Fiche analyse des risques

Fiche analyse des risques
Service Commun
de Prévention et
de Protection
au Travail
SCPPT-ULB
Cliniques universitaires de Bruxelles
Route de Lennik 808
B – 1070 Bruxelles
T +32 (0)2 555 31 11
M webmaster@erasme.ulb.ac.be
S www.erasme.ulb.ac.be
Médecine du Travail
Médecins du Travail
Conseillers en prévention
Anne Charlot
Patricia Windey
.
Secrétariat
Erasme
T 02 555 37 69
Etudiants
T 02 555 37 80
Autres sites
T 02 555 66 64
F 02 555 42 96
M medtrav@erasme.ulb.ac.be
Fiche : STAGIAIRE
A.R. du 21/9/2004 relatif à la protection des stagiaires
A.R. du 30/9/2005 modifiant l’A.R. du 21/9/2004
Coordonnées du stagiaire
Nom, prénom : _____________________________________________________________
Etablissement d’enseignement : ________________________________________________
Etudes suivies : _____________________________________________________________
Année d’étude : _____________________________________________________________
Lieu de stage
Faculté ou Institut : __________________________________________________________
Service : ___________________________________________________________________
Adresse : __________________________________________________________________
Direction : _________________________________________________________________
Dates de début et fin de stage : __________________________________________________
Descriptif de poste et activités effectuées
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
SCPPT – MT – Fiche stagiaire
-2-
Analyse des risques
1°
Risque lié à la charge mentale et psychologique
oui-non
2°
Risque lié aux contraintes posturales, aux mouvements répétitifs
ou à la manutention
oui-non
3
Risque lié à l’utilisation intensive d’écrans de visualisation
oui-non
4°
Risque lié au travail sur machines
oui-non
Si oui, lesquelles ? __________________________________________
5°
Risque lié au travail en hauteur
oui-non
6°
Activité à risque défini
oui-non
a) Risque physique
Usage d’appareil LASER, classe du Laser :
Rayonnements non-ionisants
Micro-ondes
REM
Ultra-violets
Infrarouges
Risques électriques
Nuisances auditives (plus de 85dB)
Rayonnements ionisants
Sources radioactives scellées (préciser la nature et les activités)
Sources radioactives non scellées (préciser la nature et les activités)
Appareils Rx
Travail en basse température
Autres (préciser) : ____________________________________________
____________________________________________
b) Risque biologique
Contact avec microorganismes (bactéries, levures, virus, parasites)
oui-non
Préciser : __________________________________________________
Contact avec sang humain et dérivés
oui-non
Cultures cellulaires (animales, humaines, végétales)
oui-non
Travail en animalerie
oui-non
Risque lié à l’usage d’aiguilles ou matériel tranchant
oui-non
Risque lié à la dissection de cadavres
oui-non
Risque lié aux séjours en pays à risques
Autres (préciser) : _________________________________
oui-non
SCPPT – MT – Fiche stagiaire
-3-
c) Risque chimique (préciser)
Substances pharmaceutiques
oui-non
Agents anticancéreux
oui-non
Chimie minérale
oui-non
Chimie organique
oui-non
Substances à propriétés cancérigènes
oui-non
Substances chimiques nocives
oui-non
Gaz
oui-non
Substances solides susceptibles d’être inhalées
oui-non
Métaux lourds
oui-non
Autres :
oui-non
Citer les substances chimiques utilisées :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
7°
Activités liées aux denrées alimentaires
oui-non
Préciser : __________________________________________________
Mesures de prévention et de protection
- Port de vêtements de travail
oui-non
- Port de dosimètre (contrôle physique)
oui-non
- Port de gants
oui-non
- Port de masque
oui-non
- Port de lunettes de protection
oui-non
- Protections auditives
oui-non
- Autres (préciser) : __________________________
SCPPT – MT – Fiche stagiaire
-4-
Fournir un exemplaire des consignes de sécurité et des procédures en cas
d’accident
Nom du délégué Sécurité Hygiène (SHE) du service : ______________________
Nom du délégué « produits » du service : ________________________________
Nom du secouriste du service : ________________________________________
Surveillance de santé
(A déterminer par le médecin du travail)
- Évaluation de santé préalable
oui-non
- Soumission à la surveillance de santé
oui-non
- Examens complémentaires, vaccinations et tests obligatoires
• Analyse de sang et/ou urines
• vaccinations obligatoires
o Tétanos, diphtérie
o Coqueluche
o Hépatite A
o Hépatite B
o Rubéole, rougeole, oreillons
o Polio
o Grippe
• Dépistage de la tuberculose
• Radiographie de thorax
• Autres : ……………………………………………………..
Mesures de prévention liées à la protection de la grossesse et de l’allaitement
(A déterminer par le médecin du travail)
o Poste compatible avec la grossesse et l’allaitement
o Le poste doit être aménagé dans le service
o Une mutation ou un écartement prophylactique est nécessaire
Fiche établie par :
Chef de Service :
Conseiller en prévention gestion des risques : Michel Craps
Conseiller en prévention aspects psycho-sociaux : Philippe Dejonghe
Conseiller en prévention médecin du travail : Patricia Windey
Contrôle physique, radioprotection et dosimétrie : Michèle Viste
Mise à jour le 17 avril 2013
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