de saliva en la zona.
Dentro de esta denominación se incluye la denominada clásicamente caries
del biberón, producida en los primeros dos años de vida. Se debe a un mal hábito en
la alimentación por exposición frecuente y duradera de los dientes a una fuente de
hidratos de carbono refinados, especialmente durante el sueño. La exposición puede
ser en forma de lactancia materna prolongada, por encima del año de edad, o por el
uso frecuente del biberón o de un chupete endulzado en azúcar, miel o zumos de fruta
con el fin de contentar o procurar el sueño del lactante(142). La presencia en la boca de
hidratos de carbono mientras el niño duerme favorece la aparición de lesiones debido
al menor flujo salival en ese momento y a la menor autoclisis por reducción del reflejo
de la salivación. En la actualidad se ha demostrado que en regiones donde el uso del
biberón es menos frecuente se puede producir un patrón de caries parecido, lo cual ha
llevado a considerar que los hábitos alimenticios a esta edad son más un factor
favorecedor que una causa primaria(161,163).
En la etiología de la caries en dentición temporal se han implicado un total de
106 factores, de los cuales 29 son de tipo dietético, 20 de tipo socioeconómico, 15
relacionados con la lactancia o con el uso de biberón o botellas, 9 relacionados con la
higiene oral, 4 relacionados con la flora bacteriana y 29 relacionados con otros
factores, como la salud oral de los padres o la hipoplasia del esmalte. En la Tabla 4 se
resumen los más importantes(142).
Tabla 4.- Factores de riesgo de caries en niños menores de 6 años.
Factores del
huésped
- Frecuencia de
cepillado < 1/día.
- Edad inicio
cepillado.
- Mecanismo de
cepillado.
- No uso de pasta
fluorada.
- Saliva poco
alcalina.
- Hipoplasia del
esmalte.
- Supervisión paterna
del cepillado.
Placa bacteriana
- Placa visible.
- Índice de sarro
elevado.
- Presencia de S.
mutans.
- Recuento de S.
mutans.
- Presencia de
Lactobacilli.
- Contacto con
saliva materna.
- Alto índice
gingival.
Dieta
- Nº de ingestas de
sacarosa.
- Ingestas frecuentes
entre comidas.
- Más de 6
comidas/día.
- Ingesta previa al
sueño.
- Escasa ingesta de
fruta.
- Duración de
lactancia materna.
- Empleo de biberón.
Factores
socioeconómicos
- Sexo masculino.
- Nivel socioeconómico.
- Padres separados.
- Nivel educativo bajo.
- Nivel de fluoración de
las aguas.
- Inmigración.
- Etnia.
La evidencia demuestra que una frecuencia de cepillado de una vez al día o
más en contraposición con el cepillado menos de una vez al día y la presencia de
placa visible es el factor de higiene oral más importante relacionado con la protección
contra el desarrollo de caries, por encima de otros como la frecuencia de cepillado
(comparando una, dos o tres veces al día), edad de inicio del cepillado, supervisión del
cepillado por parte de los padres, no cepillarse antes de irse a la cama o el uso de
pastas fluoradas versus no fluoradas(142).
I.- Introducción
99
Salud bucodental en menores institucionalizados.
De entre los factores microbiológicos, son S. mutans y los Lactobacilos los
gérmenes más importantes para el desarrollo de caries precoz en el niño pequeño. Se
ha observado igualmente que los niveles de Lactobacilos en madres de niños afectos
de caries precoz son superiores a los de las madres de niños sanos, no apreciándose
este mismo hecho en cuanto a los niveles de S. mutans(166).
Otros factores menos frecuentes que contribuyen al desarrollo de caries
temprana en el niño pequeño son:
- Ingesta de plomo (bien de forma directa o a través de la leche materna).
- Edad a la que aparece el primer signo de caries (los dientes que se exponen antes a
un ambiente cariogénico serán los primeros en mostrar signos de caries).
- Niños con bajo peso al nacer (antecedente que suele asociarse a hipoplasia del
esmalte); la prematuridad y el bajo peso al nacimiento por sí solos (sin hipoplasia del
esmalte) se asocian a menor prevalencia de caries, posiblemente debidos a la mayor
atención que se presta a estos niños y la rutina de cuidados aprendida en las unidades
de Neonatología(167).
- Leche materna almacenada (almacenamientos prolongados o a escasa temperatura
se relacionan con crecimiento de colonias de Streptococcos y descensos de su
pH)(168).
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico, relacionada con erosión del esmalte y con
mayores tasas de colonización por S. mutans(169).
Clínicamente el cuadro comienza con la aparición de lesiones blancas de
desmineralización en la cara vestibular y el tercio cervical de la corona de los incisivos
superiores. Las lesiones avanzan y se hacen circunferenciales, afectando también a
las caras palatinas y a los caninos y molares que están erupcionados. En pocos
meses los dientes afectados sufren cavitación con afectación pulpar, abscesos y
fístulas. Estas lesiones pueden tener repercusión sistémica, ya que el dolor provocado
por las lesiones puede producir en el niño rechazo de la alimentación.
6.2.- Enfermedad periodontal.
6.2.1.- Generalidades y clasificación.
Las primeras manifestaciones de síntomas debidos a enfermedad periodontal
en la especie humana aparecieron desde el momento en que el ser humano comenzó
a comer productos procesados, hace aproximadamente 10.000 años, siendo descrita
por primera vez hace 1.000 años.
Se entiende por enfermedades periodontales a aquellos cuadros clínicos
caracterizados por la afectación de los tejidos que, agrupados bajo el nombre de
periodonto, constituyen las estructuras que protegen y soportan a las piezas
dentarias, a saber: encía, cemento radicular, hueso alveolar y ligamento
periodontal(170).
Aunque el periodonto puede verse alterado por enfermedades de diversa
índole (inflamatoria, traumática, degenerativa y tumoral), se acepta clásicamente que
100
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
el término “enfermedad periodontal” se refiere a las enfermedades del periodonto de
origen inflamatorio, específicamente producidas por bacterias que forman la
denominada placa bacteriana periodontopática.
Las enfermedades gingivales, en sus diversas formas de presentación, son un
hallazgo habitual en niños y adolescentes. Engloban al conjunto de signos y síntomas
de distintas afecciones localizadas en la encía. La mayoría de las lesiones orales
aparecen en niños que, por lo demás, están sanos, pero en determinados casos
pueden ser signos de enfermedades sistémicas cuya primera manifestación es el
campo orofacial. En el niño sano no suele ocurrir la típica evolución de gingivitis a
periodontitis por lo que, a pesar de la elevada prevalencia de gingivitis, la incidencia de
formas crónicas y agresivas de enfermedad periodontal es baja, soliendo estar
asociada a enfermedades sistémicas.
Las enfermedades gingivales se pueden clasificar como sigue(171):
1.- Enfermedades gingivales producidas por placa dental:
a.- Asociadas sólo a placa dental.
b.- No asociadas inicialmente a la presencia de placa bacteriana.
2.- Enfermedades gingivales no producidas por placa.
3.- Otras: periodontitis crónica, periodontitis agresiva, enfermedades periodontales
necrosantes, periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas
(desórdenes hematológicos -leucemias- y genéticos -síndrome de Down-, sobre todo),
abscesos del periodonto, periodontitis asociadas con lesiones endodónticas y
deformidades y alteraciones del desarrollo o adquiridas.
6.2.2.- Epidemiología.
Las enfermedades periodontales son, junto con la caries, las patologías más
frecuentes de la cavidad oral a nivel mundial(172).
Si se toma como criterio de gingivitis una hiperemia detectable, se encuentra
que su prevalencia es menor del 5 % a los 3 años de edad, afectando al 50 % de los
niños a la edad de 6 años y al 90 % a los 11 años.
En España, las encuestas nacionales de salud oral muestran un descenso en
la prevalencia de enfermedad periodontal en menores de 12 años de un 83 % de
menores afectos en 1.983 a un 45 % en el año 2.000 (107), si bien se han publicado
series con una prevalencia de enfermedad periodontal en sus distintos grados de
hasta el 90,9 % en población escolar (Navarra, año 2.002)(131).
En la población escolar de Ceuta (año 2.000), en un estudio sobre una muestra
de 347 niños de 7, 12 y 14 años, se aprecia una prevalencia global de enfermedad
periodontal de un 41,16 %, con un 58,84 % de los mismos sanos(130).
En Andalucía, el cuarto estudio Epidemiológico de salud bucodental en
escolares andaluces (2.006) muestra una prevalencia de enfermedad periodontal en
sus distintos grados de un 49,71 %, de los cuales un 31,99 % correspondían a
I.- Introducción
101
Salud bucodental en menores institucionalizados.
menores con sangrado gingival. Entre los menores granadinos, la prevalencia era de
un 56,7 %, con un 39,31 % de menores con sangrado gingival(133).
En cuanto a la periodontitis crónica, es poco frecuente en niños, sobre todo
en niños pequeños, con una prevalencia en dentición temporal de aproximadamente el
5%. En cambio, en dentición permanente oscila entre el 3 y el 47 %, según los
autores.
La periodontitis agresiva es excepcional en dentición temporal, y
extremadamente infrecuente en el global de la edad pediátrica (prevalencia del 0,1 %
en raza blanca).
Las enfermedades periodontales necrosantes aparecen con una frecuencia
variable, pero baja (alrededor del 6%) en países industrializados y algo más alta en
áreas subdesarrolladas(171).
6.2.3.- Etiología y desarrollo.
De entre las enfermedades gingivales asociadas sólo a placa dental, la
más común en niños es la gingivitis(173), caracterizada por la presencia de inflamación
sin pérdida de inserción o de hueso alveolar. El inicio de este proceso es multifactorial,
habiéndose estudiado más de 40 componentes del fluido crevicular por su papel en la
patogenia de la enfermedad. Su etiología está determinada por distintos tipos de
factores:
- Factores iniciadores:
- Placa bacteriana: es el más importante. No existe flora bacteriana patognomónica de
gingivitis inducida por placa bacteriana, aunque se ha descrito que niveles elevados de
S. mutans y Lactobacilos en saliva se asocian a un peor estado del tejido
periodontal(174), y que los niños con cardiopatías congénitas suelen presentar cuadros
más graves de enfermedad periodontal por colonización por gérmenes del grupo
HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacter, Eikenella y Kingella)(175).
Igualmente se ha sugerido que Aggregatibacter actinomycetemcomitans(170),
Porphyromonas gingivalis(176), Centipeda periodontii, Selenomonas sputigena(177) y
Prevotella intermedia juegan un rol importante en el inicio del proceso(178). Parece que
las patologías que cursan con déficits en la quimiotaxis de los neutrófilos constituyen
un factor de riesgo para esta patología(179).
- Otros: también se definen como factores iniciadores la respiración bucal, los
traumatismos mecánicos y la escasa higiene oral(82).
- Factores modificadores:
- Intrínsecos: edad, Diabetes Mellitus y otras enfermedades sistémicas, determinados
fármacos, alergias y anomalías genéticas, alteraciones emocionales, dieta (exceso de
ácidos grasos saturados y azúcares añadidos(172)) y alteraciones nutricionales (la
enfermedad periodontal se asocia con un aumento de producción de radicales libres
que dañan los tejidos si no son neutralizados; por tanto, los déficits nutricionales de
ciertos oligoelementos con capacidad antioxidante, como las vitaminas C y E y los
beta-carotenos se asocian con más riesgo de enfermedad periodontal(70), aunque los
tratamientos con suplementos de dichos oligoelementos no han demostrado eficacia
hasta el momento(180,181)).
102
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
- Extrínsecos: maloclusiones, impacto alimentario, dieta, alcoholismo y tabaquismo(172),
entre otros.
En dentición temporal comienza con una inflamación del margen gingival que
avanza en ocasiones hasta la encía insertada(182). Conforme avanza la situación, el
tejido gingival se enrojece, se inflama y sangra con el sondaje o con el cepillado.
Cuando la causa que origina la gingivitis en niños (esencialmente la acumulación de
placa bacteriana) no es eliminada, persiste la inflamación crónica de la encía. Este
cuadro, denominado gingivitis marginal crónica, se caracteriza por la inflamación de
encías con el correspondiente enrojecimiento, edema, fácil sangrado y alteración de la
consistencia tisular. En este estadío el proceso es totalmente reversible y puede ser
tratado de manera que no queden signos de enfermedad. Sin embargo, si no se inicia
tratamiento la inflamación a menudo avanza hasta instaurarse una periodontitis(183),
entidad indolora, lentamente progresiva, caracterizada por la inflamación de la encía
provocada por la colonización bacteriana de la superficie dental que está adyacente a
la encía y que a través de los tejidos periodontales profundos llega a colonizar y
destruir estas estructuras, pudiendo provocar la formación de bolsas periodontales con
destrucción del hueso, movilidad y caída de dientes antes de los 20 años de edad(170).
Figura 14.- Imágenes de enfermedad periodontal
(tomado de www.i.esmas.com).
La gingivitis responde ante la eliminación de depósitos bacterianos y la mejoría
en las técnicas de higiene oral diaria(171).
Entre las enfermedades gingivales no asociadas inicialmente a la
presencia de placa bacteriana destacan:
- La enfermedad gingival inducida por factores sistémicos (generalmente
hormonas esteroideas), caracterizada por una marcada respuesta inflamatoria con
inflamación y eritema graves. La gingivitis de la pubertad es la exacerbación de la
inflamación gingival por fluctuaciones hormonales en presencia de poca o nula placa
bacteriana. Se suele estabilizar en una etapa tardía de la adolescencia. Cualquier
factor local, como placa acumulada, caries, apiñamiento, respiración oral, erupción
dental y/o aparatología ortodóncica, tiende a colaborar en el agravamiento de la
gingivitis.
- La enfermedad gingival inducida por fármacos, que se asocia con la ingesta de
antiepilépticos (Fenitoína -50-80 % de los pacientes tratados- y Ácido Valproico),
inmunoupresores (Ciclosporina A, 20-30 % de los pacientes) y antagonistas del calcio
(Nifedipino, 20% de casos). La hiperplasia gingival no aparece en todos los pacientes
I.- Introducción
103
Salud bucodental en menores institucionalizados.
tratados con estos fármacos, sino que depende de factores predisponentes
(generalmente genéticos). No parece existir una relación dosis-dependiente con la
gravedad de la hiperplasia gingival. Los patrones de hiperplasia gingival varían en un
mismo individuo y entre distintos pacientes. Suele comenzar después de 3 meses de
tratamiento, y alcanza su intensidad máxima a los 12-18 meses.
- Otras: gingivitis asociadas con el sistema endocrino (gingivitis asociada al ciclo
menstrual, al embarazo, a Diabetes Mellitus, ...), gingivitis asociada con discrasias
sanguíneas (leucemias u otras) y gingivitis asociadas a malnutrición (a déficit de ácido
ascórbico, sobre todo).
Entre las enfermedades gingivales no producidas por placa, las más
importantes son las siguientes:
- De origen bacteriano: Estreptococos, Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae.
- De origen viral: herpes virus.
- De origen fúngico: candidiasis, eritema gingival lineal, histoplasmosis.
- De origen genético: fibromatosis hereditaria gingival.
- Manifestaciones de enfermedades sistémicas, bien sean desórdenes mucocutáneos
(liquen, pénfigo, penfigoide ampolloso, eritema multiforme, lupus eritematoso
sistémico, ...) o reacciones alérgicas (al mercurio, níquel, dentífricos, enjuagues,
comidas, ...).
- Lesiones traumáticas: daños químicos, térmicos, físicos o mecánicos.
- Reacciones a cuerpo extraño y otras no específicas.
La periodontitis crónica suele asociarse a otros factores patológicos
causales, como caries, impactación alimenticia y restauraciones, o fisiológicos, como
el proceso de recambio dentario. El grado de afectación es directamente proporcional
a la acumulación de placa bacteriana y cálculo presentes en la boca del paciente. La
flora bacteriana asociada a este proceso es muy variable. No se ha descrito la
presencia de alteraciones inmunológicas relacionadas con este proceso. Clásicamente
se describe como un proceso de progresión lenta, aunque se han descrito brotes de
evolución rápida. Suele evolucionar con pérdida de inserción y de hueso alveolar,
presencia de bolsas periodontales, inflamación gingival y, en estadíos avanzados,
pueden aparecer abscesos periodontales, recesión gingival, aumento de la movilidad,
migración patológica y, finalmente, pérdida del diente.
La periodontitis agresiva afecta a niños sin otra afectación sistémica y da
lugar a una clínica muy agresiva que se puede acompañar de exfoliaciones
prematuras de dientes temporales y/o permanentes. Se han descrito, asociados a este
proceso, cierta inclinación familiar y alteraciones inmunitarias como anomalías en la
función de los neutrófilos. En ocasiones evoluciona a periodontitis crónica.
Las enfermedades periodontales necrosantes se asocian a colonización por
Prevotella intermedia y espiroquetas, que llegan a invadir los tejidos, inmunosupresión
por estrés emocional y ansiedad, malnutrición, infecciones virales e higiene oral
deficiente. Se caracterizan por la presencia de necrosis gingival caracterizada por
104
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
papilas decapitadas, sangrado gingival y ulceración pseudomembranosa asociada a
dolor gingival agudo(171).
6.3.- Fluorosis dental.
6.3.1.- Generalidades.
Como se ha comentado con anterioridad, el flúor posee un gran papel protector
en la génesis de la caries dental: por un lado, al sustituir los iones flúor a los iones
hidroxilos de la apatita se produce una mayor resistencia de ésta a la
desmineralización; por otro lado posee efecto antibacteriano, en el sentido en que se
ha demostrado que S. mutans, en presencia de concentraciones pequeñas y
constantes de flúor, pierde capacidad para producir ácido.
A pesar de los bien establecidos efectos protectores del flúor en la prevención
de la caries dental, el consumo y/o la aplicación externa de flúor no están exentos de
efectos adversos, que pueden manifestarse tanto a nivel sistémico como a nivel local.
A nivel sistémico, la ingesta de una gran cantidad de flúor en un corto espacio
de tiempo puede ocasionar efectos tóxicos agudos, caracterizados principalmente por
manifestaciones a nivel gastrointestinal, como náuseas, vómitos y diarrea. Los efectos
tóxicos más graves, que pueden llegar hasta la muerte por parada cardiorrespiratoria,
se producen a partir de dosis de 5 mg/kg. A esta dosis se la denomina dosis
probablemente tóxica, y constituye aquella dosis umbral cuya ingestión requiere un
inmediato tratamiento de urgencia. La dosis letal cierta oscila entre 30 y 60 mg/kg(88).
La dosis segura de consumo de flúor (aquélla a la que no se aprecian efectos
adversos algunos) se sitúa en 0,05 mg/Kg de peso, mientras que la dosis mínima
tóxica (aquélla a la que pueden empezar a observarse efectos adversos) es de
0,1 mg/kg(110).
A nivel local, el efecto adverso más frecuente y mejor documentado del flúor es
la denominada fluorosis dental. Se define como un estado de hipomineralización
permanente del esmalte caracterizado por una mayor porosidad de la superficie y de la
subsuperficie que en el esmalte normal causado por un exceso de flúor que alcanza el
diente durante los estadíos de desarrollo(184). El grado de fluorosis está relacionado
con la cantidad de flúor ingerida, y su efecto es acumulativo, más que relacionado con
la existencia de una dosis umbral. Se considera dosis de riesgo por encima de los 2
mg/día en las etapas previas a la erupción dentaria. Afecta principalmente a la
dentición permanente, aunque la fluorosis de dientes temporales se ha descrito en
áreas de alto contenido en flúor(88).
Aunque a la fluorosis de los dientes temporales se ha dado clásicamente poca
importancia, se ha demostrado que existe una estrecha asociación entre la fluorosis de
los dientes temporales y la posterior de los permanentes, presentando aquellos niños
con fluorosis en los dientes temporales un 1,86 veces más riesgo de presentar
fluorosis también en dentición permanente(110).
6.3.2.- Epidemiología.
Los primeros datos de prevalencia de fluorosis indicaban que, fluorando el
agua a las concentraciones recomendadas, se podía generar hasta en un 51 % de la
I.- Introducción
105
Salud bucodental en menores institucionalizados.
población expuesta un cierto grado de fluorosis dental (31 % de fluorosis cuestionable,
19 % de fluorosis leve y 1 % de fluorosis media). El 49 % de los expuestos no presenta
lesiones de fluorosis en grado alguno(110).
En la actualidad, los datos disponibles a nivel mundial indican que en aquellas
zonas con bajo consumo de flúor presentan prevalencias de fluorosis de entre un 3 %
y un 42 %, mientras que este porcentaje asciende a un 45-81 % en áreas con una
concentración de flúor de 1 mg/l de agua(51,185).
En algunos países europeos se ha producido en los últimos años un
incremento en la prevalencia de fluorosis dental, situándose, por ejemplo, en Irlanda,
en un 22 % de los niños de 8 años y en un 24 % de los niños de 12 años(110).
En España, datos sobre prevalencia de fluorosis dental del año 2.000
describen, sobre una muestra de 536 individuos, un 83,6 % de ellos sin enfermedad y
una prevalencia global de fluorosis en sus distintos grados del 16,4 %, de los cuales
un 13,4 % correspondían a grados leves (grados 1 y 2 según el índice de Dean) y un
3 % con grados moderados-graves(186).
La última Encuesta de Salud Oral en España (2.005) describe una prevalencia
de fluorosis en menores de 12 años de un 14,4 % (de los cuales el 12,7 %
corresponde a los grados 1 y 2 según el índice de Dean), con un 85,6 % de menores
sanos(107).
En Andalucía, el cuarto estudio Epidemiológico de salud bucodental en
escolares andaluces (2.006) muestra una prevalencia de fluorosis dental en menores
de 12 años de un 17,4 %, de los cuales un 14,5 % correspondían a grados de fluorosis
leve según el índice de Dean(133).
6.3.3.- Etiología y desarrollo.
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de fluorosis dental se
encuentran(110):
- El uso de suplementos de flúor (en el agua, sal común, etc.).
- El uso precoz de dentífrico (el uso antes de los 15 meses de vida se asocia con un
riesgo de desarrollar fluorosis 11 veces mayor que para niños que comienzan a usarlo
más tarde).
- El uso de dentífrico en cantidades mayores al tamaño de un guisante (0,25 - 0,3 gr),
cantidad recomendada por la Academia Americana de Odontopediatría(187).
- La lactancia materna cuando la madre recibe suplementos de flúor superiores a
0,1 mg/kg de peso.
- La lactancia artificial usando aguas suplementadas con más de 1,1 mg/l de flúor.
- El uso de fórmulas infantiles suplementadas entre los 13 y los 24 meses.
- La exposición a ambientes con concentraciones elevadas de flúor (56,8 mcg/m3)(188).
106
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
- El empleo de ciertos fármacos, como la Amoxicilina (su uso por períodos de 3 a 6
meses se asocia a mayor riesgo de fluorosis)(189).
La ingesta de flúor durante el desarrollo dental ocasiona cambios en la
opacidad del esmalte debidos a una hipomineralización del mismo. La aparición de
fluorosis dental está fuertemente asociada con la ingesta continuada de flúor durante
el desarrollo del esmalte, dependiendo la severidad del proceso de la dosis total
ingerida, del tiempo de consumo y de la edad de inicio, aunque recientemente han
aparecido estudios que ponen en entredicho esta asociación(190). Es el período
preeruptivo el de mayor riesgo para la aparición de lesiones de fluorosis (15-24 meses
de edad para niños y 21-30 meses para niñas)(110,187).
En orden de prevenir el desarrollo de fluorosis, la OMS recomienda que, en
aquellas regiones con consumo excesivo de flúor, los niveles del mismo en las aguas
de abastecimiento público no superen los 1,5 mg/l(109).
Por su parte, la Junta de Andalucía recomienda que en niños menores de seis
años el dentífrico contenga menos de 1.000 ppm de flúor, y que se use en cantidades
menores al tamaño de un guisante. A partir de esa edad la pasta debe contener de
1.000 a 1.450 ppm de flúor. Asimismo, no se recomienda, antes de los seis años,
emplear a la vez más de una forma de aplicación sistémica de flúor (por ejemplo, agua
de bebida fluorada y suplementos orales fluorados)(83).
Otros autores recomiendan el uso de dentífricos fluorados con cantidades
inferiores a 1.000 ppm de flúor (dentífricos con 400 a 550 ppm de flúor), al asociarse
aquéllos a mayor riesgo de fluorosis sin presentar beneficios en la prevención de la
caries(191).
Como otras medidas para evitar el desarrollo de fluorosis se proponen el
prolongar la lactancia materna, el uso de agua embotellada no suplementada con flúor
para preparar las fórmulas infantiles, evitar el uso de dentífricos fluorados por debajo
de los dos años de edad y la supervisión paterna del cepillado de los niños de entre
2 y 7 años de edad(110,187).
Clínicamente la fluorosis dental se caracteriza por alteraciones en el esmalte
que van desde simples manchas blancas opacas veteadas (en las formas leves) hasta
cambios en la forma del esmalte, que adquiere un aspecto moteado o de estriaciones
con manchas de color amarillo o marrones(88). Las lesiones suelen ser bilaterales y
simétricas, afectándose con especial frecuencia los dientes permanentes de erupción
más temprana (incisivos y los primeros molares)(187). Los incisivos inferiores son los
menos afectados(192,193).
Figura 15.- Fluorosis dental
(tomado de www.cosmetic-dentistry-center.com).
I.- Introducción
107
Salud bucodental en menores institucionalizados.
7.- INFLUENCIA DE LOS FACTORES SOCIOECONÓMICOS EN LA SALUD
BUCODENTAL.
Al igual que ocurre con el resto de problemas de salud, la situación
socioeconómica juega un papel importante en la etiopatogenia y la epidemiología de
las patologías bucodentales.
Las inequidades en salud entre países no ocurren sólo en el ámbito de la
prevención primaria, sino también en el de los sistemas de salud. En este sentido, la
cantidad y calidad de los accesos a los servicios de salud oral presentan una gran
variabilidad, como demuestra, por ejemplo, que en África la tasa de odontólogos por
habitante sea de 1:150.000, cuando en la mayoría de los países industrializados es de
1:2.000 (82). Para ilustrar estas desigualdades, la OMS ha definido el escalón 10/90,
referido a cómo las poblaciones más desfavorecidas, que aglutinan el 90 % de la
patología mundial, sólo disponen del 10 % de los recursos sanitarios disponibles a
nivel mundial(118). Como consecuencia de todo esto, se estima que en los países en
vías de desarrollo aproximadamente el 90 % de las lesiones de caries no son
tratadas(51).
Las inequidades sociales en salud bucodental parecen ser universales,
afectando incluso a países con una larga tradición en promoción de salud oral. De este
modo, se ha apreciado en numerosos países y sistemas de salud la existencia de un
gradiente social tanto en la prevalencia de caries dental como en la calidad de vida
subjetiva de los individuos determinada por la salud oral(194). Se ha propuesto que
hasta un 9,2 % de la varianza del índice cod ocurra a un nivel comunitario, explicando
las variables de nivel comunitario hasta un 47,2 % de esta varianza(195). Entre los
factores determinantes de este gradiente social se han implicado(82,127,196-198):
- El sistema de salud y los servicios sanitarios: escasas infraestructuras y/o
accesibilidad, ausencia de medidas preventivas y falta de uso de los medios
disponibles(199,200).
- Factores de riesgo sociocultural: bajo nivel educativo, ocupación de los padres,
salario(201,202), educación del niño y de los padres, hábitos higiénicos(203) y
dietéticos(204-206) y estilos de vida.
- Factores determinados por el entorno: pobres condiciones de vida, escasa fluoración
y saneamiento de las aguas de consumo público, higiene y medios de saneamiento de
excretas y residuos deficientes.
Como se ha comentado previamente, la caries dental constituye un auténtico
problema de salud pública, problema que afecta con especial intensidad a las
poblaciones pobres y desaventajadas, tanto de los países desarrollados como de
aquéllos en vías de desarrollo(108). Es la enfermedad oral más prevalente en la mayoría
de los países de Asia y Latinoamérica y, aunque hasta el momento parece ser menos
frecuente y menos intenso en la mayoría de los países africanos, se prevé que en este
continente se produzca un aumento espectacular de la misma como resultado de los
cambios sufridos en las condiciones de vida y hábitos dietéticos (en especial, el
aumento en el consumo de azúcares y la escasa exposición al flúor)(109).
108
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
De forma gráfica, las influencias socioeconómicas en salud bucodental podrían
representarse según las Figuras 16 y 17, propuestas por la OMS(194).
Sistema sanitario y
servicios de salud oral.
Uso de los servicios
de salud oral.
Resultados
Estado de salud oral.
Deterioro.
Factores de riesgo
socio-cultural.
Factores de riesgo
ambientales.
Estilos de vida de riesgo
Calidad de vida.
Higiene oral.
Dieta.
Tabaco.
Alcohol.
Salud general.
Figura 16.- Enfoque de factores de riesgo en promoción de salud oral propuesto por la OMS.
Sistema de salud y
servicios de salud oral
- Disponibilidad.
- Orientación preventiva
o curativa.
- Centralización.
- Integración o no de los
cuidados primarios de
salud.
Resultados
Uso de los servicios de
salud oral
- Demanda de
cuidados dentales.
- Motivos de consulta.
- Frecuencia de
consultas.
Factores de riesgo
socio-culturales
- Educación.
- Ocupación.
- Ingresos económicos.
- Etnia.
- Estilos de vida.
- Soporte social.
Factores de riesgo
ambientales
- Agua de bebida.
- Saneamiento.
- Higiene.
- Estado nutricional.
Estilos de vida de
riesgo
- Prácticas de higiene
oral.
- Consumo de azúcar:
- Cantidad.
- Frecuencia.
- Tipos.
- Estado de salud:
- Prevalencia de
caries dental.
- Riesgo relativo /
Odds ratio.
- Índices cod y
CAOD.
- Severidad de
caries.
- Pérdida de piezas
dentarias.
- Calidad de vida:
- Imagen corporal.
- Dolor / disconfort.
- Capacidad
masticatoria.
- Sonrisa.
- Funcionamiento
social.
Figura 17.- Modelo de factores de riesgo para caries dental propuesto por la OMS.
I.- Introducción
109
Salud bucodental en menores institucionalizados.
A continuación se exponen algunos datos de prevalencia de caries dental en
poblaciones de riesgo en comparación con otras “no de riesgo”. Por ejemplo, la
presencia de caries en niños de 12 años de distintos continentes en el año 2.000 era la
siguiente(82), mostrada gráficamente en la Figura 18:
- Índice CAOD medio África: 1,6.
- Índice CAOD medio Europa: 2,6.
- Índice CAOD medio América: 3,6.
2.6
1.6
3.6
Figura 18.- Índice CAOD por continentes.
Incluso dentro de Europa se encuentran diferencias importantes: por ejemplo,
los índices cod medios a la edad de 5-7 años son inferiores a 2 en países como
Dinamarca, Inglaterra, Finlandia, Italia, Holanda o Noruega, mientras que en otros,
como Hungría, Rumanía y Rusia, estos niveles se sitúan entre 4,3 y 4,7 (51).
También en poblaciones de distinto estrato social de un mismo país se
encuentran diferencias importantes; de esta forma, en EE.UU. se han descrito
prevalencias de caries en niños refugiados (colectivo sin apenas acceso a cuidados de
salud oral o apenas expuesto a las medidas preventivas, como aguas o dentífricos
fluorados, estimados en más de 12 millones de individuos a nivel mundial) de un
51,3 %, similar a la de niños estadounidenses no refugiados (49,3 %), pero con un
48,7 % de lesiones sin tratar, mucho mayores que las de niños no refugiados (22,8 %).
Entre los refugiados existían variaciones en función del país de origen, de modo que
un 38 % de los niños procedentes de África presentaban lesiones de caries en
comparación con el 79,7 % de los procedentes de Europa del Este. Los niños
refugiados de raza blanca, la mayoría procedentes de Europa del Este, presentaban
2,8 veces más riesgo de presentar caries y 9,4 veces más riesgo de que estas caries
110
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
no estuvieran tratadas que los niños estadounidenses de raza blanca; por el contrario,
los niños refugiados de procedencia africana tenían sólo la mitad de riesgo de caries
que los niños americanos de raza blanca y de raza negra. Todas estas diferencias son
atribuibles a diferencias en la exposición a aguas de consumo fluoradas, hábitos
dietéticos (como se ha expuesto previamente, tradicionalmente el consumo de azúcar
en el continente africano ha sido menor que en el resto del mundo, aunque en los
últimos años se están produciendo cambios en esta tendencia), acceso a los servicios
sanitarios y creencias y prácticas de índole cultural(196).
En nuestro país se han descrito niveles de caries claramente influenciados por
el nivel socioeconómico o el origen étnico. Así, en un estudio llevado a cabo en Ceuta
en el año 2.000, sobre una muestra de 347 niños de 7, 12 y 14 años, se describen
prevalencias mayores de caries y de enfermedad periodontal en menores musulmanes
que en menores no musulmanes, así como en menores de nivel socioeconómico bajo
respecto a los de nivel medio-alto. Respecto al origen étnico de los menores, la
afectación global por caries es mayor en menores musulmanes que en menores no
musulmanes (89,43 % frente a 70,54 %), al igual que ocurre con la prevalencia en
dentición temporal (84 % frente a 50,7 %), con el índice cod medio (4,4 frente a 2,07),
con la prevalencia en dentición definitiva (93,2 % frente a 79,7 %), con el índice CAOD
medio (5,08 frente a 3,65) y con la prevalencia de enfermedad periodontal (48 % frente
a 37,5 %), siendo todas estas diferencias estadísticamente significativas, salvo las
referidas a enfermedad periodontal. En cuanto al nivel socioeconómico de los
menores, la afectación es igualmente mayor en menores de nivel socioeconómico bajo
que en menores de nivel medio-alto; así ocurre con la prevalencia global de caries
(84,72 % frente a 75,27 %), con la prevalencia de caries en dentición temporal (75,8 %
frente a 57,4 %), con el índice cod medio (3,97 frente a 2,68), con la prevalencia de
caries en dentición definitiva (92,3 % frente a 82,31 %), con el índice CAOD medio
(4,95 frente a 3,94) y con la prevalencia de enfermedad periodontal (43,1 % frente a
40,67 %), si bien sólo resultaron estadísticamente significativas las diferencias
encontradas en las variables relacionadas con la dentición temporal. En dicho trabajo
se asignó una Odds ratio de padecer índices CAOD superiores a 4 de 2,17 en
población musulmana respecto a la no musulmana, y de 1,8 en niños de bajo nivel
socioeconómico respecto a niños de nivel socioeconómico medio-alto(130).
En Navarra, en una serie referida al año 2.002, compuesta por 1.556 niños de
entre 6 y 14 años, se publicaron índices cod y CAOD superiores entre 1,4 y 4,7 veces
en población inmigrante respecto a la población autóctona en todos los grupos etarios
estudiados (6, 8-9, 11-12 y 13-14 años), mientras que la enfermedad periodontal
mostraba prevalencias inferiores en población inmigrante en comparación con la
autóctona (85,7 % contra 90,7 %). Así, se describen prevalencias de caries mayores
en población inmigrante respecto a los menores españoles tanto a nivel global
(67,09 % frente a 38,6 %) como en dentición temporal (63,65 % frente a 35,74 %), en
dentición permanente (34,13 % frente a 23,92 %) y en las medias de los índices cod
(3,1 frente a 1,03) y CAOD (0,83 frente a 0,57), diferencias todas ellas
estadísticamente significativas(131).
En la Comunidad Valenciana, datos referentes al año 2.004, sobre una muestra
de 1.388 niños, muestran prevalencias de caries claramente influidas por la
procedencia del menor o su nivel socioeconómico. Así, en lo referente a su
procedencia, la afectación era mayor en menores inmigrantes que en españoles tanto
para la prevalencia global de caries (69,88 % frente a 40,57 %) como para la
afectación de la dentición temporal (64,1 % frente a 29,5 %), de la dentición
permanente (74,05 % frente a 46,87 %), para el índice cod medio (1,55 frente a 0,39) y
para el índice CAOD medio (3,3 frente a 0,85), diferencias todas ellas
estadísticamente significativas. En cuanto al nivel socioeconómico de los menores, se
I.- Introducción
111
Salud bucodental en menores institucionalizados.
aprecia cómo la prevalencia de caries en individuos de clase socioeconómica baja es
mayor que en menores de nivel socioeconómico medio-alto (38,5 % frente a 30,9 % a
los 6 años, 56 % frente a 46,2 % en menores de 12 años y 61,9 % frente a 54,6 % en
menores de 15-16 años, con índice cod medio a los 6 años de 1,22 frente a 0,85 e
índices CAOD medios de 1,42 frente a 0,98 y de 2,11 frente a 1,35 en menores de 12
y de 15-16 años, respectivamente), aunque estas diferencias no resultaron
estadísticamente significativas. De nuevo en este trabajo se aprecia que las
prevalencias y gravedad de la afectación por caries son superiores al considerar los
posibles subgrupos de riesgo dentro de la población de estudio(132).
La última Encuesta de Salud Oral en España (2.005) reflejaba mayores niveles
de caries en menores considerados de nivel socioeconómico bajo (50,47 %) que en
menores de nivel socioeconómico alto (39,18 %). Estas diferencias se confirmaban
tanto para dentición temporal (en menores de nivel socioeconómico bajo, 39,8 % de
prevalencia e índice cod de 1,42; en menores de nivel socioeconómico alto,
prevalencia del 25,8 % e índice cod medio de 0,54) como para dentición permanente
(en menores de nivel socioeconómico bajo, prevalencia del 55,14 % e índice CAOD
medio de 1,28; en menores de nivel socioeconómico alto, prevalencia del 46,5 % e
índice CAOD medio de 1,05). Asimismo, en dicho estudio la afectación de menores
inmigrantes era igualmente mayor que en menores españoles (52,61 % de prevalencia
en menores inmigrantes frente a un 47,62 % en menores españoles), tanto en
dentición temporal (en menores inmigrantes, 48,6 % de prevalencia e índice cod medio
de 2,16; en menores españoles, prevalencia del 34,5 % e índice cod medio de 1,09)
como en dentición permanente (en menores inmigrantes, 55,96 % de prevalencia e
índice CAOD medio de 1,14; en menores españoles, prevalencia del 53,81 % e índice
CAOD medio de 0,79). En lo referente a buenos hábitos de higiene bucodental, eran
también más frecuentes en menores de nivel socioeconómico alto que en menores de
nivel socioeconómico bajo (66,5 % frente a 52,41 %), así como en menores españoles
frente a menores inmigrantes (56,83 % frente a 54,77 %). En este estudio sólo
resultaron estadísticamente significativas las diferencias encontradas en la cuantía de
los índices cod medios(107).
En la Comunidad Valenciana, en el año 2.005, en una muestra constituida por
600 escolares de entre 6 y 10 años, de los cuales el 39,16 % eran inmigrantes, un
estudio de prevalencia mostraba prevalencias globales de caries de un 50,21 % en
menores inmigrantes frente a un 33,7 % en menores españoles. En dentición temporal
la prevalencia era de un 47,23 % en población inmigrante frente a un 32,05 % en
población autóctona, mientras que en dentición permanente eran de un 53,19 % frente
a un 35,34 % a favor, nuevamente, de los niños inmigrantes, diferencias todas ellas
estadísticamente significativas(121).
En Andalucía, el cuarto estudio Epidemiológico de salud bucodental en
escolares andaluces (2.006) muestra prevalencias mayores de caries y de otras
patologías bucodentales en menores de nivel socioeconómico medio-bajo que en
menores de nivel medio-alto, así como en menores inmigrantes respecto a menores
nacionales. Así ocurre con la prevalencia de afectación global por caries (49,81 %
frente a 34,41 %), con la prevalencia de afectación en dentición temporal (49,77 %
frente a 31,91 %), con la afectación de la dentición permanente (49,83 % frente a
35,8 %), con las medias de los índices cod y CAOD (1,94 y 1,2 frente a 0,89 y 0,76,
respectivamente) y con la prevalencia de enfermedad periodontal (50,24 % frente a
46,44 %), diferencias que resultaron estadísticamente significativas(133).
En Reus (Cataluña), un estudio llevado a cabo en 825 escolares de 6, 8, 10 y
12 años en el año 2.006 mostró igualmente mayor afectación en menores inmigrantes
que en menores españoles, con mayores prevalencias globales de caries (87,24 %
112
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
frente a 34,48 %), mayores prevalencia en dentición temporal (80 % frente a 33,81 %)
y permanente (82,61 % frente a 38,34 %) y mayores índices cod (2,65 frente a 0,6) y
CAOD (0,97 frente a 0,36) medios, aunque estas diferencias no resultaron
estadísticamente significativas debido a la ausencia de homogeneidad de la muestra
(compuesta por 94 niños inmigrantes y 731 niños autóctonos)(134).
En la Encuesta de Salud Oral de Preescolares en España 2.007 se aprecia una
importante influencia tanto del nivel social de los menores como de su país de origen
en diversos aspectos, como la prevalencia de caries y la higiene bucodental. Así, entre
los preescolares clasificados como de nivel socioeconómico alto se describen unas
prevalencias menores de caries (11,9 % de menores afectos), un índice cod medio
menor (índice cod medio: 0,2) y un mayor porcentaje de menores con hábitos
higiénicos adecuados (99,61 % de los menores) que entre los menores clasificados
como de bajo nivel socioeconómico (prevalencia de caries del 29,3 %, índice cod
medio: 0,97 y 97,1 % con hábitos higiénicos adecuados). En cuanto a su procedencia,
los menores españoles presentan unas menores prevalencias de caries (19,06 %) y un
índice cod medio menor (índice cod medio: 0,2) que los menores inmigrantes (que
presentan una prevalencia de caries del 40,5 % y un índice cod medio de 1,72). Es de
resaltar el hecho de que los menores inmigrantes presentan mejores hábitos
higiénicos que los menores españoles (98,71 % de menores con hábitos adecuados
frente a un 97,6 %). Todas estas diferencias mostradas resultaron estadísticamente
significativas(108).
Este patrón de distribución se aprecia también al analizar la prevalencia a nivel
mundial de otras patologías bucodentales, como la fluorosis dental(207), la enfermedad
periodontal(172,197), afectando aproximadamente a un 5-15 % de la población de países
en vías de desarrollo(118), y al analizar la prevalencia de enfermedad periodontal dentro
de distintos grupos de población de un mismo país (afecta entre un 10 y un 20 % más
a poblaciones desfavorecidas de los Estados Unidos que a poblaciones de nivel
socioeconómico medio-alto, y 3 meces más a individuos de raza negra que a los de
raza blanca)(172).
Una de las medidas propuestas para mejorar la salud dental de estas
poblaciones es la de homogeneizar los cuidados de salud oral a los del resto de la
población, mediante la incorporación de los protocolos diagnóstico-terapéuticos
aceptados por la comunidad científica internacional(208).
I.- Introducción
113
Salud bucodental en menores institucionalizados.
II.- JUSTIFICACIÓN
Y OBJETIVOS.
Salud bucodental en menores institucionalizados.
En los últimos años la sensibilización general sobre la problemática social de
los menores de edad ha aumentado, provocando un incremento de la intervención
social y una mayor utilización de los recursos sociales y sanitarios relacionados con la
infancia. Uno de estos recursos son los centros de acogida de menores, diseñados
para dar una atención temporal y con carácter de urgencia a los niños y adolescentes
que la precisen por haber sido objeto de malos tratos, abusos o negligencias, o bien
por estar en situación de riesgo, permaneciendo en el centro el tiempo estrictamente
necesario para establecer un diagnóstico y propuesta de futuro para su vida, aunque
en ocasiones la situación pueda requerir estancias prolongadas del niño en el centro.
Tradicionalmente el principal motivo de esta situación era la falta de recursos
económicos de los padres. En la actualidad existen nuevos e importantes motivos de
ingreso, como son los malos tratos en cualquiera de sus formas, el diagnóstico de
enfermedades mentales en los padres y el aumento de toxicomanías en personas
jóvenes. Igualmente, los avances científicos han hecho aumentar la prevalencia de
enfermedades crónicas en los niños, lo cual conlleva un aumento en las dificultades
para su cuidado, siendo éste otro motivo para su institucionalización. Por último, el
aumento desmesurado de la inmigración ilegal en los últimos años ha generado un
número importante de menores extranjeros que ingresan en los centros de acogida.
En España, entre 8.000 y 10.000 niños y adolescentes entran cada año en
acogimiento transitorio residencial o familiar(7). El 50-60 % de los menores proceden de
familias denominadas “de riesgo social” (familias monoparentales, de bajo nivel
económico y/o cultural, con alta incidencia de paro, prostitución, delincuencia, maltrato
entre la pareja, maternidad adolescente, separaciones familiares e inmigración),
el 25-30 % de familias con problemas de drogodependencia y/o alcoholismo,
el 10-15 % de familias con problemática de salud mental, y alrededor del 40 % de
familias multiproblemáticas que combinan dos o más de las problemáticas
anteriormente mencionadas.
Entre los niños institucionalizados se aprecia una prevalencia de al menos una
patología de entre un 52,4 y un 66,1 % de ellos, con un 20-45 % que presentan más
de una patología y una media de patologías por niño de 1,46. Las patologías son más
frecuentes en los grupos de menor edad (63,3 % de los menores de 1 año y 56,1 % de
los niños entre 1 y 5 años). La presencia de patología se relaciona igualmente con
estancias prolongadas (por encima de 10 días) en el centro.
El 45-95 % de estos menores presenta al menos un problema de salud física,
mental o del desarrollo madurativo, y en la literatura está ampliamente descrito cómo
estos menores tienen significativamente problemas de salud cuantitativamente muy
superiores y cualitativamente más serios y complejos que niños procedentes de
ambientes socioeconómicos adecuados, e incluso que los niños procedentes de
ambientes de pobreza pero que viven en un hogar familiar normalizado(7,10-12). Muchos
de estos problemas de salud reflejan un entorno familiar y psicosocial desestructurado,
violento y estresante, historia de malos tratos prenatales y/o postnatales, negligencia
en la supervisión y vigilancia parental, alimentación y hábitos dietéticos deficientes e
incorrectos, uso limitado de los servicios médicos preventivos, carencia de la atención
médica regular y falta de preocupación por las necesidades de desarrollo del menor.
Por otra parte, además de los problemas que estos niños puedan tener en el
momento de su institucionalización, hay que tener en cuenta que el mismo hecho de
vivir en comunidad en una institución puede facilitar la aparición de problemas de
salud física y mental o agravar los ya existentes; por ello, la propia institucionalización,
así como el tipo de residencia en la que residan los menores, van a convertirse en
determinantes importantes de la salud de los mismos. Sin embargo, no existen en la
literatura estudios en los que se intente determinar la posible relación existente entre
II.- Justificación y objetivos
117
Salud bucodental en menores institucionalizados.
las características del centro de acogida en el que reside el menor y el estado de salud
del mismo.
Cuando un niño ingresa en un centro de acogida la responsabilidad de su
cuidado y bienestar depende de la administración pública autonómica. Al separar a un
menor de su hogar, la Administración declara que puede cuidar del menor mejor de lo
que lo estaban haciendo sus padres, familiares o cuidadores, y la responsabilidad para
proporcionar estos cuidados comienza tan pronto como el menor es separado de su
hogar. Por ello, una vez que el menor ha ingresado en un centro de acogida es
indispensable brindarle asistencia global para identificar sus problemas físicos,
emocionales, de desarrollo y educativos ya existentes y corregirlos apropiadamente.
Los profesionales y gestores de las Comunidades Autónomas responsables en
materia de protección de menores, los directores y educadores de las residencias de
acogida, las familias acogedoras, los jueces y fiscales de menores, los abogados y los
profesionales sanitarios en general, y los que los atienden de forma directa en
particular, tienen la responsabilidad de ayudar a mejorar la salud de este vulnerable
grupo de menores, así como una oportunidad única cuando estos son acogidos, por lo
que deben supervisar que las residencias y familias acogedoras satisfagan las
necesidades sanitarias, físicas, mentales y educacionales básicas de estos niños y
adolescentes de alto riesgo sociosanitario. El fracaso en la identificación e intervención
precoz sobre estos problemas no sólo puede afectar adversamente a su calidad de
vida en el futuro desarrollo físico, emocional e intelectual, sino que también puede
conducir a incrementar las dificultades de adaptación mientras dure el acogimiento y
su futura adaptación social(15).
Este tipo de población tiene, por tanto, unas características sociosanitarias
especiales que precisan un abordaje multidisciplinario, en el que se incluyen las
siguientes recomendaciones:
- Primera evaluación sanitaria al acogimiento (primeras 24-72 h. tras el mismo), que
incluya una historia clínica completa (antecedentes prenatales y neonatales,
enfermedades crónicas y discapacidades, alergias, intervenciones quirúrgicas,
medicación, estado de inmunización, desarrollo físico y psicomotor, antecedentes
psicosociales y socioeducativos, etc.) y evaluación del estado de salud física y mental
(indicadores de maltrato y/o negligencia, enfermedades físicas y mentales,
discapacidades, valoración de necesidad de pruebas complementarias y/o valoración
por especialistas hospitalarios, etc.).
- Evaluación completa del estado de salud tras el acogimiento (primeras dos semanas
del mismo), incluyendo evaluación de informes preexistentes del menor, exploración
física completa, nueva evaluación de maltrato y/o negligencia, riesgo de padecer
enfermedades infecciosas transmitidas vertical u horizontalmente, evaluación del
desarrollo madurativo y de la salud mental y, en las adolescentes sexualmente activas,
una exploración ginecológica completa.
- Seguimiento sanitario durante el acogimiento: mientras dure el acogimiento, los
profesionales implicados realizarán un seguimiento sanitario exhaustivo, incluyendo la
administración de las vacunas necesarias (recomendada la vacunación antigripal
anual), prevención y detección precoz de los problemas de salud física y mental,
evaluación del crecimiento y habilidades cognitivas y detección de las discapacidades
para el aprendizaje.
Por su parte, los menores extranjeros, ya sean inmigrantes legales o ilegales,
refugiados o adoptados internacionalmente, constituyen una población de alto riesgo
118
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
que precisa de servicios sanitarios, educativos y sociales con una mayor frecuencia
que el resto de la población normal infanto-juvenil del país de acogida. Precisan de
servicios sanitarios por padecer una alta incidencia de enfermedades infecciosas y
parasitarias importadas, de retorno y/o de adquisición, enfermedades de la indigencia
y/o carenciales, enfermedades por ausencia de un diagnóstico precoz, enfermedades
secundarias a la ausencia de una medicina preventiva previa y patologías de
adaptación. En consecuencia, el hecho de ser menor inmigrante en un país extranjero
con problema de regularización, vivienda o reagrupación familiar, y especialmente si
existen barreras idiomáticas, culturales o raciales por pertenecer a minorías étnicas, es
un factor de riesgo de primera magnitud para encontrarse en una situación de
vulnerabilidad, riesgo o desamparo que precise medidas de protección social. En la
literatura consultada no existen estudios en exclusiva del estado de salud bucodental
de los menores inmigrantes institucionalizados, siendo los datos existentes en los
escasos estudios disponibles referidos a diagnósticos de salud global de los mismos.
Así, está descrito cómo el 65,1 % de los menores inmigrantes institucionalizados tiene
al menos un problema de salud(15).
Al igual que ocurre con el resto de problemas de salud, la situación
socioeconómica juega un papel importante en la etiopatogenia y la epidemiología de
las patologías bucodentales. Numerosas investigaciones han confirmado que la caries
dental y otras patologías bucodentales son patologías asociadas a la deprivación
social(51,82,127,196-198). Numerosos factores ambientales, familiares e individuales
contribuyen a su elevada incidencia en los menores en riesgo social, entre los que se
incluyen el pobre nivel socioeconómico y cultural, el aislamiento, la desestructuración y
desintegración familiar, el fallo educacional para el cuidado y los hábitos higiénicos de
la salud dental, la negligencia dental deliberada por parte de padres o cuidadores, la
pérdida del valor percibido de la salud dental por parte del menor, los malos hábitos
dietéticos, el hábito tabáquico, el abuso de drogas y alcohol, el pobre estado
nutricional y la mayor prevalencia de enfermedades crónicas infecciosas y
psiquiátricas(199-202,204-206).
No en vano, en la etiología de la caries se han implicado un total de
106 factores, de los cuales 20 son de tipo socioeconómico, cuantitativamente más
importantes que los relacionados con la higiene oral, con la flora bacteriana, con la
lactancia, con el uso de biberón o botellas o con otros factores, como la salud oral de
los padres o la hipoplasia del esmalte. Entre estos factores socioeconómicos se
incluyen(82,127,196-198):
- El sistema de salud y los servicios sanitarios: escasas infraestructuras y/o
accesibilidad, ausencia de medidas preventivas y falta de uso de los medios
disponibles.
- Factores de riesgo sociocultural: bajo nivel educativo, ocupación de los padres,
salario, educación del niño y de los padres, hábitos higiénicos y dietéticos y estilos de
vida.
- Factores determinados por el entorno: pobres condiciones de vida, escasa fluoración
y saneamiento de las aguas de consumo público, higiene y medios de saneamiento de
excretas y residuos deficientes.
Las inequidades en salud entre países no ocurren sólo en el ámbito de la
prevención primaria, sino también en el de los sistemas de salud. En este sentido, la
cantidad y calidad de los accesos a los servicios de salud oral presentan una gran
variabilidad. Para ilustrar estas desigualdades, la OMS ha definido el escalón 10/90,
II.- Justificación y objetivos
119
Salud bucodental en menores institucionalizados.
referido a cómo las poblaciones más desfavorecidas, que aglutinan el 90 % de la
patología mundial, sólo disponen del 10 % de los recursos sanitarios disponibles a
nivel mundial. También en poblaciones de distinto estrato social de un mismo país se
encuentran diferencias importantes. En este mismo sentido, se ha apreciado en
numerosos países y sistemas de salud la existencia de un gradiente social tanto en la
prevalencia de caries dental como en la calidad de vida subjetiva de los individuos
determinada por la salud oral. En nuestro país, por ejemplo, se han descrito niveles de
caries claramente influenciados por el nivel socioeconómico o el origen étnico.
Durante los últimos 25 años nuestro grupo de trabajo viene dedicándose
preferentemente al niño con problemas psico-sociales derivados de lo que
clásicamente se llamó síndrome de carencia afectiva (SCA) o retraso del
crecimiento de causa no orgánica (RCNO) y sus consecuencias.
Profundizando en el tema, se llegó incluso a completar el concepto antes
mencionado, propugnado por el comité de expertos de la Organización Mundial de la
Salud, incluyendo en su definición el concepto de retraso en el desarrollo; lo que en
definitiva propusimos fue denominar a esta interesante y desgraciada situación que
padece el niño como retraso del crecimiento y desarrollo de origen psico-social.
Entre las múltiples facetas que fueron analizadas en las distintas etapas hemos
de decir que, como ejemplo demostrativo de las consecuencias que esta población
padece, pudimos demostrar con marcadores neuroendocrinos la existencia de un
auténtico estrés crónico en estos menores (con descenso significativo en relación a
una población normal de ACTH, catecolaminas, beta-endorfinas y melatonina).
En definitiva, esta dedicación de alguna forma mantiene al grupo vivamente
interesado en intentar profundizar en el conocimiento de esta clase socialmente
considerada como marginal, para intentar cumplir con nuestra misión como pediatras.
Por otra parte, la caries dental, así como el resto de patologías bucodentales,
han sido ampliamente estudiadas y caracterizadas. Sin embargo, los avances
científicos no cesan de identificar nuevos factores implicados en su etiopatogenia. En
los últimos años, muchos estudios se han ido centrando en el papel que la saliva
podría ejercer en la misma y, más concretamente, la capacidad antioxidante total de la
misma, definida como la capacidad para neutralizar los radicales libres resultantes del
estrés oxidativo. Sus niveles en saliva se han descrito claramente influenciados por la
dieta del individuo, y se han correlacionado con ciertas patologías bucodentales. Así,
la capacidad antioxidante de la saliva, según refiere la escasa literatura disponible al
respecto, se encontraría aumentada en individuos con alta actividad cariógena(149,150),
posiblemente en respuesta a la misma(151). Al mismo tiempo, sus niveles bajos en
saliva se asocian con mayor incidencia de enfermedad periodontal(47).
Todo ello lo describimos, en definitiva, para justificar el paso que pretendemos
dar con este proyecto en el que, tras conocer la calamitosa situación que
antiguamente padecían estos niños, intentaremos definir la situación de salud
bucodental de la población en régimen de acogida actualmente existente en Granada
y su provincia.
120
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Con todo ello, los objetivos planteados al inicio del presente estudio son los
siguientes:
1.- Conocer de forma objetiva y global cuál es el estado de salud bucodental de los
niños residentes en centros de protección de la provincia de Granada en el momento
actual.
2.- Identificar cuáles son las patologías bucodentales más prevalentes dentro de dicho
grupo.
3.- Comparar el estado de salud bucodental de estos menores con el de la población
general y con el de otras poblaciones de riesgo.
4.- Determinar las posibles relaciones existentes entre las características del centro de
acogida en el que reside el menor y el estado de salud del mismo.
5.- Identificar la influencia que el país de procedencia del menor pueda ejercer sobre
su salud bucodental.
6.- Establecer la idoneidad de los cuidados de salud oral, así como de los hábitos
dietéticos y de higiene oral recibidos en los distintos centros de protección.
7.- Una vez identificada la problemática existente establecer las bases para el
posterior desarrollo de medidas de mejora de dicha situación de salud, incluyendo
medidas preventivas y de protección y promoción de la salud.
8.- Estudiar el papel de algunos de los factores más recientemente implicados en la
etiopatogenia de las patologías bucodentales.
La realización del presente trabajo se enmarca, en definitiva, dentro del deseo
y la necesidad de realización de una descripción minuciosa del estado de salud
bucodental de los niños residentes en centros de protección de Granada y su
provincia. Son los niños institucionalizados un grupo heterogéneo de población,
considerado de riesgo social, con un perfil de patologías diferente del de la población
general y, aunque con plena accesibilidad a los servicios sanitarios del Sistema
Nacional de Salud, con un trasfondo social pasado y actual que le confiere ciertas
peculiaridades.
II.- Justificación y objetivos
121
Salud bucodental en menores institucionalizados.
III.- MATERIAL
Y MÉTODOS.
Salud bucodental en menores institucionalizados.
8.- FASE PRELIMINAR.
Para la realización de la presente descripción del estado de salud bucodental
de los menores residentes en régimen de acogimiento residencial básico en los
centros de acogida de la provincia de Granada se diseñó un estudio descriptivo y
transversal.
Como criterios de inclusión en el estudio se tuvieron en cuenta los siguientes,
considerándose criterios de exclusión la ausencia de cumplimiento de cualquiera de
los mismos:
- Estar en régimen de acogimiento residencial básico.
- Límite inferior de edad: 6 meses y/o poseer alguna pieza dentaria.
- Límite superior de edad: 17 años.
- Prestarse libre y voluntariamente a la exploración.
Previo a las visitas a los centros se solicitó el pertinente permiso a la Dirección
General de Infancia y Familias de la Consejería para la Igualdad y Bienestar Social de
la Junta de Andalucía. Una vez conseguido tal permiso, se creó el calendario de visitas
de los centros y se comunicaron las fechas de las mismas tanto a la citada Dirección
General como a los propios centros, vía correo postal.
La muestra resultante correspondía a la totalidad de los niños mayores de 6
meses acogidos en régimen de acogimiento residencial básico en los 26 centros de
protección de menores de Granada y su provincia que disponen del mencionado
régimen de acogida.
El número total de sujetos de la muestra es de n = 290. Se produjeron un total
de 12 pérdidas (4,13 % de la muestra), por los siguientes motivos: ausencia en el
momento de la visita al centro y negativa a ser explorado (5 y 7 sujetos
respectivamente). La distribución de la muestra por los diferentes centros, así como su
composición etaria y de género dentro de los mismos, se muestran en la Tabla 5.
Existe un importante predomino del sexo masculino, que supone el 74,46 % de
la población estudiada, frente al 25,54 % constituido por el sexo femenino (relación
varón : mujer de 2,92 : 1), como se muestra en la Tabla 6.
En cuanto a la distribución etaria de la muestra, se aprecian unas medianas de
edad elevadas (mediana: 10,5 años; rango: 7,5 - 12,5 años), con un importante
predominio del grupo adolescente (12-17 años), que supone un 75,18 % del total de la
muestra. Este hecho puede estar influenciado por el alto índice de menores
inmigrantes que residen en centros de acogida en la provincia de Granada, colectivo
que está representado en su mayor parte por inmigrantes marroquíes en edad
adolescente, como veremos a continuación. La escasa representación del grupo de
menor edad (lactantes, menores de 2 años) puede venir condicionada, aparte de por el
hecho mencionado, por el hecho de que uno de los criterios de inclusión en el estudio
fuera el hecho de poseer al menos alguna pieza dentaria. Los detalles de la
composición etaria de la muestra se exponen en las Tablas 7-8 y Figura 19.
III.- Material y métodos
125
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 5.- Distribución de la muestra por los diferentes centros de acogida.
Centro
Aldeas Infantiles S.O.S.
Aldeas Infantiles S.O.S. Casa Comarex
Aldeas Infantiles S.O.S. Casa Pulianas
Bermúdez de Castro
Ciudad de los niños
ELEVA APROMEN 1
ELEVA APROMEN 2
Hermanas Trinitarias
Hogar La Salle
Hogares de Nazaret
Hogar San José
Hogar San Ramón y San Fernando
Integra-2 Las Gabias
Los Vergeles
María Auxiliadora (Jun)
María Auxiliadora (Granada)
María Briz
Mensajeros de la Paz “Camino San Antonio”
Mensajeros de la Paz “España”
Mensajeros de la Paz “Francisco Suárez”
Mensajeros de la Paz “Jardín de Dájara”
M.P.D.L. “Albolote”
M.P.D.L. “José Suescún”
M.P.D.L. “Monachil”
R.B. El Pilar
Residencia Santísima Trinidad
Rango edad
Varones Mujeres Total
20 meses-17 años
35
16
51
16-17 años
5
1
6
16-17 años
4
0
4
14-17 años
23
0
23
14-17 años
11
5
16
16-17 años
10
0
10
16-17 años
8
0
8
16-17 años
0
5
5
15-16 años
6
0
6
23 meses-14 años
5
1
6
3-17 años
10
1
11
5-17 años
9
3
12
16-17 años
6
0
6
12-17 años
4
2
6
14-16 años
0
6
6
8-17 años
6
0
6
11-17 años
8
1
9
15-17 años
4
1
5
13-17 años
4
2
6
13-17 años
6
0
6
6-17 años
4
4
8
17 años
4
0
4
12-17 años
8
0
8
11-17 años
0
5
5
2-17 años
18
12
30
7-17 años
9
6
15
Tabla 6.- Distribución de la muestra por sexos.
Sexo
Varón
Mujer
Total
n (%)
207 (74,46 %)
71 (25,54 %)
278 (100 %)
Tabla 7.- Distribución etaria de la muestra.
Edad
Lactantes (< 2 años)
Preescolares (2-5 años)
Escolares (6-11 años)
Adolescentes (12-17 años)
Total
126
n (%)
2 (0,72 %)
17 (6,11 %)
50 (17,99 %)
209 (75,18 %)
278 (100 %)
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 8.- Edad de la muestra.
Edad (años cumplidos)
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (estadístico)
Kolmogorov-Smirnov (significación)
Valor
278
10,7
1,4
0,26
10,5
5
7,5
12,5
2
1,96
- 0,46
0,43
0,18
0,012
Figura 19.- Diagrama de caja (boxplot) de la edad de la muestra.
Respecto a la procedencia de los menores residentes en centros de acogida en
la provincia de Granada, como se refleja en la Tabla 9, existe un muy ligero
predominio de los nacidos en España (50,7 % de la muestra) respecto a los menores
inmigrantes (49,3 % de la misma). De entre los menores inmigrantes, la inmensa
mayoría (el 92,7 % de ellos) procede de Marruecos, siendo menores en situación de
inmigrante ilegal. Les siguen en orden de frecuencia los menores procedentes de
Rumanía y Argelia.
La mayor parte de estos menores se encuentran residiendo en centros de
carácter religioso o pertenecientes a una Organización No Gubernamental (ONG) o
Fundación (el 46 % para los primeros y el 45,7 % para los segundos), siendo muy
inferior el número de ellos que residen en centros pertenecientes a la administración
pública (sólo el 8,3 %), como queda recogido en la Tabla 10.
III.- Material y métodos
127
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 9.- Distribución de la muestra según su nacionalidad.
Nacionalidad
España
Marruecos
Rumanía
Argelia
Ecuador
Méjico
Egipto
Total españoles
Total inmigrantes
Total
n (%)
141 (50,72 %)
127 (45,68 %)
5 (1,8 %)
2 (0,72 %)
1 (0,36 %)
1 (0,36 %)
1 (0,36 %)
141 (50,72 %)
137 (49,28 %)
278 (100 %)
Tabla 10.- Distribución de la muestra según el tipo de centro de acogida.
Tipo de centro
Público
ONG o Fundación
Religioso
Total
n (%)
23 (8,27 %)
127 (45,69 %)
128 (46,04 %)
278 (100 %)
9.- TRABAJO DE CAMPO.
Las visitas fueron realizadas entre los meses de Enero y Marzo de 2.007.
Como norma general, se visitó un centro al día, con modificaciones en función de las
características del centro y de razones organizativas del estudio.
Previo a las visitas se contactó telefónicamente con los centros para solicitar
que, en las tres horas previas a la exploración, los niños no se cepillaran los dientes ni
tomaran alimento alguno, a fin de no interferir en los resultados.
El total de la muestra fue explorado al menos una vez por el mismo explorador.
Para comprobar la reproducibilidad de los resultados un total de 51 niños (el 18,34 %
de la muestra) fue explorado en dos ocasiones por el mismo explorador, con un
intervalo entre ambas exploraciones de entre 7 y 14 días. Por el mismo motivo, un total
de 80 niños (el 28,77 % de la muestra) fue explorado, además de por el explorador
principal, por un explorador auxiliar, en el mismo momento y condiciones que aquél;
los resultados de estas exploraciones sirvieron para calcular la reproducibilidad entre
observadores y de esta forma poder utilizar aquellas exploraciones en las que tan sólo
se disponía de las observaciones del explorador principal.
Para el registro de los datos recogidos se utilizó una ficha personal
confeccionada a tal efecto. Dicha ficha, mostrada en las Figuras 20 y 21, estaba
dividida en:
- Datos de filiación.
- Breve encuesta sobre hábitos dietéticos y de higiene oral.
128
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
- Datos obtenidos con la exploración: en la ficha, cada diente se encuentra
representado por el número que ocupa dentro de la cavidad oral. Cada pieza dentaria
se encuentra representada por un número de dos cifras, la primera de las cuales viene
dada por la hemiarcada a la que pertenece (1, 2, 3 y 4 para dentición permanente y 5,
6, 7 y 8 para dentición temporal), y la segunda por el lugar que ocupa en la
hemiarcada, numerándose de medial a lateral.
- Observaciones y comentarios.
DATOS PERSONALES
- Nombre:
varón
mujer
- Sexo:
- Nacionalidad:
- Tipo de centro:
- Explorador:
principal
Nº registro:
Edad:
Centro:
Fecha:
Exploración: primera segunda
auxiliar
DIETA
(Número de ingestas de sacarosa al día)
(1) 0 ingestas
(4) 11-15 ingestas
(2) 1-4 ingestas
(3) 5-10 ingestas
(5) Más de 15 ingestas
HIGIENE
(Número de veces que se cepilla los dientes)
(1) Nunca
(2) Menos de 1 vez / semana
(3) 1 vez / semana – 1 vez / día
(4) Una vez al día
(5) Varias veces al día
ODONTOGRAMA
CAOM:
cod:
18 17 16 15 14 13 12 11
55 54 53 52 51
21 22 23 24 25 26 27 28
61 62 63 64 65
85 84 83 82 81
48 47 46 45 44 43 42 41
71 72 73 74 75
31 32 33 34 35 36 37 38
CAOD:
CAOM:
cod:
Figura 20.- Ficha de recogida de datos (anverso).
III.- Material y métodos
129
Salud bucodental en menores institucionalizados.
ÍNDICE DE SARRO
18 17 16 15 14 13 12 11
55 54 53 52 51
21 22 23 24 25 26 27 28
61 62 63 64 65
85 84 83 82 81
48 47 46 45 44 43 42 41
71 72 73 74 75
31 32 33 34 35 36 37 38
Puntuación:
ÍNDICE GINGIVAL
18 17 16 15 14 13 12 11
55 54 53 52 51
21 22 23 24 25 26 27 28
61 62 63 64 65
85 84 83 82 81
48 47 46 45 44 43 42 41
71 72 73 74 75
31 32 33 34 35 36 37 38
Puntación:
ÍNDICE DE DEAN
(0) Normal
(4) Moderada
(1) Discutible
(5) Intensa
(2) Muy ligera
(8) Excluída
(3) Ligera
(9) No registrada
Comentarios / observaciones
Figura 21.- Ficha de recogida de datos (reverso).
Para cada niño, exploración y/o explorador se utilizó una ficha de recogida de
datos distinta.
Las exploraciones se realizaron en los mismos centros de acogida, en los
lugares elegidos por los responsables de cada centro. La metodología de examen es
la recomendada por la OMS(193): el examen se realizaba con el niño sentado en una
silla, con el cuello en extensión y el explorador detrás, de pie. Mientras el explorador
iba realizando la exploración en voz alta, el anotador a su lado iba reflejando los datos
en la ficha de exploración. Las exploraciones fueron realizadas con luz natural y
ambiente tranquilo. La iluminación fue constante y reproducible durante todas las
sesiones de exploración. En la zona de examen se procuró evitar tanto el ruido
excesivo como la aglomeración de gente en orden de evitar entorpecer el proceso de
recogida de datos.
130
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Para las exploraciones se utilizaron espejos de plástico con mango de un solo
uso, HAGER & WERKEN® nº 4 (PROCLINIC, Catálogo Instrumental - Instrumental
Rotatorio - aparatos 2006, ref. 0807) y guantes de látex desechables.
Tras la exploración el instrumental era lavado con un cepillo de limpieza y jabón
pH neutro y esterilizado en una bandeja de aluminio NICHROMINOX®, de 20x10 cm.
(PROCLINIC, Catálogo Instrumental - Instrumental Rotatorio - aparatos 2006,
ref. 6357) con Glutaraldehido al 0,5% STERIGUM LIQUID® (ZHERMACK CLINICAL,
Ref. C800081) durante 10 minutos (Figura 22).
Figura 22.- Material de exploración y limpieza del instrumental.
9.1.- Datos de filiación.
Para su identificación, a cada niño se le asignó un número de registro
compuesto por dos cifras, la primera formada por el número de orden en que el centro
había sido visitado y la segunda por el número de orden en que el niño había sido
explorado dentro de su centro, y de cada uno de ellos se recogieron las siguientes
variables:
- Nombre: la legislación vigente no permite disponer del nombre completo, por lo cual
se recogieron las iniciales del nombre y los dos apellidos, si los hubiere.
- Sexo: se definió el sexo del menor como una variable categórica codificada, para
fines estadísticos, de la siguiente forma:
- 1: varón.
- 2: mujer.
- Edad: recogida como años completos cumplidos (variable discreta).
III.- Material y métodos
131
Salud bucodental en menores institucionalizados.
- Nacionalidad del menor: las distintas nacionalidades se codificaron como variables
categóricas, de la siguiente forma:
- 1: español.
- 2: marroquí.
- 3: rumano.
- 4: argelino.
- 5: ecuatoriano.
- 6: mejicano.
- 7: egipcio.
- Nombre del centro: nombre completo del centro de acogida en el que residía el
menor.
- Tipo de centro: se caracterizaron los centros según el tipo de organismo que lo dirige,
para lo cual se definió una variable categórica codificada como sigue:
- 1: público.
- 2: ONG o Fundación.
- 3: religioso.
- Explorador: en este apartado se indicó cuál de los dos exploradores (principal y
auxiliar) realizaría la exploración posteriormente registrada.
- Número de la exploración: asimismo, se reflejó si los datos obtenidos provenían de la
primera o la segunda exploración realizada por el explorador de que se tratase.
- Fecha de la exploración: por último, se dejó constancia de la fecha en que se llevó a
cabo la exploración (día, mes y año).
9.2.- Hábitos dietéticos.
Como datos indicativos de los hábitos dietéticos se recogió el número de
ingestas de alimentos con sacarosa al día mediante entrevista directa con el menor,
cuando era posible, y/o con su educador. Se hizo especial distinción en si se
producían más de 4 ingestas de sacarosa al día, que es el dato que más se asocia a
riesgo de caries dental(70,83,144). La estimación del número de ingestas se basó en
considerar el número de ingestas entre comidas más las tres comidas principales, para
lo cual se creó una variable categórica que se codificó como sigue:
- 1: 0 ingestas de sacarosa/día.
- 2: 1-4 ingestas de sacarosa/día.
- 3: 5-10 ingestas de sacarosa/día.
- 4: 11-15 ingestas de sacarosa/día.
- 5: más de 15 ingestas de sacarosa/día.
132
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
9.3.- Hábitos de higiene oral.
Para evaluar la higiene bucodental se registró la frecuencia de cepillado diaria
mediante entrevista directa con el niño o, en su caso, con su educador, al igual que se
hizo con los datos de filiación y los hábitos dietéticos. Se estableció un punto de corte
entre una frecuencia inferior a una vez al día y superior a ésta, que es la frecuencia de
higiene asociada a menor riesgo de caries dental(83,103,204). Los hábitos de higiene oral
se recogieron, por tanto, en forma de variable categórica, codificada como se muestra
a continuación:
- 1: nunca.
- 2: menos de 1 vez por semana.
- 3: entre 1 vez por semana y 1 vez al día.
- 4: 1 vez al día.
- 5: varias veces al día.
9.4.- Índices de caries dental.
Los criterios diagnósticos empleados para la detección de caries dental están
basados en los de la OMS(193), según los cuales caries es toda aquella lesión en una
fosa o fisura o en una superficie lisa de un diente, cuando el esmalte presenta una
zona socavada o una pared blanda, o cuando un diente presenta una obturación
provisional pero a la vez está cariado(193).
El diagnóstico de lesión de caries se realizó
de forma visual preferentemente(209) y con la ayuda
de espejos planos(193); la sonda de exploración
utilizada (SAGIMA® nº 5, PROCLINIC, Catálogo
Instrumental - Instrumental Rotatorio - aparatos
2006, ref. 0901), mostrada en la Figura 23, fue
utilizada como ayuda para limpiar el fondo de un
surco o una superficie cuando era necesario y, sólo
en caso de duda, para detectar si el fondo de la
lesión presentaba reblandecimiento e invasión de
la dentina.
Figura 23.- Sonda de exploración.
La exploración fue realizada con luz natural, guantes estériles, espejo plano
desechable y sonda de exploración. Los dientes afectados eran señalados, según su
número, en la ficha correspondiente con un círculo rojo (cariado) o azul (obturado) o
con una cruz (ausente).
Como unidad de medida se emplearon los estándares aceptados por la
comunidad científica internacional(149,153,210-212) y recomendados por la OMS(193), a
saber, los índices CAOD, CAOM y cod, que pasamos a describir a continuación:
- El índice CAOD, descrito por Klein y Palmer en 1937 (213), es el número entero
resultante de la suma del número de piezas dentarias permanentes que se encuentran
cariadas (C), ausentes (A) u obturadas (O). Constituye el método más aceptado
III.- Material y métodos
133
Salud bucodental en menores institucionalizados.
internacionalmente para la cuantificación de las caries dentales que afectan a la
dentición permanente.
- Han sido propuestas numerosos índice simplificados(213), variantes del índice CAOD,
siendo el índice CAOM el que más utilidad tiene en la práctica clínica diaria. Dicho
índice se refiere exclusivamente al primer molar permanente, mostrándolo como
indicador del estado de la dentadura en su conjunto. Este índice es el número entero
resultante de la suma del número de primeros molares permanentes cariados (C),
ausentes (A) u obturados (O).
- El índice cod, propuesto por Gruebbel(213), es una adaptación del índice CAOD para
la dentición temporal. Se obtiene mediante la suma del número de piezas dentarias
temporales cariadas (c) u obturadas (o). La diferencia principal con los anteriores es
que sólo se incluyen los dientes presentes en la cavidad oral para así evitar posibles
confusiones entre dientes ausentes por caries o por el recambio dentario fisiológico.
9.5.- Índice de sarro.
Para la cuantificación del sarro presente sobre la superficie del diente se utilizó
el índice de sarro(213), que valora la cantidad de sarro acumulado sobre las superficies
vestibulares y linguales de las piezas dentarias presentes en la cavidad oral.
La cuantificación del sarro existente se realiza según el siguiente criterio,
mostrado gráficamente en la Figura 24:
- 0: no existe sarro.
- 1: pequeños acúmulos de sarro diseminados.
- 2: el sarro está presente en una superficie acintada a nivel del margen gingival.
- 3: el sarro ocupa 1/3 de la superficie del diente.
- 4: el sarro ocupa entre 1/3 y 2/3 de la superficie del diente.
- 5: el sarro ocupa más de 2/3 de la superficie dentaria.
Para la obtención del índice de sarro sumamos las puntuaciones obtenidas en
las superficies dentarias analizadas y dividimos por el número de piezas examinadas
multiplicado por dos, ya que el estudio se realiza en la superficie lingual y vestibular de
cada diente, según la siguiente fórmula:
Índice sarro =
134
suma puntuacion es
nº piezas examinadas x 2
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Figura 24.- Cuantificación del índice de sarro
(tomado de www.whocollab.od.mah.se).
9.6.- Índice gingival.
El índice gingival fue evaluado mediante la identificación del sangrado
gingival(214-216), que, como vimos con anterioridad, es el primer signo clínico de
gingivitis. Para su medición se utilizaron sondas periodontales BONTEMPI®
“WILLIAMS” (PROCLINIC, Catálogo Instrumental - Instrumental Rotatorio - aparatos
2006, ref. 6641), mostrada en la Figura 25.
El procedimiento para la determinación de los
puntos de sangrado se describe a continuación: se
introduce la punta de la sonda periodontal 1 mm. en la
abertura del surco gingival en la cara distal del último
molar, se lleva la sonda con un movimiento continuo a
lo largo de la entrada del surco hasta la zona
interproximal siguiente, y se continúa con la siguiente
pieza dentaria. Al cabo de 30 segundos se evalúa el
surco gingival para comprobar la existencia o no de
sangrado(193).
Figura 25.- Sonda periodontal.
El cálculo del índice se realiza mediante el cociente resultante de dividir la
suma de las superficies sangrantes entre el total de dientes examinados.
Índice gingival =
III.- Material y métodos
suma de superficies sangrantes
nº piezas examinadas
135
Salud bucodental en menores institucionalizados.
9.7.- Índice de Dean.
En la actualidad, el método para la evaluación del grado de fluorosis dental
más aceptado internacionalmente(149,212,217,218) y el recomendado por la OMS(193) sigue
siendo el índice propuesto por Dean en 1934 (219), consistente en registrar la presencia
de lesiones típicas de fluorosis. Se registran las dos piezas más afectadas, y, en caso
de que no estén afectadas por igual, se registra el grado correspondiente a la menos
afectada de ambas(193).
Los distintos grados de fluorosis son los siguientes, mostrados gráficamente en
la Figura 26:
- 0: Normal: la superficie del esmalte es suave, brillante y habitualmente de color
blanco o crema pálido.
- 1: Discutible: el esmalte muestra ligeras alteraciones de la translucidez, que pueden
variar entre algunos puntos blancos y manchas dispersas.
- 2: Muy ligera: pequeñas zonas blancas como el papel y opacas, dispersas
irregularmente en el diente, pero que afectan a menos del 25 % de la superficie
dental labial.
- 3: Ligera: la opacidad blanca del esmalte es mayor que la correspondiente al
grado 2, pero abarca menos del 50 % de la superficie dental.
- 4: Moderada: las superficies del esmalte de los dientes muestran un desgaste
marcado; además, el tinte pardo es con frecuencia una característica que afea al
individuo.
- 5: Intensa: la superficie del esmalte está muy afectada y la hipoplasia es tan marcada
que puede afectarse la forma general del diente. Se presentan zonas excavadas o
gastadas y se halla un extendido tinte pardo; los dientes presentan a menudo un
aspecto corroído.
- 8: Excluída: por ejemplo, un diente con corona.
- 9: No registrada.
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Grado 5
Figura 26.- Grados de fluorosis dental según el índice de Dean
(tomado de www.npwa.org.uk).
136
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
9.8.- Estudio salival.
Para el estudio de la capacidad antioxidante total (CAT) de la saliva se ha
descrito mayor fiabilidad en los resultados con saliva no estimulada que con saliva
estimulada(220). La saliva estimulada contiene mayor cantidad de fluido crevicular, lo
cual eleva artificialmente la cantidad de sustancias antioxidantes en la misma. La
saliva no estimulada, por el contrario, proporciona muestras de menor viscosidad y
libres de partículas extrañas, y contiene fluido crevicular, células inmunitarias y
metabolitos tisulares en proporciones más parecidas a las que se encuentran en la
cavidad oral la mayor parte del tiempo, permitiendo un análisis más exacto y
reproducible. Además, como la mayor parte de la saliva presente en la cavidad oral es
no estimulada, su análisis da una visión más certera de las condiciones del medio
intra-oral que el de la saliva estimulada(47,68).
9.8.1.- Recogida de muestras.
Se tomó a cada niño una muestra de saliva no estimulada de 2-3 ml., que fue
recogida en tubos de ensayo SARSTEDT® nº 72690 (39x10 mm, 13 ml., con tapón),
identificada, guardada y transportada en nevera portátil con acumuladores de frío
KERN FRÍO®, S.A. (Ref. LP-905). La muestra fue centrifugada a 5.000 r.p.m. durante
10 minutos (Centrifugadora P-SELECTA®, ref. S-240), y el sobrenadante fue dividido
en dos partes: una de ellas fue introducida con pipeta Pasteur de 2,5 ml. de un solo
uso en tubo de ensayo de similares características al usado para la recogida de la
muestra, y la otra, por el mismo procedimiento, en tubo tipo EPPENDORF® con tapa
plana de 1,5 ml. Ambos tubos fueron identificados con rotulador indeleble con el
número de registro del niño, almacenados en gradillas de corcho BECTON
DICKINSON® nº 8 y congelados a – 30 ºC en un congelador AEG - ARCTIS JUMBO®.
Figura 27.- Material empleado para la recogida y procesamiento de las muestras.
9.8.2.- Medida de la capacidad antioxidante total.
La técnica para la determinación de la capacidad antioxidante total, descrita por
Lussignoli en 1.999 (221), se basa en la medición, a 450 nm, de la oxidación y
decoloración del Crocin inducida por los radicales peroxilo generados durante la
descomposición térmica del 2,2’-azobis-(2-amidinopropano) dihidrocloridro (ABAP),
compuesto dador de radicales libres con capacidad para sufrir descomposición
fotolítica y térmica. La inhibición de esta decoloración es llevada a cabo por el poder
antioxidante de las sustancias añadidas a la muestra a incubar(221), lo cual puede ser
medido por colorimetría(149,222). El Crocin es un carotenoide que presenta una
III.- Material y métodos
137
Salud bucodental en menores institucionalizados.
absorbancia máxima tanto en su forma oxidada como reducida a 450 nm(54). La ventaja
de esta técnica consiste en que cuantifica la capacidad antioxidante de forma
independiente de la identificación de las sustancias antioxidantes(54). Además, permite
el almacenamiento de las muestras mediante su congelado sin afectar a los resultados
del análisis(152,221). La técnica se describe a continuación:
- La preparación del Crocin se basa en su separación del Saffron mediante
suspensiones repetidas en dietiléter y metanol(54); para ello, se suspenden 500 mg de
Saffron (SIGMA-ALDRICH®, St. Louis, MO, EE. UU) en 20 ml. de dietiléter
(SIGMA-ALDRICH®), se agita durante 2 minutos y se deshecha el sobrenadante,
repitiéndose el proceso tres veces a fin de eliminar posibles sustancias extrañas. El
residuo se evapora al aire, se resuspende en 15 ml. de metanol al 30 % y se agita
durante 15 minutos a temperatura ambiente. El extracto se filtra con un filtro de
0,45 mcm de diámetro de poro (MILLIPORE Co. ®, Billerica, MA, EE.UU.). Se diluye 5
veces su volumen con Fosfato Buffer Salino 10 mM (PBS SIGMA®, P-3813, pH = 7,4).
La concentración de Crocin se ajusta a 25 mcM, añadiendo PBS hasta una
absorbancia de 0,89 a 450 nm. Se protege de la luz y se almacena en alícuotas de
hasta 10 ml. durante un máximo de 2 meses(221).
- El dador de radicales libres es ABAP diluido a 5 mg/ml en PBS (10 mM, pH = 7,4),
que es la concentración a la que se obtienen unos resultados más sensibles(54).
Para la preparación de las muestras se usó una pipeta de 200 mcl
FINNPIPETTE®, según el siguiente protocolo:
- La muestra problema se prepara con 200 mcl de Crocin + 100 mcl saliva + 200 mcl
de ABAP.
- La muestra blanco se prepara con 200 mcl de Crocin + 100 mcl saliva + 200 mcl de
PBS. De esta forma, estas muestras con Crocin, en ausencia de ABAP (sustituido por
PBS) deben sufrir escasos cambios en su absorbancia, únicamente derivados del
descenso espontáneo en la absorbancia del Crocin (menor del 2 %) en ausencia del
dador de radicales libres en la mezcla.
Ambas muestras se incuban 10 minutos a 37 ºC (incubadora LIQUITHERM RV,
MANHEIM BOEHRINGER®) y se mide la absorbancia a 450 nm
(PHOTOMETER 4010, MANHEIM BOEHRINGER®). La medición está basada en la
competitividad de dos reacciones paralelas: por un lado, el dador de radicales libres
(ABAP) intenta decolorar el Crocin, mientras las sustancias con capacidad antioxidante
(en este caso, la saliva) trata de inhibirlo mediante la producción de radicales que
bloqueen dicha reacción(221). El valor absoluto de la diferencia entre la absorbancia de
la muestra blanco y la de la muestra problema constituye el valor de la decoloración
del Crocin. El poder antioxidante de la muestra lo constituye el porcentaje de inhibición
de la decoloración del Crocin(54,221), calculado según la siguiente fórmula:
% inhibición = 100
Abs 0 - Abs 1
Abs0
Por su parte, la CAT de la muestra de saliva viene determinada por el volumen
de saliva necesario para inhibir en un 50 % la decoloración del Crocin (IC50). A
138
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
efectos prácticos, resulta útil expresar la CAT como la inversa del IC50
(CAT = 1/IC50), ya que de esta manera el valor de la CAT es directamente
proporcional (y no inversamente proporcional, como ocurriría tomando el valor del
IC50) al poder antioxidante de la muestra(149,221). Al expresarse como una
concentración (volumen de saliva entre volumen total de la muestra) la CAT carece de
unidades.
10.- INVESTIGACIÓN DOCUMENTAL.
10.1.- Bases bibliográficas.
En este apartado abordaremos la metodología de búsqueda de las bases
bibliográficas usadas para confeccionar el estudio. Para confeccionar la mencionada
bibliografía se siguieron los siguientes pasos:
- Determinación genérica del área a investigar: como primera aproximación se
consultaron las fuentes primarias de literatura organizada (monografías, tratados,
manuales y textos), que se utilizaron como base de conocimiento para la posterior
búsqueda.
- Búsqueda dirigida de los textos de referencia en la actualidad de los organismos
competentes en la materia a tratar, tanto en el ámbito legal (Organización de las
Naciones Unidas, Boletín Oficial del Estado y Boletín Oficial de la Junta de Andalucía,
entre otros) como en el sanitario (Organización Mundial de la Salud y Procesos
Asistenciales Integrados de la Junta de Andalucía, por ejemplo).
- Consideración de la actualidad e interés del tema objeto de la investigación: para ello
se seleccionaron partes del material documental encontrado y se buscaron las líneas
de los autores más destacados en cada tema, considerando el estado actual de la
línea de investigación, el interés científico y sus posibilidades de desarrollo.
- Consulta de las novedades y avances científicos publicados recientemente en
literatura no organizada (revistas, etc.), para lo cual se realizaron búsquedas
sistemáticas en el repertorio médico Medline. En el proceso de búsqueda se utilizaron
los siguientes límites: “publicados en los últimos 10 años”, “humanos”, “idiomas
español e inglés”, “edad pediátrica (0-18 años)” y “enlace al texto completo”. Para la
búsqueda de los distintos temas se usaron las siguientes palabras clave: “embriología
dental”, “desarrollo dentario”, “anatomía dental”, “flúor”, “higiene dental”, “dieta y salud
buco-dental”, “caries dental”, “enfermedad periodontal”, “placa dentaria”, “fluorosis”,
“saliva”, “capacidad antioxidante saliva” y “caries y status socioeconómico”. Se realizó
una revisión de la bibliografía actualizada de las palabras clave enumeradas en la
base de datos de Internet Grateful Medicine (http://www.igm.nlm.nih.gov/). La
selección de los distintos artículos se basó en su rigor científico, en su actualidad (se
seleccionaron con preferencia los artículos publicados los últimos 10 años) y en su
aportación de elementos novedosos al estudio.
10.2.- Empleo de referencias bibliográficas.
Para la citación de las referencias bibliográficas se han seguido
meticulosamente las normas del grupo de Vancouver, que ha pasado a convertirse en
III.- Material y métodos
139
Salud bucodental en menores institucionalizados.
el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Entre sus recomendaciones
se cita: "Las referencias se han de enumerar siguiendo el orden en que son
mencionadas por primera vez en el texto. Señalar las citas en el texto, las tablas y los
pies de las figuras, por medio de numeración árabe. Las referencias que son citadas
sólo en las tablas o en los pies de las figuras se numeran de acuerdo con el orden que
es correspondiente al referido en el texto por primera vez a la tabla o las figuras.
Utilizar el modo de citar en que se basa la Biblioteca Nacional de Medicina de los
Estados Unidos empleada en el Index Medicus”. Los títulos de las revistas han de
abreviarse según el estilo empleado en el Index Medicus, para lo cual se consultó en
el "List of Journal Indexed" que aparece cada año en el número de Enero del Index
Medicus. Asimismo, fueron tomadas en consideración el resto de las recomendaciones
para la confección de tablas y ficheros.
11.- ANÁLISIS ESTADÍSTICO.
11.1.- Reproducibilidad.
Los datos resultantes de un acto de medición cualquiera se pueden dividir en
medidas objetivas y subjetivas. Las medidas subjetivas son aquéllas en las que
interviene el sujeto en su ejecución y juicio o valoración; las medidas objetivas son
las realizadas por un observador imparcial y que ejecuta la medición normalmente con
la misma capacidad (en general, las máquinas). De esto se deduce que la medición de
una variable subjetiva está sometida a variabilidad, debida al propio acto de la
medición, a las diferencias biológicas de un sujeto a lo largo del tiempo o a las
diferencias biológicas existentes entre los sujetos(223).
Existen dos grandes medidores de variabilidad:
- La validez, definida como el grado en que una medición coincide con la verdad o
como la ausencia de tendencia a desviarse de la verdad en algún sentido.
- La reproducibilidad, que es el grado en que concuerdan dos o más mediciones
sobre la misma muestra. Existen dos tipos de reproducibilidad: la reproducibilidad
intraobservador, que es el grado de coincidencia que mantiene un observador
consigo mismo al valorar la misma muestra, y la reproducibilidad entre
observadores, que es la que se utiliza para valorar el grado de coincidencia entre dos
o más observadores que valoran la misma muestra.
Para medir dicha reproducibilidad existen varias unidades en función del tipo de
variable de que se trate: si la variable a medir es categórica y posee sólo dos
categorías se puede cuantificar mediante los índices de acuerdo o el índice kappa;
si, por el contrario, se trata de una variable categórica que contiene más de dos
categorías ordenadas, la unidad a usar es el índice kappa ponderado; por último,
cuando se trata de variables numéricas hay que medir la reproducibilidad de variables
continuas mediante el coeficiente de correlación intraclase (CCI), que es el que
hemos utilizado en nuestro estudio.
Hay que distinguir entre dos tipos de reproducibilidad: el grado de
consistencia (definida como el mantenimiento de las posiciones relativas de las
variables dentro de la muestra) y el grado de acuerdo (definido como la coincidencia
en el valor absoluto de la variable en las distintas mediciones). Cuando existe más de
140
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
un observador, el total de la varianza que se puede producir en la medición es la suma
de la varianza debida a los sujetos en estudio, la debida a los observadores y la
residual. Así, el CCI mide la proporción de toda la varianza que se debe a los
individuos. Si todas las observaciones son realizadas por el mismo individuo y en
condiciones similares se puede considerar que no hay variabilidad debida al
observador y se puede utilizar el CCI de consistencia. El CCI de acuerdo se calcula
dividiendo la varianza debida a los sujetos entre el total de la varianza, y el CCI de
consistencia de la misma forma, pero excluyendo del cálculo la varianza debida a los
observadores. La interpretación del CCI es similar a la del índice kappa: por encima de
0,75 es excelente, entre 0,4 y 0,75 es moderado y por debajo de 0,4 es pobre. Este
índice, dadas las características de las variables de nuestro estudio, ha sido el
utilizado para calcular la reproducibilidad intraobservador y entre observadores.
CCI =
σ 2suj
2
2
σ 2suj + σ obs
+ σ res
11.2.- Estadística descriptiva.
11.2.1.- Medidas de centralización.
Con el fin de dar una idea aproximada de los valores más representativos de
un conjunto de datos se utilizan, en estadística, las medidas de centralización. Se
definen como aquellos valores que tienden a situarse en el centro del conjunto de
datos ordenados respecto a su magnitud. Las distintas medidas de centralización son
la media aritmética, la mediana y la moda, las dos primeras de las cuales hemos
utilizado en nuestro estudio. A continuación pasamos a describirlas y detallarlas:
- Media aritmética: se trata de una medida de centralización de tamaño. La media
aritmética de un conjunto de datos es el valor medio que los representa. Sus
características son las siguientes:
- Es un valor numérico que está entre el menor y el mayor de un conjunto de datos.
- Puede no coincidir con ninguno de los datos y ser un número decimal.
- Sólo se puede obtener con datos cuantitativos.
La media aritmética de un conjunto de datos se obtiene dividiendo la suma de
los datos por el número total de ellos, o bien, si los datos vienen en una tabla con sus
frecuencias absolutas fi, se multiplica cada dato xi por su frecuencia y se suman los
resultados obtenidos. Este resultado se divide por el número total de datos N.
Χ=
∑ fixi f1x1 + f2x2 + fnxn fixi
=
=
∑ fi
f1 + f2 + fn
N
- Mediana: es una medida de centralización de posición. En un conjunto de datos
ordenados de menor a mayor, la mediana es aquel valor que ocupa una posición
media en la distribución estadística. Si el conjunto de datos tiene un número de valores
III.- Material y métodos
141
Salud bucodental en menores institucionalizados.
impar, se ordenan en orden creciente y la mediana es el término que ocupa el lugar
central; si, por el contrario, el conjunto de datos es par, la mediana es la media
aritmética de los valores centrales. Su cálculo se realiza según la siguiente fórmula:
N
 - (∑ f )1
M = Li +  2
 fmediana








donde Li es el límite inferior real de la clase mediana, N es el número total de datos,
(∑ f )1 es la suma de las frecuencias absolutas de todas las clases anteriores a la clase
mediana y fmediana es la frecuencia absoluta de la clase mediana.
11.2.2.- Medidas de dispersión.
En ocasiones el conocimiento de los valores centrales de una muestra no es
suficiente, y es preciso conocer en qué medida los datos numéricos están agrupados o
no alrededor de la media. Este hecho se conoce como dispersión. De esta forma,
para medir el grado de dispersión que existe en la distribución se utilizan las medidas
de dispersión. En nuestro estudio hemos utilizado las siguientes medidas de
dispersión:
- Error estándar de la media: es la media aritmética de las diferencias, tomadas en
valor absoluto, entre los valores de cada observación y su media aritmética.
- Desviación típica: se conoce también como desviación estándar o desviación
cuadrática de la media. La desviación típica nos informa sobre la dispersión de los
datos respecto al valor de la media; cuanto mayor sea su valor, más dispersos estarán
los datos. Se calcula como la raíz cuadrada de la media aritmética de los cuadrados
de las desviaciones respecto a la media, según la siguiente fórmula:
∑ fi (xi - x )
N
2
S=
- Varianza: se define como el cuadrado de la desviación típica. La varianza es una
variable estadística que mide la dispersión de los valores respecto a un valor central
(media), es decir, la media de las diferencias cuadráticas de las puntuaciones respecto
a su media aritmética. Se calcula de la siguiente forma.
∑ fi (xi - x )
S =
N
2
2
- Rango: se define como la medida de dispersión que surge de la diferencia entre el
valor máximo y mínimo del conjunto de datos, según la siguiente fórmula:
Rango = Xmáx − Xmín
142
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
- Amplitud intercuartil: los cuartiles resultan de dividir la distribución en cuatro partes
iguales. Así, el primer cuartil (Q1) deja por debajo de él una cuarta parte de las
mediciones y tres cuartas partes por encima, mientras que el tercer cuartil (Q3) deja
por debajo de este valor las tres cuartas partes de las mediciones y una cuarta parte
por encima. Así, la amplitud intercuartil (AI) se define como la distancia que hay entre
el tercer cuartil y el primer cuartil, según la siguiente fórmula:
AI = Q3 − Q1
11.2.3.- Medidas de forma.
Además de las medidas de centralización y de dispersión conviene al estudiar
una distribución conocer su forma mediante un índice lo más simplificado posible. En
el presente estudio hemos utilizado como medida de forma el sesgo, también
denominado asimetría o curtosis. Se define como la mayor o menor simetría o
asimetría de una distribución. Al hablar de curtosis nos referimos al grado de
"apuntamiento" de una distribución. Generalmente, se compara el mayor o menor
apuntamiento de una distribución con la curtosis de la distribución normal, por lo que
viene expresado como:
γ2 =
m4
s4
-3
De esta forma, el coeficiente de curtosis es nulo para una distribución normal.
Si es negativo se trata de una distribución menos apuntada que la normal y recibe el
nombre de planicúrtica. Si es positivo se trata de una distribución más apuntada que
la normal y recibe el nombre de leptocúrtica. A las distribuciones con coeficientes de
curtosis nulo se les denomina mesocúrticas.
11.2.4.- Pruebas de normalidad.
A.- Kolmogorov-Smirnov.
La prueba de Kolmogorov-Smirnov de una muestra es una medida de
bondad de ajuste. Esto es, se interesa en el grado de acuerdo entre la distribución de
un conjunto de valores de la muestra y alguna distribución teórica específica.
Determina si razonablemente puede pensarse que las mediciones muestrales
provengan de una población que tenga esa distribución teórica. En la prueba se
compara la distribución de frecuencia acumulativa de la distribución teórica con la
distribución de frecuencia acumulativa observada. Se determina el punto en el que
estas dos distribuciones muestran la mayor divergencia.
En esta prueba se determina el grado de concordancia entre la distribución de
frecuencia muestral y la distribución de frecuencia teórica, bajo la hipótesis nula de
que la distribución de la muestra es f0(x,q) e interesa probar que no existe diferencia
significativa. En la prueba de Kolmogorov-Smirnov se está interesado en la mayor
desviación entre la función de distribución teórica y la empírica, es decir entre F0(x) y
III.- Material y métodos
143
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Sn(x), para todo el rango de valores de x. Bajo la hipótesis nula se espera que estas
desviaciones sean pequeñas y estén dentro de los límites de errores aleatorios.
B.- Shapiro-Wilk.
Aunque esta prueba es menos conocida que la anterior, es la que se
recomienda para contrastar el ajuste de nuestros datos a una distribución normal,
sobre todo cuando la muestra es pequeña (n < 30). Mide el ajuste de la muestra a una
recta, al dibujarla en papel probabilístico normal.
En escala probabilística normal se representa en el eje horizontal, para cada
valor observado en nuestros datos, la función de distribución o probabilidad acumulada
observada, y en el eje vertical la prevista por el modelo de distribución normal. Si el
ajuste es bueno, los puntos se deben distribuir aproximadamente según una recta a
45º.
11.2.5.- Representación gráfica. Boxplot.
El gráfico de caja, conocido con el nombre de boxplot o box and whisker
plot, es una representación basada en un rectángulo, la caja, en cuyos extremos se
añaden unas líneas o bigotes. Esta gráfica informa sobre la tendencia central, forma y
asimetría, y sobre la existencia de valores atípicos.
Para construir un boxplot, se construye un rectángulo sobre uno de los ejes,
cuya longitud es igual a la amplitud intercuartil y cuyos extremos se sitúan en los
valores correspondientes al primer cuartil, Q1, y el tercer cuartil, Q3 .
En el interior de la caja está situado el 50 % central de los valores de la
variable, y fuera el 50 % restante. Se marca en el interior de la caja, con una línea, el
lugar del valor de la mediana, y ésta divide la caja en dos partes, constituida cada una
por el 25 % de los valores.
A continuación se representan los bigotes, a ambos lados de la caja, cuya
longitud a partir de los extremos de la caja debe ser igual a 1,5 veces la amplitud
intercuartil si hay valores de la variable superiores a este límite; si no es así, el
extremo de cada bigote coincide con los valores mínimo y máximo, respectivamente,
de la variable representada.
Si la variable es, aproximadamente, simétrica, los bigotes tendrán una longitud
similar; si la variable tiene una acumulación de valores a uno de los lados, los bigotes
no tendrán la misma longitud y uno será más largo que el otro.
11.3.- Contraste de hipótesis.
11.3.1.- U de Mann-Whitney.
En algunas ocasiones nos puede interesar seleccionar dos muestras de dos
poblaciones X e Y con funciones de distribución F(x) y G(y), respectivamente, e
intentar averiguar si ambas poblaciones tienen la misma distribución. Por tanto,
144
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
querremos decidir si hay o no diferencia entre las muestras, o sea, si proceden o no de
una misma población. Así, la prueba U de Mann-Whitney permite comprobar si dos
muestras aleatorias e independientes proceden de una misma población. El único
requisito para aplicar estos contrastes es que la variable esté medida al menos en una
escala ordinal.
La hipótesis nula del contraste es que las dos muestras, de tamaño n1 y n2,
respectivamente, proceden de poblaciones continuas idénticas. La hipótesis alternativa
puede ser unilateral o bilateral y únicamente supone que la tendencia central de una
población difiere de la otra, pero no una diferencia de forma o de dispersión. Por esta
razón esta prueba es el equivalente no paramétrico de la prueba t para la diferencia de
dos medias cuando las muestras son independientes pero no puede suponerse la
normalidad de las poblaciones de origen.
Para realizar el contraste se ordenan conjuntamente las observaciones de las
dos muestras, de menor a mayor, y se les asignan rangos. Si la tendencia central de
ambas poblaciones es la misma los rangos deberían distribuirse aleatoriamente entre
las dos muestras y el rango medio correspondiente a las observaciones de una
muestra debería ser muy similar al correspondiente a las observaciones de la otra. El
estadístico de prueba U de Mann-Whitney se construye a partir de la suma de rangos
de una de las muestras, Ri, elegida arbitrariamente (224):
Ui = n1n 2 +
ni (ni + 1)
− Ri , donde i = 1,2
2
El estadístico de prueba es el valor Z:
Z=
U − µu
σu
11.3.2.- Kruskal-Wallis.
El contraste de Kruskal-Wallis es la alternativa no paramétrica del método
ANOVA, es decir, sirve para contrastar la hipótesis de que k muestras cuantitativas
han sido obtenidas de la misma población. La única exigencia versa sobre la
aleatoriedad en la extracción de las muestras, no haciendo referencia a ninguna de las
otras condiciones adicionales de homocedasticidad y normalidad necesarias para la
aplicación del test paramétrico ANOVA.
De este modo, este contraste es el que debemos aplicar necesariamente
cuando no se cumple algunas de las condiciones que se necesitan para aplicar dicho
método. Al igual que las demás técnicas no paramétricas, ésta se apoya en el uso de
los rangos asignados a las observaciones.
III.- Material y métodos
145
Salud bucodental en menores institucionalizados.
La hipótesis nula de la prueba de Kruskal-Wallis es:
H0: las k medianas son todas iguales.
H1: al menos una de las medianas es diferente.
H 0 : f 1( X ) ≅ f 2( X ) ≅ f 3( X ) ≅ ...fk ( X )
donde f1(X) , f2(X) , f3(X) , … , fk(X) son las correspondientes funciones de densidad de
probabilidad. La hipótesis alternativa puede ser general y establecer sólo que las k
distribuciones no son idénticas; sin embargo, esta prueba es sensible a las diferencias
en tendencia central por lo cual resulta muy útil cuando se sospecha que las
distribuciones de interés difieren sólo en ese aspecto(224).
- Cálculo de los rangos para cada observación: para cada observación se le asigna el
rango según el orden que ocupa la observación en el conjunto total de los datos,
asignando el rango medio en caso de empates.
- Cálculo de la suma de rangos Rm: para cada grupo m = 1, …, r, siendo r el número
de grupos, se define Rm como la suma de rangos de cada grupo m.
11.4.- Inferencia estadística.
La inferencia estadística es aquella rama de la estadística que se dedica a
determinar la relación entre dos variables biológicas mediante la generación de
modelos, inferencias y predicciones asociadas a los fenómenos en cuestión, teniendo
en cuenta la aleatoriedad de las observaciones. Se usa para modelar patrones en los
datos y extraer inferencias acerca de la población bajo estudio. Entre estas inferencias
se encuentran las descripciones de asociación (coeficiente de correlación) o el
modelamiento de relaciones entre variables (análisis de regresión).
11.4.1.- Coeficiente de correlación.
La correlación es la medida de asociación entre variables. Indica la fuerza y la
dirección de una relación lineal entre dos variables aleatorias. Se considera que dos
variables cuantitativas están correlacionadas cuando los valores de una de ellas varían
sistemáticamente con respecto a los valores homónimos de la otra: si tenemos dos
variables (A y B) existe correlación si al aumentar los valores de A lo hacen también
los de B y viceversa.
El coeficiente de correlación (de Spearman) se utiliza para contrastar la
dependencia de dos variables cuantitativas x e y, cuando se tienen sospechas de que
las variables dadas siguen una distribución no normal. Como el resto de los test no
paramétricos, se basa en la asignación de rangos a los valores de las variables. Las
hipótesis a contrastar son:
- Ho: los valores que toma una variable aleatoria x son independientes de los que toma
otra variable aleatoria y.
- H1: los valores altos de y suelen ir acompañados de valores altos (o bajos) de x.
146
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Dada una muestra de n parejas de valores (xi; yi), el proceso a seguir para
estimar la fuerza de asociación no paramétrica entre x e y consiste en ordenar la
muestra de los xi de menor a mayor y asignarles rangos Ri del modo tradicional; hacer
lo mismo con la muestra de los yi; anotar las n parejas de rangos obtenidos (Ri; R’i) y
calcular para ellas el coeficiente de correlación usual, que se llamará ahora rs:
rs =
∑ ( R − R ) × ( R' − R ' )
∑ (R − R ) ∑ (R − R )
i
i
i
i
2
i
i
i
2
i
El coeficiente de correlación sirve, por tanto, para medir la correlación entre 2
variables. La ventaja que tiene este coeficiente sobre otras herramientas para medir la
correlación, como puede ser la covarianza, es que los resultados del coeficiente de
correlación están acotados entre -1 y +1. Esta característica nos permite comparar
diferentes correlaciones de una manera más estandarizada.
Así pues, el coeficiente de correlación sirve para constatar que ambas variables
están relacionadas y que esa correlación no es explicada por el azar (es decir, que es
significativa). Además de significativo, el coeficiente de correlación debe ser alto, tanto
mejor cuanto más próximo a +1 ó -1, de forma que coeficientes de correlación de
0,9 permiten magníficos ajustes por una recta de regresión, con valores próximos a
0,8 los ajustes son buenos, con cifras próximas a 0,7 son aceptables, coeficientes
alrededor de 0,6 pueden, en ciertos casos, permitir ajustes medianamente aceptables,
y valores de 0,5 hacia abajo son, generalmente, rechazables. La misma escala puede
servir, naturalmente, si los coeficientes de correlación son negativos, en cuyo caso la
única diferencia está en que traducen el hecho de que una variable baja cuando la otra
sube(225).
11.4.2.- Regresión.
A.- Regresión lineal.
Si sabemos que existe una relación entre una variable dependiente y otras
independientes puede darse el problema de que la dependiente asuma múltiples
valores para una combinación de valores de las independientes. La dependencia a la
que hacemos referencia es relacional matemática y no necesariamente de causalidad.
Si se da ese tipo de relaciones se suele recurrir a los estudios de regresión en
los cuales se obtiene una nueva relación pero de un tipo especial denominado
función, en la cual la variable independiente se asocia con un indicador de tendencia
central de la variable dependiente. Cabe recordar que, en términos generales, una
función es un tipo de relación en la cual para cada valor de la variable independiente le
corresponde uno y sólo un valor de la variable dependiente.
III.- Material y métodos
147
Salud bucodental en menores institucionalizados.
En el estudio de la relación funcional entre dos variables poblacionales, una
variable X, llamada independiente, explicativa o de predicción y una variable Y,
llamada dependiente o variable respuesta, presenta la siguiente relación:
y = a + bx + e
donde a es el valor de la ordenada donde la línea de regresión se intercepta con el eje
Y, b es el coeficiente de regresión poblacional (pendiente de la línea recta) y e es el
error.
Al representar en una gráfica de coordenadas la relación entre dos variables
cualesquiera se obtienen una serie de puntos más o menos dispersos por la misma.
La regresión lineal consiste en la sustitución de esta nube de puntos obtenida por la
recta que mejor la represente, entendiendo como tal la que mejor aproxima sus
valores a los de aquélla.
Al proceder de esta forma, cada valor de la nube de puntos se va a encontrar a
una distancia determinada de la recta de regresión, de forma que si la suma de todos
esos desajustes es mínima la recta será la que mejor represente la suma de puntos.
Así las diferencias que correspondan a puntos por encima de la recta van a ser
positivas, mientras que las correspondientes a puntos por debajo de la misma van a
ser negativas. De esta forma, la suma de desajustes puede ser engañosa, ya que
diferencias positivas pueden contrarrestar diferencias negativas, pudiendo obtenerse
una suma total de desajustes nula, dando la falsa impresión de un ajuste perfecto.
Para solventar este problema se recurre al denominado método de los mínimos
cuadrados, consistente en elevar al cuadrado los desajustes, de manera que así
siempre quedarán valores positivos.
La recta de regresión debe pasar por el punto de máxima concentración o
centro de gravedad de la nube (G), cuyas coordenadas serán mx y my. En tal caso, la
ecuación de las rectas que pasan por un punto G (mx, my) será:
y − my = a( x − mx )
donde a, denominado coeficiente de regresión, corresponde a la pendiente de la
recta, y es igual al coeficiente de correlación multiplicado por el cociente entre las
desviaciones típicas de Y y de X, es decir:
a=r
σy
σx
De esta forma, sustituyendo la fórmula para calcular a en la ecuación previa
obtenemos la fórmula final para calcular la recta de regresión, a saber:
y − my = r
148
σy
( x − mx )
σx
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Así, para aplicar la fórmula de la recta de regresión basta con conocer las
medias y las desviaciones típicas de las variables, así como su coeficiente de
correlación(225).
B.- Regresión no lineal. Regresión logística.
No siempre está justificado el intentar sustituir una nube de puntos obtenida al
estudiar la relación existente entre dos variables por una recta que represente el
fenómeno biológico que se analiza, ya que multitud de fenómenos no se ajustan a
ecuaciones lineales rectilíneas y siguen, preferentemente, otro tipo de curvas de
ecuaciones más o menos complejas.
El estudio de la regresión no lineal presenta dos partes diferenciadas: la
primera, la selección de la forma general de curva teórica que se pretende ajustar a los
resultados del experimento, y la segunda, la aplicación, una vez seleccionada, del
procedimiento de los mínimos cuadrados para determinar los coeficientes de la curva.
La primera parte consiste en elegir, de entre las ecuaciones generales de curvas
habituales que estudia la geometría analítica aquélla que, por su forma cualitativa,
piense el investigador que presenta una semejanza o tendencia más parecida con la
nube experimental de puntos obtenida en el ensayo real. La observación detenida de
esta nube o diagrama de dispersión permitirá decidir la forma de qué tipo de curva
sigue su tendencia o desarrollo(225).
La regresión logística viene definida por la existencia de una variable
dependiente con dos categorías y una o más variables independientes que pueden ser
tanto categóricas como cuantitativas.
En ocasiones el modelo de regresión logística precisa incluir como variable
dependiente más de dos categorías (c); en este caso se definen c-1 logit o ecuaciones
simultáneas, cada uno de ellos comparando una determinada categoría con la definida
como de referencia, que en el caso particular de la regresión logística multinomial
debe ser la categoría de valor más bajo.
 Pr(Y = s ) 
 = β0s + β1sx
Logit (Y = s ) = ln
 1 − Pr(Y = 0) 
Es importante tener claro que el modelo más simple de esta regresión, donde
la variable independiente es categórica binaria, equivale a una tabla de
contingencia (χ2). Sin embargo el modelo se va a ir complicando conforme añadamos
categorías a la variable independiente o introduzcamos un predictor (variable
independiente) cuantitativo.
La regresión logística ordinal supone asumir que las categorías de la variable
dependiente tienen un orden dado, lo que supone una información que
desestimaríamos si la considerásemos solo como una variable cuantitativa (regresión
lineal) o categórica no binaria (multinomial). Este tipo de regresión no supone definir
logits respecto a una categoría de referencia, sino que se trabaja con una categoría no
representada y codificada con el valor mayor. Para que la categoría de referencia sea
la más baja debe recodificarse.
III.- Material y métodos
149
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Se han desarrollado varios modelos de regresión ordinal que difieren entre sí
en la manera en que definen los logits de respuesta, a saber:
- Modelo de odds proporcionales o modelo de odds acumulativas.
- Modelo de razones de continuidad.
- Modelo de categorías adyacentes.
De ellos, el más usado es el modelo de odds proporcionales. En él, la Pr (Y ≤ s)
se denomina probabilidad acumulativa de la respuesta s; lo que permite definir la
odds acumulativa de la respuesta s:
 Pr(Y ≤ s ) 


 1 − Pr(Y ≤ s ) 
 Pr(Y ≤ s ) 
 = αs + β1
Logit (Y ≤ s ) = ln
 1 − Pr(Y ≤ s ) 
A la hora de interpretar los parámetros de un modelo de odds proporcionales
hay que tener presente la particular definición de probabilidad realizada, que
contrapone probabilidades inferiores o iguales a un valor de respuesta versus las
superiores al mismo. El valor eβ, siendo β el coeficiente de estimación obtenido, es
la razón de odds acumulativas entre una y otra categoría de la variable independiente.
La significación global del modelo se obtiene mediante la prueba de razón de
verosimilitud global, mientras que la significación individual de los parámetros del
modelo se obtiene mediante la prueba de Wald o mediante la prueba de razón de
verosimilitud parcial(226).
Regresión multivariante.
Se conoce como análisis de regresión multivariante al método estadístico
que permite establecer una relación matemática entre un conjunto de variables X1, X2,
... Xn (covariantes o factores) y una variable dependiente Y. Mediante ella se busca
la posible relación existente entre más de dos variables. Se investiga el poder estimar
una variable biológica no en función de los valores que pueda tomar otra, sino en
función de los valores que puedan tomar otras dos o más de dos. Se utiliza
fundamentalmente en estudios en los que no se puede controlar por diseño los valores
de las variables independientes, como suele ocurrir en los estudios epidemiológicos y
observacionales. Los objetivos de un modelo de regresión pueden ser dos:
- Obtener una ecuación que nos permita predecir el valor de Y una vez conocidos los
valores de X1, X2, ... Xn. Se conocen como modelos predictivos.
- Cuantificar la relación entre X1, X2, ... Xn y la variable Y con el fin de conocer o
explicar mejor los mecanismos de esa relación. Se trata de modelos descriptivos,
muy utilizados cuando se busca encontrar qué variables afectan a los valores de un
parámetro fisiológico, o cuáles son los posibles factores de riesgo que pueden influir
en la probabilidad de que se desarrolle una patología.
150
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
La ecuación de regresión tendrá la siguiente forma:
[N ] = a[A] + b[B ] + ...m[M ] + n
Los coeficientes de las sucesivas variables (a, b, ... m), junto con el término
independiente n, una vez calculados, proporcionan la ecuación de regresión, que ya
no será una recta, sino un plano o un hiperplano(225).
Un problema fundamental que se plantea a la hora de construir un modelo
multivariante es qué factores X1, X2, ... Xn incluir en la ecuación, de tal manera que
estimemos el mejor modelo posible a partir de los datos de nuestro estudio. Para ello
lo primero que habría que definir es qué entendemos por mejor modelo. Si buscamos
un modelo predictivo será aquél que nos proporcione predicciones más fiables, más
acertadas; mientras que si nuestro objetivo es construir un modelo explicativo,
buscaremos que las estimaciones de los coeficientes de la ecuación sean precisas, ya
que a partir de ellas vamos a efectuar nuestras deducciones. Cumplidos esos objetivos
es claro que otra característica deseable del modelo es que sea lo más sencillo
posible.
Regresión multinomial.
La regresión multinomial es aquélla que estima una variable en función de
sucesivas potencias de la otra. Se ajusta a la siguiente fórmula:
y = a + bx + cx 2 + ...mx n
El problema reside en determinar a, b, c, ... m por el procedimiento de mínimos
cuadrados, para lo cual habrá que hacer mínima la siguiente expresión:
M=
∑ [yi − (a + bx
+ cx i + ...mx i
2
i
n
)]
2
De esta forma, si el polinomio contiene a la x en primer grado se trata de una
recta o regresión lineal; si la contiene hasta el segundo grado, será una curva
parabólica; y grados sucesivos podrán ir ajustando, progresivamente, hasta las curvas
más complejas, con errores de estimación cada vez menores(225).
La regresión logística multinomial resulta útil en aquellas situaciones en las que
se desea poder clasificar a los sujetos según los valores de un conjunto de variables
predictoras. Este tipo de regresión es similar a la regresión logística, pero más general,
ya que la variable dependiente no está restringida a dos categorías.
La variable dependiente debe ser categórica. Las variables independientes
pueden ser factores o covariables. En general, los factores deben ser variables
categóricas y las covariables deben ser variables continuas(226).
III.- Material y métodos
151
Salud bucodental en menores institucionalizados.
11.4.3.- Contraste de rachas de Wald-Wolfowitz.
Frecuentemente suponemos que la muestra que utilizamos es aleatoria simple,
es decir, que las n observaciones se han tomado de manera aleatoria e
independientemente unas de otras, y de la misma población. Pero, en general, esta
hipótesis no siempre se puede admitir, pues no siempre la repetición de una población
dará lugar en la práctica a muestras aleatorias simples, aunque las operaciones se
realicen en las mismas condiciones, siendo necesario, por tanto, en muchos casos,
contrastar si realmente estamos frente a una muestra aleatoria simple o no. Para ello
se usa el contraste de rachas de Wald-Wolfowitz.
Sea una sucesión en que intervienen dos tipos de símbolos; entonces
definimos una racha como una sucesión de uno o más símbolos idénticos que están
precedidos o seguidos por un símbolo diferente o por ninguno, siendo la longitud de
una racha el número de símbolos iguales que incluye.
Supongamos una población cuya función de distribución es desconocida y sea
X la variable aleatoria asociada a esa población, la cual solo puede tomar dos posibles
valores, como por ejemplo, éxito (A) y fracaso (B) o bien sexo femenino (F) y
masculino (M), etc.
Consideramos una muestra de tamaño n, con el fin de plantear el siguiente
contraste de aleatoriedad:
H0: la muestra es aleatoria.
H1: la muestra no es aleatoria.
En general, sea una muestra de tamaño n en la que han aparecido n1
elementos de tipo A y n2 elementos de tipo B, siendo n1 + n2 = n. Y sea la variable
aleatoria:
R: número total de rachas en la muestra
Para muestras grandes y bajo la hipótesis H0, es decir, para muestras
aleatorias la distribución de probabilidad de R tiende hacia la normal a medida que n1 y
n2 se van haciendo grandes. Esta aproximación es bastante buena si n1 > 10 y n2 > 10,
de tal manera que:
(
R → N E [ R ] , Var [ R ]
)
siendo:
E [ R] =
Var [ R ] =
152
2n1n2
+1
n1 + n2
2n1n2 ( 2n1n2 − n1 − n2 )
( n1 + n2 ) ( n1 + n2 − 1)
2
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Por consiguiente para muestras grandes se verifica:
Z=
R − E [ R]
Var ( R )
Y para una muestra concreta el valor del estadístico Z será:
Z exp =
 2n n

R −  1 2 + 1
 n

2n1n2 ( 2n1n2 − n )
n 2 ( n − 1)
en donde R es el número total de rachas observadas en la muestra.
La región de aceptación para la hipótesis nula será:
− zα / 2 < zexp < zα / 2
El valor zα / 2 se obtiene en la tabla de la N (0,1), de manera que
P( Z1 ≤ − zα / 2 ) = P( Z1 ≥ zα / 2 ) =
III.- Material y métodos
α
2
153
Salud bucodental en menores institucionalizados.
IV.- RESULTADOS.
Salud bucodental en menores institucionalizados.
12.- ESTUDIO DE REPRODUCIBILIDAD.
Como se comentó en el apartado previo, para estudiar la variabilidad en la
medición de un determinado parámetro se debe determinar la reproducibilidad. Y
vimos igualmente cómo en el estudio de reproducibilidad, cuando se trata de variables
numéricas, como es el caso de nuestro estudio, hay que medir la reproducibilidad de
variables continuas mediante el coeficiente de correlación intraclase. En nuestro caso,
hemos utilizado el citado coeficiente para determinar el grado de acuerdo del
explorador principal consigo mismo y con el explorador auxiliar.
12.1.- Reproducibilidad intraobservador.
En el apartado “Material y métodos” comentamos cómo un porcentaje de los
niños estudiados (un total de 51 niños, correspondiente al 18,34 % de la muestra) fue
explorado en dos ocasiones por el mismo explorador, con un intervalo entre ambas
exploraciones de entre 7 y 14 días, y ambas en las mismas condiciones técnicas y
ambientales. Con los resultados obtenidos se determinó el grado de acuerdo entre
ambas exploraciones mediante el cálculo de la reproducibilidad intraobservador a
través del coeficiente de correlación intraclase. Los resultados obtenidos muestran
unos coeficientes de correlación intraclase para cada variable estudiada en un rango
que oscila entre 0,78 y 0,99 (p < 0,001), indicando un grado de acuerdo excelente para
todas estas variables, excepto para la variable “dientes temporales obturados”, que es
la única que muestra un coeficiente de correlación intraobservador pobre, es decir,
existe excesiva variabilidad entre las dos mediciones realizadas por el observador.
Posiblemente este hecho se deba al escaso tamaño de la muestra para la mencionada
variable, ya que la obturación en dientes temporales era el dato exploratorio que
menos se hallaba en las exploraciones, lo cual hace que pequeñas variaciones en las
observaciones determinen una escasa reproducibilidad intraobservador. Los
resultados detallados para cada variable se muestran en la Tabla 11.
Tabla 11.- Reproducibilidad intraobservador.
Intervalo de confianza al 95 %
Variable
CCI
Dientes definitivos cariados
Dientes definitivos ausentes
Dientes definitivos obturados
Índice CAOD
Primeros molares definitivos cariados
Primeros molares definitivos ausentes
Primeros molares definitivos obturados
Índice CAOM
Dientes temporales cariados
Dientes temporales obturados
Índice cod
Índice de sarro
Índice gingival
Índice de Dean
CCI: Coeficiente de correlación intraclase.
0,99
0,98
0,98
0,99
0,97
0,96
0,99
0,98
0,87
0
0,99
0,93
0,99
0,78
IV.- Resultados
Límite inferior
Límite superior
0,97
0,97
0,97
0,97
0,94
0,91
0,97
0,96
0,78
- 0,42
0,99
0,88
0,98
0,63
0,99
0,99
0,99
0,99
0,99
0,98
0,99
0,99
0,93
0,42
0,99
0,96
0,99
0,88
p
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
0,5
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
157
Salud bucodental en menores institucionalizados.
12.2.- Reproducibilidad entre observadores.
En cuanto a la reproducibilidad entre observadores, igualmente se comentó en
el apartado “Material y métodos” cómo un total de 80 niños (el 28,77 % de la muestra)
fue explorado, además de por el explorador principal, por un explorador auxiliar, en el
mismo momento y condiciones que aquél. Como en el caso de la reproducibilidad
intraobservador, se determinó el grado de acuerdo mediante el cálculo del coeficiente
de correlación intraclase, obteniéndose unos resultados para el mismo para las
distintas variables en un rango que oscila entre 0,87 y 1 (p < 0,001), resultados que
indican igualmente un grado de acuerdo excelente entre ambos exploradores. En este
caso no hubo ninguna variable en la que se obtuvieran datos de acuerdo mediano o
pobre. Aquellas variables en las que el coeficiente de correlación es igual a 1 indican
un acuerdo absoluto entre ambos observadores, hecho que se da en aquellas
variables que poseen escaso tamaño muestral para la mencionada variable. En la
Tabla 12 se detallan los resultados obtenidos para cada una de las variables.
Tabla 12.- Reproducibilidad entre observadores.
Intervalo de confianza al 95 %
Variable
CCI
Dientes definitivos cariados
Dientes definitivos ausentes
Dientes definitivos obturados
Índice CAOD
Primeros molares definitivos cariados
Primeros molares definitivos ausentes
Primeros molares definitivos obturados
Índice CAOM
Dientes temporales cariados
Dientes temporales obturados
Índice cod
Índice de sarro
Índice gingival
Índice de Dean
CCI: Coeficiente de correlación intraclase.
0,98
1
0,99
0,98
0,97
1
0,98
0,99
0,99
1
0,99
1
0,99
0,87
Límite inferior
Límite superior
0,96
0,98
0,97
0,95
0,96
0,98
0,98
0,99
0,98
0,78
0,99
0,99
0,99
0,99
0,99
0,99
0,99
0,99
0,99
0,93
p
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
13.- ANÁLISIS DESCRIPTIVO.
Comenzaremos este apartado de estadística descriptiva realizando una
descripción general de todos los menores que componen nuestra muestra a fin de
obtener un visión global del problema en la misma, incluyendo hábitos de vida y
patología bucodental evaluada, y a continuación pasaremos a hacer una descripción
de las distintas variables en nuestra población tras la categorización de ésta según dos
criterios: nacionalidad del menor y tipo de centro de acogida.
158
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
13.1.- Descripción general.
Por lo que respecta a los factores implicados en la etiología de las distintas
patologías bucodentales, destaca la elevada ingesta de sacarosa diaria que refieren
estos menores (el 76,26 % de la muestra reconoce ingesta de la misma en 5 o más
ocasiones al día; sólo el 23,74 % presenta consumos de azúcar en rangos
saludables), datos recogidos en las Tablas 13-14 y Figura 28.
Tabla 13.- Prevalencia de los distintos hábitos dietéticos en la muestra.
Hábitos dietéticos (ingesta de sacarosa al día)
0
1-4
5-10
11-15
Más de 15
Total hábitos saludables
Total hábitos de riesgo
Total
n (%)
0 (0 %)
66 (23,74 %)
138 (49,64 %)
69 (24,82 %)
5 (1,8 %)
66 (23,74 %)
212 (76,26 %)
278 (100 %)
Tabla 14.- Hábitos dietéticos (frecuencia de ingesta de sacarosa al día) en la muestra.
Hábitos dietéticos
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (estadístico)
Kolmogorov-Smirnov (significación)
IV.- Resultados
Valor
278
3,27
0,69
0,13
3
2
2
4
1
0,48
- 0,41
0,43
0,26
< 0,001
159
Salud bucodental en menores institucionalizados.
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
Ingesta de sacarosa al día
Figura 28.- Diagrama de caja (boxplot) de los hábitos dietéticos de la muestra.
Los datos antes mencionados contrastan con los relativamente buenos hábitos
de higiene bucodental que refieren (el 70,15 % asegura cepillarse los dientes una o
más veces al día, frente al 29,85 % restante, que refiere una frecuencia menor a una
vez al día). Dichos datos quedan reflejados en las Tablas 15-16 y Figura 29.
Tabla 15.- Prevalencia de los distintos hábitos de higiene oral en la muestra.
Hábitos higiénicos (cepillado de dientes)
Nunca
Menos de 1 vez por semana
Entre 1 vez por semana y 1 vez al día
1 vez al día
Varias veces al día
Total hábitos saludables
Total hábitos de riesgo
Total
160
n (%)
18 (6,47 %)
30 (10,79 %)
35 (12,59 %)
80 (28,78 %)
115 (41,37 %)
195 (70,15 %)
83 (29,85 %)
278 (100 %)
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 16.- Hábitos de higiene oral (frecuencia de cepillado dental) en la muestra.
Hábitos higiénicos
Valor
278
4,17
1,12
0,2
4,5
4
1
5
1
1,25
- 1,62
0,43
0,27
< 0,001
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (estadístico)
Kolmogorov-Smirnov (significación)
5
4
3
2
1
Cepillado de dientes (nº veces)
Figura 29.- Diagrama de caja (boxplot) de los hábitos de higiene oral de la muestra.
En lo referente a patología bucodental, los menores de nuestra muestra
presentan una prevalencia global de caries en ambas denticiones de un 76,56 %, con
un 41,54 % de menores con más de 3 dientes afectados y un 23,44 % de menores
sanos (Tabla 17).
Tabla 17.- Prevalencia de afectación global en la muestra.
Lesiones
Prevalencia
No afectación
Afectación
> 3 dientes
Total
IV.- Resultados
23,44 %
76,56 %
41,54 %
100 %
161
Salud bucodental en menores institucionalizados.
En dentición permanente, los menores de nuestra muestra presentan una
prevalencia de caries dental de un 76,28 %, presentando un 37,94 % de la muestra
más de tres piezas dentarias afectadas por caries (mediana: 1; rango: 0-2). El 23,72 %
de la muestra no presenta afectación. En cuanto a la ausencia de piezas definitivas, el
17 % de los menores presenta ausencia de alguna pieza dentaria (mediana: 0;
rango: 0-2), mientras que el 83 % restante conserva todas sus piezas dentarias. Es
escasa la presencia de menores con más de 3 piezas ausentes, constituyendo sólo el
1,58 % de la muestra. La presencia de obturaciones dentarias presenta una
prevalencia parecida a la anterior, con un 24,51 % de la muestra afectada (mediana: 0;
rango: 0-2) y un 75,49 % libre de la misma. El 8,3 % de los menores presenta más de
tres obturaciones. Por último, el índice CAOD, recuento de los anteriores parámetros,
muestra cómo un 85,37 % de los menores institucionalizados presenta patología en
dentición permanente, con un 51,38 % de ellos presentando tres o más piezas
afectadas (mediana: 4; rango: 0-16). Sólo el 14,63 % de la muestra se encuentra libre
de patología dental debida a caries. Todos estos datos se recogen en las
Tablas 18-19 y Figura 30.
Tabla 18.- Prevalencia de patología cariosa en dentición permanente en la muestra.
Dientes
definitivos
No afectación
Afectación Total
1-3
>3
Total
Cariados
n (%)
60 (23,72 %)
193 (76,28 %)
97 (38,34 %)
96 (37,94 %)
253 (100 %)
Ausentes
n (%)
210 (83 %)
43 (17 %)
39 (15,42 %)
4 (1,58 %)
253 (100 %)
Obturados
n (%)
191 (75,49 %)
62 (24,51 %)
41 (16,21 %)
21 (8,3 %)
253 (100 %)
Índice CAOD
n (%)
37 (14,63 %)
216 (85,37 %)
86 (33,99 %)
130 (51,38 %)
253 (100 %)
Tabla 19.- Patología cariosa en dentición permanente en la muestra.
Dientes definitivos
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
162
Cariados
253
1,14
0,77
0,05
1
2
0
2
1
0,6
- 0,25
0,15
0,25 (< 0,001)
Ausentes
253
0,19
0,43
0,03
0
2
0
2
0
0,18
2,22
0,15
0.5 (< 0,001)
Obturados
253
0,33
0,62
0,04
0
2
0
2
0
0,39
1,72
0,15
0,46 (< 0,001)
Índice CAOD
253
4,17
3,34
0,21
4
16
0
16
5
11,13
0,77
0,15
0,12 (< 0,001)
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
20
101
101
25
25
15
26
85
35
26
9
33
15
10
41
1 5
223
5
72 233
217 225
90 272
67 98
108 238
76
165
14 250
134
228 103
240 265
244 264
246
265
0
Dientes definitivos
cariados
Dientes definitivos
ausentes
Dientes definitivos
obturados
Indice CAOD
Figura 30.- Diagramas de caja (boxplots) de la patología cariosa en dentición permanente en la
muestra.
En cuanto a la afectación de los primeros molares definitivos, considerada,
como se comentó en el apartado “Material y métodos”, como un marcador sencillo de
afectación del resto de las piezas dentarias, se aprecia una prevalencia de caries de
un 56,25 %, con un 43,75 % de la muestra libre de dicha patología (mediana: 1;
rango: 0-4). Un 10,83 % de los menores presentan algún primer molar definitivo
ausente, mientras que el 89,17 % conserva todas estas piezas (mediana: 0;
rango: 0-4). El 19,58 % de la muestra presenta alguna obturación en los primeros
molares definitivos, mientras que el 80,42 % está libre de las mismas (mediana: 0;
rango: 0-4). Cabe destacar que no hay ningún menor que presente afectación (caries,
ausencia u obturación) de más de 3 de estas piezas dentarias. Por último, el índice
CAOM muestra una prevalencia de alguna pieza afectada de un 70,83 %, con un
21,7 % de los mismos presentando más de tres piezas afectadas. El 29,17 % de los
menores se encuentra libre de enfermedad (mediana: 2; rango: 0-4). En las
Tablas 20-21 y Figura 31 se muestran estos datos de forma detallada.
Tabla 20.- Prevalencia de patología cariosa en los primeros molares definitivos en la muestra.
Primeros
molares definitivos
No afectación
Afectación
Total
1-3
>3
Total
IV.- Resultados
Cariados
n (%)
105 (43,75 %)
135 (56,25 %)
135 (56,25 %)
0 (0 %)
240 (100 %)
Ausentes
n (%)
214 (89,17 %)
26 (10,83 %)
26 (10,83 %)
0 (0 %)
240 (100 %)
Obturados
n (%)
193 (80,42 %)
47 (19,58 %)
47 (19,58 %)
0 (0 %)
240 (100 %)
Índice CAOM
n (%)
70 (29,17 %)
170 (70,83 %)
118 (49,16 %)
52 (21,67 %)
240 (100 %)
163
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 21.- Patología cariosa en los primeros molares definitivos en la muestra.
Primeros
molares definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOM
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
240
1,24
1,39
0,09
1
4
0
4
2
1,94
0,81
0,16
0,25 (< 0,001)
240
0,15
0,49
0,03
0
4
0
4
0
0,24
4,09
0,16
0,51 (< 0,001)
240
0,39
0,9
0,06
0
4
0
4
0
0,81
2,47
0,16
0,47 (< 0,001)
240
1,78
1,52
0,1
2
4
0
4
3
2,31
0,24
0,16
0,18 (< 0,001)
67
4
33 213
41
66
125
3
165 108
223
2
1
248 239
217 250
225
247
238 226
246 235
268
242
0
Primeros molares
definitivos cariados
Primeros molares
definitivos ausentes
Primeros molares
definitivos obturados
Indice CAOM
Figura 31.- Diagramas de caja (boxplots) de la patología cariosa en primeros molares
definitivos en la muestra.
Por lo que respecta a la dentición temporal, se aprecia una prevalencia de
caries dental de un 39,19 %, con un 13,51 % de la muestra presentando más de tres
piezas afectadas (mediana: 0; rango: 0-10). Más de la mitad de los menores (el
60,81 % de los mismos) no presenta ninguna pieza afectada. El 6,76 % de la muestra
presenta, además, alguna pieza temporal obturada (mediana: 0; rango: 0-6), mientras
el 93,24 % restante se mantiene libre de obturaciones. Sólo el 1,35 % de la muestra
presenta más de tres piezas afectadas. El índice cod muestra una prevalencia de
afectación de piezas dentarias temporales de un 43,24 %, con un 13,51 % de la
población que presenta más de tres piezas afectadas (mediana: 0; rango: 0-9). El
164
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
56,76 % de los menores no presenta afectación en modo alguno de su dentición
temporal. A continuación se muestran dichos datos detallados (Tablas 22-23 y
Figura 32).
Tabla 22.- Prevalencia de patología cariosa en dentición temporal en la muestra.
Dientes
temporales
No afectación
Afectación
Total
1-3
>3
Total
Cariados
n (%)
45 (60,81 %)
29 (39,19 %)
19 (25,68 %)
10 (13,51 %)
74 (100 %)
Obturados
n (%)
69 (93,24 %)
5 (6,76 %)
4 (5,41 %)
1 (1,35 %)
74 (100 %)
Índice cod
n (%)
42 (56,76 %)
32 (43,24 %)
22 (29,73 %)
10 (13,51 %)
74 (100 %)
Tabla 23.- Patología cariosa en dentición temporal en la muestra.
Dientes temporales
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Cariados
74
1,35
2,25
0,26
0
10
0
10
2
5,05
2,01
0,28
0,33 (< 0,001)
Obturados
74
0,18
0,82
0,09
0
6
0
6
0
0,67
5,86
0,28
0,52 (< 0,001)
Índice cod
74
1,33
2,11
0.3
0
9
0
9
2
4,43
1,96
0,34
0,31 (< 0,001)
12
128
187
187
254
254
131
131
10
8
255 73
6
128
50
255 73
50
4
141
70
2
237
126
0
Dientes temporales cariados
Dientes temporales obturados
Índice cod
Figura 32.- Diagramas de caja (boxplots) de la patología cariosa en dentición temporal en la
muestra.
IV.- Resultados
165
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Los datos referentes al acúmulo de sarro muestran cómo un 74,46 % de la
muestra presenta afectación en mayor o menor grado (media ± desviación
estándar: 0,53 ± 0,46), si bien en todos los casos se trata de acúmulos leves (índice de
sarro = 0-1, 56,83 % de la muestra) o moderados (índice de sarro = 1-2, 17,63 % de
los menores); no se objetivó en ningún menor acúmulo de sarro severo (índice de
sarro > 2). El 25,54 % restante de la muestra no presentaba sarro objetivable a la
exploración. No obstante, respecto a la clasificación mencionada, es necesario reseñar
el hecho de que existen en la literatura escasas referencias a la hora de graduar el
acúmulo de sarro en las superficies dentarias. En nuestra muestra, el p10 corresponde
a un valor del índice de sarro de 0, el p50 a un valor de 0,43 y el p90 a un valor de
1,36.
En cuanto a la afectación periodontal, cuantificada como sangrado gingival
detectable, presenta una escasa prevalencia en la muestra, con un 80,24 % de los
menores libres de ella y sólo un 19,76 % afectos (media ± desviación
estándar: 0 ± 0,02), de los cuales, un 19,36 % de la muestra presenta sólo afectación
leve (índice gingival = 0-0,25) y sólo un 0,4 % presenta afectación moderada (índice
gingival = 0,25-0,5). Igualmente, no se objetivó afectación severa (índice
gingival > 0,5) en ningún individuo. En nuestra muestra, tanto el p10 como el p50 de la
distribución corresponden a un valor del índice gingival de 0, situándose el p90 en un
valor de 0,07.
Por lo que respecta a la prevalencia de fluorosis dental, el 25,9 % de la muestra
presenta afectación en mayor o menor grado (mediana: 0; rango: 0-1), con sólo un
1,44 % de la muestra presentando afectación moderada, y ningún individuo con
afectación grave. El 74,1 % restante no presenta evidencia de fluorosis dental. Todos
estos datos se exponen en las Tablas 24-25 y Figura 33.
Tabla 24.- Prevalencia de presencia de sarro, afectación periodontal y fluorosis dental en la
muestra.
Otros índices
No afectación
Afectación
166
Total
Leve
Moderada
Grave
Total
Sarro
n (%)
71 (25,54 %)
207 (74,46 %)
158 (56,83 %)
49 (17,63 %)
0 (0 %)
278 (100 %)
Gingival
n (%)
199 (80,24 %)
49 (19,76 %)
48 (19,36 %)
1 (0.4 %)
0 (0 %)
248 (100 %)
Dean
n (%)
206 (74,1 %)
72 (25,9 %)
68 (24,46 %)
4 (1,44 %)
0 (0 %)
278 (100 %)
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 25.- Presencia de sarro, gingivitis y fluorosis dental en la muestra.
Otros índices
n
Media
Intervalo de
Límite inferior
confianza al 95 %
Límite superior
Desviación estándar
Error estándar de la media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Curtosis
Error estándar de la curtosis
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Sarro
278
0,53
0,36
0,7
0,46
0,08
0,46
1,46
0
1,46
0,86
0,21
- 0,86
0,83
0,46
0,43
0,14 (0,12)
Gingival
248
0
0
0,01
0,02
0
0
0,1
0
0,1
0
0
30
0,83
5,48
0,43
0,54 (< 0,001)
14
4
Dean
278
0,07
- 0,03
0,16
0,25
0,05
0
1
0
1
0
0,06
12,21
0,83
3,66
0,43
0,54 (< 0,001)
27
25
28
190 137
95
147
3
2
1
247 270
223 81
0
124 11
Indice de sarro
Índice gingival
Índice de Dean
Figura 33.- Diagramas de caja (boxplots) de la presencia de sarro, gingivitis y fluorosis dental
en la muestra.
Por último, el estudio de la capacidad antioxidante total de la saliva en la
muestra arroja unos valores de (media ± desviación estándar) 1,49 ± 1,84. Al igual que
ocurría en el caso del acúmulo de sarro, la escasa presencia en la literatura de datos
acerca de una posible categorización de dicha variable nos invita a exponer la
distribución percentilada de nuestra muestra para dicha variable. Así, el p10 de la
muestra corresponde a un valor de capacidad antioxidante total de la saliva de 0,18, el
IV.- Resultados
167
Salud bucodental en menores institucionalizados.
p50 a un valor de 1,1 y el p90 a un valor de 4,18. A continuación se muestran los datos
referidos (Tabla 26 y Figura 34).
Tabla 26.- Capacidad antioxidante total de la saliva en la muestra.
Capacidad antioxidante total
n
Media
Intervalo de
Límite inferior
confianza al 95 %
Límite superior
Desviación estándar
Error estándar de la media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Curtosis
Error estándar de la curtosis
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Valor
225
1,49
0,8
2,18
1,84
0,34
1,05
9,35
0,04
9,39
1,57
3,38
11,82
0,83
3,08
0,43
0,22 (0,001)
30,00
66
25,00
20,00
88
69
15,00
93
86
90
10,00
5,00
43
197
156
27 84
26
44
101
0,00
Capacidad antioxidante total
Figura 34.- Diagrama de caja (boxplot) de la capacidad antioxidante total de la saliva en la
muestra.
168
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
13.2.- Descripción según la nacionalidad del menor.
La primera descripción por categorías de la que queremos dejar constancia se
basa en las distintas nacionalidades de origen de los menores internados en centros
de acogida en la provincia de Granada. Como se comentó previamente, la gran
mayoría de los mismos son de nacionalidad española o bien inmigrantes marroquíes;
tanto es así, que la cuantía del resto de nacionalidades por separado es escasa,
hecho por el cual hemos decidido unificarlas todas bajo la denominación “Otras”.
El predominio del sexo masculino comentado en el apartado anterior adquiere
su máxima expresión en lo que a menores inmigrantes se refiere (92,7 % de menores
inmigrantes varones frente al 56,74 % de varones entre los menores españoles). Así,
la nacionalidad marroquí presenta un predominio del sexo masculino de un 94,49 % de
varones frente a un 5,51 % de mujeres (relación varón : mujer de 17,14 : 1), mientras
que en el resto de nacionalidades los varones suponen un 70 % frente a un 30 % de
mujeres (relación varón : mujer de 2,33 : 1). Es en el grupo de menores españoles
donde se concentra la mayoría de las mujeres institucionalizadas (el 85,92 % de las
mismas son de nacionalidad española) y donde el porcentaje se iguala más (56,74 %
de varones frente a un 43,26 % de mujeres; relación varón : mujer de 1,31 : 1). Sin
duda, como veremos a continuación, el hecho de que la mayoría de los menores
inmigrantes institucionalizados sean adolescentes marroquíes en situación de
inmigrante ilegal subyace a este predominio masculino. A continuación, en la
Tabla 27, se muestran estos datos.
Tabla 27.- Distribución por sexos según la nacionalidad del menor.
Sexo
Varón
Mujer
Total
España
n (%)
80 (56,74 %)
61 (43,26 %)
141 (100 %)
Marruecos
n (%)
120 (94,49 %)
7 (5,51 %)
127 (100 %)
Otras
n (%)
7 (70 %)
3 (30 %)
10 (100 %)
Global inmigrantes
n (%)
127 (92,7 %)
10 (7,3 %)
137 (100 %)
En cuanto a la distribución por edad, es la población española, como ocurría
anteriormente, la que presenta una distribución algo más uniforme, con un predominio
de los grupos de mayor edad (53,19 % de adolescentes y 33,33 % de menores en
edad escolar; mediana: 12,5 años; rango: 1,5 - 17,5 años). Llama la atención el
intenso predominio, entre los menores inmigrantes institucionalizados, del grupo de
edad adolescente (97,81 % del total de menores inmigrantes, constituyendo el
97,64 % de los marroquíes y el 100 % de los procedentes de otras nacionalidades) y el
escaso número de menores inmigrantes institucionalizados con edades inferiores a los
12 años (sólo 3 marroquíes, el 2,36 % de los mismos), con ningún menor de estas
nacionalidades por debajo de los 6 años (en población marroquí, mediana: 16,5 años;
rango: 7,5 - 18,5 años). En las Tablas 28-29 y Figura 35 se recogen los datos citados.
Tabla 28.- Distribución etaria según la nacionalidad del menor.
Edad
(años cumplidos)
Lactantes (< 2 años)
Preescolares (2-5 años)
Escolares (6-11 años)
Adolescentes (12-17 años)
Total
IV.- Resultados
España
n (%)
2 (1,42 %)
17 (12,06 %)
47 (33,33 %)
75 (53,19 %)
141 (100 %)
Marruecos
n (%)
0 (0 %)
0 (0 %)
3 (2,36 %)
124 (97,64 %)
127 (100 %)
Otras
n (%)
0 (0 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
10 (100 %)
10 (100 %)
Global inmigrantes
n (%)
0 (0 %)
0 (0 %)
3 (2,19 %)
134 (97,81 %)
137 (100 %)
169
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 29.- Edad según la nacionalidad del menor.
Edad (años cumplidos)
España
141
11,66
4,46
0,38
12,5
16
1,5
17,5
7
19,85
- 0,55
0,2
0,14 (< 0,001)
-
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
Marruecos
127
16,53
1,63
0,14
16,5
11
7,5
18,5
1
2,65
- 3,48
0,22
0,29 (< 0,001)
-
Rumanía
5
15,7
0,84
0,37
15,5
2
14,5
16,5
1,5
0,7
- 0,51
0,9
0,88 (0,314)
Argelia
2
17
0,71
0,5
17
1
16,5
17,5
0,5
-
20,0
104
232
175
211 58
Edad en años cumplidos
15,0
96
10,0
112
114
115
5,0
0,0
España
Marruecos
Rumanía
Argelia
Ecuador
Méjico
Egipto
Nacionalidad
Figura 35.- Diagramas de caja (boxplots) de la edad según la nacionalidad del menor.
En lo referente a hábitos dietéticos, se aprecia una gran prevalencia de
consumos elevados de azúcar (por encima de 5 ingestas de sacarosa/día) en todas
las poblaciones. Así, entre la población española, el 74,47 % de los menores presenta
dichos hábitos, frente al 25,53 % que refiere hábitos saludables; entre la población
inmigrante, el 78,1 % presenta hábitos de riesgo para el desarrollo de caries, frente a
un 21,9 % con hábitos dietéticos saludables. De entre los menores marroquíes, el
76,38 % muestra consumos elevados de sacarosa, frente al 23,62 % restante que
170
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
asegura consumos menores de la misma; y entre la población de otras nacionalidades
no españolas, el 100 % de los mismos reconoce consumos elevados de azúcares
libres. Estos datos quedan reflejados en las Tablas 30-31 y Figura 36.
Tabla 30.- Prevalencia de los distintos hábitos dietéticos según la nacionalidad del menor.
Hábitos dietéticos
(ingesta de sacarosa al día)
0
1-4
5-10
11-15
Más de 15
Total hábitos saludables
Total hábitos de riesgo
Total
España
n (%)
0 (0 %)
36 (25,53 %)
69 (48,94 %)
32 (22,69)
4 (2,84 %)
36 (25,53 %)
105 (74,47 %)
141 (100 %)
Marruecos
n (%)
0 (0 %)
30 (23,62 %)
63 (49,61 %)
33 (25,98 %)
1 (0,79 %)
30 (23,62 %)
97 (76,38 %)
127 (100 %)
Otras
n (%)
0 (0 %)
0 (0 %)
6 (60 %)
4 (40 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
10 (100 %)
10 (100 %)
Global inmigrantes
n (%)
0 (0 %)
30 (21,9 %)
69 (50,36 %)
37 (27,01 %)
1 (0,73 %)
30 (21,9 %)
107 (78,1 %)
137 (100 %)
Tabla 31.- Hábitos dietéticos (frecuencia de ingesta de sacarosa al día) según la nacionalidad
del menor.
Hábitos dietéticos
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
IV.- Resultados
España
141
3,03
0,77
0,07
3
3
2
5
2
0,6
0,33
0,2
0,26 (< 0,001)
-
Marruecos
127
3,04
0,73
0,07
3
3
2
5
1
0,53
0,07
0,22
0,25 (< 0,001)
-
Rumanía
5
3,6
0,73
0,25
4
1
3
4
1
0,30
- 0,61
0,91
0,68 (0,006)
171
Salud bucodental en menores institucionalizados.
5
Ingesta de sacarosa al día
4,5
4
3,5
3
2,5
2
España
Marruecos
Rumanía
Argelia
Ecuador
Méjico
Egipto
Nacionalidad
Figura 36.- Diagramas de caja (boxplots) de los hábitos dietéticos según la nacionalidad del
menor.
La misma uniformidad entre poblaciones se observa al investigar los hábitos de
higiene oral de la población, con una elevada prevalencia de menores que refieren una
higiene bucodental adecuada (uno o más cepillados de dientes diarios). Así, el
71,63 % de los españoles aseguran poseer dicho hábito, frente a un 28,37 % que
muestran unos hábitos de higiene oral deficiente; entre los menores inmigrantes, el
68,61 % refieren hábitos saludables, frente a un 31,39 % con hábitos de riesgo. Entre
los menores marroquíes, el 68,51 % de ellos refieren hábitos adecuados, frente a un
31,49 % con deficiencias en este campo; y entre los menores de otras nacionalidades,
el 70 % de ellos asegura tener hábitos adecuados, frente a un 30 % con malos
hábitos. En las Tablas 32-33 y Figura 37 se muestran estos datos.
Tabla 32.- Prevalencia de los distintos hábitos de higiene oral según la nacionalidad del menor.
Hábitos higiénicos
(cepillado de dientes)
Nunca
España
n (%)
13 (9,22 %)
Marruecos
n (%)
4 (3,15 %)
Otras
n (%)
1 (10 %)
Global inmigrantes
n (%)
5 (3,65 %)
Menos de 1 vez por semana
13 (9,22 %)
17 (13,39 %)
0 (0 %)
17 (12,41 %)
Entre 1 vez por semana
y 1 vez al día
1 vez al día
14 (9,93 %)
19 (14,96 %)
2 (20 %)
21 (15,33 %)
37 (26,24 %)
40 (31,5 %)
3 (30 %)
43 (31,39 %)
Varias veces al día
64 (45,39 %)
47 (37,01 %)
4 (40 %)
51 (37,22 %)
101 (71,63 %)
40 (28,37 %)
141 (100 %)
87 (68,51 %)
40 (31,49 %)
127 (100 %)
7 (70 %)
3 (30 %)
10 (100 %)
94 (68,61 %)
43 (31,39 %)
137 (100 %)
Total hábitos saludables
Total hábitos de riesgo
Total
172
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 33.- Hábitos de higiene oral (frecuencia de cepillado dental) según la nacionalidad del
menor.
Hábitos higiénicos
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
España
141
3,89
1,32
0,11
4
1
4
5
2
1,75
- 1,02
0,2
0,25 (< 0,001)
-
Marruecos
127
3,86
1,15
0,1
4
1
4
5
2
1,33
- 0,76
0,22
0,23 (< 0,001)
-
Rumanía
5
3,6
1,67
0,75
4
1
4
5
3
2,8
- 1,09
0,91
0,88 (0,314)
Argelia
2
4,5
0,71
0,5
4,5
1
4
5
0,5
-
Cepillado de dientes (nº veces)
5
4
3
2
1
España
Marruecos
Rumanía
Argelia
Ecuador
Méjico
Egipto
Nacionalidad
Figura 37.- Diagramas de caja (boxplots) de los hábitos de higiene oral según la nacionalidad
del menor.
Los niveles globales de afectación por caries en ambas denticiones son
dispares en función de la nacionalidad del menor. Así, los menores españoles
presentan una prevalencia global de afectación en ambas denticiones de un 64,71 %,
con un 35,29 % de los mismos sanos y un 28,88 % de menores con más de 3 dientes
afectados. Las prevalencias en población inmigrante son superiores, con un 90,71 %
de menores afectos, un 61,43 % del total de menores con más de 3 lesiones y sólo un
9,29 % sanos (Tabla 34).
IV.- Resultados
173
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 34.- Prevalencia de afectación global según la nacionalidad del menor.
Lesiones
España
Marruecos
Otras
Global inmigrantes
No afectación
Afectación
> 3 dientes
Total
35,29 %
64,71 %
28,88 %
100 %
10 %
90 %
60 %
100 %
0%
100 %
80 %
100 %
9,29 %
90,71 %
61,43 %
100 %
Refiriéndonos a la afectación de la dentición permanente, existe una
prevalencia de caries dispar entre poblaciones. Así, afecta a un 62,93 % de la
población española (mediana: 1; rango: 0-9), con un 37,07 % de la misma sin ninguna
pieza afectada. Esta prevalencia asciende notablemente, a un 87,59 % de los menores
inmigrantes, con un 12,41 % de menores sanos. Entre ellos, la prevalencia en
menores marroquíes es de un 86,61 % (mediana: 4; rango: 0-16), con sólo un 13,39 %
de población sin afectación alguna, y de un 100 % en población inmigrante de otras
nacionalidades (para la población rumana, mediana: 4; rango: 3-8). Igualmente, la
afectación de más de tres piezas es menor en los menores españoles (16,38 %) que
en menores inmigrantes (56,2 %, siendo de un 55,12 % y de un 70 % en los menores
marroquíes y en los procedentes de otras nacionalidades, respectivamente). Datos
todos ellos recogidos en las Tablas 35-36 y Figura 38.
Tabla 35.- Prevalencia de dientes definitivos cariados según la nacionalidad del menor.
Dientes
definitivos cariados
No afectación
Afectación
Total
1-3
>3
Total
España
n (%)
43 (37,07 %)
73 (62,93 %)
54 (46,55 %)
19 (16,38 %)
116 (100 %)
Marruecos
n (%)
17 (13,39 %)
110 (86,61 %)
40 (31,49 %)
70 (55,12 %)
127 (100 %)
Otras
n (%)
0 (0 %)
10 (100 %)
3 (30 %)
7 (70 %)
10 (100 %)
Global inmigrantes
n (%)
17 (12,41 %)
120 (87,59 %)
43 (31,39 %)
77 (56,2 %)
137 (100 %)
Tabla 36.- Dientes definitivos cariados según la nacionalidad del menor.
Dientes definitivos cariados
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
174
España
116
1,65
1,93
0,18
1
9
0
9
3
3,74
1,37
0,23
0,25 (< 0,001)
-
Marruecos
127
4,39
3,54
0,31
4
16
0
16
5
12,53
0,83
0,22
0,13 (< 0,001)
-
Rumanía
5
4,6
2,07
0,93
4
5
3
8
3,5
4,3
1,45
0,91
0,84 (0,171)
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
20,00
101
Dientes definitivos cariados
25
15,00
10,00
94
5,00
0,00
España
Marruecos
Rumanía
Argelia
Ecuador
Méjico
Egipto
Nacionalidad
Figura 38.- Diagramas de caja (boxplots) de los dientes definitivos cariados según la
nacionalidad del menor.
Las ausencias de dientes permanentes sí muestran una distribución más
uniforme entre nacionalidades, con una prevalencia de un 18,97 % en población
española (mediana: 0; rango: 0-6) y un 81,03 % de la misma libre de enfermedad;
prevalencia similar a la encontrada en menores inmigrantes (5,33 % de menores
afectos frente a un 84,67 % de los mismos sanos). En población marroquí afecta a un
14,96 % de la misma, con un 85,04 % libre de enfermedad (mediana: 0; rango: 0-3) y
en la población inmigrante de otras nacionalidades, a un 20 % de la misma, con un
80 % libre de enfermedad (para la población rumana, mediana: 0; rango: 0-4). La
ausencia de más de tres piezas sólo se observa en un individuo inmigrante (0,73 % de
los mismos) y en 3 menores españoles (2,59 % de ellos); es nula en la población
marroquí, mientras que es algo mayor en la población inmigrante no marroquí (10 %).
Estos datos se recogen en las Tablas 37-38 y Figura 39.
Tabla 37.- Prevalencia de dientes definitivos ausentes según la nacionalidad del menor.
Dientes
definitivos ausentes
No afectación
Afectación
Total
1-3
>3
Total
IV.- Resultados
España
n (%)
94 (81,03 %)
22 (18,97 %)
19 (16,38 %)
3 (2,59 %)
116 (100 %)
Marruecos
n (%)
108 (85,04 %)
19 (14,96 %)
19 (14,96 %)
0 (0 %)
127 (100 %)
Otras
n (%)
8 (80 %)
2 (20 %)
1 (10 %)
1 (10 %)
10 (100 %)
Global inmigrantes
n (%)
116 (84,67 %)
21 (15,33 %)
20 (14,6 %)
1 (0,73 %)
137 (100 %)
175
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 38.- Dientes definitivos ausentes según la nacionalidad del menor.
Dientes definitivos ausentes
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
España
116
0,34
0,9
0,08
0
6
0
6
0
0,9
3,81
0,23
0,46 (< 0,001)
-
Marruecos
127
0,23
0,62
0,05
0
3
0
3
0
0,38
3,06
0,22
0,49 (< 0,001)
-
Rumanía
5
1,2
1,79
0,8
0
4
0
4
3
3,2
1,26
0,91
0,77 (0,046)
223
6,00
Dientes definitivos ausentes
5,00
225
4,00
67
250
3,00
2,00
1,00
76
14
98
108
15
199 85
176 10
96
21
246 268
150 110
265 240
203
0,00
España
Marruecos
Rumanía
Argelia
Ecuador
Méjico
Egipto
Nacionalidad
Figura 39.- Diagramas de caja (boxplots) de los dientes definitivos ausentes según la
nacionalidad del menor.
En obturaciones en dentición permanente sí que existe una mayor prevalencia
en población española (37,93 % de la misma afecta; 62,07 % libre de obturaciones;
mediana: 0; rango: 0-10) que en población inmigrante (13,14 % de población afecta y
86,86 % de la misma sin alteraciones). Entre los inmigrantes, es mayor en población
inmigrante no marroquí (40 % de la misma, 60 % libre de obturaciones; para la
población rumana, mediana: 0; rango: 0-4) que en la población marroquí, que muestra
una prevalencia de un 11,02 % (mediana: 0; rango: 0-12) y un 88,98 % de la población
sin obturaciones. Igualmente, la presencia de más de 3 obturaciones es menor en la
población inmigrante que en la española (4,38 % frente a 12,93 %), siendo igualmente
menor en menores de origen marroquí (3,15 %) que en los de origen no marroquí
(20 %), como muestran las Tablas 39-40 y Figura 40.
176
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 39.- Prevalencia de dientes definitivos obturados según la nacionalidad del menor.
Dientes
definitivos obturados
No afectación
Afectación
Total
1-3
>3
Total
España
n (%)
72 (62,07 %)
44 (37,93 %)
29 (25 %)
15 (12,93 %)
116 (100 %)
Marruecos
n (%)
113 (88,98 %)
14 (11,02 %)
10 (7,87 %)
4 (3,15 %)
127 (100 %)
Otras
n (%)
6 (60 %)
4 (40 %)
2 (20 %)
2 (20 %)
10 (100 %)
Global inmigrantes
n (%)
119 (86,86 %)
18 (13,14 %)
12 (8,76 %)
6 (4,38 %)
137 (100 %)
Tabla 40.- Dientes definitivos obturados según la nacionalidad del menor.
Dientes definitivos obturados
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
España
116
1,16
2,02
0,19
0
10
0
10
2
4,09
2,12
0,23
0,34 (< 0,001)
-
Marruecos
127
0,39
1,61
0,14
0
12
0
12
0
2,59
5,72
0,22
0,49 (< 0,001)
-
Rumanía
5
0,8
1,79
0,8
0
4
0
4
2
3,2
2,24
0,91
0,55 (< 0,001)
Argelia
2
3,5
2,12
1,5
3,5
3
2
5
4,5
-
9
12,00
33
15
Dientes definitivos obturados
10,00
41
8,00
1 5
72
233
6,00
27
272
90
4,00
14 91
103
4
2,00
22
40
145
124
98
0,00
España
Marruecos
Rumanía
Argelia
Ecuador
Méjico
Egipto
Nacionalidad
Figura 40.- Diagramas de caja (boxplots) de los dientes definitivos obturados según la
nacionalidad del menor.
IV.- Resultados
177
Salud bucodental en menores institucionalizados.
La distribución del índice CAOD muestra una prevalencia elevadísima de
afectación dental por caries en todas las nacionalidades (78,45 % en población
española y 91,24 % en menores inmigrantes), si bien la distribución por nacionalidades
se asemeja más a la vista para piezas dentarias cariadas, con una menor prevalencia
en población española (78,45 % de la misma, 21,55 % libre de enfermedad;
mediana: 3; rango: 0-12) que en población marroquí (90,55 % de la misma, 9,45 %
libre de enfermedad; mediana: 5; rango: 0-16) y aún menor que en población
inmigrante no marroquí (100 % de la muestra afecta; para la población rumana,
mediana: 7; rango: 3-10). Es destacable la alta prevalencia de afectación de más de 3
piezas definitivas, presentándose en un 37,93 % de la población española y en un
62,77 % de menores inmigrantes (61,42 % de menores marroquíes y hasta un 80 %
de la población inmigrante no marroquí). Todos estos datos quedan reflejados en las
Tablas 41-42 y Figura 41.
Tabla 41.- Distribución del índice CAOD según la nacionalidad del menor.
Índice CAOD
No afectación
Afectación
Total
1-3
>3
Total
España
n (%)
25 (21,55 %)
91 (78,45 %)
47 (40,52 %)
44 (37,93 %)
116 (100 %)
Marruecos
n (%)
12 (9,45 %)
115 (90,55 %)
37 (29,13 %)
78 (61,42 %)
127 (100 %)
Otras
n (%)
0 (80 %)
10 (100 %)
2 (20 %)
8 (80 %)
10 (100 %)
Global inmigrantes
n (%)
12 (8,76 %)
125 (91,24 %)
39 (28,47 %)
86 (62,77 %)
137 (100 %)
Tabla 42.- Índice CAOD según la nacionalidad del menor.
Índice CAOD
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
178
España
116
3,15
2,76
0,26
3
12
0
12
4
7,62
0,75
0,23
0,14 (< 0,001)
-
Marruecos
127
4,97
3,59
0,32
5
16
0
16
5
12,9
0,66
0,22
0,1 (< 0,001)
-
Rumanía
5
6,6
3,05
1,36
7
7
3
10
6
9,3
- 0,16
0,91
0,92 (0,55)
Argelia
2
7,5
2,12
1,5
7,5
3
6
9
4,5
-
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
20,00
101
25
Indice CAOD
15,00
15
10,00
5,00
0,00
España
Marruecos
Rumanía
Argelia
Ecuador
Méjico
Egipto
Nacionalidad
Figura 41.- Diagramas de caja (boxplots) del índice CAOD según la nacionalidad del menor.
En cuanto a la afectación por caries de los primeros molares, nuevamente es la
población española la que menos prevalencia muestra, con un 39,81 % de la
población afecta (sólo un 1,95 % de la misma muestra afectación de más de tres
piezas) y un 60,19 % de los menores libres de enfermedad (mediana: 0; rango: 0-4).
Estas prevalencias se elevan a un 68,61 % en menores inmigrantes, con sólo un
31,39 % de los mismos sanos, siendo de un 68,5 % en población marroquí
(mediana: 2; rango: 0-4), con sólo un 31,5 % de la muestra libre de enfermedad, y de
un 90 % en población inmigrante no marroquí (para población rumana, mediana: 1;
rango: 0-4), con sólo un 10 % de población sana. Es además en estas dos poblaciones
en las que existe mayor prevalencia de menores con más de 3 piezas afectadas
(19,68 % y 10 %, respectivamente), hallazgo que afecta a un 1,95 % de menores
españoles y a un 18,97 % de menores inmigrantes. En las Tablas 43-44 y Figura 42
se detallan estos datos.
Tabla 43.- Prevalencia de primeros molares definitivos cariados según la nacionalidad del
menor.
Primeros molares
definitivos cariados
No afectación
Afectación
Total
1-3
>3
Total
IV.- Resultados
España
n (%)
62 (60,19 %)
41 (39,81 %)
39 (37,86 %)
2 (1,95 %)
103 (100 %)
Marruecos
n (%)
40 (31,5 %)
87 (68,5 %)
62 (48,82 %)
25 (19,68 %)
127 (100 %)
Otras
n (%)
3 (30 %)
7 (70 %)
6 (60 %)
1 (10 %)
10 (100 %)
Global inmigrantes
n (%)
43 (31,39 %)
94 (68,61 %)
68 (49,64 %)
26 (18,97 %)
137 (100 %)
179
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 44.- Primeros molares definitivos cariados según la nacionalidad del menor.
Primeros molares definitivos cariados
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
España
103
0,66
1
0,1
0
4
0
4
1
0,99
1,58
0,24
0,35 (< 0,001)
-
Marruecos
127
1,7
1,51
0,13
2
4
0
4
3
2,28
0,31
0,22
0,18 (< 0,001)
-
Rumanía
5
1,4
2,8
0,75
1
4
0
4
3
2,8
1,09
0,91
0,88 (0,31)
177
Primeros molares definitivos cariados
4,00
164
94 116
3,00
252
2,00
1,00
0,00
España
Marruecos
Rumanía
Argelia
Ecuador
Méjico
Egipto
Nacionalidad
Figura 42.- Diagramas de caja (boxplots) de los primeros molares definitivos cariados según la
nacionalidad del menor.
Al analizar la ausencia de primeros molares definitivos, es algo menor en
población inmigrante (8,76 % afecta, 91,24 % sin ausencias) que en población
española (prevalencia de un 13,59 %; mediana: 0; rango: 0-4). Es menor en población
marroquí (con un 7,87 % de menores afectados; mediana: 0; rango: 0-2) que en el
resto de inmigrantes (prevalencia del 20 %; para población rumana, mediana: 0;
rango: 0-2). Es bastante elevada la prevalencia de menores que conservan todas sus
piezas, constituyendo un 86,41 % de los menores españoles y un 91,24 % de los
inmigrantes (92,13 % de los marroquíes y 80 % de los inmigrantes de otras
180
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
nacionalidades). Además, cabe destacar la ausencia total de menores con ausencia
de más de 3 piezas. Dichos datos se reflejan en las Tablas 45-46 y Figura 43.
Tabla 45.- Prevalencia de primeros molares definitivos ausentes según la nacionalidad del
menor.
Primeros molares
definitivos ausentes
No afectación
Afectación
Total
1-3
>3
Total
España
n (%)
89 (86,41 %)
14 (13,59 %)
14 (13,59 %)
0 (0 %)
103 (100 %)
Marruecos
n (%)
117 (92,13 %)
10 (7,87 %)
10 (7,87 %)
0 (0 %)
127 (100 %)
Otras
n (%)
8 (80 %)
2 (20 %)
2 (20 %)
0 (0 %)
10 (100 %)
Global inmigrantes
n (%)
125 (91,24 %)
12 (8,76 %)
12 (8,76 %)
0 (0 %)
137 (100 %)
Tabla 46.- Primeros molares definitivos ausentes según la nacionalidad del menor.
Primeros molares definitivos ausentes
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
España
103
0,2
0,6
0,06
0
4
0
4
0
0,36
3,78
0,24
0,5 (< 0,001)
-
Marruecos
127
0,09
0,31
0,03
0
2
0
2
0
0,1
3,76
0,22
0.53 (< 0,001)
-
Rumanía
5
0,8
1,1
0,49
0
2
0
2
2
1,2
0,61
0,91
0,68 (0,006)
67
Primeros molares definitivos ausentes
4,00
3,00
225 223
2,00
1,00
250
15
238
226
265
268
21
197
96
98 110
0,00
España
Marruecos
Rumanía
Argelia
Ecuador
Méjico
Egipto
Nacionalidad
Figura 43.- Diagramas de caja (boxplots) de los primeros molares definitivos ausentes según la
nacionalidad del menor.
IV.- Resultados
181
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Y también como ocurría para dentición permanente en su conjunto, la
presencia de obturaciones en primeros molares definitivos es menor en población
inmigrante (10,22 % con ellas, 89,78 % sin alteraciones) que en población española,
con un 32,04 % de menores con obturaciones (mediana: 0; rango: 0-4) y un 67,96 %
de menores sin ellas. Es la nacionalidad marroquí la que menos obturaciones presenta
en los primeros molares definitivos, con un 8,66 % de población presentándolas
(mediana: 0; rango: 0-4) y un 91,34 % de población sin obturaciones. Por el contrario,
estas prevalencias se elevan en población inmigrante no marroquí, con un 30 % de los
mismos con piezas obturadas (para la población rumana, mediana: 0; rango: 0-3) y un
70 % sin ellas. Al igual que ocurría con la variable anterior, no existen en la muestra
menores con más de tres piezas obturadas (Tablas 47-48 y Figura 44).
Tabla 47.- Prevalencia de primeros molares definitivos obturados según la nacionalidad del
menor.
Primeros molares
definitivos obturados
No afectación
Afectación
Total
1-3
>3
Total
España
n (%)
70 (67,96 %)
33 (32,04 %)
33 (32,04 %)
0 (0 %)
103 (100 %)
Marruecos
n (%)
116 (91,34 %)
11 (8,66 %)
11 (8,66 %)
0 (0 %)
127 (100 %)
Otras
n (%)
7 (70 %)
3 (30 %)
3 (30 %)
0 (0 %)
10 (100 %)
Global inmigrantes
n (%)
123 (89,78 %)
14 (10,22 %)
14 (10,22 %)
0 (0 %)
137 (100 %)
Tabla 48.- Primeros molares definitivos obturados según la nacionalidad del menor.
Primeros molares definitivos obturados
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
182
España
103
0,66
1,12
0,11
0
4
0
4
1
1,25
1,61
0,24
0,4 (< 0,001)
-
Marruecos
127
0,14
0,55
0,05
0
4
0
4
0
0,3
4,86
0,22
0,52 (< 0,001)
-
Rumanía
5
0,6
1,34
0,6
0
3
0
3
1,5
1,8
2,24
0,91
0,55 (< 0,001)
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Primeros molares definitivos obturados
4,00
41 213
13
33
66
165 125
3,00
108
228
9
90
91
2,00
272
98 145
1,00
124 103
0,00
España
Marruecos
Rumanía
Argelia
Ecuador
Méjico
Egipto
Nacionalidad
Figura 44.- Diagramas de caja (boxplots) de los primeros molares definitivos obturados según
la nacionalidad del menor.
El análisis del índice CAOM en su conjunto muestra elevadas prevalencias de
afectación de los primeros molares definitivos, si bien existe una menor prevalencia de
afectación en la población española (66,02 % de población afecta frente a un 33,98 %
de población sana; mediana: 1; rango: 0-4) que en la inmigrante (74,45 % de población
afecta frente a un 25,55 % de la misma sana). Entre los menores de origen marroquí
existe un 74,02 % de población afecta frente a un 25,98 % de población sana
(mediana: 2; rango: 0-4), y en la población inmigrante no marroquí un 80 % de
población afecta frente a un 40 % de población sana (para la población de origen
rumano, mediana: 3; rango: 0-4). La población con más de 3 piezas afectadas
constituye un 14,56 % de la población de nacionalidad española y un 27,01 % de la
inmigrante, afectando a un 25,98 % de la de origen marroquí y hasta a un 40 % de la
población inmigrante no marroquí. Tales datos se muestran en las Tablas 49-50 y
Figura 45.
Tabla 49.- Distribución del índice CAOM según la nacionalidad del menor.
Índice CAOM
No afectación
Afectación
Total
1-3
>3
Total
IV.- Resultados
España
n (%)
35 (33,98 %)
68 (66,02 %)
53 (51,46 %)
15 (14,56 %)
103 (100 %)
Marruecos
n (%)
33 (25,98 %)
94 (74,02 %)
61 (48,04 %)
33 (25,98 %)
127 (100 %)
Otras
n (%)
2 (20 %)
8 (80 %)
4 (40 %)
4 (40 %)
10 (100 %)
Global inmigrantes
n (%)
35 (25,55 %)
102 (74,45 %)
65 (47,44 %)
37 (27,01 %)
137 (100 %)
183
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 50.- Índice CAOM según la nacionalidad del menor.
Índice CAOM
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
España
103
1,52
1,45
0,14
1
4
0
4
3
2,1
0,49
0,24
0,21 (< 0,001)
-
Marruecos
127
1,94
1,54
0,14
2
4
0
4
4
2,38
0,11
0,22
0,17 (< 0,001)
-
Rumanía
5
2,8
1,64
0,73
3
4
0
4
2,5
2,7
- 1,74
0,91
0,78 (0,05)
4,00
Indice CAOM
3,00
2,00
1,00
168
0,00
España
Marruecos
Rumanía
Argelia
Ecuador
Méjico
Egipto
Nacionalidad
Figura 45.- Diagramas de caja (boxplots) del índice CAOM según la nacionalidad del menor.
Considerando la afectación de la dentición temporal, de la misma manera que
observábamos previamente, las prevalencias globales de caries son elevadas, con
niveles menores en población española (38,03 % de población afecta frente a un
61,97 % de población sana; mediana: 0; rango: 0-10) que en población marroquí
(66,67 % de población afecta frente a un 33,33 % de población sana; mediana: 1;
rango: 0-2). El 14,08 % de la población española muestra afectación de más de 3
piezas, grado de afectación ausente entre los menores marroquíes. No existen
menores inmigrantes de otras nacionalidades con dentición temporal, por lo que no
constan en las tablas referentes a dicha dentición. Todos estos datos se muestran en
las Tablas 51-52 y Figura 46.
184
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 51.- Prevalencia de dientes temporales cariados según la nacionalidad del menor.
Dientes
temporales cariados
No afectación
Afectación
Total
1-3
>3
Total
España
n (%)
44 (61,97 %)
27 (38,03 %)
17 (23,95 %)
10 (14,08 %)
71 (100 %)
Marruecos
n (%)
1 (33,33 %)
2 (66,67 %)
2 (66,67 %)
0 (0 %)
3 (100 %)
Tabla 52.- Dientes temporales cariados según la nacionalidad del menor.
Dientes temporales cariados
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
España
71
1,37
2,29
0,27
0
10
0
10
2
5,24
1,97
0,29
0,34 (< 0,001)
-
Marruecos
3
1
1
0,58
1
2
0
2
1
0
0,23
1 (1)
187
10,00
254
8,00
131
50 73
6,00
255
4,00
2,00
0,00
España
Marruecos
Nacionalidad
Figura 46.- Diagramas de caja (boxplots) de los dientes temporales cariados según la
nacionalidad del menor.
IV.- Resultados
185
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Al igual que ocurría para dentición permanente, la prevalencia de obturaciones
en dentición temporal muestra sus prevalencias más bajas en población marroquí (0 %
de prevalencia). En población española, la prevalencia asciende a un 7,04 % de la
población (mediana: 0; rango: 0-6). La obturación de más de 3 piezas se limita al
1,41 % de los menores españoles, como se muestra en las Tablas 53-54 y Figura 47.
El valor de la variable para menores marroquíes era constante, por lo que se han
excluido sus estadígrafos descriptivos.
Tabla 53.- Prevalencia de dientes temporales obturados según la nacionalidad del menor.
Dientes
temporales obturados
No afectación
Afectación
Total
1-3
>3
Total
España
n (%)
66 (92,96 %)
5 (7,04 %)
4 (5,63 %)
1 (1,41 %)
71 (100 %)
Marruecos
n (%)
3 (100 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
3 (100 %)
Tabla 54.- Dientes temporales obturados según la nacionalidad del menor.
Dientes temporales obturados
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
186
España
71
0,18
0,83
0,1
0
6
0
6
0
0,7
5,74
0,29
0,52 (< 0,001)
-
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
128
6,00
5,00
4,00
141
3,00
70
2,00
237
1,00
126
0,00
España
Marruecos
Nacionalidad
Figura 47.- Diagramas de caja (boxplots) de los dientes temporales obturados según la
nacionalidad del menor.
En cuanto al índice cod, la población española muestra una afectación de
dentición temporal de un 42,25 %, frente a un 57,75 % de población sana (mediana: 0;
rango: 0-11), menor que la objetivada en población marroquí (66,67 % de población
afecta frente a un 33,33 % de población sana; mediana: 1; rango: 0-2). La afectación
de más de tres piezas se limita a la población española, estando presente en el
14,08 % de la misma. Las Tablas 55-56 y Figura 48 recogen estos datos. No existen
menores de otras nacionalidades con dentición temporal, hecho por el cual no están
incluidas en este apartado.
Tabla 55.- Distribución del índice cod según la nacionalidad del menor.
Índice cod
No afectación
Afectación
Total
1-3
>3
Total
IV.- Resultados
España
n (%)
41 (57,75 %)
30 (42,25 %)
20 (28,17 %)
10 (14,08 %)
71 (100 %)
Marruecos
n (%)
1 (33,33 %)
2 (66,67 %)
2 (66,67 %)
0 (0 %)
3 (100 %)
187
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 56.- Índice cod según la nacionalidad del menor.
Índice cod
España
71
1,55
2,52
0,3
0
11
0
11
2
6,34
2,05
0,29
0,31 (< 0,001)
-
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
Marruecos
3
1
0,58
1
1
2
0
2
1
0
1,23
1 (1)
12
128
187
10
254
8
Índice cod
131
73
6
50
255
4
2
0
España
Marruecos
Nacionalidad
Figura 48.- Diagramas de caja (boxplots) del índice cod según la nacionalidad del menor.
Por lo que se refiere a la presencia de sarro, existen discrepancias entre las
distintas nacionalidades, presentando unos índices de sarro de (media ± desviación
estándar) 0,45 ± 0,44 los menores españoles, de 0,61 ± 0,53 los marroquíes,
0,48 ± 0,65 los de origen rumano y 0,58 ± 0,82 los procedentes de Argelia, datos que
se muestran en la Tabla 57 y Figura 49.
188
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 57.- Índice de sarro según la nacionalidad del menor.
Índice de sarro
n
Media
Intervalo de
Límite inferior
confianza al 95 % Límite superior
Desviación estándar
Error estándar de la media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Curtosis
Error estándar de la curtosis
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
España
141
0,45
0,38
0,53
0,44
0,037
0,42
1,75
0
1,75
0,66
0,19
0,61
0,41
1,05
0,2
0,15 (< 0,001)
-
Marruecos
127
0,61
0,52
0,7
0,53
0,05
0,46
1,86
0
1,86
0,86
0,28
- 0,91
0,43
0,53
0,22
0,12 (< 0,001)
-
Rumanía
5
0,48
- 0,33
1,29
0,65
0,29
0
1,21
0
1,21
1,19
0,43
- 3,32
2
0,61
0,91
0,69 (0,008)
Argelia
2
0,58
- 6,79
7,95
0,82
0,58
0,58
1,16
0
1,16
0,67
-
2,00
166
94
Indice de sarro
1,50
1,00
0,50
0,00
España
Marruecos
Rumanía
Argelia
Ecuador
Méjico
Egipto
Nacionalidad
Figura 49.- Diagramas de caja (boxplots) del índice de sarro según la nacionalidad del menor.
La misma distribución se aprecia para el índice gingival, no existiendo en este
caso valores elevados y sí gran uniformidad entre las distintas nacionalidades,
presentando unos índices gingivales de (media ± desviación estándar) 0,02 ± 0,04 los
menores españoles, de 0,02 ± 0,05 los marroquíes y 0,01 ± 0,01 los de origen rumano,
datos que se muestran en la Tabla 58 y Figura 50.
IV.- Resultados
189
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 58.- Índice gingival según la nacionalidad del menor.
Índice gingival
n
Media
Intervalo de
Límite inferior
confianza al 95 %
Límite superior
Desviación estándar
Error estándar de la media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Curtosis
Error estándar de la curtosis
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
España
115
0,02
0,01
0,2
0,04
0
0
0,27
0
0,27
0
0
14,87
0,45
3,64
0,23
0,47 (< 0,001)
-
Marruecos
123
0,02
0,01
0,03
0,05
0
0
0,25
0
0,25
0
0
8,12
0,43
2,87
0,22
0,44 (< 0,001)
-
Rumanía
5
0,01
- 0,01
0,02
0,01
0,01
0
0,03
0
0,03
0,02
0
5
2
2,24
0,1
0,55 (< 0,001)
0,30
247
270
0,25
1
272
277
227
Índice gingival
0,20
0,15
74 264
57
66
235 164
31
106
61
91
158
157
118 223
67 11
149
228
255
15
0,05
231
24 150
94
53
0,10
224
99 155
193
124
81
0,00
España
Marruecos
Rumanía
Argelia
Ecuador
Méjico
Egipto
Nacionalidad
Figura 50.- Diagramas de caja (boxplots) del índice gingival según la nacionalidad del menor.
En cuanto a fluorosis dental sí que existen discrepancias en cuanto a la
nacionalidad, existiendo una prevalencia muy baja en población española (2,84 %, con
un 97,16 % de población sana; mediana: 0; rango: 0-1) y mucho mayor en población
inmigrante (49,64 % de población afecta frente a un 50,36 % de la misma sana).
Igualmente, es considerablemente mayor en población marroquí (51,18 % de los
menores, con un 48,82 % de población sana; mediana: 1; rango: 0-4) que en menores
inmigrantes de otros orígenes (30 % de afectación y 70 % de menores sanos), como
190
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
se muestra en las Tablas 59-60 y Figura 51. Los valores del índice de Dean eran
constantes para todas aquellas nacionalidades distintas de la española y la marroquí,
por lo cual se han desestimado sus estadísticos descriptivos.
Tabla 59.- Prevalencia de fluorosis dental según la nacionalidad del menor.
Índice de Dean
No afectación
Afectación Total
Grados 1-3
Grado 4
Grado 5
Otros
Total
España
n (%)
137 (97,16 %)
4 (2,84 %)
4 (2,84 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
141 (100 %)
Marruecos
n (%)
62 (48,82 %)
65 (51,18 %)
61 (48,03 %)
4 (3,15 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
127 (100 %)
Otras
n (%)
7 (70 %)
3 (30 %)
3 (30 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
10 (100 %)
Global inmigrantes
n (%)
69 (50,36 %)
68 (49,64 %)
64 (46,72 %)
4 (2,92 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
137 (100 %)
Tabla 60.- Fluorosis dental según la nacionalidad de menor.
Índice de Dean
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
IV.- Resultados
España
141
0,03
0,17
0,01
0
1
0
1
0
0,03
5,74
0,2
0,54 (< 0,001)
Marruecos
127
0,87
1,07
0,1
1
4
0
4
1
1,15
1,22
0,22
0,28 (< 0,001)
191
Salud bucodental en menores institucionalizados.
14 27
4
25
190
Índice de Dean
3
137
95
147
2
218 246
1
245
0
España
Marruecos
Rumanía
Argelia
Ecuador
Méjico
Egipto
Nacionalidad
Figura 51.- Diagramas de caja (boxplots) de la fluorosis dental según la nacionalidad del
menor.
Para concluir este apartado, reseñar que los valores más bajos de capacidad
antioxidante total de la saliva (media ± desviación estándar) se encuentran entre la
población española (1,92 ± 3,26). Para la población marroquí son de 2,01 ± 2,83, de
2,13 ± 0,78 para población argelina y de 3,23 ± 5,4 para población rumana. El resto de
poblaciones, al estar constituidas por un solo miembro, se han desestimado de esta
descripción (Tabla 61 y Figura 52).
Tabla 61.- Capacidad antioxidante total de la saliva según la nacionalidad del menor.
Capacidad antioxidante total
n
Media
Intervalo de
Límite inferior
confianza al 95 % Límite superior
Desviación estándar
Error estándar de la media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Curtosis
Error estándar de la curtosis
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
192
España
93
1,92
1,25
2,59
3,26
0,34
1,13
26,62
0
26,62
1,55
10,62
37,9
0,5
5,58
0,25
0,28 (< 0,001)
-
Marruecos
122
2,01
1,25
2,59
2,83
0,26
1,07
19,43
0,03
19,46
2,02
8,01
17,83
0,44
3,75
0,22
0,24 (< 0,001)
-
Rumanía
5
3,23
- 3,48
9,93
5,4
2,42
0,92
12,64
0,22
12,86
6,59
29,16
4,89
2
2,21
0,91
0,62 (0,001)
Argelia
2
2,13
- 4,86
9,12
0,78
0,55
2,13
1,1
1,58
2,68
0,61
-
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
30,00
66
Capacidad antioxidante total
25,00
88
20,00
69
15,00
93
86
10,00
43
27
5,00
90
84 10
7
197
156
173
0,00
España
Marruecos
Rumanía
Argelia
Ecuador
Méjico
Egipto
Nacionalidad
Figura 52.- Diagramas de caja (boxplots) de la capacidad antioxidante total de la saliva según
la nacionalidad del menor.
13.3.- Descripción según el tipo de centro de acogida.
La distribución por géneros en cuanto al tipo de centro de acogida muestra
bastante uniformidad en cuanto a predominio del sexo masculino en todos ellos, con
un porcentaje similar en cuanto a sexo femenino entre los centros con más cantidad
de niños (cabe reseñar que, en los centros públicos, no se encuentra ninguna mujer).
Dichos datos se recogen en la Tabla 62.
Tabla 62.- Distribución por sexos según el tipo de centro de acogida.
Sexo
Varón
Mujer
Total
Público
n (%)
23 (100 %)
0 (0 %)
23 (100 %)
ONG o Fundación
n (%)
98 (77,17 %)
29 (22,83 %)
127 (100 %)
Religioso
n (%)
86 (67,19 %)
42 (32,81 %)
128 (100 %)
En nuestra muestra se aprecia una edad media bastante elevada, con un gran
predominio, como comentamos previamente, del grupo de edad adolescente.
Considerando los distintos tipos de centro, este predominio se mantiene de forma
bastante uniforme entre ellos, si bien los menores no adolescentes se concentran en
centros religiosos (64,84 % de adolescentes frente a un 35,16 % de niños de menor
edad; mediana: 14,5 años; rango: 1,5 – 17,5 años) y pertenecientes a ONG o
Fundación (81,1 % de adolescentes frente a un 18,9 % de niños menores;
mediana: 16,5 años; rango: 1,5 – 18,5 años). En los centros públicos no existen
IV.- Resultados
193
Salud bucodental en menores institucionalizados.
menores no adolescentes, por lo que presentan una mediana y rango de edad
mayores (17,5 años y 14,5-17,5 años, respectivamente), como se muestra en las
Tablas 63-64 y Figura 53.
Tabla 63.- Distribución etaria según el tipo de centro de acogida.
Edad
(años cumplidos)
Lactantes (< 2 años)
Preescolares (2-5 años)
Escolares (6-11 años)
Adolescentes (12-17 años)
Total
Público
n (%)
0 (0 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
23 (100 %)
23 (100 %)
ONG o Fundación
n (%)
1 (0,79 %)
7 (5,51 %)
16 (12,6 %)
103 (81,1 %)
127 (100 %)
Religioso
n (%)
1 (0,78 %)
10 (7,82 %)
34 (26,56 %)
83 (64,84 %)
128 (100 %)
Tabla 64.- Edad según el tipo de centro de acogida.
Edad (años cumplidos)
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
Público
23
16,85
0,83
0,17
17,5
3
14,5
17,5
1
0,69
- 1,29
0,48
0,76 (< 0,001)
ONG o Fundación
127
14,54
3,93
0,35
16,5
17
1,5
18,5
4
15,48
- 1,59
0,22
0,25 (< 0,001)
-
Religioso
128
13,06
4,4
0,39
14,5
16
1,5
17,5
7
19,35
- 0,92
0,21
0,22 (< 0,001)
-
20,0
Edad en años cumplidos
15,0
211
10,0
73 254
257
260
253
259
5,0
261
263
256
262
0,0
Público
ONG o Fundación
Religioso
Tipo de centro
Figura 53.- Diagramas de caja (boxplots) de la edad según el tipo de centro de acogida.
194
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Respecto a la procedencia de los menores, existe una desigual distribución de
los menores por los diferentes tipos de centro. Mientras que los menores de origen
español se encuentran distribuidos de forma bastante uniforme entre centros religiosos
y pertenecientes a ONG o Fundación (aunque con ligero predominio de los primeros,
con un 54,6 %), entre los menores extranjeros esta tendencia se invierte,
encontrándose ingresados en su mayoría en centros pertenecientes a ONG o
Fundación (con un 46 %). Llama la atención el hecho de que los centros de carácter
público se encuentran integrados única y exclusivamente por menores inmigrantes;
por su parte, en centros religiosos también predominan los menores españoles
(60,16 % de sus menores), mientras que en centros pertenecientes a ONG o
Fundación los porcentajes se igualan (50,39 % de menores españoles y 49,61 % de
menores inmigrantes). Ambas variables se muestran expuestas en la Tabla 65.
Tabla 65.- Procedencia de los menores institucionalizados según el tipo de centro de acogida.
Nacionalidad
España
Marruecos
Otras
Total españoles
Total inmigrantes
Total
Público
n (%)
0 (0 %)
22 (95,65 %)
1 (4,35 %)
0 (0 %)
23 (100 %)
23 (100 %)
ONG o Fundación
n (%)
64 (50,39 %)
61 (48,04 %)
2 (1,57 %)
64 (50,39 %)
63 (49,61 %)
127 (100 %)
Religioso
n (%)
77 (60,16 %)
44 (34,37 %)
7 (5,47 %)
77 (60,16 %)
51 (39,84 %)
128 (100 %)
El consumo elevado de azúcares en la dieta es más manifiesto en la población
internada en centros públicos (el 100 % de ellos) que en centros pertenecientes a
ONG o Fundación (81,1 % de los menores con consumos elevados frente a un 18,9 %
con consumos adecuados) o en centros religiosos (el 67,19 % de ellos refiere
consumos por encima de lo recomendado, frente a un 32,81 % con consumo
adecuado), como se muestra en las Tablas 66-67 y Figura 54.
Tabla 66.- Prevalencia de los distintos hábitos dietéticos según el tipo de centro de acogida.
Hábitos dietéticos
(ingesta de sacarosa al día)
0
1-4
5-10
11-15
Más de 15
Total hábitos saludables
Total hábitos de riesgo
Total
IV.- Resultados
Público
n (%)
0 (0 %)
0 (0 %)
8 (34,78 %)
15 (65,22 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
23 (100 %)
23 (100 %)
ONG o Fundación
n (%)
0 (0 %)
24 (18,9 %)
69 (54,33 %)
29 (22,83 %)
5 (3,94 %)
24 (18,9 %)
103 (81,1 %)
127 (100 %)
Religioso
n (%)
0 (0 %)
42 (32,81 %)
61 (47,66 %)
25 (19,53 %)
0 (0 %)
42 (32,81 %)
86 (67,19 %)
128 (100 %)
195
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 67.- Hábitos dietéticos (frecuencia de ingesta de sacarosa al día) según el tipo de centro
de acogida.
Hábitos dietéticos
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
Público
23
3,65
0,49
0,1
4
1
3
4
1
0,24
- 0,68
0,48
0,61 (< 0,001)
ONG o Fundación
127
3,12
0,75
0,07
3
3
2
5
1
0,57
0,37
0,22
0,3 (< 0,001)
-
Religioso
128
2,87
0,71
0,06
3
2
2
4
1
0,51
0,2
0,21
0,25 (< 0,001)
-
5
Ingesta de sacarosa al día
4,5
4
3,5
3
2,5
2
Público
ONG o Fundación
Religioso
Tipo de centro
Figura 54.- Diagramas de caja (boxplots) de los hábitos dietéticos según el tipo de centro de
acogida.
Los hábitos de higiene bucodental muestran una ligera variabilidad entre
centros, con prevalencias similares de buenos hábitos de cepillado entre centros
públicos (el 69,56 % de los menores muestra hábitos adecuados frente a un 30,44 %
de menores con hábitos deficientes), pertenecientes a ONG o Fundación (75,59 % de
los menores con hábitos adecuados frente a un 24,41 % de los mismos con hábitos
deficientes) y religiosos (64,85 % de los menores presentan hábitos de higiene oral
adecuada frente a un 35,15 % con hábitos de higiene deficiente), datos mostrados en
las Tablas 68-69 y Figura 55.
196
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 68.- Prevalencia de los distintos hábitos de higiene oral según el tipo de centro de
acogida.
Hábitos higiénicos
Público
ONG o Fundación
Religioso
(cepillado de dientes)
n (%)
n (%)
n (%)
Nunca
2 (8,7 %)
5 (3,94 %)
11 (8,59 %)
Menos de 1 vez por semana
1 (4,35 %)
11 (8,66 %)
18 (14,06 %)
Entre 1 vez por semana y 1 vez al día
4 (17,39 %)
15 (11,81 %)
16 (12,5 %)
1 vez al día
7 (30,43 %)
31 (24,41 %)
42 (32,82 %)
Varias veces al día
9 (39,13 %)
65 (51,18 %)
41 (32,03 %)
Total hábitos saludables 16 (69,56 %)
96 (75,59 %)
83 (64,85 %)
Total hábitos de riesgo 7 (30,44 %)
31 (24,41 %)
45 (35,15 %)
Total
23 (100 %)
127 (100 %)
128 (100 %)
Tabla 69.- Hábitos de higiene oral (frecuencia de cepillado dental) según el tipo de centro de
acogida.
Hábitos higiénicos
Público
ONG o Fundación
Religioso
n
23
127
128
Media
3,87
4,1
3,66
Desviación estándar
1,25
1,15
1,3
Error estándar media
0,26
0,1
0,11
Mediana
4
5
4
Rango
4
4
4
Valor mínimo
1
1
1
Valor máximo
5
5
5
Amplitud intercuartil
2
1
2
Varianza
1,57
1,33
1,68
Asimetría
- 1,1
- 1,18
- 0,71
Error estándar de la asimetría
0,48
0,22
0,21
Kolmogorov-Smirnov (p)
0,29 (< 0,001)
0,25 (< 0,001)
Shapiro-Wilk (p)
0,82 (0,001)
-
Cepillado de dientes (nº veces)
5
4
3
79
229
78
147
261
263
58
2
1
262
Público
ONG o Fundación
Religioso
Tipo de centro
Figura 55.- Diagramas de caja (boxplots) de los hábitos de higiene oral según el tipo de centro
de acogida.
IV.- Resultados
197
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Los niveles globales de afectación por caries en ambas denticiones son
dispares en función del tipo de centro de acogida en que reside el menor. Así, los
menores residentes en centros públicos presentan una prevalencia global de
afectación en ambas denticiones de un 95,65 %, con sólo un 4,35 % de los mismos
sanos y un 73,91 % de menores con más de 3 dientes afectados. Las prevalencias en
menores residentes en centros pertenecientes a ONG o Fundación son inferiores, con
un 76,19 % de menores afectos, un 23,81 % del total de menores sanos y un 42,18 %
con más de 3 piezas afectas, y en menores internados en centros religiosos, con un
72,61 % de menores afectos, un 27,39 % de los mismos sanos y un 38,85 % con más
de 3 lesiones (Tabla 70).
Tabla 70.- Prevalencia de afectación global según el tipo de centro de acogida.
Lesiones
No afectación
Afectación
> 3 dientes
Total
Público
ONG o Fundación
Religioso
4,35 %
95,65 %
73,91 %
100 %
23,81 %
76,19 %
42,18 %
100 %
27,39 %
72,61 %
38,85 %
100 %
Por lo que respecta a la prevalencia de caries en dentición permanente, se
aprecian diferencias importantes entre los tipos de centro, representadas por
prevalencias mayores y muy elevadas para los menores en centros públicos (95,65 %
de ellos, con sólo un 4,35 % de menores sanos; mediana: 5; rango: 0-10) respecto a
aquéllos ingresados en centros pertenecientes a ONG o Fundación (prevalencia del
74,58 %, con un 25,42 % de menores sanos; mediana: 2; rango: 0-16) y en centros
religiosos (74,11 % de ellos afectados, con un 25,89 % de menores sanos; mediana: 2;
rango: 0-15). Llama la atención la elevada prevalencia de menores con afectación de
más de 3 piezas dentarias (73,91 % de los pertenecientes a centros públicos, 33,05 %
de los internados en centros pertenecientes a ONG o Fundación y 35,72 % de los
ingresados en centros religiosos). Estos datos se detallan en las Tablas 71-72 y
Figura 56.
Tabla 71.- Prevalencia de dientes definitivos cariados según el tipo de centro de acogida.
Dientes
definitivos cariados
No afectación
Afectación
Total
1-3
>3
Total
198
Público
n (%)
1 (4,35 %)
22 (95,65 %)
5 (21,74 %)
17 (73,91 %)
23 (100 %)
ONG o Fundación
n (%)
30 (25,42 %)
88 (74,58 %)
49 (41,53 %)
39 (33,05 %)
118 (100 %)
Religioso
n (%)
29 (25,89 %)
83 (74,11 %)
43 (38,39 %)
40 (35,72 %)
112 (100 %)
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 72.- Dientes definitivos cariados según el tipo de centro de acogida.
Dientes definitivos cariados
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
Público
23
5,17
2,99
0,62
5
10
0
10
6
8,97
- 0,15
0,48
0,95 (0,235)
ONG o Fundación
118
2,79
2,93
0,27
2
16
0
16
4
8,6
1,56
0,22
0,17 (< 0,001)
-
Religioso
112
3,06
3,28
0,31
2
15
0
15
5
10,76
1,34
0,23
0,18 (< 0,001)
-
20,00
101
Dientes definitivos cariados
25
15,00
26
156
153
10,00
5,00
0,00
Público
ONG o Fundación
Religioso
Tipo de centro
Figura 56.- Diagramas de caja (boxplots) de los dientes definitivos cariados según el tipo de
centro de acogida.
No se aprecian las diferencias antes mencionadas para la ausencia de dientes
definitivos, que muestra prevalencias similares entre centros públicos (13,84 % de
menores afectados; mediana: 0; rango: 0-2), pertenecientes a ONG o Fundación
(20,34 % de menores afectados; mediana: 0; rango: 0-6) y religiosos (14,29 % de
menores afectados; mediana: 0; rango: 0-3). Es excepcional la ausencia de más de
tres piezas (sólo en un 3,39 % de los menores internados en centros pertenecientes a
ONG o Fundación, ninguno entre los residentes en centros públicos o religiosos). El
86,96 % de los menores ingresados en centros públicos, el 79,66 % de los residentes
en centros pertenecientes a ONG o Fundación y el 85,1 % de aquéllos en centros
religiosos conservan todas sus piezas dentarias. Todos estos datos se muestran en
las Tablas 73-74 y Figura 57.
IV.- Resultados
199
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 73.- Prevalencia de dientes definitivos ausentes según el tipo de centro de acogida.
Dientes
definitivos ausentes
No afectación
Afectación
Total
1-3
>3
Total
Público
n (%)
20 (86,96 %)
3 (13,04 %)
3 (13,04 %)
0 (0 %)
23 (100 %)
ONG o Fundación
n (%)
94 (79,66 %)
24 (20,34 %)
20 (16,95 %)
4 (3,39 %)
118 (100 %)
Religioso
n (%)
96 (85,71 %)
16 (14,29 %)
16 (14,29 %)
0 (0 %)
112 (100 %)
Tabla 74.- Dientes definitivos ausentes según el tipo de centro de acogida.
Dientes definitivos ausentes
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
Público
23
0,17
0,49
0,1
0
2
0
2
0
0,24
2,99
0,48
0,41 (< 0,001)
ONG o Fundación
118
0,39
1
0,09
0
6
0
6
0
0,99
3,32
0,22
0,45 (< 0,001)
-
Religioso
112
0,21
0,58
0,05
0
3
0
3
0
0,33
2,84
0,23
0,5 (< 0,001)
-
223
6,00
Dientes definitivos ausentes
5,00
225 217
67
4,00
76 98
3,00
199
2196
2,00
1,00
14
250
176
108 81
85
197
203
240 265
125 110
246
118
0,00
Público
ONG o Fundación
Religioso
Tipo de centro
Figura 57.- Diagramas de caja (boxplots) de los dientes definitivos ausentes según el tipo de
centro de acogida.
200
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
En cuanto a la presencia de dientes definitivos obturados, la prevalencia es
nula en centros públicos, con un 100 % de menores sin obturaciones, mientras que
asciende a un 22,88 % de los menores internados en centros pertenecientes a ONG o
Fundación, con el 77,12 % restante sin ellas (mediana: 0; rango: 0-7) y a un 31,25 %
de los ingresados en centros religiosos, que presentan un 68,75 % de sus menores sin
obturaciones (mediana: 0; rango: 0-12). Además, el 6,78 % de los menores internados
en centros pertenecientes a ONG o Fundación, así como el 11,61 % de los residentes
en centros religiosos presentan afectación de más de tres piezas dentarias, como se
muestra en las Tablas 75-76 y Figura 58. No existían dientes definitivos obturados
entre los niños residentes en centros públicos, por lo que se han desestimado de la
descripción.
Tabla 75.- Prevalencia de dientes definitivos obturados según el tipo de centro de acogida.
Dientes
definitivos obturados
No afectación
Afectación
Total
1-3
>3
Total
Público
n (%)
23 (100 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
23 (100 %)
ONG o Fundación
n (%)
91 (77,12 %)
27 (22,88 %)
19 (16,1 %)
8 (6,78 %)
118 (100 %)
Religioso
n (%)
77 (68,75 %)
35 (31,25 %)
22 (19,64 %)
13 (11,61 %)
112 (100 %)
Tabla 76.- Dientes definitivos obturados según el tipo de centro de acogida.
Dientes definitivos obturados
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
IV.- Resultados
ONG o Fundación
118
0,65
1,55
0,14
0
7
0
7
0
2,4
2,8
0,22
0,43 (< 0,001)
Religioso
112
1,07
2,24
0,21
0
12
0
12
1
5,04
2,95
0,23
0,37 (< 0,001)
201
Salud bucodental en menores institucionalizados.
9
12,00
33
15
Dientes definitivos obturados
10,00
41
8,00
5 72
1
233
6,00
4,00
213
239
125 27 10
272
82
108 90
66
228 238
103
77
219 247
2,00
248
264 244
134 16
165 91
14
246
265
0,00
Público
ONG o Fundación
Religioso
Tipo de centro
Figura 58.- Diagramas de caja (boxplots) de los dientes definitivos obturados según el tipo de
centro de acogida.
Considerando la afectación global de la dentición permanente con el índice
CAOD, se aprecia una prevalencia de afectación de un 95,65 % de menores en
centros públicos (mediana: 5; rango: 0-10), de un 86,44 % de aquéllos en centros
pertenecientes a ONG o Fundación (mediana: 3,5; rango: 0-16) y de un 82,14 % de los
internados en centros religiosos (mediana: 3; rango: 0-15). Destaca el escaso número
de menores sin afectación alguna de sus piezas permanentes, constituyendo sólo el
4,35 % de los residentes en centros públicos, el 13,56 % de los internados en centros
pertenecientes a ONG o Fundación y el 17,86 % de aquéllos ingresados en centros
religiosos. Además, la prevalencia de afectación de más de 3 piezas es elevada,
presentándose en un 73,91 % de los menores residentes en centros públicos, en un
50 % de los internados en centros pertenecientes a ONG o Fundación y en un 48,21 %
de aquéllos ingresados en centros religiosos. Estos datos quedan reflejados en detalle
en las Tablas 77-78 y Figura 59.
Tabla 77.- Distribución del índice CAOD según el tipo de centro de acogida.
Índice CAOD
No afectación
Afectación
202
Total
1-3
>3
Total
Público
n (%)
1 (4,35 %)
22 (95,65 %)
5 (21,74 %)
17 (73,91 %)
23 (100 %)
ONG o Fundación
n (%)
16 (13,56 %)
102 (86,44 %)
43 (36,44 %)
59 (50 %)
118 (100 %)
Religioso
n (%)
20 (17,86 %)
92 (82,14 %)
38 (33,93 %)
54 (48,21 %)
112 (100 %)
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 78.- Índice CAOD según el tipo de centro de acogida.
Índice CAOD
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
Público
23
5,35
2,95
0,61
5
10
0
10
6
8,69
- 0,26
0,48
0,95 (0,232)
ONG o Fundación
118
3,83
3,01
0,28
3,5
16
0
16
4,25
9,08
0,94
0,22
0,13 (< 0,001)
-
Religioso
112
4,29
3,68
0,35
3
15
0
15
6
13,54
0,77
0,23
0,16 (< 0,001)
-
20,00
101
Indice CAOD
15,00
10,00
5,00
0,00
Público
ONG o Fundación
Religioso
Tipo de centro
Figura 59.- Diagramas de caja (boxplots) del índice CAOD según el tipo de centro de acogida.
En cuanto a la afectación por caries de los primeros molares definitivos,
presenta una prevalencia bastante mayor en centros públicos, con un 80,96 % de
niños afectos y un 13,04 % de sus menores sanos (mediana: 3; rango: 0-4), que en
centros pertenecientes a ONG o Fundación, con un 53,51 % de niños afectos y el
46,49 % restante sano (mediana: 1; rango: 0-4) y religiosos, con un 52,43 % de
menores afectos y un 47,57 % de ellos sanos. Ninguno de los menores presenta más
de tres piezas afectas. En las Tablas 79-80 y Figura 60 se muestran estos datos.
IV.- Resultados
203
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 79.- Prevalencia de primeros molares definitivos cariados según el tipo de centro de
acogida.
Primeros molares
definitivos cariados
No afectación
Afectación
Total
1-3
>3
Total
Público
n (%)
3 (13,04 %)
20 (80,96 %)
20 (80,96 %)
0 (0 %)
23 (100 %)
ONG o Fundación
n (%)
53 (46,49 %)
61 (53,51 %)
61 (53,51 %)
0 (0 %)
114 (100 %)
Religioso
n (%)
49 (47,57 %)
54 (52,43 %)
54 (52,43 %)
0 (0 %)
103 (100 %)
Tabla 80.- Primeros molares definitivos cariados según el tipo de centro de acogida.
Primeros molares definitivos cariados
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
Público
23
2,65
1,5
0,31
3
4
0
4
3
2,24
- 0,68
0,48
0,81 (0,001)
ONG o Fundación
114
1,08
1,28
0,12
1
4
0
4
2
1,63
0,99
0,23
0,27 (< 0,001)
-
Religioso
103
1,11
1,33
0,13
1
4
0
4
2
1,76
0,95
0,24
0,27 (< 0,001)
-
Primeros molares definitivos cariados
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
Público
ONG o Fundación
Religioso
Tipo de centro
Figura 60.- Diagramas de caja (boxplots) de los primeros molares definitivos cariados según el
tipo de centro de acogida.
204
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
En cuanto a la ausencia de primeros molares definitivos, su prevalencia es baja
en las tres poblaciones, constituyendo un 4,35 % de los menores en centros públicos
(con un 95,65 % de menores sin afectación; mediana: 0; rango: 0-1), un 7,77 % de los
menores internados en centros religiosos (con un 92,23 % de menores sin afectación;
mediana: 0; rango: 0-2) y elevándose hasta un 14,91 % de los menores en centros
pertenecientes a ONG o Fundación (con un 85,09 % de menores sin afectación;
mediana: 0; rango: 0-4). En ninguno de los centros existen menores con ausencia de
más de 3 piezas. Tales datos se recogen en las Tablas 81-82 y Figura 61.
Tabla 81.- Prevalencia de primeros molares definitivos ausentes según el tipo de centro de
acogida.
Primeros molares
definitivos ausentes
No afectación
Afectación
Total
1-3
>3
Total
Público
n (%)
22 (95,65 %)
1 (4,35 %)
1 (4,35 %)
0 (0 %)
23 (100 %)
ONG o Fundación
n (%)
97 (85,09 %)
17 (14,91 %)
17 (14,91 %)
0 (0 %)
114 (100 %)
Religioso
n (%)
95 (92,23 %)
8 (7,77 %)
8 (7,77 %)
0 (0 %)
103 (100 %)
Tabla 82.- Primeros molares definitivos ausentes según el tipo de centro de acogida.
Primeros molares definitivos ausentes
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
IV.- Resultados
Público
23
0,04
0,21
0,04
0
1
0
1
0
0,04
4,8
0,48
0,22 (< 0,001)
ONG o Fundación
114
0,22
0,61
0,06
0
4
0
4
0
0,37
3,5
0,23
0,49 (< 0,001)
-
Religioso
103
0,1
0,36
0,04
0
2
0
2
0
0,13
3,97
0,24
0,53 (< 0,001)
-
205
Salud bucodental en menores institucionalizados.
67
Primeros molares definitivos ausentes
4,00
3,00
2,00
197
217 223
15
250
81
265 238
1,00
226
94 110
125
0,00
Público
ONG o Fundación
Religioso
Tipo de centro
Figura 61.- Diagramas de caja (boxplots) de los primeros molares definitivos ausentes según el
tipo de centro de acogida.
Respecto a la presencia de primeros molares definitivos obturados, su
prevalencia es igualmente baja en las tres poblaciones, siendo nula en los menores en
centros públicos (por lo cual no se incluyen sus descriptivos), y constituyendo un
18,42 % de los menores internados en centros pertenecientes a ONG o Fundación
(con un 81,58 % de menores sin obturaciones; mediana: 0; rango: 0-4) y un 25,24 %
de los menores en centros religiosos (con un 74,76 % de menores sin obturaciones;
mediana: 0; rango: 0-4). Como en la variable anterior, en ninguno de los centros
existen menores con obturaciones en más de 3 piezas dentarias. Estos datos se
recogen en las Tablas 83-84 y Figura 62.
Tabla 83.- Prevalencia de primeros molares definitivos obturados según el tipo de centro de
acogida.
Primeros molares
definitivos obturados
No afectación
Afectación
Total
1-3
>3
Total
206
Público
n (%)
23 (100 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
23 (100 %)
ONG o Fundación
n (%)
93 (81,58 %)
21 (18,42 %)
21 (18,42 %)
0 (0 %)
114 (100 %)
Religioso
n (%)
77 (74,76 %)
26 (25,24 %)
26 (25,24 %)
0 (0 %)
103 (100 %)
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 84.- Primeros molares definitivos obturados según el tipo de centro de acogida.
Primeros molares definitivos obturados
ONG o Fundación
114
0,33
0,82
0,08
0
4
0
4
0
0,67
2,79
0,23
0,47 (< 0,001)
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Primeros molares definitivos obturados
4,00
3,00
213
33
66
41 13
1
165 108
228
247 239
2,00
Religioso
103
0,53
1,05
0,1
0
4
0
4
1
1,09
1,93
0,24
0,44 (< 0,001)
248
90
91 136
134 83
235 242
1,00
246
0,00
Público
ONG o Fundación
Religioso
Tipo de centro
Figura 62.- Diagramas de caja (boxplots) de los primeros molares definitivos obturados según
el tipo de centro de acogida.
Por último, el recuento de afectación de primeros molares definitivos (índice
CAOM) muestra una prevalencia de afectación mayor en centros públicos, con un
86,96 % de menores afectos y sólo un 13,04 % de los mismos sanos (mediana: 3;
rango: 0-4), que en centros pertenecientes a ONG o Fundación, que presentan una
prevalencia del 72,81 % y un 27,19 % de menores sanos (mediana: 2; rango: 0-4) y
que en centros religiosos, que presentan una prevalencia del 65,05 % y un 34,95 % de
menores sanos (mediana: 1; rango: 0-4). Se trata de prevalencias elevadas, al igual
que al considerar las afectaciones de más de 3 piezas dentarias, presentes en el
43,48 % de los menores en centros públicos, en el 15,79 % de los menores en centros
IV.- Resultados
207
Salud bucodental en menores institucionalizados.
pertenecientes a ONG o Fundación y en el 23,3 % de los menores en centros
religiosos. Las Tablas 85-86 y Figura 63 muestran estos datos en detalle.
Tabla 85.- Distribución del índice CAOM según el tipo de centro de acogida.
Índice CAOM
No afectación
Afectación
Total
1-3
>3
Total
Público
n (%)
3 (13,04 %)
20 (86,96 %)
10 (43,48 %)
10 (43,48 %)
23 (100 %)
ONG o Fundación
n (%)
31 (27,19 %)
83 (72,81 %)
65 (57,02 %)
18 (15,79 %)
114 (100 %)
Religioso
n (%)
36 (34,95 %)
67 (65,05 %)
43 (41,75 %)
24 (23,3 %)
103 (100 %)
Tabla 86.- Índice CAOM según el tipo de centro de acogida.
Índice CAOM
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
Público
23
2,7
1,49
0,31
3
4
0
4
3
2,22
- 0,78
0,48
0,8 (< 0,001)
ONG o Fundación
114
1,63
1,38
0,13
2
4
0
4
2
1,9
0,42
0,23
0,17 (< 0,001)
-
Religioso
103
1,75
1,62
0,16
1
4
0
4
3
2,62
0,25
0,24
0,21 (< 0,001)
-
4,00
Indice CAOM
3,00
2,00
1,00
0,00
Público
ONG o Fundación
Religioso
Tipo de centro
Figura 63.- Diagramas de caja (boxplots) del índice CAOM según el tipo de centro de acogida.
208
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Por lo que respecta a la dentición temporal, la prevalencia de caries en niños
residentes en centros pertenecientes a ONG o Fundación es de un 31,03 %, con un
68,97 % de niños sanos (mediana: 0; rango: 0-9), menor que en niños residentes en
centros religiosos (prevalencia de un 44,45 %, con un 55,55 % de niños sanos;
mediana: 0; rango: 0-10). De igual forma, el 10,34 % de los menores en centros
pertenecientes a ONG o Fundación y el 15,56 % de los residentes en centros
religiosos presentan más de tres piezas temporales afectadas por caries. No existen
menores residentes en centros públicos con dentición temporal, por lo que no están
presentes en las siguientes tablas. Todos estos datos se recogen detalladamente en
las Tablas 87-88 y Figura 64.
Tabla 87.- Prevalencia de dientes temporales cariados según el tipo de centro de acogida.
Dientes
temporales cariados
No afectación
Afectación
Total
1-3
>3
Total
ONG o Fundación
n (%)
20 (68,97 %)
9 (31,03 %)
6 (20,69 %)
3 (10,34 %)
29 (100 %)
Religioso
n (%)
25 (55,55 %)
20 (44,45 %)
13 (28,89 %)
7 (15,56 %)
45 (100 %)
Tabla 88.- Dientes temporales cariados según el tipo de centro de acogida.
Dientes temporales cariados
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
IV.- Resultados
ONG o Fundación
29
1,14
2,26
0,42
0
9
0
9
1,5
5,12
2,32
0,43
0,58 (< 0,001)
Religioso
45
1,49
2,25
0,34
0
10
0
10
2
5,07
1,91
0,35
0,3 (< 0,001)
-
209
Salud bucodental en menores institucionalizados.
187
10,00
254
8,00
131
255
6,00
50
73
4,00
253
226
2,00
0,00
ONG o Fundación
Religioso
Tipo de centro
Figura 64.- Diagramas de caja (boxplots) de los dientes temporales cariados según el tipo de
centro de acogida.
En cuanto a la presencia de obturaciones en dentición temporal, afecta a un
6,9 % de los residentes en centros pertenecientes a ONG o Fundación (93,1 % de
menores sin obturaciones; mediana: 0; rango: 0-2) y a un 6,67 % de los menores en
centros religiosos (93,33 % de menores sin obturaciones; mediana: 0; rango: 0-6). Las
obturaciones de más de 3 piezas están ausentes entre los residentes en centros
pertenecientes a ONG o Fundación, y presentes en el 2,22 % de los menores en
centros religiosos. Las Tablas 89-90 y Figura 65 muestran estos datos.
Tabla 89.- Prevalencia de dientes temporales obturados según el tipo de centro de acogida.
Dientes
temporales obturados
No afectación
Afectación
Total
1-3
>3
Total
210
ONG o Fundación
n (%)
27 (93,1 %)
2 (6,9 %)
2 (6,9 %)
0 (0 %)
29 (100 %)
Religioso
n (%)
42 (93,33 %)
3 (6,67 %)
2 (4,45 %)
1 (2,22 %)
45 (100 %)
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 90.- Dientes temporales obturados según el tipo de centro de acogida.
Dientes temporales obturados
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
ONG o Fundación
29
0,1
0,41
0,08
0
2
0
2
0
0,17
4,2
0,43
0,28 (< 0,001)
Religioso
45
0,22
1
0,15
0
6
0
6
0
1
5,14
0,35
0,52 (< 0,001)
-
128
6,00
5,00
4,00
141
3,00
70
2,00
237
126
1,00
0,00
ONG o Fundación
Religioso
Tipo de centro
Figura 65.- Diagramas de caja (boxplots) de los dientes temporales obturados según el tipo de
centro de acogida.
El índice cod muestra una afectación general de dentición temporal mayor en
centros religiosos, con una prevalencia de patología de un 48,89 % y un 51,11 % de
individuos sanos (mediana: 0; rango: 0-11) que en centros pertenecientes a ONG o
Fundación, en los que la prevalencia es de 34,48 %, con un 65,52 % de menores
sanos (mediana: 0; rango: 0-9). La afectación de más de 3 piezas muestra una
distribución similar, estando presente en un 15,56 % de los menores ingresados en
centros religiosos y en un 10,34 % de los menores en centros pertenecientes a ONG o
Fundación. Estos datos se detallan en las Tablas 91-92 y Figura 66.
IV.- Resultados
211
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 91.- Distribución del índice cod según el tipo de centro de acogida.
Índice cod
No afectación
Afectación
ONG o Fundación
n (%)
19 (65,52 %)
10 (34,48 %)
7 (24,14 %)
3 (10,34)
29 (100 %)
Total
1-3
>3
Total
Religioso
n (%)
23 (51,11 %)
22 (48,89 %)
15 (33,33 %)
7 (15,56 %)
45 (100 %)
Tabla 92.- Índice cod según el tipo de centro de acogida.
Índice cod
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
ONG o Fundación
29
1,24
2,28
0,42
0
9
0
9
2
5,19
2,15
0,43
0,36 (< 0,001)
Religioso
45
1,71
2,6
0,39
0
11
0
11
2
6,76
2,1
0,35
0,27 (< 0,001)
12,00
128
187
10,00
254
8,00
Índice cod
131
73
6,00
50
255
4,00
2,00
0,00
ONG o Fundación
Religioso
Tipo de centro
Figura 66.- Diagramas de caja (boxplots) del índice cod según el tipo de centro de acogida.
212
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Para el índice de sarro se aprecian escasas diferencias entre niños
pertenecientes a distintos tipos de centro, aunque los residentes en centros públicos
tienen valores ligeramente mayores (media ± desviación estándar: 0,61 ± 0,44) que los
residentes en centros pertenecientes a ONG o Fundación (media ± desviación
estándar: 0,55 ± 0,49) y que los residentes en centros religiosos (media ± desviación
estándar: 0,48 ± 0,5). En la Tabla 93 y Figura 67 se muestran los detalles.
Tabla 93.- Índice de sarro según el tipo de centro de acogida.
Índice de sarro
n
Media
Intervalo de
Límite inferior
confianza al 95 %
Límite superior
Desviación estándar
Error estándar de la media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Curtosis
Error estándar de la curtosis
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
Público
23
0,61
0,42
0,8
0,44
0,09
0,57
1,43
0
1,43
0,46
0,19
- 0,69
0,94
0,47
0,48
0,93 (0,132)
ONG o Fundación
127
0,55
0,46
0,64
0,49
0,04
0,43
1,86
0
1,86
0,68
0,24
- 0,16
0,43
0,87
0,22
0,14 (< 0,001)
-
Religioso
128
0,48
0,39
0,57
0,5
0,04
0,37
1,75
0
1,75
0,81
0,25
- 0,45
0,43
0,81
0,21
0,17 (< 0,001)
-
2,00
158
Indice de sarro
1,50
1,00
0,50
0,00
Público
ONG o Fundación
Religioso
Tipo de centro
Figura 67.- Diagramas de caja (boxplots) del índice de sarro según el tipo de centro de
acogida.
IV.- Resultados
213
Salud bucodental en menores institucionalizados.
En cuanto al índice gingival, como se muestra en la Tabla 94 y Figura 68, los
valores obtenidos son extremadamente bajos para los distintos tipos de centro, siendo
de (media ± desviación estándar) 0 ± 0 para los niños en centros públicos, 0,02 ± 0,06
para los niños en centros pertenecientes a ONG o Fundación, y 0,01 ± 0,03 para los
niños en centros religiosos.
Tabla 94.- Índice gingival según el tipo de centro de acogida.
Índice gingival
n
Media
Intervalo de
Límite inferior
confianza al 95 % Límite superior
Desviación estándar
Error estándar de la media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Curtosis
Error estándar de la curtosis
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
Público
22
0
0
0
0
0
0
0,04
0
0,04
0
0
22
0,95
4,69
0,49
0,22 (< 0,001)
ONG o Fundación
121
0,02
0,16
0,03
0,06
0,01
0
0,27
0
0,27
0
0
5,56
0,44
2,51
0,22
0,44 (< 0,001)
-
Religioso
105
0,01
0,01
0,02
0,03
0
0
0,18
0
0,18
0
0
9,18
0,47
2,92
0,24
0,47 (< 0,001)
-
0,30
247
270
0,25
1
277
Índice gingival
0,20
272
224
227
92
231
0,15
264
74
66
150
0,10
255
158
157 61
0,05
193
3194
106
228
235
149 155
223 99
53
164
33
91 15
118 95
81
11
124
0,00
Público
ONG o Fundación
Religioso
Tipo de centro
Figura 68.- Diagramas de caja (boxplots) del índice gingival según el tipo de centro de acogida.
214
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Los datos referidos a fluorosis dental sí que muestran diferencias respecto al
tipo de centro al que pertenece el niño, apreciándose afectaciones mayores en niños
residentes en centros públicos (prevalencia: 52,17 %; niños sanos: 47,83 %;
mediana: 1; rango: 0-3) respecto a los residentes en centros pertenecientes a ONG o
Fundación (prevalencia: 29,13 %; niños sanos: 70,87 %; mediana: 0; rango: 0-3) y a
los residentes en centros religiosos (prevalencia: 17,97 %; niños sanos: 82,03 %;
mediana: 0; rango: 0-4). La afectación moderada se limita a los menores residentes en
centros religiosos, no existiendo fluorosis dental en grado grave en ninguno de los
menores explorados. En las Tablas 95-96 y Figura 69 se detallan estos datos
referentes a fluorosis dental.
Tabla 95.- Prevalencia de fluorosis dental según el tipo de centro de acogida.
Índice de Dean
No afectación
Afectación
Total
Grados 1-3
Grado 4
Grado 5
Otros
Total
Público
n (%)
11 (47,83 %)
12 (52,17 %)
12 (52,17 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
23 (100 %)
ONG o Fundación
n (%)
90 (70,87 %)
37 (29,13 %)
37 (29,13 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
127 (100 %)
Religioso
n (%)
105 (82,03 %)
23 (17,97 %)
19 (14,84 %)
4 (3,13)
0 (0 %)
0 (0 %)
128 (100 %)
Tabla 96.- Fluorosis dental según el tipo de centro de acogida.
Índice de Dean
n
Media
Desviación estándar
Error estándar media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
IV.- Resultados
Público
23
0,74
0,86
0,18
1
3
0
3
1
0,75
1,02
0,48
0,79 (< 0,001)
ONG o Fundación
127
0,41
0,73
0,06
0
3
0
3
1
0,53
1,83
0,22
0,42 (< 0,001)
-
Religioso
128
0,38
0,94
0,08
0
4
0
4
0
0,88
2,72
0,21
0,48 (< 0,001)
-
215
Salud bucodental en menores institucionalizados.
25 14
4,00
28
190
Índice de Dean
3,00
137
24 26
18 57
95
147
80 120
2,00
111 31
83 175
1,00
86 138
0,00
Público
ONG o Fundación
Religioso
Tipo de centro
Figura 69.- Diagramas de caja (boxplots) de la fluorosis dental según el tipo de centro de
acogida.
Para concluir este apartado, señalar que los valores referidos a la capacidad
antioxidante total de las muestras de saliva muestran diferencias importantes respecto
al tipo de centro al que pertenece el niño, de forma que los residentes en centros
públicos presentan valores menores (media ± desviación estándar: 1,23 ± 1,96) que
los residentes en centros pertenecientes a ONG o Fundación (media ± desviación
estándar: 1,58 ± 3,05), y que aquéllos residentes en centros religiosos
(media ± desviación estándar: 2,63 ± 3,14). Los datos se muestran en detalle en la
Tabla 97 y Figura 70.
Tabla 97.- Capacidad antioxidante total de la saliva según el tipo de centro de acogida.
Capacidad antioxidante total
n
Media
Intervalo de
Límite inferior
confianza al 95 % Límite superior
Desviación estándar
Error estándar de la media
Mediana
Rango
Valor mínimo
Valor máximo
Amplitud intercuartil
Varianza
Curtosis
Error estándar de la curtosis
Asimetría
Error estándar de la asimetría
Kolmogorov-Smirnov (p)
Shapiro-Wilk (p)
216
Público
21
1,23
0,34
2,12
1,96
0,43
0,45
7,75
0,03
7,78
1,2
3,85
5,97
0,97
2,46
0,5
0,63 (< 0,001)
ONG o Fundación
109
1,58
0,1
2,15
3,05
0,29
0,86
26,6
0,02
26,62
1,29
9,3
47,42
0,46
6,41
0,23
0,31 (< 0,001)
-
Religioso
95
2,63
1,99
3,27
3,14
0,32
1,87
19,46
0
19,46
2,31
9,88
11,24
0,49
3,03
0,25
0,22 (< 0,001)
-
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
30,00
66
Capacidad antioxidante total
25,00
88
20,00
69
15,00
93
90
86
43
10,00
197
156
27
101
5,00
199
198
151
79
0,00
Público
ONG o Fundación
Religioso
Tipo de centro
Figura 70.- Diagramas de caja (boxplots) de la capacidad antioxidante total de la saliva según
el tipo de centro de acogida.
14.- ANÁLISIS COMPARATIVO.
Como se comentó en el apartado “Material y métodos”, a la hora de analizar las
posibles diferencias existentes entre categorías para las distintas variables vamos a
aplicar el test de Kruskal-Wallis, ya que en su conjunto las variables no siguen una
distribución normal o son resultado de recuentos. En aquellas variables para las cuales
dicha prueba sea significativa, pasaremos a realizar un contraste 2 a 2 con una prueba
de Mann-Whitney.
14.1.- Análisis comparativo según la nacionalidad del menor.
Al hacer el análisis comparativo entre categorías (nacionalidades española,
marroquí y otras) se desprende que, de entre las variables en que se apreciaban
diferencias en el apartado anterior, las que resultan estadísticamente significativas son
la edad de los menores (Kruskal-Wallis: 115,59; p < 0,001), la presencia de dientes
definitivos cariados (Kruskal-Wallis: 50,23; p < 0,001) y obturados
(Kruskal-Wallis: 24,53; p < 0,001), el índice CAOD (Kruskal-Wallis: 20,69; p < 0,001),
la presencia de primeros molares definitivos cariados (Kruskal-Wallis: 30,44;
p < 0,001) y obturados (Kruskal-Wallis: 21,52; p < 0,001), el índice CAOM
(Kruskal-Wallis: 6,2; p = 0,045), el acúmulo de sarro (Kruskal-Wallis: 6,85; p = 0,032) y
la fluorosis dental (Kruskal-Wallis: 82,12; p < 0,001), diferencias que se comentan con
más detalle más adelante. Para el resto de variables las diferencias entre categorías
IV.- Resultados
217
Salud bucodental en menores institucionalizados.
no resultan significativas. Se han excluido de este apartado el estudio de dentición
temporal, al estar presente sólo en dos de las categorías (nacionalidades española y
marroquí, por lo que sólo se incluyen en el apartado dedicado a la comparación 2 a 2
entre dichas categorías). Estos datos se muestran en la Tabla 98.
Tabla 98.- Análisis comparativo según la nacionalidad del menor.
Variable
Edad
Hábitos
dietéticos
(ingesta de
sacarosa/día)
Hábitos
higiénicos
(cepillado
dental/día)
Dientes
definitivos
cariados
Dientes
definitivos
ausentes
Dientes
definitivos
obturados
Índice CAOD
Primeros
molares
definitivos
cariados
Primeros
molares
definitivos
ausentes
Primeros
molares
definitivos
obturados
Índice CAOM
218
Nacionalidad
España
Marruecos
Otras
Total
España
Marruecos
Otras
Total
España
Marruecos
Otras
Total
España
Marruecos
Otras
Total
España
Marruecos
Otras
Total
España
Marruecos
Otras
Total
España
Marruecos
Otras
Total
España
Marruecos
Otras
Total
España
Marruecos
Otras
Total
España
Marruecos
Otras
Total
España
Marruecos
Otras
Total
n
141
127
10
278
141
127
10
278
141
127
10
278
116
127
10
253
116
127
10
253
116
127
10
253
116
127
10
253
103
127
10
240
103
127
10
240
103
127
10
240
103
127
10
240
Rango
89,37
192,75
170,05
136,93
139,41
176,9
143,24
135,34
139,6
92,11
155,47
170,15
129,42
124,27
133,6
143,99
109,89
147,25
105,25
143,22
173,2
93,48
141,37
133,75
123,91
116,73
133,2
135,82
106,93
135,1
109,12
127,35
150,7
-
Kruskal-Wallis
115,59
2,72
0,71
50,23
0,9
24,53
20,69
30,44
3,3
21,52
6,2
p
< 0,001
0,257
0,7
< 0,001
0,637
< 0,001
< 0,001
< 0,001
0,193
< 0,001
0,045
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Variable
Índice de sarro
Índice gingival
Índice de Dean
Capacidad
antioxidante
total
Nacionalidad
España
Marruecos
Otras
Total
España
Marruecos
Otras
Total
España
Marruecos
Otras
Total
España
Marruecos
Otras
Total
n
141
127
10
278
115
123
10
248
141
127
10
278
93
122
10
225
Rango
130,44
152,22
105,7
120,59
128,18
124,25
107,03
175,44
140,85
112,28
113,73
110,75
-
Kruskal-Wallis
6,85
1,38
82,12
0,04
p
0,032
0,502
< 0,001
0,981
Al hacer el análisis estratificado por categorías, se aprecia que, entre menores
de procedencia española y marroquí, las variables que presentan diferencias
estadísticamente significativas son la edad de los menores (mayor en menores de
nacionalidad marroquí que entre los españoles; U de Mann-Whitney: 2.349; p < 0,001),
la presencia de dientes definitivos y primeros molares definitivos cariados (mayor en
menores de nacionalidad marroquí que entre menores españoles; U de
Mann-Whitney: 3.716; p < 0,001, y U de Mann-Whitney: 3.947; p < 0,001,
respectivamente) y obturados (mayor en menores de origen español que en los
marroquíes; U de Mann-Whitney: 5.379,5; p < 0,001, y U de Mann-Whitney: 4.961;
p < 0,001, respectivamente), los índices CAOD y CAOM (mayores en menores de
nacionalidad marroquí que entre menores españoles; U de Mann-Whitney: 5.164;
p < 0,001, y U de Mann-Whitney: 5.545; p = 0,042, respectivamente), y el acúmulo de
sarro y la fluorosis dental (ambas mayores en menores de origen marroquí; U de
Mann-Whitney: 7.539; p = 0,025, y U de Mann-Whitney: 4.567; p < 0,001,
respectivamente). No resultan estadísticamente significativas las diferencias
apreciadas en cuanto a afectación de la dentición temporal. Dichos datos se muestran
en la Tabla 99.
Tabla 99.- Análisis comparativo entre menores españoles y marroquíes.
Variable
Edad
Dientes
definitivos
cariados
Dientes
definitivos
obturados
Índice CAOD
IV.- Resultados
Nacionalidad
n
España
Marruecos
Total
España
Marruecos
Total
España
Marruecos
Total
España
Marruecos
Total
141
127
268
116
127
243
116
127
243
116
127
243
Suma de
rangos
12.360
23.686
10.502
19.144
16.138,5
13.507,5
11.950
17.696
-
Rango
promedio
87,66
186,5
90,53
150,74
139,13
106,36
103,02
139,34
-
MannWhitney
2.349
3.716
5.379,5
5.164
Z
p
- 11
-7
-5
-4
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
219
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Variable
Nacionalidad
n
Primeros molares
definitivos
cariados
España
Marruecos
Total
España
Marruecos
Total
España
Marruecos
Total
España
Marruecos
Total
España
Marruecos
Total
España
Marruecos
Total
España
Marruecos
Total
España
Marruecos
Total
103
127
230
103
127
230
103
127
230
71
3
74
71
3
74
71
3
74
141
127
268
141
127
268
Primeros molares
definitivos
obturados
Índice CAOM
Dientes
temporales
cariados
Dientes
temporales
obturados
Índice cod
Índice de sarro
Índice de Dean
Suma de
rangos
9.303
17.262
13.476
13.089
10.901
15.664
2.649,5
125,5
2.670
105
2.655,5
119,5
17.550
18.496
14.578
21.468
-
Rango
promedio
90,32
135,92
130,83
103,06
105,83
123,34
37,32
41,83
37,61
35
37,4
39,83
124,47
145,64
103,39
169,04
-
MannWhitney
3.947
4.961
5.545
93,5
99
99
7.539
4.567
Z
p
-5
-5
-2
0
0
0
-2
-9
< 0,001
< 0,001
0,042
0,685
0,637
0,832
0,025
< 0,001
Al llevar a cabo la comparación entre menores de origen español y de otras
nacionalidades, destaca la presencia de diferencias estadísticamente significativas en
la edad de los menores (mayor en menores de otras nacionalidades; U de
Mann-Whitney: 241,5; p < 0,001), la presencia de dientes definitivos cariados (U de
Mann-Whitney: 182,5; p < 0,001), el índice CAOD (U de Mann-Whitney: 259,5;
p = 0,004), la presencia de primeros molares definitivos cariados (U de
Mann-Whitney: 325; p = 0,031) y la fluorosis dental (U de Mann-Whitney: 513,5;
p < 0,001), todas ellas mayores en menores inmigrantes de otras nacionalidades que
entre menores de origen español. Tales datos se muestran ampliados en la Tabla 100.
Tabla 100.- Análisis comparativo entre menores españoles y de otras nacionalidades.
Variable
Edad
Nacionalidad
España
Otras
Total
Dientes
definitivos
cariados
España
Otras
Dientes
definitivos
obturados
España
Otras
220
Total
Total
n
141
10
151
116
10
126
116
10
126
Suma de
rangos
10.252,5
1.223,5
6.968,5
1.032,5
7.350
651
-
Rango
promedio
72,71
122,35
60,07
103,25
63,36
65,1
-
MannWhitney
241,5
182,5
564
Z
p
-3
-4
0
< 0,001
< 0,001
0,868
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Variable
Nacionalidad
Índice CAOD
España
Otras
Primeros molares
definitivos
cariados
España
Otras
Primeros molares
definitivos
obturados
España
Otras
Índice CAOM
España
Otras
Índice de sarro
España
Otras
Índice de Dean
España
Otras
Total
Total
Total
Total
Total
Total
n
116
10
126
103
10
113
103
10
113
103
10
113
141
10
151
141
10
151
Suma de
rangos
7.045,5
955,5
5.681
760
5.869,5
571,5
5.694,5
746,5
10.853
623
10.524,5
951,5
-
Rango
promedio
60,74
95,55
55,16
76
56,99
57,15
55,29
74,65
76,97
62,3
74,64
95,15
-
MannWhitney
259,5
325
513,5
338,5
568
513,5
Z
p
-3
-2
0
-2
-1
-4
0,004
0,031
0,985
0,066
0,299
< 0,001
Por último, en cuanto al análisis entre menores de procedencia marroquí y de
otras nacionalidades, las únicas variables que presentan diferencias estadísticamente
significativas son la presencia de dientes definitivos obturados (U de
Mann-Whitney: 448,5; p = 0,009) y de primeros molares definitivos obturados (U de
Mann-Whitney: 490,5; p = 0,023), ambas mayores en menores de procedencia no
marroquí. No resultan estadísticamente significativas las diferencias apreciadas en el
resto de variables. Dichos datos se muestran en la Tabla 101.
Tabla 101.- Análisis comparativo entre menores marroquíes y de otras nacionalidades.
Variable
Edad
Dientes
definitivos
cariados
Dientes
definitivos
obturados
Índice CAOD
Primeros molares
definitivos
cariados
Primeros molares
definitivos
obturados
IV.- Resultados
Nacionalidad
n
Marruecos
Otras
Total
Marruecos
Otras
Total
Marruecos
Otras
Total
Marruecos
Otras
Total
Marruecos
Otras
Total
Marruecos
Otras
Total
127
10
137
127
10
137
127
10
137
127
10
137
127
10
137
127
10
137
Suma de
rangos
8.921
532
8.729
724
8.576,5
876,5
8.621,5
831,5
8.820,5
632,5
8.618,5
834,5
-
Rango
promedio
70,24
53,2
68,73
72,4
67,53
87,65
67,89
83,15
69,45
63,25
67,86
83,45
-
MannWhitney
477
601
448,5
493,5
577,5
490,5
Z
p
-1
0
-3
-1
0
-2
0,161
0,777
0,009
0,24
0,625
0,023
221
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Variable
Nacionalidad
n
Índice CAOM
Marruecos
Otras
Total
Marruecos
Otras
Total
Marruecos
Otras
Total
127
10
137
127
10
137
127
10
137
Índice de sarro
Índice de Dean
Suma de
rangos
8.637,5
815,5
8.964
489
8.941
512
-
Rango
promedio
68,01
81,55
70,58
48,9
70,4
51,2
-
MannWhitney
509,5
434
457
Z
p
-1
-2
-2
0,287
0,094
0,11
14.2.- Análisis comparativo según el tipo de centro de acogida.
En cuanto el análisis comparativo entre categorías referentes al tipo de centro
de acogida en que se alojan los menores (público, perteneciente a ONG o Fundación y
religioso) se desprende que las variables en las que las diferencias apreciadas
previamente resultan estadísticamente significativas son la edad de los menores
(Kruskal-Wallis: 27,44; p < 0,001), sus hábitos dietéticos (Kruskal-Wallis: 24,65;
p < 0,001) y de higiene oral (Kruskal-Wallis: 9,36; p = 0,009), la presencia de dientes
definitivos cariados (Kruskal-Wallis: 12,91; p = 0,002) y obturados
(Kruskal-Wallis: 10,47; p = 0,005), la presencia de primeros molares definitivos
cariados (Kruskal-Wallis: 20,75; p < 0,001) y obturados (Kruskal-Wallis: 8,04;
p = 0,018), el índice CAOM (Kruskal-Wallis: 8,64; p = 0,013), la fluorosis dental
(Kruskal-Wallis: 10,77; p = 0,005) y la capacidad antioxidante total de la saliva
(Kruskal-Wallis: 23,86; p < 0,001), diferencias comentadas con detalle a continuación.
Para el resto de variables las diferencias entre categorías no resultan significativas. Se
han excluido de este apartado el estudio de dentición temporal, al estar presente sólo
en dos de las categorías (centros pertenecientes a ONG o Fundación y centros
religiosos, por lo que sólo se incluyen en el apartado dedicado a la comparación 2 a 2
entre dichas categorías). Estos datos se muestran en la Tabla 102.
Tabla 102.- Análisis comparativo según el tipo de centro de acogida.
Variable
Edad
Hábitos
dietéticos
(ingesta de
sacarosa/día)
Hábitos
higiénicos
(cepillado
dental/día)
Dientes
definitivos
cariados
222
Tipo centro
Público
ONG o Fundación
Religioso
Total
Público
ONG o Fundación
Religioso
Total
Público
ONG o Fundación
Religioso
Total
Público
ONG o Fundación
Religioso
Total
n
23
127
128
278
23
127
128
278
23
127
128
278
23
118
112
253
Rango
201,52
151,17
116,78
203
145,39
122,25
137,83
154,33
125,09
178,39
120,15
123,66
-
Kruskal-Wallis
27,44
24,65
9,36
12,91
p
< 0,001
< 0,001
0,009
0,002
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Variable
Dientes
definitivos
ausentes
Dientes
definitivos
obturados
Índice CAOD
Primeros
molares
definitivos
cariados
Primeros
molares
definitivos
ausentes
Primeros
molares
definitivos
obturados
Índice CAOM
Índice de sarro
Índice gingival
Índice de Dean
Capacidad
antioxidante
total
Tipo centro
Público
ONG o Fundación
Religioso
Total
Público
ONG o Fundación
Religioso
Total
Público
ONG o Fundación
Religioso
Total
Público
ONG o Fundación
Religioso
Total
Público
ONG o Fundación
Religioso
Total
Público
ONG o Fundación
Religioso
Total
Público
ONG o Fundación
Religioso
Total
Público
ONG o Fundación
Religioso
Total
Público
ONG o Fundación
Religioso
Total
Público
ONG o Fundación
Religioso
Total
Público
ONG o Fundación
Religioso
Total
n
23
118
112
253
23
118
112
253
23
118
112
253
23
114
103
240
23
114
103
240
23
114
103
240
23
114
103
240
23
127
128
278
22
121
105
248
23
127
128
278
21
109
95
225
Rango
121,65
131,36
123,51
96
124,5
136
157,98
121,16
126,79
180,04
114,04
114,35
112,54
125,49
116,75
97
118,65
127,8
159,76
115,11
117,69
160,15
144,83
130,5
105,05
129,67
122,62
174,22
142,9
129,89
75,05
99,89
136,43
-
Kruskal-Wallis
1,86
10,47
4,93
20,75
4,1
8,04
8,64
3,75
4,8
10,77
23,86
p
0,394
0,005
0,085
< 0,001
0,129
0,018
0,013
0,154
0,091
0,005
< 0,001
El análisis 2 a 2 entre menores residentes en centros públicos y
pertenecientes a ONG o Fundación muestra cómo las variables con diferencias
estadísticamente significativas entre estos dos grupos de menores son la edad (mayor
entre los menores residentes en centros públicos; U de Mann-Whitney: 949;
p = 0,006), los hábitos dietéticos (consumo de azúcares más elevados entre menores
residentes en centros públicos; U de Mann-Whitney: 840,5; p < 0,001), la presencia de
IV.- Resultados
223
Salud bucodental en menores institucionalizados.
dientes definitivos y primeros molares definitivos cariados (igualmente mayor entre
menores en centros públicos, y probablemente relacionado con la variable anterior;
U de Mann-Whitney: 717; p < 0,001, y U de Mann-Whitney: 584,5; p < 0,001,
respectivamente) y obturados (en ambos casos, mayor entre menores residentes en
centros pertenecientes a ONG o Fundación; U de Mann-Whitney: 1.046,5; p = 0,012, y
U de Mann-Whitney: 1.069,5; p = 0,026, respectivamente), el índice CAOM (mayor
entre menores internados en centros públicos; U de Mann-Whitney: 794,5; p = 0,002),
la fluorosis dental (también mayor en los menores en centros públicos; U de
Mann-Whitney: 1.122; p = 0,033) y la capacidad antioxidante total de la saliva (menor
en menores en centros públicos; U de Mann-Whitney: 832; p = 0,048). El resto de
variables no muestran diferencias entre ambas categorías o bien éstas no son
estadísticamente significativas. La Tabla 103 muestra tales datos.
Tabla 103.- Análisis comparativo entre menores residentes en centros públicos y
pertenecientes a ONG o Fundación.
Variable
Edad
Hábitos dietéticos
(ingesta de
sacarosa/día)
Hábitos higiénicos
(cepillado
dental/día)
Dientes
definitivos
cariados
Dientes
definitivos
obturados
Primeros molares
definitivos
cariados
Primeros molares
definitivos
obturados
Índice CAOM
Índice de Dean
Capacidad
antioxidante
total
Tipo centro
n
Público
ONG o Fundación
Total
Público
ONG o Fundación
Total
Público
ONG o Fundación
Total
Público
ONG o Fundación
Total
Público
ONG o Fundación
Total
Público
ONG o Fundación
Total
Público
ONG o Fundación
Total
Público
ONG o Fundación
Total
Público
ONG o Fundación
Total
Público
ONG o Fundación
Total
23
127
150
23
127
150
23
127
150
23
118
141
23
118
141
23
114
137
23
114
137
23
114
137
23
127
150
21
109
130
Suma de
rangos
2.248
9.077
2.356,5
8.968,5
1.561,5
9.763,5
2.273
7.738
1.322,5
8.688,5
2.313,5
7.139,5
1.345,5
8.107,5
2.103,5
7.349,5
2.075
9.250
1.063
7.452
-
Rango
promedio
97,74
71,47
102,46
70,62
67,89
76,88
98,83
65,58
57,5
73,63
100,59
62,63
58,5
71,12
91,46
64,47
90,22
72,83
50,62
68,37
-
MannWhitney
949
840,5
1.285,5
717
1.046,5
584,5
1.069,5
794,5
1.122
832
Z
p
-3
-4
-1
-4
-3
-4
-2
-3
-2
-2
0,006
< 0,001
0,325
< 0,001
0,012
< 0,001
0,026
0,002
0,033
0,048
En cuanto al análisis entre menores residentes en centros públicos y religiosos,
las únicas variables que presentan diferencias estadísticamente significativas son la
edad de los menores (mayor entre menores en centros públicos; U de
224
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Mann-Whitney: 557; p < 0,001), sus hábitos dietéticos (peores entre estos menores; U
de Mann-Whitney: 631,5; p < 0,001), la presencia de dientes definitivos y primeros
molares definitivos cariados (mayores en menores internados en centros públicos; U
de Mann-Whitney: 746; p = 0,001; y U de Mann-Whitney: 541,5; p < 0,001,
respectivamente) y obturados (mayores en menores residentes en centros religiosos;
U de Mann-Whitney: 885,5; p = 0,002, y U de Mann-Whitney: 885,5; p = 0,008,
respectivamente), el índice CAOM (que muestra valores mayores entre los menores
residentes en centros públicos que entre aquéllos residentes en centros religiosos;
U de Mann-Whitney: 798; p = 0,012), la fluorosis dental (igualmente mayor en menores
en centros públicos; U de Mann-Whitney: 1.012; p = 0,001) y la capacidad antioxidante
total de la saliva (en este caso, menor entre estos menores; U de Mann-Whitney: 513;
p = 0,001). No resultan estadísticamente significativas las diferencias apreciadas en el
resto de variables. Dichos datos se muestran en la Tabla 104.
Tabla 104.- Análisis comparativo entre menores residentes en centros públicos y religiosos.
Variable
Edad
Hábitos dietéticos
(ingesta de
sacarosa/día)
Hábitos higiénicos
(cepillado
dental/día)
Dientes
definitivos
cariados
Dientes
definitivos
obturados
Primeros molares
definitivos
cariados
Primeros molares
definitivos
obturados
Índice CAOM
Índice de Dean
Capacidad
antioxidante
total
Tipo
centro
Público
Religioso
Total
Público
Religioso
Total
Público
Religioso
Total
Público
Religioso
Total
Público
Religioso
Total
Público
Religioso
Total
Público
Religioso
Total
Público
Religioso
Total
Público
Religioso
Total
Público
Religioso
Total
n
23
128
151
23
128
151
23
128
151
23
112
135
23
112
135
23
103
126
23
103
126
23
103
126
23
128
151
21
95
116
Suma de
rangos
2.663
8.813
2.588,5
8.887,5
1.884,5
9.591,5
2.106
7.074
1.161,5
8.018,5
2.103,5
5.897,5
1.161,5
6.839,5
1.847
6.154
2.208
9.268
744
6.042
-
Rango
promedio
115,78
68,85
112,54
69,43
81,93
74,93
91,57
63,16
50,5
71,59
91,46
57,26
50,5
66,4
80,3
59,75
96
72,41
35,43
63,6
-
MannWhitney
557
631,5
1.335,5
746
885,5
541,5
885,5
798
1.012
513
Z
p
-5
-5
-1
-3
-3
-4
-3
-3
-3
-3
< 0,001
< 0,001
0,462
0,001
0,002
< 0,001
0,008
0,012
0,001
0,001
En cuanto a la comparación entre menores internados en centros
pertenecientes a ONG o Fundación y centros religiosos, se aprecia que las únicas
variables que presentan diferencias estadísticamente significativas son la edad de los
IV.- Resultados
225
Salud bucodental en menores institucionalizados.
menores (mayor entre los menores residentes en centros pertenecientes a ONG o
Fundación; U de Mann-Whitney: 6.135; p = 0,001), sus hábitos dietéticos (mayor
consumo de azúcar en estos menores que entre los residentes en centros religiosos; U
de Mann-Whitney: 6.760; p = 0,011) y de higiene oral (mejores entre menores
residentes en centros pertenecientes a ONG o Fundación; U de Mann-Whitney: 6.420;
p = 0,002) y la capacidad antioxidante total de la saliva (menores entre aquellos niños
residentes en centros pertenecientes a ONG o Fundación; U de
Mann-Whitney: 3.436,5; p < 0,001). No resultan estadísticamente significativas las
diferencias apreciadas en el resto de variables, incluyendo las referentes a dentición
temporal. Dichos datos se muestran en la Tabla 105.
Tabla 105.- Análisis comparativo entre menores residentes en centros pertenecientes a ONG o
Fundación y religiosos.
Variable
Edad
Hábitos dietéticos
(ingesta de
sacarosa/día)
Hábitos higiénicos
(cepillado
dental/día)
Dientes
definitivos
cariados
Dientes
definitivos
obturados
Primeros molares
definitivos
cariados
Primeros molares
definitivos
obturados
Índice CAOM
Dientes
temporales
cariados
Dientes
temporales
obturados
Índice cod
Índice de Dean
Capacidad
antioxidante
total
226
Tipo centro
n
ONG o Fundación
Religioso
Total
ONG o Fundación
Religioso
Total
ONG o Fundación
Religioso
Total
ONG o Fundación
Religioso
Total
ONG o Fundación
Religioso
Total
ONG o Fundación
Religioso
Total
ONG o Fundación
Religioso
Total
ONG o Fundación
Religioso
Total
ONG o Fundación
Religioso
Total
ONG o Fundación
Religioso
Total
ONG o Fundación
Religioso
Total
ONG o Fundación
Religioso
Total
ONG o Fundación
Religioso
Total
127
128
255
127
128
255
127
128
255
118
112
230
118
112
230
114
103
217
114
103
217
114
103
217
29
45
74
29
45
74
29
45
74
127
128
255
109
95
204
Suma de
rangos
18.249
14.391
17.624
15.016
17.964
14.676
13.461
13.104
13.024
13.541
12.416
11.237
11.973,5
11.679,5
12.328,5
11.324,5
1.003
1.772
1.087,5
1.687,5
999
1.776
17.026,5
15.613,5
9.431,5
11.478,5
-
Rango
promedio
143,69
112,43
138,77
117,31
141,45
114,66
114,08
117
110,37
120,9
108,91
109,1
105,03
113,39
108,14
109,95
34,59
39,38
37,5
37,5
34,45
39,47
134,07
121,98
86,53
120,83
-
MannWhitney
6.135
6.760
6.420
6.440
6.003
5.861
5.418,5
5.773,5
568
652,5
564
7.357,5
3.436,5
Z
p
-3
-3
-3
0
-2
0
-1
0
-1
0
-1
-2
-4
0,001
0,011
0,002
0,736
0,124
0,982
0,173
0,828
0,287
1
0,277
0,078
< 0,001
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
15.- ANÁLISIS DE CORRELACIÓN.
Al igual que ocurría con el análisis comparativo, al no existir normalidad en las
distribuciones de las variables o ser resultado de recuentos, en este apartado vamos a
determinar, mediante el coeficiente de correlación de Spearman, la existencia o
ausencia de relaciones entre variables en el global de la muestra.
De esta forma, se aprecia cómo la elevada ingesta de azúcares se correlaciona
positivamente, aunque de forma débil, con la presencia de caries en primeros molares
definitivos (Rs: 0,15; p = 0,017) y con valores elevados en el índice de sarro (Rs: 0,2;
p = 0,001), siendo estas correlaciones estadísticamente significativas. A su vez, se
aprecia cómo a medida que aumenta el consumo de azúcares disminuyen los valores
de capacidad antioxidante total de la saliva, aunque, al igual que en el caso anterior, la
correlación es débil (Rs: - 0,23; p < 0,001). Los datos de correlación entre hábitos
dietéticos y el resto de variables no son estadísticamente significativos. La Tabla 106
muestra estos datos.
Tabla 106.- Correlación entre los hábitos dietéticos y el resto de variables para el global de la
muestra.
Variable: hábitos dietéticos
Hábitos dietéticos
Hábitos higiénicos
Dientes definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOD
Primeros molares definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOM
Dientes temporales
Cariados
Obturados
Índice cod
Índice de sarro
Índice gingival
Índice de Dean
Capacidad antioxidante total
n
278
253
253
253
253
240
240
240
240
74
74
74
278
248
278
225
Rho de Spearman
0,05
0,09
- 0,01
- 0,09
0,02
0,15
0,01
- 0,04
0,12
0,07
- 0,08
0,04
0,2
0,04
- 0,01
- 0,23
p
0,372
0,154
0,829
0,143
0,72
0,017
0,84
0,577
0,065
0,538
0,474
0,751
0,001
0,561
0,912
< 0,001
Al valorar la relación entre los hábitos de higiene bucodental de estos menores
y el resto de variables destaca la relación inversa existente entre dichos hábitos y la
presencia de caries en dentición permanente (Rs: - 0,17; p = 0,008), y entre aquéllos y
el acúmulo de sarro (Rs: - 0,19; p = 0,001), si bien en ambos casos la intensidad de
dicha correlación es débil. A su vez, sorprende el hecho de que, aun siendo de forma
débil, a medida que aumentan los hábitos de higiene oral de los menores se aprecia
más incidencia de dientes definitivos ausentes (Rs: 0,13; p = 0,04). Los datos de
correlación entre higiene y el resto de variables no resultan estadísticamente
significativos. En la Tabla 107 se exponen estos datos.
En cuanto a la presencia de caries en dentición permanente, se objetiva cómo
se correlaciona positivamente y de forma intensa con el índice CAOD (Rs: 0,78;
p < 0,001), hecho que traduce la gran influencia del componente C sobre el total del
índice CAOD en estos menores, y con la presencia de caries en primeros molares
IV.- Resultados
227
Salud bucodental en menores institucionalizados.
definitivos (Rs: 0,82; p < 0,001), y de forma moderada con los valores del índice
CAOM (Rs: 0,61; p < 0,001), lo cual viene a apoyar la utilidad del empleo, tal y como
está descrito en la literatura, de la afectación de los primeros molares definitivos como
marcador simplificado de afectación del resto de las piezas dentarias. También se
observa correlación positiva, aunque débil, entre caries en dentición permanente e
índices de sarro (Rs: 0,22; p < 0,001) y de Dean (Rs: 0,26; p < 0,001). Asimismo, y tal
y como se describió con anterioridad, a medida que aumenta el número de caries en
dentición permanente disminuye, de forma débil, la frecuencia de higiene oral
observada en los menores (Rs: - 0,17; p = 0,008). Resulta curiosa, por último, la
correlación negativa apreciada entre la presencia de caries en dentición permanente y
de obturaciones tanto en el global de la dentición permanente (Rs: - 0,25; p < 0,001)
como en primeros molares definitivos (Rs: - 0,22; p < 0,001). No existen correlaciones
estadísticamente significativas entre caries en dentición permanente y el resto de
variables. Estos datos se detallan en la Tabla 108.
Por su parte, la presencia de dientes definitivos ausentes se correlaciona de
forma positiva e intensa con las ausencias observadas entre los primeros molares
definitivos (Rs: 0,77; p < 0,001), traduciendo, como en el caso anterior, buenas
correspondencias entre ambos métodos de valoración. Asimismo, correlaciona de
forma positiva, aunque débil, con los hábitos de higiene bucodental (Rs: 0,13;
p = 0,04) y con los valores del índice CAOD (Rs: 0,24; p < 0,001) y CAOM (Rs: 0,21;
p = 0,001), dando muestra de su menor repercusión en el total del índice. Esta variable
no presenta correlaciones estadísticamente significativas con el resto de variables,
como se muestra en la Tabla 109.
Tabla 107.- Correlación entre los hábitos de higiene oral y el resto de variables para el global
de la muestra.
Variable: Hábitos higiénicos
Hábitos dietéticos
Hábitos higiénicos
Dientes definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOD
Primeros molares definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOM
Dientes temporales
Cariados
Obturados
Índice cod
Índice de sarro
Índice gingival
Índice de Dean
Capacidad antioxidante total
228
n
278
253
253
253
253
240
240
240
240
74
74
74
278
248
278
225
Rho de Spearman
0,05
- 0,17
0,13
0,02
- 0,04
- 0,01
0,11
0,01
0
0,13
0,2
0,2
- 0,19
- 0,1
- 0,1
- 0,13
p
0,372
0,008
0,04
0,743
0,575
0,133
0,084
0,927
0,949
0,259
0,085
0,085
0,001
0,12
0,11
0,051
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 108.- Correlación entre dientes definitivos cariados y el resto de variables para el global
de la muestra.
Variable: Dientes definitivos cariados
Hábitos dietéticos
Hábitos higiénicos
Dientes definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOD
Primeros molares definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOM
Dientes temporales
Cariados
Obturados
Índice cod
Índice de sarro
Índice gingival
Índice de Dean
Capacidad antioxidante total
n
253
253
253
253
253
240
240
240
240
49
49
49
253
241
253
225
Rho de Spearman
0,09
- 0,17
- 0,01
- 0,25
0,78
0,82
0,04
- 0,22
0,61
0,04
- 0,1
0,03
0,22
0,08
0,26
- 0,06
p
0,154
0,008
0,924
< 0,001
< 0,001
< 0,001
0,556
0,001
< 0,001
0,773
0,489
0,849
< 0,001
0,216
< 0,001
0,354
Tabla 109.- Correlación entre dientes definitivos ausentes y el resto de variables para el global
de la muestra.
Variable: Dientes definitivos ausentes
Hábitos dietéticos
Hábitos higiénicos
Dientes definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOD
Primeros molares definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOM
Dientes temporales
Cariados
Obturados
Índice cod
Índice de sarro
Índice gingival
Índice de Dean
Capacidad antioxidante total
n
253
253
253
253
253
240
240
240
240
49
49
49
253
241
253
225
Rho de Spearman
- 0,01
0,13
- 0,01
0,05
0,24
- 0,02
0,77
0,03
0,21
- 0,02
- 0,09
- 0,05
0
0,06
- 0,05
0,04
p
0,829
0,04
0,924
0,401
< 0,001
0,787
< 0,001
0,698
0,001
0,899
0,557
0,734
0,967
0,347
0,396
0,522
En cuanto a las obturaciones en dentición permanente, la variable con la que
más fuertemente correlaciona es la presencia de las mismas en primeros molares
definitivos (Rs: 0,86; p < 0,001). Relaciones positivas, aunque más débiles, presenta
dicha variable con la presencia de dientes definitivos cariados (Rs: 0,46; p < 0,001),
con el índice CAOD (Rs: 0,24; p < 0,001) y con el índice CAOM (Rs: 0,19; p = 0,003).
La relación es inversa, aunque débil, con la ingesta de azúcares (Rs: - 0,09; p = 0,021)
y con la presencia de primeros molares definitivos cariados (Rs: 0,3; p < 0,001). No se
aprecian relaciones estadísticamente significativas con el resto de variables. En la
Tabla 110 se detallan estos datos.
IV.- Resultados
229
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 110.- Correlación entre dientes definitivos obturados y el resto de variables para el global
de la muestra.
Variable: Dientes definitivos obturados
Hábitos dietéticos
Hábitos higiénicos
Dientes definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOD
Primeros molares definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOM
Dientes temporales
Cariados
Obturados
Índice cod
Índice de sarro
Índice gingival
Índice de Dean
Capacidad antioxidante total
n
253
253
253
253
253
240
240
240
240
49
49
49
253
241
253
225
Rho de Spearman
- 0,09
0,021
0,46
0,05
0,24
- 0,3
- 0,02
0,86
0,19
- 0,11
0,12
- 0,03
- 0,04
0,05
- 0,11
0,11
p
0,021
0,743
< 0,001
0,401
< 0,001
< 0,001
0,819
< 0,001
0,003
0,445
0,425
0,856
0,572
0,466
0,073
0,1
El índice CAOD, por su parte, presenta correlaciones positivas débiles con los
índices de sarro (Rs: 0,15; p = 0,02), gingival (Rs: 0,15; p = 0,018) y de Dean
(Rs: 0,18; p = 0,005). Las correlaciones positivas que se aprecian con la presencia de
caries (Rs: 0,78; p < 0,001), ausencias (Rs: 0,24; p < 0,001) y obturaciones (Rs: 0,24;
p < 0,001) en dentición permanente son esperables, al no ser el índice CAOD más que
la suma de dichos componentes, como lo son las apreciadas con los componentes
cariado (Rs: 0,61; p < 0,001), ausente (Rs: 0,24; p < 0,001) y obturado (Rs: 0,26;
p < 0,001) del índice CAOM, así como con el propio índice CAOM (Rs: 0,81;
p < 0,001), al no ser éste más que un modelo simplificado de aquél, mostrando de
nuevo las buenas correspondencias entre ambos índices, como ya se apreció en el
caso de sus componentes. El índice CAOD no muestra correlaciones estadísticamente
significativas con el resto de variables. En la Tabla 111 se detallan estos datos.
La presencia de caries en primeros molares definitivos posee una correlación
positiva intensa con las caries en dentición permanente (Rs: 0,82; p < 0,001) y con el
índice CAOM (Rs: 0,76; p < 0,001), correlación positiva moderada con el índice CAOD
(Rs: 0,61; p < 0,001) y positiva débil con el índice de Dean (Rs: 0,19; p = 0,003).
Igualmente, se objetivan correlaciones negativas débiles con la presencia de
obturaciones en dentición permanente (Rs: - 0,3; p < 0,001) y en primeros molares
definitivos (Rs: - 0,23; p < 0,001). No se aprecian correlaciones estadísticamente
significativas con el resto de variables del estudio (Tabla 112).
230
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 111.- Correlación entre el índice CAOD y el resto de variables para el global de la
muestra.
Variable: Índice CAOD
Hábitos dietéticos
Hábitos higiénicos
Dientes definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOD
Primeros molares definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOM
Dientes temporales
Cariados
Obturados
Índice cod
Índice de sarro
Índice gingival
Índice de Dean
Capacidad antioxidante total
n
253
253
253
253
253
240
240
240
240
49
49
49
253
241
253
225
Rho de Spearman
0,02
- 0,04
0,78
0,24
0,24
0,61
0,24
0,26
0,81
- 0,03
- 0,09
- 0,03
0,15
0,15
0,18
0,03
p
0,72
0,575
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
0,833
0,552
0,832
0,02
0,018
0,005
0,709
Tabla 112.- Correlación entre primeros molares definitivos cariados y el resto de variables para
el global de la muestra.
Variable: Primeros molares definitivos cariados
Hábitos dietéticos
Hábitos higiénicos
Dientes definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOD
Primeros molares definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOM
Dientes temporales
Cariados
Obturados
Índice cod
Índice de sarro
Índice gingival
Índice de Dean
Capacidad antioxidante total
n
240
240
240
240
240
240
240
240
240
36
36
36
240
231
240
218
Rho de Spearman
0,15
- 0,1
0,82
- 0,02
- 0,3
0,61
0,02
- 0,23
0,76
0,02
- 0,2
- 0,05
0,1
0,06
0,19
- 0,12
p
0,17
0,133
< 0,001
0,787
< 0,001
< 0,001
0,759
< 0,001
< 0,001
0,932
0,252
0,761
0,107
0,377
0,003
0,07
Por su parte, las ausencias en primeros molares definitivos sólo se
correlacionan con las ausencias en dentición permanente (Rs: 0,77; p < 0,001) y con
los índices CAOD (Rs: 0,24; p < 0,001) y CAOM (Rs: 0,27; p < 0,001), correlaciones,
por otro lado, esperables. No son estadísticamente significativas las correlaciones con
el resto de variables. La Tabla 113 muestra estos datos.
IV.- Resultados
231
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 113.- Correlación entre primeros molares definitivos ausentes y el resto de variables para
el global de la muestra.
Variable: Primeros molares definitivos ausentes
Hábitos dietéticos
Hábitos higiénicos
Dientes definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOD
Primeros molares definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOM
Dientes temporales
Cariados
Obturados
Índice cod
Índice de sarro
Índice gingival
Índice de Dean
Capacidad antioxidante total
n
240
240
240
240
240
240
240
240
240
36
36
36
240
231
240
218
Rho de Spearman
0,01
0,11
0,04
0,77
- 0,02
0,24
0,02
- 0,04
0,27
0,09
- 0,07
0,06
0,06
0,05
- 0,09
- 0,01
p
0,84
0,084
0,556
< 0,001
0,819
< 0,001
0,759
0,533
< 0,001
0,616
0,672
0,737
0,399
0,47
0,191
0,853
Por lo que respecta a las obturaciones en los primeros molares definitivos,
decir que presenta las correlaciones positivas esperadas y/o ya descritas, es decir, con
la presencia de dientes definitivos obturados (Rs: 0,86; p < 0,001) y con los índices
CAOD (Rs: 0,26; p < 0,001) y CAOM (Rs: 0,32; p < 0,001). Por el contrario, la relación
es inversa con la presencia de caries en dientes definitivos (Rs: - 0,22; p = 0,001) y en
primeros molares definitivos (Rs: - 0,23; p < 0,001), así como con la fluorosis dental
(Rs: - 0,14; p = 0,026). No hay resultados estadísticamente significativos para esta
variable en relación con el resto, como se muestra en la Tabla 114.
Tabla 114.- Correlación entre primeros molares definitivos obturados y el resto de variables
para el global de la muestra.
Variable: Primeros molares definitivos obturados
Hábitos dietéticos
Hábitos higiénicos
Dientes definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOD
Primeros molares definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOM
Dientes temporales
Cariados
Obturados
Índice cod
Índice de sarro
Índice gingival
Índice de Dean
Capacidad antioxidante total
232
n
240
240
240
240
240
240
240
240
240
36
36
36
240
231
240
218
Rho de Spearman
- 0,04
0,01
- 0,22
0,03
0,86
0,26
- 0,23
- 0,04
0,32
- 0,27
- 0,11
- 0,3
- 0,06
0,07
- 0,14
0,08
p
0,577
0,927
0,001
0,698
< 0,001
< 0,001
< 0,001
0,53
< 0,001
0,11
0,537
0,076
0,337
0,325
0,026
0,26
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Para finalizar con el análisis de los primeros molares definitivos, destacar la
intensa correlación positiva que presenta el índice CAOM con el índice CAOD
(Rs: 0,81; p < 0,001) y con la presencia de caries en primeros molares definitivos
(Rs: 0,76; p < 0,001). Correlaciones positivas, más débiles, presenta con la existencia
de caries (Rs: 0,61; p < 0,001), ausencias (Rs: 0,21; p = 0,001) y obturaciones
(Rs: 0,19; p = 0,003) en dentición permanente, con ausencias (Rs: 0,27; p < 0,001) y
obturaciones (Rs: 0,32; p < 0,001) en primeros molares definitivos y con el índice
gingival (Rs: 0,14; p = 0,03), como se muestra en la Tabla 115.
Tabla 115.- Correlación entre el índice CAOM y el resto de variables para el global de la
muestra.
Variable: Índice CAOM
Hábitos dietéticos
Hábitos higiénicos
Dientes definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOD
Primeros molares definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOM
Dientes temporales
Cariados
Obturados
Índice cod
Índice de sarro
Índice gingival
Índice de Dean
Capacidad antioxidante total
n
240
240
240
240
240
240
240
240
240
36
36
36
240
231
240
218
Rho de Spearman
0,12
0
0,61
0,21
0,19
0,81
0,76
0,27
0,32
- 0,09
- 0,24
- 0,17
0,06
0,14
0,09
- 0,05
p
0,065
0,949
< 0,001
0,001
0,003
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
0,623
0,152
0,336
0,329
0,03
0,171
0,465
El análisis de la dentición temporal no arroja datos de interés, encontrándose
únicamente como estadísticamente significativas las relaciones esperables, es decir,
aquéllas entre el índice cod y sus componentes. Así, entre el índice cod y la presencia
de dientes temporales cariados la Rs es de 0,94 (p < 0,001), y entre éste y las
obturaciones en dentición temporal la Rs es de 0,3 (p = 0,008). Éstos y el resto de
datos se muestran en detalle en las Tablas 116-118.
Por su parte, el acúmulo de sarro se correlaciona positivamente, aunque de
forma débil, con la ingesta de azúcares (Rs: 0,2; p = 0,001), con la presencia de caries
en dentición definitiva (Rs: 0,22; p < 0,001), con los valores del índice CAOD (Rs: 0,15;
p = 0,02) y con el índice de Dean (Rs: 0,23; p < 0,001), mostrando cómo a medida que
se modifican unos los otros se modifican en la misma dirección. A su vez, la relación
entre acúmulo de sarro y hábitos de higiene bucodental es inversa, aunque también
débil (Rs: - 0,19; p = 0,001). Con respecto al resto de variables no muestra el índice de
sarro correlaciones estadísticamente significativas (Tabla 119).
IV.- Resultados
233
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 116.- Correlación entre dientes temporales cariados y el resto de variables para el global
de la muestra.
Variable: Dientes temporales cariados
Hábitos dietéticos
Hábitos higiénicos
Dientes definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOD
Primeros molares definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOM
Dientes temporales
Cariados
Obturados
Índice cod
Índice de sarro
Índice gingival
Índice de Dean
Capacidad antioxidante total
n
74
74
49
49
49
49
36
36
36
36
74
74
74
47
74
33
Rho de Spearman
0,07
0,13
0,04
- 0,02
- 0,11
- 0,03
0,02
0,09
- 0,27
- 0,09
0,02
0,94
0,01
0,04
- 0,13
0,05
p
0,538
0,259
0,773
0,899
0,445
0,833
0,932
0,616
0,11
0,623
0,901
< 0,001
0,93
0,778
0,274
0,796
Tabla 117.- Correlación entre dientes temporales obturados y el resto de variables para el
global de la muestra.
Variable: Dientes temporales obturados
Hábitos dietéticos
Hábitos higiénicos
Dientes definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOD
Primeros molares definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOM
Dientes temporales
Cariados
Obturados
Índice cod
Índice de sarro
Índice gingival
Índice de Dean
Capacidad antioxidante total
234
n
74
74
49
49
49
49
36
36
36
36
74
74
74
47
74
33
Rho de Spearman
- 0,08
0,2
- 0,1
- 0,09
0,12
- 0,09
- 0,2
- 0,07
- 0,11
- 0,24
0,02
0,3
- 0,06
- 0,06
- 0,05
- 0,02
p
0,474
0,085
0,489
0,557
0,425
0,552
0,252
0,672
0,537
0,152
0,901
0,008
0,619
0,713
0,704
0,918
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 118.- Correlación entre el índice cod y el resto de variables para el global de la muestra.
Variable: Índice cod
Hábitos dietéticos
Hábitos higiénicos
Dientes definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOD
Primeros molares definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOM
Dientes temporales
Cariados
Obturados
Índice cod
Índice de sarro
Índice gingival
Índice de Dean
Capacidad antioxidante total
n
74
74
49
49
49
49
36
36
36
36
74
74
74
47
74
33
Rho de Spearman
0,04
0,2
0,03
- 0,05
- 0,03
- 0,03
- 0,05
0,06
- 0,3
- 0,17
0,94
0,3
- 0,02
0,03
- 0,14
0,05
p
0,751
0,085
0,849
0,734
0,856
0,832
0,761
0,737
0,076
0,336
< 0,001
0,008
0,875
0,823
0,239
0,797
Tabla 119.- Correlación entre el índice de sarro y el resto de variables para el global de la
muestra.
Variable: Índice de sarro
Hábitos dietéticos
Hábitos higiénicos
Dientes definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOD
Primeros molares definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOM
Dientes temporales
Cariados
Obturados
Índice cod
Índice de sarro
Índice gingival
Índice de Dean
Capacidad antioxidante total
n
278
278
253
253
253
253
240
240
240
240
74
74
74
248
278
225
Rho de Spearman
0,2
- 0,19
0,22
0
- 0,04
0,15
0,1
0,06
- 0,06
0,06
0,01
- 0,06
- 0,02
0,12
0,23
- 0,04
p
0,001
0,001
< 0,001
0,967
0,572
0,02
0,107
0,399
0,377
0,329
0,93
0,619
0,875
0,067
< 0,001
0,559
En cuanto al índice gingival, sólo muestra correlaciones débilmente positivas
con los índices CAOD (Rs : 0,15; p = 0,018) y CAOM (Rs: 0,14; p = 0,03), no siendo
éstas estadísticamente significativas para con el resto de variables del estudio, como
se detalla en la Tabla 120.
IV.- Resultados
235
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 120.- Correlación entre el índice gingival y el resto de variables para el global de la
muestra.
Variable: Índice gingival
Hábitos dietéticos
Hábitos higiénicos
Dientes definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOD
Primeros molares definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOM
Dientes temporales
Cariados
Obturados
Índice cod
Índice de sarro
Índice gingival
Índice de Dean
Capacidad antioxidante total
n
248
248
241
241
241
241
231
231
231
231
47
47
47
248
248
220
Rho de Spearman
0,04
- 0,1
0,08
0,06
0,05
0,15
0,06
0,05
0,07
0,14
0,04
- 0,06
0,03
0,12
0,11
0,02
p
0,561
0,12
0,216
0,347
0,466
0,018
0,377
0,47
0,325
0,03
0,778
0,713
0,823
0,067
0,074
0,733
Por lo que respecta a la fluorosis dental, destaca su correlación positiva débil
con la presencia de dientes definitivos cariados (Rs: 0,26; p < 0,001), con el índice
CAOD (Rs: 0,18; p = 0,005), con la presencia de caries en primeros molares definitivos
(Rs: 0,19; p = 0,003) y con el índice de sarro (Rs: 0,23; p < 0,001). La relación, por su
parte, es inversa, aunque igualmente débil, con la existencia de obturaciones en los
primeros molares definitivos (Rs: - 0,14; p = 0,026). No presenta correlaciones
estadísticamente significativas con el resto de variables. Los datos mencionados se
recogen en la Tabla 121.
Tabla 121.- Correlación entre el índice de Dean y el resto de variables para el global de la
muestra.
Variable: Índice de Dean
Hábitos dietéticos
Hábitos higiénicos
Dientes definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOD
Primeros molares definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOM
Dientes temporales
Cariados
Obturados
Índice cod
Índice de sarro
Índice gingival
Índice de Dean
Capacidad antioxidante total
236
n
278
278
253
253
253
253
240
240
240
240
74
74
74
278
248
225
Rho de Spearman
- 0,01
- 0,1
0,26
- 0,05
- 0,11
0,18
0,19
- 0,09
- 0,14
0,09
- 0,13
- 0,05
- 0,14
0,23
0,11
0,07
p
0,912
0,11
< 0,001
0,396
0,073
0,005
0,003
0,191
0,026
0,171
0,274
0,704
0,239
< 0,001
0,074
0,314
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Por último, de la relación de la capacidad antioxidante total de la saliva sólo se
desprende su correlación inversa y débil con la ingesta de azúcares (Rs: - 0,23;
p < 0,001), no presentando datos de correlación estadísticamente significativos con el
resto de variables (Tabla 122).
Tabla 122.- Correlación entre la capacidad antioxidante total de la saliva y el resto de variables
para el global de la muestra.
Variable: Capacidad antioxidante total
Hábitos dietéticos
Hábitos higiénicos
Dientes definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOD
Primeros molares definitivos
Cariados
Ausentes
Obturados
Índice CAOM
Dientes temporales
Cariados
Obturados
Índice cod
Índice de sarro
Índice gingival
Índice de Dean
Capacidad antioxidante total
n
225
225
225
225
225
225
218
218
218
218
33
33
33
225
220
225
-
Rho de Spearman
- 0,23
- 0,13
- 0,06
0,04
0,11
0,03
- 0,12
- 0,01
0,08
- 0,05
0,05
- 0,02
0,05
- 0,04
0,02
0,07
-
p
< 0,001
0,051
0,354
0,522
0,1
0,709
0,07
0,853
0,26
0,465
0,796
0,918
0,797
0,559
0,733
0,314
-
16.- ANÁLISIS DE REGRESIÓN LOGÍSTICA ORDINAL CON PREDICTORES
CATEGÓRICOS.
16.1.- Estudio de la contribución de la ingesta de hidratos de carbono sobre la
presencia de caries y fluorosis dental.
Para estudiar la contribución de la ingesta de hidratos de carbono sobre la
presencia de caries en dentición definitiva vamos a tomar como variable dependiente
la presencia de caries en dientes definitivos, ordenada en categorías, y como variable
independiente los hábitos dietéticos (ingesta de sacarosa al día), tomando como
referencia la categoría más baja, que en este caso es la ingesta de 1-4 veces al día.
La prueba de razón de verosimilitud demuestra que el diferente nivel de ingesta de
sacarosa no influye de forma estadísticamente significativa sobre la caries en dentición
definitiva (χ2 = 3,89; p = 0,143). El análisis por estratos confirma este resultado: en los
pacientes con 5-10 ingestas de sacarosa diarias la prevalencia de caries se multiplica
por e0,44 = 1,55; no obstante, el intervalo de confianza al 95% incluye el valor 1, por lo
que esta relación carece de significación estadística (p = 0,129); similares
consideraciones pueden hacerse para quienes refieren más de 10 ingestas de hidratos
de carbono al día. La Tabla 123 muestra estos datos.
IV.- Resultados
237
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 123.- Ajuste de regresión logística ordinal de los dientes definitivos cariados, tomando
como variable predictora (independiente) los hábitos dietéticos de los menores.
n
Dientes
definitivos
cariados
Hábitos
dietéticos
(ingesta
de
sacarosa
al día)
Válidos
Perdidos
No caries
De 1 a 3 caries
Más de 3 caries
1-4 ingestas de
sacarosa/día
5-10 ingestas de
sacarosa/día
11-15 ingestas de
sacarosa/día
60
97
96
Porcentaje
marginal
23,72 %
38,34 %
37,94 %
61
24,11 %
125
49,41 %
67
26,48 %
253
100 %
25
Total 278
2
X = 3,89; p = 0,143
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
0,44
(- 0,13 a 1,01)
0,63
(- 0,02 a 1,27)
-
2,31
(0,129)
3,59
(0,058)
-
En cuanto a la contribución de la ingesta de hidratos de carbono sobre la
presencia de ausencias en dentición definitiva, vamos a tomar como variable
dependiente la ausencia de dientes definitivos, ordenada en categorías, y como
variable independiente los hábitos dietéticos, como en el caso anterior, tomando como
referencia la categoría más baja (1-4 veces al día). La prueba de razón de
verosimilitud demuestra que el diferente nivel de ingesta de sacarosa no influye de
forma estadísticamente significativa sobre las ausencias en dentición definitiva
(χ2 = 0,43; p = 0,935). El análisis por estratos confirma este resultado: en los pacientes
con 5-10 ingestas de sacarosa diarias la prevalencia de caries se multiplica por
e0,16 = 1,17; no obstante, al incluir el intervalo de confianza al 95% el valor 1, esta
relación carece de significación estadística (p = 0,713); de igual forma ocurre cuando
el menor refiere ingestas mayores de hidratos de carbono al día. En la Tabla 124 se
detallan estos datos.
Tabla 124.- Ajuste de regresión logística ordinal de los dientes definitivos ausentes, tomando
como variable predictora (independiente) los hábitos dietéticos de los menores.
n
Dientes
definitivos
ausentes
Hábitos
dietéticos
(ingesta
de
sacarosa
al día)
No ausencias
De 1 a 3 ausencias
Más de 3 ausencias
1-4 ingestas de
sacarosa/día
5-10 ingestas de
sacarosa/día
11-15 ingestas de
sacarosa/día
Mas de 15 ingestas de
sacarosa/día
Válidos
Perdidos
238
210
39
4
Porcentaje
marginal
83 %
15,42 %
1,58 %
56
22,13 %
125
49,41 %
67
26,48 %
5
1,98 %
253
100 %
25
Total 278
2
X = 0,43; p = 0,935
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
0,16
(- 0,69 a 1)
- 0,09
(- 1,07 a 0,89)
0,24
(- 2,08 a 2,55)
-
0,14
(0,713)
0,03
(0,857)
0,04
(0,839)
-
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Al referirnos a la contribución de la ingesta de hidratos de carbono sobre la
presencia de obturaciones en dentición definitiva, tomando como variable dependiente
las obturaciones en dientes definitivos, ordenadas en categorías, y como variable
independiente los hábitos dietéticos, tomando como referencia la categoría más baja
(1-4 veces al día), la prueba de razón de verosimilitud demuestra que el diferente nivel
de ingesta de sacarosa influye de forma estadísticamente significativa sobre las
obturaciones en dentición definitiva (χ2 = 8,57; p = 0,014). El análisis por estratos
muestra que a medida que aumenta la ingesta de sacarosa diaria disminuyen,
paradójicamente, las obturaciones en dentición temporal (los menores que ingieren
sacarosa de 5 a 10 veces al día tienen e0,95 = 2,58 menos veces obturaciones que los
que ingieren sacarosa de 1 a 4 veces diarias, p = 0,005; los que la ingieren en más de
10 ocasiones al día presentan e0,94 = 2,55 menos veces obturaciones que los que la
ingieren de 1 a 4 veces al día, p = 0,018). La Tabla 125 muestra estos datos de forma
detallada.
Tabla 125.- Ajuste de regresión logística ordinal de los dientes definitivos obturados, tomando
como variable predictora (independiente) los hábitos dietéticos de los menores.
n
Dientes
definitivos
obturados
Hábitos
dietéticos
(ingesta
de
sacarosa
al día)
Válidos
Perdidos
No obturaciones
De 1 a 3 obturaciones
Más de 3 obturaciones
1-4 ingestas de
sacarosa/día
5-10 ingestas de
sacarosa/día
11-15 ingestas de
sacarosa/día
191
41
21
Porcentaje
marginal
75,49 %
16,21 %
8,3 %
61
24,11 %
125
49,41 %
67
26,48 %
253
100 %
25
Total 278
2
X = 8,57; p = 0,014
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
- 0,95
(- 1,61 a - 0,28)
- 0,94
(- 1,71 a - 0,16)
-
7,78
(0,005)
5,58
(0,018)
-
En lo referente a la contribución de la ingesta de hidratos de carbono sobre la
presencia de caries en primeros molares definitivos, tomamos como variable
dependiente las caries en primeros molares definitivos, ordenadas en categorías, y
como variable independiente los hábitos dietéticos (ingesta de sacarosa al día),
tomando como referencia la categoría más baja, que en este caso es la ingesta de
1-4 veces al día. La prueba de razón de verosimilitud demuestra que el diferente nivel
de ingesta de sacarosa influye de forma estadísticamente significativa sobre la caries
en primeros molares definitivos (χ2 = 13,77; p = 0,003). El análisis por estratos
confirma este resultado tanto en los pacientes con 5-10 ingestas de sacarosa diarias
(la prevalencia de caries se multiplica por e0,89 = 2,44; p = 0,006) como para los que
refieren de 11 a 15 ingestas diarias (la prevalencia de caries se multiplica por
e1,1 = 3,01; p = 0,003); no obstante, no ocurre así para los menores que ingieren
sacarosa en más de 15 ocasiones/día, en los cuales la prevalencia de caries se
reduce en e0,97 = 2,65 veces, pero el intervalo de confianza al 95% incluye el valor 1,
por lo que esta relación carece de significación estadística (p = 0,4). La Tabla 126
muestra estos datos.
IV.- Resultados
239
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 126.- Ajuste de regresión logística ordinal de los primeros molares definitivos cariados,
tomando como variable predictora (independiente) los hábitos dietéticos de los menores.
n
Primeros molares
definitivos
cariados
Hábitos
dietéticos
(ingesta de
sacarosa al
día)
0 caries
1 caries
2 caries
1-4 ingestas de
sacarosa/día
5-10 ingestas de
sacarosa/día
11-15 ingestas de
sacarosa/día
Mas de 15 ingestas
de sacarosa/día
Válidos
Perdidos
105
107
28
Porcentaje
marginal
43,75 %
44,58 %
11,67 %
56
23,33 %
118
49,17 %
61
25,42 %
5
2,08 %
240
100 %
38
Total 278
2
X = 13,77; p = 0,003
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
0,89
(0,26 a 1,53)
1,1
(0,38 a 1,82)
- 0,97
(- 3,24 a 1,3)
-
7,63
(0,006)
9,04
(0,003)
0,71
(0,4)
-
En cuanto a la contribución de la ingesta de hidratos de carbono sobre la
presencia de ausencias en primeros molares definitivos, vamos a tomar como variable
dependiente las ausencias en primeros molares definitivos, ordenadas en categorías, y
como variable independiente los hábitos dietéticos, tomando como referencia la
categoría más baja (1-4 veces al día). La prueba de razón de verosimilitud demuestra
que el diferente nivel de ingesta de sacarosa no influye de forma estadísticamente
significativa sobre las ausencias en primeros molares definitivos (χ2 = 2,99; p = 0,394).
El análisis por estratos confirma este resultado: en los pacientes con 5-10 ingestas de
sacarosa diarias la prevalencia de caries se multiplica por e0,72 = 2,05; no obstante, al
incluir el intervalo de confianza al 95% el valor 1, esta relación carece de significación
estadística (p = 0,219); de igual forma ocurre cuando el menor refiere ingestas
mayores de hidratos de carbono al día. En la Tabla 127 se detallan estos datos.
Al referirnos a la contribución de la ingesta de hidratos de carbono sobre la
presencia de obturaciones en primeros molares definitivos, tomando como variable
dependiente las obturaciones en primeros molares definitivos, ordenadas en
categorías, y como variable independiente los hábitos dietéticos, tomando como
referencia la categoría más baja (1-4 veces al día), la prueba de razón de verosimilitud
demuestra que el diferente nivel de ingesta de sacarosa no influye de forma
estadísticamente significativa sobre las obturaciones en primeros molares definitivos
(χ2 = 5,43; p = 0,143). El análisis por estratos confirma tales datos, ya que los
resultados no son estadísticamente significativos para ninguno de los estratos de
ingesta de sacarosa. La Tabla 128 muestra estos datos de forma detallada.
240
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 127.- Ajuste de regresión logística ordinal de los primeros molares definitivos ausentes,
tomando como variable predictora (independiente) los hábitos dietéticos de los menores.
n
Primeros molares
definitivos
ausentes
Hábitos
dietéticos
(ingesta de
sacarosa al
día)
0 ausencias
1 ausencia
2 ausencias
1-4 ingestas de
sacarosa/día
5-10 ingestas de
sacarosa/día
11-15 ingestas de
sacarosa/día
Mas de 15 ingestas
de sacarosa/día
Válidos
Perdidos
214
25
1
Porcentaje
marginal
89,17 %
10,41 %
0,42 %
56
23,33 %
118
49,17 %
61
25,42 %
5
2,08 %
240
100 %
38
Total
278
2
X = 2,99; p = 0,394
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
0,72
(- 0,43 a 1,87)
0,35
(- 0,97 a 1,67)
- 17,72
(- 17,72 a - 17,72)
-
1,51
(0,219)
0,27
(0,606)
-
Tabla 128.- Ajuste de regresión logística ordinal de los primeros molares definitivos obturados,
tomando como variable predictora (independiente) los hábitos dietéticos de los menores.
n
Primeros molares
definitivos
obturados
Hábitos
dietéticos
(ingesta de
sacarosa al
día)
Válidos
Perdidos
0 obturaciones
1 obturación
2 obturaciones
1-4 ingestas de
sacarosa/día
5-10 ingestas de
sacarosa/día
11-15 ingestas de
sacarosa/día
Mas de 15 ingestas
de sacarosa/día
193
42
5
Porcentaje
marginal
80,42 %
17,5 %
2,08 %
56
23,33 %
118
49,17 %
61
25,42 %
5
2,08 %
240
100 %
38
Total 278
2
X = 5,43 p = 0,143
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
- 0,49
(- 1,26 a 0,28)
- 0,56
(- 1,47 a 0,35)
1,27
(- 0,52 a 3,06)
-
1,57
(0,21)
1,47
(0,226)
1,92
(0,165)
-
En lo referente a la contribución de la ingesta de hidratos de carbono sobre la
presencia de caries en dentición temporal, vamos a tomar como variable dependiente
la presencia de caries en dientes temporales, ordenada en categorías, y como variable
independiente, como en los casos anteriores, los hábitos dietéticos (ingesta de
sacarosa al día), tomando como referencia la categoría más baja, que en este caso es
la ingesta de 1-4 veces al día. La prueba de razón de verosimilitud demuestra que el
diferente nivel de ingesta de sacarosa no influye de forma estadísticamente
significativa sobre la caries en dentición temporal (χ2 = 3,02; p = 0,221). El análisis por
estratos confirma este resultado: en los pacientes con 5-10 ingestas de sacarosa
diarias la prevalencia de caries se multiplica por e1,01 = 2,75; no obstante, el intervalo
IV.- Resultados
241
Salud bucodental en menores institucionalizados.
de confianza al 95% incluye el valor 1, por lo que esta relación carece de significación
estadística (p = 0,112); similares consideraciones pueden hacerse para quienes
refieren más de 10 ingestas de hidratos de carbono. La Tabla 129 muestra estos
datos.
Tabla 129.- Ajuste de regresión logística ordinal de los dientes temporales cariados, tomando
como variable predictora (independiente) los hábitos dietéticos de los menores.
n
Dientes
temporales
cariados
Hábitos
dietéticos
(ingesta de
sacarosa al
día)
Válidos
Perdidos
No caries
De 1 a 3 caries
Más de 3 caries
1-4 ingestas de
sacarosa/día
5-10 ingestas de
sacarosa/día
11-15 ingestas de
sacarosa/día
45
19
10
17
Porcentaje
marginal
60,81 %
25,68 %
13,51 %
22,97 %
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
39
52,7 %
18
24,33 %
1,01
(- 0,24 a 2,26)
0,43
(- 1,03 a 1,88)
-
2,52
(0,112)
0,33
(0,564)
-
74
100 %
204
Total 278
2
X = 3,02; p = 0,221
Al referirnos a la contribución de la ingesta de hidratos de carbono sobre la
presencia de obturaciones en dentición temporal, tomando como variable dependiente
las obturaciones en dentición temporal, ordenadas en categorías, y como variable
independiente los hábitos dietéticos, tomando como referencia la categoría más baja
(1-4 veces al día), la prueba de razón de verosimilitud demuestra que el diferente nivel
de ingesta de sacarosa no influye de forma estadísticamente significativa sobre las
obturaciones en dentición temporal (χ2 = 3,22; p = 0,2). El análisis por estratos
confirma tales datos, ya que los resultados no son estadísticamente significativos para
ninguno de los estratos de ingesta de sacarosa. La Tabla 130 muestra estos datos de
forma detallada.
Tabla 130.- Ajuste de regresión logística ordinal de los dientes temporales obturados, tomando
como variable predictora (independiente) los hábitos dietéticos de los menores.
n
Dientes
temporales
obturados
Hábitos
dietéticos
(ingesta de
sacarosa al
día)
Válidos
Perdidos
242
No obturaciones
De 1 a 3 obturaciones
Más de 3 obturaciones
1-4 ingestas de
sacarosa/día
5-10 ingestas de
sacarosa/día
11-15 ingestas de
sacarosa/día
69
4
1
17
Porcentaje
marginal
93,24 %
5,41 %
1,35 %
22,97 %
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
39
52,7 %
0,29
(0,593)
18
24,33 %
0,62
(- 1,66 a 2,9)
- 18,95
(- 18,95 a - 18,95)
-
74
100 %
204
Total 278
2
X = 3,22; p = 0,2
-
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Para concluir este apartado vamos a considerar la contribución de la ingesta de
hidratos de carbono sobre la fluorosis dental, para lo cual vamos a tomar como
variable dependiente la presencia de fluorosis dental, ordenada en categorías, y como
variable independiente los hábitos dietéticos, tomando como referencia la categoría
más baja (1-4 veces al día). La prueba de razón de verosimilitud demuestra que los
diferentes niveles de ingesta de sacarosa no influyen de forma estadísticamente
significativa sobre la presencia de fluorosis dental (χ2 = 5,74; p = 0,125). El análisis por
estratos confirma tal resultado, ya que los mismos no son estadísticamente
significativos para ninguno de los estratos de ingesta de sacarosa. En la Tabla 131 se
recogen estos datos de forma detallada.
Tabla 131.- Ajuste de regresión logística ordinal de la fluorosis dental, tomando como variable
predictora (independiente) los hábitos dietéticos de los menores.
n
Índice
de Dean
Hábitos
dietéticos
(ingesta
de
sacarosa
al día)
Válidos
Perdidos
0
1
2
3
4
1-4 ingestas de
sacarosa/día
5-10 ingestas de
sacarosa/día
11-15 ingestas de
sacarosa/día
Mas de 15 ingestas de
sacarosa/día
206
43
17
8
4
Porcentaje
marginal
74,1 %
15,46 %
6,12 %
2,88 %
1,44 %
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
-
-
66
23,74 %
-
-
138
49,64 %
69
24,82 %
0,22
(0,64)
1,04
(0,309)
5
1,8 %
0,16
(- 0,51 a 0,83)
- 0,38
(- 1,11 a 0,35)
19,46
(19,46 a 19,46)
-
278
100 %
0
Total 278
2
X = 5,74; p = 0,125
-
16.2.- Estudio de la contribución de los hábitos de higiene bucodental sobre la
presencia de caries y fluorosis dental.
Para realizar el estudio de la contribución de los hábitos de higiene bucodental
sobre la presencia de caries en dentición definitiva tomamos como variable
dependiente la presencia de caries en dentición definitiva, ordenada en categorías, y
como variable independiente los hábitos de higiene oral de los menores, tomando
como referencia la categoría más baja (en este caso, la ausencia de cepillado
dentario). La prueba de razón de verosimilitud demuestra que el cepillado de dientes
influye de forma estadísticamente significativa sobre la caries en dentición permanente
(χ2 = 13,1; p = 0,011). El análisis por estratos confirma este resultado: a medida que
aumenta la frecuencia de cepillado, disminuye la presencia de caries en dentición
definitiva, de forma que aquellos niños que se cepillan sus dientes 1 o varias veces al
día muestran una reducción significativa de la caries en dentición permanente. Así, los
niños que se cepillan 1 vez al día tienen e2,03 = 7,61 veces menos caries en dentición
permanente respecto a los niños que no se cepillan nunca (p = 0,015); similares
consideraciones pueden hacerse para quienes refieren frecuencias de cepillado
inferiores y superiores a la comentada. En la Tabla 132 se muestran estos datos.
IV.- Resultados
243
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 132.- Ajuste de regresión logística ordinal de los dientes definitivos cariados, tomando
como variable predictora (independiente) los hábitos de higiene oral de los menores.
n
Dientes
definitivos
cariados
Hábitos
higiénicos
(frecuencia
de
cepillado)
No caries
De 1 a 3 caries
Más de 3 caries
Nunca
Menos de 1 vez
por semana
Entre 1 vez por
semana y 1 vez al día
1 vez al día
Varias veces al día
Válidos
Perdidos
60
97
96
Porcentaje
marginal
23,72 %
38,34 %
37,94 %
10
3,95 %
30
11,86 %
35
13,83 %
73
28,85 %
105
41,51 %
253
100 %
25
Total 278
2
X = 13,1; p = 0,011
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
- 1,73
(- 3,43 a - 0,02)
- 1,58
(- 3,27 a 0,11)
- 2,03
(- 3,66 a - 0,4)
- 2,25
(- 3,86 a - 0,64)
-
3,93
(0,047)
3,35
(0,067)
5,96
(0,015)
7,48
(0,006)
-
En cuanto a la contribución de los hábitos de higiene oral sobre la presencia de
ausencias en dentición definitiva, vamos a tomar como variable dependiente las
ausencias en dentición definitiva, ordenadas en categorías, y como variable
independiente los hábitos de higiene oral, tomando como referencia la categoría más
baja (la ausencia de cepillado dentario). La prueba de razón de verosimilitud
demuestra que el diferente nivel de hábitos de higiene oral no influye de forma
estadísticamente significativa sobre las ausencias en dentición definitiva (χ2 = 7,56;
p = 0,109). El análisis por estratos confirma este resultado: en los menores con
frecuencia de cepillado dentario inferior a una vez por semana, la prevalencia de
caries se multiplica por e0,32 = 1,38; no obstante, al incluir el intervalo de confianza al
95% el valor 1, esta relación carece de significación estadística (p = 0,787); de igual
forma ocurre cuando el menor refiere frecuencias mayores de higiene bucodental. En
la Tabla 133 se detallan estos datos.
Al referirnos a la contribución de los hábitos de higiene oral sobre la presencia
de obturaciones en dientes definitivos, tomando como variable dependiente las
obturaciones en dientes definitivos, ordenadas en categorías, y como variable
independiente los hábitos de higiene oral, tomando como referencia la categoría más
baja (ausencia de cepillado dentario), la prueba de razón de verosimilitud demuestra
que el diferente nivel de frecuencia de cepillado dentario no influye de forma
estadísticamente significativa sobre las obturaciones en dentición definitiva (χ2 = 2,29;
p = 0,682). El análisis por estratos confirma tales datos, ya que los resultados no son
estadísticamente significativos para ninguno de los estratos de hábitos de higiene oral.
La Tabla 134 muestra estos datos de forma detallada.
244
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 133.- Ajuste de regresión logística ordinal de los dientes definitivos ausentes, tomando
como variable predictora (independiente) los hábitos de higiene oral de los menores.
n
Dientes
definitivos
ausentes
Hábitos
higiénicos
(frecuencia
de
cepillado)
No ausencias
De 1 a 3 ausencias
Más de 3 ausencias
Nunca
Menos de 1 vez
por semana
Entre 1 vez por
semana y 1 vez al día
1 vez al día
Varias veces al día
Válidos
Perdidos
210
39
4
Porcentaje
marginal
83 %
15,42 %
1,58 %
10
3,95 %
30
11,86 %
35
13,83 %
73
28,85 %
105
41,51 %
253
100 %
25
Total 278
2
X = 7,56; p = 0,109
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
0,32
(- 2,01 a 2,65)
0,61
(- 1,64 a 2,67)
- 0,05
(- 2,26 a 2,17)
1,06
(- 1,06 a 3,18)
-
0,07
(0,787)
0,28
(0,594)
0
(0,967)
0,97
(0,326)
-
Tabla 134.- Ajuste de regresión logística ordinal de los dientes definitivos obturados, tomando
como variable predictora (independiente) los hábitos de higiene oral de los menores.
n
Dientes
definitivos
obturados
Hábitos
higiénicos
(frecuencia
de
cepillado)
No obturaciones
De 1 a 3 obturaciones
Más de 3 obturaciones
Nunca
Menos de 1 vez
por semana
Entre 1 vez por
semana y 1 vez al día
1 vez al día
Varias veces al día
Válidos
Perdidos
IV.- Resultados
191
41
21
Porcentaje
marginal
75,49 %
16,21 %
8,3 %
10
3,95 %
30
11,86 %
35
13,83 %
73
28,85 %
105
41,51 %
253
100 %
25
Total 278
2
X = 2,29; p = 0,682
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
0,49
(- 1,22 a 2,19)
0,33
(- 1,36 a 2,02)
- 0,12
(- 1,75 a 1,51)
0,33
(- 1,25 a 1,91)
-
0,31
(0,576)
0,15
(0,7)
0,02
(0,884)
0,17
(0,682)
-
245
Salud bucodental en menores institucionalizados.
En lo referente a la contribución de los hábitos de higiene oral sobre la
presencia de caries en primeros molares definitivos, tomamos como variable
dependiente las caries en primeros molares definitivos, ordenadas en categorías, y
como variable independiente los hábitos de higiene oral, tomando como referencia la
categoría más baja (ausencia de cepillado dentario). La prueba de razón de
verosimilitud demuestra que el diferente nivel de cepillado de dientes no influye de
forma estadísticamente significativa sobre la presencia de caries en primeros molares
definitivos (χ2 = 7,45; p = 0,114). El análisis por estratos confirma este resultado tanto
en los pacientes con frecuencias de cepillado de entre una vez a la semana y una vez
al día (la prevalencia de caries se reduce en e0,94 = 2,56 veces; p = 0,189) como para
los que refieren frecuencias de cepillado de una vez al día (la prevalencia de caries se
reduce por e0,97 = 2,56; p = 0,154); no obstante, no ocurre así para los menores que
refieren frecuencias de cepillado extremas; así, entre los que presentan hábitos de
higiene oral de menos de una vez por semana la prevalencia de caries se reduce en
e1,44 = 4,21 veces (p = 0,049), y entre los que refieren cepillarse los dientes varias
veces al día la presencia de caries se reduce en e1,44 = 4,24 veces (p = 0,031). La
Tabla 135 muestra estos datos.
Tabla 135.- Ajuste de regresión logística ordinal de los primeros molares definitivos cariados,
tomando como variable predictora (independiente) los hábitos de higiene oral de los menores.
n
Primeros molares
definitivos
cariados
Hábitos
higiénicos
(frecuencia de
cepillado)
0 caries
1 caries
2 caries
Nunca
Menos de 1 vez
por semana
Entre 1 vez por
semana y 1 vez al día
1 vez al día
Varias veces al día
Válidos
Perdidos
105
107
28
Porcentaje
marginal
43,75 %
44,58%
11,67 %
9
3,75 %
30
12,5 %
34
14,17 %
68
28,33 %
99
41,25 %
240
100 %
38
Total 278
2
X = 7,45; p = 0,114
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
- 1,44
(- 2,87 a 0)
- 0,94
(- 2,35 a 0,46)
- 0,97
(- 2,3 a 0,36)
- 1,44
(- 2,76 a 0,13)
-
3,86
(0,049)
1,73
(0,189)
2,03
(0,154)
4,65
(0,031)
-
En cuanto a la contribución de los hábitos de higiene oral sobre la presencia de
ausencias en primeros molares definitivos, vamos a tomar como variable dependiente
las ausencias en primeros molares definitivos, ordenadas en categorías, y como
variable independiente los hábitos de higiene oral, tomando como referencia la
categoría más baja (la ausencia de cepillado dentario). La prueba de razón de
verosimilitud demuestra que el diferente nivel de frecuencia de higiene bucodental no
influye de forma estadísticamente significativa sobre las ausencias en primeros
molares definitivos (χ2 = 6,93; p = 0,139). El análisis por estratos confirma este
resultado: en los menores con frecuencia de cepillado dentario inferior a una vez por
semana, la prevalencia de ausencias se reduce en e0,56 = 1,75; no obstante, al incluir
el intervalo de confianza al 95% el valor 1, esta relación carece de significación
246
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
estadística (p = 0,666); de igual forma ocurre cuando el menor refiere frecuencias
mayores de higiene bucodental. En la Tabla 136 se detallan estos datos.
Tabla 136.- Ajuste de regresión logística ordinal de los primeros molares definitivos ausentes,
tomando como variable predictora (independiente) los hábitos de higiene oral de los menores.
n
Primeros molares
definitivos
ausentes
Hábitos
higiénicos
(frecuencia de
cepillado)
0 ausencias
1 ausencia
2 ausencias
Nunca
Menos de 1 vez
por semana
Entre 1 vez por
semana y 1 vez al día
1 vez al día
Varias veces al día
Válidos
Perdidos
214
25
1
Porcentaje
marginal
89,17 %
10,41 %
0,42 %
9
3,75 %
30
12,5 %
34
14,17 %
68
28,33 %
99
41,25 %
240
100 %
38
Total 278
2
X = 6,93; p = 0,139
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
- 0,56
(- 3,09 a 1,97)
0,06
(- 2,27 a 2,39)
- 0,99
(- 3,38 a 1,39)
0,44
(- 1,71 a 2,59)
-
0,19
(0,666)
0
(0,957)
0,67
(0,414)
0,16
(0,687)
-
Al referirnos a la contribución de los hábitos de higiene oral sobre la presencia
de obturaciones en primeros molares definitivos, tomando como variable dependiente
las obturaciones en primeros molares definitivos, ordenadas en categorías, y como
variable independiente los hábitos de higiene oral, tomando como referencia la
categoría más baja (ausencia de cepillado dentario), la prueba de razón de
verosimilitud demuestra que el diferente nivel de frecuencia de cepillado dentario no
influye de forma estadísticamente significativa sobre las obturaciones en primeros
molares definitivos (χ2 = 3,24; p = 0,519). El análisis por estratos confirma tales datos,
ya que los resultados no son estadísticamente significativos para ninguno de los
estratos de frecuencia de higiene bucodental. La Tabla 137 muestra estos datos de
forma detallada.
En lo referente al estudio de la contribución de los hábitos de higiene oral sobre
la presencia de caries en dentición temporal, como variable dependiente vamos a
tomar la presencia de caries en dientes temporales, ordenada en categorías, y como
variable independiente los hábitos de higiene oral (frecuencia de cepillado de dientes
al día), tomando como referencia la categoría más baja, que en este caso es la
ausencia de cepillado. La prueba de razón de verosimilitud demuestra que el cepillado
de dientes no influye de forma estadísticamente significativa sobre la caries en
dentición temporal (χ2 = 4,42; p = 0,352). El análisis por estratos confirma este
resultado. En los pacientes con una frecuencia de cepillado de dientes de entre una
vez por semana y una vez al día la prevalencia de caries se multiplica por e0,26 = 1,3;
no obstante, el intervalo de confianza al 95% incluye el valor 1, por lo que esta relación
carece de significación estadística (p = 0,851). Similares consideraciones pueden
hacer para quienes presentan frecuencias de cepillado de dientes mayores. La
Tabla 138 muestra en detalle tales datos.
IV.- Resultados
247
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 137.- Ajuste de regresión logística ordinal de los primeros molares definitivos obturados,
tomando como variable predictora (independiente) los hábitos de higiene oral de los menores.
n
Primeros molares
definitivos
obturados
Hábitos
higiénicos
(frecuencia de
cepillado)
0 obturaciones
1 obturación
2 obturaciones
Nunca
193
42
5
Porcentaje
marginal
80,42 %
17,5 %
2,08 %
9
3,75 %
30
12,5 %
34
14,17 %
68
28,33 %
99
41,25 %
Menos de 1 vez
por semana
Entre 1 vez por
semana y 1 vez al día
1 vez al día
Varias veces al día
Válidos
Perdidos
240
100 %
38
Total 278
2
X = 3,24; p = 0,519
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
0,28
(- 1,5 a 2,05)
- 0,09
(- 1,88 a 1,69)
- 0,61
(- 2,34 a 1,12)
- 0,01
(- 1,66 a 1,64)
-
0,09
(0,761)
0,01
(0,918)
0,48
(0,488)
0
(0,994)
-
Tabla 138.- Ajuste de regresión logística ordinal de los dientes temporales cariados, tomando
como variable predictora (independiente) los hábitos de higiene oral de los menores.
n
Dientes
temporales
cariados
Hábitos
higiénicos
(frecuencia de
cepillado)
No caries
De 1 a 3 caries
Más de 3 caries
Nunca
Menos de 1 vez
por semana
Entre 1 vez por
semana y 1 vez al día
1 vez al día
Varias veces al día
Válidos
Perdidos
45
19
10
Porcentaje
marginal
60,81 %
25,68 %
13,51 %
11
14,86 %
1
1,35 %
4
5,41 %
25
33,78 %
33
44,6 %
74
100 %
204
Total 278
2
X = 4,42; p = 0,352
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
- 17,74
(- 17,74 a - 17,74)
0,26
(- 2,48 a 3,01)
1,34
(- 0,34 a 3,03)
1,16
(- 0,49 a 2,8)
-
0,04
(0,851)
2,46
(0,117)
1,89
(0,168)
-
Al referirnos a la contribución de los hábitos de higiene oral sobre la presencia
de obturaciones en dientes temporales, tomando como variable dependiente dichas
obturaciones en dientes temporales, ordenadas en categorías, y como variable
independiente los hábitos de higiene oral, tomando como referencia la categoría más
baja (ausencia de cepillado dentario), la prueba de razón de verosimilitud demuestra
248
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
que el diferente nivel de frecuencia de cepillado dentario no influye de forma
estadísticamente significativa sobre las obturaciones en dentición temporal (χ2 = 3,86;
p = 0,425). El análisis por estratos confirma tales datos, ya que los resultados no son
estadísticamente significativos para ninguno de los estratos de frecuencia de higiene
oral. La Tabla 139 muestra estos datos de forma detallada.
Tabla 139.- Ajuste de regresión logística ordinal de los dientes temporales obturados, tomando
como variable predictora (independiente) los hábitos de higiene oral de los menores.
n
Dientes
temporales
obturados
Hábitos
higiénicos
(frecuencia
de
cepillado)
No obturaciones
De 1 a 3 obturaciones
Más de 3 obturaciones
Nunca
Menos de 1 vez
por semana
Entre 1 vez por
semana y 1 vez al día
1 vez al día
Varias veces al día
Válidos
Perdidos
69
4
1
Porcentaje
marginal
93,24 %
5,41 %
1,35 %
11
14,86 %
1
1,35 %
4
5,41 %
25
33,78 %
33
44,6 %
74
100 %
204
Total 278
2
X = 3,79; p = 0,435
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
16,75
(- 6.898,11 a 6.931,6)
16,75
(16,75 a 16,75)
16,75
(- 11450,24 a 11483,73)
1,18
(- 1,07 a 3,43)
-
0
(0,996)
0
(0,998)
1,06
(0,304)
-
Para concluir este apartado vamos a considerar la contribución de los hábitos
de higiene oral sobre la fluorosis dental, para lo cual vamos a tomar como variable
dependiente la presencia de fluorosis dental, ordenada en categorías, y como variable
independiente los hábitos de higiene oral, tomando como referencia la categoría más
baja (ausencia de cepillado). La prueba de razón de verosimilitud demuestra que las
diferentes frecuencias de cepillado influyen de forma estadísticamente significativa
sobre la presencia de fluorosis dental (χ2 = 10,51; p = 0,033). Sin embargo, el análisis
por estratos contradice tal resultado, como muestra el hecho de que, aunque en
aquellos menores con frecuencias de cepillado inferiores a una vez por semana la
fluorosis dental se multiplique por e1,32 = 3,75 veces, el intervalo de confianza al 95%
incluye el valor 1, por lo que esta relación carece de significación estadística
(p = 0,115). Este hecho se reproduce igualmente al considerar frecuencias mayores de
cepillado dentario. En la Tabla 140 se recogen estos datos de forma detallada.
IV.- Resultados
249
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 140.- Ajuste de regresión logística ordinal de la fluorosis dental, tomando como variable
predictora (independiente) los hábitos de higiene oral de los menores.
n
Índice
de Dean
Hábitos
higiénicos
(frecuencia
de
cepillado)
0
1
2
3
4
Nunca
Menos de 1 vez
por semana
Entre 1 vez por
semana y 1 vez al día
1 vez al día
Varias veces al día
Válidos
Perdidos
206
43
17
8
4
Porcentaje
marginal
74,1 %
15,46 %
6,12 %
2,88 %
1,44 %
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
-
-
18
6,47 %
-
-
30
10,79 %
35
12,59 %
80
28,78 %
115
41,37 %
1,32
(- 0,32 a 2,97)
1,42
(- 0,2 a 3,03)
1,4
(- 0,13 a 2,93)
0,58
(- 0,96 a 2,11)
-
2,48
(0,115)
2,95
(0,086)
3,21
(0,073)
0,54
(0,461)
-
278
100 %
0
Total 278
2
X = 10,51; p = 0,033
16.3.- Estudio de la contribución de la fluorosis dental sobre la presencia de
caries dental.
Al estudiar la contribución de la fluorosis dental sobre la presencia de caries en
dentición definitiva, tomando como variable dependiente la presencia de caries en
dentición definitiva, ordenada en categorías, y como variable independiente la fluorosis
dental, tomando como referencia la categoría más baja (ausencia de fluorosis), la
prueba de razón de verosimilitud demuestra que las diferentes grados de fluorosis
influyen de forma estadísticamente significativa sobre la presencia de caries en
dentición definitiva (χ2 = 16,04; p = 0,003). Al hacer el análisis por estratos se aprecia
que sólo hay significación estadística para los grados de fluorosis dudosa y leve. Así,
los menores con fluorosis dudosa presentan e0,86 = 2,35 veces más caries en dentición
permanente que los menores sin fluorosis (p = 0,008), mientras que en menores con
fluorosis leve este riesgo se multiplica por e1,36 = 3,91 (p = 0,008). En pacientes con
grados mayores de fluorosis no obtenemos significación estadística dado el escaso
número de casos. La Tabla 141 muestra tales datos.
250
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 141.- Ajuste de regresión logística ordinal de los dientes definitivos cariados, tomando
como variable predictora (independiente) la fluorosis dental.
n
Dientes
definitivos
cariados
Índice
de Dean
No caries
De 1 a 3 caries
Más de 3 caries
0
1
2
3
4
Válidos
Perdidos
Total
60
97
96
Porcentaje
marginal
23,72 %
38,34 %
37,94 %
181
71,54 %
43
17 %
17
6,72 %
8
3,16 %
4
1,58 %
253
100 %
25
278
2
X = 16,04; p = 0,003
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald (p)
0,86
(0,22 a 1,49)
1,36
(0,35 a 2,38)
1,45
(- 0,01 a 2,92)
0,42
(- 1,43 a 2,26)
-
6,96
(0,008)
6,97
(0,008)
3,77
(0,052)
0,19
(0,659)
-
-
En cuanto a la contribución de la fluorosis dental sobre la presencia de
ausencias en dientes definitivos, vamos a tomar como variable dependiente las
ausencias en dientes definitivos, ordenadas en categorías, y como variable
independiente la fluorosis dental, tomando como referencia la categoría más baja
(ausencia de fluorosis). La prueba de razón de verosimilitud demuestra que el
diferente nivel de fluorosis no influye de forma estadísticamente significativa sobre las
ausencias en dientes definitivos (χ2 = 4,78; p = 0,311). El análisis por estratos confirma
este resultado: en los menores con fluorosis dudosa la prevalencia de ausencias se
reduce en e0,55 = 1,72 veces; no obstante, esta relación carece de significación
estadística (p = 0,29); de igual forma ocurre cuando el menor presenta grados
mayores de fluorosis. En la Tabla 142 se detallan estos datos.
Al referirnos a la contribución de la fluorosis dental sobre la presencia de
obturaciones en dientes definitivos, tomando como variable dependiente las
obturaciones en dientes definitivos, ordenadas en categorías, y como variable
independiente la fluorosis dental, tomando como referencia la categoría más baja
(ausencia de fluorosis), la prueba de razón de verosimilitud se encuentra en límites de
significación estadística (χ2 = 9,28; p = 0,055). Sin embargo, el análisis por estratos no
es significativo en ninguno de ellos, de lo que se infiere que el diferente nivel de
fluorosis no influye de forma estadísticamente significativa sobre las obturaciones en
dientes definitivos. La Tabla 143 muestra estos datos de forma detallada.
IV.- Resultados
251
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 142.- Ajuste de regresión logística ordinal de los dientes definitivos ausentes, tomando
como variable predictora (independiente) la fluorosis dental.
n
Dientes
definitivos
ausentes
Índice
de Dean
No ausencias
De 1 a 3 ausencias
Más de 3 ausencias
0
1
2
3
4
Válidos
Perdidos
210
39
4
Porcentaje
marginal
83 %
15,42 %
1,58 %
181
71,54 %
43
17 %
17
6,72 %
8
3,16 %
4
1,58 %
253
100 %
25
Total 278
2
X = 4,78; p = 0,311
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
- 0,55
(- 1,55 a 0,46)
0,29
(- 0,9 a 1,47)
- 19,39
(- 19,39 a - 19,39)
0,36
(- 1,94 a 2,67)
-
1,12
(0,29)
0,22
(0,637)
0,1
(0,758)
-
Tabla 143.- Ajuste de regresión logística ordinal de los dientes definitivos obturados, tomando
como variable predictora (independiente) la fluorosis dental.
n
Dientes
definitivos
obturados
Índice
de Dean
No obturaciones
De 1 a 3 obturaciones
Más de 3 obturaciones
0
1
2
3
4
Válidos
Perdidos
191
41
21
Porcentaje
marginal
75,49 %
16,21 %
8,3 %
181
71,54 %
43
17 %
17
6,72 %
8
3,16 %
4
1,58 %
253
100 %
25
Total 278
2
X = 9,28; p = 0,055
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
- 0,56
(- 1,39 a 0,29)
- 0,95
(- 2,41 a 0,5)
- 19,6
(- 19,6 a - 19,6)
1,03
(- 0,84 a 2,9)
-
1,68
(0,195)
1,65
(0,199)
1,17
(0,28)
-
Al estudiar la contribución de la fluorosis dental sobre la presencia de caries en
primeros molares definitivos, tomando como variable dependiente la presencia de
caries en primeros molares definitivos, ordenada en categorías, y como variable
independiente la fluorosis dental, tomando como referencia la categoría más baja
(ausencia de fluorosis), la prueba de razón de verosimilitud demuestra que las
diferentes grados de fluorosis no influyen de forma estadísticamente significativa sobre
la presencia de caries en primeros molares definitivos (χ2 = 6,27; p = 0,18). El análisis
252
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
por estratos confirma tales resultados, al no obtenerse resultados estadísticamente
significativos para ninguno de ellos. La Tabla 144 muestra tales datos.
Tabla 144.- Ajuste de regresión logística ordinal de los primeros molares definitivos cariados,
tomando como variable predictora (independiente) la fluorosis dental.
n
Primeros molares
definitivos
cariados
Índice
de Dean
0 caries
1 caries
2 caries
0
1
2
3
4
Válidos
Perdidos
Total
105
107
28
Porcentaje
marginal
43,75 %
44,58 %
11,67 %
168
70 %
43
17,92 %
17
7,08 %
8
3,33 %
4
1,67 %
240
100 %
38
278
2
X = 6,27; p = 0,18
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald (p)
0,47
(- 0,17 a 1,11)
0,9
(- 0,06 a 1,85)
1,08
(- 0,28 a 2,43)
0,26
(- 1,63 a 2,15)
-
2,05
(0,152)
3,37
(0,066)
2,42
(0,12)
0,07
(0,787)
-
-
En cuanto a la contribución de la fluorosis dental sobre la presencia de
ausencias en primeros molares definitivos, vamos a tomar como variable dependiente
las ausencias en primeros molares definitivos, ordenadas en categorías, y como
variable independiente la fluorosis dental, tomando como referencia la categoría más
baja (ausencia de fluorosis). La prueba de razón de verosimilitud demuestra que el
diferente nivel de fluorosis no influye de forma estadísticamente significativa sobre las
ausencias en primeros molares definitivos (χ2 = 3,99; p = 0,407). El análisis por
estratos confirma este resultado: aunque en los menores con fluorosis dudosa la
prevalencia de ausencias se reduce en e0,65 = 1,91 veces, esta relación carece de
significación estadística (p = 0,313); de igual forma ocurre cuando el menor presenta
grados mayores de fluorosis. En la Tabla 145 se detallan estos datos.
Al referirnos a la contribución de la fluorosis dental sobre la presencia de
obturaciones en primeros molares definitivos, tomando como variable dependiente las
obturaciones en primeros molares definitivos, ordenadas en categorías, y como
variable independiente la fluorosis dental, tomando como referencia la categoría más
baja (ausencia de fluorosis), la prueba de razón de verosimilitud demuestra que el
diferente nivel de fluorosis no influye de forma estadísticamente significativa sobre las
obturaciones en primeros molares definitivos (χ2 = 7,8; p = 0,099). El análisis por
estratos confirma este resultado: aunque en los menores con fluorosis dudosa la
prevalencia de obturaciones se reduce en e0,85 = 2,34 veces, esta relación carece de
significación estadística (p = 0,096); de igual forma ocurre cuando el menor presenta
grados mayores de fluorosis. La Tabla 146 muestra estos datos de forma detallada.
IV.- Resultados
253
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 145.- Ajuste de regresión logística ordinal de los primeros molares definitivos ausentes,
tomando como variable predictora (independiente) la fluorosis dental.
n
Primeros molares
definitivos
ausentes
Índice
de Dean
0 ausencias
1 ausencia
2 ausencias
0
1
2
3
4
Válidos
Perdidos
214
25
1
Porcentaje
marginal
89,17 %
10,41 %
0,42 %
168
70 %
43
17,92 %
17
7,08 %
8
3,33 %
4
1,67 %
240
100 %
38
Total 278
2
X = 3,99; p = 0,407
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
- 0,65
(- 1,91 a 0,61)
- 0,08
(- 1,62 a 1,47)
- 18,35
(- 17666,67 a 17629,98)
- 18,35
(- 18,35 a -18,35)
-
1,02
(0,313)
0.01
(0,924)
0
(0,998)
-
Tabla 146.- Ajuste de regresión logística ordinal de los primeros molares definitivos obturados,
tomando como variable predictora (independiente) la fluorosis dental.
n
Primeros molares
definitivos
obturados
Índice
de Dean
0 obturaciones
1 obturación
2 obturaciones
0
1
2
3
4
Válidos
Perdidos
193
42
5
Porcentaje
marginal
80,42 %
17,5 %
2,08 %
168
70 %
43
17,92 %
17
7,08 %
8
3,33 %
4
1,67 %
240
100 %
38
Total 278
2
X = 7,8; p = 0,099
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald (p)
- 0,85
(- 1,85 a 0,15)
- 0,84
(- 2,36 a 0,69)
- 19,69
(- 19,57 a - 19,57)
0,06
(- 2,25 a 2,36)
-
2,77
(0,096)
1,16
(0,282)
-
0
(0,962)
-
No es posible realizar el estudio de regresión tomando como variable
independiente el índice de Dean y como variable dependiente la presencia de caries
en dentición temporal debido a que, de los 74 casos con que cuenta la muestra, 72
presentan un índice de Dean de 0, y sólo 2 casos presentan un índice de Dean de 1.
254
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Asimismo, no es posible realizar el estudio de regresión tomando como variable
independiente el índice de Dean y como variable dependiente la presencia de
obturaciones en dentición temporal debido a que, de los 74 casos con que cuenta la
muestra, 72 presentan un índice de Dean de 0, y sólo 2 casos presentan un índice de
Dean de 1.
17.- ANÁLISIS DE REGRESIÓN LOGÍSTICA ORDINAL CON PREDICTORES
CONTINUOS.
17.1.- Estudio de la contribución del acúmulo de sarro sobre la presencia de
caries dental.
Para analizar la contribución del acúmulo de sarro sobre la presencia de caries
en dentición definitiva tomamos como variable dependiente la presencia de caries en
dentición definitiva, ordenada en categorías, y como variable independiente el índice
de sarro, tomando como referencia la categoría más baja (ausencia de sarro). La
prueba de razón de verosimilitud demuestra que el diferente nivel de acúmulo de sarro
influye de forma estadísticamente significativa sobre la caries dentición definitiva
(χ2 = 6,57; p = 0,037). El análisis por estratos confirma este resultado en los pacientes
con acúmulo de sarro moderado, en los que la prevalencia de caries aumenta en
e0,93 = 2,53 veces (p = 0,013); no obstante, no ocurre así para los menores que
presentan acúmulo de sarro leve, en los que el riesgo de caries aumenta en
e0,29 = 1,33 veces, pero esta relación no es estadísticamente significativa (p = 0,328).
La Tabla 147 muestra estos datos.
Tabla 147.- Ajuste de regresión logística ordinal de los dientes definitivos cariados, tomando
como variable predictora (independiente) el acúmulo de sarro.
n
Dientes
definitivos
cariados
Índice
de sarro
No caries
De 1 a 3 caries
Más de 3 caries
Ausencia de sarro
Acúmulo de sarro
leve
Acúmulo de sarro
moderado
Válidos
Perdidos
60
97
96
Porcentaje
marginal
23,72 %
38,34 %
37,94 %
55
21,74 %
149
58,89 %
49
19,37 %
253
100 %
25
Total 278
2
X = 6,57; p = 0,037
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald (p)
0,29
(- 0,29 a 0,86)
0,93
(0,2 a 1,66)
-
0,96
(0,328)
6,22
(0,013)
-
-
En cuanto a la contribución del acúmulo de sarro sobre la presencia de
ausencias en dentición definitiva, vamos a tomar como variable dependiente las
ausencias en dientes definitivos, ordenadas en categorías, y como variable
independiente el índice de sarro, tomando como referencia la categoría más baja
(ausencia de sarro). La prueba de razón de verosimilitud demuestra que el diferente
IV.- Resultados
255
Salud bucodental en menores institucionalizados.
nivel de acúmulo de sarro no influye de forma estadísticamente significativa sobre las
ausencias en dientes definitivos (χ2 = 0,3; p = 0,862). El análisis por estratos confirma
este resultado: en los menores con acúmulo de sarro leve la prevalencia de ausencias
aumenta en e0,22 = 1,24 veces; no obstante, esta relación carece de significación
estadística (p = 0,623); de igual forma ocurre cuando el menor presenta grados
mayores de acúmulo de sarro dental. En la Tabla 148 se detallan estos datos.
Tabla 148.- Ajuste de regresión logística ordinal de los dientes definitivos ausentes, tomando
como variable predictora (independiente) el acúmulo de sarro.
n
Dientes
definitivos
ausentes
Índice
de sarro
No ausencias
De 1 a 3 ausencias
Más de 3 ausencias
Ausencia de sarro
Acúmulo de sarro
leve
Acúmulo de sarro
moderado
Válidos
Perdidos
210
39
4
Porcentaje
marginal
83 %
15,42 %
1,58 %
55
21,74 %
149
58,89 %
49
19,37 %
253
100 %
25
Total 278
2
X = 0,3; p = 0,862
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
0,22
(- 0,64 a 1,07)
0,25
(- 0,79 a 1,3)
-
0,24
(0,623)
0,23
(0,635)
-
Al referirnos a la contribución del acúmulo de sarro sobre la presencia de
obturaciones en dentición definitiva, tomando como variable dependiente las
obturaciones en dentición definitiva, ordenadas en categorías, y como variable
independiente el índice de sarro, tomando como referencia la categoría más baja
(ausencia de sarro), la prueba de razón de verosimilitud demuestra que el diferente
nivel de acúmulo de sarro no influye de forma estadísticamente significativa sobre las
obturaciones en dentición definitiva (χ2 = 4,06; p = 0,131). El análisis por estratos
confirma este resultado: aunque en los menores con acúmulo de sarro leve la
prevalencia de obturaciones aumenta en e0,5 = 1,64 veces, esta relación carece de
significación estadística (p = 0,193); de igual forma ocurre cuando el menor presenta
grados mayores de acúmulo de sarro. La Tabla 149 muestra estos datos de forma
detallada.
Al estudiar la contribución del acúmulo de sarro sobre la presencia de caries en
primeros molares definitivos, tomando como variable dependiente la presencia de
caries en primeros molares definitivos, ordenada en categorías, y como variable
independiente el índice de sarro, tomando como referencia la categoría más baja
(ausencia de sarro), la prueba de razón de verosimilitud demuestra que las diferentes
grados de acúmulo de sarro no influyen de forma estadísticamente significativa sobre
la presencia de caries en primeros molares definitivos (χ2 = 1,31; p = 0,52). El análisis
por estratos confirma tales resultados, al no obtenerse resultados estadísticamente
significativos para ninguno de ellos. La Tabla 150 muestra tales datos.
256
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 149.- Ajuste de regresión logística ordinal de los dientes definitivos obturados, tomando
como variable predictora (independiente) el acúmulo de sarro.
n
Dientes
definitivos
obturados
Índice
de sarro
No obturaciones
De 1 a 3 obturaciones
Más de 3 obturaciones
Ausencia de sarro
Acúmulo de sarro
leve
Acúmulo de sarro
moderado
Válidos
Perdidos
191
41
21
Porcentaje
marginal
75,49 %
16,21 %
8,3 %
55
21,74 %
149
58,89 %
49
19,37 %
253
100 %
25
Total 278
2
X = 4,06; p = 0,131
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
0,5
(- 0,25 a 1,24)
- 0,22
(- 1,22 a 0,78)
-
1,7
(0,193)
0,19
(0,661)
-
Tabla 150.- Ajuste de regresión logística ordinal de los primeros molares definitivos cariados,
tomando como variable predictora (independiente) el acúmulo de sarro.
n
Primeros molares
definitivos
cariados
Índice
de sarro
Válidos
Perdidos
0 caries
1 caries
2 caries
Ausencia de
sarro
Acúmulo de
sarro leve
Acúmulo de
sarro moderado
105
107
28
Porcentaje
marginal
43,76 %
44,58 %
11,67 %
54
22,5 %
137
57,08 %
49
20,42 %
240
100 %
38
Total 278
2
X = 1,31; p = 0,52
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
0
(- 0,6 a 0,6)
0,35
(- 0,39 a 1,08)
-
0
(0,995)
0,85
(0,357)
-
En cuanto a la contribución del acúmulo de sarro sobre la presencia de
ausencias en primeros molares definitivos, vamos a tomar como variable dependiente
las ausencias en primeros molares definitivos, ordenadas en categorías, y como
variable independiente el índice de sarro, tomando como referencia la categoría más
baja (ausencia de sarro). La prueba de razón de verosimilitud demuestra que el
diferente nivel de acúmulo de sarro no influye de forma estadísticamente significativa
sobre las ausencias en primeros molares definitivos (χ2 = 1,28; p = 0,528). El análisis
por estratos confirma este resultado: aunque en los menores con acúmulo de sarro
leve la prevalencia de ausencias aumenta en e0,44 = 1,55 veces, esta relación carece
de significación estadística (p = 0,458); de igual forma ocurre cuando el menor
presenta grados mayores de acúmulo de sarro. En la Tabla 151 se detallan estos
datos.
IV.- Resultados
257
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 151.- Ajuste de regresión logística ordinal de los primeros molares definitivos ausentes,
tomando como variable predictora (independiente) el acúmulo de sarro.
n
Primeros molares
definitivos
ausentes
Índice
de sarro
Válidos
Perdidos
0 ausencias
1 ausencia
2 ausencias
Ausencia de
sarro
Acúmulo de
sarro leve
Acúmulo de
sarro moderado
214
25
1
Porcentaje
marginal
89,17 %
10,41 %
0,42 %
54
22,5 %
137
57,08 %
49
20,42 %
240
100 %
38
Total 278
2
X = 1,28; p = 0,528
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
0,44
(- 0,72 a 1,59)
0,73
(- 0,57 a 2,03)
-
0,55
(0,458)
1,22
(0,27)
-
Al referirnos a la contribución del acúmulo de sarro sobre la presencia de
obturaciones en primeros molares definitivos, tomando como variable dependiente las
obturaciones en primeros molares definitivos, ordenadas en categorías, y como
variable independiente el índice de sarro, tomando como referencia la categoría más
baja (ausencia de sarro), la prueba de razón de verosimilitud demuestra que el
diferente nivel de acúmulo de sarro influye de forma estadísticamente significativa
sobre las obturaciones en primeros molares definitivos (χ2 = 6,4; p = 0,041). Sin
embargo, el análisis por estratos contradice este resultado: por ejemplo, aunque en los
menores con acúmulo de sarro leve la prevalencia de obturaciones aumenta en
e0,64 = 1,89 veces, esta relación carece de significación estadística (p = 0,137); de igual
forma ocurre cuando el menor presenta grados mayores de acúmulo de sarro. La
Tabla 152 muestra estos datos de forma detallada.
En lo referente a la contribución del acúmulo de sarro sobre la presencia de
caries en dentición temporal, vamos a tomar como variable dependiente la presencia
de caries en dientes temporales, ordenada en categorías, y como variable
independiente, como en los casos anteriores, el índice de sarro, tomando como
referencia la categoría más baja, que es la ausencia de sarro. La prueba de razón de
verosimilitud demuestra que el diferente nivel de acúmulo de sarro no influye de forma
estadísticamente significativa sobre la caries en dentición temporal (χ2 = 1,64;
p = 0,441). El análisis por estratos confirma este resultado: en los pacientes acúmulo
de sarro leve la prevalencia de caries se multiplica por e0,6 = 1,81; no obstante, el
intervalo de confianza al 95% incluye el valor 1, por lo que esta relación carece de
significación estadística (p = 0,243); similares consideraciones pueden hacerse para
quienes presentan acúmulos de sarro mayores. La Tabla 153 muestra estos datos.
258
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 152.- Ajuste de regresión logística ordinal de los primeros molares definitivos obturados,
tomando como variable predictora (independiente) el acúmulo de sarro.
n
Primeros molares
definitivos
obturados
Índice
de sarro
Válidos
Perdidos
0 obturaciones
1 obturación
2 obturaciones
Ausencia de
sarro
Acúmulo de
sarro leve
Acúmulo de
sarro moderado
193
42
5
Porcentaje
marginal
80,42 %
17,5 %
2,08 %
54
22,5 %
137
57,08 %
49
20,42 %
240
100 %
38
Total 278
2
X = 6,4; p = 0,041
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
0,64
(- 0,2 a 1,48)
- 0,44
(- 1,63 a 0,75)
-
2,22
(0,137)
0,53
(0,469)
-
Tabla 153.- Ajuste de regresión logística ordinal de los dientes temporales cariados, tomando
como variable predictora (independiente) el acúmulo de sarro.
n
Dientes
temporales
cariados
Índice
de sarro
No caries
De 1 a 3 caries
Más de 3 caries
Ausencia de sarro
Acúmulo de sarro
leve
Acúmulo de sarro
moderado
Válidos
Perdidos
45
19
10
Porcentaje
marginal
60,81 %
25,68 %
13,51 %
27
36,49 %
40
54,05 %
7
9,46 %
74
100 %
204
Total 278
2
X = 1,64; p = 0,441
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
0,6
(- 0,41 a 1,6)
- 0,05
(- 1,84 a 1,73)
-
1,36
(0,243)
0
(0,953)
-
Al referirnos a la contribución del acúmulo de sarro sobre la presencia de
obturaciones en dentición temporal, tomando como variable dependiente las
obturaciones en dentición temporal, ordenadas en categorías, y como variable
independiente el índice de sarro, tomando como referencia la categoría más baja
(ausencia de sarro), la prueba de razón de verosimilitud demuestra que el diferente
nivel de acúmulo de sarro no influye de forma estadísticamente significativa sobre las
obturaciones en dentición temporal (χ2 = 2,69; p = 0,26). El análisis por estratos
confirma tales datos, ya que los resultados no son estadísticamente significativos para
ninguno de los grados de acúmulo de sarro. La Tabla 154 muestra estos datos de
forma detallada.
IV.- Resultados
259
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 154.- Ajuste de regresión logística ordinal de los dientes temporales obturados, tomando
como variable predictora (independiente) el acúmulo de sarro.
n
Dientes
temporales
obturados
Índice
de sarro
No obturaciones
De 1 a 3 obturaciones
Más de 3 obturaciones
Ausencia de sarro
Acúmulo de sarro
leve
Acúmulo de sarro
moderado
Válidos
Perdidos
69
4
1
Porcentaje
marginal
93,24 %
5,41 %
1,35 %
27
36,49 %
40
54,05 %
7
9,46 %
74
100 %
204
Total 278
2
X = 2,69; p = 0,26
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
- 1,61
(- 3,92 a 0,71)
0,24
(- 2,21 a 2,69)
-
1,84
(0,175)
0,04
(0,849)
-
17.2.- Estudio de la contribución de la afectación periodontal sobre la presencia
de caries dental.
En el estudio de la contribución de la afectación periodontal sobre la presencia
de patología bucodental vamos a usar el índice gingival como variable independiente;
dicho índice gingival muestra muchos valores con 0, por lo que, a pesar de ser una
variable cuantitativa continua, no creemos adecuado hacer una regresión lineal, y
hemos optado por utilizar las categorías y proceder mediante una regresión ordinal
con variables dependientes categóricas.
Así, al estudiar la contribución de la afectación periodontal sobre la presencia
de caries en dentición definitiva, tomando como variable dependiente la presencia de
caries en dentición definitiva, ordenada en categorías, y como variable independiente
la afectación periodontal, tomando como referencia la categoría más baja (no
enfermedad gingival), la prueba de razón de verosimilitud demuestra que las diferentes
grados de afectación periodontal no influyen de forma estadísticamente significativa
sobre la presencia de caries en dentición definitiva (χ2 = 3,91; p = 0,141). El análisis
por estratos confirma tales resultados, al no obtenerse resultados estadísticamente
significativos para ninguno de ellos. La Tabla 155 muestra tales datos.
En cuanto a la contribución de la afectación periodontal sobre la presencia de
ausencias en dentición definitiva, vamos a tomar como variable dependiente las
ausencias en dentición definitiva, ordenadas en categorías, y como variable
independiente la afectación periodontal, tomando como referencia la categoría más
baja (no enfermedad gingival). La prueba de razón de verosimilitud demuestra que el
diferente nivel de afectación periodontal no influye de forma estadísticamente
significativa sobre las ausencias en dentición definitiva (χ2 = 1,89; p = 0,389). El
análisis por estratos confirma este resultado: en los menores con enfermedad gingival
leve, la prevalencia de caries se multiplica por e0,5 = 1,65; no obstante, al incluir el
intervalo de confianza al 95% el valor 1, esta relación carece de significación
estadística (p = 0,205); de igual forma ocurre cuando el menor presenta enfermedad
gingival moderada. En la Tabla 156 se detallan estos datos.
260
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 155.- Ajuste de regresión logística ordinal de los dientes definitivos cariados, tomando
como variable predictora (independiente) la afectación periodontal.
n
Dientes
definitivos
cariados
Índice
gingival
No caries
De 1 a 3 caries
Más de 3 caries
No afectación
gingival
Afectación
gingival leve
Afectación
gingival moderada
Válidos
Perdidos
Total
56
91
94
Porcentaje
marginal
23,24 %
37,76 %
39 %
193
80,09 %
47
19,5 %
1
0,41 %
241
100 %
37
278
2
X = 3,91; p = 0,141
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald (p)
0,3
(- 0,29 a 0,9)
- 19,93
(- 19,93 a - 19,93)
-
1
(0,318)
-
-
Tabla 156.- Ajuste de regresión logística ordinal de los dientes definitivos ausentes, tomando
como variable predictora (independiente) la afectación periodontal.
n
Dientes
definitivos
ausentes
Índice
gingival
No ausencias
De 1 a 3 ausencias
Más de 3 ausencias
No afectación
gingival
Afectación
gingival leve
Afectación
gingival moderada
Válidos
Perdidos
199
38
4
Porcentaje
marginal
82,57 %
15,77 %
1,66 %
193
80,09 %
47
19,5 %
1
0,41 %
241
100 %
37
Total 278
2
X = 1,89; p = 0,389
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald (p)
0,5
(- 0,27 a 1,27)
- 17,2
(- 17,2 a - 17,2)
-
1,6
(0,205)
-
-
Al referirnos a la contribución de la afectación periodontal sobre la presencia de
obturaciones en dentición definitiva, tomando como variable dependiente las
obturaciones en dientes definitivos, ordenadas en categorías, y como variable
independiente la afectación periodontal, tomando como referencia la categoría más
baja (no enfermedad gingival), la prueba de razón de verosimilitud demuestra que el
diferente nivel de afectación periodontal no influye de forma estadísticamente
significativa sobre las obturaciones en dentición definitiva (χ2 = 1,41; p = 0,495). El
análisis por estratos confirma tales datos, ya que los resultados no son
estadísticamente significativos para ninguno de los grados de afectación periodontal.
La Tabla 157 muestra estos datos de forma detallada.
IV.- Resultados
261
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 157.- Ajuste de regresión logística ordinal de los dientes definitivos obturados, tomando
como variable predictora (independiente) la afectación periodontal.
n
Dientes
definitivos
obturados
Índice
gingival
No obturaciones
De 1 a 3 obturaciones
Más de 3 obturaciones
No afectación
gingival
Afectación
gingival leve
Afectación
gingival moderada
Válidos
Perdidos
181
40
20
Porcentaje
marginal
75,1 %
16,6 %
8,3 %
193
80,09 %
47
19,5 %
1
0,41 %
241
100 %
37
Total 278
2
X = 1,41; p = 0,495
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
0,13
(- 0,59 a 0,85)
1,8
(- 1,82 a 5,42)
-
0,13
(0,721)
0,95
(0,331)
-
En lo referente a la contribución de la afectación periodontal sobre la presencia
de caries en primeros molares definitivos, tomamos como variable dependiente la
presencia de caries en primeros molares definitivos, ordenada en categorías, y como
variable independiente la afectación periodontal, tomando como referencia la categoría
más baja (no enfermedad gingival). La prueba de razón de verosimilitud demuestra
que el diferente nivel de afectación periodontal no influye de forma estadísticamente
significativa sobre la caries en primeros molares definitivos (χ2 = 2,1; p = 0,351). El
análisis por estratos confirma tales datos, ya que los resultados no son
estadísticamente significativos para ninguno de los grados de afectación periodontal.
La Tabla 158 muestra estos datos.
Tabla 158.- Ajuste de regresión logística ordinal de los primeros molares definitivos cariados,
tomando como variable predictora (independiente) la afectación periodontal.
n
Primeros molares
definitivos
cariados
Índice
gingival
0 caries
1 caries
2 caries
No afectación
gingival
Afectación
gingival leve
Afectación
gingival moderada
Válidos
Perdidos
262
101
103
27
Porcentaje
marginal
43,72 %
44,59 %
11,69 %
183
79,22 %
47
20,35 %
1
0,43 %
231
100 %
47
Total 278
2
X = 2,1; p = 0,351
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
0,21
(- 0,4 a 0,82)
- 19,26
(- 19,26 a - 19,26)
-
0,44
(0,507)
-
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
En cuanto a la contribución de la afectación periodontal sobre la presencia de
ausencias en primeros molares definitivos, vamos a tomar como variable dependiente
las ausencias en primeros molares definitivos, ordenadas en categorías, y como
variable independiente la afectación periodontal, tomando como referencia la categoría
más baja (no enfermedad gingival). La prueba de razón de verosimilitud demuestra
que el diferente nivel de afectación periodontal no influye de forma estadísticamente
significativa sobre las ausencias en primeros molares definitivos (χ2 = 1,03; p = 0,597).
El análisis por estratos confirma este resultado: en los menores con enfermedad
gingival leve, la prevalencia de ausencias se reduce en e0,44 = 1,55; no obstante, al
incluir el intervalo de confianza al 95% el valor 1, esta relación carece de significación
estadística (p = 0,359); de igual forma ocurre cuando el menor presenta grados
mayores de enfermedad gingival. En la Tabla 159 se detallan estos datos.
Tabla 159.- Ajuste de regresión logística ordinal de los primeros molares definitivos ausentes,
tomando como variable predictora (independiente) la afectación periodontal.
n
Primeros molares
definitivos
ausentes
Índice
gingival
Válidos
Perdidos
0 ausencias
1 ausencia
2 ausencias
No afectación
gingival
Afectación
gingival leve
Afectación
gingival moderada
205
25
1
Porcentaje
marginal
88,74 %
10,83 %
0,43 %
183
79,22 %
47
20,35 %
1
0,43 %
231
100 %
47
Total 278
2
X = 1,03; p = 0,597
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
0,44
(- 0,49 a 1,36)
- 17,1
(- 17,1 a - 17,1)
-
0,84
(0,359)
-
Al referirnos a la contribución de la afectación periodontal sobre la presencia de
obturaciones en primeros molares definitivos, tomando como variable dependiente las
obturaciones en primeros molares definitivos, ordenadas en categorías, y como
variable independiente la afectación periodontal, tomando como referencia la categoría
más baja (no enfermedad gingival), la prueba de razón de verosimilitud demuestra que
el diferente nivel de afectación periodontal no influye de forma estadísticamente
significativa sobre las obturaciones en primeros molares definitivos (χ2 = 2,41;
p = 0,299). El análisis por estratos confirma tales datos, ya que los resultados no son
estadísticamente significativos para ninguno de los grados de afectación periodontal.
La Tabla 160 muestra estos datos de forma detallada.
En lo referente a la contribución de la afectación periodontal sobre la presencia
de caries en dentición temporal, vamos a tomar como variable dependiente la
presencia de caries en dientes temporales, ordenada en categorías, y como variable
independiente la afectación periodontal, tomando como referencia la categoría más
baja (no enfermedad gingival). La prueba de razón de verosimilitud demuestra que el
diferente nivel de afectación periodontal no influye de forma estadísticamente
significativa sobre la caries en dentición temporal (χ2 = 0,2; p = 0,655). El análisis por
estratos confirma este resultado: en los pacientes con enfermedad gingival leve la
prevalencia de caries se multiplica por e0,61 = 1,83; no obstante, el intervalo de
IV.- Resultados
263
Salud bucodental en menores institucionalizados.
confianza al 95% incluye el valor 1, por lo que esta relación carece de significación
estadística (p = 0,606); similares consideraciones pueden hacerse para quienes
presentan enfermedad gingival moderada. La Tabla 161 muestra estos datos.
Tabla 160.- Ajuste de regresión logística ordinal de los primeros molares definitivos obturados,
tomando como variable predictora (independiente) la afectación periodontal.
n
Primeros molares
definitivos
obturados
Índice
gingival
0 obturaciones
1 obturación
2 obturaciones
No afectación
gingival
Afectación
gingival leve
Afectación
gingival moderada
Válidos
Perdidos
185
41
5
Porcentaje
marginal
80,09 %
17,75 %
2,16 %
183
79,22 %
47
20,35 %
1
0,43 %
231
100 %
47
Total 278
2
X = 2,41; p = 0,299
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald
(p)
-
0,16
(- 0,62 a 0,95)
2,68
(- 1,13 a 6,48)
-
0,17
(0,683)
1,9
(0,168)
-
Tabla 161.- Ajuste de regresión logística ordinal de los dientes temporales cariados, tomando
como variable predictora (independiente) la afectación periodontal.
n
Dientes
temporales
cariados
Índice
gingival
Válidos
Perdidos
Total
No caries
De 1 a 3 caries
Más de 3 caries
No afectación
gingival
Afectación
gingival leve
33
10
4
Porcentaje
marginal
70,21 %
21,28 %
8,51 %
44
93,62 %
3
6,38 %
47
100 %
231
278
2
X = 0,2; p = 0,655
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald (p)
0,61
(- 1,7 a 2,91)
-
0,27
(0,606)
-
-
Al referirnos a la contribución de la afectación periodontal sobre la presencia de
obturaciones en dentición temporal, tomando como variable dependiente las
obturaciones en dentición temporal, ordenadas en categorías, y como variable
independiente la afectación periodontal, tomando como referencia la categoría más
baja (no enfermedad gingival), la prueba de razón de verosimilitud demuestra que el
diferente nivel de afectación periodontal no influye de forma estadísticamente
significativa sobre las obturaciones en dentición temporal (χ2 = 0,27; p = 0,603). El
análisis por estratos confirma tales datos, ya que los resultados no son
estadísticamente significativos para ninguno de los estratos de ingesta de sacarosa.
La Tabla 162 muestra estos datos de forma detallada.
264
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 162.- Ajuste de regresión logística ordinal de los dientes temporales obturados, tomando
como variable predictora (independiente) la afectación periodontal.
n
Dientes
temporales
obturados
Índice
gingival
No obturaciones
De 1 a 3 obturaciones
Más de 3 obturaciones
No afectación
gingival
Afectación
gingival leve
Válidos
Perdidos
45
2
0
Porcentaje
marginal
95,74 %
4,26 %
0%
44
93,62 %
3
6,38 %
47
100 %
231
Total 278
2
X = 0,27; p = 0,603
Coeficiente
estimación (IC 95%)
- 17,14
(- 17,14 a - 17,14)
-
Wald
(p)
-
17.3.- Estudio de la contribución de la capacidad antioxidante total de la saliva
sobre la presencia de patología bucodental.
Para analizar la contribución de la capacidad antioxidante total de la saliva
sobre la presencia de patología bucodental tomamos como variable independiente
dicha capacidad antioxidante total de la saliva. Al tratarse de una variable cuantitativa
continua, no vamos a incluir en este apartado el análisis por estratos.
Así, para analizar la contribución de la capacidad antioxidante total de la saliva
sobre la presencia de caries en dentición definitiva tomamos como variable
dependiente la presencia de caries en dentición definitiva, ordenada en categorías, y
como variable independiente la capacidad antioxidante total de la saliva. La prueba de
razón de verosimilitud demuestra que los diferentes niveles de capacidad antioxidante
total en la saliva no influyen de forma estadísticamente significativa sobre la caries en
dentición definitiva (χ2 = 1,69; p = 0,193). La Tabla 163 muestra estos datos.
Tabla 163.- Ajuste de regresión logística ordinal de los dientes definitivos cariados, tomando
como variable predictora (independiente) la capacidad antioxidante total de la saliva.
n
Dientes
No caries
definitivos De 1 a 3 caries
cariados
Más de 3 caries
Capacidad antioxidante total
Válidos
Perdidos
Total
IV.- Resultados
49
83
93
Porcentaje
marginal
21,78 %
36,88 %
41,34 %
225
100 %
225
100 %
53
278
2
X = 1,69; p = 0,193
Coeficiente
estimación (IC 95%)
- 0,05
(- 0,13 a 0,03)
-
Wald
(p)
1,58
(0,209)
-
265
Salud bucodental en menores institucionalizados.
En cuanto a la contribución de la capacidad antioxidante total de la saliva sobre
la presencia de ausencias en dentición definitiva, vamos a tomar como variable
dependiente las ausencias en dientes definitivos, ordenadas en categorías, y como
variable independiente la capacidad antioxidante total de la saliva. La prueba de razón
de verosimilitud demuestra que los diferentes niveles de capacidad antioxidante total
en la saliva no influyen de forma estadísticamente significativa sobre las ausencias en
dientes definitivos (χ2 = 0,16; p = 0,69). En la Tabla 164 se detallan estos datos.
Tabla 164.- Ajuste de regresión logística ordinal de los dientes definitivos ausentes, tomando
como variable predictora (independiente) la capacidad antioxidante total de la saliva.
n
Dientes
No ausencias
definitivos De 1 a 3 ausencias
ausentes
Más de 3 ausencias
Capacidad antioxidante total
Válidos
Perdidos
184
37
4
Porcentaje
marginal
81,78 %
16,44 %
1,78 %
225
100 %
225
100 %
53
Total 278
2
X = 0,16; p = 0,69
Coeficiente
estimación (IC 95%)
0,02
(- 0,08 a 0,12)
-
Wald
(p)
0,17
(0,685)
-
Al referirnos a la contribución de la capacidad antioxidante total de la saliva
sobre la presencia de obturaciones en dentición definitiva, tomando como variable
dependiente las obturaciones en dentición definitiva, ordenadas en categorías, y como
variable independiente la capacidad antioxidante total de la saliva, la prueba de razón
de verosimilitud demuestra que la influencia de los diferentes niveles de capacidad
antioxidante total de la saliva sobre la presencia de obturaciones en dentición definitiva
se encuentra en límite de significación estadística. Así, el análisis de máxima
verosimilitud muestra un valor de χ2 = 3,41, p = 0,065, en tanto que el análisis de Wald
muestra un valor de 4,11, p = 0,043. La Tabla 165 muestra estos datos de forma
detallada.
Tabla 165.- Ajuste de regresión logística ordinal de los dientes definitivos obturados, tomando
como variable predictora (independiente) la capacidad antioxidante total de la saliva.
n
Dientes
No obturaciones
definitivos De 1 a 3 obturaciones
obturados Más de 3 obturaciones
Capacidad antioxidante total
Válidos
Perdidos
266
167
38
20
Porcentaje
marginal
74,22 %
16,89 %
8,89 %
225
100 %
225
100 %
53
Total 278
2
X = 3,41; p = 0,065
Coeficiente
estimación (IC 95%)
0,09
(0 a 0,17)
-
Wald
(p)
4,11
(0,043)
-
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Al estudiar la contribución de la capacidad antioxidante total de la saliva sobre
la presencia de caries en primeros molares definitivos, tomando como variable
dependiente la presencia de caries en primeros molares definitivos, ordenada en
categorías, y como variable independiente la capacidad antioxidante total de la saliva,
la prueba de razón de verosimilitud demuestra que los diferentes niveles de capacidad
antioxidante total en la saliva no influyen de forma estadísticamente significativa sobre
la presencia de caries en primeros molares definitivos (χ2 = 1,83; p = 0,177). La
Tabla 166 muestra tales datos.
Tabla 166.- Ajuste de regresión logística ordinal de los primeros molares definitivos cariados,
tomando como variable predictora (independiente) la capacidad antioxidante total de la saliva.
n
Primeros molares
0 caries
definitivos
1 caries
cariados
2 caries
Capacidad antioxidante total
Válidos
Perdidos
95
96
27
Porcentaje
marginal
43,58 %
44,04 %
12,38 %
218
100 %
218
100 %
60
Total 278
2
X = 1,83; p = 0,177
Coeficiente
estimación (IC 95%)
- 0,06
(- 0,15 a 0,03)
-
Wald
(p)
1,62
(0,203)
-
En cuanto a la contribución de la capacidad antioxidante total de la saliva sobre
la presencia de ausencias en primeros molares definitivos, vamos a tomar como
variable dependiente las ausencias en primeros molares definitivos, ordenadas en
categorías, y como variable independiente la capacidad antioxidante total de la saliva.
La prueba de razón de verosimilitud demuestra que los diferentes niveles de
capacidad antioxidante total en la saliva no influyen de forma estadísticamente
significativa sobre las ausencias en primeros molares definitivos (χ2 = 0,64; p = 0,427).
En la Tabla 167 se detallan estos datos.
Tabla 167.- Ajuste de regresión logística ordinal de los primeros molares definitivos ausentes,
tomando como variable predictora (independiente) la capacidad antioxidante total de la saliva.
n
Primeros molares
0 ausencias
definitivos
1 ausencia
ausentes
2 ausencias
Capacidad antioxidante total
Válidos
Perdidos
IV.- Resultados
194
23
1
Porcentaje
marginal
88,99 %
10,55 %
0,46 %
218
100 %
218
100 %
60
Total 278
2
X = 0,64; p = 0,425
Coeficiente
estimación (IC 95%)
- 0,07
(- 0,27 a 0,13)
-
Wald
(p)
0,49
(0,483)
-
267
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Al referirnos a la contribución de la capacidad antioxidante total de la saliva
sobre la presencia de obturaciones en primeros molares definitivos, tomando como
variable dependiente las obturaciones en primeros molares definitivos, ordenadas en
categorías, y como variable independiente la capacidad antioxidante total de la saliva,
la prueba de razón de verosimilitud demuestra que los diferentes niveles de capacidad
antioxidante total en la saliva influyen de forma estadísticamente significativa sobre las
obturaciones en primeros molares definitivos (χ2 = 3,99; p = 0,046), de forma que la
probabilidad aumentar de categoría en las obturaciones en dientes observados se
multiplica por e0,1 = 1,11 por cada unidad de aumento de la capacidad antioxidante
total de la saliva (p = 0,023). La Tabla 168 muestra estos datos de forma detallada.
Tabla 168.- Ajuste de regresión logística ordinal de los primeros molares definitivos obturados,
tomando como variable predictora (independiente) la capacidad antioxidante total de la saliva.
n
Primeros molares 0 obturaciones
definitivos
1 obturación
obturados
2 obturaciones
Capacidad antioxidante total
Válidos
Perdidos
173
40
5
Porcentaje
marginal
79,36 %
18,35 %
2,29 %
218
100 %
218
100 %
60
Total 278
2
X = 3,99; p = 0,046
Coeficiente
estimación (IC 95%)
0,1
(0,01 a 0,19)
-
Wald
(p)
5,18
(0,023)
-
A la hora de analizar la contribución de la capacidad antioxidante total de la
saliva sobre la presencia de patología en dentición temporal, cabe destacar el elevado
número de casos perdidos, casos en los que se realizó determinación de dicha
capacidad antioxidante total, pero que se trataba de menores que por su edad ya
habían realizado el recambio dentario completo.
En lo referente al estudio de la contribución de la capacidad antioxidante total
de la saliva sobre la presencia de caries en dentición temporal, como variable
dependiente vamos a tomar la presencia de caries en dientes temporales, ordenada
en categorías, y como variable independiente la capacidad antioxidante total de la
saliva. La prueba de razón de verosimilitud demuestra que los diferentes niveles de
capacidad antioxidante total en la saliva no influyen de forma estadísticamente
significativa sobre la caries en dentición temporal (χ2 = 0,23; p = 0,634). La Tabla 169
muestra en detalle tales datos.
Al referirnos a la contribución de la capacidad antioxidante total de la saliva
sobre la presencia de obturaciones en dentición temporal, tomando como variable
dependiente las obturaciones en dientes temporales, ordenadas en categorías, y como
variable independiente la capacidad antioxidante total de la saliva, la prueba de razón
de verosimilitud demuestra que los diferentes niveles de capacidad antioxidante total
en la saliva no influyen de forma estadísticamente significativa sobre las obturaciones
en dentición temporal (χ2 = 0,12; p = 0,733). La Tabla 170 muestra estos datos de
forma detallada.
268
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 169.- Ajuste de regresión logística ordinal de los dientes temporales cariados, tomando
como variable predictora (independiente) la capacidad antioxidante total de la saliva.
n
Dientes
No caries
temporales De 1 a 3 caries
cariados
Más de 3 caries
Capacidad antioxidante total
Válidos
Perdidos
Total
23
9
1
Porcentaje
marginal
69,7 %
27,27 %
3,03 %
33
100 %
33
100 %
245
278
2
X = 0,23; p = 0,634
Coeficiente
estimación (IC 95%)
- 0,11
(- 0,61 a 0,38)
-
Wald
(p)
0,2
(0,654)
-
Tabla 170.- Ajuste de regresión logística ordinal de los dientes temporales obturados, tomando
como variable predictora (independiente) la capacidad antioxidante total de la saliva.
n
Dientes
No obturaciones
temporales De 1 a 3 obturaciones
obturados
Más de 3 obturaciones
Capacidad antioxidante total
Válidos
Perdidos
32
1
0
Porcentaje
marginal
97 %
3%
0%
33
100 %
33
100 %
245
Total 278
2
X = 0,12; p = 0,733
Coeficiente
estimación (IC 95%)
- 0,3
(- 2,35 a 1,75)
-
Wald
(p)
0,08
(0,777)
-
En cuanto a la contribución de la capacidad antioxidante total de la saliva sobre
el acúmulo de sarro, vamos a tomar como variable dependiente el índice de sarro,
ordenado en categorías, y como variable independiente la capacidad antioxidante total
de la saliva. La prueba de razón de verosimilitud demuestra que los diferentes niveles
de capacidad antioxidante total en la saliva no influyen de forma estadísticamente
significativa sobre el acúmulo de sarro (χ2 = 0,61; p = 0,435). En la Tabla 171 se
detallan estos datos.
Por último, al referirnos a la contribución de la capacidad antioxidante total de
la saliva sobre la afectación periodontal, tomando como variable dependiente el índice
gingival, ordenado en categorías, y como variable independiente la capacidad
antioxidante total de la saliva, la prueba de razón de verosimilitud demuestra que los
diferentes niveles de capacidad antioxidante total en la saliva no influyen de forma
estadísticamente significativa sobre la afectación periodontal (χ2 = 0,52; p = 0,473). La
Tabla 172 muestra estos datos de forma detallada.
IV.- Resultados
269
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 171.- Ajuste de regresión logística ordinal del acúmulo de sarro, tomando como variable
predictora (independiente) la capacidad antioxidante total de la saliva.
n
Índice
Ausencia de sarro
de
Acúmulo de sarro leve
sarro
Acúmulo de sarro moderado
Capacidad antioxidante total
Válidos
Perdidos
49
128
48
Porcentaje
marginal
21,78 %
56,89 %
21,33 %
225
100 %
225
100 %
53
Total 278
2
X = 0,61; p = 0,435
Coeficiente
estimación (IC 95%)
0,03
(- 0,05 a 0,12)
-
Wald
(p)
0,65
(0,421)
-
Tabla 172.- Ajuste de regresión logística ordinal de la afectación periodontal, tomando como
variable predictora (independiente) la capacidad antioxidante total de la saliva.
Índice
gingival
No afectación
gingival
Afectación
gingival leve
Afectación
gingival moderada
Capacidad antioxidante total
Válidos
Perdidos
Total
n
Porcentaje
marginal
174
79,09 %
45
20,46 %
1
0,45 %
220
100 %
Coeficiente
estimación (IC 95%)
-
Wald (p)
-
-
0,04
(- 0,06 a 0,13)
-
0,54
(0,461)
-
220
100 %
58
278
2
X = 0,52; p = 0,473
-
18.- ANÁLISIS DE REGRESIÓN LINEAL.
El estudio de la relación entre el acúmulo de sarro y la afectación periodontal
puede hacerse con un modelo de regresión lineal, ya que tanto el índice de sarro como
el índice gingival son variables continuas. Así, al tomar como variable dependiente la
afectación periodontal, y como variable independiente el acúmulo de sarro, se aprecia
una relación positiva débil entre ambas variables, hecho que traduce cómo a medida
que aumentan los valores del índice de sarro aumentan también los del índice gingival
(Coeficiente ß = 0,2; p = 0,01). La Tabla 173 muestra estos datos.
Tabla 173.- Ajuste de regresión lineal entre la afectación periodontal y el acúmulo de sarro.
R cuadrado
0,043
270
Error típico
0,49
Suma de cuadrados (p)
2,59 (0,001)
Coeficiente ß (p)
0,21 (0,001)
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
V.- DISCUSIÓN.
Salud bucodental en menores institucionalizados.
19.- ASPECTOS SOCIO-SANITARIOS DEL MENOR INSTITUCIONALIZADO.
En España, entre 8.000 y 10.000 niños y adolescentes entran cada año en
acogimiento transitorio, bien de tipo residencial (centros de acogida, pisos tutelados,
hogares funcionales y/o minirresidencias) o familiar (preadoptivo o no preadoptivo)(7).
19.1.- Características socio-demográficas.
En el momento de la realización de nuestro estudio se encontraban residiendo
en centros de la provincia de Granada un total de 290 menores en situación de
acogimiento residencial básico. Como se ha expuesto previamente, se produjeron un
total de 12 pérdidas (4,13 % de la muestra), por ausencia en el momento de la visita al
centro o por negativa a ser explorado, por lo que nuestra muestra está constituida
finalmente por un total de 278 menores.
Destaca un intenso predomino del sexo masculino, que supone el 74,46 % de
la población estudiada, frente al 25,54 % constituida por el sexo femenino (relación
varón : mujer de 2,92 : 1). Estos datos reafirman y acentúan el predominio del sexo
masculino encontrado en las series descritas en población española, en las que
supone un porcentaje de un 53,6 a un 66,6 % según las series, sobre las mujeres
(33,4 - 46,4 %)(8,9), como se muestra en la Tabla 174.
Tabla 174.- Comparación de la distribución por géneros de nuestra muestra respecto al resto
de estudios publicados con menores institucionalizados.
Sexo
n
Varón
Mujer
Granada
2.007
278
74,46 %
25,54 %
Madrid
(8)
1.997
740
66,6 %
33,4 %
Zaragoza
(9)
’92-’98
776
53,6 %
46,4 %
Utah
(10)
’01-’04
6.177
49 %
51 %
En cuanto a la edad, en nuestra muestra se aprecian medianas de edad
elevadas (10,5 años), con un importante predominio del grupo adolescente
(12-17 años), que supone un 75,18 % del total de la muestra. En las series
consultadas se describe una edad media menor de la mencionada, de entre 7,3 y
11,51 años, según las series, con un porcentaje de lactantes-preescolares (menores
de 5 años) de un 8,1-25 %, y de adolescentes (12-17 años) de un 31-32,9 %, según
las series; los escolares (6-11 años) suponen un 21-29 % del total de niños
ingresados(8-10) (Tabla 175). Cabe mencionar la discrepancia encontrada en cuanto al
estadígrafo de tendencia central utilizado entre nuestro estudio y el resto de series
consultadas.
V.- Discusión
273
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 175.- Comparación de la distribución etaria de nuestra muestra respecto al resto de
estudios publicados con menores institucionalizados.
Edad
(años cumplidos)
n
Lactantes (< 2 años)
Preescolares (2-5 años)
Escolares (6-11 años)
Adolescentes (12-17 años)
Granada
2.007
278
0,72 %
6,11 %
17,99 %
75,18 %
Madrid
(8)
1.997
740
8,1 %
12 %
79,9 %
(6-18 años)
Zaragoza
(9)
’92-’98
776
46,1 %
(0-5 años)
21 %
32,9 %
Utah
(10)
’01-’04
6.177
25 %
15 %
29 %
31 %
Como veremos posteriormente, un porcentaje importante de nuestra muestra
está constituido por menores adolescentes inmigrantes, lo cual puede subyacer a
estas diferencias encontradas. El hecho de que la costa granadina sea puerta habitual
de entrada de inmigrantes ilegales procedentes de Marruecos y del África
subsahariana condiciona una mayor presencia de menores adolescentes inmigrantes
en los centros de su provincia, sesgando la muestra en relación con las descritas de
otros lugares de España. La escasa representación en nuestra muestra del grupo de
menor edad (lactantes, menores de 2 años) puede venir condicionada por el hecho de
que uno de los criterios de inclusión en el estudio fuera el hecho de poseer al menos
alguna pieza dentaria.
19.2.- Aspectos sanitarios.
Además de los problemas que estos niños puedan tener en el momento de su
institucionalización, hay que tener en cuenta que el mismo hecho de vivir en
comunidad en una institución puede facilitar la aparición de problemas de salud física y
mental(10). El 45-95 % de estos menores presenta al menos un problema de salud
física, mental o del desarrollo madurativo(7,10). Existen estudios que muestran que
estos menores tienen significativamente problemas de salud cuantitativamente muy
superiores y cualitativamente más serios y complejos que niños procedentes de
ambientes socioeconómicos adecuados, e incluso que los niños procedentes de
ambientes de pobreza pero que viven en un hogar familiar normalizado(11). Muchos de
estos problemas de salud reflejan un entorno familiar y psicosocial desestructurado,
violento y estresante, historia de malos tratos prenatales y/o postnatales (físicos,
sexuales y/o emocionales), negligencia en la supervisión y vigilancia parental,
alimentación y hábitos dietéticos deficientes e incorrectos, uso limitado de los servicios
médicos preventivos, carencia de la atención médica regular y falta de preocupación
por las necesidades de desarrollo del menor(7,12).
Entre los niños institucionalizados se aprecia una prevalencia de al menos una
patología de entre un 52,4 y un 66,1 % de ellos, con un 20-45 % que presentan más
de una patología y una media de patologías por niño de 1,46 (8-10). Entre el 4,4 % y el
6 % de ellos presenta alguna enfermedad crónica. Las patologías son más frecuentes
en los grupos de menor edad (63,3 % de los menores de 1 año y 56,1 % de los niños
entre 1 y 5 años). La presencia de patología se relaciona igualmente con estancias
prolongadas (por encima de 10 días) en el centro(8).
En nuestra población de estudio hemos encontrado prevalencias de patología
bucodental mayores a las descritas en la literatura, que oscilan, como veremos
274
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
posteriormente, entre un 12 y un 51 %, según la serie consultada, en especial en lo
referente a caries dental. Así, los menores de nuestra muestra presentan una
prevalencia global de caries en ambas denticiones de un 76,56 %, con un 41,54 % de
menores con más de 3 dientes afectados y un 23,44 % de menores sanos
(Tabla 176).
En lo que respecta a dentición permanente, los menores de nuestra muestra
presentan una prevalencia de caries dental de un 76,28 %, presentando un 37,94 %
de la muestra más de tres piezas afectadas por caries (mediana: 1). El 23,72 % de la
muestra no presenta afectación. En cuanto a la ausencia de piezas definitivas, el 17 %
de los menores presenta ausencia de algún diente definitivo (mediana: 0), mientras
que el 83 % restante conserva todas sus piezas dentarias. Es escasa la presencia de
menores con más de 3 piezas afectadas, constituyendo sólo el 1,58 % de la muestra.
La presencia de obturaciones dentarias presenta una prevalencia parecida a la
anterior, con un 24,51 % de la muestra afectada (mediana: 0) y un 75,49 % libre de la
misma. El 8,3 % de los menores presenta más de tres obturaciones. Por último, el
índice CAOD, recuento de los anteriores parámetros, muestra cómo un 85,37 % de los
menores institucionalizados presenta patología en dentición permanente en mayor o
menor grado, con un 51,38 % de ellos presentando tres o más piezas afectadas
(mediana: 4). Sólo el 14,63 % de la muestra se encuentra libre de patología dental
debida a caries (Tablas 18-19 y Figura 30).
En cuanto a la afectación de los primeros molares definitivos, las prevalencias
de patología odontológica son más parecidas a las descritas en la literatura. Así, se
aprecia una prevalencia de caries de un 56,25 %, con un 43,75 % de la muestra libre
de dicha patología (mediana: 1). Un 10,83 % de los menores presentan algún primer
molar definitivo ausente, mientras que el 89,17 % conserva todas estas piezas
(mediana: 0). El 19,58 % de la muestra presenta alguna obturación en los primeros
molares definitivos, mientras que el 80,42 % está libre de las mismas (mediana: 0).
Cabe destacar que no hay ningún menor que presente afectación (caries, ausencia u
obturación) de más de 3 de estas piezas dentarias. Por último, el índice CAOM
muestra una prevalencia de alguna pieza afectada de un 70,83 %, con un 21,7 % de
los mismos presentando más de tres piezas afectadas (mediana: 2). El 29,17 % de los
menores se encuentra libre de enfermedad. Todos estos datos se muestran en las
Tablas 20-21 y Figura 31.
Por lo que respecta a la dentición temporal, los datos de prevalencia de
patología bucodental son inferiores a los observados en dentición definitiva. Por
ejemplo, se aprecia una prevalencia de caries dental de un 39,19 %, con un 13,51 %
de la muestra presentando más de tres piezas afectadas (mediana: 0). Más de la
mitad de los menores (el 60,81 % de los mismos) no presenta ninguna pieza afectada.
El 6,76 % de la muestra presenta, además, alguna pieza temporal obturada
(mediana: 0), mientras el 93,24 % restante se mantiene libre de obturaciones. Sólo el
1,35 % de la muestra presenta más de tres piezas afectadas. El índice cod muestra
una prevalencia de afectación de piezas dentarias temporales en cualquier modalidad
de la misma de un 43,24 %, con un 13,51 % de la población que presenta más de tres
piezas afectadas (mediana: 0). El 56,76 % de los menores no presenta afectación en
modo alguno de su dentición temporal (Tablas 22-23 y Figura 32).
En cuanto a la afectación periodontal, presenta una escasa prevalencia en la
muestra, con un 80,24 % de los menores libres de ella y sólo un 19,76 % afectos
(media ± desviación estándar: 0 ± 0,02), de los cuales, un 19,36 % de la muestra
presenta sólo afectación leve (índice gingival = 0-0,25) y sólo un 0,4 % presenta
afectación moderada (índice gingival = 0,25-0,5). Igualmente, no se objetivó afectación
severa (índice gingival > 0,5) en ningún individuo.
V.- Discusión
275
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Por lo que respecta a la prevalencia de fluorosis dental, el 25,9 % de la muestra
presenta afectación en mayor o menor grado, con sólo un 1,44 % de la muestra
presentando afectación moderada, y ningún individuo con afectación grave. El 74,1 %
restante no presenta evidencia de fluorosis dental. Todos estos datos se exponen en
las Tablas 24-25 y Figura 33.
En la literatura consultada no existen estudios que muestren de forma exclusiva
el estado de salud bucodental de los menores institucionalizados, siendo los datos
existentes en los escasos estudios disponibles referidos a diagnósticos de salud global
de los mismos. Así, las patologías y antecedentes personales más frecuentemente
descritas en este grupo de población son las siguientes(7,9-11,13):
- Patologías odontológicas (12-51 % de
gingivoestomatitis, malposición, maloclusión, ...
los
niños):
caries,
periodontitis,
- Patologías dermatológicas (17-61 %): pediculosis, eczemas, micosis, impétigo,
lesiones cutáneas accidentales/no accidentales, sarna, dermatitis severas (atópica,
seborreica o del pañal), ...
- Trastornos del crecimiento y nutrición (14-43 %): sobrepeso, obesidad, falta de
medro, talla baja, malnutrición aguda y/o crónica, obesidad, microcefalia, …
- Problemas infecto-parasitarios (24 %): parasitosis intestinal (6%), infección del tracto
urinario (5 %), infección por VIH (5 %), infección por Virus Hepatitis C (4 %), infección
por Virus Hepatitis B (2 %) e infección tuberculosa (2 %).
- Inmunización incompleta (10-31 %).
- Patologías visuales (18-32 %): defectos de refracción y/o de agudeza visual,
conjuntivitis, estrabismo, ambliopía, lesiones oculares por maltrato, ...
- Trastornos hematológicos (17 %): el más frecuente es la anemia ferropénica.
- Patologías respiratorias (10-33 %): bronquitis, faringoamigdalitis, asma, neumonía,
tuberculosis, ...
- Patologías digestivas (8-18 %): reflujo gastroesofágico, malabsorción intestinal,
úlcera gástrica, …
- Problemas ortopédicos (5-11 %): escoliosis, pies planos, genu varo/valgo, dismetría
de miembros inferiores, displasia de caderas, fracturas recientes y/o antiguas, ...
- Retraso psicomotor (4,2-10,3 %).
- Patologías otorrinolaringológicas (8-16 %): otitis media aguda y crónica, otitis
externa, hipoacusia, adenoiditis crónica, rinosinusitis, hemorragia/desgarro/perforación
timpánica por maltrato físico, ...
- Otros (13,7 %): fimosis, criptorquidia, vulvovaginitis, soplo cardíaco no diagnosticado,
hernias, hepatoesplenomegalia, hipotonía, discinesias, …
276
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 176.- Comparación de la prevalencia de caries dental en nuestra muestra respecto al
resto de estudios publicados con menores institucionalizados.
Lesiones
n
No afectación
Afectación
> 3 dientes
Granada
2.007
278
23,44 %
76,56 %
41,54 %
Madrid
(8)
1.997
740
75,5 %
24,5 %
-
Zaragoza
(9)
’92-’98
776
61,9 %
38,1 %
-
Zaragoza
(13)
’92-’01
960
64,3 %
35,7 %
-
Utah
(10)
’01-’04
6.177
78 %
22 %
-
Por último, cabe destacar la elevada incidencia de maltrato en cualquiera de
sus formas, que se encuentra en el 17,3 % de los niños, más frecuente en las niñas
(57 %) y en el grupo de menor edad (0-1 año). Las niñas sufren más maltrato de
origen sexual, y los niños de origen físico(8).
En cuanto a los problemas de salud mental, la institucionalización puede
provocar en algunos menores la aparición de problemas de salud mental o exacerbar
los trastornos psicopatológicos preexistentes. Esto puede deberse al trauma de la
separación de su familia, al temor, angustia y/o incertidumbre que les produce el vivir
en una residencia, a las singularidades del sistema de funcionamiento del centro de
acogida y/o al incumplimiento de las promesas realizadas por su familia biológica. De
esta forma, está descrito cómo las afecciones psiquiátricas pueden llegar a afectar a
hasta el 44 % de los menores institucionalizados(10), suponiendo un 3,6 % del total de
patologías presentes en niños institucionalizados(8), y con un 35 % de ellos precisando
medicación psicotrópica(10). De entre las patologías mentales que padecen estos niños,
las más frecuentes son(7,10):
- Trastornos afectivo-emocionales (55-80 % de los niños).
- Trastornos de conducta (21-52 %).
- Trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (18-32 %).
- Trastorno de oposición (17-35 %).
- Abuso de sustancias (14-41 % de los mayores de 10 años).
- Trastorno de ansiedad (8-20 %).
- Trastorno de estrés postraumático (9-10 %).
- Gestos autolíticos/intentos de suicidio (4-15 %).
- Depresión mayor (3-6 %).
- Otros (8-11 %): trastornos de la conducta alimentaria, del sueño, de personalidad, de
identidad, psicóticos, bipolar, somatizaciones, tics, etc.
El 50-60 % de los menores proceden de familias denominadas “de riesgo
social” (familias monoparentales, de bajo nivel económico y/o cultural, con alta
incidencia de paro, prostitución, delincuencia, maltrato entre la pareja, maternidad
adolescente, separaciones familiares e inmigración), el 25-30 % de familias con
problemas de drogodependencia y/o alcoholismo, el 10-15 % de familias con
problemática de salud mental, y alrededor del 40 % de familias multiproblemáticas que
combinan dos o más de las problemáticas anteriormente mencionadas(7).
Otros aspectos sociales de interés de elevada prevalencia en niños
institucionalizados son el retraso o abandono precoz de la escolarización (34,6 % de
los niños) y los niños que precisan educación especial (3,3 %).
V.- Discusión
277
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Posiblemente las características demográficas de nuestra muestra constituyan
uno de los principales factores explicativos de estas diferencias encontradas en cuanto
a la prevalencia de patología bucodental, si bien cabe reseñar que la mayor parte de
las series disponibles corresponden a la segunda mitad de la década de los ’90 o a los
años inmediatamente posteriores, etapa en la que, como se ha comentado, concluyó a
nivel mundial el período de descenso importante en la prevalencia de la caries dental y
se inició de nuevo un ascenso en la misma. Es esperable que estudios más recientes
reflejen unos datos de prevalencia más similares a los de nuestra muestra.
19.3.- Salud bucodental del menor en función del tipo de centro de acogida.
En nuestra muestra, la mayor parte de los menores se encuentran residiendo
en centros de carácter religioso o pertenecientes a una Organización No
Gubernamental (ONG) o Fundación (el 46 % para los primeros y el 45,7 % para los
segundos), siendo muy inferior el número de ellos que residen en centros
pertenecientes a la administración pública (sólo el 8,3 %), como se muestra en la
Tabla 10.
La distribución por géneros en cuanto al tipo de centro de acogida muestra
bastante uniformidad en cuanto a predominio del sexo masculino en todos ellos (que
supone el 100 % de los menores internados en centros públicos, el 77,17 % de los
menores en centros pertenecientes a ONG o Fundación y el 67,19 % de los menores
en centros religiosos), con un porcentaje similar en cuanto a sexo femenino entre los
centros con más cantidad de niños (22,83 % de los menores en centros pertenecientes
a ONG o Fundación y 32,81 % de los menores en centros religiosos). Cabe reseñar
que, en los centros públicos, no se encuentra ninguna mujer (Tabla 62).
Como ya ha sido expuesto previamente, en nuestra muestra se aprecia una
edad media bastante elevada, con un gran predominio del grupo de edad adolescente.
Considerando los distintos tipos de centro, este predominio se mantiene de forma
bastante uniforme entre ellos, si bien los menores no adolescentes se concentran en
centros religiosos (64,84 % de adolescentes frente a un 35,16 % de niños de menor
edad; mediana: 14,5 años) y pertenecientes a ONG o Fundación (81,1 % de
adolescentes frente a un 18,9 % de niños menores; mediana: 16,5 años). En los
centros públicos no existen menores no adolescentes, por lo que presentan una
mediana de edad mayor (17,5 años). El análisis comparativo confirma estas
diferencias, que son estadísticamente significativas tanto entre menores internados en
centros públicos y centros pertenecientes a ONG o Fundación como entre menores
residentes en centros públicos y religiosos y entre menores internados en centros
pertenecientes a ONG o Fundación y menores en centros religiosos, diferencias
probablemente derivadas del hecho de que los centros públicos estén constituidos por
menores inmigrantes adolescentes (Tablas 63-64 y 102-105 y Figura 53).
Respecto a la procedencia de los menores, existe una desigual distribución de
los menores por los diferentes tipos de centro. Mientras que los menores de origen
español se encuentran distribuidos de forma bastante uniforme entre centros religiosos
y pertenecientes a ONG o Fundación (aunque con ligero predominio de los primeros,
con un 54,6 %), entre los menores extranjeros esta tendencia se invierte,
encontrándose ingresados en su mayoría en centros pertenecientes a ONG o
Fundación (con un 46 %). Llama la atención el hecho de que los centros de carácter
público se encuentran integrados única y exclusivamente por menores inmigrantes;
por su parte, en centros religiosos también predominan los menores españoles
(60,16 % de sus menores), mientras que en centros pertenecientes a ONG o
278
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Fundación los porcentajes se igualan (50,39 % de menores españoles y 49,61 % de
menores inmigrantes), como muestra la Tabla 65.
El consumo elevado de azúcares en la dieta es más manifiesto en la población
internada en centros públicos (el 100 % de ellos) que en centros pertenecientes a
ONG o Fundación (81,1 % de los menores con consumos elevados frente a un 18,9 %
con consumos adecuados) o en centros religiosos (el 67,19 % de ellos refiere
consumos por encima de lo recomendado, frente a un 32,81 % con consumo
adecuado). El análisis comparativo confirma estas diferencias, que son
estadísticamente significativas tanto entre menores internados en centros públicos y
centros pertenecientes a ONG o Fundación como entre menores residentes en centros
públicos y religiosos y entre menores internados en centros pertenecientes a ONG o
Fundación y menores en centros religiosos, lo cual indicaría un control más riguroso
de la alimentación de los menores por parte de los cuidadores de los centros religiosos
que los del resto, siendo los centros públicos, según estos datos, los que menos
controlarían los hábitos dietéticos de sus menores, bien debido a la implicación de los
cuidadores en el control de la dieta de los menores, a sus condiciones de trabajo o a
las propias políticas del centro en dicha materia (Tablas 66-67 y 102-105 y Figura 54).
Los hábitos de higiene bucodental muestran una ligera variabilidad entre
centros, con prevalencias similares de buenos hábitos de cepillado entre centros
públicos (el 69,56 % de los menores muestra hábitos adecuados frente a un 30,44 %
de menores con hábitos deficientes), pertenecientes a ONG o Fundación (75,59 % de
los menores con hábitos adecuados frente a un 24,41 % de los mismos con hábitos
deficientes) y religiosos (64,85 % de los menores presentan hábitos de higiene oral
adecuados frente a un 35,15 % con hábitos de higiene oral deficiente). Estas
pequeñas diferencias resultan estadísticamente significativas, confirmándose en el
análisis 2 a 2 entre menores residentes en centros pertenecientes a ONG o Fundación
y menores residentes en centros religiosos, no así en el análisis 2 a 2 entre menores
internados en centros públicos y centros pertenecientes a ONG o Fundación ni entre
menores residentes en centros públicos y religiosos, datos mostrados en las
Tablas 68-69 y 102-105 y Figura 55. Según estos datos, podría decirse que los
cuidadores de los centros pertenecientes a ONG o Fundación están más implicados
en el control y la supervisión de la higiene bucodental de sus menores.
Los niveles globales de afectación por caries en ambas denticiones son
dispares en función del tipo de centro de acogida en que reside el menor. Así, los
menores residentes en centros públicos presentan una prevalencia global de
afectación en ambas denticiones de un 95,65 %, con sólo un 4,35 % de los mismos
sanos y un 73,91 % de menores con más de 3 dientes afectados. Las prevalencias en
menores residentes en centros pertenecientes a ONG o Fundación son inferiores, con
un 76,19 % de menores afectos, un 23,81 % del total de menores sanos y un 42,18 %
con más de 3 piezas afectas, y en menores internados en centros religiosos, con un
72,61 % de menores afectos, un 27,39 % de los mismos sanos y un 38,85 % con más
de 3 lesiones (Tabla 70).
Por lo que respecta a la prevalencia de patología en dentición permanente, se
aprecian diferencias importantes entre los tipos de centro, representadas por
prevalencias de caries mayores y muy elevadas para los menores en centros públicos
(95,65 % de ellos, con sólo un 4,35 % de menores sanos; mediana: 5) respecto a
aquéllos ingresados en centros pertenecientes a ONG o Fundación (prevalencia del
74,58 %, con un 25,42 % de menores sanos; mediana: 2) y en centros religiosos
(74,11 % de ellos afectados, con un 25,89 % de menores sanos; mediana: 2). Llama la
atención la elevada prevalencia de menores con afectación importante (73,91 % de los
pertenecientes a centros públicos, 33,05 % de los internados en centros
V.- Discusión
279
Salud bucodental en menores institucionalizados.
pertenecientes a ONG o Fundación y 35,72 % de los ingresados en centros religiosos).
El análisis comparativo confirma estas diferencias, que son estadísticamente
significativas entre menores internados en centros públicos y centros pertenecientes a
ONG o Fundación y entre menores residentes en centros públicos y religiosos, no así
entre menores residentes en centros pertenecientes a ONG o Fundación y menores
residentes en centros religiosos, como se muestra en las Tablas 71-72 y 102-105 y
Figura 56. Por tanto, estas diferencias podrían deberse a la presencia exclusiva de
menores inmigrantes en los centros públicos que, como se verá con posterioridad, es
el colectivo con mayores índices de caries.
No se aprecian las diferencias antes mencionadas para la ausencia de dientes
definitivos, que muestra prevalencias similares entre centros públicos (13,84 % de
menores afectados; mediana: 0), pertenecientes a ONG o Fundación (20,34 % de
menores afectados; mediana: 0) y religiosos (14,29 % de menores afectados;
mediana: 0). Es excepcional la afectación de más de tres piezas (sólo en un 3,39 % de
los menores internados en centros pertenecientes a ONG o Fundación, ninguno en los
residentes en centros públicos o religiosos). El 86,96 % de los menores ingresados en
centros públicos, el 79,66 % de los residentes en centros pertenecientes a ONG o
Fundación y el 85,1 % de aquéllos en centros religiosos conservan todas sus piezas
dentarias. Estas pequeñas diferencias no resultan estadísticamente significativas en el
análisis comparativo. Dichos datos quedan recogidos en las Tablas 73-74 y 102 y
Figura 57.
En cuanto a la presencia de dientes definitivos obturados, la prevalencia es
nula en centros públicos, con un 100 % de menores sin obturaciones, mientras que
asciende a un 22,88 % de los menores internados en centros pertenecientes a ONG o
Fundación, con el 77,12 % restante sin ellas (mediana: 0) y a un 31,25 % de los
ingresados en centros religiosos, que presentan un 68,75 % de sus menores sin
obturaciones (mediana: 0). Además, el 6,78 % de los menores internados en centros
pertenecientes a ONG o Fundación, así como el 11,61 % de los residentes en centros
religiosos presentan afectación de más de tres piezas dentarias. No existían dientes
definitivos obturados entre los niños residentes en centros públicos. El análisis
comparativo confirma estas diferencias, que son estadísticamente significativas entre
menores internados en centros públicos y centros pertenecientes a ONG o Fundación
y entre menores residentes en centros públicos y religiosos, no así entre menores
residentes en centros pertenecientes a ONG o Fundación y menores residentes en
centros religiosos, datos mostrados en las Tablas 75-76 y 102-105 y Figura 58. De
nuevo la preponderancia de menores inmigrantes en centros públicos, que es el
colectivo con menos obturaciones, podría explicar las diferencias encontradas.
Considerando la afectación de la dentición permanente en cualquiera de sus
modalidades con el índice CAOD, se aprecia una prevalencia de afectación de un
95,65 % de menores en centros públicos (mediana: 5), de un 86,44 % de aquéllos en
centros pertenecientes a ONG o Fundación (mediana: 3.5) y de un 82,14 % de los
internados en centros religiosos (mediana: 3), no siendo estas diferencias
estadísticamente significativas. Destaca el escaso número de menores sin afectación
alguna de sus piezas permanentes, constituyendo sólo el 4,35 % de los residentes en
centros públicos, el 13,56 % de los internados en centros pertenecientes a ONG o
Fundación y el 17,86 % de aquéllos ingresados en centros religiosos. Además, la
prevalencia de afectación de más de 3 piezas es elevada, presentándose en un
73,91 % de los menores residentes en centros públicos, en un 50 % de los internados
en centros pertenecientes a ONG o Fundación y en un 48,21 % de aquéllos
ingresados en centros religiosos (Tablas 77-78 y 102 y Figura 59).
280
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
En cuanto a la afectación por caries de los primeros molares definitivos,
presenta una prevalencia bastante mayor en centros públicos, con un 80,96 % de
menores afectos y un 13,04 % de menores sanos (mediana: 3), que en centros
pertenecientes a ONG o Fundación, con un 53,51 % de menores afectos y el 46,49 %
restante sano (mediana: 1) y religiosos, con un 52,43 % de menores afectos y un
47,57 % de ellos sanos. Ninguno de los menores presenta más de tres piezas afectas.
El análisis comparativo confirma estas diferencias, que son estadísticamente
significativas entre menores internados en centros públicos y centros pertenecientes a
ONG o Fundación y entre menores residentes en centros públicos y religiosos, no así
entre menores residentes en centros pertenecientes a ONG o Fundación y menores
residentes en centros religiosos, como se muestra en las Tablas 79-80 y 102-105 y
Figura 60.
En cuanto a la ausencia de primeros molares definitivos, su prevalencia es baja
en las tres poblaciones, constituyendo un 4,35 % de los menores en centros públicos
(con un 95,65 % de menores sin afectación; mediana: 0), un 7,77 % de los menores
internados en centros religiosos (con un 92,23 % de menores sin afectación;
mediana: 0) y elevándose hasta un 14,91 % de los menores en centros pertenecientes
a ONG o Fundación (con un 85,09 % de menores sin afectación; mediana: 0), no
siendo estas diferencias estadísticamente significativas. En ninguno de los centros
existen menores con ausencia de más de 3 piezas (Tablas 81-82 y 102 y Figura 61).
Respecto a la presencia de primeros molares definitivos obturados, su
prevalencia es igualmente baja en las tres poblaciones, siendo nula en los menores en
centros públicos (por lo cual no se incluyen sus descriptivos), y constituyendo un
18,42 % de los menores internados en centros pertenecientes a ONG o Fundación
(con un 81,58 % de menores sin obturaciones; mediana: 0) y un 25,24 % de los
menores en centros religiosos (con un 74,76 % de menores sin obturaciones;
mediana: 0). El análisis comparativo confirma estas diferencias, que son
estadísticamente significativas entre menores internados en centros públicos y centros
pertenecientes a ONG o Fundación y entre menores residentes en centros públicos y
religiosos, no así entre menores residentes en centros pertenecientes a ONG o
Fundación y menores residentes en centros religiosos. Como en la variable anterior,
en ninguno de los centros existen menores con más de 3 dientes afectados
(Tablas 83-84 y 102-105 y Figura 62).
Por último, el recuento de afectación de primeros molares definitivos (índice
CAOM) muestra una prevalencia de afectación mayor en centros públicos, con un
86,96 % de menores afectos y sólo un 13,04 % de los mismos sanos (mediana: 3),
que en centros pertenecientes a ONG o Fundación, que presentan una prevalencia del
72,81 % y un 27,19 % de menores sanos (mediana: 2) y que en centros religiosos, que
presentan una prevalencia del 65,05 % y un 34,95 % de menores sanos (mediana: 1).
Se trata de prevalencias elevadas, al igual que al considerar las afectaciones de más
de 3 piezas de los menores, presentes en el 43,48 % de los menores en centros
públicos, en el 15,79 % de los menores en centros pertenecientes a ONG o Fundación
y en el 23,3 % de los menores en centros religiosos. El análisis comparativo confirma
estas diferencias, que son estadísticamente significativas entre menores internados en
centros públicos y centros pertenecientes a ONG o Fundación y entre menores
residentes en centros públicos y religiosos, no así entre menores residentes en centros
pertenecientes a ONG o Fundación y menores residentes en centros religiosos, como
se muestra en las (Tablas 85-86 y 102-105 y Figura 63).
Por lo que respecta a la dentición temporal, la prevalencia de caries en niños
residentes en centros pertenecientes a ONG o Fundación es de un 31,03 %, con un
68,97 % de niños sanos (mediana: 0), menor que en niños residentes en centros
V.- Discusión
281
Salud bucodental en menores institucionalizados.
religiosos (prevalencia de un 44,45 %, con un 55,55 % de niños sanos; mediana: 0).
De igual forma, el 10,34 % de los menores en centros pertenecientes a ONG o
Fundación y el 15,56 % de los residentes en centros religiosos presentan más de tres
piezas temporales afectadas por caries, no siendo estas diferencias estadísticamente
significativas. No existen menores residentes en centros públicos con dentición
temporal (Tablas 87-88 y 105 y Figura 64).
En cuanto a la presencia de obturaciones en dentición temporal, afecta a un
6,9 % de los residentes en centros pertenecientes a ONG o Fundación (93,1 % de
menores sin obturaciones; mediana: 0) y a un 6,67 % de los menores en centros
religiosos (93,33 % de menores sin obturaciones; mediana: 0). Las obturaciones de
más de 3 piezas están ausentes entre los residentes en centros pertenecientes a ONG
o Fundación, y presentes en el 2,22 % de los menores en centros religiosos.
Nuevamente, estas diferencias no resultan estadísticamente significativas, como se
muestra en las Tablas 89-90 y 105 y Figura 65.
El índice cod muestra una afectación general de dentición temporal mayor en
centros religiosos, con una prevalencia de patología de un 48,89 % y un 51,11 % de
individuos sanos (mediana: 0) que en centros pertenecientes a ONG o Fundación, en
los que la prevalencia es de 34,48 %, con un 65,52 % de menores sanos (mediana: 0).
La afectación de más de 3 piezas muestra una distribución similar, estando presente
en un 15,56 % de los menores ingresados en centros religiosos y en un 10,34 % de los
menores en centros pertenecientes a ONG o Fundación, pero estas diferencias no
resultan estadísticamente significativas, como se muestra en las Tablas 91-92 y 105 y
Figura 66. La ausencia de diferencias en cuanto a patología en dentición temporal
entre centros podría responder al menor tamaño muestral para esta variable.
Para el índice de sarro se aprecian escasas diferencias entre niños
pertenecientes a distintos tipos de centro, aunque los residentes en centros públicos
tienen valores ligeramente mayores (media ± desviación estándar: 0,61 ± 0,44) que los
residentes en centros pertenecientes a ONG o Fundación (media ± desviación
estándar: 0,55 ± 0,49) y que los residentes en centros religiosos (media ± desviación
estándar: 0,48 ± 0,5), no siendo estas diferencias estadísticamente significativas,
como se muestra en las Tablas 93 y 102 y Figura 67. Este resultado contrasta con las
diferencias observadas en cuanto a los hábitos de higiene bucodental entre menores
residentes en centros pertenecientes a ONG o Fundación y menores residentes en
centros religiosos, dada la relación existente entre el cepillado dental y el acúmulo de
sarro, lo cual podría deberse a que los efectos beneficiosos de la higiene oral se
manifiesten a medio-largo plazo sobre el acúmulo de sarro dental, o bien a defectos en
la recogida de resultados mediante la encuesta sobre hábitos de higiene dental.
En cuanto al índice gingival, los valores obtenidos son extremadamente bajos
para los distintos tipos de centro, siendo de (media ± desviación estándar) 0 ± 0 para
los niños en centros públicos, 0,02 ± 0,06 para los niños en centros pertenecientes a
ONG o Fundación, y 0,01 ± 0,03 para los niños en centros religiosos, no siendo estas
diferencias estadísticamente significativas, como se muestra en las Tablas 94 y 102 y
Figura 68.
Los datos referidos a fluorosis dental sí que muestran diferencias respecto al
tipo de centro al que pertenece el niño, apreciándose afectaciones mayores en niños
residentes en centros públicos (prevalencia: 52,17 %; niños sanos: 47,83 %) respecto
a los residentes en centros pertenecientes a ONG o Fundación (prevalencia: 29,13 %;
niños sanos: 70,87 %) y a los residentes en centros religiosos (prevalencia: 17,97 %;
niños sanos: 82,03 %). El análisis comparativo confirma estas diferencias, que son
estadísticamente significativas tanto entre menores internados en centros públicos y
282
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
centros pertenecientes a ONG o Fundación como entre menores residentes en centros
públicos y religiosos, no así entre menores internados en centros pertenecientes a
ONG o Fundación y menores en centros religiosos. El hecho de que las diferencias
sean más manifiestas entre los menores residentes en centros públicos (integrados
exclusivamente por menores inmigrantes) y el resto orienta a que la causa principal de
dichas diferencias sea la procedencia del menor. La afectación moderada se limita a
los menores residentes en centros religiosos, no existiendo fluorosis dental en grado
grave en ninguno de los menores explorados (Tablas 95-96 y 102-105 y Figura 69).
Los valores referidos a la capacidad antioxidante total de las muestras de saliva
muestran diferencias importantes respecto al tipo de centro al que pertenece el niño,
de forma que los residentes en centros públicos presentan valores menores
(media ± desviación estándar: 1,23 ± 1,96) que los residentes en centros
pertenecientes a ONG o Fundación (media ± desviación estándar: 1,58 ± 3,05), y que
aquéllos residentes en centros religiosos (media ± desviación estándar: 2,63 ± 3,14).
El análisis comparativo confirma estas diferencias, que son estadísticamente
significativas entre menores internados en centros públicos y centros pertenecientes a
ONG o Fundación, entre menores residentes en centros públicos y religiosos y entre
menores residentes en centros pertenecientes a ONG o Fundación y menores
residentes en centros religiosos, como se muestra en las Tablas 97 y 102-105 y
Figura 70. Sorprende el hecho de que los menores con más caries (los residentes en
centros públicos) sean los que tienen menos niveles de capacidad antioxidante en su
saliva, ya que, como se ha expuesto, los valores de capacidad antioxidante en la
saliva se elevan de forma reactiva ante la elevada actividad cariógena según la
literatura consultada. Esto podría deberse a que la capacidad antioxidante total de la
saliva tenga un efecto protector sobre el desarrollo de caries dental, y a que la
elevación reactiva de dichos niveles de capacidad antioxidante en la saliva ocurra de
forma subaguda o crónica, y no en los inicios de dicha actividad cariógena. Podría
pensarse que otra posible explicación podría basarse en que la información descrita
en la literatura provenga de poblaciones distintas de la de nuestra muestra, al estar
constituida por individuos de todas las edades y estratos sociales, y no por una
población de riesgo como la nuestra, pero en estudios descritos en poblaciones de
riesgo los niveles de capacidad antioxidante total de la saliva eran igualmente mayores
en individuos con altos niveles de caries que en menores con niveles menos elevados,
si bien en dicho trabajo esta relación era más manifiesta en dentición temporal que en
permanente(149), la cual está mucho menos presente en nuestra muestra, hecho que
podría explicar tales discrepancias.
En resumen, el tipo de centro de acogida en que se alojan los menores de
nuestra muestra (público, perteneciente a ONG o Fundación y religioso) influye de
forma estadísticamente significativa sobre sus hábitos dietéticos (peores entre los
menores en centros religiosos) y de higiene oral (mejores entre menores residentes en
centros pertenecientes a ONG o Fundación que entre menores residentes en centros
religiosos), sobre la edad de los menores, sobre la presencia de dientes definitivos y
primeros molares definitivos cariados, sobre el índice CAOM y la fluorosis dental (en
todos los casos, mayores entre los menores residentes en centros públicos) y sobre la
capacidad antioxidante total de la saliva (menor en estos menores). Por el contrario,
las variables que precisan de un cuidado sanitario previo (obturaciones en dientes
definitivos y en primeros molares definitivos) se encuentran en menor medida entre los
menores residentes en centros públicos, posiblemente debido a un menor acceso a los
servicios sanitarios en su país de origen. Para el resto de variables las diferencias
entre categorías no resultan significativas. No hemos encontrado en la literatura
estudios en los que se evalúe la posible implicación del centro de acogida sobre la
salud bucodental del menor, por lo que nuestro estudio resulta pionero en este
aspecto.
V.- Discusión
283
Salud bucodental en menores institucionalizados.
20.- INMIGRACIÓN E INSTITUCIONALIZACIÓN.
20.1.- Situación del menor inmigrante institucionalizado.
Según datos del Instituto Nacional de Estadística(14), en 2.008 el 11,3 % del
total de la población española era de nacionalidad extranjera, lo cual supone un total
de 5.220.600 habitantes (de los cuales 4.192.835 se encontraban en situación legal en
nuestro país). Las zonas de España con mayor proporción de inmigrantes son Madrid,
la costa mediterránea y las islas, con un porcentaje de extranjeros de entre un
5,35 % (Andalucía) y un 15,9 % (Islas Baleares) de su población total. En cuanto a su
origen, destacan los procedentes de América Latina, con un 36,21 % del total de
extranjeros (siendo Ecuador y Colombia los países con mayor representación),
seguidos de los procedentes de Europa Occidental (21,06 %), Europa del Este
(17,75 %), África del Norte (14,83 %), África Subsahariana (4,12 %) y Extremo Oriente
(2,72 %). Por países, los más presentes en España son los procedentes de Rumanía,
seguidos de Marruecos y Ecuador. En cuanto al sexo, el 53,4 % son varones frente a
un 46,6 % de mujeres (proporción más marcada entre los inmigrantes africanos,
varones en hasta un 68,19 %), salvo en los procedentes de América Latina, que
muestran un predominio femenino de alrededor de un 55 %. Su edad media es de
32,83 años, y aproximadamente un 10 % de ellos tienen menos de 18 años.
Los menores extranjeros, ya sean inmigrantes legales o ilegales, refugiados o
adoptados internacionalmente, constituyen una población de alto riesgo que precisa de
servicios sanitarios, educativos y sociales con una mayor frecuencia que el resto de la
población normal infanto-juvenil del país de acogida. Precisan de servicios sanitarios
por padecer una alta incidencia de enfermedades infecciosas y parasitarias
importadas, de retorno y/o de adquisición, enfermedades de la indigencia y/o
carenciales, enfermedades por ausencia de un diagnóstico precoz, enfermedades
secundarias a la ausencia de una medicina preventiva previa y patologías de
adaptación(15).
En la población objeto de nuestro estudio, el porcentaje de menores
inmigrantes en centros de acogida es de un 49,3 % del total de menores, con un
predominio del sexo masculino marcado (92,7 % de varones frente a un 7,3 % de
mujeres; relación varón : mujer de 12,7 : 1), y unas edades elevadas (97,81 % de
adolescentes y 2,19 % de escolares, no encontrándose ningún menor de edad inferior
a las mencionadas; en población marroquí, que, como veremos a continuación, es la
más numerosa, mediana de edad: 16,5 años), como muestran las Tablas 9 y 27-29 y
Figura 35. Estos datos reflejan una proporción mayor de inmigrantes, un predominio
mayor del sexo masculino y unas edades mayores de las descritas en otras series en
la literatura para menores en centros de acogida. Así, los pocos estudios existentes al
respecto muestran cómo un 14,9 % del total de menores ingresados en centros de
acogida son inmigrantes (Tabla 177), con un predominio de varones (relación
varón : mujer de 2 : 1) y una edad media de 11 años (64,7 % de adolescentes y
26,1 % de lactantes y preescolares)(15).
Tabla 177.- Comparación de la proporción de menores inmigrantes en nuestra muestra
respecto al resto de estudios publicados con menores institucionalizados.
Nacionalidad
n
Españoles
Inmigrantes
284
Granada
2.007
278
50,72 %
49,28 %
Aragón
(15)
’92-’02
1.619
85,1 %
14,9 %
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
En cuanto a su procedencia, en nuestra muestra la inmensa mayoría de los
menores (el 92,7 % de ellos) procede de Marruecos, siendo menores adolescentes en
situación de inmigrante ilegal, lo cual explicaría los resultados obtenidos y las
diferencias apreciadas con otras series en cuanto a la distribución etaria y de sexo.
Les siguen en orden de frecuencia los menores procedentes de Rumanía y Argelia. En
la literatura consultada destacan los provenientes de África, con un 68,9 % (sus
causas más frecuentes de ingreso son el ser inmigrante ilegal desamparado en un
58,4 % de los casos, seguido de los malos tratos en un 21,7 %); los procedentes de
Europa, con un 23,6 % (ingresan por malos tratos en un 61,5 % de los casos); los de
América Latina, que constituyen un 5,4 % del total (ingreso por malos tratos e
incapacidad temporal para su cuidado en un 38,4 % de los casos para cada uno de
ellos); y los de Asia, con un 2,1 % (predominan los ingresos por malos tratos en un
80 % de ellos). El hecho de que, como se comentó previamente, la costa de Granada
sea puerta habitual de entrada para inmigrantes ilegales procedentes de Marruecos y
del África subsahariana explicaría las diferencias comentadas.
Y por último, en lo que respecta a sus problemas de salud, los datos obtenidos
en nuestra muestra reflejan prevalencias mayores de patología bucodental de las
descritas en la literatura (Tabla 178). Así, la prevalencia global de caries en ambas
denticiones es de un 90,71 %, con sólo un 9,29 % de menores sanos y un 61,43 % de
los mismos con más de 3 piezas dentales afectadas. En dentición permanente, la
prevalencia de afectación dental por caries (índice CAOD) es del 91,24 %, con sólo un
8,86 % de los menores sanos y un 62,77 % de los mismos con afectación de más de 3
piezas. En población marroquí, la prevalencia es de un 90,55 % de la misma, con sólo
un 9,45 % libre de enfermedad (mediana: 5), y es aún mayor en población inmigrante
no marroquí (100 % de la muestra afecta; para la población rumana, mediana: 7). Es
destacable la alta prevalencia de afectación de más de 3 piezas de la dentición
permanente, presentándose en un 61,42 % de la población marroquí y hasta en el
80 % de la población inmigrante no marroquí (Tablas 34 y 41-42 y Figura 41).
El análisis del índice CAOM en su conjunto, por su parte, muestra elevadas
prevalencias de afectación de los primeros molares definitivos (74,45 %, con un
27,01 % de menores con más de 3 piezas afectadas y un 25,55 % de los mismos
sanos). Dichas prevalencias son elevadas tanto en la población de origen marroquí
(74,02 % de población afecta frente a un 25,98 % de población sana; mediana: 2)
como en la población inmigrante no marroquí (80 % de población afecta frente a un
20 % de población sana; para la población de origen rumano, mediana: 3). La
población con más de 3 piezas afectadas constituye un 25,98 % de la de origen
marroquí y se eleva hasta un 40 % de la población inmigrante no marroquí
(Tablas 49-50 y Figura 45).
En cuanto a la afectación de la dentición temporal, la prevalencia es de un
66,67 %, todos ellos con más de 3 piezas afectadas, con un 33,33 % de menores
sanos (mediana: 1), todos ellos de origen marroquí, como se muestra en las
Tablas 55-56 y Figura 48.
La afectación periodontal, por el contrario, no muestra valores elevados,
presentando unos índices gingivales de 0,02 ± 0,05 los menores marroquíes y de
0,01 ± 0,01 los de origen rumano (Tabla 58 y Figura 50).
En cuanto a fluorosis dental sí que existen afectaciones importantes y mayores
de las descritas en la literatura (49,64 % de afectación, correspondiendo el 46,72 % a
grados leves y existiendo un 50,36 % de menores sanos), como se muestra en la
Tablas 59-60 y Figura 51.
V.- Discusión
285
Salud bucodental en menores institucionalizados.
En la literatura consultada no existen estudios en exclusiva del estado de salud
bucodental de los menores inmigrantes institucionalizados, siendo los datos existentes
en los escasos estudios disponibles referidos a diagnósticos de salud global de los
mismos. Así, está descrito cómo el 65,1 % de los menores inmigrantes
institucionalizados tiene al menos un problema de salud, destacando los siguientes(15):
- Problemas dentales (36,3 %), en cuantía muy inferior a la descrita en nuestra
muestra.
- Inmunizaciones ausentes o incompletas (27,6 %).
- Problemas dermatológicos (19,1 %).
- Trastornos del crecimiento y la nutrición (13,7 %).
- Enfermedades infectoparasitarias (13,3 %).
- Trastornos oftalmológicos (10,4 %).
- Problemas ortopédicos (7,1 %).
- Trastornos psicopatológicos y del desarrollo madurativo (5,8 %).
- Enfermedades del aparato respiratorio (4,6 %).
- Trastornos genitourinarios (2,5 %).
- Trastornos del aparato digestivo (2,1 %).
- Trastornos otorrinolaringológicos (1,7 %).
- Trastornos neurosensoriales (1,7 %).
- Trastornos cardiovasculares (1,7 %).
Tabla 178.- Comparación de la prevalencia de caries dental en menores inmigrantes en
nuestra muestra respecto al resto de estudios publicados con menores inmigrantes
institucionalizados.
Lesiones
n
No afectación
Afectación
> 3 dientes
Granada
2.007
137
9,29 %
90,71 %
61,43 %
Aragón
(15)
’92-’02
241
63,7 %
36,3 %
-
En consecuencia, el hecho de ser menor inmigrante en un país extranjero con
problema de regularización, vivienda o reagrupación familiar, y especialmente si
existen barreras idiomáticas, culturales o raciales por pertenecer a minorías étnicas, es
un factor de riesgo de primera magnitud para encontrarse en una situación de
vulnerabilidad, riesgo o desamparo que precise de una atención sanitaria exhaustiva.
20.2.- Salud bucodental del menor en función de su nacionalidad.
Respecto a la procedencia de los menores residentes en centros de acogida en
la provincia de Granada, como se refleja en la Tabla 9, existe un muy ligero
predominio de los nacidos en España (50,7 % de la muestra) respecto a los menores
inmigrantes (49,3 % de la misma). De entre los menores inmigrantes, la inmensa
mayoría (el 92,7 % de ellos) procede de Marruecos, siendo menores en situación de
inmigrante ilegal. Les siguen en orden de frecuencia los menores procedentes de
Rumanía y Argelia.
286
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
En cuanto a la distribución por sexos, el predominio del sexo masculino
comentado en el apartado anterior adquiere su máxima expresión en lo que a menores
inmigrantes se refiere (92,7 % de varones frente al 56,74 % de varones entre los
menores españoles). Así, la nacionalidad marroquí presenta un predominio del sexo
masculino de un 94,49 % de varones frente a un 5,51 % de mujeres (relación
varón : mujer de 17,14 : 1), mientras que en el resto de nacionalidades los varones
suponen un 70 % frente a un 30 % de mujeres (relación varón : mujer de 2,33 : 1). Es
en el grupo de menores españoles donde se concentra la mayoría de las mujeres
institucionalizadas (el 85,92 % de las mismas son de nacionalidad española) y donde
el porcentaje se iguala más (56,74 % de varones frente a un 43,26 % de mujeres;
relación varón : mujer de 1,31 : 1), como se muestra en la Tabla 27. Sin duda, el
hecho de que la mayoría de los menores inmigrantes institucionalizados sean
adolescentes marroquíes en situación de inmigrante ilegal subyace a este predominio
masculino.
El primer dato diferencial que destaca al separar a los menores
institucionalizados en la provincia de Granada en función de su país de procedencia es
la diferencia existente en cuanto a la edad de los mismos. Así, es la población
española, como ocurría anteriormente, la que presenta una distribución algo más
uniforme, con un predominio de los grupos de mayor edad (53,19 % de adolescentes y
33,33 % de menores en edad escolar; mediana: 12,5 años). Llama la atención el
intenso predominio, entre los menores inmigrantes institucionalizados, del grupo de
edad adolescente (97,81 % del total de menores inmigrantes, constituyendo el
97,64 % de los marroquíes y el 100 % de los procedentes de otras nacionalidades) y el
escaso número de menores inmigrantes institucionalizados con edades inferiores a los
12 años (sólo 3 marroquíes, el 2,36 % de los mismos), con ningún menor de estas
nacionalidades por debajo de los 6 años (en población marroquí, mediana: 16,5 años).
El análisis comparativo confirma estas diferencias, que son estadísticamente
significativas entre menores españoles y marroquíes y entre menores españoles y de
otras nacionalidades, no así entre menores marroquíes y de otras nacionalidades,
datos mostrados en las Tablas 28-29 y 98-101 y Figura 35. Es decir, que, como ya se
ha expuesto previamente, la población inmigrante en los centros de acogida de la
provincia de Granada está constituida de forma muy mayoritaria por menores
adolescentes en situación de inmigrante ilegal.
En lo referente a hábitos dietéticos no se aprecian diferencias estadísticamente
significativas en función de la nacionalidad del menor, apreciándose una gran
prevalencia de consumos elevados de azúcar (por encima de 5 ingestas de
sacarosa/día) en todas las poblaciones. Así, entre la población española, el 74,47 %
de los menores presenta dichos hábitos, frente al 25,53 % que refiere hábitos
saludables; entre la población inmigrante, el 78,1 % presenta hábitos de riesgo para el
desarrollo de caries, frente a un 21,9 % con hábitos dietéticos saludables. De entre los
menores marroquíes, el 76,38 % de la misma muestra consumos elevados de
sacarosa, frente al 23,62 % restante que asegura consumos menores de la misma; y
entre la población de otras nacionalidades, el 100 % de los mismos reconoce
consumos elevados de azúcares libres. Las Tablas 30-31 y 98 y Figura 36 recogen
tales datos. Destaca el hecho de que al analizar las diferencias en los hábitos
dietéticos de los menores en función del tipo de centro de acogida se encontraran
diferencias derivadas de su lugar de residencia, y que estas diferencias desaparezcan
al analizarlos según la nacionalidad del menor, indicando la gran influencia de los
cuidadores sobre el adecuado control de la dieta de los menores.
La misma uniformidad entre poblaciones se observa al investigar los hábitos de
higiene oral de la población, con una elevada prevalencia de menores que refieren una
higiene bucodental adecuada (uno o más cepillados de dientes diarios). Así, el
V.- Discusión
287
Salud bucodental en menores institucionalizados.
71,63 % de los españoles aseguran poseer dicho hábito, frente a un 28,37 % que
muestran unos hábitos de higiene oral deficiente; entre los menores inmigrantes, el
68,61 % refieren hábitos saludables, frente a un 31,39 % con hábitos de riesgo. Entre
los menores marroquíes, el 68,51 % de ellos refieren hábitos adecuados, frente a un
31,49 % con deficiencias en este campo; y entre los menores de otras nacionalidades,
el 70 % de ellos asegura tener hábitos adecuados, frente a un 30 % con malos
hábitos. Estas pequeñas diferencias no resultan estadísticamente significativas, como
se expone en las Tablas 32-33 y 98 y Figura 37. Nuevamente desaparecen en esta
comparación las diferencias apreciadas en los hábitos de higiene oral de los menores
residentes en centros pertenecientes a ONG o Fundación respecto a los de los
menores residentes en centros religiosos, enfatizando la gran importancia que tiene la
implicación de los cuidadores sobre el adecuado control y supervisión de la higiene
oral de los menores.
Esta uniformidad desaparece al adentrarnos en el análisis de la patología
bucodental. Así, los niveles globales de afectación por caries en ambas denticiones
son dispares en función de la nacionalidad del menor. Así, los menores españoles
presentan una prevalencia global de afectación en ambas denticiones de un 64,71 %,
con un 35,29 % de los mismos sanos y un 28,88 % de menores con más de 3 dientes
afectados. Las prevalencias en población inmigrante son superiores, con un 90,71 %
de menores afectos, un 61,43 % del total de menores con más de 3 lesiones y sólo un
9,29 % sanos (Tabla 34).
Refiriéndonos a la afectación de la dentición permanente, existe una
prevalencia de caries dispar entre poblaciones. Así, afecta a un 62,93 % de la
población española (mediana: 1), con un 37,07 % de la misma sin ninguna pieza
afectada. Esta prevalencia asciende notablemente, a un 87,59 % de los menores
inmigrantes, con un 12,41 % de menores sanos. Entre ellos, la prevalencia en
menores marroquíes es de un 86,61 % (mediana: 4), con sólo un 13,39 % de
población sin afectación alguna, y de un 100 % en población inmigrante de otras
nacionalidades (para la población rumana, mediana: 4). Igualmente, la afectación de
más de tres piezas es menor en los menores españoles (16,38 %) que en menores
inmigrantes (56,2 %, siendo de un 55,12 % y de un 70 % en los menores marroquíes y
en los procedentes de otras nacionalidades, respectivamente). El análisis comparativo
confirma estas diferencias, que son estadísticamente significativas entre menores
españoles y marroquíes y entre menores españoles y de otras nacionalidades, no así
entre menores marroquíes y de otras nacionalidades, lo cual indica que el gradiente
mayor se produce entre los menores de origen español y los inmigrantes
(Tablas 35-36 y 98-101 y Figura 38).
Las ausencias de dientes permanentes sí muestran una distribución más
uniforme entre nacionalidades, con una prevalencia de un 18,97 % en población
española (mediana: 0) y un 81,03 % de la misma libre de enfermedad; prevalencia
similar a la encontrada en menores inmigrantes (5,33 % de menores afectos frente a
un 84,67 % de los mismos sanos). En población marroquí afecta a un 14,96 % de la
misma, con un 85,04 % libre de enfermedad (mediana: 0) y, en la población inmigrante
de otras nacionalidades, a un 20 % de la misma, con un 80 % libre de enfermedad
(para la población rumana, mediana: 0). La ausencia de más de tres piezas sólo se
observa en un individuo inmigrante (0,73 % de los mismos) y en 3 menores españoles
(2,59 % de ellos); es nula en la población marroquí, mientras que es algo mayor en la
población inmigrante no marroquí (10 %). Sin embargo, estas diferencias no resultan
estadísticamente significativas, como muestran las Tablas 37-38 y 98 y Figura 39.
En obturaciones en dentición permanente sí que existe una mayor prevalencia
en población española (37,93 % de la misma afecta; 62,07 % sin alteraciones;
288
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
mediana: 0) que en población inmigrante (13,14 % de población afecta y 86,86 % de la
misma sin alteraciones). Entre los inmigrantes, es mayor en población inmigrante no
marroquí (40 % de la misma, 60 % sin alteraciones; para la población rumana,
mediana: 0) que en la población marroquí, que muestra una prevalencia de un
11,02 % (mediana: 0) y un 88,98 % de la población sin obturaciones. Igualmente, la
presencia de más de 3 obturaciones es menor en la población inmigrante que en la
española (4,38 % frente a 12,93 %) y, entre los inmigrantes, sigue siendo inferior en
menores de origen marroquí (3,15 %) que en los de origen no marroquí (20 %). El
análisis comparativo confirma estas diferencias, que son estadísticamente
significativas entre menores españoles y marroquíes y entre menores marroquíes y de
otras nacionalidades, no así entre menores españoles y de otras nacionalidades.
Estos datos quedan recogidos en las Tablas 39-40 y 98-101 y Figura 40. La elevada
prevalencia de caries en dientes definitivos en menores marroquíes, asociada a esta
escasa prevalencia de dientes definitivos obturados, podría reflejar un inadecuado
acceso a los servicios sanitarios por parte de los menores marroquíes.
La distribución del índice CAOD muestra una prevalencia elevadísima de
afectación dental por caries en todas las nacionalidades (78,45 % en población
española y 91,24 % en menores inmigrantes), si bien la distribución por nacionalidades
se asemeja más a la vista para piezas dentarias cariadas, con una menor prevalencia
en población española (78,45 % de la misma, 21,55 % libre de enfermedad;
mediana: 3) que en población marroquí (90,55 % de la misma, 9,45 % libre de
enfermedad; mediana: 5) y aún menor que en población inmigrante no marroquí
(100 % de la muestra afecta; para la población rumana, mediana: 7). Es destacable la
alta prevalencia de afectación de más de 3 piezas definitivas, presentándose en un
37,93 % de la población española y en un 62,77 % de menores inmigrantes (61,42 %
de menores marroquíes y hasta un 80 % de la población inmigrante no marroquí).
Estas diferencias son estadísticamente significativas. En el análisis 2 a 2 se aprecia
cómo las diferencias son estadísticamente significativas entre menores españoles y
marroquíes y entre menores españoles y de otras nacionalidades; no ocurre lo mismo
entre menores marroquíes y de otras nacionalidades, como queda expuesto en las
Tablas 41-42 y 98-101 y Figura 41.
En cuanto a la afectación por caries de los primeros molares, nuevamente es la
población española la que menos prevalencia muestra, con un 39,81 % de la
población afecta (sólo un 1,95 % de la misma muestra afectación de más de tres
piezas) y un 60,19 % de los menores libres de enfermedad (mediana: 0). Estas
prevalencias se elevan a un 68,61 % en menores inmigrantes, con sólo un 31,39 % de
los mismos sanos, siendo de un 68,5 % en población marroquí (mediana: 2), con sólo
un 31,5 % de la muestra libre de enfermedad, y de un 90 % en población inmigrante
no marroquí (para población rumana, mediana: 1), con sólo un 10 % de población
sana. Es además en estas dos poblaciones en las que existe mayor prevalencia de
menores con más de 3 piezas afectadas (19,68 % y 10 %, respectivamente), hallazgo
que afecta a un 1,95 % de menores españoles y a un 18,97 % de menores
inmigrantes. El análisis comparativo confirma estas diferencias, que son
estadísticamente significativas entre menores españoles y marroquíes y entre
menores españoles y de otras nacionalidades, no así entre menores marroquíes y de
otras nacionalidades. Las Tablas 43-44 y 98-101 y Figura 42 muestran estos datos.
Al analizar la ausencia de primeros molares definitivos, es algo menor en
población inmigrante (8,76 % afecta, 91,24 % sin ausencias) que en población
española (prevalencia de un 13,59 %; mediana: 0). Es menor en población marroquí
(con un 7,87 % de menores afectados; mediana: 0) que en el resto de inmigrantes
(prevalencia del 20 %; para población rumana, mediana: 0). Es bastante elevada la
prevalencia de menores que conservan todas sus piezas, constituyendo un 86,41 %
V.- Discusión
289
Salud bucodental en menores institucionalizados.
de los menores españoles y un 91,24 %
marroquíes y 80 % de los inmigrantes de
destacar la ausencia total de menores con
diferencias no resultan estadísticamente
Tablas 45-46 y 98 y Figura 43.
de los inmigrantes (92,13 % de los
otras nacionalidades). Además, cabe
ausencia de más de 3 piezas. Estas
significativas, como muestran las
Igualmente, la presencia de obturaciones en primeros molares definitivos es
menor en población inmigrante (10,22 % con ellas, 89,78 % sin alteraciones) que en
población española, con un 32,04 % de menores con obturaciones (mediana: 0) y un
67,96 % de menores sin ellas. Es la nacionalidad marroquí la que menos obturaciones
presenta en los primeros molares definitivos, con un 8,66 % de población
presentándolas (mediana: 0) y un 91,34 % de población sin obturaciones. Por el
contrario, estas prevalencias se elevan en población inmigrante no marroquí, con un
30 % de los mismos con piezas obturadas (para la población rumana, mediana: 0) y un
70 % sin ellas. Al igual que ocurría con la variable anterior, no existen en la muestra
menores con más de tres piezas obturadas. Las diferencias mencionadas sí resultan
estadísticamente significativas para esta variable, tanto al comparar menores
españoles con marroquíes como al comparar menores marroquíes con menores de
otras nacionalidades; no ocurre así al comparar menores españoles con menores de
otras nacionalidades. De nuevo parece que un déficit en la asistencia prestada a estos
menores marroquíes en su país de origen podría subyacer a este dato (Tablas 47-48 y
98-101 y Figura 44).
El análisis del índice CAOM en su conjunto muestra elevadas prevalencias de
afectación de los primeros molares definitivos, si bien existe una menor prevalencia de
afectación en la población española (66,02 % de población afecta frente a un 33,98 %
de población sana; mediana: 1) que en la inmigrante (74,45 % de población afecta
frente a un 25,55 % de la misma sana). Entre los menores de origen marroquí existe
un 74,02 % de población afecta frente a un 25,98 % de población sana (mediana: 2), y
en la población inmigrante no marroquí un 80 % de población afecta frente a un 20 %
de población sana (para la población de origen rumano, mediana: 3). La población con
más de 3 piezas afectadas constituye un 14,56 % de la población de nacionalidad
española y un 27,01 % de la inmigrante, afectando a un 25,98 % de la de origen
marroquí y hasta a un 40 % de la población inmigrante no marroquí. El análisis
comparativo confirma estas diferencias, que son estadísticamente significativas entre
menores españoles y marroquíes; no así entre menores españoles y de otras
nacionalidades ni entre menores marroquíes y de otras nacionalidades. Dichos datos
se exponen en las Tablas 49-50 y 98-101 y Figura 45.
Considerando la afectación de la dentición temporal, las prevalencias globales
de caries son de nuevo elevadas, con niveles menores en población española
(38,03 % de población afecta frente a un 61,97 % de población sana; mediana: 0) que
en población marroquí (66,67 % de población afecta frente a un 33,33 % de población
sana; mediana: 1), no siendo estas diferencias estadísticamente significativas. El
14,08 % de la población española muestra afectación de más de 3 piezas, grado de
afectación ausente entre los menores marroquíes. No existen menores inmigrantes de
otras nacionalidades con dentición temporal (Tablas 51-52 y 99 y Figura 46).
Al igual que ocurría para dentición permanente, la presencia de obturaciones
en dentición temporal muestra sus prevalencias más bajas en población marroquí (0 %
de población afecta). En población española, la afectación asciende a un 7,04 % de la
población (mediana: 0), no siendo estas diferencias estadísticamente significativas. La
afectación de más de 3 piezas se limita al 1,41 % de los menores españoles
(Tablas 53-54 y 99 y Figura 47).
290
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
En cuanto al índice cod, la población española muestra una afectación de
dentición temporal de un 42,25 %, frente a un 57,75 % de población sana (mediana:
0), menor que la objetivada en población marroquí (66,67 % de población afecta frente
a un 33,33 % de población sana; mediana: 1). Estas diferencias no resultan
estadísticamente significativas. La afectación de más de tres piezas se limita a la
población española, estando presente en el 14,08 % de la misma (Tablas 55-56 y 99 y
Figura 48).
Por lo que se refiere a la presencia de sarro dental, existen discrepancias entre
las distintas nacionalidades, presentando unos índices de sarro de
(media ± desviación estándar) 0,45 ± 0,44 los menores españoles, de 0,61 ± 0,53 los
marroquíes, 0,48 ± 0,65 los de origen rumano y 0,58 ± 0,82 los procedentes de
Argelia. El análisis comparativo confirma estas diferencias, que son estadísticamente
significativas entre menores españoles y marroquíes, lo cual podría traducir unos más
deficitarios hábitos de higiene oral por parte de estos últimos (no confirmada tras el
análisis de los datos de la encuesta sobre hábitos de higiene oral, como se expuso
previamente). No se confirman estas diferencias al comparar menores españoles y de
otras nacionalidades ni al comparar menores marroquíes y de otras nacionalidades,
como muestran las Tablas 57 y 98-101 y Figura 49.
Distinta distribución se aprecia para el índice gingival, no existiendo valores
elevados y sí gran uniformidad entre las distintas nacionalidades, presentando unos
índices gingivales de (media ± desviación estándar) 0,02 ± 0,04 los menores
españoles, de 0,02 ± 0,05 los marroquíes y 0,01 ± 0,01 los de origen rumano, no
resultando estas diferencias estadísticamente significativas, como muestran las
Tablas 58 y 98 y Figura 50.
En cuanto a fluorosis dental sí que existen discrepancias en cuanto a la
nacionalidad, existiendo una prevalencia muy baja en población española (2,84 %, con
un 97,16 % de población sana) y mucho mayor en población inmigrante (49,64 % de
población afecta frente a un 50,36 % de la misma sana). Igualmente, es
considerablemente mayor en población marroquí (51,18 % de los menores, con un
48,82 % de población sana) que en menores inmigrantes de otros orígenes (30 % de
afectación y 70 % de menores sanos). El análisis comparativo confirma estas
diferencias, que son estadísticamente significativas entre menores españoles y
marroquíes y entre menores españoles y de otras nacionalidades. No ocurre así al
comparar menores marroquíes y de otras nacionalidades, lo cual parece reflejar una
mayor exposición al flúor de los menores inmigrantes en sus países de origen que la
sufrida por los menores españoles (Tablas 59-60 y 98-101 y Figura 51).
En cuanto a la capacidad antioxidante total de la saliva, los valores más bajos
(media ± desviación estándar) se encuentran entre la población española
(1,92 ± 3,26). Para la población marroquí son de 2,01 ± 2,83, de 2,13 ± 0,78 para
población argelina y de 3,23 ± 5,4 para población rumana. El resto de poblaciones, al
estar constituidas por un solo miembro, se han desestimado. Estas diferencias no
resultan estadísticamente significativas, como se expone en las Tablas 61 y 98 y
Figura 52.
En resumen, y para concluir este apartado, del análisis comparativo entre
nacionalidades se desprende que las variables más influidas por la nacionalidad del
menor son la edad de los menores, el acúmulo de sarro y la fluorosis dental (en todos
los casos, significativamente mayores en menores inmigrantes, tanto marroquíes como
de otras nacionalidades, salvo para el acúmulo de sarro dental) y, de entre las
variables indicativas de patología cariógena, destaca cómo la presencia de dientes
definitivos cariados, el índice CAOD, la presencia de primeros molares definitivos
V.- Discusión
291
Salud bucodental en menores institucionalizados.
cariados y el índice CAOM son significativamente mayores entre menores inmigrantes
(tanto marroquíes como de otras nacionalidades) que entre menores españoles,
mientras que para aquellas variables que precisan de una atención sanitaria previa
(obturaciones) son los menores marroquíes los que presentan de forma
estadísticamente significativa menos afectación. Para el resto de variables las
diferencias entre categorías no resultan significativas. De nuevo, es el presente
estudio pionero en considerar la posible influencia de la nacionalidad del menor
institucionalizado sobre su estado de salud bucodental.
21.- PATOLOGÍA BUCODENTAL Y FACTORES IMPLICADOS.
21.1.- Caries dental.
La OMS define la caries como “un proceso patológico localizado, posteruptivo y
de origen externo, que produce un reblandecimiento del tejido dentario duro y que
conduce a la formación de una cavidad”(121). Se la considera una enfermedad
infecciosa que afecta a los tejidos duros dentarios(122), iniciada con una
desmineralización del esmalte por los ácidos orgánicos producidos por bacterias
orales específicas que metabolizan los hidratos de carbono de la dieta. El proceso
biológico que se produce es dinámico (desmineralización-remineralización).
La caries dental es considerada la patología más prevalente del mundo(127). En
nuestra población, la prevalencia global de caries en ambas denticiones es de un
76,56 %, con un 41,54 % de menores con más de 3 dientes afectados y un 23,44 % de
menores sanos.
En dentición permanente, la afectación por caries en cualquiera de sus formas
es de un 85,37 % del total de la muestra (mediana: 4), a expensas, mayoritariamente,
del componente cariado (C), presente en un 76,28 % de los menores (mediana: 1). Del
total de los menores, un 51,38 % presenta tres o más piezas afectadas. Sólo el
14,63 % de nuestra muestra se encuentra libre de patología dental debida a caries
(Tablas 17-19 y Figura 30).
En lo referente a dentición temporal, nuestros datos de prevalencia son
igualmente mayores, en general, que los descritos para otras poblaciones, alcanzando
valores de un 43,24 % de afectación por caries en cualquiera de sus modalidades, a
expensas del componente cariado (c), presente en el 39,19 % de nuestros menores.
Además, la prevalencia de afectación de más de 3 piezas es igualmente elevada,
encontrándose en un 13,51 % de los menores. Los descriptores de tendencia central
obtenidos de nuestra población son inferiores a los descritos en otras series
(mediana: 0), posiblemente debido a la discrepancia con el resto de estudios en
cuanto a la elección de la medida de centralización. El 56,76 % de los menores no
presenta afectación en modo alguno de su dentición temporal. Todos estos datos se
muestran en las Tablas 22-23 y Figura 32.
Según refiere la literatura disponible al respecto, en los últimos años se ha
asistido a un descenso importante de la prevalencia de caries dental, representado por
un descenso del índice cod de un valor medio de 3 a un valor medio de 1,6 en niños
de 6 años entre 1.977 y 1.996, y un índice CAOD medio que ha caído desde un 4,78
en 1.977 a un 0,89 en 1.998 en niños de 12 años. En al año 2.000, datos provenientes
de 184 países muestran cómo el 68 % de ellos muestran índices CAOD medios
292
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
inferiores a 3
año 2000.
(82)
, logrando, por tanto, uno de los objetivos propuestos en los ODM del
Sin embargo, desde mitades de los años ’90 la prevalencia de caries dental ha
vuelto a experimentar un ascenso, como muestra el Informe de Salud Oral de la OMS
del año 2.003, que muestra cómo la caries dental continúa siendo un problema mayor
de salud pública, afectando a un 60-90 % de los niños en edad escolar, y a la gran
mayoría de los adultos(82), habiendo ascendido el índice cod un 24 % en niños de
6 años y el índice CAOD casi un 15 % en niños de 12 años(129). En España, las
Encuestas de Salud Oral, que desde 1.983 se llevan a cabo cada 5 años por
recomendación de la OMS, describen una tendencia similar, aunque el descenso se
ha prolongado más en el tiempo, de forma que la prevalencia de caries en menores de
12 años ha descendido de un 68,3 % en 1.993 a un 43,3 % en 2.000, y el índice
CAOD medio ha pasado de 4,2 en 1.983 a 1,12 en 2.000, con un incremento en años
posteriores (prevalencia del 47,2 % e índice CAOD de 1,33 en el año 2.005), tendencia
similar a la encontrada en las otras cohortes etarias estudiadas (5-6, 15, 35-44 y
65-74 años)(107), mientras en menores preescolares (3-4 años) se describe una
estabilización anterior en el tiempo del índice cod a los 5-6 años, de forma que entre
1.993 y 2.005 se ha situado en valores comprendidos entre 0,97 y 1,23, sin que
existan diferencias estadísticamente significativas entre los estudios de los distintos
años(108).
En nuestro medio se han descrito prevalencias de caries igualmente elevadas:
por ejemplo, en la población escolar de Ceuta (año 2.000), sobre una muestra de
347 niños de 7, 12 y 14 años, se aprecia una prevalencia global de caries de un
77,23 %, con una prevalencia en dentición temporal de un 64,46 % (índice cod medio
de 3,02) y en dentición permanente de un 84,07 % (índice CAOD medio de 4,11)(130).
En Navarra, en una serie referida al año 2.002, compuesta por 1.556 niños de
entre 6 y 14 años, se mostraban prevalencias globales de caries de un 49,14 %, con
una prevalencia de caries en dentición temporal de un 41,72 % (índice cod medio de
1,37) y de un 31,63 % en dentición permanente (índice CAOD medio de 0,88)(131).
En la Comunidad Valenciana, datos referentes al año 2.004, sobre una muestra
de 1.388 niños de las cohortes etarias de 6, 12 y 15-16 años, muestran una
prevalencia global de caries dental de un 45,38 %, con un 54,62 % de menores sanos.
La prevalencia en dentición temporal era de un 16,12 %, con un índice cod medio de
0,47, y en dentición permanente de un 32,14 %, con un índice CAOD medio
de 0,92 (132).
La última Encuesta de Salud Oral en España (2.005) se llevó a cabo sobre una
muestra de 2.700 individuos de Cáceres, Alicante, Navarra, Granada, La Coruña,
Lérida y Madrid, entre los cuales se incluían 1.620 menores de las cohortes de edad
5-6, 12 y 15 años. En dicho estudio se describieron unas prevalencias globales de
caries de un 48,07 %, con un 51,93 % de menores sanos y un 18,47 % de ellos con
lesiones en más de 3 piezas dentarias; la media de los índices de caries se situaban
en un 1,23 para el índice cod y un 1,18 para el índice CAOD. En el mismo estudio, la
prevalencia era de un 36,3 % en dentición temporal (con un 14,3 % de menores con
más de 3 piezas afectadas y un índice cod medio de 1,23) y de un 53,95 % en
dentición permanente (con un 20,55 % de menores con más de 3 piezas afectadas y
un índice CAOD medio de 1,76)(107).
En la Comunidad Valenciana, en el año 2.005, en una muestra constituida por
600 escolares de entre 6 y 10 años se describen prevalencias globales de caries de un
V.- Discusión
293
Salud bucodental en menores institucionalizados.
40,17 %, con una prevalencia de caries de un 38 % en dentición temporal y de un
42,33 % en dentición permanente(121).
En el cuarto estudio Epidemiológico de salud bucodental en escolares
andaluces 2.006 se describe, sobre una muestra de 12.394 menores de 7, 12
y 14 años de las 8 provincias andaluzas, una prevalencia de caries en ambas
denticiones de un 47,31 %, con un 52,69 % de menores sanos y un 20,29 % de los
mismos con más de 3 dientes afectados; las medias para los índices cod y CAOD eran
de 1,74 y 1,12, respectivamente. Por denticiones, la prevalencia era de un 46,7 % en
dentición temporal (con un 20,21 % de los mismos con más de 3 piezas afectadas y un
índice cod medio de 1,74) y de un 47.64,% en dentición definitiva (con un 20,33 % de
menores con más de 3 piezas dentarias afectadas y un índice CAOD medio de 1,53).
En dicho estudio, la muestra representativa de la población de Granada (1.548
menores) mostraba una prevalencia global de caries de un 41,84 %, con un 40,7 % de
afectación en dentición temporal (índice cod medio de 1,43) y un 42,55 % de
afectación en dentición definitiva (índice CAOD medio de 0,78)(133).
En Reus (Cataluña), un estudio llevado a cabo en 825 escolares de 6, 8, 10 y
12 años en el año 2.006 mostró prevalencias globales de caries de un 39,64 %, con
una prevalencia en dentición temporal de un 39,76 % (índice cod medio de 0,83) y en
dentición permanente de un 43,36 % (índice CAOD medio de 0,43)(134).
El único estudio de prevalencia en preescolares llevado a cabo en el global de
nuestro país es la Encuesta de Salud Oral de Preescolares en España 2.007. En ella,
sobre una muestra de 1.110 menores de 3 y 4 años de Cáceres, Alicante, Navarra,
Granada, La Coruña, Lérida, Barcelona y Madrid, se describe una prevalencia de
caries de un 22,06 % de la población, con un 77,94 % de preescolares sanos y un
5,91 % con más de 3 lesiones. En dicho estudio, el índice cod medio de la muestra fue
de 0,65 (108).
En definitiva, los datos de prevalencia y gravedad de la afectación obtenidos en
nuestra población son superiores a los descritos en la literatura para la población
general (Tablas 179-180), si bien los datos derivados de los escasos estudios en los
que se analizan poblaciones de riesgo aproximan más estas cifras a las descritas en
nuestra muestra. Cabe mencionar, igualmente, que en las series consultadas se toma
como medida de centralización la media aritmética y nosotros hemos optado por tomar
la mediana, hecho que también pude influir en las discrepancias observadas al
considerar las distribuciones medias de las distintas poblaciones.
Al analizar la posible utilidad de las diferentes variables descriptoras de la
afectación de la dentición por caries como posibles predictoras o indicadores fiables
del estado general de salud bucodental, cabe mencionar que la más útil parece ser la
presencia de caries en dentición permanente, que se correlaciona positivamente y de
forma intensa con el índice CAOD, hecho que traduce la gran influencia del
componente C sobre el total del índice CAOD en estos menores, y con la presencia de
caries en primeros molares definitivos, y de forma moderada con los valores del índice
CAOM, lo cual viene a apoyar la utilidad del empleo, tal y como está descrito en la
literatura, de la afectación de los primeros molares definitivos como marcador
simplificado de afectación del resto de las piezas dentarias (Tabla 108).
294
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 179.- Comparación de la prevalencia de caries dental en nuestra muestra respecto al
resto de estudios publicados de nuestro medio (I).
Prevalencia caries
Global
Dentición
temporal
Dentición
permanente
n
No afectación
Afectación
> 3 dientes
n
No afectación
Afectación
> 3 dientes
Índice cod
n
No afectación
Afectación
> 3 dientes
Índice CAOD
Granada
2.007
278
23,44 %
76,56 %
41,54 %
253
56,76 %
43,24 %
13,51 %
1,33
74
14,63 %
85,37 %
51,38 %
4,17
España
(107)
2.005
1.620
51,93 %
48,07 %
18,47 %
710
63,7 %
36,3 %
14,3 %
1,23
910
46,05 %
53,95 %
20,55 %
1,18
Andalucía
(133)
2.006
12.394
52,69 %
47,31 %
20,29 %
4.295
53,3 %
46,7 %
20,21 %
1,74
8.059
52,36 %
47,64 %
20,33 %
1,12
Granada
(133)
2.006
1.548
58,16 %
41,84 %
595
59,3 %
40,7 %
1,43
953
57,45 %
42,55 %
0,78
España
(108)
2.007
1.110
77,94 %
22,06 %
5,91 %
1.110
77,94 %
22,06 %
5,91 %
0,65
-
Tabla 180.- Comparación de la prevalencia de caries dental en nuestra muestra respecto al
resto de estudios publicados de nuestro medio (II).
Prevalencia caries
Global
n
No afectación
Afectación
> 3 dientes
Dentición
n
temporal
No afectación
Afectación
> 3 dientes
Índice cod
Dentición
n
permanente No afectación
Afectación
> 3 dientes
Índice CAOD
CV: Comunidad Valenciana.
Granada
2.007
278
23,44 %
76,56 %
41,54 %
253
56,76 %
43,24 %
13,51 %
1,33
74
14,63 %
85,37 %
51,38 %
4,17
Ceuta
(130)
2.000
347
22,77 %
77,23 %
121
35,54 %
64,46 %
3,02
226
15,93 %
84,07 %
4,11
Navarra
(131)
2.002
1.556
50,86 %
49,14 %
760
58,28 %
41,72 %
1,37
796
68,37 %
31,63 %
0,88
CV
(132)
2.004
1.388
54,62 %
45,38 %
509
83,88 %
16,12 %
0,48
879
67,86 %
32,14 %
0,92
CV
(121)
2.005
600
59,83 %
40,17 %
62 %
38 %
57,67 %
42,33 %
-
Reus
(134)
2.006
825
60,36 %
39,64 %
659
60,24 %
39,76 %
0,83
609
56,64 %
43,36 %
0,43
Por su parte, la presencia de dientes definitivos ausentes se correlaciona de
forma positiva e intensa con las ausencias observadas entre los primeros molares
definitivos, traduciendo, como en el caso anterior, buenas correspondencias entre
ambos métodos de valoración. Asimismo, correlaciona de forma positiva, aunque
débil, con los valores del índice CAOD y CAOM, dando muestra de su menor
repercusión en el total del índice (Tabla 109).
En cuanto a las obturaciones en dentición permanente, la variable con la que
más fuertemente correlaciona es la presencia de las mismas en primeros molares
V.- Discusión
295
Salud bucodental en menores institucionalizados.
definitivos. Relaciones positivas, aunque más débiles, presenta dicha variable con la
presencia de dientes definitivos cariados, con el índice CAOD y con el índice CAOM.
La relación es inversa, aunque débil, con la presencia de primeros molares definitivos
cariados, como se muestra en la Tabla 110.
El índice CAOD, por su parte, presenta correlaciones positivas con la presencia
de caries, ausencias y obturaciones en dentición permanente, datos esperables, al no
ser el índice CAOD más que la suma de dichos componentes. Igualmente ocurre con
los componentes cariado, ausente y obturado del índice CAOM, así como con el
propio índice CAOM, al no ser éste más que un modelo simplificado de aquél,
mostrando de nuevo las buenas correspondencias entre ambos índices, como ya se
apreció en el caso de sus componentes (Tabla 111).
La presencia de caries en primeros molares definitivos posee una correlación
positiva intensa con las caries en dentición permanente y con el índice CAOM y
positiva moderada con el índice CAOD. Igualmente, se objetivan correlaciones
negativas débiles con la presencia de obturaciones en dentición permanente y en
primeros molares definitivos, datos recogidos en la Tabla 112.
Por su parte, las ausencias en primeros molares definitivos sólo se
correlacionan con las ausencias en dentición permanente y con los índices CAOD y
CAOM, correlaciones, por otro lado, esperables (Tabla 113).
Por lo que respecta a las obturaciones en los primeros molares definitivos,
decir que presenta las correlaciones positivas esperadas y/o ya descritas, es decir, con
la presencia de dientes definitivos obturados y con los índices CAOD y CAOM. Por el
contrario, la relación es inversa con la presencia de caries en dientes definitivos y en
primeros molares definitivos, como muestra la Tabla 114.
El índice CAOM, por su parte, correlaciona fuertemente con el índice CAOD y
con la presencia de caries en primeros molares definitivos que, por tanto, es su
componente más mayoritario. Correlaciones positivas, más débiles, presenta con la
existencia de caries, ausencias y obturaciones en dentición permanente, y de
ausencias y obturaciones en primeros molares definitivos (Tabla 115).
El análisis de la dentición temporal no arroja datos de interés, encontrándose
únicamente como estadísticamente significativas las relaciones esperables, es decir,
aquéllas entre el índice cod y sus componentes. Así, entre el índice cod y la presencia
de dientes temporales cariados la Rs es de 0,94, y entre éste y las obturaciones en
dentición temporal la Rs es de 0,3, como se detalla en las Tablas 116-118.
Por tanto, del análisis de estos datos se infiere la gran importancia que
presenta el componente cariado sobre el total del índice CAOD y CAOM, así como la
utilidad del uso del estudio de los primeros molares definitivos como marcadores
simplificados de afectación del resto de las piezas dentarias, tal y como describe la
literatura consultada al respecto.
La caries es un proceso dinámico: cuando el pH del medio oral es neutro
(pH = 7), el fluido de la placa está lo suficientemente saturado de iones calcio y fosfato
como para evitar la desmineralización o favorecer la remineralización; por el contrario,
cuando el pH intrabucal está por debajo del valor crítico (pH = 5,5) la fase mineral del
esmalte empieza a disolverse. Es considerada, igualmente, una enfermedad
multifactorial, en la que interaccionan factores dependientes del huésped, la dieta y la
placa dental(127), cuya influencia en la patogenia de la caries hemos abordado en el
presente estudio, pasando a comentarla a continuación.
296
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
21.1.1.- Sarro e higiene bucodental.
En nuestro estudio hemos valorado la posible asociación entre acúmulo de
sarro y patología bucodental, apreciando que el acúmulo de sarro se correlaciona
positivamente, aunque de forma débil, con la presencia de caries en dentición
definitiva y con los valores del índice CAOD. El estudio de regresión logística muestra
que la presencia de sarro afecta sobre todo a la presencia de caries en dentición
definitiva y de obturaciones en primeros molares definitivos. Así, la prueba de razón de
verosimilitud demuestra que el diferente nivel de acúmulo de sarro dental influye de
forma estadísticamente significativa sobre la caries dentición definitiva; el análisis por
estratos confirma este resultado en los pacientes con acúmulo de sarro moderado, en
los que la prevalencia de caries aumenta en e0,93 = 2,53 veces; no obstante, no ocurre
así para los menores que presentan acúmulo de sarro leve, en los el riesgo de caries
aumenta en e0,29 = 1,33 veces, pero esta relación no resulta estadísticamente
significativa. De igual forma, la prueba de razón de verosimilitud demuestra que el
diferente nivel de acúmulo de sarro influye de forma estadísticamente significativa
sobre las obturaciones en primeros molares definitivos. Sin embargo, el análisis por
estratos contradice este resultado: por ejemplo, aunque en los menores con acúmulo
de sarro leve la prevalencia de obturaciones aumenta en e0,64 = 1,89 veces, esta
relación carece de significación estadística; de igual forma ocurre cuando el menor
presenta grados mayores de acúmulo de sarro. No se han obtenido en el estudio de
regresión datos a favor de la influencia de la presencia de sarro sobre las ausencias
en dientes definitivos, sobre las obturaciones en dentición definitiva, sobre la presencia
de caries en primeros molares definitivos, sobre las ausencias en primeros molares
definitivos, sobre la caries en dentición temporal ni sobre las obturaciones en dentición
temporal. Es decir, de los datos obtenidos en nuestra población se infiere que la
relación entre la presencia de sarro y caries es poco importante, tal y como describe la
literatura. Todos estos datos se recogen en las Tablas 119 y 147-154.
Por otro lado, el estudio de correlación muestra cómo el acúmulo de sarro se
correlaciona positivamente, aunque de forma débil, con la ingesta de azúcares y con el
índice de Dean, relaciones no descritas en la literatura y posiblemente debidas a algún
factor de confusión, ya que las tres variables son factores etiológicos importantes de
caries dental. A su vez, y tal y como describe la literatura consultada, la relación entre
acúmulo de sarro y hábitos de higiene bucodental es inversa, aunque en nuestro
trabajo resulta también débil. Asimismo, el análisis de regresión lineal muestra una
relación positiva débil entre dicha variable y la afectación periodontal, hecho que
traduce cómo a medida que aumentan los valores del índice de sarro aumentan
también los del índice gingival, como muestran las Tablas 119 y 173.
En cuanto a la higiene bucodental y su papel en la etiopatogenia de la caries
dental, en nuestra muestra hemos encontrado entre los menores institucionalizados en
la provincia de Granada hábitos de higiene bucodental bastante buenos, ya que el
70,15 % asegura cepillarse los dientes una o más veces al día, frente al 29,85 %
restante, que refiere hábitos de higiene oral con una frecuencia menor a una vez al
día. Dichos hábitos de higiene oral resultan mejores que los de otras series publicadas
de nuestro medio (Tabla 181).
V.- Discusión
297
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 181.- Comparación de los hábitos de higiene bucodental de nuestra muestra respecto a
otros estudios publicados de nuestro medio.
Hábitos higiénicos
(cepillado de dientes)
Global
n
Hábitos saludables
Hábitos de riesgo
Españoles
n
Hábitos saludables
Hábitos de riesgo
Inmigrantes
n
Hábitos saludables
Hábitos de riesgo
Nivel
n
medio-alto
Hábitos saludables
Hábitos de riesgo
Nivel
n
medio-bajo
Hábitos saludables
Hábitos de riesgo
Granada
2.007
278
70,15 %
29,85 %
141
71,63 %
28,37 %
137
68,61 %
31,39 %
278
70,15 %
29,85 %
278
70,15 %
29,85 %
España
(107)
2.005
1.620
56,65 %
43,35 %
1.466
56,83 %
43,17 %
154
54,67 %
45,33 %
263
66,5 %
33,5 %
1.064
52,41 %
47,59 %
España
(108)
2.007
1.110
81,53 %
18.47 %
952
97,6 %
2,4 %
158
98,71 %
1,39 %
261
99,61 %
0,39 %
560
97,1 %
2,9 %
Al valorar en nuestra muestra el papel de los hábitos de higiene bucodental en
la etiopatogenia de la caries dental destaca la relación inversa existente entre dichos
hábitos de higiene oral y la presencia de caries en dentición permanente, y entre
aquéllos y el acúmulo de sarro, corroborando lo descrito en la literatura al respecto, si
bien en ambos casos la intensidad de dicha correlación es débil. El análisis de
regresión muestra cómo la variable en la que más influye el cepillado dental es la
presencia de caries en dentición definitiva. Así, la prueba de razón de verosimilitud
demuestra que el cepillado de dientes influye de forma estadísticamente significativa
sobre la caries en dentición permanente; el análisis por estratos confirma este
resultado: a medida que aumenta la frecuencia de cepillado, disminuye la presencia de
caries en dentición definitiva, de forma que aquellos niños que se cepillan sus dientes
1 o varias veces al día muestran una reducción significativa de la caries en dentición
permanente. Así, los niños que se cepillan 1 vez al día tienen e2,03 = 7,61 veces menos
caries en dentición permanente respecto a los niños que no se cepillan nunca; esta
influencia es mayor para frecuencias de cepillado de 1 vez al día que para frecuencias
inferiores (5,61 veces menos riesgo para frecuencias inferiores a 1 vez por semana y
4,84 para frecuencias de entre 1 vez por semana y 1 vez al día). Tales datos quedan
recogidos en las Tablas 107 y 132.
La información disponible en la literatura va en la misma dirección. Está
descrito cómo el control mecánico de la placa dental constituye uno de los pilares
fundamentales en la prevención de la caries y otras patologías bucodentales(98), como
demuestran multitud de estudios en los que se aprecian índices CAOD mayores
cuanto menor es la frecuencia de cepillado(99). Igualmente, una higiene deficiente se
asocia con otras patologías bucodentales, como la enfermedad periodontal.
Lo importante es la remoción de la placa(100), en la cual influyen factores como
la frecuencia de cepillado, la fuerza ejercida durante el cepillado, los cambios
frecuentes de cepillo y el uso de cepillos duros(101), y el uso de una pasta dentífrica
fluorada (pasta de más de 1.000 ppm), siendo menos importante una técnica de
cepillado precisa (Grado de recomendación C para la población general y grado de
298
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
recomendación A para la población de alto riesgo)(83). La evidencia demuestra que una
frecuencia de cepillado de una vez al día o más en contraposición con el cepillado
menos de una vez al día y la presencia de placa visible es el factor higiénico más
importante relacionado con la protección contra el desarrollo de caries, por encima de
otros como la frecuencia de cepillado (comparando una, dos o tres veces al día), edad
de inicio del cepillado, supervisión del cepillado por parte de los padres, no cepillarse
antes de irse a la cama o el uso de pastas fluoradas versus no fluoradas(142). Se
recomienda que la duración del cepillado sea de unos 2 minutos, dos veces al
día(102,103), una de ellas por la noche.
A su vez, entre nuestros resultados sorprende el hecho de que, aun siendo de
forma débil, a medida que aumentan los hábitos de higiene bucodental de los menores
se aprecia más incidencia de dientes definitivos ausentes. Los datos de correlación
entre hábitos de higiene bucodental y el resto de variables no resultan
estadísticamente significativos (Tabla 107). La prueba de razón de verosimilitud
demuestra que el diferente nivel de hábitos de higiene bucodental no influye de forma
estadísticamente significativa sobre las ausencias en dentición definitiva, sobre las
obturaciones en dentición definitiva, sobre la caries en primeros molares definitivos,
sobre las ausencias en primeros molares definitivos, sobre las obturaciones en
primeros molares definitivos, sobre la caries en dentición temporal ni sobre las
obturaciones en dentición temporal, como muestran las Tablas 133-140.
Por el contrario, las diferentes frecuencias de cepillado sí influyen de forma
estadísticamente significativa sobre la presencia de fluorosis dental, relación no
descrita en la literatura y posiblemente debido a factores de confusión, ya que el único
factor etiológico de fluorosis dental, según está descrito, es la exposición continuada a
altas concentraciones de flúor, en especial en el período preeruptivo del diente. Sin
embargo, el análisis por estratos contradice tal resultado, y corrobora lo descrito en la
literatura, como muestra el hecho de que, aunque en aquellos menores con
frecuencias de cepillado inferiores a una vez por semana la fluorosis dental se
multiplique por e1,32 = 3,75 veces; el intervalo de confianza al 95% incluye el valor 1,
por lo que esta relación carece de significación estadística. Este hecho se reproduce
igualmente al considerar frecuencias mayores de cepillado dentario, y corrobora la
falta de relación apreciada en el estudio de correlación. Todos estos datos se recogen
en la Tabla 140 .
21.1.2.- Factores dietéticos.
Los problemas principales relacionados con la cariogenicidad de los alimentos
son su composición química, su consistencia física, la cantidad total ingerida y la
frecuencia de su ingesta. Son numerosas las evidencias científicas que señalan al
consumo de azúcares como el principal factor etiológico de caries dental.
Al analizar la frecuencia de ingesta de azúcares de los menores de nuestra
muestra destaca la elevada ingesta de sacarosa diaria que refieren, de forma que el
76,26 % de la muestra reconoce ingesta de la misma en 5 o más ocasiones al día;
sólo el 23,74 % presenta consumos de azúcar en rangos saludables (menos de
5 ingestas diarias), como se muestra en las Tablas 13-14 y Figura 28. Este hecho
puede ser uno de los principales factores subyacentes de la elevada prevalencia de
caries descrita en nuestra muestra.
Al analizar el papel de la ingesta de azúcares en la etiopatogenia de la caries
dental en los menores de nuestra muestra destaca cómo la elevada ingesta de
V.- Discusión
299
Salud bucodental en menores institucionalizados.
azúcares se correlaciona positivamente, aunque de forma débil, con la presencia de
caries en primeros molares definitivos. La prueba de razón de verosimilitud demuestra
que el diferente nivel de ingesta de sacarosa influye de forma estadísticamente
significativa sobre la caries en primeros molares definitivos; el análisis por estratos
confirma este resultado tanto en los pacientes con 5-10 ingestas de sacarosa diarias
(la prevalencia de caries se multiplica por e0,89 = 2,44) como para los que refieren de
11 a 15 ingestas diarias (la prevalencia de caries se multiplica por e1,1 = 3,01); no
obstante, no ocurre así para los menores que ingieren sacarosa en más de 15
ocasiones/día, en los cuales la prevalencia de caries se reduce en e0,97 = 2,65 veces,
pero el intervalo de confianza al 95% incluye el valor 1, por lo que esta relación carece
de significación estadística (Tablas 106 y 126). Los datos de correlación entre hábitos
dietéticos y el resto de variables descriptoras de la presencia de caries dental no son
estadísticamente significativos (Tabla 106). Por otro lado, en el análisis de regresión,
la prueba de razón de verosimilitud demuestra que el diferente nivel de ingesta de
sacarosa influye de forma estadísticamente significativa sobre las obturaciones en
dentición definitiva; el análisis por estratos muestra que a medida que aumenta la
ingesta de sacarosa diaria disminuyen, paradójicamente, las obturaciones en dentición
definitiva (los menores que ingieren sacarosa de 5 a 10 veces al día tienen e0,95 = 2,58
menos veces obturaciones que los que ingieren sacarosa de 1 a 4 veces diarias; los
que la ingieren en más de 10 ocasiones al día presentan e0,94 = 2,55 menos veces
obturaciones que los que la ingieren de 1 a 4 veces al día, resultados ambos
estadísticamente significativos), como se expone en la Tabla 125, aunque este hecho
puede estar relacionado con el elevado consumo de azúcares que presentan los
menores inmigrantes, su elevada prevalencia de caries dental y sus escasos niveles
de obturaciones debidos probablemente a la escasa asistencia sanitaria recibida.
Por el contrario, la prueba de razón de verosimilitud demuestra que el diferente
nivel de ingesta de sacarosa no influye de forma estadísticamente significativa sobre la
caries en dentición definitiva, sobre las ausencias en dentición definitiva, sobre las
ausencias en primeros molares definitivos, sobre las obturaciones en primeros molares
definitivos, sobre la caries en dentición temporal ni sobre las obturaciones en dentición
temporal, como se muestra en las Tablas 123-124 y 127-130. Sorprende esta
ausencia de asociación encontrada entre consumo de azúcares y presencia de caries
en dentición permanente y temporal, que contradice lo expuesto bastamente en la
literatura, y que consideramos debe deberse a la gran prevalencia de consumos
elevados de sacarosa encontrados en el global de nuestra muestra, hecho que
posiblemente interfiera en el posterior análisis de la influencia de la dieta sobre la
presencia de caries dental, o a defectos en el propio proceso de recogida de
información, de forma que, aunque los menores reconozcan elevados consumos de
azúcar diarios, dichos consumos sean en realidad superiores a los reconocidos.
En cuanto a la relación entre hábitos dietéticos y el resto de variables
estudiadas, destaca cómo la ingesta de sacarosa correlaciona de forma positiva débil
con valores elevados en el índice de sarro, siendo esta correlación estadísticamente
significativa, relación no descrita en la literatura y posiblemente más debida a la
influencia de ambos sobre la presencia de caries dental que a una relación real entre
ambas variables. A su vez, se aprecia cómo a medida que aumenta el consumo de
azúcares disminuyen los valores de capacidad antioxidante total de la saliva, aunque,
al igual que en el caso anterior, la correlación es débil. Este dato concuerda con la
influencia que la literatura otorga a la dieta sobre los valores de capacidad antioxidante
total de la saliva. Por último, los diferentes niveles de ingesta de sacarosa no
correlacionan ni influyen de forma estadísticamente significativa sobre la afectación
periodontal ni sobre la presencia de fluorosis dental, relación igualmente no descrita en
la literatura (Tablas 106 y 131).
300
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Nuestros resultados, por tanto, otorgan un papel menos importante a la ingesta
de azúcares sobre las diferentes patologías bucodentales del descrito en la literatura,
al otorgar influencia de los hábitos dietéticos sólo sobre algunas variables referidas a
la salud bucodental y no sobre el resto, hecho posiblemente debido a la diferencias
muestrales entre nuestra población y las utilizadas en los estudios epidemiológicos, a
la gran prevalencia de consumos elevados de sacarosa encontrados en el global de
nuestra muestra o a defectos propios del procesod e recogida de información sobre
hábitos dietéticos.
Según se describe en la literatura, la modificación de la dieta comporta cambios
en los nutrientes bacterianos, lo que repercute de forma importante en la flora
bacteriana bucal. Las bacterias cariógenas dependen de una fuente de sustrato
externa para producir energía y polisacáridos extracelulares adhesivos, y el ácido es
un producto colateral de este metabolismo. Este sustrato consiste en la ingesta
principalmente de azúcares o hidratos de carbono simples, monosacáridos y
disacáridos, como la glucosa, fructosa y sacarosa. Este último es el más
cariogénico(51,70,77,78), ya que es el único sustrato del que se sirve S. mutans para
producir glucano, polisacárido responsable de su adhesión a la placa dental, y limita la
difusión de los ácidos y las sustancias tampón a la placa(77).
El pH neutro en el medio oral es de 7. Tras el consumo de azúcares, cae por
debajo de 5,5 (valor crítico que favorece la desmineralización del esmalte) a los
3-5 minutos después de la ingesta, y tarda entre 30 y 60 minutos en alcanzar el pH
neutro de 7. Por tanto, la mayor frecuencia de ingesta o la presencia de azúcares más
viscosos que favorecen su retención sobre las superficies dentarias o un déficit de
aclaramiento bucal facilitan la aparición de caries, al prolongar los niveles bajos de pH
en el medio bucal, más que la cantidad total de azúcares consumida.
La frecuencia de ingesta de azúcares tendría, por tanto, una importancia capital
en el desarrollo de caries dental, habiéndose descrito cómo en escolares con ingestas
diarias de azúcares superiores a 4 ó 5 veces presentaban niveles de caries 6 veces
superiores a aquéllos con consumos inferiores, y generalmente índices CAOD/cod
superiores a 3 (144).
21.1.3.- Factores del huésped. El papel de la saliva.
Uno de los factores relacionados con el huésped implicados en el desarrollo de
caries dental es la constitución del esmalte, que hace que sea más o menos resistente
al ataque ácido. En este sentido, deficiencias congénitas o adquiridas durante la
formación de la matriz o en la mineralización pueden favorecer la caries, en especial la
hipoplasia del esmalte en dientes temporales y la fluorosis dental, cuya implicación
consideraremos más adelante.
En cuanto al papel de la saliva, en nuestro estudio hemos querido analizar en
profundidad la relación entre la capacidad antioxidante total de la saliva y las distintas
variables que influyen o describen el estado de salud bucodental. En esta línea, en el
análisis de correlación sólo se desprende su correlación inversa y débil con la ingesta
de azúcares, relación descrita en la literatura disponible al respecto. De estos datos
podría inferirse, por tanto, que el elevado consumo de azúcares genera un descenso
en los niveles de capacidad antioxidante de la saliva, hecho que podría repercutir en
un aumento de la susceptibilidad a caries (en el análisis descriptivo se comentó cómo
los colectivos que tenían mayores prevalencias de caries presentaban niveles más
V.- Discusión
301
Salud bucodental en menores institucionalizados.
bajos de actividad antioxidante en la saliva). No presenta datos de correlación
estadísticamente significativos con el resto de variables (Tabla 122).
En el estudio de regresión, por su parte, se aprecia cómo la prueba de razón de
verosimilitud demuestra que los diferentes niveles de capacidad antioxidante total en la
saliva influyen de forma estadísticamente significativa sobre las obturaciones en
primeros molares definitivos, de forma que la probabilidad aumentar de categoría en
las obturaciones en dientes observados se multiplica por e0,1 = 1,11 por cada unidad
de aumento de la capacidad antioxidante total de la saliva. En el sentido opuesto, la
prueba de razón de verosimilitud demuestra que los diferentes niveles de capacidad
antioxidante total en la saliva no influyen de forma estadísticamente significativa sobre
la caries en dentición definitiva, sobre las ausencias en dientes definitivos, sobre la
presencia de obturaciones en dentición definitiva, sobre la presencia de caries en
primeros molares definitivos, sobre las ausencias en primeros molares definitivos,
sobre la caries en dentición temporal, sobre las obturaciones en dentición temporal,
sobre el acúmulo de sarro ni sobre la afectación periodontal, como muestran las
Tablas 163-172.
En la literatura consultada se describe cómo la saliva interviene básicamente
como un factor protector del huésped, mediante los siguientes mecanismos(126):
- La acción de limpieza mecánica, favorecedora del aclaramiento de las comidas.
- Su efecto tampón, por la presencia de iones bicarbonato, fosfatos o urea, que tienen
capacidad para neutralizar las disminuciones del pH en el medio oral producidas por la
acción bacteriana de la placa dental.
- Propiedades antibacterianas, debidas a determinadas proteínas y enzimas, como la
lactoferrina, lisozima, peroxidasa e inmunoglobulinas.
- La saliva también posee componentes que inhiben la desmineralización dentaria y
favorecen la remineralización, bien sean orgánicos (determinadas proteínas) o
inorgánicos (iones flúor y calcio).
- Capacidad antioxidante, definida como la capacidad para neutralizar los radicales
libres resultantes del estrés oxidativo(52), y determinada por la presencia de ácido úrico
(su componente más importante, que se encuentra en cantidades similares al
plasma)(47,53), ácido ascórbico, albúmina, alfa-tocoferol, beta-carotenos y ciertas
enzimas (superóxido-dismutasa, catalasa y glutathion-peroxidasa)(54,55). La capacidad
antioxidante no es simplemente la suma de las acciones de cada uno de ellos, sino
que se trata de un equilibrio dinámico influido por las interacciones entre cada uno de
sus componentes(52). Sus niveles en saliva se encuentran claramente influenciados por
la dieta del individuo (dato que concuerda con lo obtenido en nuestra muestra), y se
correlacionan con ciertas patologías bucodentales. Así, la capacidad antioxidante de la
saliva, según refiere la escasa literatura disponible al respecto, se encuentra
aumentada en individuos con alta actividad cariógena(149,150), posiblemente en
respuesta a la misma(151), aunque esta relación es más manifiesta en dentición
temporal que en permanente y algunos autores sugieren que dicha elevación sea
causa y no consecuencia de estos niveles elevados de caries(149). Al mismo tiempo,
sus niveles bajos en saliva se asocian con mayor incidencia de enfermedad
periodontal(47). Por otro lado, sus niveles reducidos en plasma se asocian con una
respuesta inmune menos eficaz(152) y con elevada actividad cariógena(53). En nuestra
población no hemos encontrado estas relaciones entre sus niveles elevados y la alta
actividad cariógena, ni entre sus niveles bajos y el aumento de la incidencia de
enfermedad periodontal. Estas discrepancias podrían ser debidas, por una parte, a la
302
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
escasa prevalencia de enfermedad periodontal observada en nuestra población de
estudio, y, por otra parte, al hecho de que en nuestra muestra la mayor parte de los
individuos carecen de dentición temporal, a que todos los trabajos consultados estén
basados en muestras poblacionales menores que la nuestra (al presentar tamaños
muestrales de entre 18 y 126 individuos) o bien a que la capacidad antioxidante de la
saliva ejerza un papel protector ante la caries en un primer momento y que su
elevación reactiva ante la caries ocurra a medio o largo plazo.
21.1.4.- Otros factores etiológicos de caries dental.
- Factores generales:
- Sexo: tradicionalmente se ha asignado mayor prevalencia de caries entre el sexo
femenino(137), explicado por 3 factores: erupción dentaria más temprana, con mayor
tiempo de exposición a agentes cariógenos; frecuente consumo de alimentos con
azúcares durante la preparación de la comida; y factores hormonales, cuyas
fluctuaciones durante la pubertad, la menstruación y el embarazo producirían cambios
en la composición y características de la saliva que redundarían en un mayor riesgo de
desarrollar caries(154).
- Nivel socioeconómico bajo.
- Pacientes médicamente comprometidos.
- Pacientes afectos de asma bronquial, por disminución en el flujo salival y en el pH de
la saliva o aumento del recuento de S. mutans (consecuencia todos ellos tanto del
estrés resultante del padecimiento de una enfermedad crónica como del uso crónico
de fármacos, como los corticosteroides)(155).
- Niños con necesidades especiales, incluyendo dificultades de aprendizaje.
- Niños en tratamiento con medicamentos de larga duración con azúcar.
- Polución ambiental: en algunos lugares con altos índices de polución ambiental se
han descrito prevalencias de caries superiores a las de otras regiones del mismo país,
por lo demás de similares características.
- Factores genéticos: recientemente se ha descrito un posible componente genético
para el desarrollo de caries dental, existiendo genes relacionados con mayor
susceptibilidad a la misma (13q31.1 y 14q24.3) y otros relacionados con escasa
susceptibilidad (5q13.3, 14q11.2 y Xq27.1), genes posiblemente relacionados con
factores como el flujo salival y las preferencias dietéticas(156).
- Factores locales:
- Antecedentes de caries (que se ha mostrado como el indicador de riesgo de caries
más consistente en niños)(83).
- Número de caries: a mayor número de piezas cariadas, más severidad de las
lesiones(157).
V.- Discusión
303
Salud bucodental en menores institucionalizados.
- Aparatología ortodóncica, que favorece los depósitos de restos de comida y la
adhesión de microorganismos(158).
- Consumo de tabaco, incluyendo el consumo pasivo, relacionado también con la
enfermedad periodontal o el cáncer oral(159,160).
21.2.- Enfermedad periodontal.
Se entiende por enfermedades periodontales a aquellos cuadros clínicos
caracterizados por la afectación de los tejidos que, agrupados bajo el nombre de
periodonto, constituyen las estructuras que protegen y soportan a las piezas dentarias,
a saber: encía, cemento radicular, hueso alveolar y ligamento periodontal(170).
Aunque el periodonto puede verse alterado por enfermedades de diversa
índole (inflamatoria, traumática, degenerativa y tumoral), se acepta clásicamente que
el término “enfermedad periodontal” se refiere a las enfermedades del periodonto de
origen inflamatorio, específicamente producidas por bacterias que forman la
denominada placa bacteriana periodontopática.
En nuestra muestra, la afectación periodontal presenta una escasa prevalencia
(muy inferior a la descrita en la literatura), con un 80,24 % de los menores libres de
ella y sólo un 19,76 % afectos (media ± desviación estándar: 0 ± 0,02), de los cuales,
un 19,36 % de la muestra presenta sólo afectación leve (índice gingival = 0-0,25) y
sólo un 0,4 % presenta afectación moderada (índice gingival = 0,25-0,5). Igualmente,
no se objetivó afectación severa (índice gingival > 0,5) en ningún individuo
(Tablas 24-25 y Figura 33). En nuestra muestra, tanto el p10 como el p50 de la
distribución corresponden a un valor del índice gingival de 0, situándose el p90 en un
valor de 0,07.
Dichos datos contrastan con lo descrito en la literatura, en la que se considera
a la enfermedad periodontal, junto con la caries, la patología más frecuente de la
cavidad oral a nivel mundial(172), como se muestra en la Tabla 182, en la que se
exponen las prevalencias de afectación periodontal en otras series publicadas de
nuestro medio. Según se describe, si se toma como criterio de gingivitis una hiperemia
detectable, se encuentra que su prevalencia es menor del 5 % a los 3 años de edad,
afectando al 50 % de los niños a la edad de 6 años y al 90 % a los 11 años.
En España, las encuestas nacionales de salud oral muestran un descenso en
la prevalencia de enfermedad periodontal en menores de 12 años de un 83 % de
menores afectos en 1.983 a un 45 % en el año 2.000 (107), si bien se han publicado
series con una prevalencia de enfermedad periodontal en sus distintos grados de
hasta el 90,9 % en población escolar (Navarra, año 2.002)(131).
En la población escolar de Ceuta (año 2.000), en un estudio sobre una muestra
de 347 niños de 7, 12 y 14 años, se aprecia una prevalencia global de enfermedad
periodontal de un 41,16 %, con un 58,84 % de los mismos sanos(130).
En Andalucía, el cuarto estudio Epidemiológico de salud bucodental en
escolares andaluces (2.006) muestra una prevalencia de enfermedad periodontal en
sus distintos grados de un 49,71 %, de los cuales un 31,99 % correspondían a
menores con sangrado gingival. Entre los menores granadinos, la prevalencia era de
un 56,7 %, con un 39,31 % de menores con sangrado gingival(133).
304
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 182.- Comparación de la prevalencia de afectación periodontal en nuestra muestra
respecto a otros estudios publicados de nuestro medio.
Prevalencia
afectación periodontal
n
No afectación
Afectación
Granada
2.007
248
80,24 %
19,76 %
España
(107)
2.005
1.620
34,5 %
65,5 %
Andalucía
(133)
2.006
12.394
50,29 %
49,71 %
Granada
(133)
2.006
1.548
43,3 %
56,7 %
Ceuta
(130)
2.000
347
58,84 %
41,16 %
Navarra
(131)
2.002
1.556
9,1 %
90,9 %
De entre las enfermedades gingivales asociadas sólo a placa dental, la más
común en niños es la gingivitis(173), caracterizada por la presencia de inflamación sin
pérdida de inserción o de hueso alveolar. El inicio de este proceso es multifactorial,
habiéndose estudiado más de 40 componentes del fluido crevicular por su papel en la
patogenia de la enfermedad.
Al analizar los posibles factores relacionados con la etiología de la enfermedad
periodontal, en nuestra población no hemos encontrado correlaciones
estadísticamente significativas con ningún factor (dieta, hábitos de higiene oral,
acúmulo de sarro ni capacidad antioxidante total de la saliva), como se muestra en la
Tabla 120. El único dato de interés lo proporciona el estudio de regresión lineal entre
el acúmulo de sarro y la afectación periodontal, que muestra cómo al tomar como
variable dependiente la afectación periodontal y como variable independiente el
acúmulo de sarro se aprecia una relación positiva débil entre ambas variables, hecho
que traduce cómo a medida que aumentan los valores del índice de sarro aumentan
también los del índice gingival, como se recoge en la Tabla 173. Este dato concuerda
con lo descrito en la literatura. La ausencia de otros datos relevantes podría estar
relacionada con la escasa prevalencia de enfermedad periodontal en nuestra muestra.
En la literatura, por el contrario, se describen numerosos factores etiológicos de
enfermedad periodontal, divididos en dos grandes categorías:
- Factores iniciadores:
- Placa bacteriana: es el más importante. No existe flora bacteriana patognomónica de
gingivitis inducida por placa bacteriana, aunque se ha descrito que niveles elevados de
S. mutans y Lactobacilos en saliva se asocian a un peor estado del tejido
periodontal(174), y que los niños con cardiopatías congénitas suelen presentar cuadros
más graves de enfermedad periodontal por colonización por gérmenes del grupo
HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacter, Eikenella y Kingella)(175).
Igualmente se ha sugerido que Aggregatibacter actinomycetemcomitans(170),
Porphyromonas gingivalis(176), Centipeda periodontii, Selenomonas sputigena(177) y
Prevotella intermedia juegan un rol importante en el inicio del proceso(178). Parece que
las patologías que cursan con déficits en la quimiotaxis de los neutrófilos constituyen
un factor de riesgo para esta patología(179).
- Otros: también se definen como factores iniciadores la respiración bucal, los
traumatismos mecánicos y la escasa higiene oral(82).
V.- Discusión
305
Salud bucodental en menores institucionalizados.
- Factores modificadores:
- Intrínsecos: edad, Diabetes Mellitus y otras enfermedades sistémicas, determinados
fármacos, alergias y anomalías genéticas, alteraciones emocionales, dieta (exceso de
ácidos grasos saturados y azúcares añadidos(172)) y alteraciones nutricionales (la
enfermedad periodontal se asocia con un aumento de producción de radicales libres
que dañan los tejidos si no son neutralizados; por tanto, los déficits nutricionales de
ciertos oligoelementos con capacidad antioxidante, como las vitaminas C y E y los
beta-carotenos se asocian con más riesgo de enfermedad periodontal(70), aunque los
tratamientos con suplementos de dichos oligoelementos no han demostrado eficacia
hasta el momento(180,181)).
- Extrínsecos: maloclusiones, impacto alimentario, dieta, alcoholismo y tabaquismo(172),
entre otros.
Respecto a la posible relación entre la afectación periodontal y las distintas
variables relacionadas con el estado de salud bucodental o descriptoras del mismo, el
análisis de correlación muestra correlaciones débilmente positivas con los índices
CAOD y CAOM, no siendo éstas estadísticamente significativas para con el resto de
variables del estudio, como se detalla en la Tabla 120. En cuanto al análisis de
regresión, no arroja datos significativos de relación del índice gingival con ninguna de
las variables estudiadas. Así, la prueba de razón de verosimilitud demuestra que las
diferentes grados de afectación periodontal no influyen de forma estadísticamente
significativa sobre la presencia de caries en dentición definitiva, sobre las ausencias en
dentición definitiva, sobre las obturaciones en dentición definitiva, sobre la caries en
primeros molares definitivos, sobre las ausencias en primeros molares definitivos,
sobre las obturaciones en primeros molares definitivos, sobre la caries en dentición
temporal ni sobre las obturaciones en dentición temporal, como se muestra en las
Tablas 155-162. Posiblemente esta falta de asociaciones obtenida se deba a la
escasa prevalencia que, como se comentó previamente, presenta esta patología entre
los menores de nuestra muestra.
21.3.- Fluorosis dental.
A pesar de los bien establecidos efectos protectores del flúor en la prevención
de la caries dental, el consumo y/o la aplicación externa de flúor no están exentos de
efectos adversos, que pueden manifestarse tanto a nivel sistémico como a nivel local.
A nivel local, el efecto adverso más frecuente y mejor documentado del flúor es
la denominada fluorosis dental. Se define como un estado de hipomineralización
permanente del esmalte caracterizado por una mayor porosidad de la superficie y de la
subsuperficie que en el esmalte normal causado por un exceso de flúor que alcanza el
diente durante los estadíos de desarrollo(184). El grado de fluorosis está relacionado
con la cantidad de flúor ingerida, y su efecto es acumulativo, más que relacionado con
la existencia de una dosis umbral. Se considera dosis de riesgo por encima de los
2 mg/día en las etapas previas a la erupción dentaria. Afecta principalmente a la
dentición permanente, aunque la fluorosis de dientes temporales se ha descrito en
áreas de alto contenido en flúor(88).
Aunque a la fluorosis de los dientes temporales se ha dado clásicamente poca
importancia, se ha demostrado que existe una estrecha asociación entre la fluorosis de
los dientes temporales y la posterior de los permanentes, presentando aquellos niños
306
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
con fluorosis en los dientes temporales un 1,86 veces más riesgo de presentar
fluorosis también en dentición permanente(110).
En nuestra muestra, las prevalencias de fluorosis dental son elevadas,
situándose en un 25,9 % del total de la muestra, con un gran predominio de las formas
leves (24,46 % de la muestra), sólo un 1,44 % de la muestra presentando afectación
moderada, y ningún individuo con afectación grave, datos que muestran prevalencias
mayores de las descritas en las series publicadas recientemente referidas a nuestro
medio (Tabla 183). El 74,1 % restante no presenta evidencia de fluorosis dental. En
esto ejerce gran influencia la procedencia del menor, ya que, al analizar dichas
prevalencias según la nacionalidad del menor, se aprecia que la prevalencia muy baja
en población española (2,84 %, con un 97,16 % de población sana) y mucho mayor en
población inmigrante (49,64 % de población afecta frente a un 50,36 % de la misma
sana). Igualmente, es considerablemente mayor en población marroquí (51,18 % de
los menores, con un 48,82 % de población sana) que en menores inmigrantes de otros
orígenes (30 % de afectación y 70 % de menores sanos). Estas diferencias resultan
estadísticamente significativas en el análisis comparativo, tanto en la comparación
global como en la comparación 2 a 2 (tanto al comparar menores españoles y
marroquíes, como al comparar menores españoles y de otras nacionalidades; no
ocurre así al comparar menores marroquíes y de otras nacionalidades). Todos estos
datos se exponen en las Tablas 59-60 y 98-101 y Figura 51.
En la actualidad, los datos disponibles a nivel mundial indican que en aquellas
zonas con bajo consumo de flúor presentan prevalencias de fluorosis de entre un 3 %
y un 42 %, mientras que este porcentaje asciende a un 45-81 % en áreas con una
concentración de flúor de 1 mg/l de agua(51,185), datos que concuerdan con los
obtenidos en nuestra población de estudio. En algunos países europeos se ha
producido en los últimos años un incremento en la prevalencia de fluorosis dental,
situándose, por ejemplo, en Irlanda, en un 22 % de los niños de 8 años y en un 24 %
de los niños de 12 años(110).
En España, datos sobre prevalencia de fluorosis dental del año 2.000
describen, sobre una muestra de 536 individuos, un 83,6 % de ellos sin enfermedad y
una prevalencia global de fluorosis en sus distintos grados del 16,4 %, de los cuales
un 13,4 % correspondían a grados leves (grados 1 y 2 según el índice de Dean) y un
3 % con grados moderados-graves(186).
La última Encuesta de Salud Oral en España (2.005) describe una prevalencia
de fluorosis en menores de 12 años de un 14,4 % (de los cuales el 12,7 %
corresponde a los grados 1 y 2 según el índice de Dean), con un 85,6 % de menores
sanos(107).
En Andalucía, el cuarto estudio Epidemiológico de salud bucodental en
escolares andaluces (2.006) muestra una prevalencia de fluorosis dental en menores
de 12 años de un 17,4 %, de los cuales un 14,5 % correspondían a grados de fluorosis
leve según el índice de Dean(133). De nuevo, estos datos de prevalencia son similares a
los obtenidos en la población española de nuestra muestra.
En cuanto a su etiología, aparte de la ya mencionada relación con la
procedencia del menor, no se han encontrado datos de correlación significativa con
factores como la dieta, los hábitos de higiene oral, la afectación periodontal o la
capacidad antioxidante total de la saliva. El único dato destacable consiste en su
correlación positiva débil con el índice de sarro, dato no descrito en la literatura y de
dudosa significación (Tabla 121).
V.- Discusión
307
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 183.- Comparación de la prevalencia de fluorosis dental en nuestra muestra respecto a
otros estudios publicados de nuestro medio.
Prevalencia
fluorosis dental
n
No afectación
Afectación
Total
Leve
Moderada-grave
Granada
2.007
278
74,1 %
25,9 %
24,46 %
1,44 %
España
(186)
2.000
536
83,6 %
16,4 %
13,4 %
3%
España
(107)
2.005
1.620
85,6 %
14,4 %
12,7 %
1,7 %
Andalucía
(133)
2.006
12.394
82,6 %
17,4 %
14,5 %
2,9 %
Entre los factores de riesgo de fluorosis descritos en la literatura están(110):
- El uso de suplementos de flúor (en el agua, sal común, etc.).
- El uso precoz de dentífrico (el uso antes de los 15 meses de vida se asocia con un
riesgo de desarrollar fluorosis 11 veces mayor que para niños que comienzan a usarlo
más tarde).
- El uso de dentífrico en cantidades mayores al tamaño de un guisante (0,25-0,3 gr.),
cantidad recomendada por la Academia Americana de Odontopediatría(187).
- La lactancia materna cuando la madre recibe suplementos de flúor superiores a
0,1 mg/kg de peso.
- La lactancia artificial usando aguas suplementadas con más de 1,1 mg/l de flúor.
- El uso de fórmulas infantiles suplementadas entre los 13 y los 24 meses.
- La exposición a ambientes con concentraciones elevadas de flúor (56,8 mcg/m3)(188).
- El empleo de ciertos fármacos, como la Amoxicilina (su uso por períodos de 3 a 6
meses se asocia a mayor riesgo de fluorosis)(189).
La aparición de fluorosis dental está fuertemente asociada con la ingesta
continuada de flúor durante el desarrollo del esmalte, dependiendo la severidad del
proceso de la dosis total ingerida, del tiempo de consumo y de la edad de inicio,
aunque recientemente han aparecido estudios que ponen en entredicho esta
asociación(190). Dicha asociación concordaría con las diferencias apreciadas en nuestra
muestra en cuanto a la prevalencia de fluorosis dental en función de la procedencia del
menor. Es el período preeruptivo el de mayor riesgo para la aparición de lesiones de
fluorosis (15-24 meses de edad para niños y 21-30 meses para niñas)(110,187).
Al estudiar las posibles relaciones existentes entre la fluorosis dental y la
afectación por caries de la dentición, destaca, en el análisis de correlación, su
correlación positiva débil con la presencia de dientes definitivos cariados, con el índice
CAOD y con la presencia de caries en primeros molares definitivos, hecho que
concuerda con lo descrito en la literatura y mencionado anteriormente. La relación, por
su parte, es inversa, aunque igualmente débil, con la existencia de obturaciones en los
primeros molares definitivos, posiblemente debido a la escasa prevalencia de
obturaciones en nuestros menores. No presenta correlaciones estadísticamente
308
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
significativas con el resto de variables. Los datos mencionados se recogen en la
Tabla 121. En cuanto al análisis de regresión, la prueba de razón de verosimilitud
demuestra que las diferentes grados de fluorosis influyen de forma estadísticamente
significativa sobre la presencia de caries en dentición definitiva. Al hacer el análisis por
estratos se aprecia que sólo hay significación estadística para los grados de fluorosis
dudosa y leve. Así, los menores con fluorosis dudosa presentan e0,86 = 2,35 veces más
caries en dentición permanente que los menores sin fluorosis, mientras que en
menores con fluorosis leve este riesgo se multiplica por e1,36 = 3,91. En pacientes con
grados mayores de fluorosis no obtenemos significación estadística dado el escaso
número de casos. Por el contrario, la prueba de razón de verosimilitud demuestra que
el diferente nivel de fluorosis no influye de forma estadísticamente significativa sobre
las ausencias en dientes definitivos, sobre las obturaciones en dentición definitiva,
sobre la presencia de caries en primeros molares definitivos, sobre las ausencias en
primeros molares definitivos ni sobre las obturaciones en primeros molares definitivos,
como muestran las Tablas 141-146.
21.4.- Influencia de factores socioeconómicos.
Al igual que ocurre con el resto de problemas de salud, la situación
socioeconómica juega un papel importante en la etiopatogenia y la epidemiología de
las patologías bucodentales, dato refrendado por los resultados de nuestro estudio, en
el que se pone de manifiesto cómo la procedencia de los menores y el entorno
socio-económico en el que se han visto inmersos juega un papel crucial en su estado
de salud bucodental. Así lo demuestra, por ejemplo, la diferencia en la prevalencia de
fluorosis dental existente entre menores marroquíes y españoles.
Las inequidades en salud entre países no ocurren sólo en el ámbito de la
prevención primaria, sino también en el de los sistemas de salud. En este sentido, la
cantidad y calidad de los accesos a los servicios de salud oral presentan una gran
variabilidad, como demuestra, por ejemplo, que en África la tasa de odontólogos por
habitante sea de 1:150.000, cuando en la mayoría de los países industrializados es de
1:2.000 (82). En nuestra muestra, por ejemplo, se describen elevadas prevalencias de
caries en menores inmigrantes marroquíes, significativamente mayores que para
menores españoles, y sin embargo presentan prevalencias de obturaciones
significativamente inferiores a los menores españoles.
Para ilustrar estas desigualdades, la OMS ha definido el escalón 10/90, referido
a cómo las poblaciones más desfavorecidas, que aglutinan el 90 % de la patología
mundial, sólo disponen del 10 % de los recursos sanitarios disponibles a nivel
mundial(118). Como consecuencia de todo esto, se estima que en los países en vías de
desarrollo aproximadamente el 90 % de las lesiones de caries no son tratadas(51), dato
que concuerda con lo apreciado en nuestro estudio en cuanto a presencia de
obturaciones en población marroquí.
Las inequidades sociales en salud bucodental parecen ser universales,
afectando incluso a países con una larga tradición en promoción de salud oral. De este
modo, se ha apreciado en numerosos países y sistemas de salud la existencia de un
gradiente social tanto en la prevalencia de caries dental como en la calidad de vida
V.- Discusión
309
Salud bucodental en menores institucionalizados.
subjetiva de los individuos determinada por la salud oral(194). Entre los factores
determinantes de este gradiente social se han implicado(82,127,196-198):
- El sistema de salud y los servicios sanitarios: escasas infraestructuras y/o
accesibilidad, ausencia de medidas preventivas y falta de uso de los medios
disponibles(199,200).
- Factores de riesgo sociocultural: bajo nivel educativo, ocupación de los padres,
salario(201,202), educación del niño y de los padres, hábitos higiénicos(203) y
dietéticos(204-206) y estilos de vida.
- Factores determinados por el entorno: pobres condiciones de vida, escasa fluoración
y saneamiento de las aguas de consumo público, higiene y medios de saneamiento de
excretas y residuos deficientes.
La caries dental constituye un auténtico problema de salud pública, problema
que afecta con especial intensidad a las poblaciones pobres y desaventajadas, tanto
de los países desarrollados como de aquéllos en vías de desarrollo. Es la enfermedad
oral más prevalente en la mayoría de los países de Asia y Latinoamérica y, aunque
hasta el momento parece ser menos frecuente y menos intenso en la mayoría de los
países africanos, se prevé que en este continente se produzca un aumento
espectacular de la misma como resultado de los cambios sufridos en las condiciones
de vida y hábitos dietéticos (en especial, el aumento en el consumo de azúcares y la
escasa exposición al flúor)(109).
Incluso dentro de Europa se encuentran diferencias importantes: por ejemplo,
los índices cod medios a la edad de 5-7 años son inferiores a 2 en países como
Dinamarca, Inglaterra, Finlandia, Italia, Holanda o Noruega, mientras que en otros,
como Hungría, Rumanía y Rusia, estos niveles se sitúan entre 4,3 y 4,7 (51).
También en poblaciones de distinto estrato social de un mismo país se
encuentran diferencias claramente influenciados por el nivel socioeconómico o el
origen étnico. Así, en nuestro estudio hemos apreciado prevalencias de patología
bucodental, así como gravedad de la misma, muy superiores a las descritas para
poblaciones no de riesgo de nuestro país, y más parecidas a las descritas para
poblaciones de riesgo. Dichos datos quedan refrendados en los escasos estudios
disponibles al respecto, y en los que se describen mayor riesgo de caries según el
origen étnico o el nivel socio-cultural (Encuesta de Salud Oral en España 2.005 (107),
Cuarto estudio Epidemiológico de salud bucodental en escolares andaluces 2.006 (133),
Encuesta de Salud Oral de Preescolares en España 2.007 (108) y Ceuta, año 2.000 (130))
o según el país de procedencia (Encuesta de Salud Oral en España 2.005 (107),
Encuesta de Salud Oral de Preescolares en España 2.007 (108), Ceuta, año 2.000 (130),
Navarra, año 2.002 (131), Comunidad Valenciana, año 2.004 (132), Comunidad
Valenciana, año 2.005 (121) y Reus, Cataluña, año 2.006 (134)).
Así, en un estudio llevado a cabo en Ceuta en el año 2.000, sobre una muestra
de 347 niños de 7, 12 y 14 años, se describen prevalencias mayores de caries y de
enfermedad periodontal en menores musulmanes que en menores no musulmanes,
así como en menores de nivel socioeconómico bajo respecto a los de nivel medio-alto.
Respecto al origen étnico de los menores, la afectación global por caries es mayor en
menores musulmanes que en menores no musulmanes (89,43 % frente a 70,54 %), al
igual que ocurre con la prevalencia en dentición temporal (84 % frente a 50,7 %), con
el índice cod medio (4,4 frente a 2,07), con la prevalencia en dentición definitiva
(93,2 % frente a 79,7 %), con el índice CAOD medio (5,08 frente a 3,65) y con la
310
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
prevalencia de enfermedad periodontal (48 % frente a 37,5 %), siendo todas estas
diferencias estadísticamente significativas, salvo las referidas a enfermedad
periodontal. En cuanto al nivel socioeconómico de los menores, la afectación es
igualmente mayor en menores de nivel socioeconómico bajo que en menores de nivel
medio-alto; así ocurre con la prevalencia global de caries (84,72 % frente a 75,27 %),
con la prevalencia de caries en dentición temporal (75,8 % frente a 57,4 %), con el
índice cod medio (3,97 frente a 2,68), con la prevalencia de caries en dentición
definitiva (92,3 % frente a 82,31 %), con el índice CAOD medio (4,95 frente a 3,94) y
con la prevalencia de enfermedad periodontal (43,1 % frente a 40,67 %), si bien sólo
resultaron estadísticamente significativas las diferencias encontradas en las variables
relacionadas con la dentición temporal. En dicho trabajo se asignó una Odds ratio de
padecer índices CAOD superiores a 4 de 2,17 en población musulmana respecto a la
no musulmana, y de 1,8 en niños de bajo nivel socioeconómico respecto a niños de
nivel socioeconómico medio-alto(130).
En Navarra, en una serie referida al año 2.002, compuesta por 1.556 niños de
entre 6 y 14 años, se publicaron índices cod y CAOD superiores entre 1,4 y 4,7 veces
en población inmigrante respecto a la población autóctona en todos los grupos etarios
estudiados (6, 8-9, 11-12 y 13-14 años), mientras que la enfermedad periodontal
mostraba prevalencias inferiores en población inmigrante en comparación con la
autóctona (85,7 % contra 90,7 %). Así, se describen prevalencias de caries mayores
en población inmigrante respecto a los menores españoles tanto a nivel global
(67,09 % frente a 38,6 %) como en dentición temporal (63,65 % frente a 35,74 %), en
dentición permanente (34,13 % frente a 23,92 %) y en las medias de los índices cod
(3,1 frente a 1,03) y CAOD (0,83 frente a 0,57), diferencias todas ellas
estadísticamente significativas(131).
En la Comunidad Valenciana, datos referentes al año 2.004, sobre una muestra
de 1.388 niños, muestran prevalencias de caries claramente influidas por la
procedencia del menor o su nivel socioeconómico. Así, en lo referente a su
procedencia, la afectación era mayor en menores inmigrantes que en españoles tanto
para la prevalencia global de caries (69,88 % frente a 40,57 %) como para la
afectación de la dentición temporal (64,1 % frente a 29,5 %), de la dentición
permanente (74,05 % frente a 46,87 %), para el índice cod medio (1,55 frente a 0,39) y
para el índice CAOD medio (3,3 frente a 0,85), diferencias todas ellas
estadísticamente significativas. En cuanto al nivel socioeconómico de los menores, se
aprecia cómo la prevalencia de caries en individuos de clase socioeconómica baja es
mayor que en menores de nivel socioeconómico medio-alto (38,5 % frente a 30,9 % a
los 6 años, 56 % frente a 46,2 % en menores de 12 años y 61,9 % frente a 54,6 % en
menores de 15-16 años, con índice cod medio a los 6 años de 1,22 frente a 0,85 e
índices CAOD medios de 1,42 frente a 0,98 y de 2,11 frente a 1,35 en menores de
12 y de 15-16 años, respectivamente), aunque estas diferencias no resultaron
estadísticamente significativas. De nuevo en este trabajo se aprecia que las
prevalencias y gravedad de la afectación por caries son superiores al considerar los
posibles subgrupos de riesgo dentro de la población de estudio(132).
La última Encuesta de Salud Oral en España (2.005) reflejaba mayores niveles
de caries en menores considerados de nivel socioeconómico bajo (50,47 %) que en
menores de nivel socioeconómico alto (39,18 %). Estas diferencias se confirmaban
tanto para dentición temporal (en menores de nivel socioeconómico bajo, 39,8 % de
prevalencia e índice cod de 1,42; en menores de nivel socioeconómico alto,
prevalencia del 25,8 % e índice cod de 0,54) como para dentición permanente (en
menores de nivel socioeconómico bajo, prevalencia del 55,14 % e índice CAOD de
1,28; en menores de nivel socioeconómico alto, prevalencia del 46,5 % e índice CAOD
de 1,05). Asimismo, en dicho estudio la afectación de menores inmigrantes era
V.- Discusión
311
Salud bucodental en menores institucionalizados.
igualmente mayor que en menores españoles (52,61 % de prevalencia en menores
inmigrantes frente a un 47,62 % en menores españoles), tanto en dentición temporal
(en menores inmigrantes, 48,6 % de prevalencia e índice cod de 2,16; en menores
españoles, prevalencia del 34,5 % e índice cod de 1,09) como en dentición
permanente (en menores inmigrantes, 55,96 % de prevalencia e índice CAOD de 1,14;
en menores españoles, prevalencia del 53,81 % e índice CAOD de 0,79). En lo
referente a buenos hábitos de higiene bucodental, eran también más frecuentes en
menores de nivel socioeconómico alto que en menores de nivel socioeconómico bajo
(66,5 % frente a 52,41 %), así como en menores españoles frente a menores
inmigrantes (56,83 % frente a 54,77 %). En este estudio sólo resultaron
estadísticamente significativas las diferencias encontradas en la cuantía de los índices
cod medios(107).
En la Comunidad Valenciana, en el año 2.005, en una muestra constituida por
600 escolares de entre 6 y 10 años, de los cuales el 39,16 % eran inmigrantes, un
estudio de prevalencia mostraba prevalencias globales de caries de un 50,21 % en
menores inmigrantes frente a un 33,7 % en menores españoles. En dentición temporal
la prevalencia era de un 47,23 % en población inmigrante frente a un 32,05 % en
población autóctona, mientras que en dentición permanente eran de un 53,19 % frente
a un 35,34 % a favor, nuevamente, de los niños inmigrantes, diferencias todas ellas
estadísticamente significativas(121).
En Andalucía, el cuarto estudio Epidemiológico de salud bucodental en
escolares andaluces (2.006) muestra prevalencias mayores de caries y de otras
patologías bucodentales en menores de nivel socioeconómico medio-bajo que en
menores de nivel medio-alto, así como en menores inmigrantes respecto a menores
nacionales. Así ocurre con la prevalencia de afectación global por caries (49,81 %
frente a 34,41 %), con la prevalencia de afectación en dentición temporal (49,77 %
frente a 31,91 %), con la afectación de la dentición permanente (49,83 % frente a
35,8 %), con las medias de los índices cod y CAOD (1,94 y 1,2 frente a 0,89 y 0,76,
respectivamente) y con la prevalencia de enfermedad periodontal (50,24 % frente a
46,44 %), diferencias que resultaron estadísticamente significativas(133).
En Reus (Cataluña), un estudio llevado a cabo en 825 escolares de 6, 8, 10 y
12 años en el año 2.006 mostró igualmente mayor afectación en menores inmigrantes
que en menores españoles, con mayores prevalencias globales de caries (87,24 %
frente a 34,48 %), mayores prevalencia en dentición temporal (80 % frente a 33,81 %)
y permanente (82,61 % frente a 38,34 %) y mayores índices cod (2,65 frente a 0,6) y
CAOD medios (0,97 frente a 0,36), aunque estas diferencias no resultaron
estadísticamente significativas debido a la ausencia de homogeneidad de la muestra
(compuesta por 94 niños inmigrantes y 731 niños autóctonos)(134).
En la Encuesta de Salud Oral de Preescolares en España 2.007 se aprecia una
importante influencia tanto del nivel social de los menores como de su país de origen
en diversos aspectos, como la prevalencia de caries y la higiene bucodental. Así, entre
los preescolares clasificados como de nivel socioeconómico alto se describen unas
prevalencias menores de caries (11,9 % de menores afectos), un índice cod medio
menor (índice cod medio: 0,2) y un mayor porcentaje de menores con hábitos
higiénicos adecuados (99,61 % de los menores) que entre los menores clasificados
como de bajo nivel socioeconómico (prevalencia de caries del 29,3 %, índice cod
medio: 0,97 y 97,1 % con hábitos higiénicos adecuados). En cuanto a su procedencia,
los menores españoles presentan unas menores prevalencias de caries (19,06 %) y un
índice cod medio menor (índice cod medio: 0,2) que los menores inmigrantes (que
presentan una prevalencia de caries del 40,5 % y un índice cod medio de 1,72). Es de
resaltar el hecho de que los menores inmigrantes presentan mejores hábitos
312
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
higiénicos que los menores españoles (98,71 % de menores con hábitos adecuados
frente a un 97,6 %). Todas estas diferencias mostradas resultaron estadísticamente
significativas(108).
Como se comentó previamente, la prevalencia de caries descritas en nuestra
muestra son superiores a las publicadas en nuestro medio para población general, y
más parecidas, aunque en general también superiores, a las de poblaciones de riesgo
de nuestro medio. En las Tablas 184-186 se muestra una comparativa entre las
prevalencias de caries encontradas en nuestra muestra y las publicadas en otras
series referentes a nuestro medio que incluyen a poblaciones de riesgo (menores
inmigrantes y menores de nivel socioeconómico medio-bajo). Cabe aclarar que, en la
tabla en que se discrimina a los menores en función de su nivel socioeconómico,
hemos incluido a los menores de nuestra muestra en ambas filas (nivel medio-alto y
nivel medio-bajo) a fin de que la comparativa con el resto de series publicadas
resultara más sencilla.
Tabla 184.- Comparación de la prevalencia de caries dental en nuestra muestra respecto a
otros estudios publicados de nuestro medio que incluyen poblaciones de riesgo (I).
Prevalencia caries
Españoles
Global
Dentición
temporal
Dentición
permanente
Inmigrantes
Global
Dentición
temporal
Dentición
permanente
V.- Discusión
n
No afectación
Afectación
> 3 dientes
n
No afectación
Afectación
> 3 dientes
Índice cod
n
No afectación
Afectación
> 3 dientes
Índice CAOD
n
No afectación
Afectación
> 3 dientes
n
No afectación
Afectación
> 3 dientes
Índice cod
n
No afectación
Afectación
> 3 dientes
Índice CAOD
Granada
2.007
141
35,29 %
64,71 %
28,88 %
71
57,75 %
42,25 %
14,08 %
1,55
116
21,55 %
78,45 %
37,93 %
3,15
137
9,29 %
90,71 %
61,43 %
3
33,33 %
66,67 %
66,67 %
1
137
8,76 %
91,24 %
62,77 %
5,07
España
(107)
2.005
1.466
52,38 %
47,62 %
470
65,5 %
34,5 %
1,09
996
46,19 %
53,81 %
0,79
154
47,39 %
52,61 %
70
51,4 %
48,6 %
2,16
84
44,04 %
55,96 %
1,14
España
(108)
2.007
952
80,94 %
19,06 %
952
80,94 %
19,06 %
0,2
158
59,5 %
40,5 %
158
59,5 %
40,5 %
1,72
-
Ceuta
(130)
2.000
224
29,46 %
70,54 %
71
49,3 %
50,7 %
2,07
153
20,3 %
79,7 %
3,65
123
10,57 %
89,43 %
50
16 %
84 %
4,4
73
6,8 %
93,2 %
5,08
313
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 185.- Comparación de la prevalencia de caries dental en nuestra muestra respecto a
otros estudios publicados de nuestro medio que incluyen poblaciones de riesgo (II).
Prevalencia caries
Españoles
Global
n
No afectación
Afectación
> 3 dientes
Dentición
n
temporal
No afectación
Afectación
> 3 dientes
Índice cod
Dentición
n
permanente No afectación
Afectación
> 3 dientes
Índice CAOD
Inmigrantes Global
n
No afectación
Afectación
> 3 dientes
Dentición
n
temporal
No afectación
Afectación
> 3 dientes
Índice cod
Dentición
n
permanente No afectación
Afectación
> 3 dientes
Índice CAOD
CV: Comunidad Valenciana.
Granada
2.007
141
35,29 %
64,71 %
28,88 %
71
57,75 %
42,25 %
14,08 %
1,55
116
21,55 %
78,45 %
37,93 %
3,15
137
9,29 %
90,71 %
61,43 %
3
33,33 %
66,67 %
66,67 %
1
137
8,76 %
91,24 %
62,77 %
5,07
Navarra
(131)
2.002
1.471
61,4 %
38,6 %
711
64,26 %
35,74 %
1,03
760
66,08 %
23,92 %
0,57
85
32,91 %
67,09 %
49
36,35 %
63,65 %
3,1
36
65,87 %
34,13 %
0,83
CV
(132)
2.004
1.295
59,43 %
40,57 %
.
470
70,5 %
29,5 %
0,39
825
53,13 %
46,87 %
0,85
93
30,12 %
69,88 %
39
35,9 %
64,1 %
1,55
54
25,95 %
74,05 %
3,3
CV
(121)
2.005
365
66,3 %
33,7 %
67,95 %
32,05 %
64,66 %
35,34 %
235
49,79 %
50,21 %
52,77 %
47,23 %
46,81 %
53,19 %
-
Reus
(134)
2.006
731
65,52 %
34,48 %
574
66,19 %
33,81 %
0,6
540
61,66 %
38,34 %
0,36
94
12,76 %
87,24 %
85
20 %
80 %
2,65
69
17,39 %
82,61 %
0,97
Este patrón de distribución se aprecia también al analizar la prevalencia a nivel
mundial de otras patologías bucodentales, como la fluorosis dental(207) o la enfermedad
periodontal(172,197), afectando aproximadamente a un 5-15 % de la población de estos
países(118), y al analizar la prevalencia de enfermedad periodontal dentro de distintos
grupos de población de un mismo país (afecta entre un 10 y un 20 % más a
poblaciones desfavorecidas de los Estados Unidos que a poblaciones de nivel
socioeconómico medio-alto, y 3 meces más a individuos de raza negra que a los de
raza blanca)(172).
314
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
Tabla 186.- Comparación de la prevalencia de caries dental en nuestra muestra respecto a
otros estudios publicados de nuestro medio que incluyen poblaciones de riesgo (III).
Prevalencia caries
Nivel
medioalto
Global
Dentición
temporal
Dentición
permanente
Nivel
mediobajo
Global
Dentición
temporal
Dentición
permanente
n
No afectación
Afectación
> 3 dientes
n
No afectación
Afectación
> 3 dientes
Índice cod
n
No afectación
Afectación
> 3 dientes
Índice CAOD
n
No afectación
Afectación
> 3 dientes
n
No afectación
Afectación
> 3 dientes
Índice cod
n
No afectación
Afectación
> 3 dientes
Índice CAOD
Granada
2.007
278
9,29 %
90,71 %
61,43 %
71
33,33 %
66,67 %
66,67 %
1
253
8,76 %
91,24 %
62,77 %
5,07
278
9,29 %
90,71 %
61,43 %
71
33,33 %
66,67 %
66,67 %
1
253
8,76 %
91,24 %
62,77 %
5,07
España
(107)
2.005
263
60,82 %
39,18 %
93
74,2 %
25,8 %
0,54
170
53,5 %
46,5 %
1,05
1.064
49,53 %
50,47 %
324
60,2 %
39,8 %
1,42
740
44,86 %
55,14 %
1,28
España
(108)
2.007
261
88,1 %
11,9 %
261
88,1 %
11,9 %
0,2
560
70,7 %
29,3 %
560
70,7 %
29,3 %
0,97
-
Andalucía
(133)
2.006
1.300
65,59 %
34,41 %
462
68,09 %
31,91 %
0,89
838
64,2 %
35,8 %
0,76
9.325
50,19 %
49,81 %
3.151
50,23 %
49,77 %
1,94
6.174
50,17 %
49,83 %
1,2
Ceuta
(130)
2.000
275
24,73 %
75,27 %
88
42,6 %
57,4 %
2,68
187
17,69 %
82,31 %
3,94
72
15,28 %
84,72 %
33
24,2 %
75,8 %
3,97
39
7,7 %
92,3 %
4,95
Por tanto, parece manifiesta la influencia de los factores socioeconómicos
sobre el estado de salud general y, como resulta lógico, sobre la salud bucodental en
particular, influencia manifestada tanto a nivel de prevención primaria como de acceso
a los servicios sanitarios, cultura de uso y calidad de los mismos. Son necesarias, por
tanto, actuaciones en estos países, así como en las poblaciones de riesgo de los
países más desarrollados, para mitigar estas desigualdades y mejorar la situación de
salud de los menores de estas poblaciones.
V.- Discusión
315
Salud bucodental en menores institucionalizados.
VI.- CONCLUSIONES.
Salud bucodental en menores institucionalizados.
En definitiva, y para concluir, del presente estudio descriptivo de la salud
bucodental de los menores institucionalizados en Granada y su provincia se podrían
extraer las siguientes conclusiones:
1.- La situación de salud bucodental de nuestros menores institucionalizados es
manifiestamente deficiente, con prevalencias de caries tanto globales como en
dentición temporal y permanente y de fluorosis dental mayores que las descritas en
población general española. Se hace necesario, por tanto, prestar una atención
especial a este colectivo de menores en aras de mejorar esta situación.
2.- La afectación dental por caries entre nuestros menores refleja índices CAOD,
índices CAOM e índices cod elevados, en todos los casos a expensas del componente
cariado. Es esta afectación por caries la patología bucodental más prevalente en
nuestra muestra.
3.- Nuestra población presenta prevalencias globales de caries, así como prevalencias
de caries en dentición temporal y permanente y de fluorosis dental mayores que las
descritas en población general española, y más similares, aunque igualmente
superiores, a las descritas en las pocas poblaciones de riesgo de nuestro país cuyos
datos han sido publicados.
4.- En cuanto a la influencia del tipo de centro de acogida en que se alojan los
menores sobre su situación de salud bucodental, son los menores residentes en
centros públicos los que presentan peor estado de salud bucodental, con peores
hábitos dietéticos, mayores índices de caries en dentición definitiva, mayores índices
de fluorosis dental y menores valores de capacidad antioxidante total de la saliva que
el resto de menores. Por tanto, resulta necesario instar a los responsables de estos
centros, de forma más especial que al resto, a implicarse de forma más activa y a
potenciar más la adecuada dieta de sus menores y la correcta asistencia de sus
problemas de salud bucodental, así como a desarrollar actividades preventivas y de
promoción de la salud en orden de mejorar la situación de sus menores.
5.- Al analizar la influencia que la procedencia del menor ejerce sobre su situación de
salud bucodental se desprende que, de forma general, los menores inmigrantes
presentan una situación peor que los menores nacionales, con mayores índices de
caries en dentición permanente, mayores acúmulos de sarro y mayores índices de
fluorosis dental, todo ello sin presentar diferencias en cuanto a sus hábitos de higiene
oral o dietéticos. Destaca el hecho de que los menores marroquíes, a pesar de ser los
que presentan mayores afectaciones por caries, son los que presentan menores
prevalencias de obturaciones, reflejando la escasa asistencia sanitaria recibida en su
país de origen. Por tanto, creemos necesario que a este colectivo se preste una
atención sanitaria, aprovechando los recursos locales, y un seguimiento más
exhaustivo, si cabe, para procurar minimizar en la medida de lo posible estas
diferencias.
6.- La población objeto de nuestro estudio presenta, en líneas generales, unos hábitos
dietéticos claramente deficientes (elevado consumo de azúcares), si bien parece que
los hábitos de higiene oral son bastante buenos. Por tanto, parece necesario animar a
los responsables de los centros y a los cuidadores de los menores a implicarse más en
el adecuado control y supervisión de la dieta de sus menores.
7.- Por todo ello, parece que las principales áreas a mejorar en los centros de acogida
de nuestra provincia serían el adecuado control y supervisión de la dieta de los
menores, en especial en los centros públicos, y el otorgar una atención más
exhaustiva al estado de salud bucodental de estos menores para procurar minimizar
VI.- Conclusiones
319
Salud bucodental en menores institucionalizados.
su grado de afectación. Para ello, creemos que, por una parte, los responsables y
cuidadores de estos centros deben ser instados a implicarse de forma más activa y a
potenciar más la adecuada dieta de sus menores, así como la correcta asistencia de
sus problemas de salud bucodental aprovechando las coberturas y los recursos que
les ofrece nuestro sistema sanitario (en especial para los menores inmigrantes), y, por
otra parte, creemos que los centros deben desarrollar políticas que incluyan el
desarrollo tanto de actividades preventivas y de promoción de la salud hacia sus
menores como de unas condiciones laborales para los cuidadores que les permitan
llevar a cabo la implicación mencionada, todo ello en orden de mejorar la situación de
sus menores.
8.- En nuestra muestra hemos querido profundizar en el papel que la capacidad
antioxidante total de la saliva ejerce en la etiopatogenia de las diferentes patologías
bucodentales estudiadas, y los resultados obtenidos van en dirección distinta de lo
expuesto en la literatura. Por otra parte, hemos descrito cómo los grupos de población
que mostraban valores más bajos en ella eran los que presentaban mayores índices
de caries, sugiriendo más un papel protector ante el desarrollo de caries que reactivo
ante el mismo, o bien que la elevación reactiva que se ha descrito en la literatura
ocurra a medio-largo plazo. Es necesario incidir en que nuestra muestra es la de
mayor tamaño en la que se ha estudiado la influencia de esta variable sobre la salud
bucodental. Creemos, por tanto, que son necesarios más estudios y con muestras
mayores que las existentes en los escasos trabajos disponibles para establecer
adecuadamente el papel que la capacidad antioxidante total de la saliva pueda tener
en la salud bucodental, lo cual podría abrir la puerta a nuevas alternativas
terapéuticas.
Con todo ello, y para concluir, parece manifiesta la influencia de los factores
socioeconómicos sobre el estado de salud general y, como resulta lógico, sobre la
salud bucodental en particular, influencia manifestada tanto a nivel de prevención
primaria como de acceso a los servicios sanitarios, cultura de uso y calidad de los
mismos. Son necesarias, por tanto, actuaciones en los países en vías de desarrollo,
así como en las poblaciones de riesgo de los países más desarrollados, para mitigar
estas desigualdades y mejorar la situación de salud de los menores de estas
poblaciones.
En el caso concreto de los menores institucionalizados, tanto su trasfondo
psico-social pasado como las condiciones derivadas de su residencia en centros de
acogida los convierten en un grupo de población considerado de riesgo social. Aunque
disponen de plena accesibilidad a los servicios sanitarios del Sistema Nacional de
Salud, los resultados del presente estudio ponen de manifiesto que la atención
recibida resulta insuficiente, al continuar presentando un perfil de patologías diferente
del de la población general y una magnitud mayor de las mismas, lo cual hace
necesario prestarle una atención y cuidado especiales para su adecuado desarrollo y
desenvolvimiento posterior.
No existen en la literatura científica estudios que describan de forma exclusiva
la situación bucodental de los menores institucionalizados, así como no existen
trabajos que analicen las posibles influencias que puedan ejercer en la misma la
procedencia del menor o las características del centro en el que se encuentran
residiendo, resultando nuestro estudio pionero en este aspecto. Los resultados
obtenidos, por otra parte, recomiendan la realización de más estudios en este sentido,
a fin de minimizar, en la medida de lo posible, los problemas de estos menores, las
diferencias de situación entre ellos y las diferencias con los menores de poblaciones
no de riesgo.
320
Tesis doctoral
Salud bucodental en menores institucionalizados.
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