Miguel F Aten Primaria 2004-33

CARTAS AL DIRECTOR
Tablas de riesgo
cardiovascular y evidencias.
En defensa de la tabla de
Framingham calibrada
Sr. Director: Da la impresión de que los autores de la reciente «Reflexión en medicina
de familia sobre el riesgo coronario en España y el tratamiento con fármacos hipolipemiantes»1 están pidiendo perdón por no
atreverse a recomendar la utilización de las
tablas de Framingham calibradas pues, poniendo sobre la mesa los argumentos fundamentales para hacerlo, y también algunas
limitaciones metodológicas que ellos mismos consideran poco relevantes, apelan finalmente al temor de que si se adoptara su
uso se «limitaría el tratamiento con fármacos hipolipemiantes». En un artículo posterior, Maiques2, bajo el equívoco epígrafe
«evidencia en medicina de familia», pues su
texto no trata de evidencias sino de opciones, mantiene la misma línea argumental:
es necesario realizar estudios sobre las implicaciones prácticas, de validación y de
equivalencia entre distintos riesgos antes de
recomendar la calibrada o la SCORE2.
No es de extrañar, e incluso es de agradecer, este prurito en personas que son responsables de establecer recomendaciones
del PAPPS, máxime en un contexto en el
que la lectura poco rigurosa de los datos de
los nuevos ensayos HPS, PROSPER, ASCOT y pronto CARDS, parece abocar a
que se empiece a recomendar el tratamiento con estatinas a todo diabético, a todo hipertenso y, en general, a toda persona de
«alto riesgo», con independencia de sus cifras de colesterol.
Sin embargo, el asunto a poner sobre la
mesa no es tanto de carácter teórico genérico (repercusión sobre la morbimortalidad
cardiovascular en España, apelar a que la
cardiopatía isquémica es la primera causa
de mortalidad cardiovascular en España,
validación y equivalencias) como de carácter evidencial, es decir, si realmente tenemos pruebas de que las estatinas sean
eficaces para prevenir la enfermedad cardiovascular en pacientes que no tienen enfermedad cardiovascular clínica.
Y los datos son los que son. Disponemos
únicamente de 5 ensayos clínicos en prevención primaria que, dejando aparte sus nada
desdeñables problemas de validez interna,
tienen el inconveniente fundamental de es-
119
tar realizados todos ellos en la población anglosajona. Como se sabe, el riesgo de enfermedad cardiovascular en estas poblaciones
es 3 veces superior al de la población mediterránea3, y el beneficio potencial de las estatinas está relacionado con el riesgo basal.
Pero, además, los resultados obtenidos por
las estatinas en esos estudios dejan mucho
que desear. El metaanálisis publicado recientemente en Therapeutics Letter4 muestra
que el escaso beneficio cardiovascular conseguido (número necesario de pacientes a
tratar de 71 en una actividad preventiva) no
es suficiente para compensar la aparición de
efectos adversos serios. De modo que los autores concluyen que «las estatinas no han logrado proporcionar un beneficio global sobre la salud en los ensayos en prevención
primaria».
En el mismo sentido, la revista francesa
Prescrire, después de analizar los últimos
ensayos con estatinas, sigue manteniendo
su reserva acerca de los beneficios en mujeres y en mayores de 70 años sin enfermedad cardiovascular previa5.
La tabla de Framingham calibrada permite precisamente tomar decisiones en la línea apuntada por estas 2 revisiones4,5: utilizar de forma muy restrictiva las estatinas
en prevención primaria. No hay que olvidar que las tablas no son construcciones
objetivas de validez universal, sino artefactos cuya función es ayudar en la toma de
decisiones. Y las decisiones que puedan tomarse con la tabla de Framingham calibrada, junto a los criterios de tratamiento de
la Third European Joint Task Force, se
adecuan más a las evidencias disponibles
que las que resultan de aplicar la tabla de
Framingham clásica (o cualquiera de sus
otras 6 versiones) junto a criterios NCEP
III. Por ejemplo, se recomendaría tratar
con estatinas, respectivamente, a un 5-10 o
a un 40% de la población de edad media
no diabética6.
Aunque la tabla de Framingham calibrada
efectivamente habrá de validarse de manera conveniente, el PAPPS, que en su actualización 20037 aún opta por la tabla de Anderson de 1991, debería tener en cuenta
que esta última se aplicó en Europa mucho
antes de ser validada e incluso sigue aplicándose después de conocerse que sobrestima el riesgo en poblaciones europeas.
El prurito y los peros a la tabla de Framingham calibrada habrían de confrontar-
se con las consecuencias que se derivan de
la utilización de instrumentos, incluidos
los criterios NCEP III, que arrojan como
resultado disparates como el señalado.
F. Miguel Garcíaa, M.J. Montero
Alonsob y A. García Ortiza
aDirección Técnica de Farmacia. Sacyl.
Consejería de Sanidad de la Junta de castilla
y León. Valladolid. España. bGerencia de
Atención Primaria Valladolid Oeste.
Valladolid. España.
Miembros del grupo de Información sobre
Medicamentos de la Dirección General de
Asistencia Sanitaria de Sacyl.
1. Maiques Galán A, Villar Álvarez F, Llor
Vila C, Torcal Laguna J. El riesgo coronario en España y el tratamiento con fármacos hipolipemiantes. Aten Primaria
2003;32(7):420-2.
2. Maiques Galán A. Valoración del riesgo
cardiovascular. ¿Qué tabla utilizar? Aten
Primaria 2003;32:586-9.
3. Verchuren WM, Jacobs DR, Bloemberg
BP, Kromhout D, Menotti Z, Aravanis
C, et al. Serum total cholesterol and
long-term coronary heart disease mortality in different cultures. Twenty-five-years follow-up of seven counties study. JAMA 1995;274:131-6.
4. Do statins have a role in primary prevention? Therapeutics Letter 2003, nº 48.
Disponible en: www.ti.ubc.ca
5. Prescrire Rédaction. Statines: du nouveau
en prévention secondaire et chez les diabétiques. Rev Prescr 2003;23:287-93.
6. Ramos R, Solanas P, Cordón F, Rohlfs I,
Elosua R, Sala J, et al. Comparación de la
función de Framingham original y la calibrada del REGICOR en la predicción
del riesgo coronario poblacional. Med
Clin (Barc) 2003;121:521-6.
7. Grupo de Trabajo de Prevención Cardiovascular del PAPPS. Actividades preventivas cardiovasculares en atención primaria. Aten Primaria 2003;32(Supl 2):
15-29.
Réplica de los autores
Sr. Director: Lamentamos que de la lectura de nuestros artículos1,2 los autores de la
carta «Tablas de riesgo cardiovascular y evidencias. En defensa de la tabla de Framingham calibrada» deduzcan que estamos «pidiendo perdón» o sintiendo «prurito» por
no atrevernos a recomendar la utilización
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CARTAS AL DIRECTOR
de la tabla de Framingham calibrada, cuando nuestra intención era «mostrar cautela».
Recientemente, se han publicado 2 excelentes trabajos que abren la posibilidad de
estimar el riesgo en España: las tablas del
SCORE3,4 y las tablas calibradas de Framingham5, y plantean el debate de la sustitución de la tabla de Anderson de 1991
por alguno de estos 2 métodos. Sin embargo, el PAPPS se mantiene en su postura
inicial y sigue recomendando desde 1996 la
utilización de la tabla de Anderson6. ¿Qué
causas justifican esta decisión? ¿Por qué no
cambiar automáticamente a las tablas calibradas, que es lo que específicamente sugieren los autores de la carta? Los argumentos son los expuestos en los 2 artículos
señalados, y sería redundante volver a expresarlos; por otro lado, las opiniones personales y calificativos utilizados por Miguel García et al tienen difícil discusión, y
en otros casos simplemente se equivocan,
como cuando dejan entrever que el PAPPS
utiliza la tabla de Framingham clásica con
los criterios del ATP III7.
Sí es necesario debatir el principal hilo argumental de estos autores, que se basa en
cuestionar la eficacia de las estatinas en la
prevención primaria de la enfermedad cardiovascular con frases como: «… si realmente tenemos pruebas de que las estatinas
sean eficaces para prevenir la enfermedad
cardiovascular en pacientes que no tienen
enfermedad cardiovascular clínica», o que
los resultados de las estatinas en los estudios de prevención primaria «… dejan mucho que desear». Aducen como evidencias
científicas para cuestionar las estatinas un
estudio de una revista francesa y un trabajo
del Therapeutics Letter8, cuya conclusión es
que «… las estatinas no han logrado proporcionar un beneficio global sobre la salud
en los ensayos en prevención primaria».
Como esto es así, acaban afirmando la validez de la tabla calibrada de Framingham
para calcular el riesgo coronario, ya que restringe a pocos casos la indicación del tratamiento con estatinas en prevención primaria, tal como se debería hacer en España.
La publicación de los ensayos clínicos con
estatinas en prevención primaria de la enfermedad cardiovascular (WOSCOPS9,
AFCAPS-TEXCAPS10 y ASCOT-LLA11)
y metaanálisis12 muestran la eficacia de estos fármacos para reducir el infarto de miocardio fatal y no fatal, disminuir el ictus, la
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mortalidad coronaria y, efectivamente, no se
ha demostrado una reducción significativa
de la mortalidad total. El trabajo del Therapeutics Letter habla del «efecto global sobre
la salud». ¿Qué significa esto? Dentro del
término «efecto global» se incluyen los resultados sobre infarto de miocardio, ictus y
mortalidad total, pero la mayoría de los ensayos clínicos con fármacos hipolipemiantes están realizados con criterios de inclusión que seleccionan poblaciones con un
riesgo elevado de presentar un infarto y no
tan alto de experimentar un ictus. Por ejemplo, el grupo control del estudio WOSCOPS tiene un riesgo de infarto estimado
a los 10 años del 15,37% y de ictus del
3,16%. Evidentemente, el valor del número
necesario de pacientes a tratar (NNT) será
más alto si incluye el ictus y más bajo si sólo se calcula sobre el infarto de miocardio.
Así, el NNT del WOSCOPS estimado a
los 10 años para evitar un infarto es de 22;
sin embargo, es de 315 para evitar un ictus.
Pero cuando el riesgo de ictus es más elevado, como ocurre en el ASCOT-LLA
(7,14% de riesgo de ictus estimado a los 10
años del grupo placebo), el resultado del
NNT es más bajo (NNT de 31 para evitar
un ictus en el estudio ASCOT-LLA). Además, el cálculo del NNT del estudio del
Therapeutics Letter engloba ensayos de 5
años de duración, como el WOSCOPS y el
AFCAPS-TEXCAPS, y otros con 3 años,
caso del ASCOT-LLA o el PROSPER, sin
tener en cuenta este aspecto para el cálculo
del NNT. Así, no es lo mismo decir que el
NNT del ASCOT-LLA para prevenir un
infarto de miocardio es de 94 o de 158 para evitar un ictus, según los datos obtenidos
a los 3 años de finalización del estudio, que
efectuar una aproximación de los NNT a
los 10 años e informar que serían de 31 para el infarto y 52 para el ictus. Esto sería
más adecuado para poder comparar los
NNT con otros estudios con fármacos hipolipemiantes u otras intervenciones sobre
prevención cardiovascular. Además, esta revisión incluye el ensayo ALLHAT-LLT,
que tiene un tratamiento cruzado con estatinas en el grupo control del 28,5%, que minimiza la reducción del colesterol entre el
grupo intervención y el grupo control por
debajo de lo obtenido por otras estatinas,
circunstancia que posiblemente justifica la
ausencia de efectos significativos sobre la
morbimortalidad cardiovascular.
Las estatinas no han demostrado originar
una reducción significativa de la mortalidad total, aunque sí se detecta un descenso
en el estudio WOSCOPS –recordemos
que el riesgo relativo (RR) fue de 0,78 con
un IC de 0,61-1,01– y el ASCOT-LLA
–RR de 0,87 con un IC de 0,71-1,05–. De
estos resultados se pueden pensar varias
cosas; como hacen los autores del Terapeutics Letter, una opción es opinar que se debe a que las estatinas originan actualmente
un episodio adverso grave y desconocido
que «compensa» los efectos beneficiosos
sobre la morbimortalidad cardiovascular,
argumento un tanto improbable si pensamos que la primera estatina (lovastatina) se
comercializó en 1987, y considerando el
elevado número de ensayos clínicos publicados o pendientes de publicar con estatinas; o bien pensar que el riesgo cardiovascular de los ensayos de prevención primaria
no ha sido lo suficientemente elevado como para obtener una disminución de la
mortalidad total, circunstancia que ocurre
en los estudios de prevención secundaria
que obviamente tienen un riesgo más alto.
Dudar, como hacen Miguel García et al, de
«si realmente tenemos pruebas de que las estatinas sean eficaces para prevenir la enfermedad cardiovascular en pacientes que no tienen
enfermedad cardiovascular» no se ajusta a la
evidencia disponible, y sería más adecuado
afirmar que el beneficio de las estatinas para la
prevención de la enfermedad cardiovascular
depende del riesgo cardiovascular.
¿A partir de qué riesgo estaría justificado el
tratamiento con estatinas? Esta cuestión ya
la hemos abordado en otros artículos publicados en la revista ATENCIÓN PRIMARIA1,2, y que tienen en cuenta diversos aspectos como eficacia de los tratamientos,
coste-efectividad o recursos del sistema sanitario. El acuerdo de las Sociedades Europeas en su segunda revisión fue indicar el
umbral del 20% de riesgo coronario para
tratar con fármacos hipolipemiantes, y este
límite es el que recomienda el PAPPS.
¿Estarían indicadas en España las estatinas
sólo en los casos en los que la tabla calibrada supera el 20% de riesgo coronario?, tal y
como parecen recomendar Miguel García et
al. Seguramente, el riesgo coronario calculado por la tabla calibrada es más valido que el
obtenido por la tabla de Framingham clásica, pero sería un error sustituir automáticamente una tabla por otra y utilizar los crite-
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CARTAS AL DIRECTOR
rios de tratamiento de la segunda versión de
las Sociedades Europeas con las tablas calibradas, tal como plantean los citados autores. Esto circunscribiría casi exclusivamente
el tratamiento con estatinas a la prevención
secundaria. El tratamiento con ellas en prevención primaria en España tendrá un beneficio inferior al efectuado en países anglosajones con más riesgo coronario, pero no es
razonable pensar que este beneficio no se
produce. Las estatinas deberían utilizarse en
los pacientes españoles con riesgo cardiovascular más elevado y esta función discriminativa la efectúa correctamente la tabla clásica
de Framingham, y también la tabla calibrada. Pero para utilizar la tabla calibrada deberían acordarse unos nuevos criterios de tratamiento teniendo en cuenta los diversos
aspectos antes señalados para elegir este «límite», pero si se hace lo que pretenden Miguel García et al las consecuencias pueden
ser graves e impredecibles.
A. Maiques Galán y F. Villar Álvarez
aEspecialista en Medicina de Familia y
Comunitaria. Centro de Salus de Manises.
Manises. Valencia. España. bEspecialista en
Medicina Preventiva y Salud Pública.
Departamento de Programas de Salud.
Escuela Nacional de Salud. Escuela
Nacional de Sanidad. Instituto de Salud
Carlos III, Madrid. España.
121
1. Maiques A. Valoración del riesgo cardiovascular ¿Qué tabla utilizar? Aten Primaria 2003;32:586-9.
2. Maiques A, Villar F, Llor C, Torcal J. El
riesgo coronario en España y el tratamiento con fármacos hipolipemiantes.
Aten Primaria 2003;32:420-2.
3. Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP,
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