Antrag

Antrag
Antrag auf Finanzhilfe
An: (Name und Adresse der Einrichtung, an die der Antrag gestellt wird)
1.
Schilderung der Notlage (Wie kam es zu den Schulden?):
offener (Rechnungs-)Betrag / Mietrückstand: €
Eigenmittel: €
2.
Fremdmittelbedarf: €
Persönliche Daten des Antragstellers/der Antragstellerin:
Zuname:
Vorname:
Geburtsdatum:
Staatsbürgerschaft:
Familienstand:
o ledig
o verheiratet
o geschieden
o Lebensgemeinschaft
o verwitwet
o getrennt lebend
Wohnadresse:
PLZ: 6020
Ort: Innsbruck
Telefonnummer:
E-Mail:
Beruf:
beschäftigt bei:
3.
arbeitslos seit:
Wohnverhältnisse: (Art der Unterkunft)
o Eigenheim
o Mietwohnung
o Eigentumswohnung
o wohnungslos
o Sonstige (zB Wohnrecht)
Der Mietvertrag lautet auf:
Vermieter Name:
Kontakt:
Größe der Wohnung:
m²
Anzahl der Zimmer:
1
o Untermiete
4.
Haushaltsangehörige:
(alle Personen, die in der Wohnung des Antragstellers/der Antragstellerin leben , zB Ehegatte,
Kinder, Lebensgefährte, sonstige Mitbewohner)
Name
5.
Geb.-Datum
Verwandtschaftsverhältnis Familienbeihilfe
o ja
o nein
o ja
o nein
o ja
o nein
o ja
o nein
Einkommen / Ausgaben:
Einkommen:
Ausgaben: (über EUR 50,--/Monat)
Antragsteller/in
Miete inkl.
Betriebskosten
Heizung
(Ehe-) Partner/in
sonstige
Haushaltsangehörige
Mietzinsbeihilfe
Strom
Alimente
Unterhalt
Mindestsicherung
Versicherungen
Kredite (Wofür?)
Pflegegeld
Summen:
(Bitte legen Sie für sämtliche Angaben Nachweise in Kopie bei)
6.
Bei folgenden Einrichtungen habe ich bereits um Hilfe angesucht bzw Hilfe erhalten:
(Name der Einrichtung und Höhe der Unterstützung)
7.
Die zugesprochene Unterstützung möge auf die folgende
Bankverbindung angewiesen werden:
IBAN:
BIC:
Der/die Unterstützungssuchende stimmt zu, dass seine/ihre in diesem Formular bekannt
gegebenen Daten zur Beurteilung der Hilfeleistung verarbeitet und an Einric htungen und
Personen, die im Rahmen des Ansuchens um Hilfeleistung ersucht werden, im unbedingt
notwendigen Ausmaß übermittelt werden. Diese Zustimmung kann jederzeit schriftlich
widerrufen werden.
Mit dem Dank für die Hilfe verbleibe ich
mit freundlichen Grüßen
(Unterschrift)
(Ort)
2
, am
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