Allegato B - Modulo per la richiesta di partecipazione alla gara

Allegato B - Modulo per la richiesta di partecipazione alla gara
Allegato B (modulo per richiesta di partecipazione) BUSTA 1
CFT/EUI/ICTS/2016/001
RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA
Gara con procedura aperta per la fornitura di servizi di stampa gestiti presso l’Istituto
Universitario Europeo
Il sottoscritto ___________________________________________________________________________
nato il___________________________a_____________________________________________________
Provincia_______________________________ Codice Fiscale____________________________________
in qualità di_____________________________________________________________________________
dell’impresa ____________________________________________________________________________
con sede legale in _______________________________________________________________________
con sede amministrativa in ________________________________________________________________
CHIEDE
Di partecipare alla procedura aperta in oggetto in qualità di: (barrare la casella che interessa)
□ Impresa individuale
□ Consorzio stabile
□ Raggruppamento temporaneo
□ costituito
□ non costituito
□ Consorzio ordinario
□ costituito
□ non costituito
(se consorzio/raggruppamento costituito o non) Dichiara di partecipare per conto delle seguenti imprese
consorziate/raggruppate:
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Allegato B (modulo per richiesta di partecipazione) BUSTA 1
□
□
□
Denominazione impresa mandataria
Partita IVA
Denominazione imprese mandanti
Partita IVA
che le stesse non partecipano alla presente procedura di gara in alcuna altra forma;
che i concorrenti mandanti facenti parte del raggruppamento hanno conferito prima della
presentazione dell’offerta, in favore della capogruppo, mandato collettivo speciale irrevocabile
con rappresentanza, mediante scrittura privata autenticata;
indica la percentuale di partecipazione al raggruppamento di ciascuna impresa e le parti di
servizio che saranno eseguite dai singoli operatori in caso di aggiudicazione:
Denominazione impresa mandataria
% di partecipazione
Parte di servizio che sarà eseguita
Denominazione imprese mandanti
% di partecipazione
Parte di servizio che sarà eseguita
Luogo e Data _________________________________________
Firma del Legale Rappresentante____________________________________________________
Si allega alla presente dichiarazione copia fotostatica, non autenticata, del documento di identità del
sottoscrittore in corso di validità.
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